Hipertension Arterial - Calvo Vargas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Hipertensión arterial
César Gonzalo Calvo Vargas
Internista. Profesor investigador titular B, Universidad de Guadalajara.
Director de la Unidad de Investigación Médica.
Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978–607–7504–19–1
Segunda edición, 2010
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
In Ideas Printing Group, S. A. de C. V.
Pitágoras 724, Col. Narvarte
03020 México, D. F.
Junio de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Lic. T. S. Ana Leticia Calvo Vargas

Licenciada en Trabajo Social. Maestría en Educación Superior y Especialidad en Planeación del Desarrollo en Edu-
cación Superior. Profesora de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara, en el Centro Universitario de Cien-
cias Sociales y Humanidades, del Departamento de Trabajo Social.
Capítulo 53
M en C. Dr. César Gonzalo Calvo Vargas

Internista. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”.
Director de la Unidad de Investigación Médica.
Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 32, 33,
34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4,
Anexo 5
M. en C. Dra. Martha E. Luna Bernal

Pediatra Neonatóloga, Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”. Profesora de Crecimiento y Desarrollo en el Departa-
mento de Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo, Universidad de Guadalajara.
Capítulo 46
Dr. Alejandro Pliego Rayas

Especialista en Medicina del Deporte, Instituto de Cardiología y Medicina del Deporte, Universidad del Deporte,
Colonia Alemania. Coordinador del Área de Actividad Física y Salud del Centro de Educación Física y Salud Inte-
gral del ITESO, Guadalajara.
Capítulo 30
V
VI Hipertensión arterial (Colaboradores)
Contenido
Prólogo a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

SECCIÓN I. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Capítulo 1. Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Capítulo 2. La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Capítulo 3. La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Capítulo 4. Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención . . . . . . . . . . . . 45
SECCIÓN II. DEFINICIÓN E HISTORIA NATURAL

DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Capítulo 5. Definición y componentes genéticos de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Capítulo 6. Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
SECCIÓN III. HACIA LA ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL

Capítulo 7. Etiología de la hipertensión esencial: papel del riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Capítulo 8. El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Capítulo 9. Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Capítulo 10. ¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento
de los pacientes hipertensos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
VII
VIII Hipertensión arterial (Contenido)
Capítulo 11. Obesidad e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Capítulo 12. Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
SECCIÓN IV. HEMODINÁMICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL;

DE LOS CAMBIOS FUNCIONALES A LOS ESTRUCTURALES
Capítulo 13. Reacción hemodinámica de defensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Capítulo 14. Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Capítulo 15. La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Capítulo 16. Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Capítulo 17. De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Capítulo 18. Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral . . . . . . . . . 201
Capítulo 19. Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
SECCIÓN V. ASPECTOS CLÍNICOS: DEL DIAGNÓSTICO

A LAS BASES DE LA INTERVENCIÓN
Capítulo 20. Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Capítulo 21. Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Capítulo 22. Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
SECCIÓN VI. LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Capítulo 23. De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años . . . . 259
Capítulo 24. Medición de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Capítulo 25. Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Capítulo 26. Utilidad clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Capítulo 27. Utilidad clínica de combinar las mediciones de la presión arterial en el consultorio
con las realizadas fuera del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
SECCIÓN VII. LA INTERVENCIÓN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Capítulo 28. Aspectos nutricionales relacionados con la prevención y el tratamiento de la
hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Contenido IX
Capítulo 29. Alcohol e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Capítulo 30. La actividad física y el control de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Alejandro Pliego Rayas
Capítulo 31. Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Capítulo 32. Bloqueadores de los receptores adrenérgicos: los bloqueadores alfa y los agonistas
alfa centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Capítulo 33. Bloqueadores de los canales de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Capítulo 34. Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Capítulo 35. Inhibidores de la aldosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Capítulo 36. Bloqueadores de la angiotensina II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Capítulo 37. Medicamentos que reducen la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona . . . . . . . . . 375
Capítulo 38. Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Capítulo 39. La intervención activa en hipertensión; fase de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Capítulo 40. Abordaje, evaluación y tratamiento de la hipertensión resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
SECCIÓN VIII. ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO DE LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Capítulo 41. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Capítulo 42. La apnea obstructiva del sueño y la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Capítulo 43. La hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
SECCIÓN IX. SITUACIONES ESPECIALES

Capítulo 44. Manejo de los estados hipertensivos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Capítulo 45. Estrógenos, menopausia y presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Capítulo 46. Hipertensión arterial en el niño y el adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Martha E. Luna Bernal
Capítulo 47. La hipertensión arterial en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Capítulo 48. Diabetes mellitus e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
X Hipertensión arterial (Contenido)
Capítulo 49. Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . 497
Capítulo 50. Factores emocionales relacionados con la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Capítulo 51. Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Capítulo 52. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
SECCIÓN X. PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL MANEJO

DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Capítulo 53. Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión. Un llamado a la acción . . . . . . . . . . 533
Ana Leticia Calvo Vargas
Capítulo 54. Costo de los antihipertensivos en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Capítulo 55. Hipertensión y disfunción sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
SECCIÓN XI. UNA MIRADA HACIA EL FUTURO

Capítulo 56. ¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
SECCIÓN XII. APÉNDICES

Apéndice 1. Historia clínica orientada a la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Apéndice 2. Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Apéndice 3. Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
Apéndice 4. Propiedades farmacocinéticas de los agentes antihipertensivos en pacientes con enfermedad
renal terminal (ERT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Apéndice 5. La dieta DASH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Prólogo a la segunda edición
César Calvo Vargas
Uno de los objetivos centrales de la primera edición de Sin duda, la contribución más importante de la obra
este libro fue ofrecer a los lectores los diferentes aspec- está centrada en los capítulos en los que nuestras inves-
tos clínicos que deberían conocer de la enfermedad tigaciones nos han permitido conocer de manera más
hipertensiva para atender de manera apropiada a los pa- profunda estos temas. En el reto suscrito de manera cla-
cientes que la padecieran. Esa manera de abordar el pro- ra en la filosofía osleriana: “No hay un arte más difícil
blema surgió de la lectura de diferentes textos, en los de adquirir que el arte de la observación; para algunos
cuales la enfermedad se abordaba primordialmente a hombres es prácticamente imposible registrar una ob-
partir de sus aspectos fisiopatológicos, pero dejaba de servación y escribirla de manera clara y concisa” .
lado el abordaje clínico de la misma. Así, el capítulo de la automedición de la presión arte-
Pronto esa edición mostró una de sus limitantes, ya rial y el de la rigidez de las arterias son un resumen de
que al tratar sólo los aspectos clínicos y no contar con las investigaciones realizadas por un servidor y su grupo
una temática más extensa se convertía en una obra útil y podrán leerse con la idea de que contribuirán a enten-
para el médico, pero de poca utilidad para el personal de der la enfermedad.
salud en general, que es una parte central en el cuidado En cada capítulo intenté que los diferentes aspectos
de las enfermedades crónicas. técnicos estuviesen acompañados de razonamientos y
En esta segunda edición he aceptado el reto de escri- de juicios clínicos apropiados, con la finalidad de hacer-
bir un texto que permitiera dejar de lado la visión ante- los más accesibles al mundo real, ya fuera en el consul-
rior y presentara una temática más amplia, con la inten- torio o en la cama del enfermo. Este objetivo quizá sea
ción de acaparar un mayor número de lectores. Para este una pretensión consciente, pero al menos fue reconoci-
fin me he permitido iniciar con la descripción de algu- da a tiempo.
nos de los aspectos históricos que dieron pie al conoci- La mayor parte de los capítulos están escritos por un
miento y el manejo de la enfermedad; asimismo, se ana- servidor, con la idea de dar continuidad a los conceptos
lizan las teorías propuestas por los grandes padres de la que circulan de pasta a pasta y de integrar, en lo posible,
hipertensión, como Golblatt y Guyton, entre otros más, la manera de entender la enfermedad.
que fundamentan los mecanismos productores de la en- En esta parte final del prólogo es importante recono-
fermedad. cer que ciertas áreas del libro, como las descripciones de
Los aspectos sociales de la enfermedad también los aspectos básicos de la enfermedad, fueron escritas
constituyen uno de los núcleos centrales de este proyec- por un clínico, lo cual pudo haber originado errores en
to, pues abarcan desde la perspectiva en la diversidad de la percepción de las mismas; fue un riesgo consciente
los grandes grupos humanos hasta el impacto económi- que me obligó a someter cada párrafo a una crítica cons-
co del tratamiento. Se consideran también algunos de tante.
los puntos centrales de la organización del sistema de Agradezco especialmente a mis alumnos, amigos y
salud que impactan en el control de la enfermedad hi- colegas por su contribución de alguna manera en el con-
pertensiva. tenido de esta obra.
XI
XII Hipertensión arterial (Prólogo a la segunda edición)
A la Dra. Marielena Cedano y al Dr. Abraham Ceja, por su dedicación a la obra.
A mi esposa Martha y a mi hijo César, por su cariño incondicional.
XIV Hipertensión arterial (Agradecimientos)
Sección I
Epidemiología de la
hipertensión arterial
Sección I. Epidemiología de la hipertensión arterial

Capítulo 1
Impacto global de la hipertensión arterial
en grandes grupos humanos
Cuando pienso en una enfermedad, nunca sueño en su curación,

mas bien en la manera de prevenirla.
Louis Pasteur
En este capítulo se ofrece una panorámica general de los capacidad en el mundo. A finales de ese siglo dichos pa-
aspectos epidemiológicos de la enfermedad hipertensi- decimientos se habían colocado como una de las causas
va en diferentes grupos humanos y en distintas áreas principales de muerte y daño permanente. En 2001 en
geográficas.2 Se presenta la evolución que tienen las ci- la población adulta fueron la causa número uno de
fras de presión arterial en poblaciones normales y en los muerte en cinco de las seis regiones mundiales propues-
grupos considerados como hipertensos.3 tas por la Organización Mundial de la Salud.2 De acuer-
También se discute el impacto de la enfermedad en do con los datos de esta organización, 30% de las muer-
la calidad de vida de los grupos afectados, incluyendo tes en el mundo, es decir, 17 millones de personas al año,
los años de vida y de trabajo perdidos, ciertos aspectos se deben a aquéllas.
económicos sobre el cuidado de los hipertensos, así Este rápido aumento de la mortalidad causada por las
como el impacto que tiene una enfermedad crónica con enfermedades cardiovasculares en este periodo relati-
alta prevalencia sobre los sistemas de salud.4 vamente corto se atribuye a diferentes factores, como
Aunque los datos sobre la epidemiología de la enfer- cambios en la dieta, ausencia de actividad física y au-
medad en México serán discutidos en un capítulo aparte, mento en las expectativas de vida, que caracterizan al
se incluyen algunos de ellos que lo ubican en el contexto desarrollo de las sociedades industrializadas. La alta
mundial. Se presenta la utilidad de las modificaciones prevalencia de hipertensión arterial en diferentes pobla-
al estilo de vida empleadas para reducir la presión arte- ciones ha contribuido de manera notable a la pandemia
rial cuando se llevan a cabo en los miles de sujetos que actual de dichas enfermedades.6,7
constituyen una población y modifican el comporta- Se estima que cinco millones de las muertes anterio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento biológico de la enfermedad, de tal manera que res son provocadas por los eventos vasculares cerebra-
se fundamentan las bases de su prevención.3,5 les, que están estrechamente relacionados con la presen-
cia de hipertensión arterial.8
Es probable que en la actualidad 30 millones de per-
IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES sonas en todo el mundo sufran las secuelas de dichas ca-
tástrofes neurológicas, entre las que se incluyen las dis-
CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
capacidades físicas y mentales.
Una vez que un paciente presenta un evento de este
tipo se altera profundamente el modo de vivir de la per-
Al empezar el siglo XX las enfermedades cardiovascu- sona, de los núcleos familiares y de la sociedad en gene-
lares eran una causa poco frecuente de muerte y de dis- ral.9,10
3
4 Hipertensión arterial (Capítulo 1)
175
Presión arterial sistólica mmHg
165
155 ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ
Grupo IV
145
135
125
ÃÃÃÃÃ
115
105 ÃÃÃÃÃ Grupo I
Edad 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84
Hombres Mujeres
Figura 1–1. Comportamiento de la presión arterial sistólica con la edad en una sociedad industrializada y en ambos sexos. El
grupo I corresponde a los valores de presión arterial óptima (presión arterial sistólica < 120 mmHg), mientras que el grupo II lo
forman los sujetos con hipertensión (presión arterial sistólica w 160 mmHg). Los datos corresponden al estudio Framingham.11
EVOLUCIÓN DE LAS CIFRAS DE vación progresiva con la edad, sobre todo después de los
PRESIÓN ARTERIAL CON LA EDAD 40 años, que sobrepasa el criterio diagnóstico.11
En la figura 1–2 se puede observar el comportamien-
to de la presión arterial diastólica, que es distinto de la
sistólica; alcanza su elevación más importante entre los
Gracias a estudios poblacionales como el estudio Fra- 55 y los 65 años de edad y luego puede disminuir hasta
mingham11 se ha podido conocer el comportamiento 15 mmHg, sobre todo en los casos con hipertensión sis-
biológico de la presión arterial con el envejecimiento en tólica pura. Las características hemodinámicas de este
una sociedad industrializada. En la figura 1–1 se presen- grupo serán analizadas con mayor detalle en capítulos
ta la evolución de las cifras de presión arterial sistólica posteriores.
en la población de dicho estudio.
Los sujetos del grupo I fueron seleccionados por ha-
ber permanecido normotensos durante toda su vida; aun PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN
en ellos se presenta una elevación de la presión arterial ARTERIAL EN DIFERENTES
sistólica con la edad, que se hace evidente después de SOCIEDADES
los 50 años, pudiendo alcanzar los 25 mmHg. Este in-
cremento no es de tal magnitud que sobrepase el límite
considerado como criterio de hipertensión. En las muje-
res esta elevación es más marcada que en los hombres Existen varios estudios epidemiológicos que tratan de
después de los 65 años de edad. demostrar en diferentes grupos humanos el comporta-
En la misma gráfica se presenta la evolución del gru- miento biológico de la presión arterial y de describir la
po IV, considerado como hipertenso. En ambos sexos prevalencia de hipertensión arterial en los mismos. Gra-
las cifras de presión arterial sistólica presentan una ele- cias a ellos se ha encontrado que la presión arterial se
Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos 5
100
ÃÃÃÃÃÃ
95
ÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃ
Grupo IV
Presión arterial diastólica mmHg
90
85
80
75
70 ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ
Grupo I
65
Edad 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84
Hombres Mujeres
Figura 1–2. Valores de la presión arterial diastólica representados en los diferentes grupos de edad. El grupo I corresponde a los
valores de presión arterial óptima (presión arterial diastólica < 70 mmHg); el grupo IV, a hipertensión (presión arterial diastólica
w 90 mmHg). Datos del estudio Framingham.11
mantiene baja, con ausencia de elevaciones en el rango dos con estas encuestas, destacando el promedio de vida
de hipertensión, en varias sociedades primitivas dedica- de los habitantes de los grupos anteriores, lo que impide
das sobre todo a la agricultura.11–13 conocer con exactitud el comportamiento de la presión
En el mundo actual estos grupos humanos predomi- arterial cuando aquéllos envejecen.
nan en África, la India, Brasil y algunas partes de Asia, Por otro lado, la mayoría de los países industrializa-
con la notable excepción de Japón (cuadro 1–1). Estos dos de Europa, América del Norte y el Pacífico reportan
grupos no desarrollan elevaciones de la presión arterial prevalencias muy parecidas de la enfermedad, que va-
con el envejecimiento y, si llega a estar presente, difícil- rían entre 15 y 40%, lo que se atribuye a un estilo de vida
mente rebasa los 10 mmHg.11 En México, estudios en similar.
indígenas huicholes y tepehuanos han encontrado cifras Dentro de una misma sociedad existen diferentes
bajas de presión arterial y una prevalencia de hiperten- grupos étnicos con distintas prevalencias que van desde
sión de sólo 6.8%.14 Algunas críticas a los estudios ante- 0 hasta 40%.5–7 Por ejemplo, en los mexicanoamerica-
riores incluyen los problemas metodológicos relaciona- nos residentes en EUA la prevalencia es de 25.1%, com-
Cuadro 1–1. Prevalencia de hipertensión arterial en diferentes grupos humanos del mundo actual
Categoría Poblaciones Prevalencia (%)*
Ausente Yanomani, zingu (Brasil), huicholes y tepehuanos (México) 0 a 6.9
Baja África (rural), China (sur) 7 a 15
Intermedia Europa, EUA (población blanca), Japón, mexicanoamericanos 15 a 30
Alta EUA (población de color), Rusia, Finlandia, México, Polonia 30 a 40
* Considerando una estructura poblacional con una distribución uniforme, se incluyó a sujetos de 25 a 74 años de edad. Modificada de Cooper.3
Cuadro 1–2. Prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90 mmHg) en personas mayores

de 20 años de edad en diferentes regiones geográficas del mundo
Prevalencia cruda de hipertensión Prevalencia de hipertensión
estandarizada por edad
Proporción Proporción Proporción Hombres Mujeres Total
hombres (DE) mujeres (DE) total (DE)
Mercado económico establecido
EUA 23.5% (1.2) 23.3% (0.9) 23.4% (0.9) 21.0% 19.7% 20.3%
Canadá 26.0% (0.4) 18.0% (0.4) 22.0% (0.3) 23.5% 15.6% 21.4%
España 46.2% (1.8) 44.3% (1.4) 45.1% (1.1) 41.7% 39.0% 40.0%
Inglaterra 43.4% (0.7) 35.0% (0.6) 38.8% (0.5) 34.7% 25.7% 29.6%
Alemania 60.2% (0.8) 50.3% (0.8) 55.3% (0.6) 55.4% 56.6% ––
Grecia 30.2% (2.8) 27.1% (2.3) 28.4% (1.7) 18.5% 15.9% 16.9%
Italia 44.8% (0.9) 30.6% (0.8) 37.7% (0.5) 42.0% 43.3% ––
Suecia 44.8% (1.6) 32.0% (1.5) 38.4% (1.1) 39.6% 40.9% ––
Australia 31.9% (0.5) 20.7% (0.4) –– 30.8% 20.1% ––
Japón 50.1% (0.3) 43.3% (0.3) –– 42.7% 35.0% 38.3%
India
Norte rural 3.4% (0.6) 6.8% (0.7) 5.2% (0.5) 3.5% 7.5% 5.5%
Norte urbano 25.0% (1.4) 22.3% (1.4) –– 24.5% 23.2% 23.8%
Oeste urbano 30.0% (1.2) 33.0% (1.7) 30.9% (1.0) 31.8% 27.8% 30.7%
Oeste rural 24.0% (1.0) 17.0% (1.1) 21.0% (0.7) 23.3% 19.8% 22.0%
Latinoamérica y el Caribe
México 37.5% (0.6) 28.1% (0.5) 32.0% (0.4) 38.6% 30.1% 33.5%
Paraguay 28.8% (0.5) 40.9% (0.9) 32.5% (0.5) 32.4% 41.9% 35.4%
Venezuela 45.2% (0.8) 28.9% (0.7) 36.9% (0.6) 47.7% 32.2% 39.7%
Medio Oriente
Egipto 25.7% (1.4) 26.9% (1.2) 26.3% (0.9) 25.9% 29.3% 27.4%
Turquía 26.0% (1.5) 34.1% (1.9) 29.6% (1.2) 21.8% 30.9% 25.7%
China 28.6% (0.7) 25.8% (0.7) 27.2% (0.5) 28.8% 26.6% 27.7%
Asia y otras islas
Corea –– –– 19.8% (0.3) 21.8% 19.4% ––
Tailandia 21.3% (1.3) 19.8% (1.0) 20.5% (1.6) 22.1% 21.4% 21.7%
Taiwán 33.1% (0.7) 28.0% (0.6) 30.5% (0.5) 27.1% 20.8% 23.7%
Sudáfrica
África del Sur 22.9% (0.6) 24.6% (0.5) 23.9% (0.7) 22.9% 23.4% 23.1%
Camerún urbano 17.9% (1.4) 11.2% (1.0) 14.1% (1.7) 18.5% 12.6% 15.0%
Camerún rural 14.2% (1.3) 16.3% (1.4) 15.4% (0.9) –– –– ––
Tanzania 31.3% (1.7) 31.0% (1.5) 31.1% (1.1) 30.2% 32.3% 31.3%
Zimbabwe 41.0% (2.5) 28.0% (2.3) 34.1% (1.7) 25.3% 41.0% 33.1%
Los datos de México son de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1992–1993.18 Tomado de Kearney et al.17
parada con el 27.1% reportado en la raza blanca y 40.5% nesis de la hipertensión, como podrían ser el nivel de ac-
en la raza negra.14 tividad física, el consumo de sal en la dieta y el grado de
La población mexicana está colocada en la categoría estrés.5,16
de alta prevalencia, considerando el 30.8% reportado en
la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.15
Otros países con prevalencias elevadas son Polonia, con PREVALENCIA EN DIFERENTES
62%, y otros del antiguo bloque socialista como Rusia REGIONES DEL MUNDO
(cuadro 1–1).7,16
Estas variaciones en los distintos grupos humanos
tienen que ver, al menos en parte, con las diferencias La hipertensión arterial es una enfermedad presente en
metodológicas utilizadas en su estudio. También son un casi todos los grupos humanos que actualmente habitan
reflejo de la presencia o ausencia de varios factores am- el planeta. Al tratarse de una enfermedad muy frecuente
bientales y culturales que están relacionados con la gé- y debido a las complicaciones cardiovasculares y rena-
Cuadro 1–3. Proyecciones en la prevalencia de hipertensión

por grupo etario y sexo en las diferentes regiones del mundo
Edad Mercado Econo- India Latinoa- Medio China Asia y Sudáfrica Total
(años) económi- mías ex mérica y Oriente otras
co esta- socialis- el Caribe islas
blecido tas
Hombres, 2000
20–29 14.4% 18.7% 8.5% 27.6% 11.2% 10.6% 11.1% 10.5% 12.7%
30–39 21.2% 28.0% 14.8% 30.9% 14.1% 15.7% 13.6% 22.7% 18.4%
40–49 32.6% 34.1% 24.8% 41.5% 26.1% 22.8% 17.8% 38.5% 27.8%
50–59 44.8% 41.6% 32.6% 64.9% 37.2% 33.6% 24.8% 48.1% 39.0%
60–69 60.3% 53.7% 39.9% 67.3% 46.6% 43.7% 30.8% 57.4% 49.1%
w 70 71.2% 64.5% 51.0% 72.9% 51.7% 53.2% 34.6% 58.5% 59.5%
Mujeres, 2000
20–29 6.2% 3.2% 7.1% 15.8% 5.1% 5.5% 7.2% 9.9% 7.4%
30–39 9.9% 9.6% 13.3% 24.0% 12.0% 9.4% 8.5% 22.7% 12.6%
40–49 23.3% 29.2% 23.4% 43.1% 28.1% 18.9% 15.0% 39.5% 24.9%
50–59 42.0% 45.8% 32.9% 55.4% 48.3% 32.0% 26.1% 50.1% 39.1%
60–69 61.3% 75.3% 42.2% 61.1% 60.6% 44.2% 31.4% 61.0% 53.4%
w 70 80.3% 91.8% 57.8% 70.0% 67.9% 59.9% 33.7% 62.3% 70.0%
Hombres, 2025
20–29 13.2% 18.8% 8.5% 26.8% 11.2% 10.5% 11.1% 10.5% 10.8%
30–39 19.9% 28.6% 14.9% 30.5% 14.4% 15.9% 13.6% 23.0% 17.1%
40–49 32.6% 34.2% 24.9% 41.6% 26.2% 22.7% 17.8% 39.1% 26.4%
50–59 45.0% 42.0% 32.7% 64.6% 37.3% 34.5% 24.8% 48.6% 36.1%
60–69 58.7% 54.0% 39.9% 67.4% 46.7% 43.5% 30.9% 58.0% 46.0%
w 70 71.3% 64.9% 51.0% 72.9% 51.5% 53.4% 34.5% 58.8% 57.1%
Mujeres, 2025
20–29 5.5% 3.2% 7.2% 16.2% 5.1% 5.4% 7.1% 10.1% 6.8%
30–39 9.1% 10.0% 13.4% 24.4% 12.1% 9.6% 8.5% 22.9% 12.4%
40–49 23.4% 29.2% 23.4% 43.0% 28.2% 18.7% 15.3% 40.2% 23.7%
50–59 42.4% 46.2% 32.9% 55.6% 48.6% 33.0% 26.2% 50.8% 37.0%
60–69 60.3% 76.0% 42.3% 60.9% 60.7% 43.7% 31.4% 61.5% 50.3%
w 70 80.6% 92.2% 58.0% 69.1% 67.8% 59.9% 33.7% 62.5% 66.8%
Kearney et al.17
les que la acompañan, es un problema de salud mundial. (26.1%). En ese mismo año el número total de sujetos
Recientemente se publicó un estudio en el que se compa- hipertensos en el mundo se calculó en 972 millones, de
ran las prevalencias de la hipertensión arterial en diferen- los cuales 333 millones vivían en los países desarrolla-
tes regiones del mundo, con la idea de desarrollar políti- dos y 639 en los países en vías de desarrollo17 (cuadro
cas para la prevención y el control de esta enfermedad.17 1–3). En la figura 1–3 se presenta la prevalencia de hi-
En dicho estudio se utilizaron las encuestas naciona- pertensión por región del mundo y por sexo.
les sobre la prevalencia de hipertensión reportada para Las regiones del mundo en las que se reportó una alta
los diferentes países. En la mayor parte de ellas se utili- prevalencia de hipertensión que afectaba a 41.6% de los
zó el esfigmomanómetro de mercurio para medir la pre- hombres incluyeron a los países con economías de mer-
sión arterial en una sola ocasión, lo que sobreestima los cado bien desarrolladas, mientras que en Asia y en otras
números reportados. Las mediciones se hicieron en dos islas la prevalencia fue de 18.0%17 (figura 1–3). Debido
visitas distintas sólo en tres estudios. a lo anterior, la región del mundo con el mayor número
En el cuadro 1–2 se presentan la prevalencia cruda y estimado de hipertensos está en los países con econo-
la ajustada por la edad de hipertensión arterial en sujetos mías desarrolladas; sin embargo, alrededor de dos terce-
mayores de 20 años, para el año 2000 y sus proyeccio- ras partes de los hipertensos están en los países en vías
nes para el 2025. En el año 2000 la prevalencia de hiper- en desarrollo.
tensión en la población adulta en el mundo fue de Las estimaciones para 2025 muestran cifras escalo-
26.4%, y afectó casi por igual a hombres y mujeres friantes. Debido al envejecimiento de la población
50 2000
40.7 Hombres
40 37.4 37.2 39.1
35.3 34.8 Mujeres
28.3
30 26.9
Prevalencia de hipertensión (%)
20.6 20.9 22 23.7 22.6

20 19.7
17
14.5
10
0
50 2025
45.9 44.5
41.6 42.5 40.2
40 39.1
30 27.7 27 28.2
27 27
22.9 23.6 24
20 18.8
17.1
10
0
Mercado Economías India Latinoamerica Medio China Asia y otras Sudáfrica
económico ex socialistas y el Caribe Oriente islas
establecido
Figura 1–3. Prevalencia de la hipertensión en personas mayores de 20 años de edad por región del mundo y sexo en los años
2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17
mundial, la prevalencia de hipertensión aumentaría a LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

29.2%, afectando a ambos sexos con porcentajes seme- COMO CAUSA DE MUERTE E
jantes. Se estima que el número de personas adultas con INCAPACIDAD EN EL MUNDO
hipertensión aumentará 60% para 2025, hasta alcanzar
1 560 millones.
En la figura 1–4 se incluye el número de personas
afectadas por la enfermedad y sus estimaciones para Las consecuencias sociales de una enfermedad crónica
2025.17 como la hipertensión arterial son múltiples y pueden te-
La mayor parte de este aumento se encontrará en las ner diferentes enfoques. En primer lugar se puede in-
regiones del mundo en vías de desarrollo. Dichas pro- cluir la mortalidad que genera, que es un criterio epide-
yecciones estiman un incremento en el número de hipe- miológico muy sólido, aunque la discusión puede
rtensos de 639 millones a 1 150 millones. De acuerdo ampliarse y abarcar diferentes tópicos, entre los que se
con estos cálculos, para 2025 cerca de tres cuartas partes incluyen las modificaciones en la calidad de vida y la
de la población hipertensa mundial estarán localizadas discapacidad que la acompaña, los días laborales y los
en dichos países.17 años de vida productiva perdidos, y finalizar haciendo
La alta prevalencia de la enfermedad y su impacto algunas consideraciones sobre el costo del tratamiento.
poblacional sin duda se verán reflejados en un incre- Un primer impacto de la enfermedad hipertensiva
mento notable en la mortalidad cardiovascular y en los son sus efectos sobre la mortalidad. De acuerdo con los
costos sociales de la enfermedad, y serán un reto tanto datos del estudio Framingham,21 en el grupo de edades
para los sistemas de salud como para la comunidad mé- de los 35 a los 64 años, el exceso de muertes por 1 000
dica internacional.19,20 sujetos por año pasa de dos en el grupo de hipertensión
180 2000
160 Hombres
140 123.3 Mujeres
120 116.2
98.5
Número de personas con hipertensión (millones)
100 83.1
80
60.4 57.8 60 54.3
60 52.5
40.6 35.9 37.9 38.4
33 38.2 41.6
40
20
0
2025
180
161.8
160 151.7
147.9 147.5
140
120
107.3 106.2 102.1
100 98.5
80.4
80 72.2 73.6 77.1
67.3 62.1
59.7
60
44
40
20
0
Mercado Economías India Latinoamérica Oriente China Asia y otras Sudáfrica
económico ex socialistas y el Caribe Medio islas
establecido
Figura 1–4. Número estimado de personas con hipertensión arterial mayores de 20 años de edad por región del mundo y sexo
en los años 2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17
limítrofe a siete en los sujetos con hipertensión defini- aumento en la mortalidad, el efecto de la enfermedad se
tiva y a 24 en los hipertensos tratados.21 Estas cifras dan presenta con secuelas de invalidez que limitan severa-
una idea del impacto que tiene la enfermedad en grupos mente la calidad de vida de los pacientes, incrementan
cuyas edades comprenden las épocas en que los seres la dependencia y transforman la vejez.21 Los costos eco-
humanos son más productivos (cuadro 1–4). nómicos se disparan, afectando el sistema de salud y la
Si se considera a sujetos cuya actividad laboral dis- solvencia familiar.5,22
minuye, como es el grupo de 65 a 94 años de edad, el En México la reducción promedio en las expectati-
impacto de la enfermedad se hace más evidente, ya que vas de vida provocada por la enfermedad hipertensiva
el exceso de muertes por 1 000 sujetos por año se incre- en los sujetos mayores de 60 años de edad fue de 11.5
menta de 8 en el grupo de hipertensión limítrofe a 27 en años.18,23 De acuerdo con estimaciones realizadas en la
los sujetos con hipertensión definitiva y a 29 en los hi- población atendida por el Seguro Social en el estado de
pertensos tratados. En este segundo grupo, además del Jalisco, donde el promedio de esperanza de vida es de
Cuadro 1–4. Incidencia de episodios cardiovasculares ateroscleróticos en el estudio Framingham

Todos los eventos Enfermedad coronaria Evento vascular Insuficiencia cardiaca
cardiovasculares cerebral
Edad H M H M H M H M
(años)
35–64 17 9 12 5 2 2 2 1
65–94 44 30 27 16 13 11 12 9
El seguimiento de los pacientes del estudio original fue de 40 años, y de los descendientes, 20 años. La incidencia anual media es por 1 000 sujetos.
Todos los eventos anteriores guardaron relación estrecha con los niveles de presión arterial. Tomado de D’Agostino et al.21
Tabaco
Colesterol alto
Desnutrición
Sexo inseguro
IMC alto
Inactividad física
Alta mortalidad, región en desarrollo
Alcohol Baja mortalidad, región en desarrollo
Intoxicación por bióxido de carbono Región desarrollada
Deficiencia de hierro
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Mortalidad atribuible
(en millones: total 55 861 000)
Figura 1–5. Proporción de muertes atribuibles a un factor de riesgo modificable en tres diferentes regiones del mundo. La hiperten-
sión arterial superó los 7 millones de personas y predominó en la zona altamente desarrollada. Tomado de Ezzati et al.24
74.9 años, la hipertensión redujo las expectativas a 63.5 evaluó durante 19 años a 10 284 hombres que trabaja-
años.23 ban en Finlandia, con el objeto de determinar los años
La hipertensión arterial es un factor de riesgo poten- de vida y trabajo perdidos, así como la discapacidad ge-
cialmente modificable que influye en la vida de quienes nerada en dicha población a consecuencia de los efectos
la padecen. El análisis del estudio de la valoración de los de la hipertensión arterial.
factores de riesgo24 permitió determinar la contribución Como puede observarse en el cuadro 1–5, el número
que tienen los 20 factores de riesgo modificables más de años de vida perdidos se incrementó con la severidad
comunes, capaces de desarrollar enfermedades en el ser de la hipertensión. Estos hallazgos también estuvieron
humano. La hipertensión arterial fue el factor al que más presentes en la población femenina, aunque estos datos
muertes se le atribuyeron, con un poco más de 7 millo- no se presentan en el cuadro. Más de 90% de los costos
nes ocurridas en el mundo, seguida del uso del tabaco, estimados en el tratamiento de la hipertensión fueron
del colesterol elevado y de la desnutrición (figura 1–5). generados por las pérdidas relacionadas con la producti-
Según cálculos conservadores de la Organización Mun- vidad en el trabajo. El porcentaje restante tuvo que ver con
dial de la Salud,2 se estima que la hipertensión es la cau- el costo de los medicamentos y de la atención médica.
sa de muerte de por lo menos 6% de la población adulta En los últimos años el estudio de la valoración de los
del mundo. factores de riesgo24 ha tratado de relacionar la mortalidad
Existen otros parámetros que se utilizan para medir y la incapacidad que ésta produce en diferentes regiones
las consecuencias sociales de una enfermedad, como del mundo, utilizando índices de valoración epidemioló-
son los años de trabajo perdidos y la discapacidad gene- gicos más complejos.26 Entre ellos está el cálculo de la
rada por aquélla. En el estudio de Kiiskinen y col.25 se suma de los años perdidos debidos a muerte prematura,
Cuadro 1–5. Impacto de la severidad de la hipertensión arterial en la población masculina

de un poblado de Finlandia. Una elevación de la presión arterial diastólica de 10 mmHg
incrementó el número de días de trabajo perdidos y duplicó la mortalidad
Variables Normal (< 95 mmHg) Leve (95 a 104 mmHg) Severa (> 104 mmHg)
Años de vida perdidos 3.4 3.7 6.1
Años de trabajo perdidos 4.1 4.4 6.7
Debidos a la mortalidad 1.4 1.4 3.0
Debidos a la discapacidad 2.7 3.0 3.7
Tomado de Kiiskinen et al.25
Cuadro 1–6. Comparación del grado de discapacidad ajustada por año,

en cuatro regiones distintas del planeta
Factor de riesgo EAI EE India LA
Desnutrición 0 0 22.4 5.1
Falta de higiene 0.1 0.2 9.5 5.3
Sexo inseguro 2.0 2.2 4.0 3.7
Tabaco 11.7 12.5 0.6 1.4
Alcohol 10.3 8.3 1.6 9.7
Ocupación 5.0 3.8 2.0 3.7
Hipertensión 3.9 5.9 0.9 1.8
Inactividad física 4.8 2.8 1.0 1.0
Drogadicción 2.3 1.3 0.1 1.6
Contaminación del aire 0.5 3.1 0.5 0.5
La hipertensión ocupa un porcentaje elevado de unidades DAP (discapacidad ajustada por año) que incluye el cálculo de la suma de los años
perdidos, debidos a muerte prematura, más los años vividos con discapacidad, ajustados por la severidad de las secuelas. La hipertensión ocupa
un porcentaje elevado de unidades DAP en los países industrializados y tiene un valor intermedio en Latinoamérica. EAI: economías altamente
industrializadas; EE: economías ex socialistas; LA: Latinoamérica. Tomado de Murray et al.26
más los años vividos con discapacidad, ajustados por la ble de un número significativo de años de trabajo perdi-
severidad de las secuelas (en inglés se conocen como dos en una población que todavía es económicamente
unidades DALY; en español se han denominado unida- activa.25,26
des DAP: discapacidad ajustada por año). Otra manera de determinar el efecto que tiene en los
En el cuadro 1–6 se presenta el porcentaje total de uni- pacientes la enfermedad hipertensiva es medir la reduc-
dades DAP en algunas de las regiones más representati- ción en la calidad de vida que se produce con la presen-
vas del mundo, incluyendo los 10 principales factores cia de aquélla o de alguna de sus complicaciones. En la
de riesgo asociados con el daño a la salud. figura 1–6 se presenta una comparación entre varias en-
En Latinoamérica la hipertensión arterial alcanza el fermedades crónicas y la hipertensión arterial. Podría
séptimo lugar entre los factores más importantes de decirse que antes del desarrollo de alguna complicación
daño a la salud, solamente por abajo del consumo de al- la enfermedad tiene poco impacto sobre la calidad de
cohol y tabaco.26 vida, a excepción de los pacientes que cursan con hiper-
Estos datos, junto con el estudio finlandés,25 revelan tensión severa.27 Una vez que se desarrolla la insufi-
el hecho de que la enfermedad hipertensiva es responsa- ciencia cardiaca se reduce hasta 80 veces la calidad de
20
ÃÃ ÀÀÀÀ
Mejor 0.6
ÃÃ ÀÀÀÀ
0
–20
ÃÃ ÀÀÀÀ
ÃÃ ÀÀÀÀ
calidad de vida
Cambios en la
–40
ÃÃ
ÃÃ ÀÀÀÀ
ÀÀÀÀ
–60 –35.6 –50.4 –55.8
–60.6
–80
–80.9
Peor
–100
HTA DM Artritis EPOC Angina I. cardiaca
Figura 1–6. Una vez que aparecen algunas de las complicaciones asociadas a la hipertensión arterial, la calidad de vida de los
pacientes sufre un deterioro marcado, como es el caso de la insuficiencia cardiaca. Tomado de Kannel et al.27 HTA: hipertensión
arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
vida normal, siendo más incapacitante que la artritis y de 1.4% de todas las hospitalizaciones, de 3.7% de los
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. días de estancia en sitios especializados de cuidado de
enfermería y de 4.5% de la mortalidad total.31,32 Las
consecuencias de la prehipertensión son más impresio-
Impacto en el sistema de salud nantes, ya que ocasiona 3.4% de todas las hospitaliza-
ciones, 6.2% de los días de estancia en sitios especiali-
Existen varios parámetros utilizados para determinar zados de cuidado de enfermería y 8.5% del total de
cómo afecta al sistema de salud una enfermedad como muertes. Este impacto social de las cifras inferiores de
la hipertensión arterial. La mayor parte de los datos son presión arterial tiene que ver con el número mayor de
indirectos y dan una idea aproximada del problema. A pacientes encontrados en esta categoría de presión arte-
continuación se describen algunos que pueden ser de rial.32
utilidad: número total de casos atendidos, hospitaliza-
ciones, nivel de control de la enfermedad y costos del
tratamiento.
Control de la hipertensión
El control de los casos con hipertensión arterial es uno

de los parámetros que permiten conocer la calidad de la
Atención de los casos
atención de este tipo de pacientes. En los distintos países
difícilmente rebasa 30%, y este tema es tan importante
Se estima que en México existen más de 10 millones de que se le ha dedicado un capítulo8,14,32,33,36 (figura 1–7).
personas con hipertensión arterial.28 Esta gran cantidad Otra manera indirecta de medir las consecuencias de
de pacientes genera un número considerable de consul- la hipertensión es calcular la diferencia entre los casos
tas al año y un porcentaje significativo de hospitaliza- nuevos de una complicación relacionada con la misma
ciones. (p. ej., número de eventos vasculares cerebrales) y la
Los casos nuevos de enfermedades reportadas en el mortalidad presente en los pacientes que la sufren, ya
Sistema Nacional de Salud reflejan la alta prevalencia que por lo menos una tercera parte de estos casos están
de la hipertensión arterial y la extraordinaria carga de relacionados con el pobre control de la presión arte-
trabajo que imponen. En 2007 se estimó que el número rial.34 En México, en 2005 se reportaron 33 834 casos
total de casos nuevos de hipertensión arterial fue de nuevos de eventos vasculares cerebrales y 23 370 de-
1 055 705,29 los cuales implican una enorme demanda funciones a consecuencia de los mismos (70% del to-
de atención para el sistema de salud y para la sociedad tal); esto significa que sólo 10 464 (30%) pacientes so-
en general. brevivieron a la enfermedad, lo que refleja el pobre
control de la hipertensión.35
Hospitalizaciones
Costo económico
En México, de acuerdo con los datos del Sistema Nacio-
nal de Salud, en 1998 la morbilidad hospitalaria provo- Es difícil estimar el costo económico que la atención de
cada por todas las causas fue de 3 852 109 pacientes, los pacientes hipertensos puede tener en el sistema de
con un total de 16 424 783 días de estancia hospitala- salud. Una manera reconocida consiste en realizar el
ria.29 Debido a las enfermedades hipertensivas o sus cálculo de los costos económicos que representa el tra-
complicaciones, se estimó que para 2007 se hospitaliza- tamiento de la enfermedad.
ron 32 114 pacientes, lo que corresponde a 12% del total De acuerdo con estudios recientes realizados en Mé-
de ellas.29 xico, la enfermedad hipertensiva es altamente costosa,
La encuesta RENAHTA30 reveló que 54% de la po- consume 13.95% del presupuesto anual destinado a la
blación hipertensa requirió de al menos una hospitaliza- salud y 0.71% del producto interno bruto.28 En 1990, en
ción (de por lo menos seis horas) en un servicio de ur- el estado de Jalisco, el costo económico de los años de
gencias durante los casi cuatro años del estudio. El vida productiva perdidos fue cercano a la mitad del pre-
número de hospitalizaciones por año fue en promedio supuesto asignado a la Secretaría de Salud durante ese
de 4.1 y afectó por igual a hombres y mujeres. año.23
De acuerdo con distintos cálculos, en EUA la hiper- Otros autores han estimado el costo que tiene tratar
tensión arterial sistólica (> 140 mmHg) es responsable a un paciente individual y luego calcular el costo pobla-
mmHg PAS HOPE mmHg PAD

200 PROGRESS
120
CAPPP
190
INSIGHT
NORDIL 110
180
HOT
170 STONE 100
STOP–2
160
ALLHAT 1 90
150 LIFE
ALLHAT 2 80
140
ANBP2
130 INVEST
70
Basal Basal
SCOPE
Figura 1–7. Control logrado de las cifras de presión arterial tanto sistólicas (PAS) como diastólicas (PAD) en diferentes ensayos
clínicos controlados. Este parámetro es uno de los más utilizados para determinar la calidad de un programa de atención de los
pacientes hipertensos. Tomado de Mancia.33
cional de la enfermedad, basándose en una estimación tenso en 1998 para atenderse de su enfermedad equiva-
del costo de la atención de un paciente hipertenso reali- lió a 57.8 dólares.
zada en un hospital de segundo nivel que atiende a la po- Considerando los costos anteriores, el costo del con-
blación abierta de la ciudad de Guadalajara.37 Se calcula trol anual de los 490 850 casos nuevos reportados por
que el costo anual que tuvo que cubrir un paciente hiper- el sector salud en todo el país durante el año menciona-
Distribución PAS
Antes de la Después de la
intervención intervención
Reducción
de PA
Reducción de la mortalidad (%)

Reducción de PAS
mmHg
EVC ECV Total
2 –6 –4 –3
3 –8 –5 –4
5 –14 –9 –7
Figura 1–8. Mediante una estrategia que implique cambios conductuales en grandes grupos de la población se puede modificar
la mortalidad relacionada con la hipertensión arterial. PAS: presión arterial sistólica; EVC: evento vascular cerebral: ECV: eventos
coronarios. Modificado de Sacco.10
do significó un costo anual de casi 28 millones de dóla- Una estrategia poblacional que logre disminuir los
res estadounidenses. niveles de presión arterial, aunque sea en cantidades
De acuerdo con Arredondo y col.,29 el costo anual de modestas, tiene el potencial de reducir sustancialmente
tratar en México a un paciente hipertenso fue de 4 135 la morbilidad y la mortalidad cardiovascular relaciona-
vs. 724 dólares estadounidenses, necesarios para tratar das con la hipertensión.38,39 En los sujetos prehiperten-
a un paciente sin hipertensión ni diabetes. En el capítulo sos puede demorar la aparición de la enfermedad y por
de costos de la hipertensión arterial en México se discu- ende sus complicaciones. Por ejemplo, se ha estimado
te a fondo el problema en cuestión. que una reducción de 5 mmHg en la presión sistólica de
la población resultaría en una disminución de 14% en la
mortalidad debida al evento vascular cerebral, de 9% en
HACIA UNA ESTRATEGIA POBLACIONAL la enfermedad coronaria y de 7% en la mortalidad por
PARA REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL todas las causas (figura 1–8).40,41
Los estudios demuestran que un mejor control y pre-
vención de las enfermedades crónicas como la hiperten-
sión permitirá reducir 2% la mortalidad anual en el
A pesar de los avances en el tratamiento de la enferme- mundo, lo que en 2015 permitiría salvar 35 millones de
dad hipertensiva, el porcentaje de sujetos controlados vidas.39
de su presión arterial en los diferentes países difícilmen- En los capítulos correspondientes se discuten las es-
te rebasa 30%.33 En México la encuesta RENAHTA trategias no medicamentosas que pueden hacer exitosa
200530 reportó que 19.2% de la población hipertensa tela estrategia poblacional: reducción en el consumo de
nía cifras consideradas como controladas. sodio, aumento de la actividad física, etc.
REFERENCIAS
1. Postel N: A century of arterial hypertension 1896–1996. 9. Goldstein LB: Acute ischemic stroke treatment in 2007. Cir-
Londres, John Wiley & Sons, 1996:82. culation 2007;116:1504–1514.
2. World Health Organization: The World Health Report 2002: 10. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O
Reducing risks, promoting healthy life. Ginebra, World et al.: Guidelines for prevention of stroke in patients with is-
Health Organization, 2002:248. chemic stroke or transient ischemic attack: a statement for
3. Cooper RS: Geographic patterns of hypertension. A global healthcare professionals from the American Heart Associa-
perspective. En: Izzo J, Black H (eds.): Hypertension premier. tion/American Stroke Association Council on Stroke. Circu-
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999:224–225. lation 2006;113:e409–e449.
4. Rivera JA, Barquera S, Campirano F: Epidemiological 11. Franklin SF, Gustin W, Wong N, Larson M, Weber M et
and nutritional in Mexico: rapid increase of non–communi- al.: Hemodynamic patterns of age–related changes in blood
cable chronic disease and obesity. Public Health Nutr 2002;5 pressure. Circulation 1997;96:308–315.
(1A):113–22. 12. Tyroler HA, Gasunov IS, Deev AD: A comparison of high
5. US Department of Health and Human Services, National Ins- blood pressure prevalence and treatment status in selected
titutes for Health, National Heart, Lung, and Blood Institute: US and USSR populations. First Joint US–USSR Sympo-
High blood pressure: who is at risk? Disponible en: http:// sium on Hypertension. Bethesda, NIH DHEW publication
www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Hbp/HBP_WhoIs 79–1272.
AtRisk.html. 13. Smith SC, Jackson R, Pearson TA et al.: Principles for na-
6. The WHO MONICA Project: Geographical variation in the tional and regional guidelines on cardiovascular disease pre-
major risk factors of coronary heart disease in men and wo- vention: a scientific statement from the World Heart and Stro-
men aged 35–64 years. Rapp Trimest Statist Sanit Mond ke Forum. Circulation 2004;109(25):3112–3121.
1988;41:115–139. 14. Guerrero JF, Rodríguez MM: Prevalencia de hipertensión
7. Mendis S, Lindholm LH, Mancia G, Whitworth J, Alder- arterial y factores asociados en la población rural marginada.
man M et al.: World Health Organization (WHO) and Inter- Salud Pública Méx 1998;40:339–346.
national Society of Hypertension (ISH) risk prediction 15. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando
charts: assessment of cardiovascular risk for prevention and HS et al.: ENSANUT 2006. Encuesta Nacional de Salud y
control of cardiovascular disease in low and middle income Nutrición 2006. Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud.
countries. J Hypertension 2007;25(8):1578–1582. 16. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He
8. Sacco RL: The 2006 William Feinberg Lecture: Shifting the J: Worldwide prevalence of hypertension: a systematic re-
paradigm from stroke to global vascular risk estimation. Stro- view. J Hypertens 2004;22(1):21–24.
ke 2007;38:1980–1987. 17. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whel-
ton PK et al.: Global burden of hypertension: analysis of nez RJ et al.: Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arte-
worldwide data. Lancet 2005;365:217–223. rial (RENAHTA): consolidación mexicana de los factores de
18. Dirección General de Epidemiología: Encuesta Nacional de riesgo cardiovascular. Cohorte Nacional de Seguimiento.
Enfermedades Crónicas. Sistema Nacional de Encuestas de Arch Cardiol Méx 2005;75(1):96–111.
Salud. México, Secretaría de Salud, 1993. 31. Fields LE, Burt VL, Cutler JA: The burden of adult hyper-
19. Pearte CA, Furberg CD, O’Meara ES, Psaty BM, Kuller tension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hy-
L et al.: Characteristics and baseline clinical predictors of fu- pertension 2004;44:1–7.
ture fatal versus nonfatal coronary heart disease events in ol- 32. Russell LB, Valiyeva E, Carson JL: Effects of prehyperten-
der adults: the Cardiovascular Health Study. Circulation sion on admission and deaths: a simulation. Arch Intern Med
2006;113:2177–2185. 2004;164:2119–2124.
20. Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, Safar H, Dudal KL et 33. Mancia G, Grassi G: Systolic and diastolic blood pressure
al.: Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with control in antihypertensive drug trials. J Hypertension 2002;
cardiovascular disease. Hypertension 2007;50:172–180. 20(8):1461–1464.
21. D’Agostino RB, Russell MW, Huse DM, Ellison C, Silber- 34. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB: Prob-
shatz H et al.: Primary and subsequent coronary risk apprai- ability of stroke; a risk profile from the Framingham Study.
sal: new results from The Framingham Study. Am Heart J Stroke 1991;22:312–318.
2000;139:272–281. 35. Sistema Nacional de Información en Salud. http://sinais.sa-
22. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A et al.: lud.gob.mx/mortalidad/tabs/m_005.xls.
Effect of potentially modificable risk factors associated with 36. Racial/ethnic disparities in prevalence, treatment, and con-
myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART trol of hypertension; United States, 1999–2002. MMWR
study): case control study. Lancet 2004;364:937–952. 2005;54(01):7–9.
23. García de Alba JE, Arias E, Parra JZ, Velasco T: Algunos 37. Calvo VGC, Parra CJZ, Grover PF, Fonseca RS: Changes
aspectos de la presión arterial en trabajadores urbanos. Arch in the costs of antihypertensive medications in a developing
Inst Cardiol Méx 1990;60:89–98. country: a study in Mexico comparing 1990 and 1996. Am J
24. Ezzati M, López AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Mu- Hypertens 1998;11(4 Pt 1):487–493.
rray CJ y el Comparative Risk Assessment Collaborating 38. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P: Blood
Group: Selected major risk factors and global and regional cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood
burden of disease. Lancet 2002;360:1347–1360. pressure: a meta analysis of individual data from 61 prospec-
25. Kiiskinen U, Vartiainen E, Puska P, Aromaa A: Long– tive studies with 55 000 vascular deaths. Lancet 2007;370:
term cost and life–expectancy consequences of hyperten- 1829–1840.
sion. J Hypertens 1998;16:1103–1112. 39. Barceló A: Epidemiological changes and economic burden
26. Murray CL, López A: Global mortality, disability, and the of hypertension in Latin America: evidence from Mexico.
contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Am J Hypertens 2006;16:551–552.
Lancet 1997;349:1436–1442. 40. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
27. Kannel WB, Belanger AJ: Epidemiology of heart failure. Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National
Am Heart J 1991;121:951–957. Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
28. Villarreal E, Mathew A, Garza ME, Núñez G, Salinas AM ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;
et al.: Costo de la atención de la hipertensión arterial y su im- 289:2560–2572.
pacto en el presupuesto destinado a la salud en México. Salud 41. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
Pública Méx 2002;44:7–13. gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
29. Arredondo A, Zúñiga A: Epidemiologic changes and eco- hypertension: The task force for the management of arterial
nomic burden of hypertension in Latin American: evidence hypertension of the European Society of Hypertension
from Mexico. Am J Hypertens 2006;19(6):553–559. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
30. Rosas PM, Lara EA, Pastelín HG, Velásquez MO, Martí- Hypertens 2007;25:1105–1187.
Capítulo 2
La hipertensión arterial y los factores
de riesgo cardiovascular en México
Nuestra época es crítica; deshizo la antigua imagen

del mundo y no ha creado otra...
Octavio Paz
PERFIL DE LA POBLACIÓN MEXICANA Por otro lado, el grupo etario de 0 a 14 años disminui-
rá en el mismo periodo de 33 a 17%. Un hecho que es
importante destacar es que la cantidad de población que
pertenece al grupo de 15 a 64 años de edad no se modifi-
En el último siglo la conformación de la pirámide de
cará significativamente (cuadro 2–1). En esta población
grupos de edad de la población de México cambió nota-
se requerirá una serie de medidas preventivas, de detec-
blemente: en el periodo comprendido entre 1950 y 1990
ción y de tratamiento, encaminadas a disminuir el desa-
se presentó un intenso crecimiento demográfico, con un
rrollo y el impacto de la enfermedad hipertensiva y de
incremento de 25 millones de habitantes a casi 100 y
las enfermedades cardiovasculares.
para 2004 la población en México había alcanzado los
En este contexto poblacional destaca el crecimiento
105.3 millones de habitantes.2,3
acelerado del grupo de adultos mayores, en el cual se in-
Hace apenas 50 años el grueso de la población mexi-
crementa el riesgo de padecer y morir por una enferme-
cana estaba constituido por grupos de niños y jóvenes.
dad cardiovascular, incluyendo la enfermedad hiperten-
Al disminuir la mortalidad provocada por las infeccio-
siva.7
nes transmisibles, mejorar las condiciones de vida y el
control de la natalidad, la población ha iniciado una eta-
pa de transición epidemiológica, entrando a una etapa
de madurez y envejecimiento poblacional.2–4
En este sentido, uno de los indicadores que más han MORTALIDAD POR ENFERMEDADES
cambiado en México es la esperanza de vida al nacer, CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
que en 1970 era de 60 años, para el año 2000 había au-

mentado hasta los 74 años y en 2004 llegó a los 75.2
años; se espera que este parámetro se eleve hasta los
78.8 años de edad en 2050.5 En todo el mundo las enfermedades cardiovasculares
Las proyecciones de crecimiento de los distintos gru- constituyen una de las epidemias modernas; en la pobla-
pos etarios en México reflejan el envejecimiento de su ción adulta ocupan los primeros lugares como causa de
población, indicando que en los próximos 50 años el muerte, siendo responsables de 17.5 millones de falleci-
grupo etario que tendrá uno de los crecimientos más sig- mientos al año y una de las principales causas de disca-
nificativos es el de 65 años o más; en 2010 alcanzará 6% pacidad.8
de la población total y en 2050 será de 21% (cuadro Alrededor de 80% de las muertes provocadas por las
2–1).6 enfermedades cardiovasculares ocurren en los países en
17
Cuadro 2–1. Distribución de la población mexicana por grupo etario

incluyendo su estimación hasta 2050
Grupo etario 2000 2010 2020 2030 2050
(años)
< 14 33 557 864 (33%) 29 719 784 (27%) 27 269 731 (23%) 25 912 420 (20%) 21 755 876 (17%)
15–64 62 326 283 (62%) 75 131 045 (67%) 83 226 533 (69%) 85 686 241 (68%) 80 013 286 (62%)
w 65 4 685 116 (5%) 6 763 077 (6%) 10 142 896 (8%) 15 606 925 (12%) 27 823 360 (21%)
Las cifras estimadas de personas en cada grupo se presentan en cursivas. Datos de la CONAPO.6
vías de desarrollo. En Latinoamérica provocan la muer- como causa de muerte en la población adulta mexicana.
te de 2.2 millones de personas al año y 37.4% del total En conjunto, representaron 10% de la mortalidad en
de defunciones. Los padecimientos que más contribu- 1950 y se incrementaron a 45% en 1991, siendo la causa
yen a esta mortalidad son la enfermedad coronaria con más frecuente desde entonces. Las proyecciones reali-
41%, la enfermedad cerebrovascular con 31% y la dia- zadas por la Secretaría de Salud estiman que para 2010
betes mellitus con 5%.8 las tasas de mortalidad debidas a las enfermedades is-
Si continúan las tendencias actuales en el mundo y quémicas del corazón y a la diabetes mellitus continua-
considerando las estimaciones más conservadoras, se rán incrementándose (figura 2–1).10,11
espera que para 2020 la cardiopatía isquémica y la en-
fermedad cerebrovascular tengan un incremento de
90%; incluso para Latinoamérica esta cifra alcanzará PREVALENCIA DE LA
140%.
HIPERTENSIÓN EN MÉXICO
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
EN MÉXICO En México se ha reportado una serie de estudios pobla-
cionales con la idea de determinar la prevalencia de la
hipertensión arterial, que se define como la frecuencia
de la enfermedad en un momento dado. El problema
A medida que la población ha envejecido y la mortali- principal de estos estudios es que emplearon diferentes
dad por enfermedades infecciosas ha disminuido, las criterios metodológicos, lo que los hace muy poco com-
enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares parables.
90
85
Mortalidad por 100 000 habitantes
80
69.4 71.1
66.2
70
ÃÃ
62
55.1 Nefropatía
ÃÃ
60 54.5
50.6 58 EVC
50
39.5 43.3 DM
35.8 38.1
40 Cáncer
Ã ÃÃ Ã Ã ÃÃ
31.7
30 25.1 25.9 ECV
Ã
21.8 24.3 25
20.3
20 15.5
22.7
15.1
10
8.7 10.5 10.1 9.9
7.9 8.4 8.2
0
1960 1970 1980 1990 2000 2010
Años
Figura 2–1. Tendencias de la mortalidad de algunas de las enfermedades crónicas presentes en la población mexicana en el
periodo de 1960 a 2010. Predominan las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes mellitus (DM). EVC: evento vascular
cerebral. Datos del INEGI.
La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México 19
En ellos se usaron diferentes cifras de presión arterial de los hombres a partir de 60 años de edad presentan hi-
para definir la enfermedad. Incluso carecieron de la es- pertensión arterial, mientras que la afección se presenta
tandarización adecuada para la medición de la misma, en casi 60% de las mujeres del mismo grupo etario.
que por lo general conduce al sobrediagnóstico. El nú- En la ENSANUT 200613 la distribución de la preva-
mero de mediciones realizadas en el momento de la en- lencia de hipertensión arterial por estado de la Repúbli-
cuesta, el mismo día o en días diferentes, impacta nota- ca mostró que los estados del sur presentan un menor
blemente en la prevalencia de la enfermedad. porcentaje de la población con esta enfermedad, en
Recientemente se realizaron en México varios estu- comparación con los estados del centro y del noroeste.
dios poblacionales, conocidos como Encuestas Nacio- Las entidades con las prevalencias más altas fueron Na-
nales de Salud, dirigidos por las autoridades correspon- yarit, Zacatecas, Sinaloa, Coahuila, Baja California Sur,
dientes, que tienen un aceptable rigor metodológico y se Durango y Sonora.
han convertido en una referencia obligada para conocer En la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000),3
la prevalencia de la enfermedad hipertensiva y de los 69.8% de los sujetos encuestados resultaron normoten-
otros factores de riesgo cardiovascular. sos, 25.8% de ellos resultaron con niveles óptimos de
Otro estudio que se decidió incluir por los hallazgos presión arterial (< 120/80 mmHg), 35.4% con nivel nor-
reportados en él es el Estudio de Enfermedades del Co- mal (120 a 129/80 a 84 mmHg), y 8.5% presentaron ni-
razón de San Antonio (ECSA), que incluye población veles normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg). Este
mexicanoamericana y tiene una rama realizada en la último grupo es de particular interés porque cada año de
ciudad de México: el Estudio de Diabetes de la Ciudad 1 a 2% de estos sujetos alcanzarán cifras en el rango de
de México (EDCM).12 En estos estudios también se re- hipertensión, por lo que requerirán intervenciones pre-
portan la prevalencia y la incidencia de hipertensión y ventivas, como se describe en el capítulo de tratamiento
de otros factores de riesgo cardiovascular. (figura 2–2).
La prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90
mmHg) reportada en la ENSA 2000,4 ponderada para la
distribución poblacional y por sexo en el país, fue de Tipos de hipertensión
30.05%. Recientemente la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006)13 reveló que la En la ENSA 200014 los diferentes tipos de hipertensión
prevalencia de hipertensión arterial en la población de encontrados en los sujetos clasificados como tales se
20 años de edad o más resultó de 30.8%. Más de 50% distribuyeron como sigue: con hipertensión sistolodias-
% Hombres % Mujeres
70 70
ÃÃ Ã
60
ÃÃ 60
ÃÃÃÃÃ
ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã
ÃÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃ Ã
50 50
40
Ã ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
40
ÃÃ ÃÃÃÃÃ
ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ
ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ
30 30
20
ÃÃ ÃÃÃ 20
Ã Ã
10 ÃÃ ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
10 ÃÃ
ÃÃ
Ã
0 0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+
Edad Edad
Dx previo Hallazgo Dx previo Hallazgo
Figura 2–2. Distribución de la población con hipertensión arterial por sexo y por grupos de edad en México. La prevalencia de
hipertensión impacta a grupos jóvenes y se incrementa notablemente después de los 50 años de edad. Los datos corresponden
a la ENSANUT 2006.13 Dx: diagnóstico previo de hipertensión.
90
80
Porcentaje de la población
USA CDC mujeres USA CDC hombres
70
60
ENSA 2000 mujeres
50
40 ENSA 2000 hombres
30
20
10
0
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80+
Grupos de edad
Figura 2–3. Se muestra una comparación de las prevalencias de hipertensión arterial en México y EUA en los diferentes grupos
de edad. Las curvas son muy semejantes en todos los grupos de edad. Datos de la ENSANUT 2006 y NHANES 1999–2002.13,15
tólica 34.2% de los pacientes, con hipertensión diastóli- Una contribución muy importante del Estudio de En-
ca pura 46.1% y con sistólica pura 5%; cabe destacar fermedades del Corazón de San Antonio12 y de su rama
que esta distribución estuvo estrechamente relacionada realizada en la ciudad de México es que permitió cono-
con la edad. cer datos sobre la prevalencia y la incidencia de hiper-
Una contribución importante de la ENSANUT 200613 tensión en los mexicanos y en los mexicanoamericanos.
es que en la encuesta se pudieron determinar las medi- Este movimiento migratorio ofrece la oportunidad de
ciones de la presión arterial en un número importante de estudiar el efecto del nuevo medio ambiente en el desa-
sujetos de edad avanzada, de tal manera que la prevalen- rrollo de enfermedades crónicas en dos poblaciones con
cia de hipertensión sistólica alcanzó porcentajes muy un origen étnico común.
semejantes a los encontrados en la población estadouni- Estudios previos han demostrado que el riesgo de de-
dense (figura 2–3). sarrollar hipertensión es un poco menor en los mexica-
En un metaanálisis de los estudios reportados sobre noamericanos que en la población blanca estadouniden-
la prevalencia de la hipertensión en México realizado se, a pesar de que los primeros tienen prevalencias más
por Rodríguez SV, en el que incluyó los reportados en altas de obesidad y de diabetes mellitus. Como puede
la literatura de 1980 a la fecha, con un total de 22 642 verse en el cuadro 2–2, existe casi el doble de riesgo de
sujetos, el autor consideró que la prevalencia de hiper- desarrollar hipertensión arterial en la población mexi-
tensión en México estaría alrededor de 18.4%, un poco canoamericana que vive en San Antonio, comparado
menor que la reportada en las Encuestas Nacionales.16 con el que presentaron los residentes de la ciudad de
México.12,13
Se han propuesto varias razones para explicar esta di-
Incidencia de la enfermedad hipertensiva ferencia: una disminución en la actividad física y un
aumento en el consumo de grasas saturadas en los re-
Este parámetro define la frecuencia de la enfermedad a sidentes de la ciudad tejana. Otros factores incluyen di-
lo largo de un periodo determinado, esto es, el número ferencias en la resistencia a la insulina, en la rigidez ar-
de casos nuevos que aparecen durante el periodo de ob- terial y en procesos inflamatorios del aparato
servación. cardiovascular.12,18–20
En México ha sido más difícil registrar la incidencia Por otra parte, en la población mexicana incluida en
de la enfermedad hipertensiva que su prevalencia, por el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México la preva-
las dificultades inherentes al registro adecuado de los lencia de hipertensión fue de 11.8%, comparada con
casos y su seguimiento. La Dirección General de Epide- 28.6% que presentaron los mexicanoamericanos de la
miología de la Secretaría de Salud reporta la incidencia ciudad tejana18 (cuadro 2–2). Como ocurre en otras po-
anual de casos nuevos de hipertensión arterial. En 2006 blaciones del mundo, en ambos sexos el aumento de
la cifra alcanzada fue de 8 165.89 casos por 100 000 ha- peso fue el factor más importante relacionado con el de-
bitantes.17 sarrollo de la elevación de la presión arterial sistólica,
Cuadro 2–2. Comparación de la prevalencia y la durante los casi cuatro años del estudio. El número de
incidencia de hipertensión arterial en los hospitalizaciones por año tuvo un promedio de 4.1 y fue
mexicanos, según el Estudio de Diabetes muy similar en hombres y mujeres (cuadro 2–3).
de la Ciudad de México (EDCM) y los En relación a las complicaciones cardiovasculares
mexicanoamericanos incluidos en el Estudio de asociadas con la hipertensión, el evento vascular cerebral
Enfermedades del Corazón de San Antonio estuvo presente en 1.2% y la insuficiencia cardiaca en
(ECSA)18,19 12.3%; el resto se puede observar en el cuadro 2–3. La
Sexo EDCM ECSA (n = 628) mortalidad anual estimada en los hipertensos mexicanos
(n = 1467) fue de alrededor de 1.15%. Es probable que estos valores
Prevalencia estén subestimados debido al corto periodo de observa-
Hombres 17.1 26.7
ción realizado durante la encuesta y al promedio de edad
Mujeres 18.1 24.7
de la población, que apenas rebasó los 45 años.21
Incidencia
Hombres 10.6 28.6
Mortalidad relacionada
Mujeres 13.1 28.7
con la hipertensión
Total 11.8 28.6
En México la tasa de mortalidad por enfermedad hiper-

tensiva ha sufrido un incremento progresivo, al igual
independientemente de otros factores como la edad, el que la mayor parte de las enfermedades cardiovascula-
nivel de presión arterial, el consumo de alcohol, de taba- res. En el periodo de 1980 a 2003 pasó de 4.89 a 16.38/
co y la presencia de diabetes mellitus.18,19 100 000 habitantes, respectivamente, lo que representa
un aumento de más de 400% en tan sólo 23 años. En
2003, en la población mexicana, las enfermedades hi-
MORBILIDAD Y MORTALIDAD pertensivas ocuparon el noveno lugar como causa de
EN LA POBLACIÓN HIPERTENSA muerte22 (figura 2–4).
Varios autores consideran que estas cifras podrían ser
mayores debido al subregistro que todavía es frecuente
en México, y a que muchas muertes reportadas como
Estos parámetros ayudan a estimar el impacto de la en- eventos vasculares cerebrales o infartos del miocardio
fermedad hipertensiva en la población y en el sistema de ocurren en sujetos hipertensos no diagnosticados como
salud. También son difíciles de obtener porque requie- tales.
ren un registro adecuado, que no siempre es de calidad En estimaciones realizadas en los países en vías de
en México. desarrollo se ha proyectado que entre 1.5 y 5% de la po-
La encuesta RENAHTA21 reveló que 54% de la po- blación hipertensa muere por alguna causa directamen-
blación hipertensa requirió al menos una hospitalización te relacionada con la enfermedad hipertensiva. En la en-
(de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias cuesta RENAHTA 2005 la tasa anual de muertes estima-
Cuadro 2–3. Tasas de morbilidad y mortalidad en la población hipertensa en México, por sexo
Complicaciones Población total (n = 13 067) Hombres (n = 5 295) Mujeres (n = 7 772)
Hospitalizaciones1 54.7% 50.1% 58.6
No. de hospitalizaciones2 4.1"3 4.1"2 4.1"4
Infarto del miocardio 2.4 2.6 2.2
EVC 1.2 1.0 1.4
ICC 12.3 11.9 12.6
Insuficiencia arterial periférica 14.7 15.6 14.1
Falla renal 25.2 23.3 26.6
Diabetes3 15.4 14.1 16.3
Muertes 2.3 2.2 2.4
1 Al menos una hospitalización en el servicio de urgencias o en el hospital de por lo menos seis horas.
2 Por año. EVC: evento vascular cerebral; ICC: insuficiencia cardiaca diagnosticada en los últimos tres años. Los datos corresponden a la
Encuesta RENAHTA 2005.21
ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ
ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ
1. DM
ÏÏ Í
ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ
ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ
56.7
2. EIC
ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ 48.7
ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ
Causas de muerte 3. ECV 25.7
ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ
4. Cirrosis 25.7
5. EPOC
ÑÑÑÑ
ÑÑÑÑÑ
ÑÑ
ÑÑÑÑÑÑÇ
17.3
6. RN
ÇÇÇÇÇ
ÇÇÇÇÇ
13.1
7. AT
ÃÃÃÃÃÇ 10.8
ÃÃÃÃÃ 10.0
ÃÃÃÃÃÃÃ
8. IRAB
ÀÀÀÀÀ
9. EH 16.3
10. Nefritis 9.6

0 10 20 30 40 50 60
Tasas de mortalidad*
Figura 2–4. Principales causas de mortalidad en México en 2003. DM: diabetes mellitus. EIC: enfermedad isquémica del corazón.
ECV: enfermedad cerebrovascular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. RN: afecciones perinatales. AT: accidentes
de tránsito. IRAB: infecciones respiratorias agudas bajas. EH: enfermedades hipertensivas. * Tasas por 100 000 habitantes.22
das asociadas con la hipertensión fue de 1.15%, y puede y 21.0% estaban siendo tratados con medicamentos;
considerarse subregistrada debido al promedio de edad 30.5% de ellos presentaron cifras en el rango de control
de la población estudiada y al seguimiento, que fue de (figura 2–5).
sólo cuatro años. En la ENSANUT 2006,13 20.1% de los hombres y
Si se considera la tasa más baja de mortalidad por hi- 12.1% de las mujeres fueron detectados como hiperten-
pertensión arterial (1.5%) calculada para un país como sos en el momento de la encuesta. En la ENSA 2000,14
México es probable que en 2000 hayan ocurrido del total de pacientes diagnosticados previamente como
227 400 muertes atribuibles a la enfermedad; como se hipertensos, sólo 46.9% se encontraban bajo tratamien-
verá en capítulos posteriores, un porcentaje de ellas es to en el momento de la encuesta, con cifras en el rango
potencialmente prevenible. de control (<140/90 mmHg) en 14.6% de ellos. El por-
centaje de control fue menor en los hombres, con sólo
7%, mientras que las mujeres alcanzaron 23%. Este
bajo porcentaje de control probablemente se deba a que
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL 61% de los hipertensos desconocían serlo y menos de la
mitad de los que ya estaban diagnosticados recibían tra-
tamiento farmacológico.
De acuerdo con el estudio RENAHTA 2005,21 19.2%
En la ENSANUT 200613 se reportó que más de 22% de de la población hipertensa tenía cifras consideradas
los adultos acudieron a realizarse mediciones de la pre- como controladas (< 140/90 mmHg): en los hombres fue
sión arterial en el año previo a la encuesta, como prueba de 18.7% y en las mujeres de 19.6%. Esta encuesta per-
de detección de la enfermedad hipertensiva. Las muje- mitió conocer por primera vez el nivel de control de
res acudieron con mayor frecuencia (casi 25%) en com- acuerdo con los nuevos criterios reconocidos en la lite-
paración con los hombres (19%). En la ENSA 2000, ratura, en los que se requiere disminuir la presión arte-
13.4% de los adultos habían acudido a detección de hi- rial de manera más agresiva. La población con cifras
pertensión arterial, lo que representó un incremento de < 130/85 mmHg sólo comprendió a 14.1% de la pobla-
70.1%, en el periodo entre las dos encuestas. ción total, a 14.0% de los hombres y a 14.2% de las mu-
En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas jeres.
de 1993 (ENEC)23 se encuestó a 31 608 adultos mayo- En relación al estadio de hipertensión, la mayor parte
res de 20 años de edad. La prevalencia de hipertensión de los sujetos descontrolados pertenecían al grupo w 55
arterial (presión arterial > 140 o > 90 mmHg) fue de años de edad y con cifras consideradas moderadas (cua-
24.6%; 41% tenían diagnóstico previo de la enfermedad dro 2–4).
Prevalencia de HTA 100

100
Sujetos bajo tratamiento
Porcentaje de la población
80
ÀÀÀ Sujetos controlados PA
60
52.0
46.9
ÀÀ
40
30.5 30.5
ÀÀ ÀÀÀ
24.6
21.0 19.2
ÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ
20 14.6
0
ENEC 1993
ÀÀ ÀÀÀ
ENSA 2000
ÀÀÀ
RENAHTA 2003
Figura 2–5. Evolución del control de la hipertensión arterial en México. En la ENEC 199323 el porcentaje de control alcanzó 30.5%
y en la RENAHTA 2003 se duplicó el número de sujetos bajo tratamiento, aunque sólo 19.2% tenían cifras consideradas en el
rango de control (v 140/90 mmHg). En esta última encuesta 100% de los sujetos eran hipertensos y 73% provenían de los hiper-
tensos detectados en la ENSA 2000.14 HTA: hipertensión arterial.
En los hipertensos con diabetes asociada, un grupo Sobrediagnóstico de la

que requiere un control más estricto (< 130/80 mmHg), enfermedad hipertensiva
sólo se encontró a 1.7% con cifras en este rango, sin di-
ferencias entre ambos sexos. En general, un poco más La Organización Mundial de la Salud estima que al me-
de la mitad de los hipertensos (52%) estaban recibiendo nos 2% del total de la población adulta están considera-
tratamiento farmacológico para el control de la enfer- dos como hipertensos sin serlo. Este problema no es ex-
medad. clusivo de la población mexicana; en Inglaterra se ha
Uno de los hallazgos más importantes del estudio detectado una prevalencia de sobrediagnóstico de la hi-
RENAHTA 200521 fue que el control de las cifras de pertensión de 14%.24
presión arterial se incrementó de 14.6% en el año 2000 En la ENSA 2000,14 15.6% de los sujetos diagnosti-
a 19.2% en 2004; es una cifra alentadora, aunque insufi- cados previamente como hipertensos pueden conside-
ciente para impactar la mortalidad asociada con la en- rarse como erróneamente diagnosticados, ya que no re-
fermedad. cibían tratamiento de ningún tipo en el momento de la
La ENSANUT 2006 no reportó los porcentajes de encuesta y resultaron con cifras de presión arterial
control de la presión arterial; se espera tener dichos re- < 140/90 mmHg.
sultados en lo próximos años. En el estudio RENAHTA 200521 se encontró que 8%
de los hipertensos valorados tenían cifras < 135/85 mmHg
a pesar de no estar recibiendo ningún tipo de tratamien-
to, considerándolos como no hipertensos o falsos positi-
vos.
Cuadro 2–4. Prevalencia de descontrol Si se considera el hecho de que estos pacientes son
de la presión arterial (w 140/90 mmHg) en
los hipertensos descubiertos en la ENSA 2000,14 podría
México, de acuerdo con los estadios de
sumarse el 15.6% encontrado en este estudio, que daría
un total de sobrediagnóstico de la enfermedad de
Grupo eta- Estadio Estadio Estadio 23.6%.
rio (años) leve moderado severo
En el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México,12
20 a 34 73.8% 3.3% 1.0% 16.3% de los casos valorados presentaron las caracterís-
35 a 54 47.8% 16.1% 2.8% ticas anteriores.
w 55 0.04% 91.5% 8.5% En el capítulo sobre el diagnóstico de la hipertensión
Total 34.9% 41.4% 4.5% se discute cómo reducir la prevalencia de este problema
Leve: 140 a 159 y 90 a 99 mmHg; moderada: 160 a 179 y 100 a 109; y el impacto que tiene en el sujeto y en el sistema de sa-
severa: > 180 y >110. Modificada del estudio RENAHTA 2005.21 lud.
% Hombres % Mujeres
ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ
90 90
80 80
ÃÃÃ ÃÃ Ã Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã
Ã ÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ
70 70
ÃÃ ÃÃÃÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ
60 60
ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
50 50
ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃ
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
20–2930–3940–49 50–5960–69 70–79 80+ 20–2930–39 40–49 50–5960–69 70–79 80+
Edad Edad
IMC de 25 a 29.9 IMC w 30 IMC de 25 a 29.9 IMC w 30
Figura 2–6. Distribución de la obesidad por edad y sexo en la población mexicana. Tomado de la ENSANUT 2006.13
FACTORES DE RIESGO dencia de ambas condiciones disminuyó tanto en hom-

CARDIOVASCULAR ASOCIADOS bres como en mujeres (figura 2–6).
CON HIPERTENSIÓN La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos
se ha ido incrementando con el tiempo. En 1993 los re-
sultados de la ENEC 199323 mostraron que la prevalen-
cia de obesidad en adultos era de 21.5%, mientras que
con datos de la ENSA 200014,26 24% de los adultos del
Obesidad país la padecían y actualmente, con mediciones obteni-
das por la ENSANUT 2006,13 se encontró que cerca de
En los últimos años uno de los cambios más drásticos 30% de la población mayor de 20 años de edad (muje-
que ha experimentado la población mexicana es el au- res: 34.5%, hombres: 24.2%) tienen obesidad.
mento de peso corporal. De acuerdo con la Encuesta Otro hecho que vale la pena destacar es que en la po-
Nacional de Nutrición (ENN),25 la prevalencia de obe- blación mexicana la obesidad se ha incrementado nota-
sidad pasó de 9.4% en 1988 a 24.4% en 1999, un creci- blemente en los niños. El sobrepeso en niños varió de
miento de casi 160%. La ENSA 200014 reportó datos si- 10.8 a 16.1% y en niñas de 9.2 a 14.7% dependiendo de
milares a la encuesta anterior, ya que la prevalencia de la edad, mientras que la obesidad estuvo presente en 9.2
obesidad (IMC w 30 kg/m2) encontrada en la población a 14.7% en niños y en 6.8 a 10.6% en niñas.13
adulta fue de 24.4%, predominando en las mujeres. El La relación epidemiológica entre la obesidad y la ele-
sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2) estuvo presente en vación de la presión arterial ha sido documentada am-
42.08% de los hombres y en 37.1% de las mujeres. pliamente en diferentes poblaciones del mundo,26,27 y la
Recientemente, en la ENSANUT 200613 la prevalen- mexicana no es la excepción; en la ENSA 2000,14 en los
cia de sobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que sujetos con obesidad la prevalencia de hipertensión ar-
en mujeres (37.4%); en cambio, la prevalencia de obesi- terial fue de 46.8%, mientras que en los no obesos fue
dad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo 2.6 mayor de
(24.2%). Al sumar las prevalencias de sobrepeso y de ser hipertenso si se es obeso.
obesidad, 71.9% de las mujeres mayores de 20 años de La prevalencia de circunferencia de cintura excesiva,
edad (alrededor de 24 910 507 mujeres en todo el país) que es otro parámetro de la obesidad según los criterios
y 66.7% de los hombres (representativos de 16 231 820 propuestos por el ATP–III, clasificada como de alto
hombres) tienen prevalencias combinadas de sobrepeso riesgo para síndrome metabólico y complicaciones car-
u obesidad. La prevalencia de sobrepeso y especialmen- diovasculares, fue de 24.1% en hombres y de 61.9% en
te la de obesidad tendieron a incrementarse con la edad mujeres, de acuerdo con la ENSANUT 2006.13 Tam-
hasta los 60 años; a los 60, 70 y más de 80 años la ten- bién se ha comprobado este hecho en la población mexi-
cana; en el Estudio de Diabetes en la Ciudad de Méxi- %

co,12 después de 6.5 años de seguimiento, la elevación 60
de la presión arterial sistólica tanto en hombres como en
50
mujeres estuvo relacionada estrechamente con el incre-
mento de peso. 40
En el estudio RENAHTA 200521 se reportó que, en
la población hipertensa encuestada, la prevalencia de 30
obesidad (IMC w 30 kg/m2) fue de 49% y la de sobre- 20
peso de 28.5%, con una distribución muy uniforme a ni-
vel nacional. Lo más importante de esta encuesta es que 10
parece confirmar el hecho de que la obesidad sigue au-
0
mentando, ya que en tan sólo cinco años de seguimiento 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 +
la prevalencia de obesidad en la población hipertensa Edad
aumentó de 31 a 49%, lo que sin duda es un factor que Hombres Mujeres
dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.
Figura 2–7. Distribución porcentual de la población de 20
años de edad o más, según tabaquismo actual, por grupo
etario y sexo. Tomado de ENSANUT 2006.13
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy fumadoras, independientemente de la edad que tengan
frecuente en la población mexicana y afecta a 8.2% de (figura 2–7). Puede observarse un incremento en la pro-
ella.14,28 En la actualidad es considerada una enferme- porción de mujeres que fuman al comparar la población
dad cardiovascular por la alta incidencia de estas compor grupo de edad entre la ENSA 200014 y la ENSA-
plicaciones en sujetos diabéticos; incluso la reducción NUT 2006.21 Así, por ejemplo, en las mujeres del grupo
de la presión arterial en estos enfermos disminuye las de 20 a 29 años de edad, la proporción aumentó de 8.4
complicaciones microvasculares y macrovasculares a 10.7%; en el de 50 a 59 años, de 9.4 a 10.1%, y en el
asociadas con la enfermedad. de 70 a 79 años, de 5 a 6.3%. En la ENSA 200014 la pre-
En la ENSA 2000,14 16.4% de toda la población hi- valencia de tabaquismo en la población general fue de
pertensa presentó el diagnóstico asociado de diabetes 36.6%, y entre los que fuman la hipertensión estuvo pre-
mellitus. Cuando se consideró sólo a los sujetos diabéti- sente en 34.1% de ellos.
cos, 46.2% presentaron hipertensión arterial asociada,
comparada con la encontrada en los sujetos no diabéti- Consumo de alcohol
cos, que fue de 28.1%. En la encuesta RENAHTA 200521
que, como ya se mencionó, permitió el seguimiento de La relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad
los hipertensos detectados en la encuesta anterior, se en- cardiovascular no es lineal, ya que éste tiene un efecto
contró un incremento relativo en la prevalencia de dia- cardioprotector en cantidades moderadas, y cuando au-
betes de casi 100%, pasando del 16% reportado en el menta su consumo también lo hace la mortalidad men-
año 2000 a 30% en 2004. Los criterios para considerar cionada.29 En la ENSANUT 200613 el consumo de alco-
el control de la hipertensión en la población diabética se
hol entre los hombres mexicanos resultó mucho mayor,

han hecho más estrictos y requieren que se logren cifras en casi tres veces, que el consumo por parte de las muje-
< 130/80 mmHg. En la ENSA 200014 el control de los res (figura 2–8).
diabéticos (< 140/90 mmHg) llegó a 30% y era mejor
que el de la población hipertensa en general, que era de
14.6%. Cuatro años después, en la encuesta RENAHTA Dislipidemia
2005,21 la cifra no llegó a 19.2%.
En distintas poblaciones los niveles de colesterol sérico
se correlacionan de manera importante con complica-
ciones ateroscleróticas como los síndromes coronarios
Tabaquismo agudos.30 Cuando la dislipidemia se asocia con la hiper-
tensión arterial las complicaciones cardiovasculares
Entre los adultos mexicanos, la cantidad de hombres aparecen más tempranamente y aumenta la mortalidad
que fuman es tres veces mayor que la de las mujeres relacionada con ellas (figura 2–9).
% Hombres % Mujeres
60 60
ÃÃÃÃÃÃ
50 50
ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã
40 40
30
ÃÃÃÃÃÃÃ Ã 30
20
ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã Ã
ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃÃÃ ÃÃ 20
ÃÃ Ã ÃÃ Ã
ÃÃ ÃÃÃ Ã Ã Ã
ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ Ã Ã Ã
10 10
0 0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+
ÃÃ Edad
1 vez al mes 2 a 3 veces al mes 3 veces más al mes Ã Edad
1 vez al mes 2 a 3 veces al mes 3 veces más al mes
Figura 2–8. Consumo de alcohol (cinco copas o más por ocasión) según el grupo etario y el sexo en la población mexicana, de
acuerdo con la ENSANUT 2006.13 En el grupo de 20 a 29 años de edad, 60% de los hombres consumen bebidas alcohólicas,
cinco o más copas, al menos una vez al mes, mientras que poco más de 20% de las mujeres refieren el mismo consumo.
Recientemente la ENSANUT 200613 reportó que el tante de sujetos hipertensos, que tuvieron un promedio
diagnóstico médico previo de colesterol alto fue referi- de 195.0 " 41 mg/dL.
do por 8.5% de los adultos, en mayor proporción por las Este valor fue de 191.7 " 41 mg/dL en los hombres
mujeres (9.3%) que por los hombres (7.6%). El hallazgo y de 197.2 " 41 mg/dL en las mujeres. El promedio de
de niveles por arriba de los 200 mg/dL fue reportado en triglicéridos en los sujetos hipertensos fue de 212.5 "
18% de los adultos. En este caso también las mujeres pre- 108 mg/dL, con valores en hombres de 210.7 " 109 mg/
sentaron mayor prevalencia (19.5%) que los hombres dL y en mujeres de 197.2 " 41 mg/dL.
(15.1%). Así, la prevalencia general de hipercolesterole- En dicho estudio, la hipercolesterolemia (colesterol
mia determinada por dicha encuesta fue de 26.5%, con total > 200 mg/dL) en la población hipertensa fue de
28.8% correspondiente a mujeres y 22.7% a hombres. 36.5%, y no presentó una distribución particular en los
La encuesta RENAHTA 200521 fue la primera en re- diferentes estados de la República Mexicana (cuadro
portar el nivel de colesterol sérico en un número impor- 2–5). En Nuevo León fue de 49% y en San Luis Potosí,
Obesidad
(IMC w30 kg/m 2)
ËËËËËËËËËË
ËËËËËËËËËË 29.3
Sobrepeso
(IMC 25–30 kg/m 2) ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ 39.9
Diabetes mellitus
tipo 2 8.2
Tabaquismo 34.5
Colesterol 26.5
(200–240 mg/dL)
Triglicéridos
(220–400 mg/dL) 20.4
Dislipidemia mixta1 21.2
0 10 20 30 40 50 60
Porcentaje
Figura 2–9. Factores de riesgo cardiovascular reportados en la población hipertensa mexicana.1 La dislipidemia mixta (colesterol
total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL) corresponde al estudio de Aguilar Salinas. El resto de los datos son de la encuesta
RENAHTA 2005.21
Cuadro 2–5. Prevalencia de diferentes dislipidemias* encontradas en los sujetos

hipertensos. Una limitante de esta encuesta es que la medición de los lípidos
se realizó una sola vez, lo que es probable que sobreestime la prevalencia
Variable Población total (n = 13 067) Hombres (n = 5 295) Mujeres (n = 7 772)
Colesterol > 200 mg/dL 36.5% 27.6% 39.4%
Colesterol 200 a 240 mg/dL 25.2% 22.2% 27.6%
Colesterol > 240 mg/dL 10.4% 8.3% 11.8%
Triglicéridos > 200 mg/dL 43.6% 42.4% 44.5%
Triglicéridos 200 a 400 mg/dL 37.4% 35.5% 38.7%
Triglicéridos > 400 mg/dL 6.2% 6.9% 5.8%
Tomado del estudio RENAHTA 2005.21 * Las mediciones fueron determinadas en muestra capilar.
de 47%; fue menos frecuente en Coahuila y Sonora, que nemia (triglicéridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL
compartieron una prevalencia de 27%. < 34.8 mg/dL). Es importante destacar que las altera-
La prevalencia de hipertrigliceridemia (w 200 mg/ ciones en los lípidos encontradas en los hipertensos
dL) en la población hipertensa fue de 43.6%, mientras tuvieron una prevalencia similar al resto de la población
que 87% de los individuos presentaron valores entre mexicana normotensa.
200 y 400 mg/dL de triglicéridos. La encuesta no aportó La dislipidemia mixta tiene importancia porque en
valores de colesterol HDL ni LDL, que permiten definir diferentes estudios se ha demostrado una capacidad ate-
con mayor precisión el tipo de dislipidemia y su relación rogénica superior, comparada con la hipertrigliceride-
con el riesgo cardiovascular. mia aislada. De los hipertensos mexicanos, 14.8% pre-
En este sentido, el estudio de Aguilar Salinas publi- sentaron la combinación de colesterol HDL < 35 mg/dL
cado en 200131 probablemente utilizó técnicas de labo- y de triglicéridos < 195.5 mg/dL (cuadros 2–6 y 2–7).
ratorio más confiables para determinar la prevalencia de
los diferentes tipos de dislipidemias en 15 607 sujetos
mexicanos de 20 a 69 años de edad y que habitan en 417
Resumen de las Encuestas Nacionales
ciudades de México. La hipertensión se determinó con
de Salud relacionadas con la
cifras w 140 y w 90 mmHg o el consumo de medica-
mentos antihipertensivos; si la medición inicial era hipertensión arterial
w 120/80 mmHg se repitió en dos visitas distintas.
En dicho estudio los niveles en promedio de la pobla- La ENSA 200014 fue llevada a cabo en el año 2000 y en
ción mexicana fueron de 182.7 mg/dL; de triglicéridos ella se realizó una encuesta nacional probabilística en
de 213.4 mg/dL; de colesterol HDL 38.3 mg/dL, y de 45 300 personas distribuidas en todo el territorio nacio-
colesterol LDL 116.3 mg/dL. En los sujetos hipertensos nal, con el objeto de identificar la prevalencia de dife-
predominó la hipertrigliceridemia (> 220 mg/dL) con rentes enfermedades crónicas, incluyendo la hiperten-
36.5% y la dislipidemia mixta (colesterol total > 200 sión arterial.
mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL) con 21.2%, se- Con un aceptable rigor metodológico se estandarizó
guida de la hipertrigliceridemia con hipoalfalipoprotei- la medición de la presión arterial y se realizaron dos
Cuadro 2–6. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos

hipertensos mexicanos de ambos sexos (n = 492)
Población de ambos Hipertrigliceridemia/hipoal- Dislipidemia mixta (%)2 Dislipidemia severa (%)3
sexos (años) falipoproteinemia1 (%)
20 a 29 11.2 8.4 3.7
30 a 39 25.7 21.9 4.7
40 a 49 19.8 22.8 5.6
50 a 59 28.1 27.0 3.1
60 a 69 21.7 28.5 10.2
Total 21.1 21.2 5.2
La razón de momios de las alteraciones encontradas en esta población no resultó estadísticamente significativa, en comparación con la población
general. 1. Triglicéridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL < 34.8 mg/dL. 2. Dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5
mg/dL). 3. Triglicéridos w 497.7 mg/dL y colesterol total w 303 mg/dL. Tomado de Aguilar Salinas C.31
Cuadro 2–7. Prevalencia de diferentes tipos Este estudio fue realizado en el periodo 2003–2004,
de dislipidemia en sujetos hipertensos la población estudiada incluyó a 73% de los sujetos de-
mexicanos de ambos sexos (n = 492) tectados en la ENSA 2000, el promedio de tiempo para
Hipertrigliceridemia y colesterol < 200 mg/dL la re–encuesta fue de 3.1 " 1.7 años. En ella se incluyó
un total de 13 402 pacientes con edad promedio de 45.6
w 140 mg/dL w 178 mg/dL w 195.5 mg/dL
57.3% 44.8% 36.5%
" 12.6 años, y siguieron predominando las mujeres,
con 59.5%.
Hipercolesterolemia y triglicéridos < 195.5 mg/dL
La ENSANUT 200613 utilizó un diseño de muestra
w 200 mg/dL w 242 mg/dL w 300 mg/dL probabilístico, de etapas múltiples, estratificado y por
40.4% 11.8% 1.2%
conglomerados. Fue diseñada para recabar información
Tomado de Aguilar Salinas C.31 relacionada con el estado de salud y la nutrición de la
población mexicana, la calidad y respuesta de los servi-
mediciones durante la visita domiciliaria. Se considera- cios de salud, las políticas y programas que inciden en
ron hipertensos los sujetos con cifras de presión arterial la salud poblacional y el gasto en salud que realizan los
sistólica w 140 o diastólica w 90 mmHg (o ambas) en hogares mexicanos. En números, la ENSANUT 2006
el momento de la encuesta, o que tenían diagnóstico cubrió 48 304 viviendas, 206 700 integrantes del hogar,
previo de la enfermedad y tomaban medicamentos anti- 24 098 niños, 25 166 adolescentes, 45 446 adultos y
hipertensivos. 50 027 serologías para detectar micronutrientes.
En todo el país se encuestó en total a 45 254 adultos El Estudio de Enfermedades del Corazón de San An-
mayores de 20 años de edad, de los cuales 38 377 fueron tonio12 tiene una rama realizada en la ciudad de México
incluidos en el análisis de hipertensión arterial. La edad que se conoce como Estudio de Diabetes de la Ciudad
promedio de la población estudiada fue de 39.4 " 12.9 de México.12 En estos estudios se reporta la prevalencia
años para el sexo masculino y de 38.6 " 13.0 para el fe- y la incidencia de la hipertensión y de otros factores de
menino; de nueva cuenta, 69.4% de los sujetos encues- riesgo cardiovascular en población mexicana y mexica-
tados fueron mujeres. noamericana residente en la ciudad de San Antonio, Te-
La Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arterial xas, en EUA.
(RENAHTA)21 fue publicada en el año 2005. El propó- Estos estudios incluyeron a sujetos de entre 35 y 69
sito de este estudio era extender la evaluación de la po- años de edad y definieron la hipertensión con cifras w
blación hipertensa identificada en la ENSA 2000, en la 140/90 mmHg o tomando medicamentos antihiperten-
que se incluyeron las tasas de morbilidad y mortalidad sivos. Un hecho que hay que destacar es que se midió la
de la enfermedad, la prevalencia de algunos de los fac- presión arterial en tres ocasiones y que esta población
tores de riesgo cardiovascular, algunas de las complica- fue revalorada 6.5 años después en la ciudad de México
ciones asociadas con la enfermedad y el grado de con- y 7.5 años después en la ciudad de San Antonio,12 lo que
trol de las cifras de presión arterial. permitió conocer la incidencia de la enfermedad.
REFERENCIAS
1. Ideas y costumbres II. Usos y símbolos. 2ª ed. México, Fondo gob.mx/00cifras/5.htm (accesado el 6 de enero de 2008).
de Cultura Económica, 1996:196. 7. Villarreal RE, Mathew QA, Garza EM: Costo de la aten-
2. Rivera JA, Barquera S, Campirano F: Epidemiological ción de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto
and nutritional in Mexico: rapid increase of non–communi- destinado a la salud en México. Salud Pública Mex 2002;44:
cable chronic disease and obesity. Public Health Nutr 2002; 7–13.
5(1A):113–122. 8. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whel-
3. Rodríguez SJ, Chávez D, Marmolejo H: Diversity in stud- ton PK et al.: Global burden of hypertension: analysis of
ies of the prevalence of systemic arterial hypertension. Arch worldwide data. Lancet 2005;365:217–223.
Inst Cardiol Mex 1998;68(2):130–139. 9. Villalpando GC, Stern MP, Haffner SM: Prevalence of hy-
4. Vázquez MO, Lara EA, Rosas PM: Hipertensión arterial en pertension in a Mexican population according to the Sixth
México – resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) Report of the Joint National Committee on Prevention, De-
2000. Archivos de Cardiología de México 2002;72:71–84. tection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. J
5. Lozano R, Frenk J, González MA: Burden of disease in the Cardiovasc Risk 1999;6(3):177–181.
aged, Mexico 1994. Salud Pública Mex 1996;38(6):419–429. 10. Phillips M, López M, Papaqui J: Diabetes in Mexico: what
6. Consejo Nacional de Población: Proyecciones de la pobla- does the National Health Survey tell us? Bol Oficina Sanit
ción de México 2005–2050. Disponible en www.conapo. Panam 1994;117(4):307–314.
11. Fernández AP, Ávila RH: Overweight and hypertension: 22. Defunciones INEGI/Secretaría de Salud. Sistema Nacional
data from the 1992–1993 Mexican survey. Hypertension de Información en Salud. http://sinais.salud.gob.mx/b_da-
1997;30(3 part 2):646–649. tos/def2003.zip (accesado el 7 de enero de 2008).
12. González VC, Stern MP, Arredondo PB: Prevalence and 23. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología.
detection of hypertension in Mexico. Arch Med Res 1994;25 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, 1993. México,
(3):347–353. SSA, 1993. www.dgepi.salud.gob.mx/publicaciones/encenf-
13. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando cronica.htm (accesado el 6 de enero de 2008).
HS et al.: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 24. Carranza MJ, Plancarte CS, Chávez CF: Hipertensión
(ENSANUT 2006). Cuernavaca, Instituto Nacional de Sa- esencial, enfermedad no diagnosticada pero ¿también sobre-
lud, 2007. estimada? Med Inter Méx 1995;11:37–39.
14. Vázquez MO, Lara A, Rosas PM: Hipertensión arterial en 25. Hernández B, Cuevas NL, Shamah LT, Monterrubio FE,
México – resultados de la Encuesta Nacional de Salud Ramírez SCI et al.: Factors associated with overweight and
(ENSA) 2000. Arch Inst Cardiol Méx 2002;72:71–84. obesity in Mexican: results from the National Nutrition Sur-
15. Fields LE, Burt VL, Cutler JA: The burden of adult hyper- vey (1999). Salud Pública Méx 2003;45(Suppl 4):S551–
tension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hy- S557.
pertension 2004;44:1–7. 26. Julius S, Valentini M, Palatini P: Hypertension: over-
16. Rodríguez SJ, Chávez D, Marmolejo H: Diversity in stud- weight and hypertension: a 2–way street? Hypertension
ies of the prevalence of systemic arterial hypertension. Arch 2000;35:807–813.
Inst Cardiol Méx 1998;68(2):130–139. 27. Ford ES, Mokdad AH, Giles WH: Trends in waist circum-
17. Dirección General de Epidemiología. Secretaria de Salud. ference among U. S. adults. Obesity Res 2003;11:1223–
México 2006. www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html 1231.
(accesado el 6 de enero de 2008). 28. Aguilar SCA, Velázquez MO, Gómez PFJ, González CA,
18. Franco LJ, Stern MP, Rosenthal M: Prevalence, detection, Lara EA et al.: Characteristics of patients with type 2 diabe-
and control of hypertension in a biethnic community; the San tes in Mexico; results from a large population–based nation-
Antonio Heart Study. Am J Epidemiol 1985;121(5):684– wide survey. Diabetes Care 2003;26:2021–2026.
696. 29. Stranges S, Wu T, Dorn JM, Freudheim JL, Muti P et al.:
19. Haffner SM, Mitchell B, Valdez AR: Eight–year incidence Relationship of alcohol drinking pattern to risk of hyperten-
of hypertension in Mexican–American and non–Hispanic sion: a population–based study. Hypertension 2004;44(6):
whites; The San Antonio Heart Study. Am J Hypertens 1992; 813–819.
5:147–153. 30. Lara A, Rosas M, Patelín G, Aguilar C, Attie F et al.: Hi-
20. Shetterly SM, Rewers M, Hamman R: Patterns and predic- percolesterolemia e hipertensión arterial en México. Conso-
tors of hypertension incidence among Hispanics and non– lidación urbana actual con obesidad, diabetes y tabaquismo.
Hispanic whites: The San Luis Valley Diabetes Study. J Hy- Arch Cardiol Mex 2004;74:231–245.
pertens 1994;12:1095–1102. 31. Aguilar CA, Olaiz G, Valles V, Ríos JM, Gómez FJ et al.:
21. Rosas PM, Lara EA, Patelín HG, Velásquez MO, Martí- High prevalence of low HDL cholesterol concentrations and
nez RJ et al.: Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arte- mixed hyperlipidemia in a Mexican nationwide survey. J Li-
rial (RENAHTA): Consolidación mexicana de los factores de pid Res 2001;42:1298–1307.
riesgo cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento.
Arch Cardiol Mex 2005;75(1):96–111.
Capítulo 3
La hipertensión arterial como
factor de riesgo cardiovascular
El riesgo mayor de un hombre con presión arterial elevada radica

en su diagnóstico, dado que seguramente algún tonto intentará y logrará reducirla.
J. H. Jay (1931)
A mediados del siglo XX los médicos y los epidemiólo- ros de EUA, las que demostraron que la mortalidad en
gos tenían conocimientos limitados sobre el impacto todos los grupos de edad y en ambos sexos estaba estre-
que tenía en la salud la elevación de la presión arterial. chamente relacionada con el nivel de presión arterial,
Una vez que la medición de ésta se convirtió en un pro- tanto sistólica como diastólica2 (figura 3–1). Desde en-
cedimiento de rutina en todo consultorio médico, o para tonces se ha realizado una serie de investigaciones epi-
la realización de estudios epidemiológicos, faltaba co- demiológicas que posteriormente se complementaron
nocer la utilidad particular de la maniobra. Poco a poco con ensayos clínicos controlados, donde se demostró el
se fue acumulando información sobre su utilidad para riesgo cardiovascular y su fuerte asociación con las
predecir la mortalidad cardiovascular aun en los sujetos complicaciones de ese tipo que tienen las cifras de pre-
considerados en esa época como sanos. sión arterial.
En este capítulo se discute la relación entre la presión Numerosos estudios epidemiológicos han demostra-
arterial y la mortalidad cardiovascular; en lo posible, se do de manera consistente el aumento de riesgo cardio-
intenta establecer los límites de ese riesgo de acuerdo con vascular que existe con la elevación de la presión arte-
el análisis realizado en grandes poblaciones. Se presenta rial tanto sistólica como diastólica.3–6 Esta relación es
la relación de los diferentes patrones de hipertensión y su fuerte, continua y gradual; de acuerdo con el estudio
impacto en la mortalidad, así como sus implicaciones fi- Framingham1 y el Estudio Británico de Hipertensión y
siopatológicas, el riesgo asociado únicamente con los va- Diabetes,7 no existe un umbral definitivo en el cual de-
lores de la presión sistólica y diastólica para desarrollar saparezca la mortalidad. Dicha relación se ha compro-
las complicaciones reconocidas de la vasculopatía hiper- bado en diferentes países y en distintos grupos étnicos.8
tensiva, y luego el efecto combinado que tiene con otros Tradicionalmente este riesgo se establecía utilizando en
factores de riesgo cardiovascular. el consultorio las mediciones realizadas con el esfigmo-

manómetro de mercurio. Diferentes estudios han com-
probado que las mediciones de la presión arterial fuera
del mismo mejoran la predicción del riesgo, como se
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO verá más delante.
CARDIOVASCULAR La relación entre las cifras de presión arterial y el ries-
go cardiovascular está presente en todos los grupos de
edad, tanto en jóvenes como en los de edad avanzada, así
como en quienes han presentado una complicación coro-
Los primeros en dar la llamada de alerta sobre los ries- naria y en aquellos cuyo corazón está sano.3–5 Reciente-
gos de la presión arterial fueron las compañías de segu- mente el Grupo de Estudio Colaborativo9 dio a conocer
31
No. riesgos Años BP mmHg Otros Mortalidad de agosto 1, 1915

Periodo
Acept. No acept. (INC) Rango AV. IMPT 100% 200% 300%
2 630 40–60 140–149 142 – 93 16
Agosto 1, 1907 521 40–60 150–160 152 – 127 0
a 302 40–60 170 Ninguno 41
agosto 1, 1910 250
288 40–60 171 +1 302 16
1 274 40–60 160 Ninguno 220 11
Agosto 1, 1907 956 40–60 165 +1 263 76
a
agosto 1, 1915
Nov. 1911 a 495 16–39 150 Ninguno 142 51

agosto 1815
1907–1910 200 40–60 < 105 – 47 0

(INC) 427 40–60 106–110 – 65 0
Nov. 1911 a 433 16–39 – 2 muertos
< 100
agosto, 1815 60 40–60 – No. muertos
Figura 3–1. Los primeros en reportar la relación entre la mortalidad en general y los niveles de presión arterial fueron las compa-
ñías de seguros. Es importante recalcar que sus hallazgos se centraron en la presión arterial sistólica, que posteriormente fue
relegada. Dibujado con base en la N. W. Mut Life.2
el resultado de un metaanálisis de 61 estudios observa- incluida en el estudio Framingham, al dejar al grupo de

cionales prospectivos que acumuló casi un millón de su- hipertensos arteriales bien definido (w 140/90 mmHg)
jetos, sobre la relación existente entre la edad, la presión y valorar el riesgo en aquellos considerados previamen-
arterial sistólica y diastólica con la mortalidad cardiovas- te como normales. De estos últimos, el consenso creó un
cular y cuyo seguimiento calculado fue de 12 años. grupo intermedio con cifras de presión arterial entre 120
El análisis de los resultados reveló que la mortalidad
cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presión
arterial sistólica de 115 mmHg, y de la diastólica de 75 Edad de riesgo
mmHg, mientras que valores superiores en el primer 256
80–89 años
caso e inferiores en el segundo dejaron de tener relación 128
con la mortalidad mencionada. En el grupo de edad en- 70–79 años
Mortalidad por cadiopatía isquémica
tre los 40 y los 69 años cada incremento de 20 mmHg 64

60–69 años
Riesgo absoluto e IC 95%
en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica du- 32

plicó el riesgo de presentar cardiopatía isquémica o un 50–59 años
evento vascular cerebral, o ambos (figuras 3–2 y 3–3). 16
4 40–49 años
NUEVAS ESTIMACIONES DEL RIESGO
2
EN LA PREHIPERTENSIÓN
1
El Comité de Evaluación y Seguimiento de la Hiperten- 70 80 90 100 110

sión Arterial de EUA (JNC–7)8 propuso una clasifica- Presión arterial diastólica usual (mmHg)
ción de los niveles de presión arterial que están estrecha-
mente relacionados con el riesgo de desarrollar alguna Figura 3–2. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica
de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un mi-
complicación cardiovascular en el futuro y, por supues- llón de sujetos adultos; no se observó un valor umbral hasta
to, con muerte relacionada con aquella (cuadro 3–1). que la presión arterial diastólica fue menor de 75 mmHg. IC:
Una de las más importantes contribuciones de este intervalo de confianza 95%. Tomado de Prospective Studies
grupo fue la manera de analizar los datos de la población Collaboration.9
La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular 33
Edad de riesgo nen valores de presión arterial 130–139/85–89 mmHg.

256 80–89 años Es necesario discutir el riesgo cardiovascular que ellos
presentan, su probabilidad de convertirse en hiperten-
128 70–79 años sos y las posibilidades de prevención que se les pueden
64 aplicar.
Mortalidad por EVC
60–69 años En el estudio MRFIT,3 que incluyó a sujetos de sexo

32 masculino relativamente jóvenes, 22% de ellos presen-
16
taron cifras “normales altas” (130–139/85–89 mmHg).
En este grupo el riesgo de desarrollar alguna complica-
8 50–59 años ción cardiovascular es mucho mayor que el de los suje-
tos con presión óptima, como lo demostró el estudio
4
Framingham, en el que la incidencia acumulada en 10
2 años de la mortalidad cardiovascular, en la población
entre 35 y 64 años de edad, fue de 4% para las mujeres
1
y de 8% para los hombres.
En la población de edad avanzada (entre 65 y 90
años) esta cifra se incrementó a 18% en las mujeres y a
120 140 160 180 25% en los hombres.13
Presión arterial sistólica usual (mmHg) Comparado con la presión óptima, el grupo con pre-
sión arterial “normal alta” presentó un cociente de ries-
Figura 3–3. Tasa de mortalidad por evento vascular cere-
bral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en décadas,
go ajustado de desarrollar una complicación cardiovas-
en un millón de sujetos adultos. La presión arterial sistólica cular de 2.5 para las mujeres y de 1.6 para los hombres.
es un predictor más poderoso que la diastólica en lo que a Con este estudio y posteriormente con otros10,11 se pudo
esta complicación se refiere. IC: intervalo de confianza 95%. demostrar que las elevaciones discretas de la presión ar-
Tomado de Prospective Studies Collaboration.9 terial, aun consideradas como normales, están asocia-
das con un incremento en el riesgo de desarrollar una
complicación cardiovascular. Los secretos de la vascu-
y 139/80 y 89 mmHg, al que denominó prehipertensos. lopatía hipertensiva comenzaban a ser descubiertos por
Como puede observarse en la figura 3–4, este grupo tie- el microscopio de la epidemiología.
ne un mayor número de complicaciones cardiovascula- El segundo aspecto relacionado con el riesgo que tie-
res que el encontrado en los sujetos considerados nor- ne el grupo con cifras “normales altas” es la probabili-
males.10,11 dad de desarrollar hipertensión franca. Después de cua-
Actualmente existe un amplio debate sobre la conve- tro años de seguimiento a los sujetos con cifras de
niencia de esta clasificación con una fuerte oposición a presión arterial en el rango mencionado incluidos en el
aceptarla, sobre todo del grupo europeo, que cuestiona Estudio Framingham,14 37% cumplieron los criterios
fuertemente dicha conveniencia.12 Sin embargo, cada para ser clasificados como hipertensos, mientras que en
vez existen más evidencias que fundamentan el riesgo el estudio TROPHY,15 después de cuatro años de segui-
cardiovascular que tienen los sujetos prehipertensos. El miento, pasaron a ser hipertensos francos 60% de los
Consenso Americano10,11 ha reconocido a un subgrupo pacientes con cifras “normales altas” que recibieron
de éstos a quienes denominó “normales altos”, que tie- placebo en una de las ramas de tratamiento.
Cuadro 3–1. Riesgo cardiovascular de acuerdo con algunas

de las categorías de presión arterial propuestas por el JNC–7
Complicación PA normal <120/80 mmHg Prehipertensión PA Hipertensión PA >140/>90
N (% anual) 120–139/80–89 mmHg mmHg N (% anual)
N (% anual)
Muerte cardiovascular 83 (0.07) 219 (0.12) 510 (0.32)
Infarto del miocardio 177 (0.14) 442 (0.24) 770 (0.48)
EVC 137 (0.11) 407 (0.22) 778 (0.49)
Insuficiencia cardiaca 137 (0.11) 351 (0.19) 848 (0.53)
Cualquier evento cardiovascular 442 (0.35) 1 196 (0.66) 2 253 (1.41)
EVC: evento vascular cerebral; PA: presión arterial.8
Å
Å Normal Prehipertensión Hipertensión
2 400
2 000
1 600
1 200
800
ÅÅÅ
ÅÅ
ÅÅÅ
ÅÅÅÅ
ÅÅÅÅÅÅÅ
ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅ
ÅÅÅÅÅÅÅ
400 Hipertensión
Prehipertensión
0
ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ
Muerte CV IAM EVC IC Todos
Normal
Figura 3–4. Las mayores mortalidad y morbilidad cardiovasculares asociadas con la hipertensión se concentran en la población
con cifras de presión arterial en el estadio 1. Sin embargo, en el grupo de prehipertensos (PA 120–139/80–89 mmHg) existe daño
cardiovascular evidente que los coloca en un nivel de riesgo intermedio entre el grupo anterior y aquellos sujetos con presión arte-
rial óptima. CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Toma-
do de JNC–VI.8,10,11
La hipótesis de la progresión de las cifras de presión El estudio Framingham17 reportó la evolución de los
arterial a valores considerados de alto riesgo (hiperten- diferentes subtipos de la hipertensión arterial, después
sión) no fue establecida al azar. Desde hace varias déca- de 10 años de seguimiento, en los sujetos que no habían
das la transición de hipertensión limítrofe a hiperten- recibido tratamiento antihipertensivo previo. En un in-
sión establecida fue demostrada elegantemente por el tento por caracterizar el comportamiento de los subtipos
grupo del Dr. Lund–Johansen:16 después de 20 años de de hipertensión, y por ende el proceso fisiopatológico
seguimiento, casi 80% de sus pacientes requirieron la que los acompaña, por desgracia no reportó la mortali-
adición de medicamentos antihipertensivos, lo que fun- dad cardiovascular asociada con los mismos.
damentó el avance progresivo de la vasculopatía hiper- Utilizando el grupo con presión arterial óptima como
tensiva. referencia, el grupo con presión arterial normal presen-
tó riesgo de 3.32 de desarrollar hipertensión diastólica
aislada (HDA); de 1.69 para hipertensión sistodiastóli-
ca (HSD), y de 3.26 para hipertensión sistólica aislada
RIESGO Y COMPONENTES (HSA). El índice de masa corporal al inicio del estudio
DE LA PRESIÓN ARTERIAL fue el predictor más poderoso para el desarrollo de la
HAD, mientras que su aumento durante el seguimiento
fue el antecedente predominante para el desarrollo de
las tres formas de hipertensión. La HDA predominó en
Los distintos subtipos de hipertensión arterial, ya sean los hombres jóvenes y la HSA en las mujeres de edad
sistólicos o diastólicos, en forma aislada o combinados, avanzada.17
parecen tener una fisiopatología distinta y diferentes En varios estudios se ha demostrado que los sujetos
niveles de riesgo cardiovascular. Cuando predominan con HSA tienen un riesgo mayor de presentar un evento
las cifras diastólicas, como en la hipertensión diastólica cardiovascular.10,18,19 En los sujetos mayores de 60 años
aislada (HDA), se habla de un aumento en la resistencia de edad el riesgo relativo de presentar un evento de este
vascular periférica; cuando son las sistólicas, se sospe- tipo, cuando la presión sistólica se eleva al menos 10
cha de un aumento en la rigidez de los grandes vasos ar- mmHg y la diastólica permanece sin cambio (< 95
teriales.17 mmHg), fue de 1.26 para la mortalidad total (P < 0.001),
Categoría de la presión sanguínea

al momento de iniciar el estudio
Hipertensión sistólica aislada
Hipertensión diastólica aislada
Presión sanguínea Hipertensión sistodiastólica
normal
Presión sanguínea
normal–alta
Hipertensión diastólica
aislada
Hipertensión
sistodiastólica
Hipertensión sistólica
aislada
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24
Razón de riesgo
Figura 3–5. Riesgos ajustados de los diferentes tipos de hipertensión durante el seguimiento de los pacientes en el Estudio Fra-
mingham, de acuerdo con los valores de presión arterial encontrados al inicio del estudio. Se utilizó el grupo con presión arterial
óptima como referencia. Tomado de Verdecchia et al.19
de 1.22 para los eventos vasculares cerebrales óptima, una razón de riesgo de 7.1 de desarrollar el sub-
(P < 0.001) y sólo de 1.07 (P < 0.37) para los eventos co- tipo de HSD después de 10 años de seguimiento. El pro-
ronarios.20 medio de edad de estos pacientes era de 54.4 años; en
En el Estudio Framingham,17 si los sujetos presenta- ellos es posible que los cambios en la rigidez arterial
ban HDA al inicio del estudio, tenían una probabilidad fueran seguidos de alteraciones que modifican la resis-
mayor de pasar a HSA, con una razón de momios de tencia vascular periférica. Serán necesarios nuevos estu-
1.69. Este comportamiento ha sido descrito previamen- dios para determinar el significado de estos cambios.19,21
te en la literatura como hipertensión diastólica “desgas- La creencia de que la hipertensión diastólica aislada
tada” y tenía una estrecha relación con el tabaquismo y es una condición de bajo riesgo cardiovascular es cues-
la pérdida de peso (figura 3–5).21 tionada fuertemente por los resultados de Framing-
Otra contribución de este estudio fue que la pobla- ham.17 En el momento de ingresar al estudio, los sujetos
ción de sujetos con presión arterial “normal alta” (130– con esta condición presentaban un riesgo 23.1 veces
139/85–89 mmHg) no sólo tienen un riesgo mayor de más alto de desarrollar posteriormente el subtipo de hi-
desarrollar hipertensión, sino que el tipo predominante pertensión sistodiastólica (HSD), comparados con los
que estará presente en ellos será la HSA.17 La incidencia sujetos que tenían presión arterial óptima (< 120/80
de esta última fue de 35.4 (por 100 años/persona) com- mmHg), mientras que los sujetos con presión arterial
parada con la de 6.6 encontrada en los sujetos con pre- normal o normal alta en el momento de iniciar el estudio
sión óptima, lo que refleja un aumento en la rigidez de tenían un riesgo de 3.32 y 7.96, respectivamente, de pa-
las arterias (figura 3–5). sar al grupo de HSD (figura 3–5).

De los sujetos que desarrollaron este subtipo de hi- Esta conversión sugiere la presencia de alteraciones
pertensión, 59% no presentaron elevaciones de la dias- fisiopatológicas que modifican tanto la resistencia vas-
tólica, ni en la visita inicial ni en ningún momento cular periférica como la rigidez arterial.22,23 Una de ellas
durante el seguimiento del estudio, hasta que desarro- es la edad; en el grupo menor de 50 años la HDA tuvo
llaron la hipertensión. El promedio de la presión diastó- una relación más estrecha con el riesgo de presentar una
lica al inicio del estudio fue de 81 mmHg. Estos datos complicación coronaria, a diferencia de la presión del
sustentan la idea de que la prehipertensión no es una pulso, que cuando aumenta refleja un incremento en la
condición benigna, sino una etapa de la vasculopatía hi- rigidez arterial, y que en este grupo de edad no se corre-
pertensiva.19 lacionó con la complicación anterior.19
Un hallazgo epidemiológico interesante fue el hecho Algunos factores de riesgo se correlacionaron con la
de que los sujetos que presentaron HSA al inicio del es- conversión a HSD; en el grupo predominaron los hom-
tudio tuvieron, comparados con los sujetos con presión bres (65.3%), los fumadores (57%), la obesidad y el au-
mento del IMC durante el estudio. Es posible que hubie- piensan que no ofrece la misma información que la pre-
ra más pacientes con síndrome metabólico entre sión arterial sistólica o la diastólica debido a que la PP
quienes desarrollaron la HSD.17 La progresión a este guarda relación estrecha con los cambios que produce
subtipo de hipertensión probablemente refleja la activa- la edad.24 En sujetos menores de 50 años de edad las ci-
ción del proceso aterosclerótico asociado con el aumen- fras diastólicas predicen la mortalidad coronaria, y des-
to de rigidez de las arterias.19 pués de los 60 años dejan de hacerlo.25,26 En la gente ma-
Los sujetos del grupo con presión arterial normal o yor, la PP y las cifras sistólicas se convierten en los
normal alta en el momento de iniciar el estudio presen- predictores más importantes del riesgo. En el capítulo
taron una razón de momios ajustada de 3.26 y 4.82, res- dedicado a la rigidez de las arterias se discute a fondo
pectivamente, para desarrollar HDA, comparados con el significado que puede tener la PP en el manejo de los
el grupo de presión arterial óptima (figura 3–5).17,19 pacientes hipertensos.
UTILIDAD DE LAS MEDICIONES FUERA

LA PRESIÓN DEL PULSO Y
DEL CONSULTORIO PARA DETERMINAR
EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EL RIESGO
Otro de los subtipos de hipertensión incluye el cálculo En diferentes estudios realizados en población abierta se
de la presión del pulso (PP), que se obtiene al restar la ha demostrado que los valores de presión arterial obteni-
presión diastólica de las cifras sistólicas.24–26 Como ya dos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h de la presión
se ha mencionado, en los sujetos de edad avanzada el arterial (MAPA) predicen la mortalidad cardiovascu-
aumento de la presión arterial sistólica refleja un incre- lar,27–29 tanto en sujetos normotensos como en hiperten-
mento en el grado de rigidez de las arterias; como conse- sos, mucho mejor que las mediciones en el consultorio.
cuencia de lo anterior, la PP aumenta. Este hallazgo ha El estudio japonés de Ohasama30 demostró que el
sido correlacionado con un incremento en la incidencia MAPA era un mejor predictor de la mortalidad cardio-
de eventos cardiovasculares, como lo reportó el Estudio vascular en la población general que las presiones medi-
Syst–China (figura 3–6).24 das en el consultorio, y que se correlacionaba más estre-
Existe un desacuerdo importante acerca de la utilidad chamente con los eventos vasculares cerebrales.
de medir la PP como uno de los determinantes del riesgo También en población abierta los daneses demostraron
cardiovascular de una población.24,26 Algunos autores que el MAPA era superior para determinar el riesgo de
60
Syst–China
(n = 2394) 49
Eventos cardiovasculares por
50
100 años/paciente
40
P = 0.003
30
30 34
p = 0.17
26
20
15
p = 0.72
10 14
PA
162/90 169/8 181/83 al ingreso
0
60 70 80 90 100 110
Presión del pulso (mmHg)
Figura 3–6. Se presenta la incidencia de eventos cardiovasculares y los valores de la presión del pulso en los sujetos hipertensos
de edad avanzada, incluidos en el estudio Syst–China. Las líneas punteadas reflejan al grupo tratado con placebo, las líneas grue-
sas al tratado con medicamentos antihipertensivos. Tomado de Blacher et al.24
0.20 Se han propuesto varias explicaciones del mejor

Incidencia evento cardiovascular a dos años
Noche poder predictivo de las mediciones fuera del consulto-

24 h rio, entre ellas el hecho de que el número mayor de lec-
Día turas permite que la técnica sea más reproducible y no
0.16 Consultorio
provoca la elevación transitoria de la presión arterial,
que sí ocurre cuando el paciente acude a la consulta
0.12
(efecto de “bata blanca”).35
0.08
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
EL RIESGO DE LAS DIFERENTES
COMPLICACIONES
0.04
CARDIOVASCULARES
0.00 Las cifras de presión arterial tanto sistólicas como dias-

90 110 130 150 170 190 210 230 tólicas están estrechamente relacionadas con el riesgo
Presión arterial sistólica (mmHg)
de presentar diferentes complicaciones cardiovascula-
Figura 3–7. Valor predictivo de la mortalidad cardiovascular res, como insuficiencia cardiaca, demencia e insuficien-
de los distintos valores de la presión arterial sistólica (PAS) cia renal, entre otras35–37 (cuadro 3–2). El riesgo atribui-
medidos en el consultorio y mediante el MAPA de 24 h, inclu- ble porcentual para el desarrollo de complicaciones de
yendo el periodo diurno y el nocturno en el estudio Syst–Eur.
Esta última técnica es superior a las mediciones en el con-
este tipo atribuido a la hipertensión arterial en una po-
sultorio. La incidencia se da en fracciones (p. ej., 0.02 es una blación es tremendo. La hipertensión probablemente es
incidencia de 2 eventos por 100 personas). Tomado de: la causa aproximada de 35% de todos los eventos car-
Staessen J et al.32 diovasculares ateroscleróticos, de 49% de todos los ca-
sos de insuficiencia cardiaca y de 24% de todas las
muertes prematuras (HTA basado en evidencia).38
mortalidad total y cardiovascular que las mediciones en
el consultorio. Otros estudios han reportado hallazgos
similares a los anteriores.27–30 Enfermedad coronaria
El estudio del pronóstico de Dublín,31 después de
ocho años de seguimiento de una población del Occi- La enfermedad coronaria es el evento que con más fre-
dente de Europa, corroboró los hallazgos anteriores. En cuencia se relaciona con la hipertensión arterial.37–40 El
el estudio Syst–Eur,32 que incluyó a 808 pacientes hi- riesgo relativo de desarrollar esta complicación se du-
pertensos seguidos durante 4.4 años, el riesgo cardio- plica en los sujetos hipertensos en comparación con los
vascular en el grupo tratado con placebo fue 10% mayor sujetos normotensos. Por cada 20 mmHg de elevación
cuando se determinó con las mediciones realizadas en
el consultorio; esta diferencia se incrementó a 50%
cuando se usó el MAPA (figura 3–7).

Las mediciones en casa también han demostrado ser Cuadro 3–2. Diferentes complicaciones
mejores predictores del riesgo cardiovascular asociado relacionadas con las cifras de presión arterial
con presión arterial que las mediciones en el consulto- sistólica y diastólica
rio. En el estudio Ohasama,33 en el que se incluyó a suje- Enfermedad cerebrovascular
tos normotensos que fueron seguidos por más de 20 Enfermedad de la arteria coronaria
años, las mediciones en casa superaron a las obtenidas Insuficiencia cardiaca congestiva
en el consultorio en cuanto al valor pronóstico de los Insuficiencia renal
eventos vasculares cerebrales y la mortalidad cardio- Fibrilación auricular
vascular. Enfermedad vascular periférica
En hipertensos el valor pronóstico de las mediciones Demencia
en casa supera a las mediciones del consultorio y es in- Disección de la aorta
ferior al que tiene el MAPA.34,35 Enfermedad arterial periférica
Rango de mortalidad coronaria por 10 000 pacientes/años 80.6
48.3
43.8
37.4 38.1
34.7
ÃÃ
ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ
31.0
25.8 24.6 25.3 25.2 24.9
ÃÃÃ
ÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ
23.8 160+
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
16.9 13.9
20.6 12.8 12.6 11.8
140–159
ÃÃÃÃ ÃÃÃ
ÃÃ
ÃÃ ÃÃÃ
ÃÃ
ÃÃ ÃÃÃ
ÃÃ
ÃÃ ÃÃÃÃÃ
ÃÃ
ÃÃ ÃÃÃ 120–139
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
100+
10.3
90–99
11.8
80–89
8.8
75–79
PAD (mmHg)
8.5
70–74
9.2
< 70
< 120 PAS (mmHg)
Figura 3–8. La presión arterial sistólica (PAS) es el predictor más fuertemente correlacionado con la mortalidad coronaria, aunque
también la presión arterial diastólica (PAD) tiene influencia. Los datos corresponden a 347 978 hombres incluidos en el estudio
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) que fueron seguidos por un periodo de 12 años. Tomado de Neaton et al.3
de la presión sistólica o 10 mmHg de la diastólica se dula hipertensión, el riesgo de que la población desarrolle
plica el riesgo de presentar un evento coronario fatal.37 esta complicación coloca aquélla como el factor etioló-
En el Estudio de Intervención de Múltiples Factores de gico más importante, con 39%.37,39,40
Riesgo (MRFIT),3 después de 11.6 años de seguimien- En los sujetos hipertensos que desarrollan insuficien-
to, se demostró la relación directa que existe entre la cia cardiaca predomina la disfunción sistólica, mientras
mortalidad coronaria y las cifras de presión arterial sis- que 40% se acompañan de disfunción diastólica.41
tólica y diastólica (figura 3–8).
Tanto en el estudio Framingham como en otros publi-
cados recientemente13,36 se ha demostrado que todas las Fibrilación auricular
manifestaciones clínicas de los síndromes coronarios
agudos (angina de pecho, muerte súbita e infarto agudo Una característica de la cardiopatía hipertensiva es el
del miocardio) tienen que ver con la severidad de la hi- crecimiento de la aurícula izquierda, lo que favorece el
pertensión arterial que haya estado presente en el pacien- desarrollo de fibrilación auricular y sus complicaciones
te antes del desarrollo de la complicación vascular. tromboembólicas.42 En un estudio prospectivo de 16
Antes de los 50 años de edad la presión diastólica es años de evolución en el que se incluyó a 2 482 pacientes
la que predice mejor el riesgo de desarrollar cardiopatía hipertensos sin tratamiento previo, la incidencia de fi-
isquémica; después de los 60 años de edad las cifras sis- brilación auricular fue de 0.46/100 años/paciente.42 El
tólicas son las más importantes.17,21 En los hombres, riesgo de desarrollar esta arritmia se reduce 60% en los
60% de los casos de cardiopatía isquémica ocurren en hipertensos tratados con cifras menores de los 120/80
sujetos con presiones arteriales normales altas o en esta- mmHg.43 En el estudio LIFE,44 el tratamiento antihiper-
dio 1 de hipertensión.14,15 tensivo redujo considerablemente la incidencia de esta
arritmia en los pacientes con hipertrofia ventricular iz-
quierda.
Insuficiencia cardiaca
Eventos vasculares cerebrales
La hipertensión arterial está presente en 91% de los pa-
cientes que desarrollan insuficiencia cardiaca.41 En los La incidencia de eventos vasculares cerebrales (EVC)
sujetos hipertensos el riesgo ajustado de desarrollar in- se incrementa dramáticamente con las elevaciones de la
suficiencia cardiaca es 2.07 veces más alto comparados presión arterial, en particular de la sistólica. La inciden-
con los normotensos.37 Debido a la alta prevalencia de cia del EVC es tres veces más alta en las personas que
cursan con hipertensión en estadio 2 (> 160 mmHg) y riesgo para el desarrollo de la demencia de tipo Alzhei-
50% mayor en las que están en estadio 1 (140 a 159 mer.48,49
mmHg), comparados con los sujetos que no tienen hi-
pertensión.9,45
Después de 50 años de seguimiento de los sujetos del LA HIPERTENSIÓN ASOCIADA
Estudio Framingham,45 un incremento en la presión arte- A OTROS FACTORES DE RIESGO
rial en la madurez que no necesariamente llegue al rango CARDIOVASCULAR
de hipertensión está asociado con un aumento en el ries-
go de EVC, de 1.7 veces en la mujer y de 1.9 en el hom-
bre. En los que presentan un EVC, 30% tienen hiperten-
sión en estadio 1 y 40% en estadio 2; de estos últimos, En la mayor parte de los sujetos en raras ocasiones se
la mitad tienen presiones sistólicas w 180 mmHg.45,46 presenta la hipertensión arterial como el único factor de
riesgo cardiovascular. Cuando la hipertensión está com-
binada con otros factores, las complicaciones ateroscle-
Enfermedad vascular periférica róticas se aceleran o se agravan, incrementando su ries-
go.50,51
La relación entre la presión arterial sistólica y la enfer- En el estudio cardiológico de Framingham50 sólo en
medad vascular periférica es estrecha; el riesgo de pre- 20% de los sujetos valorados fue la hipertensión el úni-
sentarla aumenta tres veces en el hombre y cuatro veces co factor de riesgo cardiovascular encontrado en la po-
en la mujer cuando se considera el rango del primero al blación, mientras que 29% de los sujetos hipertensos
último quintil de presión sistólica en una población.36,45 cursaron con un factor de riesgo adicional.
En 39% de los casos que ya cursaban con alguna
complicación cardiovascular se detectaron dos o más
Insuficiencia renal factores de riesgo adicionales a la hipertensión. Por
ejemplo, en 63% de los hombres hipertensos que pre-
sentaron un infarto agudo del miocardio se encontraron
Varios estudios han documentado la relación entre la dos o más factores de riesgo adicionales.50,51
presión arterial y el riesgo de desarrollar insuficiencia En el cuadro 3–3 se presentan para la población fran-
renal terminal (IRT).46,47 En el Estudio MRFIT3 se de- cesa los riesgos relativos ajustados por la edad para la
mostró que, por cada 16 mmHg de incremento en la pre- mortalidad cardiovascular, en sujetos hipertensos con y
sión arterial sistólica, el riesgo de insuficiencia renal au- sin factores de riesgo cardiovascular asociados. En suje-
mentaba 1.7 veces. Las presiones arteriales sistólicas tos con hipertensión como único factor, la edad y su
> 140 mmHg estuvieron asociadas con un riesgo cinco efecto son los elementos más importantes para incre-
a seis veces más alto de desarrollar IRT, comparado con mentar el riesgo, mientras que en sujetos de menor edad
los que presentaron cifras < 117 mmHg. Los sujetos con (< 55 años) la presencia de más de tres factores de riesgo
presiones arteriales normales altas tienen el doble del asociados a la hipertensión son los elementos que más
riesgo de desarrollar IRT, mientras que en los que están impactan en la mortalidad.
en estadio 2 de hipertensión se eleva seis veces si se En los sujetos con cifras de hipertensión arterial leve,
compara con los que tienen niveles óptimos de presión en quienes el riesgo de presentar una complicación car-
arterial. diovascular en los próximos 10 años es menor de 10%,

aquél puede incrementarse de manera notable a cifras
mayores de 20% cuando existen factores adiciona-
Demencia les.50,51
Por ejemplo, si existe diabetes mellitus asociada, el
En varios estudios longitudinales, aunque no en todos, riesgo relativo es mayor de 20% en 10 años. Este hecho
se ha demostrado que las cifras elevadas de presión arte- ha obligado a definir un nivel más bajo de presión arte-
rial están relacionadas con el desarrollo posterior de de- rial para realizar el diagnóstico de hipertensión en esta
mencia vascular y de disminución en la capacidad inte- población (PA < 135/85 mmHg), siempre con la idea de
lectual, independientemente de la presencia o no de reducir las complicaciones.50,52,53
EVC.48 Otros estudios han encontrado que la elevación Debido al impacto en la mortalidad de la presencia de
de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, so- varios factores de riesgo en forma simultánea, la evalua-
bre todo en la etapa madura de la vida, es un factor de ción de un sujeto hipertenso debe incluir la sospecha y
Cuadro 3–3. Riesgos relativos ajustados por la edad para la mortalidad cardiovascular
en sujetos hipertensos con y sin factores de riesgo cardiovascular asociados
Edad < 55 años Edad w 55 años
Riesgo relativo I. C. 95% Riesgo relativo I. C. 95%
Normotensos 1 –––– 1 ––––
Hipertensos sin FRC 1.74 1.20 a 2.52 2.03 1.45 a 2.84
Hipertensos con 1 a 2 FRC 4.11 3.10 a 5.44 2.72 2.0 a 3.70
Hipertensos con w 3 FRC 9.73 7.02 a 13.48 5.34 3.78 a 7.56
FRC = factores de riesgo cardiovascular; I. C. = intervalos de confianza 95%. Tomado de Thomas et al.51
búsqueda de los factores de riesgo adicionales. Esta basada en identificar a los sujetos con riesgo elevado
evaluación global se tratará extensamente más adelan- (hipertensos) y tratarlos. Esta política tiene limitaciones
te.52,54 importantes: es tardía, defensiva, se actúa de manera
reactiva, costosa, consume una cantidad de tiempo no-
table y conlleva el uso de medicamentos con sus posi-
bles efectos secundarios.8
MANEJO GLOBAL DEL RIESGO Como puede observarse en los resultados obtenidos
del estudio MRFIT,3 la proporción más importante de
eventos y muertes cardiovasculares ocurre en la pobla-
ción que presenta elevaciones leves de la presión arte-
En los últimos 10 años el concepto de “manejo global rial. En la figura 3–9 se puede observar que en el grupo
o integral del riesgo” ha aparecido insistentemente en la con presiones sistólicas entre los 110 y los 139 mmHg
literatura médica. Se basa en el principio de valorar en se presentaron los riesgos ajustados más altos de desa-
cada paciente la presencia de los principales factores de rrollar una complicación cardiovascular.
riesgo modificables, con el objeto de tratarlos en con- Cuando se analizan las cifras diastólicas, los sujetos
junto.52–54 con valores entre 75 y 85 mmHg son los más afectados.
Esta tarea puede ser compleja, aunque es importante Como se verá en los capítulos del tratamiento de la hi-
recordar que se puede iniciar con el manejo de la hiper- pertensión utilizando las modificaciones al estilo de
tensión arterial, seguida de la dislipidemia, para luego vida, estas estrategias pueden tener un impacto mayor
continuar con el resto. En capítulos posteriores se trata- en la mortalidad cardiovascular si se implementan ade-
rán a fondo las estrategias para lograr este objetivo. cuadamente.
Estrategias para el control Mediciones del riesgo

de la hipertensión basadas en sujetos hipertensos
en el riesgo poblacional
El riesgo se define como la probabilidad de que ocurra
Recientemente se publicaron los resultados del Estudio un suceso, por ejemplo un infarto agudo del miocardio,
Framingham comparando dos periodos del mismo: el durante un periodo determinado de tiempo. El riesgo de
de 1952 a 1974 con el de 1975 a 1998.56 Un hecho signi- una población o de una muestra en un estudio se puede
ficativo de estudio, quizá de los más importantes, es que calcular obteniendo una proporción en la que en el nu-
la contribución de la hipertensión arterial al desarrollo merador se coloca el número total de individuos no
de enfermedades cardiovasculares ha disminuido en el afectados por la enfermedad o complicación al inicio
periodo mencionado, con una reducción de 0.65 del del estudio,57 mientras que en el denominador se inscri-
riesgo atribuible. En probable que el control de la hiper- ben los sujetos en los que aparece la enfermedad de in-
tensión arterial en esos periodos haya impactado favora- terés, durante el periodo de tiempo del estudio, por
blemente su pronóstico. Sin embargo, las consideracio- ejemplo, el número de eventos vasculares cerebrales.
nes sobre el impacto del tratamiento de la hipertensión Debido a que se trata del resultado de una proporción,
para reducir las complicaciones cardiovasculares si- típicamente no se reporta ningún tipo de unidad, y en el
guen estando estrechamente relacionadas con el riesgo ambiente académico se acostumbra señalar el periodo
de aquélla. En los últimos años la estrategia ha estado de tiempo del estudio.57,58
30
25 5
Riesgo relativo ajustado

Porcentaje de hombres
20 4
15 3
10 2
5 1
0 0
< 110 110–119 120–129 130–139 140–149 150–159 > 160
Figura 3–9. En las barras se presenta la distribución porcentual de la presión arterial sistólica (PAS) en 347 978 hombres de 35
a 57 años de edad sin antecedentes de infarto agudo del miocardio, incluidos en el estudio MRFIT3 (Multiple Risk Factor Interven-
tion Trial) y seguidos por un periodo de 12 años. La curva muestra la mortalidad presente en esta población ajustada al resto de
los factores de riesgo cardiovascular. (Ver explicación en el texto.) Tomado de Neaton et al.3
En medicina existen dos formas de reportar el riesgo absoluto, el cual se define como la probabilidad de que
en los resultados de un estudio: la primera incluye al ries- ocurra un suceso durante un periodo determinado (la
go relativo, el cual se calcula de la misma manera que el próxima década). Es una manera más objetiva de calcu-
riesgo presentado previamente, con la diferencia de que lar la probabilidad de que ocurra un suceso. El cálculo
este último se compara con otro grupo usado como “con- del mismo será determinado en la sección donde se va-
trol”. El RR se considera como una medida de la fuerza loran los efectos del tratamiento.
o del grado de asociación entre el factor causal (hiperten- Una variante del RR es el riesgo atribuible, definido
sión) y el evento final (evento vascular cerebral).57,58 como la cantidad o proporción de la enfermedad que
La manera de interpretar el riesgo relativo es sencilla: está asociada con una variable particular. Este último se
un valor igual a uno significa que no hay aumento ni dis- usa con mayor frecuencia cuando existen diversas va-
minución del mismo. Si se reporta que el consumo mo- riables que podrían influir en un resultado final, por
derado de alcohol tiene un riesgo relativo de 0.60, sig- ejemplo una muerte cardiovascular.
nifica que la posibilidad de presentar un evento En algunos artículos de la literatura médica se des-
cardiovascular ha disminuido 0.40, que también puede cribe el riesgo atribuible porcentual (sinónimos: riesgo
expresarse como una reducción de 40%. Cuando el va- atribuible, porcentaje de reducción de riesgo), que se
lor del riesgo relativo reportado es de 1.9 significa que define como el porcentaje del riesgo presente entre
el efecto del factor de riesgo aumentó 90% en compara- aquellos individuos expuestos al factor y que está aso-
ción con los sujetos que no lo presentan. ciado con el mismo. Si existe una relación de causa–
Es aplicable a los estudios de cohorte y a los ensayos efecto, el riesgo atribuible es el porcentaje de la frecuen-
clínicos aleatorios. En el caso de los estudios de casos y cia de la enfermedad, que se esperaría que disminuyera
controles, la razón de productos cruzados se puede utilizar entre los expuestos al factor si pudiese suprimirse com-
con frecuencia como una aproximación al riesgo relativo. pletamente, por ejemplo al controlar las cifras de pre-
Otra forma de calcular el riesgo es determinar el riesgo sión arterial.
REFERENCIAS
1. Historia del corazón. Buenos Aires, Clyna, 2007:108. 3. Neaton JD, Wentworth D: Serum cholesterol, blood pres-
2. Postel N: A century of arterial hypertension 1896–1996. sure, cigarette smoking, and death from coronary heart dis-
Londres, John Wiley & Sons, 1996. ease: overall findings and differences by age for 316 099
white men. Arch Intern Med 1992;152:56–64. 19. Verdecchia P, Angeli F: Natural history of hypertension
4. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P: Blood subtypes. Circulation 2005;111:1094–1096.
cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood 20. Staessen JA, Thijs L, Fagard R: Hypertension in Europe
pressure: a meta–analysis of individual data from 61 pros- Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using con-
pective studies with 55 000 vascular deaths. Lancet 2007; ventional vs. ambulatory blood pressure in older patients
370:1829–1840. with hypertension. JAMA 1999;282:539–546.
5. Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN: Impact 21. Pickering TG: Isolated diastolic hypertension. J Clin Hy-
of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular pertension 2003;5:411–413.
mortality. En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): Hypertension: 22. Kannel WB: Blood pressure as a cardiovascular risk factor:
pathophysiology, diagnosis, and management. 2ª ed. Nueva prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571–1576.
York, Raven Press, 1995:127–144. 23. Nichols WW, Nicolini FA, Pepine CJ: Determinants of iso-
6. Nielsen WB, Lindenstrom E, Vestbo J, Jensen GB: Is dia- lated systolic hypertension in the elderly. J Hypertens 1992;
stolic hypertension an independent risk factor for stroke in 10(Suppl 6):S73–S77.
the presence of normal systolic blood pressure in the middle– 24. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L et
aged and elderly? Am J Hypertens 1997;10:634–639. al.: Pulse pressure not mean pressure determines cardiovas-
7. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE cular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med
et al.: Risk factors for coronary artery disease in non insulin– 2000;160:1085–1089.
dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective 25. Franklin SS: New interpretation of blood pressure: the im-
Diabetes Study (UKPDS:23). BMJ 1998;316:823–828. portance of pulse pressure. En: Oparil S, Weber MA (eds.):
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Hypertension: a companion to Brenner and Rector’s The kid-
Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National ney. 1ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2000:227–234.
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- 26. Strandberg TE, Saloman VV, Vanhanen HT et al.: Isola-
ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; ted diastolic hypertension, pulse pressure, and mean arterial
289:2560–2572. pressure as predictors of mortality during a follow–up of up
9. Prospective Studies Collaboration: Age–specific relevance to 32 years. J Hypertens 2002;20:399–404.
of usual blood pressure to vascular mortality: a meta–analy- 27. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp–
sis of individual data for one million adults in 61 prospective Pedersen C: Ambulatory blood pressure monitoring and risk
studies. Lancet 2002;360:1903–1913. of cardiovascular disease: a population–based study. Am J
10. Sagie A, Larson MG, Levy D: The natural history of border- Hypertens 2006;19:243–250.
line isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993;329: 28. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Björklund–Bodegärd K,
1912–1917. Kuznetsova T et al.: Diagnostic thresholds for ambulatory
11. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK: Long–term abso- blood pressure monitoring based on 10 year cardiovascular
lute benefit of lowering blood pressure in hypertensive pa- risk. Circulation 2007;115:2145–2152.
tients according to the JNC VI risk stratification. Hyperten- 29. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, Berglund L, Lithell H:
sion 2000;35:539–543. Prognostic significance of 24–h ambulatory blood pressure
12. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- characteristics for cardiovascular morbidity in a population
gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial of elderly men. J Hypertens 2004;22:1691–1697.
hypertension: The Task Force for the Management of Arte- 30. Ohkubo T, Hozawa A, Nagai K, Kikuya M, Tsuji I et al.:
rial Hypertension of the European Society of Hypertension Prediction of stroke by ambulatory blood pressure monitoring
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J screening blood pressure measurements in a general popula-
Hypertens 2007;25:1105–1187. tion: Ohasama study. J Hypertens 2000;18(7):847–854.
13. Kannel WB, D’Agostino RB: The importance of cardiovas- 31. Dolan E, Stanton A, Thies L, Hinedi K, Atkins N et al.: Su-
cular risk factors in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 1995; periority of ambulatory over clinic blood pressure measure-
2:10–23. ment in predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Hy-
14. Erdogan D, Yildirim I, Ciftci O, Ozer I, Caliskan M et al.: pertension 2005;46:156–161.
Defects of normal blood pressure, prehypertension and hy- 32. Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH, Bulpitt CJ, Fa-
pertension on coronary microvascular function. Circulation gard R, por parte de los investigadores de Syst–Eur: Update
2007;115:593–599. on the systolic hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial. Hy-
15. Nesbitt SD, Julius S, Leonard D, Egan BM, Grozinski M: pertension 1999;33:1476–1487.
Is low–risk hypertension fact or fiction? Cardiovascular risk 33. Ohkubo T, Kikuya M, Asamaya K, Metoki H, Hara A et
profile in the THROPHY Study. Am J Hyypertens 2005;18: al.: Incorporating self blood pressure measurements at home
980–985. in the guideline from the Ohasama study. Blood Press Monit
16. Lund Johansen P: Essential hypertension: hemodynamic 2007;12(6):407–409.
and therapeutic changes over 20 years. J Cardiovascular 34. Stergiou G, Baibas NM, Kalogeropoulos P: Cardiovascular
Pharmacology 1991;18:S1–S7. risk prediction based on home blood pressure measurement:
17. Franklin SS, Guston W IV, Wong ND et al.: Hemodynamic the Didima study. Hypertension 2007;25(8):1590–1596.
patterns of age–related changes in blood pressure; the Fra- 35. Parati G, Valentini M: Do we need out of office blood pres-
mingham Heart Study. Circulation 1997;96:308–315. sure in every patient? Curr Opin Cardiol 2007;22:321–328.
18. Petrovitch H, Curb JD, Bloom–Marcus E: Isolated systo- 36. Kannel WB, Abbott RD: Incidence and prognosis of unre-
lic hypertension and risk of stroke in Japanese–American cognized myocardial infarction. An update from the Fra-
men. Stroke 1995;26:25–29. mingham Study. N Engl J Med 1984;34:1144–1147.
37. Herlitz J, Bang A, Karlson BW: Five–year prognosis after tieth century: concepts and achievements. Amsterdam, Else-
acute myocardial infarction in relation to a history of hyper- vier Saunders, 2004:379–390.
tension. Am J Hypertens 1996;9:70–76. 49. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, Hannien T, Halli-
38. Mulrow CD: Evidence–based hypertension. Londres, BMJ kainen M et al.: Midlife vascular risk factors and Alzheim-
Books, 2001. er’s disease in later life: longitudinal, population–based
39. Assmann G, Cullen P, Tossa F: Coronary heart disease: re- study. Br Med J 2001;322:1447–1451.
ducing the risk. The scientific background to primary and se- 50. Lowe LP, Greenland P, Ruth KJ, Dyer AR, Stamler R et
condary prevention of coronary hearth disease. A worldwide al.: Impact of major cardiovascular disease risk factors, par-
view. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1819–1824. ticularly in combination, on 22–year mortality in women and
40. Grundy SM, Bazarre T, Cleeman J: Prevention Confer- men. Arch Intern Med 1998;158:2007–2014.
ence V. Beyond secondary prevention: identifying the high– 51. Rudnichi TF, Bacri A, Bean K, Guize L, Benetos A: Car-
risk patient for primary prevention. Circulation 2000;101: diovascular mortality in hypertensive men according to pres-
e3–e11. ence of associated risk factors. Hypertension 2001;37:1256–
41. Levy D, Larson MG, Vasan RS: The progression from hy- 1261.
pertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275: 52. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F et
1557–1562. al.: Primary prevention of cardiovascular diseases in people
42. Verdecchia P, Reboldi GP, Gattobigio R: Atrial fibrillation with diabetes mellitus. Circulation 2007;115:114–126.
in hypertension: predictors and outcome. Hypertension 53. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR: Appropri-
2003;41:218–223. ate blood pressure control in hypertensive and normotensive
43. Young–Xu Y, Ravid S: Optimal blood pressure control for type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD Trial re-
the prevention of atrial fibrillation (abstract). Circulation view. Nature Clinical Practice Nephrology 2007;3(8):428–
2004;110(Suppl 3):III–768. 438.
44. Watchell K, Lehto M, Gerdts E: Angiotensin II receptor 54. Pearson T: Nuevas herramientas para la evaluación del ries-
blockade reduces new–onset atrial fibrillation and subse- go coronario. ¿Cuáles son sus ventajas y limitaciones? Circu-
quent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention lation 2002;105:886–892.
for End Point Reduction in Hypertension (LIFE) Study. J Am 55. Sacco RL: Shifting the paradigm from stroke to global vas-
Coll Cardiol 2005;45:712–719. cular risk estimation. Stroke 2007;38:1980–1987.
45. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB: Prob- 56. Fox CS, Coady S, Sorlie PD, D’Agostino RB, Pencina MJ
ability of stroke; a risk profile from the Framingham Study. et al.: Increasing cardiovascular disease burden due to diabe-
Stroke 1991;22:312–318. tes mellitus. Circulation 2007;115:1544–1550.
46. Giunti S, Barit D, Cooper ME: Mechanism of diabetic ne- 57. Yikona JI, Wallis EJ, Ramsay LE: Coronary and cardio-
phropathy: role of hypertension. Hypertension 2006;48: vascular risk estimation in uncomplicated mild hypertension.
519–526. A comparison of risk assessment methods. J Hypertens 2002;
47. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF: Chronic kidney dis- 20:2173–2182.
ease; effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; 58. Pocock S, McCormack V, Gueyffier F: A score for predict-
116:85–97. ing risk of death from cardiovascular disease in adults with
48. Hanon O, Seux ML, Rigaud AS, Forette F: Hypertension raised blood pressure, based on individual patient data from
and the brain: from stroke to dementia. En: Birkenhäger WH, randomized controlled trials. INDANA Project Steering
Robertson JIS, Zanchetti A (eds.): Hypertension in the twen- Committee. BMJ 2001;323:75–81.
Capítulo 4
Estratificación del riesgo
en la hipertensión; bases para
el inicio de la intervención
Riesgo; lo que depara la providencia...
Cuando se calcula el riesgo cardiovascular de un sujeto Con base en estos modelos, se puede decir que la po-
se puede estimar la probabilidad de desarrollar una blación sin factores de riesgo tiene una probabilidad en
complicación de este tipo en el futuro. Por ejemplo, se los próximos 10 años, periodo que se usa como base de
pueden cuantificar los distintos factores de riesgo en- comparación, menor de 10% de desarrollar un evento
contrados en una población y determinar, mediante una cardiovascular. Este porcentaje arbitrario se considera
serie de cálculos, la probabilidad de desarrollar un infar- como un valor de referencia, con el que se comparará el
to agudo del miocardio.2 Estos cálculos se han obtenido riesgo que pueden tener las personas que presentan uno
de estudios longitudinales, como el estudio cardiológi- o más factores agregados.5,6
co de Framingham,3 o el estudio SCORE,4 que identifi- En la clínica se considera que un grupo tiene un ries-
caron los factores de riesgo y el peso que tienen en el de- go bajo cuando presenta una probabilidad < 15% de de-
sarrollo posterior de una complicación cardiovascular sarrollar una complicación cardiovascular. El grupo de
(ver el capítulo 10). riesgo moderado comprende entre 15 y 20%, el de ries-
Este principio de determinar el riesgo de un sujeto go alto entre 20 y 30%, y el de riesgo muy alto más de
forma parte de la evaluación de todo paciente hiperten- 30%. En teoría, se espera que los tratamientos utilizados
so y tiene el objetivo de establecer en qué momento es sean capaces de reducir el riesgo en los grupos anterio-
necesario iniciar las intervenciones, sean modificacio- res lo más cercano posible al valor de referencia.5
nes en el estilo de vida o en el tratamiento farmacológi-
co.5 También ayudará a determinar hasta qué cifras será
prudente reducir el nivel de presión arterial, para evitar
las complicaciones y mejorar las expectativas de vida de
NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL
los pacientes. Y RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO BASAL Y EXPECTATIVAS

A 10 AÑOS Como se analizó en el capítulo anterior, para iniciar el
cálculo del riesgo estimado en cualquier sujeto adulto se
requiere conocer sus cifras de presión arterial, para lo
Del estudio cardiológico de Framingham3 y de otros4 se cual se obtiene el promedio de varias mediciones en vi-
han obtenido diversos cálculos sobre la probabilidad de sitas distintas, tal y como se aconseja en la “fase de sos-
presentar un evento cardiovascular en el futuro, como pecha”.
cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral, insufi- Las cifras de presión arterial permiten por sí solas la
ciencia cardiaca y enfermedades de las arterias periféri- estimación del riesgo cardiovascular de un sujeto.7 La
cas. relación entre la presión arterial y el desarrollo de even-
45
Cuadro 4–1. Clasificación de las cifras de presión arterial de acuerdo con el Consenso Europeo y el
Consenso Americano. Cuando los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se encuentran en
diferentes categorías prevalece la de valores más altos. La hipertensión sistólica aislada se clasifica
considerando los niveles de presión sistólica 1, 2 y 3, y de presión diastólica < 90 mmHg5,6
Consenso Europeo Consenso Americano
Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica
(mmHg) (mmHg)
Normal 120 a 129 80 a 84 Normal < 120 y < 80
Normal alta 130 a 139 85 a 89 Prehipertensión 120 a 139 o de 80 a 89
Grado 1 140 a 159 90 a 99 Estadio 1 140 a 159 o de 90 a 99
Grado 2 160 a 179 100 a 109 Estadio 2 w 160 o w 100
Grado 3 w 180 w 110
tos cardiovasculares es continua, consistente e indepen- Para el Consenso Americano, el grupo de prehiper-
diente de los otros factores de riesgo cardiovascular. tensión incluye sujetos con presiones de 120 a 139/80
Existe un incremento progresivo del riesgo cardiovas- a 89 mmHg, mientras que para los europeos este grupo
cular desde cifras de presión normal (de 120 a 129/80 se divide en dos subgrupos: los normales con presión de
a 84 mmHg) y normal–alta (de 130 a 139/85 a 89 120 a 129/80 a 84 mmHg y los normales altos con pre-
mmHg) hasta las cifras de hipertensión de grado severo sión de 130 a 139/85 a 89 mmHg, basándose en que es-
(w 180/110 mmHg).8 tos dos últimos tienen un riesgo diferente que no puede
En el cuadro 4–1 se presentan las categorías de pre- distinguirse en la clasificación americana porque es más
sión arterial aceptadas en la actualidad por el Consenso amplia. Por otro lado, para los europeos no hay grupo
Europeo y por el Consenso Americano.5,6 Si el sujeto de normal, mientras que los americanos incluyen a los que
evaluación no tiene algún otro factor de riesgo cardio- tienen cifras de presión arterial < 120/80 mmHg9 (cua-
vascular asociado y resulta con cifras de presión arterial dro 4–2).
en categoría normal o normal alta, se considera que su De acuerdo con el autor de este capítulo, parece más
riesgo cardiovascular es bajo y quizá cercano al de la conveniente la clasificación de la presión normal alta de
población general (< 10%). De manera ideal, estas ci- los europeos, cuyos valores son de 130 a 139 y de 85 a
fras deberán conservarse en ese rango, con la idea de 89 mmHg.
mantener las complicaciones al mínimo. De acuerdo con el Dr. Julius,10 la clasificación ameri-
Si el paciente resulta con cifras de presión arterial cana es demasiado amplia, porque, aunque el riesgo re-
w 140/90 mmHg y no tiene factores de riesgo cardio- lativo de muerte por una complicación coronaria en
vascular asociados el riesgo cardiovascular absoluto se hombres con cifras sistólicas entre 120 y 129 mmHg
incrementa discretamente (la probabilidad de padecer (normales) es 28% más alta que en los que presentan
complicaciones cardiovasculares a los 10 años es menor presiones menores de 120 mmHg, en realidad el riesgo
de 15%), por lo que, aunque se hable de que “el riesgo absoluto es de sólo 4.5 por cada 10 000 personas al año.
añadido es bajo”, es evidente que “existe riesgo”. Es el Por lo tanto, el grupo de sujetos normales no debería
momento en que se puede iniciar algún tipo de interven- mezclarse con los sujetos con presiones normales altas,
ción, como la reducción de peso y el aumento de la acti- que sí tienen un riesgo mayor, como lo hacen los ameri-
vidad física. Para el Consenso Americano6 todos estos canos.10
pacientes tienen un riesgo suficiente para justificar el Por otra parte, en los siguientes capítulos se utilizará
inicio del tratamiento farmacológico, junto con las me- el término “prehipertensos” para definir a los pacientes
didas anteriores. con presiones arteriales en el rango de “normales altas”
Si las cifras alcanzan el rango de la hipertensión gra- (de 130 a 139/85 a 89 mmHg), porque este término le
do 2, el riesgo es mayor y se define como “riesgo mode- puede dar al médico tratante una idea semejante a la pre-
rado añadido” (la probabilidad de padecer complicacio- diabetes, un concepto que incita a intervenir para evitar
nes cardiovasculares en 10 años es de 15 a 20%). Si el el desarrollo del cuadro clínico completo.
paciente alcanza cifras en el grado 3, o “grado severo”, Esta idea parece reforzarse gracias a los resultados
las cifras de presión confieren por sí solas un “riesgo del estudio TROPHY,10 en el cual se pudo reducir 40%
añadido alto” con una probabilidad de padecer compli- el desarrollo de hipertensión franca (> 140/90 mmHg)
caciones cardiovasculares a los 10 años de 20 a 30%. cuando los pacientes con prehipertensión, en niveles
Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención 47
Cuadro 4–2. Estratificación del riesgo cardiovascular para establecer el pronóstico según las directrices
del Consenso Europeo de Hipertensión;5 los cálculos se derivan del estudio Framingham
Historia de Normal Normal alta Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
complicaciones
li i y PAS 120 a 129 o PAS 130 a 139 o PAS 140 a 159 o PAS 160 a 179 o PAS w 180 o
factores de riesgo PAD 80 a 84 PAD 85 a 89 PAD 90 a 99 PAD 100 a 109 PAD w 110
Sin FRC adicionales Riesgo de refe- Riesgo de refe- Riesgo bajo1 Riesgo mode- Riesgo alto3
rencia rencia rado2
1 o 2 FRC adicionales Riesgo bajo1 Riesgo bajo1 Riesgo mode- Riesgo mode- Riesgo muy alto4
rado2 rado2
Tres o más FRC, o Riesgo mode- Riesgo alto3 Riesgo alto3 Riesgo alto3 Riesgo muy alto4
diabetes o daño rado2
subclínico, síndrome
metabólico
Enfermedad CV o Riesgo muy alto3 Riesgo muy alto4 Riesgo muy alto4 Riesgo muy alto4 Riesgo muy alto4
renal establecida
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en los próximos 10 años. FRC: factores de riesgo cardiovascular; CV: cardiovas-
cular. 1 < 15%; 2 15 a 20%; 3 20 a 30%; 4 > 30%.
equivalentes a normales altos del grupo europeo, fueron riesgo moderado, pero sólo una elevación de la misma
tratados con un fármaco antihipertensivo durante dos a nivel normal alto transfiere al paciente al grupo de
años, como se hizo en dicho estudio. riesgo alto.
Esto refuerza el concepto de que la hipertensión es Es por esto que en el cuadro 4–4 se coloca en la co-
una enfermedad vascular progresiva, cuyo desarrollo a lumna de las condiciones clínicas asociadas.
niveles más altos puede prevenirse en etapas más tem-
pranas.
Cuadro 4–3. Factores de riesgo cardiovascular

COMPLETANDO LA ESTRATIFICACIÓN; útiles en la estratificación del riesgo
FACTORES DE RIESGO de un paciente hipertenso
NO HIPERTENSIVO Factores de riesgo cardiovascular
Nivel de presión arterial Obesidad abdominal (en
sistólica y diastólica los hombres w 102; en
las mujeres w 88 cm)
Una vez que se determina la categoría de presión arterial Edad Proteína C reactiva > 1 mg/
a la que pertenece el paciente se requiere puntualizar la dL
existencia de otros factores de riesgo asociados con la Hombres > 55 años
hipertensión. En el cuadro 4–3 se presentan los que son Mujeres > 65 años
Tabaquismo Niveles de presión de pulso
aceptados por el grupo europeo y por el americano.5,6 (en el anciano)
Recientemente el Consenso Europeo agregó nuevos Glucosa en ayuno de 102 Inactividad física
factores de riesgo, como la presión del pulso en el ancia- a 125 mg/dL
no y la proteína C reactiva.7 Dislipidemia* Prueba de tolerancia anor-

En general, se considera que la presencia de uno o mal a la glucosa
dos factores de riesgo cardiovascular vinculados con la Historia familiar de enfer- Síndrome metabólico{
medad CV prematura
hipertensión conllevan un riesgo bajo añadido (< 15%), (hombres < 55 años;
mientras que la presencia de tres o más factores de ries- mujeres < 65 años)
go asociados con niveles normales de presión arterial se * Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o coles-
considera que representa un riesgo moderado (de 15 a terol HDL en H < 40 mg/dL y en M < 46 mg/dL o triglicéridos > 150
20%) y equivale a encontrar daño al órgano blanco. Es mg/dL.
importante notar que la diabetes mellitus está ausente de ] Se consideran en el Consenso Americano.6
** Sólo en Consenso Europeo.5
esta clasificación, a pesar de que es un factor de riesgo
{ Síndrome caracterizado por un grupo simultáneo de varios ries-
reconocido, ya que por sí sola presenta un riesgo cardio- gos cardiovasculares y metabólicos (resistencia a la insulina, tole-
vascular elevado alto.11,12 Por ejemplo, un paciente con rancia a la glucosa alterada, obesidad abdominal —visceral—, dis-
esta enfermedad y una presión arterial normal tiene un lipidemia aterogénica e hipertensión).
Cuadro 4–4. Daño cardiovascular subclínico y las condiciones clínicas

relacionadas con la evaluación de los sujetos hipertensos
Daño vascular subclínico Condiciones clínicas asociadas
ECG: HVI (Sokolow y Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 Daño cerebral; EVC, ICT y hemorragia cerebral
mm*ms)
Ecocardiograma: HVI (IMVI; H w 125g/m2, M w 110 g/m2) Daño cardiaco, síndrome coronario agudo (IAM y angina).
Revascularización coronaria ICC
Aumento de espesor de la carótida (EIM w 0.9 mm) o evi- Daño renal, nefropatía diabética. Daño renal avanzado, crea-
dencia de una placa aterosclerótica tinina H > 1.5 y M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h
Velocidad de onda de pulso carótida–femoral >12 m/s Enfermedad vascular periférica
Microalbuminuria de 30 a 300 mg/24 h o índice de albúmina/ Retinopatía avanzada, hemorragias, exudados y papiledema
creatinina: H w 22, M w 31 mg/g
Daño renal incipiente: creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL, M 1.2 a
1.4 mg/dL
Índice tobillo–brazo < 0.9 Diabetes mellitus
Tasa de filtración glomerular < 60 mL/min/1.73m2 o depura- Glucemia en ayuno w 126 mg/dL
ió de
ción d creatinina
ti i < 60 mL/min
L/ i Glucemia a los dos horas > 198 mg/dL
Abreviaturas: IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; ICT: isquemia cerebral transitoria.
* CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; H: hombre; M: mujer; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva;
EIM: espesor de la íntima media. Fuente: modificado de R. S. Vasan.9
DAÑO CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICO alto (de 15 a 20%), lo cual implica la institución inme-
Y CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS diata del tratamiento.5
La búsqueda de complicaciones cardiovasculares
previas, como las descritas en el cuadro 4–4 bajo el títu-
lo de “condiciones clínicas asociadas”, es parte funda-
El tercer aspecto que se debe determinar en la evalua- mental de la evaluación del riesgo en el paciente hiper-
ción del riesgo integral de un paciente hipertenso con- tenso.
siste en conocer el grado de afectación de los órganos En este rubro se incluyen las complicaciones ateros-
blanco de la hipertensión (cuadro 4–4). En este rubro cleróticas, como el evento vascular cerebral, el infarto
destaca la presencia de la hipertrofia ventricular iz- agudo del miocardio, etc., así como las complicaciones
quierda, determinada por ECG o por ecocardiografía, hipertensivas, como la retinopatía maligna y el daño re-
que se considera en el hipertenso como el equivalente nal hipertensivo.
a determinar la HbA1c en el diabético, ya que es un ex- Dichas condiciones constituyen un poderoso factor
celente marcador del efecto de la presión arterial sobre de predicción del desarrollo futuro de nuevas complica-
el corazón.13,14 ciones, que colocan a los pacientes que las padecen en
Hace poco se le dio el nombre de daño vascular sub- la categoría de riesgo añadido muy alto. Por ejemplo,
clínico a estas alteraciones, que se pueden encontrar los sujetos con presión normal alta que cursan con algu-
antes de la aparición de las manifestaciones clínicas de na de las complicaciones mencionadas tienen un riesgo
la hipertensión. cardiovascular mayor de 30%, considerado “muy alto”,
El Consenso Europeo agregó otras valoraciones para lo cual justifica la necesidad de un tratamiento más
determinar el daño vascular subclínico, como el grado de agresivo.
rigidez de las arterias,15,16 el espesor de la carótida17,18
y el índice tobillo–brazo,18 mientras que el Consenso
Americano no recomienda la valoración del daño en la
carótida y limita la ecocardiografía a ciertos pacientes, TIEMPO DE ARMAR EL ROMPECABEZAS
aunque no especifica a cuáles, debido a su elevado
costo.
La presencia de daño vascular subclínico en un pa-
ciente modifica sustancialmente la estratificación del Una vez que se cuenta con el nivel de presión arterial,
riesgo del mismo, lo cual tiene una particular importan- los factores de riesgo no hipertensivos, el daño a órgano
cia en los que presentan presión arterial normal alta, ya blanco y las condiciones clínicas asociadas es necesario
que su riesgo se transforma de bajo (< 15%) a añadido calcular el riesgo cardiovascular del paciente, para pla-
Cuadro 4–5. Estratificación del riesgo cardiovascular de acuerdo con el nivel de presión arterial
diagnosticada y la presencia de factores de riesgo no hipertensivos (FRC), daño a órgano blanco
(DOB) y condiciones clínicas asociadas (CCA). El riesgo del paciente define el inicio del tratamiento
Presión arterial (Mg)
Historia de Normal Normal alta Estadio I Estadio 2 Estadio 3
complicaciones
y factores de PAS 120 a 129 o PAS 130 a 139 o PAS 140 a 159 o PAS 160 a 179 o PAS w 180 o
riesgo PAD 80 a 84 PAD 85 a 89 PAD 90 a 99 PAD 100 a 109 PAD w 110
Sin factores de Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
riesgo
Uno o dos factores Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto
de riesgo
Tres o más facto- Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto
res de riesgo,
DOB y diabetes
Condiciones clíni- Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
cas asociadas
Fuente: modificado del Consenso Europeo de Hipertensión.5
nificar el tipo de tratamiento y la meta de reducción de cial, como son el grupo de alto riesgo y el de muy alto
la presión arterial. riesgo, que conllevan la necesidad de implementar me-
Como se sabe, la Sociedad Europea de Hipertensión didas terapéuticas inmediatas. También tiene el incon-
divide el riesgo cardiovascular en bajo, moderado, alto veniente de que incluye en la valoración la presencia de
y muy alto, y representa la probabilidad absoluta de pre- ciertos marcadores, como el espesor de la carótida y la
sentar una complicación cardiovascular en los próxi- masa ventricular izquierda, para categorizar el riesgo, lo
mos 10 años < 15%, de 15 a 20%, de 20 a 30% y > 30%. que no siempre es fácil de obtener.
Cuando el riesgo es menor de 10% se considera que es
similar al resto de la población y se ha descrito como
riesgo de referencia (cuadro 4–5). INICIO DEL TRATAMIENTO:
En este contexto, la reducción de las cifras de la pre- CONSENSO EUROPEO
sión arterial de un individuo sin factores adicionales de
riesgo cardiovascular reduciría su probabilidad de pre-
sentar episodios cardiovasculares hasta niveles similares En el Consenso Europeo todos los sujetos con estadios
a los del riesgo de referencia, siempre que, independien- 1 y 2 de hipertensión son candidatos para recibir modifi-
temente del valor inicial de las cifras de presión arterial, caciones en su estilo de vida y tratamiento farmacoló-
se consiguiera reducirlas por debajo de 140/90 mmHg. gico agregado, meses después en el primer grupo y se-
Es por ello que, como norma general, la recomenda- manas después en el segundo. Los del grupo 3 deben
ción de ambos consensos5,6 indica reducir las cifras de recibir estas medidas de inmediato. Esta conducta se
la presión arterial a valores inferiores a 140/90 mmHg fundamenta en los resultados de los grandes ensayos clí-
en todos los individuos mayores de 18 años de edad. Sin nicos. En los sujetos en estadio I el estudio FEVER19 de-
embargo, si se consideran los pacientes con múltiples mostró que la reducción de la presión arterial a cifras de
factores de riesgo asociado (más de tres), los pacientes 138.1/82.3 mmHg, redujo la mortalidad cardiovascular
con diabetes tipo 2 o los hipertensos con lesión de órga- 28%, en comparación con el grupo de placebo, cuyas ci-
no blanco descritos en las dos últimas líneas del cuadro fras permanecieron en 141.6/83.9 mmHg. Por lo tanto,
4–2, la situación sería totalmente diferente. en los pacientes de bajo riesgo y en estadios de 1 a 3, la
Ahora su riesgo absoluto se definiría como “modera- meta de tratamiento es reducir las cifras de presión arte-
do”, incluso si sus cifras de presión arterial están en el rial a valores < 140/90 mmHg.
rango considerado de “presión normal”, y para las cifras En los sujetos con más de tres factores de riesgo no
de presión “normal–alta” el riesgo que se añade se defi- hipertensivos, diabetes mellitus y condiciones clínicas
ne como “alto”. asociadas, que conllevan un riesgo moderado a muy
Este esquema puede ser complicado, ya que presenta alto, aun cuando presenten presión arterial normal alta,
categorías en las cuales no existe una diferencia sustan- se indica iniciar modificaciones en el estilo de vida y tra-
Cuadro 4–6. Nivel de presión arterial y riesgo del paciente para decidir
el momento y el tipo de tratamiento antihipertensivo
Presión arterial (mmHg)
Factores de Normal Normal alta Estadio I Estadio 2 Estadio 3
riesgo, daño
vascular PAS 120 a 129 o PAS 130 a 139 o PAS 140 a 159 o PAS 160 a 179 o PAS w 180 o
subclínico o PAD 80 a 84 PAD 85 a 89 PAD 90 a 99 PAD 100 a 109 PAD w 110
enfermedad
Sin factores de Sin intervención en Sin intervención en MEV durante MEV durante MEV + medica-
riesgo la PA la PA varios meses, varias semanas, mento inmediato
después medi- después medi-
camentos si la camentos si la
PA continúa PA continúa
descontrolada descontrolada
Uno o dos factores MEV MEV MEV durante MEV durante MEV + medica-
de riesgo varias semanas, varias semanas, mento inmediato
después medi- después medi-
camentos si la camentos si la
PA continúa PA continúa
descontrolada descontrolada
Tres o más facto- MEV MEV y considerar MEV + medica- MEV + medica- MEV + medica-
res de riesgo, medicamento mento mento mento inmediato
SM o daño a
órgano blanco
Diabetes MEV MEV + medica-
mento
Enfermedad car- MEV + medica- MEV + medica- MEV + medica- MEV + medica- MEV + medica-
diovascular o mento inmediato mento inmediato mento inmediato mento inmediato mento inmediato
renal estable-
cida
Abreviaturas: PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial sistólica; MEV: modificación del estilo de vida; PA: presión arterial; SM: síndrome
metabólico. Fuente: Consenso Europeo 2007.5
tamiento farmacológico inmediato, y lograr el control la decisión del momento de iniciar el tratamiento farma-
de la presión arterial (< 130/80 mmHg).20 Estos pacien- cológico (cuadro 4–7).21–23
tes requieren que la meta de control se logre después de
tres o cuatro meses de iniciado el tratamiento, ya que los
periodos de descontrol mayores de seis meses aumentan CONSENSO AMERICANO
la mortalidad cardiovascular (ver el capítulo relaciona-
do con el control de la presión arterial).21
De acuerdo con las directrices europeas, en los suje-
tos con presiones normales altas y riesgo promedio no El Comité sobre Hipertensión Arterial (JNC–VII)6 ha
se recomienda ninguna medida de intervención. Si exis- propuesto una clasificación para los pacientes con hi-
ten uno o dos factores de riesgo no hipertensivos se de- pertensión arterial confirmada al finalizar la fase de sos-
ben instituir las modificaciones en el estilo de vida.5 En los pecha. Al igual que su contraparte europea,5 el JNC–VII
grupos con riesgo alto y muy alto, como los diabéticos considera tres factores fundamentales en la evaluación
o los sujetos con otras condiciones clínicas asociadas, se de un paciente: los niveles de presión arterial, que en sí
justifican las medidas anteriores junto con el tratamien- mismos estratifican el riesgo; los factores de riesgo car-
to medicamentoso. diovascular asociados, y la presencia de daño a órgano
El grupo europeo reconoce que la clasificación del blanco y de complicaciones cardiovasculares previas.
nivel de riesgo en algunos sujetos todavía no está bien Entre los dos consensos hay pocas diferencias en los
determinada, como en los que presentan síndrome me- factores de riesgo cardiovascular a considerar; los euro-
tabólico o más de tres factores de riesgo cardiovascular peos incluyen la proteína C reactiva,5 la presión del
no hipertensivos asociados, dejando a juicio del clínico pulso y la prediabetes, mientras que el JNC–VII6 no la
Cuadro 4–7. Criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico de acuerdo con las
definiciones de obesidad basadas en el Adult Treatment Panel III (ATP III),21 la
International Diabetes Federation (IDF)22 y la American Heart Association (AHA)23
Estudio Criterio Obesidad Glucosa HDL mg/dL Triglicéridos PA mmHg
principal* abdominal mg/dL mg/dL
ATP III1 H w 102 cm w 110 H v 40 w 150 w 135/85
M w 88 cm M v 50
IDF2 Obesidad central H w 94 cm w 100 H v 40 w 150 w 135/85
M w 80 cm M v 50
AHA3 H w 94 cm w 100 H v 40 w 150 w 135/85
M w 80 cm M v 50
Abreviaturas: HDL: lipoproteínas de alta densidad; PA: presión arterial; H: hombre; M: mujer.
* Diagnóstico de síndrome metabólico basado en un criterio principal más al menos otros dos; en aquellos sin criterio principal, al menos otros
tres.
considera como prioritaria y sí incluye el sedentarismo de desarrollar hipertensión, que en sujetos con obesidad
como factor que se debe evaluar (cuadro 4–2).15,16 en esta categoría será de 40% a los dos años y de 60%
En relación con el daño a órgano blanco, los america- a los cuatro.24
nos no incluyen al aumento de espesor de la arteria caró- Por otro lado, el Consenso Americano es más senci-
tida, mientras que los europeos recomiendan su valora- llo, ya que considera que todos los sujetos con cifras
ción, que de estar presente incrementaría la categoría de w 140 y w 90 mmHg requieren intervención farmaco-
riesgo del paciente. Ambos consensos destacan la pre- lógica y modificaciones en el estilo de vida, aceptando
sencia de hipertrofia ventricular izquierda como daño de manera implícita el riesgo elevado de esta categoría,
vascular subclínico, que conduciría al inicio del trata- relacionado con el nivel de presión arterial, y de que los
miento farmacológico inmediato, aun con presiones ar- grandes estudios clínicos han demostrado que el trata-
teriales normales y normales altas.13,14 miento farmacológico disminuye las complicaciones en
El JNC–VII utiliza una categoría diferente al Con- estos grupos.
senso Europeo en relación con el nivel de presión arte- Una diferencia establecida entre los dos consensos
rial utilizado para clasificar el riesgo de un sujeto. La ca- radica en que los europeos consideran que los sujetos in-
tegoría de prehipertensión incluida en el JNC–VII cluidos en las categorías 1 y 2 con presión sistólica de
(cuadro 4–1) requiere cifras de presión arterial sistólica 140 a 179 mmHg y presión diastólica de 90 a 109
entre 120 y 139 mmHg, y diastólica de 80 a 89 mmHg, mmHg, con riesgo moderado, podrán ser tratados con
mientras que el grupo europeo incluye la categoría nor- modificaciones en el estilo de vida durante varios meses
mal alta con cifras de 130 a 139 mmHg y la presión dias- y los de riesgo bajo hasta cuatro meses. Si la presión ar-
tólica de 85 a 89 mmHg. terial no se controla, entonces se inicia con el tratamien-
Es decir, el grupo estadounidense23 incluye cifras más to medicamentoso.5,6 En el JNC–VII6 los sujetos con ci-
bajas de presión arterial para considerar a un sujeto suscep- fras en el rango de hipertensión se consideran para el
tible de intervención, en este caso de modificaciones en el tratamiento farmacológico inmediato, independiente-
estilo de vida. La diferencia es de 10 mmHg en la presión mente de los factores de riesgo cardiovascular relacio-
sistólica y de 5 mmHg en la diastólica, de tal manera que nados y del DOD presente.
el JNC–VII plantea una conducta más agresiva de inter-
vención al aceptar cifras inferiores en su categoría de pre-
hipertensión y, por ende, de intervención. RESUMEN SOBRE EL INICIO
Bajo esta premisa, un sujeto con presión arterial sis- DEL TRATAMIENTO
tólica de 124 mmHg sin factores de riesgo asociados ni
daño vascular subclínico sería clasificado como prehi-
pertenso por el JNC–VII y requeriría el inicio de las mo-
dificaciones en el estilo de vida, mientras que para los En esta etapa se presenta la conducta sugerida para tra-
europeos no sería candidato para ningún tipo de inter- tar adecuadamente a un paciente hipertenso, así como
vención. Para el Consenso Americano la prehiperten- los conceptos de estratificación del riesgo, expuestos en los
sión no es una categoría de enfermedad, sino una desig- consensos internacionales. Sin embargo, se presenta la
nación para identificar a los individuos con alto riesgo propuesta del JNC–VII, que es más fácil de entender.5,6
Hipertensión establecida
PAS w 140 y/o PAD w 90 mmHg
Modificaciones al estilo de vida*
Sin condiciones Con condiciones

clínicas específicas clínicas específicas
Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

abierto orientado
1. Diuréticos tiacídicos Diabetes mellitus IAM, EVC,

2. Betabloqueadores o Nefropatía diabética HVI
bloqueadores de calcio
o IECA o BRA 2
1. IECA o BRA 2 y Tratamiento
agregar los necesarios específico
Figura 4–1. Tratamiento propuesto por el Consenso Americano para el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial esta-
blecida. Abreviaturas: PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina; BRA 2: bloqueadores de los receptores de angiotensina 2; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascu-
lar cerebral; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Modificado de A. V. Chobian.6
Grupo en categorías 1 y 2 tamiento con las modificaciones en el estilo de vida,

para controlar la presión arterial a niveles menores de
Para los sujetos con cifras de presión arterial w 140/90 140/90 mmHg, se acorta a tres meses, pero si no se logra
mmHg considerados como hipertensos, el JNC–VII re- el control será necesario implementar el tratamiento far-
comienda iniciar simultáneamente con cambios en el macológico.
estilo de vida y con tratamiento farmacológico (figura En los sujetos prehipertensos con riesgo bajo es nece-
4–1). sario iniciar con cambios en el estilo de vida, lo cual no
La elección de los medicamentos la indica la presen- sólo previene el desarrollo de hipertensión, sino que
cia de las condiciones clínicas asociadas, como se verá además previene la presencia de diabetes mellitus, de
más adelante. dislipidemia y de otras complicaciones cardiovascula-
En los sujetos con riesgo moderado el periodo de tra- res (cuadro 4–8 y figura 4–2).
Cuadro 4–8. Manejo y tratamiento de los pacientes de acuerdo con el nivel de presión arterial
y las condiciones clínicas asociadas, de acuerdo con el Consenso Americano de Hipertensión6
Clasificación Presión arterial Presión arterial Modificaciones Uso y tipo de tratamiento
de la presión sistólica diastólica en el estilo farmacológico
arterial (mmHg) (mmHg) de vida
Sin condiciones Con condiciones
clínicas asociadas clínicas asociadas
Normal < 120 y < 80 Promoverlas Ninguno Ninguno
Prehipertensión 120 a 139 o de 80 a 89 Instituirlas Ninguno Medicamentos para las
condiciones específicas
Categoría 1 140 a 159 o de 90 a 99 Instituirlas Instituirlo Medicamentos para las
(hipertensión) condiciones específicas
Categoría 2 (hi- w 160 o w 100 Instituirlas Instituirlo (iniciar con
pertensión) dos medicamentos)
Prehipertensión
PAS 120 a 139 o PAD 80 a 89 mmHg
Modificaciones al estilo de vida
Con condiciones clínicas Riesgo moderado y bajo

específicas
Continuar con las Monitorear la

Riesgo alto y muy alto modificaciones al presión arterial
estilo de vida
Tratamiento
farmacológico
inmediato
Figura 4–2. Camino para decidir el tratamiento para los pacientes con cifras de presión arterial en el rango de prehipertensión.
Los pacientes con condiciones clínicas específicas o con riesgo cardiovascular alto y muy alto requieren tratamiento farmacoló-
gico inmediato.
METAS DEL TRATAMIENTO Ésta es una manera de individualizar el tratamiento.

Los sujetos de alto riesgo con condiciones clínicas aso-
ciadas, como diabetes mellitus o eventos vasculares ce-
rebrales, requieren una reducción de la presión arterial
a cifras menores de 130/80 mmHg, mientras que en los
Como se sabe, la estratificación del riesgo en los pacien- sujetos de riesgo bajo serán necesarias las cifras meno-
tes hipertensos tiene la finalidad de determinar qué pares de 140/90 mmHg (figura 4–3).
cientes van a requerir tratamiento y si éste se puede res- Los sujetos con nefropatía de cualquier etiología o
tringir a las modificaciones en el estilo de vida o con proteinuria severa requieren que la reducción de la
combinarse con el farmacológico. presión arterial llegue a cifras menores de 125/75
El segundo objetivo se relaciona con la meta de re- mmHg.
ducción de la presión arterial de acuerdo con el riesgo Las estrategias para lograr estas metas de control se
de cada paciente. describen en el capítulo de la fase de tratamiento.2,5,6
Grupo de riesgo Tres o más Grupo de alto riesgo

bajo o intermedio factores de riesgo
Hipertensión Diabetes Nefropatía
Reducción de la presión arterial
sistólica aislada mellitus IAM diabética o de

EVC otra etiología
< 140/90 mm Hg
< 140 mmHg
< 130/80 mmHg

< 130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
Figura 4–3. Niveles de reducción de la presión arterial necesarios en los diferentes grupos de pacientes; en los casos de nefropa-
tía diabética o de otro tipo la disminución debe ser menor de 125/75 mmHg.2,5,6
ANEXO 1
Tablas para el cálculo del riesgo

cardiovascular del estudio Framingham
Edad
Hombres Mujeres
Edad Puntos Edad Puntos
20 a 34 –9 20 a 34 –7
35 a 39 –4 35 a 39 –3
40 a 44 0 40 a 44 0
45 a 49 3 45 a 49 3
50 a 54 6 50 a 54 6
55 a 59 8 55 a 59 8
60 a 64 10 60 a 64 10
65 a 69 11 65 a 69 12
70 a 74 12 70 a 74 14
75 a 79 13 75 a 79 16
Tabaquismo
Hombres
Edad 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
No fumadores 0 0 0 0 0
Fumadores 8 5 3 1 1
Mujeres
Edad 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
No fumadoras 0 0 0 0 0
Fumadoras 9 7 4 2 1
Colesterol total 20 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años

(mg/dL)
Hombres
< 160 0 0 0 0 0
160 a 199 4 3 2 1 0
200 a 239 7 5 3 1 0
240 a 279 9 6 4 2 1
w 280 11 8 5 3 1
Mujeres
< 160 0 0 0 0 0
160 a 199 4 3 2 1 1
200 a 239 8 6 4 2 1
240 a 279 11 8 5 3 2
w 280 13 10 7 4 2
Colesterol HDL
Hombres Mujeres
HDL, mg/dL Puntos HDL, mg/dL Puntos
w 60 –1 w 60 –1
50 a 59 0 50 a 59 0
40 a 49 1 40 a 49 1
< 40 2 < 40 2
Presión arterial sistólica

Hombres Mujeres
Presión sistólica Sin tratamiento Con tratamiento Presión sistólica Sin tratamiento Con tratamiento
< 120 0 0 < 120 0 0
120–129 0 1 120 a 129 1 3
130–139 1 2 130 a 139 2 4
140–159 1 2 140 a 159 3 5
w 160 2 3 w 160 4 6
Riesgo calculado total

Hombres Mujeres
Puntos (total) Riesgo a 10 años (%) Puntos (total) Riesgo a 10 años (%)
<0 <1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
16 25 25 30
w 17 w 30
REFERENCIAS
1. Diccionario de la Lengua Española. 22ª ed. Tomo 5. España, 14. Treasure CB, Klein JL, Vita JA et al.: Hypertension and
2001:201. left ventricular hypertrophy are associated with impaired en-
2. Wong ND, Franklin SS: Epidemiology of hypertension. En: dothelium–mediated relaxation in human coronary resis-
Oparil S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, tance vessels. Circulation 1993;87:86–93.
Elsevier Saunders, 2005:16–28. 15. Laurent S, Cockcroft J, Bortel LV, Boutouyrie P, Glan-
3. Kannel WB: Risk stratification in hypertension: new in- nattasio C et al.: Expert consensus document on arterial
sights from the Framingham Study. Am J Hypertens 2000;13 stiffness: methodological issues and clinical applications.
(Suppl 1):S3–S10. Eur Heart J 2006;27:2588–2605.
4. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menoti A 16. Schillaci G, Mannarino MR, Pucci G, Pirro M, Helou J et
et al.: Estimation of ten–year risk of fatal cardiovascular dis- al.: Age–specific relationship of aortic pulse wave velocity
ease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24: with left ventricular geometry and function in hypertension.
987–1003. Hypertension 2007;49:317–321.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 17. Wang JG, Staessen JA, Li Y et al.: Carotid intima media
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial thickness and antihypertensive treatment: a meta–analysis of
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial randomized controlled trials. Stroke 2006;37:1933–1940.
Hypertension of the European Society of Hypertension 18. Lorenz M, Markus H, Bots M, Rosvall M, Sitzer M: Pre-
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J diction of clinical cardiovascular events with carotid intima
Hypertens 2007;25:1105–1187. media thickness: a systematic review and meta–analysis.
6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR: The Seventh Report Circulation 2007:115;459–467.
of the Joint National Committee on prevention, detection, 19. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X et al.: FEVER study
evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) study: a
report. JAMA 2003;289:2560–2572. randomized long–term placebo–controlled trial in Chinese
7. Wong ND, Thakral G, Franklin SS, L’Italien GJ, Jacobs hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157–2172.
MJ et al.: Preventing heart disease by controlling hyperten- 20. Cull CA, Jensen CC, Retnakaran R, Holman RR: Impact
sion: impact of hypertension subtype, stage, age, and sex. Am of the metabolic syndrome on macrovascular and microvascu-
Heart J 2003;145:891–893. lar outcomes in type 2 diabetes mellitus: United Kingdom Pro-
8. Neal B, MacMahon S: Prospective collaborative overviews spective Diabetes Study 78. Circulation 2007;116:2119–2126.
of major randomized trials of blood pressure lowering treat- 21. Executive summary of the third report of the National Cho-
ment. En: Black HR (ed.): Clinical trials in hypertension. 1ª lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detec-
ed. Nueva York, Marcel Dekker, 2001:625–643. tion, evaluation and treatment of high blood cholesterol in
9. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–
et al.: Impact of high normal blood pressure on the risk of car- 2497.
diovascular disease. N Engl J Med 2001:345:1291–1297. 22. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten-
10. Julius S, Nesbitt S, Egan B, Kaciroti N, Schork MA et al. sive patients at high cardiovascular risk treated with regi-
(for the TROPHY Study Group): Trial of preventing hyper- mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random-
tension: design and 2 year progress report. Hypertension ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031.
2004;44(2):146–151. 23. Grundy SM, Brewer BH Jrleeman JI et al.: Definition of
11. Van Zwieten PD, Mancia G: The metabolic syndrome; a metabolic syndrome. Report of the National Heart, Lung, and
therapeutic challenge. Amsterdam, ESH, 2007. Blood Institute/AMERICAN Heart Association Conference
12. WHO, International Society of Hypertension Writing Group: on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004;
2003 World Health Organization (WHO)/International Soci- 109:433–438.
ety of Hypertension (ISH) statement on management of hy- 24. Wang Y, Wang QJ: The prevalence of prehypertension and
pertension. J Hypertens 2003;21:1983–1992. hypertension among US adults according to the new Joint
13. Ghali JK, Liao Y, Simmons B et al.: The prognostic role of National Committee guidelines: new challenges of the old
left ventricular hypertrophy in patients with or without coro- problem. Arch Intern Med 2004;164:2126–2134.
nary artery disease. Ann Intern Med 1992;117:831–836.
Sección II
Definición e historia natural
de la enfermedad hipertensiva
Sección II. Definición e historia natural de la enferme-

dad hipertensiva
Capítulo 5
Definición y componentes genéticos
de la hipertensión arterial
Genético. Perteneciente o relativo a la génesis u origen de las cosas.
Uno de los logros más importantes del pensamiento mé- HACIA LA DEFINICIÓN DE
dico fue poder definir con claridad cada una de las pato- HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
logías que afligen al ser humano. UN ABORDAJE HISTÓRICO
Éste fue el primer paso para delimitar el tratamiento
específico de las diferentes enfermedades, al tiempo
que se sentaron las bases de la investigación, que permi-
tieron estudiar trastornos similares en un número im- A finales del siglo XVIII los clínicos centraron su aten-
portante de pacientes. ción en los casos de hipertensión maligna, una afección
Estos logros no fueron sencillos y en un inicio la descon una serie de características reconocidas, así como
cripción de los signos y síntomas de los pacientes comen los de encefalopatía, hemorragias en el fondo de ojo,
prendían grupos de alteraciones muy variadas, por papiledema, daño renal, crecimiento ventricular iz-
ejemplo los cuadros de “consumo” y “fiebre”, que con quierdo y la elevada mortalidad.5
toda probabilidad incluían diferentes patologías: desde Hasta que el esfigmomanómetro estuvo disponible
la fiebre tifoidea hasta el paludismo. se unió a la descripción del cuadro clínico la presencia
Cuando se descubrió el bacilo de la tuberculosis se de cifras de presión arterial diastólica superiores a los
pudo concretar con claridad el cuadro clínico y la evolu- 130 mmHg. A pesar de que esta forma extrema de pre-
ción de esta enfermedad, separándola del resto de las sentación de la enfermedad hipertensiva no tiene una
patologías englobadas inicialmente en un concepto más alta prevalencia, fue más fácil de identificar y de carac-
amplio.2 terizar, debido a lo drástico de su presentación clínica.
Sin embargo, este proceso del pensamiento no pudo Como se vio en el ejemplo anterior, cuando los clínicos
aplicarse por completo a la hipertensión arterial, en par- comenzaron el estudio de las enfermedades cardiovas-
te por la ausencia de un cuadro clínico específico que se culares no contaban con la ayuda del esfigmomanóme-
pudiera precisar con facilidad y por la falta de una etio- tro. Sin embargo, desde el descubrimiento de la circula-
logía bien definida.3 ción sanguínea por parte de William Harvey en el siglo
La enfermedad se transformó en “esencial”, que de XVII, la presión arterial fue reconocida como la “fuerza
acuerdo con la Real Academia Española4 significa de la sangre”.6
“sustancial, principal, notable”. Desde que comenzó a Posteriormente, entre los siglos XVIII y XIX, Hales
utilizarse este término ha sido ampliamente criticado, y Poiseuille,7 influidos por la física, que era la ciencia
pero continúa empleándose extensivamente en la litera- dominante de la época, transformaron esa fuerza en el
tura médica. término conocido como “presión”.
59
En la segunda mitad del siglo XIX se estableció la cos, sin albuminuria y con la presión arterial elevada.13
correlación entre la presión arterial y los diferentes esta- Junto al concepto de la enfermedad apareció una cifra
dos de salud. Aparecen en la literatura las definiciones de presión arterial como requisito para definir el diag-
del estado de choque, así como los términos “presión nóstico y el riesgo de muerte. Para las compañías de se-
alta” y “presión baja”.6 En esta evolución histórica del guros la presión arterial sistólica superior a los 150
concepto de hipertensión arterial destacó la presencia mmHg significaba una mayor mortalidad y, por lo tanto,
de la presión arterial como un actor central, tanto en la un rechazo en la póliza.
descripción clínica de las enfermedades como en su de- Los clínicos aprendieron rápidamente que la hiper-
finición y etiología. tensión arterial era una afección más fácil de definir
A principios del siglo XX sir Clifford Allbutt8 sugi- cuando se medían las cifras de presión arterial.6 En la li-
rió agrupar a todos los estados clínicos caracterizados teratura aparecen distintos valores de presión arterial
por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, sistólica y diastólica para hacer el diagnóstico de la en-
que no eran originados por una patología renal evidente, fermedad (cuadro 5–1).
en un solo término que denominó hiperpiesis (hiperten-
sión). En sus escritos incluyó su propia definición de
esta patología: “Una enfermedad en la cual la presión DEFINICIONES ACTUALES
arterial se eleva anormalmente en las etapas maduras de DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
la vida”.
En 1913 Theodore C. Janeway9 perfeccionó los con-
ceptos iniciados por Frederick Mahomed y sir Clifford
Allbutt10 y los agrupó en una entidad clínica, a la que lla- La definición actual más ortodoxa y que con más fre-
mó enfermedad cardiovascular hipertensiva, que en la cuencia se describe en la literatura es: la hipertensión ar-
actualidad corresponde a lo que se conoce como hiper- terial esencial, primaria o idiopática se define como una
tensión arterial primaria. elevación de la presión arterial, en la que se han exclui-
Otros autores han propuesto definiciones de la enfer- do las causas secundarias (feocromocitoma, aldostero-
medad hipertensiva. En 1930 Laubry11 consideró que la nismo, insuficiencia renal y otras), así como las formas
hipertensión esencial es “una alteración circulatoria mendelianas (monogénicas).14,15 La hipertensión esen-
profunda, que no sólo debería considerarse como un cial es la responsable de 95% de todas las causas de hi-
síntoma, sino como una enfermedad, que debe ser reco- pertensión.
nocida como tal”. Otros autores, como Cohn y col.,16 han propuesto una
En 1939 Dumas12 introdujo en su definición de hiper- definición que incluye otros componentes, los cuales le
tensión el concepto de tiempo: “La hipertensión es una dan un sentido más amplio a la enfermedad: “Se trata de
alteración que afecta a todo el sistema arterial, en el cual un estado de funcionamiento anormal y de cambios es-
la elevación de la presión arterial es el síntoma mayor tructurales de las arterias asociado con disfunción en-
y el único en la fase temprana; posteriormente aparecen dotelial, vasoconstricción o remodelación del músculo
múltiples síntomas viscerales”. liso vascular; aumento en la impedancia del ventrículo
Como se mencionó, en la primera mitad del siglo XX izquierdo y propensión a la aterosclerosis. Este cuadro
las compañías de seguros descubrieron que la mortali- se acompaña frecuentemente, aunque no siempre, de
dad cardiovascular es mayor en los sujetos asintomáti- una elevación persistente de la presión arterial”.
Cuadro 5–1. Evolución histórica de las diferentes cifras de presión arterial (mmHg)
utilizadas como criterio diagnóstico de hipertensión arterial
Año Autor Cifra diagnóstica Año Autor Cifra diagnóstica
1902 Potain 160* (mujeres) 1947 Brown 130/70
1902 Potain 170* (hombres) 1946 Bechgaard 160/100
1911 Cook 150* 1948 Perera 140/90
1913 Janeway 160* 1948 Burgess 180/100
1920 Gallavardin 120/75 1952 Thomas 150/90
1920 Álvarez 124.7* 1956 Evans 180/110
1934 Ayman 140/80 1959 OMS 140/90
1939 Robinson & Brucer 121/74 (hombres)
* No se menciona la cifra de presión arterial diastólica. Fuente: modificado de Postel–Vinay.6
Definición y componentes genéticos de la hipertensión arterial 61
La definición de los autores de este capítulo es la si- epidemiología, en la comunidad médica y en el sistema
guiente: “Se entiende por hipertensión arterial el síndro- de salud, originando un fuerte movimiento que buscaba
me provocado por el daño vascular generalizado, origi- afanosamente contar con una cifra que se pudiese esta-
nado por una mala adaptación del organismo a la blecer como límite diagnóstico y que fuera aceptada sa-
respuesta hemodinámica de defensa,* donde la presión tisfactoriamente por las partes involucradas.
arterial desempeña un papel primordial aun a niveles En fechas recientes el Grupo de Estudio Colabora-
considerados como normales”. tivo17 dio a conocer el resultado de un metaanálisis de
En los últimos consensos sobre hipertensión arterial 61 estudios observacionales prospectivos sobre la rela-
se describe una definición implícita en los criterios des- ción existente entre la edad, la presión arterial y la mor-
critos para iniciar el tratamiento en un paciente. Por talidad cardiovascular. Un rasgo particular de este estu-
ejemplo, la definición de hipertensión arterial en los dio fue la enorme cantidad de personas incluidas, que
diabéticos en la actualidad incluye cifras w 130/80 alcanzó la cifra de un millón, cuyo seguimiento calcu-
mmHg y en los nefrópatas w 125/75 mmHg.17,18 Esta lado fue de 12 años.
definición se establece con las cifras con las cuales un El análisis de los resultados reveló que la asociación
determinado paciente requiere tratamiento antihiper- entre la mortalidad cardiovascular fue positiva, a partir
tensivo y conlleva la presencia de un riesgo cardiovas- de una cifra de presión arterial sistólica mayor de 115
cular subyacente elevado. En los próximos años se ve- mmHg y una cifra arterial diastólica mayor de 75 mmHg.
rán diferentes definiciones, similares a las anteriores, de Un valor por debajo de las cifras anteriores dejó de rela-
acuerdo con las condiciones particulares de cada pa- cionarse con la mortalidad mencionada (figura 5–1).
ciente. En capítulos posteriores se discutirá ampliamen- Para llegar a los límites de las cifras de presión arte-
te el significado de la respuesta hemodinámica de de- rial que se relacionan con la mortalidad, descritos en el
fensa y se comprenderá con mejor sentido el significado estudio anterior, tuvieron que pasar casi 100 años y acu-
de la misma. mularse evidencias en un número importantísimo de su-
jetos. Es evidente que el valor de las cifras de la presión
arterial ha sido definido de manera arbitraria y que el
DEFINICIÓN EPIDEMIOLÓGICA rango de valores asociados con la mortalidad o con las
complicaciones cardiovasculares tiene cifras más bajas.
Se verá en los próximos años que el criterio diagnóstico
continuará a la baja.14,20
En 1917 Fisher,13 quien fue el primero en incluir las me- Cohn y col.16 publicaron que el riesgo de desarrollar
diciones de la presión arterial en los exámenes médicos complicaciones cardiovasculares no siempre depende
practicados por las compañías de seguros, reportó los del valor de la presión arterial considerado como diag-
resultados de las observaciones encontradas durante nóstico. En la figura 5–2 se puede observar que, si se
ocho años de seguimiento de un grupo de asegurados. moviliza el límite óptimo de tratamiento a la izquierda,
“El límite normal de los valores de presión arterial para se incluirán más sujetos considerados como normoten-
un determinado grupo de edad parece estar dado por el sos y que no presentarán complicación alguna.
promedio y una cifra que no rebase los 12 mmHg agre- Esta falta de precisión en el diagnóstico es un precio
gados al mismo; un valor superior definirá a los sujetos que se ha tenido que pagar, debido a la ausencia de un
hipertensos.” La elevación persistente de la presión ar- marcador o marcadores confiables, que permitan saber
terial se vinculó con una mayor mortalidad y una cifra quién desarrollará alguna de las complicaciones cardio-
de 170 mmHg o más se relacionó con un incremento en vasculares asociadas con la hipertensión. Además de las
el riesgo mayor de 200%. cifras de presión arterial, continúa la búsqueda de mar-
Este grupo de sujetos no recibieron la póliza de segu- cadores adicionales que ayuden a precisar eso que Jane-
ros correspondiente, con objeto de evitar el costo finan- way llamó enfermedad vascular hipertensiva.9
ciero de asegurar a quienes tenían una menor expectati-
va de vida. Estos hallazgos tuvieron un impacto en la
HERENCIA Y PRESIÓN ARTERIAL
* De acuerdo con Katz la respuesta hemodinámica de de-

fensa es una respuesta neurohumoral que le permite al ser
humano responder a las situaciones que ponen en riesgo la La presión arterial está regulada por una intrincada red
circulación corporal. En particular, las que disminuyen el vo- de sistemas fisiológicos, que incluyen mecanismos re-
lumen circulante y la presión arterial sistémica.19 nales, simpáticos, vasculares y endocrinológicos.21 Ha
Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica

Edad de riesgo Edad de riesgo
Mortalidad por cardiopatía isquémica

256 256
80–89 años 80–89 años

128 128
70–79 años 70–79 años
64 64
32 60–69 años 32 60–69 años
50–59 años 50–59 años
16 16
8 40–49 años 8 40–49 años
4 4
2 2
1 1
70 80 90 100 110 70 80 90 100 110
A Presión artrerial sistólica usual (mmHg) B Presión artrerial distólica usual (mmHg)
Figura 5–1. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica, de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos
adultos incluidos en 61 estudios observacionales prospectivos. A. Presión arterial sistólica. B. Presión arterial diastólica. Fuente:
Prospective Studies Collaboration.17
sido lógico pensar que muchos genes regulan la función nes de presión arterial de 2 000 individuos, con la idea
cardiovascular y el control de la presión arterial. Sin de definir la distribución de esta variable o fenotipo. Los
embargo, determinar qué genes participan en esta in- valores de la presión arterial presentaron una distribu-
trincada y fina maquinaria constituye una tarea difícil ción normal con una ligera desviación a la derecha y sin
de lograr. una clara diferencia entre los normotensos y los hiper-
Desde el siglo pasado se pudo observar que las cifras tensos.
de presión arterial en una población y la presencia de hi- En el mismo estudio se reclutaron los familiares en
pertensión arterial tenían un componente hereditario. El primer grado de sujetos con “elevación de la presión ar-
estudio clásico de Santa María21–23 incluyó las medicio- terial” (diastólica > 100 mmHg) y con presiones “nor-
males” (diastólicas < 85 mmHg), y se encontró que la
agregación familiar de las presiones arteriales en las fa-
milias de ambos grupos eran similares.21 En la década
Límite óptimo de tratamiento
de 1970 los estudios realizados en familias con gemelos
monocigóticos y dicigóticos permitieron conocer que la
presión arterial era trasmitida, al menos en parte, a tra-
Población total
Normotensos
vés de los genes (cuadro 5–2).
Algunos investigadores han encontrado una mayor
Hipertensos contribución por parte del padre, mientras que otros la
atribuyen a la madre. Esta asociación es más estrecha
cuando se comparan los niveles de presión arterial que
presentan los hijos biológicos, en comparación con los
que son adoptados (cuadro 5–3).24 En los primeros se
0.1 0.2 0.3 pueden estudiar las contribuciones genéticas de la en-
Riesgo a 10 años, adaptado de Framingham fermedad, mientras que los segundos orientan a la in-
fluencia que tiene el medio ambiente en el desarrollo de
Figura 5–2. El riesgo de desarrollar alguna complicación la misma.
cardiovascular depende del límite considerado para hacer el El Estudio de Adopciones de Montreal25 encontró
diagnóstico de hipertensión arterial. Mediante los criterios
actuales se incluye un porcentaje de población considerada
que entre los hijos biológicos las presiones arterial sistó-
como normotensa, que quizá no desarrollará alguna compli- lica y diastólica fueron de 0.38 y 0.53, respectivamente,
cación cardiovascular. (Cohn y col.16) comparadas con las encontradas en hijos adoptados, que
Cuadro 5–2. Comparación entre las sujeto depende de varios genes y sus productos. Por eso,
correlaciones de la presión arterial la hipertensión arterial es reconocida como un trastorno
sistólica y diastólica obtenidas en poblaciones poligénico, pues varios genes intervienen de manera
de gemelos monocigóticos (MZ) y dicigóticos conjunta en su desarrollo y expresión. Por otro lado, los
(DZ); es evidente una mayor asociación genes no sólo actúan directamente en el rasgo fenotípico,
en el primer grupo sino que también lo hacen mediante una serie de meca-
PA sistólica PA diastólica nismos que amplifican y modulan el mensaje inicial; es-
Población MZ DZ MZ DZ tos fenotipos intermedios se discutirán más delante.14
Niños (n = 279) 0.81 0.39 – –
Niños (n = 200) 0.85 0.50 0.80 0.54
Niños (n = 187) 0.54 0.40 0.54 0.27 ESTRATEGIAS PARA
Adultos (n = 514) 0.55 0.25 0.58 0.27 DETERMINAR LA GENÉTICA
PA: presión arterial. Fuente: R. Ward.24 DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
fueron de 0.16 y 0.29 (cuadro 5–3). La correlación entre En el estudio de la genética de las enfermedades cardio-
los hijos biológicos reveló los efectos de los genes y el vasculares se han utilizado dos tipos de abordaje, que
medio ambiente compartidos, mientras que en los se- también se han extendido al campo de la hipertensión ar-
gundos sólo reflejan este último. terial.29,30 En el primero se buscan genes que son candi-
La presión arterial es un rasgo cuantitativo altamente datos potenciales, porque regular mecanismos reconoci-
variable. El número de alelos (de las diferentes alterna- dos en la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva,
tivas de un gen) y de poligenes que contribuyen al feno- como pueden ser los reguladores del angiotensinóge-
tipo de presión arterial elevada aún se desconoce.26,27 no.28–31 En el segundo se llevan a cabo estudios que in-
Los experimentos en ratas indican que 10 o más polige- cluyen el genoma, es decir, el DNA humano completo,
nes pueden contribuir al control de la presión arterial, lo y su relación con la hipertensión, con la idea de localizar
cual implica una labor titánica cuando se quiere encon- regiones del genoma que contengan genes que tienen in-
trar asociaciones entre ellos. fluencia sobre el rasgo estudiado, en este caso los valores
En los estudios de linaje la variación de la presión de presión arterial.29,30 A continuación se presentan los
arterial atribuida a los factores genéticos oscila entre 25 hallazgos encontrados con estas dos metodologías.
y 65%.26–28 El riesgo relativo de que un hijo de padres
hipertensos presente la enfermedad es de 3.5, comparado
con la población no hipertensa. La presión arterial de un BÚSQUEDA DE GENES COMO
CANDIDATOS POTENCIALES
Cuadro 5–3. Agregación de los niveles Los estudios de asociación entre los genes sospechosos
de presión arterial en la familia y en los hijos
y la hipertensión tienen la finalidad de buscar candida-
naturales y adoptados, reportados en
el Estudio de Adopciones de Montreal.
tos potencialmente relacionados con la enfermedad.29
Las correlaciones son mayores en los sujetos Es importante aclarar que la asociación de algunos
con descendencia directa genes no equivale a la etiología genética de la enferme-
dad. Casi todos los estudios que encuentran una asocia-
Correlaciones Sistólica Diastólica
ción son inmediatamente refutados por otros.30
Entre los padres (madre y padre) 0.15 0.18 Algunos de los genes considerados como candidatos
Entre la madre y sus hijos 0.27 0.26
en la regulación de la presión arterial y de la hiperten-
Entre el padre y sus hijos 0.24 0.21
Entre la madre y sus hijos adopti- 0.08 0.10
sión arterial se presentan en el cuadro 5–4.
vos La mayoría de estos trabajos se han orientado a encon-
Entre el padre y sus hijos adopti- 0.09 0.13 trar genes que regulan el transporte renal de proteínas y
vos los miembros del sistema renina–angiotensina–aldoste-
Entre los hijos naturales 0.38 0.53 rona. El gen del angiotensinógeno es el más estudiado
Entre los hijos adoptados 0.16 0.29
de este sistema; un estudio reciente encontró una asocia-
Fuente: R. Ward.24 ción de los haplotipos con la presión arterial en pacientes
Cuadro 5–4. Genes seleccionados implicados en la hipertensión arterial esencial

Símbolo del gen Gen
HSD11B2 11b hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II
ADD1 Aducían 1
ADRA1B a–1b receptor adrenérgico
ADRA2A a–2a receptor adrenérgico
CYP11B2 Citocromo P–450, subfamilia XIB, polipéptido 2
ACE Enzima convertidora de angiotensina I
AGTR1 Receptor angiotensina 1
NPPA (ANP) Precursor péptido natriurético A
AGT Angiotensina I
ADRB2 Receptor b adrenérgico 2
BDKRB2 Receptor bradicinina B2
C3 Componente del complemento 3
EDNRA Receptor endotelina, tipo A
NOS3 (ENOS) Óxido nítrico sintetasa 3
EDN1 Endotelina 1
EDN2 Endotelina 2
SCNN1B Canales de sodio, sin entrada de voltaje 1, subunidad b
GNB3 Nucleótido guanina unido a proteína, b–3
GCCR (NR3C1, GCR) Receptor glucocorticoide
GH1 Hormona de crecimiento 1
INSR Receptor de insulina
IGF1 Factor de crecimiento tipo insulina I
LPL Lipoproteína lipasa
PLA2G1B (PLA2) Fosfolipasa A2, grupo IB
PTGIS Prostaglandina sintetasa I2
PTGER2 Receptor prostaglandina E, subtipo EP2
REN Renina
SAH Hipertensión asociada SA, homólogo de rata
SLC4A5 Familia portadora de soluto 4 (cotransportador de sodio bicarbonato), miembro 5
SLC12A3 (TSC) Familia portadora de soluto 12 (transportador de sodio y cloro), miembro 3
SLC12A1 (NKCC2) Familia portadora de soluto 12 (transportador de sodio, potasio y cloro), miembro 1
SLC9A3 (NHE3) Familia portadora de soluto 9, isoforma A3
TNFRSF1B Receptor de factor de necrosis tumoral subfamilia, miembro 1B
DRD1 Receptor de dopamina D1
Fuente: D. K. Arnett.30
de razas blanca y negra.32 Sin embargo, la variante T174M en otros no se han podido corroborar. El sistema de en-
descartó que dicha asociación fuese significativa.33 dotelinas, el cual consiste en una serie de péptidos vaso-
Otros genes que regulan la enzima convertidora de constrictores potentes y de receptores afines, ofrece el
angiotensina también han sido blanco de diferentes es- potencial de identificar genes relacionados con la regu-
tudios; un metaanálisis reciente no encontró asociación lación vascular, incluyendo la vasodilatación mediada
alguna entre los polimorfismos ACE I/D y la hiperten- por la sintetasa del óxido nítrico. En un metaanálisis re-
sión arterial.34 ciente sólo se demostró una escasa asociación del intrón
El sistema nervioso simpático regula el tono vascu- 4 (4 a/b) de dicha sintetasa con la hipertensión.30
lar, el gasto cardiaco, la reabsorción renal de sodio y la El gen RKHD2, del que se conoce poco acerca de su
liberación de renina, por lo que ofrece una excelente efecto fisiológico, fue implicado recientemente en la
oportunidad para buscar genes que regulen la presión ar- génesis de la hipertensión esencial, aunque se necesitan
terial. Uno de los genes más estudiados de este sistema pruebas posteriores para demostrar esta asociación.36 El
es el gen que regula el receptor b2 adrenérgico (ADRB2), Programa Familiar de la Presión Arterial37 tuvo como
que controla la vasodilatación, incrementa el gasto car- objetivo realizar el mapeo fino de las regiones del cro-
diaco y regula la capacitancia aórtica.35 A pesar de las mosoma 2, buscando los genes responsables de la hiper-
asociaciones positivas encontradas en algunos estudios, tensión. El resultado indicó que el gen cotransportador
del bicarbonato de sodio (SLC4A5) resultó sospechoso nes reales entre los genes y los fenotipos anteriores, aun-
de estar relacionado con la enfermedad; sin embargo, que es importante reconocer que pueden darse por el
son necesarios estudios adicionales para comprobar la azar.29 Si diferentes estudios apuntan hacia la misma re-
asociación. gión cromosómica, es posible que dichos genes estén in-
En un estudio británico38 publicado recientemente se fluyendo el desarrollo de la hipertensión (cuadro 5–5).
buscaron asociaciones en el genoma humano en 14 000 Más de 25 estudios de este tipo han encontrado aso-
casos y 3 000 sujetos utilizados como controles en siete ciaciones significativas entre los genes y el fenotipo de
enfermedades comunes, en las que se incluyó la hiper- presión arterial o de hipertensión. Sin embargo, estos
tensión arterial. En este estudio la disponibilidad de hallazgos no han sido consistentes en otros estudios o
analizar cientos de miles de polimorfismos de nucleóti- carecen del poder suficiente para lograr una importan-
dos únicos permitió el análisis de miles de pacientes en cia estadística.39 Un estudio de los Institutos Nacionales
la búsqueda de alteraciones genéticas repetidas en los de Salud de EUA, que incluyó a más de 6 000 indivi-
que padecían hipertensión arterial. Ninguno de los poli- duos, fue incapaz de revelar un vínculo entre la presión
formismos estudiados e implicados en la hipertensión arterial y los diferentes genes.39 Como ha ocurrido en la
permitió identificar algún gen específico en los sistemas mayor parte de las enfermedades complejas, los resulta-
fisiológicos previamente implicados y en estudios clíni- dos de los estudios de asociación entre el genoma y la
cos o genéticos con la enfermedad hipertensiva. presión arterial han sido desalentadores.
En resumen, las alteraciones genéticas responsables
de la herencia de la hipertensión esencial son desconoci-
ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN ENTRE das, excepto de unos cuantos casos identificados en los
que se presenta una alteración genética mendeliana co-
EL GENOMA Y LA HIPERTENSIÓN
nocida. Este grupo selecto de enfermedades hipertensi-
vas se describen a continuación; probablemente son las
responsables de alrededor de 1% del total de los sujetos
Otro abordaje para determinar la posibilidad de que un hipertensos.30,40
gen sea el responsable de la hipertensión arterial consiste
en utilizar los estudios que incluyen el genoma, es decir,
el DNA humano completo y su relación con la enferme- TRASTORNOS MENDELIANOS QUE
dad vascular.29,30 Esta estrategia implica la genotipifica- PRODUCEN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ción de cientos de marcadores polimórficos que se
encuentran en todo el genoma de los sujetos que perte-
necen a familias con múltiples parientes afectados por
el fenotipo estudiado. Los hallazgos de marcadores que Una forma de abordar la genética de la hipertensión
se segregan en los familiares con el rasgo buscado son consiste en identificar los poliformismos —las varia-
utilizados para limitar el tamaño de la búsqueda del gen ciones comunes en la secuencia del DNA— entre las fa-
productor de la enfermedad y las relaciones se hacen milias de una población afectadas por las formas men-
mediante análisis estadísticos sofisticados.30,39 delianas de la enfermedad. Se han identificado 10 genes
En diferentes estudios de linaje se ha publicado la re- capaces de causar las formas mendelianas de hiperten-
lación que tienen los fenotipos para el estado de hiperten- sión y nueve genes que causan hipotensión. A continua-
sión y para el nivel de presión arterial con el genoma.26,29 ción se describen las características de tres formas raras
Esta relación puede significar la existencia de asociacio- de hipertensión (monogénica) mendeliana.39,40 Es muy
Cuadro 5–5. Resumen de los puntos en común que resultaron de algunos tamizajes genómicos
para la presión arterial. El estudio de Atwood y col. incluyó a la población mexicanoamericana
Estudio No. de LRC Cromosomas Valor – n Fenotipo Grupos étnicos
Munroe y col. 3 1, 5, 11 3 863 HTA Blanco
Bell y col. 6 5, 9, 11, 15, 16, 19 3 863 HTA Blanco
Cooper y col. 8 2, 3, 5, 7, 10, 19 792 PAD Nigeriano
Atwood y col. 5 2, 8, 18, 31 495 PAS Mexicanoamericano
Pausova y col. 4 1, 8, 11, 13 389 HTA Blanco
LRC: locus del rasgo cuantitativo; n: valor de referencia del número total de individuos en el estudio; HTA: hipertensión; PAD: presión arterial diastó-
lica; PAS: presión arterial sistólica. Modificado de A. Binder.29
Cuadro 5–6. Descripción de las formas monogénicas de la hipertensión arterial

Síndrome Genes Mecanismo de la enfermedad
Exceso aparente de mineralocorti- HSD11B2 Pérdida de la función normal de este gen, que permite la acti-
coides vación de los receptores renales de mineralocorticoides
Aldosteronismo remediable por glu- CYP11B1 y CYP11B2 Fusión de genes como resultado de un cruzamiento de diferen-
cocorticoides tes lugares de la producción de la aldosterona bajo control
de la ACTH
Hipertensión exacerbada por NR3C2 Pérdida de la mutación del receptor de mineralocorticoides, que
embarazo convierte antagonistas (como la progesterona) en agonistas
Síndrome de Liddle SCNN1B y SCNN1G Mutación truncada o pérdida de la mutación en cualquiera de
las subunidades b o g de los canales de sodio del epitelio
renal, que resulta en un exceso en la retención de sodio
Seudohiperaldosteronismo tipo II WNK1 y WNK4 Defectos en la WNK cinasa serina treonina, que resulta en
(síndrome de Gordon) hipercalemia e hipertensión
Mutación en el receptor g activado PPARG Pérdida de la función como resultado de la mutación en la
del peroxisoma resistencia a la insulina e hipertensión
Hipertensión y braquidactilia Desconocido Mapa del cromosoma 12p11.2–12.2
Hipertensión, hipercolesterolemia MT–TI Pérdida de la mutación en el RNAt mitocondrial unido a riboso-
e hipomagnesemia mas perjudiciales
Fuente: D. K. Arnett.30
posible que existan pequeñas variaciones de estos de- SÍNDROME DE LIDDLE

fectos genéticos en la población general, que en la clíni-
ca se colocan en el cajón de la “hipertensión esencial”
(cuadro 5–6). Esta variedad autosómica dominante de hipertensión re-
sulta de mutaciones en el canal epitelial de sodio que es
sensible a la amilorida y provoca un aumento en la activi-
dad del mismo. La alteración genética se localiza en el
ALDOSTERONISMO REMEDIABLE gen SCNN1B,26,30 lo cual resulta en un incremento en el
CON CORTICOSTEROIDES número de canales de sodio en la membrana apical, au-
mentando la reabsorción renal de sodio (figura 5–3). En
la clínica se caracteriza por el inicio de la hipertensión a
edades tempranas, hipocalemia y supresión de la activi-
Los primeros pacientes descritos con esta anormalidad dad plasmática de renina y aldosterona; esta última ca-
presentaban hipertensión arterial severa en la juventud y racterística lo diferencia del aldosteronismo primario.30
muerte prematura por un evento vascular cerebral.40,41 La hipertensión y la hipocalemia varían en intensi-
En el área de la clínica se piensa que el cuadro hiper- dad, lo cual indica la posibilidad de que al menos un por-
tensivo está provocado por un aldosteronismo primario, centaje de pacientes clasificados como esenciales tie-
ya que los pacientes presentan expansión de volumen, nen en realidad una variante del síndrome. Entre las
alcalosis metabólica hipocalémica, nivel bajo de renina personas de raza negra con hipertensión sensible a la sal
plasmática y niveles altos de aldosterona (figura 5–3). es posible la existencia de un polimorfismo en uno de
Se trata de una variante autosómica dominante de hilos genes que regulan los canales de sodio.26,30,40
pertensión monogénica, donde la secreción de aldoste-
rona es regulada por la hormona adrenocorticotropa. El
defecto se localiza en el gen regulador de la aldosterona EXCESO APARENTE DE
sintetasa CYP11B2, que regula la síntesis de aldostero- MINERALOCORTICOIDES
na y que se fusiona en la porción 5’ regulatoria del extre-
mo final de otro gen que controla la CYP11B1 (11 b–
hidroxilasa), que es manejada por la hormona adreno-
corticotropa.30,41 La expresión de aldosterona deja de Forma autosómica recesiva de hipertensión arterial mo-
estar regulada por la angiotensina II, de tal manera que nogénica.26 Similar a lo que ocurre en los cuadros ante-
el tratamiento con corticosteroides reduce la presión ar- riores, los pacientes presentan hipertensión arterial en
terial; de ahí el nombre del síndrome. edades tempranas. La alteración se encuentra en el gen
Na+ Angiotensinógeno
Cl– Túbulo Renina
contorneado Deficiencia de
Síndrome de Gitelman ANG–I 17alfa hidroxilasa
distal
ECA Deficiencia de
11beta hidroxilasa
TCD ANG–II Deficiencia de
GRA
Deficiencia de Receptores 21 hidroxilasa
aldosterona–sintetasa Aldosterona desoxicorticosterona
RM
Na+
Ã
Túbulo PHA–1 (dominante)
proximal Hipertensión
Ã
Síndrome de Liddle exacerbada por exceso
Seudohipoaldosteronismo Cortisol de mineralocorticoides
tipo 1 EAM
HED2
K+
Cortisona
Síndrome Na+ Síndrome de Túbulo colector

de Bartter 2Cl – Cl – Bartter
tipo 1 K+ tipo 3
Síndrome
de Bartter
tipo 2 K+ Porción ascendente del asa de Henle
Figura 5–3. Mutaciones que alteran la presión sanguínea en los humanos. Se incluyen las vías más importantes de reabsorción
de cloruro de sodio (NaCl), la porción ascendente del asa de Henle (AH), el túbulo contorneado distal (TCD) y el túbulo colector
(TC). El sistema renina–angiotensina aparece del lado izquierdo. En color negro se presentan las enfermedades hereditarias que
afectan estos componentes y producen hipertensión, y en gris las que se vinculan con hipotensión. HED2: 11b–hidroxiesteroide
deshidrogenada–2; ECA: enzima convertidora de angiotensina; EAM: exceso aparente de mineralocorticoides; DOC: deoxicorti-
costerona; ARG: aldosteronismo remediable con glucocorticoides; RM: receptores mineralocorticoides; PHA–01: seudohipoal-
dosteronismo de tipo 1; TP: túbulo proximal. Lifton y col.26
específico del riñón llamado deshidrogenasa 11b–hidro- gregación). Las personas afectadas tienen una estatura
xiesteroidea (HSD11B2), que normalmente convierte el menor que los parientes no afectados.29 El gen hiperten-
cortisol al metabolito inactivo cortisona.30,40 En la sivo ha sido mapeado en el brazo corto del cromosoma
nefrona distal hay una actividad importante, debido a que 12 (12p) en una población turca. A diferencia de las
el cortisol y la aldosterona tienen una afinidad similar otras formas genéticas de hipertensión, ésta no depende
para el receptor de los mineralocorticoides (figura 5–3). de la expansión de volumen y se desconoce el mecanis-
La deficiencia enzimática permite que los receptores de mo subyacente.30
mineralocorticoides en la nefrona sean ocupados y esti- En el cuadro 5–6 se presentan otros síndromes aso-
mulados por el cortisol. Esto provoca mayor retención de ciados con la transmisión mendeliana de la hipertensión
agua y sodio, la expansión de volumen circulante y nive- arterial.
les bajos de renina y aldosterona (figura 5–3), con la par- Estos trastornos genéticos revelan la importancia que
ticularidad de que es un síndrome hipertensivo sensible tiene el riñón en la génesis de la hipertensión, aunque
a la sal. Este gen es uno de los posibles candidatos en la sólo son responsables de un pequeño número de pacien-
etiología de la hipertensión esencial sensible a la sal.26,40 tes. En esta línea, los estudios recientes que requieren
confirmación posterior señalan que las cinasas WNK1
se vinculan con los valores de presión arterial sistólica
HIPERTENSIÓN AUTOSÓMICA y diastólica obtenidas con monitoreo ambulatorio de 24
h, y que pueden ser responsables de algunos pacientes
DOMINANTE CON BRADILACTILIA
con hipertensión esencial.43
A continuación se presentan los fenotipos interme-
dios, que también tienen un componente de transmisión
En este síndrome monogénico la hipertensión arterial y genética importante e inciden en las cifras heredadas de
la bradilactilia se heredan conjuntamente (100% cose- la presión arterial en los seres humanos.
Genes múltiples
(4–10)
Distribución de la población (%)

100
Susceptibilidad genética
50 Obesidad
Fenotipos
intermedios
Obesidad
+ alcohol
0
60 140 220
Factores del
medio ambiente
Figura 5–4. Interacción entre el medio ambiente y los factores genéticos en el desarrollo de la hipertensión arterial esencial. Los
factores del medio ambiente se combinan con la carga genética y originan los fenotipos intermedios, que también determinan los
valores de la presión arterial. Esta última presenta una distribución normal desviada hacia la derecha cuando inciden en la pobla-
ción (línea continua) factores prohipertensivos, como la obesidad (línea entrecortada) y el consumo de alcohol (línea punteada).
Las curvas se desvían aún más hacia la derecha, lo cual incrementa el número de sujetos con hipertensión. (O. A. Carretero y
col.14)
FENOTIPOS INTERMEDIOS el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica es-

