DETERMINANTES SOCIALES DE LA

SALUD EN LA REGIÓN DE LAS

AMÉRICAS
Introducción
La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud
como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y
envejecen», incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre
las condiciones de la vida cotidiana (1). Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y
sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas
políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a
diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que sea inevitable que
algunas de dichas condiciones sean diferentes, en cuyo caso se consideran
desigualdades, o que, de hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en
cuyo caso se consideran inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para
políticas destinadas a aumentar la equidad.

En la Región de las Américas se dispone de datos probatorios sobre el modo en que los
determinantes sociales de la salud influyen en una amplia gama de resultados en materia
de salud y de actividades encaminadas al logro de la salud universal, como se reflejó en
la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las formas en
que los países se esforzaron por alcanzarlos. El análisis de estos determinantes reviste
particular importancia en esta Región dado que la inequidad y la desigualdad en materia
de salud siguen siendo los principales obstáculos para el desarrollo sostenido. Las
personas que viven en la Región suelen verse afectadas de manera desproporcionada por
las condiciones deficientes de la vida cotidiana, causadas por los factores estructurales y
sociales (macroeconomía, etnicidad, normas culturales, ingresos, educación,
ocupación). Estas condiciones y factores son la causa de las desigualdades y las
inequidades generalizadas y persistentes en materia de salud en todo el continente.

En la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de

la Organización Panamericana de la Salud se señala que las recientes mejoras logradas
en el ámbito de la salud en toda la Región se debieron en parte a los avances del
desarrollo económico y social de los países, la consolidación de los procesos
democráticos, el fortalecimiento de los sistemas de salud y el compromiso político de
los países para atender las necesidades de salud de sus poblaciones (2). En esa estrategia
se reconoce que las políticas e intervenciones en las que se abordan los determinantes
sociales de la salud y se fomenta el compromiso de la sociedad en su totalidad de
promover la salud y el bienestar, haciendo hincapié en grupos en situaciones de pobreza
y vulnerabilidad, son requisitos esenciales para avanzar hacia el acceso universal a la
salud y la cobertura universal de salud. Hay una clara necesidad de seguir realizando
esfuerzos para superar la exclusión, la inequidad y los obstáculos para el acceso y la
utilización oportuna de los servicios de salud integrales. Es necesario adoptar mejores
medidas intersectoriales para influir en las políticas, los planes, la legislación y los
reglamentos que abordan los determinantes sociales de la salud, así como en la acción
conjunta en este sentido más allá del sector de la salud.

Fundamento conceptual de los determinantes sociales

de la salud
El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto de
determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los
componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud
incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y
c) los determinantes intermediarios (3). En la figura 1 se describen algunos de los
principales aspectos sociales, económicos, culturales y medioambientales que influyen
en los resultados en materia de salud. En combinación con el comportamiento
individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de salud de buena calidad, se
cree que estos factores determinan todos o prácticamente todos los resultados en materia
de salud (3). Es fundamental distinguir entre los factores que mitigan el riesgo respecto
de la medida en que son modificables (en otras palabras, si las diferencias en los
resultados en materia de salud que estos factores causan representan inequidades o
desigualdades) y considerar la relación posible entre estos factores y las políticas
destinadas a influir en ellos (4). Al considerar el valor, la eficacia y la idoneidad de las
políticas a este respecto, los determinantes sociales de la salud brindan la oportunidad
de posicionar la salud como un bien público, es decir, que aporta beneficios para toda la
sociedad que no se limitan a los beneficios marginales para la salud de una persona sino
que, de hecho, pueden tener efectos positivos de manera exponencial sobre la salud de
otras personas (5).

Figura 1. El marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.
Se considera en general que el enfoque de los determinantes sociales de la salud es una
manera sumamente eficaz de abordar las inequidades en materia de salud dado que
promueve medidas con respecto a una variedad de factores que influyen en los
resultados individuales y poblacionales en materia de salud, muchos de los cuales están
fuera del alcance del sector de la salud. Este enfoque ha avanzado considerablemente en
los últimos años, de la mano de dos llamamientos a la acción centrales. En el 2005, la
Organización Mundial de la Salud creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud y le asignó la responsabilidad de recopilar pruebas sobre las inequidades, como
una manera de comprender los determinantes sociales de la salud y su repercusión sobre
la equidad en la salud y de formular recomendaciones para la acción (6). En el informe
final de la Comisión (2008) se formularon tres recomendaciones para la acción: mejorar
las condiciones de vida; luchar contra la distribución desigual del dinero, el poder y los
recursos, y medir y comprender el problema y evaluar los efectos de las intervenciones
(6). La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011)
también tuvo implicaciones sustanciales para esta agenda en la Región. La Declaración
subraya la necesidad de un enfoque de los determinantes sociales de la salud y sirvió de
llamamiento a la acción con respecto a los principios interrelacionados para abordar los
determinantes sociales de la salud, así como con respecto a algunos conceptos conexos
más amplios, entre ellos la equidad y el desarrollo humano.

Al abordar los determinantes sociales de salud se ha hecho claramente hincapié en la

importancia de la acción multisectorial la inaceptabilidad de las marcadas inequidades
en materia de salud y la salud como derecho humano. Para actuar con respecto a los
determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas sobre la base de la
equidad, es necesario reconocer las causas complejas y a menudo duraderas de la mala
salud y la inequidad en materia de salud mediante la investigación desde las ciencias
sociales y la epidemiología. Un cúmulo cada vez mayor de pruebas ha dado lugar a la
acción intensificada en todo el espectro mundial de salud con una participación notable
a nivel nacional en la Región de las Américas. Al abordar las «causas de las causas» que
son fundamentales para la buena y la mala salud, el enfoque de los determinantes
sociales de la salud puede eliminar algunos de los principales obstáculos que repercuten
en la salud y resolver algunos de los problemas de salud de más difícil solución en la
Región que están estrechamente vinculados con las dimensiones de la inequidad, y
apoyar así la transición progresiva hacia la salud universal.

Determinación del contexto

La Región de las Américas tiene mucho que celebrar en cuanto al progreso logrado en
torno a la salud en los últimos cinco años. Al llegar al final de la era de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), resulta útil examinar brevemente el avance durante este
período para contextualizar el panorama actual de la salud en la Región y dar respuesta
a áreas clave en las que todavía hay mucho trabajo por hacer. Se ha registrado un
progreso considerable en lo que respecta a alcanzar los ODM relacionados con la salud,
en particular en cuanto a los niveles generales de nutrición, la esperanza de vida, la
pobreza, la mortalidad de menores de 5 años, la infección por el VIH, la malaria y la
tuberculosis. El desarrollo económico ha facilitado los esfuerzos específicos a nivel
local, nacional y regional en cada una de estas áreas, lo que se tradujo, por ejemplo, en
mejores niveles de nutrición y niveles inferiores de retraso asociado del crecimiento
infantil.
Al mismo tiempo, en el examen del progreso logrado durante este período en
combinación con la evaluación del panorama actual de la salud en la Región se destacan
algunas áreas clave en las que todavía queda mucho por hacer. El esfuerzo por alcanzar
los ODM contribuyó a obtener mejores resultados en materia de salud para la Región;
sin embargo, también puso de relieve los retos con respecto a la equidad de los
resultados. Si bien se han alcanzado logros encomiables durante este período, en su
lugar han surgido otros retos. En algunas áreas, el progreso se ha estancado. Por
ejemplo, a pesar de alcanzar la meta de los ODM de reducir a la mitad la tasa de
extrema pobreza (8), la reducción de esta tasa en la Región casi se ha detenido en los
últimos años (9). Esto tiene implicaciones graves para la Región pues la pobreza
repercute directamente sobre el acceso a la vivienda digna, los servicios, la educación,
el transporte y otros factores vitales para la salud y el bienestar generales (10). De
hecho, la pobreza es posiblemente el determinante individual más importante de la salud
(11). En una publicación reciente del Grupo del Banco Mundial sobre la pobreza
crónica se calculó que una de cada cuatro personas en América Latina y el Caribe sigue
viviendo por debajo del umbral de pobreza (12). El Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD) estima que más de 200 millones de personas en la Región
subsisten apenas por encima del umbral de pobreza de US$ 4 por día, aparte de las
clases medias que todavía no se incluyen en las clasificaciones de ingresos como
pobres, lo cual aumenta las inquietudes sobre la movilidad (13). Se considera que estas
personas corren un alto riesgo de sumirse en la pobreza si hubiera una crisis financiera o
desastre natural. Este tipo de pobreza transitoria (o sea, una experiencia de pobreza
como resultado de una reducción temporal de los ingresos o aumento de los gastos)
genera variabilidad y, por lo tanto, desigualdad en el estado de pobreza de las personas
(14).

