GUIA DE LECTURA VIII

1. ¿A qué se llama tratamiento combinado?

Alude a la combinación de distintas estrategias terapéuticas con el fin de mejorar la aplicación de una
monoterapia. Combinación de psicoterapia con psicofarmacología, se busca remisión
sintomatológica y prevención de recaídas y de recurrencias. Obtener un beneficio mayor a la
monoterapia.

 A la planificación conjunta y planificada de dos modalidades terapéuticas diferentes

OM
(psicoterapia y farmacoterapia) en el tratamiento de trastorno/s mental/es.
 Busca dar respuesta al malestar del paciente, persiguiendo:

a) La remisión sintomática (la atenuación o desaparición completa en el paciente de los signos y

síntomas de su trastorno).

.C
b) Y la prevención de recaídas (mediano plazo – aparición de sintomatología durante la remisión o
recuperación) o recurrencias (más largo plazo – aparición de sintomatología después de la
recuperación).
DD
¿Qué se busca?

Aumento de la magnitud de respuesta: que haya reducción sintomática más completa o mejora en el
funcionamiento global del paciente. Ejemplo: paciente que tiene diagnóstico de trastorno depresivo
LA

mayor grave y se encuentra en tratamiento psiquiátrico con remisión parcial de la sintomatología

(mejoró el apetito, el sueño, presenta menos llanto), se le agrega el tratamiento psicoterapéutico TCC
con el fin de lograr una remisión total de los síntomas y prevenir recaídas al poder trabajar
estrategias para el manejo de la rumiación y los sesgos cognitivos negativos.
FI

Aumentar la amplitud: al combinar se mantendrían las ventajas de cada uno de los tratamientos.
Ejemplo: paciente que tiene diagnóstico de esquizofrenia se encuentra con tratamiento psiquiátrico.
La medicación colaboró en atenuar los síntomas de alucinaciones y disminuir la carga afectiva de los


delirios persecutorios. Sin embargo, cada 6 meses suele presenta recaídas. Por lo cual, se decide
agregar el tratamiento psicoterapéutico para mantener las mejoras obtenidas con el tratamiento
psiquiátrico a largo plazo, pudiendo trabajar las ideas delirantes y fortaleciendo sus habilidades
sociales.

Aumento de la probabilidad de respuesta: al combinar, mayor cantidad de pacientes obtendrían

beneficios. Ejemplo: paciente con trastorno de personalidad, tiene dificultades en la regulación de sus
emociones, por lo cual el tratamiento psiquiátrico aumenta la probabilidad de reducir la intensidad de
la desregulaciones emocionales y el tratamiento psicoterapéutico logra enseñarle al paciente a
identificar sus emociones y aprender habilidades para responder de forma diferente a ellas. De esta
manera, con ambos tratamientos se logran mayores beneficios.

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Promover la aceptación de cada monoterapia: ambos tratamientos se facilitan mutuamente, la
psicoterapia facilita su adhesión a los fármacos mientras que los fármacos permiten una disminución
de los síntomas y eso favorece el tratamiento psicoterapéutico. Este es el efecto de habilitación
mutua. Es decir, uno favorece la aplicación del otro (tratamiento psicológico al psiquiátrico o
viceversa). Ejemplo: paciente con diagnóstico de trastorno bipolar presenta dificultades en la
adherencia al tratamiento psiquiátrico (se resiste por momentos a tomar la medicación indicada); al
agregarle el tratamiento psicoterapéutico se logra trabajar la adherencia a través de la
psicoeducación y de la conexión con los valores de dicha paciente, lo cual facilita el sostenimiento
del tratamiento psiquiátrico.

OM
2. ¿Qué dice la investigación sobre los tratamientos combinados?

 El combinar ambos tipos de tratamientos resulta una opción frecuente en el abordaje de los
trastornos mentales (de moderados a severos).

.C
 La combinación de tratamiento psicoterapéutico y farmacológico es la que presenta
mayores estudios controlados y aleatorizados para probar su eficacia en comparación con
la monoterapia (la aplicación de una sola modalidad de tratamiento, sea psiquiátrica o
DD
psicoterapéutica).
 Numerosos estudios confirman que la combinación de ambos tratamientos es más efectiva
que la monoterapia para diversos trastornos.
 Los profesionales implicados en el tratamiento combinado son el psicólogo y el psiquiatra.
LA

 Lo que se combina es:

- Fármacos: ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos tricíclicos, ISRS, ISRSNA, etc.
- Psicoterapias: terapias cognitivo-conductuales, psicodinámicas, intervenciones psicoeducativas
FI

grupales y familiares, etc.