EN LA REGULACIÓN DE tán controlados por fenotipos intermedios.29 Conocer la
LA PRESIÓN ARTERIAL influencia genética que puede tener un solo factor es di-
fícil de determinar, sobre todo cuando varios factores se
combinan e interactúan de distinta manera en las dife-
rentes sociedades y razas de la población humana.
El fenotipo es la manifestación visible del genotipo, que Existen varios fenotipos intermedios que quizá estén
tiene su expresión en un determinado ambiente, por relacionados con la herencia de una presión arterial ele-
ejemplo en el desarrollo de hipertensión arterial, cuan- vada. Los más conocidos aparecen en el cuadro 5–7. En-
do se consumen grandes cantidades de sodio. En la dé- tre ellos se encuentran el contratransporte sodio–litio, la
cada de 1980 el grupo de Williams14 popularizó la idea excreción baja de calicreína urinaria, las concentracio-
de que existen fenotipos cercanos al gen, como podrían nes plasmáticas elevadas de insulina, las subfracciones
ser los sistemas enzimáticos, los diferentes receptores de alta densidad del colesterol LDL, el índice de patrón
adrenérgicos y los factores de crecimiento, entre otros. graso y el índice de masa corporal.14
Además de ellos existen otros elementos, como las También se ha documentado la existencia de un poli-
células de músculo liso vascular y los mecanismos de morfismo en el gen que regula el angiotensinógeno, que
transporte de los diferentes iones, que pueden conside- permite la existencia de niveles elevados del mismo en
rarse como fenotipos intermedios. El nivel de presión el plasma. Estos fenotipos afectan a otros encargados de
arterial del sujeto o el nivel de colesterol sérico serían regular la excreción de sodio, la reactividad vascular y
considerados como un fenotipo distal (figura 5–4).28 la contractilidad cardiaca.31,37
Este grupo fue más lejos y estableció que los fenoti- Se han publicado varios estudios realizados en dife-
pos intermedios están compuestos de todas las variables rentes grupos raciales en relación con el vínculo entre
medibles, que pudieran ser los indicadores de la expre- la hipertensión y las variaciones alélicas del angiotensi-
sión de los genes desde la célula hasta los valores de la nógeno. Sin embargo, estas variaciones explican cuan-
presión arterial, medidos en la clínica. La identificación do mucho 6% de la presión arterial. Inclusive, las con-
de los genes que contribuyen al desarrollo de la enfer- centraciones de plasminógeno plasmático, aunque son
medad hipertensiva se ha complicado por el hecho de mayores en los pacientes con el polimorfismo, se sobre-
que dos de los fenotipos que regulan la presión arterial, ponen con los valores de los sujetos normotensos.
Cuadro 5–7. Principales fenotipos intermedios descritos en relación con las cifras de presión arterial.
En los números se incluyen los estimados de la herencia poligénica atribuida a cada uno de ellos
Fenotipo Herencia Fenotipo Herencia
Altura 75 Insulina plasmática 45
Índice de masa corporal 24 Creatinina sérica 23
Espesor subescapular 32 Calcio sérico 14
Circunferencia de la cintura 25 Potasio sérico 23
Circunferencia de la cadera 36 Magnesio sérico 57
Colesterol 42 Ácido úrico 31
Triglicéridos 37 Contratransporte Na–Li 65
Colesterol–HDL 45 Cotransporte Li–K 30
Fuga de Na 43
Fuente: S. C. Hunt.38
En lo referente a la absorción de sal por el riñón se puración, el metabolismo, el efecto y la activación de

han descrito al menos 10 mutaciones genéticas que mo- los sistemas mediante un fármaco.30,44
difican la presión arterial a través de este mecanismo; en Por ejemplo, las variaciones genéticas del citocromo
capítulos posteriores se presentarán las alteraciones en P–450 modifican indirectamente la biodisponibilidad
la membrana celular de los pacientes con hipertensión, de un medicamento, como ocurre con algunos b–blo-
como un ejemplo de los fenotipos intermedios. queadores.44–46 Dependiendo de la población estudia-
da, de 1 a 10% de los sujetos tienen una variante genética
que produce un fenotipo diferente, capaz de metaboli-
FARMACOGENÉTICA zar lenta o rápidamente el medicamento administrado.
Y ANTIHIPERTENSIVOS La presencia de ciertas variantes en los alelos del gen ci-
tocromo P–450 (CYP2C9), presente entre 2 y 13% de
la población, reduce el metabolismo del losartán e in-
crementa su efecto antihipertensivo.47
En los últimos años se han estado realizando una serie A pesar de la importancia de predecir la respuesta de
de estudios donde se busca encontrar una relación entre los pacientes a un fármaco, sea determinando su efecti-
la respuesta farmacológica de los medicamentos y la es- vidad o el desarrollo potencial de eventos secundarios,
tructura genética de los pacientes. La farmacogenética existen muy pocos estudios en este campo. En el cuadro
estudia las variantes genéticas que alteran la función y 5–8 se presentan algunos estudios realizados con medi-
la producción de proteínas encargadas de regular la de- camentos antihipertensivos, en los que se ha determina-
Cuadro 5–8. Genes implicados en varios tratamientos en medicina

cardiovascular, en particular de la hipertensión arterial
Medicamento Genes Asociación reportada
Mecanismos farmacocinéticos
Digoxina ABCB1 Niveles variables del medicamento como resultado de la biodisponi-

bilidad y la depuración del mismo
Losartán, ibersartán CYP2C9 Gran disminución de la presión arterial con alelos hipofuncionales
Metoprolol, timolol CYP2D6 Escasa metabolización del gen b–bloqueador
b–bloqueadores ADRB1, ADRB2 Alteración hasta cierto punto de la disminución de la frecuencia car-
diaca o disminución de la presión arterial
IECA ACE Respuesta disminuida en sujetos con el genotipo DD
b–bloqueadores ACE Aumento en la respuesta en sujetos con genotipo DD
Medicamentos antihipertensivos AGTR1 Sin relación con efectos antihipertensivos
Medicamentos antihipertensivos GNAS Disminución variable de la presión arterial
Diuréticos ADD1 Incidencia variable de EVC, respuesta variable de la presión arterial
(especialmente cuando es analizada como función del polimor-
fismo IECA)
Fuente: K. Arnett.30
do su perfil farmacogenético.44,47 Es posible que en los predecir la respuesta o los efectos de los medicamentos
próximos años el mapeo genético de un sujeto ayude a antihipertensivos.48
REFERENCIAS
1. Diccionario de la Real Academia Española. 22ª ed. Tomo 5. etiology of essential hypertension. I. The arterial pressure in
España, 2001:765. the general population. Clin Sci 1954;13:11–35.
2. Golman L, Ausiello D: Cecil’s medicine. 23ª ed. Filadelfia, 24. Ward R: Familial aggregation and genetic epidemiology of
Elsevier Saunders, 2008. blood pressure. En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): Hyper-
3. Muldoon M, Rutan G: Defining hypertension: never as tension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2ª
simple as it seems. J Hypertens 2003;21(3):473–474. ed. Nueva York, Raven Press, 1995:67–88.
4. Diccionario de la Real Academia Española. 22ª ed. Tomo 7. 25. Annest JL, Sing CF, Biron P, Mongeau JG: Familial aggrega-
España, 2001:978. tion of blood pressure and weight in adoptive families. II.
5. Dustan HP, Schneckloth E, Corcoran AC, Page IH: The Estimation of the relative contributions of genetic and common
effectiveness of long–term treatment of malignant hyperten- environmental factors to blood pressure correlations between
sion. Circulation 1958;18:644–651. family members. Am J Epidemiol 1979;110:492–503.
6. Postel VN: A century of arterial hypertension 1896–1996. 26. Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS: Molecular mechanisms
Londres, John Wiley & Sons, 1988. of human hypertension. Cell 2001;104:545–556.
7. Hall W: The evolution of clinical sphygmomanometry. Bull 27. Corvol P, Persu A, Giménez RA: Seven lessons from two
NY Acad Med 1941;17:871–881. candidate genes in human essential hypertension. Hyperten-
8. Allbut TC: Arteriosclerosis and the kidneys. BMJ 1911: sion 1999;33:1324–1331.
853–858,922–927. 28. Izawa H, Yamada Y, Okada T: Prediction of genetic risk for
9. Janeway TC: A clinical study of hypertensive cardio–vas- hypertension. Hypertension 2003;10:1161–1167.
cular disease. Arch Intern Med 1913;12:755–798. 29. Binder A: A review of the genetics of essential hypertension.
10. Calvo CG: Cien años de dos grandes acontecimientos en la Curr Opin Cardiol 2007;22:176–184.
historia de la medicina: hiperpiesis y esfigmomanómetro 30. Arnett DK, Baird AE, Barkley RA, Basson CT, Boer-
(1896–1996). Gac Med Méx 1996;132:529–534. winkle E et al.: Relevance of genetics and genomics for pre-
11. Postel VN: A century of arterial hypertension 1896–1996. vention and treatment of cardiovascular disease: a scientific
Londres, John Wiley & Sons, 1996:176. statement from the American Heart Association Council on
12. Dumas A: La maladie hypertensive. Paris, Masson, 1939. epidemiology and prevention, the Stroke Council, and the
13. Abstract of the proceedings of the Association of Life Insur- Functional Genomics and Translational Biology Interdisci-
ance Medical Directors of America 1917. plinary Working Group. Circulation 2007;115(22):2878–2901.
14. Carretero OA, Oparil S: Essential hypertension. Part I: De- 31. Wilson R, Swati DS, Ji–Quing W: A genetic defect result-
finition and etiology. Circulation 2000;101:329–335. ing in mild low–renin hypertension. Proc Natl Acad Sci
15. Messerli FH, Williams B, Ritz E: Essential hypertension. 1998;95:10200–10205.
Lancet 2007;370:591–603. 32. Gu CC, Chang YP, Hunt SC: Haplotype association analy-
16. Cohn JN: Arteries, myocardium, blood pressure and cardio- sis of AGT variants with hypertension–related traits: the Hy-
vascular risk: towards a revised definition of hypertension. J perGEN study. Hum Hered 2005;60:164–176.
Hypertens 1998;16:2117–2124. 33. Dickson ME, Sigmud CD: Genetics basis of hypertension:
17. Prospective Studies Collaboration: Age–specific relevance revisiting angiotensinogen. Hypertension 2006;48:14–20.
of usual blood pressure to vascular mortality: a meta–analy- 34. Staessen JA, Wang J: The deletion/insertion polymorphism
sis of individual data for one million adults in 61 prospective of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascu-
studies. Lancet 2002;360:1903–1913. lar–renal risk. J Hypertens 1997;15(12 Pt 2):1579–1592.
18. The Seventh Report of the Joint National Committee on pre- 35. Liggett SB: Molecular and genetic basis of beta2 adrenergic
vention, detection, evaluation, and treatment of high blood receptor function. J Allergy Clin Immunol 1999;104(2 Pt 2):
pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–2572. S42–S46.
19. Katz J, Li H: Arterial circulation: physical principles and cli- 36. Guzmán B, Cormand B, Ribases M: Implication of chro-
nical applications. Totowa, Humana Press, 2000:129–158. mosome 18 in hypertension by sibling pair and association
20. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Else- analysis: putative involvement of the RKHD2 gene. Hyper-
vier Saunders, 2005. tension 2006;48:883–891.
21. Hamilton M, Pickering GW, Roberts JA, Sowry GS: The 37. Barkley RA, Chakravarti A, Cooper RS, Ellison RC,
etiology of essential hypertension, IV: the role of inheritance. Hunt SC, for the Family Blood Pressure Program: Positional
Clin Sci 1954;13:273–304. identification of hypertension susceptibility genes on chro-
22. Hamilton M, Pickering GW, Roberts JA, Sowry GS: The mosome 2. Hypertension 2004;43:477–482.
etiology of essential hypertension. II. Scores for arterial 38. Hunt SC, Williams RR, Hasstedt SJ: Definition of genetic
blood pressures adjusted for differences in age and sex. Clin factors in hypertension: a search for mayor genes, polygenes
Sci 1954;13:37–49. and homogeneous subtypes. J Cardiovasc Pharmacol 1988;
23. Hamilton M, Pickering GW, Roberts JA, Sowry GS: The 12(Suppl):S7–S20.
39. Ellis JA, Stebbing M, Harrap SB: Association of human Y 44. Meyer UA, Zanger UM: Molecular mechanisms of genetic
chromosome with high blood pressure in the general popula- polymorphisms of drug metabolism. Annu Rev Pharmacol
tion. Hypertension 2000;36:731–733. Toxicol 1997;37:269–296.
40. White P: Inherited forms of mineralocorticoid hypertension. 45. Yoon YR, Cha IJ, Shon JH, Kim KA, Cha YN et al.: Rela-
Hypertension 1996;28:927–936. tionship of paroxetine disposition to metoprolol metabolic
41. Lifton RP, Dluhy RG, Powers M: A chimaeric 11 b–hydro- ratio and CYP2D6*10 genotype of Korean subjects. Clin
xylase/aldosterone synthase gene causes glucocorticoid re- Pharmacol Ther 2000;67:567–576.
mediable aldosteronism and human hypertension. Nature 46. Mikus G, Gross AS, Beckmann J, Hertrampf R, Gundert
1992;355:262–265. RU et al.: The influence of the sparteine/debrisoquin pheno-
42. Barr M, Mackenzie SM, Friel EC, Scott M, Holloway CD type on the disposition of flecainide. Clin Pharmacol Ther
et al.: Polymorphic variation in the 11[beta]–hydroxylase 1989;45:562–567.
gene associates with reduced 11–hydroxylase efficiency. Hy- 47. Miners JO, Birkett DJ: Cytochrome P4502C9: an enzyme
pertension 2007;49(1):113–119. of major importance in human drug metabolism. Br J Clin
43. Tobin MD, Raleigh SM, Newhouse S: Association of Pharmacol 1998;45:525–538.
WNK1 gene polymorphisms and haplotypes with ambulato- 48. Berlin LJ: The fifth Sir George Pickering memorial lecture:
ry blood pressure in the general population. Circulation epitaph to essential hypertension: a preventable disorder of
2005;112:3423–3429. known etiology? J Hypertens 1988;6:85–94.
Capítulo 6
Historia natural y complicaciones
de la hipertensión arterial primaria
La angioesclerosis avanza lenta pero inexorablemente; en algunos como apoplejía,

en otros inicia como enfermedad de Bright,
en un tercero como aneurisma, en el cuarto como angina...
La reconstrucción de la historia natural de la hiperten- HACIA LA COMPRENSIÓN

sión arterial primaria, es decir, a la que después de una DE LA HISTORIA NATURAL
valoración clínica no se le encuentra una causa, requiere
varias consideraciones que deben servir como marco
conceptual.
En primer lugar, es importante aclarar que dentro del Para conocer lo que podría ser un esbozo de la historia
término de hipertensión arterial se incluyen varios tras- natural de la enfermedad hipertensiva se usará el ejem-
tornos fisiopatológicos, caracterizados por una eleva- plo de Pickering,5 en el que describió el seguimiento de
ción persistente de la presión arterial.2 una mujer hipertensa a quién atendió durante varios
Ante esta falta de definición se puede comprender años, cuando no existía tratamiento farmacológico. Pic-
con facilidad que no en todos los casos se presenta la kering realizó un registro detallado de la presión arterial
misma historia natural. En algunos sujetos hipertensos durante cada consulta hasta la muerte de la paciente, oca-
no se desarrollarán las complicaciones de la enferme- sionada por un evento vascular cerebral (figura 6–1).
dad, pero en otros aparecerán tempranamente y con ma- La presión arterial de la paciente medida durante la
yor intensidad.2,3 tercera década de la vida apenas alcanzaba los 120
En segundo lugar, las diferentes piezas que confor- mmHg, pero cerca de la cuarta década alcanzó la cifra
man el rompecabezas de la historia natural de la enfer- de 140 mmHg, que en la actualidad se considera como
medad han tenido que seleccionarse inicialmente de es- criterio diagnóstico; después de los 50 años de edad la
tudios no controlados. presión arterial rebasó los 160 mmHg y al momento de
A esos estudios se les agregaron las aportaciones de la muerte de la paciente, secundaria a un evento vascu-
los más recientes, en los que se utilizaron avances tecno- lar cerebral, las cifras sistólicas rebasaron los 200
lógicos, los cuales han permitido definir con mayor pre- mmHg. Como se puede ver en la figura 6–1, la enferme-
cisión las complicaciones cardiovasculares de la enfer- dad era crónica, y en este caso tuvo una duración de más
medad.4 Después de la década de 1990 los grupos de 30 años. También es evidente que la hipertensión fue
considerados como controles fueron sometidos a trata- incrementando su gravedad hasta el desenlace fatal.
miento, lo que sin duda ha modificado la historia natural. Los hallazgos bellamente descritos en el caso de Pic-
Es imprescindible aclarar que la hipertensión es una kering,5 donde su paciente presentó una elevación pro-
enfermedad que se desarrolla a través de un proceso cró- gresiva de la presión arterial desde su juventud, fueron
nico y cambiante, donde la aparición de las complica- comprobados posteriormente en estudios longitudina-
ciones constituye sólo el final de un largo camino. les en diferentes poblaciones. Como ejemplo se presen-
73
Evolución de la hipertensión arterial sistólica EVC

en una paciente de 63 años de edad
PA
220
ÃÃÃÃÃ
200
180
ÃÃÃÃÃ
Paciente sin
ÃÃÃÃÃ
tratamiento
Ã
160
ÃÃÃÃÃ
140
120
ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ
Paciente
normotensa
100
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64
Figura 6–1. Registro clínico realizado por Pickering durante una serie de consultas que comprendieron la juventud y la muerte
de una paciente con elevación de la presión arterial sistólica, debido a un evento vascular cerebral. En la línea con triángulos se
compara la evolución que tienen las cifras de la presión arterial (PA mmHg) en una persona normotensa. Modificado de T. Picke-
ring.5
tarán los hallazgos del estudio Framingham,6 donde se nían presión normal o normal alta (41%) y en los grupos
pudo evaluar la población con mediciones repetidas de 3 y 4 los sujetos con hipertensión franca.6
la presión arterial durante un periodo mayor de 30 años, Se pudo apreciar una elevación lineal y progresiva de
con el fin de conocer el comportamiento de la presión la presión arterial sistólica en los cuatro grupos estudia-
arterial en sujetos normotensos y en hipertensos. dos (figura 6–2 A), mientras que la presión arterial dias-
El perfil de la curva de la presión arterial desde los 30 tólica comenzó a incrementarse después de los 30 años,
hasta los 84 años de edad se incluye en la figura 6–2. En para disminuir al final de la vida de los pacientes, con
el primer grupo se incluyeron los sujetos con presión una etapa de transición entre los 50 y los 60 años de edad
arterial óptima (22%), en el segundo grupo los que te- (figura 6–2 B).
PAS (mmHg)
165 Grupo 1 PAS < 120

145 Grupo 2 PAS 120–139
125 Grupo 3 PAS 140–159
105
30–34 35–39 40–4445–49 50–54 55–5960–64 65–69 70–74 75–79 80–84 Grupo 4 PAS 160+
Edad
A
PAD (mmHg)
95
85
75 Todos (N = 2 036)
Muertes, IAM, y falla cardiaca
65 excluidos (N = 1 353)
30–34 35–39 40–4445–49 50–54 55–5960–64 65–69 70–74 75–79 80–84
Edad
B
Figura 6–2. Evolución de la presión arterial después de 30 años de observación de la población del estudio Framingham (n = 2 036);
se excluyeron los sujetos hipertensos bajo tratamiento, así como las muertes por infarto agudo del miocardio (IAM) y por falla car-
diaca. La línea punteada representa el límite diagnóstico de la hipertensión (w 140/90 mmHg). Tomado de S. Franklin.6
Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria 75
En otros estudios también se ha confirmado el hecho Cuando existe un aumento en la resistencia arteriolar
de que la enfermedad hipertensiva progresa hacia una combinado con una falta de incremento en la rigidez ar-
mayor hipertensión, es decir, existe un aumento paula- terial se presenta el subtipo de hipertensión diastólica
tino de las cifras de presión arterial. En el estudio VA de aislada (HDA).8,9 Este subtipo predomina en los grupos
19677 4% de los casos presentaron progresión de la hi- más jóvenes y en los menores de 40 años de edad com-
pertensión y en el de 1970 la cifra fue de 10%, mientras prende a casi 60% de la población (figura 6–3). El subti-
que en el estudio MRC fue de 11.7%.8 po de hipertensos sistodiastólicos (HSD) incluye eleva-
ciones de la rigidez arterial y de las arteriolas, es decir,
de la resistencia vascular periférica.9 El grupo más nu-
DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN meroso abarca entre los 40 y los 49 años de edad, ya que
SISTÓLICA Y DIASTÓLICA 40% tienen estas características, y tiende a desaparecer
rápidamente conforme la población envejece.
El estudio Framingham10 permitió conocer reciente-
mente la historia natural de los subtipos de hipertensión
El riesgo de presentar alguna complicación cardiovas- arterial descritos, incluidos los factores que más influ-
cular se inicia, al parecer, con valores de presión arterial yen en su desarrollo, comparados con la población que
de 115 mmHg para la sistólica y de 75 mmHg para la permaneció con presión arterial normal durante los 10
diastólica. En el área clínica se utilizan varios subtipos años de seguimiento del estudio. Los sujetos que pre-
de hipertensión determinados por las elevaciones aisla- sentaron una presión arterial normal alta tuvieron una
das de la sistólica y la diastólica, o de la combinación de mayor probabilidad de desarrollar el subtipo HSD, con
ambas. Estos subgrupos tienen su propia historia natu- un cociente de riesgo (CR) de 7.96.9,10
ral y presentan un riesgo cardiovascular diferente. Con ello se comprobó que estas cifras de presión ar-
La hipertensión sistólica aislada (HSA) es la forma terial son la antesala para el desarrollo posterior de hi-
más frecuente de hipertensión después de los 50 años de pertensión. Un hallazgo adicional indica que la ganancia
edad, ya que afecta a casi 50% de las personas entre los de peso representa el factor asociado de mayor peso para
50 y los 59 años de edad, y alcanza 90% en las mayores el desarrollo de este subtipo de hipertensión (figura 6–4).
de 80 años de edad (figura 6–3). Este subtipo de hiper- Una de las contribuciones a la comprensión de la his-
tensión refleja el incremento en la rigidez de la aorta y toria natural de la enfermedades se basa en que los suje-
los grandes vasos sin un aumento de la resistencia arte- tos con cifras propias de la “prehipertensión” (de 120 a
riolar.9 139/80 a 89 mmHg) desarrollarán formas más graves de
Frecuencia de subtipos de hipertensión
17% 16% 16% 20% 20% 11%

100%
en sujetos sin tratamiento
80%
60% ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ ÃÃÃ
40%
ÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ
20%
0% ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
< 40 40–49 50–59 60–69 70–79 80+
Edad en años
Figura 6–3. Frecuencia de distribución de los diferentes subtipos de hipertensión arterial en los distintos grupos de edad. Los
números de la parte superior de la columna representan el porcentaje total de sujetos considerados hipertensos para ese grupo
de edad. La hipertensión sistólica aislada (PA = 140 y < 90 mmHg) está marcada en negro, los hipertensos sistodiastólicos (PA
w 140 y w 90 mmHg) en gris y la hipertensión diastólica aislada (PA < 140 y w 90 mmHg) en blanco. Tomado de S. Franklin.9
Categoría de la presión sanguínea

al momento de iniciar el estudio Hipertensión sistólica aislada
Hipertensión diastólica aislada
Presión sanguínea Hipertensión sisto–diastólica
normal
Presión sanguínea
normal–alta
Hipertensión diastólica
aislada
Hipertensión
sisto–diastólica
Hipertensión sistólica
aislada
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223 24
Razón de riesgo*
Figura 6–4. Evolución de los diferentes subtipos de hipertensión, después de 10 años de seguimiento de la población incluida
en el estudio Framingham. Se tomó como referencia el grupo con presión sanguínea óptima. * Ajustada para la edad, el peso y
los factores de riesgo adicionales. Tomado de P. Verdecchia.10
hipertensión.9,10 Después de 10 años de seguimiento los nicas, como las realizadas por Janeway12 en 1913, cuan-
sujetos con presión arterial normal presentarán una inci- do escribió: “La causa de muerte en los hipertensos si-
dencia de HSA de 22.8, mientras que los del grupo nor- gue este orden; aparece la insuficiencia cardiaca,
mal alto tendrán un CR en el mismo periodo de 35.4. seguida de los síntomas urémicos, de la apoplejía, de al-
Los sujetos con cifras consideradas óptimas presenta- guna forma de infección, de un ataque de angor pectoris
ron un CR de 6.6 de desarrollar HSA en los próximos y el episodio final por un paroxismo de edema pulmonar
10 años (figura 6–3). agudo o caquexia progresiva”.
En varios estudios se había encontrado que los pa- Gracias a estas descripciones clínicas se pudo reco-
cientes con HDA tienen un riesgo bajo de desarrollar al- lectar intencionadamente la evolución de la enfermedad
guna complicación cardiovascular. De acuerdo con el hipertensiva y, posteriormente, observar grupos gran-
reporte reciente del estudio Framingham,9,10 los que des de sujetos en los diferentes estudios longitudinales
presentaron HDA mostraron un riesgo más alto de que y prospectivos, para completar una “historia natural”.
este subtipo se transforme a HSD, con un CR de 23.12 Se ha desarrollado un modelo conceptual que trata de
después de 10 años de seguimiento. Así, la historia natu- reflejar cómo evoluciona la enfermedad hasta que el su-
ral de este subtipo de hipertensión incluye la transfor- jeto muere (figura 6–2), que presenta de una forma muy
mación a uno de los subtipos asociado con un mayor simple un problema extraordinariamente complejo.13
daño cardiovascular. A la par del proceso hipertensivo en la figura se pre-
La frecuencia de HSA comienza a aumentar en la po- senta la evolución y progresión de la aterosclerosis, de-
blación mayor de 40 años y, como se mencionó, refleja bido a que las lesiones ateromatosas son más tempranas
un aumento en la rigidez arterial.11 Un hallazgo notable y severas en los sujetos hipertensos; se propone que am-
en la historia natural es que este subtipo puede evolucio- bas enfermedades formen parte del modelo, aclarando
nar a la forma de HSD con un CR 7.10, lo cual puede reque puede existir aterosclerosis sin hipertensión; aun
flejar un incremento relacionado de la resistencia vascular así, esta manera de abordar la enfermedad puede facili-
periférica. Todavía se desconoce si este subtipo se vincula tar la comprensión de las complicaciones.14,15
con alguna complicación cardiovascular específica. El desarrollo de la enfermedad hipertensiva tal vez
tiene su inicio desde los primeros años de vida de un su-
jeto, donde la interacción del medio ambiente, los genes
MODELO DE HISTORIA NATURAL y la dieta se conjugan para originar el problema vascular
(ver el capítulo que habla de la etiología).16 En las déca-
das posteriores aparece lo que se denomina perfil hiper-
El conocimiento de la historia natural de la enfermedad tensivo, en el que los niños y adolescentes que serán hi-
hipertensiva se originó de las agudas observaciones clí- pertensos presentan cifras de presión arterial mayores
Años
60
50 Síndrome de descompensación funcional tardía

Síndrome oclusivo tardío
40
Síndrome de descompensación funcional temprana
Síndrome oclusivo temprano
30
Hipertensión arterial persistente
Dislipidemia
20 Perfil hipertensivo
Perfil aterogénico
10 Herencia–medio ambiente
Dieta
0
Periodo de patogénesis
Figura 6–5. Modelo de la historia natural de la hipertensión arterial no tratada. Incluye la evolución de la enfermedad ateroscleró-
tica, debido a que la hipertensión acelera la progresión y la gravedad de la misma. La mayor parte de la historia natural no presenta
síntomas y las complicaciones pueden ocurrir sin una edad definida, dependiendo de la gravedad y del tipo de hipertensión.
Tomado de G. C. Calvo Vargas.13
que su contraparte, que permanecerá normotensa. Este aparición de los avances tecnológicos, los cuales permi-
grupo presentará elevaciones transitorias de la presión tieron detectarlas en etapas más tempranas. Primero se
y su progresión se relacionada, sobre todo, con el incre- describirán los estudios observacionales y después los
mento de peso.17,18 ensayos clínicos, que incluyen un grupo tratado con pla-
Entre la segunda y la tercera décadas de vida el pa- cebo, donde se supone que la enfermedad evolucionó li-
ciente presentará elevaciones transitorias de la presión bremente.
arterial, que poco a poco comprenderán periodos de
tiempo más prolongados, hasta volverse persistente. Al-
gunos pacientes presentarán elevación de la frecuencia ESTUDIOS OBSERVACIONALES
cardiaca y un estado circulatorio hiperdinámico, el cual NO CONTROLADOS
precede a la hipertensión.19
El perfil aterógenico se da entre los niños y los ado-
lescentes con niveles superiores de colesterol de LDL y La reconstrucción de la historia natural de la hiperten-
de triglicéridos, incremento en la resistencia a la insuli- sión arterial puede partir con la descripción de uno de
na y antecedentes familiares de complicaciones ateros- los estudios clásicos de la enfermedad, el cual realizó
cleróticas.20,21 Un número considerable reúnen los cri- por Perera22 y fue publicado en 1954. Este investigador
terios de dislipidemia al llegar a los 30 o los 40 años de fue uno de los primeros que reconocieron que la hiper-
edad. El proceso de aterosclerosis está en marcha (figu- tensión arterial era una enfermedad sistémica, y le dio
ra 6–5). el nombre de enfermedad vascular hipertensiva. La des-
cripción de este estudio longitudinal permitió conocer
la evolución natural de la enfermedad en los sujetos no
COMPLICACIONES DURANTE EL tratados.
DESARROLLO DE LA HIPERTENSIÓN En dicho estudio se describieron las complicaciones
encontradas en 500 pacientes hipertensos, que fueron
estudiados durante dos décadas, cuya edad promedio al
inicio del registro era de 32 años y al momento del falle-
La historia natural puede reconstruirse mediante varias cimiento de 52 años. En el cuadro 6–1 se presentan las
fuentes, con diferentes grados de confiabilidad, ya que complicaciones hipertensivas y las que se vinculan con
la manera de valorar las complicaciones cambió con la la aterosclerosis encontradas en esta población.
Cuadro 6–1. Complicaciones hipertensivas Cuadro 6–2. Uno de los estudios clásicos de la
englobadas en los síndromes de hipertensión arterial, publicado en 1955,
descompensación funcional temprana y tardía describió las complicaciones cardiovasculares
Síndrome de descompensación funcional
encontradas en 500 pacientes hipertensos
(diastólica > 90 mmHg) antes de que se
Temprana Tardía dispusiera del tratamiento antihipertensivo.
Insuficiencia cardiaca leve Insuficiencia cardiaca En él se incluyó la supervivencia relacionada
moderada y grave con cada complicación
Retinopatía tipo A (no Retinopatía de tipo B
maligna) (maligna) Complicaciones Porcentaje Supervivencia
Hipertrofia ventricular Hipertensión acelerada (años)
izquierda maligna Cardiacas
Daño renal incipiente Daño renal avanzado Hipertrofia (Rx) 74 8
Creatinina (mg/dL): hom- Creatinina (mg/dL): hombre Hipertrofia (ECG) 59 6
bre, de 1.3 a 1.5; mujer, > 1.5; mujer > 1.4. Pro- Insuficiencia cardiaca 50 4
de 1.2 a 1.4. teinuria > 300 mg/24 h Angina de pecho 16 5
Encefalopatía hipertensiva Cerebrales
Hemorragia cerebral EVC 12 4
Disección de la aorta Encefalopatía 2 1
Fuente: G. C. Calvo Vargas25 y Consenso Europeo de Hipertensión Renales
2007.28 Proteinuria 42 5
Elevación de la urea 18 1
Fase acelerada 7 1
EVC: evento vascular cerebral. Fuente: G. A. Perera.22
Durante tres cuartas partes del tiempo de evolución
de la enfermedad los pacientes cursaron asintomáticos.
En 35 casos (7%) se presentó la fase acelerada maligna trol tratado con placebo después de conocer la utilidad de
de la hipertensión y en ellos, como en los pacientes que los medicamentos antihipertensivos (cuadro 6–3).
presentaron papiledema y encefalopatía, el promedio de En el Estudio de la Administración de Veteranos de
supervivencia fue menor de un año. En los pacientes 19677 se incluyeron pacientes con hipertensión severa
con un evento vascular cerebral e insuficiencia cardiaca y se pudo demostrar que en menos de tres años 40% de
el promedio de vida después del diagnóstico fue de cua- ellos desarrollaron una complicación cardiovascular
tro años. grave, con predominio de los eventos vasculares cere-
Otra observación interesante del estudio de Perera22 brales. En el estudio de 197024 más de 50% de los pa-
fue que muy pocos de sus pacientes experimentaron el cientes incluidos presentaban alguna complicación car-
inicio de la enfermedad hipertensiva después de los 45 diovascular previa y sus cifras de presión arterial eran
años de edad. Otros estudios han apoyado este hallazgo. menores (90 a 114 mmHg). El desarrollo de complica-
Maxwell23 estudió a 1 128 pacientes hipertensos y re- ciones de este tipo después de cinco años de seguimien-
portó que el inicio de la enfermedad ocurrió antes de los to implicó a 55% de los sujetos. Es más, en el periodo
20 años en 12% de los casos y después de los 50 años de observación, aun en ausencia de daño previo, 16%
en sólo 7% de ellos (cuadro 6–2). desarrollaron alguna complicación de las mencionadas
(cuadro 6–3).7–10,24
Asimismo, en los estudios SHEP10 y MRC,8 que in-
GRUPOS CONTROL EN cluyeron poblaciones de sujetos ancianos con hiperten-
LOS ENSAYOS CLÍNICOS sión sistólica predominante, las complicaciones cardio-
vasculares aumentaron notablemente y destacaron los
eventos vasculares cerebrales y coronarios (cuadro 6–2).
A partir de la década de 1950 se realizaron varios ensa-
yos clínicos para determinar la eficacia del tratamiento COMPLICACIONES RELACIONADAS
antihipertensivo. Dichos estudios incluyeron un grupo CON LA HIPERTENSIÓN
tratado con placebo, con el fin de intentar describir la
historia natural de la enfermedad hipertensiva. Este tipo
de estudios ya no se realizaron a partir del decenio de Se pueden identificar dos grandes grupos de complica-
1990, porque se consideró poco ético tener un grupo con- ciones asociadas con la enfermedad hipertensiva, las
Cuadro 6–3. Complicaciones de la hipertensión en algunos de los estudios clínicos que incluyeron
un grupo control. Los tres estudios de la izquierda incluyeron sujetos con hipertensión diastólica
predominante, mientras que los de las dos últimas columnas incluyen pacientes ancianos
con hipertensión sistólica. La presencia de las complicaciones varió de acuerdo con la gravedad
de la hipertensión y con el tiempo de seguimiento, aunque no hay un patrón definido7–10,24
Variables AV 19677 AV 197024 MRC8 EWPHE9 SHEP10
Edad (años) 51.0 52.0 52 69 72
Presión arterial diastólica (mmHg) 115 a 129 90 a 114 95 a 109 190 a 39* 160 a 219*
Sujetos (N) 70.0 194.0 8 654 424 2 371
Seguimiento (años) 1.3 3.3 5.5 4.6 4.5
Enfermedad coronaria:
Fatal 1.0 6.0 1.1 11.8 3.4
No fatal 3.0 1.0 1.6 2.8 3.4
Insuficiencia cardiaca 3.0 6.0 – 5.4 4.5
Evento vascular cerebral 16.0 11.0 1.3 13.7 6.8
Insuficiencia renal 4.0 2.0 – – –
Progresión 4.0 10.0 11.7 6.8 15.0
Mortalidad total 16.0 10.0 2.9 35.1 10.2
cuales tienen que ver con la elevación de la presión arte- Descompensación funcional temprana
rial y con las afecciones ateroscleróticas. En las prime-
ras el aumento de la presión arterial es el origen directo La descompensación funcional en las etapas tempranas
del daño y se afectan la vasculatura arterial, las arterio- de la hipertensión arterial afecta principalmente a los
las y el tejido cardiaco.25,26 órganos blanco de la enfermedad. El corazón presenta
Para facilitar su comprensión se agrupan bajo el rubro un incremento progresivo de la masa ventricular hasta
de síndrome de descompensación funcional y se acepta alcanzar los criterios de la hipertrofia ventricular iz-
que la progresión de la enfermedad no siempre sigue un quierda y posteriormente aparecen datos de insuficien-
mismo curso.25 En algunos pacientes sin síntomas se cia cardiaca leve.29,30
pueden presentar súbitamente las complicaciones tar- En el fondo del ojo se puede valorar la presencia de
días, como hemorragia cerebral, mientras que las tem- daño vascular hipertensivo y aterosclerótico; la retino-
pranas sólo se pueden detectar cuando se valora al pa- patía no maligna, o de tipo A, se incluyó en el daño tem-
ciente, por ejemplo al practicar un ecocardiograma y prano.28,30 La afectación de la función renal se puede de-
encontrar la presencia de hipertrofia ventricular izquier- tectar en la clínica por la presencia de microproteinuria
da.27 y la elevación discreta de la creatinina sérica (cuadro
6–1). Recientemente se propuso que el daño neurológi-
co temprano puede ser uno de los componentes de la
descompensación funcional inicial. Para algunos auto-
SÍNDROME DE DESCOMPENSACIÓN res la desmielinización subcortical y la atrofia cerebral
FUNCIONAL POR HIPERTENSIÓN leve son las responsables del deterioro cognoscitivo in-
cipiente, que engloba un estado transicional entre el
funcionamiento cognoscitivo normal para la edad y la
presencia de demencia leve.31 Sin embargo, en la clínica
Las complicaciones que incluye están estrechamente resulta difícil reconocer esta etapa y se requieren estu-
relacionadas con la hipertensión y tienden a ser más se- dios sofisticados, por lo que los consensos internaciona-
veras o a presentarse en un periodo más corto cuando las les no la aceptan.
cifras son más elevadas.
Para facilitar su entendimiento se dividen en dos sín-
dromes que reflejan la duración y la gravedad de la en- Descompensación funcional tardía
fermedad: síndrome de descompensación funcional tem-
prana y síndrome de descompensación funcional tardía La encefalopatía hipertensiva representa el cuadro clíni-
(cuadro 6–1).25 co clásico de la descompensación funcional tardía. Es un
Cuadro 6–4. Complicaciones provocadas por la la demencia lacunar, que tiene más relación con el daño
aterosclerosis y los diferentes síndromes que hipertensivo.31 Es importante aclarar que las demencias
se originan durante la oclusión de las arterias. vasculares puras representan entre 5 y 10% del total de
Estas patologías se aceleran con la presencia estas complicaciones. La mayor parte se originan por
de hipertensión arterial y de los diferentes demencias mixtas, en las cuales existen cambios dege-
factores de riesgo nerativos y vasculares simultáneos.
Síndrome de oclusión vascular El daño renal en la etapa de descompensación funcio-
Temprana Tardía nal tardía se caracteriza por proteinuria y elevaciones de
Evidencia de aterosclerosis en Evento vascular cere-
la creatinina sérica mayores de 1.4 mg/dL.29,40 Antes, el
cualquier sitio de la economía bral trombótico daño renal asociado con la hipertensión acelerada ma-
Disminución de la capacidad Síndromes coronarios ligna era una de las principales causas de muerte entre
vasodilatadora coronaria agudos las personas hipertensas. Este tipo de daño fue de los
Isquemia cardiaca asintomática Infarto agudo del mio- más frecuentes en el estudio de Perera (cuadro 6–1).
cardio La presencia de dos o más complicaciones tardías en
Angina de pecho Angina inestable
Isquemia cerebral transitoria Oclusión vascular peri-
un mismo paciente afecta notablemente la superviven-
Aumento de espesor de la caró- férica cia, como ocurre en los casos de hipertensión maligna
tida (EIM w 0.9 mm) o indi- acompañados de daño renal (figura 6–6).
cios de placa aterosclerótica La hemorragia cerebral es la complicación que más
Claudicación intermitente se vincula con el daño hipertensivo tardío y quizá se ori-
Fuente: G. C. Calvo Vargas.13,25 gine por el efecto directo de la presión sobre los vasos.
Del total de los eventos cerebrovasculares, de 10 a 15%
son causados por una hemorragia intraparenquimatosa,
mientras que 5% los origina la ruptura de un aneurisma
síndrome de hipertensión severa (presión diastólica > y se manifiestan como una hemorragia subaracnoi-
120 mmHg) acompañado de disfunción cerebral y renal dea.19,32 Los microaneurismas de Charcot–Buchard5
y daño neurológico; también se conoce como hiperten- son causados por la elevación sostenida de la presión
sión acelerada maligna.31,33 El diagnóstico se confirma
con la desaparición del cuadro clínico, una vez que se re-
duce la presión arterial. En la tomografía axial computa- 100
rizada se puede observar edema de los lóbulos occipita- Normales
les, cuando se acompaña de ceguera cortical, lo cual se 90
Porcentaje de sobrevida
conoce como síndrome de leucoencefalopatía posterior

(cuadro 6–4).25,32 La causa más común de encefalopatía 80
hipertensiva en el adulto es la hipertensión esencial no Función renal normal
tratada o la falta del cumplimiento del tratamiento.34 En
70
la fundoscopia se observan datos de retinopatía de tipo B
(maligna) con hemorragias y papiledema. En esta etapa
la descompensación cardiaca es mayor y origina la dis-
nea, la ortopnea y el edema propios de la insuficiencia
60 ÃÃÃ
Insuficiencia renal
cardiaca, que pueden llegar a ser graves.35 50
El daño neurológico asociado con descompensación
funcional tardía en la hipertensión puede ser súbito y 40
ocurre en alrededor de 11% de los casos que presentan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
deterioro cerebral agudo.36 Si el daño es crónico la afec-
Tiempo (años)
tación se manifiesta como un cuadro de demencia isqué-
mica vascular que se origina por la destrucción de la Figura 6–6. En el síndrome de descompensación funcional
función cerebral, secundaria a la presencia de infartos, tardía la combinación de complicaciones reduce drástica-
arterioesclerosis y aterosclerosis, solas o combina- mente la supervivencia de los pacientes. En este estudio la
presencia de daño renal en los casos de hipertensión malig-
das.36,38,39 Dicha demencia tiene una relación estrecha na redujo la supervivencia a menos de 60% a cinco años;
con la presencia de hipertensión arterial, conocida esta cifra es muy semejante a la encontrada en los tumores
como enfermedad de Binswanger.5 Los otros tipos de malignos, como el cáncer pulmonar. Modificado de G. Pic-
demencia vascular incluyen la demencia multiinfarto y kering.5
arterial y constituyen el daño histopatológico subyacen- Fase 1
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te de la hemorragia cerebral hipertensiva. I–II
Fase 4 Fase 6
ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ
La presencia de hipertensión también afecta las com- VI VI
plicaciones vinculadas con el uso de la terapia trombolí-
ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ
Síntomas agudos
tica. La hemorragia cerebral posterior a la terapia trom- IAM, angina
ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ
bolítica fue de 1.2% en los sujetos normotensos y se inestable,
muerte súbita
ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ
incrementó a 3.4% en los sujetos con presión sistólica por isquemia
ÃÃÃ ÃÃ
mayor de 175 mmHg.41 Alrededor de 80% de los pa-
cientes con disección de la aorta padecen hipertensión.
El mecanismo de daño en esta arteria vital involucra el
ÃÃ
Fase 2
estrés en la pared generado por la presión elevada más IV–Va
ÃÃ ÃÃ
Fase 3 Fase 5
la presencia de aterosclerosis extensa. VI Vb–Vc
ÃÃ
ÃÃ ÃÃ
ÃÃ ÃÃ ÃÃ
ÃÃ ÃÃ
COMPLICACIONES RELACIONADAS
ÃÃ ÃÃ
CON LA ATEROSCLEROSIS
La aterosclerosis es un proceso patológico de origen

ÃÃ
Figura 6–7. Morfología y fases de la progresión de la atero-
trombosis coronaria de acuerdo con la clínica y los cortes
multifactorial de gran complejidad. Se compone esen- patológicos encontrados. Tomado de V. Fuster.14
cialmente de dos fenómenos interrelacionados; uno está
integrado por aterosis, acumulación focal de lípidos in-
tracelulares y extracelulares, formación de células es-
pumosas y reacción inflamatoria.14 El segundo compo- de diámetro (microateroma) y contribuir a la for-
nente es la esclerosis, que es un endurecimiento mación de los infartos lacunares. Un estrecha-
cicatrizal de la pared.42 No es la intención revisar a fon- miento mayor de estas arterias puede originar epi-
do este tema, por lo que baste decir que el segundo gru- sodios recurrentes y transitorios de hipoperfusión
po de complicaciones cardiovasculares, relacionadas distal, que se presentan en la clínica como ataques
estrechamente con la hipertensión, son provocadas por isquémicos transitorios.16,41 Este mecanismo es el
la aterosclerosis, aunque es una afección distinta que in- más común.
cluso puede presentarse en pacientes normotensos.
La aterosclerosis puede pasar a la fase de descom- La progresión de las lesiones es más rápida y marcada
pensación mediante tres mecanismos distintos: en un sujeto hipertenso.18,38 Las manifestaciones clíni-
cas de las mismas se deben a algún grado de oclusión ar-
1. Desarrollo de la embolización aterogénica. La terial y se clasifican en dos subgrupos: síndrome oclusi-
ateroembolización de los agregados plaquetarios vo temprano y síndrome oclusivo tardío.13,25 Dichas
(trombo blanco) o los restos de placas ateromato- complicaciones se presentan en el cuadro 6–4.
sas puede ocluir las porciones distales de las arte- La hipertensión y la aterosclerosis interactúan de di-
rias (figura 6–7). La cuantificación del área afec- ferente manera; la primera acelera la segunda, al tiempo
tada en la arteria o del volumen de la placa en la que provoca su extensión hacia los vasos pequeños. Es
arteria carótida puede predecir el desarrollo poste- importante reconocer que durante el envejecimiento la
rior de un EVC.5,14 presencia de placas de ateroma en las grandes arterias
2. Hipoperfusión tisular. La oclusión de la arteria, constituye uno de los factores que incrementan la rigi-
secundaria a la ruptura de la placa o el desarrollo dez de las mismas y elevan la presión sistólica.6,32
de una hemorragia en la misma, puede causar una La mayor parte de la morbimortalidad prematura
obstrucción hemodinámica y producir hipoperfu- vinculada con la hipertensión es consecuencia del im-
sión cerebral distal. Este proceso no es frecuente pacto de ésta en la aterosclerosis. La hipertensión tiene
en el daño cardiaco, pero sí es más importante en una función independiente, aun cuando varios factores
el cerebral.14,16 de riesgo están implicados en su génesis y desarrollo.
3. Oclusión aterosclerótica. La aterosclerosis pue- En fechas recientes se describió que la aterosclerosis
de ocluir las arterias penetrantes menores de 1 mm es un proceso que se inicia con la disfunción del endote-
lio y la hipertensión arterial es una causa reconocida de SÍNDROMES OCLUSIVOS TEMPRANOS

este tipo de alteración vascular. También es importante
señalar que, como se describió en la respuesta inflama-
toria, la hipertensión es un proceso proinflamatorio que Durante una gran parte de la historia natural de la ateros-
incrementa la formación de peróxido de hidrógeno y de clerosis la oclusión arterial es asintomática.14,22 Existen
radicales libres, lo cual favorece la formación de placas pruebas suficientes que han demostrado que la presencia
de ateroma.14 de un ateroma —complicación que corresponde al sín-
A medida que la gravedad de la hipertensión aumenta drome oclusivo temprano en la arteria carótida— es un
se hace presente un número mayor de complicaciones factor de predicción de eventos vasculares posteriores.
asociadas con la aterosclerosis. Esto incluye la enferme- En el Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en las Co-
dad coronaria (EC), el EVC y la enfermedad vascular munidades44 se encontró una relación lineal entre la in-
periférica.6,19,32 cidencia de enfermedad coronaria y el grosor arterial de
En general, los pacientes con hipertensión severa y la íntima/media en la carótida. Cada incremento anual
resistente al tratamiento fallecen a causa de EVC. Los de 0.03 mm en el grosor aumentó 2.2 veces el riesgo re-
que padecen daño renal y retinopatía avanzada fallecen lativo de un infarto agudo no fatal o de una muerte por
de insuficiencia renal,42 mientras que los que presentan cardiopatía isquémica. Otros marcadores tempranos de
elevaciones moderadas de la presión arterial mueren la aterosclerosis incluyen la evidencia de ateroma en
por las complicaciones relacionadas con la cardiopatía otros sitios, la isquemia cardiaca asintomática y la dis-
isquémica. Las complicaciones cardiacas son la princi- minución de la capacidad vasodilatadora coronaria.
pal causa de la muerte entre los pacientes hipertensos.43 Las crisis de isquemia cerebral transitoria se clasifi-
En la figura 6–8 se presentan las complicaciones car- can dentro del síndrome oclusivo temprano y se origi-
diovasculares provocadas por la aterosclerosis reporta- nan de émbolos que se desprenden de las placas de ate-
das en el estudio CAPRIE.43 Este estudio permitió la roma. La hipertensión sistólica pura, al menos en el
observación de 19 185 personas, en las que la complica- anciano, está íntimamente relacionada con esta compli-
ción más frecuente fue la enfermedad coronaria, segui- cación.19,32,41
da de la enfermedad vascular cerebral isquémica. Se La claudicación intermitente se manifiesta cuando
puede observar que hay una gran sobreposición entre un sujeto hace actividad física y desarrolla dolor y datos
los distintos tipos de afectación aterosclerótica, ya que de isquemia en alguna de las extremidades inferio-
11.9% de los casos presentaron ambas complicaciones res.30,37 Es decir, la insuficiencia arterial sólo se hace
de manera simultánea. evidente cuando el requerimiento de oxígeno de los teji-
dos es incrementado con el ejercicio. El control de la
presión arterial sistólica disminuye la progresión de la
Enfermedad (n = 19 185)
vascular
Enfermedad enfermedad.45
coronaria
cerebral La angina de pecho es una insuficiencia de las arte-
isquémica rias coronarias que casi siempre se hace evidente con el
ÃÃÃ
24.6% 29.9% esfuerzo físico.14
7.3% La aterosclerosis coronaria es la causa subyacente en
ÃÃÃ
3.8%
3.3%
11.9%
la mayoría de los casos, y también puede afectar la mi-
crovasculatura.
La hipertensión predispone a los pacientes al desa-
rrollo de un ataque anginoso o a su progresión a infarto
19.2% agudo del miocardio, ya que tiene un efecto directo so-
Enfermedad bre el endotelio coronario e incrementa la tensión de la
vascular
Hipertensión arterial periférica pared y el consumo de oxígeno del músculo miocárdi-
co.44,46,47
Figura 6–8. Prevalencia de los diferentes tipos de complica-
ciones sintomáticas relacionadas con la aterosclerosis,
incluida la sobreposición entre las mismas. La más fre- SÍNDROME OCLUSIVO TARDÍO
cuente fue la enfermedad coronaria seguida de la enferme-
dad vascular cerebral. La presencia de hipertensión arterial
origina una aparición más temprana de los síntomas y una
mayor extensión de la enfermedad aterosclerótica. Los Como se sabe, la aterosclerosis produce una oclusión
datos corresponden al estudio CAPRIE (n = 19 185). progresiva de los lechos vasculares y, si se presenta en
una de las arterias periféricas, se genera el cuadro clíni- Es muy probable que la hipertensión se relacione con
co claudicación intermitente, que conduce a un infarto un número mayor de casos de cardiopatía isquémica,
de la extremidad.47 aunque es posible que la clínica no reconozca este he-
El daño neurológico tardío es una de las manifesta- cho. Debido a que la presión arterial disminuye una vez
ciones de la aterosclerosis que pueden tener algunas de que el evento isquémico aparece, se reduce la capacidad
las consecuencias más desastrosas para el paciente. La contráctil del miocardio y se normaliza la presión arte-
falta de flujo sanguíneo en la zona cerebral distal a la rial.
porción ocluida de la arteria provoca necrosis en un teji- El pronóstico del paciente que desarrolla un IAM se
do no recuperable. ve ensombrecido por la existencia previa o posterior de
Los cuadros clínicos más frecuentes incluyen infarto hipertensión. El tratamiento adecuado de la presión ar-
aterotrombótico (32%), procesos embólicos (31%) e in- terial en estos sujetos disminuye las complicaciones
fartos lacunares (18%).38,39 posteriores.
Cuando las arterias afectadas por la aterosclerosis En uno de los estudios clásicos de hipertensión publica-
son las coronarias se producen los síndromes coronarios dos por Onwuanyi48 se reportaron 587 casos de autopsia
agudos, que van desde angina inestable e infarto agudo de pacientes que cursaron en vida con presiones arteria-
del miocardio hasta la muerte súbita.14 les mayores de 160/100 mmHg e indicios de ateroscle-
La historia natural de las complicaciones coronarias rosis, lo cual permitió describir la afectación arterial
y de la oclusión vascular periférica no se conoce con encontrada en esta población y su expresión clínica. La
claridad, quizá porque la evolución del daño arterial más frecuente fue la oclusión coronaria severa, presente
depende no sólo de las cifras de la presión arterial, sino en 25% de los casos, seguida de la angina de pecho en
de otros factores, como el nivel de colesterol, la intensi- 11% de ellos. La descompensación funcional tardía por
dad del tabaquismo y los valores de renina circulante, hipertensión, que fue la principal causa de muerte, fue
entre otros.46 la insuficiencia cardiaca. Esto es similar a lo reportado
por Perera.22
Otras oclusiones arteriales avanzadas pueden provo-
car necrosis tisular importante, como las oclusiones se-
ENFERMEDAD CORONARIA cundarias a un émbolo, que se producen como conse-
cuencia de la aparición de la fibrilación auricular en
pacientes con cardiopatía hipertensiva.49
La hipertensión arterial es, desde el punto de vista cuan- ENFERMEDAD DE

titativo, el factor de riesgo más importante para el desa-
LOS GRANDES VASOS
rrollo de cardiopatía coronaria.44,46 La evolución de la
isquemia miocárdica refleja la pérdida del balance entre
la disponibilidad y la demanda de oxígeno. La hiperten-
sión tiene este doble efecto, ya que incrementa la de- Aneurisma abdominal
manda y a la vez disminuye el acceso al oxígeno.47
Se han propuesto varios mecanismos mediante los Esta complicación aterosclerótica se incrementa nota-
cuales la hipertensión acelera la presencia de la enfer- blemente con la edad. En los pacientes mayores de 60
medad coronaria. El primero incluye el desarrollo de años de edad se encontró en 11% de los que presentaban
zonas isquémicas, porque favorece el desarrollo de ate- una presión arterial sistólica mayor de 195 mmHg y sólo
rosclerosis y el estrechamiento de las arterias corona- en 3% de los normotensos.26,43
rias.14 El segundo tiene que ver con la vasodilatación
dependiente del endotelio.
Aun cuando no exista hipertrofia en el ventrículo iz- Disección de la aorta
quierdo, la reserva coronaria se limita notablemente al
disminuir la vasodilatación de las arterias corona- Hasta 80% de los pacientes con disección de la aorta pa-
rias.19,32,47 decen hipertensión arterial. El mecanismo de la disec-
Las alteraciones anteriores y la menor sensibilidad al ción involucra la combinación del estrés mecánico y la
dolor favorecen la hipertensión y la presencia de cua- aceleración de la aterosclerosis. La hipertensión es uno
dros de isquemia silenciosa y de infartos agudos del de los factores más importantes en las disecciones dista-
miocardio (IAM) silenciosos.47 les.25,26
Enfermedad vascular periférica MODIFICACIONES EN

LA HISTORIA NATURAL
Algunos estudios que han considerado la claudicación
intermitente como marcador de la enfermedad vascular
periférica (EVP) han encontrado una asociación con las
cifras de presión arterial sistólicas y diastólicas. Otros Uno de los logros más importantes de la medicina mo-
estudios no han comprobado dicha asociación.22,45 derna consistió en modificar la historia natural de la
Cuando se utiliza el índice tobillo–brazo como mar- hipertensión arterial primaria. El análisis del estudio
cador de la EVP, como en el estudio Rotterdam,50 se Framingham ha demostrado que después de 20 años de
encuentra que los sujetos con esta complicación presen- tratamiento antihipertensivo, sin importar el tipo de me-
tan una prevalencia 60% mayor de hipertensión (cifras dicamentos que se utilicen, la reducción en la presión
w 160/95 mmHg) en comparación con el grupo sin in- arterial ha disminuido las complicaciones cardiovascu-
dicios de claudicación. lares.51,52 Expresado en cifras, el tratamiento antihiper-
En un estudio longitudinal se demostró que el factor tensivo ha logrado una disminución de casi 34% en la
de predicción más importante para la progresión de la mortalidad relacionada con la enfermedad, después de
EVP fue la presión arterial sistólica. 20 años de tratamiento continuo (ver el capítulo 10).53
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable 13. Calvo VGC: La atención del paciente con hipertensión arte-
Osler. Filadelfia, ACP, 2003:115. rial. Un enfoque para el consultorio. México, JGH, 1999.
2. Messerli FH, Williams B, Ritz E: Essential hypertension. 14. Fuster V: Atherosclerosis, thrombosis, and vascular biology.
Lancet 2007;370:591–603. En: Goldman L, Ausiello D (eds.): Cecil medicine. 23ª ed. Fi-
3. Delgado MC, Weder AB: Pathophysiology of hypertension. ladelfia, Elsevier Saunders, 2008:472–477.
En: Oparil S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Penn- 15. Mancini GB, Dahlöf B, Díez J: Surrogate markers for car-
sylvania, Elsevier Saunders, 2005:29–38. diovascular disease: structural markers. Circulation 2004;
4. Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, Ishikawa S, Pickering 109(25):22–30.
TG et al.: Differential impact of left ventricular mass and re- 16. Tikhonoff V, Staessen JA, Kuznetsova T, Thijs L, Hasen-
lative wall thickness on cardiovascular prognosis in diabetic kamp S et al., for the European Project on Genes in Hyper-
and nondiabetic hypertensive subjects. Am Heart J 2007;154 tension (EPOGH) Investigators: SAH gene variants revisited
(1):e9–e15. in the European Project on Genes in Hypertension): J Hyper-
5. Pickering G: Hypertension, definitions, natural histories tension 2008;26(2):244–250.
and consequences. Am J Med 1972;52:570–583. 17. Yamamoto L, Posadas C, Posadas R, Zamora J, Cardoso
6. Franklin SS, Larson M, Khan S: Does the relation of blood G et al.: Prevalence and interrelations of cardiovascular risk
pressure to coronary heart disease risk change with aging? factors in urban and rural Mexican adolescents. J Adolesc
The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103:1245. Health 2006;38(5):591–598.
7. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- 18. Pludowski P, Litwin M, Sladowska J, Antoniewicz J, Nie-
hypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in mirska A et al.: Bone mass and body composition in children
hypertension. Results in patients with diastolic blood pres- and adolescents with primary hypertension: preliminary
sure averaging 115 through 129 mmHg. JAMA 1967;202: data. Hypertension 2008;51:77–83.
1028–1034. 19. Sagie A, Larson M, Levy D: The natural history of border-
8. MRC Working Party on Mild to Moderate Hypertension. line isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993;329:
MRC trial of treatment for mild hypertension: principal re- 1912–1917.
sults. BMJ 1985;291:97–104. 20. Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS: Changes in meta-
9. Franklin S, Gustin W, Wong N et al.: Hemodynamic pat- bolic syndrome variables since childhood in prehypertensive
terns of age–related changes in blood pressure: the Framing- and hypertensive subjects: the Bogalusa Heart Study. Hyper-
ham Heart Study. Circulation 1997;96:308–315. tension 2006;48:33–39.
10. Verdecchia P, Angeli F: Natural history of hypertension 21. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali
subtypes. Circulation 2005;111:1094–1096. SE et al.: Obesity and the metabolic syndrome in children
11. Franklin S, Jacobs M, Wong N, L’Italien G, Lapuerta P: and adolescents. N Engl J Med 2004;350(23):2362–2374.
Predominance of isolated systolic hypertension among 22. Perera GA: Hypertensive vascular disease; description and
middle–aged and elderly US hypertensives, analysis based natural history. J Chron Dis 1955;I:33–42.
on National Health and Nutrition Examination Survey 23. Maxwell MH, Bleifer KH, Franklin SS, Varady PD: Coop-
(NHANES) III. Hypertension 2001;37:869–874. erative study of renovascular hypertension. Demographic ana-
12. Janeway TC: A clinical study of hypertensive cardio–vas- lysis of the study. JAMA 1972;220(9):1195–1204.
cular disease. Arch Intern Med 1913;12:755–798. 24. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihy-
pertensive Agents: Effects of treatment on morbidity in hyper- stroke, and total mortality. The Cardiovascular Health Study.
tension. II. Results in patients with diastolic blood pressure aver- Arch Intern Med 2001;161:1183–1192.
aging 90 through 114 mmHg. JAMA 1970;213:1143–1152. 39. Meissner I, Whisnant JP, Garraway WM: Hypertension man-
25. Calvo VCG: Historia natural de la hipertensión arterial. En: agement and stroke recurrence. Stroke 1994;25:1605–1606.
Lifshitz A, Halabe A, López B, Ramiro M (eds.): Medicina 40. Zoccali C: Endothelial dysfunction and the kidney: emerg-
interna para internistas. México, McGraw–Hill, 1997:208– ing risk factors for renal insufficiency and cardiovascular
215. outcomes in essential hypertension. J Am Society Nephrolo-
26. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D: Peripheral arterial dis- gy 2006;17(4):S61–S63.
ease in the elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler 41. Kaplan NM: Clinical hypertension. 7ª ed. Baltimore, Wil-
Thromb Vasc Biol 1998;118:185–192. liams & Wilkins,1998.
27. Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, Bursi F, Borlaug BA et 42. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL, Dawber TR, McNama-
al.: Cardiac structure and ventricular vascular function in perra P et al.: Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk
sons with heart failure and preserved ejection fraction from of stroke. JAMA 1981;245;1225–1229.
Olmsted County, Minnesota. Circulation 2007;115:1982–1990. 43. CAPRIE Steering Committee: A randomized, blinded, trial
28. 2007 Guidelines for the management of arterial hyperten- of clopidogrel versus Aspirin in patients at risk of ischaemic
sion. The Task Force for the Management of Arterial Hyper- events (CAPRIE). Lancet 1996;348(9038):1329–1339.
tension of the European Society of Hypertension (ESH)– and 44. Chambless LE, Folsom AR, Clegg LX, Sharrett AR, Sha-
the European Society of Cardiology (ESC) 2007;25:1105– har E et al.: Carotid wall thickness is predictive of incident
1187. clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities
29. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright Jr (ARIC) study. Am J Epidemiol 2000;151(5):478–487.
JT et al.: Cardiovascular outcomes in high–risk hyperten- 45. Staessen JA, Wang JG, This L: Cardiovascular protection
sive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. and blood pressure reduction: a meta–analysis. Lancet 2001;
Ann Intern Med 2006;144:172–180. 358:1305–1315.
30. Cuspidi C, Meani S, Valerio C, Sala C, Fusi V et al.: Age 46. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J et al.:
and target organ damage in essential hypertension: role of the Treatment of hypertension in the prevention and management of
metabolic syndrome. Am J Hypertens 2007;20(3):296–303. ischemic heart disease. Circulation 2007;115:2761–2786.
31. Peila R, White LR, Masaki K, Petrovith H, Launer LJ: 47. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Crowe T, Sipahi I, Schoenhagen
Reducing the risk of dementia: efficacy of long–term treat- P et al.: Relationship between cardiovascular risk factors and
ment of hypertension. Stroke 2006;37:1165–1170. atherosclerotic disease burden measured by intravascular ul-
32. Shimada K, Miyashita H, Kawamoto A, Matsubayashi K, trasound. J Am Coll Cardiol 2006;47(10):1967–1975.
Nishinaga M et al.: Pathophysiology and end organ damage in 48. Onwuanyi A, Hodges D, Avancha A, Weiss L, Rabinowitz
elderly hypertensives. J Hypertens 1994;12(Suppl 6):S7–S12. D et al.: Hypertensive vascular disease as a cause of death in
33. Koren MJ, Devereux R, Casale P, Savage D, Laragh J: Blacks versus Whites: autopsy findings in 587 adults. Hyper-
Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity tension 1998;31:1070–1076.
and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann 49. Wellens HJ: The significance of atrial fibrillation in heart
Intern Med 1991;114:345–352. failure. Eur Heart J 2006;27(23):2740–2741.
34. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A: Risk factors for cerebral hem- 50. Mattace RFU, van den Meiracker AH, Bos WJ et al.: Ar-
orrhage in the era of well controlled hypertension. Melbourne terial stiffness, cardiovagal baroreflex sensitivity and postu-
Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 1996;27:2020–2025. ral blood pressure changes in older adults: the Rotterdam Stu-
35. Katz AM: Heart failure: pathophysiology, molecular biolo- dy. J Hypertens 2007;25(7):1421–1426.
gy and clinical management. Filadelfia, Lippincott Williams 51. Wong ND, Thakral G, Franklin SS, L’Italien GJ, Jacobs
& Wilkins, 2000. MJ et al.: Preventing heart disease by controlling hyperten-
36. McGuinnes B, Todd S, Passmore P, Bullock R: Blood pression: impact of hypertension subtype, stage, age, and sex. Am
sure lowering in patients without prior cerebrovascular dis- Heart J 2003;145:891–893.
ease for prevention of cognitive impairment and dementia. 52. Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier
Cochrane Library 2007:3. KJ et al.: A risk score for predicting near term incidence of
37. Lloyd DM, Dyer AR, Wang R, Daviglus ML, Greenland hypertension: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med
P: Risk factor burden in middle age and lifetime risks for car- 2008;148:102–110.
diovascular and non cardiovascular death (Chicago Heart 53. Fox CS, Coady S, Sorlie PD, D’Agostino RB, Pencina MJ
Association Detection Project in Industry). Am J Cardiology et al.: Increasing cardiovascular disease burden due to diabe-
2007;99(4):535–540. tes mellitus: the Framingham Heart Study. Circulation 2007;
38. Psaty BM, Furberg CD, Kuller LH: Association between 115:1544–1550.
blood pressure level and the risk of myocardial infarction,
Sección III
Hacia la etiología de
la hipertensión esencial
Sección III. Hacia la etiología de la hipertensión esen-

cial
Capítulo 7
Etiología de la hipertensión
esencial: papel del riñón
Si el paciente se despierta con cefalea y tiene el pulso duro y tenso,

y albuminuria en la orina, sospeche la presencia de un trastorno renal...
Bright
La hipertensión arterial es un trastorno heterogéneo en termedios, que de algún modo regulan las elevaciones
el que los pacientes presentan diferentes factores causa- de la presión arterial y el daño vascular. Sin embargo,
les, que conducen a la elevación de la presión arterial y existen diferentes teorías que ayudan a entender los tras-
al daño vascular.2 En la figura 7–1 se presenta hipotéti- tornos presentes en la enfermedad hipertensiva.
camente el caso de tres pacientes hipertensos.3 Los tres
À
casos presentaron las mismas cifras de presión arterial,
À
pero el trastorno fisiopatológico subyacente es diferente Sistema renina angiotensina
ÃÃÃÃÃÃÃ
en cada uno de ellos, de tal manera que cada caso es un Sistema nervioso simpático
experimento individual de la naturaleza.
ÃÃÃ
ÀÀÀÃÃÃÃ
Factor del sodio
En el caso A predominan las anormalidades en el sis-
ÀÀÀ
Paciente A
tema nervioso simpático, seguidas de alteraciones en la
excreción de sodio. En el paciente B la anormalidad
ÀÀÀÀÀ
ÀÀÀÀÀ
ÃÃ
principal ocurre en el riñón, seguida del sistema renina–
ÃÃ
angiotensina. Por último, en el caso C los tres sistemas
se encuentran alterados casi en la misma proporción.
Es probable que estas diferencias provoquen a largo Paciente B
plazo distintos tipos de daño en los órganos blanco de
ÀÀÀÀÀÀÀ
ÃÃ
la hipertensión, que determinarán respuestas diferentes
a las medidas no farmacológicas y, por supuesto, a la ad- Paciente C ÀÀÀÀÀÀÀ
ÃÃ
ministración de medicamentos. De este modo, queda

clara la complejidad de un problema que conlleva perfi-
les fisiopatológicos diferentes, denominado hiperten- Figura 7–1. Tres casos hipotéticos de hipertensión arterial,
sión arterial. cuyas cifras de presión arterial al momento del diagnóstico
Con frecuencia se cita en la literatura que la causa de eran similares. En el caso A predomina la actividad del siste-
la hipertensión arterial esencial es desconocida.4,5 Este ma nervioso simpático (SNS), seguida de la retención de so-
hecho es parcialmente cierto, debido a que existe poca dio en el riñón. En el caso B predominan las alteraciones en
la excreción renal de sodio, seguidas de una superactividad
información acerca de los genes que son sobreexpresa- del sistema renina–angiotensina (SRA). En el caso C hay
dos o escasamente6 expresados, y las variaciones gené- una afectación casi similar de los tres sistemas. Los tres ca-
ticas de los mismos. Tampoco se sabe con claridad la sos se denominaron con hipertensión primaria o esencial.
manera como se heredan e interactúan los fenotipos in- Modificado de Muntzel M.3
89
Las variaciones de la presión arterial que son deter- Resistencia de la aorta

minadas genéticamente se engloban en el término “pre-
sión arterial heredada”.7
Resistencia de la arteria
Aunque no se conocen los genes responsables de la aferente
variabilidad de la presión arterial, se tiene claro que en
los estudios familiares la presión arterial puede variar Resistencia de
la membrana
de cifras normales bajas a cifras que indican hiperten- Resistencia de la glomerular
sión severa. arteria renal
Para agregar un nivel mayor de complejidad, además
del componente genético relacionado con las cifras de
presión arterial, existen factores hipertensinógenos y
fenotipos intermedios que facilitarán el desarrollo de la
enfermedad, y que ya han sido presentados en otros ca-
pítulos.
En este capítulo se encara la etiología de una enfer-
medad compleja, analizando las teorías más importan-
tes encaminadas a resolver el rompecabezas de la enfer- Figura 7–2. Eje de resistencia de la hipertensión. Un incre-
mento primario en la resistencia vascular de las arterias aor-
medad hipertensiva. ta y renal invariablemente causa hipertensión. No se ha pro-
Esta presentación parte del eje hipertensivo descrito bado en ningún modelo experimental que el aumento inicial
por Guyton,8 que incluye las teorías que explican el pro- de la resistencia vascular periférica en algún otro punto de
blema desde la perspectiva renal y cierra con otras teo- la circulación sea capaz de causar hipertensión. Elaborado
rías que completan el círculo. Iniciemos este fascinante a partir de C. Guyton.8
viaje.
sión arterial, como ocurre en el modelo de ratas es-
pontáneamente hipertensas.
4. El aumento en la resistencia de la membrana glo-
EL EJE HIPERTENSIVO COMO
merular. En la glomerulonefritis aguda está daña-
EXPLICACIÓN DE LA GÉNESIS da la filtración a través de la membrana glomeru-
DE LA HIPERTENSIÓN lar y la hipertensión casi siempre acompaña a este
tipo de trastornos.
No existen pruebas experimentales de que la constric-

Guyton8 propuso una teoría que agrupa los conocimien- ción de otros vasos del organismo sea capaz de provocar
tos sobre la génesis de la hipertensión, obtenidos en ani- hipertensión de manera crónica.
males y en seres humanos. De acuerdo con ella, la evi- El mecanismo de presión–natriuresis es una manera
dencia experimental concluye en la existencia de un eje fisiológica de proteger la vasculatura corporal y de pre-
hipertensivo, es decir, sólo cuando se presentan altera- venir este fenómeno.
ciones en la porción de la vasculatura mostrada en la fi- El aumento en la resistencia vascular periférica en-
gura 7–2 o en el riñón es posible que aparezca la enfer- contrado en la hipertensión arterial no es la causa del
medad hipertensiva. Existen varias anormalidades en fenómeno hipertensivo, ya que el análisis matemático
este eje hipertensivo, que ilustran la validez del concep- realizado por Guyton concluyó que, si ésta fuese la
to de Guyton,8 descrito a continuación. anormalidad inicial, la presión arterial se elevaría hasta
el infinito.
1. La coartación de la aorta. Cuando ocurre por arri- El concepto del eje hipertensivo8 permite centrar la
ba de las arterias renales produce hipertensión por explicación hipotética de la hipertensión en un área de-
encima del sitio de la coartación y normotensión limitada y facilita su comprensión. Aquí se iniciará el
por debajo del mismo. análisis de las diferentes teorías que tratan de explicar
2. El aumento en la resistencia de las arterias renales el origen de la hipertensión arterial esencial y parten con
es capaz de generar hipertensión; el ejemplo clási- la presentación de las alteraciones renales, basándose en
co es la estenosis de una de ellas. el hecho de que el riñón puede ser considerado como el
3. El aumento en la resistencia de las arteriolas rena- centro de dicho eje hipertensivo. Estas teorías se resu-
les aferentes es otra causa de elevación de la pre- men en el cuadro 7–1.
Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón 91
Cuadro 7–1. Teorías que explican la génesis 33%

20
de la hipertensión arterial esencial y que están 19
Líquido extracelular 18
centradas en alguna alteración de la función (litros) 17 4%
renal. Algunos de los títulos usados para 16
15
describirlas fueron conservados de las 6.0
Volumen sanguíneo 5.5 5%
publicaciones originales (litros) 20%
5.0
Reajuste de la curva presión–natriuresis
7.0
Heterogenicidad de las nefronas con secreción inapropia- Gasto cardiaco 6.0 40%
da de renina y excreción de sodio, que provoca una (L/min) 5.5 5%
relación entre la vasoconstricción y el volumen franca- 5.0
mente hipertensiva 28
26 33%
Producción de la elevación persistente de la presión arte- Resistencia periférica 24
total (mmHg/L/min) 22
rial sistólica por medio de la isquemia renal 20
Las anormalidades renales en la hipertensión. Se propo- 18 –13%
ne que la alteración principal está dada en la superficie 150
140 30%
de filtrado glomerular Presión arterial 130 40%
Una combinación de mecanismos responsables del daño (mmHg) 120
110
renal 100
La hipótesis de la hormona natriurética inducida 0 2 4 6 8 10 12 14
Días
Figura 7–3. Cambios progresivos que se presentan en el
aparato circulatorio durante las primeras semanas del desa-
PRIMERA TEORÍA: EL REAJUSTE DE rrollo de la hipertensión provocada por un exceso de volu-
men. La elevación inicial del gasto cardiaco es la causa de
LA CURVA PRESIÓN–NATRIURESIS la hipertensión. Tomado de Guyton AC.8
ten posteriormente la normalización del mismo. El nue-

Esta teoría fue propuesta por Guyton,8 que utilizó para vo equilibrio del sistema provoca que el volumen circu-
explicarla un modelo matemático junto con una extensa lante se eleve discretamente 5% y que la resistencia
experimentación en animales. Cuando existe una eleva- vascular periférica y la presión arterial se mantengan
ción de la presión arterial en los sujetos normales se ge- elevadas (figura 7–3). Estos hallazgos han sido inter-
nera una respuesta fisiológica, caracterizada por un au- pretados como una capacidad del árbol vascular para re-
mento de la excreción renal de sodio y de agua, con el gular el flujo sanguíneo, de acuerdo con los requeri-
fin de contraer el volumen circulante y permitir el regre- mientos de los tejidos.
so de la presión arterial a los valores basales. Es posible que el punto de equilibrio corresponda a
Este eminente investigador concluyó que el único una presión de perfusión de alrededor de 100 mmHg y
mecanismo capaz de regular la presión arterial a largo a una excreción renal de sodio de 150 mEq/día. Si la pre-
plazo está dado por el control del volumen circulante sión arterial se eleva el incremento en la presión de per-
por el riñón.8 En el caso de la hipertensión esencial, el fusión renal origina una disminución en la reabsorción
problema que la origina debe partir de un defecto en el de sodio, tanto en el túbulo proximal como en el asa de
mecanismo que controla la relación presión–natriure- Henle. En consecuencia, el volumen corporal disminu-
sis. Existen evidencias experimentales sólidas que apo- ye hasta que la presión arterial regresa a su valor origi-
yan este principio. Cuando la presión arterial se eleva el nal.
riñón normal excreta más sal y agua (figura 7–3). En los sujetos que desarrollan hipertensión esencial,
La curva originada por la relación entre la presión ar- como en las otras formas heredadas de hipertensión, se
terial y la excreción de sodio tiende a ser muy marcada. presenta un reajuste de la curva presión–natriuresis que
Un cambio pequeño en la presión de perfusión renal impide el retorno de la presión arterial a niveles norma-
causa un incremento importante en la excreción de so- les. Esta modificación en la relación mencionada re-
dio y agua, lo cual la convierte en un poderoso mecanis- quiere valores de presión arterial más altos para poder
mo de retroalimentación negativa de la presión arterial. mantener el balance del volumen corporal (figura 7–4).
De acuerdo con esta hipótesis, la elevación inicial del Son muchos los factores que pueden modificar algu-
gasto cardiaco hasta de 40% es la causa primaria de la nos de los dos componentes de la relación presión–na-
hipertensión; los otros mecanismos reguladores permi- triuresis. Existen factores humorales y neurales, que in-
6 (B) Ingesta elevada de sodio

Expansión del volumen extracelular
Nivel bajo de angiotensina
5
(A) Normal
Excreción de sodio
4
(X normal)
(D) Estenosis bilateral
3
(C) Ingesta baja de sodio

2 Niveles elevados de
angiotensina
Depleción de volumen
1 Estenosis unilateral
0
60 80 100 120 140 160 180 200
Presión arterial renal (mmHg)
Figura 7–4. Relación entre la presión arterial renal y la excreción de sodio en condiciones normales (A). El aumento en la excreción
de sodio en respuesta a un incremento de la presión arterial (PA) conforma la curva presión–natriuresis, que representa el balance
crítico entre la regulación de la presión arterial, la regulación del balance de sodio y el volumen extracelular. Si se incrementa el con-
sumo de sodio la curva se modifica a la izquierda, disminuyendo la PA (B). Si disminuye la ingestión de sodio o existe una depleción
de volumen, la función renal se ajusta disminuyendo la eliminación de sodio y aumentando la PA (C). Tomado de Navar LG.12
cluyen el sistema renina–angiotensina–aldosterona de elevarse por la incapacidad del sistema para llenar la
(SRAA), el sistema nervioso simpático, el factor natriu- circulación, lo cual origina edema e hipotensión arterial
rético, los metabolitos del ácido araquidónico y el óxido persistente.16 En los sujetos hipertensos esenciales la
nítrico intrarrenal.9–11 actividad del SRAA es “inadecuada” para el nivel de
En los últimos años la evidencia se ha centrado en el presión arterial, es decir, se esperaría una supresión del
sistema renina–angiotensina–aldosterona como uno de mismo, originada por el nivel más alto de presión arte-
los mecanismos centrales de los cambios propuestos por rial presente en dicho sujeto. La excreción de sodio está
Guyton, cuando se descubrió la existencia de una mayor reducida y la curva presión–natriuresis se desplaza a la
reabsorción renal de sodio a concentraciones más bajas derecha, requiriendo una mayor presión arterial para
de angiotensina II (angio–II), necesarias para un nivel mantener el balance de sodio (figura 7–4).9,14,15
dado de vasoconstricción periférica.8,13 Esta teoría ha sido comprobada en animales; en ratas
En los sujetos normotensos el SRAA está suprimido espontáneamente hipertensas se han encontrado indi-
cuando aumenta el consumo de sodio y su actividad se cios de un defecto renal en la excreción de sodio.17
incrementa cuando falta el sodio en la dieta, lo cual per- Cuando el riñón de los animales normotensos se tras-
mite el ajuste en la excreción del mismo sin modificar planta a los que presentan hipertensión la presión arte-
el valor de la presión arterial. Este sistema permite que rial regresa a su valor normal. Estos mismos hallazgos
los seres humanos puedan ingerir cantidades variadas de se han descrito en los seres humanos con hipertensión,
sodio en la dieta, día con día y semana con semana, sin que recibieron un trasplante renal proveniente de un su-
sufrir modificaciones importantes en la presión arterial. jeto sano.
El bloqueo de la actividad del SRAA mediante el em-
pleo de los inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina o los bloqueadores de los receptores de la an- SEGUNDA TEORÍA: LA ELEVACIÓN
gio–II permite que la excreción de sodio continúe a un PERSISTENTE DE LA PRESIÓN
nivel de presión arterial menor,14,15 es decir, la curva es ARTERIAL SISTÓLICA POR MEDIO
semejante a la que presenta un sujeto sensible al sodio DE LA ISQUEMIA RENAL
(figura 7–4).
Cuando el SRAA se estimula ocurre el proceso inver-
so: se reduce la excreción renal de sodio y se requiere
una mayor presión arterial para mantener el balance de El título de esta sección corresponde al encabezado del
sodio. En la cirrosis hepática se activa este sistema en artículo publicado por Harry Goldblatt18 en la Revista
forma continua, debido a que la presión arterial no puede Medicina Experimental, en 1934. Tiene el doble pro-
pósito de rendir un pequeño homenaje a uno de los pa- vación de la presión arterial sistólica no se acom-
dres de la hipertensión y de reflejar el sentido de dicha paña de evidencia de deterioro de la función re-
publicación, que se convirtió en un estudio clásico sobre nal”. Esta alteración semeja a la nefrosclerosis
el origen de la hipertensión renovascular. benigna, encontrada en los seres humanos con en-
En la introducción de dicho escrito Goldblatt18 escri- fermedad hipertensiva.
bió: “La hipótesis fundamental de este trabajo se basa S “Si la oclusión de ambas arterias renales es casi
en el hecho de que la isquemia limitada al riñón puede completa, el animal presentará una elevación mar-
ser la condición inicial en la patogénesis de la hiperten- cada de la presión arterial sistólica, acompañada
sión, que está asociada a la nefrosclerosis. Si lo anterior de una alteración profunda de la función renal y de
es cierto, la isquemia renal, sin importar la manera como uremia. En los pacientes esta alteración corres-
sea producida, provocará una elevación de la presión ar- ponde a la denominada nefrosclerosis maligna.”
terial”. Mediante un modelo de experimentación en pe-
rros Goldblatt tuvo la idea de colocar una pinza en la Cabe recordar que en aquella época no se había descu-
arteria renal de estos animales, que se pudiese ir cerran- bierto la renina, pero a pesar de esta limitante Gold-
do progresivamente hasta lograr la oclusión completa blatt18 estableció lo siguiente en la discusión de una de
de la arteria. En aquella época no se contaba con la hepa- sus publicaciones posteriores: “Los resultados de varios
rina como anticoagulante, así que la medición de la pre- experimentos indican que este tipo de hipertensión es
sión arterial sólo podía realizarse de manera intermi- provocada por un factor humoral y no por un mecanis-
tente, para evitar la formación de un trombo en la punta mo del sistema nervioso iniciado por la isquemia renal”.
del catéter. Por otro lado, sólo era posible medir la pre-
sión arterial sistólica (figura 7–5).
Los resultados de estos estudios fueron descritos por ALTERACIONES EN LA HIPERTENSIÓN
Goldblatt18 de la siguiente manera:
RENOVASCULAR
S “Estos experimentos indican que, por lo menos en

el perro, la isquemia localizada en el riñón es un
estado que produce una elevación persistente de la En la actualidad se han profundizado en los hallazgos de
presión arterial sistólica. Cuando se comprimen Goldblatt, ya que para poder provocar isquemia renal la
ambas arterias renales de manera moderada la ele- obstrucción debe implicar al menos 80% de la arterial
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20 7 mos
0
Mayo 16, 1928 Marzo 19, 1938
Figura 7–5. Efectos de la constricción moderada de la arteria renal y constricción unilateral seguida de nefrectomía en el experi-
mento de Goldblatt, donde utilizó a la perra Blackie, que en 1928 contaba con un año de edad. RK: constricción moderada del
calibre de la arteria renal derecha; LK: constricción moderada del calibre de la arteria renal izquierda; RKC: oclusión del calibre
de la arteria renal derecha. Los círculos negros indican presión arterial sistólica (mm/Hg) medida con el método van Leersum.
Elaborado a partir de P. Goldblatt.18
Modelo 2R–1P
Fase
Presión Renina Volumen Clip I II III
sanguínea
Presión sanguínea
Alta Normal
Renina
Figura 7–6. Representación esquemática del modelo de
dos riñones y una pinza (2R–1P) de hipertensión renovas-
cular. La discusión de la fisiopatología de la misma se repre- Cambios en la presión
sanguínea quitando
senta en este modelo, donde la arteria de un riñón está per- la pinza
meable y la contralateral está afectada. La actividad perifé-
rica de la renina está aumentada, el volumen plasmático es
normal y la hipocalemia está asociada típicamente con la
presión arterial elevada. Tomado de Pohl MA.19
Figura 7–7. Cambios secuenciales que se presentan en la
presión arterial y en los niveles de renina, en el modelo
experimental de hipertensión renovascular de dos riñones
renal.19 Se produce la liberación de renina, la cual esti-
y una pinza (2R–1P). Tomado de Pohl MA.19
mula la producción de angio–II, que incrementa la resis-
tencia vascular renal y modifica la curva presión–na-
triuresis (figura 7–6).
Así, el volumen circulatorio se mantiene acompaña-
do de una presión arterial mayor. Si la estenosis persiste presión sanguínea tan rápida y constantemente como
por mucho tiempo la hipertensión no cederá a pesar de ocurre en la primera fase (figura 7–7).13,16
su corrección, debido al daño en las arteriolas y a la glo- Después de varias semanas se presenta la tercera
merulosclerosis presente en el riñón contralateral, so- fase, en la cual el retiro de la pinza de la arteria renal de
metido a niveles altos de angio–II y de presión arterial. los animales de experimentación no baja la presión arte-
El curso de la hipertensión en este modelo ha permi- rial. Esta persistencia de la hipertensión en el modelo
tido conocer cómo una alteración inicial puede perpe- 2R–1P quizá se origine por el daño arteriolar extendido
tuarse y establecerse como definitiva. Se pueden distin- al riñón contralateral, a consecuencia de la exposición
guir tres fases; en la primera, la isquemia renal y la prolongada a la presión sanguínea alta y a los niveles
activación del SRAA son de fundamental importancia elevados de angio–II.19
y la elevación de la presión sanguínea depende de la re- En esta fase crónica de hipertensión renovascular del
nina o de la angio–II.19 modelo 2R–1P la expansión del volumen extracelular y
Varios días después de pinzar la arteria renal los nive- la vasoconstricción sistémica son la causa de las anor-
les de renina bajan, pero la presión sanguínea se mantie- malidades fisiopatológicas. Cuando la presión arterial
ne elevada. Esta segunda fase en el modelo 2R–1P puede se eleva el riñón sano incrementa su natriuresis y man-
denominarse fase de transición fisiopatológica, depen- tiene el volumen extracelular normal. En la etapa III el
diendo de las especies animales estudiadas, lo cual pue- riñón sano comienza a presentar daño vascular al expo-
de llevar algunos días o varias semanas. Durante esta nerse a una mayor presión arterial, lo cual limita su ca-
fase se ha observado retención de agua y sal como con- pacidad de excretar sodio y reaparece la expansión del
secuencia del efecto de hipoperfusión del riñón estenó- volumen plasmático.
tico; la reabsorción aumentada de sodio y agua en el tú- En esta tercera fase del estudio 2R–1P el bloqueo
bulo proximal y la estimulación de la angio–II inducen agudo del SRAA fracasa en la disminución de la presión
la secreción de aldosterona, contribuyendo a dicha re- sanguínea.
tención de sodio y agua.18,19 Un tercer estímulo lo cons- La depleción de sodio puede disminuir la hiperten-
tituyen los niveles altos de angio–II, que provocan un sión, pero no la normaliza. La contraparte clínica del
aumento del volumen extracelular, que resulta en una modelo 2R–1P pudiera ser la fase crónica de la hiperten-
supresión progresiva de la actividad periférica de la re- sión esencial.
nina. Durante esta fase de transición la hipertensión La experiencia clínica indica que la normalización de
puede ceder al quitar la estenosis unilateral de la arteria la presión arterial no ocurre aunque se practique la re-
renal, al bloquear la angio–II o al practicar la nefrecto- vascularización de la arteria renal o se libre la estenosis
mía unilateral; todos estos eventos no normalizan la de la misma.19
Teprotide IV Captopril, VO 50 mg
100 100
10
10
Actividad
plasmática
de renina
(ng/mL/h)
1 1
N = 89 N = 166
r = –0.82 r = –0.705
p < .001 p < .001
–35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 +5 –35 –25 –15 –5 0 +5

Porcentaje de cambio en la presión arterial diastólica
Figura 7–8. Niveles de renina plasmática encontrados en sujetos con hipertensión esencial; se puede observar la gran variabilidad
de estos valores, que pone en evidencia la presencia de nefronas con diferentes grados de isquemia. Tomada de Sealey JE.20
TERCERA TEORÍA: EN BUSCA DE LOS bulo distal de cada neurona, mientras que un grupo de
FUNDAMENTOS DE LA HIPERTENSIÓN barorreceptores arteriales, localizados en la misma ne-
ESENCIAL; HETEROGENICIDAD DE LAS frona, determinan el nivel de la presión de perfusión ar-
NEFRONAS CON SECRECIÓN teriolar. Estos dos mecanismos son fundamentales para
INAPROPIADA DE RENINA Y fijar la secreción renal de renina.20
Una hipótesis para explicar la génesis de la hiperten-
EXCRECIÓN DE SODIO, QUE PROVOCA
sión esencial indica que las nefronas encontradas en
UNA RELACIÓN FRANCAMENTE
cada riñón presentan grupos heterogéneos en relación
HIPERTENSIVA ENTRE LA con su capacidad para generar renina y excretar sodio
VASOCONSTRICCIÓN Y EL VOLUMEN (figura 7–8).
Existe una población de nefronas isquémicas que
presentan una reducción en la presión de perfusión, en
el flujo sanguíneo y en la tasa de filtrado glomerular. Es-
Esta sección explica otra de las teorías sobre la etiología tas nefronas liberan niveles elevados de renina por dos
de la hipertensión arterial; fue publicada con el título ex- razones: porque sus barorreceptores en la arteriola afe-
puesto arriba en la revista Journal of Hypertension por rente y por debajo de la vasoconstricción están escasa-
el grupo de John Laragh en 1988.20 mente perfundidos a pesar de la hipertensión del pacien-
te.19,29 Y porque la carga filtrada y la cantidad de cloruro
de sodio que llega a la nefrona es menor como resultado
Función del riñón en la de la reducción de la tasa de filtrado glomerular y de la

regulación de la presión arterial disminución en la presión hidrostática capilar peritubu-
lar. En respuesta a la secreción de renina y a la escasa
El riñón desempeña un papel central en la regulación de excreción de sodio por parte de las nefronas disfuncio-
la presión arterial de dos maneras distintas. La primera nales la presión arterial se eleva.
está determinada por su capacidad excretora, que espe- Estos cambios fisiopatológicos no terminan ahí. La
cifica el contenido de sodio corporal. Al mismo tiempo segunda población de nefronas, que son básicamente
tiene una función endocrinológica, interrelacionada normales, presenta una respuesta adaptativa provocada
con la anterior, encargada de la secreción de renina en por el aumento de la presión de perfusión arterial, lo
la circulación. cual induce un aumento en la presión hidráulica glome-
Para regular la secreción de renina el riñón percibe de rular y posglomerular, junto con un incremento en la
manera continua la cantidad de cloruro de sodio que al- cantidad de cloruro de sodio que llega a la mácula densa
canza la región de la mácula densa, localizada en el tú- y a la orina.
Estos cambios originan una supresión en la produc- CUARTA TEORÍA: LAS

ción de renina por parte de las nefronas normales. La ANORMALIDADES RENALES
consecuencia más importante es que ambas poblaciones EN LA HIPERTENSIÓN. SE PROPONE
de nefronas son expuestas a niveles inapropiados de an- QUE LA ALTERACIÓN PRINCIPAL
gio–II, lo cual provoca una excreción deficiente de ESTÁ DADA EN LA SUPERFICIE
sodio porque aumenta la reabsorción tubular del mismo
DE FILTRADO GLOMERULAR
en las nefronas inicialmente sanas.
En las nefronas afectadas al principio el nivel de re-
nina plasmático es insuficiente para mejorar la isquemia
en esta población, debido a la dilución que ocurre del El título de esta sección también corresponde a la publi-
mismo, originado por la actividad de las nefronas sanas. cación original de esta teoría, propuesta por el grupo de
Estas últimas comienzan a hiperfiltrar y a acrecentar la Brenner.22
reabsorción de sodio en el túbulo proximal como resul- La hipótesis central de la misma establece que la su-
tado del exceso relativo de renina y de angio–II (hiper- perficie de filtrado glomerular en los sujetos con hiper-
natriuresis adaptativa).20 tensión arterial está reducida, sea por un número menor
Con la edad y la pérdida de nefronas que la acompaña de glomérulos o por una disminución de la misma en
se incrementa el problema en la excreción de sodio, fa- cada glomérulo.
voreciendo el desarrollo de mayores niveles de presión Esta teoría propone que la disminución en la superfi-
arterial.13,16,21 Esta teoría explica los hallazgos histoló- cie de filtrado glomerular contribuye a la retención de
gicos encontrados en las biopsias renales de pacientes sodio en el riñón y, por lo tanto, al desarrollo de hiper-
hipertensos, caracterizados por el estrechamiento de las tensión. Esta última produce hipertensión capilar glo-
arteriolas aferentes, con un patrón multifocal, y por el merular y finalmente esclerosis glomerular, lo cual ori-
patrón hemodinámico señalado por una vasoconstric- gina que se pierda una superficie mayor de glomérulos,
ción y una reducción en el flujo renal con una tasa de fil- perpetuando el círculo vicioso. Por otra parte, las defi-
trado glomerular normal (figura 7–9). ciencias genéticas en la superficie de filtrado glomeru-
Normales HRV AP Hipertensión esencial

Renina alta Media Baja
Presión
arterial
!
! Ñ ÇÇ ÇÇ
Número de
nefronas y
!ÑÇÇ ÇÇ ÎÎ
secreción de
renina por
nefrona
Alto Ç
Î
Î
= muy alto
Ñ
= alto
= medio
Ñ
Renina en Medio
plasma = bajo
0
= cero
Alto
Balance de Medio
sodio
0
Edad
Figura 7–9. Secreción de renina en plasma, balance de sodio y número de nefronas normales e hiperfiltrantes, así como la propor-
ción de las mismas con isquemia y los cambios originados con la edad. Se incluyen los casos con hipertensión renovascular unila-
teral (HRV) en aldosteronismo primario (AP) y los tres subgrupos de renina encontrados en los hipertensos esenciales. Tomado
de Sealey J.20
Número de nefronas (percentila) La expansión del volumen circulante resulta en un in-

25 50 75 100 125 cremento en el péptido natriurético auricular y en una
160 disminución en la renina circulante. Estos cambios hu-
Presión
arterial 140 morales y hemodinámicos conducen a un incremento
(mmHg) 120
del flujo plasmático glomerular, de la presión hidráulica
100
80 capilar y de la tasa de filtración glomerular por nefrona.
60 La hipertensión arterial contribuye por sí misma a la ele-
30 vación de la presión capilar glomerular y al daño vascu-
20 lar preglomerular.
Porcentaje 10
Estas alteraciones afectan la estructura del glomérulo
de la con el paso del tiempo, produciendo una pérdida mayor
población 0 de la superficie de filtrado glomerular, lo cual perpetúa
este círculo vicioso.23
2 4 6 8 10 12
Número de nefronas x 105
Figura 7–10. Número de nefronas y presión arterial. Más de

QUINTA TEORÍA: LA HIPÓTESIS DE LA
la mitad de los sujetos menores de 30 años poseen entre HORMONA NATRIURÉTICA INDUCIDA
800 000 y 1 100 000 nefronas, y 10% de la población exce-
de o queda por debajo de este rango. La presión arterial se
considera en el rango normal en los sujetos con un número
de nefronas normal, levemente más baja en los que tienen Otra hipótesis propuesta para explicar el desarrollo de
una mayor cantidad de nefronas y elevada en los que tienen
la hipertensión arterial fue publicada por Dahl,24 quien
un número reducido de nefronas. Se esperaría un patrón si-
milar en la superficie glomerular, más que en el número de realizó sus ahora clásicos experimentos en ratas bauti-
glomérulos, variando con la misma frecuencia de distribu- zadas con su nombre.
ción. Elaborado a partir de Brenner B.22 Esta hipótesis requiere un volumen plasmático ini-
cialmente expandido que después de la corrección reali-
zada por los riñones pueda regresar al valor normal.
lar podrían explicar el desarrollo de hipertensión, como Dahl trabajó con ratas sensibles y resistentes al sodio, y
ocurre en los casos de riñón único congénito. encontró que, cuando las ratas originalmente considera-
Se calcula que en cada riñón humano existen entre das como sensibles al sodio convivían con un animal
800 000 y 1 000 000 de nefronas. Después del naci- considerado resistente al sodio, con el tiempo presenta-
miento el organismo está incapacitado para producir ban la misma elevación de la presión arterial que estas
nuevas nefronas, así que este tejido es insustituible, a últimas.
menos que se realice un trasplante. El número de nefro- Este tipo de animales se denominan animales para-
nas en el riñón humano se presenta en la figura 7–10. La bióticos, y gracias a ellos surgió la hipótesis que indica
presión arterial es mayor en los sujetos cuyo número de que debía existir un factor humoral responsable de la
nefronas se encuentran por debajo del percentil 25.22 elevación de la presión arterial.25,26
Cuando se presenta una disminución en la superficie Se inició la búsqueda de la hormona secretora de so-
de filtrado glomerular, sea congénita o adquirida, la ca- dio, elaborada por el animal sensible al sodio, para po-
pacidad del riñón para excretar sodio se ve limitada, der transferirla al animal resistente al sodio, la cual reci-
permitiendo la expansión del volumen extracelular y bió el nombre de sustancia natriurética. Se considera
del volumen plasmático. Esta expansión del volumen que esta hormona es funcional y estructuralmente dife-
plasmático acarrea un aumento en el gasto cardiaco, en rente de los péptidos natriuréticos auriculares y cerebra-
la resistencia vascular periférica y en la presión arterial les, que se describieron recientemente.
media, para restablecer el valor anterior de la curva pre- El más conocido de dichos factores es el inhibidor
sión–natriuresis (figura 7–11). endógeno de la bomba Na+–K+–ATPasa, donde destaca
El decremento del área de filtración, congénito o ad- la ouabaína,27 la cual es capaz de aumentar el sodio in-
quirido, limita la capacidad para excretar sodio, origi- tracelular y de movilizar el calcio de los depósitos intra-
nando la expansión del volumen extracelular y del volu- celulares (figura 7–12). Se piensa que la sustancia natri-
men plasmático. Este volumen plasmático expandido urética es la responsable de las alteraciones en la curva
produce un incremento en el gasto cardiaco, en la resis- presión–natriuresis encontrada en los sujetos hiperten-
tencia total periférica y en la presión arterial. sos esenciales.28
Decremento del área

de filtración
Retención renal
de sodio
Esclerosis EVEC
PV/nefrona GC
glomerular VP
Daño vascular
SNGFR ANP RVP preglomerular
QA PNA
PGC
PA
Figura 7–11. Mecanismos postulados por los cuales el decremento del área de filtración conduce a alteraciones en el balance
de sodio, en la hemodinámica renal y en la presión arterial. EVEC: volumen extracelular; VP: volumen plasmático; GC: gasto car-
diaco; RVP: resistencia total periférica; PA: presión arterial; PNA: péptido natriurético auricular; PRA: renina plasmática; QA: flujo
plasmático glomerular; PGC: presión hidráulica de los capilares glomerulares; SNGFR: filtración glomerular por nefrona. Tomado
de Brenner B.22
SEXTA TEORÍA: UNA VISIÓN varias hipótesis. En ella se establece que en una fase ini-
MULTIFACTORIAL cial los riñones son normales desde el punto de vista fun-
cional y estructural; sin embargo, la hiperactividad del
sistema nervioso y la estimulación intermitente del
SRAA producen elevaciones transitorias de presión arte-
Jonson6 y su grupo describieron recientemente una vía rial que sobrepasan la capacidad de autorregulación y
para el desarrollo de hipertensión primaria que unifica causan lesión en los capilares peritubulares.13,16
Cotransporte Na+–K+ (+2 Cl–)

Na+ K+ Furosemida
Cotransporte Na+–Li+
Bumetanida
Li +
Na+
Permeabilidad
pasiva Ca–i
ATP
ÃÃÃ
Na+
ÃÃÃ
ADP
K+ Ouabaína
Na+
Na+ K+–ATPasa o
Na+ “bomba de sodio)
H+
Na+ Ca2+
Intercambio Na+–H+ Intercambio Na+–Ca+
Figura 7–12. Anormalidades en uno o más de los transportes celulares de sodio (Na+), que han sido propuestos en la etiología
de la hipertensión arterial esencial. Los círculos en negro representan los que tienen un transporte activo, los círculos en gris los
que tienen un transporte pasivo. También se incluyen los inhibidores, como la ouabaína y la furosemida. ADP: difosfato de adeno-
sina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl–: cloro; H+: hidrógeno; K+: potasio Li+: litio. Modificado de Weder AB.27
° SNS, ° SRA, ° ácido úrico, ± ON, proteinuria crónica Por otra parte, a pesar de que el riñón recibe 20% del
gasto cardiaco, en algunas zonas, como la médula exter-
Daño renal incipiente
na, la tensión de oxígeno es limítrofe debido a la circula-
Arteriolopatía Lesión tubulointersticial
ción en contracorriente de la vasa recta y a la alta activi-
dad metabólica tubular.13,18
Es así como los episodios repetidos de vasoconstric-
Vasoconstricción Leucocitos, oxidantes ción dan lugar a isquemia tisular, la cual induce una so-
Vasoconstrictores, vasodilatadores
breexpresión de moléculas de adhesión e infiltración de
células mononucleares que liberan oxidantes, disminu-
Filtración de sodio Reabsorción de sodio
yen la disponibilidad del óxido nítrico e inducen una ge-
neración local de angio–II.28
Retención de sodio Además, la liberación de citocinas y los factores de
Nefronas Alteraciones genéticas
crecimiento promueven la hipertrofia de la pared de los
Cambio a la derecha en la
curva de natriuresis de presión vasos preglomerulares y el aumento de la resistencia,
Hipertensión arterial que resulta en una disminución del flujo sanguíneo, fil-
tración glomerular, retención de sodio y aumento de la
Figura 7–13. Mecanismos para el desarrollo de hiperten- presión arterial. A medida que la presión se eleva me-
sión. Una serie de factores caracterizados por vasoconstric- jora la perfusión renal, se corrige la isquemia y se nor-
ción renal producen daño renal incipiente. SNS: sistema
nervioso autónomo; SRA: sistema renina–angiotensina–al-
maliza la filtración glomerular y la excreción renal de
dosterona; ON: óxido nítrico. Tomado de Herrera J.13,30 sodio, aunque a expensas de hipertensión arterial. Esto
implica un desplazamiento de la curva de presión–na-
triuresis hacia el rango de hipertensión.13,16,29
De acuerdo con los estudios clínicos, hasta 40% de Otras condiciones en las que se ha demostrado la aso-
los pacientes tienen una forma de hipertensión lábil en ciación entre daño renal tubulointersticial y vascular
la etapa inicial, caracterizada por aumento de la activi- con el desarrollo de hipertensión sensible a la sal son:
dad del sistema nervioso simpático y una disminución hiperuricemia, inhibición transitoria de la síntesis de
del tono parasimpático.11 En general, ante un aumento óxido nítrico, exposición a hipoxia sistémica, nefroto-
de la presión sistólica los vasos preglomerulares res- xicidad por ciclosporina, envejecimiento y proteinuria
ponden con vasoconstricción, la cual evita la transmi- crónica.
sión de este incremento de presión al glomérulo y a los De acuerdo con las evidencias mencionadas, un fac-
capilares posglomerulares. Si bien este mecanismo autor importante en la génesis y perpetuación de la hiper-
torregulador es evidente en las nefronas corticales y tensión es la lesión de los vasos preglomerulares.29 En
yuxtamedulares y en los vasos de la médula renal, la res- estudios de riñones de pacientes hipertensos se ha en-
puesta no es tan eficaz, ya que permite la transmisión contrado que hasta 97% de los casos muestran esclero-
excesiva de presión a los capilares glomerulares y peri- sis arteriolar e isquemia tubular, mientras que en otros
tubulares. La hipertensión glomerular y la pérdida focal órganos la frecuencia de esta lesión es menor de 30%.
de los capilares peritubulares predisponen al daño glo- La lesión vascular se inicia tempranamente en la vida y
merular y tubulointersticial (figura 7–13).13 precede al desarrollo de hipertensión.16,29
REFERENCIAS
1. Pickering GW: Hipertensión arterial. 1ª ed. Barcelona, Mo- 6. The Welcome Trust Case Consortium. Genome wide asso-
desto Usón, 1983:375. ciation study of 14 000 cases of seven common disease and
2. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, El- 3 000 shared controls. Nature 2007;447:661–678.
sevier Saunders, 2005. 7. Peila R, Masaki K, Petrovitch H, White LR, Lainer LJ:
3. Drucke MM: A comprehensive review of the salt and blood Reducing the risk of dementia; efficacy of long–term treat-
pressure relationship. Am J Hypertens 1992;5:1S–42S. ment of hypertension. Stroke 2006;37:1165–1170.
4. Safar ME, O’Rourke MF: Chronic kidney disease and car- 8. Guyton AC: Kidneys and fluids in pressure regulation. Hy-
diovascular risk. JAMA 2005;295(7):791. pertension 1992;19(Suppl 1):S12–S18.
5. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF: Chronic kidney di- 9. Corvol P, Soubrier F: Molecular genetics of the renin–an-
sease: effects on the cardiovascular system. Circulation giotensin–aldosterone system in human hypertension. Curr
2007;116(1):85–97. Opin Endocrinol Diabetes 1995;2(3):266–275.
10. Finkh A, Aronson MD: Cardiovascular risks of cyclooxy- constrictor–volume relationship. J Hypertens 1988;6(10):
genase–2 inhibitors: where we stand now. Ann Intern Med 763–777.
2005;142:212–214. 21. Giunti S, Barit D, Cooper ME: Mechanism of diabetic ne-
11. DiBona GF: The sympathetic nervous system and hyperten- phropathy: role of hypertension. Hypertension 2006;48:
sion: recent developments. Hypertension 2004;43:147–150. 519–526.
12. Navar LG: The kidney in blood pressure regulation and de- 22. Brenner BM, García DL, Anderson S: The renal abnormal-
velopment of hypertension. Med Clin North Am 1997;81: ity in hypertension. A proposed defect in glomerular filtra-
1165–1198. tion surface area. Am J Hypertens 1988;1:335–347.
13. Herrera J: Mecanismos esenciales en la hipertensión arte- 23. Keller G, Zimmer G, Mall G: Nephron number in patients
rial: nuevas contribuciones en su etiopatogenia. Arch Cardiol with primary hypertension. N Engl J Med 2003;348:101–
Méx 2004;74:S281–S283. 108.
14. Peng H, Carretero OA, Vuljaj N, Liao TD, Motivala A et 24. Dahl LK, Heine MA: Primary role of renal hemografts in
al.: Angiotensin–converting enzyme inhibitors. Circulation setting chronic blood pressure levels in rats. Circ Res 1975;
2005;112:2436–2445. 36:692–696.
15. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten- 25. Seidlerová J, Staessen JA, Maillard M, Nawrot T, Zhang
sive patients at high cardiovascular risk treated with regi- H et al.: Association between arterial properties and renal so-
mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random- dium handling in a general population. Hypertension 2006;
ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031. 48:609–615.
16. Schmidlin O, Forman A, Sebastian A, Morris RC: What 26. Johnson RJ, Rodríguez IB, Nakagawa T, Kang DH, Feig
initiates the pressor effect of salt in salt sensitive humans? DI et al.: Subtle renal injury is likely a common mechanism
Observations in normotensive blacks. Hypertension 2007; for salt–sensitive essential hypertension. Hypertension
49:1032–1039. 2005;45:326–330.
17. Pinto YM, Paul M, Ganten D: Lessons from rat models of 27. Weder AB: Membrane sodium transport. En: Izzo JL, Black
hypertension: from Goldblatt to genetic engineering. Cardio- HR, Taubert TA (eds.): Hypertension premier. 2ª ed. Dallas,
vasc Res 1998;39:77–88. American Heart Association, 1999:52.
18. Laragh JH, Brenner MB: The Goldblatt experiment: a con- 28. Du Cailar G, Mimran A: Non pressure related effects of die-
ceptual paradigm. Hypertension: pathophysiology, diagno- tary sodium. Curr Hypertension Reports 2007;9:154–159.
sis, and management. Nueva York, Raven Press, 1990. 29. Johnson RJ, Feig D, Herrera AJ: Resurrection of uric acid
19. Pohl MA: Renal arterial stenosis, renal vascular hyperten- as a casual risk factor in essential hypertension. Hypertension
sion and ischemic nephropathy. En: Schrier RW, Gottschalk 2005;45:18–20.
CW (eds.): Diseases of the kidney. 6ª ed. Boston, Little, 30. Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF: Studies on experimental
Brown, 1997:1367–1427. hypertension. The production of persistent elevation of sys-
20. Sealey JE, Blumenfeld JD, Gordon M: On the renal basis tolic blood pressure by means of arterial ischemia. J Exp Med
for essential hypertension: nephron heterogeneity with dis- 1934;59:347–379.
cordant renin secretion and sodium excretion causing a vaso-
Capítulo 8
El sistema nervioso autónomo
en la hipertensión arterial
Uno de los problemas más difíciles de la fisiología es saber

cómo se regula la circulación faltando las fibras simpáticas...
El sistema nervioso autónomo (SNA) juega un papel NEUROTRANSMISORES Y

fundamental en la respuesta hemodinámica de defensa,2 SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
y es el encargado de mantener la homeostasis circulato-
ria, al regular la presión arterial y el volumen circulante.
Los barorreceptores arteriales y pulmonares, junto con
los quimiorreceptores arteriales, permiten captar la in- Las catecolaminas dopamina, noradrenalina (NA) y
formación, para que pueda ser procesada en el tallo ce- adrenalina tienen un papel central en la función del
rebral y en el hipotálamo. SNA,5 ya que son los principales neurotransmisores en
El análisis de la información recibida resulta en la ac- las sinapsis reguladoras del aparato cardiovascular. Las
tivación o la inhibición de una de las dos ramas eferen- catecolaminas son sintetizadas por una serie de pasos
tes del SNA, que permite el funcionamiento adecuado enzimáticos; el primero comprende la conversión del
de la circulación.3 El parasimpático regula fundamen- aminoácido tirosina a dihidrofenilalanina (L–dopa),
talmente la actividad del corazón y se caracteriza por mediante la enzima tirosina hidroxilasa, que es la prin-
atenuar sus funciones. En contraparte, el sistema ner- cipal reguladora del proceso (figura 8–1).3,6
vioso simpático (SNS) inerva profusamente el aparato La L–dopa se transforma en dopamina y ésta en NA.
circulatorio.4 De hecho, las pequeñas arteriolas son las En la médula suprarrenal y en algunos sitios del hipotá-
responsables de la regulación de la resistencia vascular lamo la NA se convierte en adrenalina. En las termina-
periférica y son los órganos del aparato vascular más ri- les de los nervios adrenérgicos las catecolaminas se al-
camente inervados por esta división nerviosa.3,4 macenan en forma de vesículas, las cuales deben captar
La inervación del SNS también incluye a las glándu- la dopamina, a fin de que la reacción de b–hidroxilación
las suprarrenales, que liberan adrenalina y noradrenali- la convierta en NA (proceso 2) (figura 8–1).3,6,7
na al torrente circulatorio.5 Estas catecolaminas son los La reserpina es un antihipertensivo eficaz cuyo me-
principales neurotransmisores encargados de estimular a canismo de acción consiste en inhibir la captura de cate-
los receptores adrenérgicos postsinápticos (RAP).5,6 colaminas por parte de las vesículas. La reserpina blo-
Bajo condiciones normales el SNA es altamente efi- quea el mecanismo de intercambio de iones hidrógeno–
caz para mantener la homeostasis circulatoria dentro de amino en la membrana de las vesículas.8
un estrecho rango de normalidad. El desarrollo de la hi- Después de que se presenta la estimulación de los
pertensión arterial, como se verá más delante, sólo puede nervios simpáticos las catecolaminas son liberadas en
presentarse cuando existen alteraciones funcionales en la las terminales nerviosas mediante la exocitosis (proceso
sensibilidad de los distintos componentes del mismo.6,7 3). Los receptores presinápticos (a2–adrenérgicos) son
101
Cuadro 8–1. Diferentes tipos de receptores

adrenérgicos y algunas de sus actividades
fisiológicas realizadas en el aparato
Tirosina
cardiovascular
L–Dopa Tipo de receptores Actividad fisiológica
1
a1–adrenérgico Vasoconstricción: contraen el mús-
Circulación
Dopamina general culo liso vascular
3 Retención de sodio en el riñón
AI
receptor a2–adrenérgico Inhibición central de la actividad
2 simpática
NA NA Vasodilatación: dilatan el músculo
liso vascular
Recaptura Inhibición cardiaca
5 4 neural b1–adrenérgico Estimulación cardiaca: efecto cro-
MAO notrópico, inotrópico y lusinotró-
pico positivo
b2–adrenérgico Vasodilatación: relajación del mús-
Figura 8–1. Esquema de una terminal adrenérgica, como culo liso vascular
las miles que inervan los vasos arteriales. Se incluyen los
Modificado de Berecek K.11
procesos que regulan la síntesis de las catecolaminas. 1.
Biosíntesis; 2. Almacenamiento; 3. Liberación; 4. Recaptu-
ra; 5. Metabolismo. NA: noradrenalina; MAO: monoaminoo-
xidasa. Modificado de Weinshilboum R.3 que regula la vasoconstricción arterial y venosa, así
como el gasto cardiaco.10,11
Cuando los mecanorreceptores localizados en el arco
los encargados de regular la liberación exocitótica en las aórtico y en los cuerpos carotídeos “perciben” un incre-
terminales nerviosas presinápticas y su activación inhi- mento en la presión arterial sistólica, aumentan el flujo
be la liberación de las catecolaminas. Existe otro meca- en los nervios craneales IX y X, hacia el núcleo del tracto
nismo de liberación de catecolaminas en la sinapsis que solitario (NTS) y de la médula oblongada (figura 8–2).6
implica un mecanismo indirecto. La estimulación del NTS suprime la actividad del
El efecto de las catecolaminas finaliza mediante la SNA, el cual está regulado por la actividad de las neuro-
recaptura de las mismas en las terminales nerviosas, nas localizadas en la médula ventrolateral y caudal. Esta
(proceso 4) (figura 8–1). Existen trasportadores distin- disminución en la actividad del SNA produce una vaso-
tos en la membrana para la adrenalina y la NA que regu- dilatación importante, junto con una reducción del gas-
lan el proceso de recaptura.8,9 to cardiaco, lo cual disminuye la presión arterial.12,13
La enzima más importante en el metabolismo de las ca- El otro mecanismo regulador del simpático entra en
tecolaminas es la monoaminooxidasa (MAO), que se actividad siempre que disminuya la presión arterial. Los
encarga de degradar cada una de ellas y de finalizar su acti- mecanorreceptores localizados en las grandes venas, las
vidad. En el cuadro 8–1 se presentan los principales recep- aurículas y los ventrículos cardiacos responden a los
tores adrenérgicos, así como las respuestas fisiológicas que cambios del volumen sanguíneo circulante, enviando in-
pueden generar en el aparato cardiovascular.8–11 formación al NTS. El volumen circulante aumentado en
exceso es detectado por los mecanorreceptores cardio-
pulmonares, incrementando el flujo aferente (parasim-
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
pático), lo cual activa el NTS y disminuye la actividad en
la médula ventrolateral y caudal. Este mecanismo pro-
voca una disminución del retorno venoso de la frecuen-
Los barorreflejos aórticos carotídeos son los principales cia cardiaca, así como una vasodilatación arterial.11,13,14
mecanismos contrarreguladores de los cambios rápidos El efecto contrario ocurre cuando el volumen circu-
de la presión arterial sistólica, aunque también tienen lante disminuye drásticamente, como acontece en los ca-
que ver con la diastólica.9,12 Su papel fundamental es sos de hemorragia y deshidratación, donde se activa la
servir como amortiguadores de los cambios en la pre- vía simpática.
sión de perfusión y en la distensión arterial que pueden Existe una relación estrecha entre los barorrecepto-
ocurrir durante la reacción hemodinámica de defensa. res cardiopulmonares y la función renal.15 En el caso de
Esto se logra mediante un ajuste en la actividad del SNS, una sobrecarga de volumen circulante, dichos barorre-
El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial 103
Estímulo inhibitorio
Comando de emoción central
Barorreceptores
aórtico–carótideos Hipotálamo
Nervio supraóptico
Nervio paraventricular
Aferentes
Receptores vagales
Neuronas simpáticas/vagales
cardiopulmonares NTS
Nervios eferentes
Estímulo excitatorio Cardioestimulación
Ergo
receptores Vasoconstricción
Antinatriuresis
Aferentes
renales
Liberación de
catecolaminas
Figura 8–2. Control del sistema nervioso central del flujo simpático. El flujo eferente del sistema nervioso simpático depende de
la acción integrada a varios niveles. En general, la corteza cerebral y los quimiorreceptores estimulan la actividad, mientras que
los barorreceptores arteriales (aorta y seno carotídeo) y los cardiopulmonares inhiben el flujo simpático. El hipotálamo integra las
funciones del comportamiento y el núcleo del tracto solitario (NTS) es el principal regulador del flujo aferente del tallo cerebral.
Tomado de Abboud FM.6
ceptores detectan el exceso de volumen, provocando el sempeñar un papel central en este proceso; una pérdida
cese de la actividad simpática que regula la función re- del control por parte de los barorreceptores puede oca-
nal. La vasodilatación renal resultante ocasiona una dis- sionar la elevación crónica de la presión arterial.4,15,17
minución en la fracción de filtración, lo cual promueve En este sentido se ha demostrado en estudios experi-
la diuresis y la natriuresis, permitiendo la recuperación mentales la pérdida de la sensibilidad de los barorrecep-
del volumen circulante. El proceso contrario ocurre en tores, de tal manera que el umbral de la inhibición sim-
los casos de deshidratación y hemorragia.15,16 pática se encuentra “reajustado” a un nivel más alto de
Demostrar experimentalmente que el SNS está invo- presión arterial.4,16 Además, es posible que en la altera-
lucrado en los cambios renales que se ven en la hiperten- ción anterior exista una sobreactividad del simpático y
sión esencial ha sido extremadamente difícil. En ani- una atenuación del parasimpático.18 Algunas de las mo-
males de experimentación el trasplante de riñones dificaciones del SNA asociadas con la hipertensión se
previamente simpatectomizados está asociado con una describen en el cuadro 8–2.
reducción en la presión arterial de hasta 20 mmHg en el
receptor.
TEORÍA DE LA “POTENCIACIÓN
La actividad incrementada del SNS en el riñón se ha

documentado en hipertensos esenciales y en casos de hi- ADRENÉRGICA ALFA”
pertensión secundaria.15,17
Una teoría que llama la atención es la que propone que

DISFUNCIÓN AUTONÓMICA la actividad postsináptica b adrenérgica está atenuada en
EN LA HIPERTENSIÓN los sujetos hipertensos, mientras que la a1 adrenérgica
está potenciada. En la figura 8–3 se presenta la cascada
de eventos que ocurren como consecuencia del efecto
predominante de los receptores presinápticos a1–adre-
Muchos autores han descrito a la hipertensión arterial nérgicos en la hipertensión, en contraposición a la hege-
como una pérdida del balance entre los mecanismos va- monía de los receptores b–adrenérgicos en los sujetos
sodilatadores y los vasoconstrictores. El SNA puede de- normotensos. El predominio de este tipo de receptores en
Cuadro 8–2. Alteraciones autonómicas pensamiento se pueden agrupar en dos grupos: el que
relacionadas con la presencia de hipertensión considera al SNS como el iniciador de la hipertensión
arterial y el que le asigna la función de facilitador del proceso;
Presinápticas Postsinápticas a continuación se describe cada una de ellas.
Disminución en la sensibili- Disminución en la función b
dad de los barorreceptores adrenérgica
Incremento en la actividad Incremento en la función a1 EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
de los nervios simpáticos adrenérgica
COMO UN INICIADOR DE LA
Incremento en la secreción Disminución en el tono
y desbordamiento de parasimpático HIPERTENSIÓN ARTERIAL
noradrenalina
Incremento en los niveles
plasmáticos de NA, adre-
nalina y neuropéptido Y De acuerdo con esta corriente de pensamiento, el SNA
Incremento en la sensibilidad es un iniciador crítico en la hipertensión, aunque tiene
de los receptores facilita-
dores b presinápticos
una función secundaria en el mantenimiento crónico de
la enfermedad hipertensiva.10,11,18 Así, la hipertensión
NA: noradrenalina. Modificada de De Champlain J.18
se inicia como un síndrome de gasto cardiaco elevado,
con una sobreactividad de los nervios simpáticos del
miocardio. Esta fase hiperdinámica desaparece paulati-
la hipertensión ha sido denominado por De Champlain18 namente y es reemplazada por una fase de remodelación
como una potenciación a–adrenérgica. vascular y un incremento en la resistencia vascular peri-
Se han propuesto otras teorías para explicar la fun- férica. Es necesario reconocer que este modelo se ha re-
ción del SNA en el desarrollo y el establecimiento de la producido en animales de experimentación y no existen
hipertensión, hasta que la respuesta hemodinámica de pruebas de su existencia en los seres humanos.
defensa es sustituida por una “maladaptación”, que per- Julius19 y su grupo han encontrado un subgrupo de
mite el daño vascular. En este sentido, las corrientes del sujetos jóvenes que presentan un gasto cardiaco mayor
Aumento del tono simpático adrenal
Estrés oxidativo
Disminución de receptores
Aumento de receptores
de trifosfato de inositol Predominio de receptores de diacilglicerol
de Ca++ intracelular del pH intracelular
de la reactividad vascular y cardiaca de la síntesis proteica
de la RVP y del GC Hipertrofia vascular y cardiaca
Hipertensión
Figura 8–3. Representación esquemática de la función que desempeña el sistema nervioso autónomo en el desarrollo de la hiper-
tensión arterial esencial de acuerdo con la teoría de la predominancia de los receptores a1 adrenérgicos. La respuesta hemodiná-
mica en este caso se caracteriza por el desarrollo de la hipertrofia vascular y el aumento de la resistencia vascular periférica (RVP)
y del gasto cardiaco (GC). Tomado de De Champlain.18
40
30
20
10
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5
Índice cardiaco ajustado (promedio), L/min/m2
Figura 8–4. El grupo de la Universidad de Michigan ha descrito un grupo de sujetos dentro de la población normal, que presenta
un aumento del índice cardiaco mayor de 4.5 L/min/m2. Un porcentaje importante de estos sujetos desarrollarán hipertensión en
el futuro; la hipótesis central es que existe un aumento marcado de la actividad simpática en esta población, que es la causa proba-
ble de la enfermedad hipertensiva. Tomado de Palati P.20
que el resto de la población. Un porcentaje de ellos desa- de la resistencia vascular periférica. El incremento que se
rrollarán hipertensión arterial en los años posteriores da en el flujo o la resistencia depende del tipo de estímulo
(figura 8–4). Este estado es fácilmente controlado con que es captado por el sistema nervioso, como estrés men-
el uso de un betabloqueador, lo cual apoya la teoría de tal, postura, estimulación por frío, etc., así como de la
la sobreactividad simpática. proporción de receptores b (sobre todo cardiacos) y de
Existen algunos datos que no apoyan totalmente lo receptores a (vasculares) presentes en cada sujeto.14,21
propuesto en la teoría anterior. Por ejemplo, la mayor En numerosos estudios se han encontrado respuestas
parte de los sujetos hipertensos experimentan elevacio- hemodinámicas variables en los distintos sujetos. Por
nes de la presión arterial después de los 60 años de edad. ejemplo, la anormalidad principal en los hipertensos es
No existen pruebas de que estos pacientes cursen con una elevación de la resistencia vascular periférica cuan-
una fase hiperdinámica previa, ni que presenten una res- do son estudiados en posición supina, la cual se ve mo-
puesta excepcional al uso de un betabloqueador como dificada a un estado de gasto cardiaco elevado cuando
antihipertensivo. los sujetos son estudiados de pie.4,6,21
Es posible que durante la fase temprana del desarro-
llo de la hipertensión exista un incremento en la estimu-
EL MODELO ALTERNATIVO: EL lación de los receptores a–adrenérgicos y b–adrenérgi-
cos.6 Con el envejecimiento disminuyen los receptores
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
b, lo cual pudiera ser el mecanismo responsable de la
COMO UN FACILITADOR
disminución del gasto cardiaco y de la producción de re-
DE LA HIPERTENSIÓN nina encontradas en sujetos de edad avanzada. Esto ex-
plica el aumento de la resistencia vascular periférica y
de la impedancia cardiaca características del proceso hi-

pertensivo en los ancianos.16,20
Esta teoría es menos popular que la anterior; sin embar-
go, existe un mayor número de evidencia experimental
que la apoya. De acuerdo con ella, el SNS no sólo es un
iniciador de la hipertensión, sino que contribuye direc- EVIDENCIA DE SOBREACTIVIDAD
tamente a perpetuar la enfermedad hipertensiva.14 El DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
SNS es el único sistema fisiológico capaz de modificar EN LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA
la presión arterial, sea de manera instantánea (durante
los cambios de postura) o de forma crónica. Por lo tanto,
es un facilitador en el desarrollo de la hipertensión. En
este modelo un estímulo excesivo generado por el SNS Para que el modelo propuesto sea real es necesario com-
produce un incremento inapropiado del gasto cardiaco y probar la existencia de una actividad inapropiada del
Metabolismo estimado total Metabolismo estimado total

2.50
ÀÀÀ
de NA cortical
ÀÀÀ
mmol/min
Metabolismo estimado total ÀÀÀ
1.25
ÀÀÀ
2.5 *P < 0.01
de NA cerebral
mmol/min
0.5
0.00
ÀÀÀ
Normotensos Hipertensos
ÀÀÀ
ÀÀÀ
1.0
de NA subcortical
5.0
mmol/min
0.5
ÀÀÀ
0.0 ÀÀÀ
Figura 8–5. Aun en sujetos con hipertensión arterial establecida existe una actividad marcada del sistema nervioso autónomo
y se incrementan los niveles de noradrenalina (NA) en el cerebro, tanto en la corteza como en la región subcortical. Estos hallazgos
apoyan la teoría de la sobreactividad del sistema nervioso autónomo en la génesis y mantenimiento de la hipertensión. Tomado
de Lambert GW.7
SNS en todas las fases de la hipertensión. En las fases cremento en la estimulación simpática muscular (figura
tempranas se ha comprobado la existencia de concen- 8–5).7
traciones séricas elevadas de noradrenalina (NA) y del Durante la hipertensión establecida se han encontra-
metabolismo corporal total de la misma, así como un in- do niveles normales de NA, que en el contexto de una
100
+ * +
– + + –
% – % – % +
–
80 & % # %
Activación simpática por
%
100 latidos cardiacos
60
*
* * *
* * – +
40 + +
20
0
NT PNA HTBB HTL HT–1 HT–2/3 HT+HVI
UFMNSE ANSME
Figura 8–6. Indicios de una mayor actividad del sistema nervioso simpático, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión y la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La unidad sencilla de frecuencia media de actividad nerviosa simpática efe-
rente (UFMNSE) y la actividad nerviosa simpática que provee los vasos de los musculosqueléticos (ANSME) cuantificadas por
100 latidos cardiacos. Se comparó la hipertensión limítrofe (HTL) *P por lo menos –0.05 con hipertensión de bata blanca (HTBB)
+P por lo menos –0.05. Comparado con normotensos (PN) P– por lo menos –0.05 con presión normal–alta (PNA) %P por lo menos
–0.05. Comparado con hipertensión esencial en etapa 1 (HT–1), &P por lo menos –0.05. Comparado con HT etapas 2 y 3 #P por
lo menos –0.05. Modificado de Smith PA.21
presión arterial elevada serían “inadecuados” para el es- Sistema nervioso simpático
tado hemodinámico. Cuando se utilizan bloqueadores
a–adrenérgicos en hipertensos esenciales la NA plas-
mática se duplica, indicando que la sobreactividad del
SNS estaba presente y es desenmascarada cuando se re- Renina
duce la presión arterial.11,13,17
GC x RVP
También se ha señalado que la anormalidad primaria
en la hipertensión esencial es la sobreactividad del SNS,
causada por el fracaso de las neuronas inhibitorias que Angiotensina II
limitan la actividad de este sistema en la médula ventro-
lateral posterior.12,13,17 Otros estudios han demostrado
que en los seres humanos existe una sobreactividad del
SNA en diferentes órganos relacionados con la presión Expansión de volumen Aldosterona
arterial, incluidos los vasos sanguíneos, el corazón e in-
cluso el músculo estriado. Figura 8–7. Existe una relación estrecha entre el sistema
Recientemente Smith21 y su grupo utilizaron una téc- nervioso autónomo y el sistema renina–angiotensina, ya
nica sofisticada para medir la actividad del SNS, con la que los receptores b regulan la secreción de renina del apa-
rato yuxtaglomerular. Modificado de Izzo JL.5
que se evaluó la actividad nerviosa simpática eferente
y la actividad nerviosa simpática que provee los vasos
de los musculosqueléticos. Pudo demostrar un incre- las células yuxtaglomerulares (figura 8–7). El aumento
mento gradual de la actividad del SNS en los pacientes del gasto cardiaco (GC) depende del incremento en la
con hipertensión limítrofe y los distintos grados de se- presión de llenado del miocardio (precarga). Tanto la
veridad de la hipertensión, con un nivel más alto en los venoconstricción como la vasoconstricción de la arteria
sujetos que también presentaban hipertrofia ventricular renal aferente mediada por receptores a aumentan el re-
izquierda (figura 8–6). torno del volumen circulante al corazón y la retención
En los casos de hipertensión arterial secundaria tam- de sodio y de agua.5,16
bién existe evidencia de una sobreactividad del SNS, Este efecto antinatriurético es reforzado por el incre-
como en la hipertensión inducida por esteroides, en la in- mento en la renina, la angiotensina II y la aldosterona,
suficiencia renal crónica y en el feocromocitoma.12,17,20 mediada por los receptores b1.
También incrementa la resistencia vascular periféri-
ca (RVP) y la angiotensina II, y ejerce una retroalimenta-
ción positiva en el SNS, lo cual potencia la actividad de
INTERACCIÓN ENTRE EL SISTEMA los receptores a1–adrenérgicos y a2–adrenérgicos, para
NERVIOSO AUTÓNOMO Y EL completar la respuesta hemodinámica de defensa.7,19
SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA– El incremento en la producción de angiotensina II ac-
ALDOSTERONA túa a nivel central y periférico para incrementar el flujo
del SNS y la liberación de catecolaminas. Estos dos sis-
temas interactúan de esta manera cuando la respuesta
hemodinámica está orientada a mantener la homeosta-
Uno de los factores que probablemente refuercen la ac- sis, como ocurre en los casos de deshidratación y hemo-
tividad del SNA en la regulación de la presión arterial rragia. Con las modificaciones evolutivas de la especie
es la interacción que tiene con el sistema renina–angio- humana esta respuesta se ha vuelto “maladaptativa”, ge-
tensina–aldosterona (SRAA), que quizá potencia la nerando los cambios estructurales propios de la vascu-
reacción hemodinámica “maladaptativa” encontrada en lopatía hipertensiva.22,23
los pacientes con hipertensión crónica.16 El SNA es, sin duda, uno de los mecanismos más es-
El estímulo de los nervios simpáticos renales está trechamente involucrados en la generación y el mante-
mediado por los receptores b1 adrenérgicos, que son el nimiento de las alteraciones encontradas en la enferme-
control más importante para la liberación de renina de dad hipertensiva.
REFERENCIAS
1. Pickering GW: Hipertensión arterial. Barcelona, Modesto port reverses in developing hypertension. Hypertension
Usón, 1983:67. 1999;33(Part II):524–529.
2. Katz AM: Heart failure. Pathophysiology, molecular biolo- 14. Lambert E, Straznicky N, Eikelis N, Esler M, Dawood T
gy and clinical management. Filadelfia, Lippincott Williams et al.: Gender differences in sympathetic nervous activity: in-
& Wilkins, 2000. fluence of body mass and blood pressure. J Hypertens 2007;
3. Weinshilboum R: Catecholamine synthesis, release, and up- 25(7):1411–1419.
date. En: Izzo JL, Black HR (eds.): Hypertension primer. 2ª 15. Grisk O, Rettig R: Interactions between the sympathetic
ed. Dallas, American Heart Association, 1999:7–10. nervous system and the kidneys in arterial hypertension. Car-
4. Sevre K, Lefrandt JD, Nordby G et al.: Autonomic func- diovasc Res 2004;61:238–246.
tion in hypertensive and normotensive subjects. The impor- 16. Sakata K, Kumagai H, Osaka M et al.: Potential sympathe-
tance of gender. Hypertension 2001;37:1351–1356. tic nervous and renin–angiotensin systems reduce nonlinear
5. Izzo JL, Taylor AA: The sympathetic nervous system and correlation between sympathetic activity and blood pressure
baroreflexes in hypertension and hypotension. Curr Hyper- in conscious spontaneously hypertensive rats. Circulation
tens Reports 1999;3:254–263. 2002;106:620–625.
6. Abboud FM: The sympathetic system in hypertension. Hy- 17. Johansson M, Elam M, Rundqvist B et al.: Increased sym-
pertension 1982;4(Suppl):208–225. pathetic nerve activity in renovascular hypertension. Circu-
7. Lambert GW, Ferrier C, Kaye D et al.: Central nervous lation 1999;99:2537–2542.
system norepinephrine turnover in essential hypertension. 18. De Champlain J: Do most antihypertensive agents have a
Ann NY Acad Sci 1995;763:679–694. sympatholitic action? Curr Hypertens Rep 2000;3:305–313.
8. Mahata M, Mahata SK, Parmer RJ, O’Connor DT: Vesi- 19. Julius S, Jamerson K: Sympathetics, insulin resistance and
cular monoamine transport inhibitors (reserpine): novel ac- coronary risk in hypertension: the chicken–and–egg ques-
tion at calcium channels to prevent catecholamine secretion. tion. J Hypertens 1994;12:495–502.
Hypertension 1996;28:414–420. 20. Palatini P: Sympathetic overactivity in hypertension: a risk
9. DiBona GF: The sympathetic nervous system and hyperten- factor for cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep 2001;
sion: recent developments. Hypertension 2004;43:147–150. 3(Suppl I):S3–S9.
10. Schlaich MP, Lambert E, Kaye DM, Krozowski Z, Camp- 21. Smith PA, Graham LN, Mackintosh AF et al.: Relation-
bell DJ et al.: Sympathetic augmentation in hypertension: ship between central sympathetic activity and stages of hu-
role of nerve firing, norepinephrine reuptake, and angioten- man hypertension. Am J Hypertens 2004;17:220.
sin neuromodulation. Hypertension 2004;43:169–175. 22. Weyer C, Pratley R, Snitker S: Ethnic differences in insuli-
11. Berecek K, Carey R: Adrenergic and dopaminergic receptors nemia and sympathetic tone as links between obesity and
and actions. En: Izzo JL, Black HR (eds.): Hypertension pri- blood pressure. Hypertension 2000;36:531–537.
mer. 3ª ed. Dallas, American Heart Association, 2003:1–6. 23. Correia ML, Morgan DA, Sivitz WI, Mark AL, Haynes
12. Lucini D, Mela GS, Malliani A et al.: Impairment of cardiac WG: Leptin acts in the central nervous system to produce
autonomic regulation preceding arterial hypertension in hu- dose–dependent changes in arterial pressure. Hypertension
mans. Circulation 2002;106:2673–2678. 2001;37:936–942.
13. Gesek FA: a1– and b2–adrenoceptor control of sodium trans-
Capítulo 9
Factores hipertensinógenos
en el desarrollo de la enfermedad
Nos permite decir que cada sujeto que desarrolla retención de cloro
es propenso a desarrollar hipertensión...
En esta sección se presentan los aspectos fundamentales corporal, la curva tenderá a desplazarse hacia la dere-
de la fisiología del sodio y su relación con los niveles de cha; en consecuencia, la base se ensancha (mayor varia-
presión arterial. Se describirán los sujetos que presentan bilidad) y la curva se aplana (línea punteada). Si se agrega
sensibilidad al sodio y algunos de los estudios que de- un segundo factor a la obesidad, como puede ser el con-
muestran el efecto del consumo de sodio en el desarrollo sumo de alcohol, el desplazamiento a la derecha se hará
de la hipertensión arterial. También se incluyen algunas más evidente, la variación aumentará y un mayor número
de las teorías más recientes propuestas como explica- de sujetos serán clasificados como hipertensos.3,4
ción al aumento de la sensibilidad a la sal. En el capítulo Si a dicha población se le agregan uno o más factores
de tratamiento se analizarán las medidas encaminadas hipertensinógenos los sujetos que tienen una presión ar-
a reducir el consumo de sodio y su impacto en las cifras terial en nivel óptimo (< 120/80 mmHg) presentarán
de presión arterial.
Distribución de la población (%)
100
FACTORES HIPERTENSINÓGENOS
Susceptibilidad
ÃÃ
genética
ÃÃÃÃÃ Ã Ã
Obesidad
ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃ
50
Además de que un sujeto recibe una carga genética que Obesidad
ÃÃ ÃÃÃ
ÃÃÃ ÃÃÃ
+ alcohol
determinará el comportamiento de su presión arterial,
ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ
existen varios agentes que favorecen el incremento de
la presión arterial. Estos facilitadores han sido engloba- 0

dos por Carretero2 dentro del término de factores hiper- 60 140 180 220
tensinógenos. Presión arterial sistólica (mmHg)
En teoría, las cifras de presión arterial en una pobla-
ción sin este tipo de factores presentan una curva de dis- Figura 9–1. La distribución normal de la presión arterial es
tribución normal, ligeramente desviada a la derecha y desviada hacia la derecha cuando inciden en la población
(línea continua) factores hipertensinógenos, como la obesi-
con una base estrecha, lo cual significa una menor varia- dad (línea entrecortada) y el consumo de alcohol (línea pun-
bilidad de la presión arterial (figura 9–1). teada) y sodio (no se muestra). Las curvas se desvían aún
Cuando se agrega un factor hipertensinógeno en esa más hacia la derecha, lo cual incrementa el número de suje-
población, como puede ser un incremento en la masa tos con hipertensión. Modificada de Carretero.2
109
ÇÇ ÇÇ
190 PA sistólica heredada
ÇÇ ÇÇ ÇÇ
180 PA diastólica heredada
PA incrementada por factores hipertensinógenos
ÇÇ ÇÇ ÇÇ
170

160
150
ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ
140
ÇÇ ÇÇ
ÇÇ ÇÇ ÇÇ
130
ÇÇ
ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇÇÇ ÇÇ
ÇÇ
120
110
100
ÇÇ
90
80 Ç
Ç
ÇÇ ÇÇ
Ç
70
60
50
Óptima Normal Alta Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Normal Hipertensión
Presión arterial heredada
Figura 9–2. Efecto aditivo de los factores prohipertensivos (áreas en diagonal) sobre la presión arterial sistólica (gris) y diastólica
(negro). En los sujetos con presión arterial heredada en nivel óptimo la adición de factores prohipertensivos produce elevaciones
de la presión arterial que no alcanzan a rebasar el límite diagnóstico. Si esto ocurre en pacientes con cifras altas o hipertensión
franca la elevación es de tal magnitud que en el primer caso sobrepasa el límite diagnóstico y en el segundo aumenta la gravedad
de la enfermedad. Modificado de Carretero.2
una elevación en ella, aun cuando en un porcentaje de con la ingestión elevada de sodio y la obesidad; el resto
sujetos las cifras recién establecidas continuarán dentro se describirán en los capítulos correspondientes.
del rango considerado normal. En el caso de los pacien-
tes que heredaron la predisposición a la enfermedad la
adición de uno o más de los factores mencionados, sea
el incremento de peso o el consumo de alcohol o de so- EL SODIO COMO FACILITADOR
dio en exceso, elevará las cifras de presión arterial en el DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
rango de hipertensión severa (estadio 3) (figura 9–2).
Los factores considerados como hipertensinógenos
incluyen elementos heredados del medio ambiente y del
comportamiento de los sujetos.2 Muchos de ellos tienen El consumo de sal en la dieta humana es un fenómeno
efectos aditivos, como cuando se combina el consumo relativamente reciente,5,6 pues a la par del desarrollo de
de alcohol con la presencia de obesidad.3–5 Se han iden- la agricultura y del cuidado de los animales el uso de la
tificado muchos de ellos y se presentan en el cuadro 9–1. sal como alimento pasó a formar parte de la cultura hu-
A continuación se discutirán los aspectos relacionados mana.
En la evolución del ser humano se incluyó el consu-
mo de una dieta baja en sal —de alrededor de 20 a 40
mmol de sodio diarios—, pero la ingesta en las socieda-
Cuadro 9–1. Factores hipertensinógenos des modernas industrializadas alcanza valores de hasta
reconocidos y relacionados con el incremento 150 mmol por día.7,8
de la presión arterial y el desarrollo de Desde el punto de vista fisiológico, el organismo ne-
hipertensión en el ser humano cesita un promedio de 8 a 10 mmol/día para realizar sus
Consumo elevado Escaso consumo funciones vitales y el consumo superior a esta cantidad
de sodio de potasio debe ser eliminado por el riñón.5 Cuando la sobrecarga
Obesidad Ingesta deficiente de calcio es importante los mecanismos compensadores no están
Resistencia a la insulina Dislipidemia organizados para eliminarla de manera apropiada y es
Vida sedentaria Síndrome metabólico muy posible que dicho exceso de sodio favorezca el
Estrés daño vascular e inicie las alteraciones propias de la en-
Modificada de Carretero.2 fermedad hipertensiva.5,7
Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad 111
FUNCIÓN DEL SODIO EN
P < 0.001 por medidas repetidas (ANOVA)

Consumo de sal (mmol/día)
EL ORGANISMO HUMANO
10 50 100 150 200 250
144
Sodio plasmático (mmol/L)

143 **
El sodio es uno de los componentes fundamentales de 142 ** *
la fisiología cardiovascular, ya que permite mantener un
volumen circulante adecuado.5 El sodio es ingerido en 141
*
el organismo en su forma iónica, atraviesa los diferentes 140
compartimentos del mismo y es excretado sin modifica-
ciones. La cantidad de sodio ingerida varía enormemen- 139
te en las distintas poblaciones y entre los sujetos de una
138
misma población.2,3
Como se sabe, en las sociedades modernas el consu- 137
mo de sodio en la dieta excede las cantidades necesarias *p < 0.05, ** p < 0.01 comparado a 10 mmol/día
para el funcionamiento apropiado del organismo. Se es-
tima que dichos requerimientos en una persona adulta Figura 9–3. Cambios en el sodio plasmático con el incre-
mento progresivo en el consumo de sal en seis jóvenes nor-
rara vez son mayores de 8 a 10 mmol/día o de 500 mg
motensos. Este mismo comportamiento se ha demostrado
de cloruro de sodio; en realidad, esta cantidad es excedi- en los hipertensos esenciales. Tomado de Feng He.6
da con facilidad. El estudio INTERSAL,7 que incluyó
varias poblaciones del mundo, reveló que el promedio
de consumo de sodio en la dieta era de 170 mmol/día. de sodio en el túbulo distal para restablecer la homeosta-
Es importante señalar que en el ser humano no existe un sis. La retención de agua y de sodio en el riñón permite
apetito intrínseco que determine la cantidad de sal que mantener un gasto cardiaco adecuado y la perfusión de
deba ingerirse regularmente y que sirva de control fisio- los tejidos, cerrando el círculo que mantiene la circula-
lógico natural. ción corporal.12
La ingestión excesiva de sodio es más difícil de defi-
nir, porque dependerá del valor que quiera considerarse
como normal. Para algunos autores puede ser de 500 RESPUESTA DE LA PRESIÓN
mEq/día, aunque los habitantes del norte de Japón con- ARTERIAL A LA CARGA DE SODIO
sumen hasta 900 mEq/día.5,9 El sodio corporal aumenta
progresivamente con la cantidad ingerida e incrementa
el nivel plasmático en el mismo, que quizá es almacena- Existe un porcentaje de población normotensa y tam-
do en el espacio intersticial, en el intestino y en algunas bién hipertensa que presenta una elevación de la presión
células del organismo, para ser eliminado posterior- arterial cuando se recibe una carga de sodio. Este tipo
mente en los riñones, que son su principal vía de excre- de respuesta biológica se conoce en la literatura médica
ción (figura 9–3).5,9 como sensibilidad al sodio,11,12 que constituye un fenó-
La función más importante del sodio, si acaso la úni- meno ampliamente aceptado y un experimento reprodu-
ca, es la de retener agua en el espacio intravascular (acti- cible. Se estima que alrededor de 60% de los sujetos hi-
vidad osmótica) para generar el volumen circulante, in- pertensos son sensibles al sodio, mientras que entre 15 y
cluyendo el que ocupa el espacio extracelular.4–6 Esta 25% de los normotensos presentan esta particularidad.
función es primordial para la supervivencia humana, ya Existen varios métodos para identificar a los sujetos
que permite el transporte de nutrientes y de productos sensibles a la sal. El grupo de Kawasaki redujo la inges-
tóxicos entre los diferentes tejidos. ta de sodio en la dieta durante una semana a 9 mEq/día
Durante la reacción hemodinámica de defensa, cuan- y la semana siguiente el consumo se incrementó drásti-
do existe una depleción de sodio, el riñón responde au- camente a 249 mEq/día; en los que la presión arterial se
mentando la producción de renina, que incrementa la eleva al menos 10% en relación con los valores presen-
cantidad de angiotensina para aumentar la vasoconstric- tes el último día de la dieta baja en sal se les considera
ción, de tal manera que el efecto vascular del sodio se sensibles al sodio.5,9
sustituye por un aumento de la presión arterial depen- Estas técnicas demuestran una elevación de la pre-
diente de renina.10,11 Al mismo tiempo, aumenta la pro- sión arterial cuando se incrementa el consumo de sodio.
ducción de aldosterona, que incrementa la reabsorción En la figura 9–4 se observa la respuesta a la carga de
ÀÀ ÇÇ Ç
ÀÀÀÀ À ÇÇ
A) sujetos normotensos < 40 años B) Sujetos hipertensos < 40 años
40 años
ÀÀÀÀÀÀ ÇÇ
20 40 años
ÀÀÀÀ
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ÀÀ ÇÇÇÇÇÇ
ÇÇÇÇÇÇ
15
Proporción %
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10
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5
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Ç ÇÇÇÇ
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ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ
Ç
–55 –50 –40 –30 –20 –10 0 10 20 30 –55 –50 –40 –30 –20 –10 0 10 20
Presión arterial media (mmHg) Presión arterial media (mmHg)
Figura 9–4. Distribución de la respuesta a la carga de sodio en una población de sujetos normotensos (A) e hipertensos (B) en
dos grupos de edad (< 40 años y w 40 años). Los individuos sensibles al sodio (elevación de la presión arterial de al menos 5
mmHg) y resistentes (reducción de al menos 5 mmHg) presentaron una prevalencia similar. El cambio en la presión arterial media
(PAM) representa la diferencia entre los estados de contracción y de expansión máxima. Ambas distribuciones presentan una
curva gaussiana; en los sujetos de mayor edad la curva se desplaza a la izquierda. Modificada de Luft.13
sodio de los pacientes normotensos y de los hipertensos. los sujetos hipertensos se inicia después de la tercera dé-
Llama la atención que existe una gran variabilidad en la cada de vida, mientras que en los normotensos se incre-
respuesta de la presión arterial al incremento de la canti- menta hasta los 60 años de edad.13
dad de sodio ingerido, que va desde una disminución de La presencia de obesidad se vincula con un número
la misma hasta un aumento marcado en las cifras.13 mayor de sujetos con sensibilidad a la sal, así como con
En la figura 9–4 A se observa el comportamiento que una mayor prevalencia de hipertensión arterial; el resto
tuvo un grupo de sujetos normotensos cuando recibie- de las condiciones mencionadas se presentan en el cua-
ron una carga de sodio. Alrededor de 8% presentaron dro 9–1.6,7
una elevación de la presión arterial con esta maniobra Hace poco se publicaron varias características de los
(flecha negra) y hubo un discreto aumento en el caso de sujetos que presentan sensibilidad al sodio que, desde el
los sujetos mayores de 40 años de edad. En la figura 9–4 punto de vista hemodinámico, tienen un nivel bajo de
B se incluyen los resultados del experimento realizado renina plasmática, acompañado de niveles altos del vo-
en sujetos hipertensos, donde la prevalencia es mayor lumen circulante.
—hasta de 10%—, y en los que no existe un predominio El incremento en la susceptibilidad al sodio es quizá
franco con la edad. provocado por un defecto en la función renal que impide
Existen varias condiciones clínicas que se caracteri- la excreción adecuada del mismo.2,5,7
zan por porcentajes más altos de sujetos con sensibili- La dieta occidental moderna interactúa con el riñón al
dad a la sal (cuadro 9–2); por ejemplo, con el incremen- generar exceso de sodio, lo cual causa un déficit de pota-
to de la edad aumenta la prevalencia del fenómeno. En sio en el cuerpo; estos cambios aumentan la resistencia
vascular periférica y establecen la hipertensión.
El aumento inicial del volumen del líquido extracelu-
lar está regulado por la natriuresis, mientras que 90% de
Cuadro 9–2. Factores clínicos de predicción las pérdidas de potasio se originan en el riñón (figura
del aumento de sensibilidad al sodio 9–5).14
Edad avanzada Se han descubierto dos marcadores genéticos que es
Hipertensión arterial baja en renina (incluidas las perso- probable que estén relacionados con la sensibilidad a la
nas de raza negra) sal. El primero es el gen llamado a–aducina y el segun-
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina do es el gen del angiotensinógeno (genotipo AA). Se
Obesidad piensa que la reducción en el consumo de sal en estos
Insuficiencia renal sujetos podría prevenir el desarrollo de hipertensión en
Aumento en la actividad simpática un futuro.8,11
Dieta occidental moderna La mayoría de las mediciones de sodio intracelular

han encontrado concentraciones mayores de este catión
en los sujetos hipertensos, en comparación con los nor-
Alta ingesta de sodio Baja ingesta de potasio
+ + motensos. Sin embargo, es necesario reconocer que estas
falta de adaptación renal conservación inefectiva
y otros defectos en la de potasio mediciones ofrecen dificultades técnicas muy impor-
excreción de sodio tantes. Las alteraciones en el transporte de sodio refle-
Pérdida excesiva
jan modificaciones fisicoquímicas en los lípidos de la
de potasio renal y fecal membrana celular de los hipertensos, más que alteracio-
nes específicas de un transportador.5–7
Retensión renal Déficit de potasio Otras teorías apoyan el hecho de que la inhibición de
de sodio en el cuerpo la bomba de sodio provocada por la hipocalemia y la es-
timulación de la bomba de sodio–calcio (C1SC) de tipo
Exceso de sodio Expansión del 1 provocada por el exceso de sodio aumentan la concen-
en el cuerpo volumen del fluido tración intracelular de calcio, al desencadenar la inter-
extracelular
acción entre la actina y la miosina, y la estimulación de
Liberación del la contracción del músculo liso vascular (figura 9–6).9,11
factor digitálico
Una dieta rica en potasio inhibe el intercambio por el so-
dio, que disminuye la cantidad del mismo y de calcio en
Exceso de sodio Na+/K+–ATPasa Déficit de potasio
celular celular el citosol, lo cual favorece la relajación del músculo liso
vascular.
Contracción vascular del músulo liso
La alteración más frecuente en los eritrocitos de los
Aumento de la resistencia periférica vascular sujetos hipertensos consiste en un defecto en el cotrans-
porte de sodio y litio, que favorece la entrada de sodio
Hipertensión
en la célula.20–21 En un estudio con ocho años de segui-
Figura 9–5. Interacción de la dieta occidental moderna y el miento se correlacionó el incremento en la actividad de
riñón en la patogénesis de la hipertensión arterial primaria. este transportador con una mayor incidencia de hiper-
Tomado de Adrogue.11 tensión (figura 9–7).
Otros estudios han reportado un incremento en el cal-
cio intracelular de los sujetos hipertensos. El exceso de
SODIO Y PRESIÓN ARTERIAL volumen y las dietas altas en sal disminuyen transitoria-
mente el calcio extracelular, lo cual origina la elevación
de los niveles de hormonas, como 1,25–dihidroxivita-
mina D, de las moléculas semejantes a la ouabaína y del
Numerosos estudios han evaluado las relaciones com- factor hipertensivo paratifoideo. Igual que la estimula-
plejas que existen entre el consumo de sodio y el nivel ción de los receptores a–adrenérgicos, estas sustancias
de presión arterial, así como los posibles efectos del y dichos receptores son capaces de incrementar la capta-
mismo en la fisiopatología de la hipertensión arterial. ción de calcio extracelular, favoreciendo la vasocons-
La mayor parte de estos estudios apoyan el hecho de que tricción de las células del músculo liso vascular y supri-
un incremento en la ingesta de sodio en las etapas inicia- miendo la liberación de renina. Los sujetos sensibles a
les de la enfermedad hipertensiva aumenta el gasto car- la sal presentan todo el perfil de alteraciones anteriores
diaco y, por lo tanto, la presión arterial.15–17 (figura 9–8).6,21
Estas alteraciones son seguidas por un incremento en Varios estudios han encontrado que un incremento o
la resistencia vascular periférica, por lo que se ha enfati- una disminución en la ingesta diaria de sal producen
zado que las modificaciones presentes en las arteriolas cambios en el sodio plasmático en los sujetos normoten-
son una de las consecuencias más importantes de este sos y en los hipertensos. En estos últimos los cambios
proceso. Es bien conocido que el sodio puede modificar se relacionan con los niveles de la actividad plasmática
el tono vascular a través de diferentes mecanismos, ende la renina, con la aldosterona y con el nivel de péptido
tre los que se incluyen la activación del sistema nervioso auricular.5,18,19
simpático, el incremento en el intercambio de calcio, el Cuando se incrementa el consumo de sal y se eleva
aumento en la sensibilidad a la insulina y el incremento el sodio plasmático se produce un aumento en la osmo-
de los factores neurohumorales, así como de los que de- lalidad, que origina un desplazamiento del líquido del
penden del endotelio.4,5,7 espacio intracelular al extracelular. Al mismo tiempo, el
Ca2+
Canal
de calcio
Célula músculo Ca2+

liso Interacción
actina–miosina
PM
Ca2+ Contracción
RRi Retículo vascular
sarcoplásmico
3Na+
K+ C1SC
Ca2+
Na+
Canal K+
Na + /K +
de potasio –ATPasa 3Na+ SEA–400
(bomba
2K+ de sodio)
PST 2238
Liberación de factor digitálico
Déficit de potasio
en el cuerpo Exceso de sodio
o hipocalemia Tiazidas
en el cuerpo
Figura 9–6. Mecanismos moleculares implicados en el aumento del tono arterial y arteriolar del músculo liso por un exceso de
sodio y un déficit de potasio en la hipertensión primaria. Las líneas continuas indican aumento o estimulación, y las líneas puntea-
das indican disminución o inhibición. Na+i: contracción de sodio intracelular; K+i: concentración de potasio intracelular; Ca2+i: con-
centración de calcio intracelular; PM: potencial de membrana; RRi: receptor rianodino de los canales de calcio; PST 2238 (rostafu-
roxin): antagoniza el efecto del factor digitálico en la bomba de sodio; SEA–0400: inhibidor específico del C1SC bidireccional que
bloquea preferentemente la afluencia de calcio. Modificada de Adrogue.11
Cotransporte Na+–K+ (+2 Cl–)
Cotransporte Na+–Li+ K+ Furosemida

Na+
Bumetanida
Li+
Na+
Permeabilidad
pasiva Ca–i
ÇÇÇ
ATP
Na+
ADP
ÇÇÇ
ÇÇÇ K+
Ouabaina
Na+
Na+, K+–ATPasa o
Na+ bomba de sodio
H+
Na+ Ca2+
Intercambio Na+–H+ Intercambio Na+–Ca+
Figura 9–7. Anormalidades en uno o más de los transportes celulares de sodio que han sido propuestos en la etiología de la hiper-
tensión arterial esencial. El círculo relleno de cuadros representa el que tiene un transporte activo y los círculos en gris los que
lo tienen pasivo. Destaca el cotransporte de sodio (Na+) y litio (Li+). También se incluyen los inhibidores, como la ouabaína y la
furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl–: cloro; H+: hidrógeno; K+: potasio. Modifi-
cado de Canessa.21
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Ingesta de sodio
Permeabilidad
pasiva
Ca–i Sodio plasmático
Na+
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ Osmolalidad Hipotálamo
plasmática
SRA local
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ Na+ Ca2+

Sed Corazón
Intercambio Na+–Ca+ Volumen Volumen Vasculatura

intracelular extracelular
Figura 9–8. El incremento en el calcio del citosol (Ca–i)
depende de varios mecanismos; uno de ellos es el aumento
del mismo secundario al intercambio de sodio (Na+) y calcio
Presión
(Ca+) en las células del músculo liso vascular. Esto provoca arterial
un aumento en el tono de las células y un incremento en la
resistencia vascular periférica. Es posible que este efecto Figura 9–9. Presentación esquemática de una de las hipó-
sea superior en los sujetos sensibles al sodio. Modificado de tesis que integran la ingestión de sodio, el nivel de sodio
Elliot.22 plasmático y la presión arterial. SRA: sistema renina–angio-
tensina–aldosterona. Tomado de Feng He.6
aumento en la osmolalidad estimula el centro de la sed TEORÍA DEL DAÑO RENAL

y la secreción de arginina vasopresina con el objeto de MÍNIMO E HIPERTENSIÓN
retener una mayor cantidad de agua. Estos mecanismos DEPENDIENTE DE SODIO
reducen el sodio plasmático hasta un nivel normal; in-
clusive, existe un aumento de excreción de sodio en el
riñón que complementa la tarea anterior.2,5 Se piensa
que el aumento en el volumen extracelular es uno de los Otra de las hipótesis que tratan de explicar el desarrollo
mecanismos potenciales que elevan la presión arterial, de la hipertensión en los sujetos sensibles al sodio pro-
como lo sugiere la hipótesis de Guyton (ver el capítulo pone la existencia de un daño renal mínimo, adquirido
10).23 durante la vida del sujeto,14 donde la función renal es
En los pacientes hipertensos, o al menos en algunos normal o está discretamente disminuida, el urianálisis
de ellos, se presenta una disminución en la capacidad es normal y quizá se puede detectar microproteinuria en
para excretar el sodio, quizá heredada o adquirida en al- la orina.
gún momento de la vida del sujeto, de tal manera que la Desde hace más de 150 años se pudo observar en la
ingesta de sodio en la dieta provoca una elevación del biopsia renal de los pacientes hipertensos la presencia
sodio plasmático. de enfermedad microvascular, conocida en la actuali-
Varios estudios realizados en seres humanos apuntan dad como arteriolosclerosis, en la vasculatura sistémica
en ese sentido, donde el nivel de sodio plasmático se co- y renal. En un estudio que utilizó la microscopia electró-
rrelaciona con el valor de la presión arterial sistólica, nica se observó que 98% de los riñones de las personas
aunque existe un número pequeño de ellos que no apo- hipertensas presentaron daño renal microvascular
yan este hallazgo.5,6 acompañado de alteraciones tubulointersticiales.6,14
Existen pruebas recientes acerca de que un pequeño Goldblatt24 infirió que el daño vascular en el riñón
cambio en el sodio plasmático puede afectar directa- era el responsable primario de la hipertensión, gracias
mente el hipotálamo, el sistema renina–angiotensina lo- a la isquemia que se generaba en él. Esta hipótesis vol-
cal, el corazón y la vasculatura, y que puede ser uno de vió a tener vigencia cuando se lograron bloquear la mi-
los factores que incrementen la presión arterial, inde- crovasculatura renal y el daño intersticial con micofola-
pendientemente de los cambios en el volumen extrace- to, lo cual permitió prevenir la vasoconstricción cortical
lular. En otras palabras, las elevaciones escasas en el ni- y el desarrollo de sensibilidad a la sal.
vel de sodio circulante pueden ser las responsables del Sealey25 y su grupo han propuesto que si el daño vas-
aumento de la presión arterial y de su efecto hipertensi- cular ocurre en la arteriola aferente de las diferentes ne-
nógeno (figura 9–9).6 fronas se producirían grupos de las mismas sobreper-
fundidos, mientras que otros presentarían isquemia y SODIO Y DAÑO CARDIOVASCULAR

disminución en la perfusión de cada una de ellas. Esto
provocaría una respuesta heterogénea en la expresión
de renina y un defecto funcional en el sistema renina–
angiotensina–aldosterona, que no sería suprimido por el El sodio también puede ser un factor que favorece el au-
nivel de sodio ingerido, resultando en el incremento en mento de rigidez de las arterias, sobre todo si se acom-
la sensibilidad al sodio. paña de estimulación simpática. En sujetos hipertensos
Es posible que el mecanismo que inicie y perpetúe la también podría acelerar el desarrollo de la hipertrofia
vasoconstricción arteriolar sea la elevación transitoria ventricular izquierda. En fechas recientes se propuso
de la presión arterial, inducida por una sobreactividad que los cambios en la rigidez arterial y en la estructura
del sistema nervioso simpático. Se calcula que cerca de vascular observados en sujetos con hipertensión indu-
40% de los sujetos con elevaciones iniciales de la pre- cida por el sodio pueden ocurrir de manera indepen-
sión arterial tienen datos de activación de este sistema. diente a la elevación de la presión arterial.26
Otro factor de riesgo para desarrollar hipertensión es la Por desgracia, hay pocos estudios que permitan afir-
elevación en los niveles de ácido úrico. En los adoles- mar con certeza la hipótesis de que el sodio es un factor
centes hipertensos la elevación del ácido úrico es un fac- que acelera la mortalidad cardiovascular. Este hecho es
tor de predicción potente del desarrollo de la enferme- utilizado por los autores que piensan que el sodio no es
dad en la edad adulta, y está elevado en casi 90% de este un factor deletéreo para el aparato cardiovascular, como
tipo de pacientes.14,25 se verá más adelante.18
Es posible que el ácido úrico sea el mediador del daño En este sentido, el único estudio que podría mencio-
a la microvasculatura renal, afectando la proliferación narse es el finlandés,27 en el que se reporta un segui-
del músculo liso vascular. Esto origina un daño progre- miento de 14 años de un grupo de 1 400 sujetos de am-
sivo en la arteriola aferente renal, que disminuye su flu- bos sexos, a los que se les midió la excreción urinaria en
jo en forma crónica, apareciendo un estado permanente la década de 1980. Los que presentaron niveles más al-
de incremento de volumen circulante que depende del tos de excreción tuvieron una mayor incidencia de en-
sodio. fermedad coronaria y de mortalidad cardiovascular. Es
Una vez que la afectación renal es grave, la hiperten- importante mencionar que muchos autores cuestionan
sión cambia a la forma sensible al sodio, se torna inde- la metodología empleada en este estudio.
pendiente del nivel de ácido úrico y depende por com- Unos investigadores japoneses publicaron un hallaz-
pleto del riñón.19,22,25 go muy interesante, que años después retomó el grupo
Otros factores involucrados pueden ser la liberación de Weinberger.28 Los sujetos normotensos que presen-
de sustancias del hipotálamo y de las glándulas supra- taron sensibilidad a la sal y que fueron seguidos durante
rrenales, como los esteroides cardiotónicos, que pueden siete años para determinar la mortalidad cardiovascular
activar el intercambio de sodio y calcio en las células presentaron un número de complicaciones cardiovascu-
musculares lisas, incrementando la vasoconstricción y lares que fue semejante al de los sujetos hipertensos, lo
una mayor elevación de la presión arterial, lo cual gene- cual indica que la presencia de sensibilidad al sodio pue-
ra la autorregulación propuesta por Guyton.23 de ser un marcador de riesgo cardiovascular que no ha
En conclusión, el daño renal vascular adquirido en la sido considerado apropiadamente. En el capítulo 10 se
microvasculatura y en los túbulos constituye quizá el discute la restricción de sodio como una medida de tra-
mecanismo más importante que explica el desarrollo de tamiento para prevenir la hipertensión y favorecer su
la hipertensión arterial sensible al sodio.2 control.
REFERENCIAS
1. Birkenhäger WH, Reid JL, Zanchetti A: Handbook of hy- 4. Mathew B, Patel SB, Reams GP, Freeman RH, Spear RM
pertension. Hypertension in the twentieth century: concepts et al.: Obesity–hypertension: emerging concepts in patho-
and achievements. 1ª ed. Amsterdam, Elsevier, 2004;22:447. physiology and treatment. Am J Med Sci 2007;334(1):23–30.
2. Carretero OA, Oparil S: Essential hypertension. Part I. 5. Stamler J: Dietary salt and blood pressure. Ann NY Acad Sci
Definition and etiology. Circulation 2000;101:329–335. 1993;676:145.
3. Stranges S, Wu T, Dorn JM et al.: Relationship of alcohol– 6. Feng He, Markandu N, Sagnella GA, Wardener HE,
drinking pattern to risk of hypertension: a population–based MacGregor GA: Plasma sodium: ignored and underestima-
study. Hypertension 2004;44(6):813–819. ted. Hypertension 2005;45(1):98–102.
7. Intersalt Cooperative Research Group: Intersalt: an interna- terone in the community: the Framingham Heart Study. Am
tional study of electrolyte excretion and blood pressure. Re- J Hypertens 2005;18:657–665.
sults for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. 20. Gu JW, Anand V, Shek EW: Sodium induces hypertrophy
1988;297:319–328. of cultured myocardial myoblasts and vascular smooth
8. Johnson AG, Nguyen TV, Davis D: Blood pressure is linked muscle cells. Hypertension 1998;31:1083–1087.
to salt intake and modulated by the angiotensinogen gene in 21. Canessa M, Adragna N, Solomon S: Increased sodium–li-
normotensive and hypertensive elderly subjects. J Hypertens thium counter–transport in red cells of patients with essential
2001;19:1053–1060. hypertension. N Engl J Med 1980;302:722–726.
9. Komiya I, Yamada T, Takasu N: An abnormal sodium me- 22. Elliott P: Salt and blood pressure. En: Izzo JL Jr, Black HR
tabolism in Japanese patients with essential hypertension, (eds.): Hypertension primer. 3ª ed. Dallas, American Heart
judged by serum sodium distribution, renal function and the Association/Council on High Blood Pressure Research,
renin–aldosterone system. J Hypertens 1997;15:65–72. 2003:277–279.
10. Chobanian AV: Isolated systolic hypertension in the elderly. 23. Guyton AC, Hall JE, Coleman TG, Manning RD Jr: The
N Engl J Med 2007;357(8):789–796. dominant role of the kidneys in the long–term regulation of
11. Adrogue HJ, Madias NE: Mechanisms of disease: sodium arterial pressure in normal and hypertensive states. En: La-
and potassium in the pathogenesis of hypertension. N Engl J ragh JH, Brenner BM (eds.): Hypertension: pathophysiolo-
Med 2007;356:1966–1978. gy, diagnosis and management. Nueva York, Raven, 1990:
12. O’Shaughnessy KM, Karet FE: Salt handling and hyper- 1029–1060.
tension. J Clin Invest 2204;113:1075–1081. 24. Goldblatt H: Conference on the role of the renal pressor sys-
13. Luft FC, Mann JF: Sodium and its interrelationships with tem in maintenance of experimental renal hypertension. Cir-
other pressor systems in hypertension. Curr Opin Cardiol culation 1958;17(4):683–692.
1991;6(5):697–703. 25. Sealey JE, Blumenfeld JD, Bell GM, Pecker MS, Som-
14. Johnson R, Rodríguez IB, Nakagawa T et al.: Subtle renal mers SC et al.: On the renal basis for essential hypertension:
injury is likely a common mechanism for salt–sensitive nephron heterogeneity with discordant renin secretion and
essential hypertension. Hypertension 2005;45:326–330. sodium excretion causing a hypertensive vasoconstriction–
15. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA volume relationship. En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): Hy-
et al.: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium pertension: pathophysiology, diagnostic and management.
and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Nueva York, Raven, 1990:1089–1103.
diet. N Engl J Med 2001;344(1):3–10. 26. Safar ME, Thuilliez C, Richard V, Benetos A: Pressure–in-
16. Huang BS, van Vliet BN, Leenen FH: Increases in CSF dependent contribution of sodium to large artery structure
[Na+] precede the increases in blood pressure in Dahl S rats and function in hypertension. Cardiovasc Res 2000;46:269–
and SHR on a high–salt diet. Am J Physiol Heart Circ Physiol 276.
2004;287:H1160–H1166. 27. Jousilahti P, Vartiainen E, Toumilehto J, Puska P: Sex,
17. Laragh J: The great salt debate: is dietary sodium hazardous age, cardiovascular risk factors, and coronary heart disease:
to your health? An epidemiologic hypothesis without the evi- a prospective follow–up study of 14 786 middle aged men
dence. Am J Hypertens 2001;14:397–404. and women in Finland. Circulation 1999;99:1165–1172.
18. O’Shaughnessy KM, Karet FE: Salt handling and hyper- 28. Weinberger MH, Stegner JE, Fineberg NS: A comparison
tension. J Clin Invest 2004;113:1075–1081. of two test for the assessment of blood pressure responses to
19. Kathiresan S, Larson MG, Benjamin EJ, Corey D, Mura- sodium. Am J Hypertens 1993;6:179–184.
bito JM et al.: Clinical and genetic correlates of serum aldos-
Capítulo 10
¿Cuál es la importancia de la resistencia
a la insulina en la etiología y en el
tratamiento de los pacientes hipertensos?
Sólo un pequeño porcentaje de lo que comemos nos alimenta,

la mayor parte se desperdicia...
INTRODUCCIÓN glucosa por los tejidos, en respuesta a una carga de insu-

lina.7,8 Esta alteración predomina en varios tejidos,
como el hígado, el tejido adiposo y el músculo esquelé-
tico; este último parece ser el más importante, como se
La causa de la hipertensión arterial (HTA) esencial se discutirá más adelante.4,6,8 La resistencia a la insulina
desconoce en más de 95% de los pacientes.2 La publica- está presente en más de 90% de los pacientes con diabe-
ción de Modan y su grupo,3 donde se indicó que las con- tes mellitus tipo 2, entre 35 y 50% de los sujetos con
centraciones elevadas de insulina estaban relacionadas HTA y entre 35 y 40% de los sujetos obesos.7–9
con la HTA, independientemente de las alteraciones en
la curva de tolerancia a la glucosa y de la obesidad, per-
mitió abrir la posibilidad de encontrar una explicación HISTORIA NATURAL DE LOS NIVELES
sobre la etiología de la enfermedad hipertensiva.
DE INSULINA PLASMÁTICA
Ferrannini y otros autores4–6 continuaron desarrollan-
do este principio y pudieron demostrar una disminución
en la sensibilidad a la insulina en sujetos hipertensos
normoglucémicos, a diferencia de los sujetos normo- La insulina es una hormona que el organismo requiere
tensos. La intención principal de este capítulo es presen- para realizar las funciones anabólicas del metabolismo.
tar los aspectos más importantes de la relación entre el Cuando se encontraron niveles elevados de la misma en
desarrollo de HTA y la resistencia a la insulina. Al mis- los sujetos no diabéticos con hipertensión surgió la posi-
mo tiempo se intenta definir, en la medida de lo posible, bilidad de establecer una relación etiológica entre am-
las consecuencias que estos conocimientos pueden te-
bas alteraciones.3,8 Para tratar de comprenderla se puede

ner en la elección del tratamiento antihipertensivo en analizar el comportamiento de los niveles de insulina
estos pacientes. durante el crecimiento. En la figura 10–1 se presenta la
evolución que tienen con la edad los niveles de insulina
en ayuno y las cifras de presión arterial PA sistólica en
DEFINICIÓN sujetos masculinos sanos de raza negra.9 A pesar de que
la presión arterial sistólica se eleva durante el crecimien-
to, los niveles de insulina corren en sentido opuesto.
Esta relación es menos clara en los sujetos de raza ne-
La resistencia a la insulina se define como la incapaci- gra del sexo femenino, que se muestran en la figura
dad del organismo para lograr una captación normal de 10–2.9 En los ancianos parece que los niveles de insuli-
119
130

120 26
Niveles de insulina (U/mL)

110 24
100 20
90 16
Insulina plasmática
80 12
70 8
60 4
50 0
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Edad (años)
Figura 10–1. Historia natural de los niveles de insulina y su relación con el crecimiento en los sujetos masculinos de raza negra.
A pesar de que la presión arterial sistólica comienza a elevarse desde la pubertad, parece que los niveles de insulina no se correla-
cionan con este comportamiento de la presión arterial. Tomado del estudio Bogalusa.9
na van disminuyendo progresivamente después de los Efectos hemodinámicos de la insulina

50 años de edad. El estudio de la historia natural de los
niveles de insulina en sujetos normales no parece llevar La insulina es una hormona que tiene importantes efec-
a una conclusión clara sobre su relación con la presión tos hemodinámicos regionales y locales, muchos de los
arterial. cuales son escasamente comprendidos.6 Esta hormona
Sin embargo, otros estudios, como el Tacumseh,10 produce vasodilatación, que a su vez provoca un au-
han encontrado que existe un número de sujetos que mento en el flujo sanguíneo como consecuencia de la
presentan cifras de presión arterial y niveles de insulina estimulación en la producción de óxido nítrico del en-
mayores que el resto de la población, incluyendo eleva- dotelio vascular del músculo esquelético.7,12
ciones en los niveles de colesterol y triglicéridos, que En una primera etapa la vasodilatación ocupa los ca-
ahora forman parte del síndrome metabólico o síndrome pilares terminales aumentando el número de vasos per-
X.11–13 fundidos (reclutamiento capilar), y este aumento en el
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120 26
Niveles de insulina (U/mL)

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Insulina plasmática
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Edad (años)
Figura 10–2. Historia natural de la evolución de los niveles de insulina en mujeres normotensas de raza negra. Al inicio de la puber-
tad es notable la elevación de los niveles de insulina plasmática y de la presión arterial sistólica; sin embargo, esta asociación
se pierde en los años posteriores; esto indica que los responsables de estas variaciones son otros factores hormonales y del medio
ambiente. Tomado del estudio Bogalusa.9
¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento... 121
flujo no modifica el flujo sanguíneo del miembro eva- la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia y el des-
luado. Una segunda etapa de relajación vascular involu- arrollo de HTA,15 como en el caso de los indios pima y
cra las grandes arterias y ocurre 30 min después de la la población mexicanoamericana de Texas, en los que,
administración de insulina, para incrementar esta vez el a pesar de presentar una marcada resistencia a la insuli-
flujo total.7 Este aumento en la circulación tiene el obje- na, la prevalencia de HTA es menor que en la población
tivo de elevar la cantidad de glucosa disponible en los blanca.18
tejidos y favorecer su metabolismo. Datos similares se han reportado en poblaciones de
Este efecto de la insulina se acompaña también de Malasia o Polinesia, donde no hubo diferencias en los
una serie de acciones fisiológicas que se oponen al efec- niveles de insulina entre los sujetos normotensos y los
to vasodilatador;7,8 asimismo, aumenta la actividad al- hipertensos.2 Estos hallazgos indican la existencia de
faadrenérgica e incrementa la reabsorción de sodio en otros factores genéticos y del medio ambiente que de-
el riñón, lo cual eleva el volumen circulante y la presión terminan la aparición o ausencia de la resistencia a la in-
arterial.11,13 Estas acciones pueden predominar durante sulina. También es posible que el principal problema
ciertas etapas de la homeostasis, para después desapare- para distinguir los diferentes factores de la asociación
cer, por lo que es extraordinariamente difícil determinar entre la hiperinsulinemia y la HTA tengan que ver con
su importancia en el desarrollo de la hipertensión arte- la presencia de obesidad y los diferentes grados de adi-
rial y de otras enfermedades cardiovasculares.14,15 posidad de las poblaciones estudiadas.19–21
En el estudio Trophy,22 realizado en sujetos prehiper-
tensos, no se halló concordancia entre los pacientes con
ASOCIACIONES POSITIVAS ENTRE estas cifras de presión arterial y la presencia del síndro-
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA me metabólico o de resistencia a la insulina. Este último
RESISTENCIA A LA INSULINA factor estuvo más relacionado con la presencia de obesi-
dad central que con la presión arterial.
Son dos los estudios más importantes que apoyan el pa-

pel causal de la hiperinsulinemia en la patogénesis de la ESTADO DE RESISTENCIA A
HTA. El estudio sueco de Gothenburg,14 que incluyó su- LA INSULINA Y SU RELACIÓN
jetos de raza blanca, y el estudio de San Antonio,15 con CON LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
una población blanca y mexicanoamericana, encontra-
ron que la presencia de niveles elevados de insulina
plasmática en ayuno determinaron el desarrollo poste-
rior de HTA. La relación entre la resistencia a la insulina y la HTA ha
En el estudio sueco el riesgo relativo de desarrollar sido la más estudiada de los componentes del síndrome
HTA de los sujetos que presentaban niveles elevados de metabólico; sin embargo, aún es motivo de controver-
insulina fue tres veces mayor que el observado en los su- sia. Durante el metabolismo de los carbohidratos se pre-
jetos con niveles bajos,14 mientras que en la población senta una resistencia a la acción de la insulina, relacio-
mexicanoamericana esta asociación fue dos veces más nada con alteraciones en la vasodilatación mediada por
alta.15 Por otro lado, en otros estudios longitudinales re- esta hormona, que puede resultar en un reclutamiento in-
portados recientemente los niveles de insulina predije- suficiente de los capilares del músculo esquelético.8,23,24
ron la incidencia de HTA sólo en sujetos delgados de Debido a que el tono vascular representa el balance
raza blanca, aunque no fue así en sujetos obesos.9,16,17 entre las fuerzas constrictoras y vasodilatadoras, la au-
sencia del último efecto mediado por la insulina puede
ocasionar la pérdida de este fino balance, inclinando las
AUSENCIA DE RELACIÓN ENTRE fuerzas hacia el lado vasoconstrictor.8,23 Esta alteración
LA RESISTENCIA A LA INSULINA puede acompañarse de la activación del sistema renina–
angiotensina–aldosterona,21,25 de un aumento de la sen-
Y EL DESARROLLO DE
sibilidad a la sal,26,27 de un incremento en el nivel de las
catecolaminas circulantes8 y de alteraciones adquiridas
o heredadas del sistema nervioso simpático.26,28 Estas
anormalidades pueden generar solas o en conjunto un
En algunos grupos étnicos distintos de la población blan- incremento persistente de la resistencia vascular perifé-
ca los estudios no han encontrado una asociación entre rica y, por ende, de la PA.
Resistencia a la insulina y aterosclerosis

Genéticas Ambientales
Lipotoxicidad
Glucotoxicidad
Resistencia a la insulina metabólica PGA
+ Estrés oxidativo
hiperinsulinemia compensatoria
ON, ET–1, CMLV ON, Ang II, IKKB, ON, PAI–1

NFB, FNT, IL–6
VCAM–1, ICAM–1
Vasoconstricción Inflamación Trombosis
Aterosclerosis acelerada
Enfermedad coronaria, hipertensión, ICC, insuficiencia vascular
Figura 10–3. Mecanismos que contribuyen a la resistencia a la insulina en la aterosclerosis. CMLV: células del músculo liso vascu-
lar; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; PGA: productos de glucosilación avanzada. Modificado de J. Kim.23
La resistencia a la insulina o sus efectos metabólicos patogénesis de la hipertensión arterial, se encontró que
favorecen la disminución en la producción de óxido ní- los adolescentes obesos normotensos con resistencia a
trico y el aumento de sustancias inflamatorias, como el la insulina —medida con la técnica del modelo homeos-
factor de necrosis tumoral alfa y la angiotensina II, entre tático— presentaron alteraciones en el ritmo circadiano
otros (figura 10–3).25,29 Este efecto vasoconstrictor ele- de la presión arterial, consistentes en una falta de dismi-
va la presión arterial, en especial la sistólica.23 El endo- nución nocturna de la presión arterial.35 Esta alteración
telio y la vasculatura arterial son el principal órgano en el ritmo circadiano se correlacionó estrechamente
blanco de estas alteraciones, donde se hace evidente el con el grado de obesidad y el diámetro de la cintura para
daño endotelial, aumenta la rigidez de las arterias y se las presiones nocturnas, aunque careció de significado
inicia el proceso de aterosclerosis.23,29 para las presiones diurnas.
En las personas hipertensas de complexión delgada En los adolescentes normotensos las alteraciones
y en las obesas no existe un aumento en el flujo sanguí- descritas en la presión arterial parecen relacionarse con
neo del músculo esquelético como respuesta a la infu- un daño vascular temprano vinculado con procesos in-
sión de insulina.24,25 Lo anterior quizá se debe a un inflamatorios, estrés oxidativo, disfunción endotelial y
cremento en la sensibilidad del endotelio vascular a los daño renal temprano manifestado como microproteinu-
efectos de la noradrenalina.29,30 Por lo tanto, es muy pro- ria.35,36 En estos sujetos la presencia de obesidad central
bable que la activación del sistema nervioso autónomo se asocia con un aumento de citocinas inflamatorias, que
pueda contribuir a la generación de hipertensión. contribuyen a la resistencia a la insulina y a la activación
Una vez que aparece el daño estructural es posible del sistema nervioso simpático y del sistema renina–
que ya no se detecten niveles elevados de insulina, como angiotensina–aldosterona.36 Es posible que esta línea de
se ha descrito en el paciente anciano.29,31,33 Por otra par- investigación ayude a comprender mejor los inicios de
te, la HTA es más frecuente en los sujetos obesos, sobre la vasculopatía hipertensiva.
todo en los que presentan obesidad centrípeta.6,20,34 Este
hecho se refleja en una mayor morbimortalidad cardio-
vascular, que puede relacionarse con la resistencia a la SÍNDROME METABÓLICO
insulina.12,13,34 La hiperinsulinemia es una manera de E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
compensar el incremento de la cantidad de tejido graso,
que aumenta la liberación de ácidos grasos y adipoci-
nas.28
En un estudio reciente, que puede ser una de las con- Parece que los estudios recientes apoyan el papel directo
tribuciones más importantes en los últimos años en la de un incremento en los ácidos grasos libres en el desa-
Vasoconstricción
PA 130/85
2
A–II
(citocinas)
Páncreas
3
1 Músculo Resistencia GA
AGL Prediabético
insulina No diabético
Obesidad
abdominal
Glucosa
(hiperglucemia)
4
TG
Hígado
AGL
Glucosa
5
HDL
Figura 10–4. Efecto de la obesidad en el desarrollo de la hipertensión arterial y de otras anormalidades presentes en el síndrome
metabólico. A–II: angiotensina II; AGL: ácidos grasos libres; PA: presión arterial; GA: glucosa en ayunas; TG: triglicéridos; HDL:
lipoproteínas de alta densidad. Tomado de Opie.13
rrollo de la HTA, sobre todo en los pacientes obesos.20,29 sarrollo posterior de diabetes mellitus.20,30,35 Se espera-
El mecanismo responsable podría ser un incremento en ría que los sujetos con HTA, sobre todo si son obesos,
la cantidad de ácidos grasos libres, que pueden originar- tuvieran mayores posibilidades de desarrollar diabetes.
se por una resistencia de la lipasa sensible a la acción de Al parecer, los estudios longitudinales apuntan en esa
la insulina, provocando el bloqueo de la utilización de dirección, pues en el San Antonio Heart Study19 los su-
los mismos en el músculo esquelético, lo cual favorece- jetos que ya eran hipertensos presentaron una inciden-
ría su depósito.30,35,36 También se ha demostrado el au- cia de diabetes mellitus de 8.9%, en comparación con
mento de citocinas y del factor a de necrosis tumoral, 4.9% de los que no lo eran.
que provoca una reacción inflamatoria que disminuye Otros autores han propuesto que las personas con hi-
el efecto vasodilatador de la insulina y puede propiciar pertensión pueden tener un mayor riesgo de desarrollar
la elevación de la presión arterial (figura 10–4).13 diabetes, debido a la utilización de medicamentos anti-
Es importante señalar que existen sujetos hipertensos hipertensivos que incrementan la resistencia a la insuli-
sin obesidad asociada con hasta 40% de reducción de na,36–38 como ocurre con los b bloqueadores y los diuré-
sensibilidad a la insulina.16,28,35 En estos casos la resis- ticos tiazídicos.12,36 Un estudio reciente reportó que el
tencia a la insulina afecta la utilización periférica de glu- riesgo de desarrollo de diabetes de los pacientes hiper-
cosa, sin modificar la actividad de la misma en el riñón, tensos y obesos que estaban siendo controlados con este
el tejido adiposo o el movimiento de potasio en las tipo de medicamentos fue tres veces mayor que en los
membranas celulares.33,37 sujetos que no padecían obesidad.37,38
Otros estudios, como el CAPPP,39 han encontrado
una incidencia menor de diabetes en los casos tratados
con un inhibidor de la enzima convertidora de angioten-
PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN sina. Recientemente se publicaron los resultados del es-
ARTERIAL Y RIESGO DE DESARROLLAR tudio ICARUS,40 un estudio complementario del estu-
DIABETES MELLITUS dio LIFE, en el que se demostró que el losartán reduce
la resistencia a la insulina con mayor eficacia que el ate-
nolol. Inclusive este efecto se vinculó con una disminu-
ción en la hipertrofia vascular periférica.
Las concentraciones de insulina plasmática y la resis- Sin embargo, esta hipótesis no ha sido apoyada por
tencia a la misma son dos marcadores poderosos del delos resultados del Estudio Británico de Hipertensión y
Diabetes41 ni por el estudio Dream,42 que incluyó pa- tienen implicaciones en la elección del tratamiento anti-
cientes con una curva anormal de tolerancia a la gluco- hipertensivo en este tipo de pacientes y que se discuten
sa, a los que se les administró ramipril, un inhibidor de en el capítulo de hipertensión y diabetes.
la enzima convertidora de angiotensina, que tiene la ca- El efecto de los diferentes fármacos antihipertensi-
pacidad de reducir la resistencia a la insulina, con la idea vos en la protección cardiovascular parece implicar la
de prevenir el desarrollo posterior de diabetes. Los re- modificación de mecanismos complejos que originan el
sultados fueron desalentadores, ya que el efecto del me- daño vascular, independientemente de que modifiquen
dicamento no fue superior al del placebo. o no la resistencia a la insulina en los sujetos trata-
dos.36,49,50,51 Por lo tanto, se reafirma el hecho de que los
viejos medicamentos antihipertensivos, como los diuré-
ticos y los betabloqueadores, son efectivos cuando se
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL trata de disminuir la mortalidad cardiovascular.52
PACIENTE HIPERTENSO CON DIABETES Por el momento, el intrincado panorama de la resis-
tencia a la insulina y su relación con la hipertensión con-
tinuarán siendo un reto.51,52
El tratamiento de los pacientes hipertensos y de los
Como se ha discutido, existe una amplia controversia en que cursan con diabetes asociada girará en torno a un
varios aspectos que involucran la resistencia a la insu- control más estricto de las cifras de PA, más que en las
lina y la hipertensión. En la clínica no se utilizan las me- especulaciones sobre el efecto farmacológico de los
diciones de la insulina plasmática para determinar el medicamentos en la resistencia a la insulina.
riesgo de un paciente ni la elección del tratamiento anti-
hipertensivo.47 Algunos autores sugieren medir el nivel
de insulina plasmática en los pacientes con HTA para
valorar posteriormente el efecto del tratamiento.10 CONCLUSIÓN
El ejercicio y la disminución de peso son dos medi-
das no farmacológicas que parecen reducir la resisten-
cia a la insulina, al mismo tiempo que disminuyen la
PA.2,31,35,37,40 Estas medidas no sólo son efectivas en los Cerca de 50% de los pacientes hipertensos cursan con
pacientes con HTA, sino que también lo son en los suje- un incremento en la resistencia a la insulina. En estos ca-
tos normotensos, en quienes se realizan medidas de pre- sos la HTA esencial es un síndrome de gran complejidad
vención primaria.31,35,40 que tal vez se acompaña de otras alteraciones fisiopato-
Mucho se ha discutido acerca del tipo de medicamen- lógicas. Aún no se conoce la utilidad clínica de la medi-
tos que deben utilizarse en el control de los pacientes hi- ción de los niveles de insulina en un paciente en particu-
pertensos, en los que se sospeche resistencia a la insuli- lar, pero se ha especulado que los medicamentos
na y en los que presentan diabetes asociada u otras antihipertensivos que no incrementan la resistencia a la
alteraciones del síndrome metabólico.19,40,45 Se ha pro- insulina deben ser los de primera elección en los diabéti-
puesto que los bloqueadores de los canales de calcio, los cos y en la mayoría de los hipertensos.
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Los estudios recientes orientan a la definición de una
y los bloqueadores alfaperiféricos pueden ser los medi- estrategia fundamental del tratamiento, basada en la re-
camentos de elección en estos casos,16,45,46 sobre todo ducción en las cifras de presión arterial, sin importar el
porque estos fármacos disminuyen la PA y no agravan medicamento utilizado. Es posible que esta considera-
la resistencia a la insulina, incluso la mejoran.16,45,46 ción excluya la utilización de los bloqueadores a adre-
En fechas recientes se publicaron los resultados del nérgicos de acción periférica, que no ofrecen la misma
Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes,47 del estu- protección cardiovascular que los otros agentes antihi-
dio CAPPP39 y del estudio ALLHAT,48 entre otros,49,50 pertensivos, a pesar de que mejoran la resistencia a la in-
los cuales han aportado una serie de conocimientos que sulina.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 2. Messerli FH, Williams B, Ritz E: Essential hypertension.
ler. Filadelfia, ACP, 2003:146. Lancet 2007;370:591–603.
3. Modan M, Halkin H, Almong S: Hyperinsulinemia: a link 23. Kim J, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ: Reciprocal re-
between hypertension, obesity and glucose intolerance. J lationships between insulin resistance and endothelial dys-
Clin Invest 1985;75:809–817. function. Molecular and pathophysiological mechanism.
4. Defronzo RA, Ferrannini E: Insuline resistance. A multi- Circulation 2006;113:1888–1904.
faceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hyper- 24. Fournier AM, Gadia MT, Kubrusly DB, Skyler JS, Sosen-
tension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular di- ko JM: Blood pressure, insulin, and glycemia in nondiabetic
sease. Diabetes Care 1991;14:173–194. subjects. Am J Med 1986;80:861–864.
5. Reaven GM: Insulin–resistance in noninsulin–dependent 25. Serne EH, De Jongh RT, Eringa EC, Ijzerman RG, Ste-
diabetes mellitus. Does it exist and cant it be measured? Am houwer CD: Microvascular dysfunction: a potential patho-
J Med 1983;17:3–17. physiological role in the metabolic syndrome. Hypertension
6. Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease. 2007;501:204–211.
Diabetes 1988;37:1595–1607. 26. Fuenmayor N, Moreira E, Cubeddu LX: Salt sensitivity is
7. Kim J, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ: Reciprocal re- associated with insulin resistance in essential hypertension.
lationships between insulin resistance and endothelial dys- Am J Hypertens 1998;11:397–402.
function. Molecular and pathophysiological mechanism. 27. Dengel DR, Hogikyan RV, Brown MD, Glickman SG, Su-
Circulation 2006;113:1888–1904. piano MA: Insulin sensitivity is associated with blood pres-
8. Baron AD: Cardiovascular actions of insulin in humans. Im- sure response to sodium in older hypertensives. Am J Physiol
plications for insulin sensitivity and vascular tone. Clin En- 1998;274:403–409.
doc Metab 1993;7:961–987. 28. Kaaja R, Kujala S, Manhem K, Katzman P, Kibarskis A
9. Jian X, Sirinivasan SR, Bao W, Berenson GS: Association of et al.: Effects of sympatholytic therapy on insulin sensitivity
fasting insulin with blood pressure in young individuals. The indices in hypertensive postmenopausal women. Intern J
Bogalusa Heart Study. Arch Intern Med 1993;153:323–328. Clin Pharm Ther 2007;457:394–401.
10. Julius S, Jamersonn K, Mejía A, Krause L, Schork N et al.: 29. Festa A, Hanley AJ, Tracy RP, D’Agostino R, Haffner
The association of borderline hypertension with target organ SM: Inflammation in the prediabetic state is related to in-
changes and higher coronary risk. JAMA 1990;264:354–358. creased insulin resistance rather than decreased insulin secre-
11. Weycker D, Nichols GA, O’Keeffe RM, Edelsberg J, tion. Circulation 2003;108:1822–1830.
Khan ZM et al.: Risk factor clustering and cardiovascular 30. Mark AL, Correia M, Morgan DA, Shaffer RA, Haynes
disease risk in hypertensive patients. Am J Hypertens 2007; WG: Obesity–induced hypertension. New concepts from the
206:599–607. emerging biology of obesity. Hypertension 1999;33:537–541.
12. Burattini R, Di Nardo F, Boemi M, Fumelli P: Deteriora- 31. Denker PS, Pollock VE: Fasting serum insulin levels in
tion of insulin sensitivity and glucose effectiveness with age essential hypertension. A meta–analysis. Arch Intern Med
and hypertension. Am J Hypertens 2006;191:98–102. 1992;152:1649–1651.
13. Opie L: Metabolic syndrome. Circulation 2007;115:e32–e35. 32. Zavaroni I, Borona E, Pagliara M, Dall’Aglio E, Luchetti
14. Lissner L, Bengtsson C, Lapidus L: Fasting insulin in rela- L: Risk factors for coronary artery disease in healthy persons
tion to subsequent blood pressure changes and hypertension with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance. N Engl
in women. Hypertension 1992;20:797–801. J Med 1989;320:702–705.
15. Haffner SM: Epidemiology of hypertension and insulin resis- 33. Yip J, Mattock MB, Morocutti A, Sethi M, Trevisan R et
tance syndrome. J Hypertens 1997:15(Suppl 1):S25–S30. al.: Insulin resistance in insulin–dependent diabetic patients
16. Foster DW: Insulin resistance–a secret killer. N Engl J Med with microalbuminuria. Lancet 1993;342:883–887.
1989;320:73–74. 34. Landsberg L: Diet, obesity and hypertension: an hypothesis
17. Neahring M, Stepniakowski K, Greene AS, Egan BM: In- involving insulin, the sympathetic nervous system, and adap-
sulin does not reduce forearm a–vasoreactivity in obese hy- tative thermogenesis. Q J Med 1986;61:1081–1090.
pertensive or lean normotensive men. Hypertension 1993; 35. Lurbe E, Torro I, Aguilar F, Álvarez J, Alcon J et al.:
22:584–590. Added impact of obesity and insulin resistance in nocturnal
18. Jarret RJ: Why is insulin not a risk factor for coronary heart blood pressure elevation in children and adolescents. Hyper-
disease? Diabetologia 1994;37:945–947. tension 2008;51:635–641.
19. Haffner SM, Ferrannini E, Hazuda HP, Stern MP: Clus- 36. Matayoshi T, Kamide K, Takeshi S, Hoiro T, Yoshihara F
tering of cardiovascular risk factors in confirmed prehyper- et al.: Relationship between insulin resistance and the renin–
tensive individuals. Hypertension 1992;20:38–45. angiotensin system: analysis for patients with essential and
20. Jonk AM, Houben AJ, De Jongh RT, Serne EH, Schaper renovascular hypertension. Clin Exper Hypertens 2007;297:
NC et al.: Microvascular dysfunction in obesity: a potential 479–487.
mechanism in the pathogenesis of obesity–associated insulin 37. Barnard RJ, Ugianskis ES, Martin DM: Role of diet and
resistance and hypertension. Physiology 2007;22:252–260. exercise in the management of hyperinsulinemia and asso-
21. Sadd MF, Lillioja S, Nyomba B, Castillo C, Ferraro R et ciated atherosclerotic risk factors. Am J Cardiol 1992;69:
al.: Racial differences in the relation between blood pressure 440–444.
and insulin resistance. N Engl J Med 1991;324:33–39. 38. Murphy MB, Lewis PJ, Kohner E, Shumer B, Dollery
22. Egan BM, Papademetriou V, Wofford M, Calhoun D, CT: Glucose intolerance in hypertensive patients treated
Fernandes J et al.: Metabolic syndrome and insulin resis- with diuretics; a fourteen–year follow–up. Lancet 1982:
tance in the TROPHY substudy: contrasting views in patients 1293–1295.
with high normal blood pressure. Am J Hypertens 2005;181: 39. Hansson L, Lagholm LH, Nasanen L, Lanke J, Hedner T
3–12. et al., for the CAPPP Study Group: Effect of an angiotensin–
converting–enzyme inhibitor compared with conventional on cardiovascular outcomes in patients with non–insulin–de-
therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hyper- pendent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:
tension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) random- 645–652.
ized trial. Lancet 1999;353:611–116. 47. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macro-
40. Olsen MH, Fossum E, Hoieggen A, Wachtell K, Hjerkinn vascular and microvascular complications in type 2 diabetes:
E et al.: Long–term treatment with losartan versus atenolol UKDPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ
improves insulin sensitivity in hypertension: ICARUS, a 1998;317:713–720.
LIFE substudy. J Hypertens 2005;234:891–898. 48. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Col-
41. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and laborative Research Group: Diuretic versus a blocker as first
microvascular complications in type 2 diabetes: UKDPDS step antihypertensive therapy. Final results from the Antihy-
38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317: pertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart
703–712. Attack Trial (ALLHAT). Hypertension 2003;42:239–246.
42. The DREAM Trial Investigators: Effect of ramipril on the in- 49. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG: Effect of inten-
cidence of diabetes. N Engl J Med 2006;355:1551–1562. sive blood–pressure lowering and low–dose Aspirin in pa-
43. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- tients with hypertension: principal results of the Hyperten-
gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial sion Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 1998;351:1755–1762.
Hypertension of the European Society of Hypertension 50. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, for the Systolic Hyperten-
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J sion in the Elderly Program Cooperative Research Group: The
Hypertens 2007;25:1105–1187. effect of diuretic–based antihypertensive treatment on cardio-
44. Hamburg NM, McMackin CJ, Huang AL, Shenouda SM, vascular disease risk in older diabetic patients with isolated
Widlansky ME et al.: Physical inactivity rapidly induces in- systolic hypertension. JAMA 1996;276:1886–1882.
sulin resistance and microvascular dysfunction in healthy vo- 51. Kronenberg F, Rich SS, Sholinsky P et al.: Insulin and hy-
lunteers. Ateriosc Thromb Vasc Biol 2007;2712:2650–2656. pertension in the NHLBI family heart study: a sibpair
45. Almgren T, Wilhelmsen L, Samuelsson O, Himmelmann approach to a controversial issue. Am J Hypertens 2000;13:
A, Rosengren A et al.: Diabetes in treated hypertension is 240–250.
common and carries a high cardiovascular risk: results from 52. Meigs J, Mittleman MA, Nathan DM et al.: Hyperinsuline-
a 28–year follow–up. J Hypertens 2007;25:1311–1317. mia, Hyperglycemia, and impaired hemostasis. The Framin-
46. Estacio R, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford gham Offspring Study. JAMA 2000;283:221–228.
N et al.: The effect of nisoldipine as compared with enalapril
Capítulo 11
Obesidad e hipertensión arterial
Las personas generalmente comen mucho y es cierto que un gran número

de enfermedades provengan más del exceso de comida que del exceso de bebida...
INTRODUCCIÓN DEFINIENDO LA OBESIDAD
En los últimos 50 años el incremento de peso en la po- Los consensos internacionales definen a un sujeto obe-
blación de diferentes países ha sido uno de los hallazgos so como el que presenta un índice de masa corporal
epidemiológicos más importantes,2 y es una consecuen- (IMC) w 30 kg/m2 (cuadro 11–1).5 La relación entre la
cia de los profundos cambios sociales que han afectado cintura y la cadera que se obtiene de dividir la circunfe-
a las sociedades industrializadas y a algunas en vías de rencia de la cintura en centímetros entre la de la cadera
desarrollo.3,4 permiten clasificar a los sujetos de acuerdo con la distri-
Entre ellos destacan la emigración de grandes grupos bución predominante de grasa corporal, lo cual consti-
humanos hacia las ciudades, el uso generalizado del au- tuye otro criterio de obesidad. Este tipo de obesidad se
tomóvil, el predominio de las actividades sedentarias, la conoce como androide o troncal, o como obesidad en
amplia disponibilidad de alimentos ricos en calorías y forma de “manzana”.8,9 En México, de acuerdo con el
grasas de origen animal y su industrialización, y la apa- Grupo de Consenso en Obesidad,10 se considera que un
rición de una cultura basada en el consumo de alimen- obeso es una persona cuyo índice de masa corporal es
tos.2,5 mayor de 27. Entre la población mexicana se considera
La obesidad está asociada con múltiples comorbili- que existe obesidad central si la relación cintura–cadera
dades, como son las enfermedades cardiovasculares, la es > 0.93 en los hombres y > 0.84 en las mujeres. Estos
diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer y las afecciones valores están relacionados con las características de la
respiratorias, como la apnea obstructiva del sueño.6,7 población mexicana.

Todas estas afecciones se controlan cuando los sujetos
logran disminuir de peso.
En este capítulo se presentan los fundamentos cono-
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
cidos sobre la fisiopatología de la obesidad y las impli- ARTERIAL EN EL OBESO
caciones que ésta tiene en las cifras de presión arterial,
así como en la incidencia de hipertensión arterial. En
otro capítulo se presentan las medidas prácticas que se Muchos autores han demostrado que los errores en la
pueden implementar en la clínica para reducir el peso medición de la presión arterial son mayores cuando el
corporal y controlar gran parte de las enfermedades car- tamaño del brazalete no es lo suficientemente grande
diovasculares. para cubrir la circunferencia del brazo.11,12 Los estudios
127
Cuadro 11–1. Clasificación del sobrepeso y la obesidad por porcentaje de grasa corporal,
índice de masa corporal, circunferencia de la cintura y riesgos de enfermedades asociadas
Riesgo de enfermedad* en relación con el peso normal y la circunferencia de la cintura
IMC, kg/m2 Hombre v 102 cm, mujer v 88 cm Hombre > 102 cm, mujer > 88 cm
Bajo peso < 18.5 – –
Normal 18.5 a 24.9 – –
Sobrepeso 25.0 a 29.9 Elevado Alto
Obesidad clase
I 30.0 a 34.9 Alto Muy alto
II 35.0 a 39.9 Muy alto Muy alto
III (obesidad extrema) w 40 Extremadamente alto Extremadamente alto
* Riesgo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Fuente: Poirier P.5
epidemiológicos han demostrado que los pacientes con colocado en el antebrazo y escuchar los ruidos sobre la
una circunferencia del brazo > 34 cm son muy comunes, arteria radial, o palpar el pulso y utilizar la técnica de
sobre todo porque la prevalencia de obesidad está au- palpación para determinar la presión arterial sistólica.19
mentando.13 También se puede utilizar un monitor automático de
En una clínica de hipertensión 61% de los pacientes muñeca, siempre que se coloque a la altura del corazón
enviados a evaluación presentaron un diámetro de la y se minimicen los movimientos al máximo, o bien un
circunferencia del brazo w 33 cm; este hecho contrasta Doppler, para determinar la presión sistólica, aunque
con la realidad, ya que la mayoría de los consultorios ca- estas técnicas sobreestiman el valor de la presión.20,21,22
recen de brazaletes de tamaño apropiado para atender a Para los pacientes con los brazos musculosos y bí-
los pacientes obesos.14–16 ceps prominentes, o muy obesos, el brazalete estándar
El brazalete ideal debe tener una longitud del balón puede ser insuficiente. En estas circunstancias es muy
de al menos 80% del mismo y una anchura de la circun- importante colocar el brazalete sobre la arteria braquial.
ferencia del brazo de al menos 40%, lo cual equivale a El brazalete “adulto grande” puede ser difícil de colocar
una relación longitud–anchura de 2:1. Un estudio re- cuando el antebrazo es relativamente corto y muy grue-
ciente comparó los valores intraarteriales con la técnica so. La Sociedad Británica de Hipertensión propone utili-
de auscultación y concluyó que el error es menor cuan- zar un brazalete particularmente grande —12 x 40 cm—
do la anchura del brazalete equivale a 46% de la circun- para resolver el problema anterior.23
ferencia del brazo.17
Los tamaños de los brazaletes recomendados son:
para sujetos con circunferencia del brazo entre 27ya 34 PREVALENCIA DE LA OBESIDAD
cm se debe usar el tipo “adulto”, de 16 x 30 cm; para cir-
cunferencia de 35 a 44 cm se debe usar el tipo “adulto
grande”, de 16 x 36 cm, y para sujetos con circunferen-
cia del brazo de 45 a 52 cm se debe emplear el tipo “mus- La obesidad como problema de salud es una de las gran-
lo del adulto”, con brazalete de 16 x 42 cm.18 des paradojas de nuestro tiempo.24 En los países desa-
En la práctica clínica la anchura del brazalete es iden- rrollados se ha convertido en una epidemia, mientras
tificada rápidamente por el médico, aunque no ocurre que en los subdesarrollados crece vertiginosamente y
así con la longitud, debido a que el balón está cubierto convive a la vez con porcentajes importantes de desnu-
por el brazalete. Para complicar las cosas, no existen trición.2,5,24 En EUA, de acuerdo con los reportes de las
medidas estandarizadas para los fabricantes de brazale- Encuestas Nacionales de Salud, durante el periodo 1988
tes que sean obligatorias, lo cual permite disponibilidad a 2000 el sobrepeso creció de 55.9 a 64.5% y la obesidad
de diferentes medidas. de 22.9 a 30.5%.25,26
En los pacientes con obesidad mórbida se pueden en- México no ha sido ajeno a esta epidemia, pues la pre-
contrar circunferencias del brazo muy grandes con una valencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido
longitud del brazo muy corta. Esta geometría del brazo incrementando con el tiempo; en 1993 la ENEC27 repor-
puede no ser cubierta de manera adecuada, a pesar de tó una prevalencia de obesidad de 21.5%, que para
utilizar un brazalete grande. En estas circunstancias, el 200628 había aumentado a 30%. El otro tipo de obesidad
clínico puede medir la presión arterial con un brazalete —la central— también se ha incrementado en los dife-
Obesidad e hipertensión arterial 129
rentes países; baste comentar que en México, en la en- Los estudios en otras poblaciones han reportado que
cuesta ENSANUT 2006,28 la prevalencia de obesidad la hipertensión arterial es seis veces más frecuente en
androide o central fue de 24.1% en los hombres y de los sujetos obesos que en los delgados.33 La presión ar-
61.9% en las mujeres. Otro hecho que vale la pena des- terial sistólica es 6 mmHg más alta en los obesos que en
tacar es que en la población mexicana la obesidad se ha los sujetos con peso normal.34 El efecto de la obesidad
incrementado notablemente entre los niños; en el mis- en el riesgo de desarrollar hipertensión es diferente con
mo periodo la obesidad creció de 9.2 a 14.7% en los ni- la edad y el riesgo relativo es mayor entre los sujetos
ños y de 6.8 a 10.6% en las niñas.28 menores de 55 años de edad, mientras que el absoluto
es superior en las personas mayores de esa edad. No se
ha demostrado que el aumento y la disminución de peso
de manera cíclica tengan un incremento del riesgo de
RELACIÓN ENTRE EL PESO CORPORAL desarrollar hipertensión.34
Y LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL Por otra parte, también es importante analizar la rela-
ción que tiene la presencia de la obesidad en los sujetos
hipertensos. En los sujetos mexicanos incluidos en el
estudio RENAHTA 200535 se reportó que en la pobla-
La relación epidemiológica entre la obesidad y la eleva- ción hipertensa encuestada la prevalencia de obesidad
ción de la presión arterial ha sido documentada amplia- con un IMC w 30 kg/m2 fue 49% y la de sobrepeso fue
mente en diferentes poblaciones del mundo.29,30 Los de 28.5%.
estudios clínicos y los experimentos en animales han Lo más importante de esta encuesta es que parece
encontrando una relación lineal estrecha entre el au- confirmar el hecho de que la obesidad continúa aumen-
mento de peso y el incremento de la presión arterial sis- tando, ya que en sólo cinco años de seguimiento la pre-
tólica y la diastólica.5,24,31 valencia de obesidad en la población hipertensa aumen-
En un porcentaje de los sujetos obesos las elevacio- tó de 31 a 49%,35 lo cual sin duda es un factor que
nes de la presión arterial sobrepasarán los criterios de dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.
hipertensión; por ejemplo, en los sujetos con obesidad
encontrados en la población mexicana la prevalencia de
hipertensión arterial fue de 46.8%, mientras que en los OBESIDAD CENTRAL
no obesos fue de 24.6%. Lo anterior representó un
riesgo aproximado 2.6 veces más alto de ser hipertenso
si se es obeso.32 En dicha encuesta la prevalencia de hi- A este tipo de obesidad se le conoce como androide o
pertensión fue de 18.7% en los sujetos con un IMC de troncal, o como obesidad en forma de “manzana”, y es
20 a 24, de 26.8% en los sujetos con un IMC de 25 a 29 un factor bien reconocido que incrementa el riesgo car-
y de 40.5% cuando el IMC fue w 30 (figura 11–1).32 diovascular de los sujetos que la presentan, porque au-
70 65.9 66.5
65.1
59.5
60.0 53.8 55.5 56.6
60 57.1
51.2
48.9 48.3
49.7 43.1
50 43.4 46.8
36.0
40.1 34.3
40 36.3 27.8
31.3 28.2 30.05
28.8 23.5 24.6
30
22.5
17.4 18.2
20 15.0 14.4 Obesos (IMC w 30)
13.1
10 No obesos
Todos
0
20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 Todos
Figura 11–1. Comparación de la prevalencia de hipertensión en los sujetos obesos y sin obesidad en los distintos grupos etarios
en la población adulta mexicana. Los datos corresponden a la Encuesta Nacional de Salud ENSA 2000.32 Prevalencia ponderada
a distribución poblacional y sexo, INEGI Censo 2000.
78.5 La ganancia de peso origina una elevación reprodu-

Presión arterial diastólica (mmHg)
78.0
cible de presión arterial aun en sujetos considerados
como normotensos. La pérdida de peso es capaz de pro-
77.5 vocar una disminución de la misma en cantidades seme-
77.0
jantes.39,40 Por otro lado, los incrementos de peso, aun
a niveles que no se consideran problemáticos, también
76.5 son capaces de aumentar la incidencia de hipertensión.
Este hecho se ha demostrado en el Estudio de Salud de
76.0
las Enfermeras,10 en el que se incluyó a más de 80 000
75.5 mujeres. Las que aumentaron 5 a 10 kg después de los
18 años de edad tuvieron 70% de incremento en el ries-
75.0
go de desarrollar hipertensión, en comparación con las
74.5 que no aumentaron de peso (figura 11–3).
88.6 93.2 97.5 102.7 En estudios que han incluido poblaciones de niños
Circunferencia abdominal, cm (quintiles) también se han corroborado los hallazgos anteriores.
Figura 11–2. Valores de la presión arterial diastólica en Por cada 10 kg de aumento de peso la presión arterial
1972 sujetos del Estudio de Normatividad en el Anciano. La sistólica se incrementa en promedio 3.0 mmHg y la
presión arterial y la circunferencia abdominal se incremen- diastólica 2.3 mmHg.41 Estas elevaciones de la presión
tan de manera progresiva. Tomado de Cassano PA.38 se traducen en un aumento de 12% de riesgo de la morta-
lidad cardiovascular y 24% de eventos vasculares cere-
brales. Sin embargo, en otros estudios en niños esta rela-
menta el riesgo de desarrollar hipertensión arterial.36,37 ción con la mortalidad cardiovascular no ha sido
En la figura 11–2 se muestran los resultados del Estudio comprobada.
Normativo en Ancianos,38 en quienes a medida que au- El estudio Framingham reportó que alrededor de 78%
mentaron su circunferencia abdominal aumentaron sus de los casos de hipertensión en los hombres y de 65%
cifras de presión arterial diastólica. en las mujeres podrían ser atribuidos a la obesidad.39 Un
Muchos autores consideran el incremento de peso reporte reciente del mismo estudio reveló que en sujetos
como una condición determinante en el desarrollo de hi- con presiones arteriales normales y normales altas el
pertensión esencial. De acuerdo con el estudio Framin- desarrollo de obesidad fue uno de los factores de riesgo
gham,39 el riesgo de desarrollar hipertensión arterial se más importantes para desarrollar hipertensión, en espe-
debe a la presencia de obesidad en 78% de los hombres cial si estaba vinculado con el consumo de tabaco (figu-
y en 65% de las mujeres. ra 11–4).
< 45 45–54 w55

Riesgo relativo (múltiples variables)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P w 10 P 5–9.9 P 2.1–4.9 Cambio G 2.1–4.9 G 5–9.9 G 10–19.9 G 20–24.9 G w 25
w 2.0
Modificaciones en el peso (kg) después de los 18 años
Figura 11–3. Riesgo de desarrollar hipertensión de acuerdo con los cambios en el peso corporal en una población de enfermeras
después de los 18 años de edad. Las mujeres con una ganancia de peso de 5 kg presentaron un riesgo relativo 60% más alto
de desarrollar hipertensión, en comparación con las que subieron 2 kg de peso. Los datos corresponden al Estudio de Salud de
las Enfermeras. Tomado de Z. Huang.40
70
60 Mujeres Hombres
50
40
30
20
10
0
Factores de riesgo
Antecedente familiar* – + + + + +
Tabaquismo – – + + + +
IMC 30 kg/m 2 – – – + + +
PAS de 135 mmHg – – – – + +
PAD de 85 mmHg – – – – – +
Figura 11–4. Factores que predicen el desarrollo de hipertensión arterial en sujetos de ambos sexos con presiones normales altas
después de cuatro años de seguimiento, considerando los factores de riesgo clásicos. La presión arterial fue de 120/80 mmHg.
Los signo de más (+) y de menos (–) de la gráfica indican la presencia o ausencia de factores de riesgo. IMC: índice de masa
corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; *: ambos padres con hipertensión. Tomado de Parikh N.39
FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD El tejido adiposo en un órgano endocrinológico acti-

vo que tiene la función de almacenar energía en forma
de lípidos. El metabolismo de los depósitos de triglicéri-
dos y la liberación de ácidos grasos libres (AGL) es un
El tejido adiposo se encarga de almacenar la energía en proceso activo que continúa durante toda la vida. En los
forma de grasa neutra o triglicéridos, y en la mayoría de obesos los niveles basales de AGL y su intercambio con
los adultos jóvenes sanos la masa grasa representa entre otros tejidos son superiores a los sujetos sin obesidad.
10 y 15% del peso corporal total en los hombres y hasta Este exceso de AGL parece ser uno de los sustratos que
25% en las mujeres. determinan la aparición del síndrome de resistencia a la
En términos generales, se puede decir que la obesi- insulina.5,31,37 Los efectos dañinos de la infiltración de
dad es la resultante de un balance positivo de energía, los AGL en varios órganos y tejidos se han englobado
es decir, de una mayor ingesta en relación con el consu- bajo el término de “lipotoxicidad” (figura 11–5).42
mo energético, y cuando este balance sobrepasa ciertos El incremento en los AGL es capaz de destruir los
límites el sujeto se vuelve obeso.29,30 miocitos cardiacos al incrementar el contenido de trigli-
Glucotoxicidad Lipotoxicidad Inflamación

– Estrés oxidativo – Estrés oxidativo – Factores proinflamatorios
– Formación de productos de – Señales proinflamatorias (TNF–a, IL–1b, IL–6, PAI–1, PCR)
glucosilación avanzada – Ceramida – Factores de transcripción
– Ciclo de la hexosamina y cinasas (CJMK, IKKB, IRAK,

– Señales proinflamatorias FN–g B2, AP–1)
Resistencia a la insulina Disfunción endotelial
Diabetes Enfermedad coronaria

Obesidad Hipertensión
Dislipidemia Aterosclerosis
Figura 11–5. Mecanismos que interactúan y comparten la glucotoxicidad, la lipotoxicidad y la inflamación con base en las relacio-
nes reciprocas entre la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial, lo cual contribuye a ligar las enfermedades metabólicas
y cardiovasculares. Tomado de Kim L.42
céridos y la velocidad de la apoptosis. Parece que los La melanocortina puede ser uno de los mediadores de
AGL también participan en la activación del sistema la leptina en la regulación del flujo simpático renal y en
nervioso simpático y de ciertos mecanismos inflamato- el control de la presión arterial.51 La leptina actúa en el
rios, sobre todo cuando son liberados al sistema porta hipotálamo y regula el balance de energía, reduciendo
desde la grasa abdominal.42 el apetito e incrementando el gasto energético por me-
La hiperinsulinemia asociada con el aumento de adi- dio de la estimulación simpática. Sin embargo, su efecto
positos, sobre todo intraabdominales, pudiera activar el en el desarrollo de hipertensión y su relación con la re-
sistema nervioso simpático y contribuir a la elevación sistencia a la insulina aún están por aclararse.
de la presión arterial, aunque este hecho no ha sido com-
probado en todos los estudios.43 No hay duda de que la
obesidad y la ganancia progresiva de peso ocasionan CAMBIOS HEMODINÁMICOS
una disminución de la sensibilidad a la insulina, tam- RELACIONADOS CON LA OBESIDAD
bién progresiva. En varios estudios se ha demostrado
que la morbimortalidad cardiovascular es mayor en las
personas obesas y puede ser una consecuencia del incre-
mento en la resistencia a la insulina.29,44 La hiperinsuli- La obesidad se vincula con una expansión del volumen
nemia es una manera de compensar el déficit que resulta extracelular y con un incremento del flujo sanguíneo re-
del incremento en la masa de tejido graso.45 gional, que en conjunto elevan el gasto cardiaco.52,53
Los hijos de personas hipertensas que todavía perma- Parte de este aumento se debe a la sobrecarga que repre-
necen normotensos, pero con cifras de presión arterial senta el flujo sanguíneo adicional, requerido para la irri-
mayores que las que no desarrollarán la enfermedad, gación del tejido adiposo.
tienen más obesidad central. La aparición de la hiper- Muchos estudios indican que las alteraciones en la
tensión en este tipo de sujetos puede estar precedida por función renal son a la vez causa y consecuencia de la hi-
la presencia de la resistencia a la insulina. pertensión en la obesidad. Cuando un sujeto gana peso
La aparición y el desarrollo de la obesidad tienen un aparece un exceso en la reabsorción renal de sodio, que
componente genético importante que quizá contribuye incrementa la presión arterial en un intento por mantener
con 25% de la varianza transmisible total, mientras que el balance de sodio. Este fenómeno implica una altera-
otro 30% corresponde a la transmisión cultural y el resto ción en la natriuresis dependiente de la presión arterial.30
a factores ambientales no trasmisibles.46 En la actuali- Se han propuesto varios mecanismos para explicar
dad se han identificado más de 20 genes, cuya alteración las alteraciones anteriores. El primero se relaciona con
o disfunción ha sido implicada con la obesidad. Es pro- el sistema nervioso, ya que la taquicardia observada en
bable que muchos de estos genes sean causantes de los el obeso puede deberse a una disminución del tono para-
fenotipos intermedios, que están presentes en los suje- simpático. Por otro lado, existe un aumento documenta-
tos hipertensos. Entre ellos sobresalen los genes Ob, que do de la actividad del simpático en la obesidad, así como
codifican una hormona denominada leptina, y los genes un incremento en el metabolismo de la noradrenalina en
que regulan a su receptor.47 La leptina es una hormona los tejidos periféricos y en el tejido muscular.24,54
que se expresa y secreta en el adiposito y que, al parecer, Los mecanismos que originan el aumento en la acti-
inhibe las acciones neurofisiológicas hipotalámicas vidad del sistema nervioso simpático en la obesidad aún
para regular el apetito y el gasto de energía a través de no han sido aclarados. Se especula que la actividad ex-
un neurotransmisor intracerebral: el neuropéptido Y, cesiva de los nervios renales, la hiperinsulinemia, la
cuya acción principal es inhibir el apetito y disminuir la presencia de AGL, la angiotensina II y la hiperleptine-
termogénesis.48 mia pueden ser las causantes de la activación del simpá-
Una teoría reciente ha propuesto la existencia de una tico.49,54 En la figura 11–6 se presenta la integración de
“resistencia a la leptina”, debido a la elevación de la los diferentes mecanismos que intervienen en el des-
misma encontrada en los sujetos obesos, a pesar de la arrollo de la hipertensión en la obesidad.
existencia de grandes depósitos de tejido graso encon- Es interesante señalar que las presiones intrarrenales
trados en ellos y que debería suprimir su produc- están considerablemente elevadas en la obesidad, debi-
ción.49,50 do a la compresión que ejerce el tejido adiposo extrarre-
Otros estudios han encontrado indicios de que la lep- nal y a la proliferación de la matriz extracelular renal.
tina puede ser el puente entre el exceso de adipositos y Los obesos presentan un incremento en el nivel de AGL
el aumento de la actividad del sistema nervioso simpá- y una elevación aguda de los mismos, que aumenta la
tico y de sus efectos en el riñón. reactividad vascular a los agonistas alfaadrenérgicos.
Los efectos del simpático y del SRA pueden ser los

Obesidad responsables del desarrollo de microproteinuria y de al-
buminuria franca en el obeso, así como del desarrollo de
nefrosclerosis (figura 11–4). Estos cambios pueden
Actividad del Actividad del
Compresión sistema renina sistema nervioso afectar la rigidez arterial y favorecer la elevación de la
medular renal angiotensina simpático presión del pulso y el daño renal y miocárdico.60
Reabsorción tubular de NaCl

NUEVAS TEORÍAS SOBRE LA
Intolerancia HIPERTENSIÓN Y LA OBESIDAD
Expansión de a la glucosa
Vasodilatación
renal volumen +
Lípidos
Hipertensión Glucosa
Recientemente Julius y col.61 propusieron una teoría in-
glomerular novadora para explicar la relación entre la hipertensión
y la obesidad. En la clínica se reconoce que pocos pa-
Glomerulosclerosis cientes hipertensos que son sometidos a programas de
reducción de peso logran mantener la pérdida del mis-
Figura 11–6. Diferentes mecanismos mediante los cuales mo durante periodos prolongados.
la obesidad puede ser la responsable de la hipertensión ar- En esta teoría se propone que en los hipertensos exis-
terial, así como del daño renal encontrado en los pacientes.
Se incluye la activación del sistema nervioso simpático, del
te una sobreactividad del sistema nervioso simpático.
sistema renina–angiotensina–aldosterona, las distintas anor- Como se ha mencionado, este sistema es responsable de
malidades metabólicas y el efecto compresor de la grasa en la termogénesis mediada por los receptores b2–adrenér-
el riñón. Tomado de Hall J.30 gicos.
En los hipertensos existe una desensibilización de los
receptores b debido al aumento de actividad del simpá-
También se ha sugerido que los AGL activan el sistema tico. Este efecto provoca un decremento en la termogé-
nervioso simpático de manera indirecta.55 Como conse- nesis mediada por el simpático, lo cual explica la difi-
cuencia del aumento del volumen circulante y del gasto cultad de los hipertensos para perder peso.62
cardiaco los obesos desarrollan hipertrofia ventricular El hecho de que los pacientes tratados con betablo-
izquierda del tipo concéntrico, que generalmente se queadores aumenten de peso o tengan un menor efecto
asocia en ellos con disfunción diastólica ventricular de los medicamentos para reducir el mismo parece fun-
izquierda. damentar la hipótesis anterior (figura 11–7). No obstan-
La adiposis cordis o el depósito de grasa alrededor
del miocardio es frecuente en los obesos extremos.56 Es-
tos factores más la hipertensión favorecen la aparición Felodipino/ Verapamilo/ Metoprolol
de insuficiencia cardiaca.57,58 ramipril trandolapril /HCT
0
La presencia de apnea obstructiva del sueño, que mu-
chas veces se presenta en la obesidad, produce un incre-
Peso corporal (kg)
mento abrupto en la actividad del sistema nervioso sim- –2

pático,59 lo cual genera una respuesta vascular anormal,

que incluye una elevación de la presión arterial, aun ho- –4
ras después de que el sujeto despierta. Este mecanismo
puede ser uno de los más importantes en el desarrollo de
–6 p = 0.017
la hipertensión en el obeso (ver el capítulo 10).
Otro mecanismo que posiblemente interviene en el
desarrollo de la hipertensión en la obesidad es la activa- –8 p < 0.0001 Sib
ción del sistema renina–angiotensina (SRA). Dicho sis- p < 0.0001 Placebo
tema ha sido encontrado en el tejido adiposo y es posible
Figura 11–7. Efecto de la sibutramina, un medicamento uti-
que el angiotensinógeno producido por dichas células lizado para reducir de peso, en pacientes hipertensos trata-
pueda ser liberado al torrente sanguíneo, lo cual puede dos con diferentes fármacos. La reducción de peso es me-
provocar una vasoconstricción arteriolar generalizada, nos marcada en el grupo que recibió el betabloqueador me-
que incluya las arteriolas eferentes en el glomérulo.45,54 toprolol. Sib: sibutramina. Tomado de Scholze J.62
te, son necesarios estudios prospectivos para compro- Los niveles plasmáticos de la misma se encuentran ele-
barla adecuadamente. vados en algunos hipertensos, lo cual podría relacionar-
se con un aumento en la producción de factores minera-
locorticoides del adiposito.63
BENEFICIOS DEL ANTAGONISMO DE Los estudios en perros han demostrado que el blo-
LA ALDOSTERONA EN LA OBESIDAD queo de la acción de esta hormona con un medicamento
llamado eplerrenona impidió el desarrollo de hiperten-
sión; sin embargo, y a pesar del aumento de peso ocurri-
La aldosterona es una de las hormonas implicadas en el do en los mismos, se requieren más estudios para com-
desarrollo de la hipertensión asociada con la obesidad. probar la hipótesis anterior.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 13. Graves JW, Darby CH, Bailey K, Sheps SG: The changing
ler. Filadelfia, ACP, 2003:156. prevalence of arm circumferences in NHANES III and
2. Mathew B, Patel SB, Reams GP, Freeman RH, Spear RM NHANES 2000 and its impact on the utility of the “standard
et al.: Obesity hypertension: emerging concepts in pathophy- adult” blood pressure cuff. Blood Press Monit 2003;8:223–227.
siology and treatment. Am J Med Sci 2007;3341:23–30. 14. Graves JW: Prevalence of blood pressure cuff sizes in a re-
3. Perichart PO, Balas NM, Schiffman SE, Barbato DA, Va- ferral practice of 430 consecutive adult hypertensives. Blood
dillo OF: Obesity increases metabolic syndrome risk factors Press Monit 2001;6:17–20.
in school–aged children from an urban school in Mexico 15. Thomas M, Radford T, Dasgupta I: Unvalidated blood
City. J Am Dietetic Association 2007;1071:81–91. pressure devices with small cuffs are being used in hospitals.
4. Arroyo P, Fernández V, Loria A et al.: Obesity, body mor- BMJ 2001;323:398.
phology, and blood pressure in urban and rural population 16. Manning DM et al.: Miscuffing: inappropriate blood pres-
groups of Yucatán. Salud Púb Méx 2007;494:274–285. sure cuff application. Circulation 1983;68:763–766.
5. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS: Obesity 17. Marks LA, Groch A: Optimizing cuff width for noninvasive
and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and measurement of blood pressure. Blood Press Monit 2000;5:
effect of weight loss. An update of the 1997 American Heart 153–158.
Association Scientific Statement on obesity and heart disease 18. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J
from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Phy- et al.: Recommendations for blood pressure measurement in
sical Activity, and Metabolism. Circulation 2006;113:898– humans and experimental animals. Part 1. Blood pressure
918. measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161.
6. Poirier P, Eckel RH: Obesity and cardiovascular disease. 19. Singer AJ, Kahn SR, Thode HC Jr, Hollander JE: Compa-
Curr Atheroscler Rep 2002;4:448–453. rison of forearm and upper arm blood pressures. Prehosp
7. Poirier P, Eckel RH: The heart and obesity. En: Fuster V, Emerg Care 1999;3:123–126.
Alexander RW, King S et al. (eds.): Hurst’s the heart. Nueva 20. Wessig K, Hollinger S, Schmalzhaf I, Lenz T: Clinical
York, McGraw–Hill, 2000:2289–2303. evaluation of the efficacy of the Braun Precision Sensor os-
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al.: The Seventh cillometric wrist blood pressure monitor for use on adults
Report of the Joint National Committee on Prevention, De- versus auscultation as defined by ANSI/AAMI SP10–1992.
tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: Blood Press Monit 2000;5:239–245.
the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–2572. 21. Altunkan S, Yildiz S, Azer S: Wrist blood pressure–measur-
9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al.: 2007 Guide- ing devices: a comparative study of accuracy with a standard
lines for the management of arterial hypertension: the Task auscultatory method using a mercury manometer. Blood
Force for the Management of Arterial Hypertension of the Eu- Press Monit 2002;7:281–284.
ropean Society of Hypertension (ESH) and of the European 22. Warembourg A, Poncelet P, Carre A: Reliability of the
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105– measurement of arterial pressure in the forearm in the obese
1187. subject. Arch Mal Coeur Vaiss 1987;80:1015–1019.
10. Vargas L, Bastarrachea R, Laviada H, González J, Ávila 23. http://w3.abdn.ac.uk/BHS/booklet/special.htm.
H: Obesidad consenso. Fundación Mexicana para la Salud. 24. González BJ: Obesidad: problema de salud pública en Mé-
México, McGraw–Hill, 2002. xico. Nutrición Clín 2002;54:213–218.
11. Linfors EW, Feussner JR, Blessing CL, Starmer CF, Nee- 25. Flegal KM, Carrol MD, Ogden CL, Johnson CL: Preva-
lon FA et al.: Spurious hypertension in the obese patient. lence and trends in obesity among US adults, 1999–2000.
Effect of sphygmomanometer cuff size on prevalence of hy- JAMA 2002;288:1723–1727.
pertension. Arch Intern Med 1984;144:1482–1485. 26. Flegal KM, Carrol MD, Kuczmarski RJ et al.: Overweight
12. Maxwell MH, Waks AU, Schroth PC, Karam M, Dorn- and obesity in the United States: prevalence and trends,
feld LP: Error in blood–pressure measurement due to incor- 1960–1994. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:39–47.
rect cuff size in obese patients. Lancet 1982;2:33–36. 27. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología:
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, 1993. Méxi- tion of insulin sensitivity and glucose effectiveness with age
co, SSA, 1993. and hypertension. Am J Hypertens 2006;191:98–102.
28. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT et al.: Encuesta Nacional 45. Egan BM, Papademetriou V, Wofford M et al.: Metabolic
de Salud y Nutrición 2006 ENSANUT 2006. Cuernavaca, Ins- syndrome and insulin resistance in the TROPHY substudy:
tituto Nacional de Salud ,2007. contrasting views in patients with high normal blood pres-
29. Eckel RH, Barouch W, Ershow A: Report of the National sure. Am J Hypertens 2005;181:3–12.
Heart, Lung, and Blood Institute–National Institute of Dia- 46. Cui J, Hopper J, Harrap S: Genes and family environment
betes and Digestive and Kidney Diseases Working Group on explain correlations between blood pressure and body mass
the pathophysiology of obesity–associated cardiovascular index. Hypertension 2002;40:7–13.
disease. Circulation 2002;105:2923–2928. 47. Haynes WG, Margan DA, Walsh SA: Cardiovascular con-
30. Hall JE: Pathophysiology of obesity hypertension. Curr Hy- sequences of obesity: role of leptin. Clin Exp Pharmacol
pertens Rep 2000;2:139–147. Physiol 1998;25:65–69.
31. Jonk AM, Houben AJ, De Jongh RT, Serne EH, Schaper 48. Chow WS, Cheung BM, Tso AW et al.: Hypoadiponectine-
NC et al.: Microvascular dysfunction in obesity: a potential mia as a predictor of the development of hypertension: a 5–
mechanism in the pathogenesis of obesity–associated insulin year prospective study. Hypertension 2007;496:1455–1461.
resistance and hypertension. Physiology 2007;22:252–260. 49. Rahmouni K, Haynes WG, Morgan DA, Mark AL: Selec-
32. Velázquez MO, Rosas PM, Lara EA: Hipertensión arterial tive resistance to central neural administration of leptin in
en México: resultados de la Encuesta Nacional de Salud agouti obese mice. Hypertension 2002;39:486–490.
ENSA 2000. Arch Cardiol Méx 2002;721:71–84. 50. Munzberg H, Flier JS, Bjorbaek C: Region–specific leptin
33. Stamler R, Stamler J, Riedlinger WF, Algera G, Roberts resistance within the hypothalamus of diet induced obese
RH: Weight and blood pressure: findings in hypertension mice. Endocrinology 2004;145:4880–4889.
screening of 1 million Americans. JAMA 1978;240:1607–1610. 51. Rahmouni K, Haynes WG, Morgan DA, Mark AL: Role
34. Wild SH, Byrne CD: ABC of obesity: risk factors for diabe- of melanocortin 4 receptors mediating renal sympathoactiva-
tes and coronary heart disease. BMJ 2006;333:1009–1011. tion to leptin and insulin. J Neurosci 2003;23:5998–6004.
35. Rosas PM, Lara EA, Patelín HG, Velásquez MO, Martí- 52. Alpert MA: Obesity cardiomyopathy; pathophysiology and
nez RJ et al.: Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arte- evolution of the clinical syndrome. Am J Med Sci 2001;321:
rial RENAHTA: consolidación mexicana de los factores de 225–236.
riesgo cardiovascular. Cohorte Nacional de Seguimiento. 53. Kasper EK, Hruban RH, Baughman KL: Cardiomyopa-
Arch Cardiol Méx 2005;751:96–111. thy of obesity: a clinicopathologic evaluation of 43 obese
36. Mora S, Yanek LR, Moy TF, Fallin D, Becker LC et al.: patients with heart failure. Am J Cardiol 1992;70:921–924.
Interaction of body–mass index and Framingham risk score 54. Matayoshi T, Kamide K, Takeshi S et al.: Relationship bet-
in predicting incident coronary disease in families. Circula- ween insulin resistance and the renin–angiotensin system:
tion 2005;111:1871–1876. analysis for patients with essential and renovascular hyper-
37. Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, Pou KM, Maurovich tension. Clin Experiment Hypertens 2007;297:479–487.
HP et al.: Abdominal visceral and subcutaneous adipose tis- 55. Lambert E, Straznicky N, Schlaich M, Esler M, Dawood
sue compartments: association with metabolic risk factors in T et al.: Differing pattern of sympathoexcitation in normal
the Framingham Heart Study. Circulation 2007;116:39–48. weight and obesity–related hypertension. Hypertension 2007;
38. Cassano PA, Segal MR, Vokonas PS, Weiss ST: Body fat 50:862–868.
distribution, blood pressure, and hypertension: a prospective 56. Cheyne J: A case of apoplexy in which the flesh part of the
cohort study of men in the normative aging study. Ann Epide- heart was converted into fat. Dublin Hosp Rep 1818;2:216–223.
miol 1990;1:33–48. 57. Poirier P, Despres JP: Exercise in weight management of
39. Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ et al.: A risk score for obesity. Cardiol Clin 2001;19:459–470.
predicting near term incidence of hypertension: the Framing- 58. Karason K, Lindroos AK, Stenlof K, Sjostrom L: Relief
ham Heart Study. Ann Intern Med 2008;148:102–110. of cardiorespiratory symptoms and increased physical activi-
40. Huang Z, Willett WC, Manson JE et al.: Body weight, ty after surgically–induced weight loss: results from the Swe-
weight change, and the risk of hypertension in women. Ann dish Obese Subjects Study. Arch Intern Med 2000;160:1797–
Intern Med 1998;128:81–88. 1802.

