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REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 62, Núm. 1 Ene.-Mar. 1999

pp 60 - 69

Sección bibliográfica:
Paidopsiquiatría
José Arturo Mendizábal Rodríguez,* Beatriz Anzures López**

“Psiquis: Heroína mítico-legendaria cuya En este número de nuestra revista hemos invita-
leyenda simboliza la pureza, caída y la do al Dr. José Arturo Mendizábal a participar en la
salvación por medio del sufrimiento”. sección bibliográfica, quien ha escogido artículos de
psiquiatría infantil de interés general para la práctica
El niño existe como unidad bio-psico-social en cre- pediátrica diaria.
cimiento y desarrollo; por su falta de madurez física Creemos que esta revisión nos será de gran utili-
y mental es más vulnerable a las agresiones que lo dad a los médicos que atendemos niños para de-
afectan; a menor edad, mayor riesgo de alteracio- tectar tempranamente estos problemas de salud
nes negativas que pueden dar lugar a secuelas físi- mental y solicitar con oportunidad, cuando esto sea
cas y psicológicas difíciles de revertir. Los proble- necesario, el apoyo del especialista y, en conjunto
mas que afectan a la sociedad influyen en forma pri- con él, llegar al diagnóstico correcto y el manejo te-
mordial en la niñez; ésta es idealmente la etapa rapéutico integral de nuestros pacientes.
más rica y hermosa del ser humano, pero también
es receptáculo directo de las carencias económi- Paidopsiquiatría
cas, afectivas, culturales, sociales y otras más. Ya
desde antes de nacer el ser humano se enfrenta a A partir del surgimiento de la paidopsiquiatría en
condiciones desfavorables; por ejemplo, el hijo de la década de los años 20, en los Estados Unidos,
un embarazo no deseado, el de una madre adoles- su crecimiento ha sido enorme, actualmente es
cente, madre soltera, el de una alcohólica y/o dro- una subespecialidad de la psiquiatría y abarca
gadicta, el de una enferma o desnutrida y después, toda la patología mental en el campo pediátrico.
el que nace prematuro, el que nace en presidio, el Es indispensable que los pediatras y médicos de
niño huérfano, el abandonado, el discapacitado, el primer contacto aprendan a detectar los padeci-
maltratado, el que padece enfermedades crónicas o mientos más frecuentes para que puedan referir-
malignas, el que vive en carne propia la violencia y los apropiadamente. El tratamiento incluye a los
muchas otras condiciones adversas que padece a padres y la familia, frecuentemente a la escuela,
lo largo de las diferentes edades pediátricas desde y se requiere entrenamiento muy específico; sin
el nacimiento hasta el término del crecimiento y de- embargo, hay muchas medidas que se pueden
sarrollo, que en "promedio" se logra a los 18 años. aplicar desde el primer contacto para facilitar el
Los médicos que atendemos niños, conjunta- correcto manejo de estos pacientes, que con fre-
mente con los paidopsiquiatras podríamos ayudar cuencia son referidos a neurólogos y psicólogas,
a superar o limitar estos embates que impidan al quienes, por su formación, no poseen las habili-
ser humano llegar a la edad adulta en un proceso dades técnicas necesarias.
pleno. El Journal of American Academic Child and Ado-
lescent Psychiatry, órgano de la Academia America-
na de Psiquiatría Infantil, consciente del gran creci-
* Hospital Psiquiátrico Infantil "Juan N. Navarro". miento de esta especialidad, ha publicado mensual-
** Unidad de Pediatría. Hospital General de México. mente una serie de artículos, desde julio de 1996,