- Combinaciones entre fármacos y psicoterapias en diferentes formatos.


3. ¿Cuáles son los posibles efectos en la combinación de tratamientos? ¿Cuáles son sus

ventajas y desventajas?

Una correcta elección de un tratamiento combinado hace que la psicoterapia permita mayor adhesión
al tratamiento farmacológico, y que el fármaco disminuya los síntomas para que se pueda realizar un
tratamiento psicoterapéutico.

Respecto a ventajas y desventajas en la psicofarmacología:

 Hay antipsicóticos típicos o neuroleptidos de primera generaciones que son de alta potencia
(como haloperidol) o de baja potencia (como la clorpromazina) los cuales tienen como positivo que
reducen los síntomas positivos, pero no sobre los negativos como la abulia o aplanamiento afectivo.
2

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 Luego están los de segunda generación o atípicos que son mejores respecto a los efectos
adversos y pueden impactar sobre los síntomas negativos (ejemplo: risperidona y clozapina)

4. ¿Cuáles son los objetivos de la combinación de tratamientos?

 En una revisión realizada por Hollon et al. (2005) sobre TC y monoterapia para adultos con
depresión, se encontró que los diferentes estudios revisados acerca de la combinación de
tratamientos apuntaban a varios objetivos.
 Como todo tratamiento, persigue objetivos específicos que nos permite aprovechar al

OM
máximo las ventajas diferenciales de cada modalidad de tratamiento (psiquiátrico y
psicoterapéutico).

5. ¿Cuáles son los criterios a tener en cuenta para la indicación de un tratamiento

combinado?

.C
Los criterios a considerar para decidir una combinación de tratamiento son:
1. La comorbilidad (la presencia de uno o más trastornos en simultáneo).
DD
2. La severidad (trastornos graves, con mucha sintomatología, con intensidad alta y/o presencia de
riesgo de vida).
3. El curso (trastornos crónicos o recurrentes).
LA

6. ¿Cuáles son las modalidades o formatos de combinación de tratamientos?

Puede ser combinación simultánea: Podemos combinar desde el inicio, como en el caso de una
psicosis con alucinaciones e ideación suicida. Se aplica en la fase aguda. Ejemplo: paciente con
FI

trastorno bipolar que presenta primer episodio maníaco y se le indica tratamiento psiquiátrico y
psicoterapéutico desde el inicio.
Puede ser combinación secuencial: apostar a que el primer tratamiento produzca efecto, pero si


no logramos remisión total y no mejora del todo, se agrega el segundo tratamiento para potenciar al
primero. Se usa en la fase de continuación por remisión parcial de síntomas. Ejemplo: paciente con
trastorno depresivo mayor moderado que sostiene tratamiento psiquiátrico, a partir del cual
logró disminuir la intensidad y cantidad de síntomas (mejoró el sueño, el apetito, se siente
menos triste y fatigada). Sin embargo, presenta desgano y rumiación la mayor parte del día.
Por lo cual, se decide agregar el tratamiento psicoterapéutico para lograr una remisión de
estos síntomas también (se busca una remisión total).
Puede ser alternada: Cuando el primer tratamiento presenta mejorías pero el paciente presenta
grandes posibilidades de recurrencia. Se usa para prevenir recaídas durante la etapa de
mantenimiento. En este caso se alcanzó la remisión completa de síntomas con la primera modalidad

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de tratamiento. Ejemplo: paciente con trastorno depresivo mayor que presentó un episodio
depresivo de similares características hace 2 años, logró recuperarse a través del
tratamiento psiquiátrico. Sin embargo, por momentos teme volver a tener otro episodio. Por
lo cual, una vez dado de alta del tratamiento psiquiátrico, se le indica tratamiento
psicoterapéutico para trabajar el manejo de la rumiación.