41. Lawlor DA, Leon DA: Association of body mass index and 59. Somers VK, Dyken ME, Clary MP: Sympathetic neural
obesity measured in early childhood with risk of coronary mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995;
heart disease and stroke in middle age; findings from the 96:1897–1904.
Aberdeen Children of the 1950s prospective cohort study. 60. Seals D, Gates PE: Stiffening our resolve against adult
Circulation 2005;111:1891–1896. weight gain. Hypertension 2005;452:175–177.
42. Kim J, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ: Reciprocal re- 61. Julius S, Valentini M, Palatini P: Overweigh and hyperten-
lationships between insulin resistance and endothelial dys- sion. A 2–way street? Hypertension 2000;35:807–813.
function. Molecular and pathophysiological mechanism. 62. Scholze J, Grimm E, Herrmann D, Unger T, Kintscher U:
Circulation 2006;113:1888–1904. Optimal treatment of obesity–related hypertension: the Hy-
43. Rahmouni K, Morgan DA, Morgan GA, Liu X, Sigmund pertension Obesity Sibutramine (HOS) Study. Circulation
CD et al.: Hypothalamic PI3 kinase and MAP kinase differ- 2007;115:1991–1998.
entially mediate regional sympathoactivation to insulin. J 63. Vogt B, Bochud M, Burnier M: The association of aldoster-
Clin Invest 2004;114:652–658. one with obesity–related hypertension and the metabolic
44. Burattini R, Di Nardo F, Boemi M, Fumelli P: Deteriora- syndrome. Sem Nephrol 2007;275:529–537.
Capítulo 12
Presión arterial, dolor y antiinflamatorios
no esteroideos
Dolor: sensación molesta o aflictiva de una parte

del cuerpo por causa interior o exterior.
El dolor es una de las quejas predominantes en la con- dad de permitir la reparación de los tejidos dañados y fa-
sulta diaria en ciertos pacientes con patologías crónicas, cilitar la eliminación de las sustancias no deseadas.4
como la osteoartritis degenerativa y otros padecimien- En la figura 12–1 se presenta la cascada metabólica
tos reumatológicos, que pueden ser difíciles de contro- encargada de diferentes funciones centradas en el desa-
lar y afectan en gran medida la calidad de vida de los rrollo del proceso inflamatorio, la generación de trom-
pacientes.2 Los analgésicos antiinflamatorios no este- bos y la regulación de la función renal y gástrica, entre
roideos (AINEs) son un grupo de medicamentos capa- otros. A partir de diferentes estímulos se inicia la activa-
ces de reducir el dolor en diferentes patologías. En EUA ción del ácido araquidónico una vez que es liberado de
se venden 30 millones de comprimidos de estos medica- los fosfolípidos a través de la membrana celular por la
mentos sin receta y otros 70 millones bajo prescripción acción de las fosfolipasas.3,5
médica. Las ciclooxigenasas (COX) son un par de enzimas
En el año 2000, cuando los AINEs selectivos estuvie- que tienen un papel central en esta vía, ya que inician
ron disponibles en el mercado, las prescripciones se in- una respuesta generalizada que parte de la formación de
crementaron a 111 millones.3 prostaglandina H2 PGH2, para después originar accio-
nes específicas, como es la transformación del trombo-
xano A2 TxA2, mediante la acción de la tromboxanosin-
tetasa, encargada de activar la agregación plaquetaria y
PROSTAGLANDINAS Y LA la formación de trombos;6 y la síntesis de la prostaglan-
RESPUESTA INFLAMATORIA dina I2 PGI2, o prostaciclina, que protege la mucosa gás-
trica de la acción del ácido clorhídrico.8 Las otras pros-
taglandinas, como E2, D2 y F2a, son activadas por los

diferentes procesos inflamatorios, y se encargan de ini-
La respuesta hemodinámica de defensa es capaz de ori- ciar y regular la reparación tisular.
ginar una cascada de réplica que incluye la formación De la enzima ciclooxigenasa (COX) se conocen dos
de trombos, con el objeto de evitar la pérdida por hemo- variantes principales: la COX–1, denominada “consti-
rragia, así como la liberación de mediadores que provo- tutiva” por su amplia distribución en diferentes tejidos,
can la respuesta inflamatoria y que está encaminada a que se encarga de regular la actividad renal y el proceso
destruir a los invasores y otras sustancias ajenas al orga- trombótico; y la COX–2, conocida como “inducible”,
nismo, venenos y toxinas.2 Este proceso tiene la finali- que responde a procesos inflamatorios y malignos.7–9
137
Fosfolipidos de membrana
Estímulos mitogénicos (físicos

químicos, inflamatorios) Fosfolipasa A2
Ácido Coxibs
araquidónico
Prostaglandina Prostaglandina G2 COX Prostaglandina G2

G/H sintetasa 1 Prostaglandina
(COX–1) G/H sintetasa 2
Prostaglandina H2 Prostaglandina H2 (COX–2)
HOX
Isomerasa específica de tejido
Prostanoides Prostaciclina Prostaglandina Prostaglandina Prostaglandina

PGI2 Tromboxano A2 D2 E2 F2a
Receptores IP TPa TPb DP1 , DP2 EP1 , EP2 , EP3 , EP4 FPa, FPb
Endotelio
del riñón, Plaquetas, Cerebro, riñón, Útero, vías
plaquetas, células de Mastocitos, aéreas,
cerebro, músculo liso, cerebro, células de células de
integridad de macrófagos, vías aéreas músculo liso, músculo liso,
la mucosa riñón plaquetas ojo
gástrica
Figura 12–1. Producción y acciones de prostaglandinas y tromboxanos. COX: ciclooxigenasa; HOX: hidroxiperoxidasa; COX–1:
ciclooxigenasa–1; COX–2: ciclooxigenasa–2; TPa y TPb: receptores de tromboxanos; FPa y FPb: receptores de prostaglandina;
F2a, EP1, EP2, EP3 y EP4: receptores de prostaglandina E2; DP1 y DP2: receptores de prostaglandina D2; IP: receptores de prostaci-
clinas. Tomado de Fitzgerald GA.5
Efecto renal y cardiovascular cual origina un aumento del volumen circulante y la ele-
vación de la presión arterial (figura 12–2).12
Entre las funciones de las prostaglandinas PGE2 y PGI2 La inhibición de la PGE2 puede provocar una reduc-
destaca su capacidad para inducir vasodilatación arte- ción aguda en la excreción del sodio urinario mayor de
rial, al reducir la liberación de noradrenalina de los ner- 30%; es posible que este fenómeno no ocasione edema
vios simpáticos y atenuar la respuesta vasoconstrictora inicial ni eleve la presión arterial, ya que en pocos días
provocada por la angiotensina II y por otras hormonas los riñones normales ajustan la excreción de so-
con actividad similar.8,10,11 También son capaces de fa- dio.10,11,13 Sin embargo, los riñones con algún grado de
cilitar la excreción renal de sal y agua a través del riñón. insuficiencia o los de las personas de edad avanzada son
La enzima COX–2 se expresa constitutivamente en la incapaces de corregir la alteración de manera eficiente.
mácula densa y en el intersticio medular renal.11 En una revisión extensa que incluyó a 13 000 sujetos
Cuando se bloquea la actividad de la COX–2 dismi- tratados con inhibidores de la COX–2 se encontró que
nuyen las prostaglandinas mencionadas, lo cual origina la incidencia de eventos renales adversos provocados
un decremento en el flujo sanguíneo renal y en la tasa por el celecoxib fue superior que en el grupo tratado con
de filtración.10,11 La respuesta del riñón consiste en in- placebo y similar a la de los AINEs tradicionales.14
crementar la retención de agua y disminuir la excreción En el aparato cardiovascular la prostaciclina es el
de sodio al aumentar la absorción tubular del mismo, lo prostanoide principal que se produce en el endotelio;
Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos 139
Ácido araquidónico
Inhibición de Sistema
COX–2 renina–angiotensina
PGs
Flujo sanguíneo Acción

renal de HAD Absorción tubular de NaCl
Excreción de sodio
Tasa de filtrado Retención de agua
glomerular
Presión arterial
Figura 12–2. Efectos de la inhibición de COX–2 prostaglandina PG G/H sintetasa 2. La tasa de filtrado glomerular disminuye al
aumenta la absorción tubular de sodio y elevar la presión arterial. Este efecto es más intenso en los sujetos deshidratados o con
algún grado de daño renal subyacente. HAD: hormona antidiurética. Tomado de Hui–Fang C.12
ocasiona vasodilatación arterial y puede interactuar en ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

los receptores IP de las plaquetas al inhibir la agrega-
ción de las mismas.3,15
Al administrarse un inhibidor de la COX–2 se puede
Los AINEs constituyen un grupo de medicamentos am-
perder este efecto vasodilatador, contribuyendo al au-
pliamente utilizados en la práctica médica por su efecto
mento en la resistencia vascular periférica y de la pre-
antiinflamatorio y analgésico.2 Son de gran utilidad
sión arterial.15,16
para el control de padecimientos reumatológicos agu-
dos y crónicos. Los efectos benéficos y los efectos se-
cundarios que producen se relacionan con su actividad
Efectos gástricos farmacológica en la síntesis de prostaglandinas, como
se verá a continuación.13 El primer grupo de AINEs se
Las prostaglandinas tienen un cometido central en el conoce como “AINEs no selectivos”, ya que inhiben la
sistema de defensa y reparación del epitelio gástrico. La COX–1 y la COX–2; a este grupo pertenecen el ibupro-
mucosa gástrica contiene una cantidad importante de feno, la AspirinaR, la indometacina y el naproxeno,
ellas, que regulan la liberación de moco e inhiben la se- entre otros (cuadro 12–1).13,14
creción de ácido clorhídrico de las células parietales, Algunos presentan particularidades específicas, como
además de que mantienen el flujo sanguíneo y la restitu- la AspirinaR o ácido acetilsalicílico, que bloquea de
ción de las células epiteliales.13,16 manera selectiva el tromboxano A2, encargado de activar
La inhibición de la prostaciclina PGI2 por acción de la agregación plaquetaria; este efecto se utiliza para pre-
los AINEs produce un incremento en la secreción del venir la trombosis en los lechos arteriales.18,19 Por otra
ácido clorhídrico y disminuye la mucina, el bicarbonato parte, un efecto secundario del ácido acetilsalicílico, el
y el fosfolípido activo de la superficie, encargados de ibuprofeno, el naproxeno y la indometacina se vincula
proteger la mucosa gástrica;16,17 asimismo, existe una con la inhibición de la prostaciclina PGI2, la cual se en-
marcada disminución de la proliferación de las células carga de proteger la mucosa gástrica de los efectos del
epiteliales. ácido clorhídrico, y su inhibición puede producir gastri-
Los AINEs presentan una toxicidad directa debida a tis erosiva y hemorragia del tubo digestivo.8,14
su composición química, por lo que dañan la mucosa El segundo grupo de AINEs comprende los inhibido-
mediante un mecanismo conocido como “atrapamiento res “selectivos” de la COX–2, como el rofecoxib y el ce-
de iones”.8,17 lecoxib, entre otros.20 Este grupo generó grandes expec-
Cuadro 12–1. Se muestran los nueve grupos laron que con el uso de los COX–2 el riesgo de mortali-
químicos de los analgésicos antiinflamatorios dad en pacientes que han sufrido un infarto agudo del
no esteroideos con los medicamentos más miocardio es de seis muertes por cada 100 al año que ha-
utilizados de cada clase. El efecto terapéutico yan sido tratados con este tipo de medicamentos.8,22
de este grupo, con variaciones en diversos La hipótesis de que los inhibidores COX–2 selecti-
grados de actividad, es antipirético, analgésico vos son trombogénicos se fundamenta en la pérdida de
y antiinflamatorio balance que ocurre entre las prostaciclinas y la produc-
Derivados del ácido salicílico ción de tromboxanos A2.8,13,21
Ácido acetilsalicílico Sulfasalazina Las plaquetas sólo contienen COX–1, que convierte
Derivados del paraminofenol el ácido araquidónico en un potente agente agregante
Acetaminofén plaquetario: el tromboxano A2 TXA2.6,9,13 La inhibición
Ácido indol acético e indene
selectiva con una COX–2 produce una reducción rela-
Indometacina Sulindaco
Etodolaco tiva de las prostaciclinas endoteliales, dejando intacta la
Ácido heteroaril acético producción del TXA2 plaquetario, lo cual puede incre-
Tolmetina Diclofenaco mentar los episodios de trombosis arterial.3,13 La adi-
Ketorolaco ción de AspirinaR mejora el pronóstico cardiovascular
Ácido arilpropiónico de los pacientes que reciben COX–2 selectivos; sin em-
Ibuprofeno Naproxeno bargo, el costo de esta adición consiste en perder la pro-
Ketoprofeno Fenoprofeno tección gastrointestinal, que era una de las ventajas po-
Flurbiprofeno Oxaprozin
tenciales de estos antiinflamatorios.7,18,19
Ácido antranílico fenamatos
Ácido mefenámico Ácido meclofenámico
Ácidos enólicos
Oxicams (piroxicam, Pirazolidinedionas (fenilbu- Respuesta de la presión arterial
tenoxicam) tazona, oxifentatrazona) a la inhibición de la COX
Alcanonas
Nabumetona
Los AINEs no selectivos pueden elevar la presión arte-
Diarilheterocíclicos inhibidores selectivos COX–2
Rofecoxib Celecoxib rial hasta 5 o 6 mmHg en los pacientes hipertensos trata-
Valdecoxib Parecoxib dos y no tratados, lo cual tiene un significado clínico y
Eterocoxib Lumiracoxib puede aumentar sustancialmente la mortalidad.3,16 En
Fuente: Antman EM.13
las personas normotensas la indometacina produce la
elevación más discreta de la presión arterial, la cual fue
mayor con otros AINEs, como el diclofenaco.23
La función más importante de las prostaglandinas en
tativas por su potente efecto antiinflamatorio, traducido los mecanismos reguladores de la presión arterial ha
en una disminución rápida y efectiva del dolor, además quedado al descubierto con el uso de AINEs selectivos,
de que protege de sangrado al tubo digestivo, debido a que inhiben las COX–2, ya que su efecto puede condu-
la escasa cantidad de receptores COX–2 localizados en cir a una elevación de la presión arterial en los sujetos
dicha región anatómica. normotensos o al descontrol de los hipertensos que ya
están siendo tratados con medicamentos antihipertensi-
vos.3,10,16
Efectos cardiovasculares de los AINEs El rofecoxib elevó significativamente la presión arte-
rial sistólica en ratas espontáneamente hipertensas so-
En fechas recientes se describió el efecto secundario metidas a dietas normales o ricas en sodio, aunque las
que tienen los AINEs para incrementar el riesgo cardio- que recibieron una dieta hiposódica permanecieron sin
vascular o cerebrovascular en los pacientes que los usan modificaciones en la presión arterial.9,16 En los ratones
de manera crónica.10,14,17 Este hallazgo no sólo fue con- la inhibición de la COX–2 potencia el efecto de la an-
firmado en los inhibidores de la COX–2 selectivos, sino giotensina II sobre la presión arterial.7
que también se ha reportado en los COX–1 no selectivos Los estudios clínicos han aportado diferentes resulta-
(aunque en menor grado).8,21 El riesgo relativo de pre- dos sobre el efecto de los inhibidores de la COX–2 en
sentar un evento cardiovascular es de 0.64 para el na- la presión arterial. Dos de ellos fueron diseñados para
proxeno, de 1.07 para el ibuprofeno y de 1.41 para el valorar la seguridad de este tipo de medicamentos: el es-
diclofenaco.8 Los autores de un reporte reciente calcu- tudio CLASS14 y el estudio VIGOR,8 en el que se utilizó
Cambios en la PAS (mmHg)
8 P = 0.65
6
P = 0.05 P = 0.16
4 35
30.1%
2 30
Proporción en pacientes (%)

0 25
–2
IECA bb BCC 20 19.3%
Tipo de tratamiento 16.2%
Colecoxib 200 mg (n = 549) 15
Rofecoxib 25 mg (n = 543)
10
Figura 12–3. Efectos del rofecoxib y el celecoxib en la pre-
sión arterial sistólica PAS en pacientes hipertensos previa-
mente tratados con inhibidores de la enzima convertidora de 5
angiotensina IECA, b–bloqueadores (bB) y bloqueadores
de los canales de calcio (BCC). La elevación de la presión 0
Celecoxib Rofecoxib Naproxeno
ocurre seis semanas después de iniciar el tratamiento con
el antiinflamatorio y no hay efecto en los que recibían BCC. Figura 12–4. Pacientes normotensos con osteoartritis y
Tomado del estudio SUCCESS–VII.25 presión arterial sistólica ambulatoria < 135 mmHg tratados
con celecoxib en dosis de 200 mg/día, rofecoxib en dosis de
25 mg/día y naproxeno en dosis de 500 mg dos veces al día;
el rofecoxib; en ambos estudios se encontraron pruebas después de seis semanas de tratamiento en 30% de los pa-
de elevación de la presión arterial, en comparación con cientes que recibieron rofecoxib se elevó la presión arterial
los AINEs tradicionales. ambulatoria hasta el rango de hipertensión de presión arte-
rial sistólica w 135 mmHg. Los datos pertenecen al estudio
Los estudios SUCCESS VI y VII16,24 reportaron que CRESCENT.26
el rofecoxib incrementó la presión arterial sistólica mu-
cho más que el celecoxib, sobre todo en los pacientes
que estaban siendo tratados con IECA o con betablo- cada con hemorragia en 1.5% de los casos.2,14,21 Ningu-
queadores.25 Los pacientes tratados con monoterapia a na dosis es inocua, pues hasta 75 mg de ácido acetilsali-
base de bloqueadores de los canales de calcio no presen- cílico son capaces de originar úlceras gástricas de gran
taron dicha elevación de la presión arterial, lo cual indi- tamaño.18,19
ca que estos antihipertensivos no dependen de la prosta-
ciclina vascular para disminuir la presión arterial
(figura 12–3). RECOMENDACIONES PARA EL CLÍNICO
No todos los estudios han demostrado resultados si-
milares; en un estudio aleatorio se utilizó lisinopril, en
doble ciego y controlado con placebo en pacientes con Un grupo de expertos llegó recientemente a la conclu-
hipertensión esencial que fueron tratados con celecoxib sión de que los inhibidores de la COX–2, como grupo,
a dosis de 400 mg/día, el doble de la dosis recomendada. son capaces de elevar la mortalidad cardiovascular al
No se demostró una disminución de la eficacia antihi- aumentar los infartos agudos del miocardio y los even-
pertensiva del lisinopril en el monitoreo ambulatorio de tos vasculares cerebrales.3,8 Incluso sólo en un estudio
24 h, aunque el estudio sólo tuvo una duración de cuatro han demostrado ser superiores a los AINEs tradiciona-
semanas (figura 12–4).26 les para reducir el dolor. A pesar de estos hallazgos, las
autoridades reguladoras han aceptado su permanencia
en el mercado para el tratamiento de pacientes con dolor
Toxicidad gástrica de difícil control.
Se recomienda manejar el dolor y la inflamación, so-
Se calcula que en EUA fallecen alrededor de 20 000 pa- bre todo si es de corta duración, con AspirinaR y aceta-
cientes al año por complicaciones relacionadas con los minofén a las dosis más bajas y efectivas posibles.2 Si
AINEs.8 La úlcera gástrica se presenta entre 3 y 4% de es necesario, se pueden agregar analgésicos narcóticos,
los pacientes tratados con estos medicamentos, compli- como el tramadol y el dextropropoxifeno. Para el mane-
jo de patologías crónicas se puede iniciar con naproxe- fia ventricular izquierda o disfunción diastólica deben
no, que es el AINE con menor riesgo cardiovascular, o ser revalorados entre una y tres semanas después de ini-
algún otro de los de este grupo; sólo como medida de ciar los AINEs en busca de edema o de disnea.
rescate y cuando sus beneficios superen los riesgos se Por ello, es necesario monitorear estrechamente la
utilizarán los COX–2 selectivos.3,20,26 función renal y la presión arterial en los pacientes que
Si el médico decide utilizarlos, es muy importante reciban AINEs selectivos y no selectivos.6,10,11 Por otra
mantener la presión arterial estrechamente vigilada, parte, si se desea ofrecerle al paciente la actividad anti-
tanto en los sujetos normotensos como en los hiperten- trombótica de la AspirinaR, se debe contemplar que el
sos; en estos últimos se debe estar preparado para hacer ibuprofeno, pero no el resto de los AINEs, interfiere con
ajustes en los medicamentos antihipertensivos y en sus la capacidad de la misma para acetilar de manera irre-
dosis.6,23 versible la COX–1 plaquetaria, desapareciendo parcial-
Existen datos acerca de que los pacientes que reciben mente su efecto antitrombótico.18,19 Por otro lado, es ne-
AINEs selectivos y no selectivos presentan un mayor cesario recordar que la AspirinaR inhibe el efecto
número de hospitalizaciones por insuficiencia cardia- gastroprotector de los inhibidores de la COX–2, y puede
ca,24,26 por lo que los pacientes hipertensos con hipertro- surgir el riesgo de hemorragia del tubo digestivo.2
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Tomo 6. España, cardiovascular consequences of COX–2 inhibition: thera-
2001:572. peutic challenges and opportunities. J Clin Invest 2006;11:
2. Max MB: Pain. En: Goldman L, Ausiello D (eds.): Cecil me- 1164–1115.
dicine. 23ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2008: 151–159. 15. Finkh A, Aronson MD: Cardiovascular risks of cyclooxy-
3. White WB: Cardiovascular effects of the cyclooxygenase genase–2 inhibitors: where we stand now. Ann Intern Med
inhibitors. Hypertension 2007;49:408–418. 2005;142:212–214.
4. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, El- 16. Whelton A, Maurath CJ, Verburg KM, Geis GS: Renal
sevier Saunders, 2005. safety and tolerability of celecoxib, a novel cyclooxyge-
5. Fitzgerald GA, Patrono C: The coxibs, selective inhibitors nase–2 inhibitor. Am J Ther 2000;7:159–175.
of cyclooxygenase–2. N Engl J Med 2001;345:433–442. 17. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus
6. Cheng HF, Wang CJ, Moeckel GW, Zhang MZ, McKan- T et al.: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. nonster-
na JA et al.: Cyclooxygenase–2 inhibitor blocks expression oidal anti–inflammatory drugs for osteoarthritis and rheuma-
of mediators of renal injury in a model of diabetes and hyper- toid arthritis: the CLASS study. A randomized controlled
tension. Kidney Int 2002;62:929–939. trial. JAMA 2000;284(10):1247–1255.
7. Deeb RS, Upmacis RK, Lamon BD, Gross SS, Hajjar DP: 18. Patrono C, Coller B, Fitzgerald GA: Platelet active drugs:
Maintaining equilibrium by selective targeting of cyclooxy- the relationship among dose, effectiveness, and side effects:
genase pathways; promising offensives against vascular in- The Seventh ACC Conference on Antithrombotic and Throm-
jury. Hypertension 2008;51:1–7. bolytic Therapy. Chest 2004;126:234S–264S.
8. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos VR 19. Hankey GJ, Eikelboom JW: Aspirin resistance. Lancet
et al.: Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofe- 2006;367:606–617.
coxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N 20. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, Evanson NK,
Engl J Med 2000;343(21):1520–1528. Tomsik J et al.: COX–3, a cyclooxygenase–1 variant inhib-
9. Brophy J: Cardiovascular effects of cyclooxygenase–2 inhi- ited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs:
bitors. Curr Opin Intern Med 2008;71:29–36. cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci USA
10. Harding P, Sigmon DH, Alfie ME, Huang PL, Fishman 2002;99:13926–13931.
MC et al.: Cyclooxygenase–2 mediates increased renal renin 21. Juni P, Rutjes MA, Dieppe PA: Are selective COX–2 inhib-
content induced by low–sodium diet. Hypertension 1997;29: itors superior to traditional nonsteroidal anti inflammatory
297–302. drugs? BMJ 2002;324:1287–1288.
11. Komhoff M, Grone HJ, Klein T, Seyberth HW, Nusing 22. Emery P, Zeidler H, Kvien TK, Guslandi M, Naudin R et
RM: Localization of cyclooxygenase–1 and –2 in adult and al.: Celecoxib versus diclofenac in long–term management
fetal human kidney: implication for renal function. Am J Phy- of rheumatoid arthritis: randomized double–blind compari-
siol 1997;272:F460–F468. son. Lancet 1999;354:2106–2111.
12. Hui Fang C, Raymond C: Cyclooxygenases, the kidney, 23. White WB, Kent J, Taylor A, Verburg KM, Lefkowith JB
and hypertension. Hypertension 2004;433:525–530. et al.: Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in
13. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Rob- hypertensive patients on ACE inhibitors. Hypertension
erts H et al.: Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. 2002;39:929–934.
Circulation 2007;115:1634–1642. 24. Whelton A, Fort JG, Puma JA, Normandin D, Bello AE
14. Grosse T, Fries S, Fitzgerald GA: Biological basis for the et al.: SUCCESS VI Study Group. Cyclooxygenase–2–spe-
cific inhibitors and cardiorenal function: a randomized, con- 26. Sowers JR, White WB, Pitt B, Whelton A, Simon LS et al.,
trolled trial of celecoxib and rofecoxib in older hypertensive for the Celecoxib, Rofecoxib Efficacy and Safety in Comor-
osteoarthritis patients. Am J Ther 2001;8:85–95. bidities Evaluation Trial (CRESCENT) Investigators: The
25. Whelton A, White WB, Bello AE, Puma JA, Investigators effects of cyclooxigenase–2 inhibitors and nonsteroidal anti–
of the SUCCESS–VII: Effects of celecoxib and rofecoxib on inflammatory therapy on 24–hour blood pressure in patients
blood pressure and edema in patients w 65 year of age with with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes melli-
systemic hypertension and osteoarthritis. Am J Cardiol 2002; tus. Arch Intern Med 2005;1652:161–168.
90:959–963.
Sección IV
Hemodinámica de la hipertensión
arterial; de los cambios
funcionales a los estructurales
Sección IV. Hemodinámica de la hipertensión arterial;

de los cambios funcionales a los estructurales
Capítulo 13
Reacción hemodinámica de defensa
Reacción: fuerza, igual y opuesta, con que un cuerpo

responde a la acción de otro sobre él...
Una de las propiedades más importantes de los seres vi- al ser humano responder a las situaciones que ponen en
vos es su capacidad para mantener su medio interno en riesgo el estado normal de la circulación corporal. Entre
condiciones constantes, a pesar de las modificaciones ellas destacan las que son capaces de disminuir brusca-
en el medio externo. Esta propiedad fue descrita por mente el volumen circulante, el gasto cardiaco y la pre-
Claude Bernard2 en 1878 como el medio ambiente inte- sión arterial sistémica.
rior que tiene una función primordial en la vida: “permi- Imaginemos lo que ocurre durante una hemorragia
te la existencia independiente de los seres vivos”. intensa secundaria a un accidente o la pérdida de volu-
El concepto de Walter Cannon3 extendió en 1932 el men asociada con un cuadro de deshidratación severa.
principio de Bernard, al redefinir la homeostasis como Los mecanismos contrarreguladores se aprestan de in-
la serie de respuestas adaptativas de los seres vivos en- mediato a corregir en la mayor medida posible las alte-
caminadas a mantener el medio ambiente interior sin raciones anteriores, con el objeto de conservar la perfu-
modificaciones: “Estos mecanismos reguladores de la sión adecuada de los diferentes órganos y tejidos.4,5
homeostasis, bajo ciertas condiciones, pueden perder su Una vez que disminuye el volumen arterial efectivo
capacidad adaptativa y, paradójicamente, convertirse se inicia la activación de los receptores arteriales y ven-
en los factores que originan el daño al organismo”. triculares, localizados en diversos sitios del lecho vas-
Aquí se describe la respuesta fisiológica normal del cular, que tienen la capacidad de captar las modificacio-
organismo a una disminución del volumen circulante y nes del volumen circulante corporal. En las grandes
se presentan las alteraciones más comunes en los meca- venas y a nivel intratorácico se ubican distintos recepto-
nismos reguladores de la homeostasis, en especial en los res sensibles a las modificaciones de la distensión mecá-
responsables de perpetuar los círculos viciosos, causan- nica o a la presión transmural.5,6
tes del daño vascular en la hipertensión arterial. Por otra parte, los barorreceptores de la aorta y del
seno carotídeo detectan las modificaciones en el volu-
men arterial efectivo y trasmiten esta información al sis-
REACCIÓN HEMODINÁMICA tema nervioso central, que modifica la resistencia vascu-
DE DEFENSA lar renal y periférica, mientras que los barorreceptores
del aparato yuxtaglomerular se prestan a liberar renina
cuando detectan una disminución en el volumen circu-
lante.7–9
De acuerdo con Katz,4 la respuesta hemodinámica de En la figura 13–1 se presentan los componentes prin-
defensa es una respuesta neurohumoral que le permite cipales de la respuesta hemodinámica de defensa, que
147
Volumen arterial efectivo
Activación de receptores arteriales

y ventriculares
Sistema cinina
Renina Activación del calicreína
sistema nervioso
simpático
Angiotensina II Factores
natriuréticos
Redistribución
del flujo Hormona
sanguíneo renal antidiurética
Aldosterona
Reabsorción tubular de sodio y agua
Excreción renal de sodio y agua
Figura 13–1. Cualquier evento que disminuya el volumen arterial efectivo activa los receptores arteriales y ventriculares, gene-
rando una cascada fisiológica, conocida como “reacción hemodinámica de defensa”. Modificado de Mota Hernández.10
se pueden agrupar en tres efectos fisiológicos: la reten- bios que provocan estas sustancias es una labor titáni-
ción de agua y sal, la vasoconstricción y la estimulación ca”. En los siguientes párrafos se describen los princi-
cardiaca. Estas respuestas están mediadas por diferen- pios fisiológicos característicos de los mecanismos
tes cascadas de señales, controladas por una plétora de reguladores.
“mensajeros” extracelulares, los cuales tienen efectos
en órganos distintos, como el riñón, los vasos sanguí-
neos, el miocardio y el sistema nervioso autónomo.10–12 RETENCIÓN DE SAL Y AGUA
Una variedad impresionante de estructuras químicas
son las mediadoras de dichas respuestas e incluyen los
péptidos, la angiotensina II, las catecolaminas, las hor-
monas esteroideas, el óxido nítrico y las prostaglandi- En primer lugar se presentarán los mecanismos involu-
nas.13,14 Todos estos mediadores son capaces de provo- crados en la retención de sal y de agua durante la res-
car la misma respuesta por vías distintas y en ocasiones puesta hemodinámica de defensa.15,16 Desde el punto de
se sobreponen unas a otras. vista estrictamente hemodinámico, esta respuesta se ca-
Este sistema también tiene la capacidad de inducir racteriza por una elevación del volumen circulante y,
respuestas “contrarreguladoras”, que se oponen a la res- por ende, de la precarga. Los factores más importantes
puesta inicial, controlando la intensidad de la misma, son la secreción de aldosterona, de hormona antidiuréti-
como ocurre cuando el volumen arterial efectivo se nor- ca y de los péptidos natriuréticos, así como otros media-
maliza.9,15,16 De este modo, la respuesta hemodinámica dores menos conocidos de la respuesta renal.17–19 En la
tiene sus propios controles. Una molécula puede esti- explicación de cada uno de ellos se mencionan las im-
mular un receptor y al mismo tiempo bloquear otro, lo plicaciones que tienen en el desarrollo del proceso hi-
cual constituye uno de los principios biológicos más im- pertensivo.
portantes, capaz de regular la homeostasis.17
Así, la “respuesta hemodinámica de defensa” puede
producir vasoconstricción en un sitio y vasodilatación Sistema renina–angiotensina–
en otro. Estos mecanismos forman redes extraordinaria- aldosterona
mente complejas cuya actividad puede variar minuto a
minuto y semana a semana. Como el mismo Katz4 reco- En 1940 el grupo de Braun Menéndez, en Argentina, y
noce: “El intentar comprender la totalidad de los cam- el grupo de Irving Page, en la Cleveland Clinic, en EUA,
Reacción hemodinámica de defensa 149
Presión elevada
Presión baja
Vasoconstricción X Volumen
Retención de Na
Angiotensina II Aldosterona
ECA
Excreción de K+ Na+ en la dieta
Angiotensina I
Renina Retroalimentación
negativa
Angiotensinógeno
Figura 13–2. Durante la pérdida de volumen aumenta la secreción de renina y de angiotensina II, incrementando la retención de
sodio en el riñón y la presión arterial. Una vez que esto ocurre se activa el mecanismo de retroalimentación negativa, que suprime
la liberación de renina. Tomado de J. Laragh.24
descubrieron que la renina actuaba sobre un sustrato sión arterial y el segundo es una disminución en la cap-
plasmático para producir una hormona presora, que tación de sodio a través de los túbulos renales.16,17,24
ahora se conoce como angiotensina.20 Estos estímulos aumentan la producción de angio–II a
En la actualidad se ha podido establecer con mayor partir de los sustratos señalados en la cascada metabóli-
exactitud que el sistema renina–angiotensina–aldoste- ca. En los casos de emergencia, como puede ser la deshi-
rona (SRAA) es uno de los reguladores fundamentales dratación severa o la hemorragia, la angio–II incremen-
de la presión arterial en el organismo.21 Este sistema ta la presión arterial al producir una vasoconstricción
consiste en una cascada metabólica de varios compo- arteriolar directa y estimular la secreción de aldosterona
nentes, que se presentan en la figura 13–2. La renina es por las suprarrenales; tanto la angio–II como la aldoste-
la enzima encargada de la conversión del angiotensinó-
geno, producido en el hígado, a angiotensina I, la cual
se activa gracias a la acción de la enzima convertidora Elevación de la presión arterial
de angiotensina ECA, para producir la angiotensina II K+ ACTH
(angio–II activa).22,23 Vasoconstricción
Otra función primordial de la ECA consiste en inacti- Corteza
var la acción de la bradicinina.22,23 Los estudios recien- suprarrenal
Angiotensina
tes han demostrado que la hidrólisis secuencial de la an-
gio–II, por la aminopeptidasa A y la aminopeptidasa N,

produce un hexapéptido de la angiotensina conocido Riñón Angiotensinógeno
dejado o
como angiotensina IV (angio–IV), que también tiene isquémico
actividad vascular (figura 13–3).24 Renina
Aldosterona
Retención de sodio
Función del sistema renina– Pérdida de potasio
angiotensina–aldosterona; función
durante la pérdida de volumen Figura 13–3. Durante la respuesta hemodinámica de defen-
sa, como en la deshidratación, el sistema hormonal renina–
angiotensina–aldosterona permite la retención de sodio, lo
Existen dos estímulos potentes que incrementan la se- cual mantiene el volumen circulante, como una respuesta fi-
creción de renina; el primero es una reducción en la pre- siológica al daño. Tomado de J. Laragh.24
rona ocasionan que el riñón retenga sodio.23,24 La acu- aspecto es tan importante que se le dedica un capítulo de
mulación de líquidos resultante conduce a una mejoría este libro, pero baste decir que los neurotransmisores,
en el volumen circulante. Estos mecanismos elevan la como la adrenalina y la noradrenalina, son cruciales en
presión arterial y, una vez que esto ocurre, se activa el la vasoconstricción y en el aumento del gasto cardiaco,
mecanismo de retroalimentación negativa, que suprime ya que permiten mantener el volumen circulante y dan
la liberación de renina (figura 13–3).4,7 tiempo a que otros mecanismos, como el renal, puedan
La aldosterona actúa directamente en las células epi- iniciar su labor compensadora.4,7,27,28
teliales del túbulo colector del riñón, estimulando la re-
absorción de sodio y la excreción de potasio. Esta ac- PATOGÉNESIS DE LA
ción protege contra la aparición de la hipovolemia y
contra el desarrollo de hipercalemia (figura 13–3).
La aldosterona ejerce sus efectos clásicos al unirse a
los receptores de mineralocorticoides en las células epi-
teliales del órgano blanco. Existen receptores de la al- De acuerdo con Katz,4 los mecanismos homeostáticos
más importantes que se ven alterados en el transcurso de
dosterona en los riñones, en el colon, en las glándulas
salivales y en las glándulas sudoríparas.25,26 En fechas las enfermedades cardiovasculares incluyen alteraciones
en la respuesta hemodinámica de defensa. Recientemen-
recientes se han localizado receptores de los mineralo-
te se agregaron hipótesis que proponen la existencia de
corticoides en el corazón y en el cerebro, y es posible
alteraciones inflamatorias y la presencia de una respuesta
que tengan una función importante en el desarrollo de
hipertrófica, para constituir una tríada que puede expli-
la hipertensión sistémica.6,25,26
car, al menos en parte, la patogénesis de la hipertensión
y de otras alteraciones cardiovasculares.29,30
En general, en las respuestas descritas, y en particular
SISTEMA CALICREÍNA–CININA en la hipertensión arterial, se encuentran elementos de
cada una de ellas que se sobreponen. En algún momento
de la historia natural de estas enfermedades puede pre-
La calicreína renal es una proteasa de alto riego molecu- dominar la acción de una de ellas. Es posible que el paso
lar formada en el túbulo distal de la neurona; es una inicial en la hipertensión incluya la respuesta hemodi-
enzima que actúa sobre el sustrato del cininógeno para námica y termine con la respuesta hipertrófica.13,14
liberar calidita, que es la cinina renal. Este componente En cada una de estas respuestas los mecanismos ho-
facilita la reabsorción de sodio en el túbulo distal.4,7 meostáticos permiten que el organismo se adapte en el
corto plazo, pero tienden a producir distintos tipos de
daño cuando la respuesta se prolonga más allá de cierto
HORMONA NATRIURÉTICA AURICULAR tiempo. Asimismo, se han encontrado pruebas de la ac-
tividad de cada uno de ellos en algunas de las enferme-
dades cardiovasculares (figura 13–4).4,29
Una vez que se provoca el daño inicial, que en mu-
La hormona natriurética auricular, denominada tam- chas ocasiones se desconoce o pertenece al rango de las
bién factor natriurético auricular, es un péptido que se hipótesis plausibles, la cascada de eventos inicia su his-
acumula en los cardiocitos auriculares. Cuando aumen- toria natural, que en el caso de la hipertensión arterial
tan el volumen intravascular y la presión en la aurícula constituye el inicio de nuestro reto. En los siguientes pá-
derecha la liberación de esta hormona se incrementa no- rrafos se explican algunas de las alteraciones de la tríada
tablemente, favoreciendo la excreción urinaria de sodio. descrita. En el caso de las alteraciones en respuesta he-
Esta hormona aumenta la filtración glomerular y la ex- modinámica de defensa y los trastornos renales y del sis-
creción de sodio y agua, y reduce la presión arterial.5,22,26 tema nervioso se pueden consultar los capítulos 10 y 11.
ALTERACIONES EN LA REACCIÓN
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
HEMODINÁMICA DE DEFENSA
El papel del sistema nervioso simpático es primordial Como se sabe, la respuesta hemodinámica de defensa
para que la respuesta hemodinámica sea efectiva. Este incluye una serie de mecanismos orientados a mantener
de la duración que tiene la instalación y el retiro de la

Respuesta
hemodinámica respuesta.13,27
de defensa Alteraciones en
la respuesta El ejercicio intenso y el estado de choque provocan
hemodinámica de cambios inmediatos en la presión arterial,32 en el gasto
defensa
cardiaco y en la resistencia vascular periférica. Esto se
resuelve en el ejercicio con el reposo o con la recupera-
Respuesta Respuesta ción, y en el choque con la muerte del paciente. Tanto
inflamatoria hipertrófica en la insuficiencia cardiaca como en la hipertensión ar-
terial el tiempo de adaptación es tan largo que permite
la aparición de la respuesta hipertrófica, la cual conduce
al daño estructural permanente.4
Daño endotelial
Figura 13–4. Tríada de las alteraciones más importantes ALTERACIONES EN LA RESPUESTA

presentes en las enfermedades cardiovasculares que refle- DEL SISTEMA–RENINA–ANGIOTENSINA
jan la mala adaptación de la respuesta hemodinámica de
defensa. Por ejemplo, la retención de sal y agua en la insufi-
ciencia cardiaca, la respuesta inflamatoria asociada con las
placas ateroscleróticas y la hipertrofia del ventrículo izquier- El SRAA tiene un papel central en la regulación del vo-
do, relacionada con la enfermedad hipertensiva. lumen circulante y de la presión arterial. El descubri-
miento de formas secundarias de hipertensión arterial,
como es el caso de la hipertensión renovascular que cur-
la perfusión tisular. Sin embargo, en ciertas condiciones sa con niveles elevados de renina, estimuló el estudio de
los elementos que la componen pueden perder su con- las alteraciones en el SRAA como una de las causas de
trol y convertirse en una cascada de daño progresivo. la hipertensión esencial.7 En los próximos párrafos se
Imaginemos por un momento que esa capacidad de rete- analizarán las alteraciones en dicho sistema y su posible
ner sodio, tan útil durante un periodo de deshidratación, relación con la enfermedad hipertensiva.
puede ser la responsable de una retención pequeña pero
continua de sodio por parte del riñón, que modifique la
curva presión–natriuresis.31 Tumor productor de renina
Años después provocará la elevación de la presión
arterial y desencadenará el daño vascular característico La renina puede ser producida por un tumor desarrolla-
de la enfermedad hipertensiva. En el cuadro 13–1 se do en el aparato yuxtaglomerular del riñón. Esta forma
presentan cuatro condiciones distintas capaces de pro- de hipertensión fue definida por Conn33 como reninis-
vocar la respuesta hemodinámica de defensa. La dife- mo primario, y es diferente del secundario, que puede
rencia más importante entre las respuestas fisiológicas ser causado por la depleción de sodio o por una anorma-
presentes en el estado de choque y en el ejercicio, con lidad de las arterias o de las arteriolas, como la estenosis
la insuficiencia cardiaca y la hipertensión, es el tiempo extrarrenal o intrarrenal de las mismas.
Cuadro 13–1. Comparación de lo que ocurre con la reacción hemodinámica de defensa

en una condición fisiológica, como es el ejercicio, y los estados patológicos,

como la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca
Condiciones Duración Alteraciones Respuesta
Ejercicio Minutos a horas Incrementa la perfusión muscular Estimulación cardiaca, vasoconstric-
ción selectiva
Choque Horas Pérdida del volumen circulante, Vasoconstricción, estimulación car-
hemorragia diaca, retención de agua y sodio
Insuficiencia cardiaca Años; progresivo Daño al miocardio Vasoconstricción, estimulación car-
diaca, retención de agua y sodio
Hipertensión arterial Años; progresivo Aumenta la retención de sodio La vasoconstricción sostenida con-
y el gasto cardiaco duce al aumento de la resistencia
vascular periférica
Modificado de Katz.4
Medición de la presión arterial media (mmHg)
e incluyen el efecto presor anterior, la activación del
Tumor secretor de renina simpático y las acciones renales, entre otras. Esta exten-
200
Después de escisión del tumor sa actividad fisiológica de la cascada de la renina condu-
Después de infusión de angiotensina II jo a estudios en los que se ha demostrado el efecto tóxico
en diferentes órganos y tejidos.8,24
150
Daño vascular producido

por la angiotensina II
100
Existen pruebas experimentales que soportan el hecho

60 de que los niveles elevados de renina y, por ende, de la
10 50 100 500 angio–II, sea en la circulación o en algún tejido en parti-
Angiotensina II en plasma pg/mL cular, pueden provocar el daño vascular observado en la
hipertensión. Por ejemplo, un aumento en la angio–II
Figura 13–5. Relación entre la angiotensina II en plasma y
encontrado en los miocitos cardiacos, o la sobreexpre-
la medición de la presión arterial media en un paciente con
un tumor secretor de renina después de la escisión del tu- sión del receptor de tipo I de esta hormona en los cardio-
mor. También se presenta la relación encontrada en sujetos miocitos, puede inducir hipertrofia cardiaca en anima-
sanos después de una infusión de angiotensina II, donde R les normotensos.8,9,23
= 0.78 y P < 0.001. Tomado de Robertson.7 Es importante aclarar que en otros modelos animales
en los que no se modifica el nivel de renina se puede pro-
ducir un daño cardiaco similar al anterior. La infusión
En esta forma de hipertensión existe una elevación de cantidades importantes de angio–II en animales de ex-
severa de las cifras de presión arterial, acompañada de perimentación estimula la hipertrofia vascular y cardia-
sed intensa, caliuresis, poliuria y lesiones a los órganos ca, y aumenta la necrosis multifocal de estos tejidos.16,29
blanco. La actividad plasmática de renina casi siempre Si la dosis es muy importante se producen lesiones arte-
presenta valores extremadamente elevados. La hiper- riolares necrosantes, semejantes a las encontradas en la
tensión desaparece la mayoría de las veces con la extir- hipertensión severa.
pación del tumor y los niveles de renina y angiotensina Recientemente se pudo demostrar que la producción
II vuelven a sus valores normales (figura 13–5). elevada de renina produce distintos grados de esclerosis
Numerosos estudios han tratado de elucidar el papel vascular, a pesar de que no exista angio–II.15 Cuando se
que desempeña el SRAA en la génesis de diferentes for- utilizan ratas hipertensas y se les administra un inhibi-
mas de hipertensión, sobre todo en la esencial, que es la dor de la renina llamado remikerina no sólo se produce
más frecuente. Este proceso ha cursado con una serie de una disminución marcada de la presión arterial, sino que
dificultades relevantes, una de las cuales fue el hecho de además hay un menor grado de esclerosis en las células
reconocer que el sistema tiene una gran flexibilidad en mesangiales del riñón.
su respuesta. Por ejemplo, en los casos de la enfermedad A pesar de las pruebas experimentales encontradas
de Adisson que presentan un volumen circulante eleva- en los modelos animales, los hallazgos en los seres hu-
do o los del síndrome de Bartter con depleción de sodio, manos no han sido tan contundentes. Varios estudios
que cursan con elevaciones de la angio–II y ausencia de han demostrado asociaciones negativas del daño cardia-
la elevación de la presión arterial.7 co y vascular en los seres humanos con los niveles de re-
Esta aparente contradicción fue resuelta cuando se nina plasmática.5,7,24 En la clínica parece ser que la ele-
descubrió que la acción presora de la angio–II dependía vación de la renina y de la angio–II no son requisitos
de la cantidad de sodio circulante, aumentaba notable- indispensables para el desarrollo de la hipertensión ma-
mente en los casos sometidos a una carga de volumen ligna. Este cuadro clínico puede acompañar a un adeno-
y disminuía en presencia de un estado de decremento en ma secretor de aldosterona, que se caracteriza por nive-
el sodio total en la circulación.15,16,31 les bajos de renina y angio–II.6
Otro descubrimiento importante fue la demostración Por otra parte, las lesiones oculares observadas en los
de que una infusión continua de angio–II en sujetos sa- pacientes que presentan hemorragia grave, una condi-
nos sin alteraciones en el volumen circulante era capaz ción donde la renina plasmática y la angio–II se elevan
de elevar progresivamente el nivel de presión arterial7 sustancialmente, parecen ser indistinguibles de las le-
(figura 13–5). Las acciones de la angio–II son diversas siones observadas en la hipertensión maligna.
Otros estudios han encontrado una relación entre el 100

nivel plasmático de renina y el daño a órgano blanco en
sujetos hipertensos, así como en el infarto agudo del
miocardio.20 Esta asociación ha sido mucho más pobre
en relación con los eventos vasculares cerebrales. Tam-
bién es conveniente señalar que dicha asociación no se
ha encontrado en todos los estudios realizados.24
10
HIPERTENSIÓN HUMANA
Y RENINA CIRCULANTE
Tanto en la población sana como en la hipertensión 1

esencial la edad se correlaciona de manera inversa con
los niveles de renina plasmática.20 Por otro lado, los ni-
veles de renina en la población general y en los hiperten-
sos presentan un valor continuo, y cualquier considera-
ción sobre un nivel normal es arbitraria. Los estudios en
animales han demostrado una asociación entre los nive-
les de angio–II y la elevación de la presión arterial, aun-
que esta relación no ha sido tan clara en los estudios en –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 +5
seres humanos.16,24 Pocentaje de cambio en la presión arterial
En la figura 13–6 se presentan los niveles de activi- diastólica (mmHg)
dad plasmática de renina encontrados en una población Figura 13–6. La teoría de Laragh y su grupo propone la exis-
de sujetos con hipertensión arterial no tratada. En estas tencia de hipertensos con distintos niveles de renina. La me-
personas el nivel varió de 100 ng/mL/h hasta la ausencia jor respuesta antihipertensiva con el uso del sarasalin, un blo-
de la misma. En los extremos de las concentraciones de queador de la enzima convertidora de angiotensina, se pre-
ARP observadas se encontró que 15% presentaron ele- sentó en los sujetos con niveles elevados de renina previos
al inicio del tratamiento. Modificado de J. E. Sealey.34
vaciones muy importantes, entre 15 y 20% los niveles
de renina fueron muy bajos y entre 50 y 60% presenta-
ron niveles intermedios. Este hallazgo le permitió a La-
ragh y a su grupo postular la hipótesis de la existencia Sin embargo, varios aspectos de esta teoría no cuen-
de diferentes tipos de hipertensos, de acuerdo con los ni- tan con las suficientes pruebas experimentales que la
veles “elevados” y “bajos” de renina circulante.34 apoyen. La división de la población en sujetos con reni-
En el primer grupo entran los sujetos con hiperten- na baja y alta es arbitraria.35 No explica cómo un adeno-
sión maligna, que presentan una vasoconstricción seve- ma productor de aldosterona, cuya fisiopatología se ca-
ra y una mejor respuesta a los medicamentos que blo- racteriza por un nivel plasmático bajo de renina y de
quean la actividad de la renina, como son el propranolol angiotensina–II, es capaz de desarrollar un cuadro de hi-
y los IECA.16,20 En el otro extremo se encuentran los hi- pertensión maligna con lesiones vasculares extensas,
pertensos con un volumen circulante elevado, baja re- propias del grupo con renina elevada.7,24
sistencia vascular periférica y una mejor respuesta al Tampoco aclara el hecho de que con la edad hay una
consumo de un diurético. disminución progresiva en la producción de renina,
Como prueba de esta hipótesis se puede observar la mientras que en esta etapa de la vida se presentan las ele-
respuesta antihipertensiva lograda con el sarasalin, un vaciones más marcadas de presión sistólica.36
bloqueador de la IECA (figura 13–6). Se puede obser- Por otro lado, en la clínica no se ha demostrado que
var que la mayor reducción de la presión arterial se pre- los medicamentos que bloquean la capacidad de produ-
sentó en los sujetos con niveles basales elevados de re- cir renina, como son los IECA, sean capaces de reducir
nina y la menor en los sujetos con niveles inferiores a 1 las complicaciones cardiovasculares de forma paralela
ng/mL/h.34 a la reducción en los niveles de ARP lograda. En varios
estudios clínicos el nivel de la ARP no se correlacionó progresión del daño vascular aún se desconocen, mien-
con los niveles de presión arterial.6,7,20 tras que el impacto en la mortalidad cardiovascular de
El descubrimiento del SRAA fue uno de los avances los medicamentos que inhiben la acción de la renina
médicos más notables de la medicina en el siglo XX.20 será discutido en el capítulo del tratamiento farmacoló-
Muchos de los efectos de este sistema en la génesis y la gico de la hipertensión.
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Tomo 5. España, pressure dipping, and sodium sensitivity. Hypertension 2006;
2001:662. 48:527–533.
2. Postel VN: A century of arterial hypertension 1896–1996. 19. Du Cailar G, Mimran A: Non pressure–related effects of die-
Londres, John Wiley & Sons, 1996. tary sodium. Curr Hypertension Reports 2007;9:154–159.
3. Cannon WB, Rosenbleuth A: Studies on conditions of 20. Peart W: Evolution of renin. Hypertension 1991;18:100–108.
activity in endocrine organs; sympathin E and sympathin I. 21. Savoia C: Angiotensin type 2 receptors in the cardiovascular
Am J Physiol 1933;104:557–574. system. High Blood Press Cardiovasc Prev 2007;142:63–68.
4. Katz AM: Heart failure. Pathophysiology, molecular biol- 22. Barber MN, Sampey DB, Widdop RE: AT2 receptor stimu-
ogy and clinical management. Filadelfia, Lippincott Wil- lation enhances antihypertensive effect of AT1 receptor antag-
liams & Wilkins, 2000. onist in hypertensive rats. Hypertension 1999;34:1112–1116.
5. Wesson D: Hypertension and the kidney. Curr Hypertens 23. Sigary H, Senbonmatsu T et al.: Increased renal vasodilator
Rep 2001;3:511–516. prostanoids prevent hypertension in mice lacking the angio-
6. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, El- tensin subtype–2 receptor. J Clin Invest 1999;104:181–188.
sevier Saunders, 2005. 24. Laragh JH, Letcher RL: Renin profiling for modern diagno-
7. Robertson JIS: Renin and the pathophysiology of renovas- sis and treatment of hypertension. JAMA 1979;241:151–156.
cular hypertension. En: Robertson JIS, Nichols MG (eds.): 25. Epstein M: Aldosterone as a mediator of progressive renal
The rennin–angiotensin system. Londres, Gower/Mosby, 1993; disease: patho–genetic and clinical implications. Am Kidney
2:55.1–55.34. Dis 2001;37:677–688.
8. Stanley AG, Patel H, Knight A, Williams B: Mechanical 26. Hostetter TH, Rosenberg ME: Aldosterone in renal dis-
strain–induced human vascular matrix synthesis: the role of ease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:105–110.
angiotensin II. JRAAS 2000;1:32–35. 27. Izzo JL, Taylor AA: The sympathetic nervous system and
9. Fogo AB: New insights into the renin–angiotensin system baroreflexes in hypertension and hypotension. Curr Hyper-
and hypertensive renal disease. Curr Hypertens Rep 1999;1: tens Reports 1999;3:254–263.
187–194. 28. Abboud FM: The sympathetic system in hypertension. Hy-
10. Mota FF, Velásquez JL: Trastornos clínicos de agua y elec- pertension 1982;4(Suppl):208–225.
trólitos. México, McGraw–Hill Interamericana, 2004. 29. Schillaci G, Verdecchia P, Porcellati C et al.: Continuous
11. Grisk O, Rettig R: Interactions between the autonomic ner- relation between left ventricular cardiovascular risk in essen-
vous system and the kidneys in arterial hypertension. Cardio- tial hypertension. Hypertension 2000;35:580–586.
vasc Res 2004;61:238–246. 30. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C et al.: Prognostic sig-
12. Schlaich MP, Lambert E, Kaye DM, Krozowski Z, Camp- nificance of serial changes in left ventricular mass in essen-
bell DJ et al.: Sympathetic augmentation in hypertension: tial hypertension. Circulation 1998;97:48–54.
role of nerve firing, norepinephrine reuptake, and angioten- 31. Guyton A, Hall J, Coleman T, Manning D: The dominant
sin neuromodulation. Hypertension 2004;43:169–175. role of the kidneys in the long–term regulation of arterial pres-
13. White WB: Cardiovascular effects of the cyclooxygenase sure in normal and hypertensive states. En: Laragh J, Brenner
inhibitors. Hypertension 2007;49:408–418. B (eds.): Hypertension; pathophysiology, diagnosis and man-
14. Cheng HF, Wang CJ, Moeckel GW, Zhang MZ, McKan- agement. Nueva York, Raven Press, 1990:1029–1045.
na JA et al.: Cyclooxygenase–2 inhibitor blocks expression 32. Fagard RH: Exercise characteristics and the blood pressure
of mediators of renal injury in a model of diabetes and hyper- response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc
tension. Kidney Int 2002;62:929–939. 2001;33:484–492.
15. Seccia TM, Maniero C, Belloni AS, Pessina AC, Rossi GP: 33. Conn JW: Primary aldosteronism, a new clinical syndrome.
Tubulointerstitial, vascular and glomerular fibrosis are differ- J Lab Clin Med 1955;43:6–17.
ently regulated by renin angiotensin and endothelin–1 systems 34. Sealey JE, Trenkwalder P: Plasma renin methodology: ina-
in the kidney of a model of ang II–dependent hypertension. dequate sensitivity and accuracy of direct renin assay for
High Blood Press Cardiovascular Prev 2007;143:145–196. clinical applications compared with the traditional enzymatic
16. De Mello WC: Angiotensin II and the heart: on the intracrine plasma renin activity assay. J Hypertens 1995;131:27–30.
renin–angiotensin system. Hypertension 2000;35: 1183–1188. 35. Adrogue HJ, Madias NE: Mechanisms of disease: sodium
17. Reynolds RM, Walker BR, Phillips DI et al.: Acute aldos- and potassium in the pathogenesis of hypertension. N Engl J
terone responses to ACTH predict both cortisol responses Med 2007;356:1966–1978.
and blood pressure. J Hum Hypertens 2007;2110:835–836. 36. Safar ME: Mechanisms of systolic blood pressure reduction and
18. Sachdeva A, Weder AB: Nocturnal sodium excretion, blood drug therapy in hypertension. Hypertension 2007;50:167–171.
Capítulo 14
Hemodinámica de la presión arterial
y de los estados hipertensivos
La naturaleza pulsátil del flujo sanguíneo es consecuencia

de la acción intermitente del corazón.
William Harvey
INTRODUCCIÓN La presión (dinas/cm2) es, desde el punto de vista fí-

sico, la fuerza que se ejerce sobre una unidad de superfi-
cie. Traducido a términos hemodinámicos, la presión
arterial (PA) puede definirse como la fuerza que se ejer-
La función primordial del aparato circulatorio es proce sobre la superficie de los vasos arteriales, mientras
veer a los tejidos los nutrientes necesarios para realizar que la tensión se define como la fuerza que tiende a se-
sus diferentes actividades. Desde el punto de vista he- parar entre sí las fibras musculares del vaso y se ejerce
modinámico, este proceso se denomina función de per- en una superficie dada (g/cm).
fusión, donde los tejidos reciben un volumen de sangre El estrés es la fuerza que se ejerce sobre el espesor de
inyectado a cierta presión.2 una pared y que tiende a separar las fibras en varias di-
A fin de ejercer tal actividad, el aparato cardiovascu- recciones.2,3
lar debe generar un flujo y una presión hidráulica. El en- La resistencia vascular periférica (RVP) es la fuerza
cargado de realizar esta función es el corazón, gracias que se opone a la transmisión del flujo. La resistencia en
a la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, que el árbol arterial es producida por el tono de las arterias
en cada ciclo en forma oscilatoria origina ambos fenó- musculares y por el calibre de las arterias pequeñas.
menos físicos. En este capítulo se revisarán los princi- La capacitancia es la capacidad del árbol arterial de
pios hemodinámicos que regulan la presión arterial y las distenderse de acuerdo con un volumen dado.4,5
principales alteraciones que se presentan en la enferme-
dad hipertensiva.
DETERMINANTES FUNDAMENTALES
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
DEFINICIONES
La PA está determinada directamente por dos factores

físicos mayores: el volumen sanguíneo arterial y la ca-
En primer término se define cada una de las variables pacitancia arterial. Estos factores físicos pueden ser
que intervienen en la hemodinámica cardiovascular. afectados por factores fisiológicos, como son el GC
El gasto cardiaco (GC) consiste en la cantidad de san- (frecuencia cardiaca x volumen de eyección) y la RVP
gre que expulsa el corazón en un minuto.3 (figura 14–1).4,6,7
155
Factores Factores
fisiológicos físicos
Gasto cardiaco Volumen

sanguíneo
arterial
Frecuencia cardiaca
x Presión
volumen de eyección arterial
Capacitancia
Resistencia arterial
periférica
Figura 14–1. La presión arterial está determinada directamente por la relación de dos factores físicos: el volumen sanguíneo y
la capacitancia arterial, los cuales son regulados por los factores fisiológicos, como son la frecuencia cardiaca, el volumen de eyec-
ción, el gasto cardiaco (frecuencia cardiaca x volumen de eyección) y la resistencia vascular periférica. Tomado de Berne RM.9
La relación entre las variantes hemodinámicas del Durante la sístole la contracción del ventrículo iz-
aparato cardiovascular puede expresarse de acuerdo quierdo provoca la expulsión de sangre hacia la aorta as-
con la ley de Ohm. Este principio de la física permite re- cendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generan-
lacionar las tres variables hemodinámicas: el GC, la PA do una onda de pulso que se propaga a través del árbol
y la RVP, de acuerdo con la siguiente fórmula:5,7 arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propa-
gación constituye un índice de la distensibilidad y del
PA + GC x RVP grado de rigidez de las arterias. A mayor velocidad ha-
brá una mayor rigidez de la pared vascular y una dismi-
Esto significa que la PA es directamente proporcional al
nución de la elasticidad. En el capítulo 16 se trata am-
GC y a la RVP; esto, trasladado a términos clínicos,
pliamente este tema.8,9,11
quiere decir que el aumento del gasto o de la RVP oca-
La morfología normal de una onda de pulso está ge-
siona una elevación concomitante del nivel de PA. Por
nerada por la expulsión de sangre que provoca la con-
lo tanto, hay dos mecanismos fisiopatológicos básicos
tracción del ventrículo izquierdo (figura 14–2). Como
que pueden traducirse en un incremento en la presión ar-
ejemplo se eligió la arterial braquial, una arteria perifé-
terial. Así, en la hipertensión esencial y en cualquiera de
rica que se utiliza para medir la presión arterial. Esta
los otros síndromes hipertensivos hay modificaciones
curva aparece en todo el árbol arterial y permite distin-
en el GC y en la RVP.
guir algunos de los componentes de la presión arterial,
los cuales son ampliamente utilizados en la clínica.11,12
La onda tiene una forma triangular o de pirámide
GASTO CARDIACO: LA GENERACIÓN truncada con dos ramas: la ascendente y la descendente.
DE LA PRESIÓN ARTERIAL La onda está integrada por dos componentes; el primero
se llama onda de impacto, que es el resultado del vacia-
miento en el árbol arterial durante cada latido, y el se-
gundo incluye la onda generada por el volumen sanguí-
El gasto cardiaco es uno de los determinantes fisiológi- neo, que choca en la pared arterial y regresa hacia atrás
cos principales de la presión arterial; se define como la en forma de ondas de reflejo, que aumentan el pico má-
cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo ximo de la curva; este punto corresponde a la presión ar-
por minuto, y varía de 3.5 a 5.5 L/min. Esta capacidad terial sistólica (PAS).12
para bombear del miocardio asegura la perfusión ade- Es muy probable que la rama descendente se genere
cuada de los diferentes órganos y tejidos, y depende de como consecuencia de la caída de la presión ventricular
la frecuencia cardiaca y de la capacidad contráctil del al cesar la contracción, lo que hace que la columna de
músculo cardiaco.10 sangre retroceda. Se cierran las válvulas sigmoideas
Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos 157
Contracción cardiaca Presión arterial sistólica

Generación de la sístole
Presión
arterial Presión del
media pulso o
60% diferencial
Ventrículo
izquierdo Presión arterial diastólica
Figura 14–2. Morfología de una onda de pulso generada por la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo. El pico superior repre-
senta la presión arterial sistólica (mmHg), el punto de máximo descenso la presión diastólica (mmHg). Modificado de London GM.11
aórticas, rebotando contra la estructura valvular cerra- variar de acuerdo con las necesidades de oxígeno y nu-
da, y originan un movimiento hacia delante. La presión trientes de los tejidos, los agentes vasoactivos circulan-
arterial diastólica (PAD) está representada por el punto tes y las sustancias vasodilatadoras. La regulación de la
donde la inscripción de la curva termina (figura RVP es extremadamente compleja y en ella intervienen
14–2).11,12 factores neurohumorales, como el sistema nervioso
La onda de pulso permite describir otros componen- simpático, los péptidos vasoactivos —como la adrenali-
tes hemodinámicos. La diferencia ente la PAS y la PAD na, la noradrenalina y la angiotensina II— y los vasodi-
se conoce como presión del pulso (PP), y representa el latadores fisiológicos —como el óxido nítrico y el oxí-
componente oscilatorio de la presión arterial, como se geno circulante (figura 14–3).13,15
describe más adelante. Las modificaciones en el calibre de los vasos de re-
Por otro lado, la presión arterial media (PAM) se de- sistencia se pueden expresar en términos matemáticos
fine como el promedio de la presión durante el tiempo mediante la ley de Poiseuille, de acuerdo con la siguien-
que dura un ciclo cardiaco, por lo que equivale a la pre- te fórmula:
sión que se requiere para mantener la perfusión tisular
y el flujo circulatorio. En la clínica se puede calcular con
PVP + 8 nl
la siguiente fórmula: pr 4
PAM = PAD + 1/3 (PAS–PAD)

En esta relación, la RVP es el resultado de dividir la vis-
Donde, PAM, PAD y PAS se señalan en mmHg y 1/3 sig- cosidad sanguínea (n), por la longitud del vaso en centí-
nifica que la presión arterial media está a la tercera parte metros (l), multiplicado por una constante (8), entre el
del recorrido de la curva originada por la contracción car- radio del vaso (r). De esta fórmula se traduce el hecho
diaca, es decir, entre la PAS y la PAD (figura 14–2).2,5,11 de que la resistencia varía con la cuarta potencia del ra-
dio, por lo que los cambios muy pequeños en el calibre

de los vasos traen como consecuencia una profunda in-
RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA fluencia en los valores de la resistencia total.13,15
Como en el aparato cardiovascular, no se producen
cambios frecuentes en la viscosidad sanguínea ni en la
longitud de los vasos. Los cambios en el calibre de los
La resistencia en el aparato cardiovascular depende del mismos constituyen el mecanismo más importante para
calibre de las arterias medianas y pequeñas, las arterias modificar la RVP. Posteriormente se hablará de la remo-
musculares, las arteriolas, las metaarteriolas y los esfín- delación vascular y del impacto que tienen en la RVP.15
teres precapilares. Todos estos componentes se englo- Por otra parte, existen otros fenómenos físicos que
ban en el término vasos de resistencia.13,14 son determinantes en el proceso de remodelación vas-
En condiciones normales el calibre de estos vasos de- cular y, por ende, en la elevación crónica de la RVP.
pende del tono de los miocitos vasculares, que puede Estas fuerzas hemodinámicas se generan en el interior
Genética Medio Control

neurohumoral
ambiente y hormonal
Presión arterial Péptido vasoactivo
Vasoconstricción Crecimiento Inflamación
Apoptosis Acumulación
de matriz Colágeno y
fibronectina
Integrinas
Disfunción
Normotensión endotelial Remodelación
Resistencia vascular periférica
Figura 14–3. La regulación de la resistencia vascular periférica es extraordinariamente compleja y puede incrementarse en se-
gundos cuando un sujeto se pone de pie, a través del reflejo simpático. En los sujetos hipertensos se puede ir elevando progresiva-
mente durante varias décadas, como resultado del daño en el endotelio y la remodelación vascular. Modificado de Mulvany MJ.15
de la arteria y son fundamentalmente la presión trans- círculo vicioso que incrementa el estrés circunferencial,
mural y el flujo sanguíneo. De ellas se derivan dos fenó- que a su vez aumenta la presión dentro del vaso y genera
menos tensores: el estrés circunferencial biaxial y la más hipertensión.16,17
fuerza de rozamiento.15,16 Otro ejemplo clínico clásico del efecto físico del es-
trés circunferencial lo constituyen los aneurismas aórti-
cos, en los que la parte de la pared que soporta el mayor
Estrés circunferencial estrés es el sitio de mayor adelgazamiento del vaso,
donde se forma el crecimiento aneurismático, por lo que
es el más proclive a romperse.16,17
Son varios los factores que determinan la fuerza que
debe soportar la pared arterial, los cuales se expresan
matemáticamente de acuerdo con la ley de Laplace;9 en
Fuerza de rozamiento
ella, el estrés circunferencial (s) es directamente pro-
porcional a la tensión (el producto de la presión arterial
transmural [P] multiplicado por el radio del vaso [r] es La segunda fuerza tensil es la fuerza de rozamiento, o
inversamente proporcional a dos veces el espesor de la estrés de rozamiento, que se ejerce en forma tangencial.
pared arterial [h]). De acuerdo con la fórmula: El estrés de rozamiento tiene su fundamento matemáti-
co en la relación (t) = 4Qm/pr3, donde el estrés de roza-
s = Pr/2h miento (t) es directamente proporcional al flujo (Q) y a
la viscosidad sanguínea, e inversamente proporcional al
En términos más sencillos, la fuerza que soporta la pa- radio del vaso (r).9,14
red arterial es mayor; cuanto más alta sea la presión in- Las modificaciones que ocurren por estrés de roza-
travascular, más grande será el radio arterial y más del- miento y por estrés circunferencial están íntimamente
gada su pared. En los sujetos hipertensos el incremento relacionadas. Cualquier modificación en el diámetro ar-
en la presión arterial conlleva una elevación del estrés terial producido por una alteración en el flujo, o en el es-
circunferencial dentro del vaso al aumentar la presión trés de rozamiento, provocará cambios en el estrés cir-
arterial transmural, de acuerdo con la ecuación descrita. cunferencial (a menos que la presión varíe en dirección
La respuesta adaptativa de los vasos arteriales origina opuesta).
una disminución en el diámetro interno del vaso, mien- En la clínica se acepta que los incrementos en la PAD
tras que el estrés parietal se mantiene constante, facili- dependen básicamente de la RVP; sin embargo, varios
tando el aumento de espesor del vaso y originando un estudios experimentales han demostrado que, cuando
ésta se eleva, también se incrementa la presión sistólica, son las responsables del desarrollo de niveles bajos de
sobre todo si hay un aumento concomitante de la rigidez la presión del pulso y de la presión arterial sistólica.
arterial, como se verá más delante.6,18 Durante la diástole la energía almacenada causa un
movimiento pasivo de las paredes de la aorta, presio-
nando el volumen de sangre almacenado hacia los vasos
periféricos, lo cual genera un flujo continuo de sangre
FUNCIONAMIENTO NORMAL DE LA desde el corazón hasta los vasos de la periferia. Esta fun-
UNIDAD CORAZÓN–VASOS ARTERIALES ción depende de la capacidad de almacenamiento de las
grandes arterias y se conoce como efecto Windkessel,
y permite la transformación del flujo pulsátil de las arte-
rias centrales en un flujo continuo en los tejidos periféri-
Como se ha mencionado, una de las principales funcio- cos. Como se sabe, la eficacia de esta función amorti-
nes de las arterias es la función de amortiguamiento, que guadora de las arterias está determinada por las
consiste en transformar el flujo pulsátil generado por la propiedades viscoelásticas de la pared arterial.19,20
contracción intermitente del ventrículo izquierdo en un
flujo continuo y una presión constante, con el objeto de
mantener la perfusión adecuada de los órganos y los di- IMPORTANCIA DE LA
ferentes tejidos.
ELASTICIDAD ARTERIAL
En condiciones normales, durante la sístole, cerca de
40% del volumen de eyección es expulsado hacia los te-
jidos de la periferia, mientras que el 60% restante se al-
macena en las arterias que actúan como reservorios La elasticidad arterial es un mecanismo compensador
(aorta y grandes vasos), distendiendo sus paredes y al- que transforma el flujo sanguíneo intermitente genera-
macenando parte de la energía que está disponible du- do por el corazón en un flujo continuo.19
rante la diástole (figura 14–4).11 Las propiedades elásticas de las arterias pueden com-
Entre 10 y 15% de la energía utilizada durante el ciclo prenderse mejor si se analiza la relación presión–volu-
cardiaco es empleada en esta función de almacenamien- men de la aorta. En la figura 14–5 se presentan los re-
to (que en condiciones ideales debe mantenerse al míni- sultados del estudio de diferentes aortas humanas
mo), de tal manera que la mayor parte de la energía es obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron
utilizada al momento de expulsar la sangre hacia los te- ocluidas y poco a poco se incrementó el volumen para
jidos. De esta forma, las paredes arteriales distensibles formar un sistema elástico cerrado. Después de cada
Eyección sistólica
Aumento de la capacitancia
40% RVP
60%
Relajación diastólica
Disminuye la capacitancia
RVP
60%
Figura 14–4. En condiciones normales durante la sístole cerca de 40% del volumen de eyección es expulsado hacia los tejidos
de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias, que actúan como reservorios (aorta y grandes vasos).
RVP: resistencia vascular periférica. Modificado de London GM.11
40
Velocidad de la onda de pulso (m/s)

20–24 años
275
a 29–31 años Y = 3.61107 + 0.150966X
Incremento en volumen (%)
250 R – Sq = 19.2%
30
225 b 36–42 años
200
c 20
175
47–52 años
150 d
125 10
71–78 años
100 e
75
50 0
25 20 30 40 50 60 70 80 90
0 Edad (años)
0 25 50 75 100 125150 175 200 225 250
Presión (mmHg) Figura 14–6. Uno de los determinantes más importantes de
la capacitancia arterial es la edad. En esta gráfica se pre-
Figura 14–5. Relación entre la presión y el volumen de la senta su efecto en la velocidad de onda de pulso, que es un
aorta de seres humanos de diferentes grupos de edad, re- marcador indirecto de la distensibilidad de los vasos; a
presentados con número en la parte derecha de cada curva. mayor velocidad, menor distensibilidad de los mismos.
Es evidente la disminución del volumen con la edad. Modifi- Tomado de Calvo V.21
cado de O’Rourke MF.21
muestra la relación entre estos dos parámetros.22 En este

aumento de volumen se midió la presión interna; la cur- trabajo realizado en nuestra unidad de investigación se
va a representa al sujeto más joven y tiende a ser sigmoi- utilizó la medición de la velocidad de onda de pulso
dal.21 (VOP) como un parámetro indirecto para determinar la
En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en capacitancia arterial.
los extremos de la presión aplicada y mayor en el rango Por otro lado, este efecto del envejecimiento en la
de presiones intermedias. aorta de sujetos sanos puede expresarse matemática-
Este comportamiento se ha observado al inflar un glo- mente; se conoce como modulus elástico (Ep) de la aor-
bo, donde las mayores dificultades se presentan cuando ta, y está dado por la fórmula:2,9
se comienza a inflar y cuando el globo ya casi está a
punto de romperse. En los puntos intermedios el globo Ep = DP/(DD/D)
presenta una mayor capacitancia.
Este comportamiento arterial se debe a que, a medida Donde,
que la presión se incrementa, la tensión en las fibras
elásticas —que son altamente distensibles— es transfe- DP = presión del pulso aórtica.
rida a las fibras de colágena, las cuales son mucho me- D = diámetro medio de la aorta durante el ciclo
nos distensibles y originan que la pared arterial se vuelva cardiaco.
más rígida con el incremento de presión. En cualquier DD = cambio máximo del diámetro aórtico durante
segmento de la curva la relación diferencial en volumen cada ciclo.
(dV) sobre las diferencias en la presión (dP) representa
la capacitancia arterial (dV/dP).9,21 La fracción del cambio del diámetro aórtico durante
Estos hallazgos han sido confirmados en los seres cada ciclo cardiaco (DD/D) refleja su cambio de volu-
humanos vivos mediante técnicas como la ultrasono- men a medida que el ventrículo izquierdo expulsa la
grafía por imagen. sangre en la aorta. Así, el modulus elástico está inversa-
Los estudios han permitido descubrir que el incremente relacionado con la capacitancia (relación DV/
mento en el diámetro de la aorta, que ocurre durante DP). Por lo tanto, el incremento en el modulus elástico
cada contracción cardiaca, es mucho menor en los suje- y la disminución en la capacitancia presentes en el enve-
tos ancianos que en los jóvenes. jecimiento constituyen una manera de medir la rigidez
La edad es uno de los factores más importantes en el de las paredes arteriales, es decir, el grado de ateroscle-
desarrollo de la rigidez arterial; en la figura 14–6 se rosis.
ALTERACIONES EN LAS VARIABLES encontrado evidencias de una circulación hiperdiná-

FISIOLÓGICAS ENCONTRADAS EN mica (aumento del GC y de la FC). Cuando éste es el
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL mecanismo responsable de la elevación de la presión ar-
terial, el incremento en el GC puede estar originado por
dos mecanismos. El primero involucra un aumento de
volumen circulante (precarga) y en el segundo es nece-
Después de explicar el funcionamiento normal de las sario un incremento en la contractilidad cardiaca, que en
variables que regulan la presión arterial se procederá a la mayor parte de los casos es originada por un aumento
explicar las principales alteraciones presentes en la hi- en la estimulación del sistema nervioso simpático.
pertensión esencial, con la idea de generar un marco En pacientes jóvenes prehipertensos (120 a 139/80 a
conceptual para comprender la enfermedad hipertensi- 89 mmHg) con una edad promedio de 31.7 años existen
va y sus variantes. evidencias de alteraciones hemodinámicas, que quizá
constituyen las etapas iniciales de la hipertensión arte-
rial.27 La más importante es el aumento de la resistencia
Alteraciones en el gasto cardiaco vascular periférica, que tiene una diferencia estadística-
mente significativa, aun cuando el GC se incremente
Cuando se incrementa el volumen de eyección, como discretamente (cuadro 14–1).
ocurre en los estados de GC elevado (como en la sobre- En el modelo experimental propuesto por Lund28 y
carga de volumen), existe un incremento transitorio de col. el trastorno hemodinámico inicial en la enfermedad
la presión arterial. Si el volumen arterial aumenta y ex- hipertensiva se origina por una elevación del GC, quizá
cede el volumen de salida, las paredes arteriales son ex- asociado con un incremento en el volumen sanguíneo de
pandidas y la presión se eleva. alrededor de 20%. Este aumento inicial de la presión ar-
Un ejemplo clásico es el sujeto anéfrico, cuya incapa- terial, que puede alcanzar 30%, es amortiguado por una
cidad para eliminar el sodio y el agua ocasiona un incre- disminución de la RVP (–13%) y por un aumento en la
mento en el volumen circulante, que aumenta el GC. producción de orina en el riñón.
Posteriormente se eleva la RVP, quizá por efecto de la au- Si estas alteraciones persisten durante varios años es
torregulación corporal, la ausencia de vasodepresores de posible que el patrón hemodinámico se altere y el incre-
origen renal y la acumulación de inhibidores de la oxido- mento de la RVP se vaya haciendo más evidente, hasta
nitricosintetasa, que es un potente vasodilatador.23,24 elevarse 33%, como puede observarse en los sujetos de
El proceso inverso ocurre —se desploma la PA— mayor edad (figura 14–7). En este tipo de pacientes la
cuando el volumen arterial disminuye (como en un caso RVP se encuentra notablemente aumentada y el índice
de estado de choque por hemorragia). Si el volumen que cardiaco está disminuido.28,29
ingresa es igual al volumen expulsado de las arterias la Los mecanismos compensadores renales y de la vas-
PA se mantiene constante.9 culatura periférica son insuficientes para devolver la PA
En diferentes estudios se ha encontrado que en algu- a su valor original, a pesar de que el gasto cardiaco per-
nos pacientes hipertensos limítrofes jóvenes se presenta manezca discretamente elevado (5%). Estas alteracio-
un GC elevado si se comparan con individuos que no nes fisiológicas han sido interpretadas como una capa-
desarrollarán hipertensión.25,26 En estos sujetos se han cidad del árbol vascular para regular el flujo sanguíneo,
Cuadro 14–1. Cambios hemodinámicos presentes en sujetos jóvenes prehipertensos.

Los valores se representan en " DE, a menos que otra cosa lo indique
Presión arterial Valor de P*
Variables NT PH HT NT vs. PH PH vs. HT NT vs. HT
FC, lpm 65 " 10 68 " 11 71 " 12 < 0.001 0.020 < 0.001
GC, mL/min 5 037 " 987 5 624 " 1175 6 111 " 1390 < 0.001 0.014 < 0.001
GC/ASC, mL@min@m–2 2 683 " 511 2 736 " 544 2 790 " 541 0.172 0.793 0.095
RP total, din@cm@s–5 1 365 " 278 1369 " 283 1 398 " 311 0.866 0.257 0.097
PP/índice EVC, mmHg/mL@m2 1.02 " 0.26 1.15 " 0.30 1.24 " 0.35 0.034 0.074 < 0.001
RVP x ASC, din@cm@s–5@m2 2 566 " 552 2 805 " 569 3027 " 631 < 0.001 < 0.001 < 0.001
* Ajustado para edad, género y estado diabético. Los valores se representan IDE. PA: presión arterial; NT: normotensión; PH: prehipertensión;
HT: hipertensión; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; GC: gasto cardiaco; ASC: área de superficie corporal; RVP: resistencia vascular
periférica. Fuente: Drukteinis JS.27
Índice total de resistencia vascular periférica

17–29 años
60–69 años
Índice cardiaco (L/min/m 2 ) 10
4000
3000
5 2000
1000
500 1 000
500 1 000
VO 2 (mL/min/m 2)
Figura 14–7. En los sujetos hipertensos de 60 a 69 años de edad el patrón hemodinámico se caracteriza por una disminución
del índice cardiaco y un aumento de la resistencia vascular periférica (RVP). Estos cambios son más evidentes con el ejercicio;
se usa como referencia el grupo de hipertensos jóvenes. Tomado de Lund–Johansen P.28
dependiendo de los requerimientos de los tejidos, que y cuando ésta aumenta de manera persistente en cada la-
por algún factor desconocido se ven alterados en la en- tido el corazón tiene que vencer una resistencia mayor.
fermedad hipertensiva.28–30 El funcionamiento del miocardio se ve alterado, ya que
En la mayoría de los sujetos con hipertensión esencial el incremento en la RVP provoca una disminución de la
hay una disminución del volumen sanguíneo y del sodio fracción de expulsión a menos de 30% del volumen es-
total intercambiable semejante a la encontrada en los su- perado, de tal manera que un mayor volumen de sangre
jetos normales. Hay que destacar que el volumen circu- (70%) es almacenado en las grandes arterias (figura
lante es menor, en comparación con los sujetos sanos, pero 14–8).3,11,17
para el mismo individuo puede representar un volumen Como consecuencia de lo anterior, el periodo de lle-
demasiado alto para el nivel de PA presente en él.3,17,30 nado diastólico se prolonga y genera una elevación de
Un incremento en la frecuencia cardiaca permite au- la presión del pulso de manera paralela al incremento en
mentar el GC dentro de cierto límite. La frecuencia car- la presión arterial media. Siempre se ha descrito que la
diaca elevada puede ser un reflejo de la circulación hi- elevación en la RVP se traduce clínicamente en un au-
perdinámica o un indicador de la sobreactividad del mento en la presión arterial diastólica, aunque es impor-
sistema nervioso simpático. Por otra parte, en varios es- tante señalar que también se eleva la presión sistólica,
tudios epidemiológicos se ha encontrado que la eleva- y a un nivel mucho mayor.
ción en la frecuencia cardiaca es un factor de predicción En las últimas décadas se han descrito varios meca-
independiente del desarrollo subsecuente de hiperten- nismos que podrían explicar, al menos en parte, el au-
sión, y ha resultado ser un marcador de la mortalidad mento en la RVP encontrado en los sujetos hipertensos.
cardiovascular. Uno de ellos se ha explicado como el fenómeno de “ra-
refacción capilar”, donde el número de capilares fun-
cionales (abiertos) se reduce de manera notable en la hi-
pertensión humana, lo cual disminuye el diámetro total
ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA disponible.31
VASCULAR PERIFÉRICA Como se puede ver en el experimento de Antonios31
y col., el número de capilares presentes en un segmento
de la piel, observado mediante microscopia electrónica,
es mucho menor en los sujetos hipertensos y en los hi-
Como se sabe, en la hipertensión arterial existen varios pertensos limítrofes que en los sujetos normotensos (fi-
mecanismos involucrados en el incremento de la RVP, gura 14–9).
70% Aumento en la resistencia

Sístole vascular periférica
30%
Presión
arterial
Diástole
70%
Volumen almacenado
y expulsión diastólica
Figura 14–8. Cuando se incrementa la resistencia vascular periférica hay una disminución de la fracción de expulsión a menos
de 30% y el periodo de llenado diastólico se prolonga, generando una elevación de la presión del pulso y de la presión arterial
media. Tomado de London GM.11
El segundo mecanismo que altera la RVP de manera Cuando el estímulo es la elevación de la presión arte-
persistente es la remodelación arterial. Las arterias son rial o los mecanismos que originan la hipertensión se
capaces de presentar cambios estructurales en su forma genera una respuesta molecular y celular de la pared ar-
y tamaño, así como en la relación pared–lumen, a conse- terial, que inicialmente conduce a la hipertrofia de la
cuencia de diferentes estímulos, que pueden ser fisioló- pared vascular, lo cual provoca una normalización del
gicos y patológicos. estrés en la pared del vaso. Esta forma de respuesta se
ha denominado “respuesta adaptativa”, y tiende inicial-
mente a normalizar la función del vaso, alterada por el
incremento de la presión arterial.
Este proceso no termina ahí, la enfermedad hiperten-
Densimetría capilar
siva se acompaña de una respuesta de adaptación ina-
Nivel basal Después de 2 min de propiada, que conduce al desarrollo de los cambios re-
congestión venosa
100 conocidos en la pared vascular, que reducen el diámetro
de las arterias pequeñas y de las arteriolas, incrementando
Normotensos
la RVP (figura 14–10).32,33 La remodelación vascular y
90 sus principios se discuten extensamente en el capítulo 16.
Densidad
capilar por 80
campo Hipertensos
(0.68 mm 2 ) establecidos ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN
DE AMORTIGUAMIENTO
70
P < 0.001
Hipertensos limítrofes
60
P < 0.001 Se conocen varias alteraciones hemodinámicas que pro-
ducen cambios profundos en la función amortiguadora
50 de las arterias. La primera de ellas se caracteriza por una
disminución de la distensibilidad arterial y la segunda
Figura 14–9. Densidad capilar medida en la piel antes y
después de provocar experimentalmente la congestión de
por un aumento en la RVP; a continuación se detallan las
las venas, que se realiza con la intención de hacer más evi- características de cada una de ellas.
dente el fenómeno. La causa de la rarefacción capilar en la Cuando existe una disminución en la distensibilidad ar-
hipertensión no se conoce bien. Tomado de Antonios.31 terial una mayor proporción del volumen de eyección es
Estímulos Remodelado hipertrófico

hemodinámicos;
presión, flujo y Estructura
ÃÃ
estrés cíclico Remodelado eutrófico
ÃÃ
ÃÃ
Vaso
normal
ÃÃÃ
Endotelio Disfunción endotelial
ÃÃÃVaso
hipertrófico Elastina
Estímulos Depósito de Cambios en la

extracelulares/intracelulares, matriz rigidez arterial
angiotensina II, extracelular
endotelina 1, ON,
O2– Colágeno
Figura 14–10. La remodelación arterial puede modificar el diámetro de los vasos sanguíneos; aquí se presenta la remodelación
hipertrófica con aumento en el diámetro transversal. En su desarrollo se implican varios factores, que van de la disfunción endote-
lial a los mediadores bioquímicos. ON: óxido nítrico. Modificado de Maurad J.32,36
dirigido hacia la circulación (50%), mientras que un por- Cuando aumenta la rigidez arterial el esfuerzo del
centaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuada- ventrículo izquierdo es mayor, lo cual origina un incre-
mente en las paredes arteriales (figura 14–11).11,22,33 mento en el consumo de oxígeno del miocardio, facili-
El efecto principal de esta alteración hemodinámica tando así la remodelación del ventrículo y la aparición
es un incremento de la presión del pulso y de la presión de zonas de isquemia y de infarto en el tejido miocár-
arterial sistólica, acompañado de una disminución de la dico.
presión arterial diastólica. Este fenómeno se origina de- Varios estudios epidemiológicos recientes han de-
bido a que el gasto cardiaco permanece normal, la RVP mostrado un incremento en el número de infartos agu-
no se ve involucrada y la presión arterial media perma- dos del miocardio en los sujetos con grados más altos de
nece sin cambio.11,22 rigidez arterial.34,35
50% Sístole Disminución en la

distensibilidad
50%
Diástole
Presión
50% arterial
Volumen almacenado
y expulsión diastólica
Figura 14–11. La disminución en la distensibilidad arterial ocasiona que una mayor proporción del volumen de eyección sea diri-
gido hacia la circulación (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes
arteriales. La morfología de la onda de pulso se modifica. Tomado de London GM.11
150
100
50 28.5
Resistencia vascular periférica

0
150
Presión arterial
100
50 61.0
150
100
50 137.0
0
43 14 3.6
Figura 14–12. En el corazón del gato anestesiado se puede estudiar la relación de la capacitancia arterial, con la presión arterial
y la resistencia vascular periférica. Se puede observar que al disminuir la capacitancia, el impacto es mayor en la presión sistólica
(columna de la derecha). Dibujado a partir de Elizinga G.36
HACIA UNA TEORÍA UNITARIA PAD (columna izquierda de la figura 14–12). Sin em-
bargo, cuando la capacitancia se reduce hay un aumento
notable de la PAS (columna derecha de la figura 14–12).
Estos cambios hemodinámicos son muy semejantes
En varios experimentos se han comprobado algunas de a los observados en los pacientes con hipertensión arte-
las diferentes hipótesis que tienden a explicar las modi- rial. Cuando se incrementa la RVP se produce una ele-
ficaciones hemodinámicas que alteran la PA; como vación de la PAD, que oscila entre los 10 y los 40 mmHg
ejemplo se presenta el modelo en corazón del gato de sobre el valor normal de los 80 mmHg, mientras que la
Elizinga.36 En este estudio se modificó la presión arte- PAS puede incrementarse entre 50 y 150 mmHg por
rial, la RVP y la capacitancia arterial para determinar la arriba de los 120 mmHg considerados normales. Por lo
relación existente entre ellas (figura 14–12). tanto, la RVP generalmente produce elevaciones más
Cuando la capacitancia se mantiene constante y se marcadas de la presión sistólica que de las cifras diastó-
incrementa la RVP hay, sobre todo, una elevación de la licas.22,27,38
REFERENCIAS
1. Katz J, Li H: Historical view of arterial circulation. En: Arte- 6. Franklin SS, Gustin W, Wong ND: Hemodynamic patterns
rial circulation: physical principles and clinical applica- of age–related changes in blood pressure: the Framingham
tions. Totowa, Humana Press, 2000:1–12. Heart Study. Circulation 1997;96:308–315.
2. Ventura HO, Taler SJ, Strobeck JE: Hypertension as a he- 7. Abdelhammed AI: Noninvasive hemodynamic profiles in
modynamic disease: the role of impedance cardiography in hypertensive subjects. Am J Hypertens 2005;18:51S–59S.
diagnostic, prognostic, and therapeutic decision–making. 8. Ventura HO, Taler SJ, Strobeck JE: Hypertension as a he-
Am J Hypertens 2005;18:26S–43S. modynamic disease: the role of impedance cardiography in
3. Oparil S, Zaman A, Calhound DA: Pathogenesis of hyper- diagnostic, prognostic, and therapeutic decision making. Am
tension. Ann Intern Med 2003;139(9):761–776. J Hypertens 2005;18:36S–43S.
4. Goldman L, Ausiello D: Cecil medicine. 23ª ed. Filadelfia, 9. Berne R, Matthew L: Cardiovascular physiology. 8ª ed. St.
Elsevier–Saunders, 2008. Louis, Mosby, 2001.
5. Sanford T, Treister N, Peters C: Use of noninvasive hemo- 10. Katz J, Li H: Hemodynamic measurements and clinical mon-
dynamics in hypertension management. Am J Hypertens itoring. En: Arterial circulation: physical principles and clini-
2005;18:87S–91S. cal applications. Totowa, Humana Press, 2000:129–158.
11. London GM, Guerin AP: Influence of arterial pulse and re- of cardiovascular disease. Hypertension 2003;42:1050–1065.
flected waves on blood pressure and cardiac function. Am 25. Palatini P, Vriz O, Nesbitt S: Parenteral hemodynamic cir-
Heart J 1999;138:S220–S224. culation predicts insulin resistance in offspring. The Tecum-
12. Schillaci G, Mannarino M, Pucci G et al.: Age–specific seh Offspring study. Hypertension 1999;33:769–774.
relationship of aortic pulse wave velocity with left ventricu- 26. Palatini P: Sympathetic overactivity in hypertension: a risk
lar geometry and function in hypertension. Hypertension factor for cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep 2001;
2007;49:317. 3(Suppl I):S3–S9.
13. Glasser SP, Arnett DK, McVeigh GE: Vascular compliance 27. Drukteinis JS, Roman MJ, Fabsitz RR, Lee ET, Best LG
and cardiovascular disease: a risk factor or a marker? Am J et al.: Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of
Hypertens 1997;10:1175–1189. hypertension and prehypertension in adolescents and young
14. McVeigh GE: Evaluation of arterial compliance. En: Izzo adults: the Strong Heart study. Circulation 2007;115:221–
JL, Black HR (eds.): Hypertension premier. 2ª ed. Dallas, 227.
Lippincott Williams & Wilkins, 1999:327–329. 28. Lund JP: Central hemodynamics in essential hypertension
15. Mulvany MJ: Small arterial remodeling in hypertension. at rest and during exercise. J Hypertens 1989;7(Suppl 6):
Curr Hypertens Reports 2002;4:49–55. S55.
16. Safar ME, Frohlich ED: The arterial system in hyperten- 29. Heijden SJ, Staessen JA, Fagard RH: Effect of age on bra-
sion: a prospective view. Hypertension 1995;26:10–14. chial artery wall properties differs from the aorta and is gen-
17. Folkow B: Physiological aspects of primary hypertension. der–dependent: a population study. Hypertension 2000;35:
Phys Rev 1982;62:347–503. 637–642.
18. Lind L: Systolic and diastolic hypertension impair endothe- 30. Giles TD: Should we redefine hypertension? Curr Cardiol-
lial vasodilatory function in different types of vessels in the ogy Reports 2006;8(6):395–398.
elderly: the Prospective Investigation of the Vasculature in 31. Antonios T, Singer D, Markandu N: Rarefaction of skin cap-
Uppsala Seniors (PIVUS) study. J Hypertens 2006;24:1319– illaries in borderline essential hypertension suggests an early
1327. structural abnormality. Hypertension 1999;34:655–658.
19. Zieman SJ, Melenovsky V, Kass DA: Mechanisms, patho- 32. Maurad J, Girerd X, Boutouyrei P: Opposite effects of re-
physiology, and therapy of arterial stiffness. Arterioscler modeling and hypertension, an arterial compliance in hyper-
Thromb Vasc Biol 2005;25:932–943. tension. Hypertension 1998;31[Part 2]:529–533.
20. Yambe M, Tomiyama H, Yamada J: Arterial stiffness and 33. Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, Ishikawa S, Pickering
progression to hypertension in Japanese male subjects with TG et al.: Differential impact of left ventricular mass and rel-
high normal blood pressure. J Hypertens 2007;25:87–93. ative wall thickness on cardiovascular prognosis in diabetic
21. O’Rourke MF: Principles and definitions of arterial stiff- and nondiabetic hypertensive subjects. Am Heart J 2007; 154
ness, wave reflections and pulse pressure amplification. En: (1):799–815.
Safar ME, O’Rourke MF (eds.): Arterial stiffness in hyper- 34. Luft F: Mechanisms and cardiovascular damage in hyper-
tension. 1ª ed. Amsterdam, Elsevier, 2006:3–19. tension. Hypertension 2001;37(Part 2):594–598.
22. Calvo VGC, Padilla RV, Meza FA, Vázquez LG, Troyo SR 35. Smith RD, Levy P, Ferrario CM (for the consideration of
et al.: Arterial stiffness and blood pressure self–measurement Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction
with loaned equipment. Am J Hypertens 2003;16:375–380. of Blood Pressure Levels Study Group): Value of noninva-
23. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF: Chronic kidney disea- sive hemodynamics to achieve blood pressure control in hy-
se; effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; pertensive subjects. Hypertension 2006;47(4):771–777.
116:85–97. 36. Elizinga G, Westerhof N: Pressure and flow generated by
24. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culle- the left ventricle against different impedance. Circ Res 1973;
ton B et al.: Kidney disease as a risk factor for development 32:178–186.
Capítulo 15
La inflamación y la hipertrofia vascular
en la hipertensión arterial
...Señor, pensad que no nos entendemos nosotros mismos

y que no sabemos lo que queremos, que nos alejamos infinitamente de lo que deseamos.
Santa Teresa de Jesús
Durante la evolución de los seres vivos, cuando éstos como las del endotelio vascular, los fibroblastos y las
fueron capaces de descubrir que sus vecinos podrían ser células dendríticas, responden liberando mediadores
una fuente importante de alimentación, aparecieron los solubles, que amplifican la respuesta inflamatoria y re-
primeros medios de agresión a otras formas de vida.2 clutan leucocitos adicionales que son capaces de liberar
Los organismos se vieron obligados a desarrollar me- distintas moléculas efectoras, como las especies reacti-
dios de defensa y de ataque mucho antes de que apare- vas de oxígeno, las citocinas, las metaloproteinasas y
cieran los colmillos y las garras, y que estuvieron basa- los derivados del ácido araquidónico.3,4,6 El papel de es-
dos en la acción de diferentes sustancias tóxicas. Los tas moléculas es destruir los agentes infecciosos o tóxi-
reguladores más importantes de las señales de esta vio- cos, así como a las células dañadas, permitiendo la repa-
lencia celular fueron un grupo de péptidos agrupados ración adecuada de los tejidos (figura 15–1).
bajo el término de citocinas.3,4 En el ser humano la acti- Las células endoteliales desempeñan un papel activo
vidad de estas sustancias es muy variada; incluye la esti- en el proceso inflamatorio y liberan cantidades impor-
mulación del crecimiento y de la muerte celular, la pro- tantes de citocinas y factores de crecimiento, como las
ducción de eritrocitos y leucocitos, e incluso tienen que quimiocinas, las interleucinas y el factor de necrosis ti-
ver con el proceso de la lactancia.4,5 Este capítulo se sular.7,8 Todas estas sustancias son capaces de atraer leu-
centra en la regulación de la inflamación que tienen las cocitos y células mononucleares. Los fibroblastos se-
citocinas y otros mediadores de la misma, que deben ser cretan nuevas proteínas de la matriz extracelular,
vistas como un grupo de sustancias encargadas de coor- colágena, fibronectina y laminina encargadas del proce-
dinar la defensa y el contraataque de un organismo; pos- so de cicatrización y reparación celular.4,6,8
teriormente se revisa su desempeño en las enfermeda- Durante la inflamación el endotelio se transforma en

des cardiovasculares y en la hipertensión. una capa celular extraordinariamente permeable, las
uniones estrechas permiten el paso de proteínas —como
el fibrinógeno— y fibronectina a la matiz extracelular,
RESPUESTA INFLAMATORIA permitiendo la retención de leucocitos en el sitio afecta-
do; un ejemplo clásico de este proceso es la formación
de la placa aterosclerosa.9,10
El ser humano cuenta con mecanismos capaces de gene- En condiciones normales esta respuesta biológica es
rar una respuesta inflamatoria masiva como consecuen- regulada de manera minuciosa por el propio organismo,
cia de diferentes agresiones.2 Las células de los tejidos, permitiendo que las enzimas proteolíticas reparen el
167
Estímulo:
bacterias, trauma, etc.
Células locales
Células dendríticas, fibroblastos, macrófagos,
células endoteliales de Langerhans
Quimosinas Nitrógeno y Metabolismo

Citocinas Metaloproteínas del ácido
Factores de crecimiento superóxido araquidónico
Prostaglandinas Leucotrienos
Expresión de Eliminación del Degradación

moléculas de adhesión patógeno de la matriz
Dilatación vascular Fuga vascular Quimiotaxis
Reclutamiento de células inflamatorias
Mastocitos Neutrófilos Linfocitos

Monocitos
Linfocitos
Quimosinas Histamina Proteasas Superóxido Monocitos
Respuesta antígeno–específica
Eosinófilos Fuga vascular Mediadores lipídicos
Th1, Th2, citocinas
Figura 15–1. Cascada de la inflamación caracterizada por la capacidad que tienen las múltiples vías para reclutar y activar células
en el tejido afectado. En el aparato cardiovascular destaca la acción de las citocinas. Th1 y Th2: fenotipos de las células T. Tomado
de Firestein G.6
tejido dañado.8,9,11 Una vez logrado este objetivo el pro- obtenida en la década de 1950, cuando se reconoció que
ceso se detiene, evitando que el mecanismo dañe al la pérdida de un volumen sanguíneo importante durante
huésped. En ciertas circunstancias los mecanismos reuna hemorragia severa, que no es recuperado en cierto
guladores pierden su capacidad de autocontrol y se tiempo, producía un cuadro clínico de choque irreversi-
transforman en mediadores de la enfermedad, como se ble.13 Este estado no podría revertirse, a pesar de que
verá más adelante.11,12 posteriormente se recuperase el volumen y la sangre
perdidos.13,14
Años después se pudo descubrir que algunas de las
ACTIVIDAD DE LAS CITOCINAS EN sustancias con efecto inotrópico negativo, así como los
LA RESPUESTA CARDIOVASCULAR vasodepresores humorales presentes en el choque irre-
versible, eran producidas por el propio organismo.14,15
Ahora se sabe que la mayor parte de estos factores endó-
La primera evidencia de que las citocinas participan en genos son miembros de la familia de las citocinas y for-
la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares fue man parte de una respuesta inflamatoria sistémica.2,13,15
La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial 169
En la década pasada se reconoció que la insuficiencia SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA–

cardiaca es un síndrome que está acompañado por una ALDOSTERONA
respuesta inflamatoria, tanto local como generalizada.
Un ejemplo de ello es el desarrollo de la caquexia car-
diaca y de la miopatía del músculo esquelético presente
en esta enfermedad. Esta teoría se demostró al compro- Parece ser que los factores hormonales desempeñan un
bar la existencia de un nivel elevado del factor de necro- papel fundamental en el desarrollo de la inflamación vas-
sis tumoral a (TNF–a o caquectina).4,14,15 cular encontrada en la hipertensión. En publicaciones
La actividad de las citocinas involucra diferentes recientes se ha podido demostrar que la angiotensina II es
funciones que incluyen la inflamación, la regulación de un agente proinflamatorio potente.19,20 Las funciones des-
la proliferación y la muerte celular.2,6,16 Las citocinas, cubiertas de esta hormona incluyen la modulación de las
como el TNF–a, tienen la propiedad de estimular el cre- células reguladoras de la cascada inflamatoria y de la res-
cimiento celular e iniciar la muerte celular progra- puesta inmunitaria, tales como la quimiotaxis, la prolifera-
mada.14,15 ción y la diferenciación de monocitos a macrófagos.8,16,20
Esta multifuncionalidad es un ejemplo de que las ci- En modelos in vivo la infusión de angiotensina II ori-
tocinas pueden estar involucradas simultáneamente en ginó una elevación sostenida de la presión arterial,
las respuestas adaptativas y de mala adaptación del apa- acompañada de un infiltrado monocitario en las arterias
rato cardiovascular (figura 15–1). y de un incremento en la expresión de moléculas de
En el aparato cardiovascular las citocinas inflamato- adhesión vascular de tipo I (MAV–I) y de la proteína
rias pueden ser producidas tanto por las células endote- quimioatrayente monocitaria (PQM–1) en la aorta.19–21
liales y mononucleares, que son atraídas a los sitios de La angiotensina II induce la adhesión de monocitos y
inflamación, como por los miocitos cardiacos, el inters- neutrófilos en las células endoteliales a través de la pro-
ticio renal y el músculo liso vascular.6,7,14,15 Esta locali- ducción de P–selectina, moléculas de adhesión interce-
zación y efecto en sitios estratégicos permite tener in- lular de tipo I y MAV–I; esta actividad está incremen-
fluencia en el funcionamiento cardiovascular. tada en los pacientes con hipertensión arterial.19–22 En
Las citocinas proinflamatorias, como la interleucina estos pacientes los monocitos se encuentran preactiva-
(IL)–6, IL–1b y el TNF–a, tienen la función principal dos, producen más citocinas y tienen una mayor adhe-
de iniciar la cascada de la repuesta inmunitaria, inclu- sión a las células endoteliales.
yendo la activación de la respuesta inflamatoria, y de La angiotensina II también ejerce efectos proinfla-
promover la expresión de moléculas de adhesión celu- matorios al estimular la cascada que activa la acción de
lar.4,5,11 Estas citocinas se encuentran elevadas en los su- la proteincinasa, en particular la p38.22,23 El estrés oxida-
jetos hipertensos y se asocian con los niveles de presión tivo estimula los mediadores inflamatorios, incluyendo
arterial. Por otra parte, la presencia de un polimorfismo el factor nuclear kB y el activador de proteína–1, cuya
común en un nucleótido único en la región del gen en- función es disparar la producción de citocinas. El pépti-
cargado de promover el TNF–a se ha asociado a las ele- do–1 atrayente de monocitos favorece el reclutamiento
vaciones de la presión arterial sistólica.17,18 de macrófagos, mientras que el activador inhibidor–1 de
plasminógeno activa la cascada de la coagulación.8,22,23
En la nefropatía asociada a la hipertensión la angio-
tensina II regula la expresión de la PQM–1, que predo-
HIPÓTESIS QUE EXPLICAN EL mina en las células intersticiales y en el túbulo renal, so-
COMPONENTE INFLAMATORIO bre todo en las etapas iniciales del daño al riñón.9,22 La
EN LA HIPERTENSIÓN aldosterona también tiene efectos proinflamatorios al
activar la NADPH oxidasa que incrementan la produc-
ción de especies reactivas de oxígeno (O2–), incluso au-
menta la producción de moléculas de adhesión interce-
La integración de los estímulos mecánicos y humorales lular, la ciclooxigenasa–2, la osteopontina y la
con la respuesta inflamatoria en la hipertensión es un PQM–1.19 Todas estas acciones son inhibidas cuando se
proceso que apenas comienza a entenderse. administra un bloqueador de la aldosterona, como la es-
En la literatura existen cada vez más trabajos publi- pironolactona.24 Esta respuesta inflamatoria está am-
cados, que apoyan la hipótesis de que la inflamación pliamente documentada en el daño vascular presente,
vascular es uno de los componentes de la vasculopatía no sólo en la hipertensión, sino en otras enfermedades
hipertensiva.7,17,18 como la diabetes mellitus y la aterosclerosis.9,11,25
por el simpático, acompañado de un incremento de las

ET–1 Aldosterona Angiotensina II catecolaminas circulantes.28 La adrenalina y la noradre-
nalina pueden alterar la unión de los leucocitos a la su-
[Mg 2+]
perficie endotelial y provocar el daño del mismo. El blo-
Elevación de la ? Otros factores queo del sistema nervioso central con antihipertensivos,
presión arterial desconocidos
como la moxonidina, disminuye los niveles de la citoci-
Sobrecarga de Ca 2+ na y del TNF–a.29 Este hecho puede ser importante por-
Estrés de la NAPDH oxidasa que existe evidencia de que la estimulación central del
pared arterial simpático estimula la resistencia a la insulina, sobre
Estrés Oxi/nitrosamina todo en los sujetos obesos, alterando la vasodilatación
ERO, ERN periférica.30,31
Weber27 propuso una hipótesis que integra el daño
Activación CMSP humoral con la respuesta inflamatoria que puede encon-
FN k B trarse en la vasculopatía hipertensiva. En ella, la pro-
ducción de especies reactivas de oxígeno es una vía de
Fenotipo proinflamatorio señalización que permite el flujo de estímulos humora-
(MAIC–1, PQM–1 TNF–a) les y mecánicos (figura 15–2). Esta vía también ha sido
implicada en el desarrollo de las lesiones ateroscleróti-
cas, permitiendo unificar de alguna manera los dos pro-
Invasión de la pared Remodelación y
vascular daño vascular cesos de daño vascular.19,27,30
Figura 15–2. El daño vascular en la hipertensión parece

generarse de un proceso inflamatorio perivascular que pue-
de ser originado por la elevación de la presión arterial y el ex- OTROS MARCADORES INFLAMATORIOS
ceso de algunas hormonas y procesos desconocidos. Des- ASOCIADOS CON LA HIPERTENSIÓN
taca la expresión de moléculas de adhesión y de quimioci-
nas dentro del endotelio, como la PQM–1: proteína quimioa-
trayente de monocitos. ET–1: endotelina 1; MAIC–1: molé-
cula de adhesión intercelular; TNF–a: factor de necrosis tu-
moral alfa; CMSP: células mononucleares de la sangre peri-
En los últimos años se han estudiado varios marcadores
férica; PQM–1: proteína quimioatrayente de monocitos. Mo- circulantes de la disfunción endotelial y la inflamación
dificado de Weber IC.27 vascular que pueden estar relacionados con la hiperten-
sión; entre ellos destacan las moléculas solubles de ad-
hesión celular (MAC) y la proteína C reactiva (PCR).8,32
En modelos experimentales de hipertensión y de ate- Las MAC se expresan en la superficie de las células
rosclerosis el uso de medicamentos que bloquean la ac- endoteliales y los leucocitos en respuesta a la disfunción
ción de la renina fue capaz de disminuir el número de endotelial. Estas moléculas organizan el complicado
células inflamatorias, de moléculas de adhesión y del proceso de “deslizamiento” sobre la pared arterial, así
nivel de citocinas.26 Hasta hace poco tiempo la adventi- como la adhesión y la trasmigración de los leucocitos
cia se consideraba un elemento inactivo en la biología hacia el espacio subíntimo.12,32
de las arterias. Recientemente se descubrió que es un si- En estudios recientes se han medido las concentra-
tio donde se produce una marcada cantidad de radicales ciones circulantes de MAC, como marcadores indirec-
libres de oxígeno que participan activamente en el desa- tos de la función endotelial. Se han observado concen-
rrollo del daño vascular (figura 15–2).27 traciones elevadas de las MAC (selectinas, integrinas,
moléculas de adhesión intercelular y de la molécula de
adhesión celular endotelial plaquetaria) en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la hi-
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO pertensión; inclusive estos valores pueden predecir el
E INFLAMACIÓN desarrollo posterior de enfermedad vascular.10,20,32
Los sujetos hipertensos también presentan niveles
elevados de las moléculas solubles de adhesión celular,
entre las que destacan la molécula 1 de adhesión intrace-
En sujetos hipertensos jóvenes se ha documentado un lular (sICAM–1; sCD54), la molécula de adhesión vas-
aumento de la actividad del sistema neuronal regulado cular celular (sVCAM–1; sCD106), la selectina–sP
(sCD62P) y la selectina–sE (sCD62E).10,13 La mayor recientes sugieren que la PCR puede fomentar directa-
parte de estas moléculas se expresan de manera consti- mente la disfunción endotelial al aumentar la síntesis de
tutiva en la superficie endotelial e incrementan o dismi- MAC, incrementando la secreción de la PQM–1 y faci-
nuyen su actividad en respuesta a diferentes mediadores litando la captación de colesterol de muy baja densidad
de la inflamación, como las citocinas inflamatorias, las (C–LDL) por parte de los macrófagos.36,37
hormonas, las infecciones virales y los estresores celu- El estudio Framingham38 reportó recientemente que
lares. Las fuerzas físicas, como la presión arterial, tam- en sujetos libres de enfermedad cardiovascular la medi-
bién incrementan su actividad.9,20 ción de la PCR mejoró la predicción del riesgo de desa-
El aumento de la expresión en la superficie del endo- rrollar un evento cardiovascular o de muerte provocada
telio de estas moléculas de adhesión se ha considerado por los mismos. En un modelo que incluyó los factores
en los sujetos hipertensos como un marcador de la acti- de riesgo cardiovascular tradicionales, como la obesi-
vación del mismo; también tiene que ver con el desarro- dad, la diabetes y la hipertensión arterial, entre otros, la
llo de aterosclerosis.33,34 medición de la PCR permitió reclasificar a los sujetos
de riesgo cardiovascular intermedio. Aunque la contri-
bución fue discreta, se observó 5.6% para el desarrollo
ACTIVACIÓN LEUCOCITARIA de eventos cardiovasculares y 11.8% para la mortalidad
provocada por los mismos.
Otros estudios poblacionales han mostrado que las
elevaciones de la PCR, a pesar de que sean discretas y
La hipertensión se ha vinculado con la activación de los
dentro de los parámetros considerados como “normales”
leucocitos circulantes. La expresión de integrinas
(por debajo de los 10 mg/L), son predictivas de eventos
CD11a/CD11b se ha reportado con incrementos impor-
cardiovasculares agudos en sujetos sanos, independien-
tantes en los sujetos hipertensos, reflejados en un au-
temente de los factores de riesgo cardiovasculares tradi-
mento en el número de seudópodos de los leucocitos,
cionales.37,38 En varios estudios epidemiológicos se ha
que en condiciones de baja presión se encuentran retraí-
observado que las concentraciones plasmáticas de PCR
dos; esta actividad aumenta en presencia de inflama-
son un factor predictivo independiente y potente de la
ción.6,8,16 Otros estudios han demostrado un aumento in
disfunción endotelial, y de alteraciones en la función
vitro de la adhesión de las células mononucleares peri-
miocárdica.36–38
féricas a las células endoteliales.17,18
En un estudio en México, en el que se determinó la
distribución de la PCR en la población mexicana inclui-
PROTEÍNA C–REACTIVA da en una encuesta nacional (ENSA 2000) y su asocia-
ción con otros factores de riesgo cardiovascular, se
E HIPERTENSIÓN
observó que 31.2% de los individuos (23.3% de los
hombres y 35.2% de las mujeres) tenían concentracio-
nes de PCR > 3 a 10 mg/L, que equivale a un valor rela-
La proteína C reactiva (PCR) es un pentámero confor- cionado con un riesgo cardiovascular elevado, es decir,
mado por cinco subunidades polipeptídicas idénticas y superior a 20% en 10 años.39
un peso molecular aproximado de 105 kD. Se produce Las concentraciones de PCR se vincularon de forma
sobre todo en el hígado por acción de la interleucina positiva y significativa con la edad, el índice de masa
(IL–6) y otras citocinas proinflamatorias, en particular corporal, la circunferencia de la cintura, la diabetes me-
el TNF–a, y de la IL–1 como parte de la respuesta de llitus, la microalbuminuria y el uso de anticonceptivos
fase aguda.35 En condiciones normales la PCR no es me- orales. En los mexicanos la hipertensión arterial no se
dible en el suero, pero constituye un marcador muy sen- correlacionó con las concentraciones de PCR en los
sible de inflamación o daño tisular y su concentración análisis ajustados ni con el autorreporte de enfermedad
en el plasma puede incrementarse con rapidez en res- renal o reumática.39
puesta a una gran variedad de estímulos.36 En los estudios transversales realizados en pacientes
Es una proteína que auxilia en la activación del com- hipertensos demostró ser el marcador inflamatorio más
plemento y en la respuesta inmunitaria.35 Estimula la estrechamente relacionado con hipertrofia ventricular
liberación de la sintetasa de óxido nítrico por los mono- izquierda, aumento de la rigidez arterial, aterosclerosis
citos circulantes, lo que provoca alteraciones en la rela- carotídea y la presencia de microalbuminuria.37,39 Tam-
jación vascular dependiente del endotelio. Los datos bién se relaciona en individuos sin enfermedad vascular
PAS
8.0
ÀÀ
< 110 mmHg
110 a 119 mmHg
120 a 129 mmHg
6.0
Riesgo
relativo
4.0
ÀÀÀ
2.0
ÀÀÀ
ÀÀÀ ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ
0.0
ÀÀÀ< 1.0 ÀÀÀ
1.0 a 3.0
PCR–as (mg/L)
ÀÀÀ3.0
Figura 15–3. La proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR–as) y el riesgo relativo de desarrollar hipertensión. Los grupos con
niveles elevados (w 3.0 mg/L) tuvieron un riesgo relativo de 52% de desarrollar hipertensión, independientemente del nivel basal
de presión arterial (p = 0.003). PAS: presión arterial sistólica. Tomado de Sesso HD.40
establecida con el desarrollo de evento cerebrovascular, Por otro lado, el uso de medicamentos antihipertensi-
de arteriopatía periférica, de hipertensión arterial y de vos, como los bloqueadores de la enzima convertidora
la presencia de muerte súbita.37,38 de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de la angio-
Recientemente se publicó un estudio en mujeres en tensina II (B–angio II), tienen actividad antiinflamato-
el que se utilizó la PCR de alta sensibilidad para deter- ria.26 Se ha reportado que el valsartán —un B–angio
minar su utilidad como marcador del desarrollo poste- II— utilizado en un grupo de pacientes con hipertensión
rior de hipertensión. Durante los 10 años de estudio las arterial redujo los niveles circulantes de citocinas IL–6
mujeres que presentaron los niveles moderados de PCR y del TNF–a,0 mientras que el candesartán redujo los ni-
tuvieron 30% de riesgo de desarrollar hipertensión; éste veles de PCR y del ligando sCD40 al mismo tiempo que
se incrementó hasta 52% en las que tenían niveles eleva- la presión arterial sistólica y diastólica.26
dos de PCR. No existen estudios que hayan empleado los viejos
Este estudio es la primera evidencia epidemiológica antihipertensivos, como los diuréticos y los betablo-
de que la PCR elevada forma parte de un proceso infla- queadores, en los que se haya medido su capacidad para
matorio generalizado que puede originar hipertensión40 reducir a largo plazo la inflamación asociada con la hi-
(figura 15–3). pertensión arterial. Tampoco se han relacionado su
efecto en la mortalidad cardiovascular y la posible dis-
minución de la inflamación.22,23,29
EFECTO ANTIINFLAMATORIO DEL Existen algunos estudios que reflejan sus efectos a
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO corto plazo. La moxonidina, un simpatolítico de acción
central que bloquea los receptores imidazólicos de tipo
1, redujo las concentraciones de TNF–a en mujeres
posmenopáusicas.29 En otro estudio, el tratamiento de
Existen pruebas de que las modificaciones en el estilo la hipertensión en sujetos diabéticos tipo 2 con hidro-
de vida tienen la capacidad de reducir varios de los mar- clorotiazida, candesartán y lisinopril redujo la presión
cadores inflamatorios que se encuentran elevados en los arterial pero no modificó los niveles de PCR ni el factor
sujetos hipertensos.41 El ejercicio aeróbico moderado y de von Willebrand.26
la reducción de peso disminuyen los niveles de IL–6, La evidencia de que el proceso hipertensivo es un
TNF–a y PCR no sólo a corto plazo, sino que este efecto proceso inflamatorio todavía es escasa y requiere una
persiste meses después de la implementación de dicho integración adecuada a la respuesta de adaptación y
tratamiento.29,41 mala adaptación del aparato cardiovascular. Aunque
existen datos que sostienen esta hipótesis y están susten- temente aparecieron algunas técnicas no invasivas que
tados en el efecto antiinflamatorio que tiene el trata- permiten estudiar el comportamiento de las arterias de
miento con dieta y con medicamentos, aún se desconoce mediano y pequeño calibre. Las dificultades y los retos
la etapa en la historia natural de la hipertensión en la que son enormes, ya que se trata de un proceso activo de
serían de mayor utilidad.42,43 Tampoco se sabe si los daño y remodelación continua, que en la clínica se pre-
nuevos agentes antiinflamatorios podrían tener un efec- senta como una elevación persistente de la presión arte-
to en la mortalidad cardiovascular a largo plazo. Sin rial.
duda, en los próximos años se harán en este campo ha-
llazgos sorprendentes.44
FUNCIÓN Y ALTERACIONES
DE LAS ARTERIAS EN LA
REMODELACIÓN VASCULAR HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las arterias son órganos activos tanto desde el punto de

vista mecánico como del fisiológico. Tienen un papel
Los vasos sanguíneos son capaces de sufrir una serie de fundamental en la respuesta hemodinámica y sufren
cambios estructurales en respuesta a diferentes condi- cambios estructurales durante la respuesta hipertrófi-
ciones fisiológicas y a distintos procesos patológicos, ca.46,47 Como se sabe, existe un proceso inflamatorio
que son englobados bajo el término de “remodelación que forma parte del daño arterial y que también se
vascular”.45 En esta sección del capítulo se presentan acompaña de alteraciones hemodinámicas, genéticas y
los cambios estructurales que ocurren en las arterias pe- hormonales que afectan cada segmento y cada compo-
queñas y que están asociados con enfermedad hiperten- nente de estos vasos.48,49
siva. Se describen algunos de los principios fisiopatoló- La hipertensión arterial es en realidad una enferme-
gicos que explican el daño a las mismas, incluyendo dad vascular generalizada que afecta tanto los vasos
varias hipótesis desarrolladas en modelos animales y al- grandes como los pequeños, como puede verse en la fi-
gunos estudios realizados en seres humanos.46,47 Este gura 15–4. Algunos autores han llamado a este tipo de
campo apenas comienza a desarrollarse, ya que recien- daño “vasculopatía hipertensiva”, ya que las lesiones
S Isquemia cerebral transitoria o

S Evento vascular cerebral isquémico
S Angina pectoris(estable, inestable)

S Infarto del miocardio (con o sin onda Q)
S Claudicación. Isquemia crítica de

miembros inferiores. Dolor en reposo
S Gangrena, necrosis
Figura 15–4. La hipertensión arterial es en realidad una enfermedad vascular sistémica. Las modificaciones estructurales de la
vasculopatía hipertensiva se pueden encontrar en casi toda la economía; se considera que en estos pacientes la incapacidad de
los vasos de remodelarse adecuadamente constituye una insuficiencia vascular.50 En este diagrama se presentan algunas de las
complicaciones asociadas con la hipertensión y la aterosclerosis.
que la acompañan presentan rasgos histológicos carac- contienen cantidades importantes de músculo liso vascu-
terísticos que permiten identificarla claramente.50 Sin lar, de fibras elásticas y de tejido fibroso. Esta estructura
embargo, otros autores consideran que la respuesta vas- tiene que ver con su capacidad de resistir las presiones
cular en hipertensión no es particular de la enfermedad elevadas y el flujo pulsátil generado por el corazón. La
y que se puede presentar asociada con otros procesos capa más exterior de los vasos arteriales es la túnica ex-
patológicos.48,49 terna, constituida por fibras rígidas de colágeno.53,54
Otro componente de las arterias, que tiene una im-
portancia fundamental, es el endotelio, que está consti-
tuido por una capa monocelular que recubre la superfi-
ESTRUCTURA NORMAL cie interna de los vasos sanguíneos, las válvulas
DE LAS ARTERIAS cardiacas y numerosas cavidades corporales.52 La loca-
lización estratégica del endotelio le permite “percibir”
los cambios que se producen en las fuerzas hemodiná-
micas y en las señales transportadas por la sangre. Tam-
Las arterias son órganos vivos cuya pared está formada bién puede “responder” mediante la liberación de sus-
por elastina, colágena y músculo liso, dentro de un so- tancias vasoactivas, como se describió en el capítulo
porte constituido por una capa de mucopolisacáridos. correspondiente.53,54 Es importante reconocer que la
Un corte transversal de la arteria permite observar la función endotelial está integrada por el resto de los com-
capa más interior —conocida como túnica íntima—, ponentes de las arterias, por lo que, si se valora su fun-
que está compuesta de una capa delgada de células en- cionamiento, lo que en realidad se hace es describir la
doteliales (0.5 a 1 mm), tejido conectivo y una membra- actividad de dichos vasos.
na basal.51 Las láminas elásticas forman parte de la estructura
La siguiente capa es la túnica media, separada de la arterial; se distribuyen concéntricamente y están ancla-
íntima por una membrana de tejido elástico, conocida das por células musculares lisas y por tejido conecti-
como lámina interna. La capa media contiene elastina, vo.51 En el árbol arterial estas láminas elásticas dismi-
músculo liso y colágeno. De acuerdo con la cantidad de nuyen conforme los vasos se alejan del corazón. En los
estos elementos, las arterias pueden clasificarse como sitios distales su lugar está ocupado por las células mus-
elásticas o musculares (figura 15–5). culares lisas, lo cual favorece un incremento del espesor
Todos los vasos sanguíneos tienen endotelio, como de la pared en relación con el lumen del vaso. Son las
se verá más delante; esta capa es un órgano activo que responsables del comportamiento elástico de las gran-
tiene una intensa actividad metabólica.52,53 Los capila- des arterias y de la función de amortiguamiento.54,55
res carecen de músculo liso, debido a que su función El comportamiento mecánico, es decir, la capacidad
está en relación con el intercambio de gases y nutrien- de contracción y relajación de las arterias, depende en
tes. En contraparte, la aorta y sus grandes divisiones gran medida del nivel de activación del músculo
Aorta Vena cava
ÃÃÃÃ
Arteria Esfínter Vena
Arteriola
ÃÃÃÃ
Vénula
Capilar
Diámetro 25 mm
ÃÃÃÃ 4 mm 30 m 35 m 8m 20 m 5 mm 30 mm
ÃÃ
Pared 2 mm 1 mm 20 m 30 m 1m 2m 0.5 mm 1.5 mm
ÉÉÉÉÉÉÉ ÉÉÉ ÉÉ ÉÉÉ ÉÉÉ

Endotelio
ÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅ ÅÅÅ ÅÅÅ

Elástico
ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇÇ

Músculo
Fibrosa
Figura 15–5. En el esquema se presenta el contenido de endotelio, tejido fibroso y elástico presente en los diferentes vasos de
la anatomía corporal. Las grandes arterias tienen un mayor contenido de tejido elástico y fibroso, para resistir la carga mecánica,
mientras que las arterias pequeñas tienen más músculo liso en la túnica media. Los capilares sólo contienen endotelio, debido
a que en ellos se realiza el intercambio de gases y nutrientes. (Gráfica publicada por Li JH.)51
liso.51,54,55 Las arterias son órganos complejos compues- tes que modifican su estructura. Una vez que se establece
tos de diferentes poblaciones de células integradas el daño se incrementa la resistencia vascular periférica y
como una unidad. Su funcionamiento incluye la activi- se convierten en órgano blanco.53,55,59
dad de diferentes mecanismos reguladores, en los que El término “remodelación arterial” fue introducido
se encuentran sustancias humorales, mecanismos ner- en la literatura médica por Baumbaach y Hesitad,60
viosos y respuesta a estímulos mecánicos.56,57 cuando descubrieron en las arterias cerebrales de ratas
espontáneamente hipertensas el mismo tipo de lesiones
que las encontradas en las arterias de seres humanos con
FUNCIONES DE LAS ARTERIAS hipertensión asociada. Este proceso adaptativo tiene el
objetivo de mantener la función adecuada de los vasos
arteriales; ocurre como una respuesta del organismo al
envejecimiento, a los cambios en los niveles de glucosa
Las arterias del cuerpo humano tienen dos funciones
principales que se interrelacionan de manera estrecha. y lípidos sanguíneos, y a los cambios crónicos en la pre-
sión arterial y en el flujo sanguíneo, entre otros.49,60,61
La primera consiste en la función de perfusión, que es
la encargada de mantener un adecuado riego sanguíneo El remodelamiento vascular es un proceso activo de
en los tejidos periféricos, con el objeto de mantener las cambios estructurales que involucra alteraciones en la
funciones vitales.55 Las alteraciones en esta función ori- función celular, incluyendo el crecimiento, la apoptosis,
la migración, la inflamación y la producción de proteí-
ginan los síndromes oclusivos, como los eventos vascu-
nas de la matriz extracelular, que resulta en un incre-
lares cerebrales y los síndromes coronarios agudos.
La otra función primordial de los vasos arteriales es mento de la relación media/lumen del vaso.62
la función de amortiguamiento, que consiste en trans- En teoría, la remodelación vascular puede involucrar
formar el flujo pulsátil generado por la contracción in- una reducción en el lumen (remodelación interior) o un
termitente del ventrículo izquierdo en un flujo continuo incremento del mismo (remodelado exterior). La remo-
y una presión constante.58 Esta función tiene el objetivo delación puede ocurrir sin ningún cambio en el diáme-
de mantener la perfusión adecuada de los órganos y los tro del vaso, lo cual se conoce como remodelado com-
pensado. También puede ocurrir con un aumento en la
diferentes tejidos, y se describe en el capítulo sobre la
rigidez arterial. cantidad de material presente en la pared vascular (re-
modelado hipertrófico) o con una disminución del mis-
Estos dos aspectos de la función arterial pueden ser
mo (remodelado hipotrófico). El proceso puede involu-
estudiados de manera independiente, ya que las altera-
crar el reacomodo de la misma cantidad del material
ciones funcionales de las mismas, como veremos más
alrededor de un lumen diferente (remodelación eutrófi-
adelante, tienen orígenes y consecuencias distintas,
mientras que los trastornos que afectan la función de ca) (figura 15–6).45,54
amortiguamiento tienen un efecto predominante sobre Al parecer, las arterias y las arteriolas en los lechos
la mecánica del corazón. Los trastornos de la función de periféricos se adaptan dinámicamente a una serie de
perfusión tienen que ver con el desarrollo de isquemia mandatos regulados genéticamente que tienen implica-
y necrosis tisular.58 ciones en los estados normales y en diferentes enferme-
dades, como la diabetes mellitus.56,57,61 Las adaptacio-
nes iniciales pueden atenuar los cambios provocados
LAS ARTERIAS COMO COMPONENTES por un nuevo estado patológico. Por ejemplo, la dismi-
nución en los niveles de oxígeno tisular conduce a un

DE LA RESPUESTA HIPERTRÓFICA: EL
aumento en la perfusión mediante la vasodilatación ar-
CONCEPTO DE REMODELACIÓN
terial, como ocurre durante el ejercicio o en las primeras
etapas del estado de choque.62,63
Cuando el estímulo es la elevación de la presión arte-
Los vasos sanguíneos tienen un doble papel en la enfer- rial se genera una respuesta molecular y celular de la
medad hipertensiva; por un lado son promotores activos pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia
del desarrollo de la enfermedad y, una vez establecida, de la pared vascular, lo cual provoca una normalización
se convierten en el órgano blanco de la misma.46,58,59 del estrés en la pared del vaso.56 Si aumenta el gasto car-
Como se mencionó, es probable que las arterias sean el diaco y éste eleva la presión arterial, puede incremen-
sitio original del desarrollo de la hipertensión. Durante tarse la resistencia vascular periférica, amplificando la
la fase humoral reciben estímulos bioquímicos constan- respuesta inicial. Si este estado se prolonga lo suficiente
Hipotrófico Eutrófico Hipertrófico pequeñas (< 300 m) y las arteriolas (las arterias justo
antes que los capilares), aunque también se ha compro-
Interno bado la existencia de una reducción en el número de ar-
teriolas conectadas paralelamente, un proceso denomi-
nado rarefacción.68
Compensado REMODELACIÓN EN
HIPERTENSIÓN HUMANA
Externo
Los estudios realizados en seres humanos en los que se
han utilizando biopsias obtenidas de la piel de la región
Figura 15–6. Se presenta la manera en que la remodelación glútea utilizando microvasos aislados del tejido subcu-
puede modificar el diámetro transversal de los vasos san- táneo han permitido conocer la estructura de las arterias
guíneos. El vaso considerado normal se presenta en el cen- pequeñas.47,49,54 Estos estudios han demostrado que en
tro —el remodelado puede ser hipertrófico; aumento en el
los vasos de resistencia de los sujetos con hipertensión
diámetro transversal (columna de la izquierda). Puede ser
eutrófico, sin cambio en el diámetro (columna central), o arterial hay una reducción en el lumen y un incremento
puede ser hipotrófico, con disminución de dicho diámetro en la relación media/lumen. Short47 comprobó los ha-
(columna de la derecha). El remodelado puede ser hacia llazgos anteriores cuando realizó una serie de autopsias
adentro, lo que reduce el diámetro del vaso (fila superior), en sujetos hipertensos esenciales, concluyendo que los
o puede ser hacia fuera, lo que aumenta dicho diámetro (fila vasos de resistencia presentan principalmente una re-
inferior). Tomado de Mulvany MJ.54
modelación eutrófica interna.
Dicha remodelación en la hipertensión ocurre antes de
que aparezca la hipertrofia ventricular izquierda o exista
la elevación de la presión arterial se perpetúa, a pesar de evidencia de microproteinuria, e incluso puede ser rever-
que el gasto cardiaco se normalice, como ocurre en las sible.69,71 De importancia para el clínico es que los pa-
etapas iniciales de la hipertensión esencial.64,65 cientes hipertensos que presentan un mayor grado de
Este cambio se ha descrito en la literatura como una remodelado de las arterias pequeñas, detectado en las
respuesta adaptativa que tiende inicialmente a normali- biopsias del glúteo, 10 años después serán más propen-
zar la función del vaso, alterada por el proceso patoló-
gico, o a incrementar la presión arterial.59,61 Estos cam-
bios pueden ser reversibles hasta cierto momento. Este Cuadro 15–1. Lesiones de las arterias grandes
proceso no termina ahí, pues la enfermedad hiperten- y pequeñas descritas en diferentes cuadros
siva se acompaña de una respuesta de adaptación ina- clínicos asociados con la hipertensión arterial;
propiada que conduce al desarrollo de cambios recono- el proceso de remodelación tiene características
particulares en cada uno de ellos
cidos en la pared vascular, que directa o indirectamente
generan daño vascular adicional (aterosclerosis, forma- Tipo de lesión Cuadro clínico
ción de aneurismas, necrosis fibrinoide, etc.).56,66,67 Necrosis fibrinoide Hipertensión maligna
Mientras que los conceptos de adaptación y de adap- Esclerosis arteriolar proliferativa Hipertensión maligna
tación inapropiada se pueden definir con cierta claridad, o hiperplásica
los mecanismos celulares y moleculares que conducen Esclerosis arteriolar hialina con Hipertensión maligna
a ambas respuestas presentan un considerable nivel de engrosamiento y hialinización
de la media y la íntima
sobreposición.56,67 Así, un gen estimulado por la res-
Daño en la capa media de la Aneurisma disecante
puesta adaptativa puede ser el responsable de que años
aorta de aorta
después el sujeto desarrolle aterosclerosis en el mismo Aneurismas miliares Hemorragia cerebral
vaso. La respuesta adaptativa que inicialmente pudo ser Remodelación hipertrófica Hipertensión renovas-
beneficiosa para el organismo puede tener un efecto de- interna cular
letéreo a largo plazo.46,49 Remodelación eutrófica interna Hipertensión arterial
Los estudios actuales han demostrado que el incre- esencial
mento en la resistencia vascular periférica se origina, al Aumento de la rigidez arterial Hipertensión sistólica
menos en parte, por un estrechamiento generalizado de aislada
los vasos de resistencia.47,49 Éstos incluyen las arterias Placas ateroscleróticas Síndromes oclusivos
sos a desarrollar una complicación cardiovascular.72,73 cluye procesos de adaptación a largo plazo que favore-
Parece ser que no en todos los tipos de hipertensión es se- cen el desarrollo del proceso hipertensivo.77–79
mejante la respuesta vascular; en la hipertensión reno-
vascular humana la remodelación predominante es la hi-
pertrófica interna (cuadro 15–1).72 MUERTE CELULAR PROGRAMADA
(APOPTOSIS)
MECANISMOS RESPONSABLES DE
LA REMODELACIÓN VASCULAR
La apoptosis o muerte celular programada es un proceso
fisiológico mediante el cual el organismo elimina célu-
las potencialmente dañinas. Por ejemplo, la destrucción
Los mecanismos involucrados en la remodelación vas- de células displásicas o premalignas se caracteriza por
cular apenas comienzan a descubrirse. De acuerdo con la ausencia de una reacción inflamatoria y de la forma-
Mulvany,48 parecen iniciarse por una combinación de ción de fibrosis.80
modificaciones en el flujo, en la presión y en el medio La apoptosis es regulada genéticamente y es proba-
ambiente hormonal que rodea a cada vaso, como puede ble que mantenga la salud de distintos tejidos. Sin embar-
observarse en la figura 15–7. Por ejemplo, un aumento go, quizá ciertos tipos de daño disparen los mecanismos
en la presión intravascular causa un incremento en el es- reguladores de la misma, por ejemplo, un incremento en
trés de la pared, lo cual estimula el proceso hipertrófico, el calcio en el citosol o la presencia de radicales libres
conduciendo a un aumento en el espesor de la misma; generados por la isquemia moderada y las citocinas de
un proceso similar puede iniciarse con un incremento en la respuesta inflamatoria. En numerosos experimentos
el flujo.46,48,49 Sin duda, los factores hormonales pueden se ha podido conocer el papel que desempeña la apopto-
desempeñar un papel primordial en la remodelación. El sis en el daño producido por la isquemia miocárdica.55,74
más conocido es el efecto de la angiotensina II (angio– En la hipertensión arterial se han identificado diver-
II), pero existen otros como la adrenalina y la noradre- sos factores locales que pueden iniciar la respuesta
nalina, la aldosterona y la insulina, que juntos o combi- apoptósica de los miocitos cardiacos y de las arterias.
nados tienen influencia en la estructura vascular.73–75 En ellas se incluyen las fuerzas mecánicas, el estrés oxi-
Recientemente se descubrió que la angio–II es capaz dativo, la hipoxia y las alteraciones en el equilibrio entre
de activar en el músculo liso vascular y en las células los factores de crecimiento y las citocinas.53,80
glomerulares el factor nuclear kB (FN–kB), que tiene la
capacidad de producir hipertrofia de los tejidos anterio-
res, incluidos los miocitos cardiacos.69 Otros mediado- HACIA UNA TEORÍA UNITARIA
res reconocidos incluyen las integrinas, que transfor-
man el estrés mecánico en una señal bioquímica. El
crecimiento de las células musculares lisas está mediado
por la cinasa reguladora extracelular y por el factor de Según Park,49 los diferentes estímulos hemodinámicos
crecimiento derivado de las plaquetas, entre otros.53,56,72 y hormonales propician un medio ambiente que condu-
Los diversos experimentos indican que, aunque la ce a modificaciones estructurales de los vasos (figura
presión arterial tiene un efecto importante en los vasos 15–7). Aunque la separación de la respuesta que se hace
arteriales, otros factores desempeñan funciones seme- en este modelo es arbitraria, se puede considerar que los
jantes o superiores a la presión. Julius76 propuso la teo- cambios en la estructura conducen a modificaciones im-
ría de que el aparato cardiovascular tiende a mantener portantes en la remodelación vascular.
la presión arterial dentro de un “nivel apropiado”, el
cual resulta de una interacción entre distintos actores,
por ejemplo la función renal. Si la presión arterial dis- TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
minuye se dispara una señal que incrementa el flujo Y REMODELACIÓN VASCULAR
simpático (figura 15–7). El aumento en la resistencia
periférica y el gasto cardiaco incrementa la presión arte-
rial hasta llevarla al famoso “nivel apropiado”. Esta res-
puesta hemodinámica de defensa actúa rápidamente; La reducción de la presión arterial en sujetos hiperten-
sin embargo, es necesario considerar que el modelo in- sos, utilizando diferentes medicamentos antihipertensi-
Genética Medio Control

ambiente neurohumoral
Hormonal
Pa Péptidos vasoactivos
Vasoconstricción Crecimiento Inflamación

Acumulación
Apoptosis de matriz
Disfunción Colágeno y
endotelial fibronectina
Integrinas
Normotenso Remodelación MLV
Figura 15–7. La remodelación vascular en la hipertensión arterial involucra la activación de distintos mecanismos que originan
respuestas fisiológicas iniciales y posteriormente cambios estructurales. Modificado de Park et al.9
vos, ha demostrado una disminución de las complica- hipertensas, lo cual puede contribuir a una regresión de
ciones cardiovasculares asociadas con la misma. Esto la hipertrofia.83–85
sugiere que el tratamiento debe modificar, al menos en En los seres humanos varios estudios han demostra-
parte, algunos de los cambios vasculares originados por do el efecto en la vasculatura del tratamiento antihiper-
la hipertensión.81,82 Lo que ha sido difícil de demostrar tensivo. Los bloqueadores de los canales de calcio,
son los cambios en la vasculatura que el tratamiento como el isradipino comparado con la hidroclorotiazida,
produce, lo cual se debe en parte a la dificultad técnica disminuyeron de manera significativa el espesor de la
que representa estudiar las arterias pequeñas. íntima–media en la carótida.85,86
En sujetos con hipertensión sistólica predominante, El perindopril y la hidroclorotiazida fueron capaces
en los que existe aumento de la rigidez arterial por incre- de reducir la hipertrofia de la arteria radial y mejorar la
mento en la matriz de colágeno y destrucción de la elas- capacitancia de la arteria carótida.87 Otros antihiperten-
tina en las arterias de grueso calibre, los bloqueadores sivos, como el quinapril, el losartán y los bloqueadores
de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos han de los canales de calcio, son capaces de mejorar la dis-
demostrado una disminución de la presión sistólica y de función endotelial de la arteria braquial después de va-
la mortalidad.46,81,82 rias semanas de tratamiento.86–88
En los modelos animales el tratamiento con bloquea- En numerosos experimentos con ratas espontánea-
dores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima mente hipertensas se ha demostrado que los bloqueado-
convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de res de los canales de calcio, los IECA y los ARA–2 son
los receptores AT1 de la angiotensina (ARA–2) permite capaces de corregir las alteraciones en la función endo-
corregir las alteraciones endoteliales de los grandes va- telial, incluyendo la remodelación vascular (exceso en
sos, tanto en la hipertensión de origen genético como en el depósito de colágeno),71,86 mientras que otros antihi-
la dependiente de renina.83,84 El tratamiento también ha pertensivos, como el propranolol, el minoxidil y la hi-
prevenido la acumulación de colágeno en la aorta.26 Los dralazina no produjeron modificaciones sustanciales en
IECA y los ARA–2 reducen el espesor de la pared vas- la vasculatura.85,86 Por otro lado, los inhibidores de las
cular y la rigidez de la misma.83,84 Los bloqueadores de vasopeptidasas neutras pueden reducir el remodela-
los canales de calcio y los IECA pueden inducir la apop- miento de los vasos pequeños en ratas hipertensas.42
tosis en la pared aórtica de las ratas espontáneamente Los bloqueadores del sistema endotelial, particular-
mente los antagonistas selectivos ETA, son capaces de rando la relajación dependiente del endotelio.41 Otros
corregir las alteraciones endoteliales y estructurales de estudios con losartán y perindopril no sólo demostraron
los vasos, aun cuando la reducción en el nivel de presión una reducción en la hipertrofia vascular, sino también
arterial sea discreta.89 una mejoría en la mecánica arterial, al reducir la rigidez
Después de un año de tratamiento el perindopril y el arterial.91–93 El tratamiento de los pacientes durante un
cilazapril produjeron una modificación en la estructura año con nifedipino de liberación prolongada mejoró la
de las pequeñas arterias; en las biopsias subcutáneas del estructura y la capacidad de dilatación de las arterias pe-
glúteo no se observaron estos cambios con el uso de ate- queñas.71 En este campo queda mucho por conocer; ha-
nolol.89,90 En otro estudio que empleó las mismas técni- cen falta mejores técnicas para estudiar los efectos del
cas, pero en el que se utilizó lisinopril durante tres años, tratamiento en las arterias pequeñas y las consecuencias
los resultados fueron similares a los anteriores, mejo- de dichos cambios en la mortalidad.
REFERENCIAS
1. Mauriac F: Nido de víboras. Barcelona, Orbis, 1932. meability during experimental human endotoxemia. Shock
2. Katz AM: Neurohumoral response II: the inflammatory res- 2009.
ponse. En: Heart failure: pathophysiology, molecular biolo- 15. Sprung C, Annane D, Singer M, Cuthbertson B, Briegel
gy and clinical management. Filadelfia, Lippincott Williams J: Steroids in patients with septic shock. Chest 2009;136:
and Wilkins, 2000:153–171. 232–234.
3. Sciarretta S, Ferrucci A, Ciavarella G, Venturelli V, Tocci 16. Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K et al.: Endothelial dysfunc-
G et al.: Markers of inflammation and fibrosis are related to tion, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in pa-
cardiovascular damage in hypertensive patients with meta- tients with coronary artery disease. Circulation 2001;104:
bolic syndrome. Am J Hypertens 2007;20:784–791. 2673–2678.
4. Aukrust P, Halvorsen B, Yndestad A, Ueland T, Oie E et 17. Intengan HD, Schiffrin E: Vascular remodeling in hyper-
al.: Chemokines and cardiovascular risk. Arterioscler Thromb tension. Roles of apoptosis, inflammation, and fibrosis. Hy-
Vasc Biol 2008;28:1909–1919. pertension 2001;38(Part 2):581–587.
5. Zernecke AM Shagdarsuren E, Weber C: Chemokines in 18. Tuñon J, Ruiz OM, Egido J: Regulation of matrix proteins
atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: and impact on vascular structure. Curr Hypertens Reports
1897–1908. 2000;2:106–113.
6. Firestein G: Mechanisms of inflammation and tissue repair. 19. Brown NJ: Aldosterone and vascular inflammation. Hyper-
En: Cecil textbook of medicine. 22ª ed. Filadelfia, Saunders, tension 2008;51:161–167.
2004:227–231. 20. Pietri P, Vyssoulis G, Vlachopoulos C, Zervoudaki A,
7. Libby P, Ridker PM, Maseri A: Inflammation and athero- Gialernios T et al.: Relationship between low–grade inflam-
sclerosis. Circulation 2002;105:1135–1143. mation and arterial stiffness in patients with essential hyper-
8. Taylor R: Hypertensive vascular disease and inflammation: tension. J Hypertens 2006;24:2231–2238.
mechanical and humoral mechanisms. Curr Hypertens Rep 21. Schnabel R, Larson MG, Dupuis J, Lunetta KL, Lipinska
1999;1:96–101. I et al.: Relations of inflammatory biomarkers and common
9. Steffel J, Lüscher TF: Predicting the development of ath- genetic variants with arterial stiffness and wave reflection.
erosclerosis. Circulation 2009;119:919–921. Hypertension 2008;51:1651–1657.
10. Rizzo M, Corrado E, Coppola G, Muratori I, Novo G et 22. Schiffrin EL: The flame that lights the fire. Oxidative stress,
al.: Markers of inflammation are stronger predictors of sub- inflammation and renal damage in angiotensin II–induced
clinical and clinical atherosclerosis in women with hyperten- hypertension. Hypertension 2008;52:205–206.
sion. Coronary Artery Dis 2009;20:15–20. 23. Salles GF, Fiszman R, Cardoso C, Muxfeldt ES: Relation
11. Aviv A: Leukocyte telomere length, hypertension and ath- of the left ventricular hypertrophy with systemic inflamma-
erosclerosis; are there potential mechanistic explanations? tion and endotelial damage in resistant hypertension. Hyper-
Hypertension 2009;53:590–591. tension 2007;50:723–728.
12. Fornage M, Chiang A, O’Meara ES, Psaty BM, Reiner 24. Pitt B, Zannad F, Remme W: The effects of spironolactone
AP et al.: Biomarkers of inflammation and MRI–defined on morbidity and mortality in patients with severe heart fail-
small vessel disease of the brain. The Cardiovascular Health ure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.
Study. Stroke 2008;39:1952–1959. N Engl J Med 1999;341:709–717.
13. Jarai R, Fellner B, Haoula D, Jordanova N, Heinz G et al.: 25. Ishigaki Y, Katagiri H, Gao J, Yamada T, Imai J et al.: Im-
Early assessment of outcome in cardiogenic shock. Rele- pact of plasma oxidized low density lipoprotein removal on
vance of plasma N–terminal pro–B–type natriuretic peptide atherosclerosis. Circulation 2008;118:75–83.
and interleukin–6 levels. Crit Care Med 2009;37:1387– 26. Schram MT, van Ittersum FJ, Spoelstra–de Man A, van
1392. Dijk RA, Schalkwijk CG et al.: Aggressive antihyperten-
14. Hietbrink F, Basselink M, de Smet W, Martin BM, Drais- sive therapy based on hydrochlorothiazide, candesartan or li-
ma A et al.: Systemic inflammation increases intestinal per- sinopril as initial choice in hypertensive type II diabetic indi-
viduals: effects on albumin excretion, endothelial function 44. McGill HC, McMahan CA, Gidding SS: Preventing heart
and inflammation in a double–blind randomized trial. J Hum disease in th 21st century: implications of the Pathobiological
Hypertens 2005;19:421–424. Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) study.
27. Weber K: From inflammation to fibrosis: a stiff stretch of Circulation 2008;117:1216–1227.
highway. Hypertension 2004;43:716–719. 45. Mulvany MJ, Baumbach GL, Aalkjaer C, Heagerty AM,
28. Mathieu P, Poirier P, Pibarot P, Lemieux I, Després JP: Korsgaard N et al.: Vascular remodeling. Hypertension
Visceral obesity. The link among inflammation, hypertension 1996;28:505–506.
and cardiovascular disease. Hypertension 2009;53:577–584. 46. Nilsson PM, Boutouyrie P, Laurent S: Vascular aging: a
29. Pöyhönen–Alho MK, Manhem K, Katzman P, Kibarskis tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment
A, Antikainen RL et al.: Central sympatholytic therapy has and prevention. Hypertension 2009;54:3–10.
anti–inflammatory properties in hypertensive postmenopau- 47. Short D: The vascular fault in chronic hypertension with par-
sal women. J Hypertens 2008;26:2445–2449. ticular reference to the role of medial hypertrophy. Lancet
30. Fearon WF, Fearon DT: Inflammation and cardiovascular 1966;1:1302–1304.
disease. Role of the interleukin–1 receptor antagonist. Circu- 48. Mulvany MJ: Small arterial remodeling in hypertension.
lation 2008;117:2577–2579. Curr Hypertens Reports 2002;4:49–55.
31. Hausberg M, Hillebrand U, Kisters K: Addressing the re- 49. Park JB, Schiffrin EL: Small artery remodeling is the most
lationship between sympathetic activity and inflammation. J prevalent (earliest?) form of target organ damage in hyper-
Hypertens 2008;26:2276–2278. tension. J Hypertens 2001;19:921–930.
32. Engstrom G, Melander O, Hedblad B: Carotid intima–me- 50. Vyacheslav AK, Daul M, Massett MP, Berk BC: Axl medi-
dia thickness, systemic inflammation and incidence of heart ates vascular remodeling induced by deoxycorticosterone ace-
failure hospitalizations. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009. tate–salt hypertension. Hypertension 2007;50:1057.
33. Nabi H, Singh MA, Shipley M, Gimeno D, Marmot MG 51. Touyz RM: Vascular remodeling, retinal arteries and hyper-
et al.: Do psychological factors affect inflammation and inci- tension. Hypertension 2007;50:603–604.
dent coronary heart disease? The Whitehall II Study. Arterio- 52. Consentino F, Luscher TF: Effects of blood pressure and glu-
scler Thromb Vasc Biol 2008;28:1398–1406. cosa on endotelial function. Curr Hypertens Rep 2001;3:79–88.
34. Ferroni P, Guagnano MT, Falco A, Paoletti V, Manigrasso 53. Verma S, Anderson T: Fundamentos de la función endotelial
MR et al.: Association of low–grade inflammation and plate- para el cardiólogo clínico. Circulation 2002;105:546–549.
let activation in patients with hypertension with microalbu- 54. Mulvany MJ, Aalkjaer C: Structure and function of small
minuria. Clin Sci 2008;114:449–455. arteries. Physiol Rev 1990;70:921–961.
35. Han TS, Sattar N, Williams K et al.: Prospective study of 55. Folkow B: Physiological aspects of primary hypertension.
C–reactive protein in relation to the development of diabetes Physiol Rev 1982;62:347–504.
and metabolic syndrome in the Mexico City Diabetes Study. 56. Pries AR, Reglin B, Secomb TW: Remodeling of blood ves-
Diabetes Care 2002;25:2016–2021. sel. Responses of diameter and wall thickness to hemody-
36. Korngold EC, Januzzi JL, Gantzer ML, Moorthy MV, namic and metabolic stimuli. Hypertension 2005;46:725–731.
Cook NR et al.: Amino–terminal pro–B–type natriuretic 57. Zampetaki A, Xu Q: Vascular remodeling in diabetes. Don’t
peptide and high–sensitivity C–reactive protein as predictors leave without your STAT5. Arterioscler Thromb Vasc Biol
of sudden cardiac death among women. Circulation 2009; 2009;29:10–11.
119:2868–2876. 58. Wykretowicz A, Gerstenberger P, Guzik A, Milewska A,
37. Hubel CA, Powers RW, Snaedal S, Gammill HS, Ness RB Krauze T et al.: Arterial stiffness in relation to subclinical
et al.: C–reactive protein is elevated 30 years after eclamptic atherosclerosis. Eur J Clin Invest 2009;39(1):11–16.
pregnancy. Hypertension 2008;51:1499–1505. 59. Furchgott RF, Zawadzki JV: The obligatory role of the en-
38. Wilson P, Pencina M, Jacques P, Selhub J, D’Agostino R dothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by
et al.: C–reactive protein and reclassification of cardiovascu- acetylcholine. Nature 1980;288:373–376.
lar risk in the Framingham Heart Study. Circ Cardiovasc 60. Baumbach GL, Heistad DD: Remodeling of cerebral arte-
Qual Outcomes 2008;1:92–97. rioles in chronic hypertension. Hypertension 1989;13:968–972.
39. Flores M, Barquera S, Carrión C, Rojas R, Villalpando S 61. Oettgen P: Regulation of vascular inflammation and remod-
et al.: Concentraciones de proteína C reactiva en adultos me- eling by ETS factors. Circ Res 2006;99:1159–1166.
xicanos: alta prevalencia de un factor de riesgo cardiovascu- 62. Ibrahim J, Berk BC: Flow–mediated vascular remodeling
lar. Salud Pública Méx 2007;49:S348–S360. in hypertension. Relation to hemodynamics. Stroke 2009;40:
40. Sesso HD, Buring JE et al.: C–reactive protein and the risk 582–590.
of developing hypertension. JAMA 2003;290:3000–3002. 63. Dhingra R, Pencina MJ, Schrader P, Wang TJ, Levy D et
41. Edwards KM, Ziegler MG, Mills PJ: The potential anti–in- al.: Relations of matrix remodeling biomarkers to blood
flammatory benefits of improving physical fitness in hyper- pressure progression and incidence of hypertension in the
tension. J Hypertens 2007;25:1533–1542. community. Circulation 2009;119:1101–1107.
42. Tatasciore A, Zimarino M, Renda G, Zurro M, Soccio M 64. Schleicher M, Sessa WC: Are the mechanisms for NO–de-
et al.: Awake blood pressure variability, inflammatory mark- pendent vascular remodeling different from vasorelaxation
ers and target organ damage in newly diagnosed hyperten- in vivo? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1207–1208.
sion. Hypertension Res Clin Exp 2008;31:2137–2146. 65. Korshunov VA, Schwartz SM, Berk BC: Vascular remode-
43. Raichlin E, Prasad A, Mathew V, Kent B et al.: Efficacy ling. Hemodynamic and biochemical mechanisms underly-
and safety of atrasentan in patients with cardiovascular risk ing Glagov’s phenomenon. Thromb Vasc Biol 2007;27:
and early atherosclerosis. Hypertension 2008;52:522–528. 1722–1728.
66. Light KC: Environmental and psychosocial stress in hyper- 82. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT
tension onset and progression. En: Oparil S, Weber MA collaborative research group: Major outcomes in high risk
(eds.): Hypertension: a companion to Brenner and Rector’s hypertensive patients randomized to angiotensin–converting
the kidney. Philadelphia, W. B. Saunders, 2000:59–70. enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the
67. Calhoun DA, Mutinga ML, Collins AS, Wyss JM, Oparil Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent
S: Normotensive Blacks have heightened sympathetic res- Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.
ponse to cold pressor test. Hypertension 1993;22:801–805. 83. Christensen KL, Mulvany MJ: Vasodilatation, not hypo-
68. Antonios T, Singer D, Markandu N et al.: Rarefaction of tension, improves resistance vessel design during treatment
skin capillaries in borderline essential hypertension suggest an of essential hypertension: a literature survey. J Hypertens
early structural abnormality. Hypertension 1999;34:655–658. 2001;19:1001–1006.
69. Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P: Progressive im- 84. Thybo NK, Stephens N, Cooper A, Aalkjaer C, Heagerty
provement in the structure of resistance arteries of hyperten- AM et al.: Effect of antihypertensive treatment on small ar-
sive patients after 2 years of treatment with an angiotensin teries of patients with previously untreated essential hyper-
I–converting enzyme inhibitor: comparison with effects of a tension. Hypertension 1995;25(Pt 1):474–481.
[beta]–blocker. Am J Hypertens 1995;8:229–236. 85. Schiffrin EL: Effects of antihypertensive drugs on vascular
70. Schiffrin EL, Park JB, Intengan HD, Touyz RM: Correc- remodeling: do they predict outcome in response to antihy-
tion of arterial structure and endothelial dysfunction in hu- pertensive therapy? Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:
man essential hypertension by the angiotensin receptor an- 617–624.
tagonist losartan. Circulation 2000;101:1653–1659. 86. Thybo NK, Stephens N, Cooper A, Aalkjaer C, Heagerty
71. Park JB, Intengan HD, Schiffrin EL: Reduction of resis- AM et al.: Effect of antihypertensive treatment on small ar-
tance artery stiffness by treatment with the AT1–receptor an- teries of patients with previously untreated essential hyper-
tagonist losartan in essential hypertension. J Renin Angiotens tension. Hypertension 1995;25:474–481.
Aldost Syst 2000;1:40–45. 87. Shokei K, Yumei Z, Yasukatsu I, Hiroshi I: Cardiovascular
72 Rizzoni D, Porteri E, Boari GE, De Ciuceis et al.: Prognos- effects of combination of perindopril, candesartan, and amlo-
tic significance of small–artery structure in hypertension. dipine in hypertensive rats. Hypertension 2000;35:769–774.
Circulation 2003;108:2230–2235. 88. Schiffrin EL, Pu Q: Effect of amlodipine compared to ate-
73. Greenstein AS, Price A, Sonoyama K, Paisley A, Khavandi nolol on small arteries of previously untreated essential
K et al.: Eutrophic remodeling of small arteries in type 1 dia- hypertensive patients. Am J Hypertens 2002;15:105–110.
betes mellitus is enabled by metabolic control. A 10–years fol- 89. Wessel J, Moratorio G, Rao F, Mahata M, Zhang L et al.:
low–up study. Hypertension 2009;54:134–141. C–reactive protein, an “intermediate phenotype” for inflam-
74. Schiffrin EL, Touyz RM: From bedside to bench to bedside: mation: human twin studies reveal heredaribility, association
role of renin–angiotensin–aldosterone system in remodeling with blood pressure and the metabolic syndrome, and the in-
of resistance arteries in hypertension. Am J Physiol Heart fluence of common polymorphism at catecholaminergic/
Circ Physiol 2004;287:H435–H446. a–adrenergic pathway loci. J Hypertens 2007;25:329–343.
75. Endemann DH, Pu Q, de Ciuceis C, Savoia C, Virdis A et 90. Hoong SL, Lip G: Interleukin–5 in the hypertension: further
al.: Persistent remodeling of resistance arteries in type 2 dia- insights into inflammation and vascular disease. Am J Hyper-
betic patients on antihypertensive treatment. Hypertension tens 2005;18:1017–1018.
2004;43:399–404. 91. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S et
76. Julius S: The blood pressure seeking properties of the central al.: Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hyper-
nervous system. J Hypertens 1988;6:177–185. tension Study Investigations: regression of electrocardiogra-
77. Esler M: The sympathetic system and hypertension. Am J phic left ventricular hypertrophy by losartan versus atenolol:
Hypertens 2000;13:99S–105S. the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hyper-
78. Chapleau MW, Hajduczok G, Abboud FM: Mechanisms tension (LIFE) Study. Circulation. 2003;108:684–690.
of resetting of arterial baroreceptors: an overview. Am J Med 92. Schram MT, van Ittersum FJ, Spoelstra–de Man A, van
Sci 1988;295:327–334. Dijk RA, Schalkwijk CG et al.: Aggressive antihyperten-
79. Esler M: The sympathetic system and hypertension. Am J sive therapy based on hydrochlorothiazide, candesartan or li-
Hypertens 2000;13:99S–105S. sinopril as initial choice in hypertensive type II diabetic indi-

80. Intengan HD, Schiffrin EL: Vascular remodeling in hyper- viduals: effects on albumin excretion, endothelial function
tension: roles of apoptosis, inflammation, and fibrosis Hy- and inflammation in a double–blind randomized trial. J Hum
pertension 2001;38:581–587. Hypertens 2005;19:421–424.
81. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by 93. Ariff B, Zambanini A, Vamadeva S, Barratt D, Xu Y et al.:
antihypertensive drug treatment in older persons with isola- Candersartan– and atenolol–based treatments induce differ-
ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper- ent patterns of carotid artery and left ventricular remodeling
tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: in hypertension. Stroke 2066;37:2381–2384.
3255–3264.
Capítulo 16
Los nuevos retos relacionados con las
alteraciones en la rigidez de las arterias
Hay dos factores esenciales en la arterioesclerosis:

la calidad de las arterias y la manera cómo es tratada...
INTRODUCCIÓN EXPRESIONES CLÍNICAS

DE LA RIGIDEZ ARTERIAL
En 1892 sir William Osler denominó la patología aso-

ciada con el aumento en la rigidez de las arterias como Casi a diario se atienden pacientes con cambios notables
“aterosclerosis senil” y la separó claramente del daño en la elasticidad arterial. Un ejemplo clásico es el de los
arterial producido por la hipertensión arterial, a la que pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada
denominó “aterosclerosis difusa”.1 (presión arterial sistólica > 140 mmHg y diastólica < 90
El estudio de la aterosclerosis, o la rigidez de las arte- mmHg). El otro caso es el de los sujetos que presentan
rias, ha tomado un nuevo auge en la medicina moderna un incremento en la presión del pulso (PP), es decir, de
por dos razones: la primera es que esta alteración es la la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) me-
causa básica en los países desarrollados de la hiperten- nos la diastólica (PAD) y que en condiciones normales
sión sistólica aislada y de la epidemia actual de insufi- alcanza los 40 mmHg.
ciencia cardiaca en el anciano.2 Estos cambios en la rigidez arterial y su impacto en
La segunda está relacionada con la factibilidad de la mortalidad cardiovascular pasaron inadvertidos mu-
medir la rigidez de las arterias en el consultorio, gracias cho tiempo. Gracias al estudio de Benetos y col.,6 la im-
a los avances tecnológicos recientes, que han facilitado portancia de los mismos fue más que evidente al valorar
esta tarea. el impacto que tiene un aumento en la PP en una pobla-
En años recientes se ha publicado en la literatura mé- ción estudiada durante 20 años para determinar la mor-
dica un número importante de estudios sobre la rigidez talidad cardiovascular total, así como el número de
arterial y su relación con el desarrollo de demencia, de eventos vasculares cerebrales y de infartos agudos del
eventos vasculares cerebrales, de insuficiencia renal y miocardio desarrollados durante este periodo.
de daño cardiovascular en general.3–5 La población incluida en su estudio se dividió en tres
En este capítulo se revisarán algunos de los aspectos grupos: los sujetos normotensos del grupo A (PAS < 140
fisiopatológicos implicados en la génesis de la rigidez mmHg y PAD < 90 mmHg) que tenían una PP < 45
arterial, incluidos algunos estudios realizados en la po- mmHg. Los sujetos del grupo B, que eran también nor-
blación mexicana, así como las posibilidades de trata- motensos, pero con un incremento en la PP < 50 mmHg.
miento que existen y de otras que están en proceso de Y el grupo C, que incluyó a los sujetos que eran hiper-
desarrollo. tensos
183
Cuadro 16–1. Comparación de la mortalidad cardiovascular en tres grupos de sujetos

con diferentes valores de presión del pulso después de 20 años de seguimiento
Niveles de presión arterial (mmHg) Mortalidad a 20 años (%)
PP PAS PAD PAM ECV EC EVC
Grupo A 42 120 78 92 2.7 1.2 0.5
Grupo B 58 131 73 92 4.8 2.5 0.8
Grupo C 40 145 105 118 6.0 2.2 1.6
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; ECV: enfermedad cardiovascular; EC: enfermedad
coronaria; EVC: enfermedad vascular cerebral. Modificado de Benetos A.6
con una rigidez arterial baja reflejada en una menor PP FUNCIÓN DE AMORTIGUAMIENTO
(< 45 mmHg). DE LAS ARTERIAS
Los resultados se pueden observar en el cuadro 16–1.
El grupo B con sujetos normotensos presentó la PP más
alta (58 mmHg) y se registró el mayor número de com-
Las propiedades elásticas de las arterias pueden com-
plicaciones coronarias comparadas con el grupo A. En
prenderse mejor si se analiza la relación entre la presión
el grupo C se agruparon los hipertensos con rigidez arte-
y el volumen de la aorta. En la figura 14–5 (página 160)
rial baja y fue el que alcanzó la mayor mortalidad car-
se presenta un modelo experimental desarrollado con
diovascular en general y por eventos vasculares cere-
aortas humanas de sujetos de diferentes edades obteni-
brales. La medición de la rigidez arterial permitió
das en autopsias. Las ramas de la aorta fueron ocluidas
definir un subgrupo de sujetos en riesgo, que de otra ma-
y paulatinamente se incrementó el volumen dentro de
nera pasarían inadvertidos para el clínico.
las mismas para formar un sistema elástico cerrado.
Después de cada aumento del mismo se midió la presión
LAS ARTERIAS COMO interna; la curva a representa al sujeto más joven y tien-
de a ser sigmoidal, mientras que la curva e corresponde
ÓRGANOS ELÁSTICOS
a los sujetos de edad avanzada y se aplana.
En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en
los extremos del espectro de la presión aplicada y mayor
Las arterias son órganos vivos cuya pared está formada en las presiones intermedias. Este comportamiento físi-
por elastina, colágena y músculo liso dentro de un so- co se ha observado al inflar un globo, donde las mayores
porte constituido por una capa de mucopolisacáridos. dificultades se presentan al inicio y cuando ya casi está
La capa media de la arteria contiene elastina, músculo a punto de romperse, mientras que en los puntos inter-
liso y colágeno. La estabilidad, la resistencia y la capa- medios el esfuerzo de inflarlo disminuye y la capacitan-
citancia de las paredes vasculares de las arterias depen- cia de las aortas es mayor.9
den de dos proteínas: la colágena y la elastina. En condi- Estas cualidades de las arterias están estrechamente
ciones normales existe una lenta degradación y síntesis relacionadas con sus propiedades físicas; a medida que
de estas proteínas, las cuales mantienen la integridad es- la presión se incrementa la tensión en las fibras elásti-
tructural y la elasticidad del vaso.5,7 Su metabolismo cas, que son altamente distensibles, es transferida a las
está regulado por las metaloproteasas de la matriz, que fibras de colágena, que son menos elásticas, originando
son un grupo enzimático que tiene una función catabóli- que la pared arterial se vuelva más rígida con el incre-
ca y degrada la colágena y la elastina. Otras colagenasas mento de presión. Durante el envejecimiento el efecto
son producidas por las células vasculares, así como por mecánico sobre las paredes arteriales, producido por las
los macrófagos y los neutrófilos. Dichas enzimas están contracciones cardiacas repetidas, origina la fractura de
controladas por una serie de inhibidores tisulares que las fibras elásticas, dilatando la aorta y transfiriendo el
regulan la remodelación vascular.7,8 estrés a la colágena, que constituye la pared del vaso.
Este equilibrio puede romperse por el desarrollo de Desde el punto de vista hemodinámico, la elasticidad
la respuesta inflamatoria y de diferentes estímulos me- arterial es un mecanismo compensador que transforma
cánicos y bioquímicos, que pueden iniciar el proceso de el flujo sanguíneo intermitente, generado por la con-
remodelación vascular, conducir a una sobreproduc- tracción del ventrículo izquierdo, en un flujo capilar
ción anormal de colágena y disminuir la elaboración de continuo, de tal manera que en estos vasos dicho flujo
elastina.8 no sufre oscilaciones que interfieran en el intercambio
Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias 185
de gases y de nutrientes. Esta función depende de la in- 40
Velocidad de la onda de pulso (m/s)

tegridad de las grandes arterias, como la aorta y sus ra- Y = 3.61107 + 0.150966X
R – Sq = 19.2%
mificaciones, y se conoce como función de amortigua-
miento. En fechas recientes se pudo cuantificar el 30
impacto de la pérdida de elasticidad de las arterias en la
salud cardiovascular.10 20
10
MÉTODOS PARA MEDIR LA
CAPACITANCIA ARTERIAL
0
20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (años)
En el ser humano se pueden utilizar varios métodos para
evaluar la capacitancia arterial; incluyen los que requie- Figura 16–1. Uno de los factores determinantes más impor-
tantes de la capacitancia arterial es la edad; en esta gráfica
ren punción arterial y los que utilizan técnicas radioló- se presenta su efecto en la población mexicana. Se midió la
gicas sofisticadas. No es la intención de este texto revi- velocidad de onda de pulso aórtica, que es un marcador indi-
sarlos en profundidad, ya que existen publicaciones recto de la rigidez de los vasos; a mayor velocidad, menor
recientes sobre el tema.11,12 Aquí se enfoca la atención distensibilidad de ellos. Tomado de Calvo V.15
en la medición de la velocidad de la onda de pulso
(VOP), que es un método con el que se ha tenido amplia
experiencia. Se trata de un método indirecto y no inva- genéticos y la insuficiencia cardiaca, han presentado co-
sivo en el que se utilizan dos transductores que se colo- rrelaciones importantes. A continuación se describen
can sobre las arterias, que permiten calcular el grado de los aspectos que se consideran más significativos.
rigidez arterial del segmento deseado y que puede reali-
zarse con facilidad en el consultorio.13
Envejecimiento
La contracción del ventrículo izquierdo durante la
sístole provoca la expulsión de sangre hacia la aorta as-
cendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando El envejecimiento produce cambios estructurales en las
una onda de pulso que se propaga a través del árbol arte- arterias, en las que disminuye la elastina de las mismas,
rial a una velocidad finita. La velocidad de la propaga- tanto por el desgaste mecánico como por la deficiencia
ción es un índice de la distensibilidad; a mayor velocidad en su síntesis. En el estudio Framingham, donde se usó
existe una mayor rigidez de la pared vascular y una dis- la tonometría para medir la VOP carotidofemoral, se en-
minución de la misma. Los cálculos se efectúan al medir contró que la edad es el factor más poderoso y más con-
los intervalos entre un segmento de las grandes arterias, sistente relacionado con el incremento en la rigidez
como el carotidorradial o la carotidofemoral, aunque este arterial.14 En la población francesa se ha podido cuanti-
último es el parámetro más utilizado.5,10 ficar el fenómeno del envejecimiento arterial, donde en
los sujetos normotensos el incremento anual de la VOP
aórtica osciló entre 0.81 y 0.92 m/s.13
En un estudio transversal que se realizó en la pobla-

FACTORES QUE MODIFICAN ción mexicana se pudo observar un comportamiento si-
LA RIGIDEZ ARTERIAL milar, ya que la VOP aórtica fue de 8.4 m/s en los sujetos
menores de 40 años de edad y de 15.0 m/s en los sujetos
mayores de 70 años (figura 16–1).15
El incremento en la rigidez de las grandes arterias es un

proceso biológico multifactorial en el que predominan Hipertensión arterial
el envejecimiento y distintos procesos patológicos que
apenas comienzan a reconocerse, como la diabetes me- Los incrementos de la presión arterial aumentan la pre-
llitus, el daño renal y la hipertensión arterial.7,11 Sin em- sión dentro del vaso y estimulan la producción de colá-
bargo, distintos factores, como el bajo peso al nacer, la geno. Estos cambios moleculares se traducen en un in-
menopausia, la artritis reumatoide, los poliformismos cremento del doble al triple del espesor de la relación
íntima–media en la arteria. Cuando se comparan los va- más alto este valor se disparó a 2.48 m/s por año. Esta
sos de personas entre los 20 y los 90 años de edad el in- progresión no se observó en los sujetos normotensos, lo
cremento en el diámetro del lumen de la aorta alcanza cual indica que la población hipertensa con algún grado
9% por cada década de vida. La progresión anual de la de daño renal tiene una mayor susceptibilidad a la afec-
rigidez arterial se duplica en los sujetos hipertensos y es tación arterial.
de 1.72 m/s, comparada con los normotensos, en los que El aumento de la rigidez arterial en los pacientes con
cada año se incrementa 0.81 m/s (Benetos).6,16 daño renal crónico involucra varios mecanismos. Uno de
En el paciente hipertenso la medición de la rigidez ellos es el depósito de calcificaciones difusas en la capa
arterial o de la presión central debe ser considerada media de la arteria sin inflamación asociada; algunos es-
como un valor que refleja el daño a órgano blanco pro- tudios indican que las células semejantes a los osteoblas-
vocado por la enfermedad. En las personas hipertensas tos secretan proteínas en la matriz del hueso. La elastici-
consideradas de bajo riesgo cardiovascular la medición dad de la colágena es reducida debido a la presencia de
de la VOP aórtica provocó que un número mayor de est- los productos finales de la glucosilación avanzada
os pacientes fueran clasificados en categorías superio- (PFGA), que se ven incrementados en la uremia.7,19
res de riesgo, lo cual facilitó la decisión de iniciar el tra- Entre otros mecanismos propuestos destaca la hiper-
tamiento antihipertensivo tempranamente.17 tensión arterial que acompaña al daño renal y que pro-
duce un aumento del espesor de la íntima y la media,
como resultado del incremento en el estrés de la pared
Daño renal de los vasos. La activación local y sistémica del sistema
renina–angiotensina–aldosterona, que es capaz de au-
Uno de los primeros modelos en los que se estudió el im- mentar el contenido de colágena extracelular de la matriz
pacto de la rigidez de las arterias en la mortalidad car- vascular, es un factor que incrementa el daño renal.19
diovascular fue en los pacientes con insuficiencia renal
terminal sometidos a hemodiálisis. En un estudio clási-
co de una cohorte de 241 sujetos en esta etapa, seguidos Diabetes mellitus
durante 11 años, se identificaron varios factores de pre-
dicción de la mortalidad cardiovascular y de la mortali- Varios estudios transversales han demostrado que los
dad general, como la hemoglobina sérica y la presión pacientes con DM–2 y los que tienen intolerancia a la
arterial diastólica baja.18 El grado de rigidez de las arte- glucosa presentan índices de rigidez de las arterias supe-
rias ayudó a predecir con gran certeza la mortalidad, ya riores a los de su contraparte normoglucémica.20,21 Los
que los sujetos con VOP aórtica mayores de 12 m/s tu- índices de hiperglucemia e hiperinsulinemia explicaron
vieron una tasa de riesgo de 5.9 para la cardiovascular alrededor de 30% de los cambios arteriales asociados
y de 5.4 para la total. con la DM–2 y la intolerancia a la glucosa. En el primer
Un análisis subsecuente de este mismo estudio detec- grupo el daño vascular parece afectar primordialmente
tó los factores relacionados con la mortalidad durante el la rigidez de las arterias femoral y braquial, mientras
seguimiento, donde destacaron la presión arterial, el au- que en el segundo predomina el daño braquial.22
mento de la masa del ventrículo izquierdo, la edad y la Un estudio longitudinal reciente de tres años de se-
presencia de enfermedad cardiovascular previa. En el guimiento en 2 080 sujetos japoneses sanos demostró
análisis multivariado la rigidez de las arterias fue uno de que la glucemia en ayuno (w 110 mg/dL) está asociada
los factores de mayor impacto en la mortalidad, ya que fuertemente con la progresión de la rigidez arterial.22
la falta de disminución de la VOP aórtica, a pesar de la Recientemente, en un estudio de 10.7 años de segui-
hemodiálisis y del tratamiento antihipertensivo, presen- miento se demostró que en los pacientes con DM–2 y
tó una tasa de riesgo de 2.35 para la mortalidad cardio- con IG el incremento en la rigidez arterial está asociado
vascular y de 2.59 para la general.18 con un aumento en la mortalidad general y la cardiovas-
En sujetos hipertensos esenciales la función renal cular en particular.23,24 El cociente de riesgo para la
también está estrechamente relacionada con la rigidez mortalidad general cuando la VOP aumenta 3.4 m/s fue
arterial. El estudio de Benetos6 reportó que el escaso de 1.30, y esta alteración vascular desplazó a la presión
control de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el arterial sistólica como factor de predicción de riesgo.
nivel de creatinina sérica fueron algunos de los factores Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la
que determinaron el daño arterial. En los sujetos con el rigidez arterial en esta población, ya que la hipergluce-
tercil más bajo de creatinina la VOP aórtica progresó mia crónica y la hiperinsulinemia incrementan la activi-
0.34 m/s al año, mientras que en los sujetos con el tercil dad del sistema renina–angiotensina–aldosterona, y la
expresión del receptor de angiotensina I en el tejido vas- de duración que incluyó a 1 715 sujetos hipertensos se
cular promueve la hipertrofia de la pared del vaso y la reportó que, por cada 4 m/s de incremento en la VOP, el
fibrosis.7,25 Otros estudios señalan que la rigidez de las riesgo relativo de presentar un evento vascular cerebral
arterias también depende de los PFGA, que presentan se incrementó 68% y es equivalente a siete años de en-
un aumento notable en la diabetes y en la IG. Estos com- vejecimiento.28 El valor de predicción de la medición de
puestos resultan de la glucosilación proteica no enzimá- la rigidez arterial en la mortalidad cardiovascular ha
tica, encargada de formar uniones cruzadas irreversibles sido evidente en otros estudios que incluyeron los facto-
entre las proteínas de la colágena. La elastina también res de riesgo cardiovascular tradicionales, además de la
puede ser afectada por los PFGA, lo cual reduce la matriz presión del pulso medida en el antebrazo.
elástica de la pared.7,10,21 Estos hallazgos se han extendido a sujetos con diabe-
Por otra parte, la hiperinsulinemia tiene un efecto pro- tes mellitus tipo 2, con insuficiencia renal terminal (IRT)
liferador del músculo liso vascular, mientras que la dis- y en la población de edad avanzada.5,20,26,27
función endotelial que acompaña a la diabetes está vin-
culada con la elevación del colesterol LDL, de los ácidos
grasos, de la endotelina–1 y de los ácidos grasos libres, CONSIDERACIONES EN
y es posible que estos elementos favorezcan el incremen- LA POBLACIÓN MEXICANA
to en la rigidez arterial.7,20
En un estudio reciente entre la población mexicana los

LA VOP AÓRTICA COMO factores que más relación tuvieron con la rigidez de las
UN MARCADOR DE RIESGO arterias fueron la presión arterial sistólica medida por el
CARDIOVASCULAR propio paciente en casa y la edad, los cuales explicaron
casi 13% de la rigidez arterial, mientras que la presión
arterial diastólica y la creatinina sérica tuvieron un valor
Varios investigadores en diferentes estudios epidemio- limítrofe (cuadro 16–2).15
lógicos han utilizado la medición de la VOP aórtica para
demostrar que el aumento en la rigidez de la aorta, en la
población general y en diferentes subgrupos es un mar- ¿Es posible reducir
cador independiente de riesgo cardiovascular y un fac- la rigidez de las arterias?
tor de predicción de la mortalidad cardiovascular.
El estudio de Blacher y col. demostró que valores de Modificaciones en el estilo de vida
la VOP aórtica superiores a los 13 m/s se vincularon con
un incremento en el número de complicaciones corona- Las modificaciones en el estilo de vida, como la reduc-
rias, como el infarto agudo del miocardio.26 Por otro ción de peso, el ejercicio y los cambios en la dieta, tie-
lado, Laurent y su grupo reportaron que un incremento nen un fuerte impacto en la salud cardiovascular. Hasta
de 5 m/s en la rigidez arterial en los sujetos hipertensos fechas recientes se ha estudiado su efecto en la rigidez
representó un aumento de 50% en la mortalidad cardio- arterial, aunque es importante mencionar que no existen
vascular.27 En un estudio longitudinal de casi ocho años estudios a largo plazo que relacionen la reducción de la
Cuadro 16–2. Análisis de regresión lineal múltiple de la velocidad de onda de pulso aórtica
y los factores que mayor influencia tuvieron en la rigidez arterial en 415 pacientes mexicanos.
En el modelo se incluyeron los principales factores de riesgo cardiovascular.
La presión arterial se midió en el consultorio y por automedición en casa
Variables Coeficiente de SE R2 parcialmente Suma ajustada Valor de P
regresión ajustado R2
PA sistólica por automedición 0.08 0.030 9.36% 6.76% < 0.001
Edad (años) 0.11 0.021 8.64% 12.96% < 0.001
PA diastólica por automedición –0.07 0.037 2.34% 14.52% 0.05
Creatinina (mg/dL) 1.91 0.967 2.34% 16.04% 0.05
Glucosa (mg/dL) 0.07 0.004 1.53% 17.06% 0.11
PA: presión arterial (mmHg). Fuente: Calvo V. y col.15
Cuadro 16–3. Medidas terapéuticas utilizadas La ingestión moderada de alcohol también reduce la
para disminuir la rigidez de las arterias rigidez de las arterias, lo cual es independiente de la dis-
Modificaciones en el Medicamentos minución de la presión arterial.35 Un aspecto interesante
estilo de vida es el hecho de que el consumo de alcohol y la rigidez de
Ejercicio Diuréticos tiazídicos las arterias guarda una relación que semeja una curva
Cambios dietéticos Betabloqueadores “J”, ya que la ingesta excesiva aumenta la rigidez. Esta
Pérdida de peso Inhibidores de la ECA relación se hace menos fuerte cuando los valores se
Dieta baja en sal Antagonistas AT1 ajustan al nivel de colesterol HDL.36,37 Otras medidas
Consumo moderado de Bloqueadores de los cana- que disminuyen la rigidez arterial o que retrasan su pro-
alcohol les de calcio gresión se presentan en el cuadro 16–3.
Acido alfalinoleico Nitratos
Polvo de ajo Estatinas
Aceite de pescado Tiazolidinedionas
Reemplazo hormonal* Alagebrium (ALT–711) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
* En la menopausia. ECA: enzima convertidora de angiotensina;
AT1: antagonistas de los receptores de angiotensina. Modificado de
Laurent S.17
Sin lugar a dudas, los medicamentos antihipertensivos
afectan positivamente la rigidez arterial al mejorar la
elasticidad arterial y al disminuir la progresión de daño
misma en el impacto en la mortalidad cardiovascular vascular.
(cuadro 16–3). Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los
En el modelo de regresión lineal múltiple utilizado en canales de calcio han sido utilizados por su capacidad
este análisis se incluyeron los niveles de colesterol total, para reducir la hipertensión sistólica pura presente en su-
de colesterol–HDL, de colesterol–LDL, el índice de jetos de edad avanzada, lo cual es un reflejo del incre-
masa corporal, los valores de presión arterial sistólica y mento marcado de la rigidez arterial en esta población.
diastólica medidos en el consultorio, el uso de medica- Los otros grupos de antihipertensivos presentes en el
mentos antihipertensivos y el consumo de tabaco, que cuadro 16–3 también tienen un efecto reductor de las ci-
no fueron significativos en el valor de la VOP. fras sistólicas y, por ende, de la rigidez arterial. La re-
En los sujetos que practican una actividad física de ducción de la presión arterial por sí misma disminuye la
manera cotidiana el incremento de la rigidez con la edad rigidez arterial; sin embargo, otros mecanismos parecen
es menos pronunciado. estar relacionados con la mejoría de la función vascular,
Tres meses de caminata o trote de 40 min diarios con por ejemplo la reducción del sodio y del calcio intrace-
hasta 75% de su frecuencia cardiaca máxima mejoró lular en las células de músculo liso vascular, el bloqueo
significativamente la capacitancia arterial en los hom- del sistema renina–angiotensina y la inactivación del
bres de edad media.29,30 sistema simpático, entre otros.8,25
Por otro lado, los ejercicios isométricos, como levan- Algunos estudios han tratado de demostrar que los
tar pesas, quizá se asocien con un aumento en la rigidez diferentes antihipertensivos tienen distintos efectos en
de las arterias.31 la rigidez arterial. En el estudio CAFE48 se midió el
La reducción de peso parece ser una medida que se efecto en la presión central de la aorta, usada como un
ha propuesto para disminuir la rigidez arterial, pues en índice de rigidez arterial, de la combinación de atenolol
algunos estudios los resultados han sido favorables,29 con un diurético tiazídico, comparado con un bloquea-
mientras que en otros no parece ser el caso.32 Son nece- dor de los canales de calcio combinado con perindopril.
sarios más estudios con mayor número de sujetos para A pesar de que la reducción de la presión arterial fue
llegar a conclusiones más sólidas. semejante en ambos grupos, la última combinación re-
Entre los factores relacionados con la dieta el consu- dujo significativamente la capacitancia de la aorta, aun-
mo de sodio parece ser el que guarda mayor relación con que por desgracia el número de pacientes en los que se
la elasticidad arterial. Una disminución en su ingesta valoró el efecto del tratamiento en las arterias no fue lo
disminuye la rigidez arterial, independientemente del suficientemente grande para determinar su impacto en
efecto en la presión arterial.33 Esta respuesta vascular la mortalidad cardiovascular. Es por ello que hacen falta
quizá se relacione con cambios en el endotelio y dismi- más estudios que permitan conocer el efecto de los dife-
nución del grosor de la íntima–media, del depósito de rentes medicamentos antihipertensivos en la rigidez ar-
colágeno y de fibronectina.34 terial.
RESISTENCIA VASCULAR AL EFECTO sultados semejantes con los inhibidores de la enzima

DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina I, que quizá tienen un efecto
vascular independiente de su capacidad de reducir la
presión arterial.
Como se sabe, la reducción de la presión arterial por sí Las estatinas parecen mejorar el grado de elasticidad
misma disminuye la rigidez arterial. Sin embargo, en de las arterias, sobre todo en las arterias musculares,
ciertas situaciones clínicas este axioma no siempre es más que en la aorta o en la carótida.41,42 El mecanismo
verdadero. Desde la realización del estudio SHEP,49 en de acción de este efecto parece estar relacionado con la
el que se utilizaron diuréticos tiazídicos y betabloquea- disminución del C–LDL circulante, aunque puede ocu-
dores y se incluyeron pacientes ancianos con hiperten- rrir aun en sujetos sin dislipidemia.43
sión sistólica pura, el desarrollo de insuficiencia cardia- En sujetos diabéticos los activadores de los medica-
ca estuvo estrechamente relacionado con los valores de mentos que estimulan el proliferador de los peroxiso-
la PP registrados durante el mismo; en los pacientes cu- mas gamma no sólo disminuyen la resistencia arterial,
yos valores fueron > 96 mmHg su incidencia casi se du- sino que son capaces de mejorar la elasticidad de los
plicó. vasos.44
En un estudio de pacientes con insuficiencia renal En los pacientes diabéticos se presentó una disminu-
terminal se estableció un protocolo para reducir la pre- ción en la VOP aórtica después de tres meses de trata-
sión arterial con medicamentos antihipertensivos, en el miento con pioglitazona, a la vez que hubo un incre-
que los pacientes debieron alcanzar un nivel preestable- mento en la adiponectina y una reducción en la proteína
cido de control de la presión arterial. Después de un se- C.45 Este efecto fue independiente del grado de control
guimiento de cuatro años y de realizar valoraciones re- metabólico logrado en los sujetos diabéticos.
petidas de la VOP aórtica, se hicieron evidentes dos
grupos de pacientes; en el primero hubo una disminu-
ción de la VOP que se correlacionó con la presión arte- Terapias experimentales
rial. En el segundo la progresión de la rigidez no fue mo-
dificada por el tratamiento antihipertensivo. Este grupo Agentes que previenen
presentó un incremento en la mortalidad cardiovascular la formación de los PFGA
y por todas las causas, al compararse con el grupo en el
que se redujo la presión arterial y la rigidez arterial. Es- Se han llevado a cabo numerosos estudios con el uso de
tos hallazgos indican que el daño vascular no sólo de- agentes que previenen la formación de los PFGA y ac-
pende de la presión arterial y que es posible que exista túan inhibiendo las reacciones de glucosilación avanzada
un punto de no retorno para revertirlo.18 o atrapando los intermediarios carbonilo.46 Entre ellos se
encuentran la benfotamina, la piridoxamina y la amino-
guanidina, la cual reduce la VOP aórtica, aunque a dosis
elevadas puede producir glomerulonefritis.47 Otro grupo
Otros medicamentos con potencial en este campo es el de los bloqueadores de
que reducen la rigidez arterial los receptores de angiotensina I, como el losartán, que
podrían tener un efecto similar al de los medicamentos
Los nitratos son medicamentos capaces de producir in- anteriores.48 Se esperan los resultados de más estudios
crementos notables en la elasticidad arterial y tienen la que aclaren la función de estos nuevos medicamentos.
ventaja de que no modifican la presión arterial media,
ya que atenúan las ondas periféricas durante la sístole,
aunque presentan el problema de desarrollar tolerancia Disruptores de los enlaces
a este efecto, lo cual ha limitado su utilidad a largo pla- cruzados de los PFGA
zo.38,39
El sistema renina–angiotensina–aldosterona parece Antes se pensaba que el daño estructural en los entrecru-
tener un papel fundamental en el desarrollo de la rigidez zamientos de la colágena, presente en los vasos arteria-
arterial. Los estudios señalan que los medicamentos cales, era irreversible. Sin embargo, se han descubierto
paces de bloquear los receptores de la aldosterona, nuevos medicamentos para recuperar dichos entrecru-
como la espironolactona, son capaces de reducir la rigi- zamientos, entre los que destaca el ALT–711.50 Esta es-
dez arterial.40 Estudios alentadores han encontrado re- trategia está basada en el ataque de los enlaces cruzados
intermoleculares irreversibles de la colágena PFGA que de algunos métodos, aunque la determinación de la

se forman en los sistemas biológicos, lo cual permite VOP es de los más avanzados en este sentido, así como
prevenir o revertir diversas complicaciones relaciona- la falta de estandarización de la técnica y la ausencia de
das con la diabetes o el envejecimiento.46,50 suficientes estudios longitudinales realizados en dife-
El tratamiento con ALT–711, un disruptor de los rentes poblaciones, para determinar los valores norma-
PFGA, revirtió la rigidez vascular mediada por estas les y los de riesgo.10,11
sustancias en ratas diabéticas.7 En monos Rhesus de A lo anterior hay que agregar la falta de conocimien-
edad avanzada la administración intramuscular del mis- to de las consecuencias de los diferentes tratamientos
mo compuesto produjo una mejoría significativa de la usados en la medicina cardiovascular, que sin duda tie-
distensibilidad aórtica y de la función ventricular.51 nen efecto en la rigidez arterial y modifican su compor-
En fechas recientes se publicaron los primeros estu- tamiento biológico.
dios en seres humanos con rigidez arterial importante
(presión de pulso > 60 mmHg y presión arterial sistólica
> 140 mmHg), donde se comparó el uso de ALT–711 CONCLUSIONES
con placebo. La presión del pulso y la VOP aórtica dis-
minuyeron en gran medida y se mejoraron el gasto car-
diaco y la distensibilidad diastólica ventricular izquier-
da.46 Su uso en pacientes con hipertensión sistólica y en La evaluación de la función de las arterias es un aspecto
sujetos con insuficiencia cardiaca diastólica está por fundamental en la evolución y el pronóstico de las en-
determinarse en un futuro cercano. La aplicación aguda fermedades cardiovasculares. La medición de la VOP
del péptido natriurético auricular o cerebral disminuye aórtica es una técnica accesible para valorar la rigidez
rápidamente la rigidez arterial al estimular el receptor arterial y los efectos potenciales del tratamiento. Al me-
de la guanilato ciclasa intracelular,52 aunque todavía no nos en los sujetos hipertensos es un poderoso factor de
se cuenta con estudios clínicos que permitan determinar predicción de riesgo cardiovascular, superior a los fac-
la utilidad de este efecto. El sildenafil, un inhibidor de tores de riesgo cardiovascular tradicionales, y es tam-
la fosfodiesterasa, también reduce las reflexiones de las bién un marcador de daño a órgano blanco en hiperten-
ondas periféricas y la presión del pulso.53 sos esenciales.
Los agentes antihipertensivos reducen, al menos en
un subgrupo de pacientes, la rigidez arterial, un efecto
Limitantes clínicas en la que no se explica del todo por la reducción de la presión
valoración de la rigidez arterial arterial. En un futuro próximo se comprenderán la utili-
dad y el impacto de las diferentes estrategias, encamina-
Existen varias limitantes cuando se valora la rigidez de das a mejorar la elasticidad arterial y su efecto en la sa-
las arterias, entre las que destacan la falta de validación lud cardiovascular.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 6. Benetos A, Adamopoulos C, Bureau JM, Temmar M, La-
ler. Filadelfia, ACP, 2003:115. bat C et al.: Determinants of accelerated progression of arte-
2. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO rial stiffness in normotensive subjects and in treated hyper-
et al.: Increased pulse pressure and risk of heart failure in the tensive subjects over a 6–year period. Circulation 2002;105:
elderly. JAMA 1999;681:634–639. 1202–1207.
3. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard JL 7. Zieman S, Melenovsky V, Kass DA: Mechanisms, patho-
et al.: Pulse pressure. A predictor of long–term cardiovascu- physiology, and therapy of arterial stiffness. Arterioscler
lar mortality in a French population. Hypertension 1997;30: Thromb Vasc Biol 2005;25:932–943.
1410–1415. 8. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P: Structural and genetic
4. Asmar R, Rudnichi A, Blacher J, London GM, Safar ME: basis of arterial stiffness. Hypertension 2005,45:1050–1055.
Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardio- 9. Benson HP: The arterial system. En: Berne RM, Levy MN
vascular risk in hypertensive populations. Am J Hypertens (eds.): Cardiovascular physiology. 8ª ed. St. Louis, Mosby,
2001;14:91–97. 2001:135–153.
5. London GM, Guerin AP, Pannier B, Marchais, Safar M: 10. Safar ME, Frohlich ED: The arterial system in hyperten-
Large structure and function in hypertension and end–stage sion: a prospective view. Hypertension 1995;26:10–14.
renal disease. J Hypertens 1998;16:1931–1938. 11. Resnick LM, Militianu D, Cunnings AJ, Pipe JG, Evel-
hoch JL et al.: Pulse waveform analysis of arterial com- 27. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B:
pliance: relation to other techniques, age and metabolic vari- Aortic stiffness is an independent predictor of all–cause and
ables. Am J Hypertens 2000;13:1243–1249. cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hyperten-
12. McVeigh GE: Evaluation of arterial compliance. En: Izzo sion 2001;37:1236–1241.
JL, Black HR: Hypertension premier. 2ª ed. Dallas, Lippin- 28. Laurent S, Katsahian S, Fassot C, Tropeano AI, Gautier
cott Williams & Wilkins, 1999:327–329. I et al.: Aortic stiffness is an independent predictor of fatal
13. Asmar R, Benetos A, Topouchian J, Laurent P, Pannier B stroke in essential hypertension. Stroke 2003;34:1203–1206.
et al.: Assessment of arterial distensibility by automatic 29. Wilman RP, Farhat GN, Patel AS, Mackey RH: Weight
pulse wave velocity measurement: validation and clinical change is associated with change in arterial stiffness among
application studies. Hypertension 1995;26:485–490. healthy young adults. Hypertension. 2005;45:187–192.
14. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, Larson MG et al.: 30. Tanaka H, Dinenno FA, Monahan KD, Clevenger CM,
Changes in arterial stiffness and wave reflection with ad- Desouza CA et al.: Aging habitual exercise, and dynamic ar-
vancing age in healthy men and women: the Framingham terial compliance. Circulation 2000;102:1270–1275.
Heart Study. Hypertension 2004;43(6):1239–1245. 31. Miyachi M, Donato AJ, Yamamoto K, Takahashi K, Ga-
15. Calvo VGC, Padilla RV, Meza FA, Vázquez LG, Troyo SR tes PE et al.: Greater age–related reductions in central arte-
et al.: Arterial stiffness and blood pressure self–measure- rial compliance in resistance–trained men. Hypertension
ment with loaned equipment. Am J Hypertens 2003;16:375– 2003;41:130–135.
380. 32. Balkestein EJ, Aggel LDP, van Baak MA, Struijker BHA,
16. Heijden SJ, Staessen JA, Fagard RH, Hoeks AP, Struijer van Bortel LM: The effect of weight loss with or without
HA et al.: Effect of age on brachial artery wall properties dif- exercise training on large artery compliance in healthy obese
fers from the aorta and is gender dependent. A population stu- men. J Hypertens 1999;17:1831–1835.
dy. Hypertension 2000;35:637–642. 33. Avolio AP, Clyde KM, Beard TC, Cooke HM, Ho KK et
17. Laurent S, Cockcroft J, Bortel LV, Boutouyrie P, Glanna- al.: Improved arterial distensibility in normotensive subjects
ttasio C et al.: Expert consensus document on arterial stiff- on a low salt diet. Arteriosclerosis 1986;6:166–169.
ness: methodological issues and clinical applications. Eur 34. Limas C, Westrum B, Limas CJ, Cohn JN: Effect of salt
Heart J 2006;27:2588–2605. on the vascular lesion of spontaneously hypertensive rats.
18. Guerin A, Blacher J, Pannier B, Sylvain J, Safar M et al.: Hypertension 1980;2:477–489.
Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients 35. Sierksma A, Muller M, van der Schouw YT, Grobbe DE,
in end–stage renal failure. Circulation 2001;103:987–992. Hendriks HF et al.: Alcohol consumption and arterial stiff-
19. Stehouwer CDA: Advance glycation end products are asso- ness in men. J Hypertens 2004;22:357–362.
ciated with pulse pressure in type 1 diabetes: the EURO- 36. Sierksma A, Lebrun CE, van der Schouw YT, Grobee DE,
DIAB prospective complications study. Hypertension 2005; Lamberts SW et al.: Alcohol consumption in relation to aor-
46:232–237. tic stiffness and aortic wave reflections: a cross–sectional
20. Megnien JL, Simon A, Valensi P, Merli I, Levenson J: study in healthy postmenopausal women. Arterioscler
Comparative effects of diabetes mellitus and hypertension on Thromb Vasc Biol 2004;24:342–348.
physical properties of human large arteries. J Am Coll Car- 37. Beulens JW, Sierksma A, van Tol A, Fournier N, van Gent
diol 1992;20:1562–1568. T et al.: Moderate alcohol consumption increases cholesterol
21. Schram MT, Henry RM, van Dijk RA, Kostense PJ, Dek- efflux medicated by ABCA1. J Lipid Res 2004;45:1716–
ker JM et al.: Increased central artery stiffness in impaired 1723.
glucose metabolism and type 2 diabetes. The Hoorn Study. 38. Duchier J, Iannascoli F, Safar M: Antihypertensive effect
Hypertension 2004;43:176–181. of sustained–release isosorbide dinitrate for isolated systolic
22. Kimoto E, Shoji T, Shionohara K, Inaba M, Okuno Y et systemic hypertension in the elderly. Am J Cardiol 1987;60:
al.: Preferential stiffening of central over peripheral arteries 99–102.
in type 2 diabetes. Diabetes 2003;52:448–452. 39. Fitchett DH, Simkus GJ, Beaudry JP, Marpole DG: Re-
23. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG, Wright JS, Dunn flected pressure waves in the ascending aorta: effect of glyc-
G et al.: Aortic pulse wave velocity and its relationship to eryl trinitrate. Cardiovasc Res 1988;22:494–500.
mortality in diabetes and glucose intolerance: an integrated 40. Benetos A, Lacolley P, Safar ME: Prevention of aortic fi-
index of vascular function? Circulation 2002;106:2085– brosis by spironolactone in spontaneously hypertensive rats.
2090. Aterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:1152.1156.
24. Schram MT, Henry RM, van Dijk RA, Kostense PJ, Dek- 41. Giannattasio C, Mangoni AA, Failla M, Carugo S, Stella
ker JM et al.: Increased central artery stiffness in impaired ML et al.: Impaired radial artery compliance in normoten-
glucose metabolism and type 2 diabetes. The Hoorn Study. sive subjects with familial hypercholesterolemia. Atheros-
Hypertension 2004;43:176–181. clerosis 1996;124:249–260.
25. Ngim CA, Abdul Rahman AR, Ibrahim A: Pulse wave ve- 42. Smilde TJ, van den Berkmortel FW, Wollersheim H, van
locity as an index of arterial stiffness: a comparison between Langen H, Kastelein JJ et al.: The effect of cholesterol low-
newly diagnosed (untreated) hypertensive and normotensive ering on carotid and femoral artery wall stiffness and thick-
middle–aged Malay men and its relationship with fasting ness in patients with familial hypercholesterolemia. Eur J
insulin. Acta Cardiol 1999;54:277–282. Clin Invest 2000;30:473–480.
26. Blacher J, Asmar R, Djane S, London GM, Safar ME: 43. Shiojima I, Walsh K: Role of Akt signaling in vascular ho-
Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk meostasis and angiogenesis. Circ Res 2002;90:1243–1250.
in hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1111–1117. 44. Diep QN, El Mabrouk M, Cohn JS, Endemann D, Amiri
F et al.: Structure, endothelial function, cell growth, and in- (CAFE) study. Circulation 2006;113:1213–1225.
flammation in blood vessels of angiotensin II infused rats: 49. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
role of peroxisome proliferators–activated receptor–gamma. antihypertensive drug treatment in older persons with isola-
Circulation 2002;105:2296–2302. ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper-
45. Satoh N, Ogawa Y, Usui T, Tagami T, Kono S et al.: Anti- tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
atherogenic effect of pioglitazone in type 2 diabetic patients 3255–3264.
irrespective of the responsiveness to its antidiabetic effect. 50. Wolffenbuttel B, Boulanger C, Crijns F, Huijberts M,
Diabetes Care 2003;26:2493–2499. Poitevin P: Breakers of advanced glucation end products
46. Kass D, Shapiro E, Kawaguchi M, Capriotti A, Scuteri A restore large artery properties in experimental diabetes. Proc
et al.: Improved arterial compliance by a novel advanced gly- Natl Acad Sci USA 1998;95:4630–4634.
cation end product crosslink breaker. Circulation 2001;104: 51. Vaitkevicius P, Lane M, Spurgeon H, Ingram D, Roth G
1464–1470. et al.: A cross–link breaker has sustained effects on arterial
47. Corman B, Duriez M, Poitevin P, Heudes D, Bruneval P and ventricular properties in older Rhesus monkeys. Proc
et al.: Aminoguanidine prevents age–related arterial stiffen- Natl Acad Sci USA 2001;98:1171–1175.
ing and cardiac hypertrophy. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 52. D’Souza SP, Davis M, Baxter GF: Autocrine and paracrine
95:1301–1306. actions of natriuretic peptides in the heart. Pharmacol Ther
48. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton 2004;101:113–129.
A et al.: Differential impact of blood pressure–lowering 53. Vlachopoulos C, Hirata K, O’Rourke MF: Effect of silde-
drugs on central aortic pressure an clinical outcomes: princi- nafil on arterial stiffness and wave reflection. Vasc Med 2003;
pal results of the Conduit Artery Function Evaluation 8:243–248.
Capítulo 17
De la hipertrofia miocárdica
a la insuficiencia cardiaca
La hipertrofia del corazón no necesariamente está acompañada de síntomas;

así de admirable es la capacidad de adaptación del corazón...
William Osler
En este capítulo se presentan los cambios estructurales DAÑO MIOCÁRDICO

que ocurren en el miocardio durante el desarrollo de la EN LA HIPERTENSIÓN
enfermedad hipertensiva.
Esta exposición parte de múltiples hipótesis origina-
das en modelos animales, describe los patrones de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que con más fre- Los miocitos cardiacos de los sujetos adultos tienen una
cuencia se encuentran en la clínica y finaliza presentando capacidad limitada para la mitosis, debido a que son cé-
los tipos de insuficiencia cardiaca, que mucho tienen lulas terminales altamente especializadas en la función
que ver con la presencia previa de hipertensión arterial. de contracción y de relajación, que si se pudiese cuantifi-
Una de las observaciones iniciales en los casos de hi- car conllevaría 100 000 contracciones diarias, 36 millo-
pertensión arterial severa fue la presencia de un marca- nes en un año y 2 500 millones a los 70 años de edad.7,8
do crecimiento cardiaco; desde entonces se ha compro- Cuando el corazón es sometido a un estrés los mioci-
bado en múltiples estudios la relación estrecha que tiene tos intentan dividirse (hiperplasia), pero este proceso es
la masa ventricular izquierda con los niveles de presión limitado y generalmente es el tejido conectivo subya-
arterial.2,3 cente el que logra dividirse. Así, la única forma del cora-
La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardio- zón de responder a una lesión, es mediante el crecimien-
vascular más importante para el desarrollo de insufi- to del número de miocitos (hipertrofia).8,9
ciencia cardiaca sistólica (ICS), ya que en estudios re- Esta respuesta compensadora durante la enfermedad
cientes ha demostrado ser la responsable en 39% de los hipertensiva origina una serie de problemas en el fun-
casos en los hombres y en 59% de las mujeres.4–6 cionamiento cardiaco, donde el principal es el déficit
Como ocurre en la reacción hemodinámica de defen- energético provocado por la falta de difusión del oxíge-
sa, la respuesta hipertrófica del miocardio, o del árbol no entre las fibras de colágeno, que crecen en cantidad
arterial, es inicialmente adaptativa.4,5 y espesor. Uno de los efectos de la hipertrofia cardiaca
Con el paso del tiempo se convierte en un círculo vi- consiste en favorecer el patrón fenotípico de los mioci-
cioso, donde el daño inicial genera una mayor remode- tos cardiacos, que están presentes durante el desarrollo
lación cardiaca, sobrepasando la respuesta adaptativa embrionario y se caracterizan por un ciclo de vida cor-
inicial. to.8,9
193
Cuadro 17–1. Factores relacionados con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda

Antecedentes Hemodinámicos No hemodinámicos
Edad Presión arterial Factores tróficos
Sexo Carga de volumen Sistema nervioso simpático
Raza Estructura arterial Sistema renina–angiotensina
Obesidad Viscosidad sanguínea Aldosterona
Consumo de sal y alcohol Insulina
Otras enfermedades Factores genéticos y otras señales intracelulares
Diabetes mellitus
Modificado de Kaplan.12
El segundo problema lo constituye la combinación peñan un papel fundamental en el crecimiento de la

del incremento en la tensión intramiocárdica y el au- masa ventricular izquierda,8,13,14 la cual presenta un in-
mento de espesor de la pared.9 Estos cambios originan cremento de 1 a 1.5 g por año de vida y se relaciona es-
una reducción en la perfusión coronaria. El impacto de trechamente con la talla. Hay otros factores ambientales
la muerte celular en el miocardio tiene consecuencias que se han vinculado con la masa ventricular izquierda,
mayores en la función del mismo. Los miocitos sobrevi- como el consumo de sal y de alcohol.13,15
vientes reciben una carga adicional de trabajo, que es La presión arterial es el factor hemodinámico más
producida por la muerte de sus congéneres. La respuesta importante en el incremento de la masa ventricular iz-
celular hiperplásica condiciona un mayor daño, de tal quierda.7,11 En los diferentes estudios se han reportado
manera que el círculo vicioso se perpetúa.10,11 correlaciones entre ella y la presión arterial con correla-
Estas alteraciones se combinan con los estímulos ori- ciones de r = 0.26–0.60, lo cual indica la existencia de
ginados en la respuesta inflamatoria y en la respuesta otros mecanismos independientes de la misma que afec-
hemodinámica. tan el miocardio.13–15 La masa ventricular izquierda tie-
ne una relación más estrecha con la presión arterial sis-
tólica, mientras que la pared del ventrículo izquierdo se
FACTORES DETERMINANTES vincula con las cifras de presión diastólica.13,16
PARA EL DESARROLLO DE LA Las mediciones de la presión arterial en el consulto-
HIPERTROFIA VENTRICULAR rio tienen una escasa correlación con dichos cambios,
IZQUIERDA mientras que las realizadas en casa o con el MAPA de
24 h tienen una correlación importante (cuadro
17–2).11,12,17
Otros factores hemodinámicos parecen tener una
Se han descrito muchos factores hemodinámicos y no función predominante en la remodelación cardiaca; en-
hemodinámicos que, cuando se combinan con factores tre ellos se incluyen la rigidez arterial, la sobrecarga de
de riesgo genéticos y de estilo de vida, participan en el volumen, el incremento en la velocidad de la onda de
desarrollo de la HVI (cuadro 17–1).12 pulso y la viscosidad sanguínea.18,19
Se sabe que la existencia de factores demográficos, Al parecer, los factores no hemodinámicos tienen un
como la edad, la raza, el sexo y la masa corporal, desem- papel fundamental en el crecimiento cardiaco. Entre
Cuadro 17–2. Correlación de Pearson entre los coeficientes de

los parámetros clínicos y los de índice de masa ventricular izquierda
Variable r (p) Variable r (p)
Edad (años) 0.28 (< 0.01) Automedición PAS (mmHg) 0.35 (< 0.001)
Hipertensión 0.24 (0.01) Automedición PAD (mmHg) 0.14 (NS)
PAS consultorio (mmHg) 0.21 (0.03) Automedición FC* –0.07 (NS)
PAD consultorio (mmHg) 0.25 (NS) Automedición PAM (mmHg) 0.27 (< 0.01)
Frecuencia cardiaca consultorio* 0.02 (NS) Automedición presión de pulso (mmHg) 0.34 (< 0.001)
Presión de pulso consultorio (mmHg) 0.23 (0.02) VOP (m/seg) 0.10 (NS)
PAM consultorio 0.14 (NS)
* Latidos por minuto. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; NS: no significancia; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión
arterial media; VOP: velocidad de onda de pulso. Tomado de Calvo V.17
De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca 195
ellos destacan los niveles de renina plasmática, el nivel suficiencia cardiaca parece existir una disfunción con-
de activación del sistema nervioso simpático, la resis- tráctil del miocardio, que puede inducir la dilatación
tencia a la insulina y el nivel de la aldosterona, entre posterior del ventrículo izquierdo.24
otros (cuadro 17–2).8,12,19 Otras alteraciones bioquímicas incluyen el incre-
mento en las isoformas lentas de miosina ATPasa, en
relación con el número de isoformas rápidas. El inicio
PROGRESIÓN A LA de la fibrosis reactiva puede deberse a la activación del
sistema renina–angiotensina–aldosterona y de la angio-
INSUFICIENCIA CARDIACA
tensina II, que aumenta la expresión del factor transfor-
mador de crecimiento (TGF–b1) (figura 17–2).21,24
La apoptosis o muerte celular programada es un pro-
Los mecanismos fundamentales que conducen a la proceso fisiológico mediante el cual el organismo elimina
gresión de la hipertrofia ventricular izquierda y a la células potencialmente dañinas, por ejemplo las células
insuficiencia cardiaca no son bien conocidos.20 Los fac- displásicas o premalignas.
tores hemodinámicos, como la sobrecarga de presión y La destrucción de las células de esta manera no ori-
de volumen, activan la expresión miocárdica de proteí- gina reacción inflamatoria ni fibrosis, como ocurre en
nas.21 la muerte celular por necrosis.26
En el estudio Framingham13 10% de la variación de La apoptosis es regulada genéticamente y es posible
la masa ventricular izquierda en los sujetos normoten- que mantenga la salud de distintos tejidos; sin embargo,
sos se relacionó con los valores de presión arterial sistó- es probable que en ciertos tipos de daño se disparen los
lica durante 30 años de seguimiento (figura 17–1). mecanismos reguladores de la misma, por ejemplo un
En los sujetos hipertensos los valores de presión arte- incremento en el calcio del citosol o la presencia de radi-
rial ambulatoria obtenidos durante el día se correlacio- cales libres generados por la isquemia moderada y las
naron entre 10 y 25% de la variación de la masa ventri- citocinas de la respuesta inflamatoria. Es bien conocido
cular izquierda.22 En estos pacientes, 40% de la el papel de la apoptosis en la daño producido por isque-
variación de presión se explica por la carga al mismo mia miocárdica.18,25,26
ventrículo o por el pico de estrés meridional de la pa-
red.23
Desde el punto de vista molecular, la estimulación DAÑO A LA CIRCULACIÓN CORONARIA
inicial de los receptores b adrenérgicos por diferentes
moléculas puede conducir a una disminución de su ca-
pacidad de estimulación. En las etapas iniciales de la in-
El otro aspecto a considerar es el hecho de que en la HVI
existe un daño marcado en la vasculatura arterial, que
compromete el riego sanguíneo.18,21 Al aumentar el teji-
S Tabaquismo
IM Disfunción do fibrótico en el espacio intersticial, junto con una dis-
S Dislipidemia sistólica
minución proporcional de la densidad capilar, aparecen
S Lesión zonas de isquemia, lo cual favorece el desarrollo de ma-
IC yor fibrosis, de cuadros de angina y de arritmias leta-
S Hipertensión les.8,28
S Obesidad Disfunción
Este tipo de daño también afecta las grandes arterias,
HVI como las coronarias, ya que en la HVI aumenta el con-
diastólica
S Diabetes
sumo de oxígeno del músculo cardiaco, debido al incre-
S Estructura y Remodelación Disfunción Manifestacio- mento en la masa del ventrículo izquierdo y en la tensión
función normal subclínica nes clínicas
de la pared.28 Por otro lado, disminuye la vasodilatación
Años Años/meses coronaria, provocando una escasa respuesta al ejercicio
y al estrés. A medida que la pared del ventrículo izquier-
Figura 17–1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es do aumenta su rigidez aparecen problemas de llenado
una maladaptación a las alteraciones que la originan y pue-
de terminar en insuficiencia cardiaca (IC). En los pacientes
diastólico y de escasa perfusión coronaria, agravando la
con infarto agudo del miocardio (IM) la disfunción es sistóli- perfusión miocárdica, lo cual facilita el desarrollo de is-
ca y en los pacientes con HVI la disfunción es diastólica. To- quemia y la aparición de arritmias y de zonas de infar-
mado de Vasan RS.20 to.7,9,27
Directo (hemodinámica) Indirecto (no hemodinámica)

Sobrecarga de volumen Catecolaminas
Aumento de la presión Angiotensina II
Aldosterona
Endotelina
Factores de crecimiento (TGF–b , FGF, IGF)
y otros
Receptores afines Gq Tirosincinasa
Fosfolipasa C Proteína C cinasa, SRA–PAM cinasa
Expresión del protooncogén (c–myc, cfos, c–jun...)
Expresión de la proteína miocárdica

(actina, FNA, actina del músculo esquelético a–MHC, b–MHC, colágena)
Hipertrofia miocárdica y fibrosis
Figura 17–2. Mecanismos moleculares propuestos para el desarrollo de la hipertrofia cardiaca y la disfunción en la hipertensión.
FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; IGF: factor de crecimiento semejante a la insulina; SRA: sistema renina–angiotensina;
PAM: proteína activadora de mitógeno; FNA: factor natriurético auricular; a–MHC: cadena pesada de miosina a; b–MHC: cadena
pesada de miosina b. Tomado de Agabiti.21
PATRONES DE CRECIMIENTO variantes; los pacientes pueden cursar asintomáticos o

MIOCÁRDICO desarrollar un cuadro clínico clásico de insuficiencia
cardiaca con disnea, ortopnea y edema.20,21 La preva-
lencia de alteraciones de llenado diastólico en sujetos
sin HVI y con presiones ambulatorias > 130/85 mmHg
Existen cuatro modelos de crecimiento miocárdico ca- puede ser de 33%.22
racterísticos de la HVI que difieren según el tipo de alte-
ración hemodinámica; por ejemplo, una sobrecarga de
volumen origina hipertrofia excéntrica, mientras que el Remodelado concéntrico Hipertrofia concéntrica
aumento puro de presión arterial conduce a un aumento
Espesor relativo de la pared
del espesor de la pared ventricular, sin el crecimiento del

volumen intracavitario (hipertrofia concéntrica) (figura
17–3).28 Watchell29 estudió a 913 pacientes con diferen-
tes grados de hipertensión; encontró que 19% de los ca- 0.45
sos tenían una ecosonografía normal, 11% presentaban
Ventrículo normal Hipertrofia excéntrica
remodelado concéntrico, 47% padecían hipertrofia ex-
céntrica y 23% tenían hipertrofia concéntrica.
Existen diferentes fenotipos de los miocitos cardia-
cos y están relacionados con la hipertrofia cardiaca, sea
concéntrica o excéntrica.27 Esto se origina porque los
hipertensos tienen una incapacidad para incrementar el 125
volumen diastólico final, debido a una precarga limita-
Índice de masa ventricular izquierda (g/m2)
da, originada por una disminución de la capacitancia y
de la función de relajación del ventrículo izquierdo. Figura 17–3. Diagrama que representa la clasificación acep-
tada de la geometría del ventrículo izquierdo, basada en el ni-
vel de su masa y el espesor relativo de la pared. Los pacien-
Hipertrofia ventricular izquierda tes con un aumento en la masa del ventrículo izquierdo se
pueden dividir en los que padecen hipertrofia concéntrica e
e insuficiencia cardiaca diastólica hipertrofia excéntrica, dependiendo del espesor relativo de
la pared. Los que tienen una masa ventricular izquierda nor-
La presentación clínica de la insuficiencia cardiaca mal pueden formar parte del grupo con geometría normal o
diastólica en los pacientes hipertensos tiene diferentes con remodelación concéntrica. Tomado de Devereux RB.28
Disfunción diastólica
Hipertrofia ventricular izquierda
e insuficiencia cardiaca sistólica
Aumento de la presión Es la forma más común de insuficiencia cardiaca, res-

diastólica ventricular
ponsable de 60% de los casos, y es la que tiene peor pro-
nóstico.10,30 Los pacientes se presentan con un cuadro
Incremento de la presión Incremento de la presión de insuficiencia cardiaca, como se ha visto en los casos
capilar periférica capilar pulmonar
anteriores. Más de 50% de los pacientes pueden presen-
tar antecedentes de eventos coronarios agudos sintomá-
Congestión
ticos o alteraciones electrocardiográficas y ecocardio-
gráficas de isquemia. Los cuadros pueden ocurrir a
Periférica Pulmonar
cualquier edad y los más afectados son los hombres; ge-
neralmente hay dilatación del ventrículo izquierdo, la
fracción de eyección es menor de 40% y puede existir
Disnea Edema hipertrofia ventricular izquierda.3
Figura 17–4. Mecanismos fisiopatológicos presentes en los

hipertensos durante la transición de la disfunción diastólica
a la insuficiencia cardiaca. Tomado de Agabiti–Rosei.21 TRATAMIENTO
Una vez que existe HVI o isquemia agregada los pa-

cientes pueden permanecer sin síntomas o presentar una El objetivo del tratamiento del hipertenso con HVI tiene
disminución marcada de la capacidad al esfuerzo. Se dos vertientes: por una parte, la reducción de la presión
calcula que de 30 a 45% de los pacientes con insuficien- arterial disminuye los otros riesgos asociados con la ele-
cia cardiaca tienen una función sistólica normal, pero vación de la presión arterial, como son los EVC.31,32 Por
una marcada disfunción diastólica.15,16,21 La mayor par- otro lado, al menos en teoría, se buscaría que el trata-
te de estos pacientes son de edad avanzada y mujeres miento pudiese reducir el daño relacionado con el mio-
con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y cardio (cuadro 17–3). Varios de estos objetivos todavía
fracción de eyección normal. no se han logrado, pero es probable que en los próximos
La disfunción diastólica se vincula con una marcada años ya tengan algunas respuestas.33,34
sobrecarga del ventrículo izquierdo por el aumento en Las medidas no farmacológicas pueden ser útiles
la resistencia vascular periférica y por el incremento de para disminuir la masa ventricular izquierda, en particu-
la impedancia aórtica asociada con la aterosclerosis, o lar la reducción de sodio y la disminución de peso en
rigidez arterial.15,16 Con el tiempo aumentan la presión los obesos, independientemente de la disminución de la
diastólica ventricular y la congestión capilar pulmonar presión arterial. En el estudio TOMHS las modificacio-
y periférica (figura 17–4). Por ello, la disminución de la nes en el estilo de vida redujeron la MVI en 30% de los
presión arterial en estos pacientes es de vital importan- pacientes, y en ellos sí se correlacionó la reducción de
cia.19 la presión arterial.
Cuadro 17–3. Consecuencias fisiopatológicas y clínicas

de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Alteraciones Presencia de HVI Reversión de HVI
Disfunción sistólica Disminución de la pared media Sin cambios (o mejoramiento de la
pared media)
Anormalidades en el llenado y la relajación Presente Sin cambios o mejorado
diastólica
Función del sistema nervioso autónomo Presente Cambios hacia la normalización
Arritmias ventriculares Muchas veces está presente Reducción de su número
Reserva coronaria Reducida Mejorada
Cambios asociados con la estructura vascular Presente Mejorada
Fuente: Liebson.35
(x 100 pacientes/años) 4 *†† tración de los IECA puede ser más eficaz.31 Sin embar-
Rango de eventos
3.18 go, en un metaanálisis reciente los diuréticos tiazídicos,

3
*†† los betabloqueadores y los calcioantagonistas demos-
2 1.87 traron una reducción semejante de la MVI, siempre que
0.97 se reduzca la presión arterial al mismo nivel y se con-
1 0.81
serve durante un lapso suficiente.31,36
0
El estudio LIFE36 comparó recientemente la eficacia
Persistencia Regresión Desarrollo Persistencia del tratamiento antihipertensivo de losartán, ARA–2 y
apropiada de inapropiada inapropiado inapropiada atenolol en sujetos hipertensos con HVI asociada. Des-
la MVI de la MVI de la MVI de la MVI
pués de casi cinco años de seguimiento, en el análisis de
Figura 17–5. Incidencia de eventos cardiovasculares en rela- todos los puntos primarios de estudio hubo diferencias
ción con los cambios de la masa ventricular izquierda (MVI).
El logaritmo de la tendencia tuvo un valor de P = 0.003. * P
a favor del losartán (p = 0.03), incluyendo la mortalidad
< 0.05 vs. regresión inapropiada de la MVI; *{{ P < 0.02 vs. cardiovascular total (p = 0.02). Sin embargo, no hubo
persistencia apropiada de la MVI. Tomado de Muiesan.36 diferencias entre los dos grupos en el número de EVC
(p = 0.20) ni en los infartos agudos del miocardio (p =
0.37) (figura 17–6).
En un número importante de ensayos clínicos la re- Con el bloqueador de la angiotensina la presión arte-
ducción de la presión arterial y la duración del trata- rial disminuyó 30.2/16.6 mmHg, y con el betabloquea-
miento han demostrado ser las medidas más importan- dor se redujo 29.1/16.8 mmHg. En ambos grupos la adi-
tes para revertir la HVI, independientemente de los ción de un diurético tiazídico fue cercana a 60%, por lo
medicamentos antihipertensivos utilizados. que la comparación de un efecto puro de los dos grupos
En los pacientes en los que se logra reducir la masa sometidos a prueba es prácticamente imposible.
del ventrículo izquierdo hay un decremento considera- Los vasodilatadores, como la hidralazina y el mino-
ble en el número de complicaciones cardiovasculares, xidilo, no deben utilizarse como monoterapia, porque
sin importar el tipo de medicamentos antihipertensivos pueden incrementar la HVI, y sí en conjunción con un
utilizados (figura 17–5).36 betabloqueador, para evitar la taquicardia refleja que
Algunos autores consideran que no todos los medica- producen gracias a su efecto vasodilatador.34,36,37
mentos antihipertensivos tienen la misma capacidad El objetivo de reducción de la presión arterial en su-
para reducir la HVI, y algunos proponen que la adminis- jetos con HVI debe alcanzar cifras < 130/80 mmHg, de-
0.08
0.07
0.06
Tasa de eventos
0.05
0.04
Losartán
0.03
Atenolol
0.02
0.01 Reducción ajustada del riesgo –7 a 3%, p = 0.49

Reducción no ajustada del riesgo –5 a 0%, p = 0.63
0.00
0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980
Intención del tratamiento
Figura 17–6. Efecto del tratamiento con losartán y atenolol en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda asociada
en el desarrollo de infartos agudos del miocardio fatales y no fatales. Tomado del estudio LIFE.36
bido al elevado riesgo cardiovascular de estos pacien- meta, por lo que la elección del primero de ellos pasa a
tes. Un porcentaje considerable de ellos requerirá de dos segundo plano.38
o más medicamentos antihipertensivos para lograr esta
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 17. Calvo VC, Vázquez LG, Saavedra S, Troyo R, Palafox D
ler. Filadelfia, ACP, 2003:128. et al.: The relationship between self measured systolic blood
2. Deschepper CF, Llamas B: Hypertensive cardiac remodel- pressure with loaned equipment and the left ventricular mass
ing in males and females: from de bench to the bedside. Hy- index. Eur Meeting Hypertens 2007;25:S30–S31.
pertension 2007;49:401–407. 18. Treasure CB, Klein JL, Vita JA: Hypertension and left ven-
3. Therapeutic strategies for management heart failure. En: tricular hypertrophy are associated with impaired endothe-
Katz AM (ed.): Heart failure: pathophysiology, molecular lium–mediated relaxation in human coronary resistance ves-
biology and clinical management. Filadelfia, Lippincott Wil- sels. Circulation 1993;87:86–93.
liams & Wilkins, 2000:309–339. 19. Safar ME: Mechanism(s) of systolic blood pressure reduc-
4. Ghali JK, Liao Y, Simmons B: The prognostic role of left tion and drug therapy in hypertension. Hypertension 2007;
ventricular hypertrophy in patients with or without coronary 50:167–171.
artery disease. Ann Intern Med 1992;117:831–836. 20. Vasan RS, Benjamin EJ: Diastolic heart failure. N Engl J
5. Schillaci G, Verdecchia P, Porcellati C et al.: Continuous Med 2001;344:56–59.
relation between left ventricular cardiovascular risk in essen- 21. Agabiti E, Muiesan ML: Hypertension and the heart: from
tial hypertension. Hypertension 2000;35:580–586. left ventricular hypertrophy to ischemia to congestive heart
6. Fuster V, Wayne A, O’Rourke R, Black H, Bakris G et al.: failure. En: Birkenhäger WH, Robertson JI, Zanchetti A
Hypertension: epidemiology, pathophisiology, diagnosis, (eds.): Hypertension in the twentieth century: concepts and
and treatment. En Hurst’s The heart. 10ª ed. Cap. 51. achievements. 1ª ed. Vol. 22. Amsterdam, Elsevier, 2004:
McGraw–Hill, 2001:1553–1594. 339–366.
7. De Simone G, Pasanisi F, Contaldo F: Link of nonhemody- 22. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti RE, Benemio G et al.:
namic factors to hemodynamic determinants of left ventricu- Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pres-
lar hypertrophy. Hypertension 2001;38:13–18. sure in predicting treatment induced regression of left ven-
8. Olivetti G, Melissari M, Balbi T: Myocite cellular hypertro- tricular hypertrophy. Circulation 1997;95:1464–1470.
phy is responsible for ventricular remodeling in the hypertro- 23. Okin PM, Watchell K, Devereux RB, Harris KE et al.: Re-
fied heart of middle aged individuals in the absence of car- gression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy
diac failure. Cardiovascular Res 1994;24:1199–1208. and decreased incidence of new onset atrial fibrillation in pa-
9. Kahan T: La importancia de la hipertrofia ventricular iz- tients with hypertension. JAMA 2006;296:1242–1248.
quierda en la hipertensión humana. J Hypertens 1998;16 24. Vatner SF, Vatner DE, Homcy CJ: b–adrenergic receptor
(Suppl 7):S23–S29. signaling: an acute compensatory adjustment–inappropriate
10. Devereux D, Pickering T, Harshfield GA: Left ventricular for the chronic stress of heart failure. Insights from GSA
hypertrophy in patients with hypertension: importance of overexpression and other genetically engineered animal mo-
blood pressure response to regularly recurring stress. Circu- dels. Circ Res 2000;86:502–506.
lation 1983;68:470–476. 25. Verdecchia P, Carini G, Circo A: Masa ventricular izquierda
11. Drayer J, Weber M, DeYoung J: BP as determinant of car- y morbilidad cardiovascular en la hipertensión esencial: estu-
diac left ventricular muscle mass. Arch Intern Med 1983; dio MAVI. J Am Coll Cardiol 2001;38:1829–1835.
143:90–92. 26. Intengan H, Schiffrin E: Vascular remodeling in hyperten-
12. Kaplan NM: Clinical hypertension. Filadelfia, Lippincott sion. Roles of apoptosis, inflammation and fibrosis. Hyper-
Williams & Wilkins, 2006. tension 2001;38(Part 2):581–587.