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en los que se revisan los conceptos de la especiali- nan las malas relaciones con sus compañeros y
dad durante los últimos 10 años. Una selección de problemas en los aspectos de aprendizaje y desa-
estos artículos es la que presentamos aquí, por rrollo cognoscitivo, con más implicaciones de con-
considerarlos de utilidad dentro del campo de la ducta a nivel social (rebelarse, discutir, desobedien-
práctica pediátrica diaria. edigraphic.com
cia patológica, etcétera). En los adolescentes, la
sensación interna de inquietud, la dificultad en cum-
plir sus metas, desorganización, pobre rendimiento
Attention deficit disorder: escolar, con relaciones conflictivas y mayor riesgo
A review of the past 10 years. de accidentes que se continúan hasta la edad adul-
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry ta, etapa en la que el trastorno impacta el desempe-
1996; 35: 978-987. ño por la desorganización, la pobre concentración,
demoras y problemas emocionales de labilidad y
En su trabajo de revisión, Dennis Cantwel encontró arranques explosivos intermitentes, con la conse-
que la prevalencia del trastorno por déficit de aten- cuente alteración en sus relaciones interpersonales.
ción e hiperactividad (TDAH) es muy elevada, entre El diagnóstico de TDAH es clínico y la valoración
el 3-5% de la población general en los niños escola- incluye entrevista con figuras parentales, entrevista
res, y hasta el 50% de la consulta del especialista con el paciente adecuada a su nivel de desarrollo,
(Paidopsiquiatra); la frecuencia hombre mujer en po- evaluación médica, valoración cognoscitiva de habi-
blación abierta es 4:1 y aumenta hasta 9:1 en po- lidades y aprovechamiento, escalas y evaluaciones
blación clínica. La etiología del síndrome es aún complementarias. Se debe descartar la presencia
desconocida; lo más probable es la interacción en- de otros trastornos psiquiátricos (como depresión o
tre factores biológicos y psicosociales que lleguen trastorno disocial), neurológicos, médicos, del desa-
a una vía final común. Algunas entidades nosológi- rrollo y determinar su comorbilidad o mimetización
cas se asocian en modo directo al TDAH, como el con el TDAH. Existen tres tipos de curso en la en-
síndrome X frágil, el alcohólico fetal, el bajo peso al fermedad, 30% de los casos remiten los síntomas
nacer y un trastorno tiroideo de transmisión genéti- al alcanzarse la maduración, 40% continúan con el
ca. Los estudios anatómico funcionales han regis- trastorno durante toda la vida y 30% se complican
trado anormalidades en el plano temporal y los lóbu- en la evolución con otro trastorno, lo que empeora el
los frontales, con disminución de volumen del ros- pronóstico. El manejo debe abarcar el enfoque far-
trum y cuerpo del cuerpo calloso, con hipoperfusión macológico y el psicosocial. Dentro del segundo se
del cuerpo estriado. Por otra parte, los estudios ge- incluye a la familia y la escuela, se combina con
néticos han encontrado concordancia en gemelos técnicas conductuales específicas y sobre todo con
monocigóticos hasta del 51% comparada con 33% información para el correcto manejo del niño en su
en dicigóticos, con estudios de agregación familiar contexto particular. El tratamiento farmacológico de
confirmatorios. Se han sugerido alteraciones en el elección es el metilfenidato, con el que 70% de los
recambio del sistema dopamina y norepinefrina ante pacientes responden; los efectos secundarios de
la evidencia de respuesta a los psicofármacos esti- anorexia, insomnio, irritabilidad, dolor de cabeza y
mulantes y antidepresivos. En este trastorno se abdominal, así como la detención del crecimiento,
consideran los factores biológicos como primarios, son dosis dependiente y pueden ser minimizados al
aunque algunos autores han incluido factores am- máximo con un adecuado manejo del especialista
bientales como sustancias tóxicas diversas (por (paidopsiquiatra). Otros medicamentos que da bue-
ejemplo: plomo, talio), con resultados no concluyen- nos resultados son los antidepresivos, en particular
tes. Los criterios clínicos para el diagnóstico se ba- la desipramina o la imipramina, pero su elección re-
san en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los quiere pautas más complejas.
Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSMIV), Comentario. La frecuencia de este trastorno obli-
donde se establecen subtipos del trastorno y el re- ga al pediatra y al médico general que atiende niños
quisito, edad de inicio menor a los siete años. Sin a saber identificarlo, para poderlo referir adecuada-
embargo, los síntomas del trastorno cambian con la mente. Es muy frecuente que estos niños sean vis-
edad, lo que dificulta el diagnóstico; por ejemplo, en tos por los neurólogos o las psicólogas; desafortu-
el preescolar puede haber predominio de berrinches, nadamente, en ambos casos, el manejo es limitado
replicas, agresividad, temeridad, propensión a acci- puesto que el tratamiento debe combinar aspectos
dentes, conducta estrepitosa; en el escolar predomi- psicosociales y psicofarmacológicos muy comple-

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jos que son del campo del paidopsiquiatra. Es muy Existen factores genéticos asociados a la depre-
importante romper el mito relacionado con el metilfe- sión que explican al menos el 50% de la varianza en
nidato, puesto que es un fármaco que manejado su transmisión; los factores ambientales incluyen los
adecuadamente resuelve 70% de los casos. Ade- familiares (aprendizaje de pautas depresivas, conflic-
más que es un trastorno que frecuentemente se tos, falta de afecto, negligencia o abuso), psicopato-
continúa en la edad adulta produciendo deterioro logía en los padres, pérdidas importantes, contem-
cognoscitivo y emocional. plar suicidios. Los marcadores biológicos incluyen la
hormona del crecimiento que se considera un marca-
dor de estado aunque inespecífico de psicopatología
Childhood and adolescent depression: en general, en algunos estudios aumento de secre-
A review of the past 10 years. ción de PRL en niñas y de ACTH en niños. Los estu-
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry dios de supresión a dexametasona tampoco son con-
1996; 35: 1427-1439. tundentes. Por último, se han demostrado algunos
cambios en la latencia al sueño REM y su duración,
Part I. Después de revisar la literatura internacional pero su constancia también es dudosa.
sobre depresión infantil y de la adolescencia, du- Comentarios. Es importante enfatizar que la de-
rante los últimos 10 años Boris Birmaher y colabo- presión es un trastorno heterogéneo, con varios proce-
radores encontraron que el rango de prevalencia en sos patogénicos, con un curso que tiende a la cronici-
estudios a población abierta para el trastorno de- dad y al deterioro; actualmente, el grupo etáreo con
presivo en niños es del 0.4-2.5% y en los adoles- mayor índice de suicidios consumados son los ado-
centes del 0.4-8.3%. En la segunda mitad de este lescentes, 60-85% de los cuales cursaron con una de-
siglo, se ha observado un incremento en el riesgo presión no diagnosticada, que frecuentemente inició
de presentar depresión leve y moderada. Los sín- en la infancia y nunca fue detectada. Corresponde al
tomas de la depresión en los niños difieren del pediatra el primer contacto; muchos de los casos que
adulto, en función del nivel de desarrollo, en pre- “recurren” a la consulta presentan síntomas somáticos
escolares es frecuente la irritabilidad, los “berrin- de una depresión infantil y muchos adolescentes lle-
ches”, las alteraciones en los patrones de sueño gan a los servicios de urgencias por intento de suici-
y/o apetito, y la desobediencia patológica; en es- dio, y no son canalizados oportúnamente por pensar
colares, los síntomas de ansiedad de separación, "son cosas de muchachos" o "ya se le pasará".
fobias, quejas somáticas, disminución en aprove-
chamiento escolar y problemas de conducta (agre-
sividad, destructividad, desobediencia, reto a la Childhood and adolescent depression:
autoridad); en adolescentes patrones estacionales, A review of the past 10 years.
menstruales, disforia, deterioro social y escolar, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
mayor índice de comorbilidad y recurrencias, más 1996; 35: 1575-1583.
intentos de suicidio de elevada letalidad, síntomas
melancólicos y psicóticos. La comorbilidad en la Part II. La segunda parte de la revisión de Boris Bir-
depresión del adolescente es la regla más que la maher y colaboradores sobre depresión infantil y de la
excepción (rango 40-100%), lo que incrementa la adolescencia se centra en aspectos diagnósticos y de
duración de los episodios depresivos, el riesgo de tratamiento. Se resalta que la evaluación completa es
suicidio, aumenta recaídas y recurrencias y en- indispensable antes de recomendar cualquier trata-
sombrece el pronóstico. Por orden de frecuencia, miento. Existen múltiples instrumentos diagnósticos
las patologías comórbidas son: Distimia, trastor- para evaluar depresión en mayores de ocho años, con
nos de ansiedad, trastornos externalizados (diso- aceptable confiabilidad, de acuerdo con los criterios
cial, déficit de atención y desafiante oposicionista) internacionales del CIE 10 (Clasificación Internacional
y abuso de sustancias, que incluye al alcohol. El de Enfermedades, OMS 1992) y el DSM IV (Manual
curso natural del episodio depresivo no complicado Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
es de una duración de 7-9 meses, con una remi- APA1994). Es importante aclarar que existen muchas
sión del 90% a los dos años, recurrencia de 40% y escalas que miden la intensidad de los síntomas, pero
70% a los dos y cinco años, respectivamente. En no tienen valor diagnóstico.
los adolescentes, 20 al 40% de los deprimidos ci- La intervención psicosocial en el tratamiento agu-
clan a manía, con o sin medicamentos. do de la depresión mayor ha sido poco investigada