Simultánea:

 Fase aguda
 Objetivo: Remisión del trastorno

OM
 Pacientes con depresión compleja (cronicidad y severidad)

Secuencial:

 Fase de continuación

.C
 Objetivo: Potenciar/mejorar los logros alcanzados
 Pacientes con remisión parcial o depresión recurrente serían buenos candidatos
DD
Alternada:

 Fase de mantenimiento
 Objetivo: Prevenir recaídas y recurrencias
 Pacientes con alto riesgo de recaídas o recurrencias (Episodios depresivos previos)
LA
FI


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 OM
.C
DD
7. ¿Cuáles son los principales grupos de psicofármacos?
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

 Cambio de concepción de la sinapsis como un proceso puramente eléctrico a uno mediado por sustancias
LA

químicas en 1952 (clorpromazina).

 Es el principal tratamiento implementado por los médicos psiquiatras.
 Importante evidencia de sesgos en la publicación de resultados. Hay fuertes evidencias de que la industria
farmacéutica obtiene los resultados que busca obtener, por lo cual se tiende a sesgar resultados positivos
FI

hacia el uso de psicofármacos.

 Un número creciente de pacientes optan por tratamientos farmacológicos.

 Estabilizadores del ánimo  regulación del estado de ánimo en pacientes con trastornos


bipolares (severos y crónicos) – tratamiento combinado indicado desde el comienzo.

DROGA NOMBRE COMERCIAL

CARBONATO DE LITIO (necesita análisis del litio en plasma) CEGLUTION®, ESKALITH®, LITHIUN®, PLENUR®
VALPROATO DE SODIO VALCOTE®

CARBAMAZEPINA TEGRETOL®
OXCARBAMAZEPINA TRILEPTAL®
LAMOTRIGINA LAMICTAL®

Más seguros más convenientes vienen del campo de la neurología ANTICOMICIALES (crisis epilépticas) – propiedades
estabilizadoras, tratamiento a largo plazo. Ahí es donde entran los Tratamientos Cognitivos.

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  Antipsicóticos
TÍPICOS, NEUROLÉPTICOS O DE PRIMERA GENERACIÓN (1950/60)
DROGA NOMBRE COMERCIAL
ALTA POTENCIA HALOPERIDOL HALOPIDOL®
(neurolépticos – tranquilizantes TRIFLUOPERAZINA STELAZINE®
mayores) HOY Antipsicóticos PIMOZIDA ORAP®
típicos o de 1ra generación.
BAJA POTENCIA TIORIDAZINA MELERIL®
CLORPROMAZINA AMPLIACTIL®
LEVOMEPROMAZINA NOZINAN®
Reducen los síntomas positivos de los Trastornos Psicóticos alucinaciones y delirios, pero NO impactan sobre los síntomas

OM
negativos aplanamiento afectivo, desconexión emocional, abulia, alogia y en ese sentido son un grave problema, porque
si bien dejan de presentar síntomas positivos, no presentan motivación para su reinserción y superación de sus problemas.

ATÍPICOS O DE SEGUNDA GENERACIÓN

DROGA NOMBRE COMERCIAL
RISPERIDONA RISPERDAL®

.C
OLANZAPINA ZYPREXA®
QUETIAPINA SEROQUEL® ROSTRUM®
AMISULPRIDA ENORDEN®
DD
ZIPRASIDONA ZELDOX®
PALIPERIDONA INVEGA®
SERTINDOL SERDOLECT®
ARIPIPRAZOL IRAZEM®
CLOZAPINA LAPENAX®
LA

Son mucho mejores que los anteriores, respecto de los efectos adversos. Los anteriores fármacos NO selectivos en el
bloqueo de la dopamina, estos nuevos, son fármacos mucho menos complicados a nivel efectos adversos. Y algunos como
la CLOZAPINA impactan (evidencia) sobre la sintomatología negativa.