Además, las tendencias favorables que se han reflejado en los promedios nacionales y
regionales ocultan las brechas en el progreso que siguen existiendo dentro de los países
y entre estos. Una mirada más inquisitiva de los promedios regionales y nacionales,
desglosados por ingresos y estratos sociales, muestra brechas sustanciales en la equidad
entre los países de la Región y dentro de estos (15). En el 2015 particularmente, si bien
la Región de las Américas tenía uno de los promedios más altos notificados de
esperanza de vida (76,9) (16), un análisis más detallado de los datos específicos por país
revelaba que la diferencia en la esperanza de vida al nacer entre los países llegaba hasta
18 años (17). El éxito aparente de la Región en lo que respecta a erradicar la pobreza
demuestra también que los ODM se centran en los promedios nacionales más que en el
progreso a nivel subnacional o entre diferentes grupos poblacionales (18). La edición
del 2014 del documento informativo Panorama Social de América Latina, publicado por
la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), confirmó que no
todos en la Región habían cosechado los mismos beneficios en esta materia, pues la
tendencia descendente de la pobreza durante los 15 últimos años fue mayor entre los
grupos más ricos que entre los más desfavorecidos (19). Muchas personas clasificadas
como pobres crónicos no pudieron salir de la pobreza durante este período. Los ingresos
laborales fueron un poderoso motor que impulsó la inmensa reducción de la pobreza
durante el último decenio. Los pobres crónicos tropiezan con mayores barreras para
incorporarse a la fuerza laboral, lo cual reduce sus oportunidades de empleo y exacerba
el ciclo de la pobreza crónica. La pobreza también sigue estando concentrada dentro de
ciertos grupos étnicos. En la Región de las Américas, los pueblos indígenas continúan
siendo los más pobres y, en algunas zonas, la brecha que hay entre sus ingresos y los de
otros grupos poblacionales ha aumentado aún más (20).
Estos resultados resaltan las inquietudes de que la programación para cumplir los ODM
no fue lo suficientemente lejos para atender a las poblaciones menos favorecidas. Los
éxitos regionales se relacionan desproporcionadamente con los «resultados fáciles» de
los que ya reciben una mejor atención de los servicios públicos. Esta paradoja destaca
las verdaderas limitaciones de los logros de la era de los ODM. Si bien se ha obtenido
verdaderos éxitos en cuanto a los indicadores de salud mundiales, muchos de estos son
insuficientes cuando se los analiza desde la perspectiva de la equidad.

Retos regionales centrales

El seguimiento de las inequidades y de los factores que las determinan plantea
dificultades a los sistemas de información disponibles, lo cual exige cambios en los
tipos de datos que reúne el sector de la salud. La recopilación de información implica
elegir indicadores de salud básicos y criterios de estratificación, y aplicar índices para
medir tanto las inequidades como las desigualdades (21). Por el contrario, también
brinda la oportunidad de medir las múltiples facetas de los resultados en materia de
salud: quiénes somos, cómo vivimos y morimos, y qué eventos y circunstancias son
factores decisivos o influyentes en la determinación de estos resultados, tanto a nivel
individual como poblacional. Aunque se lograron numerosas metas de los ODM, cabe
señalar que, en casi todo el mundo, el progreso de los miembros de la sociedad más
adinerados y más privilegiados excedió el de los más desfavorecidos. Además, las
metas no alcanzadas de los ODM indican que hay retos regionales aún pendientes para
corregir los resultados en materia de salud relacionados con el género, la salud sexual y
reproductiva, las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, la
salud mental y el acceso a la atención. En esta sección se examinan las inequidades y las
desigualdades relacionadas con una muestra de problemas específicos de la Región en el
ámbito de la salud reproductiva y materna, las enfermedades transmisibles y no
transmisibles, y la salud mental, que requerirán una acción más concertada en torno a
los determinantes sociales de la salud para mejorar los resultados en materia de salud en
estas áreas.

Salud reproductiva y materna

La salud de las mujeres puede afectar de manera directa a la salud de sus hijos. El ciclo
que se crea a partir de esta dinámica puede dar lugar a desigualdades en materia de
salud que se concentran en ciertos grupos poblacionales durante generaciones. Si bien
se lograron avances en cuanto a la reducción de la razón de mortalidad de menores de 5
años durante la era de los ODM, a escala mundial la mortalidad materna permanece en
un nivel increíblemente alto, lo cual refleja la presencia de inequidades en el acceso a
los servicios de salud, como la atención de salud reproductiva de rutina. La falta de
acceso a los servicios básicos da lugar a muchas necesidades de atención de salud
desatendidas, como las necesidades en materia de anticoncepción, los embarazos
involuntarios, las infecciones de transmisión sexual sin diagnosticar y los cánceres sin
diagnosticar.

Para superar los obstáculos y lograr progresos, es indispensable que las políticas
sociales reconozcan la función de género como un fuerte determinante estructural de la
salud. Por ejemplo, las mujeres tienen costos de salud mayores que los hombres debido
a su mayor utilización de los servicios de atención de salud. Al mismo tiempo, las
mujeres corren un mayor riesgo que los hombres de ser pobres, desempleadas o estar
contratadas en trabajos que no ofrecen prestaciones de atención de salud (22). Dicho
esto, el género de por sí no origina todos los obstáculos con que las mujeres tropiezan al
obtener acceso a la atención. El acceso a los recursos necesarios para obtener logros en
materia de salud resulta aún más limitado por las intersecciones entre la desigualdad en
materia de género y otros determinantes importantes de la salud, como los ingresos, la
educación, la edad, la etnicidad y la orientación sexual, lo cual deja a las poblaciones
vulnerables en un riesgo especialmente alto. Por ejemplo, en América Latina y el
Caribe, las mujeres del quintil más pobre tienen mayores necesidades de salud
desatendidas, como la necesidad de anticoncepción, en comparación con las mujeres del
quintil más rico (23). Los niveles inferiores de ingresos y el origen étnico han estado
asociados con la iniciación sexual precoz. La iniciación sexual precoz suele estar
relacionada con riesgos de embarazo en mujeres jóvenes durante su adolescencia y con
resultados adversos en materia de salud sexual, como las infecciones de transmisión
sexual, por lo que las poblaciones menos favorecidas se ven expuestas a una doble carga
de enfermedades infecciosas y obstáculos para la movilidad socioeconómica de las
mujeres (24). Además, las mujeres de las comunidades rurales no tienen un acceso
igualitario a servicios de salud reproductiva que sean convenientes, asequibles o
culturalmente apropiados, ni a la educación en ese sentido. Las mujeres de las minorías
étnico-raciales experimentan con frecuencia exclusión social y económica, otro ejemplo
más de una situación desigual que produce inequidades en materia de salud en muchos
momentos a lo largo de todo el curso de la vida, en particular durante el embarazo y el
parto.

En la Región de las Américas, la reducción de la mortalidad materna también sigue

siendo un reto persistente a pesar de que muchos Estados Miembros manifestaron haber
adoptado políticas, programas o planes de género y salud. Esto tiene preocupantes
implicaciones para la capacidad de la Región de satisfacer las necesidades de las
mujeres, a pesar del compromiso político reconocido. Las desigualdades nacionales y
subnacionales en la razón de mortalidad materna son prominentes (23). Los datos del
2015 mostraron marcadas diferencias entre los países en el caso de la razón de
mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, con numerosos países que registraban
niveles muy por debajo y muy por encima del promedio regional de 81 por 100 000
nacidos vivos (figura 2) (25). Estos resultados reflejan la cuestión que han planteado
diversos interesados directos regionales en el sentido de que el punto central debe seguir
siendo las brechas en el cumplimiento de los ODM, reconociendo que por muy difícil
que resultara el logro de las metas de los ODM, todavía queda mucho trabajo por hacer
para asegurar que estas metas se cumplan sobre una base equitativa (25).

Figura 2. Razón de mortalidad materna (por 100 000 nacidos vivos), 2015
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia, Fondo de Población de las Naciones Unidas, Grupo del Banco Mundial,
División de Población de las Naciones Unidas. Evolución de la mortalidad materna:
1990-2015. Ginebra: OMS; 2015.