13. Lauer MS, Anderson KM, Levy D: Influence of contempo- 27. Purcell NH, Tang G, Yu C, Mercurio F, DiDonato JA et
rary versus 30 year blood pressure levels on left ventricular al.: Activation of NF–kB is required for hypertrophic growth
mass and geometry: the Framingham Heart Study. J Am Coll of primary rat neonatal ventricular cardiomyocytes. Proc
Cardiol 1991;18:1287–1294. Natl Acad Sci USA 2001;98:6668–6673.
14. Ganau A, Devereux RB, Pickering TG: Relation of left 28. Devereux RB, Roman MJ, Ganau A: Cardiac and arterial
ventricular hemodynamic load and contractile performance hypertrophy and atherosclerosis in hypertension. Hyperten-
to left ventricular mass in hypertension. Circulation 1990;81: sion 1994;23:802–809.
25–36. 29. Watchell K, Rokkedal J, Bella JN: Effect of electrocardio-
15. Guerrier M, Schillaci G, Verdecchia P: Circadian blood graphic left ventricular hypertrophy on left ventricular sys-
pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential tolic function in systemic hypertension. Am J Cardiol 2001;
hypertension. Circulation 1990;81:528–536. 87:54–60.
16. Phillips RA, Goldman ME, Ardeljan M: Determinants of 30. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C: Prognostic signifi-
abnormal left ventricular filling in early hypertension. J Am cance of serial changes in left ventricular mass in essential
Coll Cardiol 1989;14:979–985. hypertension. Circulation 1998;97:48–54.
31. Dahlof B, Pennet K, Hansson L: Reversal of left ventricular ment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation
hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 1995;91:698–706.
treatment studies. Am J Hypertens 1992;5:95–110. 36. Lindholm L, Visen H, Dahlof B, Devereux RB, Beepers G
32. Cannella G, Paoletti E, Delfino R: Regression of left ventri- et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in patients
cular hypertrophy in hypertensive uremic patients on long– with diabetes in the Losartan Intervention for Endpoint Re-
term antihypertensive therapy. Kidney Int 1993;44:881–886. duction in Hypertension study (LIFE): a randomized trial
33. Kizer JR, Devereux RB: Regression of left ventricular hy- against atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010.
pertrophy: Lodestar to stroke prevention in the treatment of 37. Koren MJ, Devereux R, Casale P, Savage D, Laragh J:
hypertension. AJH 2006;19:439–442. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity
34. Elias MF, Sullivan LM, Elias PK, D’Agostino RB, Wolf and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann
PA: Left ventricular mass, blood pressure, and lowered cog- Inter Med 1991;114:345–352.
nitive performance in the Framingham offspring. Hyperten- 38. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
sion 2007;49:439–445. gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial
35. Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S, Prineas RJ, hypertension; the Task Force for the Management of Arterial
Grimm RH et al.: Comparison of five antihypertensive mo- Hypertension of the European Society of Hypertension
notherapies and placebo for change in left ventricular mass (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
in patients receiving nutritional hygienic therapy in the Treat- Hypertens 2007;25:1105–1187.
Capítulo 18
Hipertensión arterial, demencia,
encefalopatía hipertensiva
y evento vascular cerebral
La dificultad principal en el tratamiento de una embolia, es decidir

si la apoplejía es debida a hemorragia, trombosis o embolismo...
William Osler
Las enfermedades que afectan la circulación cerebral talidad general; constituyen la tercera causa de muerte
suelen manifestarse por episodios de carácter agudo, y la primera de invalidez.5–7
como el evento vascular cerebral (EVC) y la encefalo- Hasta 88% de los casos ocurren en personas mayores
patía hipertensiva.2,3 Existe una cierta controversia so- de 65 años de edad y existe una mayor incidencia entre
bre la nomenclatura más idónea para designarlas, y se la población masculina (1.1 a 2.2%).2,6 En 2005 en Mé-
utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular xico se presentaron 27 330 defunciones en la población
cerebral (AVC) o de EVC, como ictus (afectación agu- adulta provocadas por esta causa,7 y parece que esta ci-
da) o apoplejía (parálisis aguda). fra se ha estabilizado en los últimos años (figura 18–1).
Debido al incremento en la edad de la población y la
alta prevalencia de la hipertensión arterial, estas com-
plicaciones afectan a un gran número de personas, mu- CONSECUENCIAS DE UN EVENTO
chas de las cuales están en edad productiva, y originan VASCULAR CEREBRAL
secuelas y discapacidades importantes.4
En este capítulo se analiza la estrecha relación que
existe entre los niveles de presión arterial, la presenta-
ción de EVC y demencia; asimismo, se describe una Se calcula que 60% de las personas que lo sufren falle-
forma severa de daño cerebral, como es la encefalopatía cen a consecuencia del mismo y 28% de ellas recidivan,
hipertensiva. Se presenta la efectividad del tratamiento un número considerable dejarán el trabajo y otras deja-
antihipertensivo para prevenir y disminuir la mortali- rán de valerse por sí mismas. El costo social, humano y
dad originada por estas complicaciones y algunas estra- familiar es inmenso7–9 (figura 18–2).
tegias para mejorar la supervivencia y el pronóstico de
estos pacientes.
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad cerebrovascular implica el desarrollo

rápido de alteraciones en la función cerebral o global,
Los eventos vasculares cerebrales en los países indus- con síntomas que persisten 24 h o más, o que llevan a la
trializados son los responsables de 10 a 12% de la mor- muerte.2 La enfermedad cerebrovascular puede presen-
201
30 000
25 000
Número de casos
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Años
25–44 45–64 > 65
Figura 18–1. Incidencia de eventos vasculares cerebrales en México de 1995 a 2004, donde se aprecia una estabilización en
el número de casos en los tres grupos de edad representados en la gráfica. Tomado de O. Velázquez.7
tarse de varias formas, que están relacionadas con las El EVC establecido es aquel en el que el defecto neu-
elevaciones de la presión arterial, una forma hemorrági- rológico de origen vascular persiste por más de 24 h,3,6
ca que representa 15% de los casos, en la que hay ruptu- mientras que el infarto lacunar corresponde a pequeños
ra de una arteria, en general de pequeño calibre.2,3,6 infartos profundos causados por hipertensión y enferme-
Los eventos isquémicos transitorios son una disfun- dad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis).9,10
ción neurológica focal cuya duración usual es de 15 min Una laguna no es más que una cavidad resultante de un
a 2 h.8 Pueden darse en cualquier territorio de las arterias pequeño evento vascular cerebral profundo que deja su
cerebrales. Su presencia aumenta significativamente el marca en el tejido cerebral.11
riesgo de un EVC completo o establecido, y el trata- La demencia es una alteración de la cognición que in-
miento antihipertensivo es de los más eficaces para pre- terfiere con las funciones diarias y da como resultado
venirlos. pérdida de la independencia.2
1 000 000 de personas
Tienen su primer EVC 1 250 personas por

año y hay 350 personas que recidivan
720 personas fallecen 880 personas

como consecuencia del EVC sobreviven
o por sus complicaciones a los 6 meses
640 personas 220 personas requieren

vuelven a su algún tipo de apoyo
domicilio institucional
o internacional
240 personas necesitan 426 personas se

ayuda para las recuperan, 30%
tareas cotidianas con secuelas del EVC
Figura 18–2. Eventos vasculares cerebrales en la población adulta, incluida la supervivencia y las secuelas que provoca. EVC
= evento cerebrovascular. Tomado de Burn J.9
Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral 203
Presión arterial sistólica Edad de riesgo no exista evidencia clínica de EVC previos.15 Sin em-
256 80–89 años
bargo, otros estudios no han encontrado que esta rela-
ción sea consistente.17 En un estudio longitudinal re-
128 70–79 años ciente se encontró por primera vez en los pacientes
hipertensos una disminución en el flujo cerebral, que

64
Mortalidad por EVC
60–69 años afectaba la corteza prefrontal, el hipocampo y otras re-

32 giones implicadas en la memoria, la atención y la fun-
ción ejecutiva.18
16
En el estudio SHEP,19 realizado en pacientes con hi-
50–59 años pertensión sistólica predominante, cada incremento de
8
10 mmHg en la presión del pulso estuvo asociado con
4
un aumento de 11% en el riesgo de padecer un EVC.
2
1 Prevención primaria y secundaria
Existen pruebas de que la reducción de la presión arte-

rial, disminuye el riesgo de que los pacientes con hiper-
120 140 160 180 tensión arterial presenten un EVC.11,17 Un análisis
Presión arterial sistólica usual (mmHg) reciente de los datos reflejó que el tratamiento antihi-
Figura 18–3. Tasa de mortalidad por evento vascular cere- pertensivo como prevención primaria reduce en 35% el
bral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en décadas riesgo de un EVC isquémico y 45% el de uno hemorrá-
en un millón de sujetos adultos incluidos en estudios obser- gico.20 En un metaanálisis de los estudios aleatorizados
vacionales prospectivos. Tomado de Prospective Studies
Collaboration.12
en los que se usaron diferentes medicamentos antihiper-
tensivos una disminución de la presión arterial de 1 a 3
mmHg redujo el riesgo de un EVC entre 20 y 30%.21
Cuando se trata de la prevención secundaria en los
pacientes que ya presentaron un evento vascular cere-
LA HIPERTENSIÓN COMO FACTOR DE bral también existe una relación estrecha entre los nive-
RIESGO PARA EVENTO VASCULAR les de presión arterial y el riesgo de una recurrencia (fi-
CEREBRAL Y PARA DEMENCIA gura 18–4). En estos pacientes se requiere de una
estrategia de prevención secundaria, en la cual el trata-
miento antihipertensivo siguió siendo el tratamiento
más eficaz, ya que redujo la recurrencia de un segundo
En diferentes estudios poblacionales se ha demostrado evento hasta 28%.22
que la prevalencia de EVC está estrechamente relacio-
nada con los valores de presión arterial; inclusive, no
existe un umbral en las cifras de la misma en el que ter-
2
Riesgo relativo de EVC
mine dicha relación4,12,13 (figura 18–3). Los valores de

presión diastólica fueron las primeros en ser asociados
con las complicaciones neurológicas mencionadas; sin 1.5

embargo, parece ser que las cifras sistólicas correlacio-
nan más fuertemente que con las primeras.12,13 1
Lo anterior puede reflejar el trauma mecánico en las
grandes arterias ejercido por la presión intravascular;
0.5
también representa el aumento de rigidez en las mismas
y que se traduce en un incremento en la presión del pul-
so.14 En algunos estudios las elevaciones de la presión 0
arterial, sobre todo sistólica (w 160 mmHg), han estado 120 130 140 150 160 170
PAS usual, mmHg
relacionadas con un incremento de 4.8 veces en la fre-
cuencia de la demencia vascular.15,16 Figura 18–4. Presión arterial sistólica y riesgo de EVC en
En sujetos adultos maduros también ha sido encon- pacientes con antecedentes de un evento de este tipo. To-
trada una relación con el daño cognoscitivo aun cuando mado de G. Grassi.22
LA PRESIÓN ARTERIAL EN El valor pronóstico de la respuesta hipertensora agu-

EL PACIENTE CON EVENTO da en la embolia cerebral quedó demostrado en un meta-
VASCULAR CEREBRAL análisis de 18 estudios en el que se demostró que estos
pacientes tienen un incremento de 1.5 a 5 veces en el
riesgo de morir o de presentar discapacidad funcional
permanente.26
En el transcurso de un EVC la presión arterial puede
presentar modificaciones que pueden requerir de un tra-
tamiento adecuado y que tienen relación con el pronós-
tico del paciente; a continuación se describen los cua- Causas de la respuesta
dros clínicos más importantes. hipertensora aguda
La respuesta hipertensiva aguda es la elevación de la
presión arterial que se presenta dentro de las primeras
24 h posteriores al inicio de un EVC. En uno de los estu- En el transcurso del EVC se producen lesiones a distin-
dios en los que se incluyó a 563 704 pacientes con EVC, tos niveles del sistema nervioso que afectan los hemis-
la prevalencia de la respuesta hipertensora con cifras de ferios cerebrales derecho e izquierdo, la corteza pre-
presión diastólica w 90 mmHg fue de 28% y con cifras frontal e insular, las conexiones del tallo cerebral y los
sistólicas w 140 mmHg de 63%.23 ganglios basales, así como algunas de las regiones mo-
Poco después del EVC un porcentaje de pacientes duladoras de la presión arterial; corteza cingulada,
que presentaron la respuesta hipertensiva aguda presen- amígdalas e hipotálamo.
tan una disminución paulatina de la presión arterial sin Estas lesiones anatómicas producen alteraciones
tratamiento antihipertensivo en los 10 días posteriores funcionales como el aumento del tono simpático–adre-
al evento, que puede promediar hasta 20/10 mmHg24 (final, el daño directo a regiones reguladoras o inhibitorias
gura 18–5). del tono vascular, la reducción en la actividad parasim-
En otro estudio en que se incluyó a 1 455 pacientes pática y alteraciones en la sensibilidad de los barorre-
evaluados en las 6 h iniciales del EVC se observó que ceptores.27,28
la presión arterial media disminuyó en las 60 h posterio- El aumento de la presión intracraneal asociada a la
res al inicio del evento cerebral, independientemente de compresión del tallo cerebral, que regula el control au-
los valores basales; este efecto fue más marcado en las tonómico, puede provocar elevaciones de la presión ar-
10 h posteriores a la primera medición de la presión arterial, sobre todo en pacientes con hemorragia intracra-
terial.25 neana o hemorragia subaracnoidea.29
Respuesta de la presión arterial en pacientes con EVC

Valor de la presión arterial (mmHg)
Pacientes con respuesta

hipertensora aguda
Pacientes con hipertensión

persistente
Pacientes con
hipertensión tardía
Tiempo de evolución
Figura 18–5. Comportamiento de la presión arterial inmediatamente después de un evento vascular cerebral. En los pacientes
con hipotensión arterial se requiere descartar la deshidratación y, en caso de existir, tratarse adecuadamente.
TRATAMIENTO nuyó 10% en las primeras 24 h, 2.97 para los que la re-
ducción estuvo entre 10 y 20% y 4.36 para los que fue
w 20%.
En cambio, el Estudio ACCESS37 utilizó candesar-
Manejo inmediato de la presión tán durante siete días después del evento cerebral agu-
do, buscando una reducción de la presión arterial de 10
arterial posterior al EVC
a 15% desde las primeras 24 h del evento. La disminu-
ción de la presión arterial fue semejante a la lograda con
Existe muy poco información basada en evidencia so- el placebo; sin embargo, el pronóstico de los pacientes
bre la conducta a seguir durante las primeras horas o mi- 12 meses después fue mejor en el grupo tratado con el
nutos posteriores a la presentación del EVC, en los pacien- antihipertensivo. Una revisión reciente no encontró evi-
tes con elevación de la presión arterial (> 140/90 dencia suficiente para determinar la utilidad de reducir
mmHg).21,30–35 Algunos autores consideran poco pru- la presión arterial inmediatamente después de presentar
dente reducir la presión arterial en esta etapa, ya que la un EVC.38
autorregulación cerebral se encuentra dañada, sobre En el cuadro 18–1 se presenta el manejo de las cifras
todo en la zona adyacente al infarto, produciendo vaso- de presión arterial en los pacientes que sufren un EVC
dilatación secundaria a la acidosis y a la isquemia cere- agudo de acuerdo con las cifras de presión arterial en-
bral; cualquier reducción de la presión arterial pudiera contradas en los mismos. En los casos que cursan con
comprometer aún más la perfusión en esa zona.34 hipertensión severa (> 120 mmHg de presión diastólica)
Existen algunos estudios observacionales que han se recomienda el manejo de emergencia hipertensiva,
tratado de determinar el efecto que tienen los cambios aunque no se debe reducir la presión arterial más de
en la presión arterial en el pronóstico a largo plazo de los 20% y debe hacerse en forma paulatina, es decir, duran-
pacientes que presentan un evento cerebral isquémico. te un lapso de varias horas.6 Esta conducta requiere de
En uno de ellos no se encontró relación entre la reduc- una vigilancia estrecha del paciente durante 24 a 48 h
ción de la presión arterial sistólica en las primeras 24 h posteriores al evento.
del EVC y las secuelas del mismo, valoradas tres meses
después.20
El Estudio de Nimodipina del Oriente de Europa en
el EVC36 valoró el efecto de este calcioantagonista, ad- Control de la presión
ministrado de manera intravenosa en las primeras 24 h arterial a largo plazo
del evento isquémico. El pronóstico neurológico de los
pacientes fue superior con el uso del placebo a las tres El control de la presión arterial a largo plazo es funda-
semanas y a los seis meses de haber ingresado al estu- mental en la lucha por prevenir la mortalidad originada
dio. El riesgo de muerte o de discapacidad severa fue de por un EVC y evitar la discapacidad que produce en los
2.6 para aquellos en los que la presión diastólica dismi- sobrevivientes.11,13 El riesgo relativo de otro EVC en
Cuadro 18–1. Manejo de la elevación de la presión arterial en los pacientes

con evento vascular cerebral (EVC) agudo isquémico
Situación clínica Recomendación
PAS v 220 mmHg; PAD Observar la PA si se encuentra un órgano involucrado, como disección aórtica, falla renal o IAM
v 120 mmHg que requiera tratamiento de emergencia
PAS > 220 mmHg o PAD Labetalol entre 10 y 20 mg IV durante 1 o 2 min; se puede repetir o aumentar cada 10 min sin
de 121 a 140 mmHg pasar de 300 mg, o se puede usar nicardipino de 5 mg/h IV en infusión como dosis inicial,
para tratar de obtener el efecto deseado al aumentar 2.5 mg/h cada 5 min hasta un máximo
de 15 mg/h (objetivo de reducción de 10 a 15%)
En México se puede usar nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de
la PA (objetivo de reducción de 10 a 15%)
PAD > 140 mmHg Nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de la PA (objetivo de reduc-
ción de 10 a 15%)
Pacientes por otro lado Si la PAS > 185 mmHg o la PAD > 110 mmHg, administrar labetalol de 10 a 20 mg IV cada 1 o
candidatos para rt–PA in- 2 min, o 1 o 2 pulg de nitroparche; si la PA no reduce a los niveles deseados (< 185 mmHg y
travenoso < 110 mmHg) o se mantiene elevada, no administrar rt–Pa
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; rt–Pa: activador de plasminógeno tisular recombinante. Fuente: Goldstein.6
los sujetos hipertensos tratados, pero no controlados forme, lo cual dificulta saber si la diferencia se debió al
adecuadamente, es de 30%, mientras que en los que no efecto de un grupo de medicamentos en particular o a las
reciben tratamiento alguno se incrementa a 76%.34 Re- diferencias alcanzadas al disminuir la presión arterial.
cientemente se demostró que en los pacientes mayores Por ejemplo, al final del estudio ALLHAT40 el porcen-
de 80 años el tratamiento antihipertensivo sigue siendo taje de control de la presión arterial en el grupo que reci-
una estrategia útil para prevenir el EVC.6 bió clortalidona fue de 68.2%, con lisinopril fue de
La meta de tratamiento de estos pacientes es lograr 61.2% y con amlodipino fue de 66.3%.
cifras < 130/80 mmHg,21 con la idea de alcanzar la má- Al término del estudio LIFE42 el control de la presión
xima protección contra esta complicación. Por otra par- arterial (v 140/90 mmHg) fue de 48%, mientras que el
te, en los pacientes con EVC que no hayan sido conoci- porcentaje de control logrado en el estudio VALUE43
dos como hipertensos previamente se deberá considerar fue de 56% para el grupo de valsartán y de 62% para el
el diagnóstico de hipertensión cuando presenten cifras de amlodipino, lo cual dificulta la comparación de los
de presión arterial w 130/80 mmHg después de la fase efectos de los distintos medicamentos.
de sospecha, debido a que estos pacientes tienen un ries- El estudio PROGRESS44 mostró beneficios en la re-
go cardiovascular muy elevado.2,6,8 ducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular
En la literatura continúa el debate sobre si alguno de en los pacientes con antecedentes de evento cerebrovas-
los grupos de medicamentos antihipertensivos ofrece cular o isquemia cerebral transitoria. En el grupo de tra-
algún tipo de protección cerebrovascular adicional a la tamiento activo la presión arterial diastólica disminuyó
reducción de la presión arterial. Varios estudios han de- hasta 79 mmHg en comparación con los 83 mmHg al-
mostrado que algún medicamento antihipertensivo pue- canzados en el grupo tratado con placebo.
de ofrecer ventajas sobre otros en la prevención prima- No obstante, la reducción de morbilidad y mortalidad
ria del EVC. En este sentido, los estudios CAPP39 y en el estudio PROGRESS44 sólo fue significativa en los
ALLHAT40 señalaron que los diuréticos tiazídicos son pacientes aleatorizados a terapia de combinación perin-
superiores, mientras que el estudio SCOPE41 le dio cier- dopril más un diurético; en estos pacientes la presión ar-
ta ventaja a los calcioantagonistas. Por otro lado, el estu- terial disminuyó 12.3/5.0 mmHg frente a la reducción
dio LIFE42 señaló que los antagonistas de los receptores promedio de 4.9/2.8 mmHg en los que recibieron trata-
de angiotensina son los de mayor eficacia en la preven- miento en monoterapia (figura 18–7), lo que viene a
ción del EVC, en comparación con el atenolol (figura probar que también en la prevención secundaria de pa-
18–6). cientes de muy alto riesgo cardiovascular, con cifras de
Sin embargo, en todos los estudios anteriores la re- presión arterial en el rango “normal alta”, es útil una ma-
ducción de la presión arterial alcanzada no fue uni- yor reducción de la presión arterial, más que el tipo de
medicamento elegido.
En el estudio MOSES45 se trataron pacientes que ya
Tasa de eventos vasculares cerebrales
0.08 Intención del tratamiento habían presentado un EVC, la mitad de ellos con nitren-
dipino, un calcioantagonista, y la otra mitad con epro-
0.07
sartán, un bloqueador de la angiotensina II. Después de
0.06 30 meses de seguimiento fue mayor la disminución de
Atenolol la mortalidad cardiovascular con el eprosartán, con di-
0.05
ferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
0.04
Losartán recurrencia de EVC, a pesar de que en las dos ramas de
0.03 tratamiento la disminución de la presión arterial fue se-
mejante. Sin embargo, sólo 34.4 y 33.1% de los pacien-
0.02
tes fueron tratados únicamente con eprosartán y con ni-
0.01 Reducción ajustada del riesgo 24.9%, p = 0.001 trendipino, requiriendo medicamentos adicionales para
Reducción no ajustada del riesgo 25.8%, p = 0.0006
0.00
el control de la presión arterial.
0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980 En todo caso, de la misma manera que ocurre con el
Días durante el estudio resto de los pacientes hipertensos, la meta fundamental
es reducir la presión arterial, que es lo que en realidad
Figura 18–6. Tasas de eventos vasculares cerebrales re- protege al paciente, independientemente del medica-
portadas en el estudio LIFE en las dos ramas de tratamiento.
El losartán fue superior desde las primeras semanas de tra-
mento antihipertensivo utilizado. También es importante
tamiento, aunque la reducción de la presión arterial no fue considerar que en un porcentaje significativo de los pa-
uniforme en ambos grupos. Tomado de Dahlof B.42 cientes se requerirá de dos o más medicamentos antihi-
Prevención Tratamiento Placebo Mejor Mejor RR (IC 95%)

EVC (n = 2 051) (n = 3 054) tratamiento placebo reducción
Combinación 150 255 43% (30–54)

Monoterapia 157 165 5% (19–23)
Hipertensos 163 235 32% (17–44)
No hipertensos 144 185 27% (8 –42)
Total 307 420 28% (17–38)
0.5 1.0 2.0
Reducción PA vs. placebo: monoterapia: 4.9/2.8 mmHg, combinación: 12.3/5.0 mmHg
Figura 18–7. Estudio PROGRESS (Prevención Secundaria del Accidente Cerebrovascular con Tratamiento Antihipertensivo).
Los pacientes con terapia combinada redujeron la presión arterial a 12.3/5.0 mmHg y el riesgo relativo de un nuevo EVC disminuyó
43%. Por el contrario, los pacientes tratados en monoterapia disminuyeron la PA en 4.9/2.8 mmHg y la reducción del riesgo relativo
de un nuevo EVC no fue significativa. Adaptado de PROGRESS Collaborative Study.44
pertensivos para lograr la meta de presión arterial son capaces de “autorregular” el incremento del flujo
(< 130/80 mmHg).2,3,46,47 sanguíneo que acompaña la elevación de la presión arte-
En relación a la prevención de la demencia que puede rial.34
lograrse con el tratamiento antihipertensivo, un metaa- Con la encefalopatía hipertensiva se pierde el meca-
nálisis reciente no encontró evidencia suficiente para nismo regulador de la barrera hematoencefálica, que re-
recomendar que la reducción de la presión arterial es sulta en dilatación de las arteriolas cerebrales y la apari-
una medida que prevenga el desarrollo de demencia ción de edema vasogénico. La circulación posterior
vascular en pacientes hipertensos.17 irrigada por las arterias vertebrobasilares y las cerebra-
les posteriores carece de inervación simpática, lo que
hace que los lóbulos occipitales, el tallo cerebral y el ce-
rebelo sean las regiones más afectadas por la encefalo-
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA patía hipertensiva.34,49
Cuadro clínico
La encefalopatía hipertensiva es un síndrome de hiper-
tensión arterial severa acompañada de disfunción cere- En la mayor parte de los pacientes que presentan encefa-
bral y de daño neurológico; el diagnóstico se confirma lopatía hipertensiva las cifras de presión arterial son
con la desaparición del cuadro clínico una vez que se re- marcadamente elevadas > 250/150 mmHg.50 Sin em-
duce la presión arterial.2,16 bargo, en sujetos en los que la hipertensión es de apari-

Anteriormente se pensaba que la encefalopatía hiper- ción reciente, como los casos de preeclampsia o de glo-
tensiva era secundaria a la isquemia provocada por el merulonefritis aguda, la elevación de la presión arterial
espasmo de los vasos sanguíneos. Ahora se conoce que puede no ser tan impresionante y originar un cuadro de
las arteriolas en forma de chorizo, es decir, con zonas de encefalopatía.2,16
constricción y dilatación, corresponden a zonas norma- Se han descrito varios componentes del cuadro clíni-
les de la arteriola con segmentos anormalmente dilata- co; puede haber cefalea, agitación, náuseas, vómitos,
dos.34,48 que incluso pueden ser en proyectil, visión borrosa y
La respuesta cerebral normal a una elevación brusca hasta ceguera (cuadro 18–2). Las alteraciones en el esta-
de la presión arterial es la vasoconstricción. Esta res- do de conciencia varían desde la confusión leve hasta
puesta es favorecida por la descarga simpática que mareos, convulsiones y coma.50
acompaña dicha elevación de la presión y que induce Durante la fundoscopia se puede observar papilede-
dicha respuesta vascular, de tal manera que los vasos ma, que no es una condición patognomónica de la ence-
Cuadro 18–2. Signos del comienzo de la fase falta del cumplimiento en el tratamiento.2,34,51 En ciertas
maligna de la hipertensión arterial en 104 poblaciones, como en los niños, la causa más frecuente
casos es la enfermedad parenquimatosa renal. En las mujeres
Hallazgos clínicos Frecuencia jóvenes la eclampsia es una de las principales causas de
este cuadro clínico.52,53
Trastornos visuales 79
Cefalea aguda 6
Otros hallazgos facilitan el diagnóstico, como la pre-
Hematuria severa 5 sencia de hipertrofia ventricular izquierda, la insufi-
Trastornos visuales y hematuria 3 ciencia cardiaca y la insuficiencia renal moderada. En
Insuficiencia cardiaca aguda 1 el examen general de orina se puede encontrar hematu-
Náuseas, vómitos y dolor epigástrico 1 ria, proteinuria y cilindros. Pueden existir datos de ane-
Síntomas inespecíficos 9 mia hemolítica microangiopática.2,20,34 La encefalopa-
Fuente: Pickering G.50 tía urémica se presenta en los pacientes que tienen
niveles de creatinina sérica mayores de 10 mg/dL; en
ciertos casos en que se desconoce la evolución del daño
renal puede ser difícil de distinguir de la encefalopatía
falopatía; pueden existir hemorragias y exudados, ade- hipertensiva.2,17
más de que las arterias pueden parecer como una ima-
gen de “tira en chorizo”.2,48 En la tomografía axial com-
putarizada se pueden observar hipodensidades en el
Tratamiento
tallo cerebral y en los lóbulos occipitales, que son com-
patibles con la presencia de edema cerebral. Si existe
ceguera vinculada con el daño cortical se conoce con el La reducción de la presión arterial mejora notablemente
nombre de síndrome de leucoencefalopatía posterior.48 el estado clínico del paciente;11,35 sin embargo, 16% de
En la resonancia magnética nuclear se pueden obser- las emergencias hipertensivas se deben a la encefalopa-
var zonas hiperintensas en el tallo cerebral, en los pe- tía, que lleva a una hipertensión severa. El manejo ade-
dúnculos cerebelosos y en la sustancia blanca. cuado de esta afección con medicamentos intravenosos
La causa más común de encefalopatía hipertensiva se describe en el capítulo de emergencias hipertensi-
en el adulto es la hipertensión esencial no tratada, o la vas.54,55,56
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- stroke after a first–ever stroke: the Oxfordshire Community
ler. Philadelphia, ACP, 2003:120. Stroke Project. Stroke 1994;25:333–337.
2. Goldman L, Ausiello D: Cecil medicine. 23ª ed. Philadel- 10. Grassi G, Arenare F, Trevano FQ, Dell’Oro R, Mancia G:
phia, Elsevier Saunders, 2008. Primary and secondary prevention of stroke by antihyperten-
3. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Philadelphia, El- sive treatment in clinical trials. Curr Hypertens Rep 2007;
sevier Saunders, 2005. 9:299–304.
4. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL, Dawber TR, McNama- 11. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A: Risk factors for cerebral
ra P et al.: Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk hemorrhage in the era of well controlled hypertension. Mel-
of stroke. JAMA 1981;245;1225–1229. bourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 1996;27:
5. Psaty BM, Furberg CD, Kuller LH: Association between 2020.
blood pressure level and the risk of myocardial infarction, 12. Prospective Studies Collaboration: Age–specific relevance
stroke, and total mortality. The Cardiovascular Health Study. of usual blood pressure to vascular mortality: a meta–analy-
Arch Intern Med 2001;161:1183. sis of individual data for one million adults in 61 prospective
6. Goldstein LB: Acute ischemic stroke treatment in 2007. Cir- studies. Lancet 2002:360:1903–1913.
culation 2007;116:1504–1514. 13. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N: Age–specific rele-
7. Velázquez MO, Barinagarrementeria AFS, Rubio GAF, vance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta–
Verdejo J, Méndez BMA et al.: Morbilidad y mortalidad de analysis of individual data for one million adults in 61 pro-
la enfermedad isquémica del corazón y cerebrovascular en spective studies. Lancet 2002;360:1903.
México 2005. Arch Cardiol Méx 2007;77:31–39. 14. Safar ME: Macro and microcirculation in hypertension. J
8. Ovbiagele B, Chelsea S, Kidwell JL: Epidemiology in the Hypertens 2007;25(1):255–256.
United States of a tissue–based definition of transient is- 15. Sierra C: Cerebral white matter lesions in essential hyper-
chemic attack. Stroke 2003;34:919–924. tension. Curr Hypertens Rep 2001;3:429–433.
9. Burn J, Dennis M, Bamford J: Long–term risk of recurrent 16. Manolio T, Olson J, Longstreth WT: Hypertension and
cognitive function: pathophysiologic effects of hypertension 34. Chou WH, Messing RO: Hypertensive encephalopathy and
on the brain. Curr Hypertens Rep 2003;5:255–261. the blood brain barrier: is dPKC a gatekeeper? J Clin Invest
17. McGuinness B, Todd S, Passmore AP: Systematic review: 2008;118:17–20.
blood pressure lowering in patients without prior cerebrovas- 35. Meissner I, Whisnant JP, Garraway WM: Hypertension
cular disease for prevention of cognitive impairment and management and stroke recurrence. Stroke 1994;25:1605–
dementia. J Neurol, Neurosurg & Psychiat 2008; 79(1):4–5. 1606.
18. Beason HLL, Moghekar A, Zonderman AB, Kraut MA, 36. Wahlgren NG, MacMahamon DG, De Keyser J, Indreda-
Resnick MS: Longitudinal changes in cerebral blood flow in vik B, Ryman T: Intravenous Nimodipine West European
the older hypertensive brain. Stroke 2007;38:1766–1773. Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of
19. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994;4:204–210.
antihypertensive drug treatment in older persons with insola- 37. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger JR, Zidek
ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper- W et al.: The ACCESS study: evaluation of acute candesar-
tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: tan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke 2003;34:
3255–3264. 1699–1703.
20. Friday G, Alter M, Lai SM: Control of hypertension and 38. Cochrane Stroke Group: Vasoactive drugs for acute stroke.
risk of stroke recurrence. Stroke 2002;33:2652–2657. Cochrane Database Syst Rev 2006.
21. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 39. Hasson L, Lindholm LH, Niskanen L: Effect of an angio-
gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial tensin–converting–enzyme inhibitor compared with conven-
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial tional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
Hypertension of the European Society of Hypertension hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) ran-
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J domized trial. Lancet 1999;353:611–716.
Hypertens 2007;25:1105–1187. 40. Major outcomes in high risk hypertensive patients random-
22. Grassi G, Arenare F, Trevano FQ, Dell’Oro R, Mancia G: ized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium
Primary and secondary prevention of stroke by antihyperten- channel blocker vs. diuretic. The ALLHAT Collaborative
sive treatment in clinical trials. Curr Hypertens Reports Research Group. JAMA 2002;288:2981–2997.
2007;9:299–304. 41. Trenkwalder P, Elmfeldt D, Hofman A, Lithell H, Olofs-
23. Qureshi AI, Ezzddine MA, Nasar A, Suri MF, Hussein son B et al.: Stroke reduction with candesartan–based thera-
HM et al.: Prevalence of elevated blood pressure in 563 704 py in the SCOPE study –outcomes in patients by baseline
adult patients with stroke presenting to the ED in the United characteristics: P2.328. J Hypertens 2004;22(2):S244.
States. Am J Emerg Med 2007;25:32–38. 42. Dahöf B, Gevereux RB, Kjeldsen SE: Cardiovascular mor-
24. Wallace JD, Levy LL: Blood pressure after stroke. JAMA bidity and mortality in the Losartan Intervention for End-
1981;246:2177–2180. point Reduction in Hypertension study (LIFE): a randomized
25. Aslanyan S, Fazekas F, Weir JC, Horner S, Lees KR et al.: trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003.
Effect of blood pressure during the acute period of ischemic 43. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten-
stroke on stroke outcome: a tertiary analysis of the GAIN In- sive patients at high cardiovascular risk treated with regi-
ternational Trial. Stroke 2005;36:264–268. mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random-
26. Willmot M, Leonardi BJ, Bath PM: High blood pressure ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031.
in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. 44. PROGRESS Collaborative Study Group: Randomized trial
Hypertension 2004;43:18–24. of perindopril–based blood pressure–lowering regimen
27. Nason MW Jr, Mason P: Modulation of sympathetic and among 6 108 individuals with previous stroke or transient is-
somatomotor function by the ventromedial medulla. J Neu- chaemic attack. Lancet 2001;358:1033–1041.
rophysiol 2004;92:510–522. 45. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F et
28. Robinson TG, James M, Youde J, Panerai R, Potter J: al.: MOSES Study Group. Morbidity and mortality after
Cardiac baroreceptor sensitivity is impaired after acute stroke. Eposartan compared with nitrendipine for secondary
stroke. Stroke 1997;28:1671–1676. prevention: principal results of a prospective randomized
29. Qureshi AI, Suri MFK, Ringer AJ, Guterman LR, Hop- controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218–1226.
kins LN: Regional intraparenchymal pressure differences in 46. Brown M, Palmer CR, Castaigne A: Morbidity and mortal-
experimental intracerebral hemorrhage: effect of hypertonic ity in patients randomized to double–blind treatment with a
saline. Crit Care Med 2002;30:435–441. long–acting calcium–channel blocker or diuretic in the in-
30. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG: Effect of intravenous ternational nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in
nimodipine on blood pressure and outcome after acute Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:
stroke. Stroke 2000;31:1250–1255. 366–372.
31. Oliveira Filho J, Silva SCS, Trabuco CC, Pedreira BB, 47. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, for the Systolic Hyperten-
Souza EU et al.: Detrimental effect of blood pressure reduc- sion in Europe (Syst–Eur) Trial Investigators: Randomized
tion in the first 24 hours of acute stroke onset. Neurology double–blind comparison of placebo and active treatment for
2003;61:10447–1051. older patients with isolated systolic hypertension. Lancet
32. Powers WJ: Acute hypertension after stroke: the scientific 1997;350:757–764.
basis for treatment decisions. Neurology 1993;43:461–467. 48. Qi X, Inagaki K, Sobel RA, Mochly D: Sustained pharma-
33. Britton M, De Faire U, Helmers C: Hazard of therapy for cological inhibition of dPKC protects against hypertensive
excessive hypertension in acute stroke. Acta Med Scand encephalopathy through prevention of blood brain barrier
1980;207:253–257. breakdown in rats. J Clin Invest 2008;118:173–182.
49. Seet RC, Lim EC: Hypertensive brainstem encephalopathy. emergencies in pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S307–
Circulation 2007;115:e310–e311. S312.
50. Pickering GW: Hipertensión arterial. Barcelona, Modesto 54. Moser M, Setaro JF: Resistant or difficult to control hyper-
Usón, 1956. tension. N Engl J Med 2006;355:385–392.
51. Tisdale JE, Huang MB, Borzak S: Risk factors for hyper- 55. Omura M, Saito J, Yamaguchi K: Prospective study on the
tensive crisis: importance of out–patient blood pressure con- prevalence of secondary hypertension among hypertensive
trol. Family Practice 2004;21:420–424. patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hyper-
52. Sibai BM: Diagnosis, prevention and management of eclam- tens Res 2004;27(3):193–202.
psia. Obstet Gynecol 2005;105:402–410. 56. Sacco RL: Shifting the paradigm from stroke to global vas-
53. Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM: Acute hypertensive cular risk estimation. Stroke 2007;38:1980–1987.
Capítulo 19
Clasificación y cambios morfológicos
en la retinopatía hipertensiva
Ver: percibir algo con cualquier sentido o con la inteligencia.
La vasculatura de la retina puede ser observada de ma- La prevalencia de la retinopatía hipertensiva también
nera directa y sin necesidad de procedimientos invasi- aumenta con la edad, ya que a los 40 años de edad afecta
vos, lo cual la convierte en una ventana única para estu- a 5.5% de las personas y alcanza 50.7% en los mayores
diar la microcirculación humana.2 Las alteraciones en la de 75 años.4 En todos los estudios la prevalencia de las
visión de los sujetos hipertensos pueden ser consecuen- lesiones se correlaciona mejor con las cifras de presión
cia de lesiones cerebrales y generalmente se presentan arterial sistólica. En los estudios longitudinales, des-
como hemorragias en la retina o en el humor vítreo. Es- pués de cinco años de seguimiento, 6.0% de la pobla-
tas lesiones también pueden producirse en sujetos nor- ción desarrollaron retinopatía, 9.9% presentaron reduc-
motensos o ser consecuencia de una retinopatía hiper- ción del calibre arteriolar y 6.5% mostraron compresión
tensiva.3 de los cruces arteriovenosos.5,6
La importancia del examen del fondo de ojo radica
en los datos que puede proporcionar sobre los efectos de
PATOFISIOLOGÍA
la hipertensión en la vasculatura. En la siguiente sección
se describirán las alteraciones encontradas en las arte-
rias de la retina, algunas de las clasificaciones de la reti-
nopatía hipertensiva, su valor pronóstico y su posible La circulación de la retina sufre una serie de modifica-
utilidad en la clínica. ciones en respuesta a la elevación de la presión arterial.7
En las etapas iniciales existe vasoespasmo, que in-
crementa el tono de las arteriolas de la retina debido a
PREVALENCIA DE LA la acción de mecanismos de autorregulación local. Du-
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA rante la oftalmoscopia se observa un adelgazamiento
generalizado de las arteriolas. Si la presión arterial con-

tinua elevada, producirá un aumento de espesor de la ín-
tima, hiperplasia de la media y degeneración hialina que
La prevalencia de datos de retinopatía en la población caracteriza a la siguiente etapa: la esclerosis, donde pre-
general sin diabetes fue de 10.7% en los sujetos con hi- dominan el estrechamiento arteriolar y la compresión
pertensión y de 6.3% en los normotensos, mientras que de los cruces arteriovenosos, así como la aparición de
la reducción del calibre arteriolar se presentó en 19 y en los “hilos de cobre y de plata”.8
11%, respectivamente. En el estudio Framingham4 la La siguiente etapa es la exudativa, en la cual hay rup-
prevalencia de retinopatía hipertensiva fue de 0.8%, tura de la barrera hematorretiniana, necrosis del múscu-
mientras que en el Estudio del Riesgo de Aterosclerosis lo liso arteriolar de las células endoteliales, salida de
en las Comunidades5 fue de 4.0%. sangre y lípidos e isquemia retiniana. Estos cambios ori-
211
ginan la aparición de microaneurismas, hemorragias y

exudados algodonosos, duros y blandos. La aparición
de papiledema en esta etapa indica la presencia de is- 3
4 6
quemia del nervio óptico e hipertensión maligna.8,9
Estos cambios no siempre ocurren en secuencia, ya 2 7
que las etapas exudativas pueden observarse en sujetos 1
sin cambios escleróticos, como en los casos de hiperten- 5
sión arterial de inicio reciente, secundarios a la insufi-
ciencia renal aguda.7,10 9
SIGNOS DE ENFERMEDAD ORGÁNICA

DE LAS ARTERIAS RETINIANAS
8
Las arterias retinianas normales muestran grados varia-

bles de tortuosidad y disminución uniforme del calibre
en sus ramificaciones, y reflejan la luz en el centro del Figura 19–1. Algunas de las lesiones encontradas en la reti-
vaso, cuya anchura es uniforme. La pared arterial es lo nopatía hipertensiva son: 1. Estrechamiento arteriolar; 2.
suficientemente transparente en los cruces arterioveno- Compresión en los cruces arteriovenosos; 3. Microaneuris-
sos para permitir que se vea el color oscuro de la vena. mas; 4. Hemorragia intrarretiniana (en astilla, punto o man-
Su tamaño puede juzgarse según las siguientes propor- cha); 5. Exudado duro; 6. Exudado blando; 7. Anomalías
ciones: arteria 1, vena de 1.1 a 1.4, disco óptico 11 y 17; microvasculares intrarretinianas; 8. Ingurgitación venosa; 9.
Edema de papila.11
las arterias miden cerca del disco entre 0.088 mm y
0.134 mm.3 Así, las anormalidades observadas en las ar-
terias de la retina son las que afectan las pequeñas arte-
rias y las arteriolas, que son las que pueden observarse Alteraciones en el
en la clínica. Las lesiones de la retina relacionadas con entrecruzamiento arteriovenoso
la hipertensión arterial se describen a continuación; es
importante señalar que la mayoría de ellas no son exclu- Cuando una arteria normal cruza por delante de una
sivas de la enfermedad, ya que pueden presentarse en vena normal, ésta es visible a través de la arteria, parece
sujetos normotensos y en el curso de la diabetes melli- conservar el mismo diámetro en todo el trayecto y sigue
tus.3,4,8 su curso normal. En la enfermedad hipertensiva avan-
zada de las arterias la vena no es visible a través de la
arteria y parece afilarse en punta roma por ambos la-
Variaciones focales del calibre dos.3,12
La prevalencia de la compresión de los cruces arte-
Es uno de los signos más precoces de enfermedad. Si se
riovenosos en la población hipertensa fue de 37%, en
sigue una de las arterias desde la papila hacia fuera,
comparación con los sujetos normotensos, en los que
mostrará estiramientos cortos o largos cuando su diá-
fue menor de 10%. Su hallazgo se correlaciona más es-
metro disminuye y después aumenta de nuevo.8 Se ha
trechamente con las cifras de presión arterial sistólica y
encontrado que el estrechamiento de los vasos es un ar-
con la edad. En un estudio longitudinal a 12 años estas
tefacto producido por el edema retiniano presente en
alteraciones predicen la incidencia de eventos cardio-
ambos lados del vaso (figura 19–1).
vasculares cerebrales.8,12
Estos cambios se correlacionan estrechamente con la
presión arterial sistólica; cuando las cifras diastólicas
son menores de 100 mmHg su prevalencia es de 17%, Alteraciones en la reflexión de la luz
pero cuando las cifras son mayores de 140 mmHg la
prevalencia se eleva a 99%. Estas alteraciones también Estas anormalidades corresponden muchas veces a las
se incrementan con la edad, con prevalencias que van de alteraciones en el calibre de la columna sanguínea, que
7% en los sujetos de mediana edad a 30% en los ancia- reflejan modificaciones en las paredes de los vasos. El
nos.3 aumento del brillo del reflejo luminoso (arteria como
Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva 213
alambre de cobre) se debe al engrosamiento y a la dege- ción a lo largo de la capa fibrosa del nervio. La prevalen-
neración hialina de la media. Cuando el reflejo de la luz cia en sujetos normotensos fue de 6.3%, y también se
se produce en todo el vaso adquiere el aspecto de una pueden encontrar en la retinopatía diabética; su número
raya plateada (arterias de alambre de plata) y también se se incrementa de acuerdo con la gravedad de la hiper-
debe a la degeneración hialina de la media y a menudo tensión (figura 19–1).2,8,9
a la total obliteración de la columna de sangre.3,4,6 Estos
cambios están presentes en 46% de la población hiper- Exudados duros
tensa y entre 10 y 33% de la población general.12
Estos exudados resultan de la ruptura de la barrera reti-
niana que impide el paso de la sangre al lecho capilar
profundo. Están formados por el depósito de lípidos que
Reducción generalizada del calibre
origina el color blanco amarillento y tienen sus bordes
bien definidos (figura 19–1).2,8
Un estudio reciente reportó que el estrechamiento arte-
riolar se vincula de manera inversa con la presión arte-
Exudados algodonosos
rial. La relación entre arteria y vena disminuye aproxi-
madamente 0.02 unidades por cada 10 mmHg de Estas manchas blanquecinas, localizadas en la parte in-
incremento en la presión arterial media. La extensión terna de la retina, resultan de la oclusión de una rama
del estrechamiento arteriolar depende del nivel de es- fina de la arteriola terminal de la misma, lo cual provoca
clerosis (fibrosis) presente.8 Esta alteración se encuen- un área de isquemia aguda en la capa interna de la retina;
tra en uno de cada tres sujetos hipertensos y se piensa son de color amarillento y de bordes irregulares. Estas
que refleja el daño hipertensivo más que los cambios es- lesiones se presentan en los episodios de hipertensión
cleróticos.8,12 severa y desaparecen entre 6 y 12 semanas después de
su inicio (figura 19–1).3,4
Tortuosidad arteriolar Neuropatía óptica hipertensiva
En un estudio se encontró que esta lesión está presente El edema de los axones de las células ganglionares en
en 22% de la población hipertensa; no se ha descrito en respuesta a la isquemia ocasiona que el nervio óptico su-
sujetos normotensos.3,4 fra edema,6 lo cual se conoce como papiledema. Ésta es
una de las características de la hipertensión maligna,
aunque otras enfermedades que producen hipertensión
intracraneal pueden provocarlo (figura 19–1).
Lesiones aneurismáticas
Las lesiones inducidas por la presión transmural exce- OTRAS COMPLICACIONES

siva en la pared vascular de la retina pueden provocar
la formación de microaneurismas capilares o de macro-
aneurismas arteriales o arteriolares.2,4 Aunque los pri-
Desprendimiento de la retina
meros son clásicos de la retinopatía diabética, también
se presentan en la retinopatía hipertensiva, mientras que La ruptura de la barrera entre la sangre y la retina per-
los macroaneurismas arteriolares son característicos del mite la salida de líquido y su difusión en la retina, provo-
estado hipertensivo; ambas lesiones pueden requerir cando el desprendimiento de la misma, sobre todo en la
tratamiento con láser.8 región macular. Es una causa importante de ceguera y
requiere una intervención quirúrgica de urgencia.5,12
Datos de retinopatía maligna

Clasificación de la
retinopatía hipertensiva
Hemorragias retinianas
Uno de los primeros intentos por clasificar los daños
Las hemorragias en flama son las que se asocian con vasculares producidos por la hipertensión arterial lo
más frecuencia con hipertensión, debido a su localiza- realizaron Keith y Wagener en 1939.13 Esto permitió cla-
Cuadro 19–1. Clasificación de la retinopatía hipertensiva basada

en estudios poblacionales realizados en los últimos años
Grado de Signos retinianos Asociación sistémica*
retinopatía
Ninguno Signos no detectables Ninguna
Leve Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y Leve asociación con riesgo clínico de EVC,
opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o una EVC subclínico, enfermedad coronaria y
combinación de estos signos muerte
Moderado Hemorragias (borrón, puntilleo o en flama), microaneurismas, Fuerte asociación clínica de riesgo de EVC,
exudado algodonoso y exudados secos, o una combinación deterioro cognitivo y muerte por causas
de estos signos cardiovasculares
Maligno Signos moderados de retinopatía y edema de disco óptico** Fuerte asociación con muerte
* Una leve asociación se define como la razón de momios > 1, pero < 2. Una fuerte asociación se define como la razón de momios de = 2.
** Se debe descartar la neuropatía óptica isquémica anterior, caracterizada por edema unilateral de disco óptico, disminución de agudeza visual
y pérdida visual sectorial. EVC: evento vascular cerebral. Fuente: Wong N.14
sificar a los pacientes con papiledema en el grupo de reda y se requerirán estudios adicionales que permitan in-
tinopatía maligna y correlacionarlos con la hipertensión corporar estos hallazgos al manejo integral del paciente
maligna y con un mal pronóstico. En los últimos años hipertenso.8
la aparición de nuevas técnicas de imagen para estudiar Un abordaje que puede ayudar al clínico que prefiera
la retina ha permitido valorar grandes grupos de pobla- seguir practicando la oftalmoscopia, porque es una ma-
ción, con una interpretación confiable de los cambios en nera de acercarse al paciente, consiste en la clasifica-
las mismas. ción propuesta por Dodson19 y su grupo, en la que sólo
La clasificación de Wong y col.14 permite establecer aparecen dos categorías (cuadro 19–2). Su sencillez
diferentes grados de retinopatía obtenidos de estudios permite clasificar a los pacientes en dos grupos, lo cual
poblacionales. Los cambios no sólo se relacionan con el ayuda a identificar a las personas con un tipo de hiper-
daño hipertensivo, sino que también se vinculan con la tensión más severa (retinopatía B), que facilita la toma
mortalidad cardiovascular (cuadro 19–1). de decisiones diagnósticas y de tratamiento, como en el
caso de las emergencias hipertensivas.
En la actualidad se recomienda describir las lesiones
encontradas a la fundoscopia, ya que la retinopatía hi-
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA RETINA pertensiva es un proceso en el que ciertas lesiones pue-
EN EL PACIENTE HIPERTENSO den encontrarse en varias combinaciones y no necesa-
riamente reflejan la evolución a hipertensión maligna.8
Algunas lesiones son relativamente específicas de la
retinopatía hipertensiva, como las arterias de alambre
Los consensos internacionales americano15 y europeo16 de cobre, el estrechamiento arteriovenoso y la presencia
recomiendan la práctica de la oftalmoscopia en todo de macroaneurismas arteriales.20,21 Su hallazgo debe in-
paciente hipertenso. Sin embargo, muchos clínicos no cluirse en la descripción de daño a órgano blanco aso-
realizan este procedimiento de manera rutinaria, con ciado con la enfermedad hipertensiva.8,14,16,22
excepción de los casos en que se sospecha hipertensión
severa. Esta conducta tiene fundamento, ya que la oftal-
moscopia es una técnica poco confiable con una alta va-
riabilidad interobservador de 20 a 42% y una variabili- Cuadro 19–2. Clasificación de la retinopatía
dad intraobservador de 10 a 33% cuando se realiza en hipertensiva propuesta por Dodson19
sujetos con hipertensión leve. Esto significa que en un y su grupo. La presencia de lesiones malignas
porcentaje importante de pacientes los cambios que permite identificar la gravedad de la
puede observar el clínico no serían confirmados en una hipertensión, para hacerla más
segunda observación.17,18 práctica y reproducible
Por otro lado, no existen estudios que demuestren Retinopatía A Estrechamiento arteriolar generalizado y
que algunos de los hallazgos en la retinopatía o la ausen- (no maligna) constricciones arteriolares localizadas
cia de ella orientan al clínico hacia un tipo de tratamien- Retinopatía B Hemorragias, exudados duros y exuda-
to en particular, por lo que se tiene una utilidad limita- (maligna) dos algodonosos con o sin papiledema
Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva 215
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Tomo 10. España, of essential hypertension: their course and prognosis. Am J
2001:1555. Med Sci 1974;268:336–345.
2. Dimmitt SB, Eames SM, Gosling P: Usefulness of ophthal- 14. Wong TY, Mitchell P: Classification of hypertensive retino-
moscopy in mild to moderate hypertension. Lancet 1989; pathy on the basis of recent population–based data. N Engl J
1103:123. Med 2004;351(22);2310–2317.
3. Frank RN: The eye in hypertension. En: Izzo JL, Black HR 15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
(eds.): Hypertension premier. 3ª ed. Texas, Lippincott Wil- Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National
liams and Wilkins, 2003:209–211. Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
4. Wolffsohn JS, Hurcomb PG: Hypertension and the eye. ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;
Curr Hypertens Rep 2002;4:471–476. 289:2560–2572.
5. Sharrett AR, Hubbard LD, Cooper LS, Sorlie PD, Broth- 16. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
ers RJ et al.: Retinal arteriolar diameters and elevated blood gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
pressure: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. hypertension: the Task Force for the Management of Arterial
Am J Epidemiol 1999;150:263–270. Hypertension of the European Society of Hypertension
6. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, Klein BE, Sharrett AR et al.: (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Retinal microvascular abnormalities and 10–year cardiovas- Hypertens 2007;25:1105–1187.
cular mortality: a population–based case–control study. Oph- 17. Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P
thalmology 2003;110:933–940. et al.: Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hy-
7. Tso MO, Jampol LM: Pathophysiology of hypertensive re- pertension. Lancet 1989;1:1103–6.
tinopathy. Ophthalmology 1982;89:1132–1145. 18. Kagan A, Aureli E, Dobree J: A note on signs in the fundus
8. Nguyen TT, Wang JJ, Wong TY: Retinal vascular changes oculi and arterial hypertension: conventional assessment and
in prediabetes and prehypertension; new findings and their significance. Bull Worl Health Organ 1966;34:955–960.
research and clinical implications. Diabetes Care 2007;30 19. Dodson PM, Lip G, Earmes SM: Hypertensive retinopathy:
(10):2708–2715. a review of existing classification systems and a suggestion
9. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, Marino EK, Kronmal of simplified grading system. J Hum Hypertens 1996;10:93–
R et al.: Retinal microvascular abnormalities and blood pres- 98.
sure in older people: the Cardiovascular Health Study. Br J 20. Pakter HM, Ferlin E, Fuchs SC, Maestri MK, Moraes RS
Ophthalmol 2002;86:1007–1013. et al.: Measuring arteriolar to venous ratio in retinal photo-
10. Pache M, Kube T, Wolf S, Kutschbach P: Do angiographic graphy of patients with hypertension: development and ap-
data support a detailed classification of hypertensive fundus plication of a new semi automated method. Am J Hypertens
changes? J Hum Hypertens 2002;16:405–410. 2005;18(3):417–421.
11. Torpy JM, Glass TJ, Glass RM: Retinopathy. JAMA 2005; 21. Smith W, Wang JJ, Wong TY, Rochtchina E, Klein R et
293(1):128. al.: Retinal arteriolar narrowing is associated with 5 year in-
12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Manolio TA, Hubbard cident severe hypertension: the Blue Mountains Eye study.
LD et al.: The prevalence and risk factors of retinal micro- Hypertension 2004;44(4):442–447.
vascular abnormalities in older persons: the Cardiovascular 22. Strachan MW, McKnight JA: Improvement in hyperten-
Health Study. Ophthalmology 2003;110:658–666. sive retinopathy after treatment of hypertension. N Engl J
13. Keith NM, Wagener HP, Barker NW: Some different types Med 2005;352(18):e17.
Sección V
Aspectos clínicos: del diagnóstico
a las bases de la intervención
Sección V. Aspectos clínicos: del diagnóstico a las

bases de la intervención
Capítulo 20
Diagnóstico de la hipertensión arterial.
El secreto de esperar
Esperar: calma, paciencia, facultad de saberse contener

y de no proceder sin reflexión.
Contrario a lo que podría suponerse, el diagnóstico co- realizaron en numerosos ensayos clínicos controlados,
rrecto de hipertensión arterial es todo un reto. Esta en- que han permitido conocer la eficacia del tratamiento
fermedad vascular generalizada se detecta de manera antihipertensivo.
indirecta a través de las mediciones con el esfigmoma- Asimismo, se presentarán ejemplos clínicos que ayu-
nómetro, que no siempre identifica a los sujetos con en- dan a entender la variabilidad normal de la presión arte-
fermedad.2 Los consensos internacionales sobre la hi- rial y la manera de controlar la hipertensión de bata
pertensión dedican un pequeño párrafo a este tema y blanca.8
numerosas páginas al tratamiento.3–5 Como se verá más adelante, las mediciones repetidas
A lo anterior hay que agregar el hecho de que existen de la presión arterial y un juicio clínico apropiado pare-
muchas barreras que dificultan la clasificación correcta cen constituir los pivotes centrales del diagnóstico co-
de un paciente como hipertenso. rrecto de la enfermedad hipertensiva.
Entre ellas se encuentra la característica de la enfer-
medad, que generalmente es asintomática, y el hecho de
que su detección depende de una medición de la presión
arterial con la técnica apropiada.3 La presión arterial es IMPORTANCIA DEL
un parámetro biológico de gran variabilidad, que tiene DIAGNÓSTICO APROPIADO
elevaciones y disminuciones normales, que en ocasio-
nes cruzan el umbral considerado en el rango de hiper-
tensión, dificultando cualquier decisión diagnóstica.6
Asimismo, el hecho de que el médico mida la presión En algunos estudios el tratamiento apropiado de la hi-
arterial puede provocar una elevación transitoria de la pertensión se ha asociado con una reducción de 35 a
misma que en ocasiones alcanza valores que sobrepasan 40% de los eventos vasculares cerebrales, de 20 a 25%
el criterio diagnóstico; todas estas variables imponen de infarto del miocardio y hasta de 50% de insuficiencia
dificultades para el diagnóstico apropiado de la enfer- cardiaca.9
medad.6 Esta evidencia resalta la importancia de que los pa-
En este artículo se propone una fase de sospecha, cientes reciban un diagnóstico y un tratamiento adecua-
para ayudarnos a valorar de manera adecuada a los pa- dos de la enfermedad. Basta recordar que, de todos los
cientes que presentan elevaciones de presión arterial, en tratamientos disponibles para disminuir la mortalidad
quienes se desea establecer un diagnóstico definitivo.7 cardiovascular, el control de la hipertensión es el más
Esta fase está sustentada en los procedimientos que se efectivo y con un mayor costo–beneficio.7
219
IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO san con cifras normales de presión arterial al momento
de ser evaluados sin recibir tratamiento. En la encuesta de
González,16 realizada en la ciudad de México, 16.3% de
los casos valorados presentaron las características ante-
Cuando a una persona se le comunica que padece hiper- riores. Carranza,2 en la ciudad de Morelia, encontró 16%
tensión arterial se pueden presentar varias consecuen- de casos similares a los anteriores, mientras que en In-
cias. De acuerdo con Kaplan la mayor parte de los sínto- glaterra se detectó una prevalencia de 14% de sobre-
mas encontrados en los pacientes hipertensos, como las diagnóstico de la hipertensión (figura 20–1).17
palpitaciones, la cefalea, el tinnitus y los mareos, sólo De acuerdo con el autor de este capítulo, en los casos
se presentan en los que recibieron la noticia de que pa- previamente tratados como hipertensos en los que se
decen la enfermedad. Inclusive, la aparición de estos suspende el tratamiento por distintas razones se ha en-
síntomas se atribuye a la ansiedad que genera la presen- contrado que 27% permanecen normotensos después de
cia del “asesino silencioso”.10,11 En varios estudios se ha someterlos a la fase de sospecha, es decir, a mediciones
descrito que la hipertensión arterial aumenta la probabi- repetidas de la presión arterial.7
lidad de desarrollar cuadros depresivos y de ansiedad, En 1998 la Secretaría de Salud de México reportó un
que en ocasiones pueden disminuir la calidad de vida de total de 387 816 casos nuevos de hipertensión.18 Si se
quien la padece. Incluso existen reportes donde se descri- consideran los resultados de la ENEC 2000, donde se
be cómo la hipertensión puede llegar a afectar la capaci- reportó que casi 20% están sobrediagnosticados, es pro-
dad y el cumplimiento del trabajo de los pacientes.11,12 bable que 77 500 pacientes considerados como hiper-
Por otra parte, saberse hipertenso implica convivir con tensos no deberían haber recibido este diagnóstico en un
una enfermedad crónica que puede tener consecuencias año de atención por parte de la Secretaría de Salud. Sin
graves, por lo que es importante acudir a consulta con duda, este hecho significa un dispendio para el sistema
regularidad y someterse a análisis de laboratorio fre- de salud en cuanto a recursos materiales y humanos, los
cuentes.10 Además, será necesario recibir un tratamien- cuales podrían emplearse para el control de los que en
to que implique modificaciones sustanciales en la ma- realidad padecen la enfermedad. Para el paciente impli-
nera de vivir, cubrir sus costos y enfrentar la posibilidad ca evitar la carga de una enfermedad que no presenta, con
de presentar efectos secundarios derivados de él.13 el costo afectivo, económico y social que representa.
SOBREDIAGNÓSTICO FASE DE SOSPECHA;

DE LA HIPERTENSIÓN EL SECRETO DE ESPERAR
Desde 1995 el proyecto de manejo de la hipertensión de Los diferentes consensos internacionales establecen que
la Organización Mundial de la Salud reconoció la pre- el diagnóstico de la hipertensión arterial debe hacerse
sencia del sobrediagnóstico de la enfermedad.14 En este después de realizar mediciones repetidas de la presión
documento se acepta que 2% de la población adulta del arterial en el consultorio —al menos dos mediciones en
mundo está diagnosticada erróneamente y es considera- cada visita— y posteriormente repetir este procedi-
da hipertensa sin serlo. Un hecho impactante es que la miento en dos ocasiones distintas, es decir, el paciente
mitad de esta población es tratada con medicamentos debe contar en promedio con al menos cuatro medicio-
antihipertensivos, lo cual tiene un costo social e indivi- nes de la presión arterial para realizar el diagnóstico.3,4
dual importante, incluso en los países desarrollados. En El valor para definir la presencia de hipertensión con-
México la ENSA 200015 reveló que el sobrediagnóstico siste en obtener un promedio de cifras w 140/90
de la hipertensión es común en la población mexicana. mmHg; en el cuadro 20–1 se presenta la clasificación de
Esta encuesta incluyó un total de 44 344 sujetos e iden- la cifras de presión arterial de acuerdo con el JNC–VII.3
tificó que 12 035 (30.5%) son hipertensos, de los cuales En la práctica cotidiana es común observar que el
2 351 (19.5%) resultaron con cifras normales de presión diagnóstico de la hipertensión se basa en una sola medi-
arterial al momento de ser encuestados, a pesar de no ción de la presión arterial en el consultorio o en un nú-
recibir ningún tipo de tratamiento y de haber sido cata- mero reducido de mediciones. Esta conducta no es ex-
logados previamente como hipertensos. clusiva de los médicos mexicanos; en Inglaterra 58% de
Otros estudios realizados en México han encontrado los médicos diagnostican la enfermedad considerando
sujetos con diagnóstico previo de hipertensión que cur- los resultados de una sola medición.17
Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar 221
Población de todas las Total de tratados (5%) Hipertensos verdaderos

edades (100%) (10%)
Total diagnosticados (9%)
Hipertensos verdaderos
Sobrediagnosticados diagnosticados (7%)
no tratados (1%)
Hipertesos sin
diagnóstico (3%)
Sobrediagnosticados Hipertensos no
tratados en forma tratados (3%)
errónea (1%)
Hipertensos verdaderos Pobremente

tratados (4%) Tratados tratados (3%)
apropiadamente (1%)
Figura 20–1. La Organización Mundial de la Salud estima que del total de la población adulta 2% está sobrediagnosticada como
hipertensa. Desde luego que esta cifra varía de acuerdo con las distintas publicaciones y los países estudiados. Tomado de The
WHO/WHL Hypertension Management Audit Project.14
Es posible que esta conducta médica tenga relación nifique enfermedad hipertensiva. El primero consiste
con la manera de interpretar otros hallazgos encontrados en reconocer la variabilidad natural que tiene la presión
en la clínica. Por ejemplo, se acepta que una cifra ele- arterial, mientras que el segundo está originado por la
vada de creatinina sérica se interprete como insuficien- elevación transitoria de la presión arterial que se produ-
cia renal, mientras que en valor menor de hemoglobina ce cuando el médico realiza la medición; este fenómeno
normal permite clasificar a un paciente como anémico. se conoce como efecto de la bata blanca. A continuación
En este contexto es comprensible que una sola cifra se explica cada uno de estos factores.6,19
elevada de presión arterial tienda a ser considerada
como un diagnóstico definitivo que, como se verá, pue-
de conducir a una equivocación en el mismo.
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
DIFICULTADES DEL DIAGNÓSTICO
La presión arterial es un parámetro biológico que prácti-

camente cambia con cada latido del corazón. Las dife-
Es necesario considerar dos aspectos que pueden provo- rentes actividades cotidianas elevan la presión arterial;
car cifras elevadas de la presión arterial, sin que ello sig- una reunión de trabajo incrementa hasta 20 mmHg la pre-
Cuadro 20–1. Clasificación de los grados de hipertensión arterial que incluye las recomendaciones
sobre la rapidez con que se debe realizar la fase de sospecha, de acuerdo con la cifras
de presión arterial (PA mmHg) obtenidas en la primera visita
Clasificación de la presión arterial PA sistólica PA diastólica Duración de la fase de sospecha
Normal < 120 y < 80 Un año
Prehipertensión Entre 120 y 139 o entre 80 y 89 Tres meses
Estadio 1 hipertensión Entre 140 y 159 o entre 90 y 89 Dos meses
Estadio 2 hipertensión w 160 o w 100 Un mes
No se incluye la duración de la misma en los casos con complicaciones cardiovasculares. Los estadios fueron tomados del VII Informe del Comité
Nacional Conjunto sobre Hipertensión Arterial.3
PAS
160
PAD
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5
Figura 20–2. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h en un sujeto sano normotenso, donde se puede observar la gran
variabilidad de este parámetro biológico. Existen algunas mediciones en las que la presión arterial sistólica (PAS) y la diastólica
(PAD) sobrepasan el límite diagnóstico (líneas punteadas).
sión sistólica, mientras que hablar por teléfono y vestir- Otro obstáculo: la elevación
se pueden incrementarla hasta 10 mmHg.19 transitoria de la presión arterial
En la figura 20–2 se pueden observar los resultados
de un monitoreo ambulatorio de la presión arterial du- Cuando se desea diagnosticar en forma correcta a un pa-
rante 24 h, realizada en un residente de medicina sano ciente con elevación de la presión arterial es necesario
de 26 años de edad. Son notables los continuos cambios tener en mente que en un número considerable de suje-
en la cifras de presión arterial registradas, sean sistóli- tos se puede generar un incremento transitorio de la pre-
cas o diastólicas; de hecho, ningún valor registrado es sión arterial.
igual al anterior. Este fenómeno se puede presentar en el consultorio
Las variaciones de la presión arterial constituyen cam- o en el hospital, y tiende a ser más marcado cuando el
bios normales que se pueden presentar de noche o de día. médico hace las mediciones; a esto se le conoce como
Se puede observar que existen varios momentos durante el efecto de bata blanca.6,19
el día (flechas) en los que la presión arterial sobrepasa En la figura 20–3 se presentan los resultados de la
el límite diagnóstico (w 140/90 mmHg). Si por casuali- medición intraarterial de la presión arterial en un grupo
dad se hubiese medido la presión arterial en alguno de de sujetos con hipertensión y sin ella, durante la consul-
esos momentos, se correría el riesgo de catalogar al su- ta médica.
jeto como hipertenso sin serlo. Es evidente que el resto Se puede observar cómo la presión arterial se eleva
del día la presión arterial se encuentra dentro de los lími- al inicio de la misma y cinco minutos después hay una
tes normales. En este residente de medicina sano el apa- reducción marcada. Aun así, existe una gran variabili-
rato de monitoreo ambulatorio considerará el valor pro- dad en la respuesta que tiene cada paciente, y puede so-
medio de las cifras de presión arterial para determinar brepasar los 60 mmHg en la sistólica y los 40 mmHg en
su valor. Éste es un ejemplo de la gran variabilidad que la diastólica.
tiene la presión arterial; la única manera de reducirla es También se ha demostrado que este fenómeno tiende
realizar las mediciones con una técnica estandarizada, a disminuir una vez que el paciente se acostumbra al
hacer mediciones repetidas en vistas distintas o usar una medio ambiente.
técnica de medición fuera del consultorio, como el Dicha elevación que alcanza a sobrepasar las cifras
MAPA; desde luego que a estos procedimientos hay que diagnósticas de hipertensión se describe como hiperten-
agregarles una pequeña dosis de espera. sión de bata blanca.19
70 70
Cambio en la presión arterial sistólica, mmHg
Cambio en la presión arterial diastólica, mmHg

60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
–10 –10
–20 –20
–30 –30
–40 –40
Elevación En consulta 10 min Elevación En consulta 10 min
máxima (10 min) después máxima (10 min) después
Figura 20–3. Efecto de la “bata blanca”. Se presentan las mediciones de la presión arterial realizadas por un médico inmediata-
mente después de iniciar la consulta, al final de la misma y 10 min después de ella. Destaca que la presión arterial es más alta
en las mediciones iniciales y tiende a disminuir en la tercera de ellas. Tomado de Mancia.6
FUNDAMENTO CLÍNICO A partir de entonces, los diferentes ensayos clínicos

DE LA FASE DE SOSPECHA se han diseñado con distintas fases de sospecha (cuadros
20–2 y 20–3). En varios estudios se han incluido pacien-
tes sin tratamiento antihipertensivo previo, pacientes
con suspensión del tratamiento y pacientes con placebo
En el caso de la hipertensión arterial, los conocimientos durante un periodo.21–25
que sirven de fundamento para la práctica actual se han En los ensayos clínicos en los que se han valorado
obtenido gracias a la realización de ensayos clínicos grandes poblaciones para elegir a los sujetos hiperten-
controlados. Un aspecto de los mismos al que no se le sos destaca el hecho de que repetir las mediciones de la
da tanta importancia como a los resultados consiste en presión arterial permite excluir a un número importante
la manera como se han incluido los pacientes en cada de ellos, que no alcanzan la cifra diagnóstica. Por ejem-
uno de ellos. Esta etapa en realidad se trata de una fase plo, en el estudio MRC se detectaron 515 000 sujetos
de sospecha estructurada y tiene el objetivo de eliminar con una elevación de la presión arterial en la primera vi-
al mayor número de sujetos con elevaciones transitorias sita; 13.1% permanecieron hipertensos en la segunda y
de la presión arterial. Este hecho es de particular impor- sólo 8% en la tercera.8
tancia, ya que recientemente se ha demostrado que los Datos semejantes se reportan en el estudio ANBPS,
sujetos con la llamada hipertensión de bata blanca tie- en el que se incluyó inicialmente a 104 171 sujetos, de
nen un riesgo cardiovascular menor que aquellos cuyas los cuales sólo 21.3% permanecieron con cifras eleva-
cifras están elevadas en forma persistente.19 das en la primera valoración, ya que en la segunda visita
El Estudio de la Administración de Veteranos,20 pu- esa cifra se redujo a 12.3% y en la tercera llegó a 4.8%.31
blicado en 1967, fue el primer ensayo clínico en el que En el estudio HDFP, de 159 566 sujetos valorados con
se demostró la efectividad del tratamiento antihiperten- mediciones de la presión arterial en casa, 36.7% presen-
sivo. La fase de sospecha en este ensayo clínico incluyó taron una elevación de la presión diastólica en la primera
una etapa de hospitalización de una semana, con el obje- medición, 27.9% seguían hipertensos en la segunda y en
to de descartar las formas secundarias de hipertensión 18.1% disminuyó la presión en la tercera medición.34
y los casos de hipertensión de “bata blanca”. La presión El Estudio Cooperativo de los Hospitales35 incluyó a
arterial al inicio del estudio consistió en el promedio ob- sujetos con promedio de PAD de entre 90 y 114 mmHg,
tenido de tres mediciones realizadas en el consultorio, y se sometieron a un periodo de tratamiento con placebo
después de un periodo de hospitalización. de tres meses. De los 1 600 candidatos elegibles inicial–
Cuadro 20–2. Criterios empleados en algunos ensayos clínicos controlados, para ingresar
a los pacientes en la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes presentaban
complicaciones y factores de riesgo cardiovasculares asociados
Estudio Estrategias Fase de sospecha Complicaciones
Estudio LIFE21 (PAD de 95 Promedio de dos visitas Pacientes con Tx; si no se eleva la PA, se pro- Sí, con HVI
a 115 y PAS de 160 a 200 consecutivas, después de longa el placebo dos semanas más. Prome-
mmHg) dos semanas de placebo. dio de dos lecturas por visita dentro del crite-
Se retira Tx previo rio, al menos con una semana entre ellas
ALLHAT22 (PAS w 180 y Retiro de Tx antes de ingre- Promedio de dos lecturas por visita; en las dos Complicaciones por ateros-
PAD w 110 mmHg) sar al estudio. Un mes últimas el promedio debería estar dentro del clerosis, HVI, dislipide-
entre las visitas criterio de inclusión mia, DM–2
Estudio CONVINCE23 (PAS Promedio de dos visitas con Promedio de dos lecturas por visita; se conside- Con factores de riesgo car-
de 140 a 190 y PAD de cifras elevadas de la PA ra el promedio de las dos últimas visitas diovascular
90 a 110 mmHg)
Estudio VALUE24 (PAS de Sujetos sin Tx previo pasan Se requirió el promedio de tres lecturas por visi- Complicaciones por ateros-
160 a 210 y PAD v 115 o a Tx activo, sin fase de ta, en al menos dos visitas distintas, con una clerosis, HVI, dislipidemia
PAD de 95 a 115 y PAS sospecha diferencia no menor de una semana ni supe- y DM–2
v 210 mmHg ) rior a las dos
Estudio HOT25* (PAD de Retiro de Tx dos semanas Promedio de tres lecturas por visita; en las dos Con factores de riesgo car-
100 a 115 mmHg) antes. Una semana entre últimas el promedio está dentro del criterio de diovascular
las visitas inclusión
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DM–2: diabetes mellitus tipo 2; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Tx: tratamiento.
Cuadro 20–3. Criterios empleados en algunos ensayos clínicos controlados para que
los pacientes pasen a la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes
no presentaban complicaciones cardiovasculares previas
Estudio Estrategias Fase de sospecha
Estudio VA26 (PAD de 95 a 109 mmHg) Retiro de medicamentos (ocho semanas), seguido de Después del periodo de placebo se toma
placebo de 4 a 8 semanas el promedio de tres mediciones en
dos visitas distintas
Estudio TOMHS27 (PAD de 90 a 95 Retiro de medicamentos en 12 semanas (cinco visi- Promedio de tres visitas, con dos medi-
mmHg) tas), sin Tx previo durante tres visitas ciones por visita
Estudio MRC28 (PAS de 160 a 209, PAD Tres mediciones por visita con cuatro semanas de En tres visitas previas con mediciones
< 115 mmHg) diferencia entre ellas (tres semanas) por enfermeras; la cuarta confirmato-
ria por el médico
Estudio SHEP29 (PAS de 160 a 219 Tres visitas previas y se usa el promedio de las dos Cuatro mediciones por visita
mmHg y PAD < 90 mmHg) últimas (de 2 a 8 semanas entre ellas) más el pro-
medio de dos visitas finales adicionales
Estudio STOP en Hipertensión30 (PAS Sin Tx previo; un mes con placebo Promedio de dos mediciones por visita
w 180 y PAD w 90, o PAD w 105 Con Tx previo; de 1 a 6 meses de lavado en tres visitas distintas
mmHg)
Estudio MRC8 (PAD de 90 a 109 y PAS Tres visitas previas con un mes de diferencia (enfer- Tres mediciones; se considera el prome-
< 200 mmHg) meras). Dos mediciones adicionales por parte del dio entre las dos últimas. Un mes de
médico, cuyo promedio fue el criterio de ingreso diferencia entre ellas
Estudio ANBPS31 (PAD de 95 a 110 y Dos visitas previas con un mes de diferencia (enferme- Promedio de dos mediciones por visita
PAS < 200 mmHg) ras). Dos mediciones adicionales por el médico, con dos semanas entre ellas
cuyo promedio fue el criterio de ingreso
Estudio ANBP232* (PAS w 160 y PAD Retiro de Tx; al menos una semana sin síntomas. Se Tres mediciones por visita; se considera
w 90 mmHg) considera el promedio de las dos últimas medicio- el promedio de las dos últimas cuatro
nes semanas entre ellas
Estudio Corporativo de los Hospitales35 Sin tratamiento previo Seis semanas de automedición en casa
(PAD de 90 a 114 mmHg) con cifras de PAD entre 90 y 114
mmHg, y una medición en el consul-
torio w 90 mmHg
Estudio Syst–Eur33 (PAS de 160 a 219 Un mes de diferencia entre las mediciones En cada visita un promedio de dos lectu-
y PAD < 95 mmHg) ras sentado y seis de pie. Para ingre-
sar se toma el promedio de las dos
últimas durante tres visitas
Cuadro 20–4. Gravedad de las cifras de presión arterial diastólica (PAD) encontradas en la primera
visita, que pueden ayudar a predecir la presencia de hipertensión en la segunda
Valor de la presión material (mmHg) en la segunda visita
PAD inicial < 90 w 90 w95 w100 w105 w 110 n
90 a 94 67 33 12 5 2 –– 501
95 a 99 45 55 29 13 5 –– 242
100 a 104 27 73 48 27 7 2 195
105 a 109 17 83 65 48 21 6 48
w 110 3 97 84 67 41 29 73
En un estudio en el sitio de trabajo, realizado en la ciudad de Munich, se repitieron las mediciones de la presión diastólica entre 1 y 9 días después
de la valoración inicial y 97% presentaron cifras w 110 mmHg, pero continuaron hipertensos en la segunda valoración. Fuente: Gutzwiller F.36
mente, sólo 25% permanecieron hipertensos después de El periodo de duración de la fase de sospecha en los
las tres visitas de la fase de sospecha y fueron incluidos ensayos clínicos valorados varió de una semana, en el
en el estudio. estudio LIFE,21 hasta seis meses, en el estudio STOP.30
En el cuadro 20–1 se presenta la rapidez con que pudiera
ocurrir la fase de sospecha, de acuerdo con la gravedad
GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓN de la hipertensión. Dese luego que esta propuesta es ar-
bitraria y sufre modificaciones importantes en las situa-
ciones especiales.
Algunos clínicos muestran su preocupación por dejar
La gravedad de la hipertensión encontrada durante las a los pacientes sin tratamiento durante varias semanas.
mediciones iniciales es un indicador de que es alta la No se reportaron complicaciones serias en las fases de
probabilidad de que el sujeto permanezca hipertenso. sospecha de los estudios analizados, que incluyen hasta
En el cuadro 20–4 se presentan las mediciones de la pre- seis meses sin tratamiento;30 en casos como el estudio
sión arterial realizadas en 1 059 sujetos, que fueron va- LIFE,21 donde se incluyó a sujetos hipertensos compli-
lorados durante un programa de detección de hiperten- cados con hipertrofia ventricular izquierda, el periodo de
sión en su sitio de trabajo, en la ciudad de Munich, placebo fue de dos semanas, y si la presión arterial no se
Alemania.36 Se puede observar que 97% de los sujetos incrementaba se podía continuar dos semanas más.
con valores de presión arterial w 110 mmHg en la pri- Con base en lo anterior, existen suficientes pruebas
mera consulta presentaron cifras w 90 mmHg en la se- que demuestran la importancia de realizar al menos un
gunda, mientras que sólo 33% de los sujetos con valores par de mediciones de la presión arterial y de repetirlas
diastólicos de 90 a 94 mmHg en el promedio de la pri- en por lo menos dos o tres visitas distintas. Se pueden
mera medición permanecieron dentro del rango de hi- requerir visitas adicionales si la presión arterial conti-
pertensión. Como se verá más adelante, los sujetos con núa disminuyendo, sobre todo en los sujetos con cifras en
cifras de hipertensión en estadio 2 requieren una fase de el estadio 1 de hipertensión y sin daño a órgano blanco.
sospecha más corta. Por otro lado, el efecto de los medicamentos antihi-
pertensivos en la mortalidad cardiovascular se hace evi-
dente hasta varios meses o años después de haberse ini-

NÚMERO DE MEDICIONES ciado. Así, a pesar de que se reduzca la presión arterial,
EN LA FASE DE SOSPECHA el efecto no es inmediato, lo cual brinda tranquilidad du-
rante el periodo de espera.
La Sociedad Canadiense de Hipertensión17 elaboró
un algoritmo en el que se ha calculado el porcentaje de
En los estudios clínicos analizados el número de medi- pacientes clasificados como falsos hipertensos y falsos
ciones realizadas en cada visita varió de dos a seis, y en normotensos, considerando los niveles de presión arte-
todas las ocasiones se utilizó el promedio de dos o más rial encontrados durante la evaluación inicial. En el cua-
visitas, con una espera de al menos cinco minutos entre dro 20–5 se incluyen las visitas que se requieren para re-
cada una de las mediciones de la presión arterial, lo cual ducir la variabilidad de la presión arterial durante la fase
fundamenta la conducta recomendada por los grandes de sospecha en sujetos sin complicaciones cardiovascu-
consensos internacionales.3,4 lares y para mejorar la exactitud diagnóstica.
Cuadro 20–5. Número sugerido de visitas al consultorio antes de realizar el diagnóstico

de hipertensión arterial mediante las mediciones de la presión arterial (fase de sospecha),
de acuerdo con los valores obtenidos en la visita inicial. Los pacientes con elevaciones
menos severas requieren más visitas para reducir la variabilidad
Presión arterial (mmHg) en la Número de visitas posteriores Riesgo de falsos–positivos o fal-
primera visita al consultorio y mediciones de la presión arterial sos–negativos del diagnóstico
para llegar al diagnóstico de hipertensión
140 a 159/90 a 99 Al menos cinco visitas " 20 a 25%
160 a 180/100 a 105 Al menos tres visitas para los que tienen riesgo " 10% (en el caso de tres visitas)
cardiovascular alto
Hasta cinco visitas para los que tienen riesgo
cardiovascular bajo
Fuente: Zarnke K.17
FACILITADORES PARA HACER fue de 20 a 30 mmHg y de 10 a 15 mmHg para de la dias-

MÁS PRECISO EL DIAGNÓSTICO tólica. La fisiología del fenómeno provocado por el mé-
DE HIPERTENSIÓN dico y en cierto grado por el personal de salud no se co-
noce con claridad, ya que se ha descrito una respuesta
simpática exagerada a la medición de la presión arterial,
El primer paso depende de cómo utilizar una técnica

A Presión arterial sistólica (deltas)
adecuada para medir la presión arterial con un esfigmo-
manómetro de mercurio. El entrenamiento del personal 28 Doctor

Elevación máxima
de salud requiere tiempo y una validación adecuada del 24 Enfermedad
mismo, aunque es frecuente que estos requisitos no se 20
cumplan, lo cual tendrá un impacto en la calidad del 16
diagnóstico. Se pueden consultar revisiones recientes 12
que tratan el problema a profundidad.37 8
El uso de esfigmomanómetros automáticos valida- 4
dos le facilitará la medición de la presión arterial al per- 0
sonal de salud. 0 5 10
Una vez que el médico o la enfermera miden la pre- Minutos
sión arterial con la técnica apropiada, se pueden provo- B Presión arterial diastólica (deltas)
car ciertas reacciones que elevan la presión arterial de
28 Doctor
manera transitoria, las cuales deben ser reconocidas,

24 Enfermedad
porque impiden conocer el valor real de la misma y con-
ducen a un diagnóstico incorrecto o a asumir la falta de 20 Elevación máxima
control en el sujeto bajo tratamiento. 16
Uno de los estudios clásicos en este campo lo realiza- 12
ron Mancia y col.,6 y en él compararon las mediciones 8
de la presión arterial realizadas por un médico y por una 4
enfermera en los mismos sujetos. Los pacientes estaban 0
hospitalizados en el servicio de ortopedia y se les colocó 0 5 10
Minutos
un catéter intraarterial que permitía medir la presión la-
tido a latido. Tanto los médicos como las enfermeras Figura 20–4. Cuando el médico mide la presión arterial
realizaron las mediciones con el esfigmomanómetro de puede existir una elevación transitoria (efecto de bata blan-
mercurio en el brazo contrario al catéter. ca), que incluso puede lograr que las cifras sobrepasen el
criterio diagnóstico. Cuando la enfermera realiza la medi-
El estudio corroboró el hecho de que las mediciones ción las elevaciones son menos marcadas y tienden a desa-
realizadas por el médico provocaron elevaciones im- parecer después de 10 min. A. Cambios en la presión arte-
portantes de la presión arterial (figura 20–4). La magni- rial sistólica. B. Cambios en la presión arterial diastólica. To-
tud en promedio de las mismas para la presión sistólica mado de Mancia.6
160
Mediciones por la enfermera

150
140
M
Medicones por el médico (M)
y la enfermera
160
M M M M M
150
140
S1 S2 3 6 12 24 36 48 60
Ingreso al estudio Meses
Figura 20–5. Comportamiento de la presión arterial en el grupo tratado con placebo durante el estudio MRC. En la parte superior
se presentan las mediciones realizadas por las enfermeras en las dos visitas iniciales (S1 y S2) y durante el estudio. En la parte
inferior compiten las mediciones realizadas por los médicos; se puede observar que la diferencia persistió durante todo el estudio.
Tomado de Millar JA.28
cuya presencia es un hecho bien establecido y documen- yor de 10 mmHg cuando se realiza una tercera medi-
tado en la literatura médica.19 ción. Esta reducción es más marcada cuando las enfer-
La elevación de la presión arterial con una magnitud meras son las encargadas de hacer las mediciones, por
importante puede provocar que el paciente sobrepase lo que este tipo de personal puede ser un gran aliado para
los límites diagnósticos de la enfermedad (w 140/90 medir la presión arterial y mejorar la calidad de la fase de
mmHg) y que las personas diabéticas alcancen una pre- sospecha, a condición de un entrenamiento apropiado.
sión w 130/80 mmHg, lo cual recibe el nombre de “hi- La necesidad de esperar toma sentido, pues es una
pertensión de bata blanca”. La prevalencia de este fenó- medida para reducir la variabilidad y la elevación tran-
meno es muy alta en la literatura médica y varía de 12.1 sitoria asociada con la medición de la presión arterial.
a 73%, dependiendo de la población estudiada.19,38 Es necesario realizar mediciones dos o tres ocasiones
Como se sabe, el propósito de la fase de sospecha en los durante cada visita, con un mínimo de cinco minutos de
grandes ensayos clínicos siempre ha consistido en ex- diferencia entre ellas. Se debe esperar de nuevo y repetir
cluir a los pacientes que presentan el fenómeno de ele- las visitas por lo menos en dos ocasiones; inclusive hay
vación de presión arterial cuando se les mide en el con- quienes recomiendan tres mediciones: una al inicio de
sultorio. la consulta, otra a la mitad y una más al final.
La figura 20–5 presenta la comparación de las medi- Es necesario obtener los promedios; si las presiones
ciones de la presión arterial realizadas por el médico y continúan disminuyendo se deben hacer más medicio-
por la enfermera durante el estudio MRC.28 Observe la nes, sobre todo si las cifras se cuentan en el estadio 1 de
marcada elevación de la presión cuando el médico va- hipertensión. La espera valdrá la pena al descartar pa-
lora al paciente en la visita de ingreso y la manera en que cientes que no tienen las cifras lo suficientemente altas
el fenómeno persiste durante los 60 meses del estudio. como para clasificarlos como enfermos.
Puesto que no existe un marcador clínico que permita
reconocer qué pacientes presentarán elevaciones transi-
torias de la presión arterial, el personal de salud debe es- FASE DE SOSPECHA. CONJUNTANDO
tar alerta para utilizar las estrategias que lleven a la dis- LA ESPERA Y LA CLÍNICA
minución de su intensidad.
La primera estrategia consiste en administrar una do-
sis de espera, como se puede ver en la figura 20–4, don-
de la presión arterial disminuye con la toma repetida de Si se reconoce que la detección de una cifra elevada de
la misma, aun cuando sea el médico quien lo haga. En la presión arterial no necesariamente significa que el
un intervalo de sólo cinco minutos entre una medición paciente tiene hipertensión arterial y que se requieren
y otra hay una reducción de la misma, que puede ser ma- mediciones repetidas, así como el promedio de las mis-
Cuadro 20–6. Características de Las mediciones de la presión arterial las realizó una
la fase de sospecha que pueden ayudar a enfermera previamente entrenada. Es importante notar
confirmar apropiadamente el diagnóstico que, si se hubiera considerado sólo el promedio de las
de hipertensión arterial esencial mediciones de la primera visita (150/92 mmHg), el
Fase de sospecha: conjuntando la espera y la clínica diagnóstico hubiera sido equivocado, con las conse-
S Reconocer que una cifra elevada de la presión arte- cuencias descritas. Es muy importante no desesperarse
rial no es igual a hipertensión durante las primeras visitas de la fase de sospecha.
S Se requieren mediciones repetidas Durante esta etapa se requiere que el paciente entien-
S Hacer un pacto con el paciente da lo que se pretende hacer, para que se reduzca su an-
S La velocidad de la misma depende de la cifras
siedad. Es necesario aclararle que el hecho de que tenga
encontradas
S Se requiere una dosis de espera
cifras elevadas de presión arterial no significa que pa-
S Durante esta fase se pueden valorar los demás fac- dezca enfermedad hipertensiva y que es necesario el
tores de riesgo cardiovascular promedio de una serie de mediciones adicionales para
llegar al diagnóstico apropiado, pues una vez confirma-
Fuente: Calvo Vargas.7
do es posible que el tratamiento dure toda la vida. Así
entonces, la espera valdrá la pena.
mas para llegar al diagnóstico apropiado, se estará cum-

pliendo con una serie de requisitos fundamentales de la Caso clínico 2. El reto de esperar
fase de sospecha, los cuales se resumen en el cuadro
20–6. Es importante recalcar la necesidad de agregar En la práctica clínica se tienen que valorar los pacientes
una buena dosis de espera, apoyada en el juicio clínico, que por primera se presentan debido a cifras elevadas de
que sólo el médico a cargo del paciente es capaz de pro- presión arterial. Como principio, no se acepta el diag-
porcionar.7 nóstico hasta que se completa la fase de sospecha. A
continuación se presenta el caso clínico.
Se trata de una paciente femenina de 56 años de edad,
derivada del servicio de ginecoobstetricia por presentar
EJEMPLOS CLÍNICOS DONDE SE
cifras de presión arterial de 164/106 mmHg. Es enviada
EMPLEA LA FASE DE SOSPECHA
a la clínica de hipertensión para su diagnóstico, pues se
va a someter a una histerectomía. No se encontraron in-
dicios de daño a órgano blanco; sus cifras de presión ar-
terial se incluyen en el cuadro 20–8.
Caso clínico 1. El reto comienza Durante la fase de sospecha se puede completar la
historia clínica y el examen físico, para determinar si
Se tiene a un paciente masculino de 46 años de edad, existe alguna complicación de la hipertensión arterial y
previamente sano y derivado de la consulta de medicina datos de alguna causa secundaria a ella.
familiar por encontrarle una presión arterial de 164/104
mmHg. Las presiones obtenidas durante las visitas a la
clínica de hipertensión se muestran en el cuadro 20–7. Cuadro 20–8. Evolución de la cifras de presión
arterial (mmHg) en una paciente de 56 años
de edad. El tiempo entre las visitas fue de
dos a cuatro semanas. El promedio de las dos
Cuadro 20–7. Resultados de las mediciones
últimas visitas fue de 133/83 mmHg y el médico
de la presión arterial (mmHg) de un paciente
tratante decidió solicitar una visita adicional
masculino de 46 años hasta completar
al observar la reducción progresiva de
la fase de sospecha
la cifras de presión arterial
Mediciones Visita 1 Visita 2 Visita 3
Mediciones Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4
Primera 158/96 140/90 130/84
Segunda 150/92 132/88 128/80 Primera 158/102 142/94 136/88 134/84
Tercera 142/88 128/84 124/82 Segunda 142/92 136/88 132/82 132/84
Promedio 150/92 133/87 127/82 130/84* Tercera 136/86 134/82 134/84 130/82
Promedio 145/93 137/88 134/84 132/83
*El promedio final se calculó con los resultados de las dos últimas
visitas y el tiempo entre ellas fue de cuatro semanas. Promedio total 133/83
En esta etapa no son prioritarios los exámenes de ga- También se inicia la educación del paciente, donde se
binete ni de laboratorio, a menos que la historia clínica le dan a conocer los resultados de las mediciones de su
sugiera una enfermedad asociada o la presencia de hi- presión arterial, los valores normales de la misma, el
pertensión arterial secundaria. Tampoco es necesario diagnóstico final y la importancia de establecer el trata-
que cada visita signifique una consulta con el médico, miento adecuado de la enfermedad hipertensiva.
ya que la medición la puede hacer la enfermera.
FASE DE SOSPECHA EN PACIENTES

CON DAÑO A ÓRGANO BLANCO
Caso clínico 3. Una valoración rápida
A continuación se presenta otro ejemplo de la forma en

En la clínica se pueden presentar casos con tratamiento
que el juicio clínico modifica la velocidad con que se
y sin él, pero con cierto grado de daño cardiovascular.
lleva a cabo la fase de sospecha. Este caso lo conforma
De nuevo, la espera es imprescindible. El siguiente caso
un paciente masculino de 68 años de edad que fue envia-
(cuadro 20–10) lo conforma un paciente masculino de
do de otro servicio al encontrarle cifras de presión arte-
64 años de edad que se sabe hipertenso desde hace cinco
rial de 178/112 mmHg.
años y suspendió el tratamiento hace dos meses. Tiene
El interrogatorio no reveló la presencia de complica-
antecedentes de infarto agudo del miocardio hace dos
ciones cardiovasculares y la exploración física tampoco
años. Durante la exploración física presentó retinopatía
mostró alteraciones en el fondo del ojo ni en el área car-
hipertensiva grado II y desplazamiento del ventrículo
diaca. En el cuadro 20–9 se presentan los valores de pre-
izquierdo. En la clínica de hipertensión ingresó en la
sión arterial obtenidos en cada visita. El promedio final
fase de sospecha con las cifras de presión arterial seña-
de las mediciones de la presión arterial en este paciente
ladas en el cuadro 20–10.
permite hacer el diagnóstico de hipertensión arterial. Se
A pesar de que el paciente tiene evidencias de daño
debe notar que la frecuencia de la valoración fue mucho
cardiovascular, es imprescindible que ingrese en la “fase
más corta que los casos anteriores, lo cual se relaciona
de sospecha”. Aun en los pacientes con estas caracterís-
con la severidad de la hipertensión y la edad del paciente.
ticas existe una elevación transitoria de la presión arte-
Una vez que se tiene el promedio de las mediciones
rial. Las mediciones se completan en un periodo más
con la cifras en el rango de hipertensión (w 140/90
corto. En estos casos la fase de valoración se puede ini-
mmHg) el paciente entra en lo que se llama fase de valo-
ciar al mismo tiempo, ya que el paciente requiere el ma-
ración.7 En esta etapa se procede a solicitar los exáme-
nejo de los problemas cardiovasculares vinculados con
nes de laboratorio y de gabinete que el paciente requiera
la hipertensión. Éste es el caso de una espera corta.
con el objeto de determinar el daño a órgano blanco y
Durante la fase sospecha se puede iniciar el manejo
la presencia de los factores de riesgo cardiovascular
de los otros factores de riesgo cardiovascular, como el
asociados, y establecer el tratamiento apropiado para
cada paciente.
Cuadro 20–10. Seguimiento de los valores de
presión arterial (mmHg) en la fase de sospecha
de un paciente de 68 años. Las visitas se
Cuadro 20–9. Evolución de las mediciones de la
completan en una semana y se considera

presión arterial (mmHg) en un paciente de 62 el promedio de las dos últimas para definir el
años de edad. El tiempo entre las visitas se nivel de la presión arterial. Aun en pacientes
acortó a dos semanas, sobre todo por la edad previamente diagnosticados que suspenden
del paciente, y se calculó el promedio de el tratamiento por alguna razón es posible
las dos últimas visitas encontrar casos cuya presión, inicialmente
Mediciones Visita 1 Visita 2 Visita 3 elevada, disminuye a valores normales
Primera 168/106 164/104 166/102 Mediciones Visita 1 Visita 2 Visita 3
Segunda 156/98 158/100 158/100 Primera 184/92 182/88 186/88
Segunda 182/90 180/86 182/90
Tercera 152/92 154/102 154/98
Tercera 184/88 182/88 182/88
Promedio 158/98 158/102 159/100 Promedio 183/90 181/87 183/88
Promedio total 158/101 Promedio total 182/88
Grupo de tratamiento común Cuadro 20–11. Se presenta al servicio de

Razón de momios
† urgencias una paciente femenina de 52 años,
Eventos cardiacos fatales 088 (0.79–0.97)
y no fatales conocida hipertensa, con cefalea moderada y
** ansiedad. A la valoración no hay datos de
EVC fatales y no fatales 0.83 (0.71–0.98)
afectación a órgano blanco de la hipertensión.
Todas las causas de ** Una fase de sospecha de 15 minutos permitió
0.90 (0.81–0.99)
mortalidad una disminución sustancial de la cifras de
Infarto del miocardio 0.89 (0.76–1.04) presión arterial (PA mmHg). El médico reinstaló
el tratamiento antihipertensivo con la
Hospitalizaciones por 0.87 (0.75–1.01) administración de dos medicamentos orales
insuficiencia cardiaca
Hora de la medición PA sistólica PA diastólica
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 19:30 192 124
Respuestas inmediatas* Respuestas no inmediatas 19:35 186 116
(n = 9 336) (n = 5 663)
19:40 178 112
Cociente de riesgo IC 95% 20:15 168 110
Figura 20–6. En el estudio VALUE la aparición de complica- Promedio 173 111
ciones cardiovasculares al mes de tratamiento fue menor en
los sujetos con control de la presión sistólica. * Los que no
tuvieron tratamiento previo: presión arterial sistólica (PAS)
± w10 mmHg al mes de ingresar al estudio. Los tratados
como en el caso de crisis hipertensivas y de problemas
previamente: PAS v 140 mmHg al mes de ingresar al estu- hipertensivos relacionados con el embarazo.
dio. **P < 0.05; { P < 0.01. EVC: eventos vasculares cere- En las crisis hipertensivas las cifras de presión arte-
brales. Tomado de Weber M.39 rial se encuentran en el rango de hipertensión severa. La
fase de sospecha se reduce a minutos, pero sigue tenien-
do una gran importancia, porque una pequeña espera
tabaquismo, el sobrepeso, la disminución del consumo puede permitir la identificación de sujetos con elevacio-
de sal y de alcohol y la escasa actividad física. Hay que nes transitorias de la presión, que incluso pueden per-
tener presente que el paciente necesita comprender el manecer hipertensos, pero fuera del rango de gravedad.
objetivo de esta fase. En el cuadro 20–11 se presenta el caso de una pacien-
Recientemente se publicaron los resultados del estu- te que ingresó en el servicio de urgencias con cifras de
dio VALUE,39 en el que se incluyeron pacientes hiper- hipertensión severa, que después de una plática con un
tensos con alto riesgo cardiovascular o con complicacio- médico comprensivo y una espera de algunos minutos
nes cardiovasculares. Los resultados demostraron que el logró una reducción importante de la presión arterial.
grupo de pacientes que alcanzó el control de la presión Esta espera modificó el cuadro de la paciente, que cons-
sistólica después del primer mes de tratamiento presentó tituía una urgencia hipertensiva, y pasó a cifras del esta-
una reducción estadísticamente significativa de los even- dio 2, que requieren la administración de dos medica-
tos cardiovasculares —sobre todo de los eventos vascu- mentos antihipertensivos por vía oral.
lares cerebrales— en el número de hospitalizaciones por Por otro lado, la literatura establece que en los casos
insuficiencia cardiaca y en el total de muertes durante el de preeclampsia se cuenta con una hora para confirmar el
estudio (figura 20–6). Estos hallazgos justifican la con- diagnóstico, o una fase de sospecha corta (capítulo 10).10
ducta de que la fase de sospecha en los sujetos de alto
riesgo cardiovascular no debe ser mayor de una semana,
pues la instalación apropiada del tratamiento antihiper- A manera de cierre
tensivo tiene un impacto favorable en la mortalidad.
Como se ha visto, el diagnóstico de la hipertensión arte-
rial no es sencillo, y requiere mediciones repetidas de la
FASE DE SOSPECHA EN presión arterial en condiciones estandarizadas para su
SITUACIONES ESPECIALES validación. Asimismo, son necesarios otros componen-
tes que completen el círculo, como una dosis de espera,
una labor conjunta con el personal de enfermería, un es-
figmomanómetro, un consultorio y una mente bien en-
Existen varias condiciones clínicas especiales donde la trenada. Estos elementos hacen la diferencia cuando se
fase de sospecha requiere modificaciones importantes, busca una atención de excelencia.
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Tomo 5, España, 18. www.salud.gob.mx.
2001:662. 19. Parati G, Bilo G, Mancia G: Prognostic and diagnostic val-
2. Carranza MJ, Plancarte CS, Chávez CF: Hipertensión ue of ambulatory blood pressure monitoring. En: Oprail S,
esencial, enfermedad subdiagnosticada pero ¿también sobre- Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Elsevier
estimada? Med Inter Méx 1995;11:37–39. Saunders, 2005:305–324.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, 20. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti-
Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National hypertensive Agents: Effects of treatment on morbility in hy-
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- pertension. Results in patients with diastolic blood pressure
ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; averaging 115 through 120 mmHg. JAMA 1967;202(11):
289:2560–2572. 1028–1034.
4. Guidelines Committee, 2003: European Society of Hyper- 21. Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Kjeldsen SE, Beepers G
tension–European Society of Cardiology guidelines for the et al. (para el LIFE Study Group): Characteristics of 9 194
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21: patients with left ventricular hypertrophy. The LIFE Study.
1011–1053. Hypertension 1998;32:989–997.
5. 2007 Canadian Hypertension Education Program recom- 22. Furberg CD, Wright JT, Davis BR, Cutler JA, Alderman
mendations. http://www.hypertension.ca. M et al.: Major outcomes in high–risk hypertensive patients
6. Mancia G, Grasso G, Bertinieri G: Effects of blood pres- randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or
sure measurement by the doctor on the patients blood pres- calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive
sure and heart rate. Lancet 1983;2:695–698. and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
7. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte- (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.
rial; un enfoque para el consultorio. Ciencia y Cultura La- 23. Black HR, Elliott WJ, Neaton JD, Grandits G, Grambsch
tinoamericana, 1999. P et al., for the CONVINCE Research Group: Rationale and
8. Millar JA, Isles CG, Lever AF: Blood pressure, white coat design for the Controlled onset Verapamil Investigation of
response and cardiovascular risk in placebo–group patients Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) Trial. Control Clin
of the MCR Mild Hypertension trial. J Hypertens 1995;13: Trials 1998;19:370–390.
175–183. 24. Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Weber M (para el
9. Sytokowski P, D’Agostino R, Balanger A, Kannel WB: VALUE Trial): VALUE Trial: long–term BP trends in 13 449
Secular trends in long–term sustained hypertension, long– patients with hypertension and high cardiovascular risk. Am
term treatment, and cardiovascular mortality. The Framing- J Hypertens 2003;16:544–548.
ham Heart study 1950–1990. Circulation 1996;93:697–703. 25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahl’f B, Elm-
10. Kaplan NM: Clinical hypertension. Filadelfia, Lippincott feldt D et al.: Effects of intensive blood–pressure lowering
Williams & Wilkins, 2006. and low–dose Aspirin in patients with hypertension: princi-
11. Jonas BS, Franks P, Ingram DD: Are symptoms of anxiety pal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
and depression risk factors for hypertension? Longitudinal randomized trial. Lancet 1998;351:1755–1762.
evidence from the NANHES I epidemiologic follow–up 26. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti-
study. Arch Fam Med 1997;6:43–49. hypertensive Agents: Effects of treatment on mortality in hy-
12. Scherrer JF, Xian H, Bucholz KK, Eisen SA, Lyons MJ et pertension III. Influence of age, diastolic blood pressure, and
al.: A twin study of depression symptoms, hypertension and prior cardiovascular disease; further analysis of side effects.
heart disease in middle–age man. Psychosom Med 2003;65: Circulation 1972;45:991–1004.
548–557. 27. Elmer PJ, Grimm RH, Laing B: Lifestyle intervention: re-
13. Villarreal RE, Mathew QA, Garza EM: Costo de la aten- sults of the treatment of mild hypertension study (TOMHS).
ción de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto Prev Med 1995;24:378–388.
destinado a la salud en México. Salud Púb Méx 2002;44: 28. Millar JA, Isles CG: Blood pressure white coat response and
7–13. cardiovascular risk in placebo–group patients of the MRC
14. Strasser T, Wilhemsen L: Assessing hypertension control mild hypertension trial. J Hypertens 1995;13:175–183.
and management. WHO regional publications, European se- 29. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
ries 1993;47. antihypertensive drug treatment in older persons with isola-
15. Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelón G, Attie F et al.: ted systolic hypertension: final results of the systolic hyper-
Hipertensión arterial en México: resultados de la Encuesta tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Méx 2002;72: 3255–3264.
71–84. 30. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom
16. González VC, Stern MP, Arredondo PB: Prevalence and T et al.: Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old
detection of hypertension in Mexico. Arch Med Res 1994;25 Patients with Hypertension (STOP–Hypertension). Lancet
(3):347–353. 1991;338:1281–1285.
17. Zarnke KB: Recent developments in the assessment and 31. Management Committee of the Australian National Blood
management of hypertension: CHEP, ALLHAT and LIFE. Pressure Study: The Australian therapeutic trial in mild hy-
Hypertension 2003;6:14–20. pertension. Lancet 1980;1:1261–1267.
32. Management Committee: Second Australian National Blood 36. Gutzwiller F, Keil U, Tuomilehto J: Societal and communi-
Pressure Study (ANBP2). Clin Exp Physiol Pharmacol 1997; ty effects on blood pressure. En: Laragh JH, Brenner BM
24:188–192. (eds.): Hypertension, phatophysiology, diagnosis and man-
33. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H et al. (para el Sys- agement. Nueva York, Raven Press, 1990:147–156.
tolic Hypertension in Europe [Syst–Eur] Trial Investigators): 37. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J
Randomized double–blind comparison of placebo and active et al.: Recommendations for blood pressure measurement in
treatment for older patients with isolated systolic hyperten- humans and experimental animals. Part 1: Blood pressure
sion. Lancet 1997;350:757–764. measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161.
34. Hypertension Detection and Follow–up Program Coopera- 38. Aguirre RR, Trujillo HB, Huerta M, Trujillo X, Velás-
tive Group: Five–year findings of the Hypertension Detec- quez C et al.: Frecuencia de la hipertensión de bata blanca y
tion and Follow–up Program. I. Reduction in mortality of sus factores de riesgo en pacientes hipertensos recién diag-
persons with high blood pressure, including mild hyperten- nosticados. Gac Méd Méx 2002;138:319–324.
sion. JAMA 1979;242:2562–2571. 39. Weber M, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR (para el Val-
35. Smith WM: U. S. Public Health Service Hospitals Coopera- ue Trial Group): Blood pressure: dependent and independent
tive Study Group: Treatment of mild hypertension. Results of effects of antihypertensive treatment on clinical events in the
a ten year intervention trial. Circ Res 1997;40(Suppl 1):98– VALUE trial. Lancet 2004;363:2046–2051.
105.
Capítulo 21
Abordaje inicial del sujeto hipertenso:
fase de diagnóstico
La falta de un entrenamiento personal en los métodos usados

para reconocer una enfermedad conduce a la pobre aplicación
de los tratamientos, a manejos crónicos inútiles...
Sir William Osler
INTRODUCCIÓN incluir la identificación y el control del resto de los fac-

tores de riesgo cardiovascular, de las enfermedades
concomitantes y del daño a órgano blanco, por lo que
esta estrategia puede requerir consultas adicionales.
La fase de sospecha termina una vez que se tiene el diag- Como en las otras áreas de la medicina, el interrogatorio
nóstico de hipertensión arterial. Ahora, el estudio del sistemático y la exploración física ordenada son los pi-
paciente entra en una etapa conocida como fase de diag- votes centrales de esta etapa.
nóstico, la cual no trata de rediagnosticar a un hiperten-
so, cuyas cifras de presión arterial han definido la enfer-
medad, sino de valorar la etiología y las complicaciones
de la misma.2 En sentido estricto, esta fase inicia con el COMPONENTES DE LA
primer contacto con el paciente y la elaboración de la FASE DE DIAGNÓSTICO
historia clínica. Sin embargo, lejos de ser una repeti-
ción, es un espacio que permite estructurar los hallazgos
y planear los pasos a seguir.
Debido a que la hipertensión arterial no cuenta con Una vez que se tiene el diagnóstico de hipertensión arte-
signos ni síntomas bien definidos,3,4 el clínico se ve en rial el paciente tiene que ser sometido a una serie de va-
la necesidad de sospechar la etiología de la hiperten- loraciones ordenadas y sistémicas que ayudarán a inte-
sión, por lo que la búsqueda sistemática de datos se con- grar las conductas a seguir para el manejo apropiado de
vierte en el pivote de la evaluación. los pacientes.

Al igual que la fase de sospecha, la fase de diagnós- Krakoff7 propone un abordaje ordenado de esta etapa
tico puede realizarse rápidamente cuando se trata de una (cuadro 21–1) que parte de la obtención de la historia
crisis hipertensiva o puede requerir varias visitas cuan- clínica y de un examen físico, y es seguido por el cálculo
do se estudia la posibilidad de una hipertensión arterial del riesgo cardiovascular integral, que requiere tres
secundaria.5,6 En el caso de alteraciones metabólicas componentes: el valor de la presión arterial, la detección
asociadas con la hipertensión, como la dislipidemia o la de los factores de riesgo y el daño cardiovascular aso-
diabetes mellitus, es imposible detectarlas por primera ciado. Además se agrega una valoración que descarte la
vez sin las pruebas de laboratorio respectivas. presencia de una causa secundaria de hipertensión.
Otra justificación para realizar esta etapa incluye el A continuación se describirán las etapas anteriores,
hecho de que el manejo del paciente debe ser integral e en el entendido de que varias de ellas se traslapan, como
233
Cuadro 21–1. Etapas para la valoración del paciente hipertenso durante la fase de diagnóstico. La
estratificación del riesgo y la detección del daño tienen un impacto en la elección del tratamiento
Valoración Información obtenida
1. Obtención de información Historia clínica y examen físico
2. Cálculo del riesgo cardiovascular integral Compuesto por tres elementos:
1. Promedio de la PA
2. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos
3. Daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas
3. Probabilidad de hipertensión secundaria Pistas obtenidas de la historia clínica y de las pruebas iniciales de laboratorio
4. Valoración para la estrategia de manejo Potencial educativo, cambio en el estilo de vida y cumplimiento del tratamiento
5. Plan de tratamiento y seguimiento Elección en el cambio del estilo de vida y de medicamento, programación de
visitas y revaloraciones
Las dos últimas etapas no reciben la atención suficiente; son tan importantes como las anteriores, e incluyen la valoración para planificar la estrate-
gia de manejo del paciente y el plan de seguimiento que se trata en el capítulo 10, denominado “fase de seguimiento”. Modificado de Krakoff LR.7
el hecho de que la valoración se inicia desde el primer 6. Antecedentes de disfunción sexual, la cual puede
contacto con el paciente. estar presente hasta en un tercio de los pacientes
y que cuando no se identifica en esta etapa se pue-
de atribuir a los medicamentos antihipertensivos.
Obtención de información;
historia clínica y examen físico Descripción de la sintomatología
Historia clínica En la mayoría de los pacientes hipertensos la enferme-

dad es asintomática, aunque es necesario indagar sobre
Como en cualquier otro padecimiento, la historia clíni- algunas de las molestias más frecuentes.
ca es una parte fundamental en la atención del paciente Se ha descrito que la cefalea puede estar presente has-
hipertenso. Se deben recabar los antecedentes familia- ta en 17% de los sujetos hipertensos con una intensidad
res y prestar especial atención a la hipertensión, la dia- moderada; algunos autores describen el hecho de que se
betes, la dislipidemia, la enfermedad coronaria prema- incrementa por la mañana.3,4,10 En los pacientes con hi-
tura, la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad pertensión maligna es intensa e incapacitante y puede
renal.8,9 Otros de los parámetros que debe incluir son los acompañarse de vómitos. Es interesante destacar que una
siguientes: vez que los pacientes saben que son hipertensos la preva-
lencia de la cefalea puede incrementarse hasta 71%.10
1. Duración y niveles previos de presión arterial. Hay estudios que describen que las cifras de presión
2. Registro de cualquier dato sugestivo de una causa arterial en los hipertensos no se elevan cuando existe ce-
secundaria de hipertensión, así como el consumo falea. Sin embargo, en ciertos pacientes con cefalea mi-
de drogas o sustancias que pueden elevar la pre- grañosa o tensional sí puede existir una elevación tran-
sión, como licorice, cocaína, anfetaminas, esteroi- sitoria de la misma (figura 21–1). En estos casos es
des, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no necesario medir la presión arterial cuando el paciente no
esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina. presenta el ataque doloroso.
3. Registro sobre el estilo de vida, el tipo de dieta y Los datos de los estudios clínicos aleatorios demues-
el consumo de grasa animal, sal, alcohol y tabaco, tran que en 24 000 pacientes una disminución de la pre-
así como la actividad física y los antecedentes de sión arterial de 10/5 mmHg, independientemente del
sobrepeso y obesidad. tratamiento utilizado, redujo la prevalencia de cefalea
4. Historia pasada o actual de la presencia de condi- en 33%, en comparación con el placebo.11
ciones clínicas asociadas: enfermedad coronaria, Otras molestias descritas en los pacientes hiperten-
insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cere- sos son epistaxis, tinnitus, mareos y síncope, aunque
bral o periférica, enfermedad renal, diabetes me- para algunos autores la prevalencia de estas molestias es
llitus, gota, dislipidemia y broncoespasmo, así similar a la encontrada en los normotensos.12–14 Algu-
como el tratamiento de cada una de ellas. nos pacientes con hipertensión grave pueden experi-
5. Tratamiento antihipertensivo previo, dosis, tipo mentar una sensación pulsátil de las arterias y una mo-
de medicamentos, resultados y efectos adversos. lestia opresiva en el pecho.
Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico 235
160
140
120
100
80
60
40
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
PAS PAD Hora del día
Figura 21–1. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante un ataque de migraña entre las 16:00 y las 22:00 h. PAS: presión
arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
Muchos de estos síntomas pueden vincularse con hi- Fundoscopia

perventilación aguda o ataques de pánico, que son pro-
blemas comunes, sobre todo en los pacientes con nive- La fundoscopia es el único examen en la clínica que per-
les elevados de ansiedad o con problemas de depresión, mite visualizar los pequeños vasos de la retina. El daño
por lo que es importante identificarlos, para asegurar el en los mismos puede reflejar el estado de la microvascu-
tratamiento apropiado, independientemente de la hiper- latura en general, la gravedad de la hipertensión y la
tensión.8,9 posibilidad de desarrollar complicaciones cardiovascu-
lares. En condiciones óptimas este examen requiere la
dilatación de la pupila con un midriático de corta dura-
Exploración física ción, como la tropicamida.15,16
Recientemente se propuso una nueva clasificación
La exploración física debe incluir la búsqueda cuidado- de la retinopatía hipertensiva basada en estudios pobla-
sa de daño a los órganos blanco y evidencias de una cau- cionales (cuadro 21–2).15 En la etapa leve predomina la
sa secundaria de hipertensión. Se debe obtener el peso vasoconstricción, que es seguida de la esclerosis y en las
y la talla de los pacientes, así como el diámetro de la cin- etapas más avanzadas de los exudados. En la etapa mo-
tura y de la cadera; asimismo, es necesario describir la derada hay una fuerte asociación con el riesgo de pre-
apariencia general del enfermo, la distribución de la sentar eventos vasculares cerebrales.
grasa corporal, la presencia de estrías en la piel, la fuer- Por otro lado, en la práctica no especializada la clasi-
za muscular y el nivel de alerta del paciente, así como ficación de la retinopatía hipertensiva basada en la fun-
realizar una fundoscopia. doscopia tiene un valor de predicción positivo o negati-

En la zona del cuello se deben palpar los pulsos en las vo de sólo 60% cuando se usa para determinar la
carótidas y valorar el tamaño de la tiroides. De igual for- gravedad de la hipertensión. Es posible que en un futuro
ma, se debe explorar el área cardiaca, el tamaño del co- el uso de fotografías retinianas digitalizadas facilite la
razón, el ritmo cardiaco y la presencia de soplos, así clasificación adecuada de los pacientes. En el capítulo
como buscar sibilancias o crepitaciones en los campos de urgencias hipertensivas se incluye un algoritmo para
pulmonares. la valoración de los cambios en la retina.15,16
En el abdomen se busca la presencia de masas renales Debido a estas razones, parece más práctico utilizar
(riñones poliquísticos), soplos sobre la aorta y las arte- la clasificación de retinopatía hipertensiva propuesta
rias renales, pulsos femorales e indicios de edema. La por Dodson y col.17 En ella aparecen sólo dos catego-
valoración neurológica incluye el estado mental, la fun- rías: la tipo A (no maligna), donde existe un estrecha-
ción cognoscitiva, los datos de demencia y la lateraliza- miento arteriolar generalizado y constricciones arterio-
ción con pérdidas motoras y sensitivas.7,8 lares localizadas, y la tipo B (maligna), donde hay hemo-
Cuadro 21–2. Clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales

Grado de retinopatía Signos retinianos Asociación sistémica
Ninguna Signos no detectables Ninguna
Leve Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arterioveno- Leve asociación con riesgo clínico de
sa y opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o EVC, EVC subclínico, enfermedad
una combinación de estos signos coronaria y muerte
Moderado Hemorragias (borrón, puntilleo o en flama), microaneurismas, Fuerte asociación clínica de riesgo de
exudado algodonoso y exudados secos, o la combinación EVC, deterioro cognitivo y muerte
de estos signos por causas cardiovasculares
Maligno Signos moderados de retinopatía y edema del disco óptico** Fuerte asociación con la muerte
* Una leve asociación se define como la razón de momios mayor de 1, pero menor de 2. Una fuerte asociación se define como la razón de momios
de 2 o más.
** La neuropatía óptica isquémica anterior se caracteriza por edema unilateral del disco óptico, disminución de agudeza visual y pérdida visual
sectorial, y se deber descartar con las técnicas adecuadas. Fuente: Wong TY.15
rragias, exudados duros y exudados algodonosos con La proteinuria refleja un aumento de la permeabili-
papiledema o sin él; este tipo requiere tratamiento anti- dad de la barrera glomerular; en el examen general de
hipertensivo inmediato. orina se puede detectar la presencia de macroproteinu-
ria, que es un potente factor de predicción de la mortali-
dad cardiovascular.21,22 Una vez que se detecta se debe
Valoración de laboratorio cuantificar para determinar el efecto del tratamiento.
Sin embargo, la interpretación de una prueba de protei-
En los pacientes hipertensos la realización de una serie nuria positiva no es sencilla, pues requiere confirmacio-
de exámenes de laboratorio y de gabinete durante la fase nes posteriores, que se discuten ampliamente en el capí-
de diagnóstico tiene los siguientes objetivos: determi- tulo de nefropatía hipertensiva.
nar los factores de riesgo cardiovascular asociados, des-
cartar la presencia de hipertensión secundaria, tener un
valor de referencia, como en el caso del potasio sérico
y la glucosa, que pueden modificarse con el transcurso
del tratamiento antihipertensivo, y descartar la presen- Cuadro 21–3. Evaluación de básica laboratorio
cia del daño a órganos blanco. recomendada en un paciente hipertenso; se
Para la determinación de glucosa y de colesterol es incluye la llamada evaluación extendida, donde
necesario que el paciente curse con un ayuno de 12 h.18 las pruebas manejadas por el especialista están
El número de exámenes requeridos durante esta etapa orientadas a descartar los casos de
hipertensión secundaria
varía de acuerdo con los autores consultados. La mayor
parte de los consensos internacionales están de acuerdo Pruebas de rutina Pruebas complementarias
en partir de lo más simple a lo más sofisticado, que en Glucemia en ayuno Ecocardiograma
condiciones adversas se puede reducir a conocer la crea- Colesterol total Ultrasonido carotídeo y fe-
tinina del paciente y el resultado de un examen general moral
Colesterol LDL Proteinuria cuantitativa
de orina.7,9
Colesterol HDL Proteína C reactiva
En el cuadro 21–3 se presentan los exámenes de labo- Triglicéridos Índice tobillo–brazo
ratorio y de gabinete indispensables para valorar a un Potasio y sodio Fundoscopia
paciente hipertenso recién diagnosticado; se incluyen Ácido úrico Velocidad de onda de pulso
los exámenes de rutina y los complementarios. Creatinina sérica* MAPA de 24 h
El diagnóstico de daño renal inducido por la hiper- Hemoglobina y hematócrito Evaluación por parte del
tensión se basa en encontrar una disminución en la fun- especialista
Examen general de orina Pruebas adicionales de la
ción renal y en la detección de albúmina en la orina. La
función cardiaca, cere-
fórmula de Cockroft–Gault permite estimar la tasa de bral, renal y vascular
filtrado glomerular hasta valores superiores de 60 mL/ Electrocardiograma Búsqueda de hipertensión
min/1.73 m2 con una gran confiabilidad, aunque sobre- arterial secundaria (capí-
estima la depuración en los estadios 3, 4 y 5 de insufi- tulo 10)
ciencia renal; la manera de calcularse se muestra en el * Calcular la tasa de filtración glomerular mediante la fórmula de
cuadro 21–4. Cockroft–Gault.6–8
Cuadro 21–4. Fórmula para calcular la Si se realiza con la técnica adecuada, para algunos auto-
depuración de creatinina de acuerdo con la res la medición de la masa ventricular izquierda es equi-
ecuación de Cockroft–Gault, que sólo requiere valente a la hemoglobina glucosilada en los diabéticos,
el peso y la edad del paciente ya que refleja el control crónico de la hiperten-
Depuración estimada de creatinina (mL/min): sión.24,26,27
(40 * edad) peso corporal (kg) Asimismo, tiene una mayor sensibilidad para diag-
72 P Cr (mgń100 mL) nosticar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y pre-
Abreviatura: PCr: creatinina plasmática (en el caso de las mujeres decir el riesgo cardiovascular que el ECG. El índice de
se multiplica por 0.85). Fuente: Harrison.19,20 masa ventricular izquierda con mayor riesgo incluye
valores de 125 g/m2 en el hombre y de 110 g/m2 en la
mujer.23 Los estudios recientes indican que la regresión
Se ha propuesto la detección de la microproteinuria de la HVI mejora el pronóstico de los pacientes hiper-
como marcador del daño por hipertensión para valorar tensos, aunque este hallazgo está muy relacionado con
el daño subclínico; sin embargo, no se ha aceptado en la disminución de la presión arterial. A pesar de estas
todos los consensos, ya que el costo, la interpretación y bondades, el costo del estudio y las dificultades en la es-
su impacto en el pronóstico de los pacientes tratados no tandarización de la técnica han hecho que los consensos
han sido confirmados en los diferentes estudios.6,8,20 internacionales lo sigan considerando una prueba com-
El electrocardiograma (ECG) debe ser parte de toda plementaria.6,27,28
valoración de los hipertensos, aunque la sensibilidad La radiografía del tórax es un examen adicional que
que tiene para detectar la hipertrofia ventricular izquier- tiene utilidad cuando existe disnea y ortopnea.6,7 No se
da es baja y su presencia es un factor independiente de recomienda en ausencia de manifestaciones cardiacas,
eventos cardiovasculares.23,24 Inclusive, su regresión en aunque en casos de hipertensión severa puede orientar
sujetos mayores de 55 años de edad se relaciona con un hacia el diagnóstico al mostrar el “mordisqueo” del bor-
mejor pronóstico cuando se logra reducir la presión ar- de superior de las costillas, el signo del tres invertido y
terial de manera efectiva.25 El ECG puede detectar la los indicios de congestión pulmonar y de cardiomegalia
presencia de sobrecarga ventricular izquierda, que es un (cuadro 21–5).
factor de riesgo de complicaciones futuras, y de arrit- El cálculo del índice tobillo–brazo29 es una prueba
mias, como la fibrilación auricular, y de bloqueos en el muy económica para valorar la perfusión arterial en las
sistema de conducción (figura 21–2). extremidades inferiores, ya que predice el desarrollo de
La ecocardiografía forma parte de los exámenes infartos agudos del miocardio y de eventos vasculares
complementarios para la valoración de los hipertensos. cerebrales, donde un valor < 0.9 equivale al límite del
riesgo. En el anexo se describe cómo realizarlo (cuadro
21–5).
La valoración de la disfunción endotelial y la medi-
ción de la proteína C–reactiva30,31 reflejan daño e infla-
mación vascular en general, aunque no se recomiendan
como parte integral de la evaluación en el paciente hi-
pertenso. Un poco más delante se abordará la utilidad
del resto de las pruebas complementarias.
Cálculo del riesgo cardiovascular integral
Valores de la presión arterial
V2 V5 Como se sabe, las cifras de presión arterial constituyen

el primer paso para clasificar adecuadamente el riesgo
Figura 21–2. Electrocardiograma con hipertrofia ventricular cardiovascular de un sujeto, donde las cifras mayores
izquierda determinada por el índice de Sokolow–Lyon > 38
mm y basada en la presencia de ondas “R” altas en las deri-
aumentan de forma continua la mortalidad cardiovascu-
vaciones precordiales izquierdas y en ondas “S” profundas lar. La clasificación que se presenta en el cuadro 21–4
en las derechas (SV1 + [RV5 o RV6] > 35 mm o [RV5 o RV6] está modificada del Consenso Europeo,9 donde el crite-
> 25 mm). Tomado de Harrison.19 rio para definir que alguien necesita tratamiento es flexi-
Cuadro 21–5. Evaluación básica recomendada en un paciente hipertenso y fundamento de la misma

Prueba de laboratorio Utilidad
Valoración de la función renal. Urea y creatinina séricas, Sospecha de alteración renal cuando existe elevación de urea y
examen general de orina, depuración de creatinina o tasa creatinina. TFG < 60 mL/min. Presencia de proteinuria y mi-
de filtración glomerular. EGO; microalbuminuria por cinta croproteinuria
Glucemia en ayuno. Prueba de tolerancia a la glucosa Niveles mayores de 126 mg/dL en dos ocasiones llevan al diag-
nóstico de diabetes mellitus
Biometría hemática Anemia en casos de daño renal
Colesterol total y lipoproteínas de alta densidad (HDL), Colesterol total > 200 mg/dL, HDL < 35 mg/dL. La valoración de
triglicéridos la dislipidemia se presenta en el anexo
Sodio y potasio séricos La disminución del potasio sérico en ausencia del uso de un
diurético lleva a sospechar la presencia de hiperaldosteronis-
mo primario. El nivel basal de estos electrólitos permite moni-
torear el efecto de ciertos medicamentos (diuréticos e IECA*)
ECG de 12 derivaciones Crecimiento de cavidades, bloqueos cardiacos, alteraciones en el
ritmo. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda (ver anexo)
* IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Mancia G.9
ble, ya que los sujetos con presiones normales altas y Daño a órgano blanco y
condiciones clínicas asociadas requerirán una interven- condiciones clínicas asociadas
ción, como ocurre con los pacientes diabéticos.
Se ha incluido el término prehipertensión, que es uti- El tercer componente de la evaluación del riesgo cardio-
lizado por el Consenso Americano,6,32,33 y en él se inclu- vascular integral tiene que ver con la presencia de daño
yen los sujetos con cifras normales altas y un riesgo car- cardiovascular subclínico, daño a órgano blanco y pre-
diovascular más alto comparado con los pacientes con sencia de condiciones clínicas asociadas.22,35,36
niveles normales y óptimos. Los europeos rechazan esta
terminología, pero aceptan que este grupo de pacientes A. Daño cardiovascular subclínico
tiene un riesgo mayor y pueden requerir modificaciones En esta sección se analiza la valoración del daño cardio-
en el estilo de vida.9 Este concepto se discute con mayor vascular subclínico, es decir, en el que ya existen altera-
amplitud en el capítulo de fundamentos del tratamiento ciones en los pacientes que preceden a la enfermedad
antihipertensivo. evidente.11,26,37 Se incluyen algunos componentes de la
fase de descompensación funcional temprana por hiper-
tensión, como hipertrofia ventricular izquierda, aunque
Factores de riesgo también incluye daño por aterosclerosis, como la presen-
cardiovascular no hipertensivos
El segundo objetivo de la evaluación del riesgo cardio- Cuadro 21–6. Clasificación de las cifras de
vascular integral consiste en determinar la existencia de presión arterial para los sujetos adultos.
los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos, Cuando la presión sistólica o diastólica de un
de los cuales la mayor parte se pueden conocer mediante paciente cae en diferentes categorías se elige la
el interrogatorio, como la historia de dislipidemia o taba- más alta. La hipertensión sistólica aislada tiene
quismo, aunque en los casos nuevos se requerirán los re- categorías 1, 2 y 3, de acuerdo con los valores
sultados de la valoración con pruebas de laboratorio.34–36 de presión sistólica indicados en la tabla y
En el cuadro 21–7 se presentan los principales facto- siempre y cuando la diastólica sea < 90 mmHg
res de riesgo y los datos que deben obtenerse en cada pa- Categoría Sistólica Diastólica
ciente. El Consenso Europeo9 incluye la determinación Óptima < 120 y < 80
de la presión del pulso en el anciano como factor de ries- Normal 120 a 129 y 80 a 84
go, pero como no modifica el tratamiento de la hiperten- Normal alta (prehipertensión) 130 a 139 y 85 a 89
sión sistólica no se incluye en el cuadro; algo semejante Estadio 1 140 a 159 y 90 a 99
ocurre con los niveles de proteína C reactiva. Estadio 2 160 a 179 y 100 a 109
Una vez identificados, estos factores formarán parte Estadio 3 w 180 y w 110
del manejo del paciente y permitirán determinar la in- Hipertensión sistólica aislada w 140 y < 90
tensidad de la reducción de la presión arterial. Modificada del Consenso Europeo.9
Cuadro 21–7. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos que deben ser identificados
en los pacientes hipertensos; su control formará parte del manejo integral del paciente
Factor de riesgo cardiovascular Datos e interpretación
Edad: H > 55 años y M > 65 años La edad por sí sola es un factor muy importante
Tabaquismo Número de cigarrillos consumidos por día, tiempo de consumo e inten-
tos de abandonar la dependencia
Historia de enfermedad cardiovascular prematura* En mujeres < 65 años y en hombres < 55 años
Prediabetes Glucosa anormal en ayuno (de 102 a 125 mg/dL). Prueba de tolerancia
anormal a la glucosa
Diabetes mellitus Tiempo de evolución, tratamiento, grado de control, hospitalizaciones
previas y complicaciones
Dislipidemia (elevación del C–LDL y disminución de Tiempo de evolución, tratamiento, grado de control y complicaciones
C–HDL)** (ver anexo)
Obesidad abdominal Obesidad abdominal (H w 102; M w 88 cm)
Actividad física Actividad física y duración de la misma por semana
* En la valoración de la historia de enfermedad coronaria prematura se incluye a los parientes de primer grado: abuelo, padre o hermano que
fallecieron de enfermedad coronaria antes de los 55 años de edad; en el sexo femenino se incluyen los que fallecieron antes de los 65 años.
** Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en hombres < 40 mg/dL y en mujeres < 46 mg/dL, o triglicéridos
> 150 mg/dL. Modificado del Consenso Europeo de Hipertensión.9
cia de placas, y por arteriolosclerosis, como el aumento flejado en las recomendaciones del Consenso Europeo,
de rigidez de las arterias.34,36,38 donde se propone valorar el impacto de la aterosclero-
Esta valoración es la más controvertida en el estudio sis, midiendo en la arteria carótida el espesor íntima–
de un paciente hipertenso, pero puede ofrecer informa- media, y el descubrimiento de la presencia de placas de
ción adicional, como se ha demostrado en estudios re- ateroma en ella.9 Estos hallazgos se relacionan estrecha-
cientes. Cuando no se detectan por ecocardiografía la mente con el desarrollo posterior de EVC y de infarto
presencia de hipertrofia ventricular izquierda ni el au- del miocardio. Esta relación es continua, aunque se
mento del espesor de la arteria carótida, hasta 50% de acepta que un valor w 0.9 mm en el espesor de la caróti-
los pacientes hipertensos son clasificados con un riesgo da es clínicamente significativo.39
inferior al que en realidad tienen. También se ha incluido la valoración de la velocidad
Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo de la onda de pulso, que es una manera indirecta de me-
en extender la evaluación de los pacientes, debido a que dir el grado de rigidez de las arterias y del grado de ate-
la estandarización de las pruebas en la práctica cotidia- rosclerosis.41,42 Esta prueba es confiable y relativamente
na, incluidas la ecocardiografía o la medición del espe- sencilla de realizar, donde un valor > 12 m/s de la onda
sor de la carótida, no es uniforme.22,39 Por otro lado, no de pulso se asocia con un incremento notable del riesgo
se ha demostrado que algún tratamiento antihipertensi- cardiovascular (figura 21–3).43 Sin embargo, su disponi-
vo sea superior a la reducción de la presión arterial para bilidad es limitada y tiene un alto costo (capítulo 10).
disminuir las complicaciones cardiovasculares obser-
vadas en los sujetos con daño cardiovascular subclínico.
Así, la disminución de la presión arterial sigue siendo B. Daño cardiovascular evidente
el objetivo central del tratamiento, independientemente Los estudios demuestran que el daño avanzado hiper-
del daño valorado. Por otra parte, el incremento en los tensivo y aterosclerótico tiene una relación estrecha con
costos del cuidado de los pacientes es una preocupación el pronóstico del paciente y determina la intensidad de
importante en todos los sistemas de salud. La Sociedad la reducción de la presión arterial.22,24,26,41
Europea9 recomienda como pruebas complementarias El interrogatorio debe dirigirse a la obtención de la
la detección de la microalbuminuria y la práctica rutina- información relacionada con la presencia de daño car-
ria de un ecocardiograma, de la rigidez de las arterias y diovascular producido por el proceso hipertensivo o
de la medición del espesor de la carótida. Los estadouni- vinculado con la aterosclerosis subyacente. En el cua-
denses6 y los canadienses40 no recomiendan la funcio- dro 21–8 se presentan los datos más importantes que
nalidad de los vasos ni la determinación de la micropro- destacan en cada condición, agrupados como síndro-
teinuria en la valoración inicial de los hipertensos. mes, de acuerdo con la clasificación descrita en el capí-
En fechas recientes se revaloró la importancia que tulo 1 sobre la historia natural de la enfermedad hiper-
tienen las arterias como órganos blanco, lo cual se ha re- tensiva.
Sys BP/Dis BP 118/73 (mmHg) Arteria length:

Pulsed BP: 45 (mmHg) C–R =
Indication: C–F = 57 cm
Treatment: C–D =
Complior results
Artery segment Time (m/s) PWC (m/s) Heart rate:
Carotid–radial (C–R) 52 bpm
Carotid–femoral (C–F) 40 147
Carotid–distal (C–D) Est central pulse BP:
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Only the 10 last seconds of acquisition are displayed
Figura 21–3. Registro de la velocidad de onda de pulso en la carótida y la femoral en un paciente hipertenso. Se puede medir
en el consultorio, colocando un transductor en la carótida (c) y otro en la femoral (f) con el aparato Complior.
C. Complicaciones por aterosclerosis hemiplejía, dislalia, infarto agudo del miocardio, dolor
Durante el periodo oclusivo temprano pueden ocurrir precordial intenso e irradiado al brazo izquierdo o a la
muchas complicaciones, cuya detección es parte de la mandíbula, con duración mayor de 30 min, que no cede
elaboración de la historia clínica. En casos de isquemia con el reposo y se acompaña de sudoración y mareos;
cerebral transitoria se debe documentar la presencia de oclusión vascular periférica, dolor en la extremidad,
mareos, fosfenos, síncope, alteraciones motoras transi- con piel fría y cianótica, y ausencia de pulsos distales en
torias y de menos de 24 h de duración, angina de pecho, el sitio de la oclusión.
dolor precordial que inicia con la actividad física, cede
con el reposo y dura menos de 30 min; claudicación in- Probabilidad de hipertensión secundaria
termitente, dolor o parestesias en la extremidad afecta-
da que aparecen con el ejercicio y ceden con el reposo, En la clínica se puede sospechar una causa de hiperten-
y ausencia o disminución de pulsos femorales, poplí- sión secundaria, sea porque se presenta en sujetos jóve-
teos, tibiales posteriores y pedios.6,9,21,36 nes, por la gravedad de la misma, por las evidencias en-
La búsqueda de las complicaciones tardías incluye contradas en la historia clínica o por la dificultad para
las siguientes: evento vascular cerebral trombótico, pér- controlar al paciente.6,9 Estos casos requieren la inter-
dida súbita de la conciencia, datos de hemiparesia o vención de un especialista para determinar el abordaje
Cuadro 21–8. Complicaciones provocadas por el proceso hipertensivo o por la aterosclerosis en la etapa
de descompensación funcional temprana, también conocida como daño cardiovascular subclínico
Complicación Exploración física e interrogatorio
Hipertrofia ventricular izquierda (ver EKG: HVI (Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms)
anexo) Ecocardiograma: HVI (IMVI; H = 125 g/m2; M = 110 g/m2)
Aumento en la rigidez de las arterias Velocidad de onda de pulso en la carótida y la femoral > 12 m/s
Aterosclerosis silenciosa Aumento de espesor de la carótida (EIM = 0.9 mm) o evidencia de una placa ateros-
clerótica
Aterosclerosis Índice tobillo–brazo > 0.9
Daño renal incipiente Elevación de creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL; M 1.2 a 1.4 mg/dL
Microalbuminuria; 30 a 300 mg/24 h o índice albúmina–creatinina: H = 22; M = 31 mg/g
IMVI: índice de masa ventricular izquierda; EIM: espesor de la íntima–media; H: hombres; M: mujeres.20,25,41–43
Cuadro 21–9. Valoración clínica de la presencia de complicaciones provocadas

por el proceso hipertensivo en la etapa de descompensación funcional tardía
Síntomas de insuficiencia cardia- Disnea durante el ejercicio, leve edema de extremidades inferiores, etc. Pueden existir
ca leve alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics y murmullos
Insuficiencia cardiaca moderada Disnea, ortopnea, edema de extremidades inferiores, etc. Alteraciones en el ritmo cardia-
y grave co, cardiomegalia, soplos, clics, murmullos, S3 y S4, estertores en ambos pulmones,
edema pulmonar, choque cardiogénico
Insuficiencia renal Edema, náuseas, anemia, debilidad, palidez, masas abdominales. Daño renal avanzado;
creatinina sérica H > 1.5; M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h
Hipertensión en fase acelerada Retinopatía hipertensiva de tipo B (maligna); encefalopatía hipertensiva; daño renal; pre-
maligna sión arterial diastólica > 120 mmHg
Hemorragia cerebral Pérdida súbita de la conciencia, datos de hemiparesia o hemiplejía, dislalia, etc.
Disección de la aorta Dolor precordial severo, hipotensión arterial, sensación de muerte
H: hombres; M: mujeres.
y el tratamiento en cada caso (capítulo de hipertensión una elevación de la creatinina, que requerirá una evalua-
secundaria).40,44 ción integral de la función renal.20 En el capítulo sobre
Para facilitarle al clínico la sospecha de hipertensión las complicaciones renales se describe la evaluación de
arterial secundaria los datos de la historia clínica se pue- la nefropatía hipertensiva y diabética.45
den agrupar en síndromes (cuadro 21–10) y orientan ha- La hipertensión renovascular es la segunda causa de
cia el diagnóstico. Esto es importante porque algunas de hipertensión secundaria, que en 75% de los casos se ori-
las causas anteriores, no todas, pueden ser tratadas ade- gina por una placa ateromatosa, por lo que es común en-
cuadamente y librar al paciente de la hipertensión, como contrarla en la población anciana. Las otras formas de
en el caso del feocromocitoma y la coartación de la hipertensión arterial son poco frecuentes y el aldostero-
aorta.44 nismo primario puede sospecharse en los sujetos que
La enfermedad renal parenquimatosa es la causa más presentan una disminución en el potasio sérico.26,30
frecuente de hipertensión secundaria.20 El examen ge- La hipertensión en el síndrome de Cushing se puede
neral de orina y el nivel de creatinina sérica proporcio- sospechar por los hallazgos en la exploración física,
nan información primordial, sobre todo si se descubre como la obesidad centrípeta, la presencia de estrías y el
la presencia de leucocituria, hematuria y proteinuria, y abuso de corticosteroides;17 lo mismo ocurre con la coar-
Cuadro 21–10. Hallazgos que indican la presencia de una causa secundaria de hipertensión arterial
Enfermedad especí- Hallazgos en la historia clínica Exploración física
fica
Enfermedad renal Edema, náuseas, anemia, debilidad, hematuria, cálcu- Hallazgos de uremia (palidez, edema, he-
los renales, riñones poliquísticos, diabetes mellitus morragias en el fondo del ojo)
Coartación de la aorta Hipertensión arterial severa en pacientes jóvenes Pulsos periféricos en extremidades inferio-
res disminuidos o ausentes, presión
Alteraciones tiroideas Disminución de peso. Crecimiento tiroideo, diarrea Bocio, soplo carotídeo, taquicardia, exof-
talmos, temblor fino
Hipertensión renovas- Hipertensión severa antes de los 30 años de edad y Soplo diastólico periumbilical
cular después de los 50. Descontrol de la hipertensión
después de un buen control, empeoramiento de la
función renal después de usar un IECA
Feocromocitoma Hipertensión arterial grave o en paroxismos con cefa- Hipotensión arterial postural, ansiedad,
lea, palpitaciones, palidez, pérdida de peso, antece- estreñimiento o diarrea
dente familiar de enfermedad endocrina
Síndrome de Cushing Obesidad Cara de luna llena, joroba de búfalo, acné,
estrías abdominales violáceas
Reacciones medica- Incremento abrupto de la presión arterial, uso reciente Cefalea
mentosas de algún medicamento o droga (pastillas para bajar
de peso, cocaína, efedrina, alcohol)
Apnea obstructiva del Antecedente de ronquidos o respiración anormal du- Somnolencia durante el día
sueño rante el sueño
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
tación de la aorta, que presenta hipertrofia ventricular CONJUNTANDO LAS

izquierda e hipertensión severa en sujetos jóvenes.7,9 PIEZAS DEL AJEDREZ
Valoración para la estrategia de manejo

Al finalizar la fase de diagnóstico se podrá determinar
A la par de las valoraciones anteriores es necesario reco- si el caso estudiado presenta una causa de hipertensión
nocer una serie de factores que pueden incidir directa- arterial secundaria; de no ser así, el paciente será consi-
mente en el éxito y el fracaso del tratamiento estable- derado como un caso de hipertensión primaria.
cido, como el nivel socioeconómico y cultural del Los datos de laboratorio, la evaluación clínica y los
paciente, el potencial educativo del mismo, el apoyo fa- niveles de presión arterial permitirán clasificar a los pa-
miliar, el costo del tratamiento y las opciones de seguri- cientes en los diferentes grupos de riesgo, lo cual facili-
dad social o privada disponibles, que pueden ayudar a tará las decisiones posteriores acerca del tratamiento y
comprender y manejar exitosamente una enfermedad de las metas de control que deben lograrse. La estratifi-
crónica como la hipertensión arterial.9,21 cación de riesgo se analiza en un capítulo aparte. El se-
guimiento del paciente se incluye en la fase de trata-
miento.
Plan de tratamiento y seguimiento En el anexo 1 (Historia clínica) se presenta un forma-
to que contiene los datos más importantes que se deben
Esta etapa se denomina fase de tratamiento y tiene el ob- obtener en la elaboración de la valoración inicial, como
jetivo primordial de llegar a la meta preestablecida de los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos
control de la presión arterial. Es tan importante que en que deben valorarse en conjunto, el daño cardiovascular
este libro se le ha dedicado un capítulo completo. asociado y las condiciones clínicas asociadas.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- rial Hypertension of the European Society of Hypertension
ler. Filadelfia, ACP, 2003:103. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
2. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte- Hypertens 2007;25:1105–1187.
rial; un enfoque para el consultorio. Ciencia y Cultura Lati- 10. Bal SK, Hollingworth GR: Headache. BMJ 2005;330:346.
noamérica, 1999. 11. Garg J, Messerli A: Evaluation and treatment of patients with
3. Fuchs FD, Gus M, Moreira WD, Goncalves SC, Nunes G: systemic hypertension. Circulation 2002;105:2458–2461.
Headache is not more frequent among patients with moderate 12. Lubianca N, Fuchs FD, Facco SR, Gus M, Fasolo L et al.:
to severe hypertension. J Hum Hypertens 2003;17:787–790. Is epistaxis evidence of end–organ damage in patients with
4. Tullio D, Avansini F, Bettelli G, Colombo F, Devoto MA et hypertension? 1999;109:1111–1115.
al.: Prevalence of symptoms generally attributed to hyper- 13. Fuchs FD, Moreira LB, Torres FS, Furtado MV, Moraes RS
tension or its treatment: study on blood pressure in elderly et al.: Absence of association between hypertension and epis-
outpatients. J Hypertens Suppl 1998;6:S87–S90. taxis: a population–based study. Blood Press 2003;12:145–148.
5. Goldkorn R, Yurenev A, Blumenfeld J, Fishman D, Dev- 14. Lubianca JF, Bredemeier M, Carvalhal EF, Arruda CA, Es-
ereux RB: Echocardiographic comparison of left ventricular trella E et al.: A study of the association between epistaxis and
structure and function in hypertensive patients with primary the severity of hypertension. Am J Rhinol 1998;12:269–272.
aldosteronism and essential hypertension. Am J Hypertens 15. Wong TY, Michell P: Hypertensive retinopathy. N Engl J
2002;15:340–345. Med 2004;351(22):2310–2317.
6. Stowasse M, Gordon RD: Prevalence and diagnostic wor- 16. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, Rochtchina E, Wong TY
kup of primary aldosteronism: new knowledge and new ap- et al.: Hypertensive retinal vessel wall signs in a general ol-
proaches. Nephrology 2001;6:119–126. der population. Hypertension 2003;42:534–541.
7. Krakoff LR: Initial evaluation and follow–up assessment. 17. Dodson PM, Lip G, Earmes SM: Hypertensive retinopathy:
En: Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, El- a review of existing classification systems and a suggestion of
sevier Saunders, 2005:295–304. simplified grading system. J Hum Hypertens 1996;10:93–98.
8. The Sixth Report of the Joint National Committee on Preven- 18. Executive Summary of the Third Report of the National Cho-
tion, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detec-
Pressure. National Institute of Health 1997;98:4080. tion Evaluation. Treatment of High Blood Cholesterol in
9. Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- Adults (Adult Treatment Panel III). Expert Panel on Detec-
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial tion Evaluation Treatment of High Blood Cholesterol in
hypertension; The Task Force for the Management of Arte- Adults. JAMA 2001;285:2486–2497.
19. Goldberger AL: Electrocardiografía. En: Isselbacher KJ, 32. Julius S: Should the results of TROPHY affect the JNC7 def-
Braunwald E, Wilson JD et al. (eds.): Harrison. Principios inition of prehypertension? Curr Hypertension Rep 2007;9:
de medicina interna. 16ª ed. Vol. II. Nueva York, McGraw– 202–205.
Hill, 2006:1457. 33. Erdogan D, Yildirim I, Ciftci O, Ozer I, Caliskan M et al.:
20. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H: Validation Defects of normal blood pressure, prehypertension and hy-
of the modification of diet in renal disease formula for esti- pertension on coronary microvascular function. Circulation
mating GFR with special emphasis on calibration of the se- 2007;115:593–599.
rum creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004;44:84–93. 34. Creager MA, Jones DW, Easton JD, Halperin JL, Hirsh
21. Klausen K, Borch JK, Feldt RB et al.: Very low levels of AT et al.: Atherosclerotic vascular disease conference: writ-
microalbuminuria are associated with increased risk of coro- ing group V: medical decision–making and therapy. Circula-
nary heart disease and death independently of renal function, tion 2004;109(21):2634–2642.
hypertension, and diabetes. Circulation 2004;110(1):32–35. 35. Mancini GB, Pahlöf B, Díez J: Surrogate markers for car-
22. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, Hayes DL, Manson JE diovascular disease: structural markers. Circulation 2004;
et al.: The cardiovascular disease continuum validated: clini- 109(25):22–30.
cal evidence of improved patient outcomes. Part I. Pathophy- 36. Faxon DP, Fuster V, Libby P, Beckman JA, Hiatt WR et al.:
siology and clinical trial evidence (risk factors through stable Atherosclerotic vascular disease conference: writing group II:
coronary artery disease). Circulation 2006;114:2850–2870. Pathophysiology. Circulation 2004;109(21):2617–2625.
23. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K et al.: 37. Redon J, Rovira E, Miralles A, Julve R, Pascual JM: Fac-
Prognostic significance of left ventricular mass change dur- tors related to the occurrence of microalbuminuria during an-
ing treatment of hypertension. JAMA 2004;292:2350–2356. tihypertensive treatment in essential hypertension. Hyper-
24. Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, Palmieri V, Gerdts E et tension 2002;39:794–798.
al.: Albuminuria predicts cardiovascular events independen- 38. Marfella R, Siniscalchi M, Nappo F, Gualdiero P, Esposi-
tly of left ventricular mass in hypertension: a LIFE substudy. to K et al.: Regression of carotid atherosclerosis by control
J Hum Hypertens 2004;18:453–459. of morning blood pressure peak in newly diagnosed hyper-
25. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culle- tensive patients. Am J Hypertens 2005;18:308–318.
ton B et al.: Kidney disease as a risk factor for development 39. Bae JH, Kim WS, Rihal CS, Lerman A: Individual measure-
of cardiovascular disease. Hypertension 2003;42:1050–1065. ment and significance of carotid intima, media, and intima–
26. Ingelsson E, Sullivan LM, Fox CS, Murabito JM, Benja- media thickness by B–Mode ultrasonographic image process-
min EJ et al.: Burden and prognostic importance of subclini- ing. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:2380–2385.
cal cardiovascular disease in overweight and obese individu- 40. 2007 Canadian Hypertension Education Program Recom-
als. Circulation 2007;116:375–384. mendations. http://www.hypertension.ca.
27. Muiesan ML, Salvetti M, Paini A, Monteduro C, Galbas- 41. Laurent S, Boutouyrie P: Recent advances in arterial stiff-
sini G et al.: Inappropriate left ventricular mass changes du- ness and wave reflection in human hypertension. Hyperten-
ring treatment adversely affects cardiovascular prognosis in sion 2007;49:1202–1206.
hypertensive patients. Hypertension 2007;49:1077–1083. 42. Laurent S, Cockroft J, van Bortel L, Boutouyrie P, Gian-
28. Kizer JR, Devereux RB: Regression of left ventricular hy- nattasio C et al. (on behalf of the European Network for Non
pertrophy: lodestar to stroke prevention in the treatment of Invasive Investigation of Large Arteries): Expert consensus
hypertension? Am J Hypertens 2006;19:439–442. document on arterial stiffness: methodological issues and cli-
29. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS et al.: nical applications. Eur Heart J 2006;27:2588–2605.
Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral 43. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P: Structural and genetic
arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381–386. basis of arterial stiffness. Hypertension 2005;45:1050–1055.
30. Ridker PM, Brown NJ, Vaughan DE, Harrison DG, Meh- 44. Goldstein DS, Eisenhofer G, Flynn JA, Wand G, Pacak K:
ta JL: Established and emerging plasma biomarkers in the Diagnosis and localization of pheochromocytoma. Hyper-
prediction of first atherothrombotic events. Circulation tension 2004;43:907–910.
2004;109(25):IV–6–IV–19. 45. Wang TJ, Evans JC, Meigs JB, Rifai N, Fox CS et al.: Low–
31. Ridker PM: Clinical application of C–reactive protein for grade albuminuria and the risk of hypertension and blood pres-
cardiovascular disease detection and prevention. Circulation sure progression. Circulation 2005;111:1370–1376.
2003;107:363–369.
Capítulo 22
Fundamentos del tratamiento
antihipertensivo moderno
La prevención de los ictus en el tratamiento de la hipertensión

es el mayor problema que queda en pie...
Tomas Pickering
En 1937 Paul Dudley2 escribió en uno de los libros de RELACIÓN LINEAL ENTRE LA PRESIÓN
texto para la carrera de medicina mejor conocidos de la ARTERIAL Y LA MORTALIDAD
época sus conclusiones sobre el estado del tratamiento CARDIOVASCULAR
antihipertensivo. “En este momento el tratamiento de la
hipertensión es difícil y complicado; ofrece pocas espe-
ranzas para los médicos tratantes y, desde luego, para
los pacientes”. Casi un cuarto de siglo después este con- Las compañías de seguros fueron las primeras en descu-
cepto comenzó a cambiar drásticamente. En 1960 apa- brir que las cifras elevadas de presión arterial en un grupo
recieron los primeros medicamentos antihipertensivos, de sujetos estaban vinculadas con una mayor mortali-
como la reserpina, la hidralazina y los bloqueadores dad cardiovascular. El Grupo de Estudio Colaborativo6
ganglionares.3 Dos años después, otro ensayo clínico dio a conocer recientemente el resultado de un metaaná-
demostró que la clortalidona, un diurético tiazídico, era lisis de 61 estudios observacionales prospectivos sobre
capaz de reducir la presión arterial con una tolerabilidad la relación existente entre la edad, la mortalidad cardio-
aceptable.4,5 Un cambio trascendental estaba ocurrien- vascular y las presiones arteriales sistólica y diastólica.
do en la medicina cardiovascular. Dos aspectos destacan de este estudio: la enorme
En 1967 se demostró que el tratamiento antihiperten- cantidad de sujetos incluidos, que alcanzó la cifra de un
sivo en sujetos con hipertensión severa reducía la pre- millón, y el seguimiento de la población, que llegó a los
sión arterial y a la vez tenía un impacto positivo en la 12 años. El análisis de los resultados reveló que la aso-
mortalidad, al disminuir hasta 50% la aparición de las ciación entre la mortalidad cardiovascular estuvo pre-
complicaciones cardiovasculares.5 En este capítulo se sente hasta un nivel de presión arterial sistólica de 115
establece el marco conceptual en el que se fundamenta mmHg y de presión diastólica de 75 mmHg. Un valor
el tratamiento antihipertensivo moderno y se presenta inferior a las cifras anteriores no se correlacionó con la
una serie de ensayos clínicos clásicos en los que se de- mortalidad mencionada (figura 22–1).
mostró que la reducción de la presión arterial disminuye En el grupo etario de 40 a 69 años de edad se duplicó
las complicaciones asociadas con la enfermedad hiper- el riesgo de presentar cardiopatía isquémica y un evento
tensiva. Este ha sido un viaje fascinante que incluye des- vascular cerebral por cada incremento de 20 mmHg en
de el tratamiento de la forma más grave de la enferme- la presión sistólica y cada 10 mmHg en la diastólica.
dad, como es la hipertensión maligna, hasta el abandono Si se considera la relación anterior como uno de los
de la comodidad de las cifras mal llamadas “normales”, fundamentos del tratamiento de la enfermedad hiper-
que hoy requieren acciones médicas bien definidas. tensiva, se puede partir del principio de que los valores
245
Reducción de la presión arterial (mmHg)

Presión arterial sistólica Edad de riesgo
256
Reducción en la mortalidad CV
80 a 89 años
128
70 a 79 años HTA
maligna
64
60 a 69 años HTA
32 HTA severa
50 a 59 años leve–
16 HTA moderada
sistólica
8 40 a 49 años HTA pura
normal
4 alta
2
1
Figura 22–2. Marco conceptual en el que se basa el trata-

70 80 90 100 110 miento moderno de la hipertensión arterial. La reducción de
Presión arterial sistólica usual (mmHg) la presión arterial está vinculada con una disminución en la
mortalidad cardiovascular. El conocimiento se generó tra-
Figura 22–1. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica tando las formas graves de la enfermedad y se ha llegado
de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un mi- a proponer en niveles de presión considerados previamente
llón de sujetos adultos incluidos en estudios observaciona- como normales. Las líneas punteadas indican que la efecti-
les prospectivos. No se observó un valor inferior que marca- vidad del tratamiento no ha sido demostrada en ensayos clí-
ra la reducción del riesgo hasta valores de la presión arterial nicos controlados.
sistólica, incluso menores de 115 mmHg. Tomado de Pros-
pective Studies Collaboration.6
arterial sobre las que se ha probado la existencia de un
beneficio sustancial, o clínicamente significativo, al re-
inferiores de presión arterial estarían asociados con una ducir las complicaciones cardiovasculares.7
menor mortalidad cardiovascular hasta el límite men- A finales del siglo XX se publicaron varios ensayos
cionado de 115/75 mmHg.6 clínicos que permitieron definir el criterio de hiperten-
Sin embargo, esta hipótesis puede no ser del todo sión.8,10 En la figura 22–2 se representa un diagrama hi-
cierta, por lo que se acepta que el tratamiento antihiper- potético de la relación entre las cifras de presión arterial
tensivo debe iniciarse en los grupos en los que se ha pro- y la mortalidad cardiovascular relacionada con la mis-
bado, mediante una serie de ensayos clínicos, y que ma. Se reconstruye la teoría que fundamenta el trata-
dicho tratamiento es capaz de reducir la mortalidad car- miento antihipertensivo moderno, basado en medica-
diovascular, además de que es seguro para los pacientes. mentos, partiendo del tratamiento de las formas más
graves de la enfermedad hacia valores que hace algunos
años se consideraban normales.
HACIA LA DEFINICIÓN DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN FUNCIÓN
DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO PARA LA FORMA
EXTREMA DE LA ENFERMEDAD:
LA HIPERTENSIÓN MALIGNA
Hace 50 años se pensaba de manera categórica que las
personas tenían hipertensión o no la tenían, de la misma
manera que se clasificaba el sexo de una persona.7 Esta La forma más grave de hipertensión fue descrita en la
manera de conceptualizar la enfermedad dejó de tener literatura médica en 1914 por Volhard y Farh, con el
vigencia cuando se confirmó que la presión arterial es- nombre de hipertensión maligna.2 En esta forma de hi-
taba relacionada de manera continua con el riesgo car- pertensión la presión arterial diastólica se eleva a cifras
diovascular, como se vio en el Estudio Colaborativo.6 superiores de 130 mmHg y aparece daño vascular gene-
En la actualidad la definición de la enfermedad hiper- ralizado, conocido como necrosis fibrinoide. Suele
tensiva está estrechamente ligada con el efecto del trata- acompañarse de encefalopatía, falla ventricular izquier-
miento, de tal manera que Rose considera que la enfer- da y daño renal; en la fundoscopia se observan hemorra-
medad debe ser definida con las cifras de presión gias, exudados y papiledema.11 La famosa dieta de arroz
Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno 247
240 Ante la gravedad de esta forma de hipertensión se

230 Masculino de 23 años probaron diferentes variantes de tratamiento, que inclu-
220
210 yen desde la simpatectomía hasta los bloqueadores gan-
200 glionares. Sin la necesidad de realizar ensayos clínicos
controlados, y con pocos pacientes incluidos, se pudo
de arroz (mmHg)
190
Días con dieta
180 comprobar cómo la supervivencia estaba estrechamen-

170
160
te relacionada con la disminución de la presión arterial
150 y con el tipo de complicación presente.
140
130
120
110
TRATAMIENTO DE LAS FORMAS
100 MENOS GRAVES DE LA ENFERMEDAD
90
80
1 7 14 21 28 35 42 49 55
Estudio VA 1967–1970
Figura 22–3. Datos de un paciente masculino de 23 años de
edad con hipertensión y retinopatía severa que se sometió
a una estricta dieta de arroz el 18 de diciembre de 1945 y La primera prueba contundente de que el tratamiento
duró tres meses; la disminución de la presión sanguínea ini- antihipertensivo era capaz de reducir las complicacio-
ció en la primera semana. Tomado de Kemper W.11 nes de la enfermedad fue publicada en 1967 por el grupo
de la Administración de Veteranos.5
En la primera rama de este estudio se incluyó a 73
hombres con presión arterial diastólica de 115 a 129
baja en sodio reducía rápidamente la presión arterial, mmHg y promedio de 186/ 121 mmHg, los cuales fue-
aunque era insoportable para los pacientes (figura ron tratados con una dosis enorme de hidroclorotiazida
22–3). (100 mg/día), reserpina e hidralazina; este grupo fue
Gracias a su detección oportuna y a la existencia de comparado con 70 hombres hipertensos tratados única-
medicamentos antihipertensivos eficaces la historia namente con placebo.
tural de esta forma de hipertensión se ha modificado no- Después de 1.5 años de seguimiento la presión arte-
tablemente. En 1939 la supervivencia a un año apenas rial diastólica disminuyó a 91.6 mmHg, se registraron
alcanzaba 22%, mientras que para el año 2000 fue ma- cuatro muertes entre los pacientes tratados con placebo
yor de 90% (figura 22–4).12 y las complicaciones fueron 23, mientras que en los pa-
Hansson 90
(2000)
Gudbransson 75
(1979)
Hood 50
(1970)
Björk 50
(1960)
Harington 22
(1959)
* Pickering 0
(1968)
0 20 40 60 80 100
Porcentaje de sobrevida a cinco años
Figura 22–4. Supervivencia de los pacientes que padecían hipertensión maligna. La revisión de Pickering* incluyó varias series
de sujetos publicadas en la época en la que no existía tratamiento antihipertensivo; esta situación cambió notablemente en los
años posteriores. Modificado de Hansson L.12
cientes tratados las cifras se desplomaron a 0 y 2, res- Población elegida

pectivamente. 442 056
La segunda rama del estudio de la Administración de
Veteranos fue publicada en 19709 y en este ensayo clíni-
co se incluyó a 380 hombres con presiones arteriales Población valorada (PAD w 90
en casa 159 566 mmHg)
diastólicas entre 90 y 114 mmHg, los cuales fueron alea-
torizados a dos grupos: uno tratado con placebo y otro
con tratamiento farmacológico, usando el mismo es-
Primera valoración en (PAD w 90
quema de medicamentos del primer estudio. El tiempo la clínica 22 994 mmHg)
requerido para demostrar la eficacia del tratamiento fue 5 495 declinaron
más largo y llegó a los 3.3 años. la valoración
La presión arterial disminuyó en el grupo tratado de Segunda valoración en (PAD w 90
162/104 a 135/87 mmHg, un nivel que pocos estudios la clínica 17 499 mmHg)
realizados con nuevos medicamentos han logrado. Un 6 113 PAD < 90 mmHg
total de 19 pacientes del grupo de placebo fallecieron Aleatori-
Población incluida 10 940
por alguna complicación cardiovascular, mientras que zación
en el grupo tratado fallecieron ocho. De los pacientes,
29% presentaron alguna complicación, mientras que en Grupo de cuidado Grupo de cuidado
intensivo estándar
el grupo tratado activamente sólo fueron 12%. Cabe
mencionar que no hubo diferencia en el desarrollo de las Figura 22–5. Población total valorada durante la fase de
complicaciones coronarias entre los grupos menciona- sospecha del Estudio de Detección y Seguimiento de la Hi-
dos, cuya explicación requirió tiempo y otros estudios, pertensión (EDSH). Durante el escrutinio en casa se hicie-
ron tres mediciones y se consideró el promedio de las dos
como se verá más adelante. últimas (w 95 mmHg PAD); en cada visita a la clínica se hi-
La importancia de este estudio radica en que cambió cieron cuatro mediciones y se consideró el promedio de la se-
el concepto prevalente en la época,5–9 de que la hiperten- gunda y la cuarta (PAD w 90 mmHg). Tomado de Hyperten-
sión era sólo un síntoma secundario de una enfermedad sion Detection and Follow–up Program Cooperative Group.8
cardiovascular subyacente por uno que fundamenta el
tratamiento actual; así, la elevación de la presión arterial
ocasiona por sí misma la aparición de las complicacio- de sospecha” muy cuidadosa (capítulo 10). Baste decir
nes mencionadas. Incluso la efectividad del tratamiento que incluyó una serie de mediciones en casa y que el
estuvo directamente relacionada con la gravedad de la promedio de tres de ellas debía ser w 95 mmHg, para
hipertensión. que posteriormente fuese confirmado en la clínica me-
diante otras cuatro mediciones en el consultorio (w 90
mmHg) (figura 22–5).
Los pacientes se dividieron en dos modelos de trata-
Estudio de Detección y
miento; el primero se denominó cuidado normal (CN)
Seguimiento de la Hipertensión
y en él los participantes fueron atendidos en sus sitios
habituales (centros de salud y hospitales) con visitas
Para demostrar algunos de los fundamentos de trata- obligadas una vez al año con los médicos ya conocidos.
miento moderno de la hipertensión se describirá el Estu- El segundo grupo se denominó cuidado especializado
dio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (CE), y en él se atendió a los pacientes en clínicas espe-
(EDSH),8 iniciado en la década de 1970. Fue hermosa- cializadas, donde se realizaron las consultas cada cuatro
mente diseñado y se basó en la atención clínica de los meses; las pruebas de laboratorio y los medicamentos
enfermos, lo cual lo ha convertido en uno de los pilares fueron suministrados en forma gratuita.
de la medicina cardiovascular moderna. Algunos de los Se llevaron a cabo acciones para asegurar la adheren-
aspectos y de los medicamentos usados ya no tienen vi- cia al tratamiento y a las citas, se acortaron los tiempos
gencia, no así sus principios, como el del control de la de espera y se proporcionó transporte a quienes lo nece-
presión arterial. sitaran. Las clínicas contaron con un médico disponible
El reclutamiento de los pacientes se inició en 1973 y para la atención de los problemas relacionados con la hi-
se incluyó a hombres y mujeres de 30 a 69 años de edad pertensión.
sin complicaciones hipertensivas graves. El estudio es- La meta del tratamiento para los pacientes con medi-
tuvo organizado de tal manera que se requirió una “fase camentos antihipertensivos previos o con presiones arte-
Paso 5 Medicamentos adicionales

presentaron al menos un evento adverso relacionado
con ellos durante el estudio, lo cual obligó a suspender
su administración.8
Paso 4 Agregar guanetidina 10 a 200 mg/día
Mortalidad
Paso 3 Agregar hidralazina 30 a 200 mg/día
El punto final del estudio fue la mortalidad por todas las
causas después de cinco años de seguimiento, las cuales
Agregar reserpina 0.1 a 0.25 mg/día, fueron 17.3% menores en el grupo de CE que en el gru-
Paso 2 si estaba contraindicada agregar
alfa metildopa 500 a 2 000 mg/día po de CN (p = 0.006); esta diferencia fue más evidente
en el grupo con estadio I, que alcanzó una cifra de 20.2%
Iniciar clortalidona 25 a 100 mg/día, y continuó estando presente después de 8.3 años de pro-
Paso 1 triamtereno 50 a 300 mg/día, longar el estudio, logrando una cifra de 15% (p < 0.001).
espironolactona 25 a 100 mg/día
En el grupo del CE la mortalidad cardiovascular total se
redujo 26% y la coronaria 19% (figura 22–8).
No se administraron medicamentos En relación con las causas específicas de muerte, en
Paso 0
el grupo de CE con nivel de presión arterial en estadio
Figura 22–6. Esquema escalonado por pasos utilizado en I la mortalidad fue menor que en el grupo de CN, con
el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión una reducción de 45% en todos los eventos vasculares
(EDSH).8 Cuando no se alcanzaba la meta de tratamiento
cerebrales y de 46% en las muertes provocadas por in-
se podían ajustar las dosis en un plazo de cuatro semanas,
hasta un total de 12 en cada uno de los pasos, excepto en farto agudo del miocardio. Un hallazgo que hay que re-
el paso 3, que se podía prolongar durante 16 semanas. Un saltar de este estudio es que en los pacientes en estadio
esquema de tratamiento hoy en día contaría con más medi- I sin complicaciones cardiovasculares presentes tuvie-
camentos en la base, pero se sigue el mismo principio de ron una impresionante reducción de 57.1% en la inci-
adicionar medicamentos hasta lograr el control. Tomado de dencia de EVC.
Hypertension Detection and Follow–up Program Coopera-
tive Group.8
Este Estudio de Detección y Seguimiento de la Hi-
pertensión8 estableció las bases del tratamiento antihi-
pertensivo moderno y permitió reconocer que la detec-
ción de los sujetos hipertensos en las comunidades y en
riales w 100 mmHg consistió en lograr una cifra v 90
las casas es posible y redituable. El modelo de trata-
mmHg, mientras que en los que se encontraban en un
miento especializado (CE) reflejó una política integral
rango de 90 a 99 mmHg era lograr una reducción de al
de salud que ofreció apoyo adicional para los pacientes,
menos 10 mmHg. Ambos modelos de atención tuvieron
además del tratamiento de la hipertensión, incluidos
a su disposición el mismo esquema de tratamiento, ba-
tiempos de espera más cortos, citas abiertas, facilidades
sado en medicamentos antihipertensivos, popularizado
de transporte y medidas para favorecer la adherencia al
porque se denominó “tratamiento escalonado” y en él se
tratamiento.
agregaban medicamentos hasta alcanzar la meta de pre-
Una limitante de este magnífico estudio fue que no
sión arterial establecida (figura 22–6).
incluyó el empleo de medidas no farmacológicas para
el control de la hipertensión. Por otra parte, algunos de

los medicamentos empleados en él, como la guanetidi-
Eficacia del tratamiento antihipertensivo na, ya no están disponibles, y varios de ellos ya no se uti-
lizan a las dosis empleadas en esa época.
Al inicio del estudio la presión arterial fue de 159/101 El Estudio de Detección y Seguimiento de la Hiper-
mmHg en ambos grupos, pero se redujo a 130/84 tensión8 demostró en 1979 que la reducción de la pre-
mmHg en el grupo de CE y a 140/89 mmHg en el grupo sión arterial puede lograrse hasta los niveles considera-
de CN (figura 22–7). Cerca de 80% de los miembros del dos en la actualidad como idóneos. Incluso el nivel de
grupo de CE alcanzaron un nivel de presión arterial en presión arterial logrado se puede sostener durante va-
el rango de normotensión, como se definió en el proto- rios años.
colo. Los medicamentos y las dosis empleadas en esa Muchos de estos principios no se describen en varios
época no eran tolerados como lo son hoy los medica- de los estudios más recientes, a pesar de que ahora se
mentos actuales, ya que 30% de los sujetos de este grupo cuenta con medicamentos mejor tolerados, y se ha olvi-
155
145

135
125
115
105
95
85
75
Basal 1 2 3 4 5
PAS CE PAD CE PAS CN PAD CN
Figura 22–7. Evolución de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) durante el Estudio de Detección y Segui-
miento de la Hipertensión en el grupo de pacientes en estadio I (PAD 90–104 mmHg).8 Este estudio demostró que el tratamiento
moderno de la hipertensión puede lograrse durante periodos prolongados y en un número considerable de pacientes (80%). CE:
cuidado especializado; CN: cuidado regular.
dado el hecho de que la política de un cuidado más inte- Eficacia del tratamiento a largo plazo
gral reditúa de manera definitiva en la supervivencia de
los pacientes. Uno de los estudios más importantes que se han valo-
rado la eficacia del tratamiento antihipertensivo a largo
plazo es el estudio Framingham,13 en el que se reportó
el seguimiento de una población hipertensa durante 40
Mort. Mort. Mort.
años y la valoración del impacto del tratamiento en un
total CV total coronaria EVC IAM grupo tratado y en otro que no recibió medicamentos en
0 la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular en
particular.
Como el estudio fue diseñado en el decenio de 1950,
Porcentaje de reducción
–10
se consideraron como hipertensos los sujetos con cifras
w 160/95 mmHg o que ya estaban recibiendo trata-
–20 –17.3* miento antihipertensivo. El control fue definido con va-
–19*
lores de presión arterial v 160/90 mmHg y se le consi-
–30 –26* deró al paciente dentro del grupo bajo tratamiento si
recibía el mismo durante al menos 10 años.
Durante el seguimiento de los pacientes los medica-
–40
mentos fueron capaces de reducir la presión arterial sis-
–45* tólica 5.5 mmHg y la diastólica 10.2 mmHg. La reduc-
–46*
–50 ción en la mortalidad cardiovascular después de
Figura 22–8. Resultados del Estudio de Detección y Segui- practicar el análisis de regresión de Cox, ajustando las
miento de la Hipertensión (EDSH) en la mortalidad (Mort) y otras variables, como la edad y el resto de los factores
en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como de riesgo cardiovascular, demostró que el grupo tratado
el evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del mio- con antihipertensivos presentó una reducción de 40%
cardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado en las muertes de origen cardiovascular y de 69% en las
especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadísti-
camente significativas (p < 0.001). Tomado de Hypertension
muertes por otra causa (figura 22–9).
Detection and Follow–up Program Cooperative Group. Five– A pesar de las limitantes de un estudio de esta natura-
year findings of the Hypertension Detection and Follow–up leza, hay que destacar que la reducción lograda en la
Program.8 mortalidad total llegó a 12% en los hombres y a 15% en
Mortalidad total Mortalidad CV Se puede concluir que el tratamiento a largo plazo de

la hipertensión es seguro, que las disminuciones de la
0
presión arterial pueden mantenerse durante varias déca-
das y que el impacto en la mortalidad es favorable.15,16
–5
Porcentaje
Un paso hacia el futuro. ¿Será

–10
–10** necesario tratar las cifras de presión
–15 –12* –13*
arterial consideradas anteriormente
–15** como normales?
–20
Hombres Mujeres Otro de los hallazgos que fundamentan el tratamiento
antihipertensivo moderno es el descubrimiento de que
Figura 22–9. Efecto del tratamiento antihipertensivo a largo los pacientes con niveles más bajos de presión arterial,
plazo de acuerdo con las cohortes del estudio Framingham
durante el periodo de 1950 a 1970,13 de las que se deter-
que anteriormente eran considerados como “normales”,
minó la mortalidad total y la cardiovascular, calculando un presentaban un riesgo cardiovascular importante, que
periodo de 10 años en ambos sexos. El tratamiento antihi- en muchos casos justifica el tratamiento antihipertensi-
pertensivo redujo significativamente la mortalidad en los vo, aunque no por fuerza debe incluir la administración
hombres y en las mujeres. (*P < 0.05, **P< 0.01.) Tomado medicamentosa.
de Sytkowski PA.13
De nuevo fueron los datos del estudio Framingham17
los que permitieron establecer el nuevo marco concep-
tual. Un total de 6 859 sujetos fueron clasificados en tres
las mujeres. En contados estudios en los que se han usan- grupos; en el primero se incluyeron los casos con pre-
do medicamentos antihipertensivos se ha logrado esta sión arterial óptima (< 120/80 mmHg), el segundo com-
meta y por primera vez se reportó que los beneficios del prendió una presión normal (120 a 129/80 a 84 mmHg)
tratamiento de la hipertensión a largo plazo incluyen y el tercero agrupó pacientes con cifras normales altas
seguridad, eficacia y la reducción de la mortalidad car- (130 a 139/85 a 89 mmHg) (figura 22–10).
diovascular y de la mortalidad total. Otro estudio que En este estudio se encontró una relación lineal entre
vale la pena mencionar es el de Andersson,14 en el que se la mortalidad cardiovascular y los valores de presión ar-
compararon las diferentes causas de muerte de los hom- terial incluidos en las categorías mencionadas. Después
bres hipertensos con las de los sujetos normotensos desde 10 años de seguimiento los sujetos entre los 35 y los
pués de 23 años de seguimiento. La presión arterial se 64 años de edad, con presión arterial normal alta al ini-
redujo de 169/106 mmHg a 145/89 mmHg con una dismi- cio del estudio, presentaron una incidencia acumulada
nución de 24/17 mmHg, lo cual demostró la efectividad de muertes cardiovasculares de 4% para las mujeres y
del tratamiento antihipertensivo. de 8% para los hombres. En la población entre los 65 y
La mortalidad por todas las causas fue mayor en el los 90 años de edad estas cifras fueron de 18 y de 8%,
grupo de sujetos hipertensos que en el de normotensos, respectivamente.
incluida la mortalidad secundaria a cardiopatía isqué- Gracias a estos hallazgos, el VII Comité Nacional
mica (20.1 vs. 10.3%, p < 0.001) y a eventos vasculares Conjunto para la Detección y Tratamiento de la Hiper-
cerebrales (4.5 vs. 1.8% p < 0.001). Un hallazgo impor- tensión18 estableció recientemente que el grupo de pa-
tante, que habla de la seguridad a largo plazo de los vie- cientes con presiones arteriales sistólicas entre 120 y
jos antihipertensivos, como los diuréticos tiazídicos y 139 mmHg y diastólicas entre 80 y 89 mmHg se deben
los betabloqueadores, es que la mortalidad relacionada clasificar como prehipertensos.
con cáncer fue similar en los dos grupos comparados. Otro hallazgo fundamental del estudio Framingham17
Aunque es un estudio observacional en el que no se fue que 17.6% de los participantes que al inicio del mis-
alcanzó la reducir la presión arterial a niveles semejan- mo presentaban presiones arteriales en el rango de 120
tes a la encontrada en los sujetos normotensos, permitió a 129/80 a 84 mmHg evolucionaron a niveles de hiper-
conocer que se pueden lograr reducciones sostenidas de tensión franca, mientras que en los sujetos con niveles
la presión arterial durante décadas, que el uso de los vie- de presión arterial de 130 a 139/85 a 89 mmHg la inci-
jos antihipertensivos es seguro y que posiblemente exis- dencia de hipertensión se elevó a 37.7% en sólo cuatro
ten otros factores en los sujetos hipertensos que impiden años de seguimiento.
una supervivencia semejante a la de los sujetos que no En un estudio de seguimiento a 10 años los sujetos
presentan elevaciones de la presión arterial. previamente considerados como sanos con presiones
Hombres Mujeres
Óptima
(< 120/80 mmHg)
Normal
(120–129/80–84 mmHg)
Normal alta
(130–139/85–89 mmHg)
Hipertensión
(> 140/90 mmHg)
0.5 1 2 3 4 5
Cociente de riesgo
Figura 22–10. En el estudio Framingham se pudo demostrar que las cifras de presión arterial en el rango de normales altas incre-
mentan el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular de casi 2 veces en el hombre y de 1.5 veces en la mujer, comparadas
con las cifras óptimas. Tomado de Vasan RS.17
arteriales de 130 a 139/85 a 89 mmHg presentaron un Los pacientes se dividieron para recibir candesartán
incremento significativo en la incidencia de infartos durante dos años o placebo; al final del periodo los dos
agudos del miocardio. Recientemente el Estudio de Ini- grupos recibieron placebo hasta completar otros dos
ciativa en las Mujeres reportó el incremento en las com- años. El punto final del estudio fue el número de pacien-
plicaciones cardiovasculares en los sujetos con prehi- tes que desarrollarán hipertensión (w 140/90 mmHg) o
pertensión (cuadro 22–1). que requerirán tratamiento antihipertensivo.
Durante los dos primeros años del estudio el cande-
sartán fue capaz de reducir el desarrollo de hipertensión
a 13.6%, en comparación con el grupo de placebo, que
IMPACTO DEL ESTUDIO TROPHY fue de 40.4% entre los sujetos que recibieron esta forma
de tratamiento (cuadro 22–2). Los resultados de este es-
tudio, a reserva de comprobarse, se convertirán en otro
de los fundamentos del tratamiento antihipertensivo mo-
El estudio para prevenir la hipertensión (TROPHY)20 se derno. Es probable que la vasculopatía hipertensiva ge-
diseñó para probar la hipótesis de que el tratamiento far- nere más hipertensión, como se explicó en el capítulo 10.
macológico temprano en pacientes con presión arterial Si es posible prevenirla en etapas más tempranas las op-
“normal alta” puede prevenir o retrasar el desarrollo de ciones y expectativas para reducir la mortalidad cardio-
hipertensión franca. Para tal fin, en este ensayo clínico vascular serán enormes. Será necesario identificar los
se incluyeron 809 sujetos de 30 a 65 años de edad con grupos de alto riesgo, aunque el enfoque poblacional y
presiones arteriales sistólicas de 130 y 139 y diastólicas las intervenciones que impliquen una modificación en el
de 85 y 89 mmHg. estilo de vida deberán desempeñar un papel central.21,22
Cuadro 22–1. Riesgo cardiovascular por la categoría de presión arterial del JNC7
PA normal < 120/80 mmHg Prehipertensión PA 120 Hipertensión PA > 10/> 90
n(% anual) a 139/80 a 89 mmHg mmHg
n(% anual) n(% anual)
Muerte CV 83 (0.07) 219 (0.12) 510 (0.32)
IAM 177 (0.14) 442 (0.24) 770 (0.48)
EVC 137 (0.11) 407 (0.22) 778 (0.49)
IC 137 (0.11) 351 (0.19) 848 (0.53)
Cualquier evento CV 442 (0.35) 1 196 (0.66) 2 253 (1.41)
CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Fuente: Hsia J.18
Cuadro 22–2. Efecto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo de hipertensión franca en los
pacientes incluidos en el estudio TROPHY. Durante los dos últimos años del estudio ambos grupos
recibieron placebo y al final el efecto benéfico del tratamiento disminuyó notablemente
Candesartán Placebo Valor de p RR (IC 95%)
Número de pacientes (población ITT) 381 391
Número de desarrollo de hipertensión 208 240
Hipertensión a los dos años 13.6% 40.4%** t 0.0001++ 0.34(0.21–0.44)
Hipertensión a los cuatro años 53.2% 63.0% + 0.0069++ 0.84(0.75–0.95)
Hipertensión durante el periodo de estudio t 0.0001++ 0.58(0.49–0.70)
Riesgo relativo (RR) = tasa del evento (fármaco)/tasa del evento (placebo). Reducción del riesgo relativo (RRR) = 1–RR x 100. Porcentaje de
reducción del riesgo absoluto (RRA) = %tasa del evento (placebo) – %tasa del evento (fármaco). Número necesario para tratar (NNT) = 100/%
RA. Fuente: Julios S.20
Los ensayos clínicos por venir ofrecerán nuevos retos, antihipertensivo cuando la presión arterial se lograba
nuevos costos y nuevas oportunidades para seguir agre- reducir a niveles óptimos (< 120/80 mmHg) y a niveles
gando logros en el tratamiento de esta enfermedad.23 normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg).
En el cuadro 22–3 se resume el NNT en una pobla-
ción hipertensa si se estima la prevención de un evento
MEDICIÓN DE LOS BENEFICIOS coronario, al disminuir la presión arterial a nivel normal
DEL TRATAMIENTO alto. Para este fin se requiere tratar a 20.5 hombres y a
casi el doble de mujeres (38.6); si la reducción alcanza
el nivel óptimo, el tratamiento seguirá siendo más efec-
tivo en los varones, por lo que será necesario tratar a
Una manera más objetiva para medir el efecto del trata- 10.7 de ellos y a 21.3 mujeres. En dicho cuadro también
miento es mediante el uso del número necesario por tra- se puede observar que el tratamiento es más efectivo en
tar (NNT), cuyo cálculo se explica en el capítulo 10. los grupos mayores de 50 años de edad con niveles de
Como cierre de este capítulo, en el que se establecieron presión arterial elevados e hipertensión sistólica aislada.
los fundamentos del tratamiento antihipertensivo, se Un aspecto interesante de la reducción más agresiva
presentará el impacto del tratamiento en una población de la presión arterial es que, cuando se considera el nú-
hipertensa mediante el empleo del NNT. mero de eventos coronarios potencialmente prevenibles
Con las estimaciones de riesgo cardiovascular del con el tratamiento antihipertensivo, el número se dupli-
estudio Framingham18 se calculó el número de eventos ca si la presión arterial se reduce de niveles normales
coronarios presentes en la población hipertensa y poste- altos a óptimos. En la figura 22–11 se presenta en el sexo
riormente se calcularon los beneficios del tratamiento masculino la reducción en el riesgo atribuible a la po-
Cuadro 22–3. Número necesario por tratar de sujetos hipertensos en los que se logra reducir la presión
arterial a nivel normal alto y óptimo. La estimación incluye la prevención de eventos de enfermedad
coronaria por grupo etario, sexo, estadio y subtipos de hipertensión
Control de la presión arterial a normal Control de la presión arterial a nivel óp-

alta timo
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Todas las personas hipertensas 20.5 38.6 10.7 21.3
30 a 49 años 36.5 102.0 19.2 55.9
50 a 74 años 15.9 33.0 8.3 18.2
Estadio I* 23.8 48.3 11.9 24.4
Estadio II* 13.7 24.0 8.0 15.4
Estadio III* 13.3 25.2 7.7 16.2
HDA 32.4 74.6 16.6 38.0
HSD 19.6 39.8 10.8 23.5
HSA 17.5 36.5 8.9 19.9
* Corresponden al JNC–VI. HDA: hipertensión diastólica aislada; HSD: hipertensión sistodiastólica; HSA: hipertensión sistólica aislada. Fuente:
Wong ND.24
Normal alta Óptima

Hombres
50
45
38.9 37.8 38.4
Reducción del riesgo atribuible
40 36.5 35.9 35.2

35
en la población (%)
30
25 21.2
19.2 20.5 18.8 19.4
20 18
15
10
5
0
Total 30 a 49 50 a 74 HDP HSD HSP
años años
Figura 22–11. Efecto del tratamiento antihipertensivo cuando se disminuyen las cifras de presión arterial de normales altas (130
a 139/85 a 89 mmHg) a óptimas (< 120/80 mmHg). Se utilizó la reducción del riesgo atribuible de la población como parámetro
de medición y se incluye el sexo masculino, porque el tratamiento demostró ser más eficaz en este género, así como dos grupos
de edad y los tipos de hipertensión. HDP: hipertensión diastólica pura; HSD: hipertensión sistodiastólica; HSP: hipertensión sistó-
lica pura. Tomado de Wong ND.24
blación logrado con la estrategia anterior. Aunque esta nes terapéuticas efectivas y bien toleradas, capaces de
política implica un esfuerzo enorme de los sistemas de reducir la presión arterial, que fueron empleadas en las
salud, incluido el incremento en los costos, en el futuro formas más graves de la enfermedad y luego en los nive-
deberá ser uno de los objetivos en el control de las enfer- les leves a moderados, hasta terminar en los grupos con-
medades cardiovasculares.23,25 siderados previamente como “normales”. Los ensayos
clínicos presentados revelaron el potencial terapéutico
para reducir la presión arterial y las consecuencias de la
A MANERA DE CIERRE enfermedad hipertensiva.
En las décadas futuras los nuevos medicamentos y
las medidas no farmacológicas ofrecerán, sin duda, nue-
vas opciones para los diferentes grupos de riesgo, aun-
El fundamento del tratamiento antihipertensivo moder- que la reducción de la presión arterial continuará siendo
no fue construido paulatinamente al descubrirse opcio- el eje central del tratamiento.
REFERENCIAS
1. Pickering GW: Hipertensión arterial. 1ª ed. Barcelona, Mo- hypertensive Agents: A double blind control study of antihy-
desto Usón, 1983:351. pertensive agents. III. Chlorothiazide alone and in combina-
2. Treating hypertension: the tour periods of antihypertensive tion with other agents: preliminary results. Arch Intern Med
treatment. En: Postel VN (ed.): A century of arterial hyperten- 1962;110:230–236.
sion 1896–1996. Londres, John Wiley & Sons, 1996:91–132. 5. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti-
3. Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN: Impact hypertensive Agents: Effects of treatment on morbility in hy-
of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular pertension. Results in patients with diastolic blood pressure
mortality. En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): Hypertension: averaging 115 through 120 mmHg. JAMA 1967;202(11):
pathophysiology, diagnosis and management. 2ª ed. Nueva 1028–1034.
York, Elsevier Saunders, 1995:127–144. 6. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R (en
4. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- nombre de Prospective Studies Collaboration): Age–specific
relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a 16. Chobanian AV: Have long–term benefits of antihyperten-
meta–analysis of individual data for one million adults in 61 sive therapy been underestimated? Provocative findings
prospective studies. Lancet 2002;360:1903–1913. from the Framingham Heart Study. Circulation 1996;93:
7. Rose G: Sick individuals and sick populations. Int J Epide- 638–640.
miol 2001;30:427–432. 17. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ
8. Hypertension Detection and Follow–up Program Coopera- et al.: Impact of high normal blood pressure on the risk of car-
tive Group: Five–year findings of the Hypertension Detec- diovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291–1297.
tion and Follow–up Program. I. Reduction in mortality of 18. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR: The Seventh Report
persons with high blood pressure, including mild hyperten- of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
sion. JAMA 1979;242:2562–2571. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC
9. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- 7 report. JAMA 2003;289:2560–2572.
hypertensive Agents: Effects of treatment on mortality in hy- 19. Hsia J, Margolis KL, Eaton CB, Wenger NK, Allison M
pertension III. Influence of age, diastolic blood pressure, and et al.: Prehypertension and cardiovascular disease risk in the
prior cardiovascular disease; further analysis of side effects. Women’s Health Initiative. Circulation 2007;115:855–860.
Circulation 1972;45:991–1004. 20. Stevo J, Shawna N, Brent E, Niko K, Schork MA et al.
10. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by (para TROPHY Study Group. Trial of Preventing Hyperten-
antihypertensive drug treatment in older persons with isola- sion): Design and 2–year progress report. Hypertension
ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper- 2004;44:146–151.
tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: 21. Wang Y, Wang QJ: The prevalence of prehypertension and
3255–3264. hypertension among US adults according to the new Joint
11. Kemper W: Treatment of hipertensive vascular disease with National Committee guidelines: new challenges of the old
rice diet. Am J Med 1948;4:545–577. problem. Arch Intern Med 2004;164:2126–2134.
12. Hansson L: Current and future strategies in the treatment of 22. Whelton PK, He J, Appel LJ: Primary prevention of hyper-
hypertension. Am J Cardiol 1988;61:2C–7C. tension. Clinical and public health advisory from The Natio-
13. Sytkowski P, D’Agostino R, Balanger A, Kannel WB: Se- nal High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;
cular trends in long–term sustained hypertension, long–term 288:1882–1888.
treatment, and cardiovascular mortality. The Framingham 23. Kaplan NM: Clinical trials for hypertension; expectations
Heart Study 1950–1990. Circulation 1996;93:697–703. fulfilled and unfulfilled. Hypertension 2007;49:257–259.
14. Andersson OK, Alegren T, Persson B, Hedner T, Wil- 24. Wong ND, Thakral G, Franklin SS, Lítalien GJ, Jacobs
helmsen L: Survival in treated hypertension: follow–up stu- MJ et al.: Preventing heart disease by controlling hyperten-
dy after two decades. BMJ 1998;317:167–171. sion: impact of hypertension subtype, stage, age, and sex. Am
15. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP Heart J 2003;145:891–893.
et al.: Does the relation of blood pressure to coronary heart 25. Domanski MG, Pfeiffer MM, Neaton JD, Norman J,
disease risk change with aging? Circulation 2001;103: Svendsen K et al.: Pulse pressure and cardiovascular dis-
1245–1249. ease–related mortality. JAMA 2002;287:2677–2683.
Sección VI
La medición de la presión arterial
Sección VI. La medición de la presión arterial

Capítulo 23
De la invención del esfigmomanómetro
a la intoxicación por mercurio:
un viaje de 100 años
Como clínicos observamos los experimentos de la naturaleza

en los enfermos... ellos con inexactos llenos de variabilidad...
medirlos es un reto a veces inalcanzables.
En este capítulo se describen dos acontecimientos de vi- principios se siguen utilizando en la actualidad, por par-
tal importancia en el desarrollo del paradigma de la hi- te del italiano Scipione Riva Rocci. Dos sucesos que cu-
pertensión arterial primaria y de las enfermedades car- riosamente marcaron un hito en la evolución del para-
diovasculares. En 1896 sir T. Clifford Allbutt describió digma de la hipertensión arterial y, por ende, de las
una serie de casos clínicos con características distintas enfermedades cardiovasculares.
a la enfermedad de Bright y encontró en ellos una eleva- A finales del siglo XIX la fisiología cardiovascular
ción marcada del pulso de las arterias, a la cual denomi- había logrado avances importantes, pues se conocía con
nó “hiperpiesis”. En ese mismo año Scipione Riva Rocci claridad la circulación de la sangre y el concepto de pre-
inventó el esfigmomanómetro con los principios que se sión arterial, incluso se podían realizar mediciones direc-
usan en la actualidad. Aquí se describen los anteceden- tas en animales de experimentación. En varios sitios del
tes que condujeron a la invención de dicho aparato y la mundo se trabajaba con modelos en los que se producían
trascendencia que tuvo en la medicina de aquella época distintos estados de choque,2 después de que en 1733 el
y en la actual. Estas dos aportaciones marcaron la pauta reverendo Stephen Hales3,4 le dio un gran impulso al de-
en la historia de la medicina moderna. sarrollo del paradigma sobre la presión arterial, al hacer
Una de las actividades en la medicina moderna que la primera medición, colocando una pipeta de vidrio en
a diario se practican miles de veces en todo el mundo es la arteria crural de una yegua. Los conocimientos evolu-
la toma de la presión arterial, sea para determinar el es- cionaron hasta la descripción de la enfermedad de
tado de riesgo cardiovascular de un sujeto o para diag- Bright en 1827,5,6 donde se dieron a conocer las altera-
nosticar a los pacientes en estado de choque. Esta senci- ciones anatomoclínicas que producen la insuficiencia
lla actividad se ha convertido en uno de los pilares de la renal crónica, así como las consecuencias que la eleva-
práctica médica. ción de la presión arterial provocaba en estos pacientes.

La presente revisión tiene el fin de hacer un pequeño
recordatorio de un año axial en la historia de la medicina
moderna: 1896. Dos acontecimientos dejaron una hue- HACIA LA DESCRIPCIÓN DE NUEVAS
lla imborrable en el transitar de la historia médica; el AFECCIONES CLÍNICAS SIN
primero fue la descripción del cuadro clínico que sentó ESFIGMOMANÓMETRO
las bases para el conocimiento de lo que hoy se conoce
como hipertensión arterial primaria: la hiperpiesis, des-
crita por sir T. Clifford Allbutt. El segundo es nada me- A finales del siglo pasado la generación de conocimien-
nos que la invención del esfigmomanómetro, cuyos tos médicos sobre lo que hoy conocemos como hiper-
259
tensión arterial primaria caminaba en dos sentidos. Por fícil imaginar un caso así, pues no es raro en la práctica
un lado crecía la necesidad de utilizar los nuevos con- cotidiana, pero no se contaba con cifras de presión arte-
ceptos que la fisiología cardiovascular de aquella época rial.
aportaba en el estudio de las enfermedades del ser hu- A la manera como se practica en la actualidad, sir
mano. La limitante era clara: medir la presión arterial de Clifford Allbutt describió los signos físicos relaciona-
manera directa en el hombre era prácticamente imposi- dos con la presión arterial, como se hacía en la medicina
ble, debido a la dificultad técnica que representaba el de épocas lejanas: “Me sorprendió sobremanera cuando
hecho de medir la presión arterial intraarterial. Por lo coloqué mi dedo sobre la arteria radial de la paciente;
tanto, urgía una forma de hacer la medición en la cama era la más intensa que alguna vez había palpado”.11 Se
de un enfermo sin puncionar las arterias. intenta correlacionar estos hallazgos clínicos con el uso
La otra vertiente, por la cual la generación de conoci- de los instrumentos disponibles en aquellos tiempos,
mientos médicos estaba transitando, conducía a través cuando se usaba el esfigmograma, que era un aparato
de la descripción de cuadros clínicos, como la enferme- que mediante una pajilla escribía las oscilaciones que el
dad de Bright, y de distintas afecciones vinculadas con pulso generaba, al colocarlo sobre la arterial radial. Sin
una elevación de la presión arterial hacia la definición embargo, se reconoció que las gráficas que se obtenían
que hoy se conoce de hipertensión arterial primaria. En carecían de utilidad alguna. Entonces escribió: “Es
1896 los caminos de estas dos vertientes, sin saberlo, se apremiante la necesidad de poder medir la elevación y
entrecruzaron y marcaron el acontecer de la historia de disminución del pulso mediante instrumentos preci-
la medicina. sos”.11,12
Derivado del conocimiento de la enfermedad de En 1896 Allbutt11,12 presentó en la ciudad de San
Bright5,6 y de astutas observaciones clínicas, varios mé- Francisco una serie de casos similares al anterior, cuyas
dicos se habían percatado del hecho de que la intensidad características eran diferentes de los casos típicos de la
de pulso arterial estaba asociada con la presencia de una enfermedad de Bright, es decir, de la hipertensión de
elevación de la presión arterial en el árbol circulato- origen parenquimatoso renal.13 En ese año describió por
rio.6,7 En aquella época la medición de este fenómeno primera vez el término “hiperpiesis”, que aplicó a un
era sencilla y consistía en colocar los dedos sobre la ar- subgrupo de enfermedades hipertensivas, cuyas carac-
teria radial, para reportar su intensidad.8,9 Por suerte, los terísticas definían una nueva categoría. Junto con Fre-
investigadores integraban esta observación con otros fe- derick Akhbar Mahomed,14 Allbutt sentaba las bases de
nómenos, en busca de nuevas enfermedades. Un ejemplo lo que después sería conocido como hipertensión arte-
de esta actividad intelectual es una de las descripciones rial primaria.
originales que de manera sensacional realizó sir T. Clif-
ford Allbutt10,11 ante la Sociedad Hunteriana de Londres,
titulada: “Plétora senil o elevación de la presión arterial HACIA LA INVENCIÓN DEL
en pacientes ancianos”. Era el mes de febrero de 1896. ESFIGMOMANÓMETRO
“La señora C. contaba con cerca de 68 años de edad
y se encontraba en un estado particularmente nervioso.
Presentaba ortopnea y edema considerable en los pies y
los tobillos. Sin embargo, no existía congestión pulmo- La invención de un instrumento que permitiese medir la
nar ni crecimiento hepático. El ápex estaba desplazado presión arterial en la clínica no debe verse como una cla-
hacia fuera y hacia abajo, y el ventrículo izquierdo hi- ra progresión histórica de un invento a otro, ya que mu-
pertrofiado y dilatado. Desde hacia uno o dos años había chos de ellos se desarrollaron casi de manera simultánea
presentado una serie de ataques de diferente naturaleza en centros independientes. En 1855 Kart Vierordt11 aportó
que, por no contar con un mejor nombre, denominé apo- los cálculos necesarios para poder hacer la medición in-
plejía larval. Estos cuadros parecían iniciarse con una directa de la presión arterial, ejerciendo una presión ex-
sensación de plenitud y de opresión, acompañadas de terna tan intensa que pudiese ocluir el pulso arterial.
una circulación afanosa, así como de palpitaciones en Un año más tarde Faivre realizó la primera medición
las arterias del cuello y la cabeza; de pronto la paciente de la presión arterial en un ser humano durante una ciru-
quedó inconsciente, permaneciendo en ese estado du- gía para amputarle la pierna a un paciente; colocó una
rante algunos minutos.” pipeta en la arteria femoral y encontró que la presión ar-
Esta descripción quizá corresponda a una paciente terial era de 120 mmHg.15
con el cuadro clínico y las complicaciones de lo que hoy Otros investigadores, como Etienne–Jules Marey en
se conoce como hipertensión arterial primaria. No es di– 1863, dedicaron sus esfuerzos a un aparato llamado es-
De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años 261
figmógrafo, que permite analizar las formas de las on- Cuadro 23–1. Exactitud del esfigmomanómetro
das del pulso;7,11 incluso Frederick Akhbar Mahomed
En un conejo grande se coloca el manómetro en la arteria
mejoró en 187414 el funcionamiento del mismo para femoral izquierda y el esfigmomanómetro en el muslo del
medir la fuerza necesaria para ocluir la arteria radial. A lado derecho
pesar de ello, las mediciones de la onda de pulso arterial Hora Manómetro Esfigmomanó-
poco a poco fueron abandonadas, mientras que el con- (mmHg) metro (mmHg)
cepto de oclusión de arterias en forma indirecta aumen- 15:38 81 80
taba su popularidad.11,14 15:42 141 a 142* 141
Mientras Samuel von Basch trabajaba en la ciudad de 15:45 136 137
Viena, en 1880, construyó un esfigmomanómetro, cuya * Solución de cloruro de bario a 5%; 3/10 de la jeringa se inyectan
particularidad era la de ocluir el pulso arterial mediante en la vena de una oreja. Modificado de Ruskin A.11
una bolsa llena de agua; inclusive fue capaz de medir la
presión dentro de la misma al momento que las pulsa-
ciones desaparecían. Por primera vez se describieron las conejos, donde se compararon mediciones directas de la
presiones arteriales medidas en forma indirecta en el presión arterial con las realizadas con el aparato, incluso
hombre (entre 110 y 160 mmHg). Aunque el principio agregando distintos fármacos que modificaran la pre-
prevaleció, el instrumento era muy complejo y poco sión arterial (cuadro 23–1). También se describieron las
práctico para usarse en la clínica.11,15 posibles limitaciones de la nueva técnica, como eran los
Fue hasta 1896 cuando el italiano Scipione Riva errores en la medición que podían producirse debido a
Rocci7,11,15,16 publicó un documento que marcó la pauta retracciones en los tendones, anquilosis musculares, ca-
en la medicina moderna: un sfigmomanometro nuovo, sos de tono muscular excesivo y los sujetos que no fue-
en el que describió las características de su aparato y la sen capaces de relajar adecuadamente los músculos del
técnica de la medición de la presión arterial. He aquí brazo. En los enfermos con estados de agitación o alte-
parte de su descripción original: “El instrumento que he raciones mentales es posible que las mediciones no sean
desarrollado mide manométricamente la fuerza reque- confiables.11
rida para detener el progreso de la onda del pulso; la
esfigmomanometría se realiza en una de las ramas gran- DOS PUBLICACIONES QUE INCLUYEN
des de la arteria aorta, sobre la arteria humeral, que es EL USO DEL NUEVO
una continuación directa de la axilar, de tal manera que ESFIGMOMANÓMETRO
la medición estima la carga total en un punto muy cerca-
no a la aorta, podría decir que casi dentro de la misma”.
Después de explicar el fundamento fisiológico de la La utilización del nuevo esfigmomanómetro se genera-
medición, describió las características técnicas de su lizó rápidamente. La primera vez que se utilizó en el
aparato: “Como todos los instrumentos de su tipo, mi continente americano fue en 1901, cuando Harvey Cu-
esfigmomanómetro consta de dos partes principales; shing regresó a Baltimore procedente de Italia, después
una parte ejerce la compresión mediante una banda tu- de visitar Pavia y el hospital de San Mateo, donde Riva
bular de hule, el brazo debe estar desnudo y la banda Rossi realizaba sus investigaciones, trayendo consigo el
debe colocarse sobre la cara posterior externa del mis- nuevo aparato. De hecho, en junio de 1902 presentó ante
mo, aplicándola exactamente en el centro. Si se llena la la Sociedad Médica del Estado de Wisconsin un trabajo
banda tubular con aire mediante un manguito conectado titulado “Las determinaciones rutinarias de la presión
a una manguera de hule, la banda tubular tomará una arterial en la sala de operaciones en la clínica”.17,18
forma circular, ejerciendo una compresión progresiva y Unos cuantos años después de la publicación de Riva
gradual en toda la circunferencia del brazo. El segundo Rocci, en 1905, el ruso Nikolai C. Korotkoff,19,20 que
componente de mi instrumento tiene el objeto de medir trabajaba como médico militar de la Armada Imperial
la presión ejercida; se trata de un manómetro”.11 en San Petersburgo, Rusia, se dedicó a estudiar los da-
Este último era de tipo metálico y utilizaba mercurio, ños que se producen durante los traumatismos de los va-
lo cual permitió simplificar el aparato a tal grado que sos arteriales y venosos. Durante sus trabajos descubrió
podía utilizarse en la cama del enfermo. Este nuevo ins- el método de auscultación para medir la presión arterial.
trumento prácticamente tenía los mismos principios de Su publicación, titulada “Una contribución a los proble-
todos los que se usan en la actualidad. mas relacionados con la metodología para determinar la
Bajo la ortodoxia científica más rigurosa se demostró presión arterial”, no se hubiera podido realizar sin la
la exactitud del nuevo esfigmomanómetro, utilizando ayuda del esfigmomanómetro de Riva Rocci.21
ESCEPTICISMO ACERCA orientarlo hacia la presencia de trastornos funcionales

DEL NUEVO INSTRUMENTO más que morfológicos;15,25 facilitó la difusión de los con-
ceptos de la fisiología cardiovascular que ya se conocían
en el laboratorio de experimentación;2,26 y permitió la
descripción de la historia natural de las enfermedades
Poco después de la propuesta del doctor Harvey Cus- cardiovasculares y el conocimiento de los factores de
hing17 para medir la presión arterial a los pacientes qui- riesgo, ayudando a modificar el paradigma médico hacia
rúrgicos en 1901, el interés por el nuevo esfigmomanó- la prevención.35 Por otro lado, en la práctica clínica, junto
metro creció a tal grado que en la Escuela de Medicina con el uso del termómetro, facilitó el desarrollo de un
de Harvard se formó un comité para tratar de determinar pensamiento más preciso y exacto.21
la utilidad de la nueva tecnología. Después de un debate
acalorado, el comité concluyó: “Para la medición de la
presión del pulso no hay nada mejor que el dedo del clí- RIESGOS DEL MERCURIO
nico adecuadamente entrenado”.17
El debate se extendió a muchos lugares del mundo y
en 1905 apareció una publicación en el British Medical
El esfigmomanómetro de mercurio es un aparato simple
Journal titulada: “La tensión del pulso como una guía
y exacto que puede ser mantenido fácilmente, aunque
para el tratamiento”; en ella Lindsway subrayó la im-
existe cierta preocupación acerca de la toxicidad del
portancia de disminuir en exceso la presión arterial, es-
mercurio en los individuos que utilizan este tipo de apa-
pecialmente en los casos de nefritis tratada a base de
ratos. ¿Deberían estar los usuarios alertas de los peli-
purgas y baños calientes. La conclusión fue la siguiente:
gros relacionados con el manejo de mercurio?31
“De los métodos mecánicos disponibles en la actualidad
Sin embargo, la mayor preocupación acerca de la toxi-
para medir la presión arterial, ninguno ha demostrado su
cidad del mercurio es su efecto en el medio ambiente.26
confiabilidad para ser utilizado en forma generalizada.
La cruzada para remover el mercurio de los hospitales,
Los clínicos estamos obligados a seguir confiando en el
así como del medio ambiente, se basa en la observación
dedo para evaluar el tratamiento”.8
de que el mercurio es una sustancia tóxica, persistente
Con el tiempo la comunidad médica mundial fue
y bioacumulable.32
aceptando el esfigmomanómetro de Riva Rocci. En
¿Qué pasa con las toneladas de mercurio provistas
1913 Theodore C. Janeway22,23 definió los conceptos
para la producción de esfigmomanómetros distribuidos
iniciados por Frederick Mahomed y sir Clifford Allbutt
en todos los hospitales del mundo y en los incontables
en una afección clínica a la que llamó “enfermedad car-
consultorios médicos particulares? Simplemente en-
diovascular hipertensiva”, que hoy se conoce como hi-
cuentran su regreso al medio ambiente a través de la
pertensión arterial primaria. En el reporte de sus casos
evaporación en aguas residuales o en la basura sólida,
midió la presión arterial con el esfigmomanómetro de
lo cual daña seriamente el ambiente marino, pues se
Riva Rocci e incluyó sólo los que presentaban una pre-
acumula en el suelo y en los sedimentos, afectando la
sión arterial sistólica superior a los 165 mmHg, pero
cadena alimentaria.27
omitió las cifras de presión arterial diastólica, debido a
El termómetro de mercurio ha sido reemplazado en
la gran cantidad de trabajo estadístico que este hecho
varios países, como en Suiza y en los Países Bajos, don-
implicaba. En el paradigma de las enfermedades cardio-
de el uso de mercurio está prohibido en los hospitales.
vasculares se cerraba un círculo para dar paso a otro.
Sin embargo, en otros países de Europa, incluidos el
Reino Unido e Irlanda, el movimiento de prohibir el uso
del mercurio en los hospitales no se ha recibido con en-
CONTRIBUCIÓN A LA MEDICINA
tusiasmo, considerando que no hay un dispositivo alter-
nativo tan exacto como el esfigmomanómetro.28
Algunas industrias productoras, poseedoras de mar-
El uso del esfigmomanómetro en la clínica constituye en cas reconocidas de estos aparatos, han suspendido su
la actualidad un procedimiento universal y en su tiempo producción,33 lo cual dificulta su adquisición, además
fue responsable de una serie de contribuciones a la medi- de que ahora es necesario seguir una serie de recomen-
cina moderna. En primer lugar, permitió la descripción daciones para ocuparse del derramamiento del mercu-
de nuevas afecciones clínicas, aun en estadios asintomá- rio, que sin duda están influyendo en las decisiones de
ticos, como fue el caso de la hipertensión arterial prima- su compra. Estas razones favorecen las políticas guber-
ria.22,24 Modificó el pensamiento médico de la época, al namentales en muchos países, orientadas a la desapari-
De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años 263
ción gradual del mercurio de los hospitales, las clínicas proveedores de la salud se están animando a eliminar los
y los consultorios.29 esfigmomanómetros de mercurio y a reemplazarlos con
aparatos validados por protocolos bien realizados. Los
aparatos automáticos deberán marcar la presión arterial
PREPARACIÓN PARA EL FIN DE LOS tanto en milímetros de mercurio como en kilopasca-
ESFIGMOMANÓMETROS DE MERCURIO les.30
Finalmente, los médicos y las enfermeras, quienes
constituyen el mercado clínico para la medición de la
presión arterial con estos aparatos, deben asegurarse de
Aunque pasarán algunos años antes de que se haga cual- que los fabricantes provean de los dispositivos más
quier movimiento para sustituir el milímetro de mercu- exactos diseñados a sus necesidades, más bien que
rio, se debe estar preparados para los cambios en la aceptando, como se ha hecho en el pasado, dispositivos
esfigmomanometría clínica,34 donde se pueden imple- en los cuales estas consideraciones son secundarias al
mentar inmediatamente varias medidas simples. Los éxito comercial del producto.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 19. Segall HN: How Korotkoff, the surgeon, discovered the aus-
ler. Filadelfia, ACP, 2003:101. cultatory method of measuring arterial pressure. Ann Inter
2. Crile G: George Crile. An autobiography. Vol. 1. Filadelfia, Med 1975;83(4):561–562.
J. B. Lippincott, 1947. 20. Segall HN, Korotkoff NC: Discoverer of the auscultatory
3. Cohen IB, Stephen H: Scientific American 1976;234(5): method of measuring arterial pressure. Ann Inter Med 1965;
98–107. 63:147–149.
4. Mann RJ: The statical way of inquiry of the reverend Stephen 21. Hall W: The evolution of clinical sphygmomanometry. Bull
Hales, 1677–1761. Mayo Clin Proc 1978;53(3):191–194. NY Acad Med 1941;17:871–881.
5. Bright P: Richard Bright 1789–1858. The bodley head. Lon- 22. Janeway TC: A clinical study of hypertensive cardiovascu-
dres, 1983. lar disease. Arch Intern Med 1913;12:755–798.
6. Berry D, McKenzie C: Richard Bright 1789–1858. Physi- 23. Harlos J: Hypertension as cause and consequence of renal
cian in an age of revolution and reform. Londres, Royal Soci- disease in 19th century. Am J Nephrol 1994;14:436–442.
ety of Medicine, 1992. 24. Shaw BH: Hyperpiesia and hyperpiesis (hypertension). A
7. Birkenhager WH, Reid JL: The history of indirect blood clinical, pathological and experimental study. Londres, Ox-
pressure measurement. En: O’Brien E, Fitzgerald D (eds.): ford Medical Publication, 1922.
Handbook of hypertension. Vol. 14. Amsterdam, Elsevier 25. Dustan HP: Hypertension revisited after 55 years: how it has
Science, 1991:1–54. changed? Am J Med Sci 1995;309(2):69–70.
8. Lindsay: Pulse tension as a guide to treatment. BMJ 1905: 26. Kales SN, Goldman RH: Mercury exposure: current con-
22. cepts, controversies, and a clinic’s experience. J Occup Envi-
9. Sinclair RG: High blood pressure–ancient, modern and nat- ron Med 2002;44:143–154.
ural. J Roy Coll Gen Practit 1969;18:207–213. 27. Ozuah P, Romm J: Awareness of advisories for mercury in
10. Rolleston HD: The right honourable Sir Thomas Clifford fish. Pediatr Res 2005;58(2):401.
Albutt. Londres, MacMillan, 1929. 28. Beepers G, Lip GY, O’Brien E: Blood pressure measure-
11. Riskin A: Classics in arterial hypertension. Springfield, ment. Part II. Conventional sphygmomanometry technique
Charles C. Thomas, 1956. of auscultatory blood pressure measurement. BMJ 2001;322:

12. Allbut TC: Arteriosclerosis and the kidneys. BMJ 1911; 1043–1047.
853–858:922–927. 29. O’Brien E: Replacing the mercury sphygmomanometer:
13. Fishber AM: Hypertension and nephritis. Filadelfia, Lea requires clinicians to demand better automated devices. BMJ
and Febiger, 1940. 2000;320:815–816.
14. Mahomed FA: On chronic Bright’s disease, and its essential 30. O’Brien E: Replacing the mercury sphygmomanometer:
symptoms. Lancet 1879;1:46–47. requires clinicians to demand better automated devices. BMJ
15. Major RH: The history of taking the blood pressure. Ann 2000;320:815–816.
Med Hist 1930;2:47–55. 31. Beck C, Krafchik B, Traubici J, Jacobson S: Mercury in-
16. Castiglioni A: Italian medicine. Nueva York, Clio–Medica, toxication: it still exists? Pediatric Dermatology 2004;21
1932. (3):254–259.
17. Thomson EH: Harvey Cushing. Surgeon, author, artist. 32. O’Brien E: Response to the advisory statement from the
Nueva York, Henry Schuman, 1950. Council for High Blood Pressure Research of the American
18. Bordley J, McGehee A: Two centuries of American medi- Heart Association advocating retention of mercury sphyg-
cine, 1776–1976. Filadelfia, W. B. Saunders, 1976. momanometers. Hypertension 2001;38:e19–e20.
33. O’Brien E: A website for blood pressure measuring devices: 35. Calvo CG: Cien años de dos grandes acontecimientos en la
dableducational.com. Blood Press Mon 2003;8(4):177–180. historia de la medicina: hiperpiesis y esfigmomanómetro
34. Mahaffey KR: Methylmercury: a new look at the risks. Pub- (1896–1996). Gac Med Méx 1996;132:529–534.
lic Health Reports 1999;114(5):396–399.
Capítulo 24
Medición de la presión arterial
La pulsación de las arterias no es más que el impulso

de la sangre dentro de las mismas...
William Harvey
INTRODUCCIÓN pueden utilizar los aparatos electrónicos recientes espe-

cialmente fabricados para el trabajo en el consultorio,
en los cuales se usa la mima técnica que la automedi-
ción.4
Debido a que muchos pacientes no presentan signos ni Las circunstancias previas a la medición de la presión
síntomas de la enfermedad hipertensiva o éstos son arterial deben ser:5
inespecíficos, la única manera de hacer el diagnóstico
correcto de la enfermedad durante la fase de sospecha S La medición se debe llevar a cabo en un medio am-
es a través de la medición apropiada de la presión arte- biente tranquilo, a una temperatura agradable.
rial.2 A continuación se presenta la manera correcta de S Si el paciente tiene cefalea o algún otro tipo de do-
realizar las mediciones en el consultorio mediante la lor, se deberá determinar la etiología —como en
técnica convencional y la automedición.
La enfermera es un poderoso auxiliar para obtener
mediciones de la presión arterial con calidad; inclusive Error en la medición de la presión
puede eliminar parte del fenómeno de bata blanca, arterial sistólica
como se describe en el capítulo 10. La única condición
es que debe recibir un entrenamiento adecuado (figura
Duplicación en número de
24–1).3 falsos hipertensos
5 mmHg
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL EN EL CONSULTORIO 2/3 sin diagnóstico
de hipertensión
Unidad de medición
Figura 24–1. Un error de tan sólo 5 mmHg en la medición
de la presión arterial duplica el número de falsos hiperten-
De preferencia se utilizará un esfigmomanómetro de sos y deja sin diagnóstico a 75% de los hipertensos reales.
mercurio, aunque el aneroide es una buena opción siem- De ahí la importancia de este procedimiento. Modificado de
pre y cuando se encuentre bien calibrado. También se Campbell NR.3
265
los casos de migraña— y anotar este hecho en el Cuadro 24–1. Tamaño del brazalete de acuerdo
expediente; en este caso se repetirán las tomas con la circunferencia del brazo
cuando el paciente no tenga dolor o ansiedad. Circunferencia del brazo Tamaño del brazalete
S El paciente no deberá haber ingerido café, té o re- (cm) (cm)*
frescos de cola, ni haber realizado ejercicio inten- 22 a 26 12 x 22 (adulto pequeño)
so durante la hora previa. 27 a 34 16 x 30 (adulto regular)
S El paciente no debe tener deseos de orinar ni de de- 35 a 44 16 x 36 (brazo grande)
fecar por lo menos 15 min antes de la medición. 45 a 52 16 x 42 (muslo)
S El paciente no debe haber fumado durante los 15 * La cámara de caucho del brazalete debe cubrir 40% de la longitud
min previos. del brazo en los adultos y 100% en los niños; en caso de duda, se
S El paciente no debe estar consumiendo medica- puede utilizar un brazalete más grande. Fuente: Pickering TG.5
mentos con actividad adrenérgica (antigripales y
descongestionantes nasales que contengan fenile-
frina, anorexigénicos que contengan anfetaminas, métrica libremente. El punto medio de esa distan-
etc.), y si es así se deberá anotar en el expediente. cia se marcará en la superficie dorsal del brazo,
que es el sitio donde se medirá la circunferencia.5,6
En el punto marcado anteriormente y con el brazo ex-

Técnica de la medición
tendido se medirá su circunferencia con cuidado de
mantener la cinta bien extendida. Este valor se anotará
Los procedimientos para realizar la medición de la pre- en el expediente, y de acuerdo con la cifra obtenida se
sión arterial son: determinará el tamaño del brazalete a utilizar según el
cuadro 24–1.
S Determinar el tamaño del brazalete que se va a uti-
lizar.
S Para conocer el tamaño del brazalete que se va a Preparación para la toma
utilizar se debe colocar en el brazo derecho con el de la presión arterial
sujeto de pie, el codo flexionado a 90_ y el ante-
brazo colocado a 90_ en ángulo recto con el resto El sujeto deberá estar sentado, con la espalda recargada
del cuerpo (figura 24–2). y el brazo relajado apoyado en una superficie plana,
S La longitud del brazo se medirá desde el acromión donde el esfigmomanómetro y el brazo se encuentren a
o la extremidad ósea del hombro hasta la punta del la misma altura de su corazón. Las piernas del sujeto de-
codo; esta distancia se mide dejando caer la cinta ben estar descruzadas con sus músculos relajados, para
evitar el efecto del ejercicio isométrico (figura 24–3).7
En la primera medición de la presión arterial, en la
fase de sospecha, se deberá tomar la presión en ambos
Localizar el punto medio entre la brazos y en ocasiones en el muslo. Se incluirá también
distancia del acromión en el una toma de presión del pie para detectar hipotensión
hombro, hasta el olecranón
en el codo postural.6,7
En las visitas subsecuentes las mediciones de presión
arterial se harán en el brazo donde se registraron las ci-
39 cm
fras tensionales más altas.