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en estudios psicoterapéuticos controlados; sin em- sión" no lo son y por eso su "tratamiento exitoso"
bargo, la terapia de corte cognoscitivo conductual, con manejos no especializados (psicólogas, tera-
la psicoterapia de apoyo no directiva y la terapia fa- peutas, maestros, etcétera), lo que resalta aún más
miliar conductual sistémica han demostrado un ín- la importancia de un diagnóstico confiable, como el
dice de respuesta del 70%. Los factores de mal pro-
nóstico para este tipo de tratamientos incluyen: se-
edigraphic.com
que es posible hacer con el entrenamiento adecua-
do (paidopsiquiatría).
veridad del episodio depresivo, comorbilidad con
trastornos de ansiedad, pobre apoyo familiar/social,
psicopatología parental, conflictos familiares, bajo Child and adolescent bipolar disorder:
nivel socioeconómico y exposición a eventos vita- A review of the past 10 years.
les estresantes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
En cuanto a la intervención psicofarmacológica, 1998, 36: 1168-1176.
estudios abiertos en niños y adolescentes han de-
mostrado 60-80% de respuesta con antidepresivos Considerado dentro de los trastornos afectivos, el
tricíclicos (imipramina); pero en los estudios doble trastorno bipolar es una entidad frecuentemente
ciego la eficacia es igual a la del placebo. Los fac- subdiagnosticada, sobre todo en niños y adolescen-
tores posiblemente asociados incluyen: un alto índi- tes como citan Barbara Geller y Joan Luby en su ar-
ce de respuesta a placebo, falta de madurez del tículo de revisión. Existen diferencias importantes
sistema noradrenérgico (madura primero el serotoni- en la ocurrencia del trastorno bipolar de acuerdo a
nérgico), un mejor metabolismo hepático, cambios la edad y forma de inicio. La manía de inicio en la
hormonales, síntomas atípicos y depresión bipolar. infancia tiene un curso más crónico, menos episódi-
Existe un estudio doble ciego en adolescentes que co, más severo y de difícil control. No existen estu-
ha demostrado 56% de respuesta a fluoxetina con- dios de prevalencia en niños, pero se sugiere que es
tra 33% del placebo. La utilidad de los niveles plas- similar al de la población adulta (cerca de 1%).
máticos de antidepresivos está limitada a evaluar Cuando se pregunta a los adultos retrospectivamen-
toxicidad y apego al tratamiento. Para el tratamiento te sobre su problema actual afectivo, 20-40% indi-
de la depresión refractaria se recomienda la adición can su inicio desde la infancia, por lo común con
de litio y, en depresiones muy graves de adolescen- depresión. Este dato coincide con el alto porcentaje
tes, la TEC (terapia electroconvulsiva). La elevada prepuberal, 20-32%, de ciclaje (cambio) de depre-
recurrencia del trastorno depresivo obliga a un trata- sión a manía en estudios longitudinales.
miento de mantenimiento (psicoterapéutico y/o psi- Características clínicas. El síntoma cardinal es
cofarmacológico), pero no existen datos concluyen- la alegría contagiosa y expansiva, fuera del contex-
tes acerca de la duración. Una parte importante to de la historia personal, difícil de conceptualizar
para tratar de prevenir las recurrencias consiste en como psicopatológica. Otro síntoma central consis-
educar al paciente, familiares, maestros y comuni- te en las ideas delirantes de grandeza, que deben
dad acerca de los síntomas tempranos de un episo- juzgarse de acuerdo al nivel de desarrollo. Los es-
dio depresivo. El mejor tratamiento debe incluir am- colares acosan a los maestros en cómo dar la cla-
bas modalidades de intervención. se, pueden reprobar a propósito por considerar que
Comentarios. En México existen entrevistas los cursos están pensados erróneamente. También
diagnósticas semiestructuradas diseñadas en el pueden robar por la convicción de estar por encima
Instituto Mexicano de Psiquiatría para la evaluación de la ley. En los adolescentes es común que pien-
de adolescentes y escolares, así como escalas clí- sen en una gran profesión, aunque vayan mal en la
nicas para medir la severidad de los síntomas, lo escuela y al ser cuestionados afirmen que ellos no
que mejora la confiabilidad del diagnóstico. El trata- saben cómo, pero así será. Tardan en dormir, pero
miento psicoterapéutico en niños y adolescentes es se preocupan en acomodar su habitación e incluso
indispensable e incluye modificaciones ambientales esperan que sus padres duerman para irse de fies-
en la familia y la escuela, el tratamiento psicofar- ta. Otro síntoma es el aumento de la velocidad de
macológico se utiliza en los casos graves. Es im- pensamiento, discurso y actividad, lo que en los es-
portante puntualizar que el manejo es muy específi- colares puede ser fácilmente confundido con un
co y debe ser realizado por un psiquiatra de la infan- trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Un
cia; el adiestramiento en psicología con frecuencia síntoma más es la hipersexualidad, que se mani-
no es suficiente. Muchos casos llamados "depre- fiesta de diferentes formas de acuerdo al nivel de