Enfermedades transmisibles

La incidencia de las principales enfermedades infecciosas ha disminuido a nivel

mundial desde el 2000. Así y todo, las enfermedades transmisibles siguen siendo un
problema mundial prominente. Durante muchos años, las «tres grandes enfermedades»,
es decir, la infección por el VIH, la tuberculosis y la malaria, han eclipsado a otras,
dando lugar a la aparición de la categoría de «enfermedades desatendidas», también
denominadas «enfermedades tropicales desatendidas» (ETD). En el marco de los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) se reconoce que las ETD son una de las
principales amenazas mundiales, con unos 1 700 millones de personas de 185 países
que necesitaban tratamiento para las ETD en el 2014 (27). La preocupación acuciante
por las ETD, así como por otras enfermedades transmitidas por vectores y por el agua,
condujo a la adopción de la meta 3.3 de los ODS: «De aquí a 2030, poner fin a las
epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales
desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras
enfermedades transmisibles».

Las ETD abarcan un grupo de enfermedades que repercuten de manera

desproporcionada en las zonas del mundo con recursos limitados, sujetas a sistemas de
respuesta y recursos inadecuados, al igual que en la capacidad para mitigar el daño,
además del nivel de las exposiciones ambientales nocivas. Numerosos determinantes
afectan la propagación de las enfermedades transmisibles. Estos determinantes incluyen,
entre otros, el agua y saneamiento, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la
población, el cambio climático, la inequidad por razones de sexo, los factores
socioculturales y la pobreza. La relación entre estos determinantes y la salud y la
equidad es bastante compleja dado que estos determinantes suelen superponerse. Por
ejemplo, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la población pueden considerarse un
determinante social intermediario de las ETD pues tiene enlaces directos con la pobreza
como determinante social estructural. Cabe reconocer que la propagación de estas
enfermedades a menudo se ve perpetuada por varios determinantes ambientales y
sociales, acoplados con una falta de recursos para la prevención y atención y de la
debida atención del tema por los encargados de formular políticas.

Enfermedades no transmisibles y salud mental

Se ha determinado que las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un

importante reto para el desarrollo sostenible en el siglo XXI y, por consiguiente, son
centrales para la agenda para el desarrollo sostenible después del 2015 (28). El aumento
de las ENT ha sido impulsado principalmente por cuatro importantes factores de riesgo:
el consumo de tabaco, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y la
alimentación poco saludable. Las actividades para dar respuesta a estos factores de
riesgo han tropezado con numerosos retos, muchos de los cuales se atribuyen a la
priorización de la riqueza por encima de la salud por parte de otros sectores. Se ha
registrado un crecimiento sustancial en la provisión de productos procesados y
productos que se vinculan a niveles más altos de obesidad, diabetes y otras
enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación (29).

Las ENT representan una carga de enfermedad considerable en la Región de las

Américas en lo que respecta al porcentaje de mortalidad y a la repercusión sobre las
tasas de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (30). Al observar
la mortalidad proporcional en la Región, la carga de ENT parece alarmante, con una
proporción general de mortalidad atribuida a las ENT que varía entre el 60% y el 89%
(figura 3) (30). Por otro lado, no todos los grupos sociales se ven afectados por las ENT
de la misma manera. Los factores de riesgo de las ENT son mucho mayores en las
poblaciones pobres. De hecho, en la Región existen diferencias significativas en los
AVAD de un nivel de ingresos a otro (31). Asimismo, hay una gran correlación entre
niveles bajos de escolaridad y tasas elevadas de ENT en los países de ingresos bajos,
medianos y altos. Dada esta situación, ha habido un cambio hacia las intervenciones
centradas en los factores de riesgo y sus determinantes ambientales, económicos,
sociales y conductuales conexos. Además, es necesario tomar en consideración los
contextos específicos por país al encarar las ENT en vista de las características dispares
de la inequidad y la desigualdad entre los países y dentro de estos. Los cambios
demográficos son motivo de preocupación, al igual que la repercusión de la creciente
prosperidad económica en la salud individual, una vez que se sobrepasa un umbral
particular. Por ejemplo, en un estudio del 2016 sobre la situación socioeconómica y la
salud de los adolescentes se descubrió una correlación positiva entre la situación
socioeconómica y el comportamiento sedentario, que está asociado con el riesgo de
ENT, lo cual parece indicar que este grupo puede responder a intervenciones orientadas
a este comportamiento (32). En estos casos, la salud no siempre va de la mano de la
riqueza, lo que destaca la naturaleza compleja de las desigualdades y los determinantes
sociales de la salud (33).

Figura 3. Mortalidad proporcional en la Región de las Américas por subregión,

2012
Fuente: Adaptado de Escamilla-Cejudo JA, Sanhueza A, Legetic B. The burden of
noncommunicable diseases in the Americas and the social determinants of health. En:
DCP3 Disease Control Priorities. Section 2: socioeconomic dimensions of the impact of
NCD. 3.ª ed. Seattle: Disease Control Priorities Network; 2013:13-22.

La salud mental también ha estado estrechamente relacionada con las ENT y sus
resultados. La prevalencia y distribución social de los trastornos de salud mental ha
estado bien documentada en los países de ingresos altos, y cada vez se reconoce más el
tema en los países de ingresos bajos y de ingresos medianos. Los datos indican que los
factores de riesgo sociales de muchos trastornos mentales comunes están asociados en
gran medida con las desigualdades sociales, según lo cual, cuanto mayor es la
desigualdad, mayor es el riesgo (34). En consecuencia, los trastornos de salud mental
pueden estar determinados por diversos entornos sociales, económicos y físicos (35)
que influyen en diferentes etapas de la vida, no solo en los primeros años, cuando hay
una predisposición mayor para desarrollar un trastorno de salud mental, sino también al
tener mayor edad y durante los años de trabajo y en que se establece una familia (36,
37). La repercusión de estos determinantes sociales en la salud mental puede
acumularse durante el curso de la vida (por eso es importante emplear la «perspectiva
del curso de la vida» al considerar las causas fundamentales de la salud y la
morbilidad), lo cual aumenta la gravedad de los trastornos de salud mental y la
incidencia de nuevos trastornos.

Varios estudios han mostrado que los principales determinantes sociales de la salud
asociados con los trastornos de salud mental son los ingresos, el nivel de escolaridad, el
sexo, la edad, la etnicidad y la zona geográfica de residencia. Por ejemplo, las mayores
tasas de depresión y de consumo de sustancias psicoactivas están asociadas
sistemáticamente con los niveles de ingresos inferiores (38, 39). Los pobres y los
desfavorecidos sufren de manera desproporcionada trastornos mentales comunes
(depresión, ansiedad, suicidio, etc.) y sus consecuencias adversas (40-42). Además de
los ingresos familiares, el nivel bajo de instrucción, las desventajas materiales y el
desempleo son otros factores que traen aparejados trastornos mentales comunes (43,
44). El sexo es otro determinante social importante: ciertos trastornos de salud mental
son más prevalentes en las mujeres que en los hombres (45) y, de hecho, las mujeres
experimentan con frecuencia la repercusión de los determinantes sociales, económicos y
ambientales en formas distintas a las de los hombres (46). Por ejemplo, las mujeres
informan más intentos de suicidio mientras que los hombres cometen más suicidios
mortales (47). En cuanto al abuso de sustancias psicoactivas, aunque los hombres tienen
mayores probabilidades de incurrir en comportamientos peligrosos y tener problemas
relacionados con las drogas, las mujeres que sufren de adicción tienen menores
probabilidades de buscar tratamiento para este trastorno debido a las barreras que
existen por parte de la sociedad (48, 49).

En la Región de las Américas, es cada vez mayor el interés por la relación entre las
condiciones de empleo y los trastornos mentales, en particular la depresión y la
ansiedad. Los trastornos de salud mental afectan a muchos empleados en la Región,
algo que en el pasado se pasó por alto porque estos trastornos casi siempre se han
ocultado en el lugar de trabajo. En consecuencia, los trastornos de salud mental a
menudo pasan desapercibidos y no reciben tratamiento, lo cual no solo daña la salud y
la carrera de una persona, sino que también reduce su productividad en el trabajo (50-
52).
Aplicación del enfoque de los determinantes sociales de
la salud a los principales retos regionales
Dada la estrecha relación entre la equidad en materia de salud y los determinantes
subyacentes de la salud, es esencial un enfoque integrado y sistemático que permita
abordar dichos determinantes para reducir las inequidades en torno a la salud. La idea
de que la salud se crea en el contexto de la vida diaria en vez de limitarse a los entornos
orientados a los servicios de salud se enunció en la Carta de Ottawa para la Promoción
de la Salud de 1986 (53). En la Carta de Ottawa se establecieron fuertes vínculos entre
los principios de promoción de la salud y los determinantes sociales de la salud, y en
ambos enfoques se considera que la salud es un fenómeno ecológico, creado y
modificado por el sistema más amplio de factores que influyen en el modo en que las
personas, así como los grupos poblacionales, viven la vida cotidiana y las tendencias a
largo plazo durante todo el curso de la vida. Teniendo en cuenta los determinantes
contextuales de la salud y los comportamientos relativos a la salud, una respuesta
enérgica de promoción de la salud sería otro componente esencial para encarar los
problemas de salud (54).