 Antidepresivos
FI

ACTUALES

DROGA NOMBRE COMERCIAL

FLUOXETINA PROZAC®
SERTRALINA ZOLOFT®
ISRS
PAROXETINA AROPAX®, PAXILER®


(Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina) CITALOPRAM SEROPRAM®
ESCITALOPRAM LEXAPRO®
FLUVOXAMINA LUVOX®, DUMIROX®
VENLAFAXINA EFEXOR®
DUALES O ISR NA Y 5-HT DULOXETINA CYMBALTA®
MILNACIPRAM DALCIPRAM®
ISR DA BUPROPION WELLBUTRIN®
ANT 5HT2 TRAZODONA TAXAGON®
ISR NA ATOMOXETINA STRATTERA®
RECAPT 5HT2 TIANEPTINA STABLON®
ANTAGONISTA α2 5HT2 MIRTAZAPINA REMERON®
AGONISTA M1 Y M2 AGOMELATINA VALDOXAN®

Se usan no solo para la depresión sino también para los trastornos de ansiedad, toc, trastornos relacionados con
traumas, estrés post-traumático, trastornos de la conducta alimentaria, eyaculación precoz. Mecanismo de acción:
inhibidor selectivo de la Recaptación de Serotonina. Prozac más conocido. MUY SEGUROS. Efectos adversos  nivel
sexual. (eyaculación retardada, y en las mujeres anorgasmo). Otros son con menor interacción con otras drogas, pérdida
de apetito, diferentes efectos adversos.
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  Ansiolíticos e hipnóticos
BENZODIACEPÍNICOS
DROGA NOMBRE COMERCIAL
CLONAZEPAM RIVOTRIL®
ALPRAZOLAM XANAX®
LORAZEPAM TRAPAX®
BROMAZEPAM LEXOTANIL®
DIAZEPAM VALIUM®
CLORDIAZEPOXIDO LIBRIUM®
MIDAZOLAM DORMICUM®

OM
FLUNITRAZEPAM ROHYPROL®

Son los más conocidos. LA GENTE ABUSA MUCHO – MUCHA AUTOMEDICACIÓN. Son muy buenos, reducen rápidamente
los síntomas de ansiedad, también producen tolerancia. MAYOR DOSIS, Y DETERIORO NEUROCOGNITIVO. Reducen
mucho las funciones ejecutivas, alteraciones en la memoria a corto plazo, atencional. Cuanto mayor es la persona, más
intensos los efectos. MAREOS  caídas.
HIPNÓTICOS

.C
DROGA NOMBRE COMERCIAL
ZALEPLON HEGON®
HIPNOTICOS NO BENZODIACEPINICOS ZOLDIPEM SOMIT®
DD
que actúan sobre receptores a benzodiacepinas ZOPICLONA INSOMNIUM®
ESZOPICLONA ESZOP®
HIPNOTICO HORMONAL NO BENZODIACEPINICO
MELATONINA MELATOL®
que NO actúa sobre receptores a benzodiacepinas
ANSIOLITICOS NO BENZODIACEPINICOS
BUSPIRONA
LA

ANSIAL®
que NO actúan sobre receptores a benzodiacepinas
PREGABALINA LYRICA®

Sedantes. Se usan para el insomnio de conciliación

 Psicoestimulantes
FI

 Mejoradores cognitivos

Grupo de Psicofármacos Indicaciones Principales

Ansiolíticos e hipnóticos T. de ansiedad (TAG, TP) e insomnio


T. depresivos (TDM, Distimia), T. de ansiedad (TAG,

Antidepresivos
TP, TAS), TEPT y TOC
Estabilizantes del humor T. bipolar y depresiones recurrentes
Antipsicóticos Esquizofrenia, T. esquizoafectivo, T. bipolar, TGD
Psicoestimulantes
Déficit de Atención con/sin hiperactividad
(metilfenidato, atomoxetina)
Mejoradores cognitivos
Demencias
(nootropos) (donepecilo, memantina)

¿Dónde se puede acceder a las recomendaciones?

Las guías clínicas: resumen toda la investigación existente y proporcionan recomendaciones basadas
en evidencias disponibles sobre los tratamientos, para la asistencia de la población por parte de

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profesionales de la salud. Son herramientas para brindar el “mejor tratamiento disponible”, por lo cual
es un instrumento esencial para una PBE.
Guías clínicas de la NICE y APA son las de mayor rigor científico y mejor difusión en la actualidad.

8. ¿Cuáles son las principales indicaciones psicofarmacológicas en salud mental?

Respecto a los trastornos de ansiedad:

 El número de estudios controlados y aleatorizados es insuficiente.