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desarrollo, desde insultos con soeces sexuales, Somatoform disorders in children

masturbación, llamadas a hot lines, hasta la con- and adolescents:
ducta sexual peligrosa y múltiple. El interés por el A review of the past 10 years.
dinero se denota porque inician sus propios nego- J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
cios o contratan múltiples servicios, saturando las 1997, 36: 1329-1338.
tarjetas de crédito de los padres.
Curso natural. Existe un mayor riesgo de suici- La característica común de los trastornos somato-
dio entre los adolescentes bipolares, que aumenta morfos es la presencia de síntomas físicos que su-
cuando existe comorbilidad con abuso de sustan- gieren una condición médica subyacente, pero ésta
cias. El tratamiento farmacológico con antidepresi- no se encuentra y si existe no es proporcional al de-
vos (excepto paroxetina) de la depresión en niños y terioro funcional. Los criterios diagnósticos son tras-
adolescentes con riesgo de enfermedad bipolar está polados de los adultos por falta de investigaciones
contraindicado. El inicio del trastorno bipolar prepu- específicas en niños y adolescentes, como resaltan
beral se asocia con antecedentes familiares de la Gregory K Fritz, Sandra Fritsch y Owen Hagino en
enfermedad, pautas de agresividad e hiperactividad su revisión de los últimos 10 años. Dentro del grupo
en la niñez y resistencia al tratamiento con litio. de los trastornos somatomorfos se incluyen los si-
Tratamiento. El fármaco que ha demostrado guientes:
más efectividad y eficacia es el litio; la dosis debe a) Trastorno por somatización que se define
titularse en 300 mg al día y medir los niveles séri- como la tendencia del paciente a experimentar y co-
cos para llevarlos a un nivel terapéutico de 0.9 mg/ municar síntomas y molestias somáticas inexplica-
dL (el litio es un medicamento que debe ser estric- bles por fisiopatología, que aun así las atribuye a
tamente supervisado a través de los niveles séri- enfermedad física y busca ayuda médica para re-
cos, recordando que no debe sobrepasarse de 1.5 solverlas. Los síntomas más frecuentemente en-
mg/dL NE). Se recomienda la terapia de manteni- contrados incluyen cefaleas, fatiga, dolor muscular,
miento con este fármaco. Debe tenerse particular molestias abdominales, dolor de espalda y visión
cuidado con la administración de litio en familias borrosa. La cefalea y el dolor abdominal recurrente
caóticas y recordar la letalidad del compuesto en los son registrados hasta en el 10-30% de los escola-
intentos suicidas. El uso de anticomiciales como res, y en la prepubertad las experiencias emociona-
ácido valproico y carbamazepina es prometedor, les desagradables frecuentemente tienen un correla-
aunque existen informes sobre ovarios poliquísticos to somático. Sin embargo, ninguno de estos sínto-
en adolescentes con el uso de ácido valproico. El mas constituye el diagnóstico de trastorno por
tratamiento psicosocial ha sido poco investigado; somatización, pues los criterios fueron estipulados
hay evidencias de la influencia familiar, sobre todo para adultos. Los niños con trastorno por somatiza-
con relación a la expresión de los afectos. ción con frecuencia tienen familias con mayor índi-
Comentarios. El trastorno bipolar es una enti- ce de psicopatología y mayor prevalencia de tras-
dad frecuente que, al ser subdiagnosticada, produ- tornos afectivos, alcoholismo, o trastornos de per-
ce disminución en el funcionamiento psicosocial sonalidad. El abuso sexual es una experiencia
de los pacientes; además existen frecuentemente asociada frecuentemente con este trastorno.
antecedentes familiares, lo que dificulta aún más b) El trastorno dismórfico corporal es definido
la detección porque los padres justifican la conduc- como la preocupación por un defecto leve o imagi-
ta "yo era igual". Con mucha frecuencia se con- nado en la apariencia física, que produce malestar
funde este trastorno con el déficit de atención, y el en la persona con efecto en su funcionamiento habi-
tratamiento es diametralmente diferente. El manejo tual. En la adolescencia es algo común, pero no hay
del litio debe hacerse con extremo cuidado, pues deterioro, como en el caso del trastorno serían los
la intoxicación es fácil por el estrecho margen de gastos en cirugías plásticas y tratamientos derma-
seguridad del compuesto. El manejo de la intoxica- tológicos. A pesar que la edad de inicio es en la
ción es intrahospitalario y en terapia intensiva. A adolescencia (16.9 + 6.9 años) no hay estudios en
pesar de que la terapia psicosocial no está lo sufi- estos grupos de edad. En la fisiopatología se ha in-
cientemente estudiada, el lograr una adecuada volucrado al neurotrasmisor serotonina.
alianza terapéutica con el paciente y la familia faci- c) La hipocondriasis hace alusión al miedo per-
lita el tratamiento. La piedra angular es sin duda la sistente de padecer una enfermedad grave. El mie-
psicoeducación. do surge de la interpretación distorsionada de sínto-