Recientemente, la promoción de la salud en la Región se ha centrado en la creación de

municipios, lugares de trabajo, viviendas, escuelas y universidades que sean saludables
y brinden un apoyo propicio. Como parte de esta estrategia, hubo una reactivación de
las diversas redes que fomentan la salud a nivel regional, como Ciudades, Municipios y
Comunidades Saludables; Universidades que Fomentan la Salud, y Escuelas Promotoras
de la Salud. Por ejemplo, si bien México y Cuba han mantenido la cobertura total de
Ciudades Saludables por más de 20 años, numerosas ciudades en la Región de las
Américas se han unido a este movimiento en años más recientes. Algunas ciudades
prominentes incluyen Medellín, Cali y Bogotá en Colombia; Curitiba, Guarulhos y São
Paulo en Brasil; La Granja en Chile; Cienfuegos en Cuba, y Buenos Aires en Argentina.

Apoyándose en la Declaración de Alma-Ata, la Carta de Ottawa también destacó la

necesidad de que todos los sectores invirtieran en la salud y la necesidad de ampliar el
concepto de determinantes de la salud para «establecer una política pública favorable a
la salud». Actualmente, se está aplicando en los países un método estratégico para
aprovechar las acciones en todos los sectores, denominado «salud en todas las
políticas». En la Declaración de Helsinki sobre la Salud en Todas las Políticas (2013) se
definió como un enfoque de las políticas públicas en todos los sectores que
sistemáticamente tiene en cuenta las implicaciones de las decisiones para la salud y los
sistemas de salud, busca sinergias y evita efectos sanitarios perjudiciales a fin de
mejorar la salud de la población y la equidad en materia de salud (55). El enfoque de la
salud en todas las políticas surgió a partir del reconocimiento cada vez mayor de que los
resultados y la inequidad en materia de salud trascendían el sector de la salud y
abarcaban muchos sectores sociales y gubernamentales. El enfoque de la salud en todas
las políticas es conocido como el «brazo operativo» del enfoque de los determinantes
sociales de la salud precisamente porque muchas de las inequidades en materia de salud
que se describen tienen sus orígenes en causas sociales, económicas, estructurales y
ambientales que ciertamente entran en el ámbito de sectores distintos al de la salud. Para
lograr verdaderamente la equidad en materia de salud, debe evitarse el enfoque de «una
solución única para todos los casos». Los diversos intereses de política involucrados en
las condiciones que producen resultados saludables (o insalubres) requieren
coordinación, rectoría en las esferas gubernamentales más altas, una apreciación mutua
de prioridades y capacidades diferenciadas de sectores distintos, y aptitudes en
comunicación y negociación que no han formado parte tradicionalmente de la esfera de
salud pública. La salud en todas las políticas establece un enfoque estratégico que ofrece
a los defensores de la causa y los encargados de formular políticas la orientación para
encarar las «causas de las causas» de la mala salud y lograr una actuación intersectorial
eficaz.

En consonancia con la Declaración de Helsinki, el enfoque de la salud en todas las

políticas promueve la colaboración sostenida entre los sectores cuyas políticas y
prácticas influyen de manera significativa en los resultados en materia de salud como
los que se han tratado (56). Asimismo, plantea las prioridades y prácticas concretas para
apoyar las acciones positivas relativas a los determinantes sociales de la salud (57). El
enfoque ha tenido una buena acogida en la Región de las Américas, la primera región de
la OMS que estableció un Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (2014)
(58). Dicho plan regional constituye un hito importante en la aceptación mundial de este
enfoque para promover la acción colectiva y coordinada en materia de salud. Desde
entonces el progreso en la Región ha incluido una serie de documentos orientativos y
actividades que tienen por objeto apoyar a los Estados Miembros en la aplicación de
este enfoque, principalmente bajo la iniciativa de salud en todas las políticas ya
mencionada y, en particular, la Hoja de ruta para el Plan de acción sobre la salud en
todas las políticas (59), la creación de un grupo de estudio y un grupo de trabajo sobre
la salud en todas las políticas y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, así como la
Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región de las
Américas. Además, varios países como Brasil, Chile, México y Suriname (véase el
recuadro) se han embarcado recientemente en una consolidación de acciones en esta
área mediante el aumento de la capacidad y la planificación que permitirán asegurar que
la salud esté firmemente situada en el punto crucial de la formulación y planificación de
políticas a nivel nacional. La OPS está complementando tal acción con el trabajo de la
Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región de las
Américas.

La experiencia de Suriname: Aplicar el enfoque de la salud en todas las políticas

para abordar los determinantes sociales de la salud

Tras ser el país anfitrión del primer evento de capacitación de la subregión sobre la
salud en todas las políticas en Paramaribo, el Gobierno de Suriname empezó a
orientarse de inmediato hacia la aplicación de este enfoque para abordar los
determinantes sociales de la salud. Con el liderazgo del Ministerio de Salud y el apoyo
de la OPS, el Gobierno de Suriname realizó una evaluación rápida de los determinantes
sociales de la salud para comprender las causas subyacentes de los principales
problemas de salud y las inequidades conexas en materia de salud. Los resultados de la
evaluación de los datos disponibles revelaron que, en Suriname, los determinantes
sociales que están relacionados fundamentalmente con las enfermedades principales que
contribuyen a los AVAD son la ubicación geográfica, la situación socioeconómica, el
grupo poblacional y el sexo. Estos resultados sirvieron para establecer ocho áreas de
acción específicas del país en la aplicación del enfoque. La experiencia de Suriname
demuestra el éxito que puede traer adoptar un enfoque multisectorial de salud y destaca
los fuertes vínculos entre los determinantes sociales de la salud y la salud en toda las
políticas.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Salud en todas las políticas en las
Américas. Health in All Policies approach: quick assessment of health inequities.
[Internet]; 2015. Disponible en:
http://saludentodaslaspoliticas.org/en/experiencia-amp.php?id=29.

Dada la gran superposición de los objetivos, medios y prioridades asociados con el

enfoque de los determinantes sociales de la salud, la promoción de la salud y la salud en
todas las políticas, el progreso logrado en un frente tiene un gran potencial para hacer
avanzar simultáneamente los otros. Además, la aplicación eficaz de la salud en todas las
políticas y la promoción de la salud en toda la Región demuestra que los factores que
afectan a la salud y el bienestar pueden encararse mediante el establecimiento de
políticas públicas sostenibles, la creación de alianzas intersectoriales, el desarrollo de
entornos propicios, la participación activa de los Gobiernos y comunidades locales, y el
fortalecimiento y la sostenibilidad de redes nuevas y existentes (60). El énfasis en un
enfoque integrador y participativo y la colaboración de todos los sectores se refleja en el
compromiso reciente de la comunidad mundial de aplicar la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Avances logrados en las áreas clave de acción definidas

en la Declaración de Rio (2011)
En la Región de las Américas, algunos países y cuerpos regionales han logrado avances
considerables al ejecutar el programa de determinantes sociales de la salud. Los
profesionales, los encargados de formular políticas y el público han acogido bien este
enfoque orientado a la equidad, que fomenta una gama de iniciativas para dar respuesta
a algunas de las grandes desigualdades en materia de salud que existen a nivel nacional
y regional usando herramientas relacionadas con los determinantes sociales de la salud.
La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud sigue
sirviendo de principio normativo para la aplicación eficaz del enfoque de los
determinantes sociales de la salud. De acuerdo con las recomendaciones de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud (61), en la Declaración de Rio se establecieron
cinco áreas clave de acción relativas a los determinantes sociales de la salud en los
planos mundial, nacional y local (62). Estas áreas clave optimizan el potencial del
enfoque para reducir las inequidades y lograr las metas fijadas por la Región, además de
ayudar a generar impulso dentro de los países para crear estrategias y planes de acción
específicos a nivel nacional. En consecuencia, se necesita un examen de los avances y
progresos logrados durante los últimos cinco años para abordar los determinantes
sociales de la salud, dentro del contexto de la Declaración de Rio.