La superficie del brazo donde se colocará el brazalete
debe estar completamente desnuda y hay que evitar la
ropa ajustada o enrollar la manga del paciente, porque
puede convertirse en un torniquete alrededor del brazo;
un brazalete demasiado flojo puede resultar en una so-
Medir la circunferencia para
breestimación del valor de la presión.5
seleccionar la tabla, el tamaño Se debe localizar la arteria humeral por medio de la
adecuado palpación, para colocar el punto medio del brazalete,
Figura 24–2. El esfigmomanómetro se coloca en el punto que generalmente viene señalado, sobre la arteria, y cu-
medio entre la distancia del hombro al codo y se mide la cir- brir el brazo con el brazalete, cuidando que no quede ni
cunferencia del brazo. muy ajustado ni demasiado laxo.
Medición de la presión arterial 267
Palpe la arteria
La espalda radial para
sobre la silla determinar la
presión sistólica
Brazo apoyado 170
sobre la mesa
Centro del 160
brazalete a
nivel del
corazón
150
140
Figura 24–4. Para realizar la técnica de palpación es nece-

Pies sobre sario localizar el pulso radial; la columna de mercurio tiene
el piso una escala en la que se miden diferencias de 2 mmHg y no
existen números nones.
Figura 24–3. Algunos de los factores que se requieren para
la buena medición de la presión arterial. La posición sentado
con la espalda sobre la silla, el brazo apoyado sobre la El brazalete se desinfla de manera rápida y uniforme,
mesa, con el centro del brazalete a nivel del corazón, y las pero se debe esperar unos 15 o 30 seg para llevar a cabo
piernas separadas sobre el piso, en la posición más cómoda la primera medición de presión arterial con los niveles
para el paciente. antes predeterminados.5
Se palpa de nuevo la arteria braquial y se colocan las
olivas del estetoscopio en ambos oídos y la campana del
Se conecta el esfigmomanómetro al brazalete, procu- mismo sobre la arteria, con cuidado de no ejercer una
rando que el menisco de la columna de mercurio quede presión excesiva, pues distorsiona los ruidos de Korot-
a la misma altura de los ojos del observador, en posición koff. Nunca se debe colocar el estetoscopio debajo del
para medir la presión arterial. brazalete.6,7
Para determinar la presión arterial sistólica mediante Se debe inflar rápida y sostenidamente el brazalete al
la palpación se debe localizar el pulso radial e inflar el nivel antes predeterminado, procediendo a desinflarlo
brazalete hasta lograr que las pulsaciones arteriales a una velocidad de 2 o 3 mmHg/seg.
dejen de palparse; en ese momento se registra el valor. Se debe estar atento al momento en que inician los rui-
Se continúa inflando el brazalete 20 mmHg por arriba dos de Korotkoff, que consisten en una serie de cinco rui-
de la presión arterial necesaria para dejar de palpar la ar- dos auscultatorios que se presentan al ser ocluida la arte-
teria (presión en pico). Ambos valores se anotan en la ria por el brazalete y que al desinflarlo ayuda a identificar
hoja correspondiente (figura 24–4). la presión arterial sistólica y diastólica (figura 24–5).
Presión sistólica Presión diastólica
120 110 100 90 80 mmHg
Figura 24–5. En esta gráfica se presentan en forma esquemática los ruidos de Korotkoff; la descripción de cada uno de ellos se
presenta en el cuadro 24–2. Modificado de Moser.2
Cuadro 24–2. Características de los ruidos de Korotkoff

Primera fase El primer ruido es producido por el primer borbotón o flujo de sangre que pasa a la arteria situada debajo del
brazalete y que distiende el lecho arterial, con golpes débiles y sordos, pero bien definidos
Los ruidos van aumentado poco a poco de intensidad y tienen una duración de aproximadamente 10 mmHg
En esta fase, con el primer ruido escuchado, se determina la presión arterial sistólica
Segunda fase Conforme sigue disminuyendo la presión del brazalete, los ruidos sordos se van transformando en sonidos
silbantes a manera de soplo, con una duración aproximada de 15 mmHg
Tercera fase Esta fase está constituida por los ruidos más fuertes y agudos, que consisten en toques de tono alto, con
una duración aproximada de 15 mmHg
Cuarta fase Esta fase se hace presente de manera súbita e inicia en el punto en el que dichos sonidos se amortiguan,
pierden intensidad y adquieren una tonalidad de soplo suave; su duración es de 5 a 8 mmHg
Quinta fase Consiste en la desaparición de los ruidos; esta fase corresponde a la presión arterial diastólica
Modificado de Moser.2
Después del último latido escuchado se sigue desin- de 30 a 40 mmHg, por lo que puede sobreestimar-
flando el brazalete a la misma velocidad, unos 10 o 20 se o subestimarse la presión arterial sistólica.
mmHg adicionales, para confirmar la desaparición de
los sonidos y entonces desinflarlo por completo.5–7
Técnica de automedición
de la presión arterial
S Se anotan las cifras obtenidas.
S Se eleva el brazo en el que se hizo la medición de Unidad de medición
la presión arterial durante 15 seg para ayudar a fa-
cilitar el retorno venoso. Se puede utilizar un esfigmomanómetro aneroide adap-
S Se espera por lo menos dos o tres minutos antes de tado para la automedición (estetoscopio integrado) o un
repetir la medición en el mismo brazo, lo cual per- automático validado por la American Heart Associa-
mite el retorno venoso de la sangre atrapada en el tion; no se recomiendan los aparatos para realizar la me-
brazo. Se realiza una segunda medición, se reportan dición digital.7–10
los valores obtenidos y se saca un promedio de ellos. En el cuadro 24–3 se presenta la técnica para realizar
S Los valores obtenidos deben expresarse en núme- la automedición de la presión arterial de manera apro-
ros pares, pues en la escala numérica están repre- piada.
sentados de esta manera, y no se deben redondear El valor de la presión arterial para diagnosticar hiper-
las cifras a cincos o a ceros. Los resultados deben tensión arterial por automedición consiste en cifras
anotarse, incluido el brazo utilizado, el tamaño del w 135/85 mmHg.
brazalete, la fecha de la medición y la posición del
sujeto.
S Cuando en los niños los valores escuchados se Entrenamiento de los pacientes y
acercan al nivel de 0 mmHg se debe utilizar la fase auxiliares para realizar la automedición
cuatro y registrar la información en el expediente
(p. ej., 112/76/68 mmHg). El entrenamiento de los pacientes se realiza en forma in-
S Se mide el pulso sobre la arteria radial durante un dividual o en pequeños grupos de tres a cinco pacientes,
periodo de 30 seg. El resultado se multiplica por y puede estar a cargo la enfermera u otros auxiliares. El
dos para obtener el valor de 1 min. Las alteracio- paciente debe recibir la siguiente información básica
nes en la frecuencia o en el ritmo del pulso se debe- (figura 24–6):11,12
rán anotar en la hoja correspondiente.
S Se repite el mismo procedimiento para la realiza- S Lo que es la hipertensión arterial y sus consecuen-
ción de una segunda medición de presión arterial. cias, así como la importancia del tratamiento du-
S Una causa frecuente de error al registrar la presión rante toda la vida del paciente.
arterial sistólica es la presencia de laguna auscul- S Valores normales de la presión arterial sistólica y
tatoria, que consiste en la desaparición transitoria diastólica.
de los ruidos de Korotkoff, que ocurre durante la S Valores normales de la frecuencia cardiaca (pulso).
última parte de la primera fase o durante la segun- S Variabilidad normal de la presión arterial (no alar-
da fase. La laguna auscultatoria puede extenderse marse cuando un valor es muy alto o muy bajo).
Medición de la presión arterial 269
Cuadro 24–3. Técnica de la automedición de la presión arterial7–10

Esfigmomanómetro aneroide o de mercurio Esfigmomanómetro electrónico
El paciente debe colocarse el brazalete a 2 cm del pliegue La colocación del brazalete en los esfigmomanómetros elec-
del codo trónicos se hará de la misma forma que los aparatos de
mercurio, a excepción del uso del estetoscopio
No debe quedar ni muy ajustado ni demasiado laxo; debe
permitir la entrada de dos dedos entre la piel y la tela. Se
debe localizar la arteria humeral por medio de la palpación,
sobre la que se colocará la campana del estetoscopio
Se debe inflar el brazalete de manera continua y sostenida La insuflación de los aparatos electrónicos es automática,
hasta alcanzar la presión pico (previamente establecida) pero se debe cuidar que la manguera de conexión no se
encuentre doblada u obstruida, pues eso impide el paso
libre del aire entre el esfigmomanómetro y el brazalete
Se debe desinflarlo a una velocidad aproximada de 2 a 3
mmHg/seg, de manera que el paciente alcance a escuchar
cinco latidos entre el descenso de cada 10 mmHg
El paciente debe coordinar el desinflado de la perilla del bra- Los esfigmomanómetros electrónicos no tienen perilla y el
zalete y escuchar el primer ruido de Korotkoff o presión desinflado es automático, así como el registro de la presión
arterial sistólica, y el último o quinto ruido, que corresponde arterial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardiaca
a la presión diastólica
El paciente debe leer los valores adecuadamente y también Los esfigmomanómetros electrónicos cuentan con una panta-
aprender a contar su propia frecuencia cardiaca colocando lla donde aparecen los valores obtenidos de la presión ar-
los dedos sobre el pulso radial durante un minuto, y anotar terial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardiaca. En-
el resultado tonces, lo único que debe de hacer el paciente es registrar
las cifras obtenidas
S Aprender el cuidado y el funcionamiento del apa- en que debe hacerse las tomas, el horario en que se
rato. toma los medicamentos y las condiciones particu-
S Depender de los valores correctos obtenidos con lares en que se realiza la automedición.13,15
una técnica adecuada. Aprender que la automedi-
ción no debe conducir a la automedicación y que
las decisiones serán tomadas por el médico. Automedición a préstamo
S Al paciente se le enseñará cómo llenar su hoja de
registro con las presiones arteriales y la frecuencia Esta manera de realizar la automedición consiste en
cardiaca respectiva, incluyendo las horas del día prestarle al paciente un esfigmomanómetro durante pe-
No palpar la PA
sistólica
ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ Å
62
Sin medir el otro
ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ
ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ
77
brazo
Desinflado rápido
82
Sin periodo de
96 reposo
97 Uso del brazalete

inadecuado
0 20 40 60 80 100
%
Figura 24–6. Porcentaje de errores más comunes al medir la presión arterial.15
riodos cortos de tres días, para que realice sus medicio- tamiento, cuando se requiere un ajuste de las dosis, ade-
nes de presión arterial en la casa o en el trabajo.16–18 Esta más de que reduce los costos y evita que el paciente se
acción permite tomar decisiones en los periodos críti- automedique al tener disponible el aparato.
cos, como en la fase de sospecha o durante la fase de tra-
REFERENCIAS
1. Naqvi NH, Blaufox MD: Blood pressure measurement; an gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
illustrated history. Nueva York, Parthenon Publishing, 1998: hypertension; the Task Force for the Management of Arterial
22. Hypertension of the European Society of Hypertension
2. Moser M: Variaciones y causas de error en la medición de la (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
presión arterial. Hipertensión 1995;15(3):6–12. Hypertension 2007;25:1105–1187.
3. Campbell NR et al.: Accurate blood pressure measurement: 11. Fagan TC, Kenneth A, Conrad P, Mayshar PV, Mackie
why does it matter? Can Med Assoc J 1999;161:277. MJ et al.: Single versus triplicate measurements of blood
4. Pickering T: Recommendations for the use of home (self) pressure and heart rate. Hypertension 1988;11:282–284.
and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 12. Self–measurement of blood pressure. World Hypertension
1995;9:1–11. League. Bull World Health Organization 1988;66(2):155–159.
5. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J 13. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R et
et al.: Recommendations for blood pressure measurement in al.: Alerting reaction and rise in blood pressure during measure-
humans and experimental animals. Part 1. Blood pressure ment by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209–215.
measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161. 14. Pickering TG, James GD: Some implications of the differ-
6. McAlister FA, Straus SE: Measurement of blood pressure: ences between home, clinic and ambulatory blood pressure
an evidence–based review. BMJ 2001;322:908–911. in normotensive and hypertensive patients. J Hypertens
7. Beevers G, Lip GY, O’Brien E: ABC of hypertension, 1989;7(Suppl 3):S65–S72.
blood pressure measurement. Part II. Conventional sphyg- 15. Reeves RA: Does this patient have hypertension? JAMA
momanometry: technique of auscultatory blood pressure 1995;273:1211–1218.
measurement. BMJ 2001;322:1043–1047. 16. Calvo C, Padilla V, Meza A, Vázquez G, Troyo R et al.: Ar-
8. Beevers G, Lip GY, O’Brien E: ABC of hypertension, terial stiffness and blood pressure self measurement with
blood pressure measurement. Part IV. Automated sphygmo- loaned equipment. AJH 2003;16:375–380.
manometry: self blood pressure measurement. BMJ 2001; 17. Calvo VC, Vázquez LG, Saavedra S, Troyo R, Palafox D
322:1167–1170. et al.: The relation between self measured systolic blood
9. O’Brien E, Petrie J, Litter W, Swiet M, Padfield PL et al.: pressure with loaned equipment and the left ventricular mass
The British Hypertension Society protocol for the evaluation index. J Hypertens 2006;25(2):S30.
of automated and semi–automated blood pressure measuring 18. Beevers G, Lip GY, O’Brien E: ABC of hypertension,
devices with special reference to ambulatory systems. J Hy- blood pressure measurement. Part I. Sphygmomanometry:
pertens 1990;8:607–619. factors common to all techniques. BMJ 2001;322:981–986.
10. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
Capítulo 25
Utilidad clínica de la automedición
Medir: ajustar sus acciones a sus propias facultades.
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN Y APARATOS ÚTILES

PARA REALIZAR LA AUTOMEDICIÓN
Las mediciones de la presión arterial en el consultorio

permiten identificar a los sujetos con mayor riesgo de La definición tradicional de la automedición de la pre-
presentar una complicación cardiovascular; sin embar- sión arterial se refiere a la actividad en la que los pacien-
go, presentan la limitante de que incluyen a muchos su- tes solos, o con el auxilio de un familiar, se miden la pre-
jetos que, a pesar de presentar cifras elevadas de pre- sión arterial en su casa o en el trabajo, para lo cual
sión, no desarrollarán problemas cardiovasculares.2 cuentan con su propio monitor.6 La otra variante de la
Existen dos técnicas que se emplean para medir la automedición es la llamada automedición a préstamo,8
presión arterial fuera del consultorio; una es el monito- donde la clínica de hipertensión cuenta con una serie de
reo ambulatorio (MAPA) de 24 h, que constituye la re- monitores para prestar durante cinco días a los pacientes
gla de oro y es requerido siempre que se quiere demos- o sus familiares para que realicen las mediciones. Al fi-
trar el efecto antihipertensivo de un medicamento.3,4 nal de dicho periodo se devuelve el aparato, para que
En las últimas décadas ha sido notable el crecimiento disponga de él otro paciente.
de la automedición. La venta de aparatos digitales en el
mundo creció de 484 millones de dólares en 1992 a 597
millones en 2002 y a 1 000 millones en 2006,5 y se cal- Aparatos para realizar la automedición
cula que en los países desarrollados de 7.5 a 17.0% de
los hogares cuentan con un aparato para medir la pre- Se han utilizado varios tipos de esfigmomanómetros
sión arterial.6 para realizar la automedición, de los cuales los más im-
Desde que en 1940 Ayman7 utilizó las mediciones de portantes son los aneroides y los aparatos electrónicos;
la presión arterial en casa se ha tratado de determinar su a continuación se presentan las características de cada
utilidad para definir a los sujetos con mayor riesgo car- uno de ellos.
diovascular, facilitar el control y utilizar apropiada- Los esfigmomanómetros aneroides se han utilizado
mente los medicamentos. En este capítulo se describen en varios estudios de automedición. La mayoría de los
los fundamentos de la automedición de la presión arte- pacientes aceptan muy bien este tipo de monitores, ade-
rial, su utilidad potencial y sus limitantes más importan- más de que son los más económicos y quizá los más re-
tes. Asimismo, se incluye la automedición a préstamo,8 sistentes. Los modelos que tienen un brazalete en forma
variante que se ha desarrollado en los últimos años. de anillo en “D” son los más fáciles de operar.6,9
271
Presión del Ruidos de Korotkoff

brazalete
200
157
160
120 108
92
80
40 MA
0 DA
SA
Oscilaciones de la presión
del brazalete
Figura 25–1. Comparación de la técnica oscilométrica con la técnica auscultatoria. Los aparatos electrónicos tienen una reproduc-
tibilidad aceptable con una DE de menos 3.1 mmHg para la presión arterial sistólica y diastólica, cuando se comparan con un
simulador que elimina el factor humano. Tomado de Yarows SA.11
Los aparatos de este tipo están bien calibrados cuan- Los aparatos que se utilizan en las farmacias o en lu-
do la aguja del manómetro marca en el valor 0 y su exac- gares públicos, aunque siguen los principios anteriores,
titud puede valorarse cuando se conectan con un tubo en carecen de la exactitud y confiabilidad requeridas en la
“Y” a una columna de mercurio. Para su uso adecuado clínica. Este tipo de aparatos pueden ayudar a mejorar
se requiere un periodo de entrenamiento, ya que depen- la conciencia pública del problema que representa la hi-
den de la técnica de auscultación.6,9,10 También se re- pertensión arterial, pero las cifras obtenidas no deben
quiere cierta habilidad manual, así como una buena ca- influir en las decisiones clínicas.
pacidad auditiva, lo cual puede ser un problema en los
pacientes ancianos.9,11 Pruebas y validación de los monitores
En el mercado existen muchos aparatos electrónicos
que pueden medir la presión arterial en el brazo, la mu- Un elemento primordial de la automedición es la utili-
ñeca o el dedo. Estos aparatos operan utilizando la téc- zación de aparatos validados adecuadamente. Se reco-
nica oscilométrica, la cual no requiere micrófonos y rea- mienda el uso de monitores aprobados por la Asocia-
liza el cálculo de la presión arterial al detectar las ción Americana para el Avance de los Instrumentos
oscilaciones en el brazalete, a medida que éste es desin- Médicos (AAIM) o por la Sociedad Británica de Hiper-
flado en forma progresiva (figura 25–1).11 tensión.6,11,14 Estos dos organismos han establecido un
La oscilación máxima corresponde a la presión me- protocolo riguroso en el que comparan las mediciones
dia, mientras que los valores sistólicos y diastólicos son obtenidas con el monitor con el esfigmomanómetro de
calculados del aumento y la disminución de las ondas de mercurio. Las mediciones se comparan en un número
presión; este método es tan exacto como la técnica de considerable de sujetos y se requiere que las diferencias
auscultación de Korotkoff.11–13 entre las lecturas de los dos aparatos no se aparten de un
Recientemente han aparecido monitores para ser uti- estándar establecido.6,14
lizados en la muñeca; son pequeños y tienen la ventaja Al final de las pruebas se otorga una calificación; el
potencial de que la circunferencia de la muñeca se incre- grado A denota la mejor concordancia con el esfigmo-
menta muy poco en los pacientes obesos, con lo que se manómetro de mercurio. Para considerar que un aparato
elimina la necesidad de intercambiar los brazaletes. Sin es adecuado para la práctica médica se debe alcanzar
embargo, se requiere que la muñeca se coloque a nivel una calificación mínima de B/B en la escala propuesta
del corazón cuando se realiza una lectura, pues de otro por la AAIM, tanto para la presión arterial sistólica
modo los valores de la presión arterial sistólica no son como para la diastólica.11,14
confiables. Los monitores para usarse en el dedo no tie- En el cuadro 25–1 se presenta una lista de algunos mo-
nen la exactitud deseada y su empleo en la práctica mé- nitores y la calificación obtenida por cada uno de ellos;
dica no debe ser alentado.10,11 también se puede consultar en Internet la dirección de
Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial 273
Cuadro 25–1. Algunos modelos validados para medición de la presión arterial en casa
Marcas y modelos IAEN AAIM SBH SEH
Becton Dickinson
Assure W20R Sí Sí Sí SR
Assure W30R Sí Sí Sí SR
A & D Medical
LifeSource UA–767R Sí Sí Sí SR
LifeSource UA–767 PCR Sí SR Sí SR
LifeSource UA–767 ACR No No No Sí
LifeSource UA–779R No No No Sí
Omron Healthcare
HEM–403CR Sí Sí Sí SR
HEM–705CPR No Sí Sí Sí
HEM–713CR Sí Sí Sí Sí
HEM–737 IntellisenseR (711C, 739C, 7471C y HEM.907) Sí Sí Sí Sí
705ITR No Sí Sí Sí
M5IR No No No Sí
M6R No No No Sí
Terumo Medical Corporation
Terumo ES–HS1R Sí Sí Sí SR
IAEN: Instituto Americano de Estándares Nacionales; AAIM: Asociación para el Avance de los Instrumentos Médicos; SBH: Sociedad Británica
de Hipertensión; SEH: Sociedad Europea de Hipertensión. SR: sin resultado. Fuente: Scolaro KL.17
la Sociedad Británica de Hipertensión,16 donde se pro- artritis, ya que en algunos el brazalete se infla de manera
porciona información y bibliografía de los monitores manual o automática.
que han sido validados apropiadamente. Otros aparatos cuentan con una pequeña impresora y
En la clínica la mejor manera de probar un esfigmo- con distintas cantidades de memoria, que permiten al-
manómetro electrónico es colocando un tubo en “Y” macenar las mediciones y luego ser descargadas en una
entre el brazalete y el aparato, y conectarlo a la columna computadora, aunque son más costosos. Sin embargo,
de mercurio. Se mide la presión arterial con la técnica los pacientes tienden a preferir los aparatos que cuentan
auscultatoria y se compara con la registrada en el moni- con pantalla digital.
tor. Las diferencias entre las mediciones obtenidas con
el aparato de mercurio y las registradas con el monitor Días y número de mediciones
no deben ser mayores de " 5 mmHg en 90% de los in- para la automedición
tentos.6,9
Si no se puede conectar el tubo en “Y”, se pueden ha- Los pacientes deben aprender a realizar las mediciones
cer varias mediciones secuenciales en el mismo brazo, de acuerdo con los requisitos de la técnica convencio-
iniciando con el aparato de mercurio, seguido de dos me- nal: deberán sentarse y colocar el brazo a la altura del
diciones con el electrónico, y luego repeticiones con el corazón, para tomar la cifra después de un periodo de re-
primero hasta completar seis. El monitor funciona ade- poso de 10 min.6,10
cuadamente cuando los valores obtenidos con el aparato Varios autores recomiendan que los pacientes se ha-
automático se encuentran entre los resultados obtenidos gan dos mediciones en cada ocasión y dejen transcurrir
con el de mercurio. Todos los monitores deben ser valo- de 3 a 5 min entre ellas; se requiere una medición por la
rados de esta manera al menos una vez al año.6,10,17 mañana y otra por la noche durante cinco días de la se-
Algunos de los aparatos electrónicos se inflan, se de- mana, al menos dos semanas.6,14,15 La Sociedad Ameri-
sinflan y registran la presión arterial de manera automá- cana del Corazón propone tres lecturas en cada ocasión
tica, mientras que en otros es necesario realizar estas ta- con un espacio de un minuto entre ellas.10
reas manualmente. Los aparatos automáticos son muy Las guías japonesas recomiendan una sola medición
útiles en los pacientes que cursan con problemas de en cada ocasión.18 El periodo matutino se define como
Cuadro 25–2. Número de mediciones y duración de los periodos de utilización del esfigmomanómetro,
que dependen de la etapa clínica en que se encuentre el paciente
Etapas Automedición convencional Automedición a préstamo
(mediciones realizadas) (mediciones realizadas)
Fase de sospecha Una semana (28) Tres días (27)
Fase de ajuste del tratamiento Dos semanas (56) Tres días (27)
Fase de mantenimiento 2 o 3 veces por semana (12) Cada 6 y 12 meses, tres días (27)
Fuente: Shimizu M.5
la hora posterior a levantarse, antes de orinar, de desayu- Estudios poblacionales; valores

nar y de tomar los medicamentos antihipertensivos, normales, hipertensión y mortalidad
mientras que el nocturno constituye el lapso antes de cardiovascular con la automedición
acostarse (cuadro 25–2).5
El número total de mediciones y el tiempo total que Existen varios estudios poblacionales que han generado
debe emplearse dependen de la etapa de estudio en la información sobre el comportamiento de la presión ar-
que se encuentre el paciente. Durante la fase de sospe- terial medida en casa o en el trabajo. En los estudios de
cha para hacer el diagnóstico se requiere de dos sema- Ayman7 se pudo observar que en un gran número de pa-
nas, con al menos una medición en la mañana y otra en cientes los valores de presión arterial medidos en el con-
la noche.5 sultorio eran superiores a los obtenidos en casa.
Durante la fase de ajuste, después de que el paciente En la figura 25–2 se presenta la distribución de los va-
tiene al menos dos meses con el mismo tratamiento, se lores de presión arterial obtenidos mediante la automedi-
requieren dos semanas de mediciones. En la fase de ción a préstamo junto con los valores medidos en el con-
mantenimiento las mediciones se hacen menos frecuen- sultorio en una misma población de individuos (n = 604).
tes (cuadro 25–2).5,18 Destaca el hecho de que la distribución de los valores de
En el caso de los pacientes bajo tratamiento se reco- presión arterial en la automedición presenta valores
mienda practicar las mediciones antes de ingerir la dosis inferiores a las cifras medidas en el consultorio. En un
del medicamento respectivo, para conocer su efecto va- metaanálisis reciente estas diferencias fueron de 8.1
lle cuando son ingeridos por la mañana y su efecto pico mmHg en la presión sistólica y de 5.6 mmHg en la dias-
cuando se administran por la noche.6,10 tólica a favor de las mediciones en el consultorio.20
En la automedición a préstamo18 los pacientes se mi- En una población existen dos métodos para definir
den la presión arterial nueve veces al día, divididas en los límites de normalidad de un valor de presión arterial.
la mañana, el mediodía y la noche durante tres días de En el primer caso se puede determinar con los valores
la semana, con una diferencia de tres minutos entre ellas de una curva de distribución normal, donde los sujetos
(cuadro 25–3). cuyos valores exceden dos desviaciones estándar de la
El periodo del mediodía inicia antes de ingerir los ali- media son definidos como hipertensos.21
mentos de la comida sin el consumo de antihipertensi- En el segundo método se pueden relacionar los valo-
vos y guardando el reposo previo para medir la presión res de presión arterial con la morbimortalidad cardio-
arterial. vascular presente en una población durante un periodo
Los días en los que se realice la medición no necesa- de tiempo determinado.21 Se han empleado las dos ma-
riamente implican los que propone el esquema. neras para definir el criterio de hipertensión mediante el
Cuadro 25–3. En el sistema de automedición a préstamo se les prestan a los pacientes

esfigmomanómetros que pertenecen a la clínica durante un periodo de tres días. Este esquema fue
elegido de manera empírica, tomando en consideración un patrón de alimentos; en él se entrena a los
pacientes los días lunes, para que los viernes entreguen el aparato
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Enseñanza del paciente Mañana de 8 a 10 a.m.; tres mediciones Recolección de datos
Tarde de 2 a 4 p.m.; tres mediciones
Noche de 8 a 10 p.m.; tres mediciones Verificación de resultados
Fuente: Calvo V.19
n = 604 casos Cuadro 25–4. Valores de presión arterial

30
obtenidos por automedición y sus equivalentes
para definir los diferentes grados de control
Porcentaje de pacientes
20 PAC AMP
HAS sin DM v 139/89 v 134/84.9
HAS con DM v 130/80 v 129/79
10
nóstico de estas mediciones para determinar la mortali-

dad cardiovascular.26,27
0
En este sentido destaca el estudio Ohasama,28 reali-
80 90100 110120130140 150160170180190 200 210 220
zado entre la población japonesa, que incluyó a 1 913 su-
Presión arterial sistólica mmHg jetos adultos de ambos sexos con un seguimiento de cinco
años. Los resultados indican que existe una asociación
Automedición Convencional lineal entre los valores de la presión arterial sistólica
Figura 25–2. Comparación de la distribución de los valores obtenidos por automedición y la mortalidad cardiovas-
de la presión arterial sistólica obtenidos mediante las medi- cular, pero sobre todo con los eventos vasculares cere-
ciones convencionales de la presión arterial en el consulto- brales (figura 25–3). En los tres niveles de hipertensión
rio y en la automedición a préstamo (n = 604). Los valores
tienden a ser menores en la automedición, por lo que el crite- arterial las mediciones en casa se correlacionaron más
rio diagnóstico de la hipertensión utiliza valores menores de estrechamente con el riesgo de eventos vasculares cere-
presión arterial (v 135/85 mmHg). brales que las tomadas en el consultorio.
Cinco estudios a largo plazo que incluyeron el equi-
valente a 60 000 años/paciente han permitido conocer el
uso de la automedición. El grupo de Mejía22 reportó que valor pronóstico de las mediciones de la presión arterial
los valores > 142/92 mmHg en el hombre y > 131/85 en casa. Todos estos estudios mostraron una relación es-
mmHg en la mujer correspondían a los sujetos hiperten- trecha de la presión arterial sistólica con la mortalidad
sos. cardiovascular y sólo tres con las cifras diastólicas.29
El estudio Pamela23 utilizó valores de regresión deter- Estos resultados son alentadores, pero son necesarios
minados estadísticamente y definió que con la automedi- más estudios en poblaciones diferentes, que incluyan
ción eran hipertensos los sujetos con valores > 120/77 varios años de observación para fundamentar adecuada-
mmHg. En otra etapa de este estudio, en el que se inclu- mente la utilidad de la automedición.30
yó a ancianos (de 65 a 74 años de edad), el valor de hi-
pertensión se calculó en 133/82 mmHg, mientras que en
el estudio Ohasama24 el diagnóstico de hipertensión lo MODELOS GENERADOS CON LA
constituyó un valor w 137/84 mmHg.24,25 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
A pesar de las diferencias en los métodos utilizados
en los estudios anteriores, los datos son consistentes e
indican que el límite normal de presión arterial por auto-

medición debe estar entre los 130/80 y los 135/85 Desde que se inventó el esfigmomanómetro de mercu-
mmHg.23,26 El metaanálisis de This arrojó un resultado rio se desarrolló un modelo de atención médica basado
similar y en él se incluyeron 17 estudios, donde el límite en las mediciones de la presión arterial realizadas en el
normal para la automedición fue de 135/85 mmHg.26 consultorio.31 Este modelo ha permitido definir que la
El JNC–VII14 y la Sociedad Europea de Hipertensión presión arterial elevada es un factor de riesgo, así como
Arterial15 recientemente consideraron que los valores establecer los criterios diagnósticos, las metas de trata-
en el rango de hipertensión con automedición equivalen miento y la evidencia de que su reducción disminuye la
a las cifras w 135/85 mmHg, que son las que se utilizan mortalidad cardiovascular.
en la práctica cotidiana (cuadro 25–4). La automedición en casa o en el trabajo, y el uso del
Uno de los problemas del modelo de la automedición MAPA de 24 h han permitido desarrollar otros dos mo-
es que existen pocos estudios realizados en diferentes delos que, a diferencia del anterior, aún no completan su
poblaciones en los que se haya calculado el valor pro- desarrollo. Aun así hay avances importantes, como el
Presión sanguínea en el hogar
Presión sanguínea en el consultorio
Razón de riesgo
4
Tendencia P < 0.0001

1
Tendencia P = 0.0009
2 3 4 2 3 4 (grupos)
Figura 25–3. Riesgo del primer evento vascular cerebral de acuerdo con los valores de presión arterial medida en el hogar o en
el consultorio. La razón de riesgo para el primer evento ajustado de acuerdo con la edad, el sexo y el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (diabetes mellitus, hipercolesterolemia o antecedentes de enfermedades cardiovasculares) se presenta del lado
izquierdo. Grupo 2: prehipertensión. Grupo 3: hipertensión en estadio 1. Grupo 4: hipertensión en estadio 2. Tomada del estudio
Ohasama.28
MAPA de 24 h, que se considera en la actualidad la regla MAPA diurno de 24 h, con valores de 0.71 para la pre-
de oro para medir la presión arterial en la clínica y para sión sistólica y de 0.75 para la diastólica. Otros autores
medir el efecto de los tratamientos (cuadro 25–5).31 han encontrado valores semejantes, que van de 0.55 a
Los modelos de medición de la presión arterial se han 0.69 para la presión sistólica y de 0.67 a 0.71 para la
comparado en busca del perfeccionamiento de la infor- diastólica. En contraste, la comparación del MAPA de
mación que puedan generar. Como se sabe, el MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio resultaron en co-
24 h3,4 constituye la forma más precisa de medir la pre- rrelaciones más bajas de 0.54 para la presión sistólica y
sión arterial en la clínica, por lo que se ha procurado co- de 0.63 para la diastólica.
mparar esta técnica con las mediciones en el consultorio Otra medida para valorar la exactitud de las medicio-
y en casa, para determinar la confiabilidad de las mis- nes consiste en calcular las diferencias absolutas entre
mas.31,32 ellas. Los valores más bajos encontrados en el estudio
En fechas recientes se compararon las tres técnicas de los autores de este capítulo fueron de 0.5 mmHg para
entre sí, utilizando la correlación estadística entre ellas la presión sistólica y de 1.1 para la diastólica, cuando se
como parámetro de medición. Los valores más altos se compararon con los del MAPA de 24 h y la automedi-
encontraron entre la automedición a préstamo8 y el ción a préstamo (cuadro 25–6). En un metaanálisis rea-
Cuadro 25–5. Modelos utilizados en la clínica para medir la presión arterial; cada uno
tiene ventajas y desventajas ineludibles, así como niveles diferentes de desarrollo
Variables Consultorio Automedición MAPA de 24 h
PA real + +++ ++++
Valor pronóstico + ++ +++
Utilidad diagnóstica Sí Sí Sí
Límite normal 140/90 135/85 135/85 (día)
Evaluar TX + +++ ++++
Valorar el ritmo circadiano No No Sí
Costo Más económico Económico Costoso
Fuente: Pickering T.3,4,31
Cuadro 25–6. Comparación de los valores de la automedición

a préstamo con el MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio
Comparación Diferencia DED Correlación Valor de P
(mmHg) de Pearson
Sistólica PAC vs. MAPA 6.1 11.4 0.54* < 0.001
AMP vs. PAC 6.6 14.8 0.52* < 0.001
AMP vs. MAPA –0.6 11.9 0.71* 0.70
Diastólica PAC vs. MAPA 2.5 7.6 0.63* < 0.001
AMP vs. PAC 1.4 7.9 0.63* 0.08
AMP vs. MAPA 1.0 6.6 0.75* 0.14
Fuente: Calvo V.8
lizado por Brook33 las diferencias absolutas entre las Las correlaciones de las mediciones de la presión ar-
técnicas anteriores encontradas en 12 estudios fueron de terial en el consultorio con la masa ventricular izquierda
2.9 mmHg para la presión sistólica y de 1.4 mmHg para para la presión sistólica van de 0.22 a 0.42. Con la auto-
la diastólica. Esto significa que las mediciones obteni- medición estos valores aumentan a 0.45, mientras que
das por automedición son las que más se aproximan al con el MAPA de 24 h alcanzan el valor más alto de 0.60.
periodo diurno medido con el MAPA de 24 h. En un estudio realizado recientemente en 107 pacientes
hipertensos la correlación de la automedición a prés-
tamo con la masa ventricular izquierda para la presión
DAÑO CARDIOVASCULAR sistólica fue de 0.35, seguida de la presión del pulso con
Y AUTOMEDICIÓN 0.34, mientras que las mediciones en el consultorio tu-
vieron valores de 0.21 y 0.23, respectivamente.38
En general, la automedición se correlaciona mejor
La segunda manera de comparar los modelos consiste con otros marcadores de daño cardiovascular, proteinu-
en determinar cuál de ellos se correlaciona mejor con el ria, rigidez arterial38,39 y valores de depuración de crea-
daño cardiovascular producido por la hipertensión.34,35 tinina y del espesor de la carótida.34–38 Las correlaciones
La medición de la masa ventricular izquierda, calculada más altas se obtienen con el MAPA y son seguidas por
con ecocardiografía, representa la afectación más im- la automedición, mientras que las mediciones en el con-
portante provocada por el aumento de la presión arterial sultorio tienen los valores más bajos.36–38
sistólica (figura 25–4).34,36,37
Diagnóstico
La tercera manera de comparar los modelos es mucho

Y = 44.0665 + 0.969502X más compleja y se basa en el hecho de que el modelo
n = 107
Índice de masa ventricular
R – Sq = 12.5% sustentado en las mediciones en el consultorio tiene se-

300 P < 0.001 rias limitaciones, como la dificultad para diagnosticar
izquierda (g/m2 )
apropiadamente a los sujetos como hipertensos, ya que

muchos de ellos —que presentan cifras de presión arte-

200
rial elevada en el consultorio— no desarrollarán com-
plicaciones cardiovasculares y su presión arterial dismi-
nuirá una vez que se vayan a su casa.2
Debido a esto, se ha intentado que las mediciones
100 fuera del consultorio (con el uso del MAPA de 24 h y la
automedición) ayuden a seleccionar adecuadamente a
100 150 200 los sujetos que sí presentarán alguna complicación.40,41
Presión arterial sistólica En teoría, los sujetos con cifras elevadas de presión arte-
por automedición (mmHg)
rial en el consultorio requerirán una prueba complemen-
Figura 25–4. Correlación entre la presión arterial sistólica taria para confirmar el diagnóstico, sea con el MAPA de
obtenida por automedición a préstamo y el índice de masa 24 h o con la automedición. En la clínica, para que una
ventricular izquierdo. Tomado de Calvo V.38 prueba sea utilizada como diagnóstica, se requiere una
sensibilidad de al menos 80% y una especificidad de motensión y resultaron hipertensos según el MAPA de
90%.20,40,41 24 h y la automedición a préstamo.8 Por otro lado, 13%
Recientemente se publicó la utilidad que puede tener fueron hipertensos con el MAPA y resultaron normo-
la realización de una segunda prueba para confirmar el tensos con la automedición. Según los valores de pre-
diagnóstico de hipertensión. Utilizando los valores del sión diastólica, el número de hipertensos fue de 18% y
MAPA de 24 h (utilizados como la regla de oro) se com- sólo 7.7% de ellos se sometieron a confirmación con el
paró la utilidad de las otras formas de medición, como MAPA de 24 h. Otros autores han reportado hasta 26%
pruebas diagnósticas.8,40,41 de falta de concordancia en el diagnóstico de hiperten-
El MAPA de 24 h, como el método principal, se com- sión entre el MAPA de 24 h y la automedición. La Socie-
paró con la automedición a préstamo8 y se encontró que dad Americana de Hipertensión42 y el Consenso Cana-
su sensibilidad para diagnosticar la hipertensión arterial diense de Hipertensión43 recomendaron en fechas
fue de 84.0% para la hipertensión sistólica y de 52.7% recientes un algoritmo para el diagnóstico de la hiper-
para la diastólica. Otros autores han encontrado una tensión arterial, en el cual los sujetos que se detectan
sensibilidad de 69% y una especificidad de 77%, pero como hipertensos en el consultorio son valorados con la
estos valores no cumplen con los requisitos que debe te- automedición, como segunda prueba de escrutinio; si
ner una prueba de escrutinio: sensibilidad de 80% y es- los pacientes resultan hipertensos se confirma el diag-
pecificidad de 90%. nóstico. En los pacientes en los que la automedición es
Otro problema que se presenta cuando se usan dos normal se requiere una tercera prueba, que es el MAPA
modelos para medir la presión arterial en el mismo su- de 24 h (figura 25–5).42
jeto consiste en que se pueden encontrar valores dentro La mayoría de los pacientes son valorados con auto-
del diagnóstico de hipertensión con una técnica que no medición y con mediciones en el consultorio, lo cual
son confirmados con otra, es decir, no hay concordancia constituye una estrategia más económica y técnica-
entre los dos diagnósticos, por lo que puede haber suje- mente más fácil de realizar.43 Por lo tanto, cada modelo
tos hipertensos en el consultorio y normotensos en el de medición se tiene que considerar de manera indepen-
MAPA de 24 h.40,41 diente; una vez que se hace el diagnóstico se recomien-
De acuerdo con el estudio de los autores, que usaron da utilizar la misma técnica de medición para tomar una
las mediciones en el consultorio, entre 8 y 10% de los decisión de diagnóstico o hacer el seguimiento de cada
sujetos presentaron cifras sistólicas en el rango de nor- caso.
Sujetos no Tx con HTA en

el consultorio (dos visitas)
Automedición
(> 135/85 mmHg)
Mapa 24 h
Normotenso Hipertenso
(< 135/85 día) (> 135/85 mmHg)
HTA de bata blanca
Descendedor No descendedor Aumento PP 24 h

(> 57 mmHg)
Bajo riesgo Alto riesgo
Modificaciones Manejar de Alto riesgo

Iniciar Tx no
al estilo de acuerdo farmacológico
vida a las guías (riesgo intermedio)
Iniciar Tx
farmacológico
Figura 25–5. Propuesta del algoritmo para el diagnóstico de la hipertensión arterial; en él se utiliza la automedición como prueba
inicial, que en caso de ser normal se complementará con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA). HTA: hipertensión arterial;
Tx: tratamiento. Tomado de Verdecchia P.42
Diferencias entre el consultorio Las mediciones realizadas en el consultorio tienen

y la automedición una escasa reproductibilidad cuando se mide la presión
arterial en la clínica. En un estudio se presentaron las
La importancia de las diferencias entre las mediciones mediciones hechas en la consulta externa por una enfer-
realizadas en el consultorio y fuera de él radica en que mera no entrenada;18 su reproductibilidad presentó un
ambas pueden ayudar a clasificar el riesgo y el posible valor de R2 0.19 o de 19%, de tal manera que si se inicia
daño cardiovascular de los pacientes.20,40 La automedi- el tratamiento del paciente con un medicamento antihi-
ción puede ayudar a detectar a los pacientes con bata pertensivo y semanas después se quiere valorar si en
blanca o bata blanca reversa (capítulo 27). realidad ocasionó una reducción real de la presión arte-
rial, los cambios de la presión arterial medidos de esta
manera serían muy poco confiables.
Utilidad de la automedición: midiendo Esta escasa reproductibilidad que tienen las medicio-
los efectos del tratamiento nes en el consultorio tiene varios orígenes: va desde la
variabilidad normal que presenta la presión arterial y la
Uno de los aspectos centrales del tratamiento de los pa- falta de entrenamiento del personal que la mide hasta el
cientes hipertensos es lograr la reducción de la presión número pequeño de mediciones que se pueden hacer du-
arterial, con el fin de disminuir las complicaciones. rante cada consulta.6,31
La reproductibilidad de una medición es de gran im- Una de las ventajas de la automedición es que se pue-
portancia en la medicina porque permite determinar los de mejorar sustancialmente la reproductibilidad de las
cambios que pueden existir cuando se implementa un mediciones. En fechas recientes se describió que el sis-
tratamiento. tema de automedición a préstamo18 tiene una reproduc-
Por ejemplo, cuando se le hace la medición a un niño, tibilidad bastante aceptable, al menos en el corto plazo,
la reproductibilidad de una segunda medición general- ya que los valores de R2 para la presión sistólica fueron
mente se acerca al valor 1.00, que sería el valor perfecto, de 61.8% y para la diastólica fueron de 52.2% (figura
siempre y cuando se use la misma técnica y el personal 25–6). El MAPA de 24 h tiene una reproductibilidad
esté adecuadamente entrenado. discretamente superior a la automedición, aunque es
Un valor de reproductibilidad como el anterior per- más costoso y tiene más dificultades técnicas.
mite asegurar que, cuando se comparan dos dietas, las Dicha particularidad de la automedición es el funda-
diferencias en el crecimiento de los niños incluidos en mento de su utilidad clínica más importante. Cuando se
los grupos son en realidad producidas por el tratamien- mide la presión arterial de esta manera se puede tener
to. Para medir la reproductibilidad se usa una prueba es- una mayor seguridad de que cualquier cambio en ella en
tadística conocida como R2 (Ji cuadrada).44 realidad está provocado por el efecto del tratamiento,
A Y = 89.6473 + 0.419614X n = 100 B

250 180
R 2 = 0.19
170 Y = 26.3554 + 0.828376X
Primera automedición
R – Sq = 61.8%
Segunda medición
PAS convencional
160 n = 75
PAS (mmHg)
200
150
140
130
150
120
110
100 100
100 150 200 100 110 120 130 140 150 160 170
Primera medición PAs convencional Segunda automedición PAS (mmHg)
Figura 25–6. Reproductibilidad de las mediciones de la presión arterial sistólica (PAS) en un grupo de pacientes hipertensos, bajo
el mismo tratamiento, por lo menos durante dos meses previos al estudio. En la figura A las mediciones las realizó una enfermera
sin entrenamiento previo para medir la presión arterial (R2 0.19). En la figura B se utilizó el sistema de automedición a préstamo
(R2 61.8). Tomado de Calvo V.18
independientemente de que sea farmacológico o se deba siedad excesiva, originados por las elevaciones transito-
a una modificación en el estilo de vida, o simplemente rias de la presión arterial,6,10,11 lo cual puede ocasionar
se carezca de él. que los pacientes abandonen sus actividades cotidianas,
Por lo tanto, se recomienda realizar una automedi- llamen repetidas veces al médico y sobreutilicen los
ción al iniciar el tratamiento del paciente, mientras que medicamentos antihipertensivos.
en los casos ya tratados se debe hacer después de un pe- Un aspecto que puede originar el fracaso de la técnica
riodo de estabilidad de al menos dos meses.45 La auto- contempla que entre 50 y 73% de los pacientes compra-
medición puede repetirse cada tres meses, y si hay una ron el monitor sin prescripción de un médico y no reci-
reducción en la presión se puede estar seguro de que la bieron ningún tipo de entrenamiento sobre el uso del
medida terapéutica está funcionando independiente- aparato.6,11
mente de los resultados de las mediciones hechas en el En diferentes estudios se han reportado problemas
consultorio. De no ser así, será necesario replantear el con el uso de la automedición, que van de 0 a 25% de
tratamiento y volver a utilizar la automedición como pa- los casos. En una población geriátrica sólo 5% no com-
rámetro a evaluar. pletaron adecuadamente las mediciones.6,10,26 Los pro-
blemas descritos con más frecuencia incluyen las difi-
cultades para entender la técnica, la falta de tiempo y de
Ventajas, problemas y cooperación de los pacientes, la falta de reporte de los
costos de la automedición datos y el abandono de las mediciones.26
Otro de los problemas consiste en que el paciente
Ya se conoce la principal utilidad de la automedición, debe comprar el aparato para llevar a cabo la automedi-
que consiste en medir adecuadamente el efecto del trata- ción tradicional, lo cual incrementa, al menos inicial-
miento; no obstante, otros estudios han encontrado que mente, el costo del cuidado de un sujeto hipertenso.
el uso de la automedición mejora la adherencia al trata- En el cuadro 25–7 se presentan las ventajas y los pro-
miento antihipertensivo y puede reducir el número de blemas más comunes que se han encontrado al utilizar
consultas anuales requeridas para controlar la hiperten- la automedición a préstamo.8,18
sión.6,10,45 La automedición a préstamo puede evitar el abando-
En una publicación reciente se valoraron las técnicas no de las mediciones, ya que la atención que requiere se
de medición de la presión arterial preferidas por los pa- centra en unos cuantos días.
cientes, donde se encontró que 10% consideraron que En la unidad de investigación de los autores de este
las mediciones hechas por el médico son las más apro- capítulo, en 1 200 automediciones sólo 3.5% de los su-
piadas, 18% prefirieron el MAPA de 24 h, 23% eligie- jetos no las completaron de manera adecuada, sobre
ron las mediciones hechas por la enfermera y 44% prefi- todo porque no midieron las 27 lecturas requeridas o no
rieron la automedición como el método más adecuado. anotaron la frecuencia cardiaca.
Existen algunos problemas relacionados con la auto- Es importante señalar que la enfermera es un exce-
medición, ya que en un pequeño porcentaje de pacientes lente elemento para realizar el entrenamiento de los pa-
los resultados obtenidos pueden provocar estados de an- cientes.43
Cuadro 25–7. Resumen de las ventajas y desventajas de la automedición a préstamo. El aspecto más
importante es que mejora notablemente la reproductibilidad de las mediciones, lo cual permite estar
seguros de que cualquier reducción de la presión arterial es un efecto real del tratamiento
Ventajas de la automedición a préstamo
Mide con mayor exactitud el efecto del tratamiento
Disminuye los costos
Evita que un paciente en fase de sospecha compre el aparato
Evita que los pacientes neuróticos se midan la presión arterial compulsivamente
Evita la sobredosificación de los medicamentos
Desventajas
La clínica requiere la inversión inicial
Se necesita personal que realice el entrenamiento
Se pueden catalogar los sujetos como normotensos sin que lo sean
Ciertos pacientes no son candidatos (psicóticos, drogadictos y pacientes ancianos con problemas de la vista o de demencia)
Requiere visitas adicionales a la clínica
Recientemente se publicó el análisis del costo de la En resumen, la automedición permite valorar con
técnica de automedición a préstamo.43 Considerando el mayor exactitud los cambios ocasionados por el trata-
costo de los aparatos y del entrenamiento de los pacien- miento, mejora la adherencia de los pacientes al trata-
tes resulta que se requieren 5.85 dólares por préstamo. miento y, si se usa la variante de automedición a présta-
En contraste, en México el costo de un MAPA de 24 mo, es la técnica de medición de la presión arterial más
h oscila entre los 50 y los 100 dólares. económica que existe fuera del consultorio.
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Tomo 7. España, 15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
2001:1002. gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
2. Vasan RS, Larson MG, Leip EP: Impact of high normal hypertension: The Task Force for the Management of Arte-
blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl rial Hypertension of the European Society of Hypertension
J Med 2001;345:1291–1297. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
3. Parati G, Bilo G, Mancia G: Prognostic and diagnostic val- Hypertens 2007;25:1105–1187.
ue of ambulatory blood pressure monitoring. En: Oprail S, 16. DABLR Educational Trust: Blood pressure monitors vali-
Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Elsevier dations, paper and reviews. http://www.dableducational.
Saunders, 2005:305–324. com.
4. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Björklund BK, Kuznet- 17. Scolaro KL, Stamm PL, Lloyd KB: Devices for ambulato-
sova T et al.: Diagnostic thresholds for ambulatory blood ry and home monitoring of blood pressure, lipids, coagula-
pressure monitoring based on 10 year cardiovascular risk. tion, and weight management. Part 1. Am J Health Syst
Circulation 2007;115:2145–2152. Pharm 2005;62:1802–1812.
5. Shimizu M, Shibasaki S, Kario K: The value of home blood 18. Calvo VGC: Síndrome de hipertensión arterial limítrofe.
pressure monitoring. Current Hypertens Reports 2006;8: Control por automedición. Rev Med IMSS 2001;39(1):21–
363–367. 31.
6. Pickering T (para el American Society of Hypertension ad 19. Calvo VGC, Parra JZ, Fonseca S, Gómez L: Self measure-
hoc Panel): Recommendations for the use of home self and ment blood pressure readings using a loaned equipment mo-
ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens del. Am J Hypertens 1998;11(2):62A.
1995;9:1–11. 20. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM et al.: Diagnosis of hy-
7. Ayman D, Goldshine AD: Blood pressure determinations pertension using home or ambulatory blood pressure monito-
by patients with essential hypertension: I. The difference be- ring: comparison with the conventional strategy based on re-
tween clinic and home readings before treatment. Am J Medi- peated clinic blood pressure measurements. J Hypertens
cal Sci 1940;200(4):465–474. 2000;18:1745–1751.
8. Calvo VCG, Padilla RV, Troyo SR: Loaned self–measure- 21. Wong ND, Franklin SS: Epidemiology of hypertension. En:
ment equipment model compared to ambulatory blood pres- Oparil S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Pennsylva-
sure monitoring. Blood Press Monit 2003;8:53–70. nia. Elsevier Saunders, 2005:16–28.
9. White W, Anwar YA: The importance of clinical validation 22. Mejía A, Julius S, Jones KA, Schork NJ, Kneisley J: The
of semi–automatic and automatic blood pressure monitors in Tecumseh Blood Pressure Study. Normative data on blood
adults according to national standards or guidelines. Blood pressure determinations. Arch Intern Med 1990;150:1209–
Press Monit 1998;3(Suppl 1):S7–S10. 1213.
10. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J 23. Grassi G, Bombelli M, Sega R, Quarti F, Corrao G et al.:
et al.: Recommendations for blood pressure measurement in The PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Asso-
humans and experimental animals. Part 1. Blood pressure ciazioni) study: main features and results. High Blood Press
measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161. Cardiovasc Prev 2007;14(2):83–88.

11. Yarows SA et al.: Home blood pressure monitoring. Arch In- 24. Tsuji I, Imai Y, Nagai K et al.: Proposal of reference values
tern Med 2000;160:1251. for home blood pressure measurement. Prognostic criteria
12. Amoore JN, Lemesre Y, Murray IC, Mieke S, King ST et based on a prospective observation of the general population
al.: Automatic blood pressure measurement: the oscillomet- in Ohasama, Japan. Am J Hypertens 1997;10:409–418.
ric waveform shape is a potential contributor to differences 25. Ohkubo T, Hozawa A, Nagai K, Kikuya M, Tsuji I et al.:
between oscillometric and auscultatory pressure measure- Prediction of stroke by ambulatory blood pressure monitor-
ments. J Hypertens 2008;26(1):35–43. ing screening blood pressure measurements in a general pop-
13. Amoore JN, Lemesre Y, Murray IC, Vacher E, Mieke S ulation: Ohasama study. J Hypertens 2000;18(7):847–854.
et al.: Validation of oscillometric noninvasive blood pressure 26. This L, Staessen JA, Fagard R: Hypertension in Europe
measurement devices using simulators. Blood Press Monit Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using con-
2007;12(4):251–253. ventional vs. ambulatory blood pressure in older patients
14. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre- with hypertension. JAMA 1999;282:539–546.
vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 27. Stergiou GS, Baibas NM, Kalogeropoulos PG: Cardiovas-
Pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252. cular risk prediction based on home blood pressure measure-
ment: the Didima Study. J Hypertens 2007;25(8):1590– office blood pressures in the prediction of end organ damage.
1596. Am J Hypertens 2007;20(5):476–482.
28. Asayama K, Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H, Hoshi H et 38. Calvo VC, Vázquez LG, Saavedra S, Troyo R, Palafox D
al.: Prediction of stroke by self–measurement of blood–pres- et al.: The relationship between self measured systolic blood
sure at home versus casual screening blood pressure measu- pressure with loaned equipment and the left ventricular mass
rement in relation to the Joint National Committee 7 classifi- index. Eur Meeting Hypertens 2007;25:S30– S31.
cation. The Ohasama Study. Stroke 2004;35:2356–2361. 39. Calvo VCG, Chávez J, Padilla V et al.: Systolic blood pres-
29. Stergiou GS, Kalogeropoulos PG, Baibas NM: Prognostic sure measurements with the loaned self blood pressure model
value of home blood pressure measurement. Blood Press allows the identification of subjects with greater arterial ri-
Monit 2007;12(6):391–392. gidity. Am J Hypertens 2003;16(5):44A.
30. Parati G, Valentini M: Prognostic relevance of blood pres- 40. Rubio A, Rodríguez L, Vargas G et al.: Prevalencia de la
sure variability. Hypertension 2006;47:138. hipertensión de bata blanca en población geriátrica con diag-
31. Pickering TG, Shimbo D, Haas D: Current concepts: ambu- nóstico de hipertensión sistólica aislada. Rev Esp Cardiol
latory blood pressure monitoring. N Engl J Med 2006;354: 2001;54:1116–1118.
2368–2374. 41. Larkin KT, Schauss SL, Elnicki DM: Insolated clinic hy-
32. Chrubasik S, Droste C, Glimm E, Black A: Comparison of pertension and normotension: false positives and false nega-
different methods of blood pressure measurements. Blood tives in the assessment of hypertension. Blood Press Monit
Press Monit 2007;12(3):157–166. 1998;3:247–254.
33. Brook RD: Home blood pressure: accuracy is independent 42. Verdecchia P, Angeli P: How can we use the results of am-
of monitoring schedules. Am J Hypertens 2000;13:625–631. bulatory blood pressure monitoring in clinical practice? Hy-
34. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Karanko H, Reuna- pertension 2005;46:25–26.
nen A: Home measured blood pressure is more strongly as- 43. Padwal RS, Hemmelgarn BR, McAlister FA, McKay DW,
sociated with electrocardiographic left ventricular hypertro- Grover S et al.: The 2007 Canadian Hypertension Education
phy than is clinic blood pressure: the Finn HOME study. J Program recommendations of the management of hyperten-
Hum Hypertens 2007;21(10):788–794. sion. Part 1. Blood pressure measurement, diagnosis and as-
35. Agarwal R: Hypertension diagnosis and prognosis in chron- sessment of risk. Can J Cardiol 2007;23(7):529–538.
ic kidney disease with out of office blood pressure monitor- 44. Newman TB, McCulloch CE: Statistical interpretation of
ing. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15(3):309–313. data. En: Goldman L, Ausiello D (eds.): Cecil medicine. 23ª
36. Watchell K, Rokkedal J, Bella JN: Effect of electrocardio- ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2008:34–40.
graphic left ventricular hypertrophy on left ventricular sys- 45. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, Kessels AG, van
tolic function in systemic hypertension. Am J Cardiol 2001; Montfrans GA et al.: Self measurement of blood pressure at
87:54–60. home reduces the need for antihypertensive drugs: a random-
37. Shimbo D, Pickering TG, Spruill TM, Abraham D, ized, controlled trial. Hypertension 2007;50(6):1019– 1025.
Schwartz JE et al.: Relative utility of home, ambulatory and
Capítulo 26
Utilidad clínica del monitoreo
ambulatorio de la presión arterial
Ambulatorio; perteneciente o relativo a la práctica de andar...
Las técnicas para medir la presión arterial y determinar LIMITANTES DE LAS MEDICIONES
quién es hipertenso han presentado cambios notables en EN EL CONSULTORIO
los últimos años. Aunque la mayor parte de los conoci-
mientos se han generado utilizando las mediciones en el
consultorio mediante la técnica auscultatoria, las cuales
son de gran valor para calcular el riesgo cardiovascular Las mediciones de la presión arterial realizadas de ma-
de una población,2 en el paciente individual ofrecen una nera tradicional durante la visita al consultorio permiten
pobre estimación del mismo, en parte por la variabilidad identificar a las personas con mayor riesgo cardiovascu-
natural de la presión arterial, el efecto de bata blanca y lar, y sin duda han sido uno de los avances más impor-
los problemas relacionados con la técnica. tantes en la medicina moderna.5 Sin embargo, tienen
En este contexto se han desarrollado técnicas que una serie de limitantes que impiden ofrecer una mejor
permiten aumentar el número de mediciones realizadas protección a los pacientes. Entre ellas se describen las
en cada sujeto, con el objeto de acercarse en la clínica dificultades de la técnica auscultatoria, la inexactitud de
a lo que puede ser considerado como la presión arterial las mediciones de la presión sistólica, el hecho de que
“verdadera” del paciente, la cual el Dr. Pickering3 defi- la medición en el consultorio puede provocar elevacio-
ne como “el promedio de la misma en un periodo pro- nes transitorias de la presión arterial, lo cual no necesa-
longado de tiempo”. riamente refleja cifras reales; además, las pocas medi-
Existen dos técnicas desarrolladas con este fin: las ciones realizadas en las condiciones anteriores impiden
mediciones en casa y el monitoreo ambulatorio de la conocer la variabilidad de la presión arterial en los dis-
presión arterial en 24 h (MAPA). En este capítulo des- tintos periodos del día.4,5
cribiremos las características, utilidad y limitaciones de Por otro lado, la disponibilidad de tratamiento efecti-
esta última técnica. vo hace necesario contar con métodos para medir la pre-
Algunos países desarrollados han implementado re- sión arterial de manera más exacta y reproducible, que
cientemente algoritmos en los que se incluye el MAPA permitan al clínico valorar adecuadamente las respues-
para determinar el diagnóstico de la hipertensión, a pe- tas al tratamiento.6,7 Además, es importante reconocer
sar del costo y de las dificultades técnicas del mismo. que el uso del esfigmomanómetro de mercurio se verá
Este esfuerzo está encaminado a detectar con mayor limitado en los años próximos, debido a los efectos tóxi-
precisión a los sujetos que se verán beneficiados con el cos que produce este metal y a la falta de fabricación de
tratamiento, que a largo plazo significa una mejor utili- los mismos, como ya ocurre en algunos países desarro-
zación de los recursos.4 llados.8,9
283
Cuadro 26–1. Comparación de los valores de presión arterial medidos en el consultorio (PAC)
y con automedición en casa (AMP) con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA)
Comparación Diferencia DED Correlación de Valor de P
(mmHg) Pearson
Sistólica PAC vs. MAPA 6.1 11.4 0.54* < 0.001
AMP vs. PAC 6.6 14.8 0.52* < 0.001
AMP vs. MAPA –0.6 11.9 0.71* 0.70
Diastólica PAC vs. MAPA 2.5 7.6 0.63* < 0.001
AMP vs. PAC 1.4 7.9 0.63* 0.08
AMP vs. MAPA 1.0 6.6 0.75* 0.14
Las correlaciones más altas corresponden a las mediciones en casa con el MAPA. DED: desviación estándar de las diferencias. Tomado de Calvo
V y col.13
Nivel de presión arterial “verdadero” día y tienden a disminuir durante la noche en 10 a 20%;
este ciclo se conoce como ritmo circadiano de la presión
El valor real de la presión arterial puede determinarse arterial y dura 24 h (figura 26–1).17,18 Los mecanismos
utilizando las mediciones intraarteriales, pero esta téc- responsables de la regulación de dicho ciclo son com-
nica tiene dificultades que impiden su utilización en la plejos y no se han establecido completamente; incluyen
práctica clínica. En la actualidad se acepta que el MAPA la actividad de los barorreceptores, la excreción de so-
es el estándar de oro para determinar la presión de un pa- dio a través del riñón y la actividad del simpático.17
ciente y se usa como valor de referencia.10–12 Se han Recientemente realizamos un estudio en residentes
comparado las mediciones en el consultorio y las reali- de medicina interna con el objeto de conocer los cam-
zadas en casa usando el MAPA como valor de referen- bios en el ritmo circadiano que produce el día de guardia
cia;13 las correlaciones entre las mismas se presentan en en sujetos normotensos jóvenes (figura 26–1). Durante
el cuadro 26–1. el día de guardia se registró la presión arterial durante
24 h, y se comparó con un día normal de trabajo en el
hospital. En el día de guardia la presión arterial media
ambulatoria se incrementó de 83.7 a 88.1 mmHg
Valores normales
(p = 0.008); los cambios más notables ocurrieron du-
rante el periodo nocturno, ya que la sistólica aumentó de
A pesar de que no existen grandes estudios poblacionales 101.7 a 107.1 mmHg (p < 0.05), mientras que la diastó-
que determinen con exactitud los valores diagnósticos lica se incrementó de 67.0 a 71.6 mmHg (p < 0.001).19
por considerar con el MAPA, los consensos han publica- Las elevaciones de la presión arterial no se relaciona-
do valores para definir la hipertensión que facilitan la ron con edad, sexo, antecedentes de hipertensión arte-
toma de decisiones clínicas; el JNC 7 propone cifras rial ni con grado de tabaquismo. Por lo tanto, las activida-
w 135/85 mmHg durante el promedio de 24 h y para la des del día de guardia se caracterizan por un incremento
noche de w 120/75 mmHg;14 el europeo establece cifras en la presión arterial media durante las 24 h del día.
en 24 h de 125–130/80 mmHg, de 130–135/ 85 mmHg du- Las etapas del sueño se caracterizan por disminucio-
rante el día y de w 120/70 mmHg en la noche.15 nes profundas de la presión arterial, acompañadas de una
Recientemente se publicaron los valores del MAPA
en una iniciativa internacional que agrupa un número
importante de sujetos estudiados prospectivamente. Los
Cuadro 26–2. Valores de referencia
valores propuestos se presentan en el cuadro 26–2.
para considerar el diagnóstico
de hipertensión arterial
Clasificación (mmHg) 24 h Día Noche
Ritmo circadiano de la presión arterial
Presión arterial óptima <115/75 <120/80 <100/65
Presión arterial normal <125/75 <130/85 <110/70
En el ser humano en condiciones normales, la presión Hipertensión ambula- w 130/80 w 140/85 w 120/70
arterial presenta variaciones importantes en cada latido toria
del corazón y también en periodos de horas o de un día Se incluyen las cifras de prehipertensión, que en sujetos diabéticos
a otro. En la mayoría de los sujetos normotensos e hiper- implica el tratamiento farmacológico inmediato. Tomado de: La Ini-
tensos los valores de la presión arterial suben durante el ciativa Internacional para la medición de MAPA.16
Utilidad clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial 285
100
P v 0.001
PA media (mmHg)
90
80
70
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Horario
Día de guardia Día normal
Figura 26–1. Modificaciones del ritmo circadiano durante el trabajo. En un grupo de 30 residentes de medicina interna normoten-
sos, con una edad promedio de 27.1 " 2 años, se compararon las presiones obtenidas el día de guardia (24 h en el hospital) con
un día normal de trabajo (8 h). El día de guardia la presión arterial media (PAS–1/3PAD + PAD) en 24 h se incrementó de 83.7
a 88.1 mmHg (p = 0.008), sobre todo en el periodo nocturno. Tomado de Calvo VGC et al.19
reducción importante del flujo simpático al corazón, a Es fundamental utilizar aparatos para el MAPA que
los lechos vasculares y de la actividad del sistema reni- hayan sido validados adecuadamente. En este sentido,
na–angiotensina, mientras se activa la actividad para- debemos recomendar el uso de monitores que hayan
simpática del corazón. La deprivación parcial o total de sido aprobados por la Asociación Americana para el
sueño produce una elevación de la presión arterial al día Avance de los Instrumentos Médicos (AAIM) o por la
siguiente de la misma. En pacientes en estado vegeta- Sociedad Británica de Hipertensión, ya que ambas han
tivo posterior a una lesión cerebral se ha observado una establecido un protocolo riguroso para poder recomen-
falta de disminución de la presión arterial durante la darlos (cuadro 26–3).
noche; se cree que los barorreceptores centrales pierden También se puede consultar en la red la siguiente pá-
el umbral normal que determina dicha reducción en los gina, en la que se presentan aparatos adecuadamente va-
sujetos sin daño cerebral.20 lidados: http://www.dableducational.org.21
Otros factores, como la actividad física y mental, el
número de horas de sueño, la actividad de pie, el estrés,
el uso de medicamentos y diferentes enfermedades car-
diovasculares, entre otros, modifican el ritmo circadia- VALOR PRONÓSTICO DEL MAPA
no de la presión arterial.
Un número importante de publicaciones apoyan el he-

APARATOS PARA REALIZAR EL MAPA cho de que el MAPA provee información pronóstica y
diagnóstica superior a la que proporcionan las medicio-
nes tradicionales en el consultorio. En relación con el
daño a órgano blanco, el MAPA ha demostrado correla-
Se han desarrollado aparatos compactos de menos de 1 cionar más estrechamente con la hipertrofia ventricular
kg de peso, que se colocan en el cinturón del paciente izquierda y su progresión, con el daño renal y cerebral y
y van unidos mediante una serie de mangueras al braza- con los cambios vasculares de las grandes y pequeñas ar-
lete, para que realicen de manera automática las medi- terias que las mediciones en el consultorio.22–24
ciones ambulatorias de la presión arterial. Mediante la En el estudio ELSA25 (European Lacidipine Study of
programación de estas grabadoras se pueden efectuar Atherosclerosis) se demostró que por cada quintil de
mediciones que pueden ser cada 20 o 30 min durante elevación de la presión arterial ambulatoria se incre-
todo el día y la noche, hasta por periodos de 24 a 72 h. mentó la severidad del daño al órgano blanco.
Cuadro 26–3. Modelos aprobados para la realización del monitoreo ambulatorio de la presión arterial.
En México pueden tener un número diferente, por lo que se sugiere consultar al fabricante.
Todos usan la técnica oscilométrica recomendada para la realización en reposo
Marcas y modelos IAEN AAIM SBH SEH
A&D TM–2430 No Sí Sí No
IEM Mobil O Graph (versión 12) No Sí Sí No
Meditech ABPM–04 No Sí Sí No
Save 33 Model 2 No Sí Sí No
Spacelabs 90207* No Sí Sí No
Spacelabs 09217 No Sí Sí No
Suntech AGILIS No No No Sí
Suntech Medical OSCAR 2 No No No Sí
Tensioday No Sí Sí No
* Validado en ancianos sentados y de pie con PAS < 161 mmHg y en el embarazo. Instituto Americano de Estándares Nacionales (IAEN), Asocia-
ción para el Avance de los Instrumentos Médicos (AAIM), Sociedad Británica de Hipertensión (SBH).21
Existe evidencia de que el daño subclínico a órganos boró los datos anteriores en la población occidental eu-
blanco de la hipertensión (consecuencias de la eleva- ropea. Los daneses demostraron que, en población
ción de la presión arterial que precede a la enfermedad abierta, el MAPA fue superior para determinar el riesgo
evidente) también correlaciona más estrechamente con de mortalidad cardiovascular y total, a diferencia de las
el MAPA que con las mediciones en el consultorio. En mediciones en el consultorio.31 Otros estudios han re-
sujetos ancianos el daño lacunar cerebral tuvo correla- portado hallazgos similares.16,26
ción con el MAPA, pero no con las mediciones en el Se han propuesto varias explicaciones al mayor po-
consultorio; en pacientes con HVI los cambios en la der predictivo del MAPA; entre ellas se incluye el hecho
masa ventricular izquierda, después de un año, correla- de que el número mayor de mediciones permite que la
cionaron con el MAPA y no lo hicieron con las medicio- técnica sea más reproducible, y que su uso evita la ele-
nes en el consultorio.26,27 vación transitoria de la presión arterial que ocurre cuan-
Varios estudios han comparado el valor predictivo del do el paciente acude a consulta (efecto de bata blan-
desarrollo de complicaciones cardiovasculares de la pre- ca).32–34
sión arterial en el periodo de día, el de noche o el de 24 h. Otra ventaja potencial es su capacidad de proveer in-
Algunos de ellos no han encontrado diferencia entre es- formación no sólo relacionada con el promedio de la
tos periodos; en otros el periodo nocturno parece ser el presión en 24 h, sino de los cambios que pueden ocurrir
mejor predictor de riesgo (figura 26–2).16,28 durante los distintos periodos del día.
Diversos trabajos realizados en población abierta
han demostrado que los valores de presión arterial obte-
nidos mediante MAPA predicen la mortalidad cardio- EFECTO E HIPERTENSIÓN
vascular, tanto en sujetos normotensos como en hiper- DE BATA BLANCA
tensos, mucho mejor que las mediciones tradicionales.
En el Estudio Syst–Eur,28 que incluyó 808 pacientes
hipertensos seguidos durante 4.4 años, en el grupo trata- El efecto de bata blanca es una respuesta presora que
do con placebo el riesgo cardiovascular fue de 10% en- presentan los pacientes cuando se les mide la presión ar-
tre las presiones más altas y las más bajas medidas en el terial en el consultorio; puede ser cuantificada por
consultorio; esta diferencia se incrementó 50% cuando MAPA antes y durante la visita al médico (figura
se usó el MAPA. 26–3).35,37 La búsqueda de hipertensión de bata blanca
El estudio japonés de Ohasama29 demostró que el es una de las indicaciones más precisas para realizar un
MAPA era un mejor predictor de la mortalidad cardio- MAPA en un paciente con sospecha de hipertensión.34,35
vascular en población general que las presiones medi- Ésta se define como las cifras de presión arterial obteni-
das en el consultorio; posteriormente confirmó que das en el consultorio (w 140/90 mmHg) en por lo me-
correlacionaba más estrechamente con los eventos vas- nos tres ocasiones, acompañada de un mínimo de dos
culares cerebrales. mediciones (< 140/90 mmHg) registradas en casa o en
El Estudio del Pronóstico de Dublín,30 después de el trabajo; además, el paciente no debe presentar evi-
ocho años de seguimiento en sujetos hipertensos, corro- dencia de daño en órgano blanco (figura 26–4).36
30
Incidencia por 1 000 personas
25 308
239
20
195 196
157 146 136
15 95
57 97 165 170
72 107 149 49 110
10 70 75 110
31
37
83 90
5 67 71 54
45 42
A 28
0
100 120 140 160 60 70 80 90 100
30 322
Incidencia por 1 000 personas
25 253
20 183
193
143 108 156
15
124 99 123 108
71
78 154 48
10 85 53 73 95
37 83 110
25 45
5 67
71 87
37 42 48
B 0
100 120 140 160 60 70 80 90 100
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
EVC Cardiacas CV
Figura 26–2. Incidencia de eventos cardiovasculares (CV), eventos vasculares cerebrales (EVC) y enfermedades cardiacas por
quintiles de la presión arterial en el consultorio (A) o del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) (B); la tasa de inciden-
cia fue estandarizada por un método directo de cohorte, sexo y edad (< 40, 40 a 60, y w 60 años). El número de eventos que
contribuyen a los rangos de incidencia está presente. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Tomado de
Kikuya M y col.16
El diagnóstico de esta condición es importante, debi- MODIFICACIONES EN LA VARIABILIDAD

do al hecho de que se acepta que los sujetos con hiper- DE LA PRESIÓN ARTERIAL
tensión de bata blanca tienen un riesgo cardiovascular
bajo y probablemente no se beneficien del tratamiento
antihipertensivo farmacológico.
Varios estudios han demostrado que este tipo de tra- Disminución nocturna
tamiento reduce la presión arterial registrada en el con- de la presión arterial

sultorio, pero que no tiene efecto importante en el
MAPA, que por definición es normal.35,36 Como mencionamos anteriormente, en condiciones
El único estudio diseñado para disminuir las compli- normales los pacientes normotensos e hipertensos pre-
caciones en este tipo de pacientes no demostró un efecto sentan una disminución nocturna de la presión arterial,
significativo. que se considera fisiológica. En los últimos años se han
En algunos pacientes con hipertensión de bata blanca descrito diferentes grupos de pacientes que no presen-
se puede desarrollar hipertensión sostenida, y después tan este patrón y que han sido descritos como “no des-
de seis años aumentar el riesgo de un evento vascular cendedores”, entre los que se encuentran los pacientes
cerebral. diabéticos con o sin daño renal, síndrome de apnea obs-
Por lo tanto, estos sujetos deben ser valorados una tructiva del sueño, algunas formas de hipertensión se-
vez al año con mediciones en casa o con MAPA.34–36 cundaria y también en hipertensos esenciales.36
160
Presión arterial (mmHg) 140
120
100
80
60
40
8 10 10.3 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Hora del día
PAS PAD
Figura 26–3. Se presenta elevación transitoria de la presión arterial cuando las mediciones ocurren en el consultorio o en el hospi-
tal (líneas punteadas), que se conoce como “efecto de bata blanca”; si rebasa los límites diagnósticos, se clasifica como “hiperten-
sión de bata blanca”, como en el caso que se presenta.
Un alto número de investigaciones han demostrado órgano blanco y un incremento en el riesgo cardiovas-
que las cifras de la presión arterial nocturna en sujetos cular. Incluso la disminución excesiva de la presión en
hipertensos correlacionan mejor con la mortalidad car- individuos de edad avanzada también está asociada con
diovascular (cuadro 26–5). Por otro lado, en sujetos que daño cardiovascular (descendedores extremos).28,37
no presentan disminución de la presión arterial durante Existe duda sobre si el mayor riesgo cardiovascular
la noche (no descendedores) aparece un mayor daño en presente en estos pacientes está originado por la presen-
Sujetos no Tx con HTA en

el consultorio (dos visitas)
Automedición
(> 135/85 mmHg)
MAPA 24 h
Normotenso Hipertenso
(< 135/85 día) (> 135/85 mmHg)
HTA de bata blanca
Descendedor No descendedor Aumento PP 24 h

(> 57 mmHg)
Bajo riesgo Alto riesgo
Modificaciones Manejar de Alto riesgo

Iniciar Tx no
al estilo de acuerdo farmacológico
vida a las guías (riesgo intermedio)
Iniciar Tx
farmacológico
Figura 26–4. Nuevo algoritmo para el diagnóstico de hipertensión arterial; incluye el uso de mediciones en casa y del MAPA de
24 h, después de al menos dos visitas al consultorio. La idea central es descartar a los hipertensos de bata blanca. PP: presión
del pulso mmHg. Tomado de Verdecchia P et al.34
Cuadro 26–4. Diferentes situaciones clínicas Cuadro 26–5. En el Estudio HOPE no se

asociadas con la falta de descenso de la presión demostró una reducción de la presión arterial
arterial durante la noche. También se incluyen sistólica medida en el consultorio.
las que provocan el pico matutino de la misma Sin embargo, el efecto antihipertensivo
Hipertensión esencial con elevación nocturna del ramipril fue evidente cuando se usó
Elevación persistente/no descendedor el monitoreo de 24 horas
S Hipertensión en tratamiento Presión arterial Reducción durante un año
S Diabetes mellitus tipos 1 y 2 (n = 38)
S Evento vascular cerebral Placebo Ramipril
S Insuficiencia cardiaca
S Insuficiencia renal crónica PA sistólica 4 " 27 12 " 24 Ns
S Síndrome de apnea del sueño 24 h sistólica 2 " 10 12 " 15 P = 0.03
S Hipotensión ortostática Sistólica diurna 4 " 12 10 " 15 Ns
Pico matutino Sistólica nocturna –1 " 11 7"7 P < 0.001
S Aumento en la rigidez arterial PA: presión arterial. Modificado de Svensson P y col.40
S Barorreflejos dañados
S Hipertensión ortostática
Modificado de Kazuomi K.28
con la elevación de la presión nocturna y con el grado
de lesión glomerular.
La insuficiencia cardiaca es una causa prerrenal de
cia de la hipertensión nocturna o por una alteración en retención de sodio y está asociada al estado no descen-
la regulación cardiovascular, como ocurre en la neuro- dedor, aunque no en todos los casos existe una correla-
patía periférica. Es importante señalar que la reproduc- ción estrecha entre la función ventricular izquierda; una
tibilidad del fenómeno no descendedor de la presión es vez que ésta mejora se restablece la disminución noc-
pobre, y se ha atribuido a las alteraciones del sueño pro- turna de la presión arterial (figura 26–6).28
vocadas por el uso del monitor (figura 26–5).37,17 Una hipótesis establece que el estado de no descen-
El estado de no descendedor de la presión arterial es dedor parece estar relacionado con un aumento en la ex-
común en dos enfermedades que comprometen la ex- creción nocturna de sodio por el riñón; es posible que
creción renal de sodio: la insuficiencia renal crónica y estos pacientes presenten una retención anormalmente
la insuficiencia cardiaca.18,37 En el daño renal, de 74 a alta durante el día, que se prolonga durante la noche,
82% de los pacientes son no descendedores, la caída en para tratar de mantener el balance de sodio a largo plazo.
la depuración de creatinina correlaciona estrechamente El hecho de que la restricción de sodio en la dieta y el
180
160
140
120
100
80
PAS PAD
60
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6
Tiempo (horas)
Figura 26–5. Se presenta un grupo de pacientes en los que disminuye la presión arterial durante la noche (descendedores) valo-
rada con monitoreo ambulatorio de la presión arterial (líneas grises). Este patrón se compara con un grupo de sujetos en los que
la presión no disminuye durante la noche (no descendedores) y que presenta mayor daño a órgano blanco por la hipertensión.
Al acostarse Al despertar
Sueño
(mmHg) Hipertensión
matutina
Hipertensión nocturna Pico
Presión arterial Elevación persistente/no descendedor matutino
135/85
120/75 Patrón normal
Noche Día
Tiempo
Figura 26–6. Patrones de elevación de la presión arterial durante las primeras horas de la mañana; en el sujeto normal disminuye
durante la noche, la elevación matutina no es pronunciada (línea punteada), el pico matutino es más pronunciado en el hipertenso
(línea negra) y en aquellos que no disminuye la presión durante la noche (línea entrecortada). Modificado de Kazuomi K.28
uso de diuréticos, como las tiazidas, restauran el ritmo necesario hacer estudios longitudinales para determinar
circadiano normal de la presión arterial, apoya esta teo- los efectos del tratamiento en los no descendedores y en
ría.17,18,28 el pico matutino.17,28
Recientemente se ha demostrado la presencia de in-
flamación en la carótida en los sujetos hipertensos con
ELEVACIÓN MATUTINA pico matutino de la presión arterial. El aumento de la ac-
tividad ubiquitina–proteasoma en placas de las caróti-
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
das, en sujetos de edad avanzada, como respuesta al es-
trés oxidativo provocado por el pico matutino de la
presión arterial, junto con el incremento en la actividad
Se ha observado que los eventos cardiovasculares como simpática, pueden intervenir en la progresión de la placa
la isquemia miocárdica, la muerte súbita y el EVC ocu- hacia la inestabilidad y favorecer los eventos trombo-
rren con mayor frecuencia en las primeras horas de la embólicos.22
mañana.17,38 En este momento del día se produce una
elevación de la presión arterial, de la frecuencia cardia-
ca, de la actividad simpática y de la agregabilidad pla- VARIABILIDAD TOTAL
quetaria, que están asociadas con el despertar de los su-
jetos.
Teóricamente existen dos patrones de hipertensión
matutina; el primero abarca a los sujetos con hiperten- Los cambios de la presión arterial que pueden ocurrir en
sión nocturna, es decir, a los no descendedores, cuya las diferentes horas del día han sido englobados como
presión elevada continúa hasta las primeras horas de la “variabilidad intrínseca” de la presión arterial, para dis-
mañana. El segundo grupo incluye a aquellos que pre- tinguirla del ritmo circadiano de 24 h y las variaciones
sentan el pico matutino a pesar de que su presión des- nocturnas.6,38
cienda durante la noche; esta elevación puede alcanzar Algunos trabajos han demostrado que los cambios de
hasta 50 mmHg desde el valor basal, o más, y se encuen- la presión arterial durante el día, medidos mediante la
tra en sujetos normales y en hipertensos que cursan con desviación estándar de la misma, correlacionan con el
elevaciones mayores (figura 26–6).28 daño en órgano blanco, así como con los eventos cardio-
Por lo menos dos estudios transversales, con pocos vasculares.36 Destaca sobre todo el estudio de hiperten-
pacientes, han sugerido que el pico matutino tiene rela- sión sistólica aislada en ancianos, donde el incremento
ción con los infartos cerebrales silentes y con la HVI. Es en la variabilidad tuvo relación con un número mayor
de eventos cardiovasculares cerebrales. A pesar de lo IMVI vs. PA

anterior, la falta de valores normales para estimar la va- 0.5
PAS PAD
Coeficiente de correlación (r)

riabilidad y la pobre reproductibilidad del fenómeno en
dos monitoreos diferentes han impedido que este tipo de 0.4
cálculos tengan utilidad clínica bien definida.11,36
0.3
0.2
MAPA Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO 0.1
0
Consultorio Hogar 24 horas
Uno de los usos más importantes del MAPA es en la eva- (n = 158) (n = 154) (n = 158)
luación del efecto del tratamiento antihipertensivo, ya
sea farmacológico o que incluya modificaciones en el Figura 26–7. Se presentan los coeficientes de correlación
entre los cambios en el índice de masa ventricular izquierda
estilo de vida. De hecho, en la mayoría de las agencias
(IMVI) y la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD),
regulatorias, el registro de algún nuevo medicamento producidos con el tratamiento antihipertensivo y valorados
antihipertensivo requiere de un estudio que demuestre con los tres métodos de medición de la presión arterial. Los
su eficacia mediante el MAPA de 24 h. Son varias las números entre paréntesis se refieren a los sujetos usados
ventajas de esta técnica: tiene una mayor reproductibili- para la correlación. * p < 0.05, ** p < 0.01. Tomado de SAM-
dad sobre las mediciones en el consultorio o las realiza- PLE.39
das en casa, carece de efecto placebo, de fenómeno de
bata blanca y permite determinar el efecto antihiperten-
sivo en 24 h, incluyendo el periodo nocturno.39,40,41 pertensos esenciales con hipertrofia ventricular izquier-
Una ventaja adicional es que se pueden calcular los da que fueron tratados con lisinopril e hidroclorotiazida
índices de la magnitud de la reducción de la presión ar- (figura 26–7). La reducción en el IMVI no tuvo relación
terial, como ocurre con el cálculo del índice valle/pico con los cambios de la presión arterial obtenida en el con-
o del índice de aplanamiento, que permiten cuantificar sultorio, mientras que en el MAPA de 24 h ésta fue esta-
el efecto del tratamiento durante 24 h, sobre todo en po- dísticamente significativa (r = 0.42/0.38, P < 0.01), de-
sologías administradas una vez al día.41 mostrando por primera vez que esta técnica es superior
Algunos estudios longitudinales han demostrado que para medir el efecto del tratamiento que las mediciones
el MAPA correlaciona mejor con la regresión del daño en el consultorio.
subclínico vascular, como es la hipertrofia ventricular iz- Un ejemplo de la utilidad del uso del MAPA en un en-
quierda. En el SAMPLE39 se estudiaron 206 pacientes hi- sayo clínico es el Estudio HOPE,40,42 que valoró el im-
Cuadro 26–6. Ventajas y desventajas del monitoreo ambulatorio de la presión arterial

Ventajas Desventajas
No existe sesgo del observador ni preferencia por 0 o 5 Inexactitud de las lecturas automatizadas en condiciones
de actividad
Se obtiene un número mayor de mediciones durante 24 h Interfiere con las actividades diarias del paciente
y en condiciones de actividad
No existe reacción de alerta (efecto de bata blanca) Altera el sueño
Mejor reproductibilidad en los valores de 24 h Reproductibilidad limitada para los valores horarios
No tiene efecto placebo Falta de referencia de valores “normales”
Valora periodos del día, la noche y hora por hora Falta de estudios que valoren el valor pronóstico de la técnica
Valora la variabilidad de la presión Alto costo
Determina los cambios durante la noche (no descendedores)
Relaciona mejor con el daño a órgano blanco de la hiperten-
sión
Tiene valor pronóstico superior en el periodo diurno, nocturno
y en 24 h
Valora el efecto de los medicamentos (Índice pico/valle, índi-
ce de aplanamiento)
Modificado de Parati G y col.36
pacto de utilizar el ramipril en la prevención de la mor- tante de estos enfermos se puede encontrar un efecto de
talidad cardiovascular. Las mediciones realizadas en el bata blanca exagerado.
consultorio no correlacionaron con dicha mortalidad, Algunas investigaciones han demostrado que a pesar
por lo que el efecto positivo logrado con la intervención de la elevación de las cifras en el consultorio, los pacien-
fue atribuido a un efecto intrínseco del medicamento, tes presentan valores normales de MAPA y un buen pro-
independientemente de su efecto en la presión arterial. nóstico a largo plazo. Pickering considera que las medi-
Sin embargo, en un subestudio de este ensayo clínico, ciones en casa son muy útiles para descubrir este tipo de
el MAPA demostró que sí hubo una reducción de la pre- pacientes sin necesidad de usar el MAPA.3,36
sión arterial que, sin duda, impactó en el desenlace del
estudio (cuadro 26–5).
El MAPA no se utiliza comúnmente en la clínica para A manera de cierre
valorar la respuesta al tratamiento antihipertensivo,
sobre todo por el costo y la molestia de realizar varias El MAPA de 24 h es el método clínico que más se apro-
de estas pruebas en el mismo paciente. Un problema clí- xima a la presión arterial verdadera de un paciente. Su
nico es la hipertensión resistente, que se sospecha en utilidad más importante es en los estudios en que se de-
aquellos pacientes que presentan descontrol de la pre- sea demostrar una reducción de la presión arterial; en el
sión arterial a pesar de estar recibiendo tres o más medi- cuadro 26–6 se presenta un resumen de sus ventajas y
camentos antihipertensivos. En un porcentaje impor- desventajas más importantes.36
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Tomo 5. España, 13. Calvo VC et al.: Loaned self–measurement equipment model
2001:92. compared with ambulatory blood pressure monitoring.
2. Calvo CG: Cien años de dos grandes acontecimientos en la Blood Press Monit 2003;8:63–70.
historia de la medicina: hiperpiesis y esfigmomanómetro 14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al.: The Seventh
(1896–1996). Gac Med Méx 1996;132:529–534. Report of the Joint National Committee on Prevention, De-
3. Pickering TG, Shimbo D, Haas D: Current concepts: ambu- tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
latory blood pressure monitoring. N Engl J Med 2006;354: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–2572.
2368–2374. 15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
4. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J et gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial
al.: Recommendations for blood pressure measurement in hu- hypertension; the Task Force for the Management of Arterial
mans and experimental animals. Part 1. Blood pressure measu- Hypertension of the European Society of Hypertension
rement in humans. Hypertension 2005;45:142–161. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
5. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte- Hypertens 2007;25:1105–1187.
rial: un enfoque para el consultorio. Ciencia y Cultura Lati- 16. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L et al.: Diagnostic thresholds
noamérica, 1999. for ambulatory blood pressure monitoring based on 10–year
6. Parati G, Valentini M: Prognostic relevance of blood pres- cardiovascular risk. Circulation 2007;115:2145–2152.
sure variability. Hypertension 2006;47:138–148. 17. Sayk F, Becker C, Teckentrup C et al.: To dip or not to dip;
7. Verdecchia P, Angeli P: How can we use the results of am- on the physiology of blood pressure decrease during nocturnal
bulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Hy- sleep in healthy humans. Hypertension 2007;49:1070–1076.
pertension 2005;46:25–26. 18. Ingelsson E, Björklund Bodegaârd K, Lind L, Amlöv J,
8. Beck C, Krafchik B, Traubici J: Mercury intoxication: it Sundström J: Diurnal blood pressure pattern and risk of
still exists. Pediatric Dermatology 2004;21(3):254–259. congestive heart failure. JAMA 2006;295:2859–2866.
9. Kales SN, Goldman RH: Mercury exposure: current con- 19. Calvo VC, Herrera C, Parra CJ, Ahn C, Arellano CA: On
cepts, controversies, and a clinic’s experience. J Occup Envi- call cardiovascular response. A study in medical residents.
ron Med 2002;44:143–154. Blood Press Monit 1996;1:463–467.
10. Dolan E, Stanton A, Thies L, Hinedi K, Atkins N et al.: Su- 20. Kario K, Shimada K, Schwartz JE, Matsuo T, Hoshide S:
periority of ambulatory over clinic blood pressure measure- Silent and clinically overt stroke in older Japanese subjects
ment in predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Hy- with white–coat and sustained hypertension. J Am Coll Car-
pertension 2005;46:156–161. diol 2001;38:238–245.
11. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA et al.: Office 21. Blood pressure monitors; validations, papers and reviews.
versus ambulatory pressure study investigators. Prognostic va- http:www.dableducational.org (accesado diciembre 2007).
lue of ambulatory blood pressure recordings in patients with 22. Marfella R, Siniscalchi M, Portoghese M, Di Filippo C, Far-
treated hypertension. N Engl J Med 2003;348:207–215. raraccio F: Morning blood pressure surge as a destabilizing
12. Krakoff LR: Cost–effectiveness of ambulatory blood pres- factor of atherosclerotic plaque; role of ubiquitin–proteasome
sure: a reanalysis. Hypertension 2006;47:29–34. activity. Hypertension 2007;49:784–791.
23. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, Berglund L, Lithell H: 33. Pang TCY, Brown MA: Accuracy of ambulatory blood
Prognostic significance of 24–h ambulatory blood pressure pressure monitors in routine clinical practice. Am J Hyper-
characteristics for cardiovascular morbidity in a population tens 2006;19:801–809.
of elderly men. J Hypertens 2004;22:1691–1697. 34. Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F et al.: Short– and long–
24. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al.: Predicting cardiovascular term incidence of stroke in white–coat hypertension. Hyper-
risk using conventional vs. ambulatory blood pressure in older pa- tension 2005;45:203–208.
tients with systolic hypertension. JAMA 1999;282:539–546. 35. Mancia G, Grassi G, Pomidossi G, Gregorini L, Bertineri
25. Zanchetti A, Bomd MG, Henning M: Risk factors associat- G et al.: Effects of blood pressure measurement by the doctor
ed with alterations in carotid intima media thickness in hy- on patients blood pressure and heart rate. Lancet 1983;24:
pertension: baseline data from the European Lacidipine Stu- 8352–8698.
dy on Atherosclerosis. J Hypertens 1998;16:949–961. 36. Parati G, Bilo G, Mancia G: Prognostic and diagnostic val-
26. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al.: Hypertension in Eu- ue of ambulatory blood pressure monitoring. En: Oprail S,
rope Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Elsevier
conventional vs. ambulatory blood pressure in older patients Saunders, 2005:305–324.
with hypertension. JAMA 1999;282:539–546. 37. Khattar RS, Senior R, Lahiri A: Cardiovascular outcome
27. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciuddi A et al.: Am- in white–coat versus sustained mild hypertension: a 10–year
bulatory pulse pressure; a potent predictor of total cardiovas- follow–up study. Circulation 1998;98:1892–1897.
cular risk in hypertension. Hypertension 1998;32:983–988. 38. Verdecchia P, Schillaci G, Gatteschi C, Zampi I, Battis-
28. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Birkenhäger WH telli M et al.: Blunted nocturnal fall in blood pressure in hy-
et al.: for the Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial pertensive women with future cardiovascular morbid events.
Investigators. Randomized double–blind comparison of place- Circulation 1993;88:986–992.
bo and active treatment for older patients with isolated systolic 39. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti–Rosei E: Ambulatory
hypertension. Lancet 1997;350:757–764. blood pressure is superior to clinic blood pressure in predict-
29. Ohkubo T, Hozawa A, Nagai K, Kikuya M, Tsuji I et al.: Pre- ing treatment–induced regression of left ventricular hyper-
diction of stroke by ambulatory blood pressure monitoring trophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Moni-
screening blood pressure measurements in a general population: toring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation.
Ohasama study. J Hypertens 2000;18(7):847–854. Circulation 1997;95:1464–1470.
30. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N et al.: Su- 40. Svensson P, de Faire U, Sleight P, Yusuf S, Ostergren J:
periority of ambulatory over clinic blood pressure measure- Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood
ment in predicting mortality; the Dublin Outcome Study. Hy- pressures: a HOPE substudy. Hypertension 2001;38:E28–E32.
pertension 2005;46:156–161. 41. Lipicky RJ: Trough peak ratio: the rationale behind the Uni-
31. Clement DL, De Buzzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw ted States Food and Drug Administration recommendations.
PW, Duprez DA et al.: Prognostic value of ambulatory J Hypertens 1994,12(Suppl 8):S17–S19.
blood pressure recordings in patients with treated hyperten- 42. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investiga-
sion. N Engl J Med 2003;348:2407–2415. tors: Effects of an angiotensin–converting–enzyme inhibitor,
32. Heber ME, Brigden GS, Prince H, Lahiri A, Raftery EB: ramipril, on cardiovascular events in high–risk patients. N
Is there a relationship between ambulatory intra–arterial Engl J Med 2000;342:145–153.
blood pressure and left ventricular function? Hypertension
1988;11:464–469.
Capítulo 27
Utilidad clínica de combinar las mediciones
de la presión arterial en el consultorio con
las realizadas fuera del mismo
Diferencias: variedad entre cosas de una misma especie...
La importancia de las diferencias entre las mediciones sos verdaderos (rombos oscuros). Gracias a diferentes
realizadas en el consultorio y fuera del mismo radica en estudios longitudinales se conoce que estos pacientes
que pueden ayudar a clasificar tanto el riesgo como el presentan mayor daño en órgano blanco, como es la pre-
posible daño cardiovascular de los pacientes, así como sencia de hipertrofia ventricular izquierda y de afecta-
a confirmar el diagnóstico de la hipertensión arterial.2,3 ción renal.5,6 Inclusive, en un estudio longitudinal de
Cuando ocurren discrepancias entre las mediciones en el
consultorio y fuera del mismo las decisiones clínicas son
las más difíciles de realizar, porque existen pocos estu-
dios que apoyen conductas que orienten a los clínicos.
200
Cuando a un grupo de sujetos normotensos o hiper-
Valores por automedición
tensos, seleccionados mediante mediciones en el con-

sultorio, se le realizan mediciones fuera del mismo, ya
sea con MAPA o con automedición, se pueden seleccio-
nar cuatro poblaciones. En la figura 27–1 se presenta
150
una población de sujetos normotensos e hipertensos cla-
sificados como tales en el consultorio, a los que se les
135
determinó la presión arterial sistólica en casa (autome-
dición a préstamo), que será utilizada como ejemplo.
Los límites para considerar hipertensión sistólica
100
fueron de 135 mmHg con la automedición y de 140
mmHg en el consultorio; este mismo criterio es el que
se utiliza con el MAPA de 24 h. 100 150 200

140
La primera población incluye a los sujetos que resul-
taron normotensos por ambas técnicas, y que hemos de- Valores en el consultorio
nominado grupo normo–normo o normotensión verda- Figura 27–1. Grupos obtenidos al medir la presión arterial
dera (cruces). Este grupo presenta cifras < 140 mmHg sistólica, tanto por automedición a préstamo como en el
en el consultorio y < 135 mmHg por automedición, es consultorio (promedio de cuatro lecturas) en 812 sujetos. El
el que tiene el riesgo cardiovascular más bajo, y lo he- grupo normo–normo (cruces), el híper–híper o de hiperten-
sos verdaderos (rombos oscuros), el normo–híper (círcu-
mos incluido porque se utiliza como comparación para los), y los hipertensos de bata blanca y que se denominan
el resto de los grupos.4 como híper–normo (cuadros). Se utilizaron los límites diag-
El segundo grupo lo constituyen los sujetos hiperten- nósticos de 135 mmHg para la automedición y de 140
sos por ambas técnicas y que hemos llamado hiperten- mmHg para los valores en el consultorio.
295
arterial. En estos pacientes es recomendable practicar

1.0
Hipertensión mediciones de la presión arterial fuera del consultorio,
controlada para determinar el momento en que estén controlados, ya
0.95
sea utilizando el MAPA o la automedición.
Sobrevida libre de eventos
0.90
Hipertensión
0.85 falso–resistente
DEFINICIONES
0.80
Hipertensión
0.75 oculta
0.70 En ese grupo es importante aclarar varias definiciones

P = 0.0001 que pueden confundirse en la literatura y que se mues-
0.65 Estudio longitudinal tran en el cuadro 27–1. La reacción de alerta es parte de
la reacción hemodinámica de defensa, y se presenta en
0.60
Hipertensión
casos de estrés o de dolor, como describimos en el capí-
0.55 resistente verdadera tulo sobre el diagnóstico, y cursa con elevaciones tran-
sitorias de la presión arterial.9,10 El efecto de bata blanca
0 20 40 60 80 100 120 140 puede no ser cuantificado apropiadamente por las técni-
Seguimiento (meses) cas disponibles, ya sea con MAPA o la automedición en
casa, por eso la OMS propone la definición de hiperten-
Figura 27–2. Sobrevida de los pacientes hipertensos detec-
tados en el consultorio y confirmados con MAPA de 24 ho- sión aislada en lugar de hipertensión de bata blanca.11
ras. Este tipo de pacientes tuvieron casi el doble de riesgo
de presentar una complicación cardiovascular que los suje-
tos controlados. Tomado de Pierdomenico y col.8
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA
nueve años de seguimiento, estos pacientes presentaron

cuatro veces más eventos vasculares cerebrales, compa- Existen dos grupos en los que hay discrepancias entre
rados con los hipertensos sólo en el consultorio (figura las mediciones obtenidas en el consultorio y fuera del
27–2).7 mismo. El primero son sujetos que resultan hipertensos
En la práctica cotidiana, cuando encontramos a un con las mediciones del consultorio w 140/90 mmHg,
paciente de este grupo, significa tratar con sujetos de ma- pero son normotensos en la automedición o con el MAP
yor riesgo cardiovascular, y requieren de visitas repeti- (v 135/85 mmHg) (cuadro 27–1, figura 27–1). Este gru-
das y una vigilancia estrecha del control de la presión po es conocido en la literatura como hipertensos de bata
Cuadro 27–1. Terminología de las reacciones de alerta relacionadas

con la medición de la presión arterial y los fenómenos asociados
Reacción de alerta
Se trata de una reacción emocional compleja a un estímulo potencialmente amenazador, acompañada por un incremento
de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y de vasoconstricción de la piel, del tejido esplácnico y de la circulación
renal
Efecto de bata blanca, también conocido como fenómeno de bata blanca
Es una respuesta presora que presentan los pacientes cuando se les mide la presión arterial en el consultorio; puede ser
cuantificada por MAPA continuo (invasivo o no invasivo) antes y durante la visita al médico
Equivalente al efecto de bata blanca
La diferencia entre las mediciones realizadas en el consultorio (presión arterial convencional) y las mediciones de la misma
fuera del consultorio (presión arterial ambulatoria diurna o automedición en casa)
Hipertensión de bata blanca o hipertensión aislada en el consultorio
Se caracteriza por una elevación persistente en el consultorio, mientras que el MAPA o las mediciones en casa son normales
La OMS recomienda usar el término de hipertensión aislada en lugar de la hipertensión de bata blanca, debido a la eviden-
cia de la falta de correlación entre el promedio obtenido por el MAPA o por la automedición en casa y el efecto de bata
blanca real
Tomado de Parati G y col.11
Utilidad clínica de combinar las mediciones de la presión arterial en el consultorio con las realizadas... 297
Periodo consulta
PAS PAD
160
140
120
100
80
60
40
8 10 10.3 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Hora del día
Figura 27–3. Hipertensión de bata blanca detectada por MAPA de 24 h. El paciente presentaba cifras de presión arterial en el
consultorio de 162/104 mmHg después de dos visitas al mismo. El MAPA reveló que la elevación sólo estaba presente cuando
el paciente acudía al consultorio.
blanca y nosotros lo denominamos híper–normo; a con- El estudio clásico en este campo fue realizado por
tinuación se describen las características de este grupo. Khattar y col.;7 incluyó 479 pacientes que presentaban
La hipertensión arterial de bata blanca es un fenóme- una presión arterial en el consultorio de entre 140 y 180
no frecuente que se presenta en pacientes hipertensos mmHg, y que fueron sometidos a monitoreo ambulato-
con y sin tratamiento y en la población en general.12 Se rio intraarterial de 24 h. El objetivo central fue determi-
define como una elevación de la presión arterial en pre- nar la mortalidad cardiovascular después de un segui-
sencia de un ambiente clínico o médico, pero con miento de más de nueve años.
MAPA o automedición en casa, normal (figura 27–3). La hipertensión arterial de bata blanca fue definida
La prevalencia reportada para hipertensión de bata como una presión arterial en el consultorio de 140 a 180
blanca varía de acuerdo con las cifras de presión arterial mmHg, con cifras en el monitoreo ambulatorio intraar-
utilizadas como normales; sin embargo, por medio de la terial < 140/90 mmHg. De acuerdo con esta definición,
MAPA se han encontrado prevalencias en la población 126 (26.3%) pacientes presentaron hipertensión arterial
general de 10% y se incrementan de 15 a 50% en los hi- de bata blanca; este grupo presentó una menor mortali-
pertensos en estadio I; otros estudios reportan cifras en- dad cardiovascular, 1.32 contra 2.56 eventos por 100
tre 12.1 y 73%.11,13 años/paciente presente en los hipertensos verdaderos y de
Usando la automedición en casa o en el trabajo en 0.47 en los normotensos; el resto de las diferencias en la
619 casos estudiados en nuestra clínica, este fenómeno mortalidad cardiovascular puede verse en la figura 27–4.
tuvo una prevalencia de 30.7% en las cifras sistólicas y Otros estudios con seguimiento hasta por 7.5 años no
20.3% de la diastólicas.6,11 Otros autores reportaron una han demostrado diferencias en la morbilidad cardiovas-
prevalencia de 12%, y de 25% en población geriátrica cular entre los pacientes normotensos y los que presen-
mexicana.14 tan hipertensión de bata blanca; la mayoría de las publi-
Dentro de los mecanismos propuestos para la genera- caciones coinciden en que estos pacientes tienen un
ción de este fenómeno se ha descrito una respuesta sim- riesgo cardiovascular intermedio, entre los hipertensos
pática exagerada a la medición de la presión arterial, verdaderos y los normotensos, de tal manera que pue-
especialmente cuando se realiza por un médico o una den manejarse sin tratamiento farmacológico.15,16
enfermera.13 Weber y col. encontraron que los pacientes En la práctica clínica, éste es el grupo en el que la
con hipertensión de bata blanca difieren en los hallazgos toma de decisiones es más difícil, ya que no existen
metabólicos, neuroendocrinos y cardiacos de los suje- estudios que orienten adecuadamente al médico. La
tos normotensos, y sugieren esta condición como una preocupación fundamental es que los pacientes con hi-
variante de la hipertensión.4 pertensión de bata blanca pueden confundirse con hi-
20
16
P < 0.001
15
% de pacientes
10 P < 0.001 8
P = ns 4 4
5 3
1
0
Muerte no CV EVC EC
Hipertensos de bata blanca Hipertensos reales
Figura 27–4. Comparación de la mortalidad entre hipertensos reales y de bata blanca; en estos últimos los eventos vasculares
cerebrales (EVC) y la mortalidad coronaria son mucho menos frecuentes que en los hipertensos verdaderos. Modificado de Khat-
tar RS.7
pertensos verdaderos, con las consecuencias que esto tensos tratados fue de 20.4% usando las cifras sistólicas,
tiene, como se vio en el capítulo de la fase de diagnós- y 12.6% las diastólicas, mientras que en la población
tico.15,17 Quizá el valor más importante de detectar la hi- abierta la prevalencia de hipertensión oculta varía de 8
pertensión de bata blanca es que estos pacientes tienen el a 12%.22 Usando la automedición en casa, los valores
doble de riesgo de presentar hipertensión persistente, así reportados en el Estudio Ohasama fueron de 13.4%.18,21
que es necesario que en estos individuos se mida la pre- En estudios transversales se ha demostrado que los
sión arterial, de preferencia en casa, cada seis meses.17,18 sujetos con hipertensión oculta presentan mayor daño
Si no hay daño a órgano blanco se pueden instituir las cardiovascular que los sujetos del grupo normo–normo,
medidas no farmacológicas. Si los valores de presión ar- como es el crecimiento de la masa ventricular izquierda,
terial se elevan después de seis meses de usar este tipo la presencia de microproteinuria y el aumento de la rigi-
de tratamiento,quizá sea recomendable iniciar el trata- dez de las arterias (cuadro 27–2).19–22
miento farmacológico junto con vigilancia cada seis Existen pocos estudios longitudinales sobre el valor
meses, ya que es probable que un porcentaje importante pronóstico de la hipertensión oculta. Recientemente
de pacientes en este grupo emigren al de hipertensos Bobrie19 demostró que el número de eventos cardiovas-
verdaderos. culares en sujetos con hipertensión oculta es seis veces
más alto, e incluso supera a los hipertensos descontrola-
dos (figura 27–5). En el Estudio Ohasama la mortalidad
HIPERTENSIÓN OCULTA cardiovascular y el riesgo de EVC fueron más altos en
el grupo con hipertensión oculta.18
En la práctica clínica el médico detecta los casos de
El último grupo está formado por sujetos que presentan hipertensión oculta en pacientes hipertensos que están
normotensión (< 140/90 mmHg) en el consultorio e hi- siendo tratados, e intenta determinar el grado de control
pertensión en la automedición o en el MAPA.19 Este con automedición o con MAPA.11,12,15 Como estas me-
grupo se conoce en la literatura como bata blanca rever- diciones no son posibles de realizar en todos los pacien-
sa o inversa, hipertensión oculta, y que nosotros deno- tes, se sugiere que los factores sugestivos de hipertensión
minamos como normo–híper. oculta pueden ayudar a ser más selectivos en las medi-
La prevalencia real de la hipertensión oculta no está ciones. Éstas deben realizarse en los pacientes mayores
bien determinada, debido a que es necesario realizar las de 60 años de edad, particularmente si son hombres y
mediciones fuera del consultorio, en sujetos normoten- con presiones arteriales sistólicas en el consultorio su-
sos o sujetos hipertensos que presentan cifras en el ran- periores a 130 mmHg.4
go de control del mismo.20,21 En un trabajo que realiza- Si se detecta un paciente con hipertensión oculta el
mos recientemente utilizando la automedición en casa, manejo posterior, ya sea con modificaciones al estilo de
la prevalencia de hipertensión oculta en sujetos hiper- vida o con tratamiento farmacológico, debe hacerse con
Utilidad clínica de combinar las mediciones de la presión arterial en el consultorio con las realizadas... 299
Cuadro 27–2. Presencia de daño vascular determinado con la velocidad de onda de pulso
(VOP) en los cuatro grupos, que puede obtenerse cuando se usa la automedición a préstamo
y las mediciones en el consultorio
Variables Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
híper/híper híper/normo normo/normo normo/híper
n = 109 n = 49 n = 178 n = 30
Edad (años)* 60.7 " 13 59.9 " 9 54.3 " 7 60.1 " 11
PAS en el consultorio** 163.8 " 13 151.0 " 9 120.0 " 11 125 " 14
PAS automedición{ 155.5 " 16 126.1 " 6 114.7 " 11 144.0 " 7
VOP ajustada por la edad (m/s)] 14.03 " 3.7 12.17 " 3.7 11.18 " 3.7 12.04 " 3.6
Sólo se utilizaron los valores de presión arterial sistólica (PAS), porque es la que correlaciona más estrechamente con el grado de rigidez de las
arterias.
* Grupo 3 fue diferente de los grupos 1, 2 y 4 (P < 0.01). Estos últimos no presentaron diferencias estadísticas entre ellos.
** Grupo 1 fue diferente de los grupos 2, 3 y 4 (P < 0.01). El grupo 2 fue diferente del 1, 3 y 4 (P < 0.01), entre el 3 y el 4 no hubo diferencia estadística.
{ Todos los grupos fueron diferentes entre sí (P < 0.01).
] Grupo 1 fue diferente de los grupos 2 y 3 (P < 0.01), el grupo 2 fue diferente al grupo 3 (P < 0.01) y del grupo 1 (P < 0.01). No hubo diferencia
entre el grupo 2 y el 4. El grupo 3 fue diferente de los grupos 1 y 2 (P < 0.01). El grupo 4 no presentó diferencia con los otros grupos. Tomado de
Calvo V y col.22
base en las cifras de presión arterial detectadas fuera altos, con 14.03 m/s. Los grupos de hipertensos de bata
del consultorio, sobre todo si los pacientes tienen un blanca y los que tienen hipertensión oculta presentaron
riesgo cardiovascular elevado o ya tienen evidencia de un daño vascular intermedio, entre los normales y el
daño a órgano blanco, en tanto aparecen los ensayos clí- grupo anterior.22
nicos que nos orienten sobre la conducta más apropiada Las diferencias entre estos grupos persistieron des-
en estos casos.18,20 pués de ajustar los valores de la velocidad de onda de
pulso a los niveles de creatinina sérica, consumo de ta-
baco, presencia de diabetes mellitus y uso del tratamien-
to antihipertensivo.21
UTILIDAD DE LA AUTOMEDICIÓN A
PRÉSTAMO Y LA CLASIFICACIÓN
DE LOS SUJETOS HIPERTENSOS
35
Eventos CV
Eventos CV x 1 000 pacientes–años
30
Recientemente terminamos un estudio transversal con 25

el objeto de determinar el daño vascular que existe en
los cuatro grupos obtenidos al medir la presión arterial 20
en el consultorio y por automedición a préstamo.23 Se
incluyó un total de 415 sujetos, de los cuales 78% eran 15
mujeres. El daño arterial se determinó midiendo la rigi-
10
dez arterial mediante la velocidad de onda de pulso.

Este parámetro es una manera indirecta de determinar
5
el grado de aterosclerosis que existe en un sujeto. Los
resultados se presentan en el cuadro 27–2. 0
Este estudio demostró que la automedición a prést- Normal Bata blanca Descontrolada Oculta
23/685 24/656 41/462 236/3 125
amo permite identificar los cuatro grupos propuestos y
diferenciar el daño vascular que presenta cada uno de Figura 27–5. Pronóstico de la hipertensión oculta. La preva-
ellos. El grupo hipertensos verdaderos fue el que pre- lencia es aproximadamente 10% de los pacientes hiperten-
sentó los valores de la velocidad de onda de pulso más sos. Tomado de Bobrie et al.19
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001;4: 13. Pickering TG: White coat hypertension: time for action.
555. Circulation 1998;98:1834–1836.
2. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Björklund BK, Kuznet- 14. Aguirre RR, Trujillo HB, Huerta M, Trujillo X, Velás-
sova T et al.: Diagnostic thresholds for ambulatory blood quez C: Frecuencia de la hipertensión de bata blanca y sus
pressure monitoring based on 10 year cardiovascular risk. factores de riesgo en pacientes hipertensos recién diagnosti-
Circulation 2007;115:2145–2152. cados. Gac Méd Méx 2002;138:319–324.
3. Staessen JA, Thijs L, Fagard R: Hypertension in Europe 15. Cuspidi C, Meani S, Sala C, Valerio C, Fusi V et al.: How
Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using con- reliable is isolated clinical hypertension defined by a single
ventional vs. ambulatory blood pressure in older patients 24 h ambulatory blood pressure monitoring? Hypertension
with hypertension. JAMA 1999;282:539–546. 2007;25(2):315–320.
4. Parati G, Valentini M: Do we need out of office blood pres- 16. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al.: Hypertension in Eu-
sure in every patient? Curr Opin Cardiol 2007;22:321–328. rope Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using
5. Dolan E, Stanton A, Thies L, Hinedi K, Atkins N et al.: Su- conventional vs. ambulatory blood pressure in older patients
periority of ambulatory over clinic blood pressure measure- with hypertension. JAMA 1999;282:539–546.
ment in predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Hy- 17. Palati P, Mormino P, Santonastaso M, Mos L, Dal Follo
pertension 2005;46:156–161. M, on behalf of the HARVEST Study Investigators. Hyper-
6. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw tension 1998;31:57–63.
PW, Duprez DA et al.: Office versus Ambulatory Pressure 18. Hara A, Ohkubo T, Kikuya M, Shintani Y, Obara T et al.:
Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood Detection of carotid atherosclerosis in individuals with mas-
pressure recordings in patients with treated hypertension. N ked hypertension and white coat hypertension by self–mea-
Engl J Med 2003;348:207–215. sured blood pressure at home: the Ohasama Study. Hyperten-
7. Khattar RS, Senior R, Lahiri A: Cardiovascular outcome sion 2007;25(2):321–327.
in white–coat versus sustained mild hypertension. A 10 year 19. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L et al.:
follow–up study. Circulation 1998;98:1892–1897. Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected
8. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Tommaso RD, by blood pressure self measurement in elderly treated hyper-
Mascio RD et al.: Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients. JAMA 2004;291: 1342–1349.
tensive patients with responder, masked, false resistant, and 20. Mallion JM, Clerson P, Bobrie G, Genes N, Vaisse B: Pre-
true resistant hypertension. Am J Hypertens 2005;18:1422– dictive factors for masked hypertension within a population
1428. of controlled hypertensive. Hypertension 2006;24(12):
9. Owens P, Atkins N, O’Brien E: Diagnosis of white coat hy- 2365–2370.
pertension by ambulatory blood pressure monitoring. Hyper- 21. Stergiou GS, Baibas NM, Kalogeropoulos PG: Cardiovas-
tension 1999;34:267–272. cular risk prediction based on home blood pressure measure-
10. Dolan E, Stanton A, Thies L, Hinedi K, Atkins N et al.: Su- ment: the Didima Study. Hypertension 2007;25(8):1590–
periority of ambulatory over clinic blood pressure measure- 1596.
ment in predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Hy- 22. Calvo VCG, Chávez J, Padilla V, Meza A, Vázquez G:
pertension 2005;46:156–161. Systolic blood pressure measurements with the loaned self
11. Parati G, Bilo G, Mancia G: Prognostic and diagnostic val- blood pressure model allows the identification of subjects
ue of ambulatory blood pressure monitoring. En: Oprail S, with greater arterial rigidity. Am J Hypertens 2003;16(5):
Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Philadelphia, Elsevi- A44–A45.
er Saunders, 2005:305–324. 23. Calvo VCG, Padilla RV, Troyo SR: Loaned self–measure-
12. Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C: Ambulatory blood ment equipment model compared to ambulatory blood pres-
pressure for cardiovascular risk stratification. Circulation sure monitoring. Blood Press Monit 2003;8:53–70.
2007;115:2091–2093.
Sección VII
La intervención en la
Sección VII. La intervención en la hipertensión arterial

Capítulo 28
Aspectos nutricionales relacionados
con la prevención y el tratamiento
Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina.

Hipócrates
Algunos de los factores de riesgo cardiovascular más ALIMENTOS FUNCIONALES

importantes, como hipercolesterolemia, tabaquismo e E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
hipertensión arterial, son potencialmente modifica-
bles.2,3
Se ha demostrado que cuando se logra hacer ciertas
modificaciones en la dieta se puede cambiar favorable-
mente el perfil cardiovascular de los pacientes.2,4,5 El conocimiento sobre los componentes fisiológica-
Cuando se modifica lo que un sujeto come se produ- mente activos de los alimentos de fuentes vegetales y
cen efectos fisiológicos profundos, como reducción de animales ha cambiado de manera significativa la fun-
la inflamación y de los niveles de homocisteína,6,7 co- ción de la dieta en la salud. Los alimentos funcionales
rrección de la intolerancia a la glucosa,3 prevención del podrían ser definidos como aquellos potencialmente sa-
desarrollo de arritmias y reducción de la presión arte- ludables, que aportan algún beneficio para la salud más
rial.5,7 allá de su contenido nutricional tradicional.9 En el caso
Este capítulo se enfoca en algunos de los alimentos de las enfermedades cardiovasculares, y en particular de
funcionales8 que tienen efecto en la presión arterial, in- la hipertensión arterial, los alimentos funcionales ayu-
cluidos los diferentes componentes de la dieta: micro- dan al control y la prevención de la misma12 (cuadro
nutrientes, macronutrientes, lípidos, proteínas y carbo- 28–1).
hidratos. Es probable que el desarrollo de los alimentos fun-
Se incluyen las modificaciones complejas en la dieta, cionales siga creciendo durante el siglo XXI, sobre todo
que han sido valoradas en los últimos años y han permi- porque cada vez existe mayor evidencia de que la dieta
tido abandonar el terreno especulativo, para dar un ma- que se ingiere tiene una estrecha relación con el desarro-
yor fundamento científico a sus efectos en la presión ar- llo de las enfermedades cardiovasculares. También es
terial, como ocurrió con la dieta DASH.9 importante considerar que el conocimiento de este tipo
De igual forma, se presentan algunos ejemplos del de alimentos puede ayudar a reducir el costo del trata-
tratamiento combinado, es decir, el que incluye varias miento antihipertensivo y mejorar las expectativas de
modificaciones en el estilo de vida de manera simultá- vida de los pacientes.2,11
nea, tanto en sujetos hipertensos como en normoten- En los alimentos funcionales se incluyen los alimen-
sos.9–11 tos fortificados para mejorar el nivel de cierto nutriente
303
Cuadro 28–1. Resumen de los diferentes efectos funcionales disponibles. Como nunca antes en la histo-
de los hábitos alimenticios en la presión arterial ria de la humanidad, la salud cardiovascular fue de las
Variables Efecto Evidencia más afectadas por este cambio.13,14 De hecho, en los paí-
hipotético ses desarrollados se está haciendo un esfuerzo por in-
Peso Directo ++ corporarlos nuevamente en los hábitos dietéticos.
Sal (NaCl) Directo ++
Potasio (K) Inverso ++
Magnesio (Mg) Inverso +/– EFECTO DE LOS MACRONUTRIENTES
Calcio (Ca) Inverso +/–
Y LOS MICRONUTRIENTES
Alcohol (OH) Directo ++
Grasas EN LA PRESIÓN ARTERIAL
Saturadas Directo +/–
Omega–3 poliinsaturadas Inverso ++
Omega–6 poliinsaturadas Inverso +/–
Monosaturadas Inverso + Hasta hace poco tiempo la mayor parte de los conoci-
Proteínas mientos que intentaban relacionar el efecto de los ma-
Totales Incierto + cronutrientes y los micronutrientes con la presión arte-
Vegetales Inverso + rial estaban basados en estudios observacionales, lo que
Animales Incierto +/– limitaba la validez de los mismos. En los últimos años
Carbohidratos Directo +
aparecieron en la literatura varios ensayos clínicos con-
Fibra Inverso +
Colesterol Directo +/– trolados que tuvieron el objetivo de determinar los efec-
Patrones alimenticios tos de algunos de los componentes de los alimentos en
Dieta vegetariana Inverso ++ la presión arterial.
Dieta DASH Inverso ++ De hecho, el estudio DASH15,16 marcó un hito en el
(+/–) indica evidencia limitada o contradictoria; (+) sugiere eviden- estudio del efecto de la dieta en las cifras de presión arte-
cia obtenida de estudios observacionales y algunos estudios clíni- rial al utilizar el monitoreo ambulatorio de 24 h para de-
cos controlados; (+ +) evidencia convincente, obtenida en estudios terminar los cambios en la misma, así como el cálculo
clínicos controlados. Tomado de Lichtenstein y col.12
estricto de la composición de los alimentos utilizados en
cada una de las dietas probadas.17 A continuación se pre-
senta una descripción de los efectos que tienen los ma-
cronutrientes y los micronutrientes en la presión arterial.
o el componente de los mismos relacionado con benefi-
cios para la salud. Por ejemplo, el uso de arroz fortifi-
cado con calcio mejora la salud ósea y el uso de aderezos EFECTO DEL CALCIO
para ensaladas con ácidos grasos omega–3 disminuye la EN LA PRESIÓN ARTERIAL
prevalencia de infartos agudos del miocardio.2,11
Una categoría agregada tiene que ver con el hecho de
que ciertos alimentos o nutrientes pueden tener el efecto
contrario, es decir, elevar las cifras de presión arterial, En diferentes estudios se ha demostrado que el calcio de
como puede ocurrir con el consumo excesivo de café. la dieta disminuye la actividad del sistema renina–an-
Esta categoría se ha denominado como alimentos dis- giotensina–aldosterona,18 mejora el balance sodio/pota-
funcionales en la hipertensión arterial. sio19 e inhibe la contracción del músculo liso vascular.20
La cantidad ingerida de un alimento puede variar la La ingesta apropiada de calcio probablemente facilita la
manera de clasificarlo, como el alcohol, que en peque- pérdida de peso y aumenta la sensibilidad a la insulina,
ñas cantidades es un alimento funcional, ya que aumen- los cuales son factores que quizá disminuyen la presión
ta el nivel de colesterol HDL, mejorando así la protec- arterial.4,5
ción cardiovascular, pero en cantidades mayores es un En estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos se
alimento disfuncional que provoca hipertensión arterial ha demostrado que la ingesta adecuada de calcio en la
y cirrosis hepática, entre otras alteraciones graves a la dieta, siempre y cuando vaya acompañada de otros nu-
salud. trientes, diminuye la presión arterial y la incidencia de
Paradójicamente, durante las primeras décadas del hipertensión arterial21,22 (figura 28–1).
siglo XX el desarrollo de alimentos industrializados La administración de calcio como suplemento para
disminuyó de manera notable el número de alimentos reducir la presión arterial no ha tenido resultados alenta-
Aspectos nutricionales relacionados con la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial 305
1.2 1.00
Riesgo relativo de hipertensión
0.94
1.1
1.07
1.0 0.97
0.94 0.8
0.9
0.8 0.96 0.91 0.90*

< 150
0.7 Vitamina D
150–300 en la dieta
> 300 (IU/d)
0.6
< 600 600 a 800 > 800
Calcio en la dieta (mg/d)
Figura 28–1. Asociación conjunta del calcio (< 600, 600 a 800, > 800 mg/dL) y de la vitamina D en la dieta (< 150, 150 a 300, > 300
UI/día) con el riesgo de hipertensión. La categoría más baja de la ingesta de calcio y de vitamina D fue tomada como referencia.
El modelo está ajustado para edad, raza, ingesta energética, aleatorización del tratamiento, tabaquismo, alcoholismo, actividad
física, estado posmenopáusico, uso de multivitamínicos, IMC, antecedente de diabetes, hipercolesterolemia e ingestión de sodio,
fibra, grasas saturadas y colesterol. * p < 0.05. Tomado de Wang L y col.21
dores. En un metaanálisis reciente se encontró que los desarrollo de la misma.24,25 La recomendación más re-
suplementos de calcio pueden reducir la presión arterial ciente de la Sociedad Americana de Nutrición incluye
discretamente (–1.44/–0.84 mmHg). Incluso en un gru- tres porciones de estos productos al día.13
po de mujeres con un consumo de calcio inferior a los
requerimientos diarios no se observó mejoría en el nivel
de presión arterial cuando se administraron 1 200 mg MAGNESIO, FÓSFORO
diarios de calcio como suplemento.23 Tampoco ha sido Y PRESIÓN ARTERIAL
útil en la prevención del desarrollo de hipertensión arte-
rial en mujeres posmenopáusicas, a pesar de una admi-
nistración durante más de siete años.24
En los casos donde hay una disminución significati- A pesar de que el magnesio desempeña un papel impor-
va de la presión arterial cuando se administran suple- tante en la fisiología cardiovascular y de que es recono-
mentos de calcio es posible que exista un grado leve de cido como uno de los “bloqueadores fisiológicos de los
hiperparatiroidismo secundario, originado por un au- canales de calcio”,26 no se ha comprobado un efecto an-
mento en la excreción de calcio urinario, que reduce la tihipertensivo importante cuando es utilizado como su-
concentración plasmática del mismo.22,24 plemento. Un metaanálisis reciente concluyó que un su-
Existen estudios que han reportado un incremento en plemento de magnesio de 375 mg/día reduce la presión
la hipercalciuria —la cual es común en los sujetos hiper- arterial –0.6/–0.8 mmHg en sujetos hipertensos y nor-
tensos— cuando se administran suplementos de calcio. motensos.27,28 Sin embargo, Dickinson y su grupo29 no
Este fenómeno puede incrementar el desarrollo de cál- encontraron evidencia de que los suplementos de mag-
culos urinarios e infecciones urinarias.25 nesio reduzcan la presión arterial.
Por todo lo anterior, no se recomienda el uso de su- El estudio INTERMAP28 es el primer reporte epide-
plementos adicionales de calcio en el tratamiento de la miológico de la relación inversa que tiene la presión ar-
hipertensión arterial; sin embargo, el consumo adecua- terial con la ingestión de fósforo en la dieta. Los sujetos
do de calcio en la dieta, sobre todo de productos lácteos con ingresos superiores a 232 mg/1 000 kcal de fósforo
bajos en grasa, es una de las medidas para prevenir el en la dieta tuvieron presiones arteriales de –1.1 a
–2.3/–0.6 a –1.5 mmHg más bajas que los sujetos con que la relación de grasas saturadas con las no saturadas
ingresos inferiores de este mineral. Esta relación estuvo y la ingesta de proteínas presentaron una relación inver-
íntimamente asociada con los niveles de calcio y de sa. Otros estudios de tamaño limitado han demostrado
magnesio. que la reducción en la ingesta de grasas saturadas dismi-
La dieta DASH contiene una cantidad importante de nuye la presión arterial.36,37 Como veremos más adelan-
magnesio, lo cual sugiere que cuando se combina con te, el tipo de grasa parece ser el factor más importante
otros elementos puede provocar que el magnesio se con- en la relación anterior.
vierta en un alimento funcional.9,15,16
Aceite de pescado y de ácidos
grasos omega–3–poliinsaturados
INGESTA DE FIBRA
Desde 1983 diversos investigadores reportaron los be-
neficios para la salud cardiovascular de una dieta rica en
pescado,33,38 que incluían la prevención de los eventos
Se ha observado que en los sujetos vegetarianos la inci- cerebrovasculares con el consumo de ácido docosahe-
dencia de hipertensión arterial es baja, pues una de las xaenoico, uno de los ácidos grasos omega–3–poliinsa-
particularidades de esta dieta es su alto contenido de fi- turados (OPS) presentes en el pescado. Este efecto be-
bra.12,14,28 En un estudio longitudinal se encontró que la néfico se ha atribuido a la capacidad del OPS para
incidencia de hipertensión aumentó 50% en los sujetos mejorar la función endotelial y disminuir las concentra-
cuya ingesta de fibra era menor de 12 g/día, comparados ciones de las moléculas de adhesión.39–41
con el grupo con un consumo mayor de 24 g/día.29 En varios estudios se ha probado el efecto de los OPS
En un metaanálisis se encontró que un suplemento de en la presión arterial tanto en sujetos hipertensos como
14 g diarios de fibra redujo la presión arterial –1.2/–1.8 en normotensos. En un metaanálisis la administración
mmHg.30 Es probable que este efecto esté relacionado de OPS en cantidades de 3 a 6 g diarios demostró una
con una reducción del peso corporal y de los niveles reducción de la presión arterial de –4/–3 mmHg en suje-
plasmáticos de insulina; en la dieta del estudio DASH tos con hipertensión arterial.14
el ingreso de fibra se incrementó de 9 a 31 g diarios.15–17 Uno de los inconvenientes de estos suplementos con
La recomendación general indica que la ingesta de 25 OPS es que la cantidad requerida muchas veces es irri-
a 30 g diarios de fibra, incluyendo de 7 a 13 g de fibra tante para el estómago, produce flatulencia y puede ori-
soluble, es bien tolerada y reduce los lípidos y el riesgo ginar un aliento con marcado olor a pescado.39,40 Por
cardiovascular en general.13 suerte, el consumo de pescado puede ser considerado
desde el punto de vista cardiovascular como una dieta
con un alimento funcional.
INGESTIÓN DE GRASAS Parece ser que el aceite de oliva tiene un efecto reduc-
tor en la presión arterial, debido a su alto contenido de
ácidos grasos monosaturados y a los fenoles antioxidan-
tes.42 La Asociación Americana del Corazón recomien-
En general, para mantener la salud cardiovascular aun-
da la ingestión de 3 g diarios de ácidos grasos w–3 para
que no se produzca una reducción directa de la presión
reducir la mortalidad coronaria, a pesar de que la evi-
arterial se recomienda una ingestión de grasas totales
dencia actual no es concluyente.13
que signifique el aporte de 20 a 35% de las calorías tota-
les.13,32,33 La mayoría de las grasas deben provenir de
fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsatu-
INGESTIÓN DE PROTEÍNAS
rados como pescado, nueces y aceites vegetales.32,33
Menos de 10% de las calorías deben proporcionarse de
ácidos grasos saturados y se debe reducir el consumo to-
tal de colesterol a menos de 300 mg/día, con un consu- Una de las áreas más controvertidas para considerar que
mo bajo de ácidos grasos trans.14,34 un alimento es funcional se relaciona con el consumo de
En algunos estudios pioneros sobre el efecto de la proteínas en la dieta.13,43 Los estudios epidemiológicos
dieta en la presión arterial Stamler35 encontró una rela- realizados en japoneses y estadounidenses han reporta-
ción positiva entre este parámetro y el consumo de áci- do una relación inversa entre el consumo de proteínas
dos grasos saturados, colesterol y almidón, mientras y el nivel de presión arterial.44
El estudio INTERMAP45 es un estudio epidemioló- nal, dado que incrementa el daño renal y las cifras de
gico que incluyó una numerosa población y demostró presión arterial.
que los sujetos que incluían un menor consumo de pro-
teínas de origen animal en su dieta presentaban niveles
más bajos de presión arterial. Recientemente, en el estu- INGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS
dio OmniHeart,38 se puso a prueba la hipótesis de que
un aumento moderado en el consumo de proteínas en la
dieta, sobre todo de origen vegetal, reemplazando a los
carbohidratos, puede disminuir la presión arterial. De nuevo se pisa un área controvertida, pues parece que
En este estudio, 15% del consumo de kilocalorías el consumo de azúcares refinados tiende a elevar la pre-
(Kcal) presentes en una dieta saludable, como es la dieta sión arterial, mientras que los complejos la disminu-
DASH, fueron reemplazados con 25% de Kcal origina- yen.13,28 Sin embargo, no hay suficientes estudios que
das por proteínas, con al menos 50% de las mismas de apoyen estos hallazgos. El problema principal de la in-
origen vegetal (frijoles y soya, entre otros). La dieta con gestión de carbohidratos es su alto contenido calórico y
aumento de proteínas redujo la presión sistólica –1.4 el aumento de peso, que trae como consecuencia un co-
mmHg en los sujetos normotensos y –3.5 mmHg en los nocido efecto en la presión arterial.49
hipertensos (figura 28–2). Incluso disminuyó levemen-
te el nivel de C–LDL y C–HDL, pero significativamen-
te el de los triglicéridos séricos, lo cual puede ayudar a ANTIOXIDANTES
prevenir la cardiopatía isquémica.
Sin embargo, otros autores han considerado que el
aumento en el consumo de proteínas en la dieta, sobre
todo de origen animal, puede ser un alimento disfuncio- Varios estudios han investigado el efecto de una combi-
nación de antioxidantes, como suplementos alimenti-
cios, en la mortalidad cardiovascular; desgraciadamen-
te, en muy pocos se ha determinado su efecto en la
General presión arterial.13,28
Prehipertensión
PAS La vitamina C y el glutatión se han administrado
2 Hipertensión como antioxidantes únicos y han demostrado su capaci-
dad para reducir la presión arterial en sujetos hiperten-
1 sos y normotensos, con y sin diabetes mellitus.50,51
Diferencia media (mmHg)
El estudio Colaborativo de Protección Cardiaca52 no

0
encontró efecto en la presión arterial después de utilizar
–1 durante cinco años una combinación de b–carotenos y
de las vitaminas C y E utilizados como antioxidantes;
–2 tampoco se demostró efecto en la mortalidad general o
cardiovascular en particular.53,54 El uso de un suplemen-
–3 to combinado de zinc, vitamina C, a–tocoferol y b–ca-
rotenos, comparado con el de placebo, redujo significa-
–4
tivamente la presión arterial sistólica, aunque no tuvo

–5 efecto en la diastólica en sujetos hipertensos o normo-
tensos.55 En el caso de los b–carotenos no sólo no redu-
–6 jeron la mortalidad cardiovascular, sino que aumentaron
Proteína vs. Grasa insaturada Proteína vs. la incidencia de cáncer pulmonar.56
carbohidratos vs. carbohidratos grasa insaturada
Por otro lado, los antioxidantes en los alimentos han
Figura 28–2. Efecto de un aumento en la ingestión de pro- demostrado efectos benéficos en la mortalidad cardio-
teínas en la dieta en las cifras de presión arterial sistólica, vascular; los que han sido administrados como suple-
comparado con una dieta que incluye mayor consumo de mentos aislados no han documentado dicho efecto, in-
carbohidratos. Aunque el efecto es modesto, presenta una
gran variabilidad en la respuesta y es mayor en los hiperten-
clusive pueden ser peligrosos para la salud.57 Una
sos. La presión arterial fue medida en el consultorio, utilizan- explicación de este hecho es que los antioxidantes inge-
do tres mediciones en cada visita. Tomado de Appel L y ridos en la dieta actúan como una cadena continua,
col.38 mientras que la administración de uno solo como suple-
mento no tiene el efecto anterior y se convierte en un Cuadro 28–2. Composición nutrimental

agente prooxidante. Debe tenerse precaución al admi- de las dietas experimentales valoradas
nistrar suplementos que contengan micronutrientes, los en el estudio DASH
cuales pueden inducir estrés oxidativo.13,48,52 Nutrientes Grupos en tratamiento
Control F/V DASH
Grasas 37 37 37
OTROS ALIMENTOS Saturadas 16 16 6
Monoinsaturadas 13 13 13
Poliinsaturadas 8 8 8
Relación Na/K 0.5 0.5 1.33
Carbohidratos (g) 48 48 55
En estudios no controlados se ha publicado que el polvo Proteínas (g) 15 15 18
de ajo puede tener algún efecto antihipertensivo.44 Potasio (mg) 1 700 4 700 4 700
Magnesio (mg) 165 500 500
Calcio (mg) 450 450 1 240
Modificaciones complejas en Fibra (g) 9 31 31
Colesterol (mg) 300 300 150
la dieta; la vuelta a los orígenes Sodio (mg) 3 000 3 000 3 000
Tomado de Appel LJ y col. F/V: grupo de frutas y verduras.
Algunos estudios epidemiológicos han encontrado que
los sujetos que ingieren dietas ricas en frutas y verduras
y escasas en grasas saturadas tienen niveles de presión La tercera dieta, llamada dieta DASH,15 se centró en
arterial inferiores a los del resto de la población.8,28,58 el consumo de frutas y verduras, más granos y produc-
Esto motivó la realización de un ensayo clínico que per- tos lácteos bajos en grasa. Los micronutrientes —cal-
mitiera probar la hipótesis de que una dieta de las carac- cio, potasio y magnesio— fueron incrementados hasta
terísticas anteriores fuese capaz de producir una reduc- alcanzar 75% del consumo de la población en general.
ción significativa de la presión arterial. La cantidad de grasa también fue menor que en las otras
Para probar dicha hipótesis, en 1997 se diseñó el es- dietas (menos de 30% de las calorías totales). Tanto el
tudio Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión consumo de sodio (3 000 mg/día) como la ingestión de
(estudio DASH, en inglés),9,15 que se ha convertido en calorías totales se mantuvieron constantes durante esta
uno de los estudios clásicos en el campo de la hiperten- fase del estudio DASH.
sión. En dicho estudio se compararon tres dietas distin- Al final del estudio el resultado fue espectacular: tan-
tas, para lo cual se incluyó a 459 personas adultas con to la dieta F/V como la dieta de combinación o DASH
un promedio de 44 años de edad, de las cuales 60% eran disminuyeron la presión arterial, aunque con esta última
afroamericanas; 29% eran hipertensos en estadio I y el se obtuvieron las mayores reducciones. Los pacientes
resto tenían presión arterial normal alta, lo cual equivale con hipertensión que consumieron la dieta DASH tuvie-
a una mayor probabilidad de desarrollar hipertensión ron un promedio de disminución de 11.4 mmHg de la
franca. Los pacientes presentaban presiones arteriales presión sistólica y 7.2 mmHg de la diastólica. Los suje-
diastólicas entre 80 y 95 mmHg y sistólicas < 160 tos con presión arterial normal alta disminuyeron su
mmHg, obtenidas después de tres visitas distintas. Un presión sistólica un promedio de 5.5 mmHg, mientras
aspecto importante del estudio es que los cambios en la que la diastólica bajó 2.8 mmHg (figura 28–3).
presión arterial fueron medidos con el monitoreo de 24 La dieta DASH produjo reducciones similares de la
h, lo cual hizo más confiables los resultados. presión arterial en todos los subgrupos, incluidos hom-
De las tres dietas del estudio la de control se hizo bres y mujeres, afroamericanos, sujetos con anteceden-
coincidir con la dieta típica estadounidense, baja en fru- tes de hipertensión o sin ellos, y no hubo diferencias en
tas, verduras y productos lácteos, con 37% de grasas del la disminución lograda relacionadas con la ingesta de
total de calorías, incluyendo una ingesta de micronu- alcohol y el nivel de actividad física. En los 72 pacientes
trientes de sólo 25% de lo que consume la población en que presentaron hipertensión sistólica aislada la dieta
general. La llamada dieta de frutas y verduras (dieta DASH redujo las cifras sistólicas 11.2 mmHg en prome-
F/V) incrementó el consumo hasta un mínimo de ocho dio; 78% de estos pacientes alcanzaron el nivel de con-
porciones, pero no se modificó la ingesta de micronu- trol (cifras sistólicas < 140 mmHg).
trientes ni macronutrientes, y no se controló el consumo Los investigadores del estudio no pudieron asegurar
de los productos lácteos o de grasas (cuadro 28–2). por qué la dieta de combinación tuvo mejores resulta-
Control Frutas y verduras Dieta combinada no sólo de reducir la presión arterial, sino también el
riesgo cardiovascular total.60,61
132
130
PAS (mmHg)
ABORDAJES COMBINADOS PARA

128
REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL
126
124
El estudio PREMIER62 fue el primer estudio que utilizó
122
Basal 1 2 3 4 5 6 7 el tratamiento combinado para reducir el desarrollo de
Semanas hipertensión arterial. En él se incluyó la reducción de
peso, de consumo de alcohol y de sodio en la dieta, así
Control Frutas y verduras Dieta combinada
como el incremento de la actividad física.
86 En dicho estudio se incluyó a 810 sujetos adultos sin
tratamiento antihipertensivo previo, con un promedio
84 de 50.0 años de edad; 62% eran mujeres, 38% eran hi-
PAD (mmHg)
pertensos y 62% presentaban cifras de presión arterial

82 normal alta.
Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos. El
80 primero (grupo estándar) recibió indicaciones genera-
les sobre la dieta y el ejercicio en una sesión única de 30
78 min de duración.
Basal 1 2 3 4 5 6 7
Semanas
En el segundo (grupo con apoyo) los pacientes ingre-
saron en un programa que tenía el objetivo de reducir
Figura 28–3. En el estudio Enfoques Dietéticos para Dete- 6.8 kg de peso, realizar 180 min de actividad física
ner la Hipertensión (dieta DASH) se estudiaron tres grupos: moderada a la semana y reducir la ingestión de sodio a
el de control (dieta habitual norteamericana), el de aumento
en el consumo de frutas y verduras (dieta F/V) y el de restric-
menos de 100 mEq de sodio diarios. El consumo de
ción en el consumo de grasas saturadas (dieta DASH) y la alcohol se redujo a menos de dos copas por día en los
adición de F/V. A las dos semanas hubo una reducción de hombres y menos de una en las mujeres.
las presiones arteriales sistólica y diastólica. Los detalles se El tercer grupo (grupo DASH) siguió los lineamien-
presentan en el texto. Tomado de Appel J y col.15 tos de la dieta del mismo nombre, más los consejos del
grupo de apoyo, donde se incluyó el incremento de fru-
tas y vegetales de 9 a 12 porciones diarias, el consumo
dos. Es posible que este tipo de dieta favorezca la reduc- de productos bajos en grasa con dos o tres porciones al
ción de peso, además de que es rica en potasio, calcio y día. Se redujo la ingestión de grasas saturadas (v 7%
magnesio, minerales que posiblemente están relaciona- de la energía) y de grasas totales (v 25% de la energía).
dos con una menor presión arterial. Al inicio del estudio los valores de presión arterial
En esta primera etapa del programa el consumo de fueron de 134.9/85.0 mmHg, pero después de seis me-
sodio en las tres dietas se limitó a 3 000 mg al día; en es- ses de seguimiento la presión arterial en todos los suje-
tudios posteriores las reducciones de sodio fueron más tos se redujo 6.6/3.8 mmHg en el grupo estándar,
marcadas, como se presenta en el capítulo de sodio e hi- 10.5/3.8 mmHg en el grupo de apoyo y 11.1/ 6.4 mmHg
pertensión. en el grupo que incluyó la dieta DASH.
Recientemente se reportó el primer estudio longitu- En el grupo de sujetos hipertensos las reducciones de
dinal, donde se demostró que el seguimiento de la dieta la presión arterial fueron más marcadas: 7.8/3.8 mmHg
DASH en una cohorte de mujeres durante 24 años redu- en el grupo estándar, 12.5/5.8 en el segundo grupo y
jo la mortalidad coronaria y la causada por un evento 14.2/7.4 mmHg en el grupo que incluyó la dieta DASH.
vascular cerebral, por lo que las modificaciones en la En la figura 28–4 se presenta el porcentaje de sujetos
dieta pueden impactar en los índices de mortalidad de normotensos que desarrollaron hipertensión, de hiper-
una población.59 tensos que permanecieron como tales y de participantes
También ha sido útil en pacientes diabéticos y en los de todo el grupo incluido en el estudio, que al final fue-
que presentan síndrome metabólico como una manera ron considerados como hipertensos.
60
52
50
40 Grupo estándar
34
Con apoyo
30 26
23 Con apoyo – DASH
17
20
12
11
8
10 6
0
160 162 156 97 89 97 257 251 253
Normotensos HTA Todo el grupo
Figura 28–4. Porcentaje de pacientes normotensos que desarrollaron hipertensión arterial y de hipertensos establecidos que per-
manecieron como tales después de seis meses en el estudio PREMIER. La dieta DASH más los cambios conductuales redujo
12% el desarrollo de hipertensión arterial en todo el grupo, lo cual corresponde a una disminución de 53% en el riesgo, comparada
con el grupo estándar. DASH: Abordaje Dietético para Detener la Hipertensión. Tomado del estudio PREMIER.62
La prevalencia más baja de hipertensión (12%) ocu- EXTENSIÓN DEL ESTUDIO PREMIER
rrió en el grupo con la dieta DASH, que representó una
reducción de 53%, en comparación con el grupo están-
dar. En este grupo se incrementó significativamente el Una de las críticas al tratamiento no farmacológico de
número de sujetos que alcanzaron una presión arterial la hipertensión indica que los cambios en el comporta-
óptima (< 120/80 mmHg) (figura 28–5). miento de los sujetos tienen una duración limitada. Para
probar los efectos a mediano plazo de las intervenciones
48
50
40
40 35 Grupo estándar
30 Con apoyo
29
30 Con apoyo – DASH
19
20
12 13
10
3
0
160 162 156 97 89 97 257 251 253
Normotensos HTA Todo el grupo
Figura 28–5. Porcentaje de participantes incluidos en el estudio PREMIER que alcanzaron un nivel de presión arterial considerado
como óptimo (< 120/80 mmHg) a los seis meses después de la aleatorización; se incluyen pacientes hipertensos, normotensos
y todos los participantes del estudio. DASH: Abordaje Dietético para Detener la Hipertensión; HTA: hipertensos. Tomado del estu-
dio PREMIER.62
Cuadro 28–3. Efecto de los distintos grupos de tratamiento en las cifras

de presión arterial en toda la población incluida en el estudio PREMIER,
después de 6 y 18 meses de permanecer en el mismo
Grupo estándar Grupo apoyo Grupo DASH Comparación Diferencia del
(A) (B) inicio a los 18 meses
Presión arterial sistólica (DE)
Inicio 134.2 (10.1) 135.5 (9.2) 134.9 (9.4) B vs. A –0.9 (–2.7 a 0.9)
6 meses –6.6 (9.2) –10.5 (10.1) –11.1 (9.9) C vs. A –1.9 (–3.7 a –0.1)
18 meses –7.4 (10.8) –8.6 (11.6) –9.5 (10.8) C vs. B –1 (–2.8 a 0.8)
Presión arterial diastólica (DE)
Inicio 84.8 (4.3) 85 (4.1) 84.6 (4) B vs. A –0.6 (–1.9 a 0.6)
6 meses –3.8 (6.3) –5.5 (6.7) –6.4 (6.8) C vs. A –1.1 (–2.3 a 0.2)
18 meses –5.2 (7.7) –6.0 (7.3) –6.2 (7.8) C vs. B –0.4 (–1.7 a 0.8)
* Diferencia del inicio a los 18 meses. Tomado del estudio PREMIER.63
combinadas se planeó una extensión del estudio PRE- antihipertensivos, ya que disminuyó 41% en el grupo
MIER63 con una duración de 18 meses, en la que se in- estándar, 18% en el grupo de apoyo y 21% en el grupo
cluyó un total de 810 sujetos adultos de ambos sexos DASH.
con prehipertensión o hipertensión arterial grado 1 (120 La pérdida de peso en el grupo estándar fue de 1.5 kg,
a 159/80 a 95 mmHg). Los pacientes fueron aleatoriza- el grupo con apoyo perdió 3.8 kg y el grupo DASH redu-
dos en tres grupos de la misma manera que en el primer jo 4.3 kg de peso. El consumo de sodio disminuyó –2.6
estudio PREMIER. mEq/24 h en el primer grupo, –18.4 en el segundo y
–24.5 en el tercero, mientras que la excreción de potasio
disminuyó –2.5 mEq/24 h en el primer grupo y aumentó
Efecto en la presión arterial 0.2 y 9.6 mEq/24 h en el segundo y tercer grupos, res-
pectivamente.
Después de 18 meses de permanecer en el programa la Al final del estudio PREMIER63 algunas de las medi-
presión arterial sistólica y la diastólica disminuyeron en das implementadas disminuyeron en su eficacia, proba-
los tres grupos de tratamiento (cuadro 28–3). La preva- blemente relacionadas con la adherencia a las mismas;
lencia de hipertensión arterial, que fue el objetivo prin- 25% de los pacientes recuperaron el peso perdido, 40%
cipal del estudio, disminuyó a 32% en el grupo estándar, de ellos volvieron a ingerir una dieta rica en sodio y po-
a 24% en el grupo de apoyo y a 22% en el grupo DASH bre en potasio, aunque la ingesta de frutas y vegetales
(cuadro 28–3). En aquellos que presentaban hiperten- se mantuvo uniforme en la mayoría de los sujetos. Estos
sión al inicio del estudio la prevalencia de la misma dis- cambios se reflejaron en un ligero aumento en las cifras
minuyó 63, 40 y 38% en los tres grupos mencionados. de presión arterial después de los 18 meses de segui-
También hubo un impacto en el uso de medicamentos miento (cuadro 28–4). No se presentaron efectos secun-
Cuadro 28–4. Después de 18 meses de tratamiento, la prevalencia de hipertensión disminuyó

significativamente en los tres grupos de intervención, mientras que el número de sujetos
con presión arterial normal se incrementó significativamente

Grupo aviso Grupo Grupo DASH Comparación Diferencia del inicio
(A) establecido (B) a los 18 meses
Prevalencia de hipertensión
Inicio 38 36 38 B vs. A 0.83 (0.67 a 0.85)
6 meses 26 17 12 C vs. A 0.77 (0.62 a 0.97)
18 meses 32 24 22 C vs. B 0.93 (0.75 a 1.15)
Prevalencia de presión arterial normal
Inicio 0 0 0 B vs. A 1.25 (0.91 a 1.72)
6 meses 19 30 35 C vs. A 1.17 (0.84 a 1.63)
18 meses 18 24 24 C vs. B 0.93 (0.69 a 1.26)
Los pacientes con cifras bajo control (<140/90 mmHg) constituyeron 60% en el grupo establecido y 62% en el grupo DASH. Modificado del estudio
PREMIER.63
Cuadro 28–5. Efecto en la presión arterial de las diferentes medidas

que se pueden implementar en los sujetos adultos, ya sea para prevenir
la hipertensión arterial o para controlarla
Intervención Cantidad PAS/PAD
Reducción del consumo de sal 1.8 g o 78 mmol/día –5.1/–2.7
Pérdida de peso Pérdida por kilogramo –1.1/–0.9
Consumo de alcohol –3.6 bebidas al día –3.9/–2.4
Ejercicio aeróbico 120 a 150 min/semana –4.9/–3.9
Dieta DASH dieta hipertenso –11.4/–5.5
Normotenso –3.6/–1.8
Tomado del Canadian Hypertension Education Program.65
darios importantes ni un incremento en las enfermeda- propuestas. Su aprendizaje puede elevar inicialmente
des asociadas entre los tres grupos de tratamiento. los costos, ya que se requiere apoyo del dietista y del
Este estudio se ha convertido en uno de los clásicos psicólogo, aunque es posible que al reducir el empleo de
en el campo de la hipertensión arterial, pues ha permiti- medicamentos antihipertensivos éstos disminuyan en el
do demostrar que el uso de las técnicas modernas que largo plazo.12,13,58
modifican el comportamiento de los seres humanos Otra limitante es que todavía no se cuenta con estu-
pueden tener un impacto significativo en las cifras de dios a largo plazo que demuestren el efecto de las modi-
presión arterial y que dichos cambios pueden prolon- ficaciones en la dieta en la mortalidad cardiovascu-
garse durante más de un año.63,64 lar.13,18,66
Varios estudios clínicos han demostrado que el efecto
de las modificaciones en el estilo de vida en la reducción
de la presión arterial es menos marcado cuando se utili-
zan varias medidas de este tipo simultáneamente que CONCLUSIONES
cuando se usa una sola. Por ejemplo, la reducción de
peso es una medida efectiva, pero su impacto se ve redu-
cido en el contexto de la aplicación de la dieta DASH.64
Aun así, la mayor parte de los consensos internacio- Existen varios alimentos funcionales que pueden redu-
nales recomiendan utilizar estas medidas simultánea- cir las cifras de presión arterial, como son las dietas ve-
mente, debido a que existe algún grado de adición en el getarianas y la dieta DASH.
efecto de las mismas e impactan en la salud cardiovas- Los alimentos disfuncionales, como la cafeína, el al-
cular en general y no sólo la que se relaciona con la hi- cohol en cantidades importantes y las grasas saturadas,
pertensión arterial64,65 (cuadro 28–5). elevan la presión arterial.
Estas medidas pueden ser implementadas en los pa-
cientes, aunque requieren programas de apoyo para que
Limitantes de las su efecto los beneficie a largo plazo.
modificaciones dietéticas En general se recomienda una dieta saludable con au-
mento del consumo de frutas y verduras, productos ba-
En los estudios realizados no se ha demostrado la apari- jos en grasas saturadas y reducción total de calorías y
ción de eventos secundarios provocados por las dietas consumo de sodio (ver anexo).
REFERENCIAS
1. Lyons AS, Petrucelli RJ: Hipócrates. En: Historia de la 3. Ingelsson E, Sullivan LM, Fox CS, Murabito JM, Benja-
medicina. Harcourt, 2001:206–217. min EJ et al.: Burden and prognostic importance of subclini-
2. Jones DW, Peterson ED, Bonow RO, Masoudi FA, Fona- cal cardiovascular disease in overweight and obese individu-
row GC et al.: Translating research into practice for health- als. Circulation 2007;116:375–384.
care providers. The American Heart Association’s strategy 4. Fox CS, Coady S, Sorlie PD et al.: Increasing cardiovascu-
for building healthier lives, free of cardiovascular diseases lar disease burden due to diabetes mellitus. The Framingham
and strokes. Circulation 2008:118. Heart Study. Circulation 2007;115:1544–1550.
5. Rosenzweig JL, Ferrannini E, Grundy SM, Haffner SM, 23. Van Mierlo LAJ, Arends LR, Streppel MT, Zeegers MPA,
Heine RJ et al.: Primary prevention of cardiovascular dis- Kok FJ et al.: Blood pressure response to calcium supple-
ease and type 2 diabetes in patients at metabolic risk: an En- mentation: a meta–analysis of randomized controlled trials.
docrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol J Hum Hypertens 2006; 20:571–580.
Metab 2008;93:3671–3689. 24. Margolis KL, Ray RM, van Horn L, Manson JE, Allison
6. Chan MY, Andreotti F, Becker RC: Hypercoagulable states MA et al.: Effect of calcium and vitamin D supplementation
in cardiovascular disease. Circulation 2008;118:2286–2297. on blood pressure. The Women’s Health Initiative random-
7. Sacco RL: The 2006 William Feinberg lecture. Shifting the ized trial. Hypertension 2008;52:847–855.
paradigm from stroke to global vascular risk estimation. Stro- 25. Curhan GC, Willet WC, Speizer FE et al.: Comparison of
ke 2007;38:1980–1987. dietary calcium with supplemental calcium and other nutri-
8. Alimentos funcionales. Posición de la American Dietetic ents as factors affecting the risk of kidney stones in women.
Association. Nutr Clín 2003;6:117–129. Ann Intern Med 1997;126:497–504.
9. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ 26. Song Y, Sesso HD, Manson JE, Cook NR, Buring JE et al.:
et al.: Dietary approaches to prevent and treat hypertension. Dietary magnesium intake and risk of incident hypertension
Hypertension 2006;47:296–308. among middle aged and older US women in a 10 year fol-
10. Gaede P, Lund AH, Parvin HH, Pedersen O: Effect of a low–up study. Am J Cardiol 2006;98(12):1616–1621.
multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N 27. Obarzanek E, Vollmer WM, Lin PH, Cooper LS, Young
Engl J Med 2008;358:580–591. DR et al.: Effects of individual components of multiple be-
11. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J et havior changes: the PREMIER trial. Am J Health Behavior
al.: Treatment of hypertension in the prevention and manage- 2007;31(5):545–560.
ment of ischemic heart disease. A scientific statement from the 28. Jee SH, Miller ER III, Guallar E, Singh VK, Appel L et
American Heart Association Council for High Blood Pressure al: The effect of magnesium supplementation on blood pres-
Research and the Council on Clinical Cardiology and Epide- sure: a meta–analysis of randomized clinical trials. Am J
miology and Prevention. Circulation 2007;115:2761–2788. Hypertens 2002;15:691–696.
12. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, 29. Svetkey L, Erlinger T, Vollmer W, Feldstein A, Cooper L
Daniels S et al.: Diet and lifestyle recommendations revision et al.: Effect of lifestyle modifications on blood pressure by
2006. A scientific statement from the American Heart Asso- race, sex, hypertension status, and age. J Hum Hypertens
ciation Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82–96. 2005;19(1):21–31.
13. Van Horn L, McCoin M, Kris EPM, Burke F, Carson JA 30. Ludwig DS, Pereira MA, Kroenke CH, Hilner JE, van
et al.: The evidence for dietary prevention and treatment of Horn L et al.: Dietary fiber , weight gain, and cardiovascular
cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287–331. disease risk factors in young adults. JAMA 1999;282:1539–
14. Messerli FH, Williams B, Ritz E: Essential hypertension. 1546.
Lancet 2007;370:591. 31. Delichatsios HK, Welty FK: Influence of the DASH diet
15. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al.: A clinical trial of and other low fat, high carbohydrate diets on blood pressure.
the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Curr Atheros Rep 2005;7(6):446–454.
Med 1997;336:1117–1124. 32. Harsha DW, Sacks FM et al.: Effect of dietary sodium in-
16. Dauchet L, Czernichow S, Bertrais S, Blacher J, Galan P take on blood lipids: results from the DASH sodium trial. Hy-
et al.: Consommation de fruits et de legumes et evolution de pertension 2004;43(2):393–398.
la pression arterielle dans la cohorte SU.VI.MAX. [Fruits 33. Chiuve SE, McCullough ML, Sacks FM, Rimm EB: Heal-
and vegetables intake in the SU.VI.MAX study and systolic thy lifestyle factors in the primary prevention of coronary
blood pressure change]. Arch Maladies Coeur Vaisseaux heart disease among men: benefits among users and nonusers
2006;99(7–8):669–673. of lipid lowering and antihypertensive medications. Circula-
17. Jehn ML, Brotman DJ, Appel LJ: Racial differences in tion 2006;114:160–167.
diurnal blood pressure and heart rate patterns: results from 34. Ballesteros MN, Cabrera RM, Saucedo MS, Aggarwal D
the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. et al.: High intake of saturated fat and early occurrence of
Arch Int Med 2008;168(9):996–1002. specific biomarkers may explain the prevalence of chronic
18. Resnick LM, Laragh JH, Sealey JE, Alderman MH: Di- disease in northern Mexico. J Nutr 2005;135:70–73.
valent cations in essential hypertension. Relations between 35. Stamler J, Elliot P, Kesteloot H: Inverse relation of dietary
serum ionized calcium, magnesium, and plasma renin activ- protein markers with blood pressure. Findings for 10 020
ity. N Engl J Med 1983;309:888–891. men and women in the INTERSALT study. Circulation 1996;
19. Resnick LM: The role of dietary calcium in hypertension: a 94:1629–1634.
hierarchical overview. Am J Hypertens 1999;12:99–112. 36. Rentala M, Savolainen M, Kervinen K, Kesäniemi YA:
20. Bohr DF: Vascular smooth muscle: dual effect of calcium. Apolipoprotein E phenotype and diet–induced alteration of
Science 1963;139:597–599. blood pressure. Am J Clin Nutr 1997;65:543–550.
21. Wang L, Manson JE, Buring JE, Lee M, Sesso HD: Die- 37. Straznicky NE, O’Callaghan CJ, Barrington VE, Louis
tary intake of diary products, calcium, and vitamin D and the WJ: Hypotensive effect of low fat, high carbohydrate diet
risk of hypertension in middle aged and older women. Hyper- can be independent of changes in plasma insulin concentra-
tension 2008;51:1–7. tions. Hypertension 1999;34:580–585.
22. Sacks FM, Willet WC, Smith A et al.: Effect on blood pres- 38. Appel LJ, Sacks FM et al.: Effects of protein, monounsatu-
sure of potassium, calcium, and magnesium in women with rated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and se-
low habitual intake. Hypertension 1998;31:131–138. rum lipids. JAMA 2005;294(19):2455–2464.
39. Daviglus ML, Stamler J, Orencia AJ, Dyer AR, Liu P: 53. The Alpha–Tocopherol, Beta–Carotene Lung Cancer Pre-
Fish consumption and 30–years risk of MI. N Engl J Med vention Study: design, methods, participants, characteristics,
1997;336:1046–1052. and compliance. The ATBC Cancer Prevention Study Group.
40. Iso H, Kobayashi M, Ishihara J, Sasaki S, Okada K et al.: Ann Epidemiol 1994;4:1–10.
Intake of fish and n–3 fatty acids and risk of coronary heart dis- 54. Hennekens CH, Buring JE et al.: Lack of effect of long–
ease among Japanese: the Japan Public Health Center based term supplementation with beta carotene on the incidence of
(JPHC) study cohort. Circulation 2004;109:2705–2711. malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J
41. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, van Horn L et al.: Med 1996;334:1145–1149.
Accumulated evidence on fish consumption and coronary 55. UKPDS: Intensive blood glucose control with sulphonylu-
heart disease mortality: a meta–analysis of cohort studies. reas or insulin compared with conventional treatment and
Circulation 2004;109:2705–2711. risk of complications in patients with type 2 diabetes
42. Mori TA, Watts GF, Burke V: Differential effects of dicosa- (UKPDS 33) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
pentaenoic acid and docosahexaenoic acid on vascular reac- Group. Lancet 1998;352:837–853.
tivity of the forearm microcirculation in hyperlipidemic, 56. The Alpha–Tocopherol, Beta–Carotene Lung Cancer Pre-
overweight men. Circulation 2000;102:1264–1269. vention Study: design, methods, participants, characteristics,
43. Aldana SG, Greenlaw RL, Diehl HA, Salberg A, Merrill and compliance. The ATBC Cancer Prevention Study Group.
RM et al.: The behavioral and clinical effects of therapeutic Ann Epidemiol 1994;4:1–10.
lifestyle change on middle aged adults. http://www.cdc.gov/ 57. Lawson ML, Gerstein HC, Tsui E, Zinman B: Effect of in-
pcd/issues/2006/jan/05_0088.htm. tensive therapy on early macrovascular disease in young in-
44. Hajjar IM, Grim CE, George V, Kotchen TA: Impact of diet dividuals with type 1 diabetes. A systematic review and
on blood pressure and age–related changes in blood pressure meta–analysis. Diabetes Care 1999;22(Suppl 2):B35–B39.
in the US population. Arch Intern Med 2001;161:589–593. 58. Psaty BM, Arnett D, Burke G: A new era of cardiovascular
45. Elliott P, Stamler J, Appel L et al.: Relationship of dietary disease epidemiology. JAMA 2007;298(17):2060–2062.
protein to blood pressure: The INTERMAP study. Arch In- 59. Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Lo-
tern Med. In press. groscino G et al.: Adherence to a DASH–style diet risk of co-
46. Miura K, Greenland P, Stamler J, Liu K, Daviglus ML et al.: ronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med
Relation of vegetable, fruit, and meat intake to 7 year blood 2008;168(7):713–720.
pressure change in middle aged men. The Chicago Western 60. Dauchet L, Kesse GE et al.: Dietary patterns and blood pres-
Electric Study. Am J Epidemiol 2004;159:572–580. sure change over 5–y follow–up in the SU.VI.MAX cohort.
47. Cutler JA: Nutrition and blood pressure: is protein one link? Am J Clin Nutr 2007;85(6):1650–1656.
Toward a strategy of hypertension prevention. Ann Intern 61. Gunter A, Liese AD, Bell RA, Dabelea D, Lawrence JM
Med 2005;143:74–75. et al.: Association between the dietary approaches to hyper-
48. Feldman RD: A low sodium diet corrects the defect in b adren- tension diet and hypertension in youth with diabetes mellitus.
ergic response in older subjects. Circulation 1992;85:612–618. Hypertension 2009;53:6–12.
49. Shah M, Adams Huet B, Garg A: Effect of high carbohy- 62. PREMIER Collaborative Research Group: Effects of com-
drate or high cis monounsaturated fat diets on blood pressure: prehensive lifestyle modification on blood pressure control.
a meta–analysis of intervention trials. Am J Clin Nut 2007; JAMA 2003;289:2083–2093.
85(5):1251–1256. 63. Elmer P, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons MD, Ste-
50. Kuusisto J, Mykkanen L, Pyorala K, Laakso M: NIDDM vens VJ et al.: Effects of comprehensive lifestyle modifica-
and its metabolic control predict coronary heart disease in el- tion on diet, weight, physical fitness, and blood pressure con-
derly subjects. Diabetes 1994;43:960–967. trol: 18 month results of a randomized trial. Ann Intern Med
51. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Bran- 2006;144:485–495.
cati FL et al.: Meta–analysis: glycosylated hemoglobin and 64. Lin PH, Appel LJ, Funk K, Craddick S, Chen C et al.: The
cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med PREMIER intervention helps participants follow the dietary
2004;141:421–431. approaches to stop hypertension dietary pattern and the cur-
52. Ohkubo Y, Kishikawa H et al.: Intensive insulin therapy rent dietary reference intakes recommendations. J Am Diet
prevents the progression of diabetic microvascular compli- Assoc 2007;107(9):1541–1551.
cations in Japanese patients with non–insulin dependent dia- 65. Padwal R: Applying the 2005 Canadian Hypertension Educa-
betes mellitus: a randomized prospective 6 years study. Dia- tion Program recommendations: 3. Lifestyle modifications to
betes Res Clin Pract 1995;28:103–117. prevent and treat hypertension. CMAJ 2005;173(7):749–751.
Capítulo 29
Alcohol e hipertensión arterial
La palabra alcohol se deriva de la palabra alkehal,

que significa “lo más fino, lo más depurado”.
La destilación del alcohol es una tarea antiquísima, pero sea de manera ocasional.12 En México la Encuesta Na-
fue hasta el siglo XV que Basilio Valentín la llamó “es- cional de Salud y Nutrición 200613 reveló que en el grupo
píritu de vino” y hasta el año 1796 cuando el alcohol se de hombres de 20 a 29 años de edad hasta 60% consu-
pudo sintetizar como el componente principal de las be- mían más de cinco copas por ocasión. Este comporta-
bidas espirituosas.2 miento afecta a 22% de las mujeres del mismo grupo
Sobre el impacto del alcohol en la salud lo primero etario (figura 29–1). Esta alta prevalencia de consumo
que se conoció fueron sus efectos nocivos, incluyendo de bebidas alcohólicas en los sujetos adultos ofrece la
su relación con la violencia y el daño hepático severo, oportunidad de intervenir adecuadamente en la preven-
entre otros.3,4 Los efectos benéficos del consumo de vino ción de las enfermedades cardiovasculares, como se
en la salud cardiovascular fueron descubiertos hasta el verá a continuación.
siglo XX, gracias a estudios de los diferentes factores de
riesgo cardiovascular.5,6 El consumo de alcohol en can-
tidades moderadas reduce las complicaciones de la ate- Efecto del alcohol en la presión arterial
rosclerosis y las muertes totales, además de tener efec-
Se han propuesto varios mecanismos para explicar el
tos psicosociales positivos.
efecto hipertensinógeno del etanol, aunque en general
Sin embargo, la ingestión excesiva de alcohol puede
se acepta que el mecanismo no es bien conocido; el más
tener efectos deletéreos en la salud en general y en la
estudiado es la estimulación del sistema nervioso sim-
cardiovascular en particular, al incrementar los niveles
pático.14,15 En el cuadro 29–1 se presenta un resumen de
de presión arterial y posiblemente las muertes por enfer-
los mecanismos propuestos.
medad cerebrovascular.7,9,10,13
Patrones de ingesta de alcohol

MAGNITUD DEL PROBLEMA y su efecto en la presión arterial
Los investigadores japoneses que utilizaron el monito-

El consumo de alcohol es uno de los hábitos sociales reo ambulatorio de la presión arterial describieron que
más profundamente arraigados en las diferentes cultu- después de ingerir una dosis de etanol de 1 mg/kg de
ras. En encuestas recientes realizadas en España hasta peso se produce una disminución inicial de la presión
60% de la población mayor de 16 años ingiere bebidas arterial de hasta ocho horas, para elevarse posterior-
alcohólicas.11 En el caso de América Latina un porcen- mente y alcanzar su nivel más alto a la mañana siguien-
taje similar tiene la costumbre de ingerir alcohol aunque te.15
315
% Hombres
60
50
40
30
20
10
0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+
3 veces o más al mes 2 a 3 veces al mes 1 vez al mes
%
60 Mujeres
50
40
30
20
10
0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+
3 veces o más al mes 2 a 3 veces al mes 1 vez al mes
Figura 29–1. Consumo de alcohol (cinco copas o más por ocasión) según el grupo etario y el género. ENSANUT 2006.
El consumo de etanol en cantidades importantes y de durante el fin de semana, puede producir una elevación
manera repetida puede provocar una elevación persis- aguda de la presión arterial, que posiblemente es media-
tente de la presión arterial, sobre todo la matutina.16–18 da por activación simpática central.15,19,20 En estos ca-
En los sujetos hipertensos puede ser una de las causas sos se ha demostrado un aumento del número de eventos
de escasa respuesta al tratamiento antihipertensivo.19,20 cerebrovasculares que se presentan después de un con-
La supresión aguda de alcohol, como ocurre en los sumo copioso de alcohol.19,21
sujetos que consumen cantidades importantes del mismo Después de un periodo de abstinencia de dos a cuatro
semanas los sujetos que consumen alcohol de manera
habitual presentan una reducción progresiva de la pre-
sión arterial que tiende a estabilizarse posteriormente,
lo cual sugiere la existencia de mediadores bioquímicos
Cuadro 29–1. Mecanismos que explican
como agentes causales, más que un daño estructu-
el desarrollo de la hipertensión arterial
ral.19,22 Se calcula que cuando se disminuye una copa
provocada por el consumo de alcohol
diaria en el consumo de bebidas alcohólicas la presión
Estimulación del sistema renina–angiotensina, de endote- arterial sistólica y diastólica baja alrededor de 1
lina, del sistema nervioso simpático, de insulina (resis-
tencia) y de cortisol o de corticotropina
mmHg.23,24
Inhibe las sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico); dis-
función endotelial.
Depleta el nivel de calcio y magnesio Efecto del consumo de alcohol
En el músculo liso vascular incrementa el calcio intracelular en la presión arterial; un análisis
Incrementa el acetaldehído epidemiológico
Incrementa la actividad simpática durante el sueño
Disminuye la sensibilidad a la insulina
El primer reporte poblacional sobre el efecto del alcohol
Tomada de Cushman14 y Ohira.15 en la presión arterial fue realizado en 1915 por el ciru-
Alcohol e hipertensión arterial 317
5.0
Nivel EAC 10 años (%) HDL (mmol/L)

133
4.5
Presión sistólica (mmHg)

4.0
131
3.5
3.0 129
2.5
127
2.0
1.5 125
0 1–6 7–13 14–20 21–27 28–34 >= 35
Consumo de alcohol (trago/semana)
Nivel EAC 10 años HDL colesterol Presión sistólica
Figura 29–2. Asociación entre el consumo de alcohol y los factores de riesgo cardiovascular y el riesgo a 10 años de desarrollar
enfermedad arterial coronaria. Colesterol HDL, presión sistólica y 10 años de riesgo de enfermedad arterial coronaria de acuerdo
con el consumo del alcohol en la última semana. Los valores se ajustan por edad, género, educación, actividad física semanal,
consumo de tabaco, índice de masa corporal, uso de estatinas para colesterol HDL y uso de antihipertensivos para presión sistó-
lica. El consumo de alcohol se asocia con un incremento de colesterol HDL (p < 0.001), presión sistólica (p < 0.001) y riesgo a
10 años de enfermedad arterial coronaria (p = 0.03). EAC: enfermedad arterial coronaria. Tomado de Foerster.26
jano francés Camille Lian,25 quien encontró una rela- un factor de riesgo para desarrollar hipertensión arterial
ción lineal entre el nivel de presión arterial y la ingesta con mayor probabilidad de ser modificado. De acuerdo
regular de vino. Con un esfigmomanómetro, Pachon– con los estudios epidemiológicos, se calcula que contri-
Lian midió la presión arterial de 150 sujetos en los que buye entre 5 y 7% al desarrollo de hipertensión.5,27,28
definió la hipertensión con cifras mayores de 150/100 Esta cifra es superior a la prevalencia de las causas
mmHg. Ante la Academia de Medicina reportó: “En los secundarias de hipertensión. Inclusive este efecto hiper-
bebedores que consumen de manera rutinaria más de tensinógeno es independiente de los otros factores nutri-
tres litros de vino diarios la prevalencia de hipertensión cionales que son reconocidos por su capacidad para ele-
fue de 25%, en aquellos con una ingesta menor la preva- var la presión arterial, como son el consumo de sodio y
lencia disminuyó a 17.5%”. la falta de actividad física.
Los estudios epidemiológicos posteriores confirma-
ron la observación inicial de Lian.4,5,10,18,19 En el Estu-
dio Framingham se encontró una relación entre la pre- Efecto de la disminución en
sión arterial y el consumo de alcohol que semeja una el consumo de alcohol en
curva en forma de “J”. La ingestión de alcohol superior ensayos clínicos controlados

a dos copas diarias incrementa la presión arterial (figura
29–2). En otros estudios se ha estimado que en los suje- En varios ensayos clínicos controlados se ha intentado
tos que ingieren más de 30 g de alcohol por día se puede probar la hipótesis de que una disminución en el consu-
atribuir al consumo del mismo25 el desarrollo de hiper- mo de alcohol reduce la presión arterial. En el estudio
tensión en por lo menos uno de cada cinco casos. Re- de Prevención y Tratamiento de la Hipertensión (estu-
cientemente se publicó un estudio en Nueva York que dio PATHS)29 se incluyó a 641 sujetos que consumían
demostró que el etanol ingerido fuera de las comidas tie- alcohol en cantidades de moderadas a importantes, pero
ne un efecto mayor en el desarrollo de hipertensión; en que no reunían los criterios para ser considerados como
este sentido, el momento de la ingestión fue más impor- alcohólicos. Se estudió el efecto de la reducción en el
tante que la cantidad ingerida.26 consumo de alcohol en la prevalencia de hipertensión,
En la medida en que el consumo de alcohol ha sido para lo cual el criterio de inclusión de la presión arterial
aceptado socialmente, se considera que su ingestión es diastólica estuvo en el rango de 80 a 99 mmHg.
Cuadro 29–2. Algunos ensayos clínicos controlados en los que se ha demostrado

el efecto que tiene en la presión arterial la disminución en el consumo de alcohol
Estudio/año N Edad (años) Duración PA basal Diferencia Diferencia Valor de p
(media " (sem) (mmHg) ingesta de de PA
DE o rango) alcohol (mmHg)
(bebidas/día)*
Puddey, 198519 46 35"8 6 133/76 3.7 3.8/1.4 < 0.001/< 0.05
Puddey, 198718 44 53"16 6 142/84 4.0 5/3 < . 001/< 0.001
Ueshima, 198729 50 46"7 2 148/93 2.6 5.2/2.2 < 0.005/ns
Wallace, 198830 641 42"20 52 136/82 1.0 2.1/? < 0.05/ns
Parker, 199031 59 52"11 4 138/85 3.8 5.4/3.2 < 0.01/< 0.01
Cox, 199032 72 20 a 45 4 132/73 3.4 4.1/1.6 < 0.05/< 0.05
Maheswaran, 199233 41 40 8 144/90 3.1 No reportado Ns
Puddey, 199234 86 44 18 137/85 3.0 4.8/3.3 < 0.01/< 0.01
Ueshima, 199335 54 44"8 3 144/96 1.7 3.6/1.9 < 0.05/n
Rakic,199836
Consumo en fin de semana 14 41 4 122/72 3.1 1/0 ns/ns{
Consumo diario 41 48 4 124/77 2.6 2/2 < 0.05/< 0.01**
Cushman, 199837,38 641 57"11 104 140/86 1.3 0.9/0.6 0.16/0.10
PA: presión arterial. * Una bebida estándar es definida como 14 g de etanol, que equivale a 336 mL de cerveza, 140 mL de vino de mesa o 42
mL de bebidas consumidas en un día. ** PA de pie en el consultorio; PA sistólica por monitoreo de 24 h (no incluye la diastólica) que fue disminuida
3.1 mmHg (p < 0.001) en los que consumen durante el fin de semana y 2.2 mmHg (p < 0.001) en los que lo hacen diariamente. Modificado de
Cushman.42
Al final del estudio las diferencias en el consumo fue- ción de peso fue la medida más efectiva, reduciendo la
ron estadísticamente significativas en el grupo tratado presión arterial 2.9/2.3 mmHg. Esta disminución es
y la disminución de la presión arterial fue de 0.9/0.6 comparable con la lograda en el estudio PATHS,29 que
mmHg, pudiéndose demostrar que la presión arterial incluyó, como hemos visto, una disminución moderada
disminuye alrededor de 1 mmHg por cada copa que el en el consumo de alcohol.
sujeto evite ingerir. Esta reducción es semejante a la que
se puede lograr con la implementación de otras modifi-
caciones en el estilo de vida.28 Efectos cardioprotectores
En el cuadro 29–2 se presentan algunos de los estu- del consumo de alcohol
dios aleatorizados en los que se ha probado el efecto de
la reducción del consumo de alcohol sobre la presión ar- El consumo de etanol en cantidades bajas a moderadas
terial.18,19,29–38 La disminución en el número de bebidas se asocia con un efecto cardioprotector, disminuyendo
diarias varió de una a cuatro y la reducción de la presión la incidencia de infarto agudo del miocardio, de eventos
arterial osciló entre 1 y 8 mmHg. Es importante mencio- cerebrovasculares, de enfermedad vascular periférica y
nar que no en todos los estudios realizados ha sido posi- de insuficiencia renal de origen vascular.5,10,26 Este be-
tivo este efecto.39,40 neficio parece estar mediado por un incremento en el
En un metaanálisis reciente se incluyó a un total de colesterol HDL y en las apoproteínas A1 y A2 (figura
2 234 participantes, en los que la disminución del con- 29–1). También se ha encontrado que tiene efectos anti-
sumo de alcohol redujo la presión arterial sistólica 3.3 oxidantes, disminuye el fibrinógeno circulante y reduce
mmHg, mientras que la diastólica la disminuyó 2.2 la agregación plaquetaria.26,45
mmHg. Estas reducciones estuvieron presentes en suje-
tos normotensos e hipertensos con tratamiento y sin
él.26,41 Riesgo del consumo excesivo de alcohol
Como se sabe, las reducciones de la presión arterial
que pueden lograrse con la disminución del consumo de Un consumo elevado de alcohol puede traer consecuen-
alcohol son semejantes o incluso mayores a las obteni- cias graves para la salud de los individuos y no sólo el
das en estudios en los que se realizan otras intervencio- incremento del riesgo de desarrollar hipertensión arte-
nes en el estilo de vida. Por ejemplo, en el Estudio de rial.4,5,21,26 También aumenta la probabilidad de presen-
Prevención de la Hipertensión I (TOHP–I)43 la disminu- tar daño cardiaco, como la miocardiopatía alcohólica y
Alcohol e hipertensión arterial 319
el desarrollo de arritmias. Incrementa el riesgo de pre- mayor susceptibilidad que presentan puede provocar da-
sentar un evento vascular cerebral hemorrágico y trom- ños a la salud más tempranos y con mayor intensidad.45
bótico, ciertos tipos de cáncer, cirrosis, pancreatitis, Si se limita el consumo de alcohol a las cantidades re-
gastritis, suicidio, accidentes y muertes violentas.4,5,29,45 comendadas por los grandes consensos internaciona-
les,28,45 no se producirá una elevación de la presión arte-
rial y sí podrá mejorar el nivel de colesterol de HDL
(lipoproteínas de alta densidad). Una ingestión mayor
Recomendaciones para la práctica clínica
puede provocar un aumento de triglicéridos.
No debe recomendarse el consumo de alcohol en su-
Debido a los posibles efectos nocivos en la salud de los jetos propensos a ingerir cantidades mayores a las reco-
individuos, no se recomienda iniciar el consumo de al- mendadas ni en los que se sospeche que la ingesta del
cohol a quienes no lo hacen, como una medida de pro- mismo impide el control de la presión arterial. Cuando
tección cardiovascular.45 el paciente cursa con obesidad asociada es importante
La cantidad de alcohol recomendada para el consu- recalcar que el consumo de alcohol incrementa el aporte
mo diario no debe ser mayor de 30 mL de etanol al día; de calorías (7 Kcal/g que equivalen a 120 a 180 Kcal/
esta cantidad equivale a 720 mL de cerveza (dos cerve- copa), como se discutirá en la sección donde se hacen
zas), 300 mL de vino de mesa (dos a tres copas), 60 mL las recomendaciones dietéticas.4,5,28,45
de whisky o tequila (dos bebidas).26,28,45 Existen casos La mayor parte de los sujetos adultos que consumen
en los que aumenta la absorción del alcohol, como es el más de dos copas diarias no tienen evidencia de depen-
caso de las mujeres, quienes cuentan con un nivel infe- der del alcohol, por lo que pueden reducir su consumo
rior de la enzima alcohol deshidrogenasa gástrica, la voluntariamente.34,46 Al final del estudio PATHS29 el
cual degrada el etanol, permitiendo que se absorban consumo de alcohol se redujo de seis bebidas diarias
cantidades mayores del mismo. En ellas el consumo hasta casi dos. Ante un problema de alcoholismo el pa-
diario de alcohol no debe exceder los 15 mL, ya que la ciente deberá recibir tratamiento especializado.35,45,46
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001: 11. Robledo T: Alcohol y reducción de daños: políticas institu-
201. cionales. Trastornos Adictivos 2002;4:223–243.
2. Postel V: A century of arterial hypertension 1896–1996. 12. Morales GJ, Fernández GI, Tudón GH: Prevalencia de
Nueva York, John Wiley & Sons, 1988. consumo riesgoso y dañino de alcohol en derechohabientes
3. Shaper AG, Wannamethee G, Whincup P: Alcohol and del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Púb Méx
blood pressure in middle–aged British men. J Hum Hyper- 2002;44:113–121.
tens 1988;2:71S–78S. 13. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando
4. Ferreira MP, Weems S: Alcohol consumption by aging HS et al.: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (EN-
adults in the United States: health benefits and detriments. J SANUT 2006). Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud,
Am Diet Assoc 2008;108:1668–1676. 2007.
5. Zhang Y, Guo X, Saitz R, Levy D, Sartini E et al.: Secular 14. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, for the PATHS Group:
trends in alcohol consumption over 50 years: the Framing- The Prevention And Treatment of Hypertension Study
ham study. Am J Med 2008;121:695–701. (PATHS): effects of an alcohol treatment program on blood
6. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L et al.: Meta– pressure. Arch Intern Med 1998;152:1197–1207.
analysis of wine and beer consumption in relation of vascular 15. Ohira T, Tanigawa T, Tabata M, Imano H, Kitamura A et
risk. Circulation 2002;105:2836–2844. al.: Effects of habitual alcohol intake on ambulatory blood
7. Glynn RJ, Bouchard GR, Hermos JA: Alcohol consump- pressure, heart rate, and its variability among Japanese men.
tion, blood pressure and aging: results from the normative Hypertension 2009;53:13–19.
aging study. En: Wood WG, Grant R (eds.): Geriatric clinical 16. Moreira LB, Fuchs FD, Moraes RS: Alcohol intake and
pharmacology. Nueva York, Raven Press, 1987. blood pressure: the importance of time elapsed since last
8. Klatsky AL, Freidman GD, Siegelaub AB: Alcohol consump- drink. J Hypertens 1998;16:175–180.
tion and blood pressure. N Engl J Med 1977;296:1194–1200. 17. Rakic V, Puddey IB, Burke V: Influence of pattern of alco-
9. Thun MJ, Peto R, López AD: Alcohol consumption and hol intake on blood pressure in regular drinkers: a controlled
mortality among middle–aged and elderly U. S. adults. N trial. J Hypertens 1998;16:165–174.
Engl J Med 1997;337:1705–1714. 18. Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R: Regular alcohol use
10. Djoussé L, Gaziano JM: Alcohol consumption and heart raises blood pressure in treated hypertensive subjects: a ran-
failure in hypertensive US male physicians. Am J Cardiol domized controlled trial. Lancet 1987;1:647–651.
2008;102:593–597.
19. Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R: Evidence for a direct advice to reduce alcohol consumption in hypertensives pa-
presser effect of alcohol consumption on blood pressure in tients. Hypertension 1992;19:79–84.
normotensive men: a randomized controlled trial. Hyperten- 35. Puddey IB, Parker M, Beilin LJ et al.: Effects of alcohol
sion 1985;7:707–713. and calorie restrictions on blood pressure and serum lipids in
20. MacMahon S: Alcohol consumption and hypertension. Hy- overweight men. Hypertension 1992;20:533–541.
pertension 1987;9:111–121. 36. Rakic V, Puddey IB, Burke V: Influence of pattern of alco-
21. Ohkubo T, Metoki H, Imai Y: Alcohol intake, circadian blood hol intake on blood pressure in regular drinkers: a controlled
pressure variation, and stroke. Hypertension 2009;53:4–5. trial. J Hypertens 1998;16:165–174.
22. Xin X, He J, Frontini MG: Effects of alcohol reduction on 37. Cushman WC, Cutler JA, Bingham SF et al., for the
blood pressure: a meta–analysis of randomized controlled PATHS Group: Prevention And Treatment of Hypertension
trials. Hypertension 2001;38:1112–1117. Study (PATHS) rationale and design. Am J Hypertens 1994;
23. Cushman WC: Alcohol consumption and hypertension. J 7:814–823
Clin Hypertens 2001;3:166–170. 38. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E et al., for the PATHS
24. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, Bingham SF, Foll- Group: The Prevention And Treatment of Hypertension Stu-
mann D et al.: Prevention And Treatment of Hypertension dy (PATHS): effects of an alcohol treatment program on
Study (PATHS): effects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch Intern Med 1998;158:1197–1207.
blood pressure. Arch Intern Med 1998;158:1197–1207. 39. Sesso HD, Cook NR, Buring JE, Manson JE, Gaziano M:
25. Lian C: L’alcoholisme, cause d’hypertension arterielle. Bull Alcohol consumption and the risk of hypertension in women
Acad Med 1915;74:525–528. and men. Hypertension 2008;51:1–8.
26. Foerster M, Marqués VP, Gmel G, Daeppen JB, Cornuz 40. Lang T, Nicaud V, Darne B: Improving hypertension control
J et al.: Alcohol drinking and cardiovascular risk in a popula- among excessive alcohol drinkers: a randomized controlled trial
tion with high mean alcohol consumption. Am J Cardiol in France. J Epidemiol Comm Health 1995;49:610–616.
2009;103:361–368. 41. Ueshima H, Mikawa K, Baba S: Effect of reduced alcohol
27. Beilin LJ: Alcohol, hypertension and cardiovascular dis- consumption on blood pressure in untreated hypertensive
ease. J Hypertens 1995;13:939–942. men. Hypertension 1993;21:248–252.
28. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 42. Xin X, He J, Frontini MG: Effects of alcohol reduction on
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial blood pressure: a meta–analysis of randomized controlled
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial trials. Hypertension 2001;38:1112–1117.
Hypertension of the European Society of Hypertension 43. Cushman W: Alcohol consumption and hypertension. J Clin
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2001;3(3):166–170.
Hypertens 2007;25:1105–1187. 44. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research
29. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E et al., for the PATHS Group: The effects of nonpharmacologic interventions on
Group: The Prevention And Treatment of Hypertension Stu- blood pressure of persons with high normal levels: results of
dy (PATHS): effects of an alcohol treatment program on the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. JAMA 1992;
blood pressure. Arch Intern Med 1998;158:1197–1207. 267:1213–1220.
30. Wallace P, Cutler S, Haines A: Randomized controlled trial 45. Saverio S, Tiejian W, Dorn JM, Freudenheim J, Muti P et
of general practitioner intervention in patients with excessive al.: Relationship of alcohol–drinking pattern to risk of hyper-
alcohol consumption. Br Med J 1988;297:663–668. tension: a population–based study. Hypertension 2004;44:
31. Pickering TG: Lifestyle modification and blood pressure 813–819.
control. Is the glass half full or half empty? JAMA 2003; 46. Van Horn L, McCoin M, Kris–Etherton MK, Burke F,
289(16):2131–2132. Carson JS et al.: The evidence for dietary prevention and
32. White WB: Cardiovascular effects of the cyclooxygenase treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;
inhibitors. Hypertension 2007;49:408–418. 108:287–331.
33. White WB: Cardiovascular effects of the cyclooxygenase 47. Maheswaran R, Beevers M, Beevers DG: Effectiveness of
inhibitors. Hypertension 2007;49:408–418. advice to reduce alcohol consumption in hypertensive pa-
34. Maheswaran R, Beevers M, Beevers DG: Effectiveness of tients. Hypertension 1992;19:79–84.
Capítulo 30
La actividad física y el control
Sedentario: dicho de un oficio o de un modo de vida:

De poca agitación o movimiento.
Una de las características de las sociedades industriali- cabo alguna actividad física y determinar la cantidad y
zadas es la vida sedentaria. En México de 65 a 70% de seguridad de la misma. En estudios recientes se demos-
la población adulta no realiza una actividad física de tró que los ejercicios de resistencia con pesas también
forma regular.2 Entre la actividad física y la hipertensión pueden ser útiles en el manejo de la hipertensión, de la
arterial existe una relación inversamente proporcional. misma manera que los aeróbicos.8,9
El sedentarismo es un factor de riesgo independiente En el presente capítulo se hace una revisión de los
para su desarrollo.3 Los individuos con escasa condi- aspectos hemodinámicos relacionados con la actividad
ción física tienen un riesgo mayor de desarrollar hiper- física, la eficacia de la misma para controlar la hiperten-
tensión que los que son físicamente activos y tienen un sión y los lineamientos generales que se deben explicar
buen nivel de condición física.3,4 Al inculcar desde tem- a los pacientes para que se beneficien con el tratamiento
prana edad el hábito de la actividad física se puede redu- de la manera más segura.
cir el riesgo de desarrollar hipertensión arterial en el fu-
turo.3–5
Aunque la actividad física ha sido criticada porque RESPUESTA CARDIOVASCULAR
reduce discretamente la presión arterial (7 a 12 mmHg), AL EJERCICIO
un decremento en las cifras sistólicas de tan sólo 3
mmHg reduce los eventos vasculares cerebrales entre 8
y 14%, la morbilidad cardiaca entre 5 y 9%, y la mortali- La actividad física aeróbica requiere un incremento de
dad por todas las causas 4%.4–7 La actividad física no la perfusión tisular, principalmente en el nivel muscu-
sólo reduce la presión arterial, sino que también influye lar, debido a que aumentan los requerimientos de oxíge-
en diferentes aparatos y sistemas del organismo, redu- no. En estado de reposo el organismo consume alrede-
ciendo el riesgo de presentar enfermedades cardiovas- dor de 3.5 mL/kg/min de oxígeno, lo que corresponde
culares, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, depre- a 1 MET (unidad metabólica).10
sión, obesidad y cáncer de mama y de colon; además, en Durante el esfuerzo físico el consumo de oxígeno
el adulto mayor disminuye la tendencia a sufrir caídas, puede incrementarse entre 10 y 12 veces en una persona
por lo que es un factor de gran importancia para mejorar sana. El gasto cardiaco normal (5 a 6 L/min) puede ele-
la calidad y las expectativas de vida de las personas en varse hasta 20 a 25 L/min, a la vez que aumenta la dife-
general y de los hipertensos en particular.8 rencia arteriovenosa de oxígeno.10,11 A partir de la terce-
Con frecuencia el médico se ve confrontado con la ra década de vida empieza a disminuir la capacidad
disyuntiva de si el paciente hipertenso puede llevar a aeróbica máxima aproximadamente1% por año.
321
La presión arterial es el producto del gasto cardiaco sión sanguínea es inversamente proporcional a la fuerza
y las resistencias periféricas. Debido a que el primero se aplicada. El gasto cardiaco se eleva levemente y el in-
incrementa de acuerdo con la intensidad del esfuerzo cremento de la frecuencia cardiaca es menor que en las
más de lo que se reducen las resistencias periféricas, hay cargas dinámicas. Por otra parte, el volumen/latido per-
un incremento de la presión arterial, sobre todo de la sis- manece sin cambio o incluso disminuye, debido al efec-
tólica, con menor impacto en la diastólica, lo que se tra- to de la maniobra de Valsalva.13
duce en una elevación ligera de la presión arterial me- Las resistencias periféricas no disminuyen, aunque
dia.10,11 se pueden incrementar si participan grandes grupos
Durante el ejercicio aeróbico la regulación cardio- musculares. Hay un aumento de las presiones arteriales
vascular la lleva a cabo el sistema nervioso autónomo sistólica y diastólica de manera más marcada que en las
a través de mecanorreceptores y quimiorreceptores. En cargas dinámicas. El trabajo muscular estático eleva el
las personas sanas en reposo predomina la actividad del trabajo de presión del corazón, mientras que las cargas
sistema nervioso simpático, mientras que en el esfuerzo dinámicas elevan el trabajo de volumen.11,13
el aumento de la frecuencia cardiaca depende de la dis- Cuando un sujeto carga un peso importante las reac-
minución de la actividad del sistema nervioso parasim- ciones circulatorias se alteran por la presencia de la ma-
pático.11,12 niobra de Valsalva. Cuando un sujeto sostiene la respi-
Gracias a la redistribución del gasto cardiaco la per- ración se observa un incremento marcado en la presión
fusión del músculo esquelético en movimiento se eleva intratorácica, que estabiliza la columna vertebral y el tó-
para cubrir las demandas del mismo. La actividad sim- rax para ofrecerle a la musculatura un punto de apoyo
pática genera vasoconstricción en la musculatura que y sostener el peso.
no está involucrada en el esfuerzo, pero sobre todo a ni- El comportamiento de la presión arterial en cargas
vel visceral. La regulación de la perfusión local del isométricas (de fuerza) puede observarse en la figura
músculo se produce por vía de otros metabolitos y del 30–2. La maniobra de Valsalva eleva mecánicamente la
óxido nítrico, que aumentan el flujo sanguíneo de la presión intraarterial. Si un hipertenso con cifras de
musculatura en movimiento.9–12 200/100 mmHg hace un ejercicio de resistencia máxima
Durante el ejercicio aeróbico aumenta la presión ar- su presión puede elevarse a cifras extraordinarias de
terial sistólica —sobre todo al correr— con una discreta 300/200 mmHg. Instantes después se presenta una dis-
elevación de las cifras diastólicas, lo cual casi no modi- minución pronunciada de la misma, causada por el de-
fica la presión arterial media; estos cambios hemodiná-
micos no ponen en riesgo el aparato cardiovascular, a
menos de que el paciente tenga hipertensión severa (fi-
gura 30–1).12
mmHg
La respuesta hemodinámica puede variar si el ejerci-

cio es de resistencia con pesas. En los esfuerzos en los
que el principal componente es la fuerza muscular los 300
vasos sanguíneos del músculo se comprimen. La perfu- 300
100 mmHg
mmHg
400
200 300
200
100 100
0 De pie Caminar Correr Correr
5 km/h 10 km/h 15 km/h
Figura 30–2. Elevación extrema de la presión arterial du-
Figura 30–1. Cambios en la presión arterial (intraarterial) rante un ejercicio de resistencia máxima en dos sujetos en
durante el ejercicio aeróbico en los sujetos hipertensos sin los que se midió la presión arterial directamente en la arteria
control de la presión arterial. La presión sistólica es la que braquial durante un ejercicio de presión de piernas. La inten-
se eleva primordialmente, pero hay pocos cambios en la ción era elevar cargas correspondientes a 90% de la fuerza
diastólica. Tomado de Rost.12 máxima hasta llegar al agotamiento. Tomado de Rost.12
La actividad física y el control de la hipertensión arterial 323
cremento en el retorno venoso, que se acompaña segun- Cuadro 30–1. Comparación de los efectos
dos después de una vasoconstricción generalizada que durante el entrenamiento aeróbico y el de
eleva nuevamente la presión arterial.11,12 resistencia sobre las variables en salud y
condición física. Ambos tipos de ejercicio
reducen el C–LDL
Variable Ejercicio Ejercicio de
ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES aeróbico resistencia
AL ENTRENAMIENTO
Composición corporal
Densidad mineral ósea °° °°
Porcentaje de grasa corporal ±± ±
Masa magra corporal 0 °°
El ejercicio aeróbico y el de resistencia practicados de Fuerza muscular 0° °°°
manera constante producen una serie de adaptaciones Metabolismo de la glucosa
funcionales y estructurales que dependen de la cantidad Respuesta de la insulina a ±± ±±
y de la intensidad del mismo.13,14 los cambios de glucosa
Niveles basales de insulina ± ±
El consumo de oxígeno miocárdico disminuye tanto
Sensibilidad a la insulina °° °°
en reposo como en la ejecución de un trabajo con cierta Lípidos y lipoproteínas en plasma
intensidad con un gasto cardiaco similar, ya que dismi- Colesterol HDL °0 °0
nuye la frecuencia cardiaca, la contractilidad del mio- Colesterol LDL ±0 ±0
cardio y la resistencia vascular periférica.12,15 Triglicéridos ±± ±0
Los cambios al nivel del músculo esquelético tienen C–LDL: lipoproteína de baja densidad; °: los valores aumentan; ±:
una importancia esencial en la mejor dinámica circula- los valores disminuyen; 0: los valores continúan sin cambios; 1 fle-
toria provocada por el ejercicio. Hay una mayor capila- cha: efecto leve; 2 flechas: efecto moderado; 3 flechas: efecto seve-
ro; HDL: lipoproteína de alta densidad; LDL: lipoproteína de baja
rización y se incrementan el número y el tamaño de las densidad. Tomado de Pollock y col.14
mitocondrias y las enzimas oxidativas.
Como resultado de estos cambios metabólicos se
produce menos ácido láctico al obtener el organismo
Este efecto hipotensor parece ser independiente de la
una mayor parte de la energía por la vía aeróbica, por lo
edad y el sexo de los pacientes, presentándose alrededor
que la curva de rendimiento mejora y se desplaza hacia
de tres semanas y seis meses después de iniciado el pro-
la derecha.13,14
grama de ejercicio. Si éste se interrumpe, los valores de
En el cuadro 30–1 se presentan los cambios metabó-
presión arterial vuelven a sus cifras originales (cuadro
licos y en la composición corporal que se producen con
30–2).
el ejercicio aeróbico y de resistencia. El aumento en la
Se han propuesto diferentes mecanismos fisiológicos
masa magra corporal y en la fuerza caracterizan al ejer-
que explican el descenso en la presión arterial, como es
cicio de resistencia. También hacen más eficaz el meta-
la disminución de la resistencia vascular periférica. Por
bolismo de la glucosa, lo cual explica la reducción en los
una parte, se cree que existe una disminución en la con-
niveles de hemoglobina glucosilada que se produce en
centración de noradrenalina, aunado a un cambio en la
los diabéticos.14
sensibilidad de los barorreceptores.13,15,16
También existe un descenso en las concentraciones
de insulina plasmática, que lleva a una menor reabsor-

CAMBIOS EN LA PRESIÓN ARTERIAL ción de sodio en los túbulos renales. Otros mecanismos
incluyen la liberación de otras sustancias vasodilatado-
ras, la elevación de la concentración de péptido auricu-
lar natriurético y la disminución de renina sérica (cua-
Una de las consecuencias más importantes del ejercicio dro 30–1).14
aeróbico y del de resistencia con pesas es que a largo El ejercicio de resistencia con pesas también dismi-
plazo producen una disminución de la presión arte- nuye la presión arterial. En un metaanálisis reciente de
rial.3,15 En un estudio clásico realizado en 2 674 perso- nueve estudios aleatorizados se observó una reducción
nas de ambos sexos entre los 21 y 79 años de edad el de 3.2 mmHg en la presión sistólica y de 3.5 mmHg en
ejercicio aeróbico llevado a cabo de manera regular dis- la diastólica. Sin embargo, cuando se combina con el
minuyó la presión arterial de 2.6/1.8 hasta 7.4/5.8 ejercicio aeróbico, las reducciones en las cifras sistóli-
mmHg, y en un caso hasta 20/11 mmHg.16 cas y diastólicas alcanzaron los 13 mmHg.9,14
Cuadro 30–2. Efectos hemodinámicos lidad cardiovascular en la población general. Tampoco

producidos por la práctica cotidiana del hay trabajos que definan este efecto en sujetos hiperten-
ejercicio aeróbico y de resistencia sos. Los estudios longitudinales sugieren que en los su-
Variable Ejercicio Ejercicio de jetos jóvenes la actividad física reduce la aparición de
aeróbico resistencia la hipertensión arterial (figura 30–3).17
Frecuencia cardiaca en reposo ±± 0 Como se sabe, la actividad física puede disminuir la
Fracción de eyección, máxima °° 0 presión arterial y su práctica puede ser una estrategia ra-
y en reposo zonable para controlar a los sujetos con hipertensión en
Gasto cardiaco en reposo 0 0 estadios 1 y 2 que no presentan complicaciones cardio-
Gasto cardiaco máximo °° 0 vasculares asociadas. También puede prevenir la apari-
PAS en reposo ±0 0 ción de hipertensión en sujetos de alto riesgo, como los
PAD en reposo ±0 0
prehipertensos (130 a 139/85 a 89 mmHg), de los cuales
Consumo máximo de oxígeno °°° °0
Tiempo máximo y submáximo °°° °° hasta 40% desarrollarán la enfermedad hipertensiva en
de resistencia los dos años posteriores a su detección.18
Rango de ejercicio submáxi- ±±± ±± Incluso el ejercicio puede permitir la reducción de las
mo; resultado en la presión dosis de medicamentos o un menor número de los mis-
Rango basal metabólico °0 ° mos para alcanzar las metas de control. La actividad fí-
Relación salud–calidad de vida °0 °0
sica siempre debe ir acompañada de otras medidas ge-
Las modificaciones en la presión arterial son discretas; sin nerales para poder lograr resultados óptimos, como
embargo, producen cambios profundos en el consumo máximo de
oxígeno y en el metabolismo basal. PAS: presión arterial sistólica;
control del peso, cambios en la alimentación y disminu-
PAD: presión arterial diastólica. Tomado de Pollock y col.14 ción del consumo de sal y de bebidas alcohólicas.5,7
En lo que se refiere a los tipos de ejercicio físico reco-
mendables para el hipertenso, se puede decir con certe-
za que los deportes de resistencia aeróbica (caminar, an-
El ejercicio como tratamiento dar en bicicleta, correr, nadar) son los de primera
de la hipertensión elección. De cualquier manera, es importante adaptarse
a las condiciones del paciente, sus afinidades por algún
No existen ensayos clínicos a largo plazo que determi- tipo de deporte, sus gustos, los factores psicológicos
nen la efectividad del ejercicio para disminuir la morta- para realizarlo y su disponibilidad de horario.5,16,18
Casos de hipertensión en 10 000 años–hombre
Alumnos en
deportes vigorosos
120
No 1.86 Riesgo relativo sobre las barras 1.58
100
Sí
de observación
80
1.26
1.15
60
P < 0.001
40 P = 0.266 P < 0.001 P = 0.266
20
0
< 130 130+ < 36 36+
PA sistólica en IMC en alumnos
estudiantes (mmHg)
Figura 30–3. Niveles de actividad física y su relación con el desarrollo de hipertensión arterial en 14 998 alumnos hombres de
la Universidad de Harvard. Los que no practicaban una actividad física vigorosa tuvieron 52% de aumento en el riesgo de desarro-
llar hipertensión; este hallazgo fue más marcado en los que además subieron de peso. Índice de masa corporal > 36. Tomado
de Paffenbarger.17
Cuadro 30–3. Guías recomendadas para los programas de entrenamiento

de resistencia para la prevención de enfermedades e hipertensión
Tipo de ejercicio Ejercicio de resistencia que consiste en levantamiento de peso. Se prefieren las máquinas por su
seguridad y fácil manejo; también pueden usarse mancuernas y bandas elásticas
Número de ejercicios De 8 a 10 ejercicios que cubran la mayor parte de los grupos de músculos; pecho, hombros, brazos,
espalda, abdomen, muslos, piernas
Intensidad Usar un peso que pueda levantar de 8 a 10 repeticiones, aumentar el peso cuando se puedan hacer
15 repeticiones fácilmente sin tener que aguantar la respiración
Duración El entrenamiento de resistencia consiste en una serie de 8 a 10 ejercicios, que toma cerca de 20 min
Frecuencia El ejercicio de resistencia con pesas debe hacerse por lo menos dos veces por semana
Precauciones El rango del riesgo–beneficio del ejercicio de resistencia es muy favorable. Las contraindicaciones
para el entrenamiento de resistencia son las mismas que para los del ejercicio aeróbico. El trata-
miento para la PAS > 160 mmHg o PAD > 100 mmHg deberá iniciarse antes de cualquier tipo de
programa de ejercicio. Se hará hincapié en la respiración, para minimizar la respuesta exagerada
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Tomado de Kindermann 2004.20
El entrenamiento con pesas debe ser visto de manera ser entre 1 200 y 2 000 kcal (las actividades de la vida
diferenciada. El levantamiento de cargas máximas, diaria no deben ser incluidas) para lograr efectos cardio-
como ocurre en la halterofilia, mejora muy poco la fun- vasculares preventivos.8
ción circulatoria y puede representar un riesgo cardio-
vascular elevado en pacientes con un daño evidente. Sin Efecto de los antihipertensivos
embargo, el entrenamiento de resistencia con pesas de en la actividad física
baja intensidad eleva las cifras de presión arterial de ma-
nera semejante a como lo hacen las cargas aeróbicas El mejor medicamento para el hipertenso activo física-
arriba mencionadas (esto es, de manera moderada) y mente es el que disminuye bien la presión arterial, tanto
mejora la capacidad cardiovascular de los pacientes.9,14 en reposo como en esfuerzo, y que no afecta la capaci-
Los requisitos para la práctica de este tipo de ejerci- dad física ni limita las adaptaciones al ejercicio. A con-
cio es que las cargas sean de entre 40 y 60% de la fuerza tinuación se describen los efectos potenciales de los an-
máxima y que exista un número elevado de repeticiones tihipertensivos en la actividad física.
(muchas repeticiones con poco peso).19,20 Los betabloqueadores pueden ser problemáticos para
Si se realiza de esta manera, el entrenamiento con pe- los pacientes, ya que limitan la capacidad en cargas físi-
sas no representa ningún riesgo para el paciente hiper- cas con componentes anaeróbico–aeróbicos y pueden
tenso. En el cuadro 30–3 se presentan varias estrategias producir cansancio muscular prematuro (todas las ca-
para implementar un programa de entrenamiento de rreras de más de 100 m planos, todas las actividades ae-
baja intensidad con pesas. róbicas, los juegos de conjunto y los deportes de comba-
Antes de iniciar un programa de acondicionamiento te).14,22
es importante someterse a una revisión médica, ponien- En cambio, las cargas físicas de unos cuantos segun-
do especial énfasis en el sistema circulatorio y en el sis- dos, como la halterofilia, las carreras de 100 m o menos,
tema musculosquelético. los saltos y los lanzamientos en el atletismo, no se ven
Atendiendo a los resultados de los estudios efectua- alteradas por el uso de estos medicamentos.
dos hasta la fecha, se puede decir que se logran resulta- La limitación de la capacidad física se explica por la
dos excelentes en la reducción de la presión arterial con falta de activación del sistema nervioso simpático y la
un ejercicio físico constante que dure por lo menos 30 disminución en la disponibilidad de sustratos del meta-
min, sea de forma continua o acumulada entre tres y cin- bolismo de carbohidratos y grasas. Incluso en cargas
co veces por semana, con una intensidad de 50 a 60% muy prolongadas pueden provocar cuadros hipoglucé-
de la frecuencia cardiaca máxima (100 a 140 latidos por micos importantes.9,14
minuto), lo que equivale en términos prácticos a realizar Si existe una indicación precisa para el uso de un be-
la actividad mientras se platica y se mantiene una con- tabloqueador, se recomienda escoger los b1 selectivos,
versación.8,9 como el atenolol o los que tienen efecto vasodilatador
Cuanto menor sea la intensidad del esfuerzo durante asociado, como el carvedilol.22–24
el ejercicio, mayor deberá ser la duración del mismo. El Los diuréticos no afectan el rendimiento físico, siem-
gasto calórico por ejercicio físico a la semana debería pre y cuando no exista pérdida importante de electróli-
tos, como es el caso de la hipocalemia, ni produzcan Cuadro 30–4. Contraindicaciones absolutas

deshidratación importante.6,25,26 y relativas para la práctica de ejercicio
Los antihipertensivos más recomendables para el hi- de resistencia
pertenso activo físicamente serían los bloqueadores de Absolutas
los canales de calcio y los inhibidores de la ECA (si no Enfermedad coronaria inestable
se toleran los antagonistas de receptores AT1), ya que no Insuficiencia cardiaca descompensada
afectan la capacidad física ni las adaptaciones al ejerci- Arritmias descontroladas
cio y disminuyen la presión arterial del paciente, tanto Hipertensión pulmonar severa (presión arteria pulmo-
en reposo como en esfuerzo.5,6 nar > 55 mmHg)
Estenosis aórtica severa y sintomática
Miocarditis, endocarditis o pericarditis aguda
Hipertensión descontrolada (> 180/110 mmHg)
Disección aórtica
CONSIDERACIONES PARA LA Síndrome de Marfan
RECOMENDACIÓN DE ACTIVIDAD Ejercicio de resistencia de alta intensidad (80 a 100%
FÍSICA EN EL HIPERTENSO en 1 RM) en pacientes con retinopatía proliferativa
activa o moderada o retinopatía diabética no prolife-
rativa severa
Relativas
Factores de riesgo mayores para enfermedad coronaria
De acuerdo con los consensos internacionales, el hiper- Diabetes a cualquier edad
tenso con cifras leves a moderadas (< 180/110 mmHg) Hipertensión descontrolada (> 160/> 110 mmHg)
puede iniciar cualquier actividad física aeróbica. Inclu- Capacidad funcional baja (< 4 MET)
so puede llevar a cabo deportes de alta competencia, Limitaciones musculosqueléticas
Individuos con marcapaso o desfibriladores implantados
siempre y cuando no existan complicaciones cardiovas-
culares ni daño a órgano blanco provocados por la hi- Tomado de Williams y col.9
pertensión.5,6,8
La incidencia de eventos cardiovasculares agudos en
los adultos sanos es bastante baja; se calcula en un even- ticos sintomáticos o con un escaso control requieren una
to por cada 2 897 057 horas/sujeto incluido en un centro vigilancia de la glucemia antes de incluirlos en el pro-
de actividad deportiva. En sujetos con enfermedad co- grama. En los diabéticos de tipo 1 un programa de ejer-
ronaria previa la prevalencia aumenta a una fatalidad cicio puede necesitar una disminución en los requeri-
por cada 752 365 horas/paciente.27 mientos de insulina.9,23
No se han evaluado estrategias para reducir los even- En pacientes con hipertensión severa (> 180/110
tos cardiovasculares agudos relacionados con el ejerci- mmHg) se recomienda iniciar el programa de ejercicio
cio; todo parece indicar que la defensa más importante hasta que se logre una disminución de las cifras de pre-
contra los mismos es el inicio gradual del esfuerzo y la sión arterial. Si existe daño cardiovascular previo el ma-
supervisión adecuada. No se ha demostrado que la prue- nejo del paciente dependerá del tipo y de la gravedad del
ba de esfuerzo sea de utilidad para detectar los casos de mismo.8,14
alto riesgo ni para prevenir las complicaciones agudas Otros deportes con un gran componente de fuerza y
del ejercicio. Algunos consensos recomiendan practicar picos de presión arterial elevada, como saltos, lanza-
este tipo de pruebas en los pacientes con diabetes melli- mientos y carreras de velocidad en el atletismo, y algu-
tus cuando planean iniciar algún tipo de ejercicio vigo- nos deportes acuáticos (clavados, waterpolo) pueden
roso.27 ser peligrosos para el paciente hipertenso.9,14
Cuando el paciente va a practicar la caminata de baja Los deportes de raqueta (sencillos o dobles) y los de-
intensidad como una medida de salud cardiovascular no portes de conjunto llevan a picos de rendimiento físico
es necesario practicar la prueba de esfuerzo. Lo que sí y psicológico que pueden ir acompañados de elevacio-
se recomienda es realizar ejercicios de calentamiento y nes importantes en la presión arterial.15
enfriamiento al menos cinco minutos para cada uno. El ascenso en la presión arterial en los pacientes hi-
Por otra parte, existen algunas contraindicaciones re- pertensos se comporta de manera similar al de los suje-
lativas y absolutas para iniciar algún programa de ejer- tos sanos, sólo que se parte de valores más altos, como
cicio (cuadro 30–4).9 se presentó en la figura 30–1.
La mayoría de ellas tienen que ver con la presencia El levantamiento de pesas en sujetos sin entrena-
de daño cardiovascular o respiratorio grave. Los diabé- miento progresivo apropiado puede acompañarse de
mmHg
AD
200
100
0
ZVD
40
20
0
PVD
40
20
0
Figura 30–4. Comportamiento de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva; arriba se presenta la presión arterial (AD),
en el centro la venosa y abajo la venosa periférica. La presión venosa central (ZVD) se eleva con el inicio de la maniobra (flecha)
para volver a descender al final de la misma. La presión venosa periférica (PVD) se eleva por el bloqueo del retorno venoso y por
la elevación del tono simpático. Tomado de Rost R.28
elevaciones severas de la presión arterial. Durante algu- ANEXO 1. PROGRAMA BÁSICO

nos ejercicios —como el press de piernas— se pueden DE CAMINATA
alcanzar cifras de 320/250 a 480/350 mmHg; los sujetos
jóvenes con un sistema cardiovascular sano pueden to-
lerar sin problemas estas elevaciones extraordinarias de
la presión arterial.27 Objetivos
Durante la maniobra de Valsalva pueden presentarse S Mejoría de la capacidad aeróbica.
elevaciones de la presión intratorácica de más de 200 S Disminución de las cifras de presión arterial.
mmHg desencadenando cambios circulatorios, que en
pacientes con daño cardiovascular previo pueden termi- Duración del programa: ocho semanas.
nar en un evento agudo.
Es muy importante que los pacientes aprendan a ma- Primera y segunda semanas:
nejar la respiración de manera apropiada (figura S Día 1: 30 min de caminata.
30–4).28 S Día 2: 30 min, 4’ caminando suavemente y 1’
Al terminar la maniobra se presenta un descenso re- caminando rápidamente.
pentino de la presión arterial; la perfusión cerebral dis- S Día 3: 30 min de caminata.
minuye y puede ser responsable de los casos de colapsos Tercera y cuarta semanas:
que se presentan ocasionalmente después de hacer es- S Día 1: 30 min de caminata rápida.
fuerzos máximos. S Día 2: 30 min, 8’ caminando suavemente y 2’
Inmediatamente después se registra una elevación caminando rápidamente.

paradójica de la presión intraarterial, debida al reinicio S Día 3: 15 min de caminata suave y 15’ caminan-
del retorno venoso. Se normaliza el gasto cardiaco, que do rápidamente (completar 30 min).
se expulsa contra los vasos sanguíneos aún contraídos, S Día 4: 30 min de caminata rápida.
presentándose una elevación posterior a la maniobra de Quinta y sexta semanas:
Valsalva, que puede llevar a arritmias por estimulación S Día 1: 30 min de caminata rápida.
vagal mediada por receptores en el seno carotídeo. S Día 2: 30 min, 7’ de caminata suave y 3’ de ca-
Un programa que esté bien adaptado a la capacidad de minata rápida.
cada paciente, con la supervisión adecuada, puede evitar S Día 3: 30 min de caminata rápida.
complicaciones o el retiro prematuro de una actividad, S Día 4: 30 min, 5’ rápidamente y 5’ suavemente.
con múltiples beneficios para la salud de los pacien- Séptima y octava semanas:
tes.7,8,14 S Día 1: 35 min de caminata rápida.
S Día 2: 30 min, 8’ de caminata intensa y 2’ de S Día 4: 35 min, 4’ rápidamente y 1’ suavemente.

trote suave. S Día 5: 35 min de caminata rápida.
S Día 3: 35 min de caminata rápida.
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001;6: et al.: Physical activity intervention studies: what we know and
1384. what we need to know. Circulation 2006;114:2739–2752.
2. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando 16. Fagard RH: Exercise characteristics and the blood pressure
HS et al.: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (EN- response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc
SANUT 2006). Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud, 2001;33:484–492.
2007. 17. Paffenbarger RS, Wing AL, Hyde RT, Jung DL: Physical
3. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH: Physi- activity and the incidence of hypertension in college alumni.
cal fitness and incidence of hypertension in healthy normo- Am J Epidemiol 1983;117:245–257.
tensive men and women. JAMA 1984;252:487–490. 18. Fang J, Wylie RJ, Alderman MH: Exercise and cardiovas-
4. Multiple Risk Intervention Trial Research Group: Risk factor cular outcomes by hypertensive status: NHANES I Epide-
change and mortality results. JAMA 1982;248:1465–1477. miological follow–up study, 1971–1992. Am J Hypertens
5. 2007 Guidelines for the management of arterial hyperten- 2005;18:751–758.
sion. The Task Force for the Management of Arterial Hyper- 19. Kindermann W, Keul J, Reindell H: Grundlagen zur Bew-
tension of the European Society of Hypertension (ESH) and ertung leistungsphysiologischer Anpassungsvorgaenge.
the European Society of Cardiology (ESC) 2007;25:1105– Dtsch Med Wochenschr 1974;99:1372–1379.
1187. 20. Kindermann W, Meyer T, Kindermann M: Exercise pro-
6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR: The seventh report grammes for patients with chronic heart failure. Sports Medi-
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, cine 2004;34(14):939–954.
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 21. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO
7 report. JAMA 2003;289:2560–2572. et al.: Physical activity and public health in older adults. Rec-
7. Sarma S, Schulze PC: Exercise as a physiologic interven- ommendation from the American College of Sports Medi-
tion to counteract hypertension: can a good idea go bad? Hy- cine and the American Hearth Association. Circulation
pertension 2007;50:294–296. 2007;116:1094–1105.
8. Pate R, Pratt M, Blair S: Physical activity and public health: 22. Kendal MJ, Lynch KP, Hjalmarson A et al.: Beta–blockers
a recommendation from the Centers for Disease Control and and sudden cardiac death. Ann Intern Med 1995;123:358–367.
Prevention and the American College of Sports Medicine. 23. Opie LH: b bloqueantes. En: Opie G: Fármacos en cardiolo-
JAMA 1995;273(5):402–407. gía. Madrid, Elsevier, 2005:1–32.
9. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, 24. Ong HT: b blockers in hypertension and cardiovascular dis-
Bittner V et al.: Resistance exercise in individuals with and ease. BMJ 2007;334:946–949.
without cardiovascular disease: 2007 update. Circulation 25. Krakoff LR: Diuretic for hypertension. Circulation 2005;
2007;116:572–584. 112:e127–e129.
10. Arakawa K: Antihypertensive mechanism of exercise. J 26. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberg RS: Long–term effect
Hypertens 1993;11:223–229. of diuretic–based therapy on fatal outcomes in subjects with
11. Ekblom B, Hermansen L: Cardiac output in athletes. J Appl isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am
Physiologie 1968;25:619–625. J Cardiol 2005;95:29–35.
12. Rost R: Heart and sport. Erlangen Perimed, 1984. 27. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Co-
13. Braith RW, Stewart KJ: Resistance exercise training: its a rrado D et al.: Exercise and acute cardiovascular events: pla-
role in the prevention of cardiovascular disease. Circulation cing the risks into perspective. Med Sci Sports Exercise 2007;
2006;113:2642–2650. 886–897.
14. Pollock ML, Vincent KR: Resistance training for health. 28. Rost R: Hemodinámica en trabajo dinámico y estático. En:
En: The President’s Council on Physical Fitness and Sports Lohmann FW (ed.): Hipertensión y deporte. Nueva York,
Research Digest. 1996:2(8). Springer, 1986:25–33.
15. Marcus BH, Williams DM, Dubbert PM, Sallis JF, King AC
Capítulo 31
Bloqueadores de los receptores
betaadrenérgicos
Los betabloqueadores son los fármacos de elección en El receptor b1 regula la actividad del nodo SA (sinoau-
el tratamiento de: ricular), incrementando o reduciendo la corriente de
marcapaso natural del corazón y el ritmo de conducción
S Hipertensión arterial esencial. nerviosa del mismo, mientras que los receptores b2 regu-
S Prevención secundaria del infarto agudo del mio- lan la capacidad de contracción del músculo cardiaco.3
cardio.
S Síndromes anginosos y otros síndromes corona-
rios agudos asociados o no con la hipertensión ar- CLASIFICACIÓN
terial.1,2
Cardioselectividad
INTRODUCCIÓN
Esta propiedad es tan importante que este grupo de me-
dicamentos se clasifican de acuerdo con su presencia o
ausencia. Los betabloqueadores cardioselectivos tienen
De manera clásica, los receptores beta se clasifican en un efecto predominante sobre los receptores b1 del mús-
receptores b1 —que se encuentran en el músculo cardia- culo cardiaco, mientras que los no selectivos tienen
co— y receptores b2 —que se encuentran en el músculo efecto en ambos receptores (b1 y b2).5
liso de los bronquios y de los vasos sanguíneos. En el te- En el cuadro 31–1 se presentan la cardioselectividad
jido miocárdico existe una cantidad notable de recepto- y otras propiedades farmacológicas de los distintos ti-
res b2 (alrededor de 20 a 25%).3,4 pos de betabloqueadores que se utilizan en la clínica.6
Cuadro 31–1. Propiedades farmacológicas y dosis antihipertensivas de los betabloqueadores

Fármaco Cardioselectividad ASI AEM Solubilidad en lípidos Dosis diaria (mg)
( ) veces al día
Atenolol + – – – 25 a 100 (2)
Metoprolol + – + +++ 50 a 200 (1, 2)
Pindolol – +++ + ++ 10 a 60 (2)
Propranolol – – ++ +++ 40 a 240 (1, 2)
Bisoprolol ++ 0 0 ++ 2.5 a 10 (1)
Carvedilol – 0 ++ ++ 50 a 100 (2)
ASI: actividad simpaticomimética intrínseca; AEM: actividad estabilizadora de membrana. Tomado de Kaplan.6
329
Existe un tercer grupo de betabloqueadores caracte- Receptor Hormona agonista Proteína G

rizado por tener un efecto bloqueador alfa, además del b adrenérgico
efecto beta (carvedilol).7
b
g
a
MECANISMO DE ACCIÓN
GDF Adenilato
ciclasa
El mecanismo de acción de los betabloqueadores con-
siste en inhibir en forma competitiva los receptores be-
taadrenérgicos.5,8 Cuando las catecolaminas son libera-
b
das de las terminales sinápticas se incrementa el gasto g
cardiaco y se mantiene la presión arterial. Los recepto- a
res alfaadrenérgicos se unen a las catecolaminas, las
cuales se liberan en la sinapsis conduciendo a un au-
mento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza contráctil
del corazón a través de los siguientes mecanismos (figu-
ra 31–1). GTF GDF
1. Las terminales nerviosas simpáticas liberan nore-

pinefrina, la cual se une al receptor betaadrenérgi-
co, activando la adenilato ciclasa a través de la b g
unión de las proteínas G.
a
2. El aumento intracelular del monofosfato cíclico
de adenosina (AMPc) lleva a la activación de la
proteincinasa A.
3. Esta última fosforila una variedad de proteínas, las
cuales aumentan la actividad catalítica, promo- AMP ATF
cíclico
viendo el incremento de su dependencia de calcio
en la contractilidad cardiaca.9 Todos estos meca- Cinasa Cinasa
nismos son bloqueados por el efecto del betablo- (activa) (inactiva)
queador.8–10 Fosforilación
Contracción del músculo cardiaco

EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Figura 31–1. Bases celulares de la capacidad de los anta-
gonistas betaadrenérgicos para intervenir con la estimula-
ción agonista de los receptores b adrenérgicos (ver explica-
ción en el texto). GDF: difosfato de guanosina; GTF: trifosfa-
Efecto antihipertensivo to de guanosina. Tomado de Willerson.9
Este efecto es muy complejo; incluye la disminución de tores b centrales con reducción de la descarga
20 a 25% en el gasto cardiaco como resultado del bloqueo adrenérgica y bloquean el sistema renina–angiotensina
de los receptores b1, reduciendo la frecuencia cardiaca y la (receptores b2 en el riñón que se encargan de la produc-
contractilidad miocárdica. A largo plazo la resistencia vas- ción de renina).10,11
cular periférica se puede incrementar 20% para compensar
la reducción en el gasto cardiaco.8,10,11
Los bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos Efecto antianginoso
también inhiben los receptores b1 (presinápticos), situa-
dos sobre las neuronas terminales, que facilitan la des- El bloqueo b1 reduce la demanda de oxígeno del miocar-
carga de noradrenalina.8 Tienen efecto sobre los recep- dio, gracias a su capacidad para disminuir el doble pro-
Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos 331
ducto (frecuencia cardiaca x presión arterial), equili- Efectos secundarios

brando la relación demanda–provisión de oxígeno.
Limita los incrementos de la contractilidad muscular Entre los principales mecanismos de producción de efec-
del miocardio inducidos por el ejercicio.12–14 tos secundarios de los betabloqueadores se incluye que:
S Facilitan la contracción del músculo liso (bronco-

Efecto antiarrítmico espasmo y extremidades frías).5
S Cuando se administran en dosis excesivas se in-
Inhiben la fase 0 del potencial de acción del miocardio crementan sus acciones farmacológicas en el mio-
(pertenecen al grupo de antiarrítmicos de clase 1). Con- cardio, lo que provoca bradicardia, bloqueos car-
trolan las taquicardias supraventriculares al aumentar la diacos y aumento del efecto inotrópico negativo,
actividad del nodo AV, que se traduce en una disminu- que puede conducir al desarrollo de insuficiencia
ción de la conducción nerviosa.8,10,11 cardiaca.13,14
En la clínica lo anterior se traduce en una reducción S Si penetran en el sistema nervioso central pueden
de las extrasístoles ventriculares, debido a su efecto es- provocar insomnio y depresión.10
tabilizador de membrana y a su efecto antianginoso. S El mecanismo mediante el cual reducen la capaci-
dad para el ejercicio parece ser complejo, por lo
que se recomienda usar otro antihipertensivo en
Otras propiedades farmacológicas los pacientes que practican ejercicio de manera ru-
tinaria.15,16
Los betabloqueadores tienen distintos grados de solubi- S La suspensión del tratamiento debida a los efectos
lidad en los lípidos; los que tienen mayor liposolubili- secundarios varía entre 10 y 2% con el propranolol
dad (lipofílicos) tienden a ser metabolizados extensa- y con el atenolol, respectivamente.10,12
mente en el hígado (metabolismo de primer paso), como
es el caso del propranolol (70%), mientras que el ateno- SEGURIDAD
lol es eliminado por vía renal.4,8,12
Los liposolubles penetran mejor en el sistema ner-
vioso central. Esta propiedad es responsable de algunos Cuando los receptores beta se bloquean de manera cró-
efectos secundarios, como son el insomnio y las pesadi- nica, como ocurre en el tratamiento de la hipertensión
llas.2,11,12 arterial con betabloqueadores, el número de estos re-
El efecto predominante sobre los receptores b1 puede ceptores se incrementa. A este fenómeno se le llama re-
perderse si se incrementa demasiado la dosis. Los medi- gulación creciente de los receptores.4,10
camentos cardioselectivos parecen modificar en menor La importancia de este fenómeno radica en el hecho
medida el perfil de lípidos y el metabolismo de los car- de que si el paciente suspende en forma brusca el trata-
bohidratos.6,19 miento el aumento en el número de receptores beta po-
En cambio, en presencia de migraña los no cardiose- dría precipitar una respuesta excesiva a la estimulación
lectivos, como el propranolol, parecen ser los indica- adrenérgica normal del organismo, de modo que existe
dos, dada su capacidad para penetrar en el sistema ner- el riesgo de que aparezcan en forma paradójica episo-
vioso central.6,8 dios de isquemia miocárdica, los cuales constituyen el
síndrome de supresión (agravando la angina de pecho)

Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) o de hipertensión arterial de rebote (figura 31–2).1,11,14
Cuando se decide suspender el tratamiento con beta-
Algunos betabloqueadores tienen la capacidad de acti- bloqueadores es necesario hacer una reducción progre-
var el receptor adrenérgico en forma parcial; a esta pro- siva de las dosis (una semana).6
piedad se le conoce como actividad agonista parcial
(AAP) o ASI.5,10
Cuando el betabloqueador presenta esta cualidad EFECTOS METABÓLICOS DE
tiende a producir algunos efectos benéficos durante el LOS BETABLOQUEADORES
tratamiento: evita la bradicardia durante el reposo, dis-
minuye el broncoespasmo, no modifica el perfil de lípi-
dos y presenta un efecto vasodilatador, lo cual mejora En los pacientes con diabetes mellitus los betabloquea-
la respuesta al ejercicio.2,4 dores pueden ocultar los síntomas de hipoglucemia
Con tratamiento Sin tratamiento

200
180
PA (mmHg) 160
140
120
100
80
60
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
Suspensión del BB Días
Figura 31–2. Registro de la presión arterial en un paciente hipertenso de 62 años de edad que suspendió bruscamente la adminis-
tración de metoprolol. En algunos casos se puede producir una elevación severa de la presión arterial.
(temblor, taquicardia y hambre), que son mediados por Recomendaciones prácticas

una respuesta adrenérgica. Sin embargo, no suprimen la
sudoración y han sido utilizados con seguridad en pa- S Para tratar la hipertensión arterial es preferible uti-
cientes con infarto agudo del miocardio que requieren lizar betabloqueadores cardioselectivos.
dosis múltiples de insulina.17,18 S Use dosis bajas y combínelos sobre todo con diu-
Pueden provocar elevaciones en los triglicéridos de réticos.
hasta 30%, con una disminución en los niveles de HDL S La mejor combinación terapéutica equivale a bi-
(lipoproteínas de alta densidad); sin embargo, no afec- soprolol más hidroclorotiazida en dosis baja.
tan los niveles de LDL (lipoproteínas de baja densidad). S No están contraindicados en pacientes diabéticos
Estos efectos son menos marcados en los pacientes que ni en pacientes con dislipidemia.
tienen algún grado de ASI.2,4,8 Cuando se utilizan du- S Existen como genéricos intercambiables.
rante varias semanas este evento en los lípidos tiende a
desaparecer;7,13 algunos autores consideran que su uso
en pacientes con síndrome metabólico es una contrain- USOS CLÍNICOS DE LOS
dicación relativa,2 aunque no se han publicado estudios BETABLOQUEADORES
en los que los pacientes se hayan seleccionado por pre-
sentar dicho síndrome.
S Son fármacos de primera elección en los pacientes

Contraindicaciones con hipertensión arterial que carecen de contrain-
dicaciones para su uso.
S Insuficiencia cardiaca descompensada. S Angina de pecho.
S Fenómeno de Raynaud. S Angina inestable con amenaza de infarto del mio-
S Depresión. cardio.
S Bloqueos cardiacos de segundo y tercer grados. S Antiarrítmicos, taquicardia supraventricular pa-
S Asma grave y broncoespasmo. roxística.
S Oclusión vascular periférica. S Son fármacos de primera elección para la preven-
S Insuficiencia hepática o renal severa. ción secundaria del infarto agudo del miocardio
S El embarazo no es una contraindicación absolu- (figura 31–3).12
ta.1,2,8,19–21 S Tirotoxicosis.
70
Número acumulado de muertes

60
p = 0.024
50
40
30
20 Placebo
Metoprolol
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Días después del evento
Figura 31–3. En el grupo tratado con metoprolol la mortalidad posinfarto agudo del miocardio disminuyó 48%, al compararla con
el grupo que recibió placebo. Tomado de Hjalmarson y col.12
S Prevención de la migraña. tes; en caso de contraindicación de betabloqueadores se