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mas físicos y persiste a pesar de una intervención presión en las madres o síndromes dolorosos en fa-
médica apropiada, lo que produce insatisfacción en miliares cercanos de niños con este padecimiento.
el paciente y búsqueda de otros médicos y otras El tratamiento del grupo de los trastornos soma-
opiniones (situación que en inglés se conoce como tomorfos debe ser individualizado, pero comparten
“doctor shopping”), lo que facilita iatrogenias y com-
plicaciones por procesos diagnósticos invasivos re-
edigraphic.com
algunos aspectos generales; por ejemplo, la interac-
ción entre el psiquiatra de enlace y el médico de pri-
petidos. La adolescente con temor de estar emba- mer contacto es la piedra angular del tratamiento.
razada o el estudiante de medicina con miedo a te- El tratamiento de comorbilidad psiquiátrica es indis-
ner la enfermedad que está estudiando no son pensable. El manejo farmacológico con inhibidores
incluidos en el diagnóstico, por la naturaleza transi- de la recaptación de serotonina o con antidepresi-
toria de ambas situaciones. Existe comorbilidad con vos tricíclicos frecuentemente es útil; sin embargo,
trastorno obsesivo compulsivo y con depresión ma- debe combinarse con técnicas conductuales y en
yor. La atención aumentada del adolescente sobre algunos casos con psicoterapia individual para el
enfermedades como el SIDA o el cáncer es muy paciente o familiar. La intervención de primera línea
frecuente, pero su intensidad es por lo regular sub- es, desde luego, la psicoeducación y adoptar un
sindromática y no amerita tratamiento. protocolo específico para cada caso.
d) En el trastorno conversivo, el síntoma puede Comentarios. Este tipo de trastornos son de di-
sugerir patología neurológica, es más frecuente en fícil manejo, y con frecuencia son parte de los dolo-
el sexo femenino. Puede ocurrir alrededor de la pu- res de cabeza de pediatras y médicos generales
bertad y en la adolescencia, los síntomas deben que ven niños, pues los pacientes son con frecuen-
producir respuestas de atención y cuidado que re- cia demandantes al igual que los familiares. La ca-
fuercen el síntoma. La comorbilidad está poco estu- nalización al paidopsiquiatra es por lo regular com-
diada; en adultos es con trastornos disociativos plicada por la falta de conciencia y los prejuicios
(91%) y afectivos (64%). El curso del trastorno es acerca del manejo de las emociones que existen
breve y remite en tres meses, la recurrencia es rara. dentro del núcleo familiar de estos pacientes. Una
El síntoma conversivo registrado con mayor fre- recomendación útil es que el pediatra se apoye en
cuencia en niños y adolescentes lo representan las el paidopsiquiatra y, de manera conjunta, apliquen
pseudocrisis. Cabe aclarar que puede coexistir con pautas de tratamiento en el terreno de la psiquiatría
crisis convulsivas. de enlace institucional y privada. Sobra decir las di-
e) La disfunción de las cuerdas vocales es un ficultades de manejo por parte de las psicólogas de
trastorno frecuentemente no diagnosticado que se estas entidades.
confunde con el asma, y se diferencia de éste por
la ausencia de síntomas nocturnos, de sibilancias y
gasometrías normales a pesar de síntomas extre- Consultation-liaison in child psychiatry:
mos y aducción significativa de las cuerdas voca- A review of the past 10 years.
les al visualizarlas con laringoscopio. Part I: Clinical findings.
f) Los síndromes dolorosos, la distinción del do- J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
lor real del “psicogénico” por uso de placebos no es 1998; 37: 17-25.
válida, puesto que se ha demostrado la liberación
de endorfinas con el uso de estas sustancias. Algu- La psiquiatría pediátrica de enlace opera en diferen-
nos datos que pueden orientar para diferenciarlos tes niveles y dimensiones, que van desde el caso
son: inicio del dolor después de un estresor especí- particular de la interconsulta con el paciente, al enla-
fico, desproporción entre el dolor y el grado de dis- ce con otros médicos y proveedores de servicios de
función que produce, clara ganancia secundaria del salud; el sujeto de la consulta puede ser el niño, el
paciente y que las exacerbaciones del dolor sean familiar o algún miembro del equipo de salud, como
predecibles por los estresores psicosociales. lo hacen notar Penélope Krener Knapp y Emily S.
g) El dolor abdominal recurrente es una entidad Harris en su revisión. Problemas emocionales y del
frecuente, en 10-30% de los niños y adolescentes comportamiento se han visto que afectan al 18-20%
que lo padecen, la etiología es desconocida y proba- de los niños que acuden a los servicios pediátricos
blemente su origen sea funcional, se habla de una de primer contacto. Los estudios en población epide-
“hipersensibilidad visceral” en estudios realizados en miológica muestran que los niños con enfermedad
adultos. Se han observado datos de ansiedad y de- crónica tienen más probabilidad de tener un trastorno