1. Área clave: adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo

Mejorar la salud significa mejorar la gobernanza en el ámbito de la salud y el desarrollo.

Los tres argumentos principales que respaldan esta afirmación son los siguientes: 1) la
distribución de la salud es desigual, 2) muchos determinantes de la salud dependen de la
acción política, y 3) la salud es una dimensión fundamental de los derechos humanos y
la ciudadanía (63). Por consiguiente, una mejor gobernanza es esencial para fomentar la
salud y el desarrollo humanos. En este contexto, el término ‘gobernanza’ se refiere a la
interacción entre los Gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y otras
organizaciones sociales, el modo en que los Gobiernos y las organizaciones se
relacionan con la sociedad civil, y el modo en que las decisiones se adoptan en un
mundo complejo y globalizado (62).

Mejorar la gobernanza para la salud y el desarrollo y abordar los determinantes sociales

requieren procesos transparentes e inclusivos de toma de decisiones en los que se dé voz
a todos los grupos y sectores interesados (64). Las acciones en esta área se refieren a las
estructuras de gobierno y la creación de políticas y programas sociales y ambientales
que tienen por objeto reducir la inequidad en materia de salud. Para impartir orientación
a los países, los cinco principios siguientes de buena gobernanza de manera han sido
identificados para abordar mejor los determinantes sociales de la salud (65):

1. Legitimidad: Los procesos centrados en la aplicación de políticas que repercuten

en los determinantes sociales de la salud deben asegurar la legitimidad dando
voz a todos los interesados directos involucrados, entre ellos los afectados por
las decisiones.
2. Dirección: El trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud requiere
una visión clara y estratégica para promover el programa de determinantes
sociales de la salud.
3. Desempeño: Los mecanismos para la toma de decisiones relativas a los
determinantes sociales de la salud deben satisfacer a todos los interesados
directos y alentar la participación.
4. Rendición de cuentas: Todos los actores deben ser considerados responsables de
las decisiones tomadas con respecto a los objetivos compartidos.
5. Justicia: La toma de decisiones debe ser justa y procurar reducir las
desigualdades en materia de salud.

Estos principios demuestran que la gobernanza eficaz requiere una gama de

condiciones, como la creación de marcos de política favorables, la rendición de cuentas
y la participación continua de la sociedad civil y los asociados no tradicionales, y el
énfasis en los valores compartidos, los intereses y los objetivos entre los asociados. Para
aplicar con eficacia un enfoque de los determinantes sociales de la salud que permita
mejorar la salud y el bienestar, es necesario establecer mecanismos de gobernanza que
delimiten las responsabilidades individuales y conjuntas de los distintos actores y
sectores en busca de la salud y el bienestar.

La falta de coordinación entre diferentes actores y los intereses contrapuestos pueden

constituir un obstáculo importante que impida el desarrollo, lo que lleva a otro concepto
importante: los determinantes comerciales de la salud, definidos como «estrategias y
enfoques usados por el sector privado para promocionar productos y opciones que son
perjudiciales para la salud». Desde siempre, el sector de salud pública ha criticado la
influencia del sector empresarial comercial en la salud y el bienestar. Hay cuatro canales
principales mediante los cuales se ejerce la influencia empresarial: 1) las estrategias de
mercadotecnia, 2) las actividades de cabildeo, 3) las estrategias de responsabilidad
social, y 4) las grandes cadenas de suministro. El énfasis en las elecciones del modo de
vida se ha analizado ampliamente, sobre todo en lo que respecta a la comercialización y
el mercadeo del tabaco y de productos no saludables dirigidos a los niños (66). Ahora
hay un cúmulo cada vez mayor de pruebas que indican que las industrias del tabaco, los
alimentos, las bebidas y el alcohol han empleado de vez en cuando tácticas y estrategias
para socavar la salud pública, y que los encargados de formular políticas han tenido
dificultades para mitigar eficazmente la repercusión de tales estrategias.
La acción desde todos los sectores: Enfoque regional para reducir los
traumatismos y las muertes causados por el tránsito

El progreso logrado por la Región en la reducción de los traumatismos y las muertes

causados por el tránsito es un ejemplo práctico de colaboración y acción intersectorial.
Las estrategias intersectoriales incluyen la mejora de la infraestructura vial, la
actualización de la legislación en materia de transporte, y la promoción de inspecciones
de vehículos y normas de seguridad. Numerosos países de la Región han formulado
políticas nacionales que promueven el transporte público sostenible y seguro. Los países
que han puesto en marcha prácticas seguras de transporte son Argentina, Cuba,
Guatemala, Jamaica, Panamá, Perú y Uruguay. Además, 27 países crearon organismos
de seguridad vial entre octubre del 2011 y diciembre del 2014. Quince países aprobaron
leyes que fijaban el límite de alcoholemia para los conductores, 32 países aprobaron
leyes que establecían el uso obligatorio de los cinturones de seguridad por todos los
pasajeros de los vehículos, y 30 países aprobaron leyes sobre el uso obligatorio de los
cascos por todos los pasajeros de motocicletas.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud Informe de progreso sobre el plan de
acción sobre la seguridad vial.54.o Consejo Directivo de la OPS, 67.a sesión del
Comité Regional de la OMS para las Américas; Washington, D.C., del 28 septiembre al
2 de octubre del 2015 (documento CD54/INF/5).

Un ejemplo de acción intersectorial para promover la salud en marcha es el Acuerdo

Nacional para la Salud Alimentaria de México (67). Este acuerdo es una iniciativa
intersectorial para abordar los determinantes de la obesidad reglamentando el acceso a
los alimentos y las bebidas y ofreciendo entornos propicios para los modos de vida
saludables. El acuerdo recibió apoyo político de los niveles más altos del Gobierno
federal y se ha ejecutado desde varias dependencias gubernamentales federales, como
las de finanzas, desarrollo social, educación, economía, agricultura y ganadería,
desarrollo rural, seguridad en el lugar de trabajo y salud. El programa se centra en la
reducción de la inequidad prestando especial atención a la prevalencia del sobrepeso y
la obesidad en los niños, las poblaciones de ingresos bajos y las comunidades indígenas.
En el marco del acuerdo, las industrias de los alimentos y las bebidas fueron
consideradas responsables de su incidencia en los resultados en materia de salud, en
particular los de los niños. El objetivo en este caso era colaborar con las industrias de
los alimentos y las bebidas para contribuir a la salud más positivamente incorporando
los principios que fomentan la salud en sus campañas y limitando al mismo tiempo el
mercadeo de alimentos y bebidas no saludables dirigido a los niños. Desde que se puso
en marcha el programa por primera vez, se han logrado muchos avances, en particular
en cuanto a la reglamentación de anuncios en los medios de comunicación y la venta y
distribución de alimentos y bebidas no saludables en las escuelas (68).

2. Área clave: fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas

Para tener éxito en las acciones relativas a los determinantes sociales de la salud se
necesitan la participación de las comunidades y los grupos de la sociedad civil en la
creación de políticas, así como el seguimiento y la evaluación de su ejecución. La
sociedad civil desempeña un papel fundamental al definir las áreas de acción
prioritarias, generar datos probatorios para el trabajo relativo a los determinantes
sociales de la salud, y responsabilizar a los formuladores de políticas y los ejecutores de
programas por las acciones que emprenden y los compromisos que asumen. Los
Gobiernos pueden cumplir una función activa al promover la participación ofreciendo
incentivos, subvencionando los costos y asegurando la legitimidad y transparencia. La
mejora de la transparencia en la formulación de políticas sobre los determinantes de la
salud es fundamental para la adopción y ejecución de políticas acertadas e inclusivas.

En un informe reciente del Banco Mundial y la OPS, Toward universal health coverage
and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries, se
observó que los Gobiernos habían logrado en las actividades de apoyo y promoción de
la participación de sociedad civil en el proceso de formulación de políticas (69). Varios
países, como Bolivia, Ecuador y Venezuela, han incorporado la participación social en
sus constituciones como medio de reducción de la desigualdad social y económica (69).
Además, al 2014, nueve países y territorios informaron tener mecanismos específicos
implantados para fomentar la participación de las comunidades y la sociedad civil en el
proceso de formulación de políticas de los distintos sectores.