 Resultados controversiales y poco consistentes respecto de cómo y cuándo combinar tratamientos.

OM
 Sin embargo, existe coherencia entre las guías clínicas y las investigaciones en que para la toma de
decisiones los clínicos debemos considerar los criterios antes mencionados (cronicidad,
severidad/complejidad, recurrencia).
 Es necesaria más investigación para extraer conclusiones firmes acerca de la conveniencia de
implementar TC en trastornos de ansiedad.

.C
 Por ejemplo cronicidad, alta severidad o comorbilidad con represión.  si es más complejo.

 Trastorno por pánico con y sin agorafobia

DD
En conclusión, la información disponible acerca de la ventaja del TC por encima de algún tipo de
monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Ya en un meta-análisis de varios
años atrás (Schmidt, 1999), se alertaba sobre la falta de datos confiables para concluir acerca de la
utilidad del TC. Siguiendo este meta-análisis, parece que el TC es especialmente beneficioso al
LA

corto plazo (16 semanas de tratamiento) mientras que al largo plazo los beneficios disminuyen.
Incluso, algunos autores sugieren que el TC, al largo plazo, podría conducir a peores
respuestas (Black, 2006). Podrían pensarse estrategias de combinación secuencial o alternada, que
FI

han recibido poca atención por parte de los estudios clínicos en el TP, que apunten a mejorar los
resultados o reducir las tasas de recaídas.
 Fobia específica
No hemos podido encontrar estudios que comparen diferentes abordajes terapéuticos para el


tratamiento de las Fobias Específicas.

 Fobia social
En sendas revisiones Bandelow (2007) y Black (2006) comentan que no existe evidencia suficiente
para sostener las ventajas de implementar un TC en los pacientes con FS.
Es destacable que la mayoría de los estudios hallados se diseñaran para el tratamiento de la FS de
tipo generalizada, trastorno que suele ser más crónico y con un perfil de respuesta menor a la FS no
generalizada, lo cual es coherente con el principio general de utilizar el TC en pacientes con
trastornos mentales crónicos. En el corto plazo la sertralina mostró mejores resultados, mientras que
en el largo plazo estos se pierden y la terapia de exposición mostró superioridad.
No existe evidencia suficiente para sostener las ventajas de implementar un TC en los pacientes con

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fobia social.
Es destacable que la mayoría de los estudios hallados se diseñaran para el tratamiento de la fobia
social de tipo generalizada, trastorno que suele ser más crónico y con un perfil de respuesta menor a
la fobia social no generalizada, lo cual es coherente con el criterio de combinación el TC de
cronicidad de los trastornos mentales.
 Trastorno por estrés post-traumático
Según un punto de vista conservador, se puede considerar que hacen falta más estudios destinados
a evaluar la eficacia del TC para el tratamiento de este grupo de pacientes (Black, 2006). Las
diversas guías clínicas existentes y los consensos de expertos más importantes coinciden en señalar

OM
que la primera elección para el TEPT es la psicoterapia, especialmente, la terapia de exposición
prolongada.
Es decir que el TC en este trastorno está sugerido como una alternativa para aquellas situaciones en
las que con una primera línea de tratamiento se obtuvieron respuestas parciales o si el paciente
presenta comorbilidades psiquiátricas. Aun hoy existen escasos estudios que comparen de

.C
manera directa el TC, la psicoterapia y el tratamiento farmacológico.
 Trastorno de ansiedad generalizada
Como en el caso del TEPT, podemos confirmar las conclusiones de Black (2006) y Bandelow et al.
DD
(2007), en sendas revisiones y meta-análisis, quienes sostienen que no existen datos suficientes que
avalen el TC por encima de cualquier otra modalidad de tratamiento activo para el TAG. Los grupos
de pacientes tratados con TCC (como monoterapia, asociada con placebo o en TC con diazepam)
obtuvieron diferencias significativas con relación al placebo. Se considera que este grupo de
LA

psicofármacos podría tener efectos beneficiosos en el corto plazo que se irían perdiendo durante la
fase del mantenimiento. Son escasos los ensayos controlados y aleatorizados destinados a evaluar el
TC en este trastorno de ansiedad. Las conclusiones hasta el momento apuntan a que no existen
datos suficientes que avalen el TC por encima de cualquiera otra modalidad de tratamiento activo
FI