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psiquiátrico, especialmente aquéllos con discapaci- protección y la estimulación. La adecuada relación

dades físicas resultado de la enfermedad. Sin em- entre los padres y el niño incide en el curso.
bargo, existen diferencias importantes a nivel indivi- La aproximación dimensional (no categórica)
dual que tienen que ver con las estrategias de afron- pone mayor atención a la persona que padece la en-
tamiento que incluyen la negación y la minimización fermedad, incluida dentro de un núcleo familiar y en
del problema primario. Factores sociales, como la un contexto psicosocial que se ve modificado por la
percepción de la enfermedad por parte del padre, el situación mórbida. En las familias con patrones evi-
grado de control en el tratamiento, el deterioro osten- tativos de afrontamiento existe mayor deterioro fun-
sible y la frecuencia de dolor pueden amplificar o cional en el niño(a). El enfrentamiento a la enferme-
amortiguar el grado de malestar del niño. dad es mejor con un apoyo familiar adecuado, por lo
Existen dos formas de abordar el motivo de inter- que el psiquiatra de enlace debe facilitar canales
consulta, a) la categórica, orientada por la enferme- expeditos de comunicación.
dad específica (asma, cáncer, SIDA) y b) la dimen- Los pediatras requieren respuestas cortas y ac-
sional, que incluye los aspectos familiares y socia- cesibles cuando solicitan interconsultas de los psi-
les del paciente en un contexto más integral. Dentro quiatras, y frecuentemente su nivel de satisfacción
del abordaje categórico las entidades más estudia- es pobre, puesto que los factores en juego son muy
das incluyen las que señalamos a continuación. En complejos. Es importante el replanteamiento de las
ciertos trastornos médicos, como el asma, factores entidades médicas en términos más amplios para
relacionados al vínculo se han asociado con un cur- facilitar estrategias de solución a diferentes niveles,
so más severo. Así mismo, problemas afectivos desde el paciente hasta el pediatra.
como la depresión, agravan el curso. En el caso de El psiquiatra de enlace no puede intervenir sin
la diabetes mellitus insulinodependiente, se ha en- entender la dinámica psíquica del paciente y ser ca-
contrado una asociación entre inadecuado control paz de traducirla al médico que solicitó la intercon-
de los síntomas con pobre ajuste emocional, lo que sulta, agregando la variable de la familia que puede
complica el apego al tratamiento y el manejo. Los mejorar u obstaculizar la atención.
niños y adolescentes con cáncer pueden presentar Comentarios. El trabajo en la psiquiatría pediá-
algunos síntomas emocionales o conductuales; sin trica de enlace es basto y amplio; sin embargo,
embargo, no son más frecuentes que en otros niños con frecuencia es subrequerido. Parte del proble-
enfermos. Los niños con SIDA tienen un mayor ries- ma radica en la falta de conocimiento que el espe-
go de deterioro en su desarrollo mental y psicomo- cialista de primer contacto tiene acerca de las ha-
tor y a menudo se ven inmersos en el seno de fami- bilidades del paidopsiquiatra. Otro factor sin duda
lias devastadas por los estigmas de la enfermedad, importante es la falta de seguimiento de los casos,
lo que dificulta su acceso a los servicios de salud. pues los familiares tienen una imagen aún más
En lo referente al caso de los trasplantes de órga- distorsionada de la psiquiatría infantil y con fre-
nos, el trasplante en sí mismo soluciona el proble- cuencia rehuyen la atención. Existen entidades clí-
ma médico; sin embargo, tanto el niño como la fa- nicas que mejoran ostensiblemente su pronóstico
milia presentan dificultades en la adaptación tras ante el manejo conjunto. Las expectativas que de
haber perdido el papel de enfermo crónico; la adap- éste suelen obtener los pediatras receptivos ayudan
tación requiere de un apoyo psicosocial, que es mucho en su práctica clínica.
más fácil de realizar en el niño ya que a éste se le
permite la verbalización de sus temores y preocupa-
ciones. Los niños con cardiopatías presentan una Consultation liaison in child psychiatry:
mejor evolución cuando la madre tiene un mayor A review of the past 10 years.
acercamiento emocional y empatía hacia su hijo, y Part II: Research on treatment approaches
peor pronóstico cuando ella se encuentra deprimida. and outcomes.
Los niños con fibrosis quística presentan síntomas J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
de ansiedad y depresión como principales síntomas 1998, 37: 139-146.
psiquiátricos asociados. La epilepsia es ejemplo de
una enfermedad que causa vulnerabilidad y pérdida En los últimos 10 años han existido cambios en los
de control en las etapas donde los niños desarrollan enfoques de investigación para la psiquiatría pediátri-
autonomía y habilidades. Es de difícil manejo para ca de enlace, como resalta Penélope Krener Knapp
los padres porque representa un conflicto entre la y Emily S. Harris en su revisión. Algunas preguntas

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por contestar son ¿Cómo afecta la enfermedad la ac- Las enfermedades que afectan el desarrollo del
titud y autoestima del niño(a)?, ¿cómo afectan los sistema nervioso presentan importantes factores de
factores familiares el curso de la enfermedad?, riesgo e influyen decisivamente en el autoconcepto
¿cómo afectan los factores externos al niño y la fa- del paciente. Los factores protectores para el
milia la evolución del padecimiento? y finalmente
¿cómo las respuestas a estas preguntas modifican
edigraphic.com
niño(a) incluyen establecer relaciones interpersona-
les emocionalmente significativas, un buen desem-
las pautas y esquemas de tratamiento? Existen cua- peño escolar, tener buenos amigos y confidentes, y
tro cambios conceptuales en la psiquiatría pediátrica los deseos de participación y competencia.
de enlace que han modificado las líneas de investi- La atención del psiquiatra infantil y del adoles-
gación, el primero torna la atención de la enfermedad cente de enlace debe ser dentro de un equipo multi-
en particular al impacto psicosocial y la adaptación disciplinario y nunca se debe esperar que única-
del niño ante diversos grupos de enfermedades; el mente prescriba medicamentos sin tener contacto
segundo del individuo aislado considera al individuo directo con el paciente y participación activa en el
inmerso en su contexto familiar; el tercero a partir del equipo de salud.
concepto de limitación busca el cómo hace el niño Comentarios. Los psiquiatras pediátricos de enla-
para adaptarse a vivir con su enfermedad y el cuarto ce tienen la visión médica, somática, interpersonal y
aporta la inclusión de la visión del desarrollo y en qué psicosocial a los diferentes niveles que afectan al
forma se inserta el curso de la enfermedad, buscan- niño en su salud mental. Esta ubicación permite in-
do los factores de riesgo y protectores. tervenciones más integrales que faciliten la atención
Los estudios en centros primarios de atención y la comunicación entre el paciente, los familiares y
pediátrica demuestran que hasta 15% de los pa- el médico de primer contacto. El campo durante los
cientes presentan patología psiquiátrica frecuente- últimos años ha ido ampliando sus horizontes, al in-
mente no diagnosticada, que incide en el curso de cluir al paciente en un contexto del desarrollo, lo que
la enfermedad médica. En los niños con enfermeda- sin duda mejorará el seguimiento y rehabilitación.
des crónicas es también un factor pronóstico la pa- Los cambios de premisas en la investigación de en-
tología afectiva en sus madres. lace mejorarán los esquemas de tratamiento, sobre
Para considerar los medios de afrontamiento y todo al aumentar la participación del paciente y su
adaptación se debe abarcar el proceso que ocurre familia, enfocando la enfermedad como responsabili-
en la persona y el mundo mental del sujeto a través dad y el tratamiento como derecho.
de su interacción con los demás. Los factores intra-
personales incluyen el grado de discapacidad fun-
cional que tenga la enfermedad, los estilos de Anorexia nervosa and
afrontamiento y el temperamento, los factores inter- bulimia nervosa in children and adolescents:
personales incluyen afrontamiento y temperamento A review of the past 10 years.
de la madre y los factores ecosociales abarcan el J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
funcionamiento familiar, el nivel económico, el ta- 1998, 37: 352-359.
maño y estructura de la red primaria de apoyo y el
grado de utilización de los servicios de salud. Estos Los trastornos de la alimentación clásicos, anorexia
factores son recíprocos y se traslapan. Ante tantos nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN), representan
factores, es importante establecer con precisión y un grupo relativamente común y serio que requieren
detalle las características del grupo que se estudie. de una intervención cuidadosa y coordinada, como
La evidencia de la salud o psicopatología del pa- establecen Hans Steiner y James Lock en su revi-
ciente depende de la información que se obtenga y sión de la literatura. En este tipo de trastornos se
de la fuente de la misma; entre padres e hijos exis- observa la presencia de pensamientos y emociones
ten discrepancias, por lo que se recomienda incluir patológicas concernientes a la apariencia, alimenta-
información de ambos. El nivel individual de funcio- ción e ingesta de comida. Estos trastornos frecuen-
namiento del niño no es capaz de predecir el grado temente se conceptualizan como trastornos del de-
de ajuste a la enfermedad, tampoco el grado de psi- sarrollo. Dentro del manual diagnóstico y estadísti-
copatología de los padres; el concepto más impor- co en su cuarta edición (DSMIV), la anorexia y la
tante en la predicción son las atribuciones que los bulimia se clasifican en la sección de los trastornos
padres den a la enfermedad, pues determinan la uti- de alimentación; para ambos, la alteración de la
lización y búsqueda de servicios. imagen corporal puede ser expresada en diferentes

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formas, ya sea como una distorsión en la experien- bios son generalizados en las poblaciones de los
cia de sí mismo, o como una negación de la osten- pacientes adolescentes crónicamente enfermos,
sible pérdida de peso. representando factores de riesgo específicos o
Epidemiología. En los diferentes estudios se ha bien el resultado de los cambios corporales por la
observado un aumento de la prevalencia de ambos desnutrición. Diferencias de personalidad han sido
trastornos en los últimos 50 años. Este aumento repetidamente encontradas, mostrando que las ni-
está presente tanto en las jóvenes caucásicas de las ñas anoréxicas son inhibidas, ansiosas y controla-
clases media y alta de los países industrializados doras, mientras que las bulímicas tienden a ser lá-
occidentales, como entre los otros grupos socioeco- biles emocionalmente activas y no controladoras.
nómicos y étnicos. Los porcentajes de incidencia Las entrevistas clínicas estructuradas funcionan
para las mujeres de más de 20 años permanecen como instrumentos de tamizaje.
constantes, mientras que se han incrementado de Curso natural y pronóstico. El curso natural de
forma significativa en las mujeres entre los 15 y 24 la anorexia nerviosa es variable, algunas pacientes
años. En el caso de la bulimia nerviosa, los porcenta- se recuperan totalmente después del primer episo-
jes de prevalencia son de 1.1% para niñas y 0.2% dio, otras desarrollan un curso fluctuante con pér-
para los niños. La mayoría de los estudios epidemio- didas y ganancias de peso, el resto tienen un cur-
lógicos señalan trastornos de alimentación leves que so de deterioro. Más de una tercera parte tiene una
corresponden a los trastornos no especificados. En enfermedad afectiva recurrente y se han registrado
Estados Unidos, entre el 40 y el 60% de las jóvenes suicidios en el 5% de estas pacientes. Aunque el
de secundaria realizan una dieta para perder peso, el funcionamiento académico y vocacional puede ser
13% utilizan algún anoréxico, diurético o laxante. bueno, el deterioro psicológico y social persiste a
Comorbilidad psiquiátrica. (La comorbilidad se re- pesar de la recuperación del peso. La mortalidad
fiere a la presencia de dos o más trastornos). Se ha se encuentra entre el 3 y 10%. Las complicacio-
encontrado que el 63% de las pacientes con algún nes médicas a corto y largo plazo incluyen cam-
trastorno de alimentación ha presentado un trastor- bios en la hormona del crecimiento, hipogonadismo
no afectivo en algún momento de su vida. Se ha hipotalámico, hipoplasia de la médula ósea, anor-
encontrado un alto nivel de trastornos de ansiedad malidades estructurales en el cerebro, disfunción
entre los pacientes con anorexia nerviosa tras un cardiaca y dificultades gastrointestinales. En las
seguimiento de seis años. El 35% de los pacientes adolescentes, se ha encontrado un significativo re-
de otro estudio mostraron concomitantemente un tardo del crecimiento, retraso o interrupción de la
trastorno obsesivo compulsivo. pubertad y reducción de la masa ósea. El riesgo
Factores de riesgo. Entre los antecedentes de de muerte como resultado de las complicaciones
los pacientes con estos trastornos, se encontró se ha estimado entre el 6 y 15%. La mitad de las
que en la etapa preescolar presentaban patrones muertes resultan de suicidio.
maladaptativos de alimentación como pica y pro- El curso de los pacientes con bulimia también es
blemas digestivos. Entre los escolares se presen- variable. La mayoría siguen un curso de fluctuacio-
tan conductas como el rehusarse a comer, con- nes crónicas, dos terceras partes recaen dentro del
ductas ritualistas con los alimentos, conductas fó- primer año de aquellos que se recuperan de un se-
bicas. En la pubertad se observó que aquellas gundo episodio, la mitad vuelven a recaer. La buli-
niñas con sentimientos negativos sobre sus cuer- mia generalmente comienza en la adolescencia tar-
pos tenían más riesgo de desarrollar algún trastor- día o en el adulto joven. Aunque los pacientes ex-
no de la alimentación. Otros factores de riesgo perimentan variaciones en el peso, raramente
identificados son el sexo femenino, un índice alto alcanzan la pérdida de peso de la anorexia. Las
de grasa corporal y, en algunos estudios, se en- complicaciones son la hipokalemia, lesiones esofá-
contró una alta incidencia de abuso sexual. Las fa- gicas, disturbios gástricos, deshidratación, cambios
milias de estos pacientes parecen ser más contro- en la presión arterial. Tratamiento y resultados.
ladas y organizadas, mientras que las de los fami- El tratamiento de la anorexia nerviosa requiere
liares con bulimia son más caóticas, conflictivas y tomar en cuenta aspectos individuales, familiares,
críticas. El estudio de la neurobiología de los tras- médicos y nutricionales. La meta inicial del trata-
tornos de alimentación ha demostrado diferencias miento es restaurar la salud física. El índice de
en los sistemas hormonales y neurohormonales en masa corporal es una estimación más precisa de
las pacientes adultas. No está claro si estos cam- salud. La hospitalización está limitada a periodos

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breves de restauración de peso y alimentación. La evolución es tórpida, los riesgos médicos y la tasa
investigación psicofarmacológica para la anorexia de suicidio los convierten en entidades que deben
nerviosa ha sido examinada en muestras adultas, ser atendidas en forma conjunta con el psiquiatra
pero el papel de estos factores en los adolescen- de enlace o referidas al paidopsiquiatra. La terapia
tes no ha sido explorado. La mayoría de los estu-
dios han explorado a los inhibidores selectivos de
edigraphic.com
familiar ha demostrado buenos resultados, sin em-
bargo no puede ser utilizada en forma aislada. Otra
la recaptura de serotonina, en términos de preven- buena opción de tratamiento es la psicoterapia de
ción de las recaídas. Algunos estudios sugieren grupo específico con problemas de alimentación
que la terapia cognositiva conductual es útil. Datos (anoréxicas con bulímicas).
disponibles apoyan el modelo dimensional, donde
las variables biológicas, culturales y sociales jue-
gan un rol importante en la patogénesis, diagnósti-
co y tratamiento.
Comentarios. Dentro de la consulta pediátrica es
Dirección de correspondencia:
más frecuente encontrar lo que se conoce como
trastornos de la conducta alimentaria no especifica- Dr. José Arturo Mendizábal
dos que, sin cumplir con los criterios específicos de Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro
Eugenia 1602-A Col. Narvarte 03020
bulimia o anorexia, representan frecuentemente for-
México, D.F. Deleg. Benito Juárez
mas subsindromáticas mixtas. El tratamiento de Tel. 55 43 36 66 FAX. 55 36 10 95
estos trastornos es complicado y normalmente la E-mail: [email protected]

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