Estudio de casos: Plan Nacional para el Buen Vivir de Ecuador

El Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV) de Ecuador es un ejemplo de participación

exitosa de la sociedad civil en la formulación de políticas y su ejecución. Este plan de
acción nacional de Ecuador incorpora un enfoque de los determinantes sociales de la
salud con respecto a la salud y las políticas, y su propósito es elaborar y ejecutar
políticas sociales. El plan se elaboró mediante consultas con actores diversos y en él se
reconoce la participación de los ciudadanos como un derecho básico. A efectos de
definir las necesidades específicas dentro de las políticas, se crearon foros de diálogo de
manera que pudieran participar diferentes grupos, en particular mujeres y hombres con
diferentes antecedentes socioculturales, edades y orientación sexual, para dar su opinión
sobre los logros del Plan Nacional de Desarrollo anterior. La retroalimentación ofrecida
se incorporó en el nuevo plan. El PNBV consta de planes de trabajo sectoriales
específicos que son compatibles con la estrategia y las prioridades nacionales, y uno de
ellos está dedicado específicamente a la salud. En el plan de trabajo del sector de la
salud se adopta el enfoque de los determinantes sociales de la salud y sus objetivos se
establecen a través de múltiples sectores que incluyen, entre otros, la salud, la educación
y la vivienda. El PNBV del Ecuador sirve de ejemplo concreto de la aplicación
satisfactoria del enfoque de los determinantes sociales de la salud en la formulación de
nuevas políticas con la contribución y participación de los ciudadanos y de diferentes
grupos sociales.

Fuente: Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo. Buen vivir: Todo el mundo

mejor 2013–2017 [Internet]; 2013. Disponible en:
http://www.planificacion.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2013/12/Buen-Vivir-in
gles-web-final-completo.pdf.

En toda la Región también se han realizado esfuerzos para hacer participar a las
poblaciones anteriormente excluidas. En 2014, 10 países y territorios dijeron tener
estrategias específicas implantadas para promover la participación de los grupos
marginados en los debates sobre políticas a nivel local, subnacional y nacional (2).
Además se están realizando acciones para promover la salud mental y el bienestar de las
poblaciones indígenas. Las poblaciones indígenas se ven afectadas de manera
desproporcionada por una diversidad de trastornos mentales comunes. Estos grupos
tienen diferentes maneras de conceptualizar sus problemas de salud y organizar los
cuidados, de acuerdo con lo determinado por los factores históricos, geográficos y
culturales. Argentina, Brasil, Canadá y Chile, entre otros, han promovido foros de
diálogo en diferentes comunidades indígenas con la participación de curanderos
indígenas y especialistas en salud clínica, salud pública, antropología y salud mental,
donde cada uno de los actores transmite sus conocimientos y mejores prácticas.

3. Área clave: seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las
inequidades sanitarias

La reducción de las inequidades y las desigualdades en materia de salud mediante la

transformación del sistema de salud es esencial para la estrategia regional de la OPS
para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, adoptada en el 2014
(2). En esa estrategia se expresa el compromiso de los Estados Miembros de la OPS de
fortalecer los sistemas de salud, ampliar el acceso a amplios servicios de salud de
calidad, ofrecer protección financiera y adoptar políticas integradas y amplias para
abordar los determinantes sociales de la salud y las inequidades en materia de salud.
Asimismo, se sostiene que el «acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque
multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el
compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar» (2). En la
estrategia también se sostiene que el sexo, la etnicidad, la edad y la situación económica
y social son determinantes sociales que tienen una repercusión positiva o negativa sobre
las inequidades en materia de salud, cuya reducción es un objetivo central de la salud
universal.

En la Región, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, Jamaica,

México, Perú y Uruguay han ejecutado una variedad de políticas para aumentar el
alcance y la equidad de los programas de salud (69). También ha habido progresos a
nivel regional en cuanto a la ampliación de los servicios de atención de salud y los
recursos para las personas con discapacidad. En octubre del 2014, varios ministros de
Salud del continente prometieron mejorar el acceso de las personas con discapacidad a
la salud y la rehabilitación, y proteger sus derechos. Para demostrar este compromiso, se
estableció el Plan de acción sobre discapacidades y rehabilitación, aprobado por los
Estados Miembros de la OPS en el 2014. En este plan se pide una respuesta más firme e
integrada del sector de la salud para apoyar a las personas con discapacidad, sus
familias y cuidadores. Chile, México y Guyana figuran entre los países que han
demostrado esfuerzos notables para que el sector de la salud dé una respuesta más
integrada en apoyo de las personas con discapacidad, sus familias y cuidadores (70).

Las estrategias adoptadas por los países para transformar los sistemas de salud a fin de
que avancen hacia la salud universal se presentan en otra parte del capítulo 1,
específicamente en los debates en torno al acceso a los servicios de salud, una mejor
gobernanza y rectoría de la salud, y el financiamiento de la salud. En este caso, sin
embargo, cabe señalar que los esfuerzos para dar respuesta a las inequidades en materia
de salud, en la medida en que se relacionan con los determinantes sociales de la salud,
deben variar según el contexto del país, las inequidades existentes en materia de salud y
la estructura de los sistemas sociales y de salud. Por ejemplo, al examinar la situación
de salud de las mujeres en La Paz (Bolivia), se encontraron variaciones fundamentales
en relación al cáncer (especialmente el cáncer cervicouterino), la mortalidad materna, la
salud sexual y reproductiva, el impacto de la infección por el VIH/sida y la violencia
doméstica e intrafamiliar. Las mujeres dijeron que tenían una cobertura de atención de
salud significativamente inferior y una participación mínima en la promoción y atención
de su propia salud. Los datos probatorios indican que esto se debió a la discriminación,
el maltrato y la falta de servicios disponibles que atendieran necesidades específicas de
las mujeres. La iniciativa de Servicios de Salud Estrella fue creada por el Ministerio de
Salud en La Paz del 2004 al 2006 y, posteriormente, se centró en los servicios de salud
de Pampahasi Bajo (71). Esta iniciativa tuvo por objeto mejorar las condiciones de
salud fortaleciendo la gestión de los servicios, de forma que se garantizara la «calidad
con énfasis en el género» y se crearan procesos que empoderaran a las mujeres en su
comunidad (principalmente las migrantes aimaras y las mujeres que vivían en zonas
pobres).

Durante la primera fase de la iniciativa, las consideraciones en materia de género se

integraron con éxito en el marco de atención primaria de salud. Estos ajustes incluyeron
mejoras en los carteles colocados, el uso del idioma nativo y de cortinas para la
privacidad, la programación, folletos más accesibles e informativos, organización de
equipos de servicios de salud y tratamiento de pacientes, control de satisfacción de los
usuarios y creación de un programa de educación comunitaria que fomentó una mayor
sensibilidad y aumentó el respeto de los derechos de atención de salud de la mujer. La
iniciativa sirvió para restablecer la función de los equipos de salud como un «agente del
cambio» responsable de resolver las cuestiones de género y promover la sensibilidad
frente a dichas cuestiones dentro del sistema existente de prestación de atención de
salud. Asimismo, permitió demostrar la necesidad de planificación colaborativa entre el
personal de salud y las organizaciones comunitarias para atender las necesidades
diferenciadas y responder en forma apropiada a las inequidades existentes.

4. Área clave: fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo

Para asegurar la coherencia política es necesario emprender acciones en el ámbito de los

determinantes sociales de la salud dentro de los países y a nivel internacional. Uno de
los componentes importantes para fomentar un enfoque de los determinantes sociales de
la salud es la colaboración internacional orientada hacia la adopción de enfoques de
política coherentes que se basen en el derecho al goce del grado máximo de salud que se
pueda lograr. La reforma de la gobernanza mundial en el ámbito de la salud es un
componente necesario para lograr la salud mundial con justicia, pues este objetivo
requiere responsabilidades internacionales y nacionales que se centran en los derechos
humanos (72). Por ejemplo, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco
se creó en respuesta a la globalización de la epidemia de tabaquismo para demostrar el
compromiso de todos los países de combatir esta crisis de salud. Treinta países de la
Región de las Américas son Estados Partes en el Convenio (73). Brasil fue uno de los
primeros signatarios y creó una comisión intersectorial denominada Comisión Nacional
para la Aplicación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus Protocolos.
Dieciocho sectores gubernamentales distintos, encargados de formular y ejecutar
políticas para reducir el consumo de tabaco, colaboraron para elaborar la política
nacional para el control del tabaco (74). Asimismo, aprobaron otros cambios
legislativos para reglamentar los costos de los productos de tabaco y su
comercialización, e incluso para prestar apoyo técnico y financiero a los tabacaleros en
pequeña escala a fin de que diversificaran su producción de cultivos.
Algunas de las principales conferencias internacionales más recientes que abordaron la
salud y el desarrollo fueron la Tercera Conferencia Internacional sobre la Financiación
para el Desarrollo, la Cumbre de las Naciones Unidas del 2015 (en la cual se adoptaron
los Objetivos de Desarrollo Sostenible), la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el
Cambio Climático del 2015 y el Séptimo Foro Urbano Mundial, por citar solo algunas.
En estas conferencias se ha tenido en cuenta la inclusión de compromisos para fomentar
la salud mundial y sus determinantes (75). Por ejemplo, el Acuerdo de París para la
acción en torno al cambio climático, adoptado en el período de sesiones del 2015 de la
Conferencia de las Partes en la Convención de las Naciones Unidas sobre el Cambio
Climático, constituye un compromiso mundial para reglamentar los niveles de emisión
y atenuar los efectos adversos del cambio climático sobre la salud.

El Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático: Un compromiso

mundial

El Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático, adoptado en el período

de sesiones del 2015 de la Conferencia de las Partes en la Convención de las Naciones
Unidas sobre el Cambio Climático, constituye un compromiso mundial para
reglamentar los niveles de emisión y atenuar los efectos adversos que el cambio
climático produce sobre la salud. El Acuerdo de París es una iniciativa mundial para
proteger la salud de la población contra los productos y entornos nocivos e insalubres.
En el 2016, 31 de los Estados Miembros de la OPS firmaron el Acuerdo de París, a
saber, Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Canadá,
Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, El Salvador, Estados Unidos de América,
Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Paraguay,
Perú, República Dominicana, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las
Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.

Fuentes: Sitio de noticias de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático.

Ceremonia de la firma del Acuerdo de París [Internet]; 2015. Disponible en:
http://newsroom.unfccc.int/media/632121/list-of-representatives-to-high-level-signature
-ceremony.pdf.
Naciones Unidas. Acuerdo de París—estado de ratificación [Internet]; 2016. Disponible
en: http://unfccc.int/paris_agreement/items/9444.php.

5. Área clave: vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas

Es indispensable que la ejecución de políticas que abordan los determinantes sociales de

la salud se base en la evidencia. La disponibilidad de datos, o la falta de estos, afecta
negativamente la toma de decisiones en la formulación de políticas y las acciones de
salud pública, así como la determinación de qué tipo de investigación puede realizarse o
se realizará. La creación de la base de evidencia para la acción intersectorial que aborda
los determinantes sociales de la salud será necesaria para mejorar nuestra comprensión
de las poblaciones que experimentan los niveles más altos de la desigualdad, así como
las intervenciones que se requieren para dar respuesta a las inequidades y disparidades.
Esto reviste particular importancia en el caso de muchos países de ingresos bajos y de
ingresos medianos donde hay limitaciones considerables para obtener datos,
principalmente datos desglosados por situación socioeconómica, etnicidad y niveles de
escolaridad, así como otros determinantes de la salud importantes (76).
Como resultado de las prioridades establecidas en el programa de los ODM, hay un
mayor predominio de los datos relacionados con la salud reproductiva, de la madre y del
niño, lo cual permite un análisis más detallado de las desigualdades socioeconómicas en
estas áreas. Sin embargo, los países ahora tienen la tarea de cumplir el ODS 17, que
requiere específicamente la «disponibilidad de datos oportunos, fiables y de gran
calidad desglosados por ingresos, sexo, edad, raza, origen étnico, estatus migratorio,
discapacidad, ubicación geográfica y otras características pertinentes en los contextos
nacionales». La necesidad de abordar este desafío reviste particular importancia cuando
se crean mecanismos de seguimiento para el ODS 3, a fin de garantizar una vida sana y
promover el bienestar de todos a todas las edades. Los datos limitados con respecto a las
ENT y las medidas para la cobertura universal de salud implican que los países tendrán
que aumentar la capacidad para evaluar las desigualdades en materia de salud en su
relación con los determinantes sociales de la salud y estas áreas prioritarias de salud. El
Marco de Seguimiento de las Desigualdades en materia de Salud, creado por la
Organización Mundial de la Salud junto con la Guía de la Equidad en materia de Salud
como parte del Observatorio Mundial de la Salud, ofrece una guía y recurso a los países
para aumentar la capacidad de seguimiento. Es esencial asegurar la comparabilidad de
los datos para compartir los éxitos y los problemas cuando se abordan las desigualdades
en materia de salud a nivel nacional. La Región de las Américas ya ha adoptado
medidas en este frente mediante la inclusión de indicadores de medición de la
desigualdad en el Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud
2014-2019. Los países están respondiendo al reto de generar datos desglosados
estableciendo observatorios para la medición de las desigualdades y las inequidades en
materia de salud. Uruguay y Colombia ya han establecido observatorios nacionales que
usan el marco de la OMS para hacer un seguimiento de las desigualdades y México está
estableciendo su propio sistema de seguimiento de las inequidades en materia de salud.

El seguimiento del progreso logrado durante la era de los ODM ha cumplido una
función importante en la determinación de las áreas clave para la acción futura y los
problemas de salud centrales que todavía no se han resuelto. La Región de las Américas
ha demostrado un firme compromiso para establecer estas áreas clave. En toda la
Región, los países han empezado a establecer redes nacionales o regionales de grupos
de trabajo multisectoriales e interesados directos para evaluar la repercusión de las
políticas gubernamentales sobre la salud y la equidad en materia de salud. En 2014, seis
países informaron tener estas redes implantadas. Además, en mayo del 2016, la CEPAL
presentó un documento, Horizontes 2030: la igualdad en el centro del desarrollo
sostenible, en el que se realiza un análisis exhaustivo de los retos y oportunidades clave
para aplicar este enfoque en la Región (77). Asimismo, los Estados Miembros de la
CEPAL aprobaron recientemente la resolución 700(XXXVI) por la que se crea el Foro
de los Países de América Latina y el Caribe sobre el Desarrollo Sostenible, un órgano
responsable del seguimiento y examen de los avances en la aplicación de la Agenda
2030 más amplia. La CEPAL ha articulado una serie de prioridades para apoyar este
enfoque, que fortalecen y refuerzan los vínculos entre los determinantes sociales de la
salud, la igualdad y el desarrollo sostenible, por ejemplo, fortalecer la arquitectura
institucional regional, mejorar el análisis de los medios de aplicación de la Agenda 2030
a nivel regional, apoyar la integración de los ODS en los planes y presupuestos
nacionales de desarrollo, y promover la integración de los procesos de medición que
permitan incorporar los indicadores de los ODS a las estrategias nacionales y regionales
para el desarrollo de capacidad estadística (26). Varios de estos componentes, en
particular el fortalecimiento de capacidad estadística a nivel nacional, que facilita el
examen de los grupos poblacionales que se benefician más y que se benefician menos
de ciertas políticas e intervenciones, tienen profundas implicaciones para lograr la
equidad y mejorar la salud.

Además, se ha determinado que los sistemas de seguimiento y vigilancia son

fundamentales para guiar la adopción de nuevos programas y políticas. Dados los
contextos nacionales variables dentro de la Región, se debe tener en cuenta en la
programación el panorama de los determinantes sociales dentro de cada país. Por
consiguiente, se requiere de la programación específica de cada país en vez de un
enfoque regional general. Se han diseñado varias iniciativas nuevas de vigilancia para
comprender mejor las necesidades de salud emergentes que varían dentro de los países y
de un país a otro. En el 2013, ONU HÁBITAT introdujo una medición de la
prosperidad, el índice de prosperidad urbana, con el propósito de ayudar a los
encargados de adoptar decisiones a diseñar intervenciones apropiadas de política (78).
Desde su creación, el índice de prosperidad urbana se ha aplicado en numerosas
ciudades de la Región, entre ellas Buenos Aires, Ciudad de Guatemala, Ciudad de
México, Ciudad de Panamá, Ciudad Obregón, Fortaleza, Guadalajara, Guayaquil, Lima,
Medellín, Montreal, Nueva York, Quito, São Paulo y Toronto. De cara al futuro, deben
establecerse claramente las relaciones entre los resultados en materia de salud y las
variables de estratificación social, y será esencial crear mecanismos de rendición de
cuentas en la formulación de políticas.