S Glaucoma. utilizó reserpina. El objetivo principal del estudio fue
evaluar la incidencia de episodios cerebrovasculares
mortales y no mortales.
Sobredosis La incidencia de eventos cerebrovasculares (EVC) a
los cinco años fue de 8.2% en el grupo placebo y de
5.2% en el grupo de tratamiento (RR = 0.67).
La bradicardia se puede tratar con 1 o 2 mg de atropina
El beneficio del tratamiento se observó en los pacien-
intravenosa; si es grave, puede requerirse un implante
tes de todas las razas y de ambos sexos, así como en to-
de marcapaso temporal transvenoso.5,19
dos los grupos de edad, incluso en pacientes mayores de
80 años. La reducción del riesgo también se demostró
para el infarto del miocardio no mortal y para la insufi-
ESTUDIOS CON BETABLOQUEADORES ciencia cardiaca (figura 31–4).
El beneficio de los betabloqueadores comparados
con otro tipo de agentes antihipertensivos fue reciente-
mente cuestionado con base en los resultados de dos
Varios estudios clínicos han demostrado la capacidad de grandes estudios, el LIFE26 y el ASCOT,27 en los cuales
los betabloqueadores —como el propranolol y el meto- ambos mostraron la superioridades de los antagonistas
prolol— para reducir la presión arterial, e incluso dismi- de los receptores de angiotensina y de los calcioantago-
nuir la mortalidad asociada con la misma.22,24,25 Un tra- nistas sobre la terapia con betabloqueadores.
bajo clásico que sirvió para fundamentar la utilidad de Tanto los eventos vasculares cerebrales (EVC) en el
los betabloqueadores en la hipertensión arterial esencial estudio LIFE26 como éstos y la mortalidad general en el
fue el estudio SHEP24 (Systolic Hipertensión in the El- estudio ASCOT27 fueron inferiores en los grupos que no
derly Program), un estudio doble–ciego en el que se in- recibieron betabloqueadores. Estos dos grandes estu-
cluyó a 4 736 pacientes con hipertensión sistólica ais- dios tuvieron una gran influencia en un metaanálisis re-
lada definida por cifras de PAS superiores a 160 mmHg ciente, el cual concluyó que la terapia iniciada con los
y cifras de PAD menores a 90 mmHg. Los pacientes fue- betabloqueadores es inferior a otras en cuanto a la pre-
ron distribuidos de forma aleatoria para recibir trata- vención de EVC se refiere, pero no en lo relativo a la
miento activo (n = 2 365) o placebo (n = 2 371). prevención de infarto del miocardio o en la reducción de
El grupo de tratamiento recibió inicialmente clortali- la mortalidad en general.2,3
dona; en los casos en que no se alcanzó el objetivo tera- Con base en estudios similares, el Instituto Nacional
péutico se procedió a añadir atenolol en dosis crecien- para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), del Reino
175
Placebo (sin episodios)
170 Tratamiento activo (sin episodios)
Con episodios cardiovasculares
165
PAS (mmHg)
160
P<
155
150
P<
145
140
0 500 1 000 1 500 2 000
Tiempo desde la aleatorización (días)
Figura 31–4. Resultados del estudio SHEP, en el que se usó atenolol en una proporción significativa de pacientes, incluyendo
diabéticos. Los episodios cardiovasculares mortales y no mortales se presentan en relación con la presión arterial sistólica consegui-
da (PAS). Puede observarse que tanto en los pacientes tratados (líneas negras) como en los que recibieron placebo (líneas gris-
es), los episodios (líneas discontinuas) se presentaron en los pacientes con PAS más elevadas. Adaptado del estudio ALLHAT.25
Unido, utiliza betabloqueadores como agentes antihi- se acompañó de una reducción en la incidencia de todos
pertensivos de cuarta línea.3 Estas conclusiones deben los eventos cardiovasculares y específicos de este tipo,
ser consideradas con cuidado y con una mente crítica. de manera similar al logrado en los que iniciaron un tra-
Ambos estudios, el LIFE26 y el ASCOT,27 se caracteri- tamiento con calcioantagonistas (verapamilo) seguido
zaron por implicar diseños tempranos de la terapia com- de la adición de un IECA (trandolapril).
binada, por lo que la mayoría de los pacientes aleatori- Finalmente, otro metaanálisis reciente demostró que,
zados para recibir betabloqueadores actualmente cuando se compara un placebo con un betabloqueador,
reciben una combinación de betabloqueadores con un este último sí reduce significativamente el riesgo de
diurético tiazídico. EVC.2 Esto indica que al menos parte de la inferioridad
Una combinación similar se usó en un grupo de trata- de la combinación de los betabloqueadores con los diu-
miento con clortalidona en el estudio ALLHAT,25 en el réticos tiazídicos reportada en el estudio ASCOT29 pue-
que se encontró que este medicamento era más eficaz en de ser otorgada por una reducción de la presión arterial,
la prevención de EVC, la cual se atribuyó a diferencias en especial de la presión arterial central.
en la reducción de la presión arterial, más que a un efec- Por lo tanto, los betabloqueadores deben ser conside-
to de los medicamentos antihipertensivos. rados medicamentos de primera elección en los pacien-
Sin embargo, en el estudio INVEST28 se empleó una tes con hipertensión arterial esencial, sobre todo en los
estrategia de tratamiento basada en la administración pacientes con condiciones clínicas asociadas, como car-
inicial de un betabloqueador seguido de la adición de un diopatía isquémica y algunas alteraciones del ritmo car-
diurético tiazídico, que en la mayoría de los pacientes diaco, como la fibrilación auricular.6,29,30,31
REFERENCIAS
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al.: The Seventh gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial
Report of the Joint National Committee on Prevention, De- hypertension: the Task Force for the Management of Arterial
tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: Hypertension of the European Society of Hypertension
the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560–2572. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
2. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- Hypertension 2007;25:1105–1187.
3. Hypertension: management of hypertension in adults in pri- 22. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti-
mary care NICE/BHS. Septiembre de 2007. www.nice.org.uk. hypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity in
4. Opie LH: Drugs and the heart. I. Beta blocking agents. Lan- hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pres-
cet 1968;1:693. sure averaging 90 through 114 mmHg. JAMA 1970;213:
5. Oparil S, Weber MA: Hypertension. Filadelfia, Elsevier 1143–1152.
Saunders, 2005. 23. Hypertension Detection and Follow–up Program Coopera-
6. Kaplan NM: Treatment of hypertension: drug therapy. En: tive Group: Five–year findings of the hypertension detection
Kaplan NM, Lieberman E, Neal W (eds.): Kaplan’s clinical and follow–up program. I. Reduction in mortality of persons
hypertension. 8ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wil- with high blood pressure, including mild hypertension.
kins, 2002:263. JAMA 1979;242:2562–2571.
7. Weber K, Bohmeke T, van der Does R: Hemodynamic dif- 24. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
ferences between metoprolol and carvedilol in hypertensive antihypertensive drug treatment in older persons with isola-
patients. Am J Hypertens 1998;11:614–617. ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper-
8. Birkenhäger WH, Robertson JI, Zanchetti A: Handbook tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
of hypertension. Hypertension in the twentieth century: con- 3255–3264.
cepts and achievements. Vol. 22. Países Bajos, Elsevier, 25. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
2004. Collaborative Research Group: Major outcomes in high risk
9. Willerson JT, Cohn JN: Cardiovascular medicine. 2ª ed. Fi- hypertensive patients randomized to angiotensin converting
ladelfia, Churchill Livingstone, 2000. enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the
10. Opie LH: b bloqueantes. En: Opie G: Fármacos en cardiolo- Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent
gía. 6ª ed. Madrid, Elsevier, 2005:1–32. Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;289:2073–2082.
11. Ong HT: Beta–blockers in hypertension and cardiovascular 26. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G
disease. Br Med J 2007;334:946–949. et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losar-
12. Hjalmarson A, Herlitz J: Effect on mortality of metoprolol tan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension stu-
in acute myocardial infarction. Lancet 1981;2:823. dy (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;
13. Thackray S, Ghosh JM, Wright GA, Witte KK, Nikitin 359:995–1003.
NP et al.: The effect of altering heart rate on ventricular func- 27. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG et
tion in patients with heart failure treated with beta–blockers. al.: Prevention of cardiovascular events with an antihyper-
Am Heart J 2006;152(4):713e9–713e13. tensive regimen of amlodipino adding perindopril as requi-
14. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ: Cardio- red versus atenolol adding benzoflumethiazide as required,
vascular protection using beta–blockers. A critical review of in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood
the evidence. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):563–572. Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicenter
15. Arakawa K: Antihypertensive mechanism of exercise. J randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.
Hypertens 1993;11:223–229. 28. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper RM, Marks RG, Ko-
16. Fagard RH: Exercise characteristics and the blood pressure wey P et al.: A calcium antagonist vs. a non–calcium antago-
response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc nist hypertension treatment strategy for patients with corona-
2001;33:484–492. ry artery disease: the International Verapamil–Trandolapril
17. Sarafidis PA, Bakris GL: Antihypertensive treatment with Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003;
beta–blockers and the spectrum of glycemic control. QJM 290(21):2805–2816.
2006;99(7):431–436. 29. Kendal MJ, Lynch KP, Hjalmarson A: Beta–blockers and
18. Dobesh P: Managing hypertension in patients with type 2 dia- sudden cardiac death. Ann Intern Med 1995;123:358–367.
betes mellitus. Am J Health Syst Pharm 2006;63:1140–1149. 30. Bakris G, Fonseca V, Katholi R, McGill JB et al.: Differen-
19. Williams B: Beta–blockers and the treatment of hyperten- tial effects of b–blockers on albuminuria in patients with type
sion. J Hypertens 2007;25(7):1351–1353. 2 diabetes. Hypertension 2005;46:1309–1315.
20. Duley L: Review: antihypertensive drugs do not differ for 31. De Groote P, Delour P, Mouquet F, Lamblin N, Dagorn J
comparative benefit or risk in severe hypertension during et al.: The effects of beta blockers in patients with stable
pregnancy. ACP Journal Club 2003;139(1):4. chronic heart failure. Predictors of left ventricular ejection
21. Von Dadelszen P, Magee LA: Antihypertensive medica- fraction improvement and impact on prognosis. Am Heart J
tions in management of gestational hypertension preeclam- 2007;154(3):589–595.
psia. Clin Obstet Gyn 2005;48(2):441–459.
Capítulo 32
Bloqueadores de los receptores
adrenérgicos: los bloqueadores alfa
y los agonistas alfa centrales
INTRODUCCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
En estudios controlados con placebo las causas de des-

continuación de los agonistas alfa1 postsinápticos fue-
En esta sección sólo se consideran los bloqueadores a1
ron la astenia (2%), la congestión nasal (2%) y el mareo
selectivos, ya que la fentolamina y la fenoxibenzamina
(1%).7 El problema más importante es que pueden pro-
sólo se utilizan en el manejo del feocromocitoma.1,2
vocar hipotensión arterial con la primera dosis, que con-
A pesar de que tienen algunas ventajas, los bloquea-
siste en la presentación de hipotensión ortostática seve-
dores alfa no se consideran como fármacos de primera
ra y sintomática 90 min después de ingerir la primera
elección en el manejo de la hipertensión arterial y tienen
dosis o cuando ésta se incrementa.7–9 El mecanismo de
que utilizarse en combinación con otros medicamen-
esta hipotensión no se conoce con claridad y se presenta
tos.3,4
con mayor frecuencia cuando el paciente estuvo toman-
En la actualidad su utilidad más importante es en el
do diuréticos, por lo que estos últimos deben suspender-
manejo de la hiperplasia prostática benigna.5
se unos días antes de iniciar con los bloqueadores alfa
y utilizar dosis pequeñas de 1 mg.8,9 También son capa-
ces de producir mareo, molestias gastrointestinales, se-
dación y sequedad de boca.3,4,7
MECANISMO DE ACCIÓN Deben utilizarse con precaución en hombres que uti-
licen medicamentos para la disfunción eréctil, como sil-
denafil, tadalafil o vardenafil, ya que los bloqueadores
alfa1 postsinápticos pueden producir una severa hipo-
Estos medicamentos tienen una mayor afinidad por los tensión4,7,9 cuando se combinan con los medicamentos
receptores alfa1 postsinápticos, localizados en las célu- anteriores. En las mujeres posmenopáusicas con síndro-
las del músculo liso vascular.6,7 me de relajación pélvica se puede ocasionar incontinen-
El bloqueo de estos receptores impide la fijación de cia urinaria con este tipo de antihipertensivos.8
las catecolaminas, en especial de la noradrenalina, por
parte de las células del músculo liso vascular de las arte-
riolas, produciendo vasodilatación periférica.8 OTROS EFECTOS DE LOS
La resistencia vascular periférica disminuye pero el BLOQUEADORES ALFA
gasto cardiaco no cambia, debido a la disminución del
retorno venoso (precarga) y a una leve estimulación
simpática que ocurre como consecuencia de la vasodila- Disminuyen los niveles de colesterol total y triglicéri-
tación.7 dos al mismo tiempo que elevan los niveles de HDL, lo
337
Cuadro 32–1. Bloqueadores a1 Al final del estudio el promedio de la presión arterial

postsinápticos disponibles sistólica fue de 137/76 mmHg en el grupo que recibió
Nombre del medicamento Dosis diaria doxazosina y de 135/76 mmHg en el tratado con el diu-
rético —una diferencia de 2 mmHg en los dos grupos.
Doxazosina 1 a 16 mg (1)
Prazosina 2 a 30 mg (2 a 3)
Por otra parte, el porcentaje de sujetos que alcanzaron
Terazosina 1 a 20 mg (1) una presión arterial menor de 140/90 mmHg fue de 64%
en los tratados con el diurético y de 58% en quienes reci-
Tomado de JNC–VII.3
bieron el bloqueador alfa periférico.13,14
Un hallazgo central del estudio fue que los pacientes
tratados con doxazosina desarrollaron una mayor mor-
que puede ser benéfico en pacientes con dislipidemia y talidad provocada por insuficiencia cardiaca, que pro-
para los que tienen síndrome metabólico.10,11 Además, vocó la suspensión prematura del brazo que incluía el
no modifican la capacidad de realizar ejercicio físico y bloqueador alfa periférico.13,14
mejoran los síntomas de la hiperplasia prostática benig- Es posible que los resultados anteriores representen
na al relajar el tono del músculo prostático.5,12 un efecto compartido por el resto de los medicamentos
En el cuadro 32–1 se presentan los bloqueadores a1 de este grupo, como la prazosina. Los consensos inter-
disponibles junto con las dosis recomendadas en el ma- nacionales consideran que estos medicamentos no de-
nejo de la hipertensión arterial. ben utilizarse como monoterapia, pero sí deben combi-
narse, sobre todo con betabloqueadores y diuréticos.3,4
Los estudios recientes, como el estudio ASCOT,14 en el
LIMITANTES DE LOS BLOQUEADORES que se utilizaron bloqueadores alfa periféricos de larga
ALFA PERIFÉRICOS duración, parecen comprobar su utilidad como opcio-
nes de tercer nivel en el tratamiento de la hipertensión
arterial.
Los resultados del estudio ALLHAT13 han puesto en

duda la utilidad de los bloqueadores alfa periféricos USO EN LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA
como medicamentos de primera elección en el manejo
de la hipertensión arterial. Una de las ramas de dicho es-
tudio utilizó doxazosina para el control de las cifras de
presión arterial y la comparó con la clortalidona (figura La resistencia de la uretra prostática al flujo urinario
32–1). parece estar regulada por los receptores a1a postsinápti-
cos y contribuye de manera significativa a la obstruc-
ción urinaria de la hiperplasia prostática benigna.5,12 El
alfuzosin y el tamsulosin, los cuales no están indicados
0.10 en el manejo de la hipertensión, junto con los bloquea-
Rango acumulado de evento
dores a1 descritos, son ampliamente utilizados en el ma-

0.08 nejo de estos problemas prostáticos.5,12,13
0.06
Doxazosina LOS AGONISTAS ALFA CENTRALES
0.04 Clortalidona
0.02
Introducción
0.00
0 1 2 3 4
Años de seguimiento Hace algunas décadas los agonistas alfa centrales fue-
Figura 32–1. Estimaciones de Kaplan–Meier que muestran
ron utilizados extensamente en el tratamiento de la hi-
el desarrollo de insuficiencia cardiaca durante el tratamiento pertensión arterial; sin embargo, se ha limitado su utili-
con doxazosina y clortalidona en los pacientes incluidos en dad, debido a que provocan una disminución en la
el estudio ALLHAT13 (p < 0.001). calidad de vida del paciente y han aparecido grupos me-
Bloqueadores de los receptores adrenérgicos: los bloqueadores alfa y los agonistas alfa centrales 339
Metildopa L–Dopa Guanfacina Cuadro 32–2. Agonistas alfa centrales que

se pueden utilizar en el tratamiento
Metildopamina Dopamina Guanabenzo
Medicamento Dosis recomendada (mg)
Clonidina 0.1 a 0.8 (2)
Metilnorepinefrina Norepinefrina Clonidina Clonidina en parches 0.1 a 0.2 *
Alfa–metildopa 250 a 1000 (2)
* Una vez a la semana. (2) veces al día. Tomado de van Zwieten y
SNC (tallo encefálico) col.6
receptor a 2 de catecolaminas
Disminución en la actividad La moxonidina y la rilmenidina son dos bloqueado-

simpática eferente res de los receptores I1–imidazolínicos que fueron apro-
bados en Europa como antihipertensivos; al parecer tie-
nen menos efectos sedantes que los bloqueadores a2
Disminución de la presión arterial
centrales, por lo que parecen ser mejor tolerados.15
Figura 32–2. Representación esquemática del mecanismo
de acción de los agonistas alfa centrales, donde se explica
su acción antihipertensiva al disminuir la actividad simpática
y el tono de la vasculatura arteriolar. SNC: sistema nervioso Efectos secundarios
central. Tomado de Kaplan.7
En estudios comparativos con los cuatro grupos de anti-
hipertensivos principales —diuréticos, betabloqueado-
jor tolerados.3,4 Gracias a su seguridad, son medicamen- res, bloqueadores de los canales de calcio e inhibidores
tos de primera elección en el tratamiento de la hiperten- de la enzima convertidora de angiotensina— se observó
sión arterial asociada con el embarazo.15,16 que los bloqueadores alfa centrales producen una dismi-
nución importante en la calidad de vida de los pacien-
tes.6,7,11
Mecanismo de acción Los efectos secundarios que producen incluyen seda-
ción, boca seca, somnolencia, mareo, fatiga, cefalea,
depresión y pesadillas. Cuando se suspenden brusca-
Los agonistas a centrales actúan como agonistas de los mente pueden producir hipertensión arterial de rebote.
receptores a2 centrales que se localizan en los centros El alfa–metildopa puede producir anemia hemolítica y
vasomotores del sistema nervioso central, disminuyen- alteración en las enzimas hepáticas.7,8
do el flujo simpático hacia la vasculatura arteriolar (fi- Existen pacientes que toleran el alfa–metildopa en
gura 32–2).6,18 También inhiben las terminaciones nora- forma adecuada, pero en caso de que no se logre un con-
drenérgicas en el núcleo cerúleo, causando sedación. En trol se puede agregar una pequeña dosis de diurético y
las glándulas salivales la estimulación de los receptores continuar el tratamiento con esta combinación sin nece-
a2 produce una disminución de las secreciones saliva- sidad de retirar el medicamento.
les.18
Los centros vasomotores del sistema nervioso cen-
tral también cuentan con receptores I1–imidazolínicos,
cuya inhibición disminuye el flujo simpático, sin la se- Usos clínicos
dación asociada que se presenta con el bloqueo a2 cen-
tral.18 El uso más importante que tiene el alfa–metildopa es en
El principal efecto hemodinámico que producen los el control de los síndromes hipertensivos asociados al
bloqueadores a2 centrales es una disminución de la re- embarazo, ya que se ha demostrado que no produce alte-
sistencia vascular periférica y del gasto cardiaco.7,8 raciones en el feto.16,17
En el cuadro 32–2 se presentan los medicamentos La clonidina puede utilizarse en el control de los sín-
más importantes de este grupo y las dosis que deben ad- tomas provocados por la nicotina cuando se suspende el
ministrarse. hábito del tabaco.6,8
REFERENCIAS
1. Young WF: Adrenal medulla, catecholamines, and pheo- doxazosin on high density lipoprotein. Circ Res 2007;101:
chromocytoma. En: Goldman L, Ausiello D (eds.): Cecil me- 116–118.
dicine. 23ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2008:1721– 11. Feher MD, Henderson AD, Wadsworth J et al.: Alpha–
1727. blocker therapy; a possible advance in the treatment of diabe-
2. Yu R, Nissen NN, Chopra P, Dhall D, Phillips E, Wei M: tic hypertension: results of a cross–over study of doxazosin
Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in an acade- and atenolol monotherapy in hypertension non–insuline–de-
mic hospital from 1997 to 2007. Am J Med 2009;122:85–95. pendent diabetic subjects. J Human Hypertens 1990;4:571–
3. The 1984 Joint National Committee on Detection, Evalua- 577.
tion, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 12. Kutikov A, Guzzo TJ, Malkowicz SB: Clinical approach to
1984;144:1045–1057. the prostate: an update. Radiol Clin N Am 2006;44:649–663.
4. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 13. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Pre-
gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial vent Heart Attack Trial (ALLHAT): Major cardiovascular
hypertension; the Task Force for the Management of Arterial events in hypertensive patients randomized to doxazosin ver-
Hypertension of the European Society of Hypertension sus chlorthalidone. JAMA 2000;283:1697–1975.
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J 14. Chapman N, Chang CL, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H et
Hypertension 2007;25:1105–1187. al.: Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system
5. Wilt TJ, N’Dow J: Benign prostatic hyperplasia. Part 2. Ma- as third line antihypertensive therapy on blood pressure and
nagement. Br Med J 2008;336:146–149. lipids in the Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial.
6. Van Zwieten PA: Different types of centrally acting antihy- Circulation 2008;118:42–48.
pertensive drugs. Eur Heart J 1992;13:18–21. 15. Calvo VCG, Padilla V, Meza A: ¿Los alfabloqueadores pe-
7. Kaplan NM: Treatment of hypertension: drug therapy. En: riféricos seguirán siendo de primera elección en la hiperten-
Kaplan NM, Lieberman E, Neal W (eds.): Kaplan’s clinical sión arterial? Rev Med IMSS 2001;39(3):185–189.
hypertension. 8ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wil- 16. Brown MA, Davis GK: Hypertension in pregnancy. En:
kins, 2002:263. Mancia G, Chalmers J, Julius S et al. (eds.): Manual of hyper-
8. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Else- tension. Londres, Harcourt, 2002:579–597.
vier Saunders, 2005. 17. Sibai BM: Caring for women with hypertension in pregnan-
9. Pool JL: Effects of doxazosin on serum lipids: a review of cy. JAMA 2007;298:1566–1568.
the clinical data and molecular basis for altered lipid metabo- 18. Del Colle S, Morello F, Rabbia F, Milan A, Naso D et al.:
lism. Am Heart J 1991;121:251–260. Antihypertensive drugs and the sympathetic nervous system.
10. Remaley AT: Old drug, new tricks. The unexpected effect of J Cardiovasc Pharmacol 2007;50:487–496.
Capítulo 33
Bloqueadores de los canales de calcio
INTRODUCCIÓN trol de esta concentración está regulado por la “apertu-

ra” de los canales de calcio dependientes de voltaje (fi-
gura 33–1). En el músculo liso vascular los iones de
calcio regulan el mecanismo de contracción sin relación
Los bloqueadores de los canales de calcio (BC) consti-
con la troponina C. La interacción del calcio con la cal-
tuyen un grupo de medicamentos ampliamente utiliza-
modulina forma un complejo calcio–calmodulina, que
dos como agentes antiarrítmicos y antianginosos.1 En el
facilita la fosforilación de las cadenas ligeras de la mio-
tratamiento de la hipertensión arterial constituyen uno
sina. Esto permite la interacción actina–miosina, indis-
de los grupos de primera elección aceptados por la ma-
pensable para la contracción del músculo liso vascular
yoría de los consensos internacionales.2–4
y, por ende, para la elevación de la resistencia vascular
Durante algún tiempo se cuestionó su seguridad y su
periférica.5,12
capacidad para reducir las complicaciones cardiovascu-
lares.5 Sin embargo, en fechas recientes han aparecido
una serie de estudios que han permitido establecer la se-
guridad y la eficacia de estos agentes.6–9 Ca2+
En esta sección se revisan brevemente estos medica- a2
Membrana celular
mentos, los cuales han demostrado que disminuyen efi-
cazmente las cifras de presión arterial en poblaciones N
D
específicas, como en los ancianos con hipertensión sis-
tólica pura y los casos de hipertensión resistente.11
a1
V
FISIOLOGÍA DE LOS
CANALES DE CALCIO b P
Citosol
P
Ca2+
Una concentración adecuada de calcio en el interior de
la célula es una condición indispensable para el funcio- Figura 33–1. Modelo molecular propuesto para la subuni-
namiento de la misma.1 Una cantidad excesiva puede dad alfa1 del canal de calcio con los respectivos sitios de
ser citotóxica, mientras que una concentración baja im- unión para el nifedipino (N), el diltiazem (D) y el verapamilo
pide la realización de un número de funciones primor- (V). Se considera que todas las dihidropiridinas se unen en
el mismo sitio que el nifedipino. El amlodipino tiene un sitio
diales para varios órganos y tejidos. adicional respecto de los de V y D. La P indica el sitio donde
En el aparato cardiovascular la concentración de cal- ocurre la fosforilación en respuesta al AMP cíclico, el cual
cio en el citosol regula la función cardiaca y el nivel de aumenta la probabilidad de apertura del canal de calcio. Mo-
contracción del músculo liso vascular.12 Parte del con- dificado de Opie.14
341
Es posible observar los respectivos sitios de unión Cuadro 33–1. Bloqueadores de los canales
para el nifedipino, el diltiazem y el verapamilo. Se con- de calcio utilizados en el manejo de
sidera que todas las dihidropiridinas (DHP) se unen en la hipertensión arterial
el mismo sitio que el nifedipino, aunque el amlodipino Fármacos Selectividad Dosis mg/día
tiene un sitio adicional diferente al de los no dihidropiri- vascular ( ) veces al día
dínicos (DHP).14 Dihidropiridínicos
Existen tres tipos de conductos o canales del calcio
Nifedipino R 10 30 a 60* mg (2)
dependientes de voltaje, que son L, T o N, según sean Nifedipino GITS
sus características.5,12,13 El canal L (large) se encarga de Nifedipino Core 30 a 60 mg (1)
permitir una entrada significativa de iones de calcio, ne- Amlodipino 10 2.5 a 10 mg (1)
cesaria para el inicio de la contracción del músculo liso Felodipino 100 2.5 a 10 mg (1)
y cardiaco. Los otros dos canales no tienen importancia Lacidipino 100 4 a 8 mg (1)
en la medicina cardiovascular; incluyen el T, llamado Lercanidipino 730 5 a 10 mg (1)
así por el efecto transitorio que tiene en la duración de No dihidropiridínicos
la apertura, y el N (neuronal), por su distribución en el Diltiazem 1 120 a 360 (3)
tejido nervioso.5,12 120 a 360* (1)
Verapamilo 1 240 a 480 (2 o 3)
240 a 480* (1)
Se incluyen la selectividad vascular y las dosis recomendadas en
CLASIFICACIÓN DE LOS el tratamiento de la hipertensión arterial de cada uno de los com-
BLOQUEADORES DE puestos. * Presentaciones de larga duración. ( ): número de tomas
LOS CANALES DE CALCIO al día. Modificado de Triggle.5
un receptor farmacológico, con sitios específicos de ac-

tivación y ligandos antagónicos que están unidos a la
Los bloqueadores de los canales de calcio son un grupo maquinaria funcional del canal.1,5,12 El efecto de los di-
heterogéneo de medicamentos que, desde el punto de ferentes bloqueadores de los canales de calcio cambia
vista químico, se clasifican en dos grandes grupos: las según el tipo de canal bloqueado y la localización anató-
DHP, como el nifedipino y el amlodipino, y los no DHP, mica del mismo.5
como el verapamilo y el diltiazem (cuadro 33–1).12 La característica más notoria de todos los antagonis-
Sus propiedades farmacocinéticas comunes incluyen tas del calcio radica en su capacidad para inhibir en for-
la inhibición selectiva de la abertura del canal L, tanto ma selectiva el flujo hacia el interior de la célula de los
en el músculo liso vascular como en el miocardio. Las iones de calcio cargados cuando el canal del calcio se
diferencias entre los DHP y los medicamentos no DHP torna permeable o se “abre”. El uso de un bloqueador
se reflejan en la presencia de diversos sitios de unión a de canales de calcio impide el flujo de calcio a través del
los poros del canal de calcio y en la mayor selectividad canal, disminuyendo la cantidad de calcio disponible
vascular de los fármacos del primer tipo.5 para la contracción o para la excitación.1,5
El grupo de los DHP presenta una mayor selectividad Los canales L abundan en las células del músculo
vascular y un menor efecto depresor del miocardio cardiaco, en el sistema de conducción (nodo AV) y en
(cuadro 33–1), mientras que en los no DHP, como el ve- el músculo liso vascular. Sus funciones más importantes
rapamilo y el diltiazem, predomina su efecto depresor son regular la contracción del músculo cardiaco, permi-
sobre los nodos sinoauricular (SA) y auriculoventricu- tir la excitación del nodo AV y favorecer la contracción
lar (AV), y sobre el músculo cardiaco, con una selectivi- del músculo liso vascular.5
dad vascular discreta.12
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
DEL AMLODIPINO
MECANISMO DE ACCIÓN
Aspectos celulares
Desde el punto de vista de la farmacología cardiovascu- El amlodipino es una DHP con un sustituto alcalino que
lar los canales de calcio L deben ser considerados como es responsable de que el pKa del medicamento sea ele-
Bloqueadores de los canales de calcio 343
capaces de revertir la caída de la filtración glomerular

originada por la administración de angiotensina II y de
adrenalina en animales de experimentación.18,19 Este
Cl efecto se explica por la vasodilatación que produce en
H
CO2C2H5
la arteriola aferente cuando se administra en los mode-
CH3O2C
los experimentales anteriores. El amlodipino tiene un
comportamiento in vivo similar al del resto de las DHP;
produce un efecto natriurético leve, que permite que la
CH3 N CH2OCH2CH2NH2 retención de líquidos no sea un efecto importante, a pe-
H sar de su potente acción vasodilatadora.15
Figura 33–2. El cambio en la estructura química del amlodi-
pino de la porción –CH2–OCH2–CH2–NH2 explica el valor
del coeficiente de disociación del fármaco de 8.7, que pro- PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS
duce la ionización del medicamento cuando es expuesto a
un pH fisiológico. Tomada de van Zwieten.15
Los bloqueadores de canales de calcio NDPH adminis-

vado con un valor de 8.7. Este valor de pKa implica que
trados por vía oral son absorbidos casi en su totalidad
ante un pH fisiológico de 7.4, como el encontrado en el
por el tracto gastrointestinal. En voluntarios sanos se
plasma, este medicamento se encuentre predominante-
presenta un perfil farmacocinético lineal con respecto a
mente en forma ionizada (figura 33–2).15
la dosis dependiente de la absorción.15 La absorción oral
Dicho estado iónico del amlodipino puede afectar la
de estos medicamentos no parece estar influida por la
accesibilidad del medicamento al receptor del canal del
presencia de alimentos. Su biodisponibilidad es alta (al-
calcio. El rango de asociación/disociación al receptor
rededor de 65%) y no existe metabolismo de primer
del mismo, que ha sido medido mediante las uniones de
paso que pueda considerarse importante.17 Después de
radioligandos, parece ser menor que el que presentan
una dosis oral una porción de estos bloqueadores de ca-
otras DHP.16 Además, el amlodipino parece adherirse a
nales de calcio es degradada en el hígado y la mayoría
un número mayor de sitios de unión que otras DHP. De
de sus metabolitos aparecen en orina.15,16
hecho, se ha demostrado que este medicamento interac-
Las concentraciones en el plasma se elevan de mane-
túa con los sitios de unión de otros bloqueadores de ca-
ra gradual, alcanzando el pico máximo entre seis y ocho
nales de calcio, como el diltiazem y el verapamilo.16
horas después de la ingestión del medicamento.15
Por consiguiente, la concentración plasmática de
bloqueadores de canales de calcio se incrementa lenta-
Aspectos farmacodinámicos, mente. La administración de una dosis única intraveno-
in vitro e in vivo sa u oral a sujetos normotensos ha mostrado una elimi-
nación prolongada con una vida media que puede
En varios modelos experimentales los bloqueadores de alcanzar hasta 36 h.18,19
los canales de calcio del tipo de las DHP han probado También se ha observado que en los sujetos hiperten-
ser un calcioantagonista potente. Una particularidad de sos de edad avanzada la vida media se prolonga y puede
este grupo radica en que los efectos en el receptor se de- alcanzar hasta las 45 h.15,19 Inclusive, cuando el amlodi-
sarrollan con mayor lentitud y desaparecen con mayor pino se administra en dosis repetidas por periodos pro-
dificultad, en comparación con el comportamiento del longados, como ocurre en el control de la hipertensión
nifedipino y de otros bloqueadores NDPH. arterial, la vida media puede alcanzar entre 40 y 50 h.
El efecto vasodilatador de las DHP in vivo aparece Esta característica farmacológica permitiría reducir las
lentamente y ocurre sobre todo en las arterias periféri- dosis del medicamento sin disminuir la eficacia antihi-
cas y en las coronarias.15,17 En varios estudios se ha de- pertensiva.
mostrado que la taquicardia refleja secundaria al efecto Como resultado de su menor eliminación, la vida me-
vasodilatador es muy débil o no existe. Es probable que dia de los bloqueadores de canales de calcio puede pro-
este efecto tenga que ver con la lenta instalación de la longarse en la vejez y en casos de insuficiencia hepá-
actividad hipotensiva/antihipertensiva.17 tica.15,16 En contraste, en pacientes con insuficiencia
Los bloqueadores de canales de calcio NDHP tam- renal la vida media de calcioantagonistas no parece es-
bién producen una vasodilatación renal paulatina y son tar afectada, y no es necesario ajustar las dosis.15,17,20,21
200 4 000
180 –17%
PSA 3 000
160
IRTP (dinas/m5/m2)
140
–12%
PMA 2 000
120
100 –10%
PDA Sin tratamiento
1 000
80 Sin tratamiento Nifedipino
Nifedipino
60 0
A B 100 W A B 100 W
Figura 33–3. Cambios hemodinámicos durante el tratamiento crónico con nifedipino tres horas después de la ingestión de una
tableta de liberación prolongada. Se presentan los cambios en la presión arterial y en el índice de resistencia periférica total (IRPT).
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; A: posición supina; B: posición seden-
te; 100 W: 100 watts de ejercicio. * p –0.05, ** p – 0.01, *** p – 0.001. Modificado de Lund–Johansen.24
EFECTOS HEMODINÁMICOS EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA
Los bloqueadores de canales de calcio disponibles pare-

Los bloqueadores de canales de calcio son vasodilata- cen tener la misma potencia antihipertensiva, aunque
dores arteriales poderosos cuyo efecto hemodinámico son pocos los estudios que los comparan directamente.
más importante se deriva de esta acción farmacológica Parecen ser particularmente útiles en los casos de hiper-
en las arterias y las arteriolas. Este efecto incluye la va- tensión refractaria y en la hipertensión del anciano; pue-
sodilatación coronaria, que provoca un aumento del flu- den ser usados en las crisis hipertensivas.9,17,25 Los re-
jo sanguíneo en ese vaso y puede disminuir la isquemia sultados de los estudios recientes han permitido colocar
miocárdica.5,22,23 El efecto hemodinámico de los blo- a estos medicamentos como fármacos de primera elec-
queadores de canales de calcio del tipo DHP se caracte- ción en el control de la hipertensión, junto con los diuré-
riza por ocasionar una reducción de la resistencia vascu- ticos tiazídicos, los betabloqueadores y los inhibidores
lar periférica, de la poscarga y de la presión arterial.5,22 de la enzima convertidora de angiotensina.2–4
La vasodilatación periférica precipita una activación Las DHP de larga duración, como el amlodipino y el
adrenérgica refleja acompañada de taquicardia, así nifedipino GITS en una dosis al día, tienen un efecto en
como de la estimulación del sistema renina–angiotensi- el ritmo circadiano de la presión arterial durante 24 h,
na.22 Este efecto es leve o no se presenta con los blo- disminuyendo la presión sistólica y diastólica en los pe-
queadores de canales de calcio (figura 33–3).24 riodos diurno y nocturno (figura 33–4).26,27
OTRAS PROPIEDADES EFECTOS SECUNDARIOS

FARMACOLÓGICAS
Los bloqueadores de canales de calcio producen efectos

A diferencia de los diuréticos y los betabloqueadores, secundarios provocados por su efecto vasodilatador pre-
los bloqueadores de canales de calcio no alteran los ni- dominante, como son la cefalea, la taquicardia y el ru-
veles de colesterol total, colesterol HDL ni colesterol bor.5,13,28 Estos efectos tienen una estrecha relación con
LDL. Tampoco modifican los electrólitos séricos (pota- la dosis; su frecuencia se presenta en el cuadro 33–2.
sio, calcio y ácido úrico) ni interactúan con el metabo- Los bloqueadores de canales de calcio del tipo de los
lismo de la glucosa o con la liberación de insulina.1,5,15 no DHP provocan alteraciones importantes en la con-
PAS placebo PAD placebo PAS amlodipino PAD amlodipino
180
160
140
120
100
80
60
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6
Tiempo (horas)
Figura 33–4. Efecto del amlodipino en la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en un grupo de pacientes
(n = 12) tratados previamente con placebo. El efecto fue medido mediante el monitoreo ambulatorio de 24 h, reduciendo la presión
durante el día y durante la noche. Los círculos representan la presión sistólica y los triángulos la diastólica; los que están en blanco
resultaron después del placebo y los oscuros después del amlodipino. Tomado de Calvo V.27
ducción cardiaca,5 mientras que el verapamilo presenta reducción de la dosis o la suspensión del medicamento.
la frecuencia más alta de estreñimiento, que puede obli- En el estudio VALUE30 el edema periférico estuvo pre-
gar a suspender el tratamiento.5,12 En diferentes ensayos sente en 32.9% de los pacientes tratados con amlodipi-
clínicos, como en el estudio TOMHS29 y en el estudio no, comparado con 14.9% de los que recibieron valsar-
ALLHAT,8 se ha demostrado que los efectos secunda- tán. Algunos autores reportan que la incidencia de
rios del amlodipino son menos frecuentes que los que edema se reduce con el uso concomitante de inhibidores
provocan otros calcioantagonistas. de la ECA, y parece que no se modifica con la adminis-
El edema se relaciona con los efectos vasculares de tración de diuréticos.1,5,15 Los bloqueadores de canales
estos medicamentos y no tiene que ver con la retención de calcio del tipo de las DHP pueden producir hiperpla-
general de líquidos.1,15 En 5 a 10% de los pacientes el sia gingival, que puede prevenirse con el cepillado ruti-
edema puede ser importante, por lo que se requerirá la nario de las encías.1
Cuadro 33–2. Efectos adversos de los bloqueadores de los canales de calcio (%)
Efecto adverso Verapamilo Diltiazem Nifedipino XL* Amlodipino
Rubicundez 6a7 0a3 5 a 10 2a5
Cefalea 6 4a9 16 0a5
Taquicardia 0 0 5 0a5
Mareos 7 6a7 4a8 5
Estreñimiento 34 4 3 0
Edema de tobillos 6 6 a 10 10 a 15 10
Desencadena angina 0 0 0 0
Bradicardia ++ + – 0
Alteraciones en la conducción 5–7% 2 a 3% 0 0
Dos de los más importantes son la cefalea, observada con todos los vasodilatadores arteriales, y el edema bimaleolar, ocasionado por vasodilata-
ción precapilar. * Compuesto de larga duración. Modificado de Epstein.5
Tasa acumulada de insuficiencia cardiaca

0.15 TR (IC 95%) Valor de p
A/C 1.38 (1.25 a 1.52) < 0.001
0.12 L/C 1.19 (1.07 a 1.31) < 0.001
0.09 CTD
Amlodipino
Lisinopril
0.06
0.03
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Número de riesgo: Años hasta la insuficiencia cardiaca
CTD 15 255 14 528 13 898 13 224 11 511 6 369 3 016 384
Amlodipino 9 048 8 535 8 185 7 801 6 785 3 775 1 780 210
Lisinopril 9 054 8 496 8 096 7 689 6 698 3 789 1 837 313
Figura 33–5. Tasa acumulada de casos de insuficiencia cardiaca a las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT. El grupo
de amlodipino presentó un incremento de 38% de riesgo de desarrollar un cuadro de insuficiencia cardiaca (p < 0.001), con una
diferencia absoluta a los seis años de 2.5%, mientras que en el grupo tratado con lisinopril el incremento en el riesgo fue de sólo
19%, en comparación con la clortalidona (CTD) (p < 0.001). Tomada del estudio ALLHAT.8
SEGURIDAD DE LOS BLOQUEADORES la posibilidad de favorecer el desarrollo de insuficiencia

DE LOS CANALES DE CALCIO cardiaca. En el estudio PRAISE31 se encontró que el
amlodipino no mejoró el pronóstico de los pacientes
con insuficiencia cardiaca, aunque tampoco tuvo un
efecto deletéreo. En el estudio ALLHAT8 se encontró
que el amlodipino es inferior a la clortalidona en la pre-
La preocupación acerca de la seguridad de los diferentes vención de insuficiencia cardiaca, sin considerar sexo,
bloqueadores de canales de calcio ha originado un in- edad, raza o nivel de glucosa. Por tanto, no se recomienda
tenso debate en la literatura médica. Afortunadamente el uso de bloqueadores de canales de calcio en pacientes
existen varios estudios clínicos que han permitido defi- con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca o con
nir el perfil de seguridad de estos medicamentos. En la manifestaciones francas de ella (figura 33–5).
actualidad se sabe que estos fármacos no incrementan
la incidencia de cáncer, la mortalidad por todas las cau-
sas ni la incidencia de hemorragia preoperatoria.1,2,12 En ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA
el estudio ALLHAT8 no existieron diferencias entre el Y PROTEINURIA
amlodipino, la clortalidona y el lisinopril con respecto
a los episodios de sangrado, ni en las tasas de cáncer,
aunque hubo un riesgo discretamente mayor de suicidio Una revisión cuidadosa del estudio AASK,34 realizado
y de accidentes con el uso del calcioantagonista. en pacientes con enfermedad renal, demostró que es po-
El nifedipino de corta acción provoca un potente efec- sible que la monoterapia con bloqueadores de canales
to vasodilatador, con una marcada reducción de la pre- de calcio del tipo de las DHP, como el amlodipino, no
sión arterial y una respuesta adrenérgica vigorosa.31,32 proteja adecuadamente la función renal, como lo hacen
En varios estudios se encontró que la mortalidad en los los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi-
pacientes con infarto agudo del miocardio o con angina na (ECA) o los bloqueadores de la angiotensina II.
inestable con riesgo de infarto era mayor cuando se usaba El estudio AASK34 incluyó a pacientes de raza negra
este tipo de bloqueadores de canales de calcio.22,23 Estos que cursaban con enfermedad renal no diabética (prin-
efectos no se presentan cuando se utilizan las DHP de lar- cipalmente nefroesclerosis) y comparó la combinación
ga duración.25 Otra de las preocupaciones sobre la segu- terapéutica basada en amlodipino contra ramipril o ate-
ridad de los bloqueadores de canales de calcio ha sido nolol, teniendo como punto final la progresión de la en-
fermedad renal y la proteinuria. Los individuos con pro- ESTUDIOS CLÍNICOS

teinuria basal elevada (> 0.22 mg de albúmina/creati-
nina) o con falla renal (tasa de filtración glomerular < 40
mL/min) experimentaron un empeoramiento de la pro-
teinuria y un incremento del rango de falla renal cuando Los bloqueadores de canales de calcio del tipo de las
fueron tratados con amlodipino, a diferencia del grupo DHP, como los no DHP solos o combinados, son efecti-
tratado con ramipril o con un betabloqueador, que fue- vos para disminuir la presión arterial,9,17,35 en particular
ron capaces de detener la progresión del daño renal. En cuando se quiere reducir las cifras de presión arterial
contraste, la segunda fase del estudio ABCD,35 realiza- sistólica en sujetos de edad avanzada.
do en sujetos diabéticos relativamente sanos y con fun- Por ello han sido especialmente efectivos en el trata-
ción renal normal, encontró que tanto el lisinopril como miento de la hipertensión sistólica pura. En el estudio
el nisoldipino tuvieron un efecto nefroprotector equiva- SYST–Eur7 se comparó la administración de nitrendi-
lente. No obstante, es prematuro asegurar que los blo- pino, un bloqueador de canales de calcio del tipo de las
queadores de canales de calcio del tipo de las DHP no DHP, con el empleo de placebo. Los eventos vasculares
deberían ser usados en los sujetos con enfermedad renal cerebrales (EVC) disminuyeron 40% y todas las causas
no terminal acompañada de proteinuria significativa.34 de morbimortalidad cardiovascular se redujeron 30%.
En este tipo de casos se recomienda no utilizarlos como El estudio HOT36 demostró que el descenso agresivo
monoterapia; deberán combinarse con los otros medica- de la presión arterial a valores inferiores de 140/90
mentos con efecto nefroprotector comprobado.15,34 mmHg con un régimen basado en felodipino es seguro
En relación con los bloqueadores de canales de calcio y efectivo. En el estudio ALLHAT8 la disminución de
no DHP, existen pequeños estudios con estos agentes en la presión arterial con el amlodipino fue aproximada-
los que se ha encontrado que reducen la proteinuria a un mente de 3 o 4 mmHg mayor al logrado con el lisinopril,
nivel similar al que producen los inhibidores de la enzi- y 1 a 2 mmHg mayor que con la clortalidona. En este es-
ma convertidora de angiotensina; sin embargo, no exis- tudio la protección para el EVC con amlodipino fue
ten estudios sobre la nefroprotección que pueden ofre- equivalente al de la clortalidona y mayor que la del lisi-
cer a largo plazo.2,4 nopril. Los resultados del estudio VALUE,30 en el que
se comparó el amlodipino con un antagonista de los re-
ceptores de la angiotensina II, se presentan en extenso
CONTRAINDICACIONES en el capítulo correspondiente.
En los pacientes ancianos con hipertensión sistólica
pura la morbimortalidad relacionada con el EVC se re-
Existen una serie de contraindicaciones para los blo- dujo drásticamente (cerca de 40%) en los estudios
queadores de canales de calcio no DHP, como son la SYST–Eur7 y SYST–China.37 De hecho, en el primero
presencia de insuficiencia cardiaca, los bloqueos carse reportó una disminución del deterioro cognoscitivo
diacos de segundo y tercer grados, el síndrome del seno relacionado con la edad cuando se hizo uso de un calcio-
enfermo y la intoxicación por digital.1,5 Para los DHP se antagonista. La comprobación de este efecto en estudios
incluyen la hipotensión arterial, la insuficiencia cardia- posteriores marcará nuevas expectativas para este gru-
ca severa, el infarto agudo del miocardio, la estenosis po de medicamentos.38,39,40–42
aórtica y la cardiopatía hipertrófica obstructiva.5,15 También pueden ser útiles en el manejo de la angina
Por otro lado, es necesario evitar el uso de nifedipino clásica y la angina variante de tipo Prinzmetal. Los no
de corta duración, ya que la disminución brusca de la DHP se pueden usar en el manejo de la hipertensión, en
presión arterial puede provocar una activación del siste- el infarto agudo del miocardio (no Q), para el control de
ma simpático y una escasa perfusión con isquemia cere- las arritmias supraventriculares y en la regurgitación
bral y miocárdica.2,3,22,23 aórtica.2,3,9,17,40
REFERENCIAS
1. Nayler WG: Calcium antagonists. Londres, Academic Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC
Press, 1988. 7 report. JAMA 2003;289:2560–2572.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR: The Seventh Report 3. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 21. Van de Len LLM: Age–dependent differences in the effica-
Hypertension of the European Society of Hypertension cy and tolerability of different classes of antihypertensive
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J drugs. Clin Drug Invest 1997;14:16–22.
Hypertension 2007;25:1105–1187. 22. Muller J, Turi Z, Pear D et al.: Nifedipine and conventional
4. Epstein BJ, Vogel K, Palmer PF: Dihydropyridine calcium therapy for unstable angina pectoris: a randomized double–
channel antagonists in the management of hypertension. blind comparison. Circulation 1984;69:728–733.
Drugs 2007;67(9):1309–1327. 23. HINT Study: Early treatment of unstable angina in the coro-
5. Triggle DJ: Mechanisms of action of calcium antagonists. nary heart unit, a randomized, double–blind placebo–con-
En: Epstein M (ed.): Calcium antagonists in clinical medi- trolled comparison of recurrent ischemia in patients treated
cine. Filadelfia, Hanley & Belfus, 2002:1–32. with nifedipine or metoprolol or both. Holland Inter–Univer-
6. Gong L, Zhang W, Zhu Y et al.: Shangai Trial of Nifedipine sity Nifedipine Trial. Br Med Heart J 1986;56:400–413.
in the Elderly (STONE). J Hypertens 1996;14:1237–1245. 24. Lund–Johansen P, Omvik P: Hemodynamic effects of nife-
7. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al.: Morbility and mortal- dipine in essential hypertension at rest and during exercise.
ity in the placebo–controlled European Trial on Insolated J Hypertens 1983;1:159–163.
Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997;350:757– 25. Islim IF, Watson RD, Ihenacho HN et al.: Amlodipine:
764. effective for treatment of mild to moderate essential hyper-
8. Major outcomes in high risk hypertensive patients random- tension and left ventricular hypertrophy. Cardiology 2001;
ized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium 96:10–18.
channel blocker vs. diuretic. The ALLHAT Collaborative 26. Weir MR, Elkins M, Liss C et al.: Efficacy, tolerability and
Research Group. JAMA 2002;288:2981–2997. quality of life of losartan alone or with hydrochlorothiazide
9. Bucci C, Mamdani MM, Juurlink DN, Tu JV: Dihydropy- versus nifedipine GITS in patients with essential hyperten-
ridine calcium channel blockers and cardiovascular out- sion. Clin Ther 1996;18:411–428.
comes in elderly patients: a population–based study. Can J 27. Calvo VCG, Parra Carrillo JZ, Arellano CA, González
Cardiol 2008;24(8):629–32. E: Efecto de los medicamentos antihipertensivos en el ritmo
10. Mann J, Julius S, for the VALUE Trial Group: The Valsartan circadiano de la presión arterial. Hacia un nuevo paradigma.
Antihypertensive Long–term Use Evaluation (VALUE) Trial Rev Méx Cardiol 1996;7(3):110–117.
of Cardiovascular Events in Hypertension. Rationale and 28. Oparil S, Barr E, Elkins M et al.: Efficacy, tolerability, and
design. Blood Press 1998;7:176–183. effects on quality of life of losartan, alone or with hydrochlo-
11. Sarafidis PA, Bakris GL: Resistant hypertension; an over- rothiazide, vs. amlodipine, alone or with hydrochlorothia-
view of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; zide, in patients with essential hypertension. Clin Ther 1996;
52:A36. 18:608–625.
12. Izzo JL, Black HR: Hypertension primer. Calcium antago- 29. Neaton JD, Grimm RH, Prieas RJ et al.: Treatment of Mild
nists. EUA, Lippincott Williams & Wilkins, 2003:433–434. Hypertension Study (TOMHS Study). Final results. JAMA
13. Prisant LM, Bottini B, Dipiro JT, Carr AA: Novel drug– 1993;270:713–724.
delivery systems for hypertension. Am J Med 1992;Suppl 30. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA et al.: Outcomes in hyper-
2A:45S–55S. tensive patients at high cardiovascular risk treated with regi-
14. Opie LH: Bloqueadores del canal de calcio (antagonistas del mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random-
calcio). En: Opie G: Fármacos en cardiología. 6ª ed. Madrid, ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031.
Elsevier, 2005:50–79. 31. De Champlain J, Karas M, Nguyen P et al.: Different
15. Van Zwieten PA: Amlodipine: an overview of its pharmaco- effects of nifedipine and amlodipine on circulating catecho-
dynamic and pharmacokinetic properties. Clin Cardiol 1994; lamine levels in essential hypertensive patients. J Hypertens
17(Suppl III):III–3–III–6. 1998;16:1357–1369.
16. Haria M, Wagstaff AJ: Amlodipine: a reappraisal of its 32. Dietz JD, Du S, Bolten CW, Payne MA, Xia C et al.: A
pharmacological properties and therapeutic use in cardiovas- number of marketed dihydropyridine calcium channel block-
cular disease. Drugs 1995;50:560–586. ers have mineralocorticoid receptor antagonist activity. Hy-
17. Lüscher TF, Cosentino F: The classification of calcium–an- pertension 2008;51(3):742–748.
tagonists and their selection in the treatment of hypertension: 33. Packer M, O’Connor C, Ghali JK et al., for the Prospective
a reappraisal. Drugs 1998;55:509–517. Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group:
18. Grossman H, Messerli FH: Effect of calcium antagonists on Effect of amlodipine on morbility and mortality in severe
plasma norepinephrine levels, heart rate and blood pressure. chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335:1107–1114.
Am J Cardiol 1997;80:1453–1468. 34. Wright JT, Bakris G, Greene T et al.: Effect of blood pres-
19. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR: Chro- sure lowering and antihypertensive drug class on progression
notherapy with nifedipine GITS in hypertensive patients: of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial.
improved efficacy and safety with bedtime dosing. Am J Hy- JAMA 2002;288:2421–2431.
pertens 2008;21(8):948–54. 35. Eustacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR et al.: The effect of ni-
20. Suonsyrjä T, Hannila HT, Paavonen KJ, Miettinen HE, soldipine as compared with enalapril on cardiovascular out-
Donner K et al.: Laboratory tests as predictors of the antihy- comes in patients with non–insulin independent diabetes and
pertensive effects of amlodipine, bisoprolol, hydrochloro- hypertension. N Engl J Med 1998:338:645–652.
thiazide and losartan in men: results from the randomized, 36. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahl’f B, Elm-
double–blind, crossover GENRES Study. J Hypertens 2008; feldt D et al.: Effects of intensive blood–pressure lowering
26(6):1250–1256. and low–dose Aspirin in patients with hypertension: princi-
pal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) 40. Bangalore S, Messerli FH, Cohen JD, Bacher PH, Sleight
randomized trial. Lancet 1998;351:1755–1762. P et al.: Verapamil–sustained release–based treatment strat-
37. Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen J, for the Sys- egy is equivalent to atenolol–based treatment strategy at re-
tolic Hypertension in China (Syst–China) Collaborative ducing cardiovascular events in patients with prior myocar-
Group: Comparison of active treatment and placebo in older dial infarction: an International Verapamil SR–Trandolapril
Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hy- (INVEST) substudy. Am Heart 2008;156:241–247.
pertens 1998;16:1823–1829. 41. Barrios V: High doses of lecardipine are better tolerated than
38. Skoog I, Lithell H, Hansson L, Elmfeldt D, Hofman A et other dihydropyridines in hypertensive patients with meta-
al.: Effect of baseline cognitive function and antihyperten- bolic syndrome: results from the TOLERANCE study. Int J
sive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Clin Pract 2008;62(5):723–728.
Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). 42. Sugiura T, Kondo T, Kureishi BY, Numaguchi Y, Yoshida
AJH 2005;18:1052–1059. O et al.: Nifedipine improves endothelial function. Role of
39. Ostergren J, Poulter N, Sever P, Bjorn D, Hans W et al.: endothelial progenitor cells. Hypertension 2008;52(3):491–
The Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood 498.
pressure–lowering limb: effects in patients with type II dia-
betes. J Hypertens 2008;26(11):2103–2111.
Capítulo 34
Diuréticos
En este capítulo se presenta una breve revisión del perfil QUÍMICA DEL COMPUESTO
de los diuréticos utilizados en el tratamiento de la hiper-
tensión, con el fin de que el clínico tenga la oportunidad
de repasar algunos de los principios farmacológicos que
rigen el uso de estos medicamentos. También se presen- Las benzotiadiazidas fueron desarrolladas en un esfuer-
tan algunos de los ensayos clínicos en que han demos- zo por encontrar sustancias que pudiesen inhibir la anhi-
trado su utilidad en el campo de la hipertensión arterial drasa carbónica.6 El prototipo de los diuréticos tiazídi-
y, desde luego, se revisan los efectos secundarios que cos fue la clorotiazida, aunque este compuesto ya no se
con mayor frecuencia se presentan en la clínica. Tam- utiliza por los problemas de biodisponibilidad encon-
bién se recomienda la consulta de excelentes textos que trados al administrarse.13 La hidroclorotiazida (HCTZ)
discuten estos medicamentos en extenso.1–3 tiene un hidrógeno adicional que sustituye a un nitróge-
En general podría decirse que los diuréticos son sus- no en el anillo de la sulfonamida, no así la clortalidona
tancias que tienen la capacidad de aumentar la excre- (CTD) (figura 34–1).14
ción de sodio y agua por el riñón.3–5 Las diferencias farmacocinéticas de los medicamen-
Los diuréticos tiazídicos fueron descubiertos a prin- tos en los pacientes es una de las razones de las diferentes
cipios de 1950,6,7 y fueron los primeros fármacos que respuestas clínicas encontradas. Las concentraciones de
demostraron su capacidad para reducir la mortalidad las mismas pueden variar en el anciano, en los pacientes
cardiovascular asociada a la enfermedad hipertensi- con insuficiencia renal o cuando existe alguna interac-
va.8–11 ción con otros medicamentos.15–19 Una característica de
los medicamentos antihipertensivos es que en muchos
de ellos las respuestas farmacodinámicas tienen un
efecto mayor que el que correspondería a su vida me-
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS dia.17–19 Tal es el caso de los diuréticos tiazídicos, por lo
que se pueden administrar en una o dos dosis al día, faci-

litando el control de la hipertensión.20
Como se mencionó en el párrafo anterior, los diuréticos

tiazídicos son capaces de incrementar la excreción uri- HIDROCLOROTIAZIDA
naria de sodio y agua. En el cuadro 34–1 se presenta la
composición urinaria de un grupo de sujetos normales,
comparada con grupos de sujetos que han recibido diu-
réticos. Como puede observarse, las tiazidas incremen- Existen varios estudios que reportan que la vida media
tan la pérdida urinaria de potasio y de bicarbonato, favo- de la HCTZ es de apenas 2.5 h, aunque otros autores han
reciendo la aparición de hipocalemia. encontrado una duración mayor.7,13 Después de adminis-
351
Cuadro 34–1. Composición urinaria después de la administración de diferentes tipos de diuréticos

Diurético Volumen pH Na+ K+ Cl– HCO3– Ca2+
(mL/min)
Control 1 6.0 50 15 60 1 1–6
Tiazidas 3 7.4 130 25 150 25 0
Furosemida 8 6.0 140 10 155 1 +
Triamtereno 3 7.2 130 5 120 15 0
Amilorida 2 7.2 130 5 110 15 0
Se hace una comparación con el grupo control, que representa la composición urinaria normal. Se destaca la potencia intermedia de las tiazidas
para aumentar el volumen urinario y la pérdida de potasio (K+) que pueden provocar. Na+: sodio; Cl–: cloro; HCO3–: bicarbonato; Ca2+: calcio. Toma-
do de Hernández.12
trar una dosis oral única alcanza una concentración pico CURVA DOSIS–RESPUESTA
cercana a las dos horas, con una vida media que oscila
entre las 6.5 y las 9 h.20,21 Sólo existe un estudio en el que
se reportó una vida media más corta, de apenas 2.4 h,
cuando el diurético se utiliza durante periodos prolon- En los primeros estudios realizados para valorar el efec-
gados; la vida media de la HCTZ se alarga hasta entre to antihipertensivo de las tiazidas la dosis administrada
8 y 15 h (cuadro 34–2).22–25 de HCTZ llegó a ser de 200 a 450 mg diarios, con un
De acuerdo con la vida media de la HCTZ, algunos porcentaje significativo de hipocalemia.32,33 En estu-
autores sugieren que este medicamento debe ser admi- dios posteriores se demostró que una dosis de 12.5 a 25
nistrado dos veces al día; sin embargo, en varios estu- mg era capaz de reducir la presión arterial con un núme-
dios se ha demostrado que la dosificación de una vez al ro menor de efectos secundarios.34–36
día es suficiente para producir una respuesta farmacodi- En un ensayo clínico de seis semanas de duración se
námica prolongada.26,27–30 Este hecho quedó demostra- incluyó a 111 pacientes hipertensos que fueron asigna-
do en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado, en dos aleatoriamente a recibir placebo o HCTZ en dosis
el que a 24 pacientes se les administró HCTZ en dosis de 3, 6, 12.5 o 25 mg.36 La presión arterial sistólica dis-
de 100 mg una vez al día vs. 50 mg cada 12 h.30 La pre- minuyó 2.1, 3.8, 6.4, 6.5 y 12.0 mmHg, respectivamen-
sión arterial se midió 12 h después de la dosificación de te, con las dosis administradas.
dos veces al día y a las 24 h de administrar la dosis única. En otro estudio aleatorizado con 51 pacientes ancia-
La presión arterial lograda con el tratamiento fue de nos que recibieron 25 mg diarios o dos veces al día, o 50
131/85 mmHg con la dosis única diaria y de 130/84 mg diarios cada 12 h, se encontró que la reducción en
mmHg con el esquema de cada 12 h (p = 0.22).30 Estos la presión sistólica fue de 29, 21, 32 y 24 mmHg, respec-
estudios apoyan la recomendación de los consensos in- tivamente.36
ternacionales, que indican que la HCTZ se puede admi- Esto apoya la posología en el tratamiento de la hiper-
nistrar en una sola dosis diaria.20,31 tensión, que indica la administración de estos medica-
mentos una vez al día.8,31,32
En resumen, podríamos decir que existen cinco prin-
O O cipios en relación con la dosificación de HCTZ:
O O
S
S
1. Algunos pacientes responden a dosis de 12.5 mg
NH
HZN por día.
2. Cuando se incrementa la dosis por arriba de los 25
mg diarios la disminución adicional de la presión
arterial que se obtiene es mínima, es decir, la curva
Cl N
H se aplana.
3. El desarrollo de hipocalemia guarda una relación
Figura 34–1. La hidroclorotiazida pertenece al grupo de las estrecha con la dosis.35–37
benzotiadiazinas, mejor conocidas en la literatura como diu-
réticos tiazídicos; el nombre químico del compuesto es 2
4. Existe una gran variabilidad en la respuesta antihi-
H–1,2,4–benzotiadiazina–7–sulfonamida, 6–cloro–3,4–dihi- pertensiva de los pacientes; algunos requerirán de
dro–,1,1–dióxido; todas las tiazidas tienen una estructura con 25 a 50 mg para lograr una reducción sustancial de
dos anillos. Tomado de Langtry.14 la presión arterial.22,33–37
Diuréticos 353
Cuadro 34–2. Comparación de la farmacocinética y la farmacodinámica

de la hidroclorotiazida (HCTZ) y la clortalidona
Fármaco Inicio (h) Pico (h) Vida media (h) Duración (h)
HCTZ 2 4a6 6 a 9 (dosis única) y 8 a 15 (uso prolon- 12 (dosis única) y 16 a 24 (uso prolongado)
gado)
Clortalidona 2a3 2a6 40 (dosis única) y 45 a 60 (uso prolongado) 24 a 48 (dosis única) y 48 a 72 (uso prolon-
gado)
Tomado de Carter.26
MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS HEMODINÁMICOS

DE LAS TIAZIDAS
En los riñones los diuréticos tiazídicos inhiben el trans- Como se describió en el primer capítulo, los pacientes
porte de sodio y de cloro que se lleva a cabo en la mem- con hipertensión arterial tienen una elevada concentra-
brana luminar, localizada en el segmento proximal del ción de sodio intracelular (células musculares lisas de
túbulo contorneado distal (sitio 2). las arteriolas), como consecuencia de una reducción en
En este lugar se reabsorben 5 y 8% del sodio total fil- el transporte activo de sodio hacia el exterior.3,4,39
trado a través de la nefrona, lo cual incrementa la natriu- El efecto renal de los diuréticos tiazídicos produce
resis.2,3 una serie de cambios hemodinámicos característicos.
Los diuréticos tiazídicos tienen un complejo mecanis- Durante las primeras semanas de administración la pre-
mo de acción para reducir la presión arterial, que puede sión arterial y el volumen circulante disminuyen, mien-
dividirse en dos componentes: el primero es el llamado tras que la resistencia vascular periférica se incrementa
efecto renal, que tiene que ver con la acción diurética di- (figura 34–2).4
recta sobre el riñón.3,5 Después de dos a tres semanas de tratamiento se esta-
Este efecto se presenta durante las primeras semanas blecen los efectos vasculares, que producen los cambios
de su utilización. hemodinámicos característicos de este tipo de diuréti-
En la clínica los pacientes reconocen esta etapa por el cos. Continúan disminuyendo la presión arterial y la re-
aumento del volumen urinario y del número de miccio- sistencia vascular periférica, mientras se recupera el
nes diarias.5,12 volumen circulante.2,5 Es probable que el efecto final de
El segundo mecanismo es el efecto vascular, que se los diuréticos tiazídicos sea producir una disminución
presenta varias semanas después de continuar su admi- de la concentración de sodio en la célula muscular lisa
nistración. que, en consecuencia, origina la vasodilatación de las
Este efecto se observa sobre todo en el lecho vascular arteriolas.5,38,39
periférico, provocando la reducción de la presión arte-
rial.3,5,38 En la clínica los pacientes se dan cuenta de que PROPIEDADES DE LOS DIURÉTICO
disminuyen la cantidad y el número de micciones. En
esta etapa se presenta la reducción más importante de la
presión arterial. Los diuréticos tiazídicos son un grupo de medicamentos

Estos mecanismos son complementarios, ya que una
aprobados por los consensos internacionales como fár-
pérdida excesiva de la función renal impedirá la efectivi- macos de elección para el control de la hipertensión arte-
dad de estos medicamentos.5 rial.2,31 En el cuadro 34–3 se presentan los diuréticos tiazí-
Recientemente se descubrió que el efecto vascular de dicos disponibles y se incluyen los ahorradores de potasio,
la hidroclorotiazida (HCTZ) está mediado por la inhibi- con los que se combinan para evitar la hipocalemia.
ción de la anhidrasa carbónica, lo que ocasiona una ele-
vación del pH intracelular de las células musculares
lisas.39 FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Esta alcalinización de la célula provoca la apertura
del canal KCa, lo cual genera una hiperpolarización de
la misma, disminuyendo el nivel de Ca++ intracelular y Después de más de 50 años de usarlos se ha aprendido
generando la vasodilatación. que las dosis elevadas de diuréticos utilizadas en los pri-
ÃÃÃÃÃ
Inicio del diurético
ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ
Presión
arterial
ÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃ Volumen
ÃÃÃÃÃÃ
circulante
Resistencia
periférica
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Efecto renal Efecto vascular
Figura 34–2. Efectos hemodinámicos de los diuréticos tiazídicos; en las semanas iniciales predomina la diuresis, que disminuye
el volumen circulante. Posteriormente dicho volumen se recupera y se establece el efecto antihipertensivo; este último se caracte-
riza por una disminución de la resistencia vascular periférica. Modificado de Loew y col.3
meros estudios, como por ejemplo 300 mg/día de CTD, EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA
no sólo producían un número importante de efectos se-
cundarios, sino que eran menos efectivas para reducir la
mortalidad cardiovascular que las dosis más bajas (12.5 Todas las tiazidas pueden administrarse una vez al día
a 25 mg/día).40–42 —generalmente por la mañana— y se ha demostrado
En un metaanálisis reciente se demostró que las dosis que tienen un efecto antihipertensivo durante 24 h.20 In-
bajas “no diuréticas” tiene un efecto importante en la clusive pueden transformar una curva de 24 h sin des-
mortalidad cardiovascular.43 censo nocturno de la presión arterial a una de perfil nor-
Los eventos vasculares cerebrales (EVC) se reduje- mal.34 Se sabe que se puede lograr una buena respuesta
ron 34%, la mortalidad coronaria 28%, la insuficiencia antihipertensiva con reducciones de la presión arterial
cardiaca 42% y la mortalidad total 10%, mientras que de 10 a 20 mmHg aun con dosis pequeñas de 12.5 mg
en los estudios en que se utilizaron las dosis elevadas de CTD o de HCTZ. Como se ha visto, estas dosis se co-
sólo se redujo la mortalidad por EVC y por insuficiencia nocen como “no diuréticas”, y son las que tienen un ma-
cardiaca, con un escaso efecto en la mortalidad corona- yor efecto en la presión arterial y en la mortalidad car-
ria.44,45 diovascular.
Cuadro 34–3. Clasificación y dosis de los diuréticos tiazídicos

disponibles para el manejo de la hipertensión arterial
Tipos de diuréticos Dosis diaria (mg) Duración de la acción (h) Frecuencia de las dosis/día
Tiazídicos
Hidroclorotiazida 12.5 a 25 12 a 18 1
Clortalidona 12.5 a 25 24 a 72 1
Metolazona 0.5 a 10 24 1
Ahorradores de potasio
Espironolactona 25 a 100 24 1a2
Triamtereno* 25 a 100 8 a 12 1
Amilorida* 5 a 10 18 a 24 1
Se incluyen los diuréticos conocidos por su capacidad para retener potasio, por lo que se combinan con los diuréticos tiazídicos. * Sólo están
disponibles en forma combinada con otros diuréticos. Tomado de Brater.15
Diuréticos 355
En el Estudio de Hipertensión Sistólica del Anciano dio y agua que llega a las partes distales de la nefrona.
(SHEP)11 se demostró que una dosis de 12.5 mg de CTD En este sitio los niveles elevados de aldosterona (esti-
fue capaz de controlar a más de 50% de los pacientes. Si mulada por un exceso de angiotensina II) incrementan
se combinan con cualquier otro agente antihipertensivo la secreción de potasio.3
potenciarán el efecto del primer fármaco mucho más que En diferentes estudios se ha estimado la magnitud de
cualquiera otra combinación.19 Parece que tienen un la pérdida de potasio, que alcanza un promedio de 0.2
mejor efecto antihipertensivo en las poblaciones con alta a 0.6 mEq diarios.3,5,13 En dichos estudios la incidencia
sensibilidad al sodio, como son los diabéticos, los ancia- de hipocalemia (K sérico < 3.5 mEq) varió de 0 a 40%;
nos y los sujetos de raza negra.43–45 Si se administra una con el empleo de diuréticos en dosis bajas la incidencia
dieta hiposódica moderada es posible que se facilite el es de alrededor de 1%. Si se combinan con amilorida,
efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos.19,43,44 un diurético ahorrador de potasio, la baja del mismo se
Se sabe que su efecto puede disminuir notablemente reduce a la mitad.47–50
si se combinan con antiinflamatorios no esteroideos y Las manifestaciones clínicas más importantes de la
que pueden incrementar la fatiga y el letargo cuando se hipocalemia incluyen debilidad muscular, poliuria y fa-
combinan con betabloqueadores.7,13 cilidad para desarrollar arritmias cardiacas. La hipocale-
mia puede agravar la intoxicación por digital, y es más
frecuente con el uso de la CTD que con la HCTZ.4,26
EFECTOS SECUNDARIOS En el estudio ALLHAT,46 en el que se utilizó CTD en
DE LOS DIURÉTICOS dosis no diuréticas —sin un diurético ahorrador de pota-
sio asociado—, el potasio sérico tuvo una disminución
en 4.3 a 4.1 mEq después de cuatro años de seguimiento.
La prevalencia de hipocalemia llegó a ser de 12.7% a los
Los diuréticos tiazídicos en general son bien tolerados. dos años, y 8% de los pacientes requirieron terapia de
En varios estudios se reporta que 3% de los casos trata- reemplazo de potasio (cuadro 34–4).
dos con estos medicamentos abandonan el tratamiento, La HCTZ en dosis no diurética, combinada con un
debido a los efectos secundarios que producen.7 En el es- ahorrador de potasio, reduce notablemente la incidencia
tudio ALLHAT esta cifra alcanzó 4.3%, comparada con de hipocalemia. En el estudio INSIGHT44 dicha inci-
0.5% del amlodipino y 0.35% del lisinopril.46 dencia fue de 6% y la disminución en promedio del po-
Otros efectos reportados incluyen cefalea (13.7%), tasio sérico reportada fue de 0.16 mEq, por lo que ésta
astenia (3%), mareos (2.8%) y fatiga (2.3%); la gastri- debe ser una de las estrategias a seguir cuando se pres-
tis, las palpitaciones y las erupciones en la piel se repor- criba un diurético de este tipo.
tan con menos frecuencia.7,13 La impotencia asociada a También se puede provocar hipomagnesemia con la
las dosis bajas de diuréticos es de 1.9%, mientras que la administración del diurético. Los signos clínicos inclu-
hipocalemia reportada es de 6.2%.4,42–45 yen debilidad, náuseas, irritabilidad neuromuscular, teta-
nia, alteraciones mentales, convulsiones, coma y arrit-
mias cardiacas,2–5 aunque no hay estudios que definan la
EFECTOS METABÓLICOS importancia clínica de los efectos anteriores. Se puede
prevenir combinando el tratamiento con un diurético
ahorrador de potasio, el cual también retiene magne-
Los diuréticos tiazídicos pueden producir alteraciones sio.47–49

metabólicas, las cuales eran más frecuentes cuando se
administraron en dosis elevadas que lo que ocurre en la
actualidad. Sin embargo, aún se presentan en un número
MANEJO DE LA HIPOCALEMIA
significativo de pacientes. A continuación se describen
las más importantes y las implicaciones clínicas que
pueden tener.
La mejor conducta implica prevenir la hipocalemia, lo

Hipocalemia cual requiere una vigilancia de los niveles de potasio sé-
rico por lo menos cada seis meses. Debe tenerse especial
La pérdida de potasio urinario que es provocada por los cuidado cuando se utilice un diurético en pacientes con
diuréticos se debe a que incrementan la cantidad de so- daño cardiaco asociado con hipertensión.51,52
Cuadro 34–4. Cambios en el colesterol y en el nivel de potasio sérico

en las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT
Clortalidona Amlodipino Lisinopril
Colesterol sérico (mg/dL)
Basal 216.1 (43.8) 216.5 (44 a 1) 215.6 (42.4)
4 años 197.2 (42.1) 195.6 (41.0) 195.0 (40.6)*
Potasio sérico (mmol/L)
Basal 4.3 (0.7) 4.3 (0.7) 4.4 (0.7)*
4 años 4.1 (0.7) 4.4 (0.7)* 4.5 (0.7)*
Potasio < 3.5 mmol/L (%)
Basal 3.4 3.4 2.6
2 años 12.7 2.6** 1.5**
4 años 8.5 1.9 0.8
Terapia con reemplazo de potasio (%)
5 años 8 4 2
El nivel de colesterol fue prácticamente similar en los tres grupos de tratamiento, mientras que la hipocalemia fue mayor a los dos años de adminis-
trar el diurético y requirió terapia de reemplazo en 8% de los casos. * p < 0.05 comparado con clortalidona. ** p < 0.001 comparado con clortalidona.
Tomado del estudio ALLHAT.46
Como ya se ha visto, es indispensable usar dosis pe- Aun con niveles superiores a 10 mg/dL la hiperurice-
queñas del diurético, y siempre tratar de administrarlo mia asintomática no debe ser tratada. Sólo 2.1% de los
combinado con un diurético ahorrador de potasio o con pacientes tratados en el estudio INSIGHT44 presentaron
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. un cuadro de gota asociado al uso del diurético. En los
Algunos autores recomiendan agregar frutas y verduras pacientes con gota ya diagnosticada se recomienda no
ricas en potasio en la dieta.3,4 En los pacientes tratados usar este tipo de antihipertensivos o combinar el uso del
con un diurético no se recomienda la administración de alopurinol.31
suplementos de potasio. Cuando existe hipocalemia (K
< 3.5 mEq) es necesario prescribir suplementos de pota-
sio que equivalgan a 40 mEq de KCl diarios. La adición Hiperlipidemia
de cloro permite corregir la alcalosis hipopotasémica
hipoclorémica que provoca el empleo del diuréti- Los diuréticos tiazídicos pueden provocar elevaciones
co3,5,51–52 (ver el anexo de suplemento de potasio). en el nivel sérico de colesterol y de triglicéridos. El
mecanismo se desconoce, aunque parece estar relacio-
nado con la intolerancia a la glucosa y ambos con las
Hiperuricemia pérdidas de potasio.3,51
El estudio ALLHAT46 demostró que las elevaciones
El uso crónico de las tiazidas provoca un incremento en del colesterol sérico no fueron importantes cuando se
la reabsorción tubular de ácido úrico en el riñón que, usaron diuréticos para controlar la presión arterial. In-
acompañada de la depleción de volumen, puede incre- clusive no hubo dificultad en el control de la dislipide-
mentar los niveles séricos del mismo. mia en este grupo (cuadro 34–5). Otros estudios han de-
Cuadro 34–5. Después de cuatro años de tratamiento en el estudio ALLHAT los niveles
de glucemia no se alteraron significativamente en los tres grupos de tratamiento; sin embargo,
el desarrollo de diabetes mellitus fue mayor en el grupo tratado con clortalidona (p < 0.05)
Total
Basal 123.5 (58.3) 123.1 (57.0) 122.9 (56.1)
4 años 126.3 (55.6) 123.7 (52.0) 121.5 (51.3)*
Entre los no diabéticos con glucemia basal < 126 mg/dL
Basal 93.1 (11.7) 93.0 (11.4) 93.3 (11.8)
4 años 104.4 (28.5) 103.1 (27.7) 100.5 (19.5)
Incidencia de diabetes (presencia de glucemia 126 mg/dL)
4 años 11.6% 9.8%* 8.1*
* p < 0.05 comparado con clortalidona. Tomado del estudio ALLHAT.43
Diuréticos 357
mostrado que la elevación de los triglicéridos es transi- CONTRAINDICACIONES DE

toria y solamente persiste durante algunas sema- LOS DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
nas.1,2,46,51,52
En algunos estudios, aunque no en todos, se ha repor-
tado que con el uso de diuréticos tiazídicos pueden pre- Como se mencionó, los diuréticos no deben utilizarse en
sentarse alteraciones en la curva de tolerancia a la glu- pacientes con gota, debido al efecto descrito sobre el
cosa o la posibilidad de desencadenar un cuadro de ácido úrico. No se recomiendan en la hipertensión aso-
diabetes mellitus y favorecer su descontrol.2,40,46,51,52 ciada con el embarazo, dado que disminuyen el volu-
Este efecto parece estar relacionado con la pérdida de men circulante y pueden agravar la toxemia.2,4,14
potasio y con un incremento en la resistencia a la acción No son útiles en los pacientes con un nivel de creati-
de la insulina.47–49,51,52 nina sérica superior a 1.5 mg/dL o con una depuración
En el cuadro 34–5 se presenta la evolución que tuvie- de creatinina menor de 30 mL/día. En estos casos es ne-
ron los niveles de glucosa sanguínea y el desarrollo de cesario utilizar un diurético de asa. Tampoco se reco-
diabetes mellitus durante los cuatro años del estudio miendan en pacientes con hipertrofia prostática, porque
ALLHAT.43 pueden agravar la retención urinaria.4,7,13
La incidencia de esta última fue mayor en el grupo que
recibió CTD; no obstante, este grupo de diabéticos tam- EFECTO EN LA MORTALIDAD
bién se benefició del tratamiento a base de diuréticos, ya CARDIOVASCULAR
que al final del estudio se redujeron las complicaciones
cardiovasculares.
En la actualidad se están haciendo estudios prospec-
El estudio ALLHAT
tivos para determinar si los diuréticos favorecen el desa-
rrollo temprano de diabetes mellitus. A partir de los resultados del estudio SHEP11 los diuréti-
Entre estos estudios destaca el estudio DREAM, en cos en dosis no diuréticas disminuyeron significativa-
el que el uso de ramipril no previno la presencia del de- mente la mortalidad cardiovascular asociada con la
sarrollo de diabetes mellitus en sujetos con intolerancia hipertensión arterial en pacientes ancianos con hiper-
a la glucosa.53 tensión sistólica aislada.
0.5
RR (95% CI) Valor p

0.4 A/C 1.04 (0.99–1.09) 0.12
Tasa de EVC combinados
L/C 1.10 (1.05–1.16) < 0.001
0.3
Clortalidona
0.2 Amlodipino
Lisinopril
0.1
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Número en riesgo
CTD 15 255 13 752 12 594 11 512 9 643 5 167 2 362 288
Amlodipino 9 048 8 118 7 451 6 837 5 724 3 049 1 411 153
Lisinopril 9 054 7 962 7 259 6 631 5 560 3 011 1 375 139
Figura 34–3. En el estudio ALLHAT la mortalidad cardiovascular no fue diferente entre la clortalidona (CTD) y el amlodipino. El
grupo tratado con lisinopril presentó un incremento de 10% en el riesgo de presentar un evento cardiovascular combinado, al compa-
rarse con el diurético (p < 0.001), con una diferencia absoluta a los seis años de 2.4%. En este porcentaje se incluyó 19% de incre-
mento en el riesgo de presentar insuficiencia cardiaca (p < 0.001). EVC: evento vascular cerebral. Tomado del estudio ALLHAT.43
Recientemente se publicaron los resultados del estu- ción no demostraron ser superiores al diurético en su
dio ALLHAT,43 que incluyó un poco más de 42 000 pa- capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovas-
cientes con hipertensión esencial en estadios 1 y 2. Se cular (figura 34–3). Inclusive en el análisis de los puntos
comparó el efecto de la CTD con otros tres antihiperten- secundarios del estudio el diurético fue superior al inhi-
sivos —la doxazosina, el lisinopril y el amlodipino—, bidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
teniendo como punto primario la reducción de la morta- en cuanto a su capacidad para prevenir los eventos vas-
lidad cardiovascular, relacionada con hipertensión culares cerebrales y al bloqueador de los canales de cal-
esencial. Después de tres años de tratamiento el diuréti- cio, para reducir el desarrollo de insuficiencia cardiaca.
co demostró ser superior al bloqueador alfa. Al finalizar Estos resultados fueron significativos en los sujetos de
los seis años del estudio las otras tres ramas de medica- raza negra.
REFERENCIAS
1. Opie LH: Diuréticos. En: Opie G: Fármacos en cardiología. Trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group
6ª ed. Madrid, Elsevier, 2005;80–103. [comment]. JAMA 2000;283:1967–1975.
2. Oprail S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, 14. Langtry HD, McClellan K: Valsartan/hydrochlorothiazide.
Elsevier Saunders, 2005. Drugs 1999;57(5):751–755.
3. Loew D, Heimsoth V, Kuntz E, Schilcher H: Diuréticos, 15. Saseen JJ, Carter BL, Brown TE, Elliott WJ, Black HR:
química, farmacología y terapéutica. México, JGH, 1991. Comparison of nifedipine alone and with diltiazem or vera-
4. Neutel JM, Weber MA: Combining therapy with diuretics: pamil in hypertension. Hypertension 1996;28:109–114.
an evolution of understanding. Am J Med 1996;101(Suppl 16. Carter BL, Noyes MA, Demmler RW, Barnette DJ, Pie-
3A):61S–70S. per J: Pharmacokinetics of verapamil and its metabolites in
5. Dikshit K, Vyden JK, Forrester JS et al.: Renal and extra- elderly and young volunteers. J Appl Ther 1996;1:85–91.
renal hemodynamic effects of furosemide in congestive heart 17. Carter BL, Noyes MA, Demmler RW: Differences in se-
failure after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1973; rum concentrations of and responses to generic verapamil in
288:1087–1090. the elderly. Pharmacotherapy 1993;13:359–368.
6. Swinyard E: Diuretic drugs. En: Osol A, Hoover JE (eds.): 18. Krakoff LR: Diuretics for hypertension. Circulation 2005;
Remington’s pharmaceutical sciences. 15ª ed. Easton, Mack, 112:e127–e129.
1975. 19. Sica DA: Chlortalidone: has it always been the best thiazide
7. Jackson E: Diuretics. En: Hardman JG, Limbird LE (eds.): type type diuretic? Hypertension 2006;47:321–322.
Goodman & Gilman’s the pharmacologic basis of therapeu- 20. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phil-
tics. 10ª ed. Nueva York, McGraw–Hill, 2001:757–787. lips BB et al.: Comparative antihypertensive effects of hy-
8. Cushman WC, Khatri I et al.: Treatment of hypertension in drochlorothiazide and chlortalidone on ambulatory and
the elderly. III. Response of isolated systolic hypertension to office blood pressure. Hypertension 2006;47:352–358.
various doses of hydrochlorothiazide: results of a Depart- 21. Giudicelli JF, Richer C, Mattei A: Pharmacokinetics and
ment of Veterans Affairs cooperative study. Department of biological effects of captopril and hydrochlorothiazide after
Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihyperten- acute and chronic administration either alone or in combina-
sive Agents. Arch Intern Med 1991;151:954–1960. tion in hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol 1987;23
9. Five–year findings of the hypertension detection and fol- (Suppl 1):51S–63S.
low–up program. I. Reduction in mortality of persons with 22. Jordo L, Johnsson G, Lundborg P, Persson BA et al.: Bio-
high blood pressure, including mild hypertension. Hyperten- availability and disposition of metoprolol and hydrochloro-
sion Detection and Follow–up Program Cooperative Group. thiazide combined in one tablet and of separate doses of hy-
JAMA 1979;242:2562–2571. drochlorothiazide. Br J Clin Pharmacol 1979;7:563–567.
10. Five–year findings of the hypertension detection and fol- 23. Weir SJ, Dimmitt DC, Lanman RC, Morrill MB, Geising
low–up program. III. Reduction in stroke incidence among DH: Steady–state pharmacokinetics of diltiazem and
persons with high blood pressure. Hypertension Detection hydrochlorothiazide administered alone and in combination.
and Follow–up Program Cooperative Group. JAMA 1982; Biopharm Drug Dispos 1998;19:365–371.
247:633–638. 24. Weimann HJ, Pabst G, Weber W: Lack of pharmacokinetic
11. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older interaction between moxonidine and hydrochlorothiazide.
persons with isolated systolic hypertension: final results of the Eur J Clin Pharmacol 1992;43:209–210.
Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP 25. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phil-
Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255–3264. lips BB et al.: Comparative antihypertensive effects of hy-
12. Hernández FM, Velásquez L: Trastornos clínicos de agua drochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and
y electrólitos. 1ª ed. México, McGraw–Hill, 2004. office blood pressure. Hypertension 2006;47:352–358.
13. Major cardiovascular events in hypertensive patients ran- 26. Carter B, Ernst M, Cohen J: Hydrochlorothiazide vs.
domized to doxazosin vs. chlorthalidone: the Antihyperten- chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability.
sive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Hypertension 2004;43(1):4–9.
Diuréticos 359
27. Lutterodt A, Nattel S, McLeod PJ: Duration of antihyper- 41. Amery A, Birkenhager W, Brixko P et al.: Mortality and
tensive effect of a single daily dose of hydrochlorothiazide. morbidity results from the European Working Party on High
Clin Pharmacol Ther 1980;27:324–327. Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985;1:1349–1354.
28. De Plaen JF, Vander Elst E, van Ypersele de Strihou C: 42. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in
Penbutolol or hydrochlorothiazide once a day in hyperten- the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation
sion: a controlled study with home measurements. Br J Clin 1990;82:1616–1628.
Pharmacol 1981;12:215–221. 43. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ et al.: A comparison
29. Lacourciere Y, Provencher P: Comparative effects of zofe- of outcomes with angiotensin–converting–enzyme inhibi-
nopril and hydrochlorothiazide on office and ambulatory tors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J
blood pressures in mild to moderate essential hypertension. Med 2003;348:583–592.
Br J Clin Pharmacol 1989;27:371–376. 44. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Man-
30. Allen JH, McKenney JM, Stratton MA, Link K: Antihy- cia G et al.: Morbidity and mortality in patients randomized
pertensive effect of hydrochlorothiazide administered once to double–blind treatment with a long–acting calcium–chan-
or twice daily. Clin Pharm 1982;1:239–243. nel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS
31. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (IN-
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial SIGHT). Lancet 2000;356:366–372.
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 45. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, Buckalew VM, Ca-
Hypertension of the European Society of Hypertension nossa TM et al.: Final outcome results of the Multicenter Is-
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J radipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS): a rando-
Hypertens 2007;25:1105–1187. mized controlled trial. JAMA 1996;276:785–791.
32. McLeod PJ, Ogilvie RI, Ruedy J: Effects of large and small 46. Major outcomes in high–risk hypertensive patients random-
doses of hydrochlorothiazide in hypertensive patients. Clin ized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium
Pharmacol Therm 1970;11:733–739. channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid–
33. Freis ED, Reda DJ, Materson BJ: Volume (weight) loss Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALL-
and blood pressure response following thiazide diuretics. HAT). JAMA 2002;288:2981–2997.
Hypertension 1988;12:244–250. 47. Saad M, Rewers M, Selby J et al.: Insulin resistance and
34. Skoularigis J, Strugo V, Chopamba A, Setekge S, Sareli P: hypertension: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study.
Low dose hydrochlorothiazide (12.5 to 25 mg daily) as mo- Hypertension 2004;43:1324–1331.
notherapy in Black patients with mild to moderate hyperten- 48. Bakris G, Showers J: When does new onset diabetes result-
sion: assessment by ambulatory blood pressure monitoring. ing from antihypertensive therapy increase cardiovascular
Am J Hypertens 1995;8(Pt 1):1046–1050. risk. Hypertension 2004;43:941–942.
35. Shafi T, Appel LJ, Miller ER, Klag MJ, Parekh RS: Chan- 49. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F et al.: Adverse prognos-
ces in serum potassium mediate thiazide–induced diabetes. tic of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hyper-
Hypertension 2008;52:1022–1029. tension 2004;43:963–969.
36. Jounela AJ, Lilja M, Lumme J, Morlin C et al.: Relation 50. Myers MG: Hydrochlorothiazide with or without amiloride
between low dose of hydrochlorothiazide, antihypertensive for hypertension in the elderly: a dose–titration study. Arch
effect and adverse effects. Blood Press 1994;3:231–235. Intern Med 1987;147:1026–1030.
37. Degnbol B, Dorph S, Marner T: The effect of different diu- 51. Carter BL, Einhorn PT, Brands M, He J, Cutler JA et al.:
retics on elevated blood pressure and serum potassium. Acta Thiazide–induced dysglycemia. Call for research from a
Med Scand 1973;193:407–410. working group from the National Heart, Lung, and Blood
38. Kohvakka A, Salo H, Gordin A, Eisalo A: Antihyperten- Institute. Hypertension 2008;52:30–36.
sive and biochemical effects of different doses of hydrochlo- 52. Messerli FH, Bangalore S, Julius S: Should a–blockers and
rothiazide alone or in combination with triamterene. Acta diuretics remain as first–line therapy for hypertension? Risk/
Med Scand 1986;219:381–386. benefit assessment of a–blockers and diuretics precludes
39. Pickkers P, Gracha RS, Schachter S et al.: Inhibition of their use for first–line therapy in hypertension. Circulation
carbonic anhydrase accounts for the direct vascular effects of 2008;117:2706–2715.
hydrochlorothiazide. Hypertension 1999;33:1043–1048. 53. The DREAM trial investigators: Effect of ramipril on the inci-
40. Medical Research Council trial of treatment of hypertension dence of diabetes. N Engl J Med 2006;355:1551–1562.
in older adults: principal results. MRC Working Party. Br
Med J 1992;304:405–412.
Capítulo 35
Inhibidores de la aldosterona
La aldosterona es una hormona fundamental para la con insuficiencia cardiaca sintomática y una fracción de
conservación de la homeostasis —como se ha descrito eyección menor de 35%, donde además del tratamiento
en capítulos anteriores— que forma parte de la respues- establecido para la insuficiencia cardiaca fueron aleato-
ta hemodinámica de defensa al retener sodio y mantener rizados para recibir dos tipos de tratamiento: con place-
el volumen circulante.1,2 bo y con espironolactona.
Una elevación de aldosterona a niveles inadecuados En los pacientes tratados con el bloqueador no selec-
para el sodio circulante puede ejercer efectos deletéreos tivo de la aldosterona el riesgo de muerte disminuyó
en varios tejidos. Esta anormalidad es diferente del hi- 30%, además de que se produjo una reducción similar
peraldosteronismo primario, en el que los niveles de en el número de hospitalizaciones recurrentes debidas
esta hormona son exageradamente elevados.3,4 En am- a insuficiencia cardiaca. La clase funcional mejoró en
bos casos la aldosterona puede aumentar la rigidez en- forma significativa en un alto porcentaje de pacientes
dotelial al activar el receptor de los mineralocorticoides que fueron tratados con espironolactona. Es probable
en ese sitio y provocar fibrosis en el corazón, el riñón y que parte de este efecto benéfico se debiera a la reduc-
los vasos arteriales.2,5 La retención anormal de sodio ción de la presión arterial producida por el diurético.8
puede deberse a un pérdida del balance en la actividad En términos generales, en el estudio RALES7 la espi-
de la aldosterona con respecto al sodio circulante aun en ronolactona fue bien tolerada; sólo 8% de los pacientes
sujetos con hipertensión arterial esencial.6 tratados con este fármaco descontinuaron el tratamiento
Recientemente se puso a prueba la hipótesis de que debido a un evento adverso, en comparación con 5% del
el bloqueo de la aldosterona no sólo reduce la presión grupo placebo. Esta diferencia fue originada principal-
arterial por su efecto diurético, sino que también puede mente por el desarrollo de ginecomastia o de dolor en
ofrecer una protección cardiovascular adicional en los las mamas en los hombres tratados con el bloqueador de
sujetos hipertensos, como se describe en esta sección. la aldosterona.
La efectividad de las bajas dosis de espironolactona
en el estudio RALES7 abrió la posibilidad de que la diu-

resis no sea el único mecanismo responsable del efecto
ANTAGONISTAS NO SELECTIVOS benéfico de este medicamento y de que esta clase de fár-
DE LA ALDOSTERONA EN LA macos podrían utilizarse en el tratamiento de la hiper-
HIPERTENSIÓN ARTERIAL tensión arterial.2,5 La espironolactona es un antagonista
no selectivo de los receptores de aldosterona que blo-
quea los efectos de la misma en los receptores de los mi-
neralocorticoides de diferentes órganos, como la vascu-
Uno de los estudios clásicos en la medicina cardiovas- latura arterial y el corazón.
cular es el estudio RALES,7 que marcó un hito en este El hallazgo de que el bloqueo de los receptores de al-
campo. En dicho estudio se incluyó a 1 663 pacientes dosterona puede disminuir la morbimortalidad de los
361
pacientes con insuficiencia cardiaca que ya estaban re- dios han demostrado que, en comparación con la espiro-
cibiendo un inhibidor de la enzima convertidora parece nolactona, la eplerenona tiene una baja afinidad por los
fundamentar la importancia del famoso escape de la al- receptores de mineralocorticoides localizados en el co-
dosterona, que es posible que desempeñe un papel cru- lon de las ratas y por los receptores de andrógenos, pro-
cial en los sujetos hipertensos de difícil control.9,10 gestágenos, glucocorticoides y estrógenos en diferentes
Otra hipótesis establecida por diferentes autores se partes de la economía.19,20
relaciona con los niveles de potasio circulante. En el es- El grupo epóxido 9,11 es el responsable de los efec-
tudio RALES,7 aunque los cambios en los niveles de potos antiprogestágenos y antiandrogénicos de la eplere-
tasio sérico fueron estadísticamente significativos en el nona, por lo que al compararlo con un antagonista de la
grupo de pacientes tratados con espironolactona, este aldosterona no selectivo es posible que este nuevo com-
hallazgo no parece haber sido clínicamente significati- puesto sea mucho mejor tolerado.1,19 La eplerenona in
vo y la reducción en la mortalidad no parece tener rela- vivo ha probado ser un potente antagonista de la aldoste-
ción con los mismos. En general se plantea el hecho de rona tanto como la espironolactona, dado que bloquea
que quizá la espironolactona bloqueó el efecto deletéreo la reabsorción de sodio y agua a través del riñón.2,19
de la aldosterona en el sistema cardiovascular.11–13 La eplerenona tiene una mayor afinidad por las pro-
En diferentes estudios se ha utilizado la espironolac- teínas plasmáticas que la espironolactona, lo que favo-
tona para disminuir las cifras de presión arterial consi- rece la biodisponibilidad del fármaco, resultando en un
deradas como “resistentes” al tratamiento convencional incremento en la excreción de sodio y agua con una mejor
con resultados favorables.14–16 También se ha demostra- retención de potasio.19,20 La eplerenona ha demostrado que
do que en los sujetos hipertensos reduce la rigidez arte- reduce en forma efectiva la presión arterial en modelos
rial, provoca regresión de la hipertrofia ventricular iz- animales y en varios estudios en los que se incluyó a suje-
quierda y evita la pérdida de potasio secundaria al uso tos con hipertensión esencial.11,20 Inclusive es capaz de
de otro tipo de diuréticos.16–18 disminuir los niveles plasmáticos de péptido natriuréti-
El uso a largo plazo de la espironolactona como anti- co auricular y el contenido cardiaco de hidroxiprolina.20
hipertensivo está limitado por la capacidad de la misma Algunos estudios han demostrado una reducción
para bloquear el efecto de los andrógenos y la progeste- marcada de la fibrosis vascular y cardiaca en ratas trata-
rona.1,6 Esto provoca algunos de los efectos secundarios das con este medicamento, además de que también dis-
de la misma, que incluyen oligomenorrea, sangrado minuye la proteinuria inducida por la hipertensión y el
posmenopáusico, ginecomastia, dolor en las mamas y el daño renal en ratas, independientemente de los cambios
desarrollo de impotencia en los hombres.7,16,18 en la presión arterial.20,21 La eficacia de la eplerenona en
Como resultado de estos inconvenientes los investi- pacientes con hipertensión leve a moderada reciente-
gadores están buscando superar las limitantes de la espi- mente fue evaluada en un estudio clínico doble ciego,
ronolactona, por lo que se espera que el advenimiento controlado con placebo. En él se evaluó la tolerabilidad,
de nuevos antagonistas selectivos de la aldosterona pue- la seguridad y el efecto antihipertensivo de tres dosis de
da minimizar los efectos secundarios descritos, lo cual eplerenona, comparada con la espironolactona y el pla-
facilite el mejor cumplimiento del tratamiento y abra cebo.19,20 Tanto la eplerenona como la espironolactona
nuevas expectativas para el tratamiento de la hipertensión produjeron una reducción similar en los niveles de pre-
arterial. sión arterial ambulatoria, aunque la primera fue mejor
tolerada. La incidencia de efectos adversos, incluida la
ginecomastia, fue similar en el grupo con placebo.
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE LOS En la actualidad se están llevando a cabo estudios clí-
RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA nicos a gran escala para confirmar la seguridad y la efi-
cacia de la eplerenona, así como su potencial para redu-
cir la hipertrofia ventricular izquierda, la proteinuria y
la rigidez arterial.21 Se espera que esto tenga un impacto
La eplerenona es un nuevo antagonista de los receptores favorable en el daño a los órganos blanco y la morbi-
de los mineralocorticoides que actúa en forma competi- mortalidad asociada con la hipertensión arterial y la in-
tiva y selectiva al inhibir la aldosterona.19 Varios estu- suficiencia cardiaca.19–21
Inhibidores de la aldosterona 363
REFERENCIAS
1. Guglin M, Esmaeel A, Polavaram L, Vankayala H: Aldos- 13. Sato A, Suzuki Y, Saruta T: Effects of spironolactone and
terone antagonists: the most underutilized class of heart fail- angiotensin converting enzyme inhibitor on left ventricular
ure medications. Am J Cardiovascular Drugs 2007;7(1):75– hypertrophy in patients with essential hypertension. Hyper-
79. tens Res 1999;22:17–22.
2. Funder JW: Reconsidering the roles of the mineralocorti- 14. Taler SJ: Treatment of resistant hypertension. Curr Hyper-
coid receptor. Hypertension 2009;53:286–290. tens Rep 2005;7:323–329.
3. Rossi G, Bernini G, Desideri G, Fabris B, Ferri C et al.: 15. Moser M, Setaro JF: Resistant or difficult to control hyper-
Renal damage in primary aldosteronism; results of the PAPY tension. N Engl J Med 2006;355:385–392.
study. Hypertension 2006;48:232–238. 16. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS et
4. Grim CE, Cowley AW, Hamet P, Gaudet D, Kaldunski al.: Effect of spironolactone on blood pressure in subjects
ML et al.: Hyperaldosteronism and hypertension. Hyperten- with resistant hypertension. Hypertension 2007;49:839–
sion 2005;45(2):766–772. 845.
5. Brown NJ: Aldosterone and vascular inflammation. Hyper- 17. Hood SJ, Taylor KP, Ashby MJ, Brown MJ: The Spirono-
tension 2008;51:161–167. lactone, Amiloride, Losartan, and Thiazide (SALT) double–
6. Nyirenda MJ, Padfield PL: Aldosterone and refractory hy- blind crossover trial in patients with low–renin hypertension
pertension. Curr Opin Int Med 2007;6(4):356–361. and elevated aldosterone–renin ratio. Circulation 2007;116:
7. Pitt B, Zannad F, Remme W: The effects of spironolactone 268–275.
on morbidity and mortality in patients with severe heart fail- 18. Swaminathan K, Davies J, George J, Rasendra NS, Mo-
ure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. rris AD et al.: Spironolactone for poorly controlled hyper-
N Engl J Med 1999;341:709–717. tension in type 2 diabetes: conflicting effects on blood pres-
8. Jeunemaitre X, Chatellier G, Kreft–Jais C: Efficacy and sure, endothelial function, glycaemic control and hormonal
tolerance of spironolactone in essential hypertension. Am J profiles. Diabetologia 2008;51(5):762–768.
Cardiol 1987;60:820–825. 19. Epstein M, Menard J, Alexander JC: Eplerenone, a novel
9. Struthers AD: Aldosterone escape during angiotensin con- and selective aldosterone receptor antagonist: efficacy in pa-
verting enzyme inhibitor therapy in chronic heart failure. J tients with mild to moderate hypertension. Circulation 1998;
Cardiac Failure 1996;2:47–54. 98(Suppl):I–9899.
10. Brunner HR, Laragh JH, Baer L: Essential hypertension: 20. Savoia C, Touyz RM, Amiri F, Schiffirin EL: Selective mi-
renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl J Med neralocorticoid receptor blocker eplerenone reduces resis-
1972;286:441–449. tance artery stiffness in hypertensive patients. Hypertension
11. Rocha R, Chander PN, Khanna K: Mineralocorticoid 2008;51(Pt 2):432–439.
blockade reduces vascular injury in stroke–prone hyperten- 21. Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, DiCarlo L, Mukherjee R:
sive rats. Hypertension 1998;31:451–458. Serum potassium and clinical outcomes in the Eplerone
12. Benetos A, Lacolley P, Safar ME: Prevention of aortic fi- Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy
brosis by spironolactone in spontaneously hypertensive rats. and Survival Study (EPHESUS). Circulation 2008;118:
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:1152–1156. 1643–1650.
Capítulo 36
Bloqueadores de la angiotensina II
INTRODUCCIÓN II), las vías de activación de los receptores de la misma,

la farmacología de los ARA–I y algunos de los estudios
clínicos publicados en los que se utilizan estos medica-
mentos.
En 1967 se publicó el primer ensayo clínico que demos-
tró que el tratamiento farmacológico de la hipertensión
arterial reducía las complicaciones de esta enferme- RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA
dad.1 A partir de entonces han aparecieron nuevos me-
dicamentos antihipertensivos que han demostrado una
prolongación de la vida de los pacientes con un número
menor de efectos secundarios.2,3 En 1940 los grupos de Braun Menéndez, en Argentina,
Sin embargo, recientemente se evidenció que el tra- y de Irving Page, en la Cleveland Clinic, en EUA, des-
tamiento de la hipertensión arterial está incompleto. La cubrieron que la renina actuaba sobre un sustrato plas-
mortalidad de los sujetos tratados sigue siendo mayor mático para producir una hormona presora, que ahora se
que la de los sujetos normotensos.4,5 Varios factores conoce como angiotensina.6 Este descubrimiento mar-
pueden ser los responsables de este hecho; uno de ellos có un hito en el desarrollo posterior de la medicina car-
es la presencia de alteraciones metabólicas, que pueden diovascular.
ser las responsables del daño vascular —el ejemplo clá- En la actualidad se ha podido establecer con mayor
sico lo constituyen los niveles elevados de renina plas- exactitud que el sistema renina–angiotensina (SRAA)
mática y tisular.6,7 es uno de los reguladores fundamentales de la presión
Otro factor es la necesidad de disminuir la presión ar- arterial en el organismo.6,7 Este sistema consiste en una
terial a niveles inferiores a los criterios establecidos pre- cascada metabólica de varios componentes, los cuales
viamente, es decir, a cifras < 135/85 mmHg, en los suje- se presentan en la figura 36–1. La renina es la enzima
tos de alto riesgo; asimismo, incrementar el número de encargada de la conversión del angiotensinógeno, pro-
pacientes controlados.8,9 Ante este panorama crece la ducido en el hígado, a angiotensina I, la cual se activa
necesidad de contar con más medicamentos que puedan gracias a la acción de la enzima convertidora de angio-
utilizarse como monoterapia o combinarse con los dife- tensina (ECA) para producir la angio–II activa.10,11
rentes antihipertensivos disponibles, para lograr los ob- Otra función primordial de la ECA es desactivar la
jetivos del tratamiento de la hipertensión arterial.7,9 acción de la bradicinina.11 Los estudios recientes han
En este capítulo se presentan los hallazgos más re- demostrado que la hidrólisis secuencial de la angio–II
cientes sobre la farmacología de los antagonistas de los por la aminopeptidasa A y la aminopeptidasa N produce
receptores AT1 de la angiotensina II (ARA–I). Se inclu- un hexapéptido de la angiotensina conocido como an-
yen los nuevos descubrimientos sobre la generación del giotensina IV (angio–IV), que también tiene actividad
daño vascular provocado por la angiotensina II (angio– vascular10,12 (figura 36–1).
365
Angiotensinógeno
Renina
Bradicinina
Angiotensina I
ECA
Fragmentos
inactivos Angiotensina II
Receptor AT1 Aminopeptidasa A
Receptor AT2 Aminopeptidasa N
Angiotensina IV
Receptor AT4
Figura 36–1. Diferentes etapas en la degradación del angiotensinógeno para la producción de angiotensina II. El papel de la angio–IV
en el daño cardiovascular aún no está bien definido. ECA: enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Fogo y col.10
Daño vascular y los receptores incremento en la presión arterial sistólica y en la presión

AT1 de la angiotensina II del pulso, el cual está vinculado con una mayor mortali-
dad cardiovascular.18
El daño a órganos blanco en las enfermedades cardio- La angio–II ha comprobado en distintos experimen-
vasculares es un proceso complejo.3,13 Interactúan una tos su capacidad para favorecer el desarrollo de fibrosis,
serie de factores hemodinámicos, mecánicos y humora- así como para incrementar la proliferación celular en la
les, y recientemente se implicaron factores inflamato- aorta y en el riñón.13 También puede regular la remode-
rios.14,15 En este proceso la renina y la angio–II desem- lación de la matriz extracelular (RME), favoreciendo la
peñan un papel fundamental, el cual ha sido enriquecido degradación y la acumulación de colágeno y fibrina.17,19
con nuevos descubrimientos. Se han descubierto nuevos mediadores en la produc-
Durante muchos años se creyó que la acción de la re- ción de fibrosis, como el factor de crecimiento del tejido
nina estaba limitada a favorecer la conversión proteolí- conectivo (FCTC), que es una citocina que incrementa
tica del angiotensinógeno a la angiotensina I. Sin embar- la síntesis de colágeno y cuya regulación depende del
go, recientemente se pudo demostrar que la producción estímulo de los receptores AT120 (figura 36–2).
elevada de renina produce distintos grados de esclerosis Estas modificaciones histológicas se traducen en al-
vascular, a pesar de que no exista angio–II.13,15 Cuando teraciones de la mecánica arterial y tienen que ver con
se utilizan ratas hipertensas a las que se les administra la actividad de los receptores AT1. Stanley y col.21 de-
un inhibidor de la renina llamado remikerina no sólo se mostraron que el alargamiento cíclico y crónico de las
produce una disminución marcada de la presión arterial, células humanas del músculo liso vascular se relaciona
sino que además hay un menor grado de esclerosis en las con un incremento en la síntesis de colágeno. La síntesis
células mesangiales del riñón.16 de este componente disminuyó de manera considerable
al bloquear los receptores AT1 con losartán, preservan-
do la mecánica de los vasos arteriales a pesar del estímu-
lo repetido (figura 36–2).
Daño vascular producido por la fibrosis
Un componente del daño vascular es el depósito de co- Desarrollo de hipertrofia en los tejidos
lágeno y la producción de fibrosis intersticial.17 Estas
alteraciones anatómicas son responsables de la remode- Desde hace años varios estudios demostraron que la an-
lación vascular y de parte de las modificaciones en la gio–II debe considerarse como un factor de crecimiento
rigidez de las arterias.18 Estos cambios se asocian con un capaz de producir hiperplasia o hipertrofia celula-
Bloqueadores de la angiotensina II 367
la diabetes mellitus y la aterosclerosis.15 En los pacientes

Síntesis de colágeno 1 (RNAm)
1.8 con hipertensión arterial se han encontrado niveles séri-

1.5
cos elevados de estas moléculas de adhesión.27
1.5
En estos pacientes los monocitos se encuentran pre-
1.2 1 activados, producen más citocinas y presentan una ma-
ÊÊÊÊ
ÊÊÊÊÊ
0.8
yor adhesión a las células endoteliales.13 En modelos in
ÊÊÊÊÊ
0.9
vivo la infusión de angio–II originó una elevación soste-
ÊÊÊ
ÊÊÊÊÊ
0.6 nida de la presión arterial, acompañada de infiltrado
ÊÊ
monocitario y de un incremento en la expresión de
0.3
MAV–I y PQM–I en la aorta.28,29
0
ÊÊÊÊÊ En la nefropatía asociada a hipertensión la angio–II
Normal A Ê A + ARA–I
regula la expresión de la PQM–I, que predomina en las
células intersticiales y en el túbulo renal, sobre todo en
las etapas iniciales del daño renal.30
Figura 36–2. Se presenta el alargamiento cíclico y crónico En modelos experimentales de hipertensión y ateros-
de un cultivo de células humanas de músculo liso vascular clerosis el uso de IECA y ARA–1 ocasionó una dismi-
(alargamiento [A] 22/16% a 1 Hz) y el incremento de la sínte- nución de células inflamatorias, moléculas de adhesión
sis de colágeno. El alargamiento disminuyó con losartán, y del nivel de citocinas.31,32
que fue el bloqueador AT1 utilizado ([ARA–I] [10–5 M] Anova
p = 0.004). Tomado de Stanley y col.21
Receptores de la angiotensina II
res.15,17 Se ha descubierto que la angio–II es capaz de
activar el factor nuclear kB (FN–kB) en el músculo liso Existen varios receptores que permiten la unión especí-
vascular y en las células glomerulares.22,23 Este factor fica de la angio–II y la activación de la cascada metabó-
tiene la capacidad de producir la hipertrofia de los teji- lica,10 los cuales se designan con las abreviaturas AT1 y
dos anteriores, incluyendo los miocitos cardiacos.24 AT2, según sea el caso.11,32 La unión con el receptor au-
Por otra parte, el estrés oxidativo es uno de los res- menta la liberación de calcio de los depósitos intracelu-
ponsables del daño vascular.25 La angio–II estimula la lares.12,33
producción de las especies reactivas de oxígeno al indu- Al estimular el receptor AT1 la angio–II produce va-
cir el incremento de la oxidasa de NADH vascular. Esto soconstricción, aumentando la producción de aldoste-
provoca un incremento en el crecimiento de las células rona, sodio y agua.6,12,24 El receptor AT2 tiene una mar-
musculares lisas. Es probable que en la hipertensión ar- cada actividad durante el desarrollo del ser humano.32,34
terial estos factores desempeñen un rol determinante en El estudio de Sigary y col.35 permitió conocer la manera
el desarrollo de la remodelación vascular y de hipertro- en que los receptores AT2 se encargan de modular la ac-
fia ventricular izquierda.25,26 tividad vasodilatadora mediante la producción de bradi-
cinina, óxido nítrico y GMP cíclico.
Otros estudios han demostrado que los animales que
presentaban un incremento en la expresión del receptor
Angiotensina II y respuesta inflamatoria AT2 en el músculo liso vascular permanecieron normo-
tensos a pesar de ser estimulados con angio–II.36 Por

En publicaciones recientes se ha demostrado que la an- otra parte, el estudio de Tsutsumi y col.37 fue el primero
gio–II es un agente proinflamatorio potente. Las funcio- en descubrir que la activación de la cininogenasa ocurre
nes descubiertas incluyen la modulación de las células gracias a la acidificación celular.
reguladoras de la cascada inflamatoria y de la respuesta El grupo de Gainer y col.11 demostró recientemente
inmunitaria, tales como la quimiotaxis, la proliferación que en el ser humano la bradicinina contribuye en forma
y la diferenciación de monocitos a macrófagos.14,15 significativa al efecto antihipertensivo de los IECA, so-
La angio–II induce la adhesión de monocitos y neu- bre todo por su efecto vasodilatador. Siragy y col.16 de-
trófilos a las células endoteliales a través de la produc- mostraron por primera ocasión que el incremento en la
ción de P–selectina, moléculas de adhesión intercelular bradicinina renal, mediada por el receptor AT2, dismi-
de tipo I y molécula de adhesión vascular de tipo I.14 nuye la presión arterial. Parte de la acción hipotensora
Esta respuesta inflamatoria está ampliamente docu- provocada por el bloqueo de los receptores AT1 está re-
mentada en el daño vascular presente en la hipertensión, gulada por la actividad de los receptores AT2. Este
efecto origina un aumento en los niveles de bradicinina En 1982 se descubrieron los derivados del ácido imi-
y óxido nítrico, que terminarán favoreciendo la vasodi- dazol–5–acético, capaces de bloquear los receptores de
latación.16,34,37,38 la angio–II.13
Parece ser que existen otros mecanismos mediados Un segundo grupo de fármacos con esta propiedad se
por los receptores AT2 que favorecen el efecto antihiper- desarrolló a partir de la espinacina y del losartán, que
tensivo. Gracias a los experimentos de Gross y col.36 se además tenían la particularidad de poder ser administra-
ha podido demostrar que estos receptores estimulan la dos por vía oral.10,11
respuesta natriurética asociada a los cambios de la pre- Desde entonces han aparecido diferentes medicamen-
sión arterial y que se encuentra particularmente inhibida tos, conocidos como ARA–1, que han generado grandes
en todas las formas de hipertensión.30,38 expectativas en el tratamiento de la hipertensión arterial y
Otro mecanismo regulado por los receptores AT2 es en el manejo de la insuficiencia cardiaca.43,44
la conversión de prostaglandinas E2 a prostaglandina
F2a, que puede mantener las cifras de presión arterial en
un rango normal.35,37 Inclusive la estimulación de este Farmacología de los antagonistas
receptor en ratas hipertensas con el fármaco conocido de la angiotensina II
como CGP42112 tiene un marcado efecto antihiperten-
sivo cuando se utiliza junto con un ARA–I.39 En el cuadro 36–1 se presentan las características far-
Es probable que el efecto farmacológico de los macológicas de los ARA–I. El losartán potásico y el ci-
ARA–I esté mediado, por lo menos en parte, por la esti- lexetilo de candesartán son profármacos que deben me-
mulación de los receptores AT2, de tal manera que esta tabolizarse en el organismo antes de producir los efectos
actividad vasodilatadora puede ser fundamental en las deseados.13,43 Una vez que se administra por vía oral el
modificaciones cardiovasculares que producen.36,40 El losartán presenta un intenso metabolismo de primer
receptor AT4 ha sido implicado en la regulación del paso —calculado en 14%— y es convertido a un meta-
transporte de sodio en los túbulos proximales.41 Su im- bolito activo.43
portancia en el desarrollo y mantenimiento de la hiper- Las concentraciones máximas de losartán se alcan-
tensión arterial está por determinarse. zan una hora después de su administración oral, mien-
tras que el metabolito activo alcanza su nivel máximo
después de 3.5 h.44 Por otra parte, el cilexetilo de cande-
Bloqueo farmacológico de sartán es transformado en candesartán durante su absor-
ción en el tracto gastrointestinal, alcanzando las con-
los receptores de la angio–II
centraciones máximas en plasma cuatro horas después
de su administración.45 El resto de los ARA–I —irbe-
Los investigadores han buscado lograr el bloqueo far- sartán, valsartán, eprosartán y telmisartán— no requie-
macológico de los efectos de la angiotensina en el siste- ren ninguna transformación para ejercer su efecto en el
ma cardiovascular, sobre todo en los receptores de la an- organismo.43 Como se mencionó, estos medicamentos
gio–II. En 1979 apareció el saralasin, un compuesto bloquean los receptores AT1 de la angio–II sin producir
efectivo para bloquear los receptores AT1 y disminuir la bloqueo en los receptores AT2. Este mecanismo de
presión arterial.42 Sin embargo, la necesidad de admi- acción selectiva es compartido por todos los medica-
nistrarlo sólo por vía intravenosa limitó su uso. mentos de este grupo, aunque es necesario destacar que
Cuadro 36–1. Características farmacológicas de los antagonistas de los receptores de angiotensina II

Características Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán Valsartán Telmisartán
Metabolito activo Sí (candesartán) No No Sí* No No
Antagonismo del No competitivo Competitivo No competitivo Sí/no** Competitivo No competitivo
receptor AT1
Biodisponibilidad 34 a 56% 13 a 15% 60 a 80% 33% 25% 30 a 60%
% unido a proteínas 99.5% 98.0% 90.0% 98.7% 95% > 98%
Ruta de eliminación Renal (60%) Renal (90%) Biliar (75%) Biliar (70%) Biliar (80%) Biliar (100%)
Vida media 9 a 12 h 5a7h 11 a 15 h 6a9h 6h 24 h
Dosis disponibles 4, 8, 16, 32 mg 200, 300, 400 mg 75, 150, 300 mg 25, 50 mg 80, 160, 320 mg 40, 80 mg
Dosis inicial 16 mg 600 mg 75 a 150 mg 25, 50 mg 80 mg 40 mg
* El metabolito activo se conoce como EXP 3171. ** El del losartán es competitivo, pero el del metabolito activo no. Tomado de Oparil.43
la cinética de unión al receptor no es la misma para todos nismos están involucrados en el efecto antihipertensivo
ellos. Mientras que el losartán, el valsartán y el eprosar- de estos medicamentos, entre los que se incluye un de-
tán son antagonistas competitivos del receptor,13,43 el cremento en la actividad del sistema nervioso simpáti-
irbesartán, el candesartán y el telmisartán se unen de co, una disminución en la reabsorción de sodio y agua
manera no competitiva a los mismos.13,43,46–48 por el riñón y un efecto vasodilatador directo.17,44,45,47
Los ARA–I tienen una eficacia antihipertensiva si-
milar a la de los betabloqueadores,43,45 los IECA47 y los
Propiedades farmacocinéticas de los ARA–I bloqueadores de los canales de calcio.49 El efecto antihi-
pertensivo de estos medicamentos se incrementa con la
adición de un diurético tiazídico. En la figura 36–3 pue-
La comparación del comportamiento farmacocinético de observarse el efecto antihipertensivo del valsartán
de este grupo de medicamentos se presenta en el cuadro solo y después de la adición de hidroclorotiazida en los
36–1. La biodisponibilidad de los mismos ha sido estu-
pacientes en los que no se lograron niveles de control.51
diada durante el consumo de alimentos y durante el ayu-
Un aspecto fundamental de los nuevos medicamen-
no. Cuando se administra valsartán junto con las comi-
tos antihipertensivos lo constituye la necesidad de man-
das la biodisponibilidad se reduce 50%.49 En el caso del
tener su efecto antihipertensivo durante las 24 h del día.
losartán, los alimentos pueden reducir su absorción has- Tanto el valsartán como el irbesartán y el tasosartán tie-
ta 10%, mientras que las comidas ricas en grasas retra- nen un efecto sostenido durante 24 h.10,43,52 Cuando se
san 1.5 h la absorción del eprosartán y 25% las concen-
utiliza el losartán es necesario administrar una dosis de
traciones máximas del fármaco, comparado con su
50 mg dos veces al día o de 100 mg diarios para lograr
consumo en ayuno.44 Los alimentos no alteran las con-
un efecto durante 24 h.13,43
centraciones del candesartán ni del irbesartán.45,48
El losartán es el único que presenta un efecto uricosú-
La mayor parte de los ARA–I se unen a las proteínas rico que no muestran el resto de los medicamentos de
plasmáticas; esta unión va de 90% para el irbesartán a este grupo, aunque la importancia clínica de esta propie-
99% para el candesartán.48 A pesar de esta elevada
dad no está definida.47 Una ventaja importante radica en
unión a las proteínas, estos fármacos alcanzan concen-
que los ARA–I tienen un porcentaje menor de efectos
traciones farmacológicamente significativas en los re-
secundarios que los otros medicamentos.42–45 La pro-
ceptores AT1, demostradas por su capacidad para anta-
ducción de tos no alcanza 2%, y puede ser una opción
gonizar los efectos de la angio–II. en los casos de pacientes que presentan esta molestia al
Las características de la eliminación de los diferentes ser tratados con un IECA.48 Este grupo de medicamen-
ARA–I difieren en cuanto a la vida media y la ruta de
tos no producen modificaciones en los niveles de lípidos
eliminación (cuadro 36–1). El losartán tiene una vida
séricos, aunque pueden existir elevaciones en el potasio
media de eliminación de dos horas, aunque su metaboli-
sérico en los pacientes que presenten algún grado de in-
to activo requiere de seis a nueve horas para su elimina-
suficiencia renal.47,50 Sin embargo, debido a su efecto
ción. Estos valores son comparables con los del valsar-
vasodilatador pueden producir cefalea en 6% de los pa-
tán y el eprosartán.13,43 Por otra parte, el candesartán y
cientes tratados y mareo en 4.3% de ellos.50,51
el irbesartán tienen una vida media prolongada que va-
ría de 9 a 12.3 h y de 11 a 15 h, respectivamente.43,45
La principal vía de eliminación de los ARA–I no está Estudios clínicos
relacionada con la vida media; el losartán, el valsartán
y el irbesartán son eliminados principalmente por la vía Como se ha descrito, la renina desempeña un papel pri-
biliar, con 70 a 80% de las dosis eliminadas en las mordial en el daño cardiovascular, aunque no en todos
heces,43,46 mientras que el eprosartán es casi exclusiva- los estudios su bloqueo evita el daño vascular. Se han
mente eliminado por los riñones.43 Por otro lado, el can- publicado en la literatura una serie de estudios clínicos
desartán es eliminado por las dos vías: 60% por el riñón que utilizan los ARA–I en diferentes condiciones clíni-
y 40% por las heces.43,45 cas; a continuación se presentan los más importantes.
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Efecto antihipertensivo de los ARA–I
Los ARA–I disminuyen la presión arterial al reducir el La diabetes mellitus es la primera causa de insuficiencia
gasto cardiaco y la resistencia periférica.50 Varios meca- renal terminal en la población adulta. La hipertensión
5
Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica
–5
–10 –7.5 –8.6 –9.5

–15 –13.7 –13.3
–15.2
–20
–21.2 –21.6
–25
Valsartán Valsartán +
–30 hidroclorotiazida
–35
Convencional Automedición
Figura 36–3. Efecto antihipertensivo del valsartán después de administrarlo como monoterapia (80 mg/día) durante cuatro sema-
nas. A los pacientes que permanecieron sin control de la presión arterial (w 140/90 mmHg) se les agregaron 12.5 mg de hidrocloro-
tiazida durante otras cuatro semanas. En este estudio se midió el efecto del tratamiento utilizando las mediciones en el consultorio
con esfigmomanómetro de mercurio y las automediciones en casa. Tomado de Calvo Vargas y col.51
incrementa la resistencia renovascular y la presión in- Algunos autores consideran que los ARA–I son de
traglomerular, acelerando el daño renal. Los ARA–I re- primera elección en los pacientes diabéticos, en particu-
vierten parte de estas alteraciones. En este campo desta- lar si presentan proteinuria asociada, aunque no se ha
can varios estudios en los que se trataron pacientes podido diferenciar con claridad si la reducción de la pre-
diabéticos de tipo 2 con hipertensión arterial y nefropa- sión arterial per se es en realidad el mecanismo nefro-
tía diabética en estadio 4. protector de fondo.
En el estudio RENAAL51–53 se comparó el losartán
con placebo; la presión arterial disminuyó 12/8 mmHg
con el medicamento activo. INSUFICIENCIA CARDIACA
El grupo tratado con el ARA–1 logró una disminu-
ción de 16% en la aparición de insuficiencia renal y de
25% en el riesgo de duplicar el nivel de creatinina sé-
rica. En el estudio Val–HeFT56 se agregaron al tratamiento
En el otro estudio se comparó el efecto del irbesartán convencional de la insuficiencia cardiaca —que incluía
con el del amlodipino y el placebo.54 La presión arterial un IECA— 160 mg de valsartán cada 12 h. Comparado
tuvo un decremento con el uso del ARA–I de 20/10 con el placebo, el ARA–I disminuyó 24% el número de
mmHg. Con este tratamiento el desarrollo de insufi- hospitalizaciones por agravamiento de la insuficiencia
ciencia renal terminal disminuyó 20% y el riesgo de du- cardiaca.
plicar la creatinina sérica se redujo 33%, comparado En los tres estudios CHARM61 el candesartán tam-
con el grupo que recibió placebo (figura 36–4). El irbe- bién redujo la mortalidad en pacientes con insuficiencia
sartán fue más efectivo que el amlodipino para dismi- cardiaca. Sin embargo, en ninguno de los estudios ante-
nuir el desarrollo de insuficiencia renal terminal. riores se pudo demostrar una disminución significativa
En el tercer estudio se utilizó irbesartán en una pobla- de la mortalidad cardiovascular total.54–56
ción de sujetos con nefropatía diabética en estadio 3.55 En el estudio I–PRESERVE62 se incluyó a pacientes
La presión arterial disminuyó 12/7 mmHg con dosis de con función sistólica preservada y una gran cantidad de
300 mg de irbesartán, que fue la única que presentó dis- pacientes con hipertensión arterial asociada. El irbesar-
minución significativa de la proteinuria, en compara- tán no fue mejor que el placebo en cuanto a la preven-
ción con el placebo y la dosis de 150 mg del ARA–I. ción de la mortalidad en este tipo de insuficiencia car-
Estos estudios han incluido a sujetos diabéticos con diaca, en parte por el escaso control de la presión arterial
estadios avanzados de daño renal. durante el estudio.
0.6
que duplicaron la creatinina

Proporción de pacientes
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Meses de seguimiento
Irbesartán Amlodipino Placebo
Figura 36–4. Comparación del efecto del irbesartán con el amlodipino y el placebo como grupo control en la nefropatía diabética
en estadio 4. El riesgo de duplicar el nivel de creatinina sérica disminuyó 33% en el grupo tratado con irbesartán, mientras que
el amlodipino y el placebo tuvieron un nivel de nefroprotección semejante. Tomado de Lewis y col.54
REGRESIÓN DE LA HIPERTROFIA PREVENCIÓN DEL EVENTO

VENTRICULAR IZQUIERDA VASCULAR CEREBRAL
En el estudio LIFE63 se incluyó a pacientes de 55 a 80 En varios estudios clínicos los ARA–I han demostrado
años de edad con hipertensión esencial e hipertrofia un efecto benéfico en la reducción de los eventos vascu-
ventricular izquierda asociada. La presión arterial de lares cerebrales. En el estudio LIFE63 el esquema que
ingreso fue de 160 a 200/95 a 115 mmHg, los pacientes incluyó losartán disminuyó 25% la presentación de di-
recibieron de manera escalonada 50 mg de losartán o 50 chos eventos, en comparación con el atenolol. En el es-
mg de atenolol, seguidos de 12.5 mg de hidroclorotiazi- tudio SCOPE,64 que incluyó pacientes ancianos con hi-
da; ante la falta de control de la presión arterial se pertensión leve a moderada, los EVC no fatales se
aumentó la dosis a 100 mg de cada uno de los medica- redujeron 28%, pero disminuyeron 24% cuando fueron
mentos del estudio, con lo cual se agregaron 25 mg adi- tratados con candesartán, en comparación con placebo.
cionales del diurético. En dos estudios se han puesto a prueba los ARA–2
La presión arterial de ingreso fue de 176/97 mmHg para la prevención secundaria del evento vascular cere-
en el grupo de losartán y de 177/96 mmHg en el grupo bral. En el estudio ACCESS65 se utilizó candesartán y
de atenolol. Al final de los 4.7 años de seguimiento la en el estudio MOSES66 se trató a los pacientes con epro-
presión arterial disminuyó a 144.1/80.9 mmHg en el sartán, el cual se comparó con el nitrendipino. En ambos
primer grupo y a 145.4/80.9 mmHg en el segundo; la estudios el ARA–I fue efectivo para prevenir otro even-
dosis promedio utilizada durante el estudio fue de 79 mg to cerebral. El eprosartán redujo 25% la incidencia de
de atenolol y de 82 mg de losartán. La presión arterial los mismos, en comparación con el bloqueador de los
disminuyó 30.2/16.6 mmHg con el bloqueador de la an- canales de calcio, a pesar de que alcanzó reducciones
giotensina y 29.1/16.8 mmHg con el betabloqueador. semejantes de la presión arterial. Un aspecto interesante
En el análisis de todos los puntos primarios de estu- es que los ARA–I se combinaron con otros medicamen-
dio hubo diferencias a favor del losartán (p = 0.03), in- tos antihipertensivos para lograr una mayor reducción
cluida la mortalidad cardiovascular total (p = 0.02). Sin de la presión arterial. En ninguno de ellos se alcanzó el
embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos en el objetivo deseable de llevar las cifras de presión arterial
número de infartos agudos del miocardio (p = 0.37). Fue a valores < 130/80 mmHg en los sujetos con nefropatía
el primer estudio que demostró la utilidad de tratar a los diabética.9,55 En el estudio de irbesartán para la nefropa-
pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular iz- tía diabética se requirieron al menos tres fármacos adi-
quierda asociada. cionales para el control de la presión arterial.55
Tratamiento de la prehipertensión medicamento o está relacionado con la disminución de

la presión arterial.57 Por otro lado, en varios de ellos no
Se han realizado dos estudios para tratar a pacientes con se ha podido demostrar una reducción consistente en la
prehipertensión, con la idea de prevenir la progresión mortalidad relacionada con el infarto agudo del miocar-
del daño vascular propio de la hipertensión arterial. En dio, como ocurrió en los estudios LIFE,63 RENAAL67 y
el estudio TROPHY58 se utilizó candesartán vs. placebo VALUE,57 en los que esta complicación fue 19% mayor
en 1 000 pacientes con niveles de presión arterial nor- que en el grupo tratado con amlodipino. Por otro lado,
males altos. En el estudio PHARAO68 se usó monitoreo en el estudio CHARM Alternativo, en el que no se utili-
ambulatorio de 24 h y los pacientes fueron tratados con zaron IECA, la incidencia de infarto agudo del miocar-
ramipril, un inhibidor de la ECA. La importancia de es- dio aumentó 48% en los pacientes tratados con cande-
tos estudios se discute en el capítulo 30. sartán, en comparación con los tratados con placebo.
Es posible que la falta de disminución en la mortali-
dad cardiovascular en los casos de nefropatía diabética
pueda atribuirse al diseño de los estudios, los cuales tu-
TOLERABILIDAD vieron una corta duración. También es posible que otros
factores, que no se conocen con claridad, estén desem-
peñando un papel predominante en el daño cardiovas-
cular de estos pacientes. En la actualidad se están lle-
En estos estudios los ARA–I fueron bien tolerados; me- vando a cabo una serie de estudios para demostrar el
nos de 2% de los pacientes requirieron la suspensión del efecto de los ARA–1 en las complicaciones cardiovas-
tratamiento, fuera por hipercalemia o por alguna otra culares de los pacientes con hipertensión arterial y en la
molestia.53–56 A pesar de las dosis de valsartán utilizadas prevención de la diabetes mellitus, como se discute en
en el estudio Val–HeFT,56 9.9% suspendieron el trata- el capítulo correspondiente.
miento, en comparación con 7.2% del grupo con place-
bo. En el grupo que recibió IECA, ARA–I y betablo-
queador combinados la mortalidad fue mayor, por lo
que es importante evitar el bloqueo excesivo del sistema A MANERA DE CIERRE
nervioso con esta combinación terapéutica en los pa-
cientes con insuficiencia cardiaca.
Los resultados recientes sobre la utilidad de los ARA–I
parecen fundamentar su uso en la medicina cardiovas-
EL FUTURO DE LOS ARA–I cular. Se ha corroborado su seguridad y su buena tole-
rancia, así como el riesgo de combinarse con betablo-
queadores ante la presencia de insuficiencia cardiaca.
Se apoya con mayor solidez la necesidad de dismi-
A pesar de que en pocos años estos medicamentos han nuir las cifras de presión arterial en pacientes con daño
sido estudiados extensamente, los ensayos clínicos han vascular establecido. Los ARA–I se podrán combinar
permitido corroborar la eficacia antihipertensiva y la con los grupos de medicamentos existentes, para lograr
seguridad de los ARA–I, así como su efecto en la pro- los objetivos anteriores. Los resultados de los estudios
gresión de la nefropatía diabética y de la hipertrofia ven- nos ayudarán a definir el papel de este grupo de medica-
tricular izquierda. Sin embargo, no ha sido posible defi- mentos en la prevención y tratamiento de las enferme-
nir con certeza si este último efecto es inherente al dades cardiovasculares.
REFERENCIAS
1. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension:
hypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity in Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999:17;151–183.
hypertension. Results in patients with diastolic blood pres- 3. Kaplan NM: Clinical hypertension. 7ª ed. Baltimore, Wil-
sure averaging 115 through 129 mmHg. JAMA 1967:202; liams & Wilkins, 1998.
1028–1034. 4. The Sixth Report of the Joint National Committee on Preven-
2. 1999 World Health Organization–International Society of tion, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. National Institutes of Health, 1997:98–4080. strain–induced human vascular matrix synthesis: the role of
5. Calvo Vargas CG: La atención del paciente con hiperten- angiotensin II. JRAAS 2000;1:32–35.
sión arterial. Un enfoque para el consultorio. México, Cien- 22. Ruiz OM, Lorenzo O, Rupérez M, Blanco J: Angiotensin
cia y Cultura Latinoamérica, 1999. II activates nuclear transcription factor kB via AT1 and AT2
6. Laragh JH, Sealey JE: Causal roles of plasma renin in hyper- receptors in the kidney. Am J Pathol 2001;158: 1743–1756.
tension, and in heart attack, heart failure, stroke and kidney fai- 23. Ruiz OM, Lorenzo O, Rupérez M, Suzuki Y: Angiotensin
lure, and the unique value of anti–renin system drugs in pre- II activates nuclear transcription factor–kB in aorta of normal
vention and treatment. En: Ulfendahl HR, Aurell M (eds.): rats and in vascular smooth muscle cells of AT1 knockout
Renin–angiotensin. Londres, Portland Press, 1998:273–302. mice. Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1–7.
7. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J: Hormones regulating 24. Purcell NH, Tang G, Yu C, Mercurio F, DiDonato JA et
cardiovascular function in patients with severe congestive al.: Activation of NF–kB is required for hypertrophic growth
heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990; of primary rat neonatal ventricular cardiomyocytes. Proc
82:1730–1736. Natl Acad Sci U S A 2001;98:6668–6673.
8. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Julius 25. Irani K: Angiotensin–II stimulated vascular remodeling: the
S et al.: Effect of intensive blood–pressure lowering and low search of the culprit oxidase. Circ Res 2001;88:888–894.
dose Aspirin in patients with hypertension: principal results 26. Dzau VJ, Mukoyama M, Pratt RE: Molecular biology of
of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized angiotensin receptors: target for drug research? J Hypertens
trial. Lancet 1998;351:1755–1762. 1994;12(Suppl 2):S1–S5.
9. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and 27. Bun–Seng T, der Sarkissian S, Rhian T et al.: Proapoptotic
microvascular complications in type 2 diabetes: UKDPDS and growth–inhibitory role of angiotensin II type 2 receptor
38. UK Prospective Diabetes Study Group. Br Med J 1998; in vascular smooth muscle cells of spontaneously hyperten-
317:703–712. sive rats in vivo. Hypertension 2002;35:1069–1073.
10. Fogo AB: New insights into the renin–angiotensin system 28. Tummala PE, Chen XL, Sundell CL et al.: Angiotensin II
and hypertensive renal disease. Curr Hypertens Rep 1999;1: induces vascular cell adhesion molecule–I expression in rat
187–194. vasculature: a potential link between the renin–angiotensin
11. Gainer JV, Morrow JD, Loveland A, King DJ, Brown NJ: system and atherosclerosis. Circulation 1999;100:1646–1652.
Effect of bradykinin–receptor blockade on the response to an- 29. Hernández PMA, Bustos C, Ortego M, Tuñon J, Ortega
giotensin–converting–enzyme inhibitor in normotensive and L et al.: ACE inhibitor quinapril reduces the arterial expres-
hypertensive subjects. N Engl J Med 1998;339:1285–1292. sion of NF–kB–dependent proinflammatory factors but not
12. Siragy H, Bedigian M: Mechanism of action of angioten- of collagen I in a rabbit model of atherosclerosis. Am J Pathol
sin–receptor blocking agents. Curr Hypertens Rep 1999;I: 1998;153:1825–1837.
289–295. 30. Wesson D: Hypertension and the kidney. Curr Hypertens
13. Horiuchi M, Akishita M, Dzau V: Recent progress in angio- Rep 2001;3:511–516.
tensin II type 2 receptor research in the cardiovascular sys- 31. Ruiz OM, Rupérez LM, Suzuki EY, Mezzano S, Egido PJ:
tem. Hypertension 1999;33:613–621. Role of the renin–angiotensin system in vascular diseases.
14. Schieffer B, Schieffer E, Hilfiker KD et al.: Expression of Expanding the field. Hypertension 2001;38:1382–1387.
angiotensin II and interleukin 6 in human coronary athero- 32. Goodfriend TL, Elliott ME: Angiotensin receptors and
sclerotic plaques: potential implications for inflammatory their antagonists. N Engl J Med 1996;334:1649–1654.
and plaque instability. Circulation 2000;101:1372–1378. 33. Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure. N Engl
15. Ma J, Nishimura H, Fogo A, Kon V, Inagami T et al.: Accel- J Med 2001;345:1689–1697.
erated fibrosis and collagen deposition develop in the renal in- 34. Carey RM, Wang Z, Siragy HM: Update: role of the angio-
terstitium of angiotensin type 2 receptor null mutant mice dur- tensin type–2 (AT2) receptor in blood pressure regulation.
ing ureteral obstruction. Kidney Int 1998;53:937–944. Curr Hypertens Rep 2000;2:198–201.
16. Siragy HM, Carey RM: Protective rol of the angiotensin 35. Sigary HM, Senbonmatsu T, Ichiki T, Inagami T, Carey
AT2 receptor in a renal wrap hypertension model. Hyperten- RM: Increased renal vasodilator prostanoids prevent hyper-
sion 1999;33:1237–1242. tension in mice lacking the angiotensin subtype–2 receptor.
17. Kim S, Iwao H: Molecular and cellular mechanisms of J Clin Invest 1999;104:181–188.
angiotensin–II mediated cardiovascular and renal diseases. 36. Gross V, Schunck WH, Honeck H, Milia AF, Kargel E et
Pharmacol Rev 2001;52:11–34. al.: Inhibition of pressure natriuresis in mice lacking the AT2
18. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B: receptor. Kidney Int 2000;57:191–202.
Aortic stiffness is an independent predictor of all–cause and 37. Tsutsumi Y, Marsubara H, Masaki H, Kurihara H, Mura-
cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hyperten- sawa S et al.: Angiotensin II type 2 receptor overexpression
sion 2001;37:1236–1241. activates the vascular kinin system and causes vasodilation.
19. Lorenzo O, Ruiz OM, Ortega A, Rupérez M, Blanco J et J Clin Invest 1999;104:925–935.
al.: Modulation of parathyroid hormone (PTH)–related pro- 38. Hall JE, Brands MW, Shek EW, Henegar JR: Renal ac-
tein (PTHrP) system by angiotensin II in the rat kidney. J Am tions of angiotensin II and long–term regulation of blood
Soc Nephrol 2001;12:471. pressure. En: Ulfendahl HR, Aurell M (eds.): Renin–angio-
20. Gupta S, Clarkson MR, Duggan J, Brady HR: Connective tensin. Londres, Portland Press, 1998:89–104.
tissue growth factor: potential role in glomerulosclerosis and 39. Barber MN, Sampey DB: AT2 receptor stimulation enhan-
tubulointerstitial fibrosis. Kidney Int 2000;58:1539–1599. ces antihypertensive effect of AT1 receptor antagonist in hy-
21. Stanley AG, Patel H, Knight A, Williams B: Mechanical pertensive rats. Hypertension 1999;34:1112–1116.
40. Esther CR, Marino EM, Howard TE et al.: The critical and Microalbuminuria Study Group: The effect of irbesartan
role of tissue angiotensin–converting enzyme as revealed by on the development of diabetic nephropathy in patients with
gene targeting in mice. J Clin Invest 1997;99:2375–2385. type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878.
41. Coleman JK, Krebs LT, Hamilton TA: Autoradiographic 56. Cohn JN, Tognoni G, for the Valsartan Heart Failure Trial
identification of kidney angiotensin IV binding sites and Investigators: A randomized trial of the angiotensin–recep-
angiotensin IV–induced renal cortical blood flow changes in tor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med
rats. Peptides 1998;19:269–277. 2001;345:1667–1675.
42. Peart WS: Evolution of renin. Hypertension 1991;18(Suppl 57. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macro-
III):100–108. vascular and microvascular complications in type 2 diabetes:
43. Oparil S: Newly emerging pharmacologic differences in an- UKDPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. Br
giotensin II receptor blockers. Am J Hypertens 2000;13:18S– Med J 1998;317:713–720.
24S. 58. Julius S: Trials of antihypertensive treatment – new agenda
44. Kassler TK, Littlejohn T et al., for the Irbesartan/Losartan for the millennium. Am J Hypertens 2000;13(Suppl 1):S11–
Study Investigators: Comparative efficacy of two angioten- S17.
sin receptor antagonists, irbesartan and losartan, in mild–to– 59. Mann J, Julius S, for the VALUE Trial Group: The Valsartan
moderate hypertension. Am J Hypertens 1998;11:445–453. Antihypertensive Long–Term Use Evaluation (VALUE)
45. Reif M, White WB, Fagan TC, Oparil S, Flanagan TL et Trial of Cardiovascular Events in Hypertension. Rationale
al.: Effects of candesartan cilexetil in patients with systemic and design. Blood Pressure 1998;7:176–183.
hypertension. Am J Cardiol 1998;82:961–965. 60. Kjeldsen SE, Julius S, Brunner H, Hansson L, Henis M et
46. Flesch G, Muller P, Lloyd P: Absolute bioavailability and al.: Characteristics of 15 314 hypertensive patients at high cor-
pharmacokinetics of valsartan, an angiotensin II receptor an- onary risk. The VALUE trial. Blood Pressure 2001;10:83–91.
tagonist in man. Eur J Clin Pharmacol 1997;52:115–120. 61. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson
47. Gradman AH, Arcuri KE, Goldberg AI, Ikeda LS, Nel- EL et al., CHARM Investigators and Committees: Effects of
son EB et al.: A randomized, placebo–controlled, double– candesartan in patients with chronic heart failure and reduced
blind, parallel study of various doses of losartan potassium left ventricular systolic function intolerant to angiotensin–
compared with enalapril maleate in patients with essential converting–enzyme inhibitors: the CHARM Alternative
hypertension. Hypertension 1995;25:1345–1350. trial. Lancet 2003;362:767–781.
48. Mimram A, Ruilope L, Kerwin L, Nys M, Owens D et al.: 62. Carson P, Massie BM, McKelvie R, McMurray J, Komaj-
A randomized, double–blind comparison of the angiotensin da M et al. I–Preserve Investigators: The irbesartan in heart
II receptor antagonist, irbesartan, with the full dose range of failure with preserved systolic function (I–PRESERVE) trial.
enalapril for the treatment of mild–to–moderate hyperten- J Cardiac Fail 2005;11(8):576–585.
sion. J Hum Hypertens 1998;12:203–208. 63. Lindholm L, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux R, Beevers G
49. Corea L, Cardoni O, Fogari R, Innocenti P, Porcellati C et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in patients
et al.: Valsartan, a new angiotensin II antagonist for the treat- with diabetes in the losartan intervention for endpoint reduc-
ment of essential hypertension: a comparative study of the tion in hypertension study (LIFE): a randomized trial against
efficacy and safety against amlodipine. Clin Pharmacol Ther atenolol. Lancet 2002;359(9311):1004–1010.
1996;60:341–346. 64. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A et
50. Burnier M, Waeber B, Brunner HR: The advantages of an- al., SCOPE Study Group: The Study on Cognition and Prog-
giotensin II antagonism. J Hypertens 1994;12(Suppl 2):S7– nosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomi-
S15. zed double–blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:
51. Calvo Vargas GC, Rubio GA, Galarza DD: Eficacia del 875–886.
valsartán y la hidroclorotiazida en el tratamiento de la hiper- 65. Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W
tensión arterial esencial. Un estudio utilizando la automedi- et al., on behalf of the ACCESS Study Group: Evaluation of
ción a préstamo de la presión arterial. (Enviado a publica- acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke
ción.) 2003;34:1699–1703.
52. The CONSENSUS Trial Study Group: Effect of enalapril on 66. Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, Hammersen F,
mortality in severe congestive heart failure: results of the Plate K et al., the MOSES Study Group: Morbidity and mor-
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study tality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for
(CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–1435. secondary prevention: principal results of a prospective ran-
53. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D, Keane WF, Mitch domized controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218–
WE et al., for the RENAAL Study Investigators: Effects of 1224.
losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients 67. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J et
with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; al., for the RENAAL Study Group: Effects of blood pressure
345:861–869. level on progression of diabetic nephropathy: results from
54. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA et the RENAAL study. Arch Intern Med 2003;163:1555–1565.
al., for the Collaborative Study Group: Renoprotective effect 68. Landers S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W et al.:
of the angiotensin–receptor antagonist irbesartan in patients The PHARAO study: prevention of hypertension with the
with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; angiotensin–converting enzyme inhibitor ramipril in patients
345:851–860. with high normal blood pressure: a prospective, randomized,
55. Parving HH, Lehnert H, Brochner MJ, Gomis R, Ander- controlled prevention trial of the German Hypertension
sen S et al., for the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes League. J Hypertens 2008;26(7):1487–1496.
Capítulo 37
Medicamentos que reducen la actividad del
sistema renina–angiotensina–aldosterona
INTRODUCCIÓN La segunda variante incluye el bloqueo de la enzima

convertidora de angiotensina (ECA); este grupo de me-
dicamentos son ampliamente utilizados en la medicina
cardiovascular. En tercer lugar se encuentra el grupo de
Como se describió en el capítulo de la respuesta hemo- inhibidores específicos de los receptores de la angioten-
dinámica de defensa, el sistema renina–angiotensina– sina II (BRA–II o ARA–I), que bloquean los sitios de
aldosterona (SRAA) tiene entre sus funciones principa- unión específicos de la hormona. En cuarto lugar se des-
les mantener el volumen circulante y la homeostasis cribe la inhibición directa de la actividad de la renina,
circulatoria.1–3 que se encuentra en pleno desarrollo, con el uso del alis-
En los pacientes con hipertensión arterial los niveles kiren y otros inhibidores directos de la renina; por último
elevados de renina plasmática están asociados con un se presentan los fármacos que bloquean la aldosterona.
mayor número de complicaciones cardiovasculares, en-
tre las que se incluyen los eventos vasculares cerebrales
y la cardiopatía isquémica. En el estudio clásico de Al- DAÑO VASCULAR PRODUCIDO
dermany col.4 los sujetos hipertensos con niveles altos POR LA ANGIOTENSINA II
de renina presentaron una mortalidad provocada por in-
farto agudo del miocardio ocho veces mayor que los pa-
cientes con valores más bajos. Desde entonces se publi-
caron varios estudios en los que se utilizan distintos El daño a órganos blanco en las enfermedades cardio-
medicamentos para bloquear el SRAA en el tratamiento vasculares es un proceso complejo en el que interactúan
de las enfermedades vasculares.5–7 una serie de factores hemodinámicos, mecánicos y hu-
Recientemente se describió que el SRAA puede estar morales, aunque recientemente se han implicado facto-
involucrado en el daño al endotelio capilar y al miocar- res inflamatorios.1,3 En este proceso la renina y la angio-
dio, provocando una respuesta maladaptativa que tiene tensina II (angio–II) desempeñan un papel clave, que ha
que ver con el desarrollo de la hipertrofia del músculo sido enriquecido con nuevos descubrimientos.4,5
liso vascular y del ventrículo izquierdo. También parece Durante muchos años se creyó que la acción de la re-
estar involucrado en el desarrollo de la pérdida de elasti- nina estaba limitada a favorecer la conversión proteolí-
cidad de las grandes arterias, donde provoca un aumen- tica del angiotensinógeno a la angio–I; sin embargo, se
to de la rigidez.8 ha demostrado que la producción elevada de renina,
En el ser humano existen cinco opciones farmacoló- puede producir distintos grados de esclerosis vascular
gicas para reducir la actividad del SRAA. La primera a pesar de que no exista angio–II.9–11
consiste en bloquear la liberación de renina producida Uno de los componentes del daño vascular es el de-
por las células yuxtaglomerulares del riñón; este efecto pósito de colágeno y la producción de fibrosis intersti-
se logra al administrar un betabloqueador. cial. Estas alteraciones anatómicas son responsables de
375
Teprotide IV Captopril de 50 mg oral

100
100
10
10 Actividad
plasmática
de renina
(ng/mL/h)
1 1
N = 89 N = 166
r = –0.82 r = –0.705
p < 0.001 p < 0.001
–35 –30 –25 –20 –15–10 –5 0 +5 –35 –25 –15 –5 0 +5

Porcentaje de cambio en la presión diastólica
Figura 37–1. Correlación entre los niveles plasmáticos de renina y la reducción de la presión arterial diastólica después de la admi-
nistración por vía intravenosa (IV) de teprotide y de 50 mg de captopril por vía oral. Con ambos inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina se presentó una reducción importante de la presión arterial en los sujetos que presentaban niveles elevados
de renina antes del tratamiento. Tomado de Laragh.1
la remodelación vascular y de parte de las modificacio- lica minutos después de su administración (figura
nes en la rigidez de las arterias.9,12 En distintos experi- 37–1).
mentos se ha demostrado que la angio–II puede favore- En este experimento se puede observar que en los su-
cer el desarrollo de fibrosis, así como el incremento de jetos que presentan un nivel de renina menor de 1 ng/
la proliferación celular tanto en la aorta como en el ri- mL/h el efecto antihipertensivo de ambos medicamen-
ñón.13,14 El factor de crecimiento del tejido conectivo tos es casi nulo, demostrándose el efecto del SRAA,
(FCTC) es una citocina que incrementa la síntesis de co- conocido como “clásico o circulante”, que mantiene el
lágeno cuya regulación depende del estímulo de los re- nivel de la presión arterial en los sujetos hipertensos.
ceptores AT1.16,17 Como se describió en capítulos iniciales, el SRAA es
Desde hace años se ha demostrado que la angio–II uno de los reguladores fundamentales del volumen cir-
debe ser considerada como un factor de crecimiento ca- culante, de la presión arterial y del nivel de sodio y pota-
paz de producir hiperplasia o hipertrofia celular.9–12 sio séricos.1,4,5 Se puede decir que este sistema consiste
También es un agente proinflamatorio potente, ya que en una cascada metabólica, presentada en la figura 37–2.
puede modular las células reguladoras de la cascada in- Recientemente se describió la existencia de una segunda
flamatoria y de la respuesta inmunitaria, tales como la enzima convertidora de angiotensina (ECA2), que es una
quimiotaxis, la proliferación y la diferenciación de mo- enzima catabólica que transforma la angiotensina II en
nocitos a macrófagos.18 un septapéptido —la angio 1–7— y que probablemente
actúa en el receptor AT–1 de la angiotensina. Todavía se
desconoce su importancia en las enfermedades cardio-
vasculares, como la hipertensión arterial.19
INHIBIDORES DE LA ENZIMA Cuando disminuye la perfusión renal, sea por isque-
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA mia o por hipoperfusión, o existe una disminución en el
consumo de sal, las células yuxtaglomerulares del riñón
responden con la liberación de renina, que es una enzi-
ma del tipo de las proteasas y se encarga de la conver-
Gracias a los estudios de Laragh y su grupo1 se pudo co- sión del angiotensinógeno producido en el hígado a an-
nocer cómo la administración aguda de un inhibidor de giotensina I (angio–I).20
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) —como La angio–II es el vasoconstrictor más potente que se
puede ser el teprotide intravenoso o el captopril en for- conoce; tiene la propiedad de activar el sistema simpá-
ma oral— es capaz de reducir la presión arterial diastó- tico y la liberación de aldosterona que retiene sodio y
Medicamentos que reducen la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona 377
Sistema de bradicinina Sistema de angiotensina
Factor Cininógeno
XII Angiotensinógeno
activado (alfa 2–globulina, origen hepático)
+
Renina
Precalicreína Calicreína
Endotelio Angiotensina I
+ Bradicinina (decapéptido)
Prostaglandinas + +
Óxido nítrico Enzima
convertidora
Péptido
inactivo Angiotensina–II vía AT1 Enzima
Vasodilatación convertidora 2
Vasoconstricción Aumento de la
liberación de
aldosterona
Potenciación de
la actividad Angiotensina 1–7
+ simpática Crecimiento
Figura 37–2. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tienen un efecto vasodilatador que se debe al bloqueo
de la conversión de angiotensina I a angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor, disminuyendo la liberación de aldosterona
y la actividad simpática. En segundo lugar, aumenta la actividad de la bradicinina, que incrementa el óxido nítrico y la vasodilata-
ción arteriolar. Modificado de Opie20 y de Zucker.19
agua.5–7 Para que se pueda realizar la conversión de an- turas, aunque puede ser bloqueado con el uso de un inhi-
gio–I a angio–II se requiere la actividad de una enzima bidor de la ECA.24,25
central en esta cascada metabólica, denominada enzima
convertidora de angiotensina, cuyas concentraciones
más elevadas se encuentran en el pulmón.20–23 EFECTOS HEMODINÁMICOS
Esta enzima tiene la propiedad de incrementar la de- DE LOS INHIBIDORES DE LA ECA
gradación de bradicinina, que actúa en los receptores
que le son propios, sobre todo en el endotelio vascular,
promoviendo la liberación de prostaglandinas vasodila-
tadoras, como prostaciclina, de PGE2 y de óxido nítri- Debido a que los IECA son vasodilatadores arteriales y
co20,21 (figura 37–2). arteriolares indirectos, los efectos hemodinámicos que
Los inhibidores de la enzima convertidora de angio- producen incluyen una disminución de la presión arte-
tensina se unen a dicha enzima en uno de los grupos rial, de la resistencia vascular periférica y de la poscar-
zinc, que forman parte del sitio de alta afinidad, blo- ga; como consecuencia de los efectos anteriores, mejo-
queando su actividad.18–20 Lo anterior provoca que dis- ran el gasto cardiaco y el volumen sistólico.20,26–28
minuya notablemente la producción de angio–II, que En comparación de otros vasodilatadores arteriales,
induce un efecto vasodilatador junto con el aumento en los IECA no producen taquicardia refleja.19,20 Es posi-
la producción de bradicinina.19 ble que este efecto esté relacionado con la inhibición del
En fechas recientes se descubrió la existencia del sis- aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, que está me-
tema de formación de angiotensina II en el endotelio diado por vía simpática, y con el aumento de bradicinina,
vascular y en la pared del miocardio. Es posible que este que tiene un efecto vasodilatador. En el riñón tienen un
sistema local sea el responsable del daño en estas estruc- efecto notable, ya que disminuyen la presión intraglome-
rular, sobre todo al aumentar la vasodilatación arteriolar El lisinopril tiene la propiedad de ser hidrosoluble,
aferente que es mediada por la angio–II.20–24,26 por lo que se elimina como tal a través del riñón. Este
medicamento y el ramipril tienen un efecto de hasta 24
h, por lo que pueden administrarse una vez al día.
EFECTO ANTIHIPERTENSIVO La dosis de captopril recomendada incluye dos o tres
tabletas al día que de preferencia deben ser administra-
das con el estómago vacío. Con las dosis usadas en la ac-
tualidad es rara la presencia de alteraciones en el gusto
Los IECA utilizados como monoterapia reducen la pre- y de proteinuria.19,28
sión arterial entre 8 y 15 mmHg, y permiten un control El enalapril se puede administrar con los alimentos,
entre 50 y 55% de los pacientes.20,27,28 En el estudio pero existe debate acerca de si se debe administrar en
ALLHAT29 el lisinopril redujo la presión arterial sistó- una o dos dosis al día, las cuales varían en el tratamiento
lica 10.5 mmHg y la diastólica 8.7 mmHg después de de la hipertensión de 2.5 a 20 mg. Existe una presenta-
los cinco años del estudio. ción intravenosa, cuya dosis es de 1.25 mg cada seis ho-
En el estudio UKPDS el tratamiento antihipertensivo ras y debe administrarse en un lapso de cinco minutos;
a base de captopril en pacientes con diabetes mellitus de esta medicación es útil en el tratamiento de las crisis hi-
tipo 2 redujo la presión arterial de manera efectiva, dis- pertensivas.18–29
minuyendo 24% el riesgo de desarrollar complicacio-
nes microvasculares relacionadas con la diabetes y 32%
el riesgo de muerte por complicaciones macrovascula- EFECTOS SECUNDARIOS
res.
En otros estudios, como el CAPPP,30 el Stop–Hyper-
tension 231 y el Progress,32–34 en los que se utilizó perin-
dopril, se han administrado los diferentes medicamentos En el cuadro 37–2 se presentan los principales efectos
de este grupo y se han reportado reducciones importan- secundarios producidos por los IECAs. Debido a su
tes de la presión arterial, sobre todo al combinarlos con efecto vasodilatador producen cefalea hasta en 8% de
otros fármacos. los pacientes y mareos ocasionales en alrededor de
5.4% de ellos.28,29 El angioedema es una complicación
seria, pero se ha reportado en menos de 1% de los pa-
FARMACOCINÉTICA cientes tratados.35
La tos, uno de los efectos más importantes en el estu-
dio HOPE,36 se reportó en 7.3% de los pacientes, aun-
que en otros estudios puede se hasta de 15%.19,28 La tos
En el cuadro 37–1 se presentan las características far- se debe a una mayor sensibilidad del reflejo de la mis-
macocinéticas de los inhibidores de la ECA disponibles ma, posiblemente relacionada con el incremento de bra-
en México. Algunos de ellos deben ser metabolizados dicinina y prostaglandinas en el pulmón.22 Tiende a des-
a un compuesto activo, como el enalapril, que se con- aparecer alrededor de los cuatro meses posteriores a su
vierte en enalaprilat, y el quinapril, que se convierte en inicio, aunque puede ser persistente. Tanto los antiinfla-
quinaprilat.19,20 matorios no esteroideos como los bloqueadores de cal-
Cuadro 37–1. Características farmacocinéticas de los principales

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Fármaco Vía de eliminación Duración de acción (h) Dosis (mg)
( ) frecuencia/día
Captopril Renal 6 a 10 12.5 a 150 (2 a 3)
Enalapril Renal 18 a 24 5 a 40 (1 a 2)
Fosinopril Renal–hepática 24 10 a 40 (2)
Lisinopril Renal 18 a 24 5 a 40 (1)
Quinapril Renal 24 5 a 80 (1)
Ramipril Renal 24 1.25 a 20 (1)
Perindopril Renal 24 4 a 16 (1)
Se incluye la dosis recomendada para el tratamiento de la hipertensión arterial. Modificado de Opie.20
Cuadro 37–2. Factores de riesgo para comparación con 8.5% de los pacientes tratados con
hipercalemia con el uso de medicamentos clortalidona.
que interfieren con el sistema Cuando se utilizan los inhibidores de la ECA existen
renina–angiotensina–aldosterona varias condiciones que pueden desencadenar el desarro-
Insuficiencia renal crónica* llo de insuficiencia renal aguda, entre las que se encuen-
Diabetes mellitus tran la presencia de estenosis de la arteria renal, la res-
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada tricción grave de sodio y de volumen circulante, y la
Depleción de volumen insuficiencia cardiaca descompensada.2,41
Edad avanzada En estos casos es indispensable posponer el uso del
Medicamentos concomitantes que interfieren en la excre-
IECA hasta que se corrijan las pérdidas del volumen; en
ción renal de potasio:
S Antiinflamatorios no esteroideos la insuficiencia cardiaca es necesario iniciar con dosis
S Betabloqueadores pequeñas e incrementarlas paulatinamente, vigilando el
S Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacroli- comportamiento de la presión arterial y de la creatinina
mus sérica.18,29,41
S Heparina Si la función renal se deteriora, sobre todo en los pa-
S Ketoconazol cientes ancianos, tiempo después de haber iniciado este
S Diuréticos ahorradores de potasio: espironolactona, tipo de medicamentos, a pesar de que la presión arterial
eplerenona, amilorida, triamtereno
disminuya, debe sospecharse la presencia de estenosis
S Trimetoprim
S Pentamidina
de la arterial renal y suspender el tratamiento.41 En los
Suplementos de potasio, incluidos los sustitutos de sal y pacientes hipertensos de edad avanzada que se encuen-
ciertas hierbas tran hemodinámicamente estables, como los incluidos
* El riesgo es inversamente proporcional a la tasa de filtración glo- en el estudio ALLHAT, las complicaciones renales des-
merular y aumenta sustancialmente cuando la tasa es menor de 30 critas fueron prácticamente nulas.
mL/min. Tomado de Palmer.38
CONTRAINDICACIONES DE
cio tienden a disminuir su presencia, sólo que los prime- LOS INHIBIDORES DE LA ECA
ros pueden reducir el efecto antihipertensivo de los IE-
CAs.20–37
La hipercalemia puede ser un efecto importante, so-
Las contraindicaciones de los inhibidores de la ECA son
bre todo en pacientes con elevaciones de la creatinina
las siguientes: estenosis bilateral de la arteria renal, in-
sérica > 2.5 a 3 mg/dL.38,39 Se debe tener especial cui-
suficiencia cardiaca severa acompañada de disminu-
dado cuando se combinan con diuréticos ahorradores de ción marcada del filtrado glomerular, estenosis aórtica,
potasio. En el estudio RALES,40 cuando los inhibidores cardiomiopatía obstructiva severa y embarazo (pueden
de la ECA se combinaron con espironolactona, la inci-
producir embriopatía, insuficiencia renal, deformida-
dencia de esta complicación fue de 5 a 7%. Se debe me- des en la cara y el cráneo e hipoplasia pulmo-
dir el potasio sérico a los dos meses de iniciado el trata-
nar).19,20,41,42
miento y luego una vez cada seis meses.
En pacientes hipertensos sin daño renal y de edad
avanzada, como los incluidos en el estudio ALLHAT,29 USOS CLÍNICOS DE LOS

la frecuencia de las complicaciones renales o el desarro-
INHIBIDORES DE LA ECA
llo de hipercalemia fueron muy raros. Sin embargo, en
pacientes con ciertas condiciones clínicas la aparición
de este evento adverso puede ser potencialmente letal.
En el cuadro 37–2 se presenta una lista de las más im- Son medicamentos de primera elección en el tratamien-
portantes. En este tipo de pacientes se requiere una vigi- to de la hipertensión esencial y también cuando se
lancia estrecha del potasio sérico cuando se administra acompaña de insuficiencia cardiaca congestiva (disfun-
un IECA.29,38–40 ción sistólica del ventrículo izquierdo), infarto agudo
Por otro lado, la presencia de hipocalemia (< 3.5 del miocardio y nefropatía diabética, sobre todo en la
mEq/L) secundaria al uso de este grupo de antihiperten- fase de proteinuria.43–45
sivos es bastante rara; en el estudio ALLHAT29 estuvo En varios estudios se reportó en el análisis a posterio-
presente en 0.8% de los casos tratados con lisinopril, en ri de los datos que los pacientes tratados con un IECA
Cuadro 37–3. Fisiopatología y efectos secundarios más frecuentes encontrados

con el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Efectos Presentación Mecanismo Prevalencia y medidas
secundarios
Angioedema Ocurre durante los primeros días Potenciación de los efectos subcutá- 0.8%* usar adrenalina IV
de tratamiento. Si afecta la neos de la bradicinina
laringe puede producir insufi-
ciencia respiratoria
Tos Tos seca con sensación de areni- Aumento de la bradicinina pulmonar, 3 a 22% puede provocar la
lla en la garganta que incrementa las prostaglandinas suspensión del fármaco
Hipotensión Pacientes con ICCV y estenosis Efecto en las primeras dosis. Venodi- 3 a 4% se recomienda iniciar
arterial renal severa latación; la ausencia de taquicardia con dosis pequeñas
sugiere efecto parasimpático. Insu-
ficiencia renal
Hipercalemia Sobre todo en pacientes con Inhiben la secreción de aldosterona 2 a 5%** no combinar con diu-
daño renal réticos retenedores de K+
Hipoglucemia Pacientes con diabetes mellitus Aumentan la sensibilidad a la insulina Pueden requerirse dosis
menores de insulina
La tos es el efecto secundario más frecuente y puede obligar a suspender el tratamiento. ICCV: insuficiencia cardiaca congestiva. * Los datos
corresponden al estudio ALLHAT.28,29 y al ** estudio RALES.40
presentaban una menor incidencia de diabetes mellitus dos similares al tratamiento convencional, incluyendo
que los tratados con diuréticos y betabloqueadores.19,39 la misma proporción de EVC y muerte cardiovascular.
En el estudio ALLHAT29 el desarrollo de diabetes El tercer estudio fue el UKPDS,46 realizado en pa-
mellitus en el grupo tratado con el inhibidor de la ECA cientes hipertensos con diabetes mellitus tipo 2; se de-
fue de 8.1%, en comparación con 11.6% de los sujetos mostró que el captopril y el atenolol mostraron una re-
tratados con el diurético. Sin embargo, en el estudio ducción similar de la presión arterial y del riesgo de
DREAM46 se trataron pacientes con ramipril para pro- complicaciones cardiovasculares y asociadas con dia-
bar la hipótesis de que estos medicamentos podrían pre- betes; este estudio se discute en el capítulo 49.
venir el desarrollo de diabetes, pero no fue posible com- El cuarto ensayo clínico fue el estudio ALLHAT,29 en
probarla; este estudio se discute ampliamente en el el que se comparó el efecto del lisinopril en dosis de 20
capítulo de diabetes mellitus. a 40 mg administrados una vez al día. No hubo una dife-
rencia estadísticamente significativa entre los dos gru-
pos de tratamiento en relación con el punto primario (in-
farto agudo del miocardio fatal y no fatal) (figura 37–3).
ESTUDIOS CLÍNICOS La insuficiencia cardiaca y los EVC fueron mayores
en el grupo tratado con el inhibidor de la ECA; cabe
aclarar que durante el estudio la presión arterial sistólica
fue 2 mmHg más alta en este grupo, lo cual tuvo un im-
En la actualidad existen cuatro estudios prospectivos pacto en las diferencias en la mortalidad.
realizados en grandes poblaciones para determinar el El logro más importante de los inhibidores de la ECA
efecto de los inhibidores de la ECA en la mortalidad carse ha observado en la reducción de la mortalidad poste-
diovascular asociada con hipertensión arterial. rior a la presentación de un infarto agudo del miocardio
En el estudio CAPPP30 el captopril fue comparado y en el tratamiento de todos los estadios de insuficiencia
con el tratamiento convencional a base de diuréticos y cardiaca. En diferentes metaanálisis se ha demostrado
betabloqueadores. No hubo diferencia en la mortalidad una reducción de la mortalidad posinfarto y un aumento
cardiovascular total, aunque la terapia convencional a en la sobrevida en la insuficiencia cardiaca.46–49
base de diuréticos y betabloqueadores fue más efectiva
en la reducción de los eventos vasculares cerebrales
(EVC). Esta diferencia se atribuyó a que al inicio del RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
estudio este grupo tenía niveles inferiores de presión
arterial que el tratado con captopril.
En el estudio STOP–231 realizado en ancianos el gru- Los IECA son medicamentos de primera elección en el
po que recibió el inhibidor de la ECA presentó resulta- manejo de los pacientes con hipertensión arterial, pa-
0.20
RR (95% CI) Valor de p

Eventos coronarios acumulados 0.16
A/C 0.98 (0.90 a 1.07) 0.65
L/C 0.99 (0.91 a 1.08) 0.81
0.12
0.08 Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
0.04
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años durante el estudio
Número en riesgo:
Clortalidona 15 255 14 477 13 820 13 102 11 362 6 340 2 956 209
Amlodipino 9 048 8 576 8 218 7 843 6 824 3 870 1 878 215
Lisinopril 9 054 8 535 8 123 7 711 6 662 3 832 1 770 195
Figura 37–3. Al final del estudio ALLHAT29 no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la clortalidona y el amlodi-
pino para el punto final del estudio. El riesgo relativo de comparar estos medicamentos fue de 0.98, con un intervalo de confianza
(95%) de 0.90 a 1.07. Tampoco hubo diferencia entre el diurético y el lisinopril; en este caso el riesgo relativo fue de 0.99 con un
intervalo de confianza (95%) de 0.91 a 1.08. Tomado del estudio ALLHAT.29
cientes complicados con EVC32–34 o con insuficiencia también pueden utilizarse en el resto de las condiciones
cardiaca, y en nefropatías acompañadas de proteinuria; clínicas asociadas.
REFERENCIAS
1. Laragh JH, Sealey JE: Causal roles of plasma renin in hyper- of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized
tension, and in heart attack, heart failure, stroke and kidney trial. Lancet 1998;351:1755–1762.
failure, and the unique value of anti–renin system drugs in pre- 6. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
vention and treatment. En: Ulfendahl HR, Aurell M (eds.): microvascular complications in type 2 diabetes: UKDPDS
Renin–angiotensin. Londres, Portland Press, 1998:273–302. 38. UK Prospective Diabetes Study Group. Br Med J 1998;
2. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J: Hormones regulating 317:703–712.
cardiovascular function in patients with severe congestive 7. The CONSENSUS Trial Study Group: Effect of enalapril on
heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990; mortality in severe congestive heart failure: results of the
82:1730–1736. Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
3. Levy BI, Schiffrin EL, Mourad JJ, Agostini D, Vicaut E (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–1435.
et al.: Impaired tissue perfusion, a pathology common to hy- 8. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B:
pertension, obesity, and diabetes mellitus. Circulation 2008; Aortic stiffness is an independent predictor of all–cause and
118:968–976. cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hyperten-
4. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA et al.: sion 2001;37:1236–1241.
Second Australian National Blood Pressure study (ANBP2), 9. Fogari R, Ambrosoli S: 24 hour blood pressure control by
comparative outcome trial of ACE inhibitor and diuretic–ba- once daily administration of orbesartan assessed by ambula-
sed treatment of hypertension in the elderly: principal results. tory blood pressure monitoring. Irbesartan Multicenter In-
Clin Exp Pharmacol Phisiol 2003;30(7):A36–A37. vestigator’s Group. J Hypertens 1997;15(12):1511– 1518.
5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Julius 10. Kim S, Iwao H: Molecular and cellular mechanisms of an-
S et al.: Effect of intensive blood–pressure lowering and low giotensin–II mediated cardiovascular and renal diseases.
dose Aspirin in patients with hypertension: principal results Pharmacol Rev 2001;52:11–34.
11. Ma J, Nishimura H, Fogo A, Kon V, Inagami T et al.: Ac- Role of the renin–angiotensin system in vascular diseases.
celerated fibrosis and collagen deposition develop in the re- Expanding the field. Hypertension 2001;38:1382–1387.
nal interstitium of angiotensin type 2 receptor null mutant 29. Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, Cushman WC,
mice during ureteral obstruction. Kidney Int 1998;53:937– Davis BR et al.: Clinical events in high risk hypertensive
944. patients randomly assigned to calcium channel blocker ver-
12. Viberti G, Wheeldon NM: Microalbuminuria reduction sus angiotensin–converting enzyme inhibitor in the antihy-
with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a pertensive and lipid lowering treatment to prevent heart
blood pressure independent effect. Circulation 2002;106(6): attack trial. Hypertension 2006;48:374–384.
672–678. 30. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lnake J, Hedner
13. Siragy HM, Carey RM: Protective rol of the angiotensin T et al.: Effect of angiotensin–converting enzyme inhibition
AT2 receptor in a renal wrap hypertension model. Hyperten- compared with conventional therapy on cardiovascular mor-
sion 1999;33:1237–1242. bidity and mortality in hypertension: the Captopril Preven-
14. Stanley AG, Patel H, Knight A, Williams B: Mechanical tion Project (CAPPP) randomized trial. Lancet 1999;353:
strain–induced human vascular matrix synthesis: the role of 611–616.
angiotensin II. JRAAS 2000;1:32–35. 31. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J
15. Shinoda E, Yui Y, Kodama K, Hiramaya A, Nonogoi H et et al.: Randomized trial of old and new antihypertensive
al.: Quantitative coronary angiogram analysis: nifedipine re- drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and mor-
tard versus angiotensin–converting enzyme inhibitors bidity; the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension
(HMIC–B Side Arm Study). Hypertension 2005;45:1153– 2 study. Lancet 199;354:1751–56.
1158. 32. Progress Collaborative Group: Randomized trial of a perin-
16. Peng H, Carretero OA, Vuljaj N, Liao TD, Motivala A et dopril–based blood–pressure–lowering regimen among
al.: Angiotensin–converting enzyme inhibitors: a new mech- 6 105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
anism of action. Circulation 2005;112:2436–2445. attack. Lancet 2001;358: 1033–1041.
17. Savoia C, Touyz RM, Endermann DH, Pu Q, Ko EA et al.: 33. Progress Collaborative Group: Effects of a perindopril–ba-
Angiotensin receptor blocker added to previous antihyper- sed blood pressure lowering regimen on disability and de-
tensive agents on arteries of diabetic hypertensive patients. pendency in 6 105 patients with cerebrovascular diseases.
Hypertension 2006;48:271–277. Stroke 2003;34: 2333–2338.
18. Ogawa S, Mori T, Nako T, Takeuchi K, Ito S: Angiotensin 34. Progress Collaborative Group: Effects of a perindopril–
II type 1 receptor blockers reduce urinary oxidative stress based blood pressure lowering regimen on cardiac outcomes
markers in hypertensive diabetic nephropathy. Hypertension among patients with cerebrovascular disease. Eur Heart J
2006;47:699:705. 2002;24:475–484.
19. Zucker IH: Angiotensin–converting enzyme 2. A new pla- 35. Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, Fincke BG, Stang
yer in central sympathetic regulation? Circ Res 2008;102: P et al.: Angioedema incidence in US veterans initiating an-
628–629. giotensin–converting enzyme inhibitors. Hypertension
20. Opie LH: Inhibidores de la enzima convertidora de la angio- 2008;51:1624–1630.
tensina (ECA), antagonistas del receptor II de la angiotensina 36. Weinsaft JW, O’Rourke MF, Nichols WW, Sharma AM,
(ARA) y antagonistas de la aldosterona. En: Opie G: Fárma- Pischon T et al.: ACE inhibition in cardiovascular disease on
cos en cardiología. 6ª ed. Madrid, Elsevier, 2005;104–148. the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. N
21. Fogo AB: New insights into the renin–angiotensin system Engl J Med 2000;342:201–202.
and hypertensive renal disease. Curr Hypertens Rep 1999;1: 37. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, Gattobigio R, Bentivo-
187–194. glio M et al.: Angiotensin–converting enzyme inhibitors and
22. Gainer JV, Morrow JD, Loveland A, King DJ, Brown NJ: calcium channel blockers for coronary heart disease and
Effect of bradykinin–receptor blockade on the response to stroke prevention. Hypertension 2005;46:386–392.
angiotensin–converting–enzyme inhibitor in normotensive 38. Palmer BF: Current concepts: managing hyperkalemia
and hypertensive subjects. N Engl J Med 1998;339:1285– caused by inhibitors of the renin angiotensin aldosterone sys-
1292. tem. N Engl J Med 2004;351(6):585–592.
23. Ruiz OM, Lorenzo O, Rupérez M, Blanco J, Egido J: An- 39. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
giotensin II activates nuclear transcription factor kB via AT1 gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
and AT2 receptors in the kidney. Am J Pathol 2001;158: hypertension. The Task Force for the Management of Arte-
1743–1756. rial Hypertension of the European Society of Hypertension
24. Gupta S, Clarkson MR, Duggan J, Brady HR: Connective (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
tissue growth factor: potential role in glomerulosclerosis and Hypertension 2007;25:1105–1187.
tubulointerstitial fibrosis. Kidney Int 2000;58:1539–1599. 40. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC
25. Irani K: Angiotensin–II stimulated vascular remodeling: the et al.: Rates of hyperkalemia after publication of the Ran-
search of the culprit oxidase. Circ Res 2001;88:888–894. domized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;
26. Wesson D: Hypertension and the kidney. Curr Hypertens 351(6):543–551.
Rep 2001;3:511–516. 41. Dziadzio M, Denton CP, Smith R: Losartan therapy for
27. Carey RM, Wang Z, Siragy HM: Update: role of the angio- Raynaud’s, phenomenon and scleroderma: clinical and bio-
tensin type–2 (AT2) receptor in blood pressure regulation. chemical findings in a fifteen week, randomized, parallel
Curr Hypertens Rep 2000;2:198–201. group, controlled trial. Arthritis Rheum 1999;42(12):2646–
28. Ruiz OM, Rupérez LM, Suzuki EY, Mezzano S, Egido PJ: 2655.
42. Bowen ME, Ray WA, Arbogast PG, Ding H, Cooper WO: Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995
Increasing exposure to angiotensin–converting enzyme inhi- Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Fail-
bitors in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;198:291.e1– ure). J Am Coll Cardiol 2001;38:2101–2113.
291.e5. 46. Bangalore S, Messerli FH, Potter BJ et al.: The DREAM
43. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Col- Trial Investigators: effect of ramipril on the incidence of dia-
laborative Study Group: A clinical trial of an angiotensin– betes. N Engl J Med 2007;356:522–524.
converting enzyme inhibition in the nephropathy of insulin– 47. Kostis JB, Shelton BJ, Yusuf S, Weiss MB, Capone RJ et
dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:1456– al.: Tolerability of enalapril initiation by patients with left
1462. ventricular dysfunction: results of the medication challenge
44. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA et al., for the SAVE phase of studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Am
Investigators: Effect of captopril on mortality and morbidity Heart J 1994;128(2):358–364.
in patients with left ventricular dysfunction after myocardial 48. Little WC: Hypertension, heart failure, and ejection frac-
infarction: results of the Survival and Ventricular Enlarge- tion. Circulation 2008;118:2223–2224.
ment Trials. N Engl J Med 1992;327:669–677. 49. Thune JJ, Signorovitch J, Kober L, Velázquez EJ,
45. Hunt SA, Baker DW, Chin MH et al.: ACC/AHA guide- McMurray JJ et al.: Effect of antecedent hypertension and
lines for the evaluation and management of chronic heart fail- follow–up blood pressure on outcome after high risk myocar-
ure in the adult: executive summary: a report of the American dial infarction. Hypertension 2008;51:48–54.
College of Cardiology/American Heart Association Task
Capítulo 38
Inhibidores directos de la renina en el
tratamiento de la hipertensión arterial
A pesar de que el tratamiento farmacológico de la hiper- Se vislumbra que en un futuro se podría disminuir el
tensión arterial se inició hace más de 50 años y de que se daño cardiovascular generado por la angiotensina II uti-
han publicado múltiples estudios en los que se ha demos- lizando fármacos más efectivos para su bloqueo o com-
trado su capacidad para reducir la mortalidad relacionada binándolos para lograr el mismo objetivo.17 En este ca-
con la enfermedad,1–5 el tratamiento sigue teniendo res- pítulo se presentan las características de los inhibidores
tricciones importantes. La mortalidad cardiovascular es directos de la renina y se discute el potencial terapéutico
mayor en los hipertensos tratados que en los normoten- de este medicamento en el tratamiento y el control de la
sos.6 El porcentaje de sujetos controlados difícilmente hipertensión arterial y de otras enfermedades cardiovas-
es mayor de 60%, a pesar de que existen varios grupos culares.
de medicamentos antihipertensivos y de que se pueden
utilizar combinaciones de ellos.3–5,7
Aunque los efectos secundarios han disminuido con SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA
el uso de medicamentos, como los inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina (IECA) y los blo-
queadores de la angiotensina II (BRA), existe un por- El SRAA desempeña un papel fundamental en varias
centaje de pacientes que suspenderán el tratamiento por enfermedades cardiovasculares, sobre todo por el efec-
la presencia de los mismos.5,8–10 to de la angiotensina II, y en trastornos como la ateros-
El papel del sistema renina–angiotensina–aldostero- clerosis y la hipertensión arterial.12,18,19 En múltiples
na (SRAA) en el desarrollo del daño vascular en la hi- estudios se han demostrado los efectos tróficos potentes
pertensión arterial está ampliamente documentado.11–16 de la angiotensina II en los vasos sanguíneos y en las cé-
Aunque en numerosos estudios se ha demostrado que el lulas cardiacas, y sobre todo el papel que esta hormona
tratamiento a base de IECA y BRA ha permitido blo- tiene en el desarrollo de la hipertrofia ventricular iz-
quear parte de la actividad de dicho sistema, existe evi- quierda, la hipertrofia vascular, la disfunción endotelial
dencia de que su acción farmacológica puede ser insufi- y la insuficiencia cardiaca.15,20–22

ciente para bloquear la acción de la angiotensina II, Como se ha descrito en otros capítulos de este libro,
tanto en los tejidos como en el torrente sanguíneo.14–16 el bloqueo farmacológico de este sistema mediante el
Este hecho puede ser importante debido a que un por- uso de IECA o BRA disminuye la mortalidad y la mor-
centaje significativo de la angiotensina tisular es gene- bilidad cardiovasculares en un porcentaje significativo
rado a partir de vías independientes, que no requieren la de pacientes.13,23 La renina es la enzima catalizadora del
enzima convertidora de angiotensina (ECA).15,16 Por lo primer paso de esta vía metabólica y tiene una alta afini-
anterior, varios investigadores han propuesto que se dad por el angiotensinógeno. El bloqueo de la produc-
puede lograr una inhibición más efectiva de la forma- ción de angiotensina II inhibiendo el primer paso ha
ción de la angiotensina II tisular con la inhibición de la sido uno de los objetivos del desarrollo de nuevas alter-
formación de la renina.7,18–22 nativas de tratamiento farmacológico24 (figura 38–1).
385
Angiotensinógeno D R V Y I H P F H L L V F S
Renina
Angiotensina I D R V Y I H P F H L
ECA
Angiotensina II D R V Y I H P F
S Aumenta la presión arterial

S Incrementa la fibrosis
S Aumenta la mitogénesis
(insuficiencia cardiaca)
Receptor AT1
Figura 38–1. El sistema renina–angiotensina–aldosterona es activado por la acción de la renina, una enzima que se une al péptido
angiotensinógeno al cual cataliza para generar un decapéptido: la angiotensina I. La acción de la enzima convertidora de angioten-
sina (ECA) provoca la ruptura de esta última para generar la angiotensina II, que tiene acciones fisiológicas muy diversas, como
incrementar la reabsorción de agua y sodio en el riñón, elevar la presión arterial y provocar daño tisular. Tomado de Rehuel.25
PERFIL DE LOS INHIBIDORES El aliskiren ha demostrado una reducción de la acti-

DE LA RENINA vidad plasmática de renina (APR), un efecto estrecha-
mente relacionado con la dosis administrada, disminu-
yendo la formación de angiotensinas I y II y los niveles
urinarios de aldosterona.25,26 Este efecto fue evidente en
Los primeros inhibidores directos de la renina fueron el el estudio clínico realizado por Nussberger,27 en el que
enalkiren y el remikiren, cuya administración era intra- midió en sujetos normotensos la APR y la renina activa
venosa. Estos medicamentos fueron capaces de reducir después de la administración oral de placebo, enalapril
sustancialmente las concentraciones de angiotensina, (20 mg) y aliskiren (40 a 640 mg).
provocando una disminución evidente de la presión ar- Como puede observarse en la figura 38–2, el enala-
terial sin efectos secundarios importantes.24,25–29 Sin pril produjo una elevación en la APR como resultado de
embargo, su uso clínico se vio limitado por su escasa su acción farmacológica, al bloquear la actividad de la
potencia, su pobre biodisponibilidad (< 1%) y la corta ECA. Comparado con el placebo, el aliskiren redujo
duración de su efecto.28 El aliskiren es el primer inhibi- significativamente la APR en un efecto paralelo a las
dor directo de la renina que ha sido aprobado para ser dosis administradas. Como se verá más delante, el blo-
utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial; queo incompleto del SRAA puede ser un factor respon-
otros medicamentos de este grupo están en diferentes sable del daño vascular y miocárdico en la hipertensión
etapas de investigación (cuadro 38–1). arterial.28,29
Cuadro 38–1. Propiedades farmacocinéticas de los inhibidores de renina orales

Biodisponibilidad IC50, nmol/L Vida media plasmática, h (DE)
Aliskiren 2.7 0.6 23.7 (7.6)
CGP 38560 < 1.0 0.7 1.1
Enalkiren NA 14.0 1.6 (0.4)
Remilkiren < 1.0 0.8 9.4 (4.1)
Zankiren NA 1.1 NA
IC50 es la concentración necesaria para inhibir 50% de la renina humana. DE: desviación estándar; NA: dato no disponible. Tomado de Pimienta
y col.28
Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensión arterial 387
100
n=9 Placebo
Actividad plasmática
de renina (ng/mL/h)
10 Enalapril
(20 mg)
Aliskiren
40 mg
1 80 mg
160 mg
640 mg
0.1 Sujetos
normotensos
0 2 4 6 8 10 12 22 24
Tiempo (h)
Figura 38–2. En este ensayo clínico se midieron la actividad plasmática de renina (APR) y la renina activa después de la adminis-
tración oral de placebo; se usaron enalapril (20 mg) y aliskiren (40 a 640 mg). La APR se midió con la conversión de angiotensinó-
geno a angiotensina I; el bloqueador directo de la renina produjo una reducción de dicho parámetro que dependió de las dosis.
Tomado de Nussberger y col.27
El aliskiren se puede administrar por vía oral; es el EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA

primer representante de una nueva clase de medicamen-
tos no peptídicos, de bajo peso molecular, capaces de in-
hibir la acción de la renina.25 Su desarrollo incluyó un
diseño mediante el uso de modelos moleculares creados Se han publicado varios estudios que demuestran la efi-
en computadora. Es un inhibidor in vitro potente y espe- cacia antihipertensiva de los inhibidores directos de la
cífico de la renina humana, con una vida media cercana renina. En un ensayo clínico doble ciego se estudió por
a las 24 h (figura 38–3).25–27 primera vez la eficacia, seguridad y tolerabilidad del
El aliskiren es bastante soluble en agua y tiene una aliskiren en sujetos con hipertensión de leve a modera-
baja disolución en las grasas; es resistente a la biodegra- da.29 El estudio tuvo una duración de cuatro semanas y
dación de las peptidasas en el intestino, la sangre y el hí- se compararon dosis de 37.5, 75, 150 y 300 mg con un
gado.25,26 En los estudios de tolerabilidad en humanos grupo que recibió 100 mg de losartán. Los cambios en
ha demostrado una baja toxicidad y pocos efectos se- la presión arterial se midieron mediante el empleo de
cundarios, incluso con dosis de 640 mg diarios.27 monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h
(MAPA) y se consideraron como hipertensos los sujetos
con una presión arterial sistólica w 140 mmHg.
Se demostró una relación estrecha entre la disminu-
ción de la presión arterial sistólica diurna, medida con
el MAPA de 24 h, y el aumento progresivo de las dosis

CH3O
OH de aliskiren (p < 0.001). En la figura 38–4 se puede ob-
H servar que la reducción de la presión arterial se hizo evi-
H 2N N
dente con las dosis de 75 a 300 mg diarios.29 En este es-
CONH3
O tudio la disminución promedio de la presión sistólica
fue de 11.5 mmHg; dicha reducción fue semejante a la
lograda con 100 mg de losartán, que alcanzó los 10.9
Aliskiren
CH3O mmHg. Es importante resaltar que no hubo cambios en
la frecuencia cardiaca en ninguno de los grupos de trata-
Figura 38–3. Fórmula del aliskiren, un nuevo inhibidor de la
renina que puede administrarse por vía oral. Este medica-
miento.29
mento es una octanamida que fue desarrollada mediante el Después del tratamiento con aliskiren los niveles de la
diseño de modelos en computadora, combinado con el análi- APR disminuyeron de manera paralela al incremento de
sis de la estructura de los cristales. Tomado de Rahuel y col.25 las dosis 55, 60, 77 y 83%, respectivamente (p < 0.001).
MAPA diurno Aliskiren Losartán

+2 Dosis (mg)
37.5 75 150 300 100 37.5 75 150 300 100
0
+0.4
–0.4
–2
Cambio –4 –3.0
en la PA
(mmHg)
–4.8
–6 –5.3 –5.7
–8 –7.2
–8.0
–10
–11.0 –10.9
–12
–14 Sistólica Diastólica
Figura 38–4. Efecto antihipertensivo del aliskiren administrado en dosis que van de 37.5 a 300 mg; esta última dosis disminuyó
la presión arterial en la misma magnitud que 100 mg de losartán, un bloqueador de los receptores AT1 de la angiotensina. Tomado
de Stanton.29
En contraste, los niveles de APR aumentaron 110% con con los IECA y los BRA34 (figura 38–5). Debido a los
la administración de 100 mg de losartán.29 Otros estu- sesgos potenciales de esta publicación, los autores esti-
dios han demostrado la eficacia antihipertensiva del maron que la disminución de la presión arterial causada
aliskiren tanto en sujetos jóvenes como en ancianos, en por los bloqueadores de los IECA en general ha sido so-
ambos sexos. La disminución de la presión arterial lo- breestimada y es semejante a la de los grupos compara-
grada con el aliskiren puede compararse con la lograda dos en esta revisión.
mmHg 0
–1
–2
–3
–4
Sistólico
–5
Diastólico
–6
–7
–8
–9
–10
IECAs Bloqueador de Inhibidor
receptor de directo de
angiotensina renina
Número de estudios 92 46 6
Número de pacientes 12 954 13 451 3 694
Número de fármacos 14 9 11
Figura 38–5. Comparación de la eficacia antihipertensiva de las tres clases de bloqueadores del sistema renina–angiotensina:
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), bloqueadores de los receptores de la angiotensina en su máxi-
ma y submáxima dosis, e inhibidores directos de la renina, de acuerdo con lo reportado en el metaanálisis Cochrane. Tomado
de Messerli y col.34
Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensión arterial 389
TOLERABILIDAD receptor puede ser bloqueado por los inhibidores direc-

tos de la renina, explicando así su potencial nefroprotec-
tor y cardioprotector.35
En varios estudios se ha tratado de demostrar el efec-
En general las dosis de 300 mg de aliskiren administra- to del aliskiren en la prevención del daño cardiovascu-
das en los diferentes estudios han sido bien toleradas. lar. En el estudio de Parving y su grupo35 se trató a un gru-
Los efectos secundarios reportados con mayor frecuen- po de 599 pacientes con nefropatía diabética, los cuales
cia fueron fatiga o debilidad, alteraciones gastrointesti- recibieron losartán en dosis de 100 mg diarios como me-
nales y cefalea.29 No hubo aumento de los mismos con dicamento de base o aliskiren en dosis de 150 mg/día du-
el incremento progresivo de las dosis. Tampoco se re- rante tres meses más un aumento a 300 mg/día por otros
portaron alteraciones de los estudios de laboratorio que tres meses. El grupo control recibió placebo durante
pudiesen ser atribuibles al tratamiento; en este sentido, ambos periodos de tratamiento. En el grupo que recibió
es importante resaltar que el nivel de potasio sérico no los 300 mg de aliskiren se redujo 20% (p < 0.001) la re-
se modificó de manera significativa con el tratamiento lación albúmina/creatinina; es más, en 24.7% de estos
con aliskiren.29,34 pacientes la reducción del índice llegó a ser de 50%
(p < 0.001).
Sin embargo, hubo una diferencia en el nivel de pre-
POTENCIAL TERAPÉUTICO sión arterial lograda al final del estudio entre los dos
grupos de tratamiento de 2/1 mmHg, la cual fue estadís-
ticamente significativa y que puede explicar parte de las
diferencias en la reducción de la proteinuria. Se reportó
El potencial terapéutico de los bloqueadores directos de hipercalemia en 5% de los pacientes tratados con el in-
la renina incluye su empleo en los sujetos con daño a ór- hibidor de la renina, en comparación con 5.7% presente
gano blanco y que además presentan niveles elevados en el grupo placebo. El estudio no determinó el número
de dicha hormona en el plasma o que cursan con alguna de pacientes que terminaron con insuficiencia renal ter-
complicación cardiovascular.19,28 Como han demostra- minal.35
do Laragh y su grupo12 en otros estudios realizados en En los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
sujetos hipertensos, los efectos antihipertensivos de los se ha utilizado la combinación de aliskiren y losartán,
medicamentos que bloquean el SRAA fueron mayores y se han comparado con el efecto de la monoterapia con
en las personas que presentaban niveles elevados de re- ambos medicamentos para determinar la regresión de la
nina al inicio del tratamiento. masa del ventrículo izquierdo.36 La presión arterial se
En contraste, es posible que algunos medicamentos redujo alrededor de 6.5/3.8 mmHg en los tres grupos de
que actúan sobre el SRAA, como los IECA, produzcan tratamiento, sin diferencia estadística entre los mismos.
un bloqueo incompleto del mismo, ya que actúan en la El índice de masa ventricular izquierda se redujo 4.9,
bradicinina y en la angiotensina I. Esto contribuye tanto 4.8 y 5.8 g/m2 en los grupos tratados con aliskiren, losar-
al efecto antihipertensivo como a la aparición de tos y tán y la combinación de éstos, respectivamente, sin di-
angioedema; en algunos pacientes puede ser la causa de ferencias estadísticas entre ellos.36
la falta de protección al daño vascular.32,33 Reciente- En pacientes con insuficiencia cardiaca la adición de
mente se descubrió la existencia de un receptor de pro- aliskiren al tratamiento estándar disminuyó considera-
rrenina en el cerebro, el corazón, el hígado y el riñón. blemente la concentración del péptido natriurético cere-
Este receptor es activado por la prorrenina y es capaz de bral, lo que refleja el grado de estrés del ventrículo
iniciar una cascada fisiopatológica responsable de la fi- izquierdo y también sugiere su posible potencial terapéu-
brosis glomerular, en particular en los diabéticos. Dicho tico en este tipo de pacientes.8–10,12,37
REFERENCIAS
1. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- 2. Hypertension Detection and Follow–up Program Coopera-
hypertensive Agents: Effects of treatment on mortality in hy- tive Group: Five–year findings of the Hypertension Detec-
pertension III. Influence of age, diastolic blood pressure, and tion and Follow–up Program. I. Reduction in mortality of
prior cardiovascular disease; further analysis of side effects. persons with high blood pressure, including mild hyperten-
Circulation 1972;45:991–1004. sion. JAMA 1979;242:2562–2571.
3. Amery A, Brixko P, Clement D, de Schaepdryver A, Fa- ing combined treatment with lisinopril and losartan. Hyper-
gard R et al.: Mortality and morbidity results from the Euro- tension 1998;31:699–705.
pean Working Party on High Blood Pressure in the Elderly 20. Burnier M: Angiotensin II type 1 receptor blockers. Circu-
Trial. Lancet 1985;1:1349–1354. lation 2001;103:904–912.
4. MRC Working Party: Medical Research Council Trial of 21. Swanson GN, Harding JW: Discovery of a distinct binding
Treatment of Hypertension in Older Adults: principal results. site for angio (3–8), a putative AT4 receptor. Regul Pept
Br Med J 1992;304:405–412. 1993;40:409–419.
5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahl’f B, Elm- 22. Kerins DM, Hao Q, Vaughan DE: Angiotensin induction of
feldt D et al.: Effects of intensive blood–pressure lowering PAI–1 expression in endothelial cells is mediated by the hex-
and low–dose Aspirin in patients with hypertension: princi- apeptide angiotensin IV. J Clin Invest 1995;96:2515–2520.
pal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) 23. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, for the LIFE Study
randomized trial. Lancet 1998;351:1755–1762. Group: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losar-
6. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD: The risk of myocar- tan Intervention for Endpoint reduction in hypertension stu-
dial infarction associated with antihypertensive drug thera- dy (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;
pies. JAMA 1995;274:620–625. 359:995–1003.
7. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten- 24. Weber MA, Neutel JM, Essinger I, Glassman HN et al.:
sive patients at high cardiovascular risk treated with regi- Assessment of renin dependency of hypertension with a di-
mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random- peptide renin inhibitor. Circulation 1990;81:1768–1774.
ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031. 25. Rahuel J, Rasetti V, Maibaum J et al.: Structure–based
8. Pfeffer MA, Moyé LA: Effect of captopril on mortality and drug design: the discovery of novel non peptide orally active
morbility in patients with left ventricular dysfunction after inhibitors of human renin. Chem Biol 2000;7:493–504.
myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:669–677. 26. Kobrin I, Viskoper RJ, Laszt A, Bock J et al.: Effects of an
9. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Inves- orally active renin inhibitor, Ro 42–5892, in patients with
tigators: effect of ramipril on mortality and morbidity of essential hypertension. Am J Hypertens 1993;6:349–358.
acute myocardial infarction with clinical evidence of heart 27. Nussberger J, Wuerzner G, Jensen C, Brunner HR: An-
failure. Lancet 1993;342:821–828. giotensin II suppression in humans by the orally active renin
10. Pitt B, Segal R, Martínez FA: Randomized trial of losartan inhibitor aliskiren (SPP100): comparison with enalapril. Hy-
versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evalu- pertension 2002;39:e1–e8.
ation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 28. Pimienta E, Oparil S: Renin inhibitors: novel agents for re-
1997;349:747–752. noprotection or better angiotensin receptor blocker for blood
11. Brunner HR, Laragh JH, Bae L et al.: Essential hyperten- pressure lowering? Cardiol Clin 2008;26:527–535.
sion: renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl 29. Stanton A, Jensen C, Nussberger J, O’Brien E: Blood
J Med 1972;286:441–449. pressure lowering in essential hypertension with an oral renin
12. Laragh JH, Sealey JE: The renin–angiotensin–aldosterone inhibitor, aliskiren. Hypertension 2003;42:1137–1143.
system in hypertensive disorders: a key to two forms of arterio- 30. Fuchs B, Breithaupt GK, Belz GG, Roll S, Malerczyk C
lar vasconstriction and a possible clue to risk of vascular injury et al.: Comparative pharmacodynamics and pharmacokinet-
(heart attack and stroke). En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): ics of candesartan and losartan in man. J Pharm Pharmacol
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2000;52:1075–1083.
Nueva York, Raven Press, 1990:1329–1348. 31. Conlin PR, Spence JD, Williams B, Ribeiro AB, Saito I et
13. Yusef S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R et al.: Effects al.: Angiotensin II antagonists for hypertension: are there
of an angiotensin–converting enzyme inhibitor, ramipril, on differences in efficacy? Am J Hypertens 2000;13:418–426.
cardiovascular events in high–risk patients: the Heart Out- 32. Sunman W, Sever PS: Non–angiotensin effects of angioten-
comes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J sin–converting enzyme inhibitors. Clin Sci 1993;85:661–
Med 2000;342:145–153. 670.
14. Venkata SRC: Angiotensin receptor blockers: current status 33. Nussberger J, Cugno M, Amstutz C, Cicardi M, Pellacani
and future prospect. Am J Med 2008;121:656–663. A et al.: Plasma bradykinin in angioedema. Lancet 1998;
15. Wolny A, Clozel JP, Rein J: Functional and biochemical 351:1693–1697.
analysis of angiotensin II–forming pathways in the human 34. Messerli FH, Bangalore S: Antihypertensive efficacy of
heart. Circ Res 1997;80:219–227. aliskiren. Is hydrochlorothiazide an appropriate benchmark?
16. Hollenberg NK, Fisher NDL: Renal circulation and block- Circulation 2009;119:371–373.
ade of the renin–angiotensin system. Is angiotensin–convert- 35. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg
ing enzyme inhibition the last word? Hypertension 1995;26: NK: Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and
602–609. nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433–2446.
17. Fisher NDL, Allan D, Kifor I: Responses to converting en- 36. Solomon SD, Appelbaum E, Manning WJ, Verma A, Ber-
zyme and renin inhibition: role of angiotensin II in humans. glud T et al.: Effect of the direct renin inhibitor aliskiren, the
Hypertension 1994;23:44–51. angiotensin receptor blocker losartan, or both on left ventric-
18. Luque M, Martin P, Martell N: Effects of captopril related ular mass in patients with hypertension and left ventricular
to increased levels of prostacyclin and angiotensin–(1–7) in hypertrophy. Circulation 2009;119:530–537.
essential hypertension. J Hypertens 1996;14:799–805. 37. McMurray JJV, Pitt B, Latini R et al.: Effects of the oral
19. Iyer SN, Chappell MC, Averill DB, Diz DI, Ferrario CM: direct renin inhibitor aliskiren in patients with symptomatic
Vasodepressor actions of angiotensin–(1–7) unmasked dur- heart failure. Circ Heart Fail 2008;1:17–24.
Capítulo 39
La intervención activa en hipertensión;
fase de tratamiento
La falta de certeza en la medicina puede llevarnos a la desesperación...
INTRODUCCIÓN tró y almacenó la presión arterial medida en cada visita

que esta paciente hizo al consultorio (figura 39–1).
La paciente finalmente falleció por un evento vascu-
lar cerebral hemorrágico. En la edición anterior de esta
Una vez que la fase de diagnóstico concluye el paciente obra se agregó al caso de Pickering el de otra paciente
ingresa en lo que se ha denominado fase de tratamiento; que hipotéticamente mantuvo la presión arterial bajo
aun cuando su nombre describe la idea fundamental de control en esta época de antihipertensivos eficaces, a
esta etapa, en la clínica puede presentar tantas variantes pesar de periodos de descontrol de la misma; el desenla-
que es necesario hacer un espacio aparte para analizar ce fue diferente, al menos en nuestra intención.3
estas consideraciones. Afortunadamente, estas cuidadosas observaciones
Un principio que debe estar presente durante toda la clínicas y las buenas intenciones de un médico ahora
fase de tratamiento es el hecho de que el control de las cuentan con sustento científico derivado de un ensayo
cifras de presión arterial es el objetivo más importante, clínico. Recientemente se publicó un análisis de la re-
sea mediante las medidas no farmacológicas o mediante ducción de la mortalidad lograda en el estudio IN-
el uso de medicamentos. VEST4 en pacientes hipertensos complicados con en-
Este capítulo se complementa con el capítulo 22, en fermedad coronaria que fueron tratados con verapamilo
el que se analiza el tratamiento farmacológico y sus par- o atenolol.
ticularidades. Por primera vez en la literatura médica el análisis de
la mortalidad se hizo considerando la proporción de vi-
sitas durante los casi tres años del estudio, durante los
cuales los pacientes lograron mantener sus cifras de pre-
PRINCIPIOS GENERALES DE sión arterial bajo control (< 140/90 mmHg).

LA FASE DE TRATAMIENTO Los pacientes fueron separados en cuatro grupos
según el porcentaje de visitas: < 25%, w 25 < 50%,
w 50 < 75% y w 75%, donde la presión arterial perma-
neció bajo control. El grupo que logró el mejor control
Desde finales del decenio de 1950 Pickering2 describió sostenido de la presión arterial durante el mayor número
el comportamiento de la hipertensión arterial sin trata- de visitas (w 75%) presentó la reducción más impor-
miento en una paciente que falleció a los 68 años de edad tante de eventos cardiovasculares, con una disminución
a la que tuvo la oportunidad de atender durante gran par- de casi 50%, en comparación con el grupo con menor
te de su vida. Con el espíritu científico que tenía, regis- control (figura 39–2).
391
Evolución de la hipertensión arterial

ÃÃÃ
ÃÃÃ EVC
PA en un paciente de 63 años de edad
300
280
260
240
220
200 Paciente sin
180 tratamiento
160
140
120
100
80
60 Paciente con
40 tratamiento
20
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64
Figura 39–1. Se presenta la evolución de la enfermedad hipertensiva en una paciente que no recibió tratamiento; en ella puede
observarse que la presión arterial (PA mmHg) se fue elevando en forma progresiva. Al final ingresó al servicio de urgencias con
un evento vascular cerebral (EVC). Modificado de Pickering.2
Este estudio demuestra, por primera ocasión, que en ACTIVIDADES CLÍNICAS Y DE

los pacientes hipertensos el efecto benéfico del trata- LABORATORIO EN CADA VISITA
miento antihipertensivo está relacionado con el tiempo
que el paciente logre permanecer con cifras de presión
arterial bajo control, es decir, con un mayor número de
visitas al consultorio con cifras promedio < 140/90 Un aspecto de vital importancia para asegurar el cui-
mmHg; éste es el objetivo central de la fase de trata- dado efectivo de los pacientes es la planeación de las
miento.4 visitas durante la fase de tratamiento. Algunos autores
Porcentaje de pacientes con resultado clínico
16 15 Resultado principal
14 IAM (fatal + no fatal)
EVC (fatal + no fatal)
12 10.8
10 9.2
8.1
8
5.7
6
4.3
4 3.8
3.1
2.4 2.3
2 1.6
1.1
0
< 25% w 25 < 50% w 50 < 75% w 75%
Proporción de visitas con PA controlada (< 140/90 mmHg)
Total pacientes (n) 3 839 3 757 6 664 8 316
Figura 39–2. Resultados del estudio INVEST,4 donde los resultados clínicos, la mortalidad combinada, los eventos vasculares
cerebrales (EVC) y los infartos agudos del miocardio (IAM) fueron ajustados a la proporción de visitas con presión arterial contro-
lada (< 140/90 mmHg); los datos se muestran en porcentajes.
La intervención activa en hipertensión; fase de tratamiento 393
Cuadro 39–1. Acciones a realizar durante las consultas de la fase de tratamiento.