para el TAG.
 Trastorno obsesivo - compulsivo
Señalan que no se ha podido determinar de manera concluyente qué modalidad de implementación


del tratamiento combinado resulta superior (simultánea versus secuencial). Es posible que la
combinación sea especialmente útil en aquellos casos de mayor severidad del TOC, en cuya
circunstancia, el antidepresivo podría facilitar que el paciente realice las técnicas específicas de la
psicoterapia. Los pacientes que recibieron fluvoxamina redujeron los rituales en el corto plazo pero
sus efectos beneficiosos desaparecieron al largo plazo. El TC fue superior a las otras modalidades de
tratamiento a los seis y doce meses de seguimiento. Los pacientes que recibieron terapia de
exposición y prevención de respuesta tuvieron menos chances de continuar tratamiento
farmacológico al año de seguimiento. El TC (Exposición y prevención de respuesta y fluvoxamina) fue
superior a la monoterapia con los pacientes con síntomas depresivos concomitantes.
Teniendo en cuenta la característica de CRONICIDAD y RECURRENCIA del TOC, resultan de gran

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relevancia los estudios de seguimiento a largo plazo.
Hay evidencia del TC en el TOC pero bastante limitada. No se ha podido determinar de manera
concluyente qué modalidad de implementación del TC resulta superior (simultánea vs. secuencial).
Es posible que la combinación sea especialmente útil en aquellos casos de mayor severidad del
TOC, en cuya circunstancia el antidepresivo podría facilitar que el paciente realice las técnicas
específicas de la psicoterapia.

Respecto a depresión:
Depresiones atípicas se benefician con el tratamiento combinado.

OM
Grupo de Psicofármacos Indicaciones Principales
Ansiolíticos e hipnóticos T. de ansiedad (TAG, TP) e insomnio
Antidepresivos T. depresivos (TDM, Distimia), T. de ansiedad
(TAG, TP, TAS), TEPT y TOC

Antipsicóticos

.C
Estabilizantes del humor T. bipolar y depresiones recurrentes
Esquizofrenia, T. esquizoafectivo, T. bipolar, TGD
DD
Psicoestimulantes (metilfenidato, atomoxetina) Déficit de Atención con/sin hiperactividad

Mejoradores cognitivos (nootropos) Demencias

(donepecilo, memantina)
LA

• Los resultados concluyentes en depresión no pueden generalizarse a los trastornos de ansiedad ya

que el número de estudios es insuficiente (escasos estudios controlados y aleatorizados que
FI

evalúen comparativamente y de manera directa la eficacia de un TC vs. las formas de monoterapia

establecidas).
• Es por eso que resulta importante poder definir la intervención desde la Práctica Basada en la
Evidencia, prestando el consentimiento informado y siempre considerando las preferencias del


paciente. A su vez, es importante considerar la disponibilidad en el sistema de salud del tratamiento

de primera línea para ese paciente, contemplando la eficiencia y siempre acompañado de
supervisión continua.

 ¿Cuándo combinar tratamientos?

1) Cuando no se logra respuesta, remisión o no se alcanza la recuperación con la monoterapia.

2) Trastornos mentales complejos (crónicos o recurrentes, severos, comórbidos, con riesgo suicida o
para terceros).

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 ¿Cuándo no combinar tratamientos?

1) Preferencia de los pacientes.

2) Trastornos mentales leves (o moderados).
3) Trastornos mentales sin complejidad (agudos, sin comorbilidad, riesgo suicida o para terceros).

 Es importante conocer qué pacientes se beneficiarán más con una modalidad de TC para
administrar eficientemente los recursos en salud mental.
 Tanto las recomendaciones de expertos como las investigaciones actuales coinciden en que la
superioridad del TC se mostró en las formas CRÓNICAS, SEVERAS Y RECURRENTES de los

OM
trastornos mentales.
 Por lo tanto, los criterios a considerar para decidir una combinación de tratamiento son:

1) La comorbilidad (la presencia de uno o más trastornos en simultáneo).

2) La severidad (trastornos graves, con mucha sintomatología, con intensidad alta y/o presencia de
riesgo de vida).

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3) El curso (trastornos crónicos o recurrentes).
DD
LA
FI


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