Hacia el desarrollo sostenible

En la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible se indicó que la erradicación de la
pobreza, en todas las formas y las dimensiones, era uno de los mayores retos que
enfrentaba la humanidad, así como un componente central para lograr el desarrollo
sostenible (79). La Agenda 2030 y los 17 ODS reconocen que la erradicación de la
pobreza y la desigualdad, la creación del crecimiento económico inclusivo y la
preservación del planeta están vinculadas entre sí y también con la salud y el bienestar
generales de la población. En el Objetivo 1 de los ODS, que requiere poner fin a la
pobreza para el 2030, se hace hincapié explícitamente en la pobreza (80). Alcanzar este
objetivo implica llegar a las poblaciones más vulnerables mediante estrategias de
reducción de la pobreza. Estas estrategias incluyen la creación y el uso de marcos de
desarrollo intersectoriales que den respuesta a la causa y el efecto de la pobreza en un
país (81). Sobre la base del consenso amplio entre importantes organismos de
desarrollo, las estrategias de lucha contra la pobreza deben ser integrales, específicas
por país, participativas, colaborativas y orientarse a los resultados a largo plazo para que
tengan éxito (82). En la Región, un gran número de países ha ampliado la cobertura y
las prestaciones de carácter no contributivo para determinadas poblaciones mediante
estrategias de lucha contra la pobreza en forma de planes y programas especiales. En
varios países, estos programas han contribuido a reducir la pobreza y la extrema
pobreza, en particular en las zonas rurales.

Se ha reconocido que las transferencias condicionadas de efectivo, que consisten en

programas mediante los cuales se transfiere dinero en efectivo a las familias en
situación de pobreza extrema, son mecanismos basados en la evidencia que reducen la
pobreza y mejoran la salud. Estos programas sirven también como contribuyentes
importantes al desarrollo humano y la protección social. Los programas de
transferencias condicionadas de efectivo tienen una historia de larga data en toda la
Región. Desde que aparecieron los primeros entre mediados y fines de los años noventa
desde México hasta el Distrito Federal en el Brasil, casi todos los países dentro de la
Región han recurrido a este tipo de programas. Los resultados positivos son evidentes
en las mejoras significativas, aunque moderadas, del nivel de matriculación escolar, el
rendimiento escolar y el desarrollo del niño en la primera infancia en general. Se ha
demostrado el progreso en materia de salud a través de varios indicadores, entre ellos la
mortalidad de menores de 1 año, la salud materna, la inmunización, el acceso a
alimentos nutritivos y la calidad de los servicios obtenidos. Como la pobreza se
manifiesta a menudo en forma de hambre y desnutrición, el éxito de estas
intervenciones en lo que respecta a la alimentación y la nutrición reviste particular
importancia para los grupos vulnerables y los que viven en situación de pobreza
extrema. Dicho esto, los objetivos contextuales y los puntos de referencia que
responden apropiadamente a las prioridades nacionales son fundamentales para este
proceso (83). Cabe señalar que los mayores adelantos en estas tendencias se han
registrado en los países con brechas de bienestar moderadas, como Argentina, Brasil,
Chile, Uruguay y, en menor grado, Panamá. Sin embargo, Ecuador, el Estado
Plurinacional de Bolivia, El Salvador y, en menor grado, México, se han librado
positivamente de esta generalización pues estos países han aprobado iniciativas eficaces
pese a su grado muy bajo de compromiso fiscal. Dado que la pobreza y la creciente
desigualdad son perjudiciales para el crecimiento económico y socavan la cohesión
social, soluciones prácticas como estas que están relacionadas con los retos comunes del
desarrollo humano serán cruciales de cara al futuro.

Transferencias condicionadas de efectivo: Mejorar los resultados para los más

vulnerables

Los efectos de la pobreza son particularmente perjudiciales en las poblaciones

vulnerables como los lactantes y los niños. Por consiguiente, muchos programas de
transferencias condicionadas de efectivo se han centrado en la salud materno infantil.
Por ejemplo, “Juntos”, un programa de transferencias de efectivo en Perú, tiene por
objeto sacar a los niños de la pobreza y mejorar su educación, salud y nutrición. Si bien
este programa parecía haber conducido a mejoras moderadas en el nivel de
matriculación escolar (un aumento del 4%), una evaluación reciente reveló que había
mitigado el problema de desnutrición crónica extrema en los niños participantes. El
programa también ha mejorado con éxito el acceso a los recursos y los servicios. Desde
el 2012, el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social ha administrado “Juntos”, en
coordinación con diversos ministerios a cargo de los asuntos sociales. Esta cooperación
a través de los sectores abrió el acceso a una variedad de servicios públicos ofrecidos
por cada ministerio a título individual.

El programa “Uruguay Crece Contigo” utiliza otra plataforma exitosa, que realiza
actividades sumamente centradas en los ciudadanos más vulnerables. El impacto sobre
los que se matricularon ha sido considerable hasta el momento, lo cual reduce el nivel
de depresión en las madres y las embarazadas del 31% al 16% desde el 2012. Otras
medidas tienen que ver con la inclusión en redes de seguridad social, como las
asignaciones familiares y los programas de vivienda, y la creación de políticas
inclusivas. Esto último reviste particular importancia pues la formulación de políticas
inclusivas contribuye a promover oportunidades económicas para los pobres.
Tanto en Uruguay como en Perú, la ejecución contextualizada fue un aspecto clave; no
obstante, en cada caso y en otros lugares de la Región, la integración de diferentes
sectores institucionales en una estrategia general ha permitido que las instancias
decisorias puedan crear estrategias integrales para combatir la pobreza en formas
novedosas y eficaces.

Conclusiones
A medida que la Región completa la transición de los ODM a la nueva Agenda 2030
para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), dar
respuesta a las inequidades en materia de salud debe considerarse una prioridad. Es
importante beneficiarse de las enseñanzas extraídas y resolver los asuntos inconclusos
mediante la nueva agenda para el desarrollo (84). Esta nueva Agenda es producto de un
proceso inclusivo y colaborativo sin precedentes y es única en el sentido de que integra
las tres dimensiones (económica, social y ambiental) del desarrollo sostenible en torno a
las personas, el planeta, la prosperidad, la paz y las alianzas. En las metas fijadas por los
ODS se procura trascender el alcance de los ODM además de afrontar los desafíos
sociales, económicos, ambientales y de gobernanza más importantes de nuestro tiempo.
En los ODS se reconoce que la erradicación de la pobreza y la desigualdad, la
promoción de un crecimiento económico inclusivo y la preservación del planeta están
vinculadas mutuamente y también con la salud y el bienestar generales de la población
mundial (85). La puesta en práctica de los ODS ofrece una oportunidad única de encarar
las «causas de las causas» e influir en los resultados en materia de salud mediante un
énfasis mayor en la distribución diferencial en el acceso a los servicios de salud. Siguen
siendo pertinentes los enfoques tradicionales de la salud pública y la promoción de la
salud que dan respuesta a los factores de riesgo centrados en el comportamiento
individual «peligroso», pero la atención se orienta cada vez más (a nivel regional y
mundial) hacia el examen de los procesos en macroescala que abarcan el comercio, los
mercados mundiales y las relaciones geopolíticas como determinantes de la salud (86).
Los sistemas de vigilancia deberán mejorarse para el mayor seguimiento social de los
objetivos de los determinantes sociales de la salud, los ODS y la salud en todas las
políticas.

La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

constituye un llamamiento en favor de la acción para que el sector de la salud amplíe
progresivamente los servicios de salud integrados y de calidad y, más allá de dicho
sector, para que se ejecuten políticas, planes y programas de salud que sean equitativos
y eficientes y que respeten las necesidades diferenciadas de la población. La salud es un
componente clave del desarrollo humano sostenible, y el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud son esenciales para el logro de mejores resultados en
materia de salud que permitan garantizar una vida sana y promover el bienestar de
todos.

A medida que los países continúan desarrollando sistemas de salud sólidos, resilientes y
centrados en la persona, las actividades deben seguir intensificando la acción
intersectorial centrada en las áreas no comprendidas en el sector de la salud para
mejorar la equidad, la salud y el bienestar, de conformidad con la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La amplitud y ambición
de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y la naturaleza interrelacionada de los
17 Objetivos requieren una respuesta nacional, regional y mundial que aproveche la
cooperación entre todos los sectores. Desde la educación de las mujeres y las niñas
hasta la aplicación de impuestos a los alimentos no nutritivos, desde los espacios de
vivienda saludables hasta el financiamiento de la salud, la salud universal solo se
obtendrá mediante un esfuerzo concertado para abordar los determinantes sociales de la
salud, y mediante la creación de alianzas estratégicas clave que incluyan actores que no
formen parte del sector de la salud.

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