Los pacientes pueden requerir diferentes tipos de seguimiento individual
Medición o procedimiento Comentario
Para pacientes no diabéticos, glucosa en Cada dos años para pacientes estables sin anormalidades de base; para pa-
ayuno y perfil lipídico cientes obesos o con cambio inusuales de peso, revisar la glucosa y los lípi-
dos con más frecuencia
Pacientes con tratamiento hipolipemiante Monitoreo de perfil lipídico cada 6 a 12 meses
Pacientes diabéticos Glucosa, HbA1C y lípidos séricos al inicio, y tantas veces como sean necesarias
para el óptimo manejo; una vez estable, cada 6 a 12 meses. Revisar la mi-
croalbuminuria anualmente después de cinco años
ECG Cada dos años, a menos que aparezcan nuevos síntomas o anormalidades
Función renal; creatinina, microalbuminu- Cada uno o dos años, a menos que se encuentren anormalidades o se prescri-
ria, electrólitos ban diuréticos en dosis altas
Ecocardiografía; prueba de estrés, depu- Sólo si hay cambios en el estado del paciente; que se sospeche de la presencia
ración de creatinina de nuevos síntomas
Hipertensión secundaria Nuevos síntomas, hipocalemia, alteración de la función renal; considerar a algu-
nos pacientes con hipertensión refractaria
PA: presión arterial. ECG: electrocardiograma. Modificado de Krakoff.5
recomiendan la realización de un interrogatorio diri- uso de diuréticos y de IECAs. Los niveles de glucosa sé-
gido durante cada visita, cuestionando la presencia de rica en ayuno también pueden ser útiles, ya que son un
dolor torácico, mareos, debilidad, visión borrosa, dis- factor reconocido de riesgo cardiovascular (cuadro
nea, pérdidas de la memoria y de la función cognosciti- 39–2).5,6
va, así como de dolor en las piernas.5
Cualquier queja puede sugerir una búsqueda orienta-
FUNDAMENTOS DE LA
da, por ejemplo la aparición de cambios en el peso y la
presencia de poliuria hacia el diagnóstico de diabetes, FASE DE TRATAMIENTO
así que esta etapa no se aparta de los principios genera-
les de la medicina.6
Otra conducta recomendable sería solicitar pruebas Mediciones apropiadas
de laboratorio o de gabinete que sean capaces de demos- de la presión arterial
trar una alteración para la que se requiera modificar sus-
tancialmente el tratamiento antihipertensivo. En la fase de sospecha se describió extensamente cómo
Tanto los niveles de creatinina sérica como el EGO la variabilidad normal de la presión arterial y la hiper-
tienen esta particularidad. La presencia de un nivel ele- tensión arterial de bata blanca pueden modificar el diag-
vado de creatinina o de proteinuria puede hacernos de- nóstico de la enfermedad.9 Como clínico, debe conside-
cidir sobre la conveniencia de iniciar el tratamiento, aun rar que estos factores están presentes, en mayor o menor
en sujetos con hipertensión en estadio 1 (cuadro 39–1).7,8 medida, en los hipertensos bajo tratamiento antihiper-
La medición periódica del potasio sérico puede ayu- tensivo, ya que los medicamentos no modifican este
dar a identificar a los sujetos con efectos secundarios al comportamiento.
Cuadro 39–2. Mediciones del laboratorio y de gabinete para el seguimiento de los pacientes hipertensos
Medición o procedimiento Comentario
Peso (kg) Cada visita
PA sentado (dos ocasiones) Cada visita
PA de pie En la visita inicial si el paciente se marea o si se sospecha de
hipotensión ortostática. En todos los pacientes ancianos
Estado general del paciente. área cardiaca, ritmo, cam- Cada visita
pos pulmonares
Valoración vascular periférica, escuchar la presencia de Cada uno o dos años, a menos que se presenten nuevos sínto-
soplos carotídeos mas o anormalidades que no se encontraban anteriormente
* Las sugerencias están basadas en varias guías y experiencias clínicas, pero individualmente los pacientes pueden requerir otra valoración. PA:
presión arterial. Modificado de Krakoff.5
Estabilización de
Cambios en la la presión arterial
presión arterial y de las conductas
médicas
Diagnóstico
Etapa de ajuste Estapa de sostén

del tratamiento del tratamiento
No. visitas (semanas) 3 6 9 12 18 24 30
Figura 39–3. Etapas de la fase de tratamiento. La etapa de ajuste del tratamiento se inicia poco después de haber realizado el
diagnóstico, mientras que la etapa de sostén se caracteriza por un periodo de estabilidad y de búsqueda del control permanente
de la presión arterial.
En la fase de tratamiento sigue siendo válido el prin- lo de vida; esta fase se ha denominado “etapa de ajuste”
cipio básico para reducir la variabilidad y la hiperten- del tratamiento.
sión arterial de bata blanca, que consiste en utilizar me- La segunda etapa tiene que ver con el mantenimiento
diciones repetidas de la presión arterial en visitas de la presión arterial a largo plazo, con el objetivo fun-
distintas y decidir sobre la base de los promedios.6,9 damental de que las cifras permanezcan controladas el
En términos prácticos, tome la presión arterial por lo mayor tiempo posible. Esta fase se ha denominado “eta-
menos dos veces en cada visita (de preferencia tres), ob- pa de sostén” del tratamiento; en la figura 39–3 se pre-
tenga el promedio de las mismas; no considere modifi- sentan las dos etapas en que empíricamente se puede di-
car el tratamiento hasta determinar el promedio de las vidir la fase de tratamiento de un paciente.
presiones arteriales. Si modifica el tratamiento con base
en una sola medición correrá el riesgo de no valorar el
nivel de presión arterial, sobreestimando o subvaloran- Etapa de ajuste del tratamiento
do el efecto real de las medidas instituidas.
Durante esta etapa la automedición de la presión arte- La etapa de ajuste del tratamiento se presenta inmedia-
rial tiene una aplicación muy importante; por ser un mé- tamente después de haberlo instituido y termina cuando
todo más reproducible, permite medir con mayor exac- se logra la estabilidad de la presión arterial, con cifras
titud los cambios de la presión arterial logrados con el dentro del rango de control predeterminado. El paciente
tratamiento.10,11 Si se va a utilizar esta estrategia, se re- puede estar en la etapa de ajuste del tratamiento en varias
comienda antes de iniciar el tratamiento contar con una ocasiones en su vida; la razón más frecuente para que
automedición que sirva de valor basal. Si el paciente ya esto ocurra es la suspensión del tratamiento instituido.
está siendo tratado y persiste descontrolado se puede Es importante reconocer que en la etapa de ajuste del
realizar una automedición que sirva como parámetro tratamiento la presión arterial de un paciente se ve
basal. influida por el terapéutica establecida; cada uno respon-
derá de manera diferente, de acuerdo con factores como
la capacidad individual de metabolizar los medicamen-
tos o la disciplina para realizar actividad física.6 Esta
Etapas de la fase de tratamiento etapa puede requerir visitas repetidas al consultorio,
que es la única manera de conocer el terreno que se pisa,
En la fase de tratamiento se proponen dos etapas que en ya que además de conocer el comportamiento de la pre-
la clínica implican conceptos diferentes para valorar los sión arterial se pueden valorar la presencia de eventos
cambios que se presentan en la presión arterial. En la adversos y la adherencia al tratamiento.12,13
primera las cifras de presión arterial pueden estar cam- En el cuadro 39–3 se presenta como ejemplo un caso
biando rápidamente por el tratamiento instituido, sea clínico en el que se intenta distinguir la etapa de ajuste
basado en medicamentos o en modificaciones en el esti- y la etapa de sostén del tratamiento.
Cuadro 39–3. Caso clínico de un paciente hipertenso tratado con hidroclorotiazida (Hctz);
se ejemplifican la etapa de ajuste y la etapa de sostén del tratamiento
Diagnóstico Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6
PA 168/104 156/96 148/92 136/86 132/80 134/82 132/84
Intervalo entre 2 semanas 4 semanas 8 semanas 12 semanas 16 semanas 20 semanas
las visitas
Inicia Hctz 12.5 Hctz 12.5 mg/ Hctz 12.5 mg/ Hctz 12.5 mg/ Hctz 12.5 mg/ Hctz 12.5 mg/ Hctz 12.5 mg/
mg/día día, 1/2 día 1/2 día, 1/2 día, 1/2 día, 1/2 día, 1/2
tableta tableta tableta tableta tableta tableta
Etapa de ajuste Etapa de sostén
El límite entre ambas es empírico y debe estar en algún momento en que la respuesta a una dosis fija del medicamento provoca que la PA se
estabilice y alcance el nivel de control (< 140/90 mmHg), lo cual ocurre entre 8 y 12 semanas. PA: presión arterial (mmHg).
Retos clínicos encontrados durante al menos 5 mmHg. Esta cuantificación de la respuesta

la etapa de ajuste del tratamiento es independiente de que se estén utilizando medicamen-
tos o de las modificaciones en el estilo de vida.14–17
No sólo debe cuantificarse la magnitud de la respuesta
En la etapa de ajuste del tratamiento pueden existir las
sino también valorar que el tratamiento sea bien tolera-
siguientes condiciones clínicas: una respuesta adecuada
do. No es raro que se tenga que suspender un tratamien-
al tratamiento; una respuesta desfavorable que requiere
to en la fase de ajuste debido a los efectos secundarios
suspender el tratamiento; una respuesta desfavorable,
que produce, por ejemplo un paciente que esté siendo
pero que requiere mantener el tratamiento porque se tra-
tratado con captopril e inicia con tos seca persisten-
ta de un medicamento que modifica la mortalidad; el so-
te.15–17
bretratamiento del paciente y la aparición de efectos
En la figura 39–4 se presenta el caso de un paciente
secundarios.
tratado con 5 mg/día de amlodipino; la reducción de la
Muchas de las decisiones que se hacen durante la fase
presión arterial sistólica fue mayor de 10 mmHg, lo cual
de tratamiento son empíricas y se basan en el principio
constituye un caso de respuesta adecuada.
de “probar y ver” para determinar qué es lo que funcio-
Por otro lado, si la respuesta fue adecuada, pero las
na. Esté preparado para hacer cambios de manera gra-
cifras de presión arterial no se encuentran en el rango de
dual; no se precipite. También es necesario que su pa-
control deseado después de cuatro o seis semanas de tra-
ciente entienda este proceso, de tal manera que coopere
con usted.
Durante la fase de tratamiento el clínico requiere una
actitud flexible, ya que la condición del paciente puede 220
cambiar; por ejemplo, lograr una disminución de peso 210
o agregarse nuevas condiciones que complican el mane-
PAS (mmHg)
200
jo, como es el caso de la diabetes mellitus o la presencia
de un infarto agudo del miocardio. 190
Esta etapa puede estar acompañada de periodos de 180

descontrol de la presión arterial (como la temporada na-
170
videña); cuando sea posible, deberán preverse y ajustar-
se a tiempo.4,6 A continuación se describen las defini- 160
ciones y el manejo de las diferentes situaciones clínicas 150
que se pueden encontrar durante la fase de tratamiento. 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª
Semanas de tratamiento
Una respuesta adecuada al tratamiento Figura 39–4. Respuesta de un paciente al tratamiento du-
rante la etapa de ajuste del mismo. La disminución de la pre-
sión arterial sistólica (mmHg) fue de cerca de 32 mmHg
De manera empírica se considera una respuesta adecua- poco después de la sexta semana. Aunque el paciente fue
da al tratamiento antihipertensivo si la presión arterial citado la segunda semana para valorar la adherencia al tra-
sistólica disminuye al menos 10 mmHg y la diastólica tamiento, en ese momento no se modificó la dosis.
tamiento, puede incrementarse la dosis o agregarse un 150

segundo medicamento. De nuevo este cambio obliga a 148
esperar otros dos meses para dar por concluida la etapa 146
de ajuste.18 Placebo
144
PAS (mmHg)
Hasta hace poco tiempo no se tenían fundamentos 142
que orientaran sobre la velocidad con que se debe reali-
140 Metoprolol
zar la etapa de ajuste de tratamiento; sin embargo, ac-
138
tualmente han aparecido una serie de estudios que nos
guían en este sentido. 136
Cuando se decide tratar a un paciente de bajo riesgo 134
Reducción
con medidas no farmacológicas, como la reducción de 132 de peso
peso y el ejercicio moderado, la fase de ajuste puede to- 130
4 7 10 13 16 19 22 25
mar varias semanas.19 Es necesario comprender que esta
Semanas
forma de tratamiento en algunos pacientes puede reducir
con mayor lentitud la presión arterial, por lo que la fase de Figura 39–5. Durante la etapa de ajuste del tratamiento la
ajuste puede prolongarse, sin que esto signifique que no reducción de peso (7.7 kg) puede llevar entre 12 y 16 sema-
sea una forma efectiva de tratamiento (figura 39–5). nas en que se alcanza una reducción importante de la pre-
sión arterial sistólica (PAS), por lo que el clínico debe apren-
Cuando se utilizan medicamentos antihipertensivos
der a esperar. Tomado de MacMahon y col.19
la situación es diferente. En un estudio para valorar la
eficacia antihipertensiva del quinapril —un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina— en hiper-
tensos esenciales no complicados se compararon una de titulación “lenta”, 68.0 vs. 62.3% (p = 0.02), pero lo
fase de ajuste “rápida” y tres visitas con dos semanas de que más llamó la atención fue el hecho de que el número
diferencia entre las mismas, y una “lenta” con el mismo de efectos secundarios fue menor en dicho grupo (figura
número de visitas en intervalos de seis semanas.20 Si el 39–6), mientras que el porcentaje de pacientes que des-
paciente no alcanzaba el nivel de control de la presión continuaron el tratamiento por dichos efectos fue simi-
arterial (< 140/90 mmHg), los 20 mg de la dosis inicial lar en ambos grupos.
de quinapril se duplicaban en cada visita, independien- Se observa que en sujetos hipertensos de bajo riesgo
temente del grupo en el que se encontrara. El control de la titulación lenta es mejor tolerada, asegurando la con-
la presión arterial fue discretamente mejor en el grupo tinuación del tratamiento.
%
90 Efectos adversos
Leves Severos
Control de la PA (< 140/90 mmHg)
80 Lento 12% 39%

Rápido 21% 52% P = 0.02
70
60
50
P < 0.001
40
30
20
10
41.3 35.7 54.3 51.5 68 62.3
0
Semana 6 2 12 4 18 6
Titulación lenta no. 1 133 932 780
Titulación rápida no. 1 663 1 447 1 272
Figura 39–6. Comparación del porcentaje de eventos secundarios durante una fase de ajuste del tratamiento antihipertensivo,
“lenta” y otra “rápida”; los eventos secundarios fueron mayores en esta última e incluyeron tos, edema y enrojecimiento de la piel.
Control de la presión arterial < 140/90 mmHg. Modificado de Flack y col.20
Grupo de tratamiento común mmHg) y presentaron una disminución marcada en los

Razón de momios eventos vasculares cerebrales, con excepción del infar-
Eventos cardiacos fatales [
y no fatales 0.88 (0.79–0.97) to agudo del miocardio, pues este efecto también fue
** independiente del tipo de tratamiento utilizado.21
EVC fatales y no fatales 0.83 (0.71–0.98)
Todas las causas de ** Una respuesta desfavorable
mortalidad 0.90 (0.81–0.99)
en la etapa de ajuste
Infarto del miocardio 0.89 (0.76–1.04)
Puede suceder que a pesar de esperar de seis a ocho se-
Hospitalizaciones por 0.87 (0.75–1.01)
insuficiencia cardiaca manas la respuesta al tratamiento no sea favorable, es
decir, que no exista disminución de la presión arterial en
el rango esperado (PAS < 10 y PAD < 5 mmHg); en este
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Respuestas inmediatas* Respuestas no caso se tendrá que suspender el medicamento o agregar
(n = 9 336) inmediata uno más.6,22
(n = 5 663)
Cociente de riesgo IC 95% En la figura 39–8 se presenta como ejemplo un caso
con escasa respuesta al tratamiento farmacológico —en
Figura 39–7. Aparición de complicaciones después de un este caso metoprolol en dosis de 100 mg/día. Práctica-
mes de tratamiento entre los pacientes “controlados” (pre-
mente no existió una disminución de la presión arterial,
sión arterial sistólica (PAS) ± = 10 mmHg después de un mes
de tratamiento), en comparación con los que no alcanzaron a pesar de que el paciente tomaba el medicamento en
estas cifras objetivo de presión arterial. * Pacientes sin trata- forma apropiada, lo que el clínico confirmó al encontrar
miento previo. Pacientes tratados previamente: PAS: basal una frecuencia cardiaca de 62 latidos por minuto.
al mes. ** p < 0.05; { p < 0.01. Tomado de Weber y col.21 Como el paciente no tiene una condición clínica aso-
ciada, como un infarto agudo del miocardio, en la que
sea mandatario sostener el betabloqueador, es preferible
intentar con un nuevo medicamento en lugar de incre-
Duración de la etapa de ajuste; mentar las dosis.
sujetos de alto riesgo Existen ciertas condiciones en las que es prioritario
mantener al paciente bajo un tipo particular de medica-
El tiempo con que el clínico cuenta para lograr la reduc- mento que ha demostrado tener un efecto adicional so-
ción y el control de la presión arterial en un paciente bre la mortalidad cardiovascular, independientemente
hipertenso de alto riesgo durante la fase de ajuste era un de la disminución de la presión arterial.6,18,22 Igual que
tema eminentemente empírico, hasta que se reportaron en el caso anterior, se debe mantener el tratamiento de
los resultados del estudio VALUE.21
En este trabajo se incluyeron pacientes de 60 años de
edad que además presentaban un perfil de riesgo cardio- 220
vascular elevado: hipertrofia ventricular izquierda, pro-
210
teinuria y complicaciones cardiovasculares previas.
En los pacientes en los que en la fase de ajuste se lo- 200
PAS (mmHg)
gró una reducción en la presión arterial sistólica de al

190
menos 10 mmHg durante el primer mes de la misma se
presentó una reducción en los eventos cardiovasculares 180

estadísticamente significativa, sin importar si fueron
170
tratados con valsartán o con amlodipino. Este efecto fue
muy notable en los eventos vasculares cerebrales, cuyo 160
cociente de riesgo se redujo 17%, seguido de las hospi-
150
talizaciones por insuficiencia cardiaca, con una dismi- 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª
nución de 13%; también se presentó una reducción en Semanas de tratamiento
el número total de muertes durante el estudio (figura
39–7). Figura 39–8. Fase de ajuste del tratamiento en un paciente
sin respuesta al mismo, es decir, la presión arterial sistólica
Esta protección cardiovascular se hizo más evidente (PAS) no disminuyó los 10 mmHg mínimos, a pesar de ha-
después de seis meses de haber iniciado el tratamiento, ber transcurrido ocho semanas de recibir el medicamento;
en que los pacientes que en la “etapa de sostén” alcanza- aunque este último fue bien tolerado, es necesario intentar
ron las cifras de control de la presión arterial (< 140/90 con un nuevo fármaco.
betabloqueadores en un paciente que ha presentado un Este problema es más frecuente en los casos de hiper-
infarto agudo del miocardio, sin importar la reducción tensión en estadios 2 y 3, en los que es común iniciar el
en la presión arterial lograda, ya que éstos reducen la tratamiento con dos medicamentos; recuerde que, si lo-
mortalidad posterior al evento en un porcentaje signifi- gra la normotensión antes de los dos meses, es muy pro-
cativo de los casos. bable que esté sobredosificando al paciente y requiera
Otro ejemplo sería el tratamiento de los pacientes con ajustar las dosis a la baja (figura 39–9).24
diabetes mellitus tipo 1 con nefropatía asociada, quie- En los casos anteriores la etapa de ajuste puede re-
nes deben ser tratados con inhibidores de la enzima con- querir visitas en periodos más cortos, digamos a los tres
vertidora de angiotensina, pues probablemente tienen o cuatro días después de haber iniciado el tratamiento y
un efecto en la proteinuria y la progresión del daño posteriormente cada semana, con el objeto de hacer los
renal.23 Si no existe control de la presión arterial o la res- ajustes necesarios. Si la disminución de la presión arte-
puesta fue inadecuada, en estos casos es necesario con- rial se presenta muy rápidamente, esté preparado para
tinuar tratando a los pacientes con el mismo medica- disminuir las dosis o suspender alguno de los medica-
mento y agregar un segundo fármaco hasta llegar a la mentos utilizados.25
meta de tratamiento.
Sobretratamiento durante la etapa de ajuste Visitas en la fase de

sostén del tratamiento
Durante la etapa de ajuste no es raro que los clínicos
intenten reducir la presión arterial rápidamente, lo cual
Pacientes de bajo riesgo
puede conducir a una disminución excesiva de las cifras
de ésta. Por otro lado, hay pacientes que son más sensi- Una vez que se inicia el tratamiento farmacológico se
bles a una dosis en particular, ya que en los estudios se recomienda programar la siguiente visita dos semanas
obtiene el promedio de las dosis que provocan una res- después de haberlo instituido, con el objetivo de identi-
puesta. En estos trabajos se incluyen los que responden ficar la existencia de efectos secundarios y de que el
a dosis bajas y se reportan como promedios. paciente tome la dosificación prescrita en forma ade-
Dicho sobretratamiento puede provocar el incremento cuada, así como de reforzar la educación del paciente.
de los efectos secundarios ocasionados por un medica- En esta visita no se modificarán las dosis debido a
mento, los cuales pueden ser la causa de que el paciente que el efecto antihipertensivo máximo se logra entre las
suspenda el consumo de fármacos potencialmente úti- seis y las doce semanas de tratamiento; será necesario
les, aumentando los costos de atención y quizá la deser- esperar para evitar el uso de dosis excesivas, así como
ción de las consultas. la adición de medicamentos innecesarios.
Pacientes de alto riesgo

140
La siguiente visita se recomienda después de cuatro a
120
seis semanas de haber iniciado el tratamiento farmaco-
PAD (mmHg)
100 lógico; si la presión arterial está disminuyendo y el tra-

Caso A tamiento es bien tolerado, espere otras cuatro semanas.
80 Recuerde que la presencia de otras condiciones asocia-
Caso B das con la hipertensión arterial puede obligar a progra-
60
mar las visitas en periodos más cortos.
40 En caso de estar utilizando las medidas no farmaco-
lógicas como tratamiento inicial es posible citar al pa-
20
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª ciente cada cuatro semanas si las condiciones asociadas
Semanas de tratamiento lo permiten. En esta situación es posible que la etapa de
ajuste se prolongue; por ejemplo, es posible que una re-
Figura 39–9. Dos casos que presentaron hipertensión dias- ducción de peso no se refleje en el nivel de las cifras de
tólica severa. En el caso A la fase de tratamiento fue más
lenta que en el caso B, en el cual la disminución de la presión
presión arterial hasta después de varias semanas.6,22
arterial es muy rápida y el clínico debe sospechar la posibili- Recuerde que para lograr las cifras de control se re-
dad de una sobredosificación del paciente. PAD: presión quiere esperar un tiempo; el ajuste de las dosis y la posi-
arterial diastólica. ble combinación de medicamentos constituyen un pro-
Grupo de alto riesgo

Tres o más
Grupo de riesgo factores de Hipertensión
bajo o intermedio riesgo Nefropatía
sistólica Diabetes diabética o de
aislada mellitus IAM EVC otra etiología
Reducción de la presión arterial
< 140/90 mmHg

< 140/90 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
Figura 39–10. Diferentes cifras de presión arterial que se deben alcanzar como meta de tratamiento de acuerdo con el riesgo
cardiovascular del paciente. Durante la fase de ajuste del tratamiento es fundamental definir la meta que se quiere lograr.6,22,23
ceso que puede requerir el paso de varias semanas para presentan descontrol de la presión arterial después de un
hacer la valoración del paciente. periodo de control prolongado; y la cuarta consiste en
reconocer cuáles pacientes son candidatos para el retiro
de los medicamentos antihipertensivos. A continuación
Etapa de sostén del tratamiento se presentan las características de cada una de estas si-
tuaciones.
El objetivo primordial de esta etapa es mantener al pa-
ciente bajo cuidado médico y, desde luego, bajo control Paciente bajo control persistente
de la presión arterial. La meta de control de la presión
arterial debe quedar clara para el médico tratante y para Éste es el caso ideal cuando se tratan pacientes hiperten-
el paciente desde la etapa de ajuste del tratamiento. sos. Si el paciente presenta cifras de presión arterial en
Como se ha visto, las cifras de control difieren de acuer- el rango de control deseado después de la fase de ajuste,
do con las condiciones clínicas asociadas, las cuales se es necesario mantener la misma dosis y continuar moti-
resumen en la figura 39–10.6,22,23 vándolo para que siga las medidas instituidas. Como se
En el caso de sujetos controlados es probable que tres mencionó, los pacientes que conservan durante más vi-
o cuatro visitas durante el año sean suficientes, aunque sitas el control de la presión arterial son los que más se
esto puede modificarse si existen enfermedades conco- benefician del tratamiento.4,9,12
mitantes o si el paciente abandonó el tratamiento pre- Pueden existir pacientes que presentan cifras en el
viamente. rango de control después de seis meses o más de trata-
Las visitas deben ser más frecuentes en el caso de los miento farmacológico y que, además, han seguido en
pacientes con escaso control o con enfermedades conforma adecuada las modificaciones en su estilo de vida;
comitantes. En el caso de un paciente previamente con- por ejemplo, que haya logrado una disminución de peso
trolado y que posteriormente se descontrola con fre- de por lo menos 5 kg. En estas situaciones se podría dis-
cuencia quizá sea conveniente verlo cada mes, a manera minuir la dosis del medicamento y posteriormente in-
de reforzar y recuperar el control.12,13 tentar su retiro.24,26
En la etapa de sostén del tratamiento se pueden pre- En los pacientes que han estado con un control ade-
sentar las siguientes situaciones clínicas: la primera cuado durante un periodo más o menos largo (seis me-
consiste en un paciente que mantiene controlada la pre- ses) y se presentan a la consulta con cifras de descontrol,
sión arterial de manera persistente; la segunda se refiere procure no modificar el tratamiento farmacológico que
a los casos en los que no se ha logrado el control de la estaba funcionando; generalmente se trata de alguna
misma desde la fase de ajuste del tratamiento; la tercera condición asociada, como la suspensión del mismo o el
consiste en identificar apropiadamente los casos que abandono de las medidas no farmacológicas (aumento
Cuadro 39–4. Algunos aspectos clínicos SEUDORRESISTENCIA

y del cuidado del paciente que ayudarán
a mantener el control de éste durante la
fase de tratamiento
Manténgase alerta ante los signos de escasa adherencia Como ya se vio, los pacientes pueden presentar eleva-
al tratamiento (poco control, suspensión de medica- ciones transitorias de la presión arterial (efecto de bata
mentos, falta frecuente a las consultas) blanca) que no son abolidas por el tratamiento antihi-
Es muy importante educar al paciente y a su familia sobre pertensivo.10,11 Si son de suficiente magnitud, sobrepa-
la enfermedad; utilice la automedición de la presión arterial sarán las cifras (w 140/90 mmHg) consideradas como
Mantenga contacto con los pacientes; use el teléfono o el
meta del tratamiento. Antes de modificar el esquema del
correo para recordar a sus pacientes la importancia de
las consultas en caso de que falten a ellas paciente que pudiera estar funcionando se recomienda
Simplifique las instrucciones, baje los costos del trata- auxiliarse con la automedición de la presión arterial o
miento e impulse las modificaciones en el estilo de vida con el monitoreo ambulatorio de ella durante 24 h.27,28
Integre la toma de los medicamentos a las actividades En los pacientes que reciban dos o más medicamen-
cotidianas del paciente (después del desayuno) tos antihipertensivos y que no alcancen las cifras de
Prescriba medicamentos de una sola toma al día y de
control (< 140/90 mmHg) se sugiere agregar un diuréti-
acción prolongada
Esté preparado para suspender un tratamiento que no co tiazídico, que potencia el efecto de los primeros.6,22
funcione e intentar otro diferente El uso inadecuado del brazalete en los adultos obesos
No modifique las dosis ni cambie los medicamentos muy cuando se utiliza el esfigmomanómetro de mercurio o
rápidamente (seis a ocho semanas) uno automático es una de las causas más frecuentes de
Mantenga una actitud positiva para lograr las metas elevación de la presión arterial relacionadas con una
Considere la ayuda del personal paramédico, como enfer-
mala técnica. El paciente difícilmente será controlado.9
meras, trabajadores sociales y los propios pacientes
Modificado del JNC–VI.22
FALTA DE SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
de peso), por lo que es necesario identificarla antes de
modificar el tratamiento.22,24,26 En el cuadro 39–4 se
presentan algunos puntos finos que ayudan a mantener
al paciente bajo control. Una de las metas primordiales del tratamiento consiste
en reducir la presión arterial con el mínimo de efectos
Pacientes en los que no se logra el control secundarios. Son varios los factores que pueden impe-
durante la fase de sostén del tratamiento dir que los pacientes tomen los medicamentos de mane-
ra adecuada; los efectos secundarios del tratamiento son
Se trata de pacientes que presentaron una respuesta ade- una razón poderosa para suspenderlos o tomarlos de
cuada durante la fase de ajuste, pero que en la de sostén manera irregular.
mostraron cifras altas en el rango de descontrol persis- En esta época en que las metas de tratamiento requie-
tente. La razón de esto puede deberse a una serie de con- ren cifras de presión arterial más bajas y en que un
diciones que van desde la falta de una medición apro- amplio porcentaje de pacientes requieren tres o más me-
piada de la presión arterial hasta distintos factores dicamentos para el control es necesario sospechar la
relacionados con el paciente o con el medicamento ad- presencia de eventos adversos. Como reportó el estudio
ministrado (cuadro 39–4). HOT,29 los pacientes que alcanzaron niveles más bajos
Muchos de estos casos pudieron haber recibido dos de presión arterial (v 85 mmHg) y requirieron varios
o hasta tres medicamentos antihipertensivos, en un afán medicamentos antihipertensivos también presentaron
por lograr el control; aun así, más que sospechar una re- más efectos secundarios (figura 39–11).
sistencia farmacológica verdadera, puede haber una se- Anticipe los efectos secundarios, ajuste las dosis para
rie de condiciones que hacen sospechar al clínico la falta evitarlos, minimizarlos o al menos aminorarlos. Por
de control. ejemplo, reduzca las dosis de los diuréticos y administre
La revisión de cada uno de estos puntos puede permi- suplementos en pacientes con niveles bajos de potasio
tir el diseño de una nueva estrategia de abordaje del pa- antes de que presenten hipocalemia franca. La hipocale-
ciente; a continuación presentamos una descripción de mia inducida por diuréticos puede ser la responsable de
cada una de ellas. la falta de efecto antihipertensivo.30
Objetivo v 80 mmHg Varias interacciones farmacológicas, como el uso de
Ê
% Objetivo v 85 mmHg antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos ora-
À
10 Objetivo v 90 mmHg les, cocaína, supresores del apetito o simpaticomiméti-
cos asociados al tratamiento, pueden reducir la eficacia
À
9
del mismo; es necesario identificarlos, suspenderlos o
ÊÊ ÊÊ À
8
7
reducir las dosis de acuerdo con las necesidades de cada
ÊÊ ÊÊ ÊÊ À
paciente.6,22
6
5
ÊÊ ÊÊ ÊÊ À
4
ÊÊ ÊÊ ÊÊ ÊÊ À
3
CONDICIONES ASOCIADAS
2 CON EL PACIENTE
1
0
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
El tabaquismo es un factor que modifica el efecto antihi-
Figura 39–11. Porcentaje de pacientes con efectos adver- pertensivo de varios medicamentos, sobre todo de algu-
sos en los tres grupos de reducción de la presión arterial tras nos betabloqueadores,35 como puede observarse en la
24 meses de tratamiento. Cada paso de titulación en el pro-
tocolo requería aumento de las dosis o adición de otro medi-
figura 39–12.
camento antihipertensivo. Tomado de Hansson y Zanchetti, Cuando los pacientes suben excesivamente de peso
para el HOT Study Group.29 las dosis que resultaban adecuadas para reducir la pre-
sión arterial se vuelven insuficientes. El consumo exce-
sivo de alcohol (más de 30 mL de etanol/día) o de sodio
El costo excesivo de los medicamentos y la falta de puede explicar la falta de respuesta al tratamiento.36
capacidad económica del paciente son factores que tie- Los cuadros de ansiedad importante pueden presen-
nen un impacto importantísimo en el éxito en la fase de tarse con elevaciones transitorias de la presión arterial;
tratamiento. Hable abiertamente de la situación con los si no se identifica la causa, se incrementarán las dosis de
pacientes, ya que algunos encuentran difícil aceptar su antihipertensivos, pero no se tendrá éxito.6,31
situación económica; administre medicamentos genéri- Si el paciente continua descontrolado (PA w 140/90
cos o de bajo costo, como la reserpina.31–33 mmHg) a pesar de varias semanas de tratamiento, se
La falta de entendimiento del paciente en la manera debe sospechar la presencia de otras condiciones clíni-
de llevar su tratamiento, incluyendo los horarios de los cas que dificultan el control: la primera puede deberse
mismos, la necesidad de tomar 1/2 tableta, así como la a la presencia de una causa de hipertensión resistente y
presencia de enfermedades concomitantes, complica el la segunda se ha denominado hipertensión secundaria;
tratamiento (síndrome orgánico cerebral), por lo que es en ambos casos se requiere un reabordaje del paciente.
necesario trabajar con los familiares para evitar estas
barreras.6,22
Hipertensión resistente
Un problema clínico que se puede encontrar durante la

CONDICIONES RELACIONADAS fase de tratamiento es la presencia de hipertensión arte-

CON LOS FÁRMACOS rial resistente, la cual se debe sospechar en los pacientes
que presentan un descontrol de la presión arterial a pesar
de estar recibiendo tres o más medicamentos antihiper-
tensivos, entre los cuales se incluye un diurético tiazídi-
Cuando se emplean dosis muy bajas de los medicamen- co. En la hipertensión sistólica aislada hay la falta de
tos, como los diuréticos tiazídicos (6.25 mg), se puede reducción de las cifras sistólicas a menos de 140 mmHg.
tener la impresión de la presencia de resistencia farma- Con los medicamentos modernos es muy difícil en-
cológica.30 contrar una resistencia verdadera a ellos. El aumento de
Lo mismo puede ocurrir en los pacientes obesos, en las dosis es capaz de reducir cualquier hipertensión; sin
los que las dosis normales pudieran ser insuficientes, embargo, existen factores como la llamada “inercia mé-
mientras que en los ancianos es recomendable iniciar dica”, definida como la resistencia del médico a modifi-
con la mitad de las dosis recomendadas.34 car el número y las dosis de los medicamentos antihiper-
Fumadores Placebo Activo No fumadores

Rango Rango
50
40
H
30
H
20
M
M
10
0
120 135 150 165 180 195 120 135 150 165 180 195
Presión arterial sistólica mmHg Presión arterial sistólica mmHg
Figura 39–12. Comparación en la reducción de la mortalidad cardiovascular en sujetos fumadores y no fumadores de ambos se-
xos, lograda con los medicamentos antihipertensivos. H: hombres; M: mujeres. Tomado de Reader.35
tensivos hasta alcanzar el control; otro factor es la Hacia una nueva definición
presencia de efectos secundarios, que en realidad limi- de la hipertensión resistente
tan los tratamientos.6,36
En un porcentaje importante de los pacientes que En un futuro próximo la definición de hipertensión re-
cumplen con la definición de hipertensión resistente se sistente deberá estar ligada a la evolución que presente
puede encontrar un efecto de bata blanca exagerado, el daño a órgano blanco de la hipertensión. Por ejemplo,
que ha sido reportado hasta en 44% de los pacientes re- en un grupo de 436 pacientes hipertensos que fueron tra-
feridos por este problema y valorados mediante MAPA tados con diferentes medicamentos antihipertensivos,
de 24 h. En algunos estudios se ha demostrado que, a pe- la falta de regresión de la masa ventricular izquierda,
sar de la elevación de las cifras de presión arterial en el después de seis años de seguimiento, tuvo 3.18 veces
consultorio, los pacientes que presentan valores norma- más eventos cardiovasculares que los que respondieron
les de MAPA tienen un buen pronóstico a largo plazo.
La hipertensión resistente se trata a profundidad en el
capítulo 40.
Rango de evento (x 100 pacientes/año)
4
* ††
3.18
Hipertensión secundaria 3
El porcentaje de pacientes con hipertensión refractaria * ††

que tienen una causa secundaria o identificable de la 2 1.87
misma varía en las distintas series de 6 a 31%. Durante
la fase de sostén del tratamiento pueden presentarse va-
rias condiciones clínicas que hacen sospechar al médico 0.97
1 0.81
la presencia de una causa secundaria de hipertensión.37
La edad, la historia clínica, el examen físico, la gra-
vedad de la hipertensión, los hallazgos de laboratorio 0
—como la hipocalemia persistente—, la escasa res- Persistencia Regresión Desarrollo Persistencia
apropiada de inapropiada inapropiado inapropiada
puesta al tratamiento, el descontrol de la presión arterial la MVI de la MVI de la MVI de la MVI
después de una buena respuesta y en ausencia de una
causa identificable del descontrol y el comienzo intem- Figura 39–13. incidencia de eventos cardiovasculares en
relación con los cambios de la masa ventricular izquierda
pestivo de la hipertensión sugieren la necesidad de des- (MVI) durante el tratamiento de un grupo de pacientes hiper-
cartar una causa identificable de hipertensión. Este tensos. Log rank test for a trend P = 0.003; * P < 0.05 vs. re-
tema se trata exhaustivamente en el capítulo de hiper- gresión inapropiada de la MVI; * {{ P < 0.02 vs. persistencia
tensión secundaria. apropiada de la MVI. Tomado de Muiesan y col.38
o mantuvieron el tamaño del ventrículo izquierdo sin sión del daño tuvieron un pronóstico más sombrío que
cambios (figura 39–13). aquellos en los que el daño vascular no progresó.
Desafortunadamente, este trabajo no valoró el efecto La hipertensión resistente no sólo estará definida por
de los cambios de la presión arterial logrados con el tra- los cambios en la presión arterial o la falta de descenso
tamiento antihipertensivo y la masa ventricular izquier- de la misma, sino que se deberá estimar la regresión del
da. Existen otros estudios, como los que han valorado daño vascular, renal y cardiaco, que será parte de las va-
la rigidez de las arterias, donde los pacientes sin regre- loraciones de cada paciente hipertenso.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable 15. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
Osler. Filadelfia, ACP, 2003:165. Collaborative Research Group: Major outcomes in high risk
2. Pickering GW: Hypertension arterial. Barcelona, Modesto hypertensive patients randomized to angiotensin–converting
Usón, enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the
3. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte- Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent
rial; un enfoque para el consultorio. México, Ciencia y Cul- Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.
tura Latinoamérica, 1999. 16. Weber M, Julius S, Kjeldsen SE, for the VALUE Trial
4. Pepine CJ, Handberg EM et al.: A calcium antagonist vs. Group: Blood pressure dependent and independent effects of
a non calcium antagonist hypertension treatment strategy for antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE
patients with coronary artery disease: the International Vera- trial. Lancet 2004;363:2046–2051.
pamil Trandolapril Study (INVEST): a randomized con- 17. Brown M, Palmer CR, Castaigne A et al.: Morbidity and
trolled trial. JAMA 2003;290(21):2805–2816. mortality in patients randomized to double–blind treatment
5. Krakoff LR: Initial evaluation and follow–up assessment. with a long–acting calcium–channel blocker or diuretic in the
En: Oparil S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadel- international nifedipine GITS study: Intervention as a Goal
fia, Elsevier Saunders, 2005:295–304. in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:
6. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 366–372.
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial 18. Black HR: Clinical trials in hypertension. Nueva York, Mar-
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial cel Dekker, 2001.
Hypertension of the European Society of Hypertension 19. MacMahon SW, MacDonald GJ, Bernstein L, Andrews
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur G, Blackett B: Comparison of weight control with metopro-
Heart J 2007;28(12):1462–1536. lol in treatment of hypertension in young overweight pa-
7. Rodicio JL, Alcázar JM: Hypertension in chronic renal fai- tients. Lancet 1985;1:1233–1236.
lure. European Society Hypertension Newsletter: update hy- 20. Flack J, Yunis C, Preisse J, Holmes CB, Mensah G et al.:
pertension management. 2007;8:1–2. The rapidity of drug dose escalation influences blood pres-
8. Zamboli P, de Nicola L, Minutolo R, Bertino V, Catapano sure response and adverse effects burden in patients with hy-
F et al.: Management of hypertension in chronic kidney dis- pertension. Arch Intern Med 2000;160:1842–1847.
ease. Curr Hypertens Rep 2006;8:497–501. 21. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten-
9. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J sive patients at high cardiovascular risk treated with regi-
et al.: Recommendations for blood pressure measurement in mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random-
humans and experimental animal. Part 1. Blood pressure ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031.
measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161. 22. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR: The Seventh Report
10. Stergiou GS, Parati G: The optimal schedule for self–moni- of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
toring of blood pressure by patients at home. J Hypertens Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA
2007;25(10):1992–1997. 2003;289:2560–2572.
11. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, Kessels A, van 23. Dobesh PP: Managing hypertension in patients with type 2
Montfrans GA et al.: Self measurement of blood pressure at diabetes mellitus. Am J Health Syst Pharm 2006;63:1140–
home reduces the need for antihypertensive drugs: a random- 1149.
ized controlled trial. Hypertension 2007;50:1019–1025. 24. Freis ED, Thomas JR, Fisher SG, Hamburger R, Borre-
12. Kotchen TA: Hypertension control: trends, approaches and son RE et al.: Effects of reduction in drugs or dosage after
goals. Hypertension 2007;49(1):19–22. long–term control of systemic hypertension. Am J Cardiol
13. Scheltens T, Bots ML, Numans ME, Grobbee DE, Hoes 1989;63:702–708.
AW: Awareness, treatment and control of hypertension: the 25. Fletcher AE, Franks PJ, Bulpitt CJ: The effect of with-
rule of halves in an era of risk–based treatment of hyperten- drawing antihypertensive therapy: a review. J Hypertens
sion. J Human Hypertens 2007;21(2):99–106. 1988;6:431–436.
14. Appel LJ, Espeland MA, Easter L: Effects of reduced so- 26. Schmieder RE, Rockstroh JK, Messerli FH: Antihyper-
dium intake on hypertension control in older individuals: re- tensive therapy. To stop or not to stop? JAMA 1991;265:
sults from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in 1566–1571.
the Elderly (TONE). Arch Intern Med 2001;161;685–93. 27. Mancia G, Parati G: Guiding antihypertensive treatment
decisions using ambulatory blood pressure monitoring. Curr line treatment of essential hypertension. Comparison of a low
Hypertens Rep 2006;8:330–337. dose reserpine–thiazide combination with nitrendipine mo-
28. Clement DL, de Buyzere ML, de Bacquer DA, de Leeuw notherapy. Hypertension 1997;29:651–658.
PW et al.: Office vs. Ambulatory Pressure Study Investiga- 34. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
tors. Prognostic value of ambulatory blood pressure record- antihypertensive drug treatment in older persons with isola-
ings in patients with treated hypertension. N Engl J Med ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper-
2003;348:207–215. tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
29. Hansson L, Zanchetti A, for the HOT Study Group: The Hy- 3255–3264.
pertension Optimal Treatment (HOT) Study: 24–month data 35. Reader R: The Australian National Blood Pressure Study
on blood pressure and tolerability. Blood Pressure 1997;6: 1973–1979. En: Black HR (ed.): Clinical trials in hyperten-
313–317. sion. Nueva York, Marcel Dekker, 2001:92.
30. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- 36. Moser M, Setaro JF: Resistant or difficult to control hyper-
hypertensive Agents: A double–blind control study of anti- tension. N Engl J Med 2006;355:385–392.
hypertensive agents. III. Chlorothiazide alone and in combi- 37. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Tommaso RD,
nation with other agents: preliminary results. Arch Intern Mascio RD et al.: Cardiovascular outcome in treated hyper-
Med 1962;110:230–236. tensive patients with responder, masked, false resistant and
31. Fraser HS: Reserpine. Clin Pharmacol Ther 1996;60:368– true resistant hypertension. Am J Hypertens 2005;18:1422–
373. 1428.
32. Cohen SI, Young MW, Lau SH: Effects of reserpine therapy 38. Muiesan ML, Salvetti M, Paini A, Monteduro C, Galbas-
on cardiac output and atrioventricular conduction during rest sini G et al.: Inappropriate left ventricular mass changes dur-
and controlled heart rates in patients with essential hyperten- ing treatment adversely affects cardiovascular prognosis in
sion. Circulation 1968;37:738–745. hypertensive patients. Hypertension 2007;49:1077–1083.
33. Krönig B, Pittrow DB, Kirch W: Different concepts in first
Capítulo 40
Abordaje, evaluación y tratamiento
de la hipertensión resistente
Resistencia: causa que se opone a la acción de una fuerza.
En la práctica clínica es común encontrar pacientes que varía entre 3 y 20% del total de los hipertensos.5,6 En los
permanecen sin control de la presión arterial a pesar de ensayos clínicos en los que existía una meta de reduc-
recibir varios medicamentos antihipertensivos. Es posi- ción de la presión arterial bien definida el control de la
ble que este subgrupo haya crecido en porcentaje, entre presión diastólica a cifras < 90 mmHg se ha alcanzado
otras razones, porque las cifras para considerar a un pa- hasta en 90% de los pacientes, mientras que el control
ciente como controlado se han reducido paulatinamen- de la presión sistólica < 140 mmHg) sólo se presentó en
te, como es el caso de los sujetos con diabetes mellitus 60 a 70% de los casos. Esta última es la más difícil de
(< 130/80 mmHg).2,3 Si un paciente de este tipo presen- controlar, por lo que es el tipo de hipertensión resistente
taba cifras sistólicas de 180 mmHg, anteriormente se re- más frecuente.7–9
quería una reducción de 40 mmHg para lograr la meta En el estudio UKPDS10 una tercera parte de los pa-
de control; ahora el camino es más largo y la cifra ha au- cientes hipertensos requirieron tres o más medicamentos
mentado a 50 mmHg. Un recorrido que anteriormente para lograr el control. En el estudio ALLHAT8 alrededor
se podría transitar con dos o tres fármacos antihiperten- de 50% de los pacientes necesitaron tres o más medica-
sivos puede ser insuficiente en la actualidad. mentos para controlar la presión arterial. Es importante
Para identificar y poder valorar la situación de un pa- señalar que aun en los pacientes incluidos en este tipo de
ciente con las características anteriores se ha definido protocolos es difícil asegurar que se adhieran a los medi-
un problema clínico conocido como hipertensión resis- camentos prescritos o que los médicos incrementen las
tente, refractaria o “de difícil control”, que se sospecha dosis o el número de fármacos de manera adecuada,
en los pacientes que presentan una falta de control de la cuando el paciente no ha logrado las cifras de control.
presión arterial, cifras > 140/90 mmHg en pacientes hi- En los individuos que cumplen con el tratamiento
pertensos de bajo riesgo o valores > 130/80 mmHg en pa- apropiadamente puede suceder lo que se menciona en el
cientes con diabetes mellitus o con daño renal importante primer ejemplo, que en realidad no se trata de un tipo di-
a pesar de estar recibiendo tres o más medicamentos anti- ferente de hipertensión; por ejemplo, una hipertensión
hipertensivos, entre los que se incluye un diurético.4 Un provocada por una causa secundaria es más bien la hi-
consenso reciente incluyó en esta definición a los pacien- pertensión esencial, en la que el camino por recorrer es
tes que están recibiendo cuatro o más medicamentos an- demasiado largo.
tihipertensivos, aun cuando estén controlados.5 En este capítulo se presenta una revisión de la manera
Los pacientes en los que recientemente se ha reali- de abordar a este tipo de pacientes, incluyendo las valo-
zado el diagnóstico de hipertensión o los que no han re- raciones de laboratorio y las modificaciones que se han
cibido el tratamiento de manera adecuada no deben ser sugerido en su manejo. Es pertinente aclarar que hay po-
incluidos en esta categoría. Existen pocos datos sobre la cos estudios que permitan establecer un protocolo para
prevalencia de la hipertensión arterial resistente, la cual la atención de los pacientes con hipertensión resistente
405
y que la mayor parte de las observaciones se han hecho

en clínicas de hipertensión especializadas, que no siem- 16
pre reflejan las condiciones encontradas en los centros 14
100 años/paciente
comunitarios.4 12
10
8
DIAGNÓSTICO DE 6
HIPERTENSIÓN RESISTENTE 4
2
0
Mortalidad cardiovascular
Valores de presión arterial
Las mediciones de la presión arterial en el paciente en
< 99 mmHg 88–97 mmHg > 97 mmHg
el que se sospecha hipertensión resistente deben reali-
zarse de acuerdo con los criterios internacionales, inclu-
Figura 40–1. Valor pronóstico del monitoreo ambulatorio de
yendo la obtención del promedio de varias mediciones
24 h en pacientes con hipertensión arterial refractaria. El
en por lo menos dos visitas distintas,11 como se describe grupo con valores diastólicos < 88 mmHg presenta un riesgo
en el capítulo de medición de la presión arterial. cardiovascular menor, por lo que no es necesario incremen-
En un porcentaje importante de estos pacientes se tar el tratamiento. Tomado de Redón y col.13
puede encontrar un efecto de bata blanca exagerado, el
cual puede sospecharse en la clínica cuando al paciente
se le incrementan los medicamentos antihipertensivos, daje inicial de estos pacientes debe incluir el MAPA de
su presión arterial continúa sin control y siente mareos 24 h o las mediciones en casa (figura 40–2).
o la sensación de que se va a caer.4,12 En algunos estu- La historia clínica y el examen físico deben dirigirse
dios se ha demostrado que hasta una tercera parte de los a la determinación del daño a órgano blanco, las condi-
pacientes clasificados como hipertensos resistentes en ciones clínicas asociadas y el resto de los factores de
el consultorio presentan valores normales de MAPA y riesgo cardiovascular en el paciente. La presencia de
un buen pronóstico a largo plazo.13,14 una frecuencia cardiaca elevada es sugestiva de sobre-
El MAPA de 24 h es un estudio fundamental en la
evaluación del tratamiento de los pacientes con hiper-
tensión resistente, ya que proporciona una estimación Hipertensión
más poderosa del riesgo cardiovascular que cuando se resistente
compara con la técnica convencional. Un estudio clásico
en este campo lo realizaron Redón y su grupo de traba- MAPA
jo,15 en el que incluyeron 86 pacientes con hipertensión
arterial esencial, que presentaban cifras de presión arte-
HR verdadera HR por bata blanca
rial diastólica w 100 mmHg, a pesar de recibir trata-
miento farmacológico triple con un diurético incluido.
Los pacientes se dividieron en tres grupos: los que
presentaban presión arterial diastólica en el monitoreo * Cambio en Enfermedad Hipertensión
de 24 h < 88 mmHg, los pacientes con valores de 88 a estilo de vida renal o endocrina
* Interacciones renovascular secundaria
97 mmHg y un tercer grupo con cifras > 97 mmHg. La medicamentosas
progresión del daño cardiovascular fue mayor para el
último grupo, así como la mortalidad cardiovascular
total (figura 40–1), de tal manera que, a valores seme- Características clínicas para la selección del
medicamento u objetivo en el nivel de presión arterial
jantes de presión arterial convencional, los pacientes
con descontrol de la presión arterial diastólica tienen un
pronóstico diferente cuando se conocen los valores del Figura 40–2. Algoritmo para el diagnóstico, la evaluación y
el tratamiento de la hipertensión resistente (HR). La verifica-
MAPA de 24 h. ción de la HR por el monitoreo ambulatorio de la presión ar-
Por otro lado, las mediciones en casa también pueden terial (MAPA), la revisión del estilo de vida y la práctica de
ser útiles para descartar a los pacientes que presentan una serie de exámenes complementarios pueden acercar-
elevaciones transitorias en el consultorio.6 Así, el abor- nos al objetivo del tratamiento. Tomado de Taler.6
Abordaje, evaluación y tratamiento de la hipertensión resistente 407
carga de volumen y de un aumento en el tono simpático, Cuadro 40–2. Interacciones con medicamentos
que son frecuentes en los individuos con hipertensión que pueden provocar hipertensión resistente
resistente.16,17 La evaluación reciente de la función re- Agentes Medicamentos que
nal es fundamental, ya que es la causa más común de hi- antihipertensivos modifican el efecto
pertensión arterial secundaria.16 Hidroclorotiazida Colestiramina
Propranolol Rifampicina
Guanetidina Tricíclicos
IECA Indometacina
SUSTANCIAS Y Diuréticos Indometacina
MEDICAMENTOS EXÓGENOS Todos Cocaína
Tricíclicos
Todos Fenilpropranolamina
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Los pacientes deben ser interrogados sobre el uso de Tomado de Taler.17
medicamentos o sustancias exógenos que interfieren en
el efecto antihipertensivo o elevan la presión arterial.5

Los fármacos simpaticomiméticos —anfetaminas, fe-
Cuadro 40–1. Causas de hipertensión refractaria nilefrina y cocaína—, los suplementos —ginseng y yo-
Medición inadecuada de la presión arterial himbina—, los esteroides anabólicos y la eritropoyeti-
Causas de hipertensión identificables (secundaria) na, entre otros (cuadro 40–1), son responsables de 2%
Renales de los casos de hipertensión resistente.4,5
Enfermedad renal parenquimatosa Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y
Obstrucción urinaria
los inhibidores de la ciclooxigenasa pueden elevar la
Renovasculares
Aterosclerosis
presión arterial sistólica y diastólica al disminuir la ex-
Displasia fibromuscular creción de sodio y aumentar el volumen circulante.
Coartación aórtica También inhiben la actividad de las prostaglandinas lo-
Endocrinas cales, de las cuales dependen los inhibidores de la ECA
Aldosteronismo primario y los diuréticos para llevar a cabo su efecto antihiperten-
Hipotiroidismo o hipertiroidismo sivo.18
Feocromocitoma Cuando sea clínicamente posible, los antiinflamato-
Enfermedad de Cushing
rios deben ser eliminados o utilizados en dosis más
Hiperparatiroidismo
Otras causas
pequeñas. Por otro lado, existen interacciones medica-
Apnea obstructiva del sueño mentosas entre los antihipertensivos y otros medica-
Factores en el estilo de vida mentos que disminuyen su efecto (cuadro 40–2).
Consumo excesivo de sodio
Consumo excesivo de alcohol
Obesidad CONDUCTAS RELACIONADAS
Ansiedad CON EL PACIENTE
Causas relacionadas con medicamentos
Falta de seguimiento del tratamiento prescrito

Dosis inadecuadas (mucho o poco)
Terapia inadecuada con diurético Es indispensable valorar los estilos de vida del paciente.
Acciones e interacciones de los fármacos (anticoncep- El exceso de consumo de alcohol o una ingestión impor-
tivos orales, AINEs, cocaína, simpaticomiméticos, des- tante de sodio pueden contribuir al desarrollo de la hi-
congestionantes nasales, supresores del apetito,
ciclosporina, eritropoyetina, antidepresivos)
pertensión resistente.2–4
Suplementos naturales, dosis bajas de medicamento La frecuencia de sensibilidad al sodio es más común
Seudorresistencia en las personas mayores de 60 años de edad, sobre todo
Hipertensión de bata blanca si cursan con daño renal asociado.
Seudohipertensión en el anciano Varios estudios indican que más de 40% de los pa-
Uso de un esfigmomanómetro pequeño en pacientes cientes con hipertensión resistente son obesos y mu-
obesos chos de ellos requieren dosis más altas de los medica-
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos. Tomado de Taler.17 mentos antihipertensivos (figura 40–3).4,5
180 PAS Tratamiento

PAD
PAS BCC
160
PAD BCC La hipertensión resistente casi siempre tiene un origen

multifactorial; se requiere una evaluación externa sólo
140 en los casos en que se sospeche hipertensión secundaria.
En el resto de los pacientes se deben seguir los linea-
120
mientos generales que se aplican al resto de los hiper-
tensos: reducir el consumo de sodio y de alcohol, au-
100
mentar la actividad física y disminuir el consumo de
80 calorías para lograr bajar de peso.2,3,5
El monitoreo de la adherencia al tratamiento es parte
60 fundamental del manejo de estos casos. El aumento en
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 el número de visitas al consultorio, el contacto telefóni-
Tiempo (h) co frecuente y el uso de las enfermeras de apoyo para
Figura 40–3. Monitoreo ambulatorio de 24 h en un grupo de educar al paciente son estrategias reconocidas por su
pacientes hipertensos tratados con un bloqueador de los ca- efectividad para mejorar el control.5,25
nales de calcio (BCC) de larga duración, que presentan una Existen pocos estudios clínicos que permitan esta-
respuesta antihipertensiva parcial. El efecto antihipertensi- blecer la conducta más apropiada para el manejo de es-
vo dura unas cuantas horas, por lo que es necesario aumentos pacientes; las recomendaciones se basan en princi-
tar las dosis y la frecuencia entre ellas. PAS: presión arterial
sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAS BCC: presión
pios fisiológicos y en experiencias clínicas.4,15 Debido
arterial sistólica con BCC; PAD BCC: presión arterial diastó- a que la sobrecarga de volumen es común en este tipo
lica con BCC. Tomado de Calvo.19 de pacientes, la medida más útil consiste en agregar o
aumentar la dosis de diuréticos; más de 60% responde-
rán a esta medida.4,24
EVALUACIÓN DE LA En pacientes con tasas de filtración glomerular me-
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA nores de 30 a 50 mL/min o creatinina sérica mayor de
1.5 mg/dL se deben utilizar los diuréticos de asa, como
la furosemida o la bumetanida.4,6 Estos diuréticos deben
administrarse dos o tres veces al día, ya que la natriure-
La posibilidad de que exista una causa secundaria de sis intermitente que se logra administrándolos una vez
hipertensión en los pacientes con hipertensión refracta- al día puede reactivar la retención de sodio mediada por
ria ha sido considerada por diferentes autores. Entre el sistema renina–angiotensina, dificultando el control
4 000 pacientes con hipertensión resistente que fueron de la presión arterial.4,6,25
evaluados en un lapso de 18 años en un centro de aten- Una estrategia útil en el manejo de estos pacientes
ción terciaria, la prevalencia de una causa secundaria implica el uso de la combinación (dos en una misma ta-
fue de 10% en general y de 17% en los mayores de 60 bleta) de medicamentos antihipertensivos que tienen di-
años de edad.6 ferentes mecanismos de acción. Por ejemplo, combinar
El daño renal crónico secundario a diabetes mellitus la reducción de volumen con el empleo de diuréticos o
o a nefrosclerosis hipertensiva puede ser la causa más antagonistas de la aldosterona, reducir la actividad sim-
común de hipertensión refractaria.20 La enfermedad pática con betabloqueadores o disminuir la resistencia
aterosclerótica renovascular, la cual es frecuente en pa- vascular periférica con inhibidores de la ECA o blo-
cientes fumadores mayores de 60 años de edad, también queadores de la angiotensina.2,3,5 La relajación del mús-
es una causa reconocida de hipertensión de difícil con- culo liso vascular con un bloqueador de los canales de
trol. Se puede sospechar en los pacientes que presentan calcio del tipo dihidropiridínico o con un bloqueador a
soplo abdominal, hipocalemia o un descontrol reciente de periférico es una medida efectiva para reducir la presión
la hipertensión en un sujeto previamente controlado.4,5 arterial.27 También se han utilizado vasodilatadores po-
Otras causas reconocidas de hipertensión resistente tentes, como el minoxidilo, que es difícil de conseguir
son la apnea obstructiva del sueño21 y el hiperaldostero- en México, que con frecuencia tienen efectos secunda-
nismo primario, el cual ha sido la causa de la misma en- rios importantes, aunque en ciertos casos permiten el
tre 6.1 y 20% de los hipertensos evaluados; estos cua- control de la presión arterial.5
dros clínicos se discuten en el capítulo de hipertensión En los pacientes que ya están recibiendo una combi-
secundaria. nación de antihipertensivos y en los que se ha compro-
Abordaje, evaluación y tratamiento de la hipertensión resistente 409
bado la presencia de hipertensión resistente con el tensivo se han intentado otras combinaciones de medi-
MAPA de 24 h es necesario incrementar las dosis de los camentos, como puede ser el uso de dos diuréticos
medicamentos de una a dos veces al día, o incluir un ter- (espironolactona e hidroclorotiazida o un diurético de
cer fármaco, como un antagonista de la aldosterona. asa), que reducen la presión arterial sistólica entre 20 y
Recientemente se publicaron los resultados de un es- 25 mmHg y la diastólica entre 10 y 12 mmHg, las cuales
tudio abierto en el que se utilizaron dosis de 25 a 50 mg son más pronunciadas que lo que se puede lograr cuan-
diarios de espironolactona agregados a la terapia antihi- do se utiliza un solo diurético.26,4
pertensiva triple en pacientes sin control de la presión La combinación de un bloqueador de los canales de
arterial.26 La presión disminuyó 21.9/9.5 mmHg en pro- calcio de tipo dihidropiridínico, como el amlodipino,
medio después de un año y medio de tratamiento; a pe- con un no dihidropiridínico produce reducciones adi-
sar de este efecto sorprendente, 13% de los pacientes cionales de la presión sistólica de 6 mmHg y de la dias-
presentaron eventos adversos, probablemente relacio- tólica de 8 mmHg, en comparación con el uso de nifedi-
nados con el uso del diurético; el más frecuente fue la pino solo.27
ginecomastia o las molestias en las mamas, reportadas La combinación de un inhibidor de la ECA con un
en 6% de la población masculina.27 bloqueador de la angiotensina puede disminuir la pre-
El uso de bloqueadores a y b (carvedilol), de blo- sión arterial de manera adicional de 5 a 6 mmHg más
queadores a2 centrales (clonidina) y de reserpina en ba- que cuando se utilizan de manera individual, aunque es
jas dosis puede lograr disminuciones adicionales de la importante monitorear estrechamente el potasio sérico;
presión arterial que van de 5 a 10 mmHg.2,3 En los pa- esta estrategia puede incrementar de manera notable el
cientes con respuesta limitada al tratamiento antihiper- costo del tratamiento.
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001: et al.: Additive effects of glycemia and blood pressure expo-
1329. sure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective
2. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- observational study (UKPDS 75). Diabetology 2006;49:
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial 1761–1769.
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 11. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J
Hypertension of the European Society of Hypertension et al.: Recommendations for blood pressure measurement in
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J humans and experimental animals. Part 1. Blood pressure
Hypertens 2007;25:1105–1187. measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161.
3. Ram CV: Review of resistant hypertension. Curr Hypertens 12. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G et al.: Alerting
Rep 2006;8:398–402. reaction and rise in blood pressure during measurement by
4. Moser M, Setaro JF: Resistant or difficult to control hyper- physician and nurse. Hypertension 1987;9:209–215.
tension. N Engl J Med 2006;355:385–392. 13. Pickering TG, Hall SD, Appel LJ, Falkner BE, Graves J
5. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP et et al.: Recommendations of blood pressure measurement in
al.: Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treat- humans and experimental animals. Part 1. Blood pressure
ment. A scientific statement from the American Heart Asso- measurement in humans. A Statement for professionals from
ciation Professional Education Committee of the Council for the Subcommittee of Professional and Public Education for
High Blood Pressure Research. Hypertension 2008;51:1–17. the American Heart Association Council on High Blood
6. Taler SJ: Treatment of resistant hypertension. Curr Hyper- Pressure Research. Circulation 2005;111:697–716.
tens Rep 2005;7:323–329. 14. Niiranen TJ, Kantola IM, Vesalainen R, Johansson J,
7. Hajjar I, Kotchen TA: Trends in prevalence, awareness, Ruuska MJ: A comparison of home measurement and am-
treatment, and control of hypertension in the United States bulatory monitoring of blood pressure in the adjustment of
1988–2000. JAMA 2003;290:199–206. antihypertensive treatment. Am J Hypertens 2006;19:468–
8. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, Margolis KL, Davis 474.
BR et al.: Success and predictors of blood pressure control 15. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM
in diverse North American setting: the Antihypertensive and et al.: Prognostic value of ambulatory blood pressure moni-
Lipid Lowering and Treatment to Prevent Heart Attack Trial toring in refractory hypertension: a prospective study. Hy-
(ALLHAT). JAMA 2002;4:393–404. pertension 1998;31:712–718.
9. Lloyd–Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donell CJ, 16. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A et al.: Cardiovascu-
Rocella EJ et al.: Differential control of systolic and dias- lar outcome in treated hypertensive patients with responder,
tolic blood pressure control in the community. Hypertension masked, false resistant, and true resistant hypertension. Am
2000;36:594–599. J Hypertens 2005;18:1422–1428.
10. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, Matthews DR, Neil HA 17. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE: Resistant hypertension;
comparing hemodynamic management to specialist care. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with
Hypertension 2002;39:982–988. resistant hypertension. Hypertension 2007;49:839–845.
18. White WB: Cardiovascular effects of the cyclooxygenase 25. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
inhibitors. Hypertension 2007;49:408–418. Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National
19. Calvo VC et al.: Loaned self–measurement equipment mo- Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
del compared with ambulatory blood pressure monitoring. ment of High Blood Pressure: the JNC7 report. JAMA 2003;
Blood Press Monit 2003;8:63–70. 289:2560–2572.
20. Peralta CA, Hicks LS, Chertow GM et al.: Control of hy- 26. Finnerty FA, Maxwell MH, Lunn J, Moser M: Long–term
pertension in adults with chronic kidney disease in the United effects of furosemide and hydrochlorothiazide in patients
States. Hypertension 2005;45:1119–1124. with essential hypertension: a two–year comparison of effi-
21. Goodfriend TL, Calhoun DA: Resistant hypertension, obe- cacy and safety. Angiology 1977;28:125–133.
sity, sleep apnea, and aldosterone: theory and therapy. Hyper- 27. Saseen JJ, Carter BL, Brown TE, Elliott WJ, Black HR:
tension 2004;43:518–524. Comparison of nifedipine alone and with diltiazem or vera-
22. Mosso L, Carvajal C, González A, Barraza A, Ávila F et pamil in hypertension. Hypertension 1996;28:109–114.
al.: Primary aldosteronism and hypertensive disease. Hyper- 28. Mogensen CE, Neldam S, Takkanen I et al.: Randomized
tension 2003;42:161–165. controlled trial of dual blockade of renin–angiotensin system
23. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, Babovic A, Lilledahl in patients with hypertension, microalbuminuria, and non–
NP: Low renin status in therapy resistant hypertension: a clue insulin dependent diabetes: the Candesartan and Lisinopril
to efficient treatment. J Hypertens 2004;22:2217–2226. Microalbuminuria (CALM) study. Br Med J 2000;321:
24. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS et al.: 1440–1444.
Sección VIII
Abordaje y diagnóstico de la
hipertensión arterial secundaria
Sección VIII. Abordaje y diagnóstico de la hipertensión

arterial secundaria
Capítulo 41
Evaluación y tratamiento de la
hipertensión arterial secundaria
Secundario: segundo en orden y no principal.
La mayoría de los pacientes que cursan con cifras eleva- aspectos históricos de estos cuadros clínicos. A conti-
das de presión arterial, aun en el rango de severa, pre- nuación se mencionan las presentaciones característi-
sentan hipertensión esencial. Sin embargo, existe un cas, incluyendo la manera de hacer el diagnóstico y la
porcentaje pequeño de pacientes que pueden presentar forma de elegir el tratamiento más razonable.2,3 Es im-
hipertensión arterial que tiene una causa bien definida, portante reconocer la necesidad de enviar a estos pa-
conocida como hipertensión secundaria.2 Como se verá cientes con especialistas en el manejo de cada enferme-
más adelante, estos casos se convierten en un reto diag- dad, ya que la experiencia puede ser un valioso recurso
nóstico y terapéutico para el clínico. en una área donde no existen consensos bien definidos.
Cuando se identifica una causa secundaria de hiper-
tensión se presenta la posibilidad de ofrecer un trata-
miento causal, generalmente quirúrgico, que evitará ENFERMEDAD
que el paciente continúe con las cifras elevadas de pre- PARENQUIMATOSA RENAL
sión arterial,3 aunque es importante reconocer que un
porcentaje significativo de estos casos continuarán reci-
biendo el tratamiento antihipertensivo por el resto de su
vida. Por otro lado, la baja frecuencia de las formas se- La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuente
cundarias de hipertensión obliga al clínico a realizar una de hipertensión arterial secundaria, y quizá es el origen
evaluación cautelosa para evitar el dispendio excesivo de al menos 5% de todos los pacientes hipertensos.6 Aun
de recursos y la realización de procedimientos innece- con una reducción moderada de 60 a 89 mL/min de la
sarios en los pacientes. tasa de filtración glomerular (nivel de creatinina sérica
La historia clínica sigue siendo el fundamento cen- normal) puede desarrollarse una elevación significativa
tral en la evaluación de cualquier sujeto con elevación de la presión arterial.7,8 A medida que el daño progresa
de la presión arterial.3,4 Numerosas patologías están a insuficiencia renal terminal, la prevalencia de hiper-
asociadas con elevaciones persistentes de la presión ar- tensión se incrementa y es una de las causas de la ele-
terial (cuadro 41–1) y van desde los trastornos metabó- vada mortalidad cardiovascular de esta población.
licos, como el hipertiroidismo, hasta las alteraciones En el cuadro 41–2 se presentan varias patologías re-
vasculares, como la coartación de la aorta; algunas de nales que están asociadas con la presencia de hiperten-
ellas se comentan a lo largo del texto.5 sión6 y pueden ser la causa de una emergencia hiperten-
La descripción que se hará de algunas de las causas siva, como en los casos de nefritis aguda, o bien
secundarias de hipertensión ofrece la oportunidad de re- constituir la forma de presentación de un enfermo con
visar la fisiopatología de las mismas, así como algunos poliquistosis renal.
413
Cuadro 41–1. Enfermedades en las que se han reportado elevaciones persistentes de la presión arterial
Enfermedades renovasculares
Estenosis aterosclerótica de la arteria renal Síndrome aórtico medio
Displasia fibromuscular, ateroembolismo Síndrome de Ehlers–Danlos
Embolismo por cristales de colesterol Síndrome de Turner
Compresión extravascular (tumores, quistes, cicatrización, etc.) Neurofibromatosis
Enfermedad parenquimatosa renal (insuficiencia renal aguda o crónica)
Glomerulonefritis Amiloidosis
Nefritis intersticial Tuberculosis
Nefropatía diabética Trauma renal
Enfermedades de la colágena Hidronefrosis
Vasculitis Nefropatía por reflujo
Enfermedad poliquística Intoxicación por plomo o cadmio
Tumores secretores de renina
Cánceres del pulmón, páncreas, riñones, tumor de Wilms Tumores benignos de ovario y hemangiopericitomas
Enfermedades de las glándulas suprarrenales
Síndrome de Cushing Feocromocitoma
Aldosteronismo primario Adenomas suprarrenales
Hiperplasia adrenal congénita Carcinomas suprarrenales
Errores innatos del metabolismo (síndrome de Liddle)
Otras enfermedades glandulares
Hipertiroidismo Acromegalia
Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo
Enfermedades vasculares
Coartación de la aorta
Aumento en el gasto cardiaco
Regurgitación de la válvula aórtica Tirotoxicosis
Enfermedad ósea de Paget Anemia
Beriberi Circulación hipercinética
Fístulas arteriovenosas
Enfermedades neurológicas
Lesiones espinales superiores Neuropatías autonómicas
Síndrome de Guillain–Barré Porfiria aguda
Lesiones de los senos carotídeos Neuropatías periféricas
Aquí se incluyen desde la presencia de tumores hasta el daño vascular obstructivo. No se describen los medicamentos ni las sustancias tóxicas
que pueden elevar la presión arterial. La enfermedad renal crónica es la forma secundaria que con mayor frecuencia se diagnostica. Tomado de
Mulrow.5
El diagnóstico de una patología renal subyacente HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

como causa de hipertensión secundaria requiere la me-
dición de creatinina sérica y la realización de un examen
general de orina.
La presencia de leucocituria, hematuria o proteinu- La hipertensión renovascular (HR) se define como la
ria, así como una elevación de la creatinina sérica, su- elevación de la presión arterial que se origina por la obs-
gieren la presencia de daño renal subyacente, por lo que trucción del flujo sanguíneo en alguna de las arterias
será necesario llevar a cabo una evaluación completa de renales, y que provoca isquemia del riñón.10
la función renal.8,9 La prevalencia de HR en la población abierta como
En el capítulo 43 se describe de manera extensiva la causa secundaria de hipertensión arterial es de alrede-
hipertensión de origen renal dor de 1%. En grupos de pacientes mayores de 60 años
Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial secundaria 415
Cuadro 41–2. Prevalencia de hipertensión Estenosis

renal
arterial en diferentes enfermedades renales*
Enfermedades Porcentaje de pacien-
glomerulares tes con hipertensión
Glomerulosclerosis focal 75 a 80 Isquemia
Glomerulonefritis membranopro- 65 a 70
liferativa
Nefropatía diabética 65 a 70 Renina
Nefropatía membranosa 40 a 50 S Supresión de renina
S Presión natriurética
Glomerulonefritis mesangioproli- 35 a 40 Angiotensina II
ferativa
Nefropatía por IgA 30
Enfermedad de cambios míni- 15 a 20 Vasoconstricción Aldosterona
mos
Enfermedad poliquística renal 50 a 60
S Hemodinámica intrarrenal
Nefritis crónica intersticial 30 S Retención de sodio
* La insuficiencia renal crónica se define con dos parámetros: un ni-
vel de la tasa de filtrado glomerular < 60 mL/min por 1.73 m2 (creati-
nina sérica > 1.5 mg/dL en el hombre y de 1.3 en la mujer) o la pre- Figura 41–1. Representación esquemática del modelo de
sencia de albuminuria > 300 mg/día. Tomado de Smith.6 dos riñones y una pinza de hipertensión renovascular, en el
cual la renina se eleva, pero el volumen circulante se man-
tiene sin gran cambio. Por definición, es causada por la obs-
de edad que cursan con hipertensión arterial severa tiene trucción de la arteria renal o de alguna de sus ramas. Modifi-
cado de Goldblatt.10
una prevalencia que va de 2 a 32%. En estos grupos eta-
rios es una causa reconocida de insuficiencia renal pro-
gresiva.11
En el ser humano la HR está causada por el aumento Causas de hipertensión renovascular
en la liberación de renina provocada por el riñón isqué-
mico. Varios estudios indican que se requiere una obs- La etiología más frecuente en el adulto, y en especial en
trucción de al menos 80% para incrementar la presión el paciente de edad avanzada, es la aterosclerosis, en la
arterial de manera significativa. En la primera fase de la que las lesiones ateromatosas en las arterias renales pro-
HR experimental el nivel elevado de angiotensina II au- vocan disminución de la perfusión renal; generalmente
menta la resistencia vascular periférica, causando un afecta el orificio de entrada de la arteria renal o el primer
cambio en la curva presión/natriuresis, lo cual mantiene tercio de la misma.15
el volumen circulante, a pesar de la elevación en la pre- La relación presión–flujo en las arterias renales es
sión arterial (figura 41–1).11,12 compleja; algunos pacientes pueden tener diferentes
El exceso de aldosterona puede producir hipocale- grados de obstrucción sin desarrollar hipertensión. La
mia y pueden desarrollarse hiponatremia e hipertensión isquemia crónica puede producir daño parenquimatoso
severa, lo cual se conoce con el nombre de síndrome hi- renal, el cual se conoce en la literatura como nefropatía
ponatrémico hipertensivo.10 isquémica.13,15
En la segunda fase, que corresponde a la presentación Una característica de la HR en estos pacientes es que
clínica de la HR, las alteraciones son menos marcadas, la aterosclerosis tiende a progresar, agravando la este-
no hay hiponatremia y en caso de existir la hipocalemia nosis. Después de cinco años de evolución, en los pa-
es discreta; la hipertensión persiste. Si la obstrucción de cientes que presentan estenosis significativas (w 60%)
la arterial renal no se corrige oportunamente, la eleva- la atrofia renal se hará evidente con una disminución del
ción de la presión arterial provocará un daño renal irre- diámetro renal superior a un centímetro. El daño vascu-
versible que no mejorará con la liberación de la esteno- lar es más marcado en los sujetos con hipertensión sistó-
sis.11,12 lica de 160 mmHg o mayor y la presencia de diabetes
Cuando los pacientes con HR son sometidos a trata- mellitus.13–15
miento quirúrgico en los primeros cinco años de sufrir La segunda causa de HR predomina en sujetos jóve-
hipertensión, ésta desaparece en 78% de los casos, nes; se origina por las anormalidades en la estructura de
mientras que en los que fueron intervenidos cinco años la arterial renal y es la causa de 10% de los casos. La más
después de la elevación de la presión sólo en 25% se ha común es la displasia fibromuscular; esta enfermedad
logrado revertir la hipertensión.11,13,14 afecta los tercios medio y distal de la arteria renal, y al
Cuadro 41–3. Lesiones que pueden originar Otros datos clínicos que pueden guiar al médico in-
el síndrome de hipertensión renovascular cluyen la presencia de hipertensión arterial acelerada o
S Enfermedad aterosclerótica unilateral de la arterial renal
maligna con retinopatía grados III o IV, el agravamiento
S Enfermedad fibrosa unilateral de la arteria renal
de la función renal después de la utilización de un inhi-
S Aneurisma de la arterial renal bidor de la ECA o de un BRA, y el descubrimiento inci-
S Émbolo arterial dental de asimetría en el tamaño de los riñones (más de
S Fístula arteriovenosa (traumática y congénita) 1.5 cm de diferencia), aun en sujetos con hipertensión
S Oclusión de un segmento arterial (traumático) de leve a moderada.11,12
S Feocromocitoma comprimiendo la arteria renal
S Hematoma perirrenal unilateral o hematoma subcapsu-
lar (comprimiendo el parénquima renal) Evaluación de laboratorio
Existen varias pruebas que pueden ayudar a confirmar

parecer tiene un componente genético como origen del el diagnóstico de HR cuya utilidad y aplicación depen-
mismo.4,11 Esta enfermedad predomina en las mujeres den de las condiciones clínicas del paciente. La prueba
jóvenes y se puede sospechar en casos de hipertensión más utilizada en varios centros es la ultrasonografía Do-
resistente, hipocalemia no explicada y progresión del ppler a color en pacientes sin obesidad y en los que se
daño renal. La presencia de un soplo abdominal —sobre sospecha lesión aterosclerótica.4,11 Esta prueba tiene
todo si es sistodiastólico—, el cual se presenta en 46% una sensibilidad y especificidad de 98%, en compara-
de estos pacientes, puede orientar al diagnóstico, aun- ción con la angiografía, que es la regla de oro, aunque
que 12% de los sujetos con hipertensión esencial tam- es útil en pacientes sin obesidad; se requiere que la reali-
bién pueden tenerlo. ce un experto (figura 41–2).
Esta última se recomienda en sujetos jóvenes con
posible displasia fibromuscular, ya que no sólo es diag-
nóstica, sino que también permite la colocación de un
Diagnóstico stent o la realización de una angioplastia. Entre sus
complicaciones se incluyen el riesgo de desarrollar in-
Se han descrito múltiples datos clínicos que justifican la suficiencia renal, debido a la aplicación del medio de
valoración de un paciente hipertenso, con la idea de des- contraste, o de desprender un émbolo de colesterol.4,11
cartar la presencia de HR (cuadro 41–4). El hallazgo de La medición de la renina plasmática tiene poca utili-
cifras diastólicas > 20 mmHg acompañadas de insufi- dad diagnóstica, ya que sólo se encuentra elevada en 50
ciencia renal progresiva o de escasa respuesta al trata- a 80% de los pacientes con HR; también se reportan in-
miento antihipertensivo agresivo en pacientes mayores crementos en 16% de los hipertensos esenciales. El
de 50 años de edad obliga a sospechar el diagnóstico, en gammagrama renal tiene una sensibilidad y especifici-
especial si el paciente es fumador crónico y presenta dad de 75%, además de que ayuda a valorar la funciona-
aterosclerosis avanzada en algún otro sitio.4,11 lidad del riñón afectado.12–14
Cuadro 41–4. Elementos encontrados en la historia clínica y en la evaluación de laboratorio

que hacen sospechar la presencia de hipertensión renovascular y de nefropatía isquémica
Factores de riesgo de estenosis Formas de presentación clínica
de la arteria renal aterosclerótica de la nefropatía isquémica
Edad avanzada IRA con el tratamiento de un inhibidor de la ECA o un BRA
Hipertensión arterial severa Hipertensión renovascular e IRC progresiva
Presencia de cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral IRC progresiva + edad > 50 años + hipertensión severa de
y arteriopatía periférica inicio reciente o aterosclerosis en otro sitio
Insuficiencia renal IRC en pacientes de edad avanzada de origen incierto
Insuficiencia cardiaca
Diabetes
Tabaquismo
Sexo femenino
Hay tres factores centrales: la edad, la presencia de aterosclerosis en otro sitio y la hipertensión arterial severa. IRA: insuficiencia renal aguda;
IRC: insuficiencia renal crónica. ECA: enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueador de los receptores de angiotensina II. Modificado
de Gorostidi.12
Sospecha clínica de
hipertensión renovascular
Iniciar con ¿El paciente es candidato

IECA y ARA No para intervención?
Sí
Ausencia de obesidad Insuficiencia renal Función renal normal

Experiencia adecuada
del ecosonografista
Doppler renal
Relación renal/aórtica > 3.5 ARM con gadolinio ATC
Velocidad de flujo > 180 cm/seg Estenosis > 75% Estenosis > 75%
Resistencia < 80
Sí No
Angiografía Modificación de los

Estenosis > 75% No
factores de riesgo
Gradiente > 20 mmHg
Sí
Stent ARTP Cirugía
Figura 41–2. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión renovascular. IECA: inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; ARM: angiografía con resonancia magnética; ATC:
angiografía con tomografía computarizada; ARTP: angioplastia renal transluminal percutánea. Modificado de DuBose Jr.11
La capacidad diagnóstica de esta prueba puede mejo- alternativa conservadora razonable, siempre que no
rarse si se asocia con el consumo de captopril, cuya ad- exista deterioro de la función renal.14,16
ministración hará más evidentes las alteraciones del ri- Se recomienda la angioplastia para los pacientes con
ñón isquémico; estas pruebas tienen un valor limitado si disminución progresiva de la depuración de creatinina,
el paciente presenta algún grado de daño renal (figura a pesar del tratamiento médico, o en pacientes con fibro-
41–2). La angiografía axial computarizada (AAC) y la displasia, en los que puede ser curativa; la mortalidad
angiografía con resonancia magnética nuclear (ARMN) asociada con este procedimiento es baja. La revasculari-
pueden utilizarse en pacientes con daño renal o sin él.11 zación quirúrgica puede ser útil, sobre todo en los pa-
El algoritmo recomendado para la evaluación diagnós- cientes ancianos que presentan nefropatía isquémica
tica y de tratamiento de un paciente con HR se presenta progresiva. La mortalidad no es despreciable y varía de
en la figura 41–2. 2.3 a 8.6%; incluso después de un procedimiento exito-

En la actualidad no existen estudios clínicos contro- so, 25% de los casos continúan con progresión del daño
lados de suficiente duración que comparen la efectivi- renal.11,17 En todo caso, se sugiere que la elección del
dad de las tres formas de tratamiento de la HR: cirugía, tratamiento sea individualizado y manejado de acuerdo
angioplastia y tratamiento médico. Los objetivos del con la experiencia del centro encargado de la atención
tratamiento son controlar la presión arterial, prevenir el de este tipo de pacientes.
deterioro de la función renal y reducir el riesgo cardio-
vascular integral.
Para la HR provocada por la aterosclerosis en pacien- ALDOSTERONISMO PRIMARIO
tes de edad avanzada que son candidatos limitados para
la intervención quirúrgica, el tratamiento de la hiperten-
sión basado en un inhibidor de la ECA o en un BRA, Es un síndrome originado por la hipersecreción autóno-
acompañado de un bloqueador de calcio, parece ser una ma de aldosterona, secundaria a un tumor, a hiperplasia
bilateral de las suprarrenales o a una combinación de Hipertensión +

ambas.18 En su forma clásica la enfermedad es rara; se hipocalemia
calcula que existen 0.8 casos por millón de personas por
año, mientras que el feocromocitoma alcanza los 47 ca-
sos en el mismo periodo.19 Renina Aldosterona
(1–3 ng/mL/h) (5–20 ng/dL)
El efecto hipertensivo de la aldosterona se explica
por la capacidad que tiene para retener el sodio, al au-
mentar la actividad del canal de sodio epitelial; este in- Elevada Disminuida Elevada Disminuida
cremento es responsable del aumento en la resistencia
vascular periférica y de la presión arterial. En general Estrógenos Ingestión de licorice
los pacientes no desarrollan edema ni cursan con hiper- Hipertensión Aldosteronismo Exceso de
renovascular primario* mineralocor-
natremia, ya que el exceso de volumen conduce a una Hipertensión ticoides
disminución de la actividad del cotransportador Na–Cl maligna * Relación Síndrome
Enfermedad renal aldosterona/renina de Liddle
sensible a las tiazidas, generando un escape a la reten- perdedora de sal > 20
ción de sodio, a pesar del exceso de aldosterona.18,19
Figura 41–3. Abordaje diagnóstico de la hipocalemia en el
En 1954 Jerome Conn20 estudió a una paciente de 34
hipertenso. Una vez que se descarta el uso de diuréticos se
años de edad que presentaba hipertensión severa. Sobre miden los niveles plasmáticos de renina y aldosterona; si la
este caso describió los hallazgos clínicos que aún tienen primera está disminuida y la segunda elevada, en especial
validez: “Además de la hipertensión, la paciente pre- con una relación > 20, se debe sospechar la presencia de
sentó un cuadro caracterizado por tetania, parestesias, aldosteronismo primario. Modificado de Kaplan.18
debilidad muscular episódica severa, poliuria, polidip-
sia y ausencia de edema. Sus niveles de potasio sérico
oscilaron entre 1.6 y 2.5 mEq/L; llama la atención que
existen periodos de la enfermedad prácticamente asin- hallazgo de un insulinoma incidental asociado con hi-
tomáticos, a pesar de que los niveles de potasio perma- pertensión y, para algunos autores, el desarrollo de hipo-
necían sorprendentemente bajos”. calemia durante el tratamiento antihipertensivo con
Desde hacía varios años Conn20 estudiaba el metabo- diuréticos.21,22 La determinación del potasio sérico
lismo de los mineralocorticoides, concluyendo que en la constituye una prueba de escrutinio para descartar el al-
paciente existía un exceso en la producción de los mis- dosteronismo primario, aunque en 20% de los casos
mos, por lo que fue sometida a una cirugía para extirpar puede permanecer normal en la evaluación inicial.3,4
ambas glándulas suprarrenales; por azar, el cirujano de- En la figura 41–3 se presenta el abordaje diagnóstico
cidió extirpar primero la glándula derecha. En ese lado de la hipertensión asociada con hipocalemia; es funda-
encontró un tumor de 4 cm de diámetro y la extirpación mental descartar el uso de diuréticos, ya que la hipocale-
de la glándula izquierda se suspendió, dado que presentó mia que provocan puede persistir hasta tres meses des-
características normales. Conn20 denominó a esta enfer- pués de la suspensión de los mismos y para corregirla
medad desconocida “aldosteronismo primario”. Desde requiere la administración de suplementos de potasio.18
entonces se han descubierto múltiples anormalidades Se pueden utilizar dos pruebas de escrutinio adicio-
asociadas con el exceso de mineralocorticoides, inclu- nales: la medición de concentración plasmática de al-
yendo el aumento de aldosterona y de deoxicorticostero- dosterona (CPA) y la actividad plasmática de renina
na.21 Estas formas menos severas de hiperaldosteronis- (APR) en una muestra en ayuno con el paciente sentado,
mo, que no se presentan con hipocalemia, se pueden que se puede realizar a pesar de que esté tomando medi-
diagnosticar encontrando niveles plasmáticos elevados camentos antihipertensivos, con excepción de la espiro-
de aldosterona y disminuidos de renina, con una relación nolactona y de los medicamentos que bloquean el siste-
> 20 entre las mismas. En estos casos es necesario des- ma renina–angiotensina que elevan la APR. Cuando
cartar otras condiciones que pueden provocar un perfil existe hipocalemia se reduce la secreción de aldostero-
hormonal semejante, como ocurre en los sujetos anciana, por lo que debe ser corregida antes de realizar las
nos y en los hipertensos de raza negra.22 pruebas anteriores.22,23
Si la aldosterona está elevada y la renina disminuida,
Pruebas diagnósticas con una relación CPA/APR w 20 ng/dL por ng/mL/h y
CPA w 15 ng/dL, se justifica la búsqueda de aldostero-
Algunas condiciones clínicas orientan a realizar la bús- nismo primario. La interpretación de estas pruebas re-
queda del aldosteronismo: la hipertensión resistente, el quiere conocer los valores de referencia del laboratorio
Aldosteronismo primario confirmado ng/dL) después de infundir 2 L de solución salina duran-

TAC suprarrenal te cuatro horas.
Una vez que se confirma el aldosteronismo primario
es necesario distinguir entre los diferentes subtipos de
Normal, masas Nódulo unilateral
bilaterales o hipodenso > 1 cm éste: el adenoma productor de aldosterona (APA), tam-
micronodulares bién llamado adenoma de Conn, la hiperplasia suprarre-
nal primaria (HSP), el hiperaldosteronismo idiopático
Baja Alta < 40 años
(HAI) y el aldosteronismo remediable con corticoides
> 40 años
probabilidad probabilidad (ARG).22
de APA de APA Los APA son tumores monoclonales pequeños de
menos de 3 cm de diámetro, que generalmente son uni-
MVS laterales. Los pacientes con APA y con HSP deben ser
tratados con una adrenalectomía unilateral, la cual nor-
Sin lateralización Lateralización maliza la hipocalemia y corrige la hipertensión en 30 a
con MVS con MVS 60% de los casos.22
En la HAI se produce un exceso en la síntesis de al-
Considerar dosterona sin la presencia de tumor; la causa no está
seleccionarlo APA o HSP: bien determinada y puede originarse por un aumento de
para ARG suprarrenalectomía
laparoscópica sustancias que estimulan la secreción de aldosterona
unilateral por parte de la suprarrenal. Tanto la HAI como el ARG
HAI: ARG: deben ser tratados médicamente.22,23
tratamiento tratamiento
farmacológico farmacológico El siguiente procedimiento consiste en utilizar una
prueba confirmatoria, como la TAC o la RMN, para des-
Figura 41–4. Evaluación de los subtipos de aldosteronismo cartar la presencia de un adenoma o de la HAP, cuyo tra-
primario. TAC: tomografía axial computarizada; APA: ade- tamiento es quirúrgico (figura 41–4).
noma productor de aldosterona; MVS: muestra venosa su- Si la TAC no muestra una masa evidente, se requie-
prarrenal; ARG: aldosteronismo remediable con glucocorti- ren pruebas adicionales para determinar el origen de la
coides; HSP: hiperplasia suprarrenal primaria; HAI: hiperal-
dosteronismo idiopático. Modificado de Young y col.24
aldosterona. La muestra venosa de las suprarrenales es
la prueba de oro para diferenciar la enfermedad unilate-
ral de la que afecta a ambas glándulas; la primera re-
quiere tratamiento quirúrgico, mientras que la segunda
que se estén utilizando, porque esto puede modificar se maneja con medicamentos.25
sustancialmente los resultados. La HAI se trata con espironolactona, que puede com-
Si estas pruebas de escrutinio son positivas, es nece- binarse con hidroclorotiazida más amilorida, como pue-
sario confirmar el diagnóstico con una prueba dinámica, de verse en la figura 41–5. En caso de que no se logre
como puede ser medir la elevación de aldosterona (> 10 el control de la presión arterial, se puede agregar un blo-
Presión arterial supina (mmHg)
180 4.5
Espironolactona
200 mg/día
K sérico mEq/L
160
HCTZ 4.0
50 mg/día
140
3.5
120
3.0
100
80 2.5
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (semanas) Tiempo (semanas)
Figura 41–5. Terapia diurética en el hiperaldosteronismo primario o idiopático. Se presenta el efecto de la espironolactona combi-
nada con hidroclorotiazida (HCTZ) en la presión arterial y en la concentración de potasio sérico (K). Modificada de Bravo.25
queador de los canales de calcio. También existen casos Unos de los síntomas precoces más habituales son las
de adenomas suprarrenales tratados médicamente, sin palpitaciones, pero el dolor epigástrico, la sensación de
evidencia de transformación maligna o de pérdida de opresión o náuseas, el dolor o la constricción retroester-
respuesta a la espironolactona.23–25 nal, los latidos en las sienes, la somnolencia, la cefalea
y el temblor grueso pueden marcar el momento de máxi-
ma intensidad (cuadro 41–5). Si se observa al paciente
durante la crisis, a menudo está ansioso, con la piel mo-
FEOCROMOCITOMA
teada y fría y las pupilas dilatadas. No es rara una sudo-
ración copiosa y la piel de gallina. Sin embargo, el signo
más importante es la presión arterial, que puede ele-
El tumor de células cromafines, conocido también varse a niveles extremos (300/180 mmHg).28,31 Las cri-
como paraganglioma o feocromocitoma, se desarrolla sis pueden hacerse evidentes durante un procedimiento
en las glándulas suprarrenales.26,28 Su constituyente quirúrgico, con hipertensión e hipotensión arterial en el
esencial es una célula poliédrica mayor que las de la cé- posoperatorio. Tampoco es raro que la temperatura cor-
lula suprarrenal normal. Su nombre se origina del hecho poral se incremente y el enfermo muera a causa del
de que dichas células adquieren un color castaño al ser edema pulmonar agudo, por hemorragia cerebral y en
teñidas con las sales de cromo.29,30 ocasiones por insuficiencia circulatoria posterior al paro-
Pickering31 describió en su libro algunos aspectos del xismo.26,27,31
feocromocitoma: “Es un tumor que puede ser extirpado El diagnóstico diferencial incluye un gran número de
de manera quirúrgica, lo que consigue una curación más patologías, que se pueden identificar con una buena his-
o menos completa; es capaz de producir una gran canti- toria clínica. Baste decir que las crisis de ansiedad, en
dad de transmisores nerviosos simpáticos. El clínico especial cuando se producen en enfermos con hiperten-
científico encuentra con ello uno de los experimentos sión esencial, pueden estar asociadas con parestesias,
más simples de la fisiología vascular. Sin embargo, es- palpitaciones, hiperpnea, dolores en distintas partes del
tos tumores raros han mantenido una importancia en la cuerpo y calambres. Asimismo, pueden registrarse ele-
literatura médica desproporcionada a su número”. vaciones importantes de la presión arterial durante las
En efecto, el feocromocitoma es sumamente raro (se mismas.28
calcula una prevalencia anual de cinco de ellos por cada
100 000 hipertensos).26,27 La mayor cantidad de cateco- Pruebas de laboratorio
laminas secretadas por este tumor corresponden a adre-
nalina y noradrenalina. El patrón de secreción de estos El diagnóstico y el tratamiento del feocromocitoma de-
neurotransmisores puede ser continuo o en paroxismos; penden de que se demuestre el incremento en la produc-
en el primer caso se presenta con hipertensión persis- ción de catecolaminas y de la localización del tumor. La
tente y en el segundo lo hace en forma de crisis. prueba inicial la constituyen los niveles plasmáticos de
Dichas crisis pueden iniciarse con malestar o frialdad las metanefrinas no conjugadas, que es una prueba con
y parestesias de las extremidades, que con frecuencia gran sensibilidad; si resulta negativa, el feocromocito-
empiezan en los pies y luego pasan al resto del cuerpo. ma puede ser excluido (cuadro 41–6).28,30
Cuadro 41–5. Los signos y síntomas encontrados en el feocromocitoma

también pueden presentarse en los pacientes con hipertensión esencial*
Signos y síntomas Frecuencia en feocromocitoma (%) Frecuencia en hipertensos esenciales (%)
Sudoración excesiva 32 2
Síntomas vasomotores 47 0
Temperatura elevada 70 10
Respuesta vasopresora al frío 63 22
Glucemia en ayuno (> 120 mg) 61 13
Taquicardia postural 55 15
Hipotensión postural 50 3
Glucosuria 50 4
Crisis paroxísticas 75 0
* Ambas enfermedades comparten hallazgos comunes, con excepción de la presencia de crisis. Sin embargo, como se discute en el texto, no
se recomienda la búsqueda del tumor en todos los hipertensos esenciales. Modificado de Pickering.31
Cuadro 41–6. Valores en plasma y orina considerados como normales de los

neurotransmisores y sus metabolitos secretados por un feocromocitoma*
Prueba Rango normal Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Plasma
Catecolaminas totales 85 a 581 pg/mL 85 80
Metanefrinas 30 a 173 pg/mL 99 89
Orina
Catecolaminas totales 15 a 100 mg/día 83 88
Ácido vanilmandélico 0 a 7.9 mg/día 63 94
Metanefrinas 0 a 1.2 mg/día 76 94
* Se incluyen la sensibilidad y especificidad diagnósticas de los mismos. El uso de antihipertensivos que bloquean el simpático puede elevar estos
valores. Modificado de Eisenhofer.28
Si el nivel de las mismas está elevado < 4 veces el va- EVALUACIÓN GENERAL DE LA
lor de referencia superior, serán necesarias pruebas adi- HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
cionales para confirmar la existencia del tumor. En estos
casos se recomienda la prueba de supresión de clonidi-
na, combinada con mediciones de norepinefrina y nor-
metanefrina plasmáticas. Recientemente se publicaron diferentes estudios en los
Si los resultados son consistentes con la presencia del que se reporta un incremento de las causas de hiperten-
feocromocitoma, entonces se requiere el empleo de sión secundaria cuando la etiología se busca sistemáti-
pruebas radiológicas combinadas con imagenología camente en la evaluación inicial de un paciente hiper-
funcional. tenso, por ejemplo midiendo los niveles de aldosterona
En la mayoría de los casos las pruebas clínicas con- y renina plasmáticos.3,4,30
vencionales son suficientes para el diagnóstico.27,28 La Sin embargo, esta forma de abordar la afección es
excreción urinaria de catecolaminas o sus metabolitos costosa y somete a los pacientes a un número importante
puede indicar el estado hiperadrenérgico, mientras que de procedimientos innecesarios. Por lo tanto, se segui-
la TAC o la RMN combinadas con gammagrama con rán las directrices planteadas por los grandes consensos
131I–metaiodobenzilguanidina pueden detectar el tumor en hipertensión, los cuales recomiendan una evaluación
suprarrenal compuesto de tejido cromafín (figura limitada de los casos.32,33
41–6).30 Este método se concentrará en la búsqueda de hiper-
tensión secundaria sólo en los siguientes casos: pérdida
de control o elevación progresiva de la presión arterial
después de un periodo prolongado de buena respuesta;
Tratamiento la progresión del daño a órgano blanco es una pista im-
portante, aunque no hay que olvidar que la causa más
El tratamiento consiste en la extirpación del tumor, para frecuente del mismo es el control deficiente de la hiper-
lo cual el paciente debe estar preparado adecuadamente. tensión;18,32 alertan el desarrollo de hemorragias o papi-
Las crisis se pueden controlar con fentolamina, un blo- ledema en la fundoscopia, la elevación de la creatinina
queador alfaadrenérgico. sérica > 1.5 mg/dL o la aparición de proteinuria, y el de-
Los betabloqueadores no deben utilizarse solos, por- sarrollo de cardiomegalia o de hipertrofia ventricular iz-
que pueden originar una crisis al dejar los receptores a quierda.32,33
sin bloqueo. El escaso control de la hipertensión arterial, a pesar
También pueden usarse los bloqueadores a centrales, de utilizar al menos tres medicamentos antihipertensi-
como la clonidina y la a–metildopa.26,27,30 vos, en el que se incluya un diurético, y la presencia de
Los pacientes requieren manejo preoperatorio y pos- hipertensión arterial severa, que inicia después de los 60
operatorio en terapia intensiva, ya que pueden compli- años de edad, también fundamentan la búsqueda de una
carse con hipotensión arterial y crisis de hipoglucemia. causa secundaria.34–36 Otros hallazgos incluyen la pre-
Es necesario que el anestesiólogo maneje adecuada- sencia de hipocalemia no provocada (potasio sérico < 3.5
mente la disminución del volumen circulante posterior mEq/L), aparición de un soplo abdominal, presencia de
al procedimiento quirúrgico.30 hipotensión ortostática, taquicardia, sudoración y tem-
Suspensión de medicamentos que interfieren
Sospecha clínica
(exámenes probables)
Alto Bajo
Orina de 24 h Orina de 24 h
Metanefrinas fraccionadas Metanefrinas fraccionadas
Catecolaminas fraccionadas
Plasma: metanefrinas fraccionadas
Normal
Normal
Elevación de catecolaminas de más del
doble del límite superior normal en orina
Revalorar o de metanefrinas en orina
durante un tiempo (Nmet > 900 mg o Met > 400 mg) o “elevación
significativa” de mets en plasma fraccionado
Normal: investigar
otras posibles causas Localización:
de las crisis suprarrenal/abdominal
por RMN o TAC
Masa típica suprarrenal Imagen abdominal negativa

o paraaórtica
Antes del diagnóstico considerar:

Exploración con MIBG–123I si: S Gammagrafía con MIBG–123I
S Masa suprarrenal > 10 cm S Grammagrafía con In–III pentetreótido
S Paraganglioma S RM de cuerpo completo
S TEP
Presencia de tumor
Considerar prueba genética preoperativa

bloqueador a y b adrenérgico
Resección quirúrgica
Figura 41–6. Evaluación y tratamiento de los tumores secretores de catecolaminas; ver explicación en el texto. Nmet: normetane-
frina; Met: metanefrina; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada; MIBG–123I: metaiodobenzil-
guanidina123; TEP: tomografía de emisión positrónica. Tomado de Young y col.30
blor. De nuevo, el juicio clínico es fundamental para de- consumo crónico de corticoides puede guiar el diagnós-
cidir la necesidad de valorar con amplitud a un pacien- tico de síndrome de Cushing iatrogénico. La presencia
te.34,35 de cara de luna llena, estrías abdominales, obesidad cen-
tral y adelgazamiento de la piel indica el reconoci-
miento de dicho síndrome. La pérdida de peso y el creci-
Otras causas de hipertensión secundaria miento de la glándula tiroides hacen pensar en el
diagnóstico de hipertiroidismo.30
La elevación del calcio sérico puede orientar hacia la Cuando la hipertensión ocurre en individuos jóvenes
presencia de un hiperparatiroidismo.2,5 La historia de un se debe sospechar la coartación de la aorta, cuyos pulsos
en las extremidades inferiores están disminuidos o au- las extremidades inferiores y se encuentra la presencia de
sentes. La presión arterial en los brazos es mayor que en un soplo sistólico en el tórax posterior izquierdo.4,12,16
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª edición, España, 19. Bravo EL: Medical management of primary hyperaldoster-
2001;7:965. onism. Curr Hypertens Rep 2001;3:406–409.
2. Omura M, Saito J, Yamaguchi K: Prospective study on the 20. Conn JW, Lawrence HL: Primary aldosteronism. A new
prevalence of secondary hypertension among hypertensive clinical entity. Ann Int Med 1956;44:1–15.
patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hyper- 21. Young WF Jr, Hogan MJ: Renin–independent hyperminer-
tens Res 2004;27(3):193–202. alocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994;5:97–106.
3. Stowasser M, Gordon RD, Gunasekera TG: High rate of 22. Williams JS, Williams GH, Raji A, Jeunemaitre X, Brown
detection of primary aldosteronism, including surgically NJ et al.: Prevalence of primary hyperaldosteronism in mild
treatable forms, after non–selective screening of hyperten- to moderate hypertension without hypokalemia. J Hum Hy-
sive patients. J Hypertens 2003;21(11):2149–2157. pertens 2006;202:129–136.
4. Radermarcher J, Haller H: The right diagnostic work–up: 23. Nieman LK: Adrenal cortex. En: Goldman L, Ausiello D
investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens (eds.): Cecil medicine. 23ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders,
2003;21(Suppl 2):S19–24. 2008:1713–1721.
5. Mulrow CD: Evidence–based hypertension. Br Med M 24. Young WF Jr, Hogan MJ: Renin–independent hyperminer-
2001:194–209. alocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994;5:97–106.
6. Smith MC, Dunn M: Hypertension in renal parenchymal 25. Bravo EL, Dustan HP, Tarazi RC: Spironolactone as a
disease. En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): Hypertension: non–specific treatment for primary aldosteronism. Circula-
pathophysiology, diagnosis and management. Nueva York, tion 1973;48:491–498.
Raven, 1990:1583–1599. 26. Goldstein D, Eisenhofer G, Flynn J: Diagnosis and local-
7. Cravedi P, Ruggenenti P, Remuzzi G: Does remission of ization of pheochromocytoma. Hypertension 2004;43(5):
renal disease associated with antihypertensive treatment 907–910.
exist? Curr Hypertens Rep 2007;9:160–165. 27. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Man-
8. Crowley SD, Coffman TM: In hypertension, the kidney nelli M et al.: Biochemical diagnosis of pheochromocytoma:
rules. Curr Hypertens Rep 2007;9:148–153. which test is best? JAMA 2002;287:1427–1434.
9. Bidani AK, Griffin KA: Long–term consequences of hyper- 28. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P,
tension for normal and diseased kidneys. Curr Opin Nephrol Lenders JW et al.: Biochemical diagnosis of pheochromo-
Hypertens 2002;11:73–80. cytoma: how to distinguish true– from false–positive test re-
10. Goldblatt P: The Goldblatt experiment: a conceptual para- sults. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2656–2666.
digm. En: Laragh JH, Brenner BM (eds.): Hypertension: pa- 29. Young WF Jr: Pheochromocytoma: 1926–1993. Trends En-
tophysiology, diagnosis, and management. Nueva York, Ra- docrinol Metab 1993;4:122.
ven, 1990. 30. Young WF: Adrenal medulla, catecholamines, and pheo-
11. DuBose TD Jr, Santos RM: Vascular disorders of the kid- chromocytoma. En: Goldman L, Ausiello D (eds.): Cecil me-
ney. En: Goldman L, Ausiello D (eds.): Cecil medicine. 23ª dicine. 23ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2008:1721–
ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2008:891–897. 1727.
12. Gorostidi M, Martin R: Hipertensión arterial y nefropatía 31. Pickering GW: Hipertensión arterial. Barcelona, Modesto
isquémica. En: Coca A, Aranda P, Marín R, Calvo C (eds.): Usón, 1959.
Casos clínicos en hipertensión arterial. 2ª ed. Barcelona, 32. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
Masson, 2000:81–91. Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
13. Garovic VD, Textor SC: Renovascular hypertension and is-

chemic nephropathy. Circulation 2005:112(9):1362–1374. ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;
14. Bloch MJ, Basile J: Diagnosis and management of renovas- 289:2560–2572.
cular disease and renovascular hypertension. J Clin Hyper- 33. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
tens 2007;9(5):381–389. gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
15. Alfonso JP, Rosario MN, Ugarte C: Atherosclerotic reno- hypertension: the Task Force for the Management of Arterial
vascular hypertension: clinical findings and results of treat- Hypertension of the European Society of Hypertension
ment over 15 years. Nefrología 2003;23(2):150–159. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
16. O’Rorke J, Richardson W: What do we do if our patient’s Hypertens 2007;25:1105–1187.
blood pressure is “difficult–to–control”? En: Mulrow C: Evi- 34. Goodfriend TL: Treating resistant hypertension with a ne-
dence–based hypertension. Londres, BMJ, 2001: 194–209. glected old drug. Hypertension 2007;49:763–764.
17. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, 35. Moser M, Setaro JF: Resistant or difficult to control hyper-
Elsevier Saunders, 2005. tension. N Engl J Med 2006;355:385–392.
18. Kaplan NM: The current epidemic of primary aldosteronism: 36. Taler SJ: Treatment of resistant hypertension. Curr Hyper-
causes and consequences. J Hypertens 2004;22(5):863–869. tens Rep 2005;7:323–329.
Capítulo 42
La apnea obstructiva del sueño
y la hipertensión arterial
Sueño: ganas de dormir...
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común en la sustentada en una serie de estudios que integran la fisio-
población en general, donde 25% de los hombres y 10% patología del cuadro clínico y los datos epidemiológi-
de las mujeres presentan esta patología, de los cuales 4 cos basados en extensos estudios prospectivos, los cua-
y 2%, respectivamente, presentan síntomas consisten- les muestran que la mitad de los sujetos que padecen
tes del síndrome de AOS.2 AOS tienen hipertensión y que esta asociación existe sin
Desde 2003 el Comité Nacional en la Prevención, importar el sexo, la edad, la raza ni el índice de masa
Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hiperten- corporal (IMC).4
sión Arterial reconoció que la AOS es una causa impor- La evidencia más importante proviene de un estudio
tante de hipertensión secundaria.3 Esta afirmación está realizado en más de 700 pacientes monitoreados duran-
te cuatro años, en quienes después del diagnóstico de
AOS se determinó la incidencia (casos nuevos) de hi-
1.00 pertensión (figura 42–1).5 Se encontró que los sujetos
con AOS leve tienen el doble de riesgo de desarrollar hi-
0
pertensión que las personas sin esta alteración, y en los
Índice de apnea/hipopnea
que padecen las formas moderada a severa el riesgo es

1.42 (1.13, 1.78) tres veces superior. Esta relación fue independiente de
0.1–4.9 la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo, la edad, el
sexo y la presión arterial presentes en la población al ini-
2.03 (1.29, 3.17) ciar el estudio.5
5–14.9
2.89 (1.46, 5.64) APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

> 15
0 1 2 3 4 5 6
Índice de razón (intervalo de confianza Los pacientes con AOS presentan de forma recurrente
95%) para hipertensión oclusión faríngea durante el sueño, que resulta en un
cese parcial o total del flujo de aire y de un periodo de
Figura 42–1. Razón de momios de la presencia de hiperten-
sión arterial después de cuatro años de seguimiento, con
hipoxemia. Esto es seguido por una etapa de sueño me-
base en el índice de apnea/hipopnea y corregido para los nos profunda (sin despertar totalmente) que restaura el
otros factores relacionados con la aparición de la misma. flujo de aire. Estos periodos pueden ocurrir cientos de
Tomado de Peppard y col.5 veces durante una noche.2,6
425
Apnea obstructiva del sueño durante la fase MOR del sueño
Sistema
nervioso
autónomo
Respiración
AOS AOS
250
Presión 200
arterial 150
mmHg 100
50
0
Figura 42–2. Actividad simpática, respiraciones y presión arterial en un individuo con apnea obstructiva del sueño captada durante
la fase MOR del mismo. En esta etapa la actividad simpática es mucho mayor y la presión arterial puede elevarse hasta 250/110
mmHg, justo después de terminar el periodo de apnea. Modificado de Somers y col.9
Existen varios factores de riesgo asociados con la gestionado con células inflamatorias, lo que resulta en
AOS, los cuales incluyen el sexo masculino, la edad me- malformaciones anatómicas y en una alteración funcio-
dia, la reproposición de la mandíbula, la disminución de nal de la entrada del aire, que es un factor que predispo-
la altura del paladar y los incrementos del IMC, de la cir- ne a sufrir apnea.7,8
cunferencia abdominal y de la circunferencia del cue- La inflamación sistémica se detecta al encontrar ele-
llo.5,6 Sin embargo, la obesidad es el factor de riesgo vaciones en los niveles de PCR, citocinas, IL–6 y TNF–a
más importante para desarrollar la enfermedad: cerca de y moléculas de adhesión.
70% de los pacientes son obesos y 10% de la ganancia Se piensa que estas alteraciones favorecen el daño
de peso está relacionada con un incremento del riesgo vascular y la posibilidad de desarrollar hipertensión en
de padecerla.7 menos de una década (figura 43–2).7
En los pacientes recién diagnosticados con AOS se La polisomnografía es la regla de oro para diagnosti-
ha reportado una ganancia de peso poco después del car los sucesos y la gravedad de la AOS. Esta prueba re-
mismo. Esto se explica por múltiples mecanismos rela- gistra simultáneamente la profundidad del sueño, la
cionados, como la disminución de la actividad durante oximetría y los cambios en la presión arterial.2,6
el día, la somnolencia y la resistencia a la señal de sacie- La gravedad de la obstrucción de la vía aérea puede
dad de la leptina y los efectos de ésta en el control respi- clasificarse dependiendo de la severidad de la misma.
ratorio durante el sueño.6,7 Así, la obesidad puede causar La apnea obstructiva se define como la ausencia de aire
AOS en algunos pacientes, mientras que en otros puede durante al menos 10 seg en presencia de movimientos
disparar la ganancia de peso, cerrándose el círculo per- toracoabdominales.6
verso. Por otra parte, la combinación de AOS y obesidad La hipopnea obstructiva se define como la disminu-
incrementa el riesgo de desarrollar hipertensión.7 ción de por lo menos 50% del flujo de aire, asociado con
En la AOS se han descrito una serie de alteraciones la disminución de 4% en la saturación de oxígeno. El ín-
fisiopatológicas. La hipoxia estimula la producción de dice de apnea/hipopnea se define como el número de
endotelina–1, que es un potente vasoconstrictor y es res- eventos de apnea e hipopnea por hora de sueño y se utili-
ponsable de la hipertensión durante el día. Por otra par- za para clasificar la severidad de la AOS. Un índice
te, los pacientes cursan con una marcada inflamación menor de cinco indica que la apnea es normal, de 5 a 15
sistémica y local —independientemente de la obesidad la clasifica como leve, de 15 a 30 indica que es modera-
y otras patologías— y del tejido faríngeo que está con- da y uno mayor de 30 indica que es severa.6
La apnea obstructiva del sueño y la hipertensión arterial 427
CAMBIOS EN LA PRESIÓN NOCTURNA sino que puede mejorar los síntomas y la gravedad de
los episodios de apnea, además de facilitar el control de
la hipertensión.2,5,7
En los pacientes con AOS la presión arterial está au- La presión positiva, administrada generalmente con
mentada durante el sueño; el mecanismo responsable de mascarilla durante el sueño, previene la obstrucción de
esto es la activación simpática y de los quimiorreflejos, la ventilación, mejorándose tanto la sintomatología
con la liberación de vasoconstrictores circulantes.8 La como la función en pacientes con AOS moderada o se-
actividad simpática y la presión arterial aumentan pro- vera.5 El mayor obstáculo en la aceptación de este trata-
gresivamente durante el episodio de apnea. Al terminar, miento es la incomodidad que produce el aparato: sólo
esta última llega hasta niveles de más de 240/130 la mitad de los pacientes aceptan la recomendación de
mmHg y es seguida de una inhibición abrupta de la acti- su uso y una pequeña fracción lo utilizan. También se
vidad simpática. El número de episodios repetidos de usan aparatos orales que mejoran la AOS, reposicionan-
apnea resulta de las largas fluctuaciones de la actividad do la lengua o la mandíbula, previniendo así la oclusión
simpática y de la presión arterial durante la noche; estos de la vía aérea durante el sueño.7,8
cambios ocurren con mayor frecuencia durante la fase La cirugía puede curar la AOS cuando existen anor-
MOR II del sueño, cuando la severidad de la apnea es malidades craneofaciales específicas que causan obs-
mayor.5,7,8 trucción aérea, como la retrognatia severa, la hipertrofia
tonsilar o la desviación del tabique nasal. La cirugía ba-
Tratamiento riátrica (bypass gástrico, gastroplastia y banda gástrica)
favorece una importante pérdida de peso en pacientes
Un punto central en el manejo de los pacientes con AOS con obesidad severa. Esto mejora o cura la AOS y varias
es la pérdida de peso, la cual no sólo puede ser curativa, de las comorbilidades asociadas.2,7,10
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001;8: tension. En: Oprail S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed.
1429. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2005:765–773.
2. Goldman L, Ausiello D: Cecil medicine. 23ª ed. Filadelfia, 7. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS: Obesity
Elsevier Saunders, 2008. and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation,
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, and effect of weight loss. An update of the 1997 American
Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National Heart Association Scientific Statement on obesity and heart
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- disease from the Obesity Committee of the Council on Nutri-
ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; tion, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006;
289:2560–2572. 113:898–918.
4. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 8. Hatipoglu U, Rubinstein I: Inflammation and obstructive
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial sleep apnea syndrome pathogenesis: a working hypothesis.
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Respiration 2003;70:665–671.
Hypertension of the European Society of Hypertension 9. Somers VK, Dyken ME, Clary MP: Sympathetic neural
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995;
Hypertens 2007;25:1105–1187. 96:1897–1904.
5. Peppard PE, Young T, Palta M et al.: Prospective study of 10. Omura M, Saito J, Yamaguchi K: Prospective study on the
the association between sleep–disordered breathing and hy- prevalence of secondary hypertension among hypertensive
pertension. N Engl J Med 2000;342:1378–1384. patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hyper-
6. Gami AS, Somers VK: Obstructive sleep apnea and hypertens Res 2004;27(3):193–202.
Capítulo 43
La hipertensión arterial en la
insuficiencia renal crónica
Las alteraciones del riñón pueden ser primarias y agudas,

y a su vez producir impureza de la sangre y ésta a su vez presión arterial elevada...
Mohamed
El riñón desempeña un papel central en el desarrollo de renal crónica en estadio 2 fue de 57% y en estadio 3 de
los diferentes tipos de hipertensión arterial. En el caso 17.2%. Otras enfermedades del parénquima renal se
de la hipertensión esencial, las alteraciones fisiopatoló- asocian con la presencia de hipertensión arterial, que se
gicas iniciales, que con el tiempo se traducirán en daño va incrementando conforme se agrava la insuficiencia
renal establecido, provocarán un círculo vicioso que ge- renal y a la vez agrava el daño renal (cuadro 43–2).7
nera más hipertensión y mayor daño al riñón.2
Desde los estadios iniciales de daño renal crónico ca-
racterizados por disminuciones discretas de la tasa de fil- FISIOPATOLOGÍA DE LA
trado glomerular y de la aparición de microproteinuria HIPERTENSIÓN EN EL DAÑO RENAL
hasta los pacientes que requieren diálisis peritoneal, la
hipertensión desempeña un papel central (cuadro 43–1).3
La hipertensión arterial es una de las complicaciones La retención de sodio y agua es parte fundamental del
más importantes que resultan de la presencia de enfer- desarrollo de la hipertensión arterial asociada con daño
medad parenquimatosa renal.2–4 Ésta es la forma más renal, ya que incrementa el volumen circulante y el gas-
frecuente de hipertensión secundaria y se presenta en to cardiaco. Esto se debe a la incapacidad del riñón para
casi 5% de todos los pacientes diagnosticados como hi- eliminarlos adecuadamente, originando un aumento en
pertensos. Por otro lado, al parecer la hipertensión esen- el sodio total intercambiable y en el sodio contenido en
cial no es la responsable de un número importante de la pared vascular que aumenta la reactividad de la mis-
casos de insuficiencia renal terminal.5 Sin embargo, en ma.8,9
el estudio ALLHAT,6 en el que se incluyeron pacientes El sistema renina–angiotensina–aldosterona es esti-

con hipertensión esencial, la prevalencia de enfermedad mulado especialmente en los pacientes con daño renal
Cuadro 43–1. Diferentes estadios de la insuficiencia renal crónica

Estadio Descripción TFG, mL/min por 1.73 m2
1* Daño renal con TFG normal o aumentada w 90
2 Daño renal con TFG ligeramente disminuida 60 a 89
3 TFG moderadamente disminuida 30 a 59
4 TFG severamente disminuida 15 a 29
* El estadio 1 de insuficiencia renal crónica es reconocido por albuminuria o por anormalidad renal estructural (p. ej., parénquima renal hiperecoico
en el ultrasonido). TFG: tasa de filtración glomerular. Tomado de Schiffrin y col.3
429
Cuadro 43–2. Prevalencia de hipertensión en diferentes enfermedades que afectan el parénquima renal
Glomerulosclerosis focal, 75 a 85% Nefropatía diabética, 65 a 75%
Glomerulonefritis membranoproliferativa, 60 a 70% Nefropatía membranosa, 35 a 45%
Glomerulonefritis mesangioproliferativa, 30 a 40% Nefropatía por IgA, 20 a 30%
Enfermedad de cambios mínimos, 10 a 15% Nefritis intersticial, 15 a 25%
Enfermedad poliquística del riñón, 55 a 65%
Tomado de Rodicio.7
leve a moderado, lo que resulta en cambios hemodiná- uremia y se piensa que es uno de los mecanismos de ele-
micos, como la vasoconstricción y la activación del sis- vación de la presión arterial en la IRT.7
tema nervioso simpático.8 También se acciona el desa- El aumento en la angiotensina II se traduce en daño
rrollo de hipertrofia vascular y la actividad del endotelio renal progresivo y aumentos en la presión arterial. El
y de las células mesangiales, con la consiguiente infla- sistema nervioso simpático se activa con el consecuente
mación y fibrosis. Estos cambios aumentan la prevalen- aumento en los niveles de noradrenalina, de resistencia
cia de hipertrofia ventricular izquierda y de cardiopatía vascular periférica y de gasto cardiaco; en los pacientes
isquémica e insuficiencia cardiaca, las cuales se relacio- con IR terminal existe una disminución notable en los
nan con las diferentes etapas de insuficiencia renal.8–11 barorreceptores, que sensan las elevaciones de la pre-
La calcificación de las arterias es otro proceso pato- sión arterial y ayudan a disminuirla.9–12
lógico asociado que incrementa la rigidez de la aorta y La función del endotelio también está dañada, y el
de los grandes vasos arteriales; se vincula con hipertro- óxido nítrico se encuentra disminuido en la IR terminal,
fia del ventrículo izquierdo (figura 43–1).3 debido a un incremento en el inhibidor asimétrico dime-
La comprensión del papel del sistema nervioso sim- tilarginina.7
pático se ha hecho más compleja con el descubrimiento Los niveles de prostaglandinas pueden estar norma-
reciente de la renalasa, un nuevo regulador de la función les, bajos o elevados; sin embargo, la administración de
cardiaca y de la presión arterial; esta oxidasa producida antiinflamatorios no esteroideos en sujetos con daño re-
por el riñón metaboliza las catecolaminas, es detectada nal disminuye la tasa de filtración glomerular e incre-
en la orina de los sujetos normales, está ausente en la menta la presión arterial,13,14 así como también la endo-
Trombosis
Angiotensina II Inflamación
Endotelio Fetuin–A
PO4
Ca x P Fetuin–A
Promotores BMP–2/4 OPGMGP
Hidroxiapatita de OPN Inhibidores
Leptina de la
calcificación Vitamina D BMP–7
PPi calcificación
Pit–1
Osteogénico ROS
VSMC ALP
NADH/
VSMC NADPH
AT, R oxidasa
Figura 43–1. Descripción de algunos de los mecanismos involucrados en la calcificación vascular en la insuficiencia renal crónica.
PO4: fosfato; VSMC: células vasculares de músculo liso; ALP: fosfatasa alcalina; AT1R: receptor AT1 de angiotensina; ROS: espe-
cies reactivas de oxígeno; Ppi: pirofosfato; BMP: proteína morfogénica de hueso; OPN: osteopontina; MGP: proteína de la matriz
gla; OPG: osteoprotegerina. Tomado de Schiffrin y col.3
La hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica 431
180 Nivel de proteinuria < 1 g/día

Nivel de proteinuria w 1 g/día
160 10
9
140
8
Riesgo relativo
120 7
6
100 5
80 4
PAS PAD
3
60 2
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 1
Tiempo (h)
0
Figura 43–2. Grupo de pacientes hipertensos con nefropa- < 110 110–119 120–129130–139140–159 w160
tía asociada que carecen de una disminución nocturna de PAS actual, mmHg
la presión arterial.
Figura 43–3. En esta gráfica se presenta el riesgo relativo
de la progresión de la enfermedad renal en pacientes con
proteinuria mayor o menor de 1 g/día, en diferentes niveles
telina y el tromboxano, los cuales son agentes vasocons- de la presión arterial sistólica (PAS). El grupo de referencia
trictores reconocidos. (RR = 1) se consideró con la PAS de 110 a 119 mmHg. To-
La administración de eritropoyetina forma parte del mado de Kaplan.8
tratamiento de la anemia en pacientes con IR terminal;
puede producir hipertensión hasta en 20% de estos pa-
cientes, debido a un aumento en el calcio citosólico de to antihipertensivo utilizado. Las guías recientes reco-
las plaquetas.7,10 miendan reducir la presión arterial en estos pacientes a
El monitoreo ambulatorio de 24 h puede ser utilizado cifras < 130/80 mmHg.17 El nivel de proteinuria es un
en los pacientes nefrópatas, porque identifica a los que poderoso predictor de la progresión del daño renal hacia
no presentan disminución nocturna de la presión arte- la etapa terminal.18,19 Recientemente se publicó un
rial, cuya prevalencia es mayor en este tipo de pacientes metaanálisis donde se analiza la relación de la presión
(figura 43–2). Estos pacientes tienen un riesgo mayor de arterial y el grado de proteinuria en 11 estudios clínicos
presentar un incremento en la morbimortalidad cardio- que involucraron a 1 860 pacientes.8
vascular y una progresión acelerada a la IR terminal. La Como se puede ver en la figura 43–3, la proteinuria
automedición en casa también se correlaciona mejor mayor de 1 g en 24 h estuvo asociada con un riesgo rela-
con el pronóstico de estos pacientes; su utilidad se des- tivo mayor de desarrollar IR terminal, cuando los pa-
cribe en el capítulo correspondiente.15 cientes presentaban presiones sistólicas por arriba de
los 120 mmHg. Con base en este resultado, los consen-
sos determinaron que en los pacientes que presentan
proteinuria superior a 1 g/24 h, la meta de reducción de
TRATAMIENTO las cifras de presión arterial debe ser < 120/80 mmHg.5,7
Los pacientes hipertensos con nefropatía asociada pre- MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
sentan una progresión más rápida hacia la IR terminal;
la reducción de la presión arterial disminuye la veloci-
dad de la pérdida de la función renal, por lo que la reduc-
ción de la presión arterial es una estrategia fundamental Las mismas medidas que se llevan a cabo en los hiper-
en el manejo de estos pacientes.7,10,15 tensos sin daño renal deben realizarse en los sujetos con
En el estudio de Modificación de la Dieta en la Enfer- daño renal. La restricción de sodio dependerá del grado
medad Renal16 los pacientes que alcanzaron un nivel de de insuficiencia renal. El promedio de disminución de
presión arterial media menor de 92 mmHg tuvieron una sodio será de menos de 60 mmol/día, la ingestión de
disminución del riesgo de IR terminal de 32%, en com- proteínas debe limitarse de 0.8 a 1.2 g/kg/día. El consu-
paración con los que alcanzaron el nivel de 107 mmHg. mo de fósforo está relacionado con la ingestión de pro-
Esta diferencia fue independiente del tipo de tratamien- teínas y debe limitarse a menos de 750 mg/día.2,7,8
Cuadro 43–3. Tratamiento no farmacológico empleado para la insuficiencia renal crónica

Ingestión de sodio < 60 mmol/día Restricción en la ingesta de colesterol
Ingestión de proteínas 0.8 a 1.2 g/kg/día Restricción en la ingesta de potasio
Ingestión de fósforo < 750 mg/día Dejar de fumar y restringir el consumo de alcohol
Ingestión de calorías > 35 cal/kg/día Actividad física moderada
Aumentar la ingestión de calcio Bajar de peso
Tomado de Rodicio.7
El consumo total de calorías no debe ser menor de 35 bido a su efecto vasodilatador en las arteriolas glomeru-
cal/kg/día, con carbohidratos entre 50 y 60% y grasas lares aferentes y eferentes. Los efectos secundarios más
saturadas entre 30 y 40%, siempre y cuando el paciente importantes de los calcioantagonistas son edema de ex-
no presente dislipidemia, la cual requiere los ajustes co- tremidades inferiores, cefalea, enrojecimiento e hiper-
rrespondientes. Otras medidas complementarias inclu- plasia gingival.
yen un aumento del consumo de calcio, la pérdida de Los diuréticos son una parte fundamental del trata-
peso y el desarrollo de actividad física moderada, así miento del paciente con nefropatía asociada que cursan
como la restricción del consumo de tabaco y de sodio por retención de agua y de sodio.2,3 Cuando la tasa de fil-
(cuadro 43–3).7 tración glomerular es superior a los 50 mL/min, los diu-
réticos tiazídicos solos o combinados con triamtereno o
espironolactona pueden ser suficientes. Cuando se in-
crementa el daño renal a menos de 30 mL/min es nece-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO sario utilizar los diuréticos de asa, como la furosemida,
la bumetamida y la torasemida.2,7 En esta etapa se sus-
penden los diuréticos retenedores de potasio, pues exis-
te la posibilidad de que produzcan hipercalemia.
Los cuatro grupos de medicamentos principales usados Los betabloqueadores se administran en la insufi-
en el control del paciente hipertenso también pueden ciencia renal para inhibir la sobreestimulación simpá-
usarse en los pacientes que sufren una nefropatía de tica que la acompaña; sin embargo, pueden acumularse
fondo5,7,10 o cuando existe daño glomerular con protei- a medida que el daño renal se hace más severo.7 En el
nuria asociada. Los inhibidores de la enzima converti- Anexo 2 se presenta el ajuste que se debe hacer en las
dora de angiotensina y los bloqueadores de los recepto- dosis de los distintos medicamentos antihipertensivos
res de la angiotensina II pueden usarse en diabéticos y para los pacientes nefrópatas.
no diabéticos.7,17 Estos medicamentos son capaces de Pueden producir bradicardia sintomática, sobre todo
producir vasodilatación en la arteriola aferente, lo cual cuando se combinan con verapamilo, digoxina y diltia-
reduce la presión intraglomerular y el proceso de fibro- zem. También pueden originar hipercalemia e impoten-
sis mesangial. cia, por lo que se puede requerir una disminución de las
Es importante tener en mente que estos medicamen- dosis.2,3
tos pueden ocasionar hipercalemia, sobre todo si son ad- Los bloqueadores alfa pueden utilizarse por su efecto
ministrados con diuréticos que retienen potasio o eple- vasodilatador; también administrarse en el tratamiento
renona. La dosis de los IECAs debe reducirse cuando la de la hiperplasia prostática, aunque se recomienda com-
insuficiencia renal es avanzada (TFG < l5 mL/min), binarlos con los otros grupos, ya que en el estudio ALL-
aunque esto no se requiere con los ARA–II.11,20,21 HAT6 demostraron que como monoterapia aumentan
Los bloqueadores de los canales de calcio se reco- los casos de insuficiencia cardiaca.
miendan en la insuficiencia renal crónica, por su efecto El efecto nefroprotector de algún grupo de antihiper-
antihipertensivo y natriurético.3,5,9 Las dihidropiridinas tensivos en sujetos hipertensos con algún tipo de daño
causan vasodilatación de la arteriola aferente produ- renal asociado ha sido difícil de demostrar. En un análi-
ciendo un aumento en la presión intraglomerular, por lo sis del estudio ALLHAT6 en pacientes hipertensos esen-
que no deben utilizarse como monoterapia en pacientes ciales con disminución de la tasa de filtrado glomerular
con proteinuria severa, en especial si son de raza negra.5 el lisinopril, el amlodipino y el diurético tiazídico pre-
El diltiazem y el verapamilo son los que brindan la sentaron la misma capacidad para reducir las complica-
mayor nefroprotección.7,17 El manidipino ha demostra- ciones cardiovasculares. Desgraciadamente, no se valo-
do que reduce de manera importante la proteinuria, deraron la proteinuria ni los cambios de la misma
La hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica 433
originados con el tratamiento, por lo que la reducción de con un diurético, sobre todo en pacientes con algún gra-
la presión arterial, sin importar el tipo de medicamento do de proteinuria. La combinación de un IECA con un
elegido, es la estrategia central de la nefroprotección. ARA–II en pacientes con proteinuria severa parece po-
En general es necesario combinar dos o más medica- tencialmente promisoria, aunque el efecto parece seguir
mentos en los pacientes con insuficiencia renal crónica. relacionado con una mayor reducción de la presión arte-
La combinación más aceptada es un IECA o ARA–II rial.2,3,7
REFERENCIAS
1. Pickering GW: Hipertensión arterial. 1ª ed. Barcelona, Mo- tection by blockade of the renin angiotensin aldosterone sys-
desto Usón, 1983:137. tem? Hypertension 2003;42:193–196.
2. Rodicio JL, Alcázar JM: Hypertension in chronic renal fail- 13. Sowers JR, White WB, Pitt B, Whelton A, Simon LS et al.,
ure. European Society Hypertension Newsletter: Update. for the Celecoxib, Rofecoxib Efficacy and Safety in Comor-
Hypertension Management 2007;8:1–2. bidities Evaluation Trial (CRESCENT) Investigators. The
3. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF: Chronic kidney dis- effects of cyclooxigenase–2 inhibitors and nonsteroideal an-
ease; effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; ti–inflammatory therapy on 24–hour blood pressure in pa-
116:85–97. tients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes
4. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culle- mellitus. Arch Intern Med. 2005;165(2):161–168.
ton B et al.: Kidney disease as a risk factor for development 14. White WB: Cardiovascular effects of the cyclooxygenase
of cardiovascular disease. Hypertension 2003;42:1050– inhibitors. Hypertension 2007;49:408–418.
1065. 15. Mancia G, Parati G: Guiding antihypertensive treatment
5. Cravedi P, Ruggenenti P, Remuzzi G: Does remission of decisions using ambulatory blood pressure monitoring. Curr
renal disease associated with antihypertensive treatment Hypertens Rep 2006;8:330–337.
exist? Curr Hypertens Rep 2007;9:160–165. 16. Klahr S: The Modification of Diet in Renal Disease Study.
6. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT N Engl J Med 1989;320:864–866.
Collaborative Research Group: Major outcomes in high risk 17. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
hypertensive patients randomized to angiotensin–converting gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the hypertension; the Task Force for the Management of Arterial
Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Hypertension of the European Society of Hypertension
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997. (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
7. Rodicio JL, Alcázar JM: Hypertension in chronic renal fail- Hypertens 2007;25:1105–1187.
ure. ESH 2007;8:1–2. 18. Toto RD: Proteinuria reduction: mandatory consideration or
8. Renal parenchymal hypertension. En: Kaplan NM (ed.): Cli- option when selecting an antihypertensive agent? Curr
nical hypertension. 7ª ed. Filadelfia, 2006:325–346. Hypertens Rep 2005;7:374–378.
9. Seidlerová J, Staessen JA, Maillard M, Nawrot T, Zhang 19. Redon J, Pascual JM: Development of microalbuminuria in
H et al.: Association between arterial properties and renal essential hypertension. Curr Hypertens Rep 2006;8:171–
sodium handling in a general population. Hypertension 177.
2006;48:609–615. 20. Song JH, Cha SH, Hong SB, Kim DH: Dual blockade of the
10. Zamboli P, de Nicola L, Minutolo R, Bertino V, Catapano renin–angiotensin system with angiotensin–converting en-
F et al.: Management of hypertension in chronic kidney dis- zyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers in chro-
ease. Curr Hypertens Rep 2006;8:497–501. nic kidney disease. J Hypertens 2006;24(Suppl 1):S101–
11. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth S106.
L et al.: Effect of inhibitors of the renin angiotensin system 21. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM,
and other antihypertensive drugs on renal outcomes: system- Pressel SL et al.: Long–term effect of diuretic–based therapy
atic review and meta–analysis. Lancet 2005;366:2026–2033. on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hyperten-
12. Kurtz TW: False claims of blood pressure independent pro- sion with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;95:29–35.
Sección IX
Situaciones especiales
Sección IX. Situaciones especiales

Capítulo 44
Manejo de los estados hipertensivos
durante el embarazo
En la hipertensión que acompaña al embarazo la sangre

de la madre está sobrecargada de material de desecho...
Mahomed
La elevación de la presión arterial durante el embarazo CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA

es un hallazgo común que se presenta entre 6 y 10% de PRESIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
las mujeres en esta condición.2 Cuando este incremento
es la expresión de la toxemia gravídica, se convierte en
una de las principales causas de mortalidad maternofe-
La adaptación cardiovascular en el embarazo encierra
tal. Se estima que la eclampsia es la responsable de 10%
una respuesta fisiológica compleja del organismo ma-
de todas las muertes maternas en los países desarrolla-
terno ante la presencia del producto. Los cambios he-
dos y que en el mundo provoca cerca de 50 000 muertes
modinámicos más importantes incluyen un incremento
anuales.2,3 En México se reporta una prevalencia de la
relevante del gasto y del volumen cardiacos, combinado
preeclampsia de 4.5%, siendo la primera causa de muer-
con una disminución de la presión de perfusión y de la
te materna en las mujeres embarazadas.4 La importancia
resistencia vascular periférica.6,7
de detectar una elevación de la presión arterial durante
En general, la presiones arteriales sistólica y diastó-
el embarazo radica en que puede tratarse de uno de los
lica disminuyen en el primer trimestre del embarazo, al-
signos de una complicación potencialmente letal para la
canzando su nivel más bajo alrededor de las semanas 16
madre y el producto, como son la preeclampsia y su es-
a 20 de gestación. Este decremento es más marcado para
tado convulsivo, conocido como eclampsia.5
la presión arterial diastólica, con un cambio promedio
Es importante comentar que el manejo de estas pato-
de casi 10 mmHg. Cerca del término del embarazo la
logías cuenta con distintos criterios y que no existe un
presión arterial retorna a los valores encontrados antes
consenso ampliamente aceptado por los diferentes auto-
de la gravidez8 (figura 44–1).
res que estudian la enfermedad. En la clínica esta limi-

tante puede ser superada cuando se practica un segui-
miento estrecho de las pacientes que cursan con alguna MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
de las pistas que pueden finalizar en alguno de los diag- DURANTE EL EMBARAZO
nósticos anteriores.4,5
El objetivo de este capítulo es describir el diagnósti-
co y el manejo adecuado de los estados hipertensivos La medición de la presión arterial durante el embarazo
asociados con el embarazo, centrados en la hiperten- es uno de los aspectos centrales del cuidado maternoin-
sión, que es el motivo principal de este libro, aunque no fantil.9 El esfigmomanómetro de mercurio continúa
deja de hacerse hincapié en el manejo integral de la to- siendo el método de elección para la detección y la toma
xemia gravídica. de decisiones en los estados hipertensivos del embara-
437
Primer Segundo Tercer

semestre semestre semestre
125
Sistólica
Para 0
120
Para I+
115
110
75
Diastólica
Para 0
70
65 Para I+
60
16 20 24 28 32 36 40
Edad gestacional en semanas
Figura 44–1. Evolución de las cifras de presión arterial durante el embarazo normal en 6 000 mujeres de raza blanca de 25 a 34
años de edad. Se comparan los valores de la primera gestación, que fueron más altos que en la segunda. Hay una disminución
de la misma, más acentuada en el segundo trimestre. Tomado de Christianson.8
zo. La presión arterial debe medirse con la paciente sen- que hayan sido validados adecuadamente para su uso en
tada, aunque las mediciones hechas con la paciente en el embarazo.10,11
decúbito lateral izquierdo, en el brazo izquierdo, no di- El monitoreo ambulatorio durante 24 h (MAPA) es
fieren en gran medida de las cifras obtenidas con la pa- una técnica que ha permitido conocer las alteraciones
ciente sentada, sobre todo cuando inicia el trabajo de que se presentan en el ritmo circadiano de la presión ar-
parto.9,10 terial durante el embarazo, en particular el hallazgo de
Deberá utilizarse el brazalete adecuado al tamaño del la ausencia de disminución nocturna de la presión arte-
diámetro del brazo de la paciente, en especial si mide rial en algunas de estas pacientes y en casos de pree-
más de 33 cm. clampsia.12,13
En el pasado se ha discutido si se debe utilizar el Se ha intentado utilizar el MAPA de 24 h para confir-
cuarto o el quinto ruido de Korotkoff para definir la pre- mar el diagnóstico de preeclampsia; sin embargo, la es-
sión arterial diastólica.10,11 La Sociedad Internacional casa especificidad de la técnica impide su utilización
para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo reco- como prueba diagnóstica,13 por lo que sigue siendo una
mienda utilizar el quinto ruido para determinar la pre- técnica que se emplea en el campo de la investigación
sión diastólica; cuando los ruidos sean audibles con el con un uso clínico limitado. Algo similar ocurre con la
brazalete desinflado se puede utilizar el cuarto ruido de automedición, que tiene una sensibilidad y una especifi-
Korotkoff.10 cidad muy bajas como pruebas diagnósticas, aunque
En un pequeño porcentaje de las pacientes es posible hay reportes de que esta técnica puede ayudar a mejorar
continuar escuchando los ruidos mencionados hasta lle- el control de la presión arterial durante el embarazo.14
gar a un valor de cero. En estos casos es necesario consi- La gravedad potencial de los estados hipertensivos
derar el valor correspondiente al cuarto ruido como la del embarazo, sobre todo en el último trimestre, obliga
presión diastólica. a manejar a las pacientes con elevaciones de la presión
Es importante reconocer que se requieren alternati- arterial en el consultorio, como si padecieran pree-
vas al esfigmomanómetro de mercurio, ya que este tipo clampsia.
de aparatos tienden a desaparecer del mercado debido La detección del efecto de bata blanca se pospone en
a la toxicidad que ocasiona el mercurio. Hasta el mo- esta condición hasta que pasen varias semanas después
mento existen muy pocos aparatos de tipo automático de que el embarazo finaliza.15
Manejo de los estados hipertensivos durante el embarazo 439
CRITERIO DIAGNÓSTICO a que es difícil de interpretar y requiere que el embarazo

finalice para clasificar apropiadamente a una paciente,
se ha optado por una más sencilla y práctica, como se
verá a continuación.
El criterio para definir la hipertensión gestacional con- En este capítulo se utilizará una clasificación más
siste en encontrar cifras de presión arterial w 140/90 sencilla, que divide los estados hipertensivos asociados
mmHg en cualquier momento del embarazo y hasta seis al embarazo en dos grupos. El primero se denomina hi-
semanas después del parto.15,16 pertensión gestacional temprana si la elevación de la
presión arterial ocurre antes de las 20 semanas de gesta-
ción. Casi todos los casos de este grupo corresponden a
HIPERTENSIÓN Y PROTEINURIA pacientes con hipertensión esencial, que el Colegio
Americano clasifica como hipertensión crónica.18,19
En el segundo grupo se incluye a las pacientes que
presentan dicha elevación de la presión arterial después
Se ha documentado que durante el embarazo la asocia- de las 20 semanas de gestación, denominada hiperten-
ción de hipertensión y proteinuria incrementa notable- sión gestacional tardía. El punto central es considerar a
mente el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. la preeclampsia como el principal protagonista.19,20
Los resultados del estudio prospectivo publicado por
Friedman17 en más de 38 000 embarazos permitió cono-
cer la importancia de dicha asociación. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
La hipertensión diastólica de 95 mmHg o más se rela- TEMPRANA (< 20 SEMANAS DE
cionó con un aumento de tres veces en la tasa de mortali- GESTACIÓN)
dad fetal. La hipertensión que empeora, sobre todo ante
la presencia de proteinuria, es la más ominosa. Por el
contrario, la proteinuria sin hipertensión tiene pocos
efectos en el producto. De este estudio se deriva la im- Como hemos visto en este capítulo, la forma más común
portancia del monitoreo de las cifras de presión arterial de hipertensión es la primaria, o esencial. Debido a lo
y el nivel de proteinuria en toda paciente embaraza- anterior, no es raro que esta enfermedad sea la que pre-
da17,18 (cuadro 44–1). domine en las mujeres embarazadas de este grupo.20,21
A pesar de que durante el embarazo se atiende a mujeres
jóvenes, la Encuesta Nacional de Salud22 de nuestro
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS
país reportó una prevalencia de hipertensión en mujeres
HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO entre los 20 y los 40 años de edad que varió entre 10.5
y 28%.
Por lo tanto, la mayor parte de las mujeres que cursan
La clasificación más conocida de los estados hipertensi- con hipertensión gestacional temprana son hipertensas
vos del embarazo es la que publicó el Colegio America- esenciales.19,20 Esta forma de hipertensión se podría
no de Ginecología y Obstetricia16 (cuadro 44–2). Debido identificar con facilidad si se contara con las cifras de
Cuadro 44–1. Tasa de muerte fetal por cada 1 000 nacimientos analizados
según la presión arterial diastólica y la presencia o ausencia de proteinuria
Presión arterial Nivel de proteinuria
diastólica
di tóli (mmHg)
( H ) Ninguno Trazas 1+
– 65 15.5ª 13.6ª 6.2
65 a 74 9.3 8.1 5.6
75 a 84 6.2 7.4 6.2
85 a 94 8.7 9.3 23.6ª
95 a 104 19.2ª 17.4ª 26.7ª
+105 20.5ª 27.4ª 62.6ª
Total 8.6 12.9 12.9
La pura hipertensión (w 95 mmHg) duplica la mortalidad, en comparación con el grupo con presión arterial entre 65 y 74 mmHg; en presencia
de proteinuria (1+) se triplica. a – 0.01. Modificado de Cunningham.18
Cuadro 44–2. Clasificación de los estados hipertensivos encontrados durante el embarazo

Estados hipertensivos durante el embarazo
Hipertensión crónica Inicio de la hipertensión antes del embarazo o diagnóstico de ella las primeras 20 semanas
(PA w 140/90 mmHg) de gestación; generalmente persiste más de 42 días posparto
Preeclampsia (PA w 140/90 La presencia de hipertensión, asociada con proteinuria (mayor de 0.3 g/d en una muestra de
mmHg) orina de 24 h o más de dos cruces en un examen general de orina), después de las 20
semanas de gestación. Este cuadro generalmente se resuelve con el parto (hipertensión
gestacional con proteinuria)
Hipertensión crónica con pree- Aparición de proteinuria en una mujer previamente hipertensa después de las 20 semanas
clampsia sobreañadida de gestación. Puede encontrarse antes de las 20 semanas de gestación, cuando se dupli-
ca el nivel de la proteinuria y hay un incremento marcado de la presión arterial. La presen-
cia de daño a órgano blanco asociado confirma el diagnóstico
Hipertensión gestacional Hipertensión sin proteinuria que ocurre después de las 20 semanas de gestación
Diagnóstico temporal; incluye la fase preproteinúrica de la preeclampsia o la reaparición de
la hipertensión, después de la disminución de la misma, durante el primer trimestre del
embarazo. Puede progresar a preeclampsia
Hipertensión transitoria Es un diagnóstico retrospectivo; la PA es normal después de las 12 semanas del parto. Pue-
de recurrir en los siguientes embarazos y es predictiva de la presencia posterior de hiper-
tensión esencial
Para determinar el grupo al que pertenece una paciente se requiere la finalización del parto y varias semanas después de él, lo cual puede dificultar
el manejo. Tomado del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.16
presión arterial previas al embarazo; sin embargo, con cular en el segundo, lo cual dificulta del diagnóstico al
mucha frecuencia en la clínica no se cuenta con este ocultar la presencia de la hipertensión.7,8,23 Con frecuen-
dato, lo cual complica el diagnóstico. cia es durante este trimestre cuando las mujeres acuden
Entre los peligros específicos del embarazo en una por primera vez a recibir atención prenatal. Más tarde,
mujer con hipertensión esencial asociada destaca el in- cuando la presión arterial retorna a cifras previas a la ges-
cremento en el riesgo de desarrollar preeclampsia agre- tación, pueden diagnosticarse erróneamente como pree-
gada, que puede ocurrir hasta en 25% de las mujeres. clámpsicas, cuando en realidad se trata de hipertensas
Por último, el feto de la mujer con hipertensión crónica esenciales. Como se ha mencionado desde el principio,
tiene un riesgo mayor de restricción del crecimiento, así durante el embarazo es posible este error en el diagnós-
como desprendimiento prematuro de la placenta. tico, debido a los riesgos potenciales que tiene la toxe-
Para diagnosticar a este grupo se requiere realizar el mia20,21 (figura 44–2). La valoración de daño a órgano
procedimiento que se lleva a cabo en todos los sujetos blanco producido por la hipertensión en las mujeres
adultos, es decir, completar la fase de sospecha y encon- embarazadas generalmente se limita a una buena historia
trar cifras elevadas de la presión arterial en por lo menos clínica y a un monitoreo estrecho de la función renal y del
dos consultas distintas. Si las cifras de presión arterial nivel de proteinuria.6,23,24 Una cifra de creatinina sérica
están en el rango de leves a moderadas, se tendrá una se- superior a 1.4 mg/dL se asocia con un pobre pronóstico,
mana para confirmar el diagnóstico. Si alcanzan el ran- tanto para la madre como para el producto. También es
go de hipertensión severa, la fase de sospecha se acorta importante mencionar que algunas valoraciones que se
a minutos, como lo hacemos en las crisis hipertensivas. realizan en personas hipertensas pueden modificarse por
Los antecedentes de hipertensión en la familia, la mul- el embarazo, como ocurre con la detección de la hipertro-
tiparidad y la presencia de hipertensión en un embarazo fia ventricular izquierda en el ECG.23,24 Si después de la
previo, o en el segundo de varios de ellos son factores fase de sospecha o en algún momento en el transcurso del
adicionales que ayudan a identificar a las pacientes con embarazo se detecta hipertensión severa (> 120 mmHg
hipertensión esencial. Aunque ninguno de estos datos es de diastólica), se requerirán una valoración más extensa
definitivo, la fase de sospecha es obligatoria.18,23 y un manejo inmediato a cargo de un especialista.
Otro factor que complica el diagnóstico de hiperten-
sión esencial lo constituyen los cambios hemodinámi- Manejo de la hipertensión
cos que normalmente ocurren durante el embarazo.9,14 gestacional temprana
Como se sabe, tanto en las mujeres sanas como en las hi-
pertensas se observa una disminución de la presión arte- El manejo de la paciente con hipertensión arterial en
rial en los dos primeros trimestres del embarazo, en parti- esta etapa tiene varios objetivos: identificar la progre-
Hipertensión crónica 150 a 160 mmHg y la diastólica es de 100 a 110 mmHg,

Preeclampsia ya que este grupo de pacientes tienen una mayor proba-
Normotensas bilidad de que la hipertensión progrese hasta alcanzar
120
un rango de gravedad.26,27
Durante la primera mitad del embarazo el control de
Presión arterial media (mmHg)
la presión arterial se facilita, debido a la reducción fisio-

110
lógica que ocurre en este periodo. Incluso si la paciente
está bajo tratamiento puede requerir una reducción en
100 la dosis o el número de medicamentos, hasta la suspen-
sión de los mismos.23,28
90 El beneficio de continuar los medicamentos antihi-
pertensivos en las mujeres con hipertensión gestacional
80 temprana continúa siendo un tema de gran debate.28 Al-
gunos centros suspenden el tratamiento, mientras que
70 otros deciden continuarlo, sobre todo si se encuentra
9 –12 13–16 17–20 21–24 25–28 29–32 33–36 37–40
daño a órgano blanco. No hay pruebas contundentes de
Semanas de gestación
que la reducción de la presión arterial en esta etapa pre-
Figura 44–2. Evolución de las cifras de presión arterial, du- venga el desarrollo posterior de preeclampsia.18,24,25
rante el embarazo normal en 6 000 mujeres de raza blanca Destaca el uso de la alfa–metildopa como uno de los
de 24 a 34 años de edad. Se incluyen pacientes normoten- medicamentos con los que se tiene una mayor experien-
sas, hipertensas esenciales y preeclámpsicas. En el último
cia, por su seguridad para la madre y para el producto.
trimestre estos dos grupos presentan valores de presión ar-
terial semejantes, lo cual dificulta el diagnóstico. Tomado de En un estudio de 7.5 años de seguimiento demostró ser
Moutquin y col.18 un fármaco efectivo para reducir la presión arterial.24,26
También se puede utilizar la hidralazina y el nifedi-
pino de acción prolongada.28 Estos medicamentos son
sión de la enfermedad, iniciar el tratamiento adecuado, seguros y pueden continuar utilizándose durante todo el
reconocer la presencia de preeclampsia y, desde luego, embarazo. En esta etapa se pueden utilizar los diuréticos
cuidar la integridad del producto.20,23 tiazídicos, aunque existe duda de su efectividad y segu-
La mayoría de las mujeres de este grupo presentan ni- ridad en la preeclampsia, por lo que se recomiendan
veles de presión arterial de 140 a 170/90 a 109 mmHg. sólo en los casos de hipertensión severa, o en caso de
El riesgo cardiovascular de estas pacientes es bajo, de- complicaciones cardiovasculares, como la insuficien-
bido a que las cifras de presión arterial no son excesivas cia cardiaca20,24,26 (cuadro 44–3).
para la edad de las pacientes y que el periodo del emba- La hipertensión severa debe ser tratada agresivamen-
razo sólo comprende algunos meses.11,23 te con combinaciones de medicamentos, como se hace
Las indicaciones de las modificaciones en el estilo de en las adultas sin embarazo,19,21 ya que en este caso la
vida para controlar la hipertensión durante el embarazo madre corre peligro de sufrir una complicación cardio-
es diferente a lo que hacemos habitualmente. Se restringe vascular letal. El monitoreo del producto puede ayudar
el ejercicio aeróbico, debido al temor teórico que existe a prevenir los efectos sobre el mismo, pero su pronósti-
de un flujo sanguíneo placentario inadecuado, que puede co puede ser incierto.
aumentar el riesgo de preeclampsia.10,11,23 Por otro lado, no todos los agentes antihipertensivos
Tampoco se recomienda la reducción de peso durante son seguros durante el embarazo. Se ha establecido con
este periodo, aun cuando la paciente presente obesidad. claridad que los inhibidores de la enzima convertidora
La restricción de sodio sólo se debe instituir en las pa- de angiotensina (IECA) están contraindicados en este
cientes que demostraron una reducción de la presión ar- tipo de pacientes, ya que pueden provocar restricción
terial, con esta medida, antes del embarazo. Desde lue- del crecimiento, hipotensión fetal prolongada (provo-
go, se recomienda que la paciente abandone el consumo cando oligohidramnios), disgenesia tubular renal e in-
de tabaco y alcohol en este periodo, por los efectos tera- suficiencia renal aguda en el recién nacido.19,29 Estas
togénicos potenciales de ambos y la elevación de la pre- anormalidades se denominan en conjunto fetopatía del
sión arterial que provoca el segundo.24,25 IECA. Lo mismo ocurre con los bloqueadores de la an-
Existen pruebas de que el tratamiento farmacológico giotensina II, que pueden provocar efectos similares.28
de la hipertensión debe instalarse en esta etapa del em- También existe el riesgo de que la disminución exce-
barazo si la presión arterial sistólica alcanza niveles de siva de la presión arterial tenga efectos en el producto,
Cuadro 44–3. Medicamentos antihipertensivos que pueden utilizarse

en el control de la hipertensión arterial temprana; se pueden seguir utilizando
durante todo el embarazo y en la lactancia20–24,26,28
Medicamentos Dosis Seguridad
Primera elección
Alfa–metildopa 1 500 a 3 000 mg/día Muy seguro
Nifedipino de acción prolongada 40 a 80 mg/día Aceptable
Hidralazina 40 a 200 mg/día Aceptable
Segunda elección
Clonidina 0.20 a 0.80 mg/día Aceptable
Atenolol 50 a 100 mg/día Hay reportes de reducción en el flujo placentario
Tercera elección
Diuréticos tiazídicos Reducen la producción de leche
independientemente del medicamento que se utilice. De 130/90 mmHg.26,28 Desde luego, esta recomendación es
hecho, se ha documentado una relación lineal entre la empírica, pero es bueno tener un punto de referencia.
disminución de la presión arterial media y el nacimiento
de niños pequeños para su edad gestacional,18,25,30 por
lo que se recomienda que al tratar con medicamentos la HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
hipertensión durante esta etapa se ajusten las dosis en TARDÍA (> 20 SEMANAS)
varias semanas, teniendo en cuenta que el efecto antihi-
pertensivo máximo de un medicamento se logra entre
las seis y las ocho semanas después de su inicio.29,31
Aunque no existe un nivel de presión arterial que in- El diagnóstico de preeclampsia requiere la detección de
dique cuándo disminuir la dosis de los medicamentos, cifras de presión arterial en el rango de hipertensión,
se recomienda no bajar la presión arterial más allá de combinado con la presencia de proteinuria.19,21 El ede-
Cuadro 44–4. Criterios clínicos y de laboratorio para clasificar la gravedad de la toxemia del embarazo
Anormalidades Leve Grave
Maternas
PA sistólica (mmHg) < 160 w 160 a 180
PA diastólica (mmHg) < 100 w110
Proteinuria
En tira reactiva 1a2+ 3a4+
En muestra de 24 h w 300 mg "5g
Cefalea Ausente Presente
Trastornos visuales Ausente Presente
Dolor abdominal superior Ausente Presente
Oliguria (< 500 mL/ 24 h) Ausente Presente
Convulsiones Ausentes Presentes
Creatinina sérica Normal Elevada
Trombocitopenia Ausente Presente
Hiperbilirrubinemia Ausente Presente
Elevación de enzimas hepáticas Mínima Notoria
Edema pulmonar Ausente Presente
Fetales
Restricción del crecimiento Ausente Presente
Oligohidramnios Ausente Presente
Es importante realizar una valoración clínica y de laboratorio en cada visita, y acortar los periodos entre las mismas. Tomado de Lindheimer.31
ma generalizado es un hallazgo tan frecuente en las em- ETIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA

barazadas que su presencia no valida el diagnóstico más
de lo que su ausencia lo descarta.
La hipertensión arterial es la condición sine qua non La preeclampsia es una enfermedad exclusiva de la es-
para diagnosticar preeclampsia. Una vez que la presión pecie humana; la causa principal de la hipertensión in-
arterial medida durante el embarazo alcanza cifras ducida por el embarazo permanece desconocida.32 Su
w 140/ 90 mmHg se debe hacer el diagnóstico de hiper- patofisiología se caracteriza por un estado de vasoes-
tensión gestacional y manejarla como tal.18,20,25 pasmo generalizado, presente desde el primer trimestre
La proteinuria es un signo importante de preeclam- del embarazo. Este daño vascular puede deberse a la in-
psia; inclusive su diagnóstico es cuestionable sin su pre- vasión citotrofoblástica defectuosa de las arterias espi-
sencia. Se detecta en un examen general de orina, con rales, lo que provoca una disfunción endotelial sisté-
al menos dos cruces de positividad siempre y cuando se mica.33,34
descarten patologías asociadas, como infección de las No existe ningún marcador clínico, bioquímico ni
vías urinarias. En caso de ser negativa, es importante re- endocrinológico que permita predecir con exactitud
petirla periódicamente, ya que el porcentaje de falsos cuáles pacientes desarrollarán preeclampsia.21,31,35 El
negativos es frecuente.20,25 factor más importante es la presencia de una historia fa-
Gracias al estudio Magpie,32 en la actualidad se cuen- miliar de la enfermedad, que va de 25 a 28% de posibili-
ta con fundamentos para realizar la fase de sospecha dad de heredar el problema a los parientes de primer
cuando se quiere realizar el diagnóstico de preeclam- grado.4,21
psia. En dicho estudio las pacientes que presentaron una
cifra elevada de presión arterial se realizaron dos medi-
ciones de la presión arterial adicionales; la afección fue MANEJO NO FARMACOLÓGICO
confirmada con una segunda medición, con una hora de DE LA PREECLAMPSIA
diferencia entre ellas. En las pacientes en las que existían
datos de preeclampsia severa esta fase se redujo a 30 min.
En una mujer embarazada con hipertensión y protei-
nuria es crucial identificar la presencia de daño a órgano El único tratamiento curativo de la toxemia del emba-
blanco producido por la preeclampsia. En el cuadro razo es la finalización del mismo.20,21 Existe una serie
44–2 se presentan los hallazgos más importantes que re- de protocolos bien establecidos que permiten manejar
flejan la extensión de la vasculopatía en el embarazo. la preeclampsia efectivamente y que deben consultarse
Inclusive su presencia puede reflejar la necesidad de traen los textos apropiados; aquí nos enfocaremos única-
tar la preeclampsia como tal, independientemente de las mente al manejo de la hipertensión asociada.16,20,24
cifras de presión arterial.31 El manejo no farmacológico de la hipertensión en la
Las convulsiones suelen ir precedidas de cefalea in- preeclampsia se debe implementar cuando se encuen-
tensa, que no cede con analgésicos, y de trastornos vi- tren cifras de presión arterial en el rango de 140 a 159/90
suales, por lo que tales síntomas se consideran omino- a 99 mmHg, después de la fase de sospecha. No se reco-
sos. Los casos de preeclampsia severa pueden avanzar miendan las dietas que incluyan la restricción de sodio
hasta una fase convulsiva, denominada eclampsia.4,16 ni la reducción de peso. Estas medidas se establecerán
La forma extrema de daño a órgano blanco es el sín- varias semanas después del parto si la paciente continúa
drome de HELLP (hipertensión gestacional, hemólisis, hipertensa.19,20,28,29

elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia), Existen otras intervenciones no farmacológicas,
que refleja la presencia de una vasculopatía grave.20,26 como son el incremento de las visitas al consultorio, el
Es importante reconocer que hasta 20% de las muje- cuidado de la paciente en su casa, la deambulación libre
res presentan convulsiones eclámpsicas con presiones en la misma y los periodos de reposo frecuentes.
arteriales menores de 140/90 mmHg. Por ejemplo, una Existe una falta de consenso acerca del grado de re-
adolescente delgada puede tener tres cruces de protei- poso que deben guardar estas pacientes, a pesar de que
nuria y presentar convulsiones con una presión arterial es una de las formas de tratamiento más utilizadas. Sin
de 140/85 mmHg. Por otro lado, puede haber mujeres embargo, no existen estudios clínicos controlados que
hipertensas crónicas que no presentan convulsiones con apoyen la efectividad de esta medida.17,20,21
presiones arteriales de hasta 180/120 mmHg, debido a Es vital la supervisión continua de cualquier forma
la adaptación provocada por la cronicidad del padeci- de tratamiento. En las pacientes con hipertensión cróni-
miento.23,30 ca no se ha definido alguna intervención clara que pueda
prevenir el desarrollo de la preeclampsia ni del retraso sión diastólicaw 110 mmHg. Hasta 49% de las pacien-
del crecimiento intrauterino del producto.28 Varios estu- tes estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo
dios han demostrado que la utilización del Doppler de antes de ingresar al estudio; 31% presentaron una cruz
la arteria uterina está asociada con una reducción signi- de proteinuria, 34% dos y 26% tres.
ficativa de la mortalidad perinatal.33 En el protocolo no se definió con claridad qué medi-
No está determinado con claridad cuánto tiempo se camentos antihipertensivos estaban permitidos ni hasta
deben intentar las medidas no farmacológicas; nosotros donde se podía reducir la presión arterial. Lo que se
recomendamos iniciar los medicamentos de acuerdo pudo inferir es que los médicos tratantes elegían el trata-
con el nivel de presión arterial encontrado. La presencia miento antihipertensivo según su criterio. A pesar de
de un estado hipertensivo severo y de alteraciones en el ello, los hallazgos ayudaron a establecer el manejo de
feto son indicaciones del uso inmediato del tratamiento este tipo de pacientes.
farmacológico.18,25,31 El uso de medicamentos antihipertensivos en el estu-
dio fue bastante frecuente, ya que 74% de las mujeres
que recibieron sulfato de magnesio y 76% de las que
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO fueron tratadas con placebo recibieron dichos fármacos.
Por otro lado, 59% de estas pacientes fueron tratadas
con uno de ellos, 34% con tres y 4.6% con tres.32
Los medicamentos antihipertensivos más utilizados
Se han utilizado varios agentes antihipertensivos en la fueron alfa–metildopa, nifedipino —se supone que de
preeclampsia leve, con la idea de prevenir complicacio- acción prolongada— e hidralazina. Es importante des-
nes posteriores. Recientemente se publicaron los resul- tacar el hecho de que fueron administrados en forma
tados del estudio Magpie,32 que es el más grande de los oral. No se reportaron las dosis utilizadas de estos medi-
ensayos clínicos y que aportó una serie de datos sobre camentos y suponemos que fueron las que se recomien-
la efectividad y seguridad del tratamiento de la hiper- dan de manera habitual en la literatura.28,32
tensión en la preeclampsia. Los efectos secundarios más frecuentes encontrados
Es importante aclarar que los beneficios del trata- en las pacientes que recibieron el tratamiento antihiper-
miento en este estudio son el reflejo del manejo integral tensivo fueron enrojecimiento facial en 12.9%, náuseas
de las pacientes, en el que se incluyó el uso de sulfato y vómitos en 2.1% y cefalea, palpitaciones y taquicardia
de magnesio, antihipertensivos y otras medidas genera- en 0.5%. Es necesario resaltar que la hipotensión arte-
les. A continuación se presentan las características y re- rial sólo se documentó en 18 casos, de los cuales ocho
sultados del mismo. fueron secundarios al uso de la alfa–metildopa y sólo
seis al nifedipino.
No hubo un incremento en la prevalencia de hipoten-
sión arterial cuando se utilizaron simultáneamente el ni-
EL ESTUDIO MAGPIE; UN fedipino y el sulfato de magnesio, la cual era una de las
ESFUERZO INTERNACIONAL preocupaciones teóricas de usar dicha combinación, por
lo que se afirmó la seguridad del bloqueador de los ca-
nales de calcio en estas pacientes.
Este estudio es el más grande que se ha llevado a cabo Desgraciadamente el estudio no menciona cuál fue la
en mujeres con toxemia del embarazo. En él se incluye- meta de reducción de la presión arterial cuando se deci-
ron 10 141 mujeres con preeclampsia, con una presión dió tratar con antihipertensivos. Al parecer se dejó a cri-
arterial w 140/90 mmHg y proteinuria 1+ (30 mg/dL) terio de los médicos tratantes y suponemos que pudo ser
o más. Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir sul- de < 140/90 mmHg.
fato de magnesio o placebo, teniendo como punto final Con base en los resultados anteriores, hemos elabo-
la reducción en el desarrollo de eclampsia. rado un esquema que puede orientar al manejo de la hi-
El tratamiento activo redujo la incidencia de eclamp- pertensión en la preeclampsia. Si la paciente no tiene
sia 58% y 45% la mortalidad materna. Un aspecto inte- complicaciones el tratamiento puede hacerse utilizando
resante es que junto con la administración del sulfato de medicamentos orales. Si el nivel de presión arterial está
magnesio se utilizaron medicamentos antihipertensivos en el estadio 1 se puede iniciar el tratamiento con un me-
para el control de la presión arterial. dicamento; si las cifras alcanzan el estadio 2 se deben
Al ingresar al estudio, 16% de las pacientes presenta- combinar dos fármacos antihipertensivos.37,38 Si existen
ron una presión sistólica w 170 mmHg y 22% una pre- complicaciones graves, sean cardiovasculares y asocia-
Tratamiento farmacológico de la
hipertensión asociada al embarazo
Sin complicaciones Con complicaciones

graves graves
Estadio 1 de hipertensión Estadio 2 de Hipertensión

(PAS 140–159/PAD hipertensión (PAS severa
90–99 mmHg) w 160 o PAD w 100 mmHg) (PAD w 120 mmHg)
Iniciar un fármaco Iniciar con dos fármacos
Medicamentos orales Medicamentos

Alfa–metildopa, nifedipino de parenterales
acción prolongada, hidralazina
Figura 44–3. Tratamiento farmacológico recomendado para el control de la hipertensión en la preeclampsia. Si no existen compli-
caciones graves se pueden utilizar los medicamentos orales. Cuando existen complicaciones secundarias a la hipertensión, a
enfermedades cardiovasculares asociadas, o a la misma eclampsia se requiere el uso de medicamentos intravenosos, como se
hace en las emergencias hipertensivas.38
das a la hipertensión arterial o existen convulsiones e MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN

inconsciencia derivados de la eclampsia, se recomienda DESPUÉS DEL PARTO
el uso de medicamentos parenterales37 (figura 44–3).
Para el tratamiento de la eclampsia existe amplia evi-
dencia de que el uso parenteral de hidralazina o de labe-
talol es seguro y efectivo, aunque en México no están Los antecedentes de preeclampsia después del riesgo
disponibles.34,35 Por lo tanto, se utilizan otras alternati- despliega el peligro futuro de desarrollar complicacio-
vas parenterales, como el diazóxido y el nitroprusiato de nes cardiovasculares, incluidos el evento vascular cere-
sodio. Existen algunos trabajos en los que se ha demos- bral y las manifestaciones coronarias.41,42
trado la utilidad del nifedipino de corta duración y del Después del parto se presenta un periodo de alrede-
isosorbide en aerosol.29 Cuando se utilicen estas opcio- dor de dos meses en el que se requiere una flexibilidad
nes es importante reducir la presión arterial diastólica a para establecer la conducta a seguir.
cifras comprendidas entre los 90 y los 100 mmHg y mo- En las pacientes preeclámpsicas, una vez que ocurre
nitorearlas estrechamente. el nacimiento del producto desaparece del estado de
Un hecho que se ha pasado por alto es que se debe vasculotoxicidad y en las semanas subsiguientes co-
evitar el desarrollo de hipotensión arterial en la pacien- mienza a disminuir la presión arterial. Es posible que se
te, pues también puede provocar hipotensión importan- requiera bajar las dosis de los agentes antihipertensivos,
te y daño cerebral en el producto. Esto se puede evitar en particular si la paciente no presenta daño a órgano
si se vigila estrechamente la presión arterial minuto a blanco. En la mayor parte de los casos se puede conti-
minuto, de preferencia en una unidad de cuidados inten- nuar el tratamiento antihipertensivo establecido durante
sivos, y se utilizan las dosis recomendadas de los medi- la lactancia, sin riesgo mayor para el producto. En las
camentos.36 mujeres con hipertensión en estadio 1 (140–159/90–99
En la figura 44–4 se presentan las consecuencias de mmHg), se pueden suspender los medicamentos para
la hipotensión en la madre y el feto. Por eso, un monito- que el recién nacido pueda ser amamantado apropiada-
reo estrecho de la madre y del feto son condiciones pri- mente.20,21,29 La única condición es vigilar estrecha-
mordiales para asegurar el éxito del tratamiento.25 mente el comportamiento de la presión arterial (citas
El tratamiento de la eclampsia requiere el manejo in- cada dos semanas).
tegral de la paciente, la administración del sulfato de En pacientes con hipertensión en estadio 2 (w 160/
magnesio y la terminación temprana del embarazo.39,40 100 mmHg) se puede continuar el tratamiento. Los estu-
200
160
Frecuencia cardiaca fetal (lpm)

180
Frecuencia
cardiaca fetal
160
120
140
PAM
120
100 80
Hidralazina en bolo, IV (mg)
80
0 15 30 45 1 15 30 45 2
Tiempo (h)
Figura 44–4. Se presenta el caso de una paciente con eclampsia tratada con bolos de 5 mg de hidralazina, los cuales fueron
administrados a intervalos cortos, por la urgencia de disminuir la presión arterial. El resultado fue la reducción excesiva del flujo
placentario, con la consecuente bradicardia del producto. Tomando de Leveno.43
dios demuestran que todos los medicamentos llegan a la diastólicas a 100 mmHg parece una meta razonable.
leche materna en mayor o menor grado. Sin embargo, Todos los cambios en las dosis de medicamentos antihi-
son seguros la alfa–metildopa, la hidralazina, el propra- pertensivos, o la adición de alguno de ellos, requieren
nolol y el labetalol.28,30,32 Los pacientes con hiperten- por lo menos seis a ocho semanas para lograr su máximo
sión severa requieren de una valoración inmediata y del efecto antihipertensivo, así que esté preparado para
control apropiado de la presión arterial por parte de un agregar una “dosis de espera”, como ocurre cuando se
especialista. tratan hipertensos esenciales.
Los diuréticos pueden suprimir la producción de le- Una vez que termina la lactancia la paciente hiperten-
che, lo cual debe tomarse en cuenta cuando se planea el sa debe de ser evaluada y manejada con los criterios que
tratamiento.4,32 De nuevo, los inhibidores de la ECA y se describen ampliamente en varios de los capítulos de
los bloqueadores de la angiotensina no deben usarse en este libro. Como se mencionó, los trastornos hipertensi-
este periodo, debido a la posibilidad de desarrollo de in- vos del embarazo están asociados con un incremento en
suficiencia renal en el producto. Una vez que se decide el riesgo de desarrollar hipertensión arterial y eventos
usar los medicamentos anteriores, es importante conti- vasculares cerebrales varios años después de su presen-
nuar con el monitoreo de la presión arterial y del desa- tación.37,38,41,42
rrollo de complicaciones en el recién nacido.28,29,31 Es importante la planificación familiar para espaciar
En este periodo de ajuste no se requiere un control es- los próximos embarazos y disminuir la probabilidad de
tricto de la presión arterial; una reducción de las cifras nuevos cuadros de toxemia gravídica.
REFERENCIAS
1. Mahomed FA: The etiology of Bright’s disease and the pre- 5. Sibai BM: Diagnosis, prevention and management of eclam-
albuminuric stage. Br Med J 1874;1:585–586. psia. Obstet Gynecol 2005;105:402–410.
2. Fortner RT et al.: Prepregnancy body mass index, gestational 6. Aagaar KM, Belfort MA: Eclampsia: morbidity, mortality,
weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latin and management. Clin Obstet Gynecol 2005;48:12–23.
women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:167.e1–167.e7. 7. Fukushima T: Hemodynamic patterns of women with chro-
3. Ales KL, Charlson ME: Epidemiology of preeclampsia and nic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol
eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1991;165(1):238. 1999;180(6):1584–1592.
4. Villanueva LA, Collado SP: Conceptos actuales sobre la 8. Christianson R: Studies on blood pressure during pregnan-
preeclampsia/eclampsia. Rev Fac Med UNAM 2007;50(2): cy. 1. Influence of parity and age. Am J Obstet Gynecol 1976;
57–61. 125:509.
9. Rang S, van Montfrans GA, Wolf H: Serial hemodynamic vention of eclampsia in women with gestational hyperten-
measurement in normal pregnancy, preeclampsia, and intra- sion. Obstet Gynecol 2006;108:826–832.
uterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2008; 28. Podymow T, August P: Update on the use of antihyperten-
198:519.e1–519.e9. sive drugs in pregnancy. Hypertension 2008;51:960–969.
10. Brown MA, Davis GK: Hypertension in pregnancy. En: 29. Duley L: Review: antihypertensive drugs do not differ for
Mancia G, Chalmers J, Julius S et al. (eds.): Manual of hyper- comparative benefit or risk in severe hypertension during
tension. Londres, Harcourt, 2002:579–597. pregnancy. ACP J Club 2003;139(1):4.
11. Feldman DM: Blood pressure monitoring during pregnan- 30. Goldberg C, Schrier RW: Hypertension in pregnancy. Sem
cy. Blood Press Monit 2001;6:1–7. Nephrol 1991;11:576–593.
12. Bergel E, Carroli G, Althabe F: Ambulatory vs. conventio- 31. Lindheimer M, Roberts J, Cunningham FG et al.: Hiper-
nal methods for monitoring blood pressure during preg- tensión en el embarazo. 2ª ed. México, McGraw–Hill, 2001.
nancy. Cochrane Collaboration 2002;2:1–3. 32. The Magpie Trial Collaborative Group: Do women with pre-
13. Waugh JJ, Halligan AW, Shennan AH: Ambulatory moni- eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sul-
toring and self–monitoring of blood pressure during preg- phate? The Magpie trial: a randomized placebo–controlled
nancy. Blood Press Monit 2000;5:3–10. trial. Lancet 2002;359:1877–1890.
14. Metoki H et al.: Detection of midpregnancy fall in blood 33. Solomon CG, Seely EW: Preeclampsia searching for the
pressure by out–of–office monitoring. Hypertension 2008: cause. N Engl J Med 2004;4:641–642.
52(4):645–651. 34. Thadhani RI, Johnson RJ, Karumanchi SA: Hyperten-
15. Seely EW, Maxwell C: Chronic hypertension in pregnancy. sion during pregnancy: a disorder begging for pathophysio-
Circulation 2007;115:e188–e190. logical support. Hypertension 2005;46:1250–1251.
16. Roberts JM, Pearson CJ, Lindheimer M: Summary of the 35. Bollopragada S, Youssef R, Jordan F, Greer I, Norman J
NHLBI Working Group on Research on Hypertension Dur- et al.: Term labor is associated with a core inflammatory res-
ing Pregnancy. Hypertension 2003;41:437–445. ponse in human fetal membranes, myometrium, and cervix.
17. Friedman EA, Neff RK: Pregnancy outcome as related to Am J Obstet Gynecol 2009;200:104.e1–104.e11.
hypertension, edema, and proteinuria. En: Lindheimer MD, 36. Lumbiganon P, Guimezoglu AM, Piaggio G, Langer A,
Katz AI, Zuspan FP (eds.): Hypertension in pregnancy. Nue- Grimshaw J: Magnesium sulfate is not used for preeclam-
va York, John Wiley & Sons, 1986:13–33. psia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it
18. Moutquin JM: A prospective study of blood pressure in should be. Bull WHO 2007;85(19):763–767.
pregnancy: prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 37. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
1985;151:191–196. gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
19. Benedetto C, Zonca M, Marozio L: Blood pressure patterns hypertension; the Task Force for the Management of Arterial
in normal pregnancy and in pregnancy–induced hyperten- Hypertension of the European Society of Hypertension
sion, preeclampsia, and chronic hypertension. Obstet Gyne- (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
col 1996;88:503–510. Hypertension 2007;25:1105–1187.
20. Roberts JM: Preeclampsia: new approaches but the same 38. Tanaka M, Jaamaa G, Kaiser M, Hills E, Soim A et al.: Ra-
old problems. Am J Obstet Gynecol 2008;551:443–444. cial disparity in hypertensive disorders of pregnancy in New
21. Klibanski A, Stephen AE, Greene MF, Blake MA, Wu York State: a 10 year longitudinal population–based study.
CL: Case 36–2006: a 35 year old pregnant woman with new Am J Public Health 2007;97:163–170.
hypertension. N Engl J Med 2006;355(21):2237–2245. 39. Alanis MC, Robinson CJ, Husley TC, Ebeling M, John-
22. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R et al.: Encuesta son DD: Early onset severe preeclampsia: induction of labor
Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006). vs. elective cesarean delivery and neonatal outcomes. Am J
Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud, 2007. Obstet Gynecol 2008;199:262.e1–262.e6.
23. Sibai BM: Caring for women with hypertension in pregnan- 40. Alexander JM, Mclntire DD, Leveno KJ, Cunningham
cy. JAMA 2007;298:1566–1568. FG: Selective magnesium sulfate prophylaxis for the pre-
24. Powrie RO: A 30–year–old woman with chronic hyperten- vention of eclampsia in women with gestational hyperten-
sion trying to conceive. JAMA 2007;298(13):1548–1559. sion. Obstet Gynecol 2006;108:826–832.
25. Côté AM, Firoz T, Mattman A, Lam EM, von Dadelszen 41. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S: Cardio-
P et al.: The 24 hour urine collection: gold standard or histor- vascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic
ical practice? Am J Obstet Gynecol 2008;199:625.e1– review and meta analysis. Am Heart J 2008;156:918–930.
625.e6. 42. Smith GN, Walker MC, Liu A, Wen SW, Swansburg M et
26. Von Dadelszen P, Magee LA: Antihypertensive medica- al.: Am J Obstet Gynecol 2009;200:58.e1–58.e8.
tions in management of gestational hypertension preeclam- 43. Leveno KJ, Cunningham FG: Tratamiento de la preeclam-
psia. Clin Obstet Gyn 2005;48(2):441–459. psia. En: Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG
27. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham (eds.): Hipertensión en el embarazo. 2ª ed. México,
FG: Selective magnesium sulfate prophylaxis for the pre- McGraw–Hill, 2001:505–539.
Capítulo 45
Estrógenos, menopausia y presión arterial
La hipertensión de la menopausia parecería una identidad creada por mentes

imaginativas para explicar los trastornos psiconeuróticos y vasculares de la misma...
Tomas Pickering
En la actualidad la administración de hormonas ovári- LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA MUJER

cas es de particular importancia para la salud de un gran
número de mujeres, ya que son una manera reversible
de prevenir el embarazo y de mejorar los síntomas origi-
nados por la menopausia.2 El reemplazo hormonal tam- En diferentes poblaciones humanas la presión arterial
bién tiene otros beneficios: permite normalizar las irre- antes de la menopausia es menor que la de los hombres,
gularidades menstruales y mejora la dismenorrea en las una vez ajustada para la edad y el peso.6 Durante el ciclo
mujeres que aún menstrúan. En las posmenopáusicas menstrual la presión arterial se correlaciona de manera
previene la atrofia vulvovaginal y la aparición de osteo- inversa con los niveles de estrógenos, alcanzando sus
porosis y fracturas.3,4 niveles más bajos cuando la concentración de 17b estra-
Desde que existen registros sobre la historia de la hu- diol es más alta, lo que probablemente refleja el efecto
manidad la edad en que aparece la menopausia (49 a 51 vasodilatador de este tipo de hormonas.4–6
años) no se ha modificado.1 A partir de la segunda mitad Durante los primeros meses del embarazo la presión
del siglo XX las expectativas de vida se incrementaron arterial disminuye a pesar del aumento en el volumen
notablemente, de tal manera que en la actualidad una circulante y en el gasto cardiaco, para alcanzar los valo-
tercera parte de la vida de las mujeres ocurrirá después res iniciales casi al final del mismo.7,8
de la menopausia. La mortalidad coronaria en las muje- En estudios poblacionales, como el estudio Framing-
res tiende a incrementarse en la menopausia, lo cual se ham,9 se ha demostrado que en las mujeres sanas la pre-
debe a la elevación de la presión arterial que ocurre du- sión arterial diastólica comienza a disminuir después de
rante ella.4,5 los 50 años de edad, mientras que la sistólica se eleva

Una serie de estudios prospectivos han demostrado paulatinamente; estos cambios son más notables en las
que el reemplazo hormonal durante la menopausia in- hipertensas (figura 45–1).
crementa el riesgo de desarrollar complicaciones car- Lo anterior provoca que la presión de pulso se vaya
diovasculares y neoplasias, lo que ha limitado su indica- incrementando, lo cual refleja un aumento en la rigidez
ción en esta etapa de la vida de la mujer.4,6 En este arterial.10 Estos cambios pueden tener relación, al me-
capítulo se explica el efecto de las nuevas presentacio- nos en parte, con la concentración de estrógenos circu-
nes de las hormonas ováricas en la presión arterial y en lantes. Por otro lado, los diferentes estudios han demos-
la salud cardiovascular de las mujeres, y la manera de trado que en las mujeres las elevaciones de la presión
abordar la salud integral de la mujer una vez que finaliza arterial y los cambios en la rigidez arterial se correlacio-
su actividad reproductiva. nan estrechamente con la mortalidad cardiovascular.11,12
449
único responsable.6 Uno de los mecanismos potenciales

mediante los cuales los estrógenos elevan la presión ar-
150 terial apunta hacia el riñón.19 La administración de 50
mg de etinilestradiol —que es la dosis más utilizada en

130 los anticonceptivos orales— puede aumentar la presión
arterial mediante el incremento en la retención de sodio
110
por parte del riñón,15,19 mientras que los progestágenos
80
endógenos tienen un efecto natriurético al competir con
los mineralocorticoides por el receptor de corticosteroi-
70 des de tipo I; este efecto está ausente cuando se adminis-
tran progestágenos exógenos.16
Otro mecanismo mediante el cual los estrógenos
18–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 w 80
pueden elevar la presión arterial lo constituye la eleva-
Edad (años)
ción de la angiotensina II circulante.16–19 Las dosis altas
Figura 45–1. Cambios de la presión arterial sistólica y dias-
de etinilestradiol y de mestranol estimulan la síntesis
tólica relacionados con la edad en mujeres y hombres. En hepática de proteínas, incluyendo la del angiotensinó-
las primeras décadas de la vida la presión arterial es más geno, mientras que la administración crónica de los mis-
alta en el hombre; sin embargo, una vez que las mujeres mos reduce la actividad de la enzima convertidora de
alcanzan la menopausia su presión arterial sistólica se angiotensina.16,20
incrementa paulatinamente hasta alcanzar los valores del
Una particularidad de las mujeres posmenopáusicas
sexo masculino. Tomado de Burt y col.9
es que la prevalencia de “sensibilidad a la sal” es mucho
mayor en este grupo que en las mujeres más jóve-
Cuando las mujeres envejecen, sobre todo en la déca- nes.16,19,21 Este grupo presenta alteraciones en la fun-
da posterior a la menopausia, existe un aumento progre- ción endotelial, hiperlipidemia, microalbuminemia y
sivo de la presión arterial, lo que provoca que muchas resistencia a la insulina; cuando estas mujeres son ex-
de ellas alcancen el rango de hipertensión. En EUA 75% puestas a dietas altas en sodio presentan una reducción
de las mujeres hipertensas son también posmenopáusi- en el flujo renal plasmático y un aumento en la fracción
cas.13,14 En la séptima década de la vida la prevalencia de filtración, lo que podría contribuir al daño renal, au-
de hipertensión en las mujeres es más alta que en su con- mento en la rigidez arterial y elevación de la presión arte-
traparte masculina, sin importar el grupo étnico al que rial sistólica.19,22 Por otra parte, algunos estudios han de-
pertenezcan.6,15 mostrado efectos benéficos de los estrógenos en la
vasculatura, al incrementar el efecto vasodilatador de las
arterias, aumentar su resistencia al desarrollo de ateros-
clerosis, mejorar la función endotelial y el flujo sanguí-
EFECTO DE LOS ESTRÓGENOS neo coronario y disminuir la reactividad vascular.23–25
EN LA PRESIÓN ARTERIAL
RIESGO DE HIPERTENSIÓN CON EL

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Cuando se administran estrógenos de manera exógena
en un porcentaje de las mujeres que los reciben se pue-
den elevar las cifras de presión arterial o simplemente
puede hacerse evidente la hipertensión esencial.16,17 Se Desde la década de 1960 los anticonceptivos orales han
han descubierto dos tipo de receptores a los estrógenos sido utilizados por millones de mujeres, ya que son el
—los de tipo alfa y los beta—, aunque no se ha podido método anticonceptivo reversible más confiable; no
definir su efecto vasodilatador en las arterias del ser hu- obstante, uno de los riesgos potenciales de los que con-
mano.18 tienen estrógenos es la elevación de la presión arterial.26
Es posible que el receptor de estrógenos acoplado a En un estudio prospectivo de 70 000 enfermeras con
las proteínas, y que se encuentra en las células muscula- cuatro años de seguimiento el riesgo relativo de desa-
res lisas de las arterias de los humanos, sea uno de los rrollar hipertensión fue 50% más alto en las que los utili-
mecanismos que regulan la presión arterial; sin embar- zaban como método anticonceptivo. Este riesgo se tra-
go, es prematuro establecer que este mecanismo es el dujo en la presencia de hipertensión en 41 mujeres por
Estrógenos, menopausia y presión arterial 451
cada 10 000 de ellas tratadas durante un año, la cual dido determinarse con claridad. En el estudio Framing-
constituye una cifra pequeña.26 ham32 se estudiaron 1 686 mujeres premenopáusicas
En la mayoría de las mujeres en las que se eleva la para determinar los cambios en la presión arterial que se
presión arterial con el uso de anticonceptivos orales el presentan con la menopausia. No se encontraron dife-
riesgo relativo de desarrollar hipertensión arterial au- rencias entre las mujeres posmenopáusicas, en compa-
menta 1.8 veces, en general27 es de intensidad leve y de- ración con controles premenopáusicos, de tal modo que
saparece al suspenderlos. En estudios en los que se ha la entrada a la menopausia no parece incrementar las ci-
utilizado el monitoreo ambulatorio de 24 h las mujeres fras de presión arterial.
que utilizan anticonceptivos orales (30 mg de etinilestra- En otros estudios transversales y longitudinales la
diol más 150 mg de levonorgestrel) presentaron eleva- menopausia se asocia con incrementos en la presión ar-
ciones de la presión arterial durante la noche de 5 a terial, aunque no queda claro si los cambios hormonales
5.7/3.8 a 6 mmHg y en el día de 3.3 a 3.5/2.4 a 2.9 son los responsables de estos cambios.6,33,34 Una vez
mmHg, en comparación con el grupo que no utilizaba que la mujer continúa envejeciendo, después de la me-
esta forma de anticoncepción.27,28 Un pequeño porcen- nopausia se incrementan la presión arterial y la preva-
taje pueden presentar elevaciones severas de la presión lencia de hipertensión, y es muy probable que reflejen
arterial o incluso hipertensión maligna, con un desarro- la historia natural de la hipertensión arterial más que una
llo rápido de insuficiencia renal crónica.20 alteración hormonal derivada de la deprivación estrogé-
Los consensos internacionales recomiendan el uso nica.17,32 Inclusive el estudio Framingham33 demostró
de anticonceptivos orales en las mujeres sin contraindi- que la mortalidad cardiovascular en las mujeres se in-
caciones para ellos.29 En pacientes con hipertensión crementa desde antes de la aparición de la menopausia
descontrolada > 160/100 mmHg es necesario disminuir y continúa elevándose con la edad (figura 45–2), lo cual
la presión arterial antes de utilizarlos. La presencia de parece apoyar la teoría del envejecimiento, más que la
hipertensión arterial no es una contraindicación para su falta de estrógenos, como el agente causal de la mortali-
uso en la prevención del embarazo.20,29 dad cardiovascular en la mujer.
Las recomendaciones para evitar el incremento de la
presión arterial cuando una mujer utiliza anticoncepti-
vos orales son las siguientes: utilizar las dosis efectivas REEMPLAZO HORMONAL
más pequeñas de estrógenos y progesterona. La presión EN LA MENOPAUSIA
arterial debe valorarse cada seis meses; si se desarrolla
hipertensión arterial, se debe intentar utilizar otro méto-
do anticonceptivo. Si lo anterior no es posible, la hiper-
tensión puede manejarse con modificaciones en el estilo Hace algunos años se inició con gran entusiasmo el tra-
de vida, pero si la paciente no alcanza la normotensión tamiento hormonal de reemplazo en la mujer, con la
después de tres meses es necesario valorar el inicio del idea de corregir las alteraciones del cese de la función
tratamiento farmacológico, como se hace en el resto de ovárica normal, como son la pérdida de los periodos, los
los sujetos hipertensos de bajo riesgo.30 Otros riesgos síntomas vasomotores, la atrofia genital y la prevención
potenciales del uso de los anticonceptivos de bajas dosis de la osteoporosis.16,34
es que incrementan 1.8 veces el riesgo de desarrollar un Los efectos del reemplazo hormonal en la presión ar-
infarto agudo del miocardio y 2.1 veces el de un evento terial durante la menopausia son diferentes a los produ-
vascular cerebral. Con los de tercera generación parece cidos con los anticonceptivos orales, lo cual se debe, al
que el riesgo aumenta sólo en la afectación cerebral. Sin menos en parte, al tipo de estrógenos utilizados.
embargo, el embarazo y sus complicaciones tienen ma- Los estrógenos sintéticos son empleados como anti-
yor riesgo de mortalidad que el daño cardiovascular conceptivos orales, mientras que los naturales se utili-
provocado por este método anticonceptivo.31 zan en el tratamiento de la menopausia.
Varios estudios han permitido conocer el efecto de
los estrógenos y la progesterona en la presión arterial de
MENOPAUSIA Y PRESIÓN ARTERIAL las mujeres menopáusicas. El estudio del uso de estró-
genos y progesterona en la mujer posmenopáusica
(PEPI)35 fue el primer estudio prospectivo y aleatoriza-
do, comparado con placebo, en el que se valoró el im-
El efecto de los estrógenos y la progesterona en la pre- pacto del uso de estrógenos en el perfil cardiovascular de
sión arterial en las mujeres posmenopáusicas no ha po- las mujeres.
reos en la salud de las mujeres. El estudio de Reemplazo

30
20
Hombres Hormonal en Mujeres (HERS)37 fue el primer gran en-
10 sayo clínico, aleatorizado, controlado con placebo, en
el que se utilizaron estrógenos para prevenir la mortali-
3
2 dad cardiovascular. Se trató de un estudio de prevención
1 Mujeres secundaria, es decir, en mujeres que ya habían presen-
tado un infarto agudo del miocardio.
0.3 En el estudio HERS37 se administraron de manera
0.2
0.1 continua etinilestradiol y acetato de medroxiprogeste-
rona (AMP) como tratamiento activo. Un total de 2 763
0.03
0.02 mujeres fueron aleatorizadas para recibir placebo o te-
0.01 rapia hormonal. El grupo tratado con las hormonas pre-
sentó un número mayor de muertes cardiovasculares
(71 vs. 58), aunque esta diferencia no fue estadística-
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ mente significativa. Un hallazgo inesperado del estudio
Edad (años)
HERS37 fue el incremento de 50% en el riesgo de pre-
Figura 45–2. Razón de la mortalidad coronaria y de la origi- sentar enfermedad coronaria en el grupo de reemplazo
nada por las enfermedades degenerativas del corazón en
hormonal después del primer año de tratamiento; esta
hombres y mujeres en Inglaterra (1950–1967). No se obser-
va un aumento de mortalidad cuando las mujeres ingresan diferencia desapareció al cuarto año del mismo.
a la menopausia. Tomado de Heller y col.33 Los resultados de este estudio pusieron en duda la
utilidad del reemplazo hormonal como una manera de
reducir la mortalidad cardiovascular en mujeres posme-
Se incluyó a 875 mujeres posmenopáusicas relativa- nopáusicas. Otros estudios han reafirmado los resulta-
mente jóvenes que fueron tratadas con placebo o estróge- dos del estudio HERS, por ejemplo, el estudio de Reem-
nos solos, o combinados con progesterona. Las tratadas plazo Hormonal para prevenir la Aterosclerosis
con estrógenos no presentaron elevaciones significati- (ERA),31 donde no se demostró efecto benéfico de los
vas de los niveles de fibrinógeno, presión arterial e insu- estrógenos en las lesiones coronarias, y el estudio del ta-
lina plasmáticos. Sin embargo, en el estudio WHI36 se moxifeno en la protección cardiovascular.38 El tamoxi-
evaluaron los efectos de los estrógenos más progestero- feno, un inhibidor con actividad agonista parcial de los
na, comparados con placebo, en 16 608 mujeres posme- estrógenos, no demostró ofrecer mayor protección car-
nopáusicas; la presión arterial inicial fue de 128/76 diovascular en 13 388 mujeres que recibieron el trata-
mmHg en ambos grupos. Después del primer año de es- miento para la prevención del cáncer de mama.
tudio la presión sistólica aumentó 1 mmHg en las muje- Si no existe el efecto cardioprotector de los estróge-
res que recibían los estrógenos y llegó a ser 1.5 mmHg nos, prácticamente el impacto en la salud integral de la
más alta que en las que recibían placebo; no se reportaron mujer queda reducido a la desaparición de los síntomas,
cambios en la presión diastólica. En los estudios pros- y a una leve mejoría en las posibilidades de desarrollar
pectivos, como el Estudio de Intervención en Mujeres una fractura por osteoporosis, que puede prevenirse con
Posmenopáusicas,32,34 donde se usaron estrógenos/pro- el ejercicio.
gestágenos y se trataron mujeres jóvenes normotensas o
posmenopáusicas de edad mayor, se reportó una ligera
elevación de la presión arterial de alrededor de 1 mmHg Estrógenos transdérmicos: ¿la respuesta
de la presión sistólica en las que recibieron el tratamiento a la protección cardiovascular deseada?
a base de hormonas sexuales exógenas, de tal manera que
es probable que el reemplazo hormonal en la menopausia Varios estudios han sugerido que la administración de
eleve discretamente la presión arterial sistólica.32,34 estrógenos por vía transdérmica puede beneficiar a las
mujeres menopáusicas, con una disminución notable de
sus efectos secundarios. Ahora se revisará brevemente
El principio del fin: los efectos este tema, enfocándolo en la relación que tiene con la
secundarios de los estrógenos presión arterial.4,39
Es posible que la disminución de la presión arterial
En varios estudios se ha podido demostrar que la admi- que produce el estradiol transdérmico sobre los estróge-
nistración exógena de estrógenos tiene efectos deleté- nos conjugados tenga que ver con la administración sos-
tenida de niveles inferiores de la hormona, que evita el 15

metabolismo hepático y su posible transformación pro-
inflamatoria.40,41 Además, las dosis subcutáneas pare- 10
cen tener un efecto hemodinámico más favorable, ya
5
que reducen la resistencia vascular periférica y los nive- Esteroides
les de noradrenalina circulante, y aumentan la vasodila- sexuales
0 Régimen
tación dependiente del endotelio.41 estándar
La edad parece modificar la respuesta a la adminis- –5
tración de estradiol transdérmico; por ejemplo, la res-
puesta hemodinámica es favorable en las mujeres con –10
3 6 12
menos de cinco años de estar en la menopausia, dismi- A Meses
nuyendo la presión arterial alrededor de 8.5 mmHg, 15
mientras que en las que tienen más de cinco años en la
misma este efecto deja de presentarse.40–43 10
Recientemente se publicó una investigación que pa-
rece aportar nuevos conocimientos en este campo. En 5
Esteroides
un grupo de mujeres jóvenes (19 a 39 años) que presen- sexuales
taban insuficiencia ovárica prematura de diferentes 0 Régimen
estándar
etiologías, Langrish y col.44 compararon los efectos car-
–5
diovasculares de dosis fisiológicas de estradiol trans-
dérmico y progesterona vaginal con el tratamiento es- –10
tándar a base de etinilestradiol y noretisterona oral. 3 6 12
B Meses
Después de 12 meses de tratamiento el hallazgo más
importante fue una reducción de la presión arterial de Figura 45–3. Cambios en la presión arterial ambulatoria de
7.3/7.4 mmHg, medidos mediante monitoreo ambula- 24 h, sistólica (A) y diastólica (B) provocados con la adminis-
torio de 24 h, que además estuvo acompañada de una re- tración de esteroides sexuales, estradiol transdérmico y
progesterona vaginal) y régimen estándar (etinilestradiol y
ducción de la angiotensina II plasmática y de los niveles noretisterona). P < 0.0001 para efectos de tratamiento en
de creatinina sérica, en comparación con el régimen de las cuatro mediciones (N = 17 para todas). Tomado de Lan-
estradiol/progesterona (figura 45–3). grish JP y col.44
En otros estudios la administración de estradiol
transdérmico en dosis fisiológicas en las mujeres pos-
menopáusicas jóvenes ha demostrado que disminuye más de 10 años y reciben 17b estradiol o placebo. Las
las presiones sistólica y diastólica nocturnas, en compa- que aún cuentan con útero recibirán gel de progesterona
ración con el placebo y medida con monitoreo ambula- vaginal o placebo durante al menos 10 días cada mes.
torio de 24 h.6 En un estudio que incluyó 1 400 mujeres
hipertensas posmenopáusicas se demostró que varias
preparaciones transdérmicas disminuyen la presión ar- MANEJO DEL RIESGO
terial alrededor de 7/9 mmHg, de manera semejante al CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
estudio de Langrish y col.15
En la actualidad se están realizando estudios que in-

tentan determinar la seguridad a largo plazo de las pre-
sentaciones transdérmicas de estrógenos. El estudio de En la población general existe una serie de medidas que
Prevención Temprana de los Estrógenos “Kronos”45 está favorecen la salud cardiovascular, entre las que se inclu-
evaluando la efectividad de la administración de estra- yen una dieta adecuada, la práctica de actividad física y
diol transdérmico comparado con estrógenos equinos el mantenimiento del peso corporal, así como evitar el
conjugados en combinación con progesterona microni- consumo de tabaco y mantener un consumo moderado de
zada oral o placebo en la progresión de la aterosclerosis bebidas alcohólicas.5,29,46 Todas estas medidas no ponen
en la carótida. en riesgo la salud de los pacientes y sí pueden tener un
Otro estudio con puntos finales semejantes es el estu- impacto significativo en la mortalidad coronaria.
dio de Intervención Temprana o Tardía con Estradiol El control adecuado de la presión arterial en las muje-
(ELITE),46 en el que se están comparando mujeres con res posmenopáusicas, así como de los otros factores de
menos de seis años en la menopausia con las que tienen riesgo cardiovascular asociados como la inactividad fí-
sica, el consumo de tabaco y las cifras de glucosa, La seguridad a largo plazo de las dosis transdérmicas de
provocará un cambio favorable en la mortalidad cardio- los estrógenos está por determinarse, por lo que se reco-
vascular de las mujeres.28–30,47 La suspensión del taba- mienda utilizarlos sólo durante los primeros años de la
quismo y la práctica de actividades físicas pueden so- menopausia.41
brepasar el beneficio de la terapia estrogénica en la Por lo tanto, el manejo y la orientación cardiovascu-
prevención de la osteoporosis, al superar sus riesgos po- lar de la mujer que entra en la menopausia van más allá
tenciales.17,19,22,36,29 del simple reemplazo hormonal. El control de la presión
En el caso de las mujeres posmenopáusicas en las que arterial es una de las condiciones primordiales si se de-
se detecte una elevación del colesterol LDL se puede sea reducir la prevalencia de insuficiencia cardiaca y,
emplear la dieta o el uso de estatinas, que permiten una sobre todo, de eventos vasculares cerebrales.48,49 Este
reducción significativa del colesterol LDL durante periodo de la vida de la mujer debe considerarse como
periodos prolongados, con un aceptable margen de una oportunidad para detectar los factores de riesgo car-
seguridad.29,36,47 La mayor parte de los consensos inter- diovascular e inducirla a la práctica de modificaciones
nacionales se oponen fuertemente al uso de la terapia es- sustanciales en el estilo de vida, para evitar o retrasar el
trogénica como una manera de incrementar la protec- desarrollo de enfermedad cardiovascular y de osteopo-
ción cardiovascular en la mujer posmenopáusica.5,30,36 rosis en la mujer madura.4,5,50,51
REFERENCIAS
1. Pickering GW: Hipertensión arterial. 1ª ed. Barcelona, Mo- are women so superior? The 1995 Ancel Keys Lecture. Cir-
desto Usón, 1983:183. culation 1997;95:252–264.
2. Espey E, Ogburn T, Fotio D: Contraception: what every in- 15. Reed SD, Sutton EL: Menopause. ACP Medicine 2004.
ternist should know. Med Clin N Am 2008;92:1037–1058. 16. Matthews KA, Meilahn E, Kuller LH et al.: Menopause
3. Lund KJ: Menopause and the menopausal transition. Med and risk factors for coronary heart disease. N Engl J Med
Clin N Am 2008;92:1253–1271. 1989;321:641–648.
4. Mohandas B, Mehta JL: Lessons from hormone replace- 17. Hulley S, Grady D, Bush T et al.: Randomized trial of estro-
ment therapy trials for primary prevention of cardiovascular gen plus progestin for secondary prevention of coronary
disease. Curr Opin Cardiol 2007;22:434–442. heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280:
5. Calvo VGC, Padilla RV, Meza FA, Vázquez LG: ¿Es útil 605–613.
el efecto cardioprotector de los estrógenos en la menopausia? 18. Lin J, Steenbergen C, Murphy E, Sun J: Estrogen recep-
Ginecol Obstet Méx 2002;70:141–146. tor–a activan results in S–nitrosylation of proteins involved
6. Barton M, Meyer MR: Postmenopausal hypertension. Me- in cardioprotection. Circulation 2009;120:245–254.
chanisms and therapy. Hypertension 2009;54:11–18. 19. Sartori VJC, Iliescu R, Yanes LL, Dorsett MW, Reckel-
7. Sibai BM: Caring for women with hypertension in pregnan- hoff JF: Sex differences in the presser response to angioten-
cy. JAMA 2007;298:1566–1568. sin II when the endogenous renin–angiotensin system is
8. Valensise H, Vasapollo B, Gagliardi G, Novelli GP: Early blocked. Hypertension 2008;51:1170–1176.
and late preeclampsia. Two different maternal hemodynamic 20. Basile JN, Meyer RP: Hypertension in the elderly. En: Opa-
states in the latent phase of the disease. Hypertension 2008; ril S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Pennsylvania,
52:873–880. Elsevier Saunders, 2005:579–586.
9. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C et al.: Preva- 21. Shi G, Gu CC, Kraja AT, Arnett DK, Myers RH et al.: Ge-
lence of hypertension in the US adult population. Results netic effect on blood pressure is modulated by age. The Hy-
from the Third National Health and Nutrition Examination pertension Genetic Epidemiology Network Study. Hyperten-
Survey, 1988–1991. Hypertension 1995;25:305–315. sion 2009;53:35–41.
10. Zieman S, Melenovsky V, Kass DA: Mechanisms, patho- 22. Coylewright M, Reckelhoff JF, Ouyang P: Menopause and
physiology, and therapy of arterial stiffness. Arterioscler hypertension. An age old debate. Hypertension 2008;51:
Thromb Vasc Biol 2005;25:932–943. 952–959.
11. Aortic stiffness is an independent predictor of all–cause and 23. Sbarouni E, Melissari E, Zenon S et al.: Effects of simvas-
cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hyperten- tatin, hormone replacement therapy, or both, on fibrinogen,
sion 2001;37:1236–1241. factor VII, and plasminogen activator inhibitor levels in post-
12. Hendrix SL, Wassertheil S, Johnson KC et al.: Effects of menopausal women with proven coronary artery disease. Am
conjugated equine estrogen on stroke in the Women’s Health J Cardiol 2000;86:80–83.
Initiative. Circulation 2006;113:2425–2434. 24. Sbarouni E, Kroupis C, Kyriakides ZC et al.: Cell adhe-
13. Mueck A, Seeger H: Effect of hormone therapy on BP in sion molecules in relation to simvastatin and hormone re-
normotensive and hypertensive postmenopausal women. placement therapy in coronary artery disease. Eur Heart J
Maturitas 2005;49:189–203. 2000;21:975–980.
14. Barrett CE: Sex differences in coronary heart disease. Why 25. English KM, Mandour O, Steeds RP et al.: Men with coro-
nary artery disease have lower levels of androgens than men 38. Reis SE, Constantino JP, Wickerman DL et al.: Cardiovas-
with normal coronary angiograms. Eur Heart J 2000;21: cular effects of tamoxifen in women with and without heart
890–894. disease: Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical
26. Stampfer MJ, Colditz GA, Willert WC et al.: Postmeno- Adjuvant Breast and Bowel Project Breast Cancer Preven-
pausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten–year tion Trial Investigators. J Natl Cancer Inst 2001;93(1):2–4.
follow–up from the Nurses’ Health Study. N Engl J Med 39. Kahn R, Smith R, Robertson RM, Eddy D: The impact of
1991;325:756–762. prevention on reducing the burden of cardiovascular disease.
27. Mendelsohn ME, Karas RH: The protective effects of es- Diabetes Care 2008;31:1686–1696.
trogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999; 40. Brownley KA, Hinderliter AL, West SG et al.: Cardiovas-
340:1801–1811. cular effects of 6 month of hormone replacement therapy vs.
28. Varas LC, García RLA, Pérez GS et al.: Hormone replace- placebo. Differences associated with years since menopause.
ment therapy and incidence of acute myocardial infarction–a Am J Obstet Gynecol 2004;190:1052–1058.
population–based nested case–control study. Circulation 41. Oparil S: Hormone therapy of premature ovarian failure. The
2000;101:2572–2578. case for “natural” estrogen. Hypertension 2009;53:745–746.
29. Mancia G, DeBecker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 42. Pinna C, Cignarella A: Prolonged ovarian hormone depri-
gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial vation impairs the protective vascular actions of estrogen re-
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial ceptor a agonists. Hypertension 2008;51:1210–1217.
Hypertension of the European Society of Hypertension 43. Jazbutyte, Hu K, Kruchten P, Bey E, Maier S et al.: Angin
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J reduces the efficacy of estrogen substitution to attenuate car-
Hypertension 2007;25:1105–1187. diac hypertrophy in female spontaneously hypertensive rats.
30. Rolnick SJ, Jackson J, Kopher R, Defor TA: Provider ma- Hypertension 2006;48:579–586.
nagement of menopause after findings of the Women’s 44. Langrish JP, Mills NL, Bath LE, Warner P, Webb DJ et
Health Initiative. Menopause 2007;14(3):441–449. al.: Cardiovascular effects of physiological and standard sex
31. Hsia J, Langer RD, Manson JE, Kuller L et al., for the Wo- steroid replacement regimens in premature ovarian failure.
men’s Health Initiative Study Group: Conjugated equine es- Hypertension 2009;53:805–811.
trogens and coronary heart disease: the Women’s Health Ini- 45. Harman SM, Brinton EA, Cedars M, Lobo R, Manson JE
tiative. Arch Intern Med 2006;166:357–365. et al.: KEEPS. The Kronos Early Estrogen Prevention Study.
32. Rossouw JE, Prentice RI, Manson JE et al.: Postmenopau- Climateric 2005;8(1):1–2.
sal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age 46. Hodis HN: ELITE: Early versus Late Intervention Trial with
and years since menopause. JAMA 2007;297:1465–1477. Estradiol. www.clinicaltrial.gov/show/NTC00114517.
33. Heller RF, Jacobs HS: Coronary heart disease in relation to 47. Executive summary of the third report of the National Cho-
age, sex, and the menopause. Br Med J 1978;1:472–474. lesterol Education Program (NCEP): Expert Panel on Detec-
34. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga- tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
tors. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:
postmenopausal women; principal results from the Women’s 2486–2497.
Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 48. Allison MA, Manson JE, Langer RD, Aragaki A, Smoller
288(3):321–333. S et al.: Association between different measures of blood
35. Writing Group for the PEPI Trial: Effects of estrogen or estro- pressure and coronary artery calcium in postmenopausal wo-
gen/progestin regimens on heart disease risk factors in post- men. Hypertension 2008;52:833–840.
menopausal women: the Postmenopausal Estrogen/Proges- 49. Goldberg RJ: To the Framingham data, turn, turn, turn. Cir-
tin Interventions Trial. JAMA 1995;273:199–208. culation 2009;119:1189–1191.
36. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE et al.: Postmenopau- 50. Maruthur NM, Wang NY, Appel LJ: Lifestyle intervention
sal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age reduce coronary heart disease risk. Results from the PRE-
and years since menopause. JAMA 2007;297(13):1465–1477. MIER trial. Circulation 2009;119:2026–2031.
37. Hulley S, Grady D, Bush T: Randomized trial of estrogen 51. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LR et al.:
plus progestin for secondary prevention or coronary heart di- Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment and
sease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/Pro- control rates in United States adults between 1988–1994 and
gestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1999–2004. Hypertension 2008;52:818–827.
1998;280:605.
Capítulo 46
Hipertensión arterial en el niño
y el adolescente
Martha E. Luna Bernal
En el hombre hay que educar el entendimiento;

en el adolescente, el corazón; pero en el niño habrá que educar la voluntad.
Anónimo
INTRODUCCIÓN por eso que su perspectiva se ha ido modificando de tal

forma que en la actualidad se considera responsable de
más de 80% de los casos de hipertensión esencial corro-
borados en la adolescencia.3
La hipertensión arterial en el niño y en el adolescente se
ha constituido hoy día en una enfermedad de gran inte-
rés, ya que los estudios de prevalencia señalan que es un
serio problema de salud pública que se presenta entre 2 VALORES NORMALES DE LA PRESIÓN
y 5% de la población mundial pediátrica.2–4 En algunos ARTERIAL EN LA INFANCIA
países de Latinoamérica (Argentina, Chile, Bolivia,
Uruguay y México) llega a tener una prevalencia de has-
ta 3.7%, con tendencia al alza.5–9 Nuestra próxima gene-
ración de adultos será la que enfrente mayores proble- Es en esta etapa de la vida donde más variabilidad en
mas de salud, con enfermedades en las cuales se cuestión de valores de normalidad tiene este parámetro
necesite tratamiento crónico que puede durar el resto de vital, con fluctuaciones transitorias (aumentos signifi-
la vida del sujeto, sobre todo las relacionadas como cativos con un pico posterior al nacimiento y otro en la
complicaciones de la obesidad.7 adolescencia, y un periodo de relativa latencia durante
Mucha de la literatura disponible sobre hipertensión los primeros 10 años) que alcanzan los niveles estables
en la infancia había estado basada en la práctica nefroló- de la vida adulta.14

gica o cardiológica; sin embargo, durante la última dé- El ejercicio, la temperatura, la risa, el llanto, la tos y
cada se documenta cada vez más de manera científica el dolor pueden elevar la presión sistólica hasta 40 a 50
que la hipertensión arterial esencial tiene sus orígenes mmHg por encima de los valores normales.15 También
en la niñez, sustentándose tanto en marcadores genéti- son más elevados en el sexo masculino debido a una pu-
cos10–13 (origen fetal) disparados por el medio ambiente bertad más tardía y a una masa corporal más grande.14,16
del individuo en crecimiento (herencia–nutrición) Para determinar los valores normales de presión arterial
como en la evidencia que existe de que la aterosclerosis en niños y adolescentes se utilizaron las mediciones ob-
se inicia desde etapas tan tempranas como la lactancia, tenidas en miles de ellos en una población;14 dichos va-
con la presencia de estrías grasas que pueden progresar lores se han determinado en percentiles y son ajustados
y formar placas fibrosas en las arterias coronarias.3,4 Es de acuerdo con el sexo, la edad y la talla (figura 46–1).
457
A B
150 Niñas 95 150 Niños
Sistólica 90 Sistólica
140 140 95
75 90
130 130 75
50

120 120 50
25
110 10 110 25
5 100 10
100 5
90 90
80 80
Diastólica 95
Diastólica 90
95
90 90 90 75
80 75 80 50
50 25
70 25 70 10
10 5
60 5
60
50 50
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Edad Edad
Figura 46–1. Valores normales de la presión arterial en la infancia determinados por percentiles de acuerdo con el sexo, la edad
y la talla. A. Valores en niñas. B. Valores en niños. Tomado de Rudolph.14
DEFINICIÓN metodología e instrumentación para la medición de la

presión arterial, así como criterios para detectar niños
con valores altos de presión, estrategias para la evalua-
ción diagnóstica no farmacológica y tratamiento con
Es contraria a la definición de hipertensión en el adulto,
fármacos en caso necesario. Estas guías fueron actualiza-
basada en la combinación de los niveles de presión arte-
das en 1996, retirando el peso e insistiendo sobre la im-
rial, con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares;
portancia de la estatura, y relacionando los valores lo-
ante la ausencia de datos que liguen de modo directo el
grados con respecto a los percentiles de talla de los
umbral de un nivel de presión arterial con eventos vas-
niños estudiados.
culares subsecuentes, en el niño la hipertensión arterial
En mayo de 2004 apareció el cuarto reporte (The
se define de manera estadística en valores percentilares
Fourth Task Force),17 donde se volvieron a actualizar
y desviación estándar, cuando los valores de la presión
las tablas de presión arterial, basándose en revisiones
arterial medida en dos ocasiones por visita y en tres dife-
percentilares recientes de estatura en niños con 50, 90,
rentes visitas médicas sean igual o mayores al percentil
95, incluyendo el percentil 99 para niños y niñas (cua-
95 para sexo, edad y talla.17,18
dro 46–1).
En la actualidad, y determinada por guías consensua-
das,17,18 se clasifica como normotensión a las cifras de
CLASIFICACIÓN DE
presiones arteriales sistólica y diastólica menores del
LA PRESIÓN ARTERIAL
percentil 90. Se denomina prehipertensión (presión ar-
terial en el límite normal alto sostenida de manera conti-
nua) a la presión arterial igual o mayor al percentil 90,
En 1977 el Grupo de Tarea para el Control de la Presión pero menor del percentil 95 para edad, sexo y estatura,
Arterial en Niños y Adolescentes (Task Force),19 basa- o mayor de 120/80 en los adolescentes. El Consenso Eu-
do en el método auscultatorio directo, recopiló datos en ropeo18 denomina a esta categoría como “presión nor-
más de 61 206 niños, usando el percentil 95 de distribu- mal elevada”. Así pues, esto plantea un elevado grado
ción de las medidas en la población de acuerdo con edad de controversia y a la vez promueve una mayor vigilan-
y sexo para determinar algunas guías (normas) basadas cia periódica de los valores de la presión arterial en los
en estas distribuciones percentilares. niños o adolescentes que tienen valores en el límite alto
En 1987 un segundo Grupo de Tarea (The Second de la normalidad, puesto que se ha comprobado que tie-
Task Force)20 publicó nuevas guías que, además de in- nen una mayor tendencia a desarrollar hipertensión en
corporar la talla y el peso, incluían consejos sobre la la edad adulta (cuadro 46–2).
Hipertensión arterial en el niño y el adolescente 459
Cuadro 46–1. Percentiles de presión arterial para niños y niñas en el

último informe de la Task Force, en el cual se agregó el percentil 99
Edad Percentil PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
(años) PA Percentil de altura Percentil de altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89

10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 86 90 90 91
Cuadro 46–1. Percentiles de presión arterial para niños y niñas en el

último informe de la Task Force, en el cual se agregó el percentil 99 (continuación)
Edad Percentil PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
(años) PA Percentil de altura Percentil de altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97
Tomado de The Fourth Task Force, mayo de 2004.17
Si los valores de la presión arterial son w 95 y v 99 arterial, sin que esto implique por fuerza enfermedad hi-
del valor percentilar más 5 mmHg, tendrá lugar el esta- pertensiva (temperatura ambiental, elección del esfig-
dio I de hipertensión, documentado por la Fourth Task momanómetro, posición del estetoscopio, postura, nivel
Force;17 el promedio de las dos tomas deberá hacerse de entrenamiento del médico, número de mediciones de
cada una o dos semanas hasta obtener tres mediciones de la presión arterial y estación del año).22
presión arterial igual de elevadas. Cuando los valores de Por otra parte, también influye el lugar donde sea to-
la presión alcanzan niveles mayores del percentil 99, más mada la medición (casa, consultorio u hospital), ya que
5 mmHg en cualquier medición, se hará el diagnóstico de los niños también suelen presentar el fenómeno de la
hipertensión arterial severa estadio II, remitiéndose de “hipertensión de bata blanca”, que es una elevación exa-
manera inmediata a un especialista para su manejo. gerada de la presión arterial cuando la medición es reali-
zada por un médico o por otro personal de salud.23
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
Cuadro 46–2. Clasificación de hipertensión
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
arterial en niños y adolescentes
PAS o PAD
Presión arterial normal < P 90
Prehipertensión Niños: w P 90 y < P 95
Desafortunadamente, la medición e interpretación de la
Adolescentes: w 120/80 mmHg
presión arterial en niños muchas veces está sujeta a nu- (aunque estas cifras sean
merosos errores; por ejemplo, la medición en niños me- menores del percentil 90)*
nores de tres años es técnicamente difícil y las lecturas Hipertensión w P 95 en w 3 ocasiones
que se obtienen de un paciente ansioso e inquieto son di- PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; P:
fíciles de realizar e interpretar.21 Además, influyen otros percentil. * Esto ocurre típicamente a los 12 años de edad para la
factores que pueden provocar elevaciones de la presión presión sistólica y a los l6 para la diastólica.17
TÉCNICA DE MEDICIÓN que tener siempre en cuenta que la presión varía en fun-
ción de la posición del cuerpo y del brazo del paciente,
siendo ambas presiones (sistólica/diastólica) más altas
Para reducir errores y malas interpretaciones se deberán en posición supina que sedente. Si la espalda no está
seguir estos lineamientos: no comer demasiado, no ha- apoyada la presión diastólica puede aumentar hasta 6
ber ingerido estimulantes antes de la toma de la presión mmHg; cruzar las piernas puede aumentar la presión
arterial (café, té, chocolate o medicamentos para el défi- sistólica de 2 a 8 mmHg. De igual manera, la altura del
cit de atención), mantener una temperatura agradable en brazo es importante, ya que si está por debajo de la altu-
la habitación, no tener llena la vejiga, permanecer sen- ra del corazón la lectura de la presión será más alta, y si
tado cuando menos cinco minutos previos a la toma y está por encima será más baja (esto se atribuye al efecto
evitar ejercicio físico exhaustivo previo a la toma.21 de la presión hidrostática y puede ser de hasta 10
Un punto crítico para realizar la medición correcta de mmHg). Es preferible hacer la medición en el brazo de-
la presión arterial es la selección apropiada del tamaño recho; primero, por consistencia y comparación con las
del brazalete, que tendrá que ser adecuado a la edad y tablas, y segundo, por la posibilidad de una coartación
al diámetro del brazo de cada uno de los niños.24 de aorta, que puede dar lugar a una presión arterial falsa-
De acuerdo con los lineamientos recomendados por mente baja en el brazo izquierdo.
el IV reporte de la Task Force,17 se considera que la an- Se deberán realizar al menos dos mediciones de pre-
chura del brazalete deberá ser de al menos 40% de la cir- sión arterial, con un intervalo de dos minutos entre ellas
cunferencia del brazo, en el punto medio entre el olécra- por consulta.
non y el acromion, la longitud del manguito deberá Se considerará la presión arterial sistólica a la audi-
cubrir al menos entre 75 y 80% de la circunferencia del ción del primer latido arterial o fase I de Korotkoff, con
brazo, entre la fosa antecubital y la axila. Se ha docu- sonidos claros y pulsátiles; el brazalete deberá inflarse
mentado que el uso de un brazalete demasiado pequeño mientras se oblitera el pulso sobre la arteria radial. La
dará lecturas de presión falsamente altas, sobreestiman- presión arterial diastólica se considerará con la fase IV
do el diagnóstico, y viceversa: uno demasiado grande de Korotkoff, que es donde realmente se amortiguan los
dará una lectura falsamente baja, subestimando el diag- sonidos, puesto que si esperamos hasta que éstos se pier-
nóstico de hipertensión (cuadro 46–3). dan en los niños menores de 13 años la fase V será audi-
La presión arterial en los niños deberá ser medida con ble hasta el “0” y no reflejará el verdadero valor de la
un esfigmomanómetro de mercurio, usando un estetos- presión diastólica.
copio colocado sobre el pulso de la arteria braquial, pro- El brazalete debe insuflarse entre 20 y 30 mmHg por
ximal y media a la fosa antecubital, y por debajo del bor- encima del punto en el que desaparece el pulso radial y
de inferior del brazalete.24 desinflarse a una velocidad constante de 2 a 3 mmHg
La técnica de medición apropiada debe seguir los si- por segundo. Debido a que la presión arterial tiende a
guientes estándares: el niño debe estar sentado, con la bajar en mediciones sucesivas por un fenómeno de aco-
espalda apoyada y los pies en el suelo, sin cruzar las modación, ya que la ansiedad disminuye con cada visi-
piernas y con el brazo derecho apoyado, la fosa cubital ta, se sugiere tomar tres mediciones en tres visitas sepa-
a la altura del corazón (4º espacio intercostal o nivel me- radas y calcular el promedio de las mismas, para tener
dioesternal) y sin ropa que le comprima el brazo. Hay un menor margen de error.17,18,25
Cuadro 46–3. Recomendaciones de la dimensiones de los manguitos

para la toma de presión arterial en los niños y adolescentes
Edad Ancho cm Largo cm Máxima circunferencia del brazo (cm)
Recién nacido 4 8 10
Lactante 6 12 15
Niño 9 18 22
Adulto pequeño 10 24 26
Adulto 13 30 34
Adulto grande 16 38 44
Muslo 20 42 52
Se presentan las medidas para los adultos, ya que pueden ser requeridas por los adolescentes de gran tamaño. Tomados del IV Reporte de Hiper-
tensión Arterial en Niños.17
APARATOS PARA MEDIR LA PRESIÓN ción en la última década, por ser simple, reproducible y
ARTERIAL EN EL NIÑO exitoso en niños pequeños, con aparatos livianos y si-
lenciosos que utilizan el método oscilométrico, se llama
monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA);
la toma de presión arterial se realiza cada 15 a 30 min
La elección de un esfigmomanómetro adecuado para la durante el día y desde cada 20 a 60 min durante la noche
realización de la medición de la presión arterial en los por 24 h (breve lectura del patrón circadiano).23,29–31
niños y adolescentes ofrece retos adicionales a los que Esta medición soluciona varias de las limitaciones de
se presentan en los adultos. Como se mencionó, los es- las medidas casuales de la presión en la consulta, refle-
figmomanómetros de mercurio cada vez están más res- jando de manera más confiable la naturaleza continua
tringidos por la toxicidad del mercurio al medio am- de la presión arterial; además, permite medir la presión
biente.21 Por lo tanto, se está generalizando el uso de tanto en los periodos de “despierto” como “dormido”,
aparatos automáticos tanto en los servicios de terapia incon lo cual se reduce la posibilidad de elevaciones tran-
tensiva como en los consultorios, los cuales tienen ven- sitorias inducidas por el estrés. Existen estudios en los
tajas e inconvenientes, como se verá a continuación. que este método puede ser de ayuda para diferenciar la
Los esfigmomanómetros de mercurio, o aneroides, hipertensión primaria de la secundaria, ya que en esta úl-
permiten utilizar la técnica auscultatoria y facilitan la lec- tima existe una mayor carga sistólica nocturna, así como
tura adecuada de los ruidos de Korotkoff. En caso de en- mayores cargas diurnas y nocturnas de la presión diastó-
contrar elevaciones de la presión arterial en los niños, los lica que en los niños con hipertensión arterial prima-
consensos internacionales17,18 recomiendan confirmar el ria.32–35
diagnóstico con aparatos de este tipo, aunque tienen el in- Esta medición también descarta a los pacientes con
conveniente de que desaparecerán progresivamente del hipertensión de bata blanca, definida como niveles de
mercado debido a la toxicidad mencionada.26–28 presión arterial en el percentil 95 o mayores medidos en
La otra tecnología empleada en los aparatos para me- el consultorio, pero completamente normales fuera del
dir la presión arterial es la llamada oscilométrica. Los mismo.23 Este monitoreo pudiera ser predictivo tam-
aparatos reflejan los valores de presión arterial en una bién para el desarrollo futuro de la hipertrofia de ventrí-
pantalla y detectan los cambios que producen las oscila- culo izquierdo, que constituye la evidencia clínica más
ciones de la sangre en las arterias, cuando éstas son oclui- importante de daño orgánico causado por la hiperten-
das por el brazalete. Tienen la ventaja de que pueden ser sión en niños y adolescentes.
usados en niños muy pequeños y críticamente enfermos La llamada hipertensión oculta (definida como pre-
(neonatos), eliminan los errores del operador, permiten sión arterial normal en consultorio, pero con niveles ele-
el monitoreo de la presión en casa y el entrenamiento vados ambulatorios) es otra condición que puede ser
para su uso es relativamente sencillo.27,28 Se deben utili- descubierta con este monitoreo, por lo que constituye la
zar aparatos validados por los consensos internacionales, regla de oro para la evaluación de ambos tipos de hiper-
ya que existen numerosas marcas que no cumplen con tensión.
estos requisitos. Se puede consultar el sitio www.dabledu- En niños con una fuerte historia familiar hipertensiva
cational.org para encontrar las marcas y modelos que ga- puede ser de particular ayuda, sobre todo cuando la pre-
rantizan la calidad y fidelidad de las tomas. Los aparatos sión arterial en el consultorio se encuentra en el rango
de este tipo tienen el inconveniente de que producen erro- de prehipertensión.23
res en la medición de la presión diastólica, por lo que se re- A pesar de que varios autores han validado el uso del
quiere confirmar el diagnóstico con la técnica auscultato- MAPA en niños a lo largo de un amplio rango de edad,
ria. También tienen el inconveniente de que son costosos. el uso rutinario de este método se ha limitado a partir de
los seis años de edad en adelante, debido a problemas
con el tamaño de los brazaletes y la dificultad para aten-
MEDICIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL der las indicaciones.
FUERA DEL CONSULTORIO Puesto que no se tienen valores de referencia están-
dar de los cuales dependa la interpretación de los datos,
ésta se basa en una combinación de criterios, con un es-
quema normativo validado por algunos resultados de
El primer método de registro continuo de la presión ar- estudios reconocidos y aprobados por expertos en hi-
terial fuera del consultorio que ha recibido gran aten- pertensión en pediatría.17,18,28,29
Este estudio también tiene el inconveniente de que niños menores de seis años, por lo que siempre deberá
requiere un equipo más sofisticado (sólo monitores que investigarse como primera causa, antes de llegar al
hayan sido validados de acuerdo con los estándares in- diagnóstico de hipertensión esencial.36–38
ternacionales) y personal calificado y experto en su uso Si después de realizar un abordaje diagnóstico orde-
e interpretación. También es muy costoso y se reco- nado no se encuentra una enfermedad subyacente que la
mienda en especial para el control de niños con hiper- provoque, se hará el diagnóstico de hipertensión arterial
tensión resistente o de difícil control, y cuando se quiere primaria o esencial.21 Durante la última década esta for-
estudiar el efecto de un nuevo medicamento antihiper- ma de hipertensión ha ido incrementando su porcentaje
tensivo. de manera gradual, afectando a entre 15 y 25% de los
El segundo método de registro fuera del consultorio niños hipertensos (figura 46–2 y cuadro 46–4). Esta pre-
es el monitoreo en casa de la presión arterial, un método valencia refleja el impacto de los factores que la origi-
de valoración incipiente que se encuentra en vías de una nan: aumento de peso, sedentarismo y exceso de consu-
mayor documentación, ya que no existen estudios sobre mo de sal, los cuales tienen una alta prevalencia en la
la reproductibilidad en niños ni valores de referencia en niñez de las diferentes sociedades industrializadas.39–46
diferentes poblaciones para determinar la normalidad, En los niños la fase de sospecha se inicia con un ade-
lo que dificulta su utilidad diagnóstica. Los nefrólogos cuado interrogatorio, haciendo hincapié en los antece-
pediatras son los que han tenido la mayor experiencia dentes familiares (presencia de enfermedad hiperten-
con este modelo al aplicarlo en la hipertensión de origen siva, urinaria o renal en padres o hermanos, medicación
renal. Es muy probable que en los próximos años sea el crónica), su estilo de vida y su alimentación, seguido de
modelo de registro que más se desarrolle.29,30,36 una muy buena medición de la presión arterial.17,18
La hipertensión arterial secundaria generalmente se
acompaña de una sintomatología evidente y florida,
como edema, dificultad respiratoria, vómitos, etc., que
DIAGNÓSTICO. FASE DE SOSPECHA orientan hacia una patología renal.36,37 En contraparte,
la hipertensión esencial evoluciona por largos periodos
de manera asintomática y las manifestaciones clínicas
suelen ser escasas e inespecíficas, como cefalea, vómi-
Uno de los pasos cruciales en la evaluación de un pa- tos, tinnitus, epistaxis y taquicardia.21 En ambos casos
ciente pediátrico hipertenso es el conocimiento de la se procederá a una exhaustiva revisión general del pa-
causa de la elevación de la presión arterial, ya que esto ciente, para determinar exactamente la etiología de la
determinará el manejo apropiado de la misma. Si la cau- hipertensión (cuadro 46–4).
sa de esta elevación es originada por una enfermedad Se evaluarán los siguientes parámetros: somatome-
asociada, la hipertensión se llamará secundaria, tenien- tría completa (peso–talla–edad), signos vitales (presio-
do como característica que sigue siendo la forma más nes arteriales sistólica y diastólica, incluyendo las cua-
común de hipertensión (75 a 80%) y la más frecuente en tro extremidades, frecuencias cardiaca y respiratoria,
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Secundaria
40%
30%
Primaria
20%
10%
0%
Feld, 1988 Arar, 1994 Flynn, 2001
Figura 46–2. Comparación de la prevalencia de hipertensión arterial primaria vs. secundaria en los niños estudiados en diferentes
años. Se puede observar que la hipertensión primaria va en aumento. Tomado de Flynn.29
Cuadro 46–4. Prevalencia de los tipos de hipertensión, correlacionando causa–edad

Grupo de edad Causas de hipertensión
Recién nacido (–1 año) Vasculares: trombosis de la arteria renal (10%) secundaria a cateterismo de la arteria umbilical
Displasia de la arteria renal (5 a 10%), hipertensión súbita y severa sin causa evidente
Coartación de la aorta (15%): ocasiona una estenosis de la porción distal del arco aórtico, con hiper-
tensión en el territorio proximal y amortiguación de la onda de pulso en las arterias de los miem-
bros inferiores, con la correspondiente diferencia en el valor de la presión sistólica medida en los
cuatro miembros (pulso arterial amplio en los brazos y disminuido o abolido en las piernas)
Displasia broncopulmonar (0.2%)
Hiperplasia suprarrenal congénita (1/15 000 nacidos vivos)
Niños de 1 a 6 años Enfermedades del parénquima renal (2 a 4%)
Enfermedad vascular renal
Causas endocrinas (1%)
Hipertensión esencial (2 a 5%)*
Niños de 6 a 12 años Enfermedad renal parenquimatosa
Obesidad
Hipertensión esencial*
Causas endocrinas
Enfermedades iatrogénicas
Adolescentes (12 a 18 Obesidad (12 a 18 años)
años) Hipertensión esencial
Enfermedades iatrogénicas
Enfermedades del parénquima renal
Causas endocrinas
* Lugar que ha ido ocupando la hipertensión esencial, incrementándose conforme aumenta la edad del niño.
temperatura, etc.), fundoscopia, pulsos periféricos si- ción de creatinina) y electrólitos séricos (sodio, potasio,
métricos, soplos y sitio de choque de punta del corazón, calcio y cloro, en busca de hipocalemia en el hiperaldos-
así como las masas abdominales que sugieran tumora- teronismo).
ciones de origen renal, auscultación de soplos abdomi- Existe una serie de pruebas más específicas de labo-
nales y alteraciones en la piel (manchas café con leche, ratorio, que sirven para descartar la hipertensión secun-
alteraciones sugestivas de feocromocitoma, etc.). daria, como catecolaminas séricas (feocromocitoma o
neuroblastoma) y urinarias (o sus metabolitos), renina
plasmática (su elevación puede hacer pensar en una hi-
pertensión de origen renovascular) y aldosterona séri-
PRUEBAS DE LABORATORIO ca para descartar un hiperaldosteronismo primario, per-
fil lipídico, curva de tolerancia a la glucosa, y pruebas
de función tiroidea (T3, T4 y TSH) para descartar patolo-
gía tiroidea.
A cualquier paciente pediátrico en el cual se detecta la Se deben solicitar también radiografía del tórax (para
presión elevada se le deberán pedir los siguientes estu- valorar las dimensiones cardiacas), ecocardiograma
dios para evaluar y complementar el diagnóstico, y po- Doppler (para descartar una coartación aórtica), ecoso-
der brindar un mejor seguimiento de la patología: bio- nograma abdominal y renal (para descartar el tumor de
metría hemática completa (en busca de anemia en las Wilms), gammagrama renal (que puede ser con o sin
enfermedades renales), pruebas de función renal (como captopril), arteriografía y angiografía (para descartar
examen general de orina y de ser necesario urocultivo, estenosis renales), tomografía axial computarizada y re-
para hematuria/proteinuria/glucosuria, urea y depura- sonancia magnética.
TRATAMIENTO dificultad de asistencia a los espacios recreativos al aire

libre, la televisión, la computadora y los videojuegos
portátiles invadieron este espacio, fomentando más la
vida sedentaria. Se recomienda limitar estas actividades
Las medidas no farmacológicas son útiles para la pre- a menos de dos horas diarias, para prevenir la obesidad
vención de la enfermedad y constituyen el primer paso y el riesgo de una mala alimentación por aburrimiento,
para el tratamiento de los que ya están diagnosticados, sobre todo en los niños menores de 12 años.21
sobre todo para los pacientes en riesgo; consisten en un
grupo de medidas conocidas también como cambios en
el estilo de vida, las cuales incluyen: Reducción de la ingestión de sodio
En el niño aún no existen datos que corroboren, como

en el adulto, una correlación directa entre el consumo de
Reducción de peso sal y la prevalencia de hipertensión; sin embargo, la re-
comendación se inclina por moderar los hábitos de con-
Ya ha sido demostrada en numerosos estudios la fuerte sumo de este mineral a los requisitos mínimos recomen-
asociación que existe entre la obesidad (considerada dados, que son de 1.2 g/día hasta los ocho años y de 1.5
como una enfermedad pediátrica epidémica) y la hiper- g/día para niños mayores de esta edad. Asimismo, tam-
tensión, que es tres veces mayor en los niños obesos, bién se recomienda evitar alimentos con elevado conte-
con predominio de hipertensión sistólica aislada y dis- nido de sal, como los precocidos y los de comida rápida.
minución de la distensibilidad de la pared arterial, que A la fecha no existen suficientes pruebas respecto al cal-
es un marcador de la enfermedad precoz.39–41,43,46–48 cio y el potasio en niños como para hacer recomenda-
También es bien sabido que existe una relación entre ciones.18,43,44
adiposidad y presión arterial (incremento de percentil Los participantes y promotores más importantes en
de índice de masa corporal aunado a la prevalencia de el cumplimiento de estas estrategias deberán ser todos
elevación de la misma).43–48 Se recomienda una mayor los adultos implicados en la crianza (padres, maestros,
atención parental hacia las modificaciones alimenta- abuelos, instituciones de salud pública infantil, etc.).
rias, haciendo hincapié en una dieta rica en fibra, verdu-
ras y frutas frescas, con productos lácteos bajos en gra-
sas, así como el fomento y mantenimiento de la lactancia TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
materna al menos durante los primeros seis meses (la le-
che materna contiene ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga y componentes esenciales del endotelio
vascular, además de que promueve una resistencia a la En la década pasada las compañías farmacéuticas rara
insulina que persiste hasta la adolescencia).17,18,43–45 vez dirigían estudios pediátricos de medicamentos anti-
hipertensivos, ya que se desconocía el metabolismo y
los efectos adversos de éstos a largo plazo sobre el creci-
Ejercicio físico miento y el desarrollo de los niños. Las dosis manejadas
entonces se derivaban de las dosis para adulto, modifi-
La evidencia demuestra que el ejercicio aeróbico regu- cadas por prueba y error; esto incluía instruir a los pa-
lar y moderado —esto es, por lo menos tres veces por dres para partir las tabletas, mezclar el medicamento
semana durante 30 a 60 min— disminuye la presión ar- con la comida o acudir con el farmacéutico para realizar
terial y la concentración de triglicéridos, e incrementa mezclas en suspensiones. Sólo existían preparaciones
la fracción de colesterol de alta densidad, disminuyendo comerciales disponibles en suspensión para proprano-
así un factor de riesgo para la hiperlipidemia. El ejerci- lol, furosemida y clorotiazida.49–51
cio competitivo sólo estará limitado en los niños con hi- Hoy en día existe una gran proliferación de estudios
pertensión no controlada.17,18 apoyados por la industria de agentes antihipertensivos
en niños adecuadamente regulados. El IV Reporte de Hi-
pertensión Arterial en Niños18 da recomendaciones para
Disminución de la vida sedentaria el mejor manejo de la hipertensión en niños y adoles-
centes con base en las mejores evidencias disponibles,
Debido al incremento de las actividades laborales de enfatizando que es importante reducir siempre la pre-
ambos padres (pérdida de la supervisión parental) y a la sión arterial al rango de referencia y que ello ocurra con
Cuadro 46–5. Dosis recomendada de los medicamentos antihipertensivos

para la enfermedad en niños y adolescentes
Medicamento Dosis Intervalo Evi FDA Comentarios
de dosis
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Benazepril Inicial: 0.2 mg/kg/d hasta 10 DU ECA Sí 1. Todos los IECA están contraindi-
mg/d cados en el embarazo; las mujeres
Máximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40 en edad fértil deberán utilizar algún
mg/d anticonceptivo eficaz
Captopril Inicial: 0.3 a 5 mg/kg/dosis Tres veces ECA, SC No 2
2. M
Monitoreo
it periódico
iódi ded potasio
t i y
Máximo: 6 mg/kg/d al día creatinina séricos para prevenir
Enalapril Inicial: 0.08 mg/kg/d hasta 5 DU dos veces ECA Sí hipercalemia y azoemia
mg/d al día 3. La tos y el angioedema son
Máximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40 menos reportados con medica-
mg/d mentos nuevos de esta clase que
con el captopril
Fosinopril Niños > 50 kg DU ECA Sí 4. Las etiquetas del benazepril, el
Inicial: 5 a 10 mg/d enalapril y el lisinopril contienen in-
Máximo: 40 mg/d formación p para la preparación
p p en
Lisinopril Inicial: 0.07 mg/kg/d hasta 5 DU ECA Sí suspensión; el captopril puede ser
mg/d también utilizado en suspensión
Máximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40 5. La FDA aprueba el uso de IECAs
mg/d con etiqueta pediátrica en niños
Quinapril Inicial: 5 a 10 mg/d DU ECA, OE No > 6 años y con una depuración de
Máximo: 80 mg/d creatinina w 30 mL/min/1.73 m2
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
Irbesartán 6 a 12 años: 75 a 150 mg/d DU SC 1. Todos los BRA están contraindi-
w 13 años: 150 a 300 mg/d cados en el embarazo; las mujeres
en edad fértil deberán utilizar algún
anticonceptivo eficaz
2. Monitoreo periódico de potasio y
creatinina séricos para prevenir
Losartán Inicial: 0.7 mg/kg/d hasta 50 DU ECA hipercalemia y azoemia
mg/d 3. La etiqueta del losartán contiene
Máximo: 1.4 mg/kg/d hasta 100 información para la preparación en
mg/d suspensión
4. La FDA aprueba el uso de BRA
con etiqueta pediátrica en niños
> 6 años y con una depuración de
creatinina w 30 mL/min/1.73 m2
Bloqueadores a y b
Labetalol Inicial: 1 a 3 mg/kg/d Dos veces SC, OE No 1. Contraindicado en asma e insu-
Máximo: 10 a 12 mg/kg/d hasta al día ficiencia cardiaca manifiesta
100 mg/d 2. La dosis se limita de acuerdo
con la FC
3. Pueden perjudicar el rendi-
miento atlético
4. No se deberá utilizar en diabéti-
cos insulinodependientes
b bloqueadores
Atenolol Inicial: 0.5 a 1 mg/kg/d DU o dos SC No 1. Los agentes no cardioselecti-
Máximo: 2 mg/kg/d hasta 100 veces al día vos (propranolol) están contrain-
mg/d dicados en asma e insuficiencia
cardiaca
Bisoprolol/ Inicial: 2.5 a 6.25 mg/d DU ECA No 2. La dosis se limita de acuerdo
HCT Máximo: 10 a 6.25 mg/d con la FC

para la enfermedad en niños y adolescentes (continuación)
de dosis
Bisoprolol/ Inicial: 2.5 a 6.25 mg/d DU ECA No 3. Puede perjudicar el rendimiento
HCT Máximo: 10 a 6.25 mg/d atlético
Metoprolol Inicial: 1.2 mg/kg/d Dos veces SC No 4. No se deberá á utilizar en diabéti-
é
Máximo: 6 mg/kg/d hasta 200 al día cos insulinodependientes
mg/d 5. Se encuentra disponible el pro-
Propranolol Inicial: 1 a 2 mg/kg/d Dos a tres ECA, OE Sí pranolol de liberación
l l d lib ió sostenida
t id
Máximo: 4 mg/kg/d hasta 640 veces al día para su dosificación una vez al día
mg/d
Amlodipino 6 a 17 años: 2.5 a 5 mg una vez DU ECA Sí 1. El amlodipino y el isradipino pue-
al día den estar compuestos en suspen-
sión
Felodipino Inicial: 2.5 mg/d DU ECA, OE No
2. El felodipino se encuentra en
Máximo: 10 mg/d
tabletas de liberación prolongada y
Isradipino Inicial: 0.15 a 0.2 mg/kg/d Tres a cuatro SC, OE No deben ser tragadas enteras
Máximo: 0.8 mg/kg/d hasta 20 veces al día 3. El isradipino está disponible en
mg/d fórmula de liberación inmediata y
sostenida, la cual puede ser admi-
admi
Nifedipino de Inicial: 0.25 a 0.5 mg/kg/d DU o dos SC, OE No nistrada en dosis única o dos ve-
liberación Máximo: 3 mg/kg/d hasta 120 veces al día ces al día
prolongada mg/d 4. Pueden causar taquicardia
Agonistas a centrales
Clonidina Niños > 12 años: Dos veces OE Sí 1. Puede causar resequedad de la
Inicial: 0.2 mg/d al día boca y sedación
Máximo: 2 a 4 mg/d 2. Se encuentra disponible la pre-
paración transdérmica
3. La suspensión súbita del trata-
miento puede ocasionar un rebote
severo de hipertensión
Diuréticos
HCT Inicial: 1 mg/kg/d DU OE Sí 1. En todos lo pacientes deberán
Máximo: 3 mg/kg/d hasta 50 monitorearse los electrólitos séri-
mg/d cos antes del tratamiento; después
periódicamente
Clortalidona Inicial: 0.3 mg/kg/d DU OE No 2. Son útiles en combinación con
Máximo: 2 mg/kg/d hasta 50 otras clases de antihipertensivos
mg/d 3. Los diuréticos ahorradores de
potasio pueden causar hipercale-
Furosemida Inicial: 0.5 a 2 mg/kg/dosis DU OE No

mia severa, especialmente si se da
Máximo: 6 mg/kg/d
con un IECA o un BRA
Espironolac- Inicial: 1 mg/kg/d DU o dos OE No 4. LLa ffurosemida
id está á iindicada
di d
tona Máximo: 3.3 mg/kg/d hasta 100 veces al día sólo para tratamiento del edema,
mg/d pero puede ser útil al añadirla al
p
tratamiento de niños con hiperten-
Triamtereno Inicial: 1 a 2 mg/kg/d DU o dos OE No sión resistente, particularmente en
Máximo: 3 a 4 mg/kg/d hasta veces al día IR
300 mg/d 5. La clortalidona puede precipitar
la azoemia en pacientes con IR y
Amilorida Inicial: 0.4 a 0.625 mg/kg/d DU OE No
debe ser utilizada con precaución
Máximo: 20 mg/d
en aquellos con daño renal severo

para la enfermedad en niños y adolescentes (continuación)
de dosis
Antagonistas a periféricos
Doxazosina Inicial: 1 mg/d DU OE No Puede causar hipotensión y sín-
Máximo: 4 mg/d cope, especialmente después de
Prazosina Inicial: 0.05 a 1 mg/kg/d Tres veces OE No la primera dosis
Máximo 0.5 mg/kg/d al día
Terazosina Inicial: 1 mg/kg/d DU OE Sí
Máximo: 20 mg/d
Vasodilatadores
Hidralazina Inicial: 0.75 mg/kg/d Cuatro veces OE Sí 1. La taquicardia y la retención de
Máximo: 7.5 mg/kg/d hasta 200 al día líquidos son efectos secundarios
mg/d comunes
2. La hidralazina puede causar sín-
drome tipo lupus en acetiladores
Minoxidil < 12 años: DU o tres SC, OE Sí lentos
Inicial: 0.2 mg/kg/d veces al día 3. El uso prolongado de minoxidil
Máximo: 50 mg/7 días puede causar hipertricosis
> 12 años: 4. El minoxidil se reserva usual-
Inicial: 5 mg/d mente para pacientes con hiper-
Máximo: 100 mg/d tensión resistente a múltiples me-
dicamentos
No se deberá exceder la dosis de la máxima recomendada para los adultos en la práctica clínica. Evi: evidencia. El nivel de evidencia en el cual
se basan las recomendaciones para la dosis. SC: serie de casos; OE: opinión experta; ECA: estudio controlado aleatorio. FDA: Food and Drug
Administration.
el menor número de efectos adversos posible. Asimis- En algunos niños la presencia de enfermedad subya-
mo, se deberá tomar en cuenta la severidad de la eleva- cente (renal, cardiaca o endocrina) da la pauta para la
ción de la presión arterial, la probabilidad de una forma elección inicial, ya que en general la hipertensión arterial
secundaria de hipertensión, la presencia de daño a órga- secundaria es más difícil de tratar que la esencial, por lo
no blanco —hipertrofia ventricular izquierda— y la que con frecuencia se requieren tratamientos multiaso-
presencia de problemas subyacentes —obesidad, diabe- ciados para lograr resultados satisfactorios.17,49 Así, los
tes y enfermedades renales (cuadro 46–5). medicamentos que incidan sobre el sistema renina–an-
En los adultos con hipertensión no controlada o no giotensina serán los preferidos en pacientes con glome-
tratada se conocen con claridad las complicaciones car- rulonefritis y otras formas de enfermedad renal, debido
diovasculares y renales que pueden ocurrir a largo pla- a su beneficio para prevenir la progresión hacia falla
zo, mientras que en los niños y adolescentes la historia renal terminal.
natural de dichas complicaciones aún no se conoce con
exactitud, ya que no es común que presenten síntomas.
La decisión de indicar una terapia farmacológica en la Cuadro 46–6. Algunas indicaciones para iniciar
primera o la segunda décadas de la vida puede provocar el tratamiento antihipertensivo definitivo
angustia en el médico tratante, el niño y la familia. Tam- Cuando la modificación en el estilo de vida no logra el
poco existen estudios a largo plazo sobre los efectos co- resultado esperado
Ante enfermedad hipertensiva en estadio 2
laterales de los diferentes medicamentos antihipertensi-
Cuando la hipertensión es sintomática
vos que repercutan en el crecimiento y el desarrollo de Cuando la hipertensión es secundaria
niños y adolescentes, lo cual le agrega una mayor incer- Si existe daño hipertensivo a órgano blanco
tidumbre a la decisión de iniciar el tratamiento farmaco- Diabetes mellitus (tipos 1 y 2). Como estrategia para pre-
lógico.49,50 venir el desarrollo de nefropatía diabética
Existen indicaciones bien definidas para iniciar el Ante hipertensión persistente a pesar de establecer las
tratamiento de la hipertensión en el niño con medica- medidas no farmacológicas
mentos antihipertensivos (cuadro 46–6 y figura 46–3). Modificado del IV Reporte de Hipertensión Arterial en Niños.17
Iniciar con la dosis mínima

Paso 1 recomendada del medicamento
deseado
Si no se alcanza el control de la PA
Aumentar la dosis hasta que el
Paso 2 objetivo de la PA se haya logrado
o se haya alcanzado la dosis
máxima
Añadir un segundo medicamento
con un mecanismo de acción
Paso 3 complementario
Proceder con la dosis más alta
recomenda si es necesario
Añadir un tercer Consultar con un médico

medicamento o con experiencia en el
Paso 4 de diferentes tratamiento de la hipertensión
clases en niños y adolescentes
Figura 46–3. Pasos para el tratamiento antihipertensivo en niños y adolescentes. PA: presión arterial. Tomado de Flynn.50
Medición de la PA y talla y cálculo del IMC

Determinar categoría de la PA de acuerdo con sexo, edad y talla
Estadio 2 hipertensión Estadio 1 hipertensión Prehipertensión Normotenso
Repetir PA 90 – < 95% Tx con cambio < 90% Educación sobre

El diagnóstico incluye durante 3 visitas en el estilo estilo de vida#
evaluación de daño o 120/80
mmHg de vida# saludable
a órgano blanco* para la familia
90 a < 95% o
Hipertensión Hipertensión El diagnóstico incluye 120/180 mmHg
secundaria primaria evaluación de daño a
órgano blanco*
Repetir PA
Considerar referirlo durante 6 meses
con un médico experto Hipertensión Hipertensión
en hipertensión secundaria primaria
pediátrica
Tx específico Tx con cambio Considerar diagnóstico y
para la causa en el estilo evaluar daño a órgano blanco
de vida* si existe comorbilidad
Tx médico* y sobrepeso
IMC Sobrepeso
normal
IMC Sobrepeso
Tx médico* Reducción normal
Reducción de peso
y Tx médico de peso
Monitorear cada Reducción
6 meses de peso
Figura 46–4. Algoritmo para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de los estadios I y II de hipertensión y prehipertensión en
la población pediátrica. PA: presión arterial; Tx: tratamiento; IMC: índice de masa corporal. Tomado de Flynn.50
En niños con coartación de la aorta se sugiere la ad- Para los niños con hipertensión secundaria, con dia-
ministración de betabloqueadores de primera elección betes o con daño a órgano blanco, la meta será mantener
cuando la hipertensión persiste después de la corrección una presión menor del percentil 90.
quirúrgica. El tratamiento debe ser monitoreado muy de cerca
Los adolescentes con hipertensión y diabetes tipos 1 para comprobar su eficacia y descubrir cualquier efecto
y 2 deberán ser tratados con inhibidores de la enzima adverso. La presión arterial deberá ser medida en el con-
convertidora de angiotensina o con bloqueadores del re- sultorio o en casa cada dos a cuatro semanas hasta que
ceptor de angiotensina I, para prevenir la nefropatía dia- se alcance un adecuado control. Una vez que ocurra este
bética (cuadro 46–4). control las mediciones se espaciarán a cada tres o cuatro
meses (figura 46–4).
La figura 46–4 es un algoritmo de manejo que pre-
senta las guías para la evaluación y el tratamiento de los
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO estadios I y II de hipertensión en niños y adolescentes.49
El algoritmo resume el monitoreo y las recomenda-
ciones de intervención en los niños y adolescentes con
hipertensión y prehipertensión. En él se considera el so-
En los niños con hipertensión primaria no complicada brepeso como uno de los factores clave en las decisiones
y sin daño a órgano blanco el objetivo debe ser el mante- clínicas. También incluye la evaluación de daño a órga-
nimiento de una presión menor del percentil 95 para no blanco en los niños con hipertensión establecida en
edad, sexo y talla. estadios I y II.49–51
REFERENCIAS
1. Anónimo 13. Righetti J: Factores de riesgo en la niñez y adolescencia
2. Din DR, Liu Y, Bielo MV, Shamsa F: High blood pressure Fundamentos de las recomendaciones FAC 99 en prevención
trends in children and adolescents in national surveys, 1963 cardiovascular.
to 2002. Circulation 2007;116(13):1488–1496. 14. Behrman RE, Vaughan VC: Tratado de pediatría. 13ª ed.
3. Gazzara G: Hipertensión arterial en el niño y el adolescente. Vol. II. México, McGraw–Hill, 1989.
Arch Pediatr Urug 2002;73(1):26–31. 15. El aparato cardiovascular. En: Behrman RE, Vaughan VC:
4. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC: Underdiagnosis of Nelson tratado de pediatría. 13ª ed. McGraw–Hill, 1987;vol
hypertension in children and adolescents. JAMA 2007;298: II:1020–1115.
874–879. 16. Munkhaugen J: Blood pressure reference values in adoles-
5. Lurbe FE: Nuevos hitos en la evaluación de la presión arte- cents: methodological aspects and suggestions for Northern
rial en niños y adolescentes. An Pediatr 2006;64(2):111–113. Europe tables based on the Nord–Trondelag Health Study II.
6. Simsolo R, Grunfeld B: Identificación del niño y adoles- J Hypertension 2008;26(10):1912–1918.
cente hipertenso. Experiencia clínica. Rev Hosp Niños Bue- 17. National High Blood Pressure Education Program Working
nos Aires. http://www.pubmed.gov. Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents:
7. Falkner B: Hypertension in children. Pediatric Annals The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment
2006;35:795. of high blood pressure in children and adolescents. National
8. Flynn JT, Daniels SR: Pharmacologic treatment of hyper- Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pe-
tension in children and adolescents. J Pediatr 2006;149: diatrics 2004;114:555–576.
746–754. 18. Lurbe FE: Management of high blood pressure in children
9. Bartosh SM, Aronson AJ: Childhood hypertension. An up- and adolescents: recommendations of the European Society
date on etiology, diagnosis, and treatment. Pediatr Clin of Hypertension. J Hypertension 2009;27.
North Am 1999;46(2):235–252. 19. National Heart, Lung, and Blood Institute: Report of the Task
10. Puddu P, Puddu GM, Cravero E, Ferrari E, Muscari A: Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics
The genetic basis of essential hypertension. Acta Cardiologi- 1977;59:797–820.
ca 2007;62(3):281–293. 20. National Heart, Lung, and Blood Institute: Report of the Se-
11. Hemachandra AH, Howards PP, Furth SL, Klebanoff cond Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pe-
MA: Birth weight, postnatal growth, and risk for high blood diatrics 1987;79:1–25.
pressure at 7 years of age: results from the Collaborative Peri- 21. Cortés Rico O: Prevención de la hipertensión arterial en la
natal Project. Pediatrics 2007;119(6):1264. infancia y en la adolescencia. Previnfad (AEPap)/PAPPS
12. Ingelfinger JR, Woods LL: Perinatal programming, renal infancia y adolescencia, 2006.
development, and adult renal function. Am J Hypertens 2002; 22. Lip GY, Beevers M, Beevers DG, Dillon MJ: The measure-
15:46S–49S. ment of blood pressure and the detection of hypertension in
children and adolescents. J Hum Hypertens 2001;15:419– 37. Peralta CA: Hypertension in children with chronic kidney
423. disease. Hypertension 2008;52:610–612.
23. Elaine U: Ambulatory blood pressure monitoring in children 38. Soergel M, Schaefer F: Effect of hypertension on the pro-
and adolescents: recommendations for standard assessment. gression of chronic renal failure in children. AJH 2002;15:
Hypertension 2008;52:433–451. 53S–56S.
24. Mattoo TK: Arm cuff in the measurement of blood pressure. 39. Ruiz PM, Mérida M, Santana VC, García NV, Valenzuela
AJH 2002;15:67S–68S. PC: Hipertensión arterial y obesidad. BSCP Can Ped 29(2).
25. Samuel S: Measuring children‘s blood pressure matters. Cir- 40. Dietz WH: Overweight in childhood and adolescence. N
culation 117:3163–3164. Engl J Med 2004;350:855–857.
26. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Ta- 41. Sorof J, Daniels S: Obesity hypertension in children. A prob-
bak CJ et al.: Prevalence of overweight and obesity in the lem of epidemic proportions. Hypertension 2002;40:441.
United States, 1999–2004. JAMA 2006;295(13):1549–1555. 42. Perichart O, Balas M, Schiffman E, Barbato A, Vadillo F:
27. Stergious GS: Validation of the Omron 705 IT oscillometric Obesity increases metabolic syndrome risk factors in school–
device for home blood pressure measurement in children and aged children from an urban school in Mexico. J Am Diet
adolescents: the Arsakion School Study. Blood Pressure Mo- Assoc 2007;107:81.
nitoring 2006;11(4):229–234. 43. Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI: Childhood body mass
28. Pickering TG, Hall JE, Apel LJ, Falkner BE, Graves J et index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N
al.: Recommendations for blood pressure measurement in Engl J Med 2007;357:2329–2337.
humans and experimental animals. Part 1. Blood pressure 44. Weinberger HM: Are children doomed by what they eat and
measurement in humans. Hypertension 2005;45:142–161. drink? Hypertension 2008;51:615–616.
29. Flynn JT: What’s new in pediatric hypertension. Curr Hy- 45. He JF, Marrero MM, MacGregor AG: Salt intake is related
pertens Rep 2001;3:503–510. to soft drink consumption in children and adolescents. Hy-
30. Stergiou GS: Home blood pressure monitoring in children pertension 2008;51:629–634.
and adolescents: a systematic review. J Hypertension 2009:27. 46. Lurbe E, Torro I, Aguilar F, Álvarez J, Alcon J et al.:
31. Stergious GS: Diagnosis of hypertension in children and Added impact of obesity and insulin resistance in nocturnal
adolescents based on home vs. ambulatory blood pressure blood pressure elevation in children and adolescents. Hyper-
monitoring. J Hypertension 2008;26(8):1556–1562. tension 2008;51:1–2.
32. Gimpel C: Superior consistency of ambulatory blood pres- 47. Chiolero A, Paradis G, Madeleine G, Hanley JA, Paccaud
sure monitoring in children: implications for clinical trials. J F et al.: Discordant secular trends in elevated blood pressure
Hypertens 2009;27:1568–1574. and obesity in children and adolescents in a rapidly develop-
33. Stergious GS: Home blood pressure monitoring in children: ing country. Circulation 2009;119:558–565.
how many measurements are needed? Am J Hypertens 2008; 48. Reinehr T, de Sousa G, Toschke AM, Anler W: Compari-
21(6):633–638. son of metabolic syndrome prevalence using eight different
34. Morgenstern B: Blood pressure, hypertension, and ambula- definitions: a critical approach. Arch Dis Child 2007;92:
tory blood pressure monitoring in children and adolescents. 1067–1072.
AJH 2002;15:65S–66S. 49. Flynn JT, Daniels SR: Pharmacologic treatment of hyper-
35. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso tension in children and adolescents. J Pediatrics 2006.
Español, 2006. 50. Flynn JT: Pharmacologic management of childhood hyper-
36. Lagomarsino FR: Recomendación de ramas: actualizacio- tension: current status, future challenges. Am J Hypertens
nes en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial 2002;15:30S–33S.
en pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de
Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008;79(1):63–81.
Capítulo 47
La hipertensión arterial en el anciano
Debiste haber traído muchas cosas, pensó. Pero no las has traído, viejo.
Ahora no es el momento de pensar en lo que no tienes.
Piensa en lo que puedes hacer con lo que hay.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se La elevación de la presión arterial en el anciano in-
considera que un anciano es un adulto mayor de 60 años crementa cuatro veces el riesgo de presentar una com-
de edad. En México el INEGI calculó que en 2005 exis- plicación cardiovascular, en comparación con los suje-
tían 8 338 835 ancianos. Este grupo poblacional es uno tos jóvenes con el mismo nivel de presión arterial. En
de los que presentan uno de los crecimientos más diná- los sujetos con más de 50 años de edad las cifras sistóli-
micos. La CONAPO calculó que la población w 65 cas son las que mejor predicen la morbilidad y la morta-
años de edad alcanzará los 10 millones de personas en lidad cardiovasculares.6
el año 2020, constituyendo 8% de la población total.2
Uno de los factores que mayor consecuencia tienen
para modificar la presión arterial de un sujeto es la edad;
aun en los que presentan presiones normales las cifras ALTERACIONES EN
sistólicas se elevan con el envejecimiento y las diastóli- EL RITMO CIRCADIANO
cas tienden a disminuir, de tal manera que la presión del
pulso se incrementa con la edad (figura 47–1).3
En EUA 90% de los sujetos mayores de 50 años de
edad en algún momento de su vida desarrollarán hiper- El ritmo circadiano de la presión arterial en el anciano
tensión.4 En los países industrializados la hipertensión prácticamente sigue el mismo patrón que presentan los
sistólica aislada es la forma más frecuentemente repor- sujetos más jóvenes: la presión se eleva durante el día
tada en el anciano (PAS w 140 mmHg y diastólica < 90 y disminuye durante la noche.
mmHg), y se encuentra en dos tercios de los sujetos ma- Sin embargo, en los adultos mayores la disminución
yores de 60 años y en tres cuartos de los que tienen más nocturna es menos pronunciada con la edad y casi desa-
de 75 años de edad.4 parece en los mayores de 80 años de edad. Por lo tanto,
En México, en la encuesta ENSA 2000, la prevalen- el número de “no descendedores” se incrementa con la
cia de la hipertensión sistólica pura sólo se encontró en edad y se acompaña de una alta prevalencia de eventos
5% de la población.5 Es probable que esta cifra esté rela- vasculares cerebrales y de isquemia miocárdica.7
cionada con el hecho de que este estudio no incluyó un Por otra parte, la elevación matutina de la presión ar-
número importante de sujetos de edad avanzada, lo que terial parece ser más frecuente en el anciano, pues está
subestima la prevalencia de la hipertensión en general presente en hasta 52.6% de esta población (figura
y de la sistólica aislada en particular. 47–2).
473
95 PAD PAS
165 4
PAD (mmHg)
PAS (mmHg)
85
145 3
4
2
75 3
125 1
2
1
65 105
Edad Edad
Presión de pulso
4
78
Presión de pulso
3
68
(mmHg)
2
58 1
48
38
Grupo 1 PAS < 120 Grupo 2 PAS 120–139 Todos (N = 2 036)

Grupo 3 PAS 140–159 Grupo 4 PAS 160+ Muertes, IAM, y falla cardiaca excluidos (N = 1 353)
Figura 47–1. Historia natural de las cifras de presión arterial en la población adulta; aun en sujetos normales con sistólicas (PAS)
< 120 mmHg, el envejecimiento ocasiona un incremento de la misma, acompañado de una reducción de la diastólica (PAD), con
la consecuente elevación de la presión del pulso. Tomado del estudio Framingham.3
Elevación matutina
180
160
140
120
100
80 PAS PAD
60
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6
Tiempo (h)
Figura 47–2. En los pacientes hipertensos de edad avanzada la prevalencia de elevaciones matutinas de la presión arterial es
mucho más frecuente, lo cual se ha relacionado sobre todo con un mayor número de eventos vasculares cerebrales.
La hipertensión arterial en el anciano 475
MEDICIONES FUERA FASE DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO

DEL CONSULTORIO
Las cifras para diagnosticar hipertensión arterial en el

anciano son similares a las de todas las personas adultas,
La prevalencia de hipertensión de bata blanca parece ser es decir, w 140/90 mmHg; la hipertensión sistólica ais-
más frecuente en la población de más de 65 años de lada presenta cifras w 140 con presiones diastólicas
edad, llegando a 42%.8 También la bata blanca reversa v 90 mmHg.10,11
parece ser más frecuente en esta población; sin embar- De la misma manera que ocurre en sujetos más jóve-
go, algunos estudios cuestionan la reproductibilidad de nes, la fase de sospecha en el adulto mayor debe incluir
ambos fenómenos. el promedio de al menos dos mediciones en dos visitas
El MAPA de 24 h parece que es más útil para determi- distintas; algunos autores recomiendan extender esta
nar el riesgo en los pacientes con hipertensión sistólica9 etapa en los casos de hipertensión en estadio 1, pues el
(figura 47–3). incremento en la variabilidad de la presión arterial pue-
Como ocurre en los sujetos más jóvenes, la autome- de aumentar el sobrediagnóstico de la enfermedad.12
dición de la presión arterial puede ser de gran utilidad Los cambios en la elasticidad arterial propios de la
en los ancianos, pues permite reducir la variabilidad de edad avanzada pueden dar lugar a un fenómeno que se
la presión arterial al contar con un mayor número de lec- conoce como seudohipertensión, que puede originar un
turas, tiene una mejor reproductibilidad que las medi- diagnóstico incorrecto de hipertensión. El problema fi-
ciones en el consultorio y es más económica que el siopatológico de fondo se origina porque la arteria bra-
MAPA. Asimismo, se correlaciona mejor con el daño a quial no es compresible, debido al aumento de espesor
órgano blanco. Se recomienda el uso de aparatos auto- de la capa media ocasionado por aterosclerosis y a la
máticos para medir la presión arterial. presión ejercida por el esfigmomanómetro, que es insu-
Debido al deterioro cognoscitivo o físico que acom- ficiente para ocluirla. La seudohipertensión se define
paña a la edad, es posible que los pacientes no puedan cuando la presión sistólica/diastólica tomada con el es-
realizar apropiadamente las automediciones. El adulto figmomanómetro es 10/15 mmHg mayor que la presión
mayor puede requerir apoyo, como el de la pareja, para intraarterial.13
ejecutar las mediciones. Las cifras de médicos o enfer- Esta condición se puede diagnosticar por la palpa-
meras que las realizan en la casa del paciente no tienen ción persistente del pulso radial cuando los ruidos de
el mismo valor predictivo que las anteriores. Korotkoff desaparecen (fase V) durante la oclusión de
Riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años

% %
12 12 Ambulatorio
Ambulatorio
Consultorio Consultorio
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
PAD 0 PAS 0
mmHg 60 70 80 90 100 mmHg 110 120 130 140 150 160 170
Figura 47–3. Riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular a 10 años para personas mayores de 60 años de edad, basado en
la medición de la presión arterial ambulatoria y del consultorio. Ambas se muestran en un intervalo correspondiente a los percenti-
les 5 a 95 de la presión arterial respectiva. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.9
la arteria humeral con el brazalete del esfigmomanóme- También destaca el incremento en la labilidad de la
tro (maniobra de Osler); este fenómeno, aunque es raro, presión arterial originado por una disminución en la
debe buscarse en pacientes con hipertensión refractaria función de los barorreceptores y del flujo sanguíneo,
o con hipertensión ortostática (caída de la presión arte- con alteraciones en la autorregulación de varios órganos
rial al ponerse de pie > 20 mmHg para la sistólica o > 10 vitales, como el riñón, el cerebro y el corazón.
mmHg para la diastólica).
El manejo de la seudohipertensión debe basarse en el
juicio clínico. En situaciones en las que la presión intra- TRATAMIENTO
arterial está sobreestimada por el esfigmomanómetro y
el paciente se encuentra bien, no está indicado un trata-
miento agresivo para alcanzar una presión normal, ya
que el sobretratamiento puede generar hipotensión y au- La reducción de la presión arterial, sobre todo la sistó-
mentar el riesgo de caídas. lica, es uno de tratamientos más efectivos para dismi-
En los ancianos es necesario tomar la presión arterial nuir las complicaciones cardiovasculares.11,14 En el me-
cuando están de pie, para descartar la hipotensión ortos- taanálisis publicado por Mulrown y col.,4 en el que se
tática. La evaluación extensa en búsqueda de una causa revisaron los resultados de 15 estudios de intervención
secundaria de hipertensión en estos pacientes tiene una con más de 21 000 pacientes con hipertensión en el an-
utilidad limitada; la hipertensión renovascular puede ciano, concluyeron de manera definitiva que el trata-
tratarse médicamente, ya que los procedimientos qui- miento antihipertensivo reduce la morbimortalidad car-
rúrgicos y la angioplastia rara vez curan al paciente; si diovascular en este tipo de pacientes.
la función renal permanece normal, vale la pena ser con- El beneficio es mayor en los hombres, en los pacien-
servadores. tes mayores de 70 años, en los que presentan complica-
Hay dos causas secundarias de hipertensión que ame- ciones cardiovasculares previas y en los que tienen una
ritan ser consideradas en el anciano. La primera es la mayor presión del pulso (figura 47–4). Es necesario tra-
uropatía obstructiva, ya que la retención urinaria esti- tar a 19 pacientes por cinco años para prevenir un evento
mula el sistema simpático, dificultando el control de la cardiovascular mayor, y a 50 para prevenir una muerte.
hipertensión; generalmente es secundaria a la hiperpla-
sia prostática y desaparece con el tratamiento quirúr-
gico.14
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La segunda es la apnea del sueño,15 que debe ser valo-
rada apropiadamente y que predomina en las personas
obesas; la valoración y el tratamiento de la misma se
describen en el capítulo correspondiente. En los ancianos pueden llevarse a cabo las modificacio-
nes en el estilo de vida y pueden ser muy efectivas para
Presión arterial media auto.
FISIOPATOLOGÍA
80 110
98 Presión de pulso auto.
70 90
95 97
60
62.1 70
La hipertensión arterial en el adulto mayor se caracte- 50
49.1
40 50
riza por un incremento en la resistencia vascular perifé- 44.1 14.3
30 11.3
rica y una disminución en la capacitancia de las media- 8.4 30
20
nas y grandes arterias, acompañados de una tendencia 10
10
a la disminución del gasto cardiaco y del volumen circu- < 40 40 a 59 60 >
lante.14 Recientemente se demostró un aumento de la re- Grupo de edad (años) VOP m/s
gulación simpática, la cual provoca vasoconstricción.
Por otro lado, existe un aumento de la rigidez de las Figura 47–4. En un estudio realizado en población mexica-
na la presión arterial media se mantiene constante en todos
grandes arterias que produce hipertrofia del ventrículo los grupos de edad, mientras que la presión de pulso medida
izquierdo, mientras que la disminución de la presión por automedición en casa y la velocidad de onda de pulso
diastólica disminuye la perfusión coronaria, favore- m/s se incrementan con la misma, lo cual refleja un aumento
ciendo la isquemia.16 de rigidez de los grandes vasos.17
Mortalidad por todas Mortalidad CV

las causas
EVC* Cardiopatía isquémica
Hipertensos Hipertensos sistólicos
sistólicos/diastólicos puros
–10%
–14% –14% –13%

–18%
–21%
–23%
–30%
–30%
–42%
–50%
Figura 47–5. Reducción de las complicaciones cardiovasculares y del riesgo de muerte en pacientes hipertensos sistólicos puros
tratados con medicamentos antihipertensivos, comparados con los grupos que recibieron placebo o ningún tratamiento. CV: car-
diovascular; EVC: eventos vasculares cerebrales. * Incluye los eventos fatales y no fatales.17
reducir la presión arterial, como ocurre en sujetos más del peso corporal y del consumo de sodio a 2 g/día más
jóvenes. En los adultos mayores se puede iniciar el plan sesiones de ejercicio aeróbico, como la caminata a paso
de alimentos recomendado en el estudio DASH, que es rápido durante 30 min cuatro veces a la semana, produ-
rico en granos, frutas, verduras y productos lácteos ba- jeron una reducción significativa y sostenida de la pre-
jos en grasa. El plan limita la grasa, la grasa saturada y sión arterial sistólica.18
el colesterol, en tanto que proporciona cantidades abun- En pacientes ancianos con un bajo riesgo cardiovas-
dantes de fibra, potasio, calcio y magnesio.10,14 cular e hipertensión en estadio 1 se puede intentar intro-
Los resultados del estudio TONE permitieron desmi- ducir las modificaciones en el estilo de vida hasta por un
tificar el hecho de que los cambios en la dieta y la im- lapso de tres meses. Como pudo observarse en el estudio
plantación del ejercicio tenían una escasa aceptación en TONE, la respuesta se presentó en las primeras sema-
los adultos mayores. Una reducción promedio de 3.5 kg nas. Si el paciente es de alto riesgo, estas medidas deben
Sin pérdida de peso (n = 294) Con pérdida de peso (n = 291)

Con pérdida de peso (n = 291)
0 –0.5 0.0
–0.8 –0.8 –0.7 –0.9
–0.8
–1.1
Disminución de peso (lb)
–1.1 –1.2
Disminución de peso (kg)
–2 –0.9
–4 –1.8
–6 –2.7
–4.0 –4.0
–8 –4.3 –4.4 –3.6
–4.4 –4.7
–4.7
–10 –5.0 –5.0 –4.5
–12 –5.4
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Tiempo después de la aleatorización (meses)
Figura 47–6. La reducción de peso en los adultos mayores alcanzó un promedio de 3.5 kg entre cuatro y seis meses, y persistió
durante 30 meses del estudio.18
Cuadro 47–1. Reducción de los eventos cardiovasculares en hipertensos ancianos

en diferentes estudios en los que se utilizaron medicamentos antihipertensivos
Variables MRC19 STOP20 EWPHE21 SHEP22 SYST–EUR23
Nº de pacientes 4.396 1.627 840 4.736 4.695
Edad (años) 65 a 74 70 a 84 > 60 60 a 79 > 60
PA inicial 185/90 188 a 104 182/101 170 a 77 174/85
Reducción PAS/PAD 15/6 19/9 23/9 12/4 23/7
Reducción porcentual de eventos mortales y no mortales en los tratados
EVC –25* –47* –36* –36* –42*
EC –19 –13 –20 –27* –30
Total eventos –17 –40* –34* –32* –31*
EVC: evento vascular cerebral; EC: enfermedad coronaria; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Los estudios SHEP y
SYST–EUR incluyeron pacientes con hipertensión sistólica aislada.
combinarse con el tratamiento farmacológico (figura más lentos en el anciano, dada la disminución en la fun-
47–6). ción renal y hepática que se presenta con el envejeci-
miento. Lo anterior puede provocar que los efectos ad-
versos también sean de mayor duración y más intensos.
Es necesario vigilar el desarrollo de hipotensión ortos-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO tática y prevenir las caídas.11,12,14
Las dosis iniciales deben ser 50% más bajas que las
dosis convencionales, y la meta de control puede esta-
blecerse entre dos y cuatro meses después de iniciado el
Varios estudios prospectivos han demostrado que la re- tratamiento. En el cuadro 47–2 se presentan otras parti-
ducción de la presión arterial con medicamentos antihi- cularidades que hay que considerar en el manejo del hi-
pertensivos en los pacientes de edad avanzada dismi- pertenso mayor.14
nuye las complicaciones cardiovasculares, sobre todo
los eventos vasculares cerebrales (cuadro 47–1). De la
misma manera que en los sujetos de menor edad, el con-
METAS DE CONTROL
trol de la presión es más importante que la elección del
fármaco antihipertensivo.
En los pacientes con hipertensión sistólica aislada
(HSA) o con marcadas elevaciones de la presión sistó- La reducción de la presión arterial en sujetos de edad
lica en los que existe un aumento marcado de la rigidez avanzada debe ser < 140/90 mmHg,10 que es similar al
arterial, los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de objetivo en el resto de la población adulta. Durante al-
los canales de calcio del tipo dihidropiridínico han de- gún tiempo existió la preocupación de que una reducción
mostrado ser particularmente eficaces en la reducción
de la presión arterial. Sin embargo, más de la mitad de
los pacientes requerirán la adición de dos o más medica- Cuadro 47–2. Algunas consideraciones
mentos para disminuir la presión sistólica a cifras < 140 especiales que se deben guardar en el
mmHg. Se puede elegir entre los otros grupos de antihi- tratamiento de los pacientes ancianos
pertensivos de primera línea, como betabloqueadores, Iniciar con la mitad de las dosis recomendadas
inhibidores de la ECA y los ARA–2.24 Pueden requerir un número mayor de consultas
Pueden olvidar la dosis y la toma de medicamentos
Control de la PAS* a corto plazo en sujetos de alto riesgo
Ausencia del punto “J”
CONSIDERACIONES ESPECIALES Farmacocinética diferente y aumento de eventos adversos
Problemas socioeconómicos
Hipotensión ortostática y prevención de caídas
Grupos con consideraciones especiales, eventos vascu-
Las dosis de los medicamentos antihipertensivos deben lares cerebrales asociados, etc.
Vencer la “inercia médica”
aumentarse gradualmente cada cuatro semanas, debido
a que el metabolismo y la excreción de los mismos son * PAS: presión arterial sistólica.
Cuadro 47–3. Comparación de las reducciones de la presión arterial logradas en diferentes estudios,
en los que se usaron medicamentos antihipertensivos para controlar la hipertensión (PA, mmHg)
Estudio PA basal PA final Año
HOT26 175/105 142/83 Lancet 1998
CAPPP27 161/99 150/90 Lancet 1999
STOP–228 194/98 159/81 Lancet 1999
ALLHAT29 145/83 136/76 JAMA 2000
NORDIL30 173/106 151/88 Lancet 2000
INSIGHT31 173/99 138/82 Lancet 2000
LIFE32 174/98 145/81 Lancet 2002
VALUE24 154/88 138/79 Lancet 2004
Las reducciones en las cifras sistólicas más importantes se lograron en estudios como ALLHAT, VALUE y LIFE.
excesiva de las presiones sistólica y diastólica podría tudio VALUE, está relacionado con la rapidez con que
conducir a hipoperfusión cerebral o coronaria, favore- se logró la reducción de la presión arterial.24 Los resul-
ciendo la presencia de caídas o de complicaciones car- tados de este estudio confirman la necesidad de lograr
diovasculares. el control de la presión arterial, sobre todo la sistólica,
Varios estudios han aclarado la seguridad de dismi- durante los primeros meses de tratamiento en los pa-
nuir la presión arterial en los ancianos. En el estudio cientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular.25 Esta
ALLHAT se redujo la presión arterial al final del estudio conducta fue recomendada previamente por los consen-
a 136/76 mmHg, sin aumento de las caídas o de compli- sos internacionales, aunque los resultados del estudio
caciones cardiovasculares. Otros estudios han corrobo- VALUE le han dado el valor adecuado para formar parte
rado la seguridad de reducir la presión arterial sistólica de la medicina basada en evidencias.
(cuadro 47–3). Independientemente del régimen de medicamentos
Inclusive si los pacientes cursan con complicaciones utilizado, los pacientes del estudio VALUE que logra-
cardiovasculares importantes, como hipertrofia ventri- ron un control de la presión arterial sistólica (< 140
cular izquierda, y la presencia de aterosclerosis o de va- mmHg) a los seis meses presentaron una reducción de
rios factores de riesgo, el control de las cifras sistólicas 25% en la mortalidad cardiovascular combinada. El
es un procedimiento seguro. efecto más importante se observó en los eventos vascu-
El segundo aspecto cualitativo en el control de la pre- lares cerebrales, en los que el control de la presión arte-
sión arterial, originado a partir de los resultados del es- rial redujo el riesgo a 45%, seguido de las hospitaliza-
Pacientes tratados con valsartán Pacientes tratados con amlodipino

Razón de momios Razón de momios
** 0.76 ** 0.73
Eventos cardiacos fatales (0.63 a 0.85)
y no fatales (0.66 a 0.88)
** 0.60 ** 0.50
EVC fatales y no fatales (0.48 a 0.74) (0.39 a a0.64)
Todas las causas ** 0.79 ** 0.79

de mortalidad (0.69 a 0.91) (0.69 a 0.92)
0.83 0.91
Infarto del miocardio (0.66 a 1.03) (0.71 a 1.17)
Hospitalizaciones por ** 0.62 ** 0.64

insuficiencia cardiaca (0.50 a 0.77) (0.52 a 0.79)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2
Pacientes Pacientes no Pacientes Pacientes no
controlados* controlados controlados* controlados
(n = 5 253) (n = 2 396) (n = 5 502) (n = 2 094)
Figura 47–7. El grupo con control de la presión arterial sistólica a los seis meses del estudio VALUE (< 140 mmHg) demostró una
reducción de todas las complicaciones cardiovasculares, en especial de los eventos vasculares cerebrales (45%), independiente-
mente de la administración de valsartán o de amlodipino.24
ciones por insuficiencia cardiaca, con una disminución 0.08

Atenolol
a 36% (figura 47–7).24 0.07
La “inercia médica” es la resistencia que presenta el
médico a modificar un tratamiento, a pesar de que el pa- 0.06
Tasa de eventos
ciente continúe presentando cifras de presión arterial en 0.05
el rango de descontrol.
0.04 Losartán
0.03
TRATAMIENTO DE PACIENTES 0.02
ANCIANOS CON CONDICIONES Reducción ajustada del
0.01
CLÍNICAS ASOCIADAS riesgo 24.9%, p = 0.001
0.00
0 180 360 540 720 900 108012601440162018001980
Tiempo de estudio (días)
En general, el manejo de las condiciones clínicas aso- Figura 47–8. En el estudio LIFE el losartán fue superior en
ciadas —como el infarto agudo del miocardio y otros— reducir los eventos vasculares cerebrales en pacientes
hipertensos al atenolol.32
en el adulto mayor sigue los lineamientos de todos los
grupos de pacientes. En esta última sección se destacan
los resultados del estudio LIFE,32 que incluyó hiperten-
sos con un promedio de edad de 66.9 años, quienes ade-
más reunían criterios de hipertrofia ventricular izquier- diferencias a favor del losartán, incluyendo la mortali-
da en el electrocardiograma, mientras que 15.5% tenían dad cardiovascular total y una reducción de 25% del
antecedentes de enfermedad coronaria. El tratamiento riesgo de desarrollar un EVC. Sin embargo, no hubo di-
fue escalonado y se administraron 50 mg de losartán o ferencias entre los dos grupos de tratamiento en relación
50 mg de atenolol, seguidos de 12.5 mg de hidrocloro- con el infarto agudo del miocardio (figura 47–8).
tiazida (HCTZ). En caso de falta de control de la presión De esta manera, los pacientes de edad avanzada que
arterial, se aumentó la dosis a 100 mg de los fármacos tengan HVI asociada pueden beneficiarse con el manejo
del estudio, con la opción de agregar 25 mg de HCTZ. de un bloqueador de los receptores de angiotensina 2 y
Con el BRA la presión arterial disminuyó 30.2/16.6 un control estricto de las cifras de presión sistólica, me-
mmHg y con el betabloqueador 29.1/16.8 mmHg. En el diante un diurético tiazídico o un bloqueador de los ca-
análisis de todos los puntos primarios de estudio hubo nales de calcio.
REFERENCIAS
1. Villoro J: En: Hemingway E: El viejo y el mar. Barcelona, 8. Miller ST, Elam JT, Graney MJ: Discrepancies in record-
Debate. 2003. ing systolic blood pressure of elderly persons by ambulatory
2. www.inegi.gob.mx/inegi/default.aspx. blood pressure monitor. Am J Hypertens 1992;5:16–21.
3. Franklin SF, Gustin W, Wong N, Larson M, Weber M et 9. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmusse S, Ibsen H, Torp PC:
al.: Hemodynamic patterns of age–related changes in blood Ambulatory blood pressure and mortality; a population–ba-
pressure. Circulation 1997;96:308–315. sed study. Hypertension 2005;45:499–504.
4. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M: Pharmacotherapy 10. Guidelines Committee, 2003: European Society of Hyperten-
for hypertension in the elderly (review). Cochrane Collabo- sion–European Society of Cardiology guidelines for the manage-
ration 2007:1–34. ment of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–1053.
5. Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelón G et al.: Hiperten- 11. 2007 Canadian Hypertension Education Program Recom-
sión arterial en México: resultados de la encuesta Nacional de mendations. http://www.hypertension.ca.
Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Méx 2002;72:71–84. 12. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-
6. Izzo JL, Levi D, Black HR: Clinical advisory statement: vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
importance of systolic blood pressure in older Americans. Pressure. JAMA 2003;289:2560–2572.
Hypertension 2000;35:1021–1024. 13. Zweifler AJ, Shahab ST: Pseudohypertension: a new assess-
7. Palmas W, Morán A, Pickering T, Eimicke JP, Teresi J et ment. J Hypertens 1993;11:1–6.
al.: Ambulatory pulse pressure and progression of urinary al- 14. Strasser T, Wilhemsen L: Assessing hypertension control
bumin excretion in older patients with type 2 diabetes melli- and management. WHO regional publications, European Se-
tus. Hypertension 2006;48:301–308. ries, 1993:47.
15. Ono A, Fujita T: Predictors of controlled ambulatory blood giotensin–converting–enzyme inhibitors and diuretics for hy-
pressure in treated hypertensive patients with uncontrolled pertension in the elderly. N Engl J Med 2003:348;583–592.
office blood pressure. Hypertens Res 2004;27:805–811. 26. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahl’f B, Elm-
16. Laurent S, Boutouyrie P: Recent advances in arterial stiff- feldt D et al.: Effects of intensive blood–pressure lowering
ness and wave reflection in human hypertension. Hyperten- and low–dose Aspirin in patients with hypertension: princi-
sion 2007;49:1202–1206. pal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
17. Calvo Vargas GC: Arterial stiffness and blood pressure randomized trial. Lancet 1998;351:1755–1762.
self–measurement with loaned equipment. Am J Hypertens 27. Hansson LH, Lindholm L, Niskanen: Effect of angioten-
2003;16:375–380. sin–converting–enzyme inhibition compared with conven-
18. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, Applegate WB, tional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
Ettinger WH: Sodium reduction and weight loss in the treat- hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) ran-
ment of hypertension in older persons: a randomized con- domized trial. Lancet 1999:353;611–616.
trolled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly 28. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T: Randomized trial of
(TONE). JAMA 1998;279:839–846. old and new antihypertensive drugs in elderly patients: car-
19. Millar J, Isles C, Lever A: Blood pressure white coat res- diovascular mortality and morbidity: the Swedish Trial in
ponse and cardiovascular risk in placebo group patients of the Old Patients with Hypertension–2 study. Lancet 1999:354;
MRC mild hypertension trial. J Hypertens 1995;13:175–183. 1751–1756.
20. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom 29. Furberg CD, Wright JT, Davis BR: Major outcomes in
T et al.: Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–
Patients with Hypertension (STOP–Hypertension). Lancet converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs.
1991;338:1281–1285. diuretic: the Antihypertensive and Lipid–Lowering Treat-
21. Amery A, Birkenhäger W et al.: Mortality and morbidity ment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;
results from the European Working Party on High Blood 288:2981–2997.
Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985;1:1349–1354. 30. Hansson L, Hedner T, Lund JP: Randomized trial of
22. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by effects of calcium antagonists compared with diuretics and
antihypertensive drug treatment in older persons with isola- b–blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hy-
ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper- pertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) Study. Lancet
tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265: 2000:356;359–365.
3255–3264. 31. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Man-
23. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Birkenhäger cia G et al.: Morbidity and mortality in patients randomized
WH et al., for the Systolic Hypertension in Europe (Syst– to double–blind treatment with a long–acting calcium–chan-
Eur) Trial Investigators: Randomized double–blind compari- nel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS
son of placebo and active treatment for older patients with study: intervention as a Goal in Hypertension Treatment
isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757–764. (INSIGHT). Lancet 2000;356:366–372.
24. Weber M, Julius S, Kjeldsen SE et al., for the Value Trial 32. Lindholm L, Visen H, Dahlof B, Devereux RB, Beepers G
Group: Blood pressure dependent and independent effects of et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in patients
antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE with diabetes in the Losartan Intervention for Endpoint Re-
trial. Lancet 2004;363:2046–2051. duction in Hypertension study (LIFE): a randomized trial
25. Wing L, Reid C, Ryan P: A comparison of outcomes with an- against atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010.
Capítulo 48
Diabetes mellitus e hipertensión arterial
La gente habitualmente come mucho, y es probablemente cierto que un gran número de

enfermedades pueden presentarse por el exceso de comida más que por el exceso de bebida.
Sir William Osler
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica hipertensión también desempeña un papel etiológico im-
de alta prevalencia en diferentes poblaciones del pla- portante en el desarrollo de las complicaciones micro-
neta; se estima que entre 2 y 22% de los adultos están vasculares, como la retinopatía, la nefropatía y posible-
afectados por esta enfermedad;2 ocupa las primeras cau- mente la neuropatía diabética.
sas de muerte en los países desarrollados y en muchos
de los países en vías de desarrollo.3 En México, en el pe-
riodo de 1993 a 2000, la prevalencia de diabetes melli- TIPOS DE HIPERTENSIÓN
tus creció de 6.7 a 8.2%.4 Se estima que para el año 2025
existirán 11.7 millones de mexicanos afectados por la
enfermedad.2,5
En 2005 la Secretaría de Salud reportó que la DM fue En la población mexicana diabética la hipertensión sis-
la primera causa de muerte, con 67 090 muertes en ese tólica–diastólica es el tipo más frecuente, con 50.3%,
año, lo cual equivale a una tasa de mortalidad de 63 por mientras que la hipertensión sistólica y la diastólica ais-
100 000 habitantes. La causa principal de muerte en los ladas fueron menos comunes, con 17.1 y 32.6%, respec-
sujetos diabéticos son las enfermedades cardiovascula- tivamente.4 En otros países la hipertensión sistólica ais-
res; cuatro de cada cinco personas con diabetes tipo 2 fa- lada es la más común en el diabético (54%), seguida por
llecerán a consecuencia de alguna de ellas. la sistólica–diastólica con 25.5% y la diastólica aislada
La hipertensión arterial es una comorbilidad muy fre- con 3.5%.9
cuente en la población diabética que afecta entre 20 y
60% de las diferentes poblaciones estudiadas.6 El estu-

dio RENAHTA 2005 reportó que la prevalencia de DM PATOFISIOLOGÍA
en la población hipertensa mexicana fue de 30.1%; esta
cifra prácticamente duplicó la de 16% encontrada en la
ENSA 2000, lo cual representa una incidencia absoluta
anual de 5% en la población hipertensa.4,7 La etiología de la hipertensión asociada con diabetes no
La presencia de hipertensión en el diabético acelera el se conoce con claridad; es posible que los mecanismos
desarrollo de las complicaciones cardiovasculares, ya productores sean diferentes en la diabetes mellitus de
que el trastorno del metabolismo se considera responsa- tipo 1 y en la de tipo 2.
ble de 75% de los eventos vasculares cerebrales y de la Comparados con los sujetos sanos, los diabéticos
enfermedad coronaria, entre otras (figura 48–1).8 La tipo 1 presentan un incremento de la presión arterial sis-
483
5
4.70
Tasa de eventos (100 pacientes–año)

100
Probabilidad de supervivencia
4
90
libre de eventos (%)
80 3.90
3
70
2
60
No diabéticos
Nuevos casos de DM 0.97
50
DM previamente diagnosticada 1
40
30 0
0 3 6 9 12 15 A B C
Tiempo al evento (años) Grupos
Figura 48–1. Eventos cardiovasculares en sujetos hipertensos. En el grupo A (sin diabetes) fue de 0.97 por cada 100 personas
al año, en el B (diabetes de inicio reciente) se elevó a 3.9 y en el C (diabéticos establecidos) alcanzó 4.7. Tomado de Verdecchia.8
tólica, así como una disminución de la diastólica en eda- Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la
des más tempranas, con la consecuente elevación de la rigidez arterial. La hiperglucemia crónica y la hiperin-
presión del pulso; lo anterior refleja un aumento tem- sulinemia incrementan la actividad del sistema renina–
prano de la rigidez arterial.10 En hombres que se en- angiotensina–aldosterona y la expresión del receptor de
cuentran entre los 35 y los 59 años de edad la elevación angiotensina I en el tejido vascular, que promueve la
de la presión arterial sistólica fue de 0.89 mmHg por hipertrofia de la pared del vaso y la fibrosis.11,12
año, mientras que en los controles sanos fue de sólo 0.37 Es probable que otros mecanismos alteren la flexibi-
mmHg por año (figura 48–2). lidad normal de las arterias en el diabético. Los produc-
PAS
140
120
100
PAD
80
60 PP
40
18–24
25–29
30–34
35–39
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
65–69
70–74
Edad (años)
Significado – – ** ‡ ** ‡ ** ** ‡ ** ‡ ** ‡ * ‡ – –
No. diabéticos 461 363 492 442 423 347 288 114 58 – –
No. controles – – 695 733 712 798 789 528 500 391 340
Figura 48–2. Comparación de los valores de presión arterial en diabéticos de tipo 1 y en controles sanos (símbolos vacíos); a cual-
quier edad los niveles de la misma son más altos en los diabéticos (símbolos rellenos), predominando el incremento en la presión
del pulso (PP); cuadritos, presión arterial sistólica (PAS); círculos, presión arterial diastólica (PAD); triángulos, presión de pulso.
* P < 0.05, ** P < 0.001 para la PAS; { P < 0.05, ] P < 0.001 para la PAD; P < 0.001 para la PP. Tomado de Rönnback M y col.10
Diabetes mellitus e hipertensión arterial 485
tos finales avanzados de glucosilación (PFGA), que tie- presión arterial en el consultorio, generalmente reali-
nen un aumento notable en la diabetes y en los sujetos zada en la mañana y en contadas ocasiones, será un pa-
con intolerancia a la glucosa (IG), resultan de la glucosi- rámetro deficiente de la carga total hipertensiva sobre el
lación proteica no enzimática, encargada de formar corazón y el riñón de estos pacientes (figura 48–6).22
uniones cruzadas irreversibles entre las proteínas de la De manera semejante a como ocurre en los diabéticos
colágena. La elastina también puede ser afectada por los tipo 1, la hipertensión sistólica aislada es mucho más
PFGA, lo cual reduce la matriz elástica de la pared.14 común en los diabéticos tipo 2, incluso en edades más
Se ha propuesto la existencia de alteraciones genéti- tempranas, lo que también refleja un aumento en la rigi-
cas comunes entre la diabetes y la hipertensión. Varios dez de las grandes arterias.12,19
estudios han encontrado una mayor incidencia de hiper-
tensión en los hijos de padres diabéticos (que eran hiper-
tensos), lo que sugiere la presencia de un componente FASE DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO
heredado en la hipertensión “esencial” del diabético.9
En la diabetes tipo 2 existe un vínculo estrecho entre
la obesidad y la hipertensión, sobre todo con la obesidad Una diferencia sustancial en el manejo de los pacientes
visceral, que con frecuencia se asocia con un aumento hipertensos con diabetes está dada por la cifra de pre-
de la resistencia a la insulina. Esta última puede incre- sión arterial para hacer el diagnóstico de hipertensión,
mentar la actividad del sistema nervioso simpático, ele- que en estos pacientes es de 130/80 mmHg.23 Estos va-
vando los niveles de catecolaminas plasmáticas y favo- lores tienen que ver con el mayor riesgo cardiovascular
reciendo así la vasoconstricción arteriolar.15,16 de esta población, como se explicó previamente, lo cual
Sin duda el riñón es otro de los actores principales en justifica una conducta más agresiva.
el desarrollo de la hipertensión en el diabético tipo 1 o Para llegar al diagnóstico apropiado en los sujetos
tipo 2. La presencia de la nefropatía diabética se asocia diabéticos es indispensable cumplir con la fase de sos-
con un incremento de la presión arterial que acelera el pecha respectiva. Ésta también tiene particularidades en
daño glomerular. En estos pacientes es un hallazgo fre- el diabético que hay que considerar en la evaluación. De
cuente el aumento en el sodio corporal total, lo que indi- acuerdo con algunos autores, la presión arterial en los
ca un problema en el manejo de este ion por parte del sujetos diabéticos es más lábil que en los que no presen-
riñón. Se sabe que la insulina tiene capacidad para rete- tan la enfermedad; por lo tanto, se requerirán más medi-
ner sodio en los túbulos proximales del riñón, lo cual
incrementa la cantidad total de sodio intercambiable,
aumentando la resistencia vascular periférica (figura 62.8
70 P = 0.001
48–3).17,18
Por otra parte, en los sujetos diabéticos se han encon- 60
ÀÀÀ
trado niveles de renina normales, altos e incluso bajos. 50 38.2 35.7
ÀÀÀ
Sin embargo, se piensa que en estos pacientes existe un
Porcentaje
40
incremento en la sensibilidad vascular a la acción de la
ÈÈÈÈÀÀÀ
24.5
angiotensina II, lo que puede producir daño vascular di- 30 18.2
recto o incrementar el efecto de las catecolaminas circu- 20
ÈÈÈÈ
ÈÈÈ ÀÀÀ
ÈÈÈ ÀÀÀ
lantes.19
ÈÈÈ ÀÀÀ
También se ha descrito que existen alteraciones neu- 10
À
rales que afectan la regulación de la presión arterial en 0
los diabéticos.20 Se han observado incrementos en la ac- VOP en valor de riesgo (m/s)
tividad del flujo simpático mediado por los barorrecep-
À
È
Grupo total Hipertensos
tores que podrían incrementar la actividad del sistema
renina–angiotensina–aldosterona. Son frecuentes la hi-
pertensión de pie y la hipotensión ortostática, las cuales
Diabéticos
È
Hipertensos con DM2
Normales
reflejan la presencia de neuropatía autonómica (figura Figura 48–3. Porcentaje de sujetos con valores de la veloci-
48–4).20,21 dad de onda de pulso (VOP) mayores a 13 m/s, que tienen
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovas-
En un porcentaje importante de pacientes diabéticos culares. En un estudio realizado en población mexicana,
se pierde el ritmo circadiano normal de la presión arte- 62% de los pacientes hipertensos (> 140/90 mmHg) con dia-
rial (figura 48–5). Este hallazgo tiene implicaciones clí- betes tipo 2 asociada tienen VOP en el rango de riesgo.
nicas muy importantes, ya que cualquier medición de la Tomado de Calvo VGC y col.13
Obesidad
Insulina
Compresión Actividad del Actividad del

medular renal sistema renina sistema nervioso
angiotensina simpático
Leptina
Reabsorción tubular de NaCl
Intolerancia
Expansión de a la glucosa
Vasodilatación
renal volumen +
Lípidos
Hipertensión Glucosa
glomerular
Glomerulosclerosis
Figura 48–4. Se presentan los diferentes mecanismos mediante los cuales la obesidad puede ser la responsable de la hiperten-
sión arterial, así como su relación con las alteraciones del metabolismo de la glucosa y el daño renal encontrado en estos sujetos.
Son notables la activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona y el efecto compresor de la grasa en el riñón. Tomado
de Hall.15,16
ciones de la misma en la fase de sospecha, que puede ex- Si el promedio de éstas es w 130/80 mmHg se puede
tenderse hasta por tres visitas, en cada una de las cuales hacer el diagnóstico de hipertensión arterial. El periodo
hay que realizar de dos a tres mediciones. Obtenga el de evaluación puede durar hasta un mes (fase de sospe-
promedio y espere. cha), siempre y cuando el paciente no presente daño car-
También es frecuente la hipotensión ortostática, por diovascular asociado ni cifras de hipertensión en esta-
lo que las mediciones con el paciente de pie son impor- dio 3. En este periodo se pueden realizar la valoración
tantes y forman parte de la valoración en cada visita.24,25 cardiovascular integral del paciente y el manejo de la
diabetes.
180
160
160 PAS
140 150 PAD
140
120 130
120
100 110
100
80
PAS PAD 90
80
60
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 70
Tiempo (h) 60
50
Figura 48–5. Desaparición de la disminución nocturna de la
40
presión arterial, que en los sujetos diabéticos se ha relacio- 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5
nado con una disfunción autonómica o una alteración renal– Hora
neural en la capacidad para determinar el volumen circu-
lante y la excreción adecuada del sodio. PAS: presión arte- Figura 48–6. Variabilidad de la presión arterial con MAPA en
rial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. un sujeto normotenso.
MEDICIONES DE LA PRESIÓN MAPA de 24 h en los sujetos hipertensos es de 21 a 30%,

ARTERIAL FUERA DEL CONSULTORIO mientras que en la población general es de 12 a 15%.30
EN LOS DIABÉTICOS En algunos estudios la prevalencia en sujetos hiperten-
sos diabéticos tipo 2 fue de 51% y en los de tipo 1 fue
de 71%.31,32
Otros reportes no encontraron diferencias entre los
En los pacientes diabéticos las mediciones de la presión diabéticos y la población sin dicha alteración metabóli-
arterial fuera del consultorio, sean por automedición en ca.26 En los sujetos sin diabetes la hipertensión de bata
casa o por monitoreo ambulatorio (MAPA de 24 h), tie- blanca conlleva un riesgo cardiovascular cercano al de
nen las mismas características que su contraparte no los normotensos, aunque un porcentaje de estos pacien-
diabética y una serie de consideraciones particulares tes serán hipertensos en los años siguientes, por lo que
que vale la pena destacar.26 requieren una vigilancia más estrecha de la presión arte-
En diferentes estudios se ha demostrado que el MAPA rial.33,34 Aún se desconoce el riesgo cardiovascular que
de 24 h en los diabéticos predice los desenlaces cardio- tienen en los sujetos diabéticos con hipertensión de bata
vasculares con mayor exactitud que las mediciones en blanca.
el consultorio.27 Como ocurre en los pacientes sin diabetes, las medi-
Se ha podido demostrar que los sujetos diabéticos tie- ciones en casa son superiores a las realizadas en el con-
nen una pérdida del ritmo circadiano normal de la pre- sultorio para predecir los valores del MAPA de 24 h.35
sión arterial, en los que desaparece la disminución noc- Esta particularidad permite utilizar esta técnica para el
turna de la misma y son descritos en la literatura como diagnóstico de hipertensión en el diabético y para valo-
“no descendedores” (figura 48–5). En sujetos con dia- rar con mayor exactitud los efectos del tratamiento, tal
betes tipo 2 la prevalencia de no descendedores fue de y como se describe en el capítulo correspondiente.26
12.4% y en los sujetos bajo tratamiento antihipertensivo se Un aspecto a destacar de las mediciones en casa en
elevó a 22.4%.28 los sujetos diabéticos es que la prevalencia de hiperten-
En estudios transversales se ha demostrado que estos sión arterial oculta es bastante frecuente. En el estudio
pacientes presentan un grado mayor de daño cardiovas- J–HOME,36 7% de los pacientes diabéticos con valores
cular, como hipertrofia ventricular izquierda, además en el consultorio < 130/80 mmHg presentaban valores
de microalbuminuria y macroalbuminuria.22 Un estudio > 130/80 mmHg en casa. Los estudios mediante el em-
longitudinal publicado recientemente demostró que los pleo del MAPA de 24 h han confirmado la alta prevalen-
sujetos ancianos con diabetes tipo 2 sin descenso noc- cia de esta anormalidad en la población diabética; en
turno de la presión arterial presentaron un riesgo más estudios recientes se encontró que el porcentaje de suje-
alto de muerte secundaria a complicaciones cardiovas- tos controlados en el consultorio era de 32%, mientras
culares.29 que en el MAPA era de sólo 17%.37
Las causas de la falta de disminución nocturna de la En un estudio se comparó el manejo conjunto de la
presión arterial en el diabético pueden ser varias: la obe- automedición de la presión arterial con mediciones de
sidad y la apnea del sueño que la acompaña, la neuropa- la glucosa y el apoyo de una enfermera encargada del
tía autonómica cardiaca, la ausencia de supresión de la programa. La reducción de la presión arterial en casa
actividad simpática, la diuresis osmótica y la nefropatía fue –3.4/–1.9 mmHg más marcada que la tomada en el
diabética, entre otras.30 Todas estas causas van mas allá consultorio, con una diferencia estadística entre los dos
de la simple supresión del sueño causada por el MAPA grupos.38

de 24 h, que sin duda afecta a un porcentaje de estos pa- La Asociación Americana de la Diabetes63 no se ha
cientes. Desafortunadamente, faltan estudios en los pa- pronunciado sobre la utilidad de la automedición de la
cientes diabéticos que permitan definir el impacto que presión arterial en los diabéticos, mientras que la Fede-
tiene en la mortalidad cardiovascular la disminución de ración Internacional de Diabetes39 sí está a favor de esta
la presión arterial durante la noche en los que presentan medida.
alteraciones en el ritmo circadiano.31 Por el momento los consensos internacionales40,41 no
En cuanto a las diferencias encontradas entre las me- han establecido un valor para la presión arterial medida
diciones realizadas en el consultorio y las técnicas que en casa, equivalente a los 130/80 mmHg obtenidos en
permiten medir la presión arterial fuera del mismo, es el consultorio, que determinan el grado de control del
interesante puntualizar algunas características que se paciente. En un estudio en pacientes diabéticos se consi-
presentan en los sujetos diabéticos. La prevalencia de deraron controlados los pacientes con automediciones
hipertensión de bata blanca determinada mediante de 125/75 mmHg.42
Incidencia ajustada por 100 personas/año

En nuestra unidad de investigación se han calculado 50
los valores equivalentes entre las mediciones en el con-
sultorio y las obtenidas con la “automedición a présta- 40
mo” mediante regresión estadística en alrededor de Infarto agudo del miocardio
1 200 pacientes. Los equivalentes a los 130/80mmHg
30
medidos en el consultorio fueron de 129/79 mmHg en
automedición a préstamo. Para los valores de prehiper-
tensión en el consultorio (120 a 139/80 a 89 mmHg)40 20
el equivalente en automedición a préstamo sería de 120
a 134/78 a 84.5 mmHg. 10
0
0 110 120 130 140 150 160 170
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Complicaciones microvasculares
ANTIHIPERTENSIVO EN EL DIABÉTICO
Figura 48–7. En el Estudio Británico de Hipertensión y Dia-
betes la reducción de la presión arterial sistólica permitió
disminuir los eventos vasculares cerebrales 44% (p < 0.01),
mientras que las complicaciones microvasculares lo hicie-
En general el tratamiento antihipertensivo en el diabé- ron en 37% (p = 0.009), incluyendo la nefropatía y la retino-
tico sigue los mismos principios que se manejan en los patía diabéticas. Tomado de Adler A y col.29
sujetos hipertensos sin diabetes, salvo que el control de
estos pacientes requiere cifras menores de presión arte-
rial (< 130/80 mmHg), lo cual implica un tratamiento
más agresivo que casi siempre desemboca en el uso de tes relacionadas con la diabetes. El efecto positivo en la
dos o más medicamentos combinados.23,26,27 mortalidad fue evidente aun en niveles de presión arte-
Los análisis de los estudios epidemiológicos han re- rial sistólica t 110 mmHg, sin evidencia de que exis-
portado que los niveles de presión arterial > 115/75 tiese un punto “J” en la protección cardiovascular.
mmHg en los pacientes diabéticos están asociados con El tratamiento también modificó las complicaciones
un incremento en la mortalidad cardiovascular y la mor- relacionadas con la hipertensión, al reducir 12% el de-
talidad general.28 sarrollo de insuficiencia cardiaca, 19% los eventos vas-
La tesis central que fundamenta el tratamiento en el culares cerebrales y 12% el número de infartos agudos
diabético: “A cifras más bajas de presión arterial existen del miocardio. Este efecto fue independiente del grado
menores complicaciones”, comenzó a desarrollarse a de control de los niveles de glucemia logrados durante
partir del Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes el estudio.
(UKPDS),29 en el que se incluyeron pacientes hiperten- El estudio HOT también confirmó la hipótesis de la
sos con diabetes de tipo 2, los cuales fueron divididos en reducción agresiva de la presión y su impacto positivo
dos grupos que tenían distintas cifras–objetivo de reducen las complicaciones de los diabéticos, ya que en el
ción de la presión arterial: en el primero, conocido como grupo con presiones diastólicas < 90 mmHg se logró al-
grupo de “control estricto”, las cifras eran < 150/85 canzar una reducción de 51% en los eventos cardiovas-
mmHg, y en el segundo, llamado de “control menos es- culares.30
tricto”, las cifras eran < 180/105 mmHg. La idea central En el Estudio del Control Apropiado de la Presión en
del estudio era conocer el impacto que tenía la reduc- el Diabético (ABCD)31 los pacientes con presiones
ción más estricta de la presión arterial en la mortalidad diastólicas w 90 mmHg fueron considerados hiperten-
cardiovascular y en las complicaciones microvascula- sos y se dividieron en dos metas de control que alcanza-
res de la diabetes. ron niveles de 132/78 y 138/86 mmHg, respectivamen-
Después de un seguimiento total de 8.4 años, uno de te. La reducción en la mortalidad general entre los
los más largos reportados en la literatura, la reducción grupos fue 5.2% a favor del grupo con mayor reducción
de 10 mmHg de la presión sistólica en el grupo de “con- de la presión arterial, aunque no hubo diferencia en la
trol estricto” tuvo un efecto contundente al disminuir las mortalidad por EVC ni por infarto del miocardio. Ade-
complicaciones microvasculares y macrovasculares de más, el estudio también confirmó el hecho de que no
la diabetes (figura 48–7). Se demostró una reducción de existió un punto “J” que incrementara la mortalidad al
24% de todas las complicaciones y de 32% de las muer- llegar a cierto nivel de reducción de la presión arterial.
Con base en los estudios anteriores y en otros no des- Objetivo terapéutico: < 130/80 mmHg
critos en este capítulo, un principio central en el trata-
miento de los pacientes con DM con hipertensión es re- Tratamiento no farmacológico:
ducir las cifras de presión arterial de manera agresiva. Reducción de peso
Ejercicio aeróbico
Este principio es fundamental y va más allá del tipo de Restricción de sal
medicamento con el que se decida iniciar el tratamiento Abandono del tabaquismo
Restricción del consumo de alcohol
antihipertensivo.32 Aumento de fibra, potasio y calcio en la dieta
Objetivo no alcanzado
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Iniciar el tratamiento farmacológico
con un diurético tiazídico
Continuar con el tratamiento
no farmacológico
Un componente integral del tratamiento de la hiperten-
sión arterial en los pacientes diabéticos tiene que ver
con las modificaciones en el estilo de vida, como la re- Objetivo no alcanzado
ducción de peso y la práctica de ejercicio, así como una
dieta con un mayor consumo de potasio y frutas y verdu- Añadir un segundo fármaco que será,
ras acompañado de una disminución del consumo de sal por orden alfabético:
y de los alimentos procesados. La reducción del peso y Antagonistas del calcio
Betabloqueadores
el ejercicio aeróbico moderado (p. ej., caminar todos los Inhibidores de la ECA o la ARA
días) mejoran el control de la diabetes y los niveles de
lípidos, además de que reducen la presión arterial y el
número de medicamentos requeridos.23,25,28 Aumentar la dosis Añadir otro
Es importante reconocer que varios medicamentos del fármaco fármaco
utilizados en el control de la diabetes incrementan el
peso, como la insulina, las sulfonilureas, etc., por lo que Figura 48–8. Manejo de la hipertensión arterial en el pacien-
te diabético. El objetivo terapéutico consiste en lograr cifras
es necesario hacer los ajustes correspondientes en la
< 130/80 mmHg. Es importante no olvidar que las modifica-
dieta y en el ejercicio (figura 48–8). ciones en el estilo de vida son parte del tratamiento integral
Recientemente se demostró que la dieta DASH,33 de estos pacientes. ECA: enzima convertidora de angioten-
que es rica en potasio y fibras, disminuye la presión arte- sina; ARA: antagonista de receptor de angiotensina. Froh-
rial y el colesterol. En pacientes diabéticos de bajo ries- lich y col.25
go y presiones arteriales entre 130 a 140/80 a 89 mmHg
se puede empezar con modificaciones en el estilo de
la mortalidad cardiovascular relacionada con algún tipo
vida hasta por tres meses; si no se logra el control se
agregará el tratamiento farmacológico. de tratamiento de la hipertensión en los diabéticos. Así,
los medicamentos de primera elección para el trata-
En los diabéticos con presiones arteriales < 140/90
mmHg ambos tratamientos deberán iniciarse simultá- miento de estos pacientes incluyen los diuréticos tiazí-
neamente. dicos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los
canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los anta-

gonistas del receptor de angiotensina (ARA–2).34
Por lo tanto, para los sujetos diabéticos sin nefropatía
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (excreción normal de albúmina < 30 mg/día) y una pre-
sión arterial mayor de 130/80 mmHg, a pesar de las mo-
dificaciones en el estilo de vida, se puede iniciar con
cualquiera de los grupos de medicamentos antihiperten-
La polémica sobre qué medicamentos usar para reducir sivos descritos.35,36
la presión arterial en los diabéticos ha recibido más Si estos medicamentos están contraindicados, no son
atención que la importancia que tiene la misma reduc- tolerados adecuadamente o no se alcanza el objetivo de
ción. Un metaanálisis revisó los datos obtenidos en presión arterial (< 130/80 mmHg), se pueden combinar
33 395 sujetos hipertensos con diabetes, sin nefropatía los medicamentos anteriores hasta lograr el control. Si no
asociada, y no encontró diferencias en la reducción en se ha empezado con un diurético tiazídico, éste puede ser
Eventos finales por 1 000 años/paciente

el segundo medicamento por combinar, ya que potencia Eventos vasculares cerebrales
el efecto antihipertensivo de los anteriores.35,37 30 26.6 DM No DM
También se pueden agregar betabloqueadores car-
dioselectivos, bloqueadores de los canales de calcio de 25
larga duración o reserpina. A continuación se analizan
las particularidades del empleo de los grupos de fárma- 20
cos antihipertensivos en los diabéticos. 12.3
15
8.3
7.8
10
Diuréticos en dosis bajas
5
Durante muchos años existió la preocupación sobre la 0
seguridad de los diuréticos tiazídicos en los pacientes Placebo Tratamiento activo
diabéticos, sobre todo porque con dosis elevadas au-
Figura 48–9. En el Estudio de Hipertensión Sistólica en el
mentaban la glucemia, los triglicéridos y la resistencia Anciano el tratamiento en sujetos diabéticos basado en clor-
a la insulina. talidona redujo significativamente (68%) la mortalidad gene-
Sin embargo, varios estudios posteriores realizados ral y por todas las causas (80%), así como el número de
en la era de “dosis bajas de diuréticos” demostraron su eventos vasculares cerebrales. Tomado de Kosti y col.35
seguridad y efectividad a largo plazo. El Estudio de Hi-
pertensión Sistólica en el Anciano35 demostró que el uso
de clortalidona en dosis bajas disminuía la tasa de com- diabéticos tipo 2, sobre todo si tienen más de 55 años de
plicaciones cardiovasculares, en particular de los even- edad. La clortalidona puede producir hipopotasemia,
tos vasculares cerebrales (EVC) mortales y no mortales, hipercolesterolemia e hiperglucemia; estas alteraciones
así como la mortalidad por todas las causas (figura metabólicas deben ser monitoreadas, aunque no anulan
48–9). los efectos favorables de la misma en la reducción de la
En el estudio ALLHAT37 el tratamiento con clortali- mortalidad cardiovascular (cuadro 48–1).
dona consiguió un mayor control de la presión arterial
sistólica y una mayor reducción de los EVC, de la mor-
talidad cardiovascular combinada y de la insuficiencia Inhibidores de la ECA y antagonistas
cardiaca que el lisinopril, un inhibidor de la enzima con- del receptor de la angiotensina (ARA)
vertidora de angiotensina (IECA).
Los resultados de estos estudios indican que los diu- Varios comités recomiendan emplear un inhibidor de la
réticos tiazídicos en dosis bajas son una medicación ECA en los pacientes diabéticos, con o sin albuminuria
antihipertensiva eficaz para iniciar el tratamiento en los asociada, como medicamentos de primera elección.23
Cuadro 48–1. Cambios en el colesterol y en el nivel de potasio sérico

en las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT
Clortalidona Amlodipino Lisinopril
Colesterol sérico mg/dL
Basal 216.1 (43.8) 216.5 (44.1) 215.6 (42.4)
4 años 197.2 (42.1) 195.6 (41.0)* 195.0 (40.6)
Potasio sérico mmol/L
Basal 4.3 (0.7) 4.3 (0.7) 4.4 (0.7)*
4 años 4.1 (0.7) 4.4 (0.7)* 4.5 (0.7)*
Potasio < 3.5 mmol/L (%)
Basal 3.4 3.4 2.6
2 años 12.7 2.6** 1.5**
4 años 8.5 1.9 0.8
Terapia con reemplazo de potasio (%)
5 años 8 4 2
El nivel de colesterol prácticamente fue similar en los tres grupos de tratamiento, mientras que la hipocalemia fue mayor a los dos años de adminis-
trar el diurético y requirió terapia de reemplazo con potasio oral en 8% de los casos. Tomado del estudio ALLHAT.37 * p < 0.05 comparado con
clortalidona. ** p < 0.001 comparado con clortalidona.
En estudios clínicos aleatorizados se ha comprobado del calcio son un componente muy útil del arsenal far-
que estos fármacos reducen el riesgo de las complica- macológico.
ciones cardiovasculares y de enfermedad microvascu- El estudio Syst–Eur39 demostró que los diabéticos
lar, y atenúan la albuminuria y la progresión de la enfer- tipo 2 de edad avanzada se beneficiaron más del trata-
medad renal en los hipertensos con diabetes. También miento intensivo de la hipertensión sistólica que los pa-
disminuyen la mortalidad en el infarto agudo del mio- cientes hipertensos mayores sin diabetes. Junto con los
cardio y en la insuficiencia cardiaca, disminuyen la re- diuréticos tiazídicos, son los medicamentos de primera
sistencia a la insulina y mejoran el metabolismo de la elección en el tratamiento de los diabéticos con hiper-
glucosa.11,18,19 Sin embargo, no se ha podido comprobar tensión sistólica aislada.
fehacientemente que sus efectos sean independientes de
su capacidad para reducir la presión arterial. Sus indica-
ciones más precisas, como en el caso de la nefropatía Agentes de segunda línea.
diabética, se discuten en el capítulo correspondiente. Bloqueadores a centrales y periféricos
Los ARA–2 se reconocen cada vez más como un tra-
tamiento antihipertensivo útil en los sujetos diabéticos, El empleo de un alfabloqueador periférico, como la do-
sobre todo en los que presentan tos por el uso de un xazosina o la terazosina, resulta útil en los pacientes an-
IECA. Recientemente se han aceptado como medica- cianos con síntomas prostáticos. No obstante, no se de-
mentos de primera línea en hipertensos con hipertrofia ben usar en los sujetos diabéticos como tratamiento de
ventricular izquierda gracias a los resultados del estudio primera línea, porque se ha demostrado que brindan me-
LIFE; sin embargo, son costosos.38 nos protección ante las enfermedades cardiovasculares
que las dosis bajas o moderadas de diuréticos.23,41
Se deben tomar precauciones al añadir un alfablo-
queador en los diabéticos de mayor edad, porque estos
Betabloqueadores fármacos pueden potenciar su predisposición a la hipo-
tensión ortostática. Los fármacos centrales, como la
En el Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes el clonidina, pueden ser útiles en el control de la presión
tratamiento con atenolol, un betabloqueador (BB), tuvo arterial en pacientes diabéticos tipo 2. Estos medica-
resultados muy similares a los de los inhibidores de la mentos no comprometen la función renal y pueden ser
ECA, ya que redujo 44% la incidencia de EVC, 37% la útiles en los diabéticos con un compromiso significa-
de complicaciones microvasculares de la diabetes y tivo de su función renal. Debido a sus posibles efectos
32% las muertes relacionadas con la misma. Incluso son secundarios, como la sedación, especialmente en los an-
capaces de reducir la proteinuria y la pérdida de la fun- cianos diabéticos, se deben administrar en dosis bajas
ción renal en los diabéticos. En los pacientes que han su- por la noche antes de acostarse, o bien por vía transcutá-
frido un infarto agudo del miocardio reducen hasta 25% nea, la cual presenta menos efectos secundarios.
la mortalidad.29 Sin embargo, el uso de un BB se asocia
con un aumento de peso e incremento de la resistencia
a la insulina. DESARROLLO DE DIABETES DURANTE
También resulta preocupante la posibilidad de que EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
los betabloqueadores enmascaren la hipoglucemia y
prolonguen la recuperación fisiológica de ese proble-
ma, aunque podemos decir que esta preocupación es

más teórica que práctica y parece no traducirse en con- En el análisis a posteriori de varios estudios en los que
se utilizaron diuréticos y betabloqueadores fue evidente
secuencias clínicas de importancia.
que los sujetos tratados con estos medicamentos desa-
rrollaron diabetes mellitus durante el tratamiento en un
porcentaje mayor que los que recibieron medicamentos
Antagonistas del calcio como los inhibidores de la ECA y los calcioantagonis-
tas.42 Esto generó la expectativa de que estos medica-
En un porcentaje importante de los pacientes diabéticos mentos podrían tener un efecto adicional además de re-
el logro de una presión arterial < 130/80 mmHg a me- ducir la presión arterial: prevenir las alteraciones en el
nudo requiere el uso de dos o más antihipertensivos. De- metabolismo de la glucosa.
bido a su potencia, especialmente con respecto a la re- La hipótesis central de que los inhibidores de la ECA
ducción de la presión arterial sistólica, los antagonistas prevenían la aparición de diabetes tipo 2 fue puesta a
0.6 de control de la hipertensión en los diabéticos están

lejos de alcanzarse. En EUA sólo 12% de los diabéticos
0.5 presentaron presiones arteriales < 130/85 mmHg, mien-
Riesgo acumulado
tras que 45% tenían cifras < 140/90 mmHg.28

0.4 En México, en la ENSA 2000,4 se reportó que entre
Placebo los pacientes diabéticos previamente diagnosticados
0.3 como hipertensos 80% habían recibido tratamiento anti-
hipertensivo previo, aunque sólo 30% tuvieron una pre-
0.2 sión arterial < 140/90 mmHg. Un porcentaje mucho me-
Ramipril nor alcanzaron los niveles considerados como control
0.1 por los consensos internacionales: 11.3% de la sistólica
(< 130 mmHg) y 26.6% de la sistólica (< 85 mmHg).
0.0 Cinco años después, en la encuesta RENAHTA
0 1 2 Año 3 4
Placebo 2 646 2 510 2 277 1 240 200 2005,41 el control de la presión arterial a cifras < 130/80
Ramipril 2 623 2 498 2 287 1 218 194 mmHg en la población diabética sólo fue reportado en
Figura 48–10. Resultados del estudio DREAM. El uso del 1.7% de los casos: en 0.9% de los hombres y en 0.8%
ramipril no disminuyó la aparición de diabetes franca en pa- de las mujeres.
cientes intolerantes a la glucosa. Las curvas de sobrevida El control de los pacientes hipertensos con diabetes
de Kaplan–Meier, comparadas con el grupo que recibió pla- ofrece particularidades a las que se debe enfrentar el clí-
cebo, también fueron semejantes. Tomadas del estudio nico en la práctica cotidiana. La primera de ellas es que
DREAM.43
estos pacientes presentan una hipertensión que es más
difícil de controlar que su contraparte no diabética. En
prueba en el estudio DREAM,43 en el cual los pacientes el estudio UKPDS 29% de estos pacientes requirieron
que presentaron disglucemia en ayuno o intolerancia a la tres o más medicamentos antihipertensivos para lograr
glucosa fueron tratados con ramipril durante tres años. el control, mientras que en los sujetos sin diabetes sólo
El resultado final reveló que el IECA no disminuyó fue necesario en 11%.29 En una revisión reciente se en-
significativamente la incidencia de diabetes y de enfer- contró que los pacientes diabéticos requieren en prome-
medad cardiovascular, lo cual descartó la posibilidad de dio 3.2 medicamentos antihipertensivos para lograr el
que estos medicamentos ofrecieran una ventaja adicio- control.38
nal en los sujetos propensos a desarrollar diabetes fran- Existen comorbilidades en el diabético que explican
ca (figura 48–10). en parte las dificultades para controlarlos. En la pobla-
ción mexicana los diabéticos tienen índices de masa
corporal más altos, así como mayores incrementos en la
EL RETO DEL CONTROL EN relación cintura–cadera que los sujetos sin diabetes. Sin
LOS SUJETOS DIABÉTICOS embargo, en otros estudios que incluyeron análisis mul-
tivariados estas diferencias no explican las dificultades
para controlar la presión arterial.
La segunda característica es que cada milímetro de
En numerosos estudios se ha demostrado que las metas mercurio de reducción de la presión arterial en los dia-
Cuadro 48–2. Comparación de la respuesta de la presión arterial

inicial y final en diabéticos y no diabéticos
Diabéticos (n = 1 139) No diabéticos (n = 4 530) P
Sexo (M/F) (%) 48/52 48/52
Edad (años) 65.5 66.0 0.007
PA pretratamiento, mmHg 174/97 171/98 < 0.0001 (ambos)
DPA (paso 1) 20.6/9.0 21.4/9.9 0.0002 (PAD)
Segundo medicamento requerido, % 38.4 27.6 < 0.001
Tercer medicamento requerido, % 6.58 3.13 < 0.001
Dosis final (paso 1 a 5) 2.22 1.98 < 0.0001
PA final 141/82 138/82 < 0.0001 (PAS)
Las variables continuas están comparadas por ANOVA y porcentajes por Fisher’s. Tomado de Brown y col.40
100 No diabéticos
Diabéticos
80
% de reducción del riesgo en pacientes tratados, en comparación con el grupo placebo
60
40
20
0
IM fatal y no fatal, MSC Todas las causas IM fatal y no fatal
CACB o angioplastia de mortalidad
Figura 48–11. Reducción de morbimortalidad en diabéticos* y no diabéticos{ de sujetos en el estudio SHEP]. MI: infarto del mio-
cardio; MSC: muerte súbita del corazón; CACB: cirugía de la arteria coronaria bypass. * Terapia de grupo = 283 sujetos; grupo
placebo = 300 sujetos. { Terapia de grupo = 2 080 sujetos; grupo placebo = 2 069 sujetos. ] Dosis baja de diurético como terapia
inicial; añadir betabloqueadores si es necesario.
béticos vale oro. En el Estudio Europeo de Hipertensión 62% de los diabéticos tenían presiones arteriales < 140/
Sistólica (SYST–EUR) el tratamiento activo en los dia- 90 mmHg, en comparación con los no diabéticos, en los
béticos redujo las complicaciones cardiovasculares que 68% alcanzaron las cifras de control mencionadas,
69%, comparadas con sólo 26% en los sujetos sin diabe- a pesar de que un tercio de los diabéticos recibían tres
tes, a pesar de lograr reducciones similares de la presión medicamentos y sólo un cuarto de los hipertensos sin
arterial en ambos grupos.39 diabetes estaban en un régimen semejante.
En el estudio SHEP44 la reducción del riesgo cardio- A pesar de que esta diferencia probablemente esté re-
vascular en los hipertensos sistólicos con diabetes fue el lacionada con una forma de hipertensión más severa en
doble en comparación con los sujetos sin diabetes. En el diabético, como se discutió anteriormente, existen es-
general se considera que, a un mismo nivel de reducción tudios que demuestran que los hipertensos con diabetes
de la presión arterial entre los hipertensos con y sin dia- son tratados de manera diferente por el personal de salud.
betes, la reducción de eventos cardiovasculares es de 38 Los médicos se centran mucho más en el control de
vs. 28 (figura 48–11). la diabetes que en la hipertensión. Los factores de esta
En pacientes diabéticos con infarto agudo del mio- conducta no han sido identificados plenamente y deben
cardio complicado con disfunción ventricular izquierda ser variados, e incluyen al sistema de atención y a los
el trandolapril redujo la mortalidad 36%, comparado proveedores en salud, entre otros.40
con 18% en los no diabéticos. El número de sujetos a Baste decir que en los diabéticos con hipertensión la
tratar durante 26 meses para salvar una vida fue de seis inercia médica23,38 es más evidente. Este término descri-
en el grupo con diabetes, comparado con 17 del grupo be la incapacidad de los médicos para intensificar o mo-
sin diabetes (estudio TRACE).42 dificar el tratamiento en enfermedades crónicas, como
La tercera característica, y no menos importante, es la diabetes o la hipertensión. En este caso existen barre-
que los pacientes diabéticos con hipertensión son trata- ras para intensificar el tratamiento antihipertensivo en
dos por sus médicos de manera diferente que los hiper- los diabéticos que no han alcanzado el control. Este
tensos sin esta enfermedad asociada. En el estudio tema se discute en profundidad en el capítulo dedicado
ALLHAT,37 a pesar de estar bajo el mismo protocolo, al control de la hipertensión.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 3. King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabe-
ler. Filadelfia, ACP, 2003:156. tes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and pro-
2. Report of a WHO consultation in Geneva, Switzerland. Pre- jections. Diabetes Care 1998;21:1414–1431.
vention of blindness from diabetes mellitus. WHO, 2006. 4. Aguilar CA, Velázquez O, Gómez FJ, González A, Lara
A et al., for the ENSA (Encuesta Nacional de Salud) 2000 22. Nakano S, Fukuda M, Hotta F, Ito T, Ishii T et al.: Rever-
Group: Characteristics of patients with type 2 diabetes in Me- sed circadian blood pressure rhythm is associated with occur-
xico. Results from a large population–based nationwide sur- rences of both fatal and nonfatal vascular events in NIDDM
vey. Diabetes Care 2003;26:2021–2026. subjects. Diabetes 1998;47:1501–1506.
5. Dirección General de Información y Evaluación del Desem- 23. Guidelines Committee, 2003. European Society of Hyper-
peño, Secretaría de Salud: Estadísticas de mortalidad en tension–European Society of Cardiology guidelines for the
México: muertes registradas en el año 2001. Salud Púb Méx management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:
2003;44:565–576. 1011–1053.
6. Kimoto E, Shoji T, Shionohara K, Inaba M, Okuno Y et 24. Weir MR: How do you define “hypertension” in a patient
al.: Preferential stiffening of central over peripheral arteries with type 1 diabetes? Hypertension 2007;49:13–14.
in type 2 diabetes. Diabetes 2003;52:448–452. 25. Frohlich ED, Sowers JR: Tratamiento de la enfermedad
7. Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelón G, Attie F et al.: cardiovascular diabética e hipertensiva. Curr Hypertens Rep
Hipertensión arterial en México: resultados de la Encuesta 2004;3:11–19.
Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Méx 2002; 26. Dobesh PP: Managing hypertension in patients with type 2 dia-
72:71–84. betes mellitus. Am J Health Syst Pharm 2006;63:1140–1149.
8. Verdecchia P: Prognostic value of ambulatory blood pres- 27. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P: Effects of
sure; Current evidence and clinical implications. Hyperten- aggressive blood pressure control in normotensive type 2
sion 2000;35:844–851. diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes.
9. Barnett AH, Dodson PM: Hypertension and diabetes. 3ª ed. Kidney Int 2002;61:1086–1097.
Londres, Science Press, 2000. 28. Gaede P, Vedel P, Larse N, Jensen G, Parving HH et al.:
10. Rönnback M, Fagerudd J, Forsblom C, Pettersson Fern- Multifactorial intervention and cardiovascular disease in pa-
holm K et al., on behalf of the Finish Diabetic Nephropathy tients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383–393.
(FinnDiane) study group. Altered age–related blood pressure 29. Raikou M, Gray A, Briggs A, Stevens R, Cull C et al.:
pattern in type 1 diabetes. Circulation 2004; 110:1076–1082. Cost–effectiveness analysis of improved blood pressure con-
11. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten- trol in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40.
sive patients at high cardiovascular risk treated with regi- Br Med J 1998;317:720–726.
mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random- 30. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahl’f B, Elm-
ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031. feldt D et al.: Effects of intensive blood–pressure lowering
12. Savoia C, Touyz RM, Endemann DH, Pu Q, Ko EA et al.: and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal
Angiotensin receptor blocker added to previous antihyper- results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) ran-
tensive agents on arteries of diabetic hypertensive patients. domized trial. Lancet 1998;351:1755–1762.
Hypertension 2006;48:271–277. 31. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR: Appropri-
13. Calvo VCG, Chávez J, Padilla V: Systolic blood pressure ate blood pressure control in hypertensive and normotensive
measurements with the loaned self blood pressure model type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD Trial re-
allows the identification of subjects with greater arterial ri- view. Nat Clin Practice Nephrol 2007;3(8):428–438.
gidity. Am J Hypertens 2003;16(5):44A. 32. Fox CS, Coady S, Sorlie PD, D’Agostino RB, Pencina MJ
14. Schram MT, Schalwijk CG, Bootsma AH, Fuller JH, et al.: Increasing cardiovascular disease burden due to diabe-
Chaturvedi N et al.: Advanced glycation end products are tes mellitus. Circulation 2007;115:1544–1550.
associated with pulse pressure in type 1 diabetes: the EURO- 33. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al.: Effects on
DIAB prospective complications study. Hypertension 2005; blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
46:232–237. Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–So-
15. Hall JE: Pathophysiology of obesity hypertension. Curr dium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;
Hypertens Rep 2000;2:139–147. 344:3–10.
16. Scholze J, Grima E, Hermann D, Unger T, Kintscher U: 34. 2007 Canadian Hypertension Education Program Recom-
Optimal treatment of obesity–related hypertension; the Hy- mendations. http://www.hypertension.ca.
pertension Obesity Sibutramine (HOS) study. Circulation 35. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM,
2007;115:1991–1998. Pressel SL et al.: Long–term effect of diuretic–based therapy
17. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, Adler AI, Holman on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hyperten-
RR: Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes. sion with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;95:29–35.
Diabetes 2006;55:1832–1839. 36. Bacardi GP, Rosales G, Jiménez CA: Effect of diabetes in-
18. Giunti S, Barit D: Mechanism of diabetic nephropathy: role tervention programs on physical activity among migrant Me-
of hypertension. Hypertension 2006;48:519–526. xican women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27
19. Bo S, Ciccone G, Rosato R, Gania R, Grassi G et al.: Renal (2):616.
damage in patients with type 2 diabetes: a strong predictor of 37. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
mortality. Diabetic Med 2004;22:258–265. Collaborative Research Group: Major outcomes in high risk
20. Vinik AI, Ziegler D: Diabetic cardiovascular autonomic hypertensive patients randomized to angiotensin–converting
neuropathy. Circulation 2007;23:388–397. enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the
21. Fegan PG, Tooke JE, Gooding KM, Tullett JM, MacLeod Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent
KM et al.: Capillary pressure in subjects with type 2 diabetes Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.
and hypertension and the effect of antihypertensive therapy. 38. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux RB, Beevers
Hypertension 2004;41:1111–1117. G et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in patients
with diabetes in the losartan intervention for endpoint reduc- NAHTA): consolidación mexicana de los factores de riesgo
tion in hypertension study (LIFE): a randomized trial against cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento. Arch Car-
atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010. diol Méx 2005;75:96–111.
39. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Birkenhäger 42. Köber L, Torp Pedersen C, Carlsen JE: A clinical trial of
WH et al., for the Systolic Hypertension in Europe (Syst– the angiotensin–converting enzyme inhibitor trandolapril in
Eur) Trial Investigators: Randomized double–blind compari- patients with left ventricular dysfunction after myocardial in-
son of placebo and active treatment for older patients with farction. TRACE study. N Engl J Med 1995;333:1670–1676.
isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757–764. 43. The DREAM Trial Investigators. Effect of Ramipril on the in-
40. Brown MJ, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Pal- cidence of diabetes. N Engl J Med 2006;355:1551–1562.
mer CR et al.: Influence of diabetes and type of hypertension 44. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
on response to antihypertensive treatment. Hypertension antihypertensive drug treatment in older persons with isola-
2000;35:1038–1042. ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper-
41. Rosas M, Lara A, Pastelín G, Velásquez O, Martínez J et tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
al.: Re–encuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RE- 3255–3264.
Capítulo 49
Manejo de la hipertensión arterial asociada
con los procedimientos quirúrgicos
La probabilidad es la regla de la vida...

Sir William Osler
En 1971 Robert Prys2 estudió los cambios hemodinámi- Esta cifra es mayor en los sujetos de edad avanzada y en
cos encontrados en pacientes hipertensos sometidos a los que van a ser sometidos a una cirugía vascular o car-
cirugía electiva, con base en 15 pacientes que tenían diaca.3–5
presiones arteriales sistólicas entre 220 y 230 mmHg y Por otra parte, la elevación de las cifras de presión ar-
que durante la anestesia presentaron disminuciones terial también es un hallazgo clínico común en el transo-
marcadas, que incluso no afectaron el pronóstico de los peratorio, y se presenta en 57% de los pacientes someti-
mismos. Recomendó que los pacientes hipertensos podos a cirugía aórtica, en 29% de las cirugías vasculares
dían ser sometidos a cirugía electiva sólo cuando tuvie- periféricas y en 40 a 80% de las cirugías de corazón
sen controlada la presión arterial. abierto.6,7 Como veremos más adelante, algunos pa-
Este dogma ha prevalecido por más de 30 años en el cientes de este tipo no necesariamente cursan con cifras
quehacer médico, de tal modo que la elevación de las ci- persistentemente elevadas de presión arterial que per-
fras de presión arterial en el preoperatorio es una de las mitan hacer un diagnóstico definitivo de hipertensión
principales causas de suspensión de una cirugía elec- arterial.
tiva.3
En este capítulo se analizan los fundamentos para in-
terpretar las elevaciones de la presión arterial en el peri-
operatorio y el riesgo quirúrgico que conllevan, así RIESGO DURANTE LA CIRUGÍA
como las conductas que pueden ayudarnos a dejar de
lado el dogma iniciado hace más de tres décadas.
El riesgo durante un procedimiento quirúrgico se define

MAGNITUD DEL PROBLEMA como la probabilidad de desarrollar una complicación
no deseada; en este caso se incluye el periodo que com-
prende el perioperatorio que modifique el pronóstico de
la intervención.
Dado que la hipertensión arterial es una enfermedad que Como menciona Lifshitz8 sobre la evaluación perio-
afecta casi a 30% de la población adulta, no es raro que peratoria: “Toda intervención quirúrgica entraña la po-
estos pacientes requieran algún procedimiento quirúr- sibilidad de que ocurran complicaciones; muchas de
gico durante su vida.4 Se ha estimado que la prevalencia ellas se asocian con variables clínicas que pueden ser re-
de hipertensión severa (w 180/110 mmHg) entre los conocidas desde antes de la cirugía”. La elevación de la
que van a ser intervenidos quirúrgicamente es de 11%. presión arterial en el rango de hipertensión (> 140/90
497
Cuadro 49–1. Predictores clínicos que aumentan el riesgo cardiovascular perioperatorio

Riesgo mayor
Síndromes coronarios inestables
IM o reciente* con evidencia de riesgo importante de isquemia por síntomas clínicos o estudios no invasivos
Angina inestable o severa** (clasificación canadiense III o IV)
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias importantes
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de enfermedad cardiaca de base
Arritmias supraventriculares con gasto ventricular descontrolado
Enfermedad valvular severa
Riesgo intermedio
Angina de pecho moderada (clasificación canadiense I o II)
IM previo con historia de ondas Q patológicas
Insuficiencia cardiaca compensada
Diabetes mellitus (particularmente la insulinodependiente)
Insuficiencia renal
Riesgo bajo
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anormalidades del segmento ST–T)
Ritmo sinusal alterado (p. ej., fibrilación auricular)
Capacidad funcional baja (p. ej., imposibilidad para subir escaleras con una bolsa de compras)
Historia de evento vascular cerebral
Hipertensión arterial descontrolada
Es importante destacar que la hipertensión arterial controlada no incrementa el riesgo del paciente: infarto del miocardio (IM), insuficiencia cardiaca
y muerte. * El Colegio Americano de Cardiología define como infarto agudo del miocardio al que tiene menos de siete días de evolución, y al infarto
reciente como el que tiene entre 7 y 30 días de evolución. ** Puede incluir angina estable en pacientes que no son sedentarios. Tomado de Fleisher
y col.9
mmHg) es una de esas variables; cuando dichos pacien- rio.9,10 En estos casos se requiere un manejo adecuado
tes son sometidos a un procedimiento quirúrgico tienen de la situación clínica y no sólo de las cifras de presión
un riesgo mayor de presentar alteraciones hemodinámi- arterial. Los pacientes con riesgo quirúrgico elevado in-
cas perioperatorias que su contraparte normotensa.2,4,6 cluyen a aquellos con patologías, como los síndromes
La idea en ellos es tomar las medidas pertinentes en for- coronarios agudos de presentación reciente y las descri-
ma oportuna, para reducir la frecuencia de las complica- tas en el cuadro 49–2. Estos trastornos también incre-
ciones que pueden surgir. mentan el riesgo de complicaciones asociadas con el
La Sociedad Americana9 ha establecido una serie de procedimiento anestésico.9,11,12
patologías asociadas con diferentes niveles de riesgo en
el perioperatorio para las cirugías no cardiovasculares,
entre las cuales se encuentra la hipertensión arterial Cuadro 49–2. Clasificación de las cifras
de presión arterial de acuerdo con el
(cuadro 49–1). Para los sujetos que presentan hiperten-
Consenso Europeo*
sión arterial no controlada el riesgo quirúrgico es bajo
y es semejante al de los que tienen una edad avanzada. Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Es importante hacer notar que la hipertensión arterial, Normal 120 a 129 80 a 84
por sí misma, no debe impedir la realización de una ciru- Normal alta 130 a 139 85 a 89
gía electiva, mucho menos una de urgencia.4,5,9 Grado 1 140 a 159 90 a 99
Grado 2 160 a 179 100 a 109
Sin embargo, si la hipertensión es severa o forma par-
Grado 3 w 180 w 110
te del síndrome de inestabilidad hemodinámica, pueden
aparecer una serie de complicaciones, como la isquemia * Cuando los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se en-
cuentran en diferentes categorías prevalecerá la de valores más al-
cardiaca, el infarto agudo del miocardio, la insuficien- tos. La hipertensión sistólica aislada se clasifica considerando los
cia cardiaca, la insuficiencia renal aguda y un incremen- niveles de presión sistólica 1, 2, 3 y una presión diastólica < 90
to en la presentación de daño neurológico posoperato- mmHg. Tomado de Mancia y col.5
Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos 499
En el cuadro 49–2 se presenta la clasificación de las 100

categorías de hipertensión arterial de acuerdo con el 90
Consenso Europeo 2007.5 80
Estos valores también reflejan el riesgo cardiovascu- 70
lar de un paciente en los siguientes 10 años; el más im- 60
portante se encuentra en los sujetos con grado 3 de hi- 50
pertensión. 40
30
20
LA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: 10
UNA CONDICIÓN DE ALTO RIESGO 0
Sin < 3 000 3 000–5 000 > 3 500 < 70 > 70
pérdida
Volumen plasma (mL) Edad
Hipotensión Hiper/hipotensión Ninguna
Como ya se mencionó, ciertos pacientes pueden presen-
tar elevaciones de la presión arterial hasta el rango de hi- Figura 49–1. Los pacientes con un volumen plasmático me-
nor de 3 000 mL en el preoperatorio presentaron en el trans-
pertensión arterial, incluso en niveles que se consideran operatorio un número mayor de periodos de hipotensión e
severos (w 180/110 mmHg), seguidos de periodos de hipertensión/hipotensión, comparados con el grupo que re-
hipotensión arterial.10,13 Este tipo de inestabilidad car- cibió un reemplazo adecuado del volumen. Los sujetos ma-
diovascular puede provocar isquemia miocárdica, renal yores de 70 años de edad tuvieron mayor inestabilidad car-
y cerebral. diovascular, aunque no predominó la hipotensión arterial.
Hipotensión transoperatoria: disminución > 20 mmHg de la
Este cuadro clínico se conoce como síndrome de
presión arterial media (PAM) preoperatoria durante una
inestabilidad hemodinámica y su aparición incrementa hora o más; hipertensión/hipotensión transoperatoria: incre-
la morbimortalidad cardiovascular en el periodo perio- mento w 20 mmHg de la PAM durante más de 15 min, junto
peratorio.10 con una disminución > 20 mmHg de la PAM menor de una
Los pacientes cursan con patologías graves, como hora. Modificado de Charlson y col.14
hemorragia intraabdominal, disección de la aorta, trau-
ma múltiple, etc. Las elevaciones de la presión arterial
no son la parte central del problema, sino que sólo refle- SITUACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
jan la patología de fondo, como se verá más adelante.13 CON UNA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN
Ciertos factores son reconocidos por favorecer la ARTERIAL EN EL PERIOPERATORIO
aparición de dicho síndrome: la pérdida de líquidos o la
hemorragia, los periodos prolongados de hipoxia, el
daño cardiopulmonar severo, la presencia de daño renal
en sujetos ancianos o diabéticos.9–11 Otros factores re- Cuando se enfrenta a un paciente con la necesidad de ser
conocidos por incrementar la inestabilidad hemodiná- sometido a un procedimiento quirúrgico la elevación de
mica son la edad mayor de 70 años, la presencia de una la presión arterial a cifras mayores de 140/90 mmHg
presión arterial media (PAM) w 110 mmHg o cuando puede deberse a diferentes situaciones clínicas, las cua-
la reposición del volumen plasmático durante la cirugía les deben ser identificadas apropiadamente, ya que el
es menor de 3 500 mL (figura 49–1).10 manejo perioperatorio de cada una de ellas es diferente,
Los cambios bruscos de la presión arterial en el trans- al igual que el riesgo es diferente en cada grupo; a conti-
operatorio afectan la perfusión tisular cuando la dismi- nuación se describen los tres grupos principales.15
nución de la PAM es mayor de los 20 mmHg durante
una hora o más, o bien se incrementa por arriba de los
20 mmHg durante más de 30 min; la probabilidad de Pacientes con elevaciones
presentar daño renal en el posoperatorio aumenta consi- transitorias de la presión arterial
derablemente,11–13 sobre todo si el paciente recibió me-
nos de 3 000 mL por hora de líquidos intravenosos En los pacientes quirúrgicos normotensos, e incluso en
durante la cirugía. El síndrome de inestabilidad hemo- los hipertensos, pueden presentarse una serie de facto-
dinámica se describe con cualquiera de las técnicas qui- res asociados cuya presencia puede elevar la presión ar-
rúrgicas empleadas.10 terial de manera transitoria. Dichos factores incluyen
Periodo consulta
160
PAS PAD
140
120
100
80
60
40
8 10 10.3 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Hora del día
Figura 49–2. Durante el monitoreo de 24 h de un paciente normotenso fue posible captar el efecto que tiene medir la presión arte-
rial durante la visita al consultorio. La elevación de la presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD) sobrepasó el límite diagnóstico,
y pueden hacer pensar que el paciente es hipertenso sin serlo, ya que el resto de las lecturas son normales.
dolor intenso, fiebre, cuadros de ansiedad, pérdida de sistólica; sin embargo, dos horas más tarde, fuera del
volumen circulante, como ocurre en el sangrado, y la consultorio, difícilmente alcanza los 120 mmHg. La hi-
evidencia de retención urinaria, entre otros. pertensión ha desaparecido.
Estos incrementos transitorios en las cifras de pre- También es posible que la inminencia de una inter-
sión arterial pueden alcanzar valores en el rango de vención quirúrgica esté relacionada con la exacerbación
hipertensión.8,15 de este fenómeno. Este grupo tiene un riesgo cardiovas-
Esta respuesta cardiovascular forma parte de la reac- cular bajo; si se identifican adecuadamente, disminuirá
ción hemodinámica de defensa y puede ocurrir en cual- considerablemente la suspensión de cirugías. El manejo
quier etapa del perioperatorio; las elevaciones descritas de estos pacientes en el perioperatorio se describe más
pueden alcanzar en algunos pacientes más de los 40 adelante.
mmHg.
Esta respuesta fisiológica también puede observarse
en pacientes hipertensos, aunque en ellos las elevacio- Pacientes con hipertensión arterial
nes de la presión arterial pueden alcanzar niveles supe-
riores, incluso en el rango de severidad. Más que antihi- Ante el cirujano y su equipo se pueden presentar pacien-
pertensivos, el paciente requiere el manejo de la tes con cifras elevadas de presión arterial que corres-
condición asociada, analgesia adecuada, sedación, eva- ponden a sujetos con hipertensión arterial. Es posible
cuación de la vejiga, etc.16,17 que un porcentaje de ellos no hayan sido diagnosticados
Otro número importante de pacientes dentro de este previamente, lo cual representa un reto para el equipo
grupo lo conforman los que también presentan eleva- médico, ya que puede confundirse con el grupo de hi-
ciones transitorias de la presión arterial, cuando el per- pertensos de bata blanca.6,18,19
sonal de salud hace las mediciones de la misma en el Es interesante comentar que aun los hipertensos bajo
consultorio; se trata del efecto de bata blanca. Si dichas tratamiento pueden presentar elevaciones transitorias
elevaciones sobrepasan el límite diagnóstico de hiper- de la presión arterial, es decir, el efecto de bata blanca,
tensión (w 140/90 mmHg), forman parte de la presión que incrementa las cifras por arriba del límite de control
que caracteriza al grupo conocido como pacientes con (w 140/90 mmHg); el manejo de estos casos se describe
“hipertensión de bata blanca”.18,19 más adelante.18,20
La figura 49–2 presenta el momento en que un pa- Por sí misma, la hipertensión arterial descontrolada
ciente acude a una consulta quirúrgica, en la cual el mé- conlleva un riesgo cardiovascular bajo, de tal manera
dico le mide la presión arterial. Esta elevación transito- que su presencia no justifica la suspensión de un proce-
ria tiene un valor máximo de 160 mmHg de presión dimiento quirúrgico programado.2,6
Cuadro 49–3. Resultados de las mediciones traumatología por encontrarle una presión arterial de
de la presión arterial (mmHg) en un paciente 165/105 mmHg; las presiones obtenidas durante las vi-
masculino de 44 años hasta completar sitas a la clínica de hipertensión fueron las que se mues-
la “fase sospecha” tran en el cuadro 49–3.
Mediciones Visita 1 Visita 2 Visita 3 Las mediciones de la presión arterial fueron realiza-
Primera 154/96 138/90 128/80 das por una enfermera previamente entrenada en la me-
Segunda 148/90 130/84 126/80 dición correcta de la presión arterial. Es importante no-
Tercera 136/82 122/80 124/82 tar que, si se hubiera considerado sólo el promedio de
Promedio 146/89 130/84 126/80 128/82* las mediciones de la primera visita (146/89 mmHg), nos
* El promedio final se calculó con los resultados de las dos últimas habríamos equivocado en el diagnóstico, con las conse-
visitas; el tiempo entre las mismas fue de cuatro semanas. cuencias ya descritas.
Durante las primeras visitas de la fase sospecha es
muy importante agregar una dosis de “espera”; unas
HACIA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. cuantas semanas ayudarán a que nuestro paciente sea
LA FASE DE SOSPECHA, EL SECRETO diagnosticado adecuadamente. En caso de ser hiperten-
DE ESPERAR so el tratamiento deberá continuar de por vida. Además,
se requiere que el paciente entienda lo que pretendemos
hacer; esto le reducirá la ansiedad y cooperará con los
procedimientos, de tal manera que la espera valdrá la
Como se sabe, los pacientes que son evaluados para ser pena.21
sometidos a un procedimiento quirúrgico pueden pre-
sentar elevaciones transitorias de la presión arterial
cuando la mide en el consultorio o en el hospital el médi- Caso clínico 2
co o el personal de salud (figura 49–2). Esta elevación
puede sobrepasar los límites diagnósticos (w 140/90 Paciente femenina de 58 años de edad que fue derivada
mmHg, hipertensión de la bata blanca). Este tipo de pa- del servicio de ginecoobstetricia por presentar cifras de
cientes pueden llegar a representar hasta 25 a 40% de los presión arterial de 164/106 mmHg. La enviaron a la clí-
sujetos valorados en una consulta general.18,19 Por otra nica de hipertensión para su diagnóstico y valoración,
parte, puede ocurrir que el paciente sea un hipertenso ya que estaba programada para realizarle una histerec-
real y que sus cifras reflejen el grado de descontrol de tomía. No se encontró evidencia de daño a órgano blan-
la misma; en este caso, la valoración está centrada en de- co; sus cifras de presión arterial se incluyen en el cuadro
terminar en qué categoría de hipertensión se encuentra 49–4.
(cuadro 49–3). Para poder diferenciar las dos situacio- Durante la fase sospecha se puede completar la histo-
nes anteriores en los pacientes que van a ser sometidos ria clínica y el examen físico con exámenes pertinentes
a una cirugía electiva se puede utilizar en el preoperato- para el procedimiento quirúrgico planeado. Tampoco es
rio una estrategia sencilla, que se ha denominado “fase necesario que cada visita signifique una consulta con el
de sospecha”. Consiste en medir la presión arterial dos médico, ya que las mediciones de presión arterial pue-
o tres veces durante cada visita al consultorio, en por lo den ser realizadas por las enfermeras.21
menos dos de ellas, y obtener el promedio.21 En varios
pacientes que presentaron elevación de la presión arte-

rial en las mediciones iniciales será aparente la disminu-
ción de ella con la repetición del procedimiento. No es Cuadro 49–4. Evolución de las cifras de presión
infrecuente que apresuremos el diagnóstico de hiperten- arterial (mmHg) en una paciente de 58 años*
sión en sujetos a los que se les ha medido la presión arterial Mediciones Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4
en tan sólo una ocasión. A continuación se presentan unos Primera 160/102 140/90 134/82 132/82
casos clínicos que ayudarán a entender esta estrategia. Segunda 150/92 134/84 130/80 130/80
Tercera 130/86 130/82 132/84 130/82
Promedio 146/93 134/85 132/82 130/81
Promedio total 135/85
Caso clínico 1
* El tiempo entre las visitas fue de dos a cuatro semanas. El prome-
dio de las dos últimas visitas fue de 131/81 mmHg; el médico tratan-
Se trata de un paciente masculino de 44 años de edad, te decidió solicitar una visita adicional al observar la reducción pro-
previamente sano, derivado del servicio de ortopedia y gresiva de la cifras de presión arterial.
Cuadro 49–5. Efectos hemodinámicos de los anestésicos más comunes

y su efecto sobre la presión arterial
Fármacos Efecto hemodinámico Comentarios
Tiopental Aumenta la frecuencia cardiaca. La PAM se La hipotensión arterial se incrementa en pacien-
mantiene o se disminuye tes hipovolémicos
Diazepam No modifica el estado cardiovascular; combina- La hipotensión arterial se incrementa en pacien-
do con fentanilo aumenta la inestabilidad tes hipovolémicos
Midazolam Disminuye la PAM 20% y aumenta la FC 15% Debe tenerse precaución al combinarlo con fen-
tanilo
Ketamina Estimula el aparato cardiovascular Incrementa el GC, FC y la RVP
Propofol Disminuye el GC, FC y la RVP No se recomienda en hipertensos descontrolados
Anestésicos inhalados* Todos ellos presentan efecto vasodilatador
e inotrópico negativo
Óxido nítrico Sin efecto cardiovascular significativo No modifican la PA
Narcóticos Sin efecto cardiovascular significativo No modifican la PA
La ketamina y el propofol están contraindicados en sujetos con hipertensión severa. * Halotano, enflurano, sevoflurano, desflurano e isoflurano.
PAM: presión arterial media (PAM = PAS + 2(PAD)/3); FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; RVP: resistencia vascular periférica. Modifica-
do de Charlson y col.14
Hay otras técnicas que ayudan a disminuir el número co y de la precarga. En el cuadro 49–5 se resumen algu-
de sujetos que tienen hipertensión de bata blanca; la au- nos de los efectos cardiovasculares de los anestésicos y
tomedición en casa por parte del paciente podría ser de de los medicamentos usados como inductores de la
gran ayuda.22,23 Como se ha visto, el monitoreo ambula- anestesia.14
torio de 24 h (figura 49–2) constituye la prueba de oro Como se sabe, en los pacientes hipertensos las res-
para descartarlo, aunque es costoso y no siempre está puestas cardiovasculares pueden ser más lábiles y exa-
disponible. Tiene la ventaja de que en 24 h se puede ha- geradas. La presión arterial se incrementa durante la
cer el diagnóstico definitivo de hipertensión o descar- intubación, con los periodos de hipoxia y con la elimi-
tarlo; puede ser útil en casos de hipertensión arterial se- nación de la anestesia; en estos casos las elevaciones no
vera (w 180/110 mmHg).24,25 requieren el uso de antihipertensivos.18–20
El punto clave del manejo de estos pacientes se cen-
tra en la habilidad de un anestesiólogo entrenado apro-
piadamente en las diferentes técnicas anestésicas y con
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA capacidad suficiente para corregir las alteraciones que
ANESTÉSICA Y SU IMPACTO se vayan presentando durante el acto quirúrgico y des-
EN LA PRESIÓN ARTERIAL pués de él.18,19 El uso de un monitoreo hemodinámico
adecuado puede orientar sobre la presencia del SIC. La
hipertensión arterial por sí sola no es una indicación
para la realización del monitoreo hemodinámico invasi-
Anestesia general vo, en cambio el SIC puede requerirlo.14
Se puede decir que en la práctica diaria casi todos los ti-

pos de anestesia general están acompañados de una dis- LIMITES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
minución de la presión arterial; este hecho puede ser
ventajoso en los hipertensos, ya que facilita su control
y evita la suspensión de la cirugía. En un estudio que in- No existe ningún estudio que permita conocer los lími-
cluyó 15 211 pacientes hipertensos que fueron someti- tes de presión arterial que puede tolerar un paciente so-
dos a cirugía, tanto la anestesia general como la centroa- metido a cirugía sin incrementar el riesgo quirúrgico.
xial fueron las que produjeron disminuciones más Algunos anestesiólogos eligen empíricamente 20% de
importantes de la presión arterial, debido al efecto vaso- variación en relación con los valores preoperatorios;
dilatador periférico que producen y a la depresión que otros respetan un rango de 180/100 a 100/60 mmHg, va-
provocan en el sistema nervioso.26 lorados durante la noche previa a la cirugía, como los lí-
En cuanto al estado hemodinámico, se presenta una mites entre los que se puede continuar la cirugía sin ne-
disminución de la frecuencia cardiaca, del gasto cardia- cesidad de tratamiento farmacológico adicional.10,12
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No Control Descontrol < 100 100–110 > 110
Antecedente HTA (> 160/95) PAM prequirúrgica
Hipotensión Hiper/hipotensión Ninguna
Figura 49–3. En pacientes valorados en el preoperatorio los antecedentes de hipertensión descontrolada estuvieron asociados
con más episodios de hipotensión en el transoperatorio, mientras que los hipertensos con valores más altos de presión arterial
media (PAM) no presentaron inestabilidad hemodinámica, pero sí hipotensión, definida como la disminución > 20 mmHg de la PAM
preoperatoria durante una hora o más. Modificado de Charlson y col.13
También es importante que en los pacientes con sín- pacientes con hipertensión arterial en estadios 1 y 2, que
drome de inestabilidad cardiovascular el tratamiento in- van a ser sometidos a cirugías no cardiovasculares y que
cluya la patología de fondo, más que las elevaciones de además no presenten complicaciones cardiovasculares
la presión arterial.12 previas, la mayor parte de los autores consideran que
pueden intervenirse sin ningún tipo de tratamiento anti-
hipertensivo y controlarlos posteriormente.8,10
Los pacientes con categoría 3 de hipertensión con ci-
Manejo de los hipertensos fras w 180/100 mmHg constituyen un grupo poco fre-
conocidos en el preoperatorio cuente en la población, con menos de 5% de los hiper-
tensos. No existen estudios que demuestren que tienen
Como ya se mencionó, una estrategia sencilla consiste un riesgo perioperatorio más alto cuando sólo presentan
en realizar una fase de sospecha cuando en alguna etapa elevación de la presión arterial.
del perioperatorio se encuentra alguna cifra elevada de De manera empírica, consideraremos este grupo
presión arterial. Esto bastará para que algunos pacien- como de alto riesgo, en el que de preferencia se requeri-
tes, aun cuando sean hipertensos reconocidos, que en rá controlar la hipertensión previamente al procedi-
esta etapa tienen una elevación transitoria de la presión miento quirúrgico.
arterial, disminuyan a niveles fuera de riesgo, es decir,
que presenten una presión arterial diastólica menor de
180/110 mmHg.21 Valoración preoperatoria
En un estudio que incluyó un gran número de pacien-
tes, los sujetos que en la valoración prequirúrgica pre- Un paciente valorado para una cirugía electiva, que pre-
sentaron antecedentes de hipertensión arterial descon- senta cifras de presión diastólica < 180/110 mmHg, que
trolada (> 160/95 mmHg), con presiones arteriales además comienzan a disminuir durante la fase de sospe-
medias (w 110 mmHg), cursaron con más episodios de cha, puede ser intervenido sin un aumento del riesgo.27
hipotensión transoperatoria de una hora o más tiempo Como se sabe, si estas cifras son w 180/110 mmHg
de duración (figura 49–3).13 de manera sostenida, podría ser adecuado posponer la
En los casos de hipertensos descontrolados con cifras cirugía y planear el diagnóstico y el tratamiento del pa-
menores de presión arterial es importante resaltar que ciente de manera idónea.5,10,12 Existen menos datos so-
no hubo episodios de inestabilidad hemodinámica; la bre las cifras sistólicas consideradas como el límite para
hipotensión que se describe pudiera estar relacionada tener una conducta semejante a la diastólica; desde el
con el uso de antihipertensivos, prescritos en sujetos sin punto de vista empírico, se podrían tomar los 180
una fase de sospecha adecuada, agregada al efecto de los mmHg, que ya pertenecen a la categoría 3 de hiperten-
anestésicos. Debido al bajo riesgo cardiovascular de los sión (figura 49–4).27,28
Cifras de presión arterial (w 140/90)
Fase de sospecha (dos visitas)
Cirugía de PA w 180/110 mmHg PAS v 180–110 mmHg

urgencia Retrasar cirugía 2 a 4 sem
Iniciar
tratamiento
Agregar BB
< 160/100 S Usar BB en prequirúrgico
S Valoración posquirúrgica
S Continuar seguimiento
posquirúrgico
Proceder Proceder
Figura 49–4. Valoración de las cifras de presión arterial (PA) en el preoperatorio en pacientes en cirugía electiva. Si tienen valores
de presión arterial v 180/110 mmHg en el promedio de dos visitas puede proseguirse con la cirugía. Si los valores superan esta
cifra y la patología del paciente lo permite el procedimiento debe posponerse hasta lograr el control. BB: betabloqueador.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN seguimiento, el grupo tratado con el betabloqueador pre-

EN EL PERIOPERATORIO sentó una reducción significativa en el número de even-
tos cardiacos de 83%, comparado con los sujetos que re-
cibieron placebo, en los que la reducción fue de 68%.2
Por lo tanto, varios autores recomiendan que los pa-
Cuando se decide tratar a un paciente hipertenso en el cientes que estén recibiendo un tratamiento a base de
perioperatorio, el manejo no difiere en lo fundamental, betabloqueadores para el control de la hipertensión an-
por lo que se aplican las modificaciones en el estilo de tes de la cirugía deben continuar tomándolos. Si la eva-
vida y el uso de los cuatro grupos básicos de antihiper- luación preoperatoria demuestra una clara evidencia de
tensivos —diuréticos, bloqueadores de los canales de enfermedad coronaria, el paciente pertenece al grupo de
calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angio- alto riesgo o bien se confirma el diagnóstico de hiper-
tensina y betabloqueadores—, los cuales son medica- tensión arterial estadio 3, entonces está indicado el beta-
mentos eficaces y bastante seguros.4,5 bloqueador desde el preoperatorio, siempre y cuando no
Se ha tratado de identificar algún beneficio potencial haya contraindicaciones para su uso (broncoespasmo o
de alguno de los antihipertensivos en el paciente some- insuficiencia cardiaca).2,27,28
tido a cirugías no cardiacas. No se cuenta con respuestas Si el paciente está recibiendo tratamiento antihiper-
sólidas, los metaanálisis han demostrado conclusiones tensivo y va a ser sometido a una cirugía electiva debe
opuestas y no existen estudios aleatorizados que esta- continuarse su administración, aun durante la mañana
blezcan con certeza el manejo perioperatorio de los su- de la intervención.
jetos hipertensos.29,30–32 Si existen presentaciones transdérmicas o parentera-
Casi todos los estudios se centran en el uso de beta- les, como en el caso de la clonidina, deben preferirse a
bloqueadores para el manejo de pacientes de alto riesgo la administración oral, para evitar el riesgo de broncoas-
cardiovascular, pero no se ha definido su utilidad en los piración, aunque en México las presentaciones de este
sujetos con riesgo bajo o intermedio, por lo que su ma- tipo no están disponibles para todos los medicamentos
nejo continúa siendo empírico.29,30,31 antihipertensivos.6,27,29
En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y Debe tenerse cuidado cuando se estén utilizando blo-
comparado con placebo, a pacientes hipertensos some- queadores de los canales de calcio, porque estos medi-
tidos a cirugía no cardiológica se les administró atenolol camentos pueden incrementar el riesgo de sangrado
en una dosis de 5 mg IV, 30 min antes de la cirugía, se- transoperatorio, aunque es bajo.8
guido de 50 a 100 mg VO cada 12 h, durante siete días. Cuando se suspende bruscamente cualquier trata-
Este tratamiento redujo la mortalidad de origen cardiaco miento antihipertensivo antes de la cirugía existe el ries-
en forma significativa. Es más, después de dos años de go potencial de desarrollar hipertensión severa de rebo-
te, sobre todo si el paciente estaba siendo manejado con Prequirúrgico Posquirúrgico
clonidina o betabloqueadores.4,10 180
Los pacientes con cifras elevadas de presión arterial 170
que no han podido ser sometidos a una fase de sospecha 160
adecuada y no se sabe si corresponden al grupo de hiper- 150
tensos de bata blanca o son hipertensos reales, se pueden 140
PAS (mmHg)
tratar con una dosis baja de betabloqueadores (metopro- 130
lol de 50 a 100 mg/día) o de un inhibidor de la enzima 120
convertidora (enalapril de 10 mg cada 12 h) unos días 110
antes de la cirugía y hasta que el paciente sea dado de 100
alta del procedimiento quirúrgico.32 Posteriormente se 90
podrá valorar si es hipertenso o no, de tal manera que no 80
se retrase la intervención planeada. 70
60
3 2 1 1 2 3 4 5
Cirugía Meses
CIRUGÍA DE URGENCIA: Figura 49–5. Valores registrados de presión arterial antes
UNA ENCRUCIJADA de la cirugía comparados con los obtenidos en las semanas
posteriores a la misma. La reducción de la presión arterial
es transitoria y requerirá la reinstalación del tratamiento una
vez que las cifras vuelvan a elevarse.
El peor escenario ocurre en el paciente que requiere un
tratamiento quirúrgico de urgencia y además presenta mentados puede hacer la diferencia para salvar la vida
elevaciones severas de la presión arterial (> 200/120 de un paciente.14
mmHg), junto con una patología de fondo considerada
de alto riesgo (cuadro 49–1), por ejemplo, un paciente
con insuficiencia cardiaca, perforación intestinal y ele- Manejo posterior a la cirugía
vación de la presión arterial en el rango menciona-
do.29,30 El objetivo en los pacientes que presentaron elevacio-
Este tipo de pacientes requerirán monitoreo hemodi- nes de la presión arterial en el perioperatorio será esta-
námico continuo y manejo en terapia intensiva. Si el pa- blecer o descartar el diagnóstico definitivo de hiperten-
ciente necesita ser tratado de la hipertensión durante el sión, para lo cual deberán ser sometidos a valoración y
acto quirúrgico se pueden utilizar varios agentes paren- seguimiento adecuados. Para los hipertensos conocidos
terales, incluyendo el enalapril y el atenolol —disponi- el control de las cifras de presión arterial conlleva una
bles en México—, de la misma manera como se tratan reducción en la mortalidad cardiovascular que no debe
el resto de las emergencias hipertensivas. ser pasada por alto por el cirujano, canalizando al pa-
Una reducción de las cifras de presión arterial de alre- ciente al médico encargado de hacerlo.
dedor de 20% de los valores basales parecería prudente, Se ha observado que algunos pacientes hipertensos
ya que no es necesario disminuir las cifras al rango de pueden presentar disminuciones de la presión arterial en
control, porque se podría provocar hipoperfusión cere- el posoperatorio que pueden persistir durante varios
bral o coronaria. Tampoco se recomienda la administra- meses después de la cirugía. Los pacientes pueden lle-
ción de nifedipino sublingual, dadas las disminuciones gar incluso a cifras de normotensión, que probablemen-
bruscas y poco controladas que produce en la presión arte son originadas por una respuesta inespecífica a la ci-
terial.3,13,27 rugía o a la anestesia (figura 49–5).
Como se ha visto, el síndrome de inestabilidad car- Este comportamiento no debe ser interpretado como
diovascular representa un estado grave que requiere una mejoría de la hipertensión o la desaparición de la
manejo de la patología de fondo. Es un estado de emer- misma, ya que se puede predecir un retorno progresivo
gencia en el que el trabajo en equipo en unidades de tera- a los valores previos, que requerirán el tratamiento ade-
pia intensiva y de cirujanos y anestesiólogos experi- cuado del paciente.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 17. Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C: Ambulatory blood
ler. Filadelfia, ACP, 2003:19. pressure for cardiovascular risk stratification. Circulation
2. Prys RCV, Meloche R, Foëx P: Studies of anesthesia in rela- 2007;115:2091–2093.
tion to hypertension. I. Cardiovascular responses of treated 18. Myers MG: Systolic hypertension and white coat phenome-
and untreated patients. Br J Anaesth 1971;43:122–137. non. Am J Hypertens 1996;9:938–940.
3. Howell SJ, Sear JW, Foëx P: Hypertension, hypertensive 19. Björklund K, Lind L, Vessby B, Andrén B, Lithell H: Dif-
heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth ferent metabolic predictors of white coat and sustained hy-
2004;92:570–583. pertension over a 20 year follow–up period. Circulation
4. Föex P: Anesthesia for the hypertensive patients. Cleve Clin 2002;106:63–68.
Q 1981;48:63–67. 20. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp PC:
5. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- Ambulatory blood pressure and mortality: a population–ba-
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial sed study. Hypertension 2005;45:499–504.
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 21. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte-
Hypertension of the European Society of Hypertension rial; un enfoque para el consultorio. Ciencia y Cultura Lati-
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur noamérica, 1999.
Heart J 2007;28(12):1462–1536. 22. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al.: Hypertension in Eu-
6. Estafanous FG, Tarazi RC, Viljonan JR: Systemic hyper- rope Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using
tension following myocardial revascularization. Am Heart J conventional vs. ambulatory blood pressure in older patients
1973;85:732–738. with hypertension. JAMA 1999;282:539–546.
7. Hans SS, Glover JL: The relationship of cardiac and neuro- 23. Clement DL, de Buzere ML, de Bacquer DA, de Leeuw
logical complications to blood pressure changes following PW, Duprez DA et al.: Prognostic value of ambulatory
carotid endarterectomy. Am Surg 1995;61:356–359. blood pressure recordings in patients with treated hyperten-
8. Cherem JH, Lifshitz GA: Valoración perioperatoria inte- sion. N Engl J Med 2003;348:2407–2415.
gral en el adulto. México, Limusa, 2006. 24. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM
9. Fleisher LA: Preoperative evaluation of the patient with hy- et al.: Prognostic value of ambulatory blood pressure moni-
pertension. JAMA 2002;287:2043–2046. toring in refractory hypertension. Hypertension 1998;31:
10. Reeves ST, Reves JG: Anesthesia and hypertension. En: 712–718.
Oparil S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, 25. Mancia G, Parati G: Guiding antihypertensive treatment
Elsevier Saunders, 2005:813–825. decisions using ambulatory blood pressure monitoring. Curr
11. Spahn DR, Pruebe HJ: Perioperative hypertension: remain Hypertens Rep 2006;8:330–337.
wary? “yes”, cancel surgery? “no”. Br J Anaesth 2004;2: 26. Gould JD, Reves JG, D’Ercole FJ: Effect of anesthetic
461–464. technique on blood pressure response in hypertensive pa-
12. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR: Preoperative evaluation tients. Anesth Analg 1999;88:SCA62.
of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing 27. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chai-
non–cardiac surgery. Br J Anaesth 2002;89:747–759. kof E et al.: ACC/AHA 2006 Guideline Update on Preopera-
13. Estafanous F: Hypertension in the surgical patient; manage- tive Cardiovascular Evaluation for Non–cardiac Surgery:
ment of blood pressure and anesthesia. Cleve Clin J Med Focused Update on Perioperative Beta–Blocker Therapy.
1989;56:385–393. Circulation 2006;47:2662–2674.
14. Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP: Preoperative cha- 28. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chai-
racteristics predicting intraoperative hypotension and hyper- kof E et al.: ACC/AHA 2007 Guidelines on preoperative car-
tension among hypertensives and diabetics undergoing non- diovascular evaluation and care for noncardiac surgery: Exe-
cardiac surgery. Ann Surg 1990;212:66–81. cutive summary. Circulation 2007;116:1971–1996.
15. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R: 29. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH, Guyatt
Long–term risk of mortality associated with selective and GH et al.: How strong is the evidence for the use of periope-
combined elevation in office, home and ambulatory blood rative blockers in non–cardiac surgery? Systematic review
pressure. Hypertension 2006;47:846–853. and meta–analysis of randomized controlled trials. Br Med J
16. Benhamou PY, Baguet JP, Mouret S, Halimi S, Quesada 2005;4:1–9.
JL et al.: Variations of ambulatory blood pressure with posi- 30. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, Draper M, Wilson DP
tion in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24: et al.: Angiotensin system inhibitors in a general surgical po-
1624–1628. pulation. Anesth Analg 2005;100:636–644.
Capítulo 50
Factores emocionales relacionados
con la presión arterial
Emoción: alteración del ánimo intensa y pasajera, agradable

o penosa, que va acompañada de cierta conmoción somática.
En 1959 Friedman y Rosenman2 publicaron en la Revis- ESTRÉS Y PRESIÓN ARTERIAL

ta de la Sociedad Médica Americana un estudio que
representó un hito en el campo de la medicina cardio-
vascular, al describir que una de las causas de las enfer- El estrés podría definirse como la tensión provocada por
medades cardiovasculares posiblemente tenía relación situaciones agobiantes que originan reacciones psico-
con las emociones. En este trabajo los autores encontra- somáticas o por trastornos psicológicos, que incluso
ron que en un grupo de hombres ejecutivos de edad ma- pueden ser graves.5 La presión arterial es un parámetro
dura la incidencia de infarto agudo del miocardio fue biológico que cambia continuamente; muchas veces es
más alta que en un grupo de obreros, utilizados como una respuesta a estímulos del medio ambiente, entre los
grupo control. cuales se pueden incluir los diferentes factores asocia-
Al indagar sobre las causas potenciales de esta dife- dos con el estrés.6,7
rencia, observaron lo que ellos llamaron “una exposi- En 1898 Hill8 fue el primero en describir los diferen-
ción crónica al trauma emocional”, atribuida a varias tes cambios que ocurren en la presión arterial durante
condiciones asociadas con la actividad laboral de los las distintas actividades del ser humano: “La presión ar-
ejecutivos, como eran la competitividad, las fechas es- terial es más alta en los días de trabajo, 120 a 130 mmHg,
tablecidas para cumplir los objetivos y las metas a lo- comparada con los días de descanso en casa, cuyo valor
grar, así como el alto nivel de conciencia de las mismas, promedió entre 105 y 110 mmHg. Los diferentes estí-
entre otras. mulos, como leer, las discusiones acaloradas, el ejerci-
Asimismo, definieron a los sujetos anteriores como cio físico y el reposo, modifican sustancialmente los ni-
poseedores de lo que llamaron la personalidad “A”, y la veles de la presión arterial”.

asociaron con un riesgo mayor de infarto agudo del mio- El estudio realizado por McAlister9 y su grupo des-
cardio. cribió que la presión arterial se eleva cuando se realizan
Los estudios que se llevaron a cabo más adelante de- diferentes actividades, tanto físicas como mentales. En
mostraron que esta relación no existía; incluso en las la figura 50–1 se presentan algunas actividades cotidia-
épocas actuales la mayor mortalidad cardiovascular nas; nótese como una reunión de trabajo o las activida-
ocurre en los trabajadores y no en los ejecutivos.3 A pe- des del mismo elevan la presión arterial aun en sujetos
sar de ello, Friedman y Rosenman iniciaron el estudio normotensos.
de los diferentes factores emocionales, sociales y de Se sabe bien que otros estímulos son capaces de ele-
comportamiento que tienen un efecto en el aparato car- var la presión arterial en sujetos normotensos e hiper-
diovascular. tensos; en la figura 50–2 se observa la medición de la
507
25
20
Reunión de trabajo
Elevación de la presión
arterial (mmHg)
Trabajo
15
Vestirse
Hablar por teléfono
10
Comer
Leer
5
Ver televisión
0
PAS PAD
Figura 50–1. Actividades que tienden a elevar las cifras de presión arterial tanto en sujetos hipertensos como en los normotensos.
Algunas de estas actividades pueden ser consideradas como estresantes, dependiendo de la situación en la que ocurran. PAS:
presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Modificada de McAlister.9
presión arterial en una mujer joven durante un ataque que se realizan sumergiendo un brazo en agua fría, y la
agudo de migraña. El dolor es un potente estímulo que resolución de problemas aritméticos, entre otros
provoca la elevación de la presión arterial de manera más.11,12
transitoria.10 Así, las modificaciones en la presión arte- En todos estos casos se mide la presión arterial al ini-
rial son una manera de responder a un agente estresor cio del estudio y las elevaciones de la misma que se pro-
potente. vocan con la prueba.12
Desde que la presión arterial pudo medirse se obser- Una de las variaciones de la presión arterial mejor
vó que ciertos individuos presentaban variaciones tran- conocidas es la que se presenta cuando el médico mide
sitorias de la misma en respuesta a diferentes estímu- la presión arterial de un sujeto. Este fenómeno, conoci-
los.4,5 A este fenómeno se le llamó “hiperreactividad de do como “efecto de bata blanca”, tiende a desaparecer
la presión arterial”, y desde entonces se han utilizado di- cuando el sujeto se acostumbra a la maniobra realizada;
ferentes estímulos para provocarlo.11 Entre ellos se ines un ejemplo clásico de la hiperreactividad de la pre-
cluyen el ejercicio, las llamadas pruebas de reactividad, sión arterial.13,14
160
140
120
100
80
60
40
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
PAS PAD
Figura 50–2. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 h en un ataque de migraña. La paciente de 32 años de edad
tenía cifras de presión arterial medidas en el consultorio de 122/86 mmHg. El dolor se ha descrito como uno de los estresores
más importantes. La flecha señala la duración del dolor. El registro fue realizado en nuestra unidad de investigación. PAS: presión
Factores emocionales relacionados con la presión arterial 509
ESTRÉS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL rial en sujetos normotensos pueden provocar el desarro-

llo de hipertrofia del ventrículo izquierdo.6,15
El estudio Framingham encontró11 que los sujetos
que presentaban una elevación de la presión arterial, so-
Un punto fundamental sobre el efecto del estrés en los bre todo diastólica, durante una prueba estandarizada de
sujetos hipertensos consiste en saber si éste debe ser ejercicio, presentaron una incidencia mayor de hiper-
considerado como una causa primaria de hipertensión tensión arterial, en comparación con el grupo en que no
arterial, un modificador de la misma o un amplificador; se elevó la presión arterial durante la prueba.
inclusive hay quien considera que puede actuar en las Por otra parte, la “hipótesis reactiva” podría estar re-
tres áreas anteriores de manera simultánea.6,11 lacionada con algunas condiciones particulares de tra-
Varios estudios observacionales han sugerido que el bajo, como podría ser el caso de los médicos que traba-
estrés es un agente causal de hipertensión arterial. Los jan de noche.17,18 Nuestro grupo se ha interesado en
controladores aéreos en los aeropuertos, que tienen un conocer los cambios que ocurren en la presión arterial
nivel considerable de estrés, presentan una incidencia durante la residencia médica. Esta actividad se caracte-
5.6 veces más alta de hipertensión que los pilotos no riza por altos niveles de decisión y responsabilidad, ori-
profesionales.14 ginados por la naturaleza del cuidado de los pacientes,
Los sujetos con trabajos caracterizados por niveles así como por el trabajo intelectual asociado.19
altos de estrés psicológico y escasa capacidad de deci- El trabajo médico en la residencia está acompañado
sión tienen una probabilidad mayor de desarrollar hi- de prolongadas jornadas de actividad sin el periodo de
pertensión, comparados con los puestos a nivel ejecuti- sueño correspondiente; este último está considerado
vo.4,15 Se han identificado otros factores de estrés: los como un poderoso factor de estrés que puede provocar
altos niveles de ruido en el trabajo, el bajo nivel educati- alteraciones en el estado de ánimo, irritabilidad y defi-
vo y socioeconómico, así como la convivencia en gru- ciente interacción con los pacientes.17,18
pos sociales con escaso apoyo y un alto nivel de desor- En nuestro estudio19 incluimos a 30 residentes sanos
ganización social.4,14,15 normotensos, cuyo promedio de edad fue de 27 años,
Varios autores han propuesto la “hipótesis reactiva”, con el objeto de determinar el efecto del día de guardia
en la que se considera que las reacciones cardiovascula- en el nivel de presión arterial. Para esto se midió la pre-
res a un episodio de estrés agudo están involucradas con sión arterial durante las 24 h del día de guardia en el hos-
el desarrollo posterior de hipertensión arterial.16 Algu- pital y se comparó con la de un día normal de trabajo.
nos estudios apoyan este punto de vista, ya que se ha de- Como puede observarse en la figura 50–3, la presión
mostrado la existencia de disfunción endotelial transito- arterial del día de guardia se elevó significativamente
ria cuando un sujeto se somete a este tipo de estrés. Por durante las 24 h; es notorio que la frecuencia cardiaca
otra parte, las elevaciones repetidas de la presión arte- permaneció sin modificaciones. En el cuadro 50–1 se pre-
Día de guardia Día normal

105
P < 0.0001
90
75
Periodo diurno Periodo nocturno
60
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Hora del día
Figura 50–3. En esta gráfica se compara la presión arterial media registrada el día de guardia con la medida durante un día normal
de trabajo en un grupo de residentes normotensos de medicina interna. En este caso se conjugan varios estresores presentes
durante la guardia: pacientes más graves, nivel de decisión mayor, fatiga y menos horas de sueño. Tomado de Calv y col.19
Cuadro 50–1. Comparación de varios estudios sobre el aumento de la presión arterial sistólica (mmHg)
que se presenta en sujetos sanos normotensos, cuando realizan actividades el día de guardia durante la
residencia médica; se incluye el periodo de 24 h reportada en los estudios
Estudio Día de guardia Día normal Presión arterial
Mehler y col. 121.5"3 112.6"2 + 8.9*
Yetman y col. 123.0"1 117.0"1 + 6.0*
Arco y col. 115.8"11 108.1"1 + 7.7
Calvo y col. 112.6"9 107.8"9 + 4.8*
Total 118.2 111.3 + 6.9
* p > 0.05.
senta un resumen de otras publicaciones en las que se factor de estrés no es sencilla, y es muy probable que las
han determinado los cambios en la presión arterial que condiciones de los sujetos cambien durante su vida, per-
se presentan durante la residencia médica. mitiendo que el factor actúe con diferente intensidad.4
La mayoría de los investigadores están de acuerdo en También es necesario recordar que estos factores inter-
que los ajustes del ritmo circadiano de la presión arterial actúan simultáneamente con el resto de los de riesgo
en muchos sujetos normotensos están íntimamente rela- cardiovascular, dificultando su apropiada situación en
cionados con los cambios de turno en el trabajo y depen- el contexto de la génesis de la hipertensión o, al menos,
den básicamente de la actividad física, así como del ci- la determinación del peso de su contribución.16
clo sueño–vigilia. Por lo tanto, se puede afirmar que las
condiciones laborales pueden provocar diferentes so-
brecargas cardiovasculares, causadas por el estrés. Tratamiento del estrés
Existen datos que indican que las condiciones en el
trabajo, caracterizadas por altos niveles de estrés, como Se han utilizado diferentes variantes de tratamiento para
ocurre en la residencia médica, pueden provocar incre- manejar el estrés y reducir la presión arterial, como son
mentos en la presión arterial. En forma general, puede el yoga, la psicoterapia, la meditación y las terapias con-
decirse que la presión arterial es mucho más alta en el ductuales, las cuales disminuyen la presión arterial,
sitio de trabajo que en el hogar. Se define que un trabajo aunque sea por un corto tiempo.20,21 Sin embargo, nin-
es estresante cuando incluye altas demandas psicológi- guna de ellas ha demostrado una reducción de la presión
cas junto con bajos niveles de decisión. arterial de manera consistente y durante periodos pro-
Sin embargo, otros investigadores no han encontrado longados en los hipertensos. Si un paciente desea probar
consistencia en estos hallazgos para apoyar la “hipóte- alguna de ellas, su presión arterial debe continuar bajo
sis reactiva”. En el estudio Tecumseh16 los sujetos que vigilancia médica.
presentaron una reactividad exagerada a distintos estre-
sores no fueron los que desarrollaron hipertensión arte-
rial varias décadas después. Inclusive, en un estudio Ansiedad y depresión
prospectivo que incluyó un seguimiento de 10 a 15 años en la hipertensión arterial
no se encontró que la elevación aguda de la presión arte-
rial ante un estrés específico pudiera predecir el desa- Un grupo de pacientes cuyas respuestas a los estresores
rrollo posterior de hipertensión arterial. pueden estar alteradas son los sujetos hipertensos que
Los diferentes autores consideran que el estrés au- cursan con un cuadro depresivo o con ansiedad impor-
menta la reabsorción renal de sodio, lo cual incrementa tante.22 Se ha estimado que entre 10 y 15% de los hom-
el volumen circulante, debido a la estimulación del sis- bres y de 20 a 27% de las mujeres hipertensas presentan
tema nervioso simpático.6,17 signos de depresión.22
Otros estudios reportan que la incidencia de depre-
sión mayor es tres veces más alta en los hipertensos que
Problemas para determinar el efecto en los normotensos, mientras que la mortalidad cardio-
del estrés en la presión arterial vascular en general es mayor en los sujetos con depre-
sión asociada.10
Algunos estudios posteriores determinaron que la per- En relación con el tratamiento, está contraindicada la
sonalidad de tipo “A” no necesariamente tiene un mayor combinación de inhibidores de la MAO y de antidepre-
riesgo de desarrollar hipertensión. La definición de un sivos que funcionan inhibiendo la recaptura selectiva de
Factores emocionales relacionados con la presión arterial 511
la serotonina, como la paroxetina (ProzacR), por el diltiazem o el verapamilo, ya que los primeros inhiben
riesgo potencial de desarrollar una crisis hipertensiva.10 la oxidación de los antagonistas de los canales de calcio
En el caso de los antihipertensivos, la reserpina ha en las enzimas hepáticas CYP3A4.26
sido implicada en casos de depresión, aunque en las do- En el caso de pacientes con depresión y ansiedad en-
sis utilizadas actualmente este efecto es raro.22,23 Los dógena se requerirá tratamiento psiquiátrico adecuado;
betabloqueadores y los inhibidores alfacentrales, como una vez que se logre el control se podrá proceder al ma-
la clonidina, rara vez producen depresión, aunque sí se nejo de la hipertensión. Si no se siguen estos pasos será
han reportado algunos casos.24,25 Hay que disminuir las muy difícil que este tipo de pacientes cumplan con el
dosis de antidepresivos tricíclicos cuando se utilice el tratamiento antihipertensivo.22
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001;4: chological stress and prediction of future blood pressure:
598. Data from the Whitehall II study. Br Med J 1995;310:771–
2. Friedman M, Rosenman RH: Association of a specific 776.
overt behavior pattern with increases in blood cholesterol, 15. Furlan R, Crivellaro W, Dell’Orto, Gentile E, Piazza S et
blood clotting time, incidence of arcus senilis and clinical al.: Circadian changes in vascular sympathetic activity in
coronary artery disease. JAMA 1959;169:1286–1296. ambulant subjects. J Hypertens 1989;7(Suppl 6):S30–S31.
3. Light KC, Turner JR, Hinderliter AL: Job strain and am- 16. Julius S, Jones K, Schork N: Independence of pressure
bulatory work blood pressure in healthy young men and wo- reactivity from pressure levels in Tecumseh, Michigan. Hy-
men. Hypertension 1992;20:214–218. pertension 1991;17:1112–1121.
4. Lucini D, Riva S, Pizzinelli P, Pagani M: Stress manage- 17. Mehler PS, Anderson RJ: Mechanism of pressor response
ment at the worksite; reversal of symptoms profile and car- in medical house officers on call. Ann Intern Med 1987;106:
diovascular dysregulation. Hypertension 2007;49:291–297. 560–561.
5. Oparil S, Weber MA: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Else- 18. Arco GC, Suárez FC, Gabriel SR: What happens to blood
vier Saunders, 2005. pressure when on–call? Am J Hypertens 1994;7:396–341.
6. Pickering TG: Characterization of blood pressure variations 19. Calvo VGC: Blood Pressure Monit 1996;1:463–467.
with ambulatory monitoring. En: O’Brien E, O’Malley 20. Canter PH: The therapeutic effects of meditation. Br Med J
(eds.): Handbook of hypertension. Vol. 14. Elsevier Science, 2003;35:978–986.
1991:218–244. 21. Canter PH, Ernest E: Insufficient evidence to conclude
7. Gerin W, Pickering TG: Association between delayed re- whether or not transcendental meditation decreases blood
covery of blood pressure after acute mental stress and paren- pressure: results of a systemic review of randomized con-
teral history of hypertension. J Hypertens 1995;13: 603–610. trolled trials. J Hypertens 2004;22:2049–2054.
8. Hill L: Rest, sleep, and work and circulation of the blood. 22. Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG: Depressive symp-
Lancet 1898;i:282–285. tomatology and hypertension–associated morbility and mor-
9. McAlister FA, Straus SE: Measurement of blood pressure: tality in older adults. Psychosom Med 1995;57:427–435.
an evidence–based review. Br Med J 2001;322:908–911. 23. Nammi S, Boini KM, Koppula S, Sreemantula S: Reser-
10. Izzo JL, Sicca DA, Black HR: Hypertension primer. 4ª ed. pine–induced central effects: pharmacological evidence for
Texas, American Heart Association, 2008. the lack of central effects of reserpine methiodide. Can J Phy-
11. Singh JP, Larson M: Blood pressure response during tread- siol Pharmacol 2005;83(6):509–515.
mill testing as a risk factor for new–onset hypertension. The 24. Ong HT: Beta blockers in hypertension and cardiovascular
Framingham Heart Study. Circulation 1999;99:1831–1836. disease. Br Med J 2007;334:946–949.
12. Pickering T: Occupational stress and blood pressure in phy- 25. Wykretowicz A, Guzik P, Wysocki H: Doxazocin in the cu-
sicians. Am J Hypertens 1994;7:483–484. rrent treatment of hypertension. Expert Opin Pharma 2008;9
13. Mancia G, Grasso G, Bertinieri G: Effects of blood pres- (4):625–633.
sure measurement by the doctor on the patient’s blood pres- 26. Opie LH: Bloqueadores del canal de calcio (antagonistas del
sure and heart rate. Lancet 1983;2:695–698. calcio). En: Opie G: Fármacos en cardiología. 6ª ed. Madrid,
14. Carroll D, Smith GD, Sheffield D: Pressor reactions to psy- Elsevier, 2005:50–79.
Capítulo 51
Cardiopatía isquémica
e hipertensión arterial
Muchas de las muertes súbitas que ocurren en hombres jóvenes y vigorosos,

en especial durante la noche, son debidas al angor pectoris...
INTRODUCCIÓN RELACIÓN ENTRE PRESIÓN ARTERIAL

Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa Diferentes estudios epidemiológicos, como el de cohor-
de muerte en todo el mundo, con 30% de la mortalidad tes de Framingham,10 el estudio MRFIT11 y el Pooling
total, y son las responsables de 80% de las muertes que Project12 entre otros, concluyeron que: “La relación en-
ocurren en los países en vías de desarrollo.2,3 En México la tre la presión arterial y la probabilidad de presentar car-
cardiopatía isquémica ocupó la tercera causa de muerte diopatía isquémica es consistente, fuerte, gradual, inde-
entre la población en edad productiva (15 a 65 años de pendiente y con capacidad predictiva” (figura 51–1).
edad) con 13 123 defunciones en 2005; en los sujetos ma-
yores de 65 años de edad fue la segunda causa de muerte,
con 39 685 defunciones en el mismo año.4 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN
La isquemia miocárdica puede manifestarse en for- Y LOS SÍNDROMES CORONARIOS
ma brusca o aguda, como sucede en el infarto agudo del
miocardio (IAM), la angina inestable o la muerte súbita,
o por el contrario, puede presentarse como un padeci- La mayor parte de la morbimortalidad prematura aso-
miento crónico o angina de pecho estable.5 La hiperten- ciada con la hipertensión es consecuencia del impacto
sión arterial es frecuente en los pacientes con síndromes de la misma en la aterosclerosis y el desarrollo de sín-
coronarios agudos, reportándose entre 45 y 54% de los dromes coronarios agudos.13 Aun cuando varios factores
diferentes estudios.6,7 de riesgo tienen implicación en su génesis y desarrollo,

Una vez que se presenta un IAM el pronóstico se ve la hipertensión arterial tiene un papel independiente.
afectado por el nivel preexistente de presión arterial y La hipertensión y la aterosclerosis interactúan de dis-
por el nivel posterior al mismo. La mortalidad a 28 días tinta manera; la primera acelera la segunda, al mismo
fue de 24.5% en los pacientes con cifras previas < 140 tiempo que provoca su extensión a los vasos peque-
mmHg al infarto y se incrementó a 48.2% en los casos ños.14 También es importante reconocer que durante el
con valores w 160 mmHg.8,9 En este capítulo se revisan envejecimiento la presencia de placas de ateroma en las
los principios del tratamiento de la hipertensión arterial grandes arterias es uno de los factores que incrementan
asociada con la cardiopatía isquémica, incluyendo las la rigidez de las mismas y elevan la presión sistólica.15
metas de tratamiento y los medicamentos antihiperten- La angina de pecho es una insuficiencia de las arte-
sivos que se pueden utilizar. rias coronarias que generalmente se hace evidente con
513
Rango de mortalidad coronaria por 10 000 personas/año 80.6
48.3 43.8
37.4 38.1
34.7
31.0
25.8 24.6 25.3 25.2 24.9
23.8 160+
20.6 16.9 13.9 12.8 12.6 11.8 140 a 159
120 a 139
10.3 11.8 8.8 8.5 9.2 < 120 PAS (mmHg)
100+ 90 a 99 80 a 89 75 a 79 70 a 74 < 70
PAD (mmHg)
Figura 51–1. Efecto de las presiones sistólica (PAS) y diastólica (PAD) ajustado por la edad en la mortalidad coronaria. Estudio
MRFIT. Tomado de Neaton y col.11
el esfuerzo físico. La aterosclerosis coronaria es la cau- miento (p < 0.001). La mortalidad cardiovascular total
sa subyacente en la mayor parte de los casos y también se redujo 26% y la coronaria 19% (figura 51–2).
puede afectar la microvasculatura. La hipertensión pre- En relación con las causas específicas de muerte, el
dispone en estos pacientes el desarrollo de un ataque an- grupo de cuidado especializado con nivel de presión arte-
ginoso o su progresión a IAM, ya que tiene un efecto di- rial en el estadio I reportó una reducción de 46% de los
recto sobre el endotelio coronario, al incrementar la fallecimientos provocados por infarto agudo del miocar-
tensión de la pared del ventrículo izquierdo y el consu- dio.19 Otros estudios han reforzado los resultados ante-
mo de oxígeno del músculo miocárdico.16,17
Es importante señalar, como se describió en la res-
Mort. coronaria
puesta inflamatoria, que la hipertensión es un proceso
Mort. CV total
proinflamatorio que incrementa la formación de peróxi-

Mort. total
do de hidrógeno y de radicales libres, lo que favorece la

formación de placas de ateroma.18 A medida que la se-
EVC
IAM
veridad de la hipertensión aumenta también se incre-
0
mentan las complicaciones asociadas con la ateroscle-
rosis. Esto incluye la enfermedad coronaria (EC), el
evento vascular cerebral (EVC) y la enfermedad vascu- –10

lar periférica.17 En general, los pacientes que presentan
hipertensión arterial moderada morirán de las compli-
–20 –17.3* –19*
caciones relacionadas con la cardiopatía isquémica o
por insuficiencia cardiaca.18
–26*
–30
Tratamiento antihipertensivo –40

y cardiopatía isquémica
–45* –46*
–50
Uno de los logros más importantes del tratamiento anti-
hipertensivo moderno fue reducir la aparición de la car- Figura 51–2. Resultados del Estudio de Detección y Segui-
diopatía isquémica. En el Estudio de Detección y Segui- miento de la Hipertensión en la mortalidad total (mort.) y en
el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como el
miento de la Hipertensión (EDSH)19 la mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del mio-
todas las causas después de cinco años de seguimiento cardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado
disminuyó 17.3% en el grupo de cuidado especializado especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadísti-
y alcanzó la cifra de 15% después de 8.3 años de segui- camente significativas *(p < 0.001).19
Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial 515
riores, de tal manera que una disminución de la presión

arterial sistólica de 10 mmHg o de la diastólica de 5 1. Beta bloqueadores
mmHg en las personas en edad productiva reduce el riesgo Angina estable 2. BCC
asociado con la mortalidad coronaria entre 40 y 50%.19,20
El Consenso Europeo de Hipertensión Arterial20 re- IECA son recomendados para la mayoría de
comendó recientemente que en la prevención primaria los pacientes con enfermedad coronaria
de pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular, establecida*
como son los pacientes con diabetes mellitus, insufi-
ciencia renal crónica, cardiopatía isquémica conocida o Se deberá tener precaución al combinar BCC NDHP
un equivalente, como enfermedad de la arteria carótida, y betabloqueadores
Si la función sistólica del ventrículo izquierdo es anormal
enfermedad de arterias periféricas, aneurisma aórtico ab- evitar BCC NDHP (verapamilo o diltiazem)
dominal o un riesgo de Framingham a 10 años w 10%,
requieren que la reducción de la presión arterial llegue Para aquellos con bajo riesgo, con buen control de los
factores de riesgo pueden no tener beneficios con el
a cifras < 130/80 mmHg. tratamiento con IECA
Nifedipino
acción corta
Angina de pecho
Figura 51–3. Tratamiento farmacológico de la angina esta-
ble. Los BCC de corta duración, como el nifedipino, están
Se define como angina de pecho a la enfermedad que contraindicados, debido a que pueden producir disminucio-
afecta al corazón como consecuencia de la pérdida de nes rápidas de la presión arterial y taquicardia refleja. IECA:
equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BCC: blo-
demanda de este tejido.21 Aunque la angina es sólo un queadores de los canales de calcio; NDHP: no dihidropiridíni-
síntoma, por sí sola define a una enfermedad: la enfer- cos. Tomado de Guías Canadienses de Hipertensión 2007.28
medad coronaria.
El paciente refiere un dolor o sensación de opresión nica, disminuyen los ataques de angina y reducen la
retroesternal, estrictamente relacionada con el esfuerzo, presión arterial.26,27
con una duración por lo general de tres a cinco minutos, Una contraindicación importante para su uso es que
sin ser mayor de 30 min, que desaparece con el reposo el paciente no debe presentar disfunción ventricular iz-
o con el uso de vasodilatadores coronarios.22 quierda, que puede agravarse por su efecto inotrópico
negativo.26,20 Los bloqueadores de los canales de calcio
Tratamiento de larga duración también son útiles para el manejo de
la angina y de la hipertensión, y pueden ser combinados
Los bloqueadores betaadrenérgicos (bloqueadores beta), con los diuréticos tiazídicos (figura 51–3).20,27
como el atenolol, el metoprolol y el carvedilol, entre
otros, bloquean los receptores betaadrenérgicos en el co- Infarto del miocardio
razón y, en consecuencia, reducen la frecuencia cardiaca,
la contractilidad miocárdica y el consumo de oxígeno, El infarto del miocardio es consecuencia de la trombo-
sobre todo durante el ejercicio; son ideales para el trata- sis coronaria, que origina la muerte celular de miofibri-
miento de la isquemia miocárdica. llas causada por la falta de aporte sanguíneo a una zona
Los bloqueadores betaadrenérgicos constituyen el del corazón, que es consecuencia de la oclusión aguda
tratamiento de primera línea en los pacientes con angina y total de la arteria que irriga dicho territorio. En la ma-
estable crónica de esfuerzo, con o sin hipertensión arte- yoría de los casos se debe a la trombosis consecutiva a
rial asociada;20,23–25 mejoran la tolerancia al ejercicio, la fractura de una placa intracoronaria de ateroma, inde-
alivian los síntomas, reducen la gravedad y la frecuen- pendientemente del grado de obstrucción que causaba
cia de las crisis de angina y aumentan el umbral angino- antes de su ruptura.3,18,19
so; son de particular utilidad cuando existe hipertensión El síntoma característico es el dolor retroesternal
arterial asociada.20,23 (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensación de
Los bloqueadores de los canales de calcio, como el muerte inminente, con irradiación al cuello, los hom-
verapamilo, se utilizan como una alternativa a un blo- bros, el maxilar inferior, el brazo izquierdo o ambos bra-
queador beta para tratar la angina estable, mejoran la to- zos (borde cubital).21 Con frecuencia se irradia al dorso,
lerancia al ejercicio en pacientes con angina estable cró- habitualmente dura más de 30 min y puede prolongarse
Cuadro 51–1. Resumen de recomendaciones para el manejo de los pacientes

hipertensos con síndromes coronarios agudos asociados
Área de Objetivo MEV¶ Indicaciones Comentarios
interés PA mmHg
Prevención < 140/90 Sí Cualquier antihipertensivo Si la PAS w160 mmHg o la PAD w100 mmHg, entonces
de EC o su combinación empezar con dos medicamentos
Riesgo alto < 130/80 Sí IECA o ARA o BCC o un Si la PAS w160 mmHg o la PAD w100 mmHg, entonces
de EC{ diurético tiazídico o una empezar con dos medicamentos
combinación de ellos
Angina < 130/80 Sí Betabloqueador e IECA Si está contraindicado el betabloqueador o si se presen-
estable o ARA tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o
verapamilo (si no hay bradicardia o EVI presente). Se
puede añadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al
betabloqueador. Un diurético tiazídico se puede añadir
para el control de la PA
Angina ines- < 130/80 Sí Betabloqueador (si el pa- Si el betabloqueador está contraindicado o si se presen-
table/IAM ciente está hemodinámi- tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o
sin ST camente estable) y un verapamilo (si no hay bradicardia o DVI presente). Se
IECA o ARA* puede añadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al
IAM con ST < 130/80 Sí Betabloqueador (si el pa- Si el betabloqueador está contraindicado o si se presen-
ciente es hemodinámica- tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o
mente estable) y un verapamilo (si no hay bradicardia o EVI presente). Se
IECA o ARA* puede añadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al
DVI < 120/80 Sí IECA o ARA y un betablo- Contraindicados: verapamilo, diltiazem, clonidina, moxoni-
queador y un antagonista dina, alfabloqueadores
de la aldosterona", y
una tiazida o un diurético
de asa e hidralazina/dini-
trato de isosorbide
Se recomienda la pérdida de peso, una dieta saludable (incluye restricción de sal), ejercicio, dejar de fumar y un consumo moderado de alcohol.
§ La evidencia muestra que un IECA (o ARA), BCC o un diurético tiazídico son el tratamiento de primera línea. { Diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica, EC conocida o EC equivalente (enfermedad de la arteria carótida, enfermedad de arterias periféricas, aneurisma aórtico abdominal)
o un riesgo de Framingham a 10 años w 10%. * Si hay historia de un IAM anterior, si la hipertensión persiste, si hay disfunción del ventrículo
izquierdo o hay falla cardiaca presente, o si el paciente padece diabetes mellitus. " Si existe insuficiencia cardiaca severa (New York Heart Asso-
ciation clase III o IV, o la fracción de eyección < 40% y existen datos clínicos de insuficiencia cardiaca). PA: presión arterial; MEV: modificación
del estilo de vida; EC: enfermedad coronaria; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IECA: inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; EVI: enfermedad del
ventrículo izquierdo; DHP: dihidropiridínico; IAM sin ST: infarto al miocardio sin elevación del segmento S–T; IAM con ST: infarto del miocardio
con elevación del segmento S–T; DVI: disfunción del ventrículo izquierdo. Tomado de Rosendorff y col.16
durante varias horas. Aparece en el reposo o durante el Si el paciente tiene datos de insuficiencia cardiaca se
esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodi- contraindican los betabloqueadores hasta que el pacien-
latadores; generalmente se acompaña de reacción adre- te se estabilice, pero deben emplearse los diuréticos
nérgica o vagal.12 para el control de la hipertensión.20,21 Los bloqueadores
de los canales de calcio, como el verapamilo, se utilizan
Tratamiento como una alternativa a un bloqueador beta, siempre que
el paciente no presente disfunción ventricular izquier-
da.20,29 Los inhibidores de la enzima convertidora de an-
Angina inestable o IAM sin elevación giotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores
del segmento ST (IAM sin ST) de angiotensina 2 (ARA–2) pueden agregarse al beta-
En estos pacientes el tratamiento de la hipertensión debe bloqueador si el paciente tiene historia de un IAM pre-
iniciarse con un betabloqueador de corta duración, oral vio, disfunción sistólica, insuficiencia cardiaca o diabe-
o intravenoso, combinado con nitratos, para mejorar los tes mellitus asociada (cuadro 51–1).30–32
síntomas.20,21,29
clortalidona en dosis bajas en sujetos hipertensos de alto

IAM reciente riesgo cardiovascular para determinar su efecto en el
Un ARA puede ser desarrollo de cardiopatía isquémica.
utilizado en pacientes
con intolerancia al Con este objetivo en mente, en el estudio ALLHAT33
Betabloqueadores IECA se incluyeron pacientes con hipertensión no tratada con
e IECA
cifras w 140/90 mmHg y v 80/110 mmHg después de
dos visitas.
Los factores de riesgo cardiovascular requeridos por
Si el betabloqueador el estudio incluyeron una edad w 55 años, IAM previo,
está contraindicado
o es inefectivo EVC o alguna otra complicación por aterosclerosis, hi-
pertrofia ventricular izquierda por ECG o ecocardiogra-
fía, diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo y nivel de co-
Sí BCC DHP de acción lesterol HDL < 35 mg/dL. Se excluyeron los pacientes
¿IC? larga (amlodipino,
felodipino) con datos de insuficiencia cardiaca con fracción de
No eyección < 35% y creatinina sérica > 2 mg/dL.
Los medicamentos utilizados en el primer paso del
BCC acción larga
estudio incluyeron la clortalidona a dosis de 12.5 a 25
mg, amlodipino 2.5, 5 y 10 mg/día y lisinopril 10, 20,
40 mg/día.
Figura 51–4. Tratamiento de la hipertensión en pacientes En caso de no alcanzar la meta de control de la pre-
con IAM reciente, con o sin elevación del segmento ST. IAM:
sión arterial (< 140/90 mmHg) los fármacos del segun-
infarto agudo del miocardio; IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de los re- do paso fueron atenolol de 25 a 100 mg/día, reserpina
ceptores de angiotensina; BCC DHP: bloqueadores de los de 0.05 a 0.2 mg/día o clonidina de 0.1 a 0.3 mg dos ve-
canales de calcio dihidropiridínicos; IC: insuficiencia cardia- ces al día. En el tercer paso se agregó hidralazina de 25
ca. Canadian Guidelines.28 a 100 mg dos veces al día.
El objetivo primario del estudio fue determinar el im-
pacto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo
de la mortalidad coronaria y de los IAM; al final no hubo
Manejo de la hipertensión en sujetos con IAM diferencia estadísticamente significativa entre el grupo
con elevación del segmento ST (IAM con ST) tratado con clortalidona y el que recibió amlodipino o
El tratamiento de la hipertensión arterial en estos pa- lisinopril (figura 51–5), por lo que los diuréticos tiazídi-
cientes sigue los principios del grupo anterior. Se deben cos también son eficaces para reducir la cardiopatía isq-
agregar al betabloqueador los IECA o los ARA–2 a los uémica en los sujetos hipertensos.
pacientes con IAM con ST,26,28,30,32 ya que han demos-
trado una reducción de la mortalidad asociada con el
mismo. También se emplean en pacientes con hiperten-
sión asociada a diabetes mellitus, disfunción ventricular METAS DE TRATAMIENTO
izquierda o insuficiencia cardiaca.28,30 No hay eviden-
cia de que la combinación de IECA y ARA–2 mejore el
pronóstico de estos pacientes (figura 51–4).20
En los pacientes con angina estable crónica o con IAM

Los bloqueadores de los canales de calcio no reducen
sin elevación del segmento ST la reducción de la pre-
la mortalidad en los pacientes con síndromes coronarios
sión arterial debe llegar a cifras < 130/80 mmHg.20,28 En
agudos y pueden incrementarla si existe depresión ven-
disfunción ventricular izquierda asociada dicha dismi-
tricular izquierda o edema pulmonar.27
nución debe alcanzar < 120/80 mmHg.16,20 Se debe te-
ner cuidado de que la reducción sea progresiva y ocurra
Seguridad de los diuréticos tiazídicos en un lapso de varias semanas. En los sujetos de edad
en la cardiopatía isquémica avanzada las disminuciones < 60 mmHg de la presión
En el estudio ALLHAT33 se compararon los principales diastólica pueden provocar episodios de isquemia mio-
grupos de medicamentos antihipertensivos para deter- cárdica.16,20,28
minar su efecto en la mortalidad coronaria. Dado que En los pacientes con síndromes coronarios agudos o
existía la duda de que los diuréticos tiazídicos pudiesen con IAM con elevación del segmento ST la meta de re-
agravar el desarrollo de esta complicación, se utilizó la ducción de la presión arterial deber ser < 130/80 mmHg;
0.2
RR (95% Cl) Valor p
Rango de eventos acumulados A/C 0.98 (0.90–1.07) 0.65
0.16
de enfermedad coronaria L/C 0.99 (0.91–1.08) 0.81
0.12 Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
0.08
0.04
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años–eventos de enfermedad coronaria
Figura 51–5. Rango de eventos acumulados de enfermedad coronaria fatal o IAM no fatal en los tres grupos de tratamiento inclui-
dos en el estudio ALLHAT.33
en pacientes con incremento sólo de las cifras diastóli- res.16 El control a niveles óptimos < 130/84 mmHg pue-
cas la reducción debe hacerse lentamente y no ser menor de prevenir los eventos entre 37 y 56% en los grupos an-
a los 60 mmHg (cuadro 51–1). teriores.35,36
En los pacientes anticoagulados o con antiagregantes Las modificaciones en el estilo de vida en estos gru-
plaquetarios se debe controlar rápidamente la hiperten- pos pueden impactar profundamente estos desenla-
sión, para evitar el desarrollo de una hemorragia intra- ces.20,37 También es importante recordar que el manejo
craneal.20,29,34 y la prevención de la cardiopatía isquémica requieren
El control de la hipertensión arterial en rangos nor- no sólo controlar la presión arterial, sino también el res-
males altos (130–139/85–89 mmHg) puede prevenir to de los factores de riesgo; esta estrategia sobrepasa
hasta una quinta parte de los eventos coronarios en los con mucho el efecto del tratamiento antihipertensivo
hombres y hasta una tercera parte de ellos en las muje- (figura 51–6).35,37
Tratamiento basado en todos

Tratamiento basado en PA los riesgos absolutos
Tratamiento basado (betabloqueadores, (ASA, estatinas, IECA,
en CT (estatinas) diuréticos) betabloqueadores, diuréticos)
0
Reducción predictiva de EVC (%)
–5
–6 –6
–10 –9 –8
–10
–12
–15
–20 –17
Umbrales de tratamiento
–25
10% más alto
–30 –28
20% más alto
–35
30% más alto –37
–40
Figura 51–6. Tratando la hipertensión y otros factores de riesgo. Evaluación del impacto de diferentes estrategias para la preven-
ción del riesgo cardiovascular utilizando diferentes abordajes terapéuticos; el tratamiento antihipertensivo forma parte de una
estrategia integral. EVC: enfermedad vascular cerebral; CT: colesterol total; PA: presión arterial. Tomado de Emberson y col.35
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 16. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J
ler. Filadelfia, ACP, 2003:118. et al.: Treatment of hypertension in the prevention and man-
2. Wong ND, Thakral G, Franklin SS, Lítalien GJ, Jacobs agement of ischemic heart disease. Circulation 2007;115:
MJ et al.: Preventing heart disease by controlling hyperten- 2761–2786.
sion: impact of hypertension subtype, stage, age, and sex. Am 17. Ridker P, Brown N, Vaughan D, Harrison D, Mehta J: Es-
Heart J 2003;145:891–893. tablished and emerging plasma biomarkers in the prediction
3. Faxon DP, Fuster V, Libby P, Beckman J, Hiatt WR et al.: of first atherothrombotic events. Circulation 2004;109(25):
Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing 6–19.
Group II: Pathophysiology. Circulation 2004;109(21):2617– 18. Smith SC, Milani RV, Arnett DK, Crouse JR, McDermott
2625. MM et al.: Atherosclerotic Vascular Disease Conference:
4. Secretaría de Salud México. http://sinais.salud.gob.mx/ Writing Group II: Risk factors. Circulation 2004;109(21):
mortalidad/. 2613–2616.
5. Feldman R, Milot A, Touyz R, Tremblay G, Ward R et al.: 19. Hypertension Detection and Follow–up Program Coopera-
2007 Canadian Hypertension Education Program Recom- tive Group: Five–year findings of the Hypertension Detec-
mendations: The scientific summary – an annual update. tion and Follow–up Program, III: Reduction in stroke inci-
www.hypertension.ca. dence among persons with high blood pressure. JAMA 1982;
6. Frazier CG, Shah SH, Amstrong PW, Bhapkar MV, 247:633–638.
McGuire DK et al.: Prevalence and management of hyper- 20. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
tension in acute coronary syndrome patients varies by sex: gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
observations from the Sibrafiban vs. Aspirin to Yield Maxi- hypertension: the Task Force for the Management of Arterial
mum Protection from ischemic Heart Events Postacute Coro- Hypertension of the European Society of Hypertension
nary Syndromes (SYMPHONY) randomized controlled (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
trial. Am Heart J 2005;150:1260–1267. Hypertens 2007;25:1105–1187.
7. The Global Use of Strategies to Occluded Coronary Arteries 21. Golman L, Ausiello D: Cecil medicine. 23ª ed. Filadelfia,
(GUSTO) IIb Investigators: Comparison of recombinant hi- Elsevier Saunders, 2008.
rudin with heparin for the treatment of acute coronary syn- 22. Chrysant GS, Oparil S: Ischemic heart disease. En: Oparil
dromes. N Engl J Med 1996;335;775–782. S, Weber MA (eds.): Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Elsevier
8. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Hora- Saunders, 2005:567–578.
cek T et al.: The TIMI risk score for unstable angina/non ST 23. Wang JG, Staessen JA: Benefits of antihypertensive phar-
elevation MI: a method for prognostication and therapeutic macologic therapy and blood pressure reduction in outcome
decision–making. JAMA 2000;284:835–842. trials. J Clin Hypertens 2003;5:66–75.
9. Miura K, Daviglus ML, Dyer AR, Liu K, Garside DB et 24. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
al.: Relationship of blood pressure to 25 year mortality due antihypertensive drug treatment in older persons with isola-
to coronary heart disease, cardiovascular diseases, and all ted systolic hypertension: final results of the Systolic Hyper-
causes in young adult men: the Chicago Heart Association tension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
Detection Project in Industry. Arch Intern Med 2001;161: 3255–3264.
1501–1508. 25. Millar JA, Isles CG, Lever AF: Blood pressure, white coat
10. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP response and cardiovascular risk in placebo group patients of
et al.: Does the relation of blood pressure to coronary heart the MCR Mild Hypertension trial. J Hypertens 1995;13:175–
disease risk change with aging? The Framingham Heart Stu- 183.
dy. Circulation 2001;103:1245–1249. 26. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper DeHoff RM et al.: A
11. Neaton JD, Wentworth D: Serum cholesterol, blood pres- calcium antagonist vs. a non calcium antagonist treatment
sure, cigarette smoking and death from coronary heart dis- strategy for patients with coronary artery disease: the In-
ease: overall findings and differences by age for 316 099 ternational Verapamil Trandolapril Study (INVEST): a ran-
White men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research domized controlled trial. JAMA 2003;290:2805–2816.
Group. Arch Intern Med 1992;152:56–64. 27. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente
12. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L, for the Women’s Pool- T et al., for the CONVINCE Research Group: Principal re-
ing Project Investigators: Cholesterol predicts stroke mortal- sults of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Car-
ity in the Women’s Pooling Project. Stroke 2002;33:1863– diovascular Endpoints (CONVINCE) trial. JAMA 2003;289:
1868. 2073–2082.
13. Yusuf S: Preventing vascular events due to elevated blood 28. 2007 Canadian Hypertension Education Program Recommen-
pressure. Circulation 2006;113:2166–2168. dations. http://www.hypertension.ca.
14. Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA: Pathogenesis of hy- 29. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR: The Seventh Report
pertension. Ann Intern Med 2003;139:761–776. of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
15. Zieman S, Melenovsky V, Kass DA: Mechanisms, patho- Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC
physiology, and therapy of arterial stiffness. Arterioscler 7 report. JAMA 2003;289:2560–2572.
Thromb Vasc Biol 2005;25:932–943. 30. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosh J, Davies R et al.: Effects
of an angiotensin–converting enzyme inhibitor, ramipril, on calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive
cardiovascular events in high risk patients: the Heart Out- and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
comes Prevention Evaluation study. N Engl J Med 2000;342: (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.
145–153. 34. Grassi G, Arenare F, Trevano FQ, Dell’Oro R, Mancia G:
31. Fox KM: European Trial on Reduction of Cardiac Events Primary and secondary prevention of stroke by antihyperten-
with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investi- sive treatment in clinical trials. Curr Hypertens Rep 2007;
gators: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular 9:299–304.
events among patients with stable coronary artery disease: 35. Emberson J, Whincup P, Morris R, Walker M, Ebrahim
randomized, double–blind, placebo controlled, multicentre S: Evaluating the impact of population and high risk strate-
trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–788. gies for the primary prevention of cardiovascular disease.
32. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Eur Heart J 2004;25:484–491.
et al.: Effect of captopril on mortality and morbidity in pa- 36. Julius S, Nesbitt S, Egan B, the TROPHY Study Group:
tients with left ventricular dysfunction after myocardial Trial of Preventing Hypertension: design and 2–year prog-
infarction: results of the Survival and Ventricular Enlarge- ress report. Hypertension 2004;44:146–151.
ment trial. N Engl J Med 1992;327:669–677. 37. Mora S, Cook N, Buring JE, Ridker PM, Lee M: Physical
33. Furberg CD, Wright JT, Davis BR, Cutler JA, Alderman activity and reduced risk of cardiovascular events; potential
M et al.: Major outcomes in high–risk hypertensive patients mediating mechanisms. Circulation 2007;116:2110–2118.
randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or
Capítulo 52
Diagnóstico, evaluación y tratamiento
de las crisis hipertensivas
En la medicina hay pocas urgencias reales, pero mucha gente poco informada con prisa.
INTRODUCCIÓN rial severa (> 180/110 mmHg) es de 4.5%.5 En un servi-

cio de urgencias de un hospital general, 42 pacientes
presentaron hipertensión severa de un total de 3 000
En este capítulo se describe el manejo de los pacientes casos evaluados.6
que ingresan al servicio de urgencias o son valorados en El primer grupo incluido en las crisis hipertensivas
el consultorio por presentar cifras de presión arterial se- está formado por las emergencias hipertensivas, que son
vera (w 180/110 mmHg) y que además cursan con al- estados graves acompañados de daño progresivo a dife-
guna enfermedad o complicación cardiovascular. Se rentes órganos de la economía, que requieren hospitali-
han utilizado varios términos para denominar el diag- zación y uso de medicamentos intravenosos.7 El segun-
nóstico de estos pacientes: crisis hipertensivas, hiper- do grupo son las urgencias hipertensivas, que pueden
tensión severa, urgencias y emergencias hipertensivas.2 tratarse con medicamentos orales y reflejan un estado
Aquí utilizaremos el término “crisis hipertensiva”, a intermedio de gravedad.2,3 Por último se encuentran los
pesar de que ha sido muy criticado por diferentes auto- pacientes con hipertensión severa descontrolada, que
res, pero es que en realidad no refleja la conducta médi- constituyen el grupo más frecuente, con daño vascular
ca a seguir en todos los casos que se engloban en el mis- subclínico que obliga al médico a asegurar el control de
mo e incluso puede llegar a crear confusión al impulsar la presión arterial en semanas, ya que este tipo de pa-
la necesidad de reducir la presión arterial rápidamente, cientes están en grave riesgo de presentar una complica-
lo cual no siempre es el caso. Sin embargo, es la termi- ción cardiovascular a largo plazo.8
nología que predomina en la literatura.2,3 Con el título
de “crisis hipertensiva” se incluyen los tres grupos que
se pueden encontrar en la clínica y que en ocasiones se
CASOS QUE NO REPRESENTAN
traslapan. Cada uno de ellos tiene condiciones particu- UNA CRISIS HIPERTENSIVA
lares en cuanto a la duración de la fase de sospecha, la
velocidad de la valoración y la necesidad de hospitalizar
o no a los pacientes y de utilizar o no medicamentos int- Hay pacientes que presentan elevaciones transitorias de
ravenosos.3 la presión arterial que pueden alcanzar cifras dentro del
Antes de que existiera el tratamiento antihipertensi- rango de severas (w 180/110 mmHg) y que deben dis-
vo moderno las emergencias hipertensivas afectaban a tinguirse de las crisis hipertensivas. En estos casos la
7% de la población hipertensa; esta cifra se ha reducido respuesta hemodinámica que incluye la elevación de la
a 1%, lo cual refleja una mayor utilización del trata- presión arterial se origina como una compensación fi-
miento.4 En México la prevalencia de hipertensión arte- siológica a alguna otra patología, por ejemplo, al dolor
521
Cuadro 52–1. Patologías que pueden Cuadro 52–2. Datos de una paciente de 52 años,
presentarse con elevación de la presión arterial que acude al servicio de urgencias por
y semejar una crisis hipertensiva presentar cefalea moderada y ansiedad*
Dolor de cualquier tipo (cefalea migrañosa, dolor abdomi- Hora de la PA sistólica PA diastólica
nal, etc.) medición
Epilepsia (periodo posictal) 19:30 192 124
Ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación 19:35 186 116
Trauma cerebral 19:40 178 112
Hemorragia aguda 20:15 168 110
Retención urinaria Promedio 173 111
Suspensión de anestésicos * La exploración física fue negativa en cuanto a la documen-
Hipercapnia, acidosis, hipoglucemia tación de daño a órgano blanco. Una fase de sospecha de
15 a 20 min permitió descartar la presencia de una urgencia
hipertensiva.
intenso, la presencia de sangrado o la pérdida de volu-

men intravascular, entre otras (cuadro 52–1).2,7,9 min; muchos pacientes comienzan a presentar una dis-
En general, las cifras de presión arterial disminuyen minución importante de la presión arterial con el reposo
una vez que se corrigen las causas subyacentes; por y el apoyo de un médico comprensivo (cuadro 52–2).14
ejemplo, el dolor con analgésicos y la pérdida de volu- Si la presión arterial comienza a descender durante la
men con la aplicación de soluciones intravenosas.7,9 Es- fase de sospecha, en muchos casos puede estabilizarse
tos pacientes deben ser valorados cuidadosamente para en la categoría 1 o 2 de hipertensión y manejarse con
determinar que las elevaciones de la presión arterial no medicamentos orales. Si a pesar de esta espera la pre-
son la condición principal del paciente y que la conducta sión arterial continúa elevada en la categoría de hiper-
a seguir está determinada por la patología de fondo.2 tensión arterial severa, entonces el paciente llena el pri-
Otro grupo de pacientes en los que se presentan ele- mer requisito para considerar una crisis hipertensiva.8
vaciones importantes de la presión arterial incluye a los
sujetos con hipertensión de “bata blanca”.10 Este fenó-
meno se presenta cuando el médico o el personal de sa- Emergencias hipertensivas
lud miden la presión arterial en el consultorio o en el
hospital y el paciente presenta una marcada hiperreacti- Las emergencias hipertensivas son estados graves que
vidad a la maniobra, lo que puede provocar elevaciones involucran a 1% de los pacientes que cursan con hiper-
de la misma, que desaparecen una vez que el paciente tensión severa; este cuadro clínico requiere un manejo
abandona el consultorio.11 inmediato, hospitalización en una unidad de terapia in-
Estos pacientes pueden ser hipertensos moderados y, tensiva y tratamiento que incluya fármacos intraveno-
al presentar este fenómeno, ser considerados como hi- sos (figura 52–1).7,15
pertensos severos; estos casos no representan una crisis
hipertensiva y deben ser valorados apropiadamente me-
diante una fase de sospecha adecuada. Fisiopatología
Tampoco presentan crisis hipertensiva los pacientes
de edad avanzada en los que se encuentran cifras de pre- Las elevaciones agudas de la presión arterial pueden de-
sión sistólica marcadamente elevadas (> 200 mmHg) y sarrollarse de novo o pueden complicar la hipertensión
que generalmente cursan con valores de presión diastóli- esencial o la hipertensión secundaria subyacentes.8,9 Los
ca < 90 mmHg. Estos sujetos tienen una marcada rigidez factores que conducen a una elevación severa, como la
arterial que provoca que la presión del pulso aumente, observada en una emergencia hipertensiva, son poco
por lo que deben ser tratados como se describe en el ca- conocidos; su presentación aguda sugiere la existencia
pítulo de hipertensión en el anciano.12,13 de un factor o factores sobreimpuestos a la hipertensión.
En los casos anteriores la única manera de excluir la Se cree que la crisis hipertensiva se inicia por una eleva-
presencia de una crisis hipertensiva es incluir a los pa- ción abrupta de la resistencia vascular periférica rela-
cientes en una fase de sospecha. Mientras tanto, no ad- cionada con los vasoconstrictores humorales.16,17
ministre medicamentos sublinguales y mida la presión El aumento posterior de la presión arterial genera un
arterial cada 5 a 10 min durante un periodo de 15 a 20 estrés mecánico y un daño en el endotelio vascular, con
Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas 523
Administración
nifedipino de 10 mg PAS (mmHg)
240 sublingual
PAD (mmHg)
220

180
160
140
120
100
80
60
40 Efecto
20
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Horario
Figura 52–1. Efecto del nifedipino sublingual en la presión arterial de un paciente con una urgencia hipertensiva. Puede obser-
varse la brusca disminución de la presión arterial y el efecto del medicamento en tan sólo cuatro a seis horas. El registro se realizó
utilizando una unidad de monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h en nuestra unidad de investigación. PAS: presión
un aumento de la permeabilidad y activación de la cas- presión arterial diastólica > 130 mmHg. Esta regla no se
cada de la coagulación, de las plaquetas y del depósito cumple, excepto en las mujeres embarazadas y en los ni-
de fibrina. Este círculo vicioso continúa dañando los ños, donde la velocidad de la elevación de la presión ar-
vasos, hasta causar necrosis fibrinoide en ellos.16,17 terial es la clave para el desarrollo del síndrome, aun
Se activa el sistema renina–angiotensina–aldoste- cuando las presiones diastólicas no alcancen los 130
rona, favoreciendo la vasoconstricción y la producción mmHg.7,15
de citocinas proinflamatorias, tales como la interleucina Sólo hasta que se mide la presión arterial y se encuen-
6.18,19 La depleción de volumen originada por la pre- tran cifras en el rango de hipertensión arterial severa
sión–natriuresis estimula la liberación renal de sustan- puede ser descubierto el síndrome hipertensivo y se
cias vasoconstrictoras del riñón; estas alteraciones cul- completa la definición de emergencia hipertensiva.2
minan en hipoperfusión multisistémica, isquemia y el Otras presentaciones clínicas incluyen a las pacientes
cuadro clínico de una emergencia hipertensiva.2,8 embarazadas con edema en las extremidades inferiores,
que hacen sospechar la presencia de preeclampsia seve-
ra, así como casos de hematuria y edema propios de una
Cuadro clínico glomerulonefritis, en los que la hipertensión es secun-
daria al daño renal (cuadro 52–3).7,15
En la mayoría de estos casos los pacientes ingresan al En todas las emergencias hipertensivas la fase de sos-
servicio de urgencias con una complicación cardiovas- pecha debe completarse en minutos, seguida del trata-
cular o una enfermedad asociada que domina el cuadro miento con antihipertensivos intravenosos, mientras
clínico, como pudiera ser el dolor precordial que acom- que la evaluación del paciente debe completarse en me-
paña al infarto agudo del miocardio, las alteraciones del nos de una hora.8 Entre las EH se encuentran los infartos
estado de conciencia que sugieren la presencia de ence- agudos del miocardio, el feocromocitoma, los eventos
falopatía hipertensiva o los datos de lateralización neu- vasculares cerebrales y la toxemia del embarazo (cua-
rológica propios de un evento vascular cerebral.15 En el dro 52–3).15
estudio de Zampaglione20 se encontró que el dolor pre- En estos casos la evaluación inicial con pruebas de
cordial fue la manifestación más frecuente de los pa- laboratorio debe incluir biometría hemática, urianálisis,
cientes con una emergencia hipertensiva (27%), segui- medición de urea, creatinina, sodio, potasio y calcio sé-
da de disnea (22%) y de déficit neurológico (21%). El ricos, radiografía de tórax y ECG. Cuando se sospecha
daño a órgano blanco casi siempre se acompaña de una una causa de hipertensión secundaria se pueden medir
Cuadro 52–3. Situaciones clínicas que pueden incluir en el tratamiento inicial de las emergencias hi-
asociarse con la hipertensión severa, pertensivas algún tipo de diurético, debido a la pérdida
consideradas como emergencias hipertensivas de volumen descrita en este tipo de pacientes.15
Evento vascular cerebral agudo (infarto) (24.5%)
Encefalopatía hipertensiva (16.3%)
Falla ventricular izquierda aguda y edema pulmonar
(14.3%) MANEJO ESPECÍFICO DE ALGUNAS
Infarto agudo del miocardio y angina inestable (12.0%) EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Hemorragia intracerebral o subaracnoidea (4.5%)
Disección aguda de la aorta (2.0%)
Eclampsia (2.0%)
Crisis por feocromocitoma
Sobredosis con agentes simpaticomiméticos o similares Encefalopatía hipertensiva
(cocaína, fenciclidina, fenilpropanolamina)
Trauma cerebral Este cuadro clínico se presenta como un síndrome neu-
Hipertensión posterior al puente coronario rológico grave, donde el descontrol hipertensivo severo
Sangrado posoperatorio no controlable
está asociado con cefalea, náusea, tinnitus, fosfenos,
Glomerulonefritis aguda
evidencia clínica de hipertensión intracraneana, vómi-
Los porcentajes presentados en paréntesis fueron tomados de Fla-
to, convulsiones o alteraciones del estado de concien-
nigan.15
cia, que pueden ir desde la confusión y el estupor hasta
el coma.9,22,23 La presencia de focalización o lateraliza-
la renina y la aldosterona plasmáticas, así como las me- ción puede sugerir una complicación cerebrovascular;
tanefrinas en una muestra de orina.6,15,20 en general, la medición de la presión arterial diastólica
En el cuadro 52–4 se presentan los fármacos intrave- revelará cifras > 120 mmHg.22
nosos disponibles en México, con los que se debe iniciar La fisiopatología de este proceso comprende la pérdi-
el tratamiento de una emergencia hipertensiva. Hay que da del mecanismo de control de la vasorregulación del
recordar que el uso de estos medicamentos requiere un flujo cerebral, ya que es indispensable para mantener un
monitoreo continuo de la presión arterial y del estado flujo sanguíneo cerebral constante independiente de la
del paciente, de preferencia en una unidad de terapia in- presión arterial media. Se ha demostrado que cuando se
tensiva.20 rebasan ciertos límites, tanto en sujetos sanos como en
hipertensos, el flujo cerebral aumenta, produciendo fuga
de líquido al espacio extravascular, lo cual causa edema
Tratamiento cerebral y las manifestaciones asociadas con el mismo.15,21
Un signo cardinal en el diagnóstico es el papiledema,
La utilidad del tratamiento antihipertensivo moderno ha que puede o no estar acompañado de hemorragias reti-
sido demostrada sobre todo en los casos de hipertensión nianas y exudados (retinopatía hipertensiva grado IV de
maligna que cursan con hipertensión severa. Hace 50 Keith–Wagener–Barker).21 Si el daño cerebral es pro-
años la sobrevida a cinco años de este tipo de pacientes gresivo o la afectación a órganos blanco es múltiple,
era de 0%, pero en estudios recientes ha alcanzado hasta provocando oliguria o anuria y falla cardiaca asociada,
100%.6 Se recomienda que la reducción de la presión se puede integrar el síndrome de hipertensión maligna,
arterial no debe ser mayor de 25% de las cifras iniciales el cual cursa con un pronóstico ominoso si no se instala
(en minutos a dos horas) y hasta de 160 a 150/100 a 110 un manejo apropiado.8,9
mmHg en las dos a seis horas posteriores al inicio del No existen suficientes ensayos clínicos controlados
tratamiento.2,3,7,15 Una reducción mayor puede conducir que determinen cuál medicamento es el ideal para ma-
a problemas con la autorregulación del flujo sanguíneo, nejar una emergencia hipertensiva.24 El tratamiento
tanto cerebral como cardiaco, y resultar contraprodu- debe ser aplicado de inmediato con fármacos vasodila-
cente para el paciente, agravando el evento vascular ce- tadores en infusión continua y bajo monitoreo en una
rebral o coronario subyacente.21 unidad de cuidados intensivos.25 El medicamento de
Al mismo tiempo que se inicia el tratamiento paren- elección en estos casos es el nitroprusiato de sodio, un
teral se deben administrar los medicamentos orales; ge- vasodilatador venoso y arterial que requiere monitoreo
neralmente se requiere terapia antihipertensiva triple, minuto a minuto de la presión arterial, debido a su ac-
para poder retirar en las siguientes 48 h el tratamiento ción inmediata y breve vida media.24–26 Una vez que se
parenteral.2,8,15 Algunas autoridades no recomiendan logra el control del episodio agudo es necesario conti-
Cuadro 52–4. Fármacos intravenosos disponibles en México

para el tratamiento de una emergencia hipertensiva
Fármaco Dosis Acción Duración Indicación Efecto adverso
Vasodilatadores
Nitroprusiato de 0.25 a 10 mg/ Inmediata 1 a 2 min En la mayoría de las crisis Náusea, vómito, sudoración
sodio kg/min infu- hipertensivas. Precaución intoxicación con tiocianato
sión IV en insuficiencia renal e hi- en uso prolongado
pertensión intracraneana
Nitroglicerina 5 a 100 mg/ 2 a 5 min 3 a 5 min Asociación con isquemia Cefalea, vómito, metahemo-
min infusión coronaria globinemia, tolerancia con
IV el uso prolongado
Diazóxido 50 a 100 mg 2 a 4 min 6 a 12 h Cuando no existe unidad de Náusea, rubicundez, taqui-
bolo IV si es terapia intensiva cardia, dolor torácico
necesario re-
petir 5–10 min
Hidralazina 10 a 20 mg IV 10 a 20 min 3a8h Eclampsia Taquicardia, cefalea, vómi-
10 a 50 mg IM 20 a 30 to, rubicundez; en isquémi-
min cos puede agravar la angina
Enalaprilat 1.25 a 5 mg 15 a 30 min 6h Asociado a insuficiencia Respuesta variable, caída
IV c/6 h cardiaca; evitar en infarto brusca en estados de hipe-
del miocardio rreninemia
Bloqueadores adrenérgicos
Metoprolol 5 mg IV c/5 3 a 5 min 6a8h Asociado a infarto del mio- Broncoespasmo, bloqueo
min hasta 15 cardio no complicado AV, bradicardia, hipotensión
mg ortostática
Labetalol 20 a 80 mg IV 5 a 10 min 3a6h La mayoría de las urgencias Vómito, mareo, bloqueo AV,
bolo c/10 min hipertensivas excepto aso- hipotensión ortostática
o 0.5 a 2 mg/ ciado a insuficiencia cardia-
min IV infu- ca
sión continua
Esmolol 0.2 a 0.5 mg/ 1 a 2 min 10 a 20 min Disección aórtica; control Náusea, hipotensión
kg en bolo y preoperatorio
repetir a los 5
min
Fentolamina 5 a 15 mg bo- 1 a 2 min 3 a 10 min Exceso de catecolaminas Rubicundez, taquicardia,
lo IV cefalea, hipotensión
nuar o restablecer el tratamiento crónico por vía oral, dominante, que es preferido en las crisis hipertensivas
con la finalidad de prevenir las recaídas.9 porque no necesita infusión continua ni ajustes mayores
Otra alternativa de tratamiento es la nitroglicerina de dosis, ya que se administra rápidamente: un bolo de
que, al igual que el nitroprusiato, es un vasodilatador 50 a 100 mg, y la presión desciende entre uno y cinco
con más acción venosa en bajas dosis y mixto a dosis in- minutos;24 la dosis puede repetirse, de ser necesario, en-
termedias o altas, por lo que se utiliza en infusión conti- tre cinco y diez minutos, aunque habitualmente esto no
nua como alternativa en las crisis hipertensivas en dosis es necesario antes de varias horas.7,15 En la encefalopa-
de 5 a 100 mg/min, con las precauciones descritas pre- tía hipertensiva los síntomas neurológicos habitualme-
viamente: vigilancia intensiva, monitoreo de presión ar- nte se revierten por completo entre 24 y 48 h.22
terial cada minuto y vigilancia de dosis–respuesta, evi-
tando descensos bruscos e hipotensión arterial.20,24 Este Eventos cerebrovasculares
medicamento en particular tiene una mayor utilidad en
los casos de crisis hipertensivas asociadas con la cardio- La mayor parte de los pacientes que cursan con isque-
patía isquémica.23,26 mia cerebral se presentan con elevaciones agudas de la
En caso de falta de vigilancia intensiva, una alterna- presión, independientemente del tipo de evento cerebral
tiva es el diazóxido, un derivado tiazídico sin efecto diu- y de la presencia o ausencia de hipertensión previa.27,28
rético pero con un potente efecto dilatador arterial pre- En la mayor parte de los casos la elevación de la presión
arterial disminuye espontáneamente en los días poste- mente el sangrado intraparenquimatoso, aunque la re-
riores a la catástrofe neurológica. Esta elevación es fi- ducción excesiva y rápida de la presión arterial puede
siológica, en un esfuerzo del organismo por mantener la comprometer la perfusión cerebral, como se ha demos-
perfusión cerebral en el tejido afectado por la isque- trado en algunos estudios.40
mia.28 En el tratamiento de los eventos vasculares cere- La reducción de la presión arterial con el tratamiento
brales existe gran controversia sobre la conveniencia de antihipertensivo sólo se recomienda cuando la presión
reducir la presión arterial con medicamentos antihiper- arterial sistólica es > 200 mmHg y la diastólica > 110
tensivos.22,23,28,29 Los intentos por tratar de normalizar mmHg, con una PAM > 130 mmHg.9,23 Esta disminu-
la presión arterial en estos pacientes pueden ser poten- ción puede ser más útil en los pacientes en los que se
cialmente deletéreos para ellos.23,28 El Estudio Europeo sospecha un aumento en la presión intracraneana, al do-
de Nimodipino fue suspendido por los investigadores, cumentar un puntaje menor de 8 en la escala de coma de
debido al aumento del deterioro neurológico de los pa- Glasgow, disminución o ausencia de la respuesta pupilar
cientes, que fue atribuido a la hipotensión arterial.30,31 o evidencia en la TAC de desplazamiento de la línea me-
Los estudios de Semplicini32 han demostrado que los dia o de oclusión de las cisternas basales.22 La presión ar-
pacientes que presentan elevaciones de la presión arte- terial media debe disminuirse ligeramente por debajo de
rial durante el EVC tuvieron un mejor pronóstico; de he- 130 mmHg en las primeras 24 h del tratamiento.22,23
cho, estos autores sugieren que una elevación de la pre- El nicardipino ha demostrado ser un medicamento
sión arterial media de alrededor de 20% usando efectivo para el control de la presión arterial en pacien-
vasopresores durante un evento isquémico mejora el tes con hemorragia intracraneana.22,41 En ellos se debe
pronóstico de los pacientes.32,33 evitar el uso de medicamentos como el nitroprusiato de
Varios consensos internacionales recomiendan no uti- sodio, debido a su capacidad de incrementar la presión
lizar medicamentos antihipertensivos en los pacientes intracraneana.42
con eventos vasculares cerebrales isquémicos, a menos
que se tenga planeado utilizar la terapia trombolítica, Angina inestable e infarto
exista evidencia de daño a órgano blanco o presenten ele-
agudo del miocardio
vaciones excesivas de la presión arterial, con cifras elegi-
das arbitrariamente de presión arterial sistólica > 220 Cuando el descontrol hipertensivo severo acompaña a
mmHg o de presión diastólica > 120 mmHg.22,23,34 la cardiopatía isquémica aguda constituye una entidad
En los pacientes que reciben terapia trombolítica es clínica con alto riesgo de morbilidad y mortalidad.28 En
necesario administrar medicamentos antihipertensivos cualquiera de estas presentaciones clínicas el control de
y reducir la presión arterial sistólica a 180 mmHg y la la presión arterial es uno de los objetivos del tratamien-
diastólica a 105 mmHg.35,36 El nitroprusiato de sodio no to, ya que esto condiciona directamente un aumento con
es una buena elección en este tipo de pacientes, por las consumo de oxígeno miocárdico en una situación en la
razones descritas.24,37,38 El estudio de sobrevivientes de que el aporte está disminuido.8,17,33
un EVC tratados con candesartán39 demostró una reduc- El control inmediato de las cifras de presión arterial
ción de la mortalidad al año de tratamiento en los pa- tiene el objetivo de facilitar la estabilización del evento
cientes con presiones arteriales > 200/110 mmHg que coronario agudo y evitar la progresión del daño.8,17 En
fueron tratados con el bloqueador de los receptores de estos casos es necesaria la vigilancia en una unidad de
angiotensina–1 poco después del EVC. cuidados intensivos para monitorear las constantes vita-
les y reducir en una forma controlada las cifras de presión
arterial, evitando la posibilidad de hipotensión rápida o
Hemorragia cerebral excesiva que pudiese condicionar insuficiencia vascular
cerebral o poner en riesgo la circulación coronaria.16
En general, 10% de todos los eventos vasculares cere- En estos casos los medicamentos de elección son los
brales son de tipo hemorrágico y la mayoría de ellos es- vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato, que
tán relacionados con un descontrol hipertensivo severo; tiene un efecto inmediato y acción ultracorta (uno o dos
éste no es el caso de la hemorragia subaracnoidea, en la minutos), por lo que prácticamente el control de la dosi-
cual la hipertensión no actúa directamente en su forma- ficación requiere un monitoreo gota a gota.26,43,44 Otros
ción.22,29 En los pacientes con hematomas cerebrales autores prefieren la nitroglicerina, tanto por su efecto en
hay un aumento de la presión intracraneal asociado con los vasos venosos y arteriales como en las arterias coro-
un incremento reflejo en la presión arterial.29 No existe narias.45,46 Se administra en dosis–respuesta, iniciando
evidencia de que esta respuesta hemodinámica incre- con 5 a 100 mg/min, con ajustes cada dos a cinco minu-
tos hasta lograr el objetivo de reducir 25% la presión ar- ducido por la columna de sangre.51 Si los pacientes no
terial en los primeros minutos; posteriormente se harán reciben el tratamiento adecuado, 75% de ellos fallece-
las modificaciones necesarias hasta lograr un descenso rán en dos semanas.7,52 Por el contrario, los que se tratan
lento y sostenido. En diferentes estudios se ha demos- adecuadamente llegan a presentar una sobrevida de
trado su seguridad y eficacia, ya que mejora el pronósti- 75% a los cinco años.53,54
co del infarto agudo del miocardio, sobre todo en casos En sujetos con hipertensión crónica asociada la etio-
de localización anterior y con deterioro hemodinámico logía principal de un aneurisma de la aorta es general-
asociado.24,45,46 mente la aterosclerosis, aunque se puede presentar aso-
En algunas ocasiones la elevación severa de la pre- ciado con ciertos casos de enfermedades congénitas,
sión arterial y el síndrome coronario agudo se pueden como el síndrome de Marfan, o ser secundarios a proce-
acompañar de taquicardia severa y cambios eléctricos sos traumáticos.51
isquémicos, como el infradesnivel del segmento ST, tí- En el cuadro clínico del paciente predomina el dolor
pico de angina inestable, o el supradesnivel del mismo, torácico intenso, referido como “desgarrador o laceran-
característico del infarto transmural o con onda Q no te”; puede presentarse de igual forma en la región dor-
complicado. En estos casos se recomienda la utilización sal, interescapulovertebral, lumbar o hipogástrica, y se
de betabloqueadores intravenosos, entre los que destaca puede asociar con trastornos de circulación cerebral o
el efecto del metoprolol, que se administra a razón de 5 ausencia de los pulsos correspondientes cuando hay
mg IV directos sin diluir en cinco minutos, repitiendo la afectación de los troncos supraaórticos.51,53
dosis cada cinco minutos hasta administrar un total de 15 Si este cuadro clínico se asocia con descontrol hiper-
mg, vigilando siempre el descenso controlado de la pre- tensivo, este último puede ser la causa o consecuencia
sión arterial y la frecuencia cardiaca;47,48 también se puede la disección; en algunos casos puede presentarse con
den utilizar los inhibidores de la ECA, como el enalapril, hipotensión, lo cual reflejaría la posibilidad de ruptura
que está disponible en presentación intravenosa.24,49,50 del aneurisma. Cuando se acompaña de elevaciones se-
veras de la presión arterial la hipertensión debe tratarse
agresivamente, con la idea de mantener el funciona-
Insuficiencia cardiaca y miento adecuado de la bomba cardiaca.53,56
edema pulmonar agudo El tratamiento debe incluir el uso de nitroprusiato de
sodio en las dosis descritas previamente y asociarlo con
El descontrol hipertensivo que condiciona la falla ven- betabloqueadores, como el metoprolol, ya que éstos re-
tricular izquierda aguda con edema pulmonar es una si- ducen la fuerza de contracción cardiaca y ejercen un
tuación de extrema gravedad, donde hay que actuar de efecto aditivo en el control satisfactorio de la presión ar-
inmediato.37 terial.53,56
Esta emergencia hipertensiva se caracteriza por una Las cifras óptimas de control se sitúan muy por deba-
sobrecarga de volumen y una vasoconstricción arterio- jo de lo esperado para otras situaciones de crisis hiper-
lar severa, acompañadas de una activación excesiva del tensiva, considerando un límite de 100 a 120 mmHg de
sistema renina–angiotensina–aldosterona y del sistema presión sistólica, manteniendo una vigilancia estrecha
simpático.7,8,15,48 En las situaciones en las que predomi- del estado de conciencia y los volúmenes urinarios, para
na el aumento del volumen circulante y la congestión evitar un estado de hipoperfusión.7,51,56
pulmonar está plenamente demostrado que el trata- Una vez que el paciente está hemodinámicamente es-
miento de elección son los diuréticos y los vasodilatado- table deberá considerarse la posibilidad de la reparación
res arteriales, principalmente los inhibidores de la enzi- quirúrgica del aneurisma, aunque en casos selecciona-
ma convertidora de angiotensina o los bloqueadores de dos se ha mantenido en tratamiento médico conservador
la angiotensina II, ya que producen los mejores resulta- e incluso se ha empleado la terapia endovascular.20,56
dos en el control de los síntomas y mejoran el pronóstico
de los pacientes.15,24,49,50
Eclampsia
La presencia de hipertensión arterial severa acompa-
Disección de la aorta ñada de las manifestaciones clínicas de la eclampsia con
su componente convulsivo requiere el uso de medica-
La disección aórtica es una complicación vascular mentos intravenosos, como el diazóxido, y el monitoreo
acompañada de una elevada mortalidad. Se caracteriza estrecho de la reducción de la presión arterial; este tema
por un despegamiento de la capa media de la aorta, pro- se trata extensamente en el capítulo 44.15,57,58
Cuadro 52–5. Algunas causas misma.7 La fase de diagnóstico y de tratamiento no es

de urgencias hipertensivas tan rápida como en las emergencias hipertensivas, y es
Hipertensión severa después de trasplante renal, con recomendable disminuir la presión arterial de manera
presencia de quemaduras extensas, etc. progresiva durante varios días.7,15,23
Hipertensión en pacientes que requieren cirugía inmedia- En el tratamiento de estos pacientes los consensos in-
ta (> 180/110 mmHg) ternacionales recomiendan iniciar simultáneamente
Hipertensos esenciales descontrolados sin DOB evidente con dos medicamentos antihipertensivos por vía oral,
Hipertensión secundaria al uso de medicamentos; inhibi-
como se hace en todos los pacientes que cursan con hi-
dores de la MAO, suspensión brusca de betabloquea-
dores o clonidina pertensión arterial severa (w 180/110 mmHg).34,59 Po-
Hipertensión arterial acelerada maligna dría combinarse un diurético, como la hidroclorotiazida
Hipertensión de rebote después de la suspensión del en dosis de 25 mg diarios, con un betabloqueador, como
tratamiento el metoprolol de 100 mg, o un bloqueador de los canales
Epistaxis severa de calcio, como el amlodipino de 5 mg VO o el nifedi-
Hipertensión severa asociada con daño espinal agudo pino de acción prolongada de 10 mg VO c/12 h.
Síndrome de hiperreflexia autonómica
Hay que tomar en cuenta que la idea central es dismi-
DOB: daño a órgano blanco. MAO: inhibidores de la monoaminoo- nuir la presión arterial en forma progresiva, aunque no
xidasa.
se debe olvidar que el paciente con una urgencia hiper-
tensiva requiere ser revalorado en la consulta externa
entre 48 y 72 h después, no para esperar el control de la
Urgencias hipertensivas presión arterial, sino para determinar que el tratamiento
es bien tolerado y que la presión está disminuyendo de
En estos casos los pacientes se presentan al servicio de manera apropiada.15,34,59
urgencias o al consultorio con cifras de presión arterial En estudios recientes se ha podido establecer que el
severa y alguna de las patologías descritas en el cuadro tratamiento de las urgencias hipertensivas basado en
52–5. Aquí se incluyen la hipertensión asociada a la ci- medicamentos administrados por vía sublingual (nife-
rugía, la hipertensión de rebote, las quemaduras exten- dipino, captopril, etc.) en busca de una reducción rápida
sas y la hipertensión secundaria a la glomerulonefritis de la presión arterial no sólo tiene un efecto transitorio,
aguda.2,3,8,15 sino que la disminución brusca de la misma puede estar
El término “urgencia” puede ser desorientador para asociada con complicaciones severas, como la apari-
el clínico, ya que implica que el paciente deba ser tra- ción de un infarto agudo del miocardio o de eventos vas-
tado rápidamente. De hecho, existe evidencia clínica de culares cerebrales, al comprometer el flujo sanguíneo
que la reducción rápida de la presión arterial puede ser en arterias potencialmente ocluidas por la aterosclerosis
más dañina para el paciente, como se verá más delante. subyacente.21,59,60
Las urgencias hipertensivas representan alrededor de
5% de los casos de crisis hipertensivas y pueden reque-
rir hospitalización.2,15 Generalmente la patología aso- Hipertensión severa descontrolada
ciada o el daño cardiovascular subyacente dominan el
cuadro clínico, ya que se trata de condiciones de presen- Los pacientes con hipertensión severa descontrolada
tación aguda y la hipertensión severa que se descubre al son los que con más frecuencia acuden al servicio de ur-
medirla. En un estudio realizado en el servicio de urgen- gencias o al consultorio. A diferencia de las emergen-
cias, 2.3% de los pacientes ingresaron por hipertensión cias y de las urgencias hipertensivas, no existen patolo-
arterial severa; los síntomas más comunes fueron dolor gías asociadas graves que los obliguen a buscar atención
musculosquelético (18%) y cefalea (12%).15 médica y que sean las formas predominantes del cuadro
En las urgencias hipertensivas el clínico debe hacer clínico.3,8,9
varias mediciones de la presión arterial durante varios En general, los síntomas pueden incluir cefalea in-
minutos y combinarla con una dosis de espera para com- tensa, disnea y alteraciones emocionales diversas. La
pletar la fase de sospecha.14 Algunas veces se presentará cefalea es un síntoma poco indicativo de la severidad de
una disminución progresiva de la misma, quedando fue- la hipertensión, incluso puede deberse a la hiperventila-
ra del rango de hipertensión arterial severa. En un estu- ción que acompaña a ciertos estados emocionales.8,15
dio reciente, realizado en un servicio de urgencias, la Los pacientes pueden presentar evidencia de daño
presión arterial diastólica disminuyó 11.6 mmHg en cardiovascular subclínico, como la hipertrofia ventricu-
promedio cuando se realizaron varias mediciones de la lar izquierda o la proteinuria, provocadas por el proceso
hipertensivo, que sólo se hacen evidentes si el paciente Es posible que los médicos tratantes no consideren a
ya tiene evaluaciones previas.8,34,59 También se requie- este grupo de pacientes como portadores de una enfer-
ren mediciones repetidas de la presión arterial para des- medad potencialmente letal; la propia hipertensión lo
cartar a los hiperreactores y conocer el valor más cerca- es. De los 74 pacientes dados de alta en el estudio ante-
no a lo basal, como se hace en los grupos anteriores.14 rior, 22 (30%) regresaron al mes siguiente al servicio de
A pesar de que el cuadro clínico es menos drástico, urgencias, debido a un control deficiente de la presión
este grupo de pacientes tienen un elevado riesgo de arterial; 10 de ellos presentaban complicaciones hiper-
complicaciones cardiovasculares durante las siguientes tensivas severas.15
semanas.13,34,59 En un estudio reciente se observó que Con frecuencia los pacientes son dados de alta sin
estos pacientes se manejan con un tiempo de estancia en cita a los servicios de consulta externa dentro de las 48
el servicio de urgencias de 4.2 h promedio; las reduccio- o 72 h posteriores a su estancia en urgencias, para asegu-
nes medias de la presión arterial logradas durante la rar el control y el seguimiento posteriores de la hiperten-
misma fueron 50 " 31/34 " 20 mmHg y en casi todas sión. El objetivo central es evitar que los pacientes rein-
ellas se usaron medicamentos antihipertensivos sublin- gresen a los servicios de urgencias por falta de control
guales: clonidina (75%) y nifedipino (15%).15 de su enfermedad.9,15,23
REFERENCIAS
1. Anónimo. rial; un enfoque para el consultorio. Ciencia y Cultura Lati-
2. Oparil S, Weber S: Hypertension. 2ª ed. Filadelfia, Elsevier noamérica, 1999.
Saunders, 2005. 15. Flanigan JS, Vitberg D: Hypertensive emergency and seve-
3. Izzo AJL, Sica DA, Black HR: Hypertension primer. 4ª ed. re hypertension: what to treat, who to treat, and how to treat.
Dallas, American Heart Association, 2008. Med Clin N Am 2006;90:439–451.
4. Slama M, Modeliar SS: Hypertension in the intensive care 16. Ault MJ, Ellrodt AG: Pathophysiological events leading to
unit. Curr Opin Cardiol 2006:21;279–287. the end–organ effects of acute hypertension. Am J Emerg
5. Rosas PM, Lara EA, Patelín HG, Velásquez MO, Martí- Med 1985;3:10–15.
nez RJ et al.: Re–encuesta Nacional de Hipertensión Arterial 17. Wallach R, Karp RB, Reves JG: Pathogenesis of paroxys-
(RENAHTA): consolidación mexicana de los factores de mal hypertension developing during and after coronary by-
riesgo cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento. pass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors.
Arch Cardiol Méx 2005;75(1):96–111. Am J Cardiol 1980;46:559–565.
6. Preston RA, Baltodano NM, Cienki J, Materson BJ: Clin- 18. Funakoshi Y, Ichiki T, Ito K: Induction of interleukin–6
ical presentation and management of patients with uncon- expression by angiotensin II in rat vascular smooth muscle
trolled, severe hypertension: results from a public teaching cells. Hypertension 1999;34:118–125.
hospital. J Hum Hypertens 1999:13:249–255. 19. Han Y, Runge MS, Brasier AR: Angiotensin II induces in-
7. Marik PE, Varon J: Hypertensive crises challenges and ma- terleukin–6 transcription in vascular smooth muscle cells
nagement. Chest 2007:131:1949–1962. through pleiotropic activation of nuclear factor–k B tran-
8. Vidt D: Current concepts in treatment of hypertensive emer- scription factors. Circ Res 1999;84:695–703.
gencies. Am Heart J 1988;111:220–225. 20. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M: Hypertensive
9. Mann SJ, Atlas SA: Hypertensive emergencies. En: Laragh urgencies and emergencies: prevalence and clinical presenta-
JH, Brenner BM (eds.): Hypertension, pathophysiology, tion. Hypertension 1996;27:144–147.
diagnosis and management. Nueva York, Raven Press, 1990: 21. Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E: Autoregulation of
2275–2289. brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J

10. Verberk WJ, Kroon AA, Thien T, Lenders JW et al.: Prev- 1973;1:507–510.
alence of the white coat effect at multiple visits before and 22. Varon J: Diagnosis and management of labile blood pres-
during treatment. Hypertension 2006;24 (12):2357–2363. sure during acute cerebrovascular accidents and other hyper-
11. Aguirre RR, Trujillo HB, Huerta M, Trujillo X, Velás- tensive crises. Am J Em Med 2007;25:949–959.
quez C et al.: Frecuencia de la hipertensión de bata blanca y 23. Pancioli AM: Hypertension management in neurologic
sus factores de riesgo en pacientes hipertensos recién diag- emergencies. Ann Emerg Med 2008;51:S24–S27.
nosticados. Gac Méd Méx 2002;138:319–324. 24. Pérez MI, Musini VM: Pharmacological interventions for
12. Calvo VGC: Arterial stiffness and blood pressure self–mea- hypertensive emergencies (review). Cochrane Database of
surement with loaned equipment. Am J Hypertens 2003;16: Systematic Reviews 2008;1:1–9.
375–380. 25. Feldstein C: Management of hypertensive crises. Am J Ther-
13. Wing L, Reid C, Ryan P: A comparison of outcomes with aps 2007;14(29):135–139.
angiotensin–converting–enzyme inhibitors and diuretics for 26. Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB: Nitroprusside in criti-
hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003:348;583–592. cally ill patients with left ventricular dysfunction and aortic
14. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte- stenosis. N Engl J Med 2003;348:1756–1763.
27. Wallace JD, Levy LL: Blood pressure after stroke. JAMA 43. Neutel JM, Smith DH, Wallin D, Cook E, Ram CV, Flet-
1981;246:2177–2180. cher E et al.: Comparación de nicardipino intravenoso y ni-
28. Britton M, Carlsson A, de Faire U: Blood pressure course troprusiato sódico en el tratamiento inmediato de la hiperten-
in patients with acute stroke and matched controls. Stroke sión grave. Am J Hypertens 1994;7:623–628.
1986;17:861–864. 44. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM: The pathogenesis of
29. Pedelty L, Gorelick PB: Management of hypertension and acute pulmonary edema associated with hypertension. N
cerebrovascular disease in the elderly. Am J Med 2008;121: Engl J Med 2001;344:17–22.
23–31. 45. Bussmann WD, Kenedi P, von Mengden HJ et al.: Compa-
30. Wahlgren NG, MacMahon DG, de Keyser J: The Intrave- rison of nitroglycerin with nifedipine in patients with hyper-
nous Nimodipine West Europen Trial (INWEST) of Nimodi- tensive crisis or severe hypertension. Clin Invest 1992:70;
pine in the Treatment of Acute Ischemic Stroke. Cerebrovasc 1085–1088.
Dis 1994;4:204–210. 46. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS et al.: Effect of short–
31. Ahmed, N, Nasman, P, Wahlgren, NG: Effect of intrave- term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in
nous nimodipine on blood pressure and outcome after acute acute myocardial infarction complicated by left ventricular
stroke. Stroke 2000:31;1250–1255. failure: results of a Veterans Administration cooperative
32. Semplicini A, Maresca A, Boscolo G et al.: Hypertension in study. N Engl J Med 1982:306;1129–1135.
acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an addi- 47. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS: Use of esmolol in hyper-
tional damaging factor? Arch Intern Med 2003:163;211–216. tension after cardiac surgery. Am J Cardiol 1985;56:49F–56F.
33. Rordorf G, Cramer SC, Efird JT et al.: Pharmacological 48. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS: Comparison of esmolol
elevation of blood pressure in acute stroke: clinical effects and nitroprusside for acute post–cardiac surgical hyperten-
and safety. Stroke 1997:28;2133–2138. sion. Am J Cardiol 1987;59:887–891.
34. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- 49. Hirschl MM, Binder M, Bur A: Impact of the renin–angio-
gard R et al.: 2007 guidelines for the management of arterial tensin–aldosterone system on blood pressure response to in-
hypertension; the Task Force for the Management of Arterial travenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. J
Hypertension of the European Society of Hypertension Hum Hypertens 1997;11:177–183.
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J 50. DiPette DJ, Ferraro JC, Evans RR: Enalaprilat, an intrave-
Hypertens 2007;25:1105–1187. nous angiotensin–converting enzyme inhibitor, in hyperten-
35. Adams H, Adams R, Del ZG et al.: Guidelines for the early sive crises. Clin Pharmacol Ther 1985;38:199–204.
management of patients with ischemic stroke: 2005 guide- 51. Diehm N, Dick F, Schaffner T, Schmidli J, Kalka C et al.:
lines update; a scientific statement from the Stroke Council Novel insight into the pathobiology of abdominal aortic
of the American Heart Association/American Stroke Asso- aneurysm and potential future treatment concepts. Progress
ciation. Stroke 2005:36;916–923. Cardiovasc Disease 2007;50(3):209–217.
36. NINDS RTPA Stroke Study Group: Tissue plasminogen acti- 52. Smerling A, Gersony WM: Esmolol for severe hyperten-
vator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995:333; sion following repair of aortic coarctation. Crit Care Med
1581–1587. 1990;18:1288–1290.
37. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS: Effect of short–term 53. Cohn LH: Aortic dissection: new aspects of diagnosis and
infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute treatment. Hosp Pract 1994;29:47–56.
myocardial infarction complicated by left ventricular failure: 54. Pitt MP, Bonser RS: The natural history of thoracic aortic
results of a Veterans Administration cooperative study. N aneurysm disease: an overview. J Card Surg 1997;12:270–278.
Engl J Med 1982;306:1129–1135. 55. Khan IA, Nair CK: Clinical, diagnostic, and management
38. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS: Renal and hemodyna- perspectives of aortic dissection. Chest 2002;122:311–328.
mic effects of intravenous fenoldopam versus nitroprusside 56. Estrera AL, Miller CC III, Safi HJ: Outcomes of medical
in severe hypertension. Circulation 1990;81:970–977. management of acute type B aortic dissection. Circulation
39. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al.: The ACCESS 2006;114:I384–I389.
study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in 57. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of
stroke survivors. Stroke 2003:34;1699–1703. magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of
40. Qureshi AI, Bliwise DL, Bliwise NG et al.: Rate of 24–hour eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201–205.
blood pressure decline and mortality after spontaneous intra- 58. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized con-
cerebral hemorrhage: a retrospective analysis with a random trolled trial of intravenous magnesium sulphate versus place-
effects regression model. Crit Care Med 1999:27;480–485. bo in the management of women with severe pre–eclampsia.
41. Qureshi AI, Harris LP, Kirmani JF et al.: Treatment of Br J Obstet Gynaecol 1998;105:300–303.
acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage 59. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T: Should a morato-
using American Heart Association guidelines. Crit Care Med rium be placed on sublingual nifedipine capsules given for
2006:34;1975–1980. hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA
42. Griswold WR, Reznik V, Mendoza SA: Nitroprusside–in- 1996;276:1328–1331.
duced intracranial hypertension (letter). JAMA 1981;246: 60. Van Harten J, Burggraaf K, Danhof M: Negligible sublin-
2679–2680. gual absorption of nifedipine. Lancet 1987;2:1363–1365.
Sección X
Problemas sociales
relacionados con el manejo
de la enfermedad hipertensiva
Sección X. Problemas sociales relacionados con el

manejo de la enfermedad hipertensiva
Capítulo 53
Retos y soluciones para mejorar el control
de la hipertensión. Un llamado a la acción
Ana Leticia Calvo Vargas
El adecuado conocimiento hace posible la cura o el control de una enfermedad.

Sir William Osler
INTRODUCCIÓN cientes se demostró que el impacto del tratamiento

antihipertensivo en la mortalidad cardiovascular duran-
te un ensayo clínico se relaciona estrechamente con el
número de visitas que los pacientes tengan en el rango
Las enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la de control, logradas en el transcurso del mismo, y no
diabetes, la dislipidemia y la hipertensión arterial, entre sólo con los valores obtenidos al final del estudio.11
otras, se han convertido en uno de los problemas de sa- En todos los sistemas de salud del mundo una priori-
lud pública más importantes para las sociedades actua- dad para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovas-
les, debido a los altos costos de su tratamiento y a la ne- culares consiste en lograr la disminución de las cifras de
cesidad de prevenir sus complicaciones.2,3 En las presión arterial hasta lograr las metas establecidas para
últimas décadas se han logrado avances espectaculares los grandes grupos poblacionales.2,13,14 En este capítulo
en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva. En dise presentan los diferentes retos relacionados con el
ferentes ensayos clínicos en los que se han utilizando me- control de la presión arterial, que van desde los proble-
dicamentos antihipertensivos se ha demostrado la impor- mas sociales que esto implica hasta los factores que in-
tancia de disminuir y controlar la presión arterial. En un volucran al médico y al paciente. También se discuten
metaanálisis reciente, que incluyó un total de 120 574 algunas de las estrategias recomendadas para mejorar la
pacientes hipertensos, el resultado fue concluyente: la atención del paciente, la adherencia al tratamiento y la
reducción de la presión arterial, sobre todo de las cifras educación del paciente y del personal de salud involu-
sistólicas, tiene un decremento notable de la morbilidad crado en su cuidado.
y la mortalidad cardiovasculares.4,5
Inclusive se han cuantificado estos logros. Si se logra

disminuir la presión arterial sistólica alrededor de 12 a MAGNITUD DEL PROBLEMA
14 mmHg, se reducirá 34% la incidencia de eventos
vasculares cerebrales y 23% la de las complicaciones
coronarias, mientras que una disminución de la presión A pesar de los avances mencionados en el tratamiento
diastólica de 5 a 6 mmHg reduce 35% las complicacio- de la enfermedad hipertensiva y de la existencia de li-
nes cerebrales y entre 8 y 14% las coronarias.6–8 Otros neamientos de manejo fundamentados científicamente,
beneficios del tratamiento antihipertensivo incluyen la el porcentaje de sujetos controlados de la presión arterial
disminución del riesgo de desarrollar insuficiencia car- (< 140/90 mmHg) por los diferentes sistemas de salud
diaca, demencia e insuficiencia renal, así como la pre- apenas rebasa 30%.15–17 Por ejemplo, en EUA el por-
vención de ceguera en los diabéticos.9,10 En fechas re- centaje de pacientes controlados es de 35%,18 en Cana-
533
Cuadro 53–1. Conocimiento, tratamiento y 100 Prevalencia de HTA
Porcentaje de hipertensión
ÀÀÀ
control (< 140/90 mmHg) de la hipertensión Sujetos bajo tratamiento
arterial en países seleccionados 80 Sujetos controlados PA
País Conocimiento Tratamiento Control
% % % 60 52.0
46.9
EUA 72 61 35
ÀÀ
Canadá 87 82 66 40
24.6 30.5 30.5 30.05
ÀÀ ÀÀ ÀÀ
Cuba 78 60 40 21.0
19.2
ÀÀ ÀÀ ÀÀ
China 45 28 8 20 14.6
India 24 20 6
Tanzania
Australia
Portugal
31
62
46
11
51
39
7
24
11
0
ÀÀ
ENEC 1993 ÀÀ
ENSA 2000 ÀÀ
RENAHTA 2003
Figura 53–1. Evolución del control de la hipertensión arte-
Barbados 75 66 38
rial en México. En la ENEC 199325 el porcentaje de control
México* 30 52 19
alcanzó 30.5% y en la RENAHTA 200326 a pesar de que el
Inglaterra** 66 54 28 número de sujetos bajo tratamiento aumentó considerable-
Tomado de Mohan.12 *Tomado de RENAHTA.13 **Tomado de Fa- mente, sólo 19.2% tenían cifras consideradas en el rango de
laschetti et al.20 control (v 140/90 mmHg).
de la historia natural de la vasculopatía hipertensiva y

dá es de 66%,19 en Inglaterra de 28%20 y en Egipto de
ocurrirá más rápidamente en los sujetos sin tratamien-
8%, mientras que en Camerún es de 3%21 y en China
to.7,17 Los factores responsables son múltiples: el au-
apenas se acerca a 8%22,23 (cuadro 53–1). Si se conside-
mento en la rigidez de las arterias, el envejecimiento, la
ran los pacientes con diabetes mellitus, en EUA 36% de
progresión de la aterosclerosis, el incremento en el daño
estos pacientes presentaban cifras en el rango de control
renal, la presencia de enfermedades asociadas, como la
(< 130/80 mmHg).23
diabetes mellitus, y otros que en la actualidad se desco-
En México la encuesta ENSA 200024 reportó que, del
nocen.7,28,29
total de pacientes diagnosticados previamente como hi-
En el estudio UKPDS30 la proporción de pacientes
pertensos, sólo 46.9% se encontraban bajo tratamiento
hipertensos con diabetes mellitus que recibían captopril
y de ellos 14.6% presentaban cifras en el rango de con-
como tratamiento primario y que requirieron tres o más
trol (< 140/90 mmHg) (figura 53–1).
medicamentos antihipertensivos para mantener el con-
En el estudio RENAHTA 200527 se encontró que
trol pasó de 15% a los dos años de seguimiento a 26%
19.2% de la población hipertensa tenía cifras en el rango
después de cinco años. En el estudio ALLHAT31 el por-
de control (< 140/90 mmHg) (figura 53–1). Gracias a
centaje de pacientes que recibían tres medicamentos
esta encuesta se conoció por primera vez el nivel de con-
para mantener el control de la hipertensión arterial, en
trol en México en los grupos de alto riesgo cardiovascu-
el grupo que recibía clortalidona, pasó de 26.7% en el
lar, como son los diabéticos, que requieren un trata-
primer año a 40.7% durante el quinto año (figura 53–2).
miento más agresivo de la hipertensión (< 130/80
Otro factor inherente a la enfermedad hipertensiva
mmHg), con el cual sólo contaban 1.7%.26
que dificulta el control es la ausencia de síntomas, que
se hacen evidentes sólo cuando aparece una complica-
ción y dificultan que el paciente se apegue a un trata-
PROGRESIÓN DE LA miento crónico para una enfermedad asintomática.7
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA De esta manera, la propia historia natural del daño
vascular en la hipertensión hará que los pacientes en al-
gún periodo de su vida presenten una mayor probabili-
dad de estar descontrolados, haciendo necesario un
Una de los problemas principales para lograr el control aumento de las dosis y del número de medicamentos an-
de la hipertensión es inherente a la historia natural de la tihipertensivos, además de una intensificación en las
enfermedad. Con el paso del tiempo los pacientes hiper- modificaciones en el estilo de vida para lograr o mante-
tensos registrarán un aumento en las cifras de presión ner su control.32 Estas características de la enfermedad
arterial, aun cuando estén recibiendo tratamiento antihi- obligan a que los pacientes sean evaluados periódica-
pertensivo.27 Esta progresión de la enfermedad es parte mente durante toda su vida.
Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión arterial. Un llamado a la acción 535
60.0
40.0
20.0
0.0
1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Clor 26.7 32.2 35.6 38.0 40.7

Aml 25.9 32.0 35.2 36.9 39.5
Lis 32.6 36.3 38.8 40.7 43.0
Figura 53–2. Pacientes del estudio ALLHAT31 que se encontraban recibiendo dos o más medicamentos durante los cinco años
de seguimiento. Se incluyen los grupos tratados con clortalidona (Clor), amlodipino (Aml) y lisinopril (Lis).
NUEVAS METAS DE CONTROL necesario que los pacientes comprendan y acepten las
nuevas propuestas. Estas medidas conllevan un reto ma-
yor para todos los actores del juego, si es que se pretende
reducir significativamente la mortalidad cardiovascu-
Otro aspecto que viene a complicar el problema del con- lar.
trol de la hipertensión es el hecho de que las reducciones
mayores de la presión arterial en sujetos de alto riesgo
cardiovascular están asociadas a un menor riesgo de MODELO DE CUIDADO CRÓNICO
complicaciones. Los nuevos criterios para el manejo de
los sujetos hipertensos con diabetes y complicaciones
cardiovasculares asociadas requieren reducciones más Las enfermedades crónicas constituyen un grupo hetero-
drásticas de la presión arterial (< 130/80 mmHg), que géneo de padecimientos que contribuyen a la mortalidad
son de hasta < 125/75 mmHg en los sujetos con daño re- mediante un determinado número de desenlaces (diabe-
nal.6,10,23 Estas nuevas metas, sin duda, dificultan el tes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascu-
control de los pacientes al aumentar el número de visitas lar cerebral); los decesos son consecuencia de un proce-
y la cantidad de medicamentos que se requieran para lo- so iniciado décadas atrás.2
grarlo. La atención de pacientes con este tipo de enfermeda-
Por otra parte, hay pruebas cada vez más contunden- des, como la hipertensión arterial, requiere una organi-
tes de que los pacientes prehipertensos (120 a 139/80 a zación adecuada del sistema de salud para una mayor
89 mmHg), previamente considerados sanos, tienen eficacia en la detección, control, tratamiento y preven-
porcentajes de conversión hacia la hipertensión de entre ción de la enfermedad y las complicaciones potenciales
5 y 10% anual.33,34 Estos pacientes requerirán ser identi- relacionadas con ella.8,17,19 Por tratarse de una enferme-
ficados por los servicios de salud y tratados al menos dad incurable, se requiere que la organización del mis-
con medidas no farmacológicas, con la idea de prevenir mo sea capaz de responder del cuidado del paciente du-
el desarrollo de hipertensión franca. rante el tiempo que la enfermedad está presente.
Estos nuevos escenarios y disposiciones conllevan la Se han propuesto varios modelos para organizar la
necesidad de trasmitir a los médicos y a los distintos atención y el cuidado de las enfermedades crónicas; el
proveedores de la salud las nuevas metas de control, y más conocido es el modelo de cuidado crónico, el cual
de que las organizaciones de salud realicen los cambios tiene como principio fundamental la integración de pa-
apropiados para su implementación.35 Por último, es cientes informados y activamente involucrados en su
Comunidad Sistema de salud

Organización del sistema de salud
Recursos Autocuidado Diseño del Toma de Sistema de
y políticas sistema de decisiones información
atención clínica
Participación activa Interacción Práctica activa del

del paciente productiva equipo de salud
Figura 53–3. El modelo de cuidado crónico es el marco conceptual mejor conocido para la atención de pacientes con una enferme-
dad crónica, como la hipertensión arterial. Se basa principalmente en la visión integral del problema y la participación activa de
los pacientes y del equipo de salud. Tomado de Bodenheimer y col.35
cuidado, con los proveedores de salud organizados en cursos y mejorar la comprensión social de la enferme-
equipos de atención de la salud activos y bien prepara- dad y sus consecuencias.10,36 Es necesario fomentar una
dos.35 Este binomio no es independiente al considerar el cultura que permita desarrollar los mecanismos para
papel que también desempeñan la comunidad y las polí- promover una atención de alta calidad que es, sin duda,
ticas de salud establecidas en una sociedad, orientadas uno de los componentes más importantes de cualquier
a mejorar el estado de salud de los sujetos con las enfer- modelo de atención.4,16,35
medades crónicas mencionadas. De acuerdo con el
modelo de cuidado crónico,35 existen seis áreas funda-
mentales para lograr el control de las enfermedades cró- Sistema de salud
nicas:
El sistema de salud es el reflejo de la manera en que la
1. Recursos comunitarios. sociedad se organiza para enfrentar la enfermedad. Es
2. Sistema de salud. crucial en el manejo de las enfermedades crónicas y re-
3. Autocuidado. quiere financiamiento y una organización adecuada
4. Apoyo en la toma de decisiones. para su funcionamiento y los programas por reali-
5. Diseño y organización del sistema de atención. zar.9,13,14 La forma en que se pueden vencer las barreras
6. Sistemas de información clínica (figura 53–3). financieras y asegurar la cobertura de la población es de
vital importancia para la salud de una población y el éxi-
A continuación se describen los puntos más importantes to de las labores emprendidas.13,14,36
de cada uno de ellos y su adaptación a una enfermedad El primer nivel de atención ofrece varias ventajas
crónica, como es la hipertensión arterial.35 para llevar a cabo programas como los anteriores. La
proximidad con los pacientes facilita el contacto con la
comunidad y disminuye los costos de transporte.4,35 El
Recursos comunitarios personal de salud puede conocer a las familias incluidas
en los programas, lo cual facilita el seguimiento y el
El medio social es una de las tramas más importantes cumplimiento de citas y tratamientos, así como el moni-
para que el sistema de salud funcione adecuadamente. toreo y la supervisión de los mismos.10,35,36
La disponibilidad de recursos materiales y humanos es El concepto de control de la hipertensión incluye to-
crucial para el control de cualquier enfermedad crónica, das las medidas para la protección de la salud que se
como la hipertensión. La comunidad debe apoyar a los pueden implementar en los sujetos que padecen la en-
pacientes y sus familias, movilizar y coordinar los re- fermedad.6,13,35 Se han identificado varios elementos que
Cuadro 53–2. Elementos calculados para la implementación de

un programa de control de la hipertensión (números hipotéticos)
Etapa Estimado Alternativa de Alternativa de Tratamiento Situación
actual detección cumplimiento adecuado ideal
Detección 0.50 0.75 0.50 0.75 0.95
Referencia 0.50 0.50 0.50 0.75 0.95
Tratamiento adecuado 0.75 0.75 0.75 0.85 0.95
Cumplimiento 0.50 0.50 0.75 0.85 0.95
Porcentaje a largo plazo del paciente 0.09 0.14 0.14 0.41 0.81
tratado con eficacia
La detección requiere un examen del total de la población. El cumplimiento requiere la optimización del tratamiento (0.5 x 0.5 x 0.75 = 0.19) a 19%
de la hipertensión (alrededor de 4% del total de la población). Tomado de Laragh.54
forman parte de un programa de control de la hiperten- La segunda estrategia está orientada a identificar a
sión: la detección de los sujetos, la referencia al sitio de los sujetos de alto riesgo de sufrir alguna complicación
atención, la instalación del tratamiento adecuado, la cardiovascular:23,28 la identificación de los