Unidad 8 - Tratamientos Combinados
Unidad 8 - Tratamientos Combinados
Unidad 8 - Tratamientos Combinados
Alude a la combinación de distintas estrategias terapéuticas con el fin de mejorar la aplicación de una
monoterapia. Combinación de psicoterapia con psicofarmacología, se busca remisión
sintomatológica y prevención de recaídas y de recurrencias. Obtener un beneficio mayor a la
monoterapia.
OM
(psicoterapia y farmacoterapia) en el tratamiento de trastorno/s mental/es.
Busca dar respuesta al malestar del paciente, persiguiendo:
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b) Y la prevención de recaídas (mediano plazo – aparición de sintomatología durante la remisión o
recuperación) o recurrencias (más largo plazo – aparición de sintomatología después de la
recuperación).
DD
¿Qué se busca?
Aumento de la magnitud de respuesta: que haya reducción sintomática más completa o mejora en el
funcionamiento global del paciente. Ejemplo: paciente que tiene diagnóstico de trastorno depresivo
LA
Aumentar la amplitud: al combinar se mantendrían las ventajas de cada uno de los tratamientos.
Ejemplo: paciente que tiene diagnóstico de esquizofrenia se encuentra con tratamiento psiquiátrico.
La medicación colaboró en atenuar los síntomas de alucinaciones y disminuir la carga afectiva de los
delirios persecutorios. Sin embargo, cada 6 meses suele presenta recaídas. Por lo cual, se decide
agregar el tratamiento psicoterapéutico para mantener las mejoras obtenidas con el tratamiento
psiquiátrico a largo plazo, pudiendo trabajar las ideas delirantes y fortaleciendo sus habilidades
sociales.
OM
2. ¿Qué dice la investigación sobre los tratamientos combinados?
El combinar ambos tipos de tratamientos resulta una opción frecuente en el abordaje de los
trastornos mentales (de moderados a severos).
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La combinación de tratamiento psicoterapéutico y farmacológico es la que presenta
mayores estudios controlados y aleatorizados para probar su eficacia en comparación con
la monoterapia (la aplicación de una sola modalidad de tratamiento, sea psiquiátrica o
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psicoterapéutica).
Numerosos estudios confirman que la combinación de ambos tratamientos es más efectiva
que la monoterapia para diversos trastornos.
Los profesionales implicados en el tratamiento combinado son el psicólogo y el psiquiatra.
LA
3. ¿Cuáles son los posibles efectos en la combinación de tratamientos? ¿Cuáles son sus
ventajas y desventajas?
Una correcta elección de un tratamiento combinado hace que la psicoterapia permita mayor adhesión
al tratamiento farmacológico, y que el fármaco disminuya los síntomas para que se pueda realizar un
tratamiento psicoterapéutico.
Hay antipsicóticos típicos o neuroleptidos de primera generaciones que son de alta potencia
(como haloperidol) o de baja potencia (como la clorpromazina) los cuales tienen como positivo que
reducen los síntomas positivos, pero no sobre los negativos como la abulia o aplanamiento afectivo.
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En una revisión realizada por Hollon et al. (2005) sobre TC y monoterapia para adultos con
depresión, se encontró que los diferentes estudios revisados acerca de la combinación de
tratamientos apuntaban a varios objetivos.
Como todo tratamiento, persigue objetivos específicos que nos permite aprovechar al
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máximo las ventajas diferenciales de cada modalidad de tratamiento (psiquiátrico y
psicoterapéutico).
combinado?
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Los criterios a considerar para decidir una combinación de tratamiento son:
1. La comorbilidad (la presencia de uno o más trastornos en simultáneo).
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2. La severidad (trastornos graves, con mucha sintomatología, con intensidad alta y/o presencia de
riesgo de vida).
3. El curso (trastornos crónicos o recurrentes).
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Puede ser combinación simultánea: Podemos combinar desde el inicio, como en el caso de una
psicosis con alucinaciones e ideación suicida. Se aplica en la fase aguda. Ejemplo: paciente con
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trastorno bipolar que presenta primer episodio maníaco y se le indica tratamiento psiquiátrico y
psicoterapéutico desde el inicio.
Puede ser combinación secuencial: apostar a que el primer tratamiento produzca efecto, pero si
no logramos remisión total y no mejora del todo, se agrega el segundo tratamiento para potenciar al
primero. Se usa en la fase de continuación por remisión parcial de síntomas. Ejemplo: paciente con
trastorno depresivo mayor moderado que sostiene tratamiento psiquiátrico, a partir del cual
logró disminuir la intensidad y cantidad de síntomas (mejoró el sueño, el apetito, se siente
menos triste y fatigada). Sin embargo, presenta desgano y rumiación la mayor parte del día.
Por lo cual, se decide agregar el tratamiento psicoterapéutico para lograr una remisión de
estos síntomas también (se busca una remisión total).
Puede ser alternada: Cuando el primer tratamiento presenta mejorías pero el paciente presenta
grandes posibilidades de recurrencia. Se usa para prevenir recaídas durante la etapa de
mantenimiento. En este caso se alcanzó la remisión completa de síntomas con la primera modalidad
Simultánea:
Fase aguda
Objetivo: Remisión del trastorno
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Pacientes con depresión compleja (cronicidad y severidad)
Secuencial:
Fase de continuación
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Objetivo: Potenciar/mejorar los logros alcanzados
Pacientes con remisión parcial o depresión recurrente serían buenos candidatos
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Alternada:
Fase de mantenimiento
Objetivo: Prevenir recaídas y recurrencias
Pacientes con alto riesgo de recaídas o recurrencias (Episodios depresivos previos)
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Cambio de concepción de la sinapsis como un proceso puramente eléctrico a uno mediado por sustancias
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Estabilizadores del ánimo regulación del estado de ánimo en pacientes con trastornos
CARBAMAZEPINA TEGRETOL®
OXCARBAMAZEPINA TRILEPTAL®
LAMOTRIGINA LAMICTAL®
Más seguros más convenientes vienen del campo de la neurología ANTICOMICIALES (crisis epilépticas) – propiedades
estabilizadoras, tratamiento a largo plazo. Ahí es donde entran los Tratamientos Cognitivos.
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negativos aplanamiento afectivo, desconexión emocional, abulia, alogia y en ese sentido son un grave problema, porque
si bien dejan de presentar síntomas positivos, no presentan motivación para su reinserción y superación de sus problemas.
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OLANZAPINA ZYPREXA®
QUETIAPINA SEROQUEL® ROSTRUM®
AMISULPRIDA ENORDEN®
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ZIPRASIDONA ZELDOX®
PALIPERIDONA INVEGA®
SERTINDOL SERDOLECT®
ARIPIPRAZOL IRAZEM®
CLOZAPINA LAPENAX®
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Son mucho mejores que los anteriores, respecto de los efectos adversos. Los anteriores fármacos NO selectivos en el
bloqueo de la dopamina, estos nuevos, son fármacos mucho menos complicados a nivel efectos adversos. Y algunos como
la CLOZAPINA impactan (evidencia) sobre la sintomatología negativa.
Antidepresivos
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ACTUALES
(Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina) CITALOPRAM SEROPRAM®
ESCITALOPRAM LEXAPRO®
FLUVOXAMINA LUVOX®, DUMIROX®
VENLAFAXINA EFEXOR®
DUALES O ISR NA Y 5-HT DULOXETINA CYMBALTA®
MILNACIPRAM DALCIPRAM®
ISR DA BUPROPION WELLBUTRIN®
ANT 5HT2 TRAZODONA TAXAGON®
ISR NA ATOMOXETINA STRATTERA®
RECAPT 5HT2 TIANEPTINA STABLON®
ANTAGONISTA α2 5HT2 MIRTAZAPINA REMERON®
AGONISTA M1 Y M2 AGOMELATINA VALDOXAN®
Se usan no solo para la depresión sino también para los trastornos de ansiedad, toc, trastornos relacionados con
traumas, estrés post-traumático, trastornos de la conducta alimentaria, eyaculación precoz. Mecanismo de acción:
inhibidor selectivo de la Recaptación de Serotonina. Prozac más conocido. MUY SEGUROS. Efectos adversos nivel
sexual. (eyaculación retardada, y en las mujeres anorgasmo). Otros son con menor interacción con otras drogas, pérdida
de apetito, diferentes efectos adversos.
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FLUNITRAZEPAM ROHYPROL®
Son los más conocidos. LA GENTE ABUSA MUCHO – MUCHA AUTOMEDICACIÓN. Son muy buenos, reducen rápidamente
los síntomas de ansiedad, también producen tolerancia. MAYOR DOSIS, Y DETERIORO NEUROCOGNITIVO. Reducen
mucho las funciones ejecutivas, alteraciones en la memoria a corto plazo, atencional. Cuanto mayor es la persona, más
intensos los efectos. MAREOS caídas.
HIPNÓTICOS
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DROGA NOMBRE COMERCIAL
ZALEPLON HEGON®
HIPNOTICOS NO BENZODIACEPINICOS ZOLDIPEM SOMIT®
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que actúan sobre receptores a benzodiacepinas ZOPICLONA INSOMNIUM®
ESZOPICLONA ESZOP®
HIPNOTICO HORMONAL NO BENZODIACEPINICO
MELATONINA MELATOL®
que NO actúa sobre receptores a benzodiacepinas
ANSIOLITICOS NO BENZODIACEPINICOS
BUSPIRONA
LA
ANSIAL®
que NO actúan sobre receptores a benzodiacepinas
PREGABALINA LYRICA®
Psicoestimulantes
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Mejoradores cognitivos
Las guías clínicas: resumen toda la investigación existente y proporcionan recomendaciones basadas
en evidencias disponibles sobre los tratamientos, para la asistencia de la población por parte de
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Sin embargo, existe coherencia entre las guías clínicas y las investigaciones en que para la toma de
decisiones los clínicos debemos considerar los criterios antes mencionados (cronicidad,
severidad/complejidad, recurrencia).
Es necesaria más investigación para extraer conclusiones firmes acerca de la conveniencia de
implementar TC en trastornos de ansiedad.
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Por ejemplo cronicidad, alta severidad o comorbilidad con represión. si es más complejo.
corto plazo (16 semanas de tratamiento) mientras que al largo plazo los beneficios disminuyen.
Incluso, algunos autores sugieren que el TC, al largo plazo, podría conducir a peores
respuestas (Black, 2006). Podrían pensarse estrategias de combinación secuencial o alternada, que
FI
han recibido poca atención por parte de los estudios clínicos en el TP, que apunten a mejorar los
resultados o reducir las tasas de recaídas.
Fobia específica
No hemos podido encontrar estudios que comparen diferentes abordajes terapéuticos para el
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que la primera elección para el TEPT es la psicoterapia, especialmente, la terapia de exposición
prolongada.
Es decir que el TC en este trastorno está sugerido como una alternativa para aquellas situaciones en
las que con una primera línea de tratamiento se obtuvieron respuestas parciales o si el paciente
presenta comorbilidades psiquiátricas. Aun hoy existen escasos estudios que comparen de
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manera directa el TC, la psicoterapia y el tratamiento farmacológico.
Trastorno de ansiedad generalizada
Como en el caso del TEPT, podemos confirmar las conclusiones de Black (2006) y Bandelow et al.
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(2007), en sendas revisiones y meta-análisis, quienes sostienen que no existen datos suficientes que
avalen el TC por encima de cualquier otra modalidad de tratamiento activo para el TAG. Los grupos
de pacientes tratados con TCC (como monoterapia, asociada con placebo o en TC con diazepam)
obtuvieron diferencias significativas con relación al placebo. Se considera que este grupo de
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psicofármacos podría tener efectos beneficiosos en el corto plazo que se irían perdiendo durante la
fase del mantenimiento. Son escasos los ensayos controlados y aleatorizados destinados a evaluar el
TC en este trastorno de ansiedad. Las conclusiones hasta el momento apuntan a que no existen
datos suficientes que avalen el TC por encima de cualquiera otra modalidad de tratamiento activo
FI
para el TAG.
Trastorno obsesivo - compulsivo
Señalan que no se ha podido determinar de manera concluyente qué modalidad de implementación
del tratamiento combinado resulta superior (simultánea versus secuencial). Es posible que la
combinación sea especialmente útil en aquellos casos de mayor severidad del TOC, en cuya
circunstancia, el antidepresivo podría facilitar que el paciente realice las técnicas específicas de la
psicoterapia. Los pacientes que recibieron fluvoxamina redujeron los rituales en el corto plazo pero
sus efectos beneficiosos desaparecieron al largo plazo. El TC fue superior a las otras modalidades de
tratamiento a los seis y doce meses de seguimiento. Los pacientes que recibieron terapia de
exposición y prevención de respuesta tuvieron menos chances de continuar tratamiento
farmacológico al año de seguimiento. El TC (Exposición y prevención de respuesta y fluvoxamina) fue
superior a la monoterapia con los pacientes con síntomas depresivos concomitantes.
Teniendo en cuenta la característica de CRONICIDAD y RECURRENCIA del TOC, resultan de gran
Respecto a depresión:
Depresiones atípicas se benefician con el tratamiento combinado.
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Grupo de Psicofármacos Indicaciones Principales
Ansiolíticos e hipnóticos T. de ansiedad (TAG, TP) e insomnio
Antidepresivos T. depresivos (TDM, Distimia), T. de ansiedad
(TAG, TP, TAS), TEPT y TOC
Antipsicóticos
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Estabilizantes del humor T. bipolar y depresiones recurrentes
Esquizofrenia, T. esquizoafectivo, T. bipolar, TGD
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Psicoestimulantes (metilfenidato, atomoxetina) Déficit de Atención con/sin hiperactividad
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Es importante conocer qué pacientes se beneficiarán más con una modalidad de TC para
administrar eficientemente los recursos en salud mental.
Tanto las recomendaciones de expertos como las investigaciones actuales coinciden en que la
superioridad del TC se mostró en las formas CRÓNICAS, SEVERAS Y RECURRENTES de los
OM
trastornos mentales.
Por lo tanto, los criterios a considerar para decidir una combinación de tratamiento son:
.C
3) El curso (trastornos crónicos o recurrentes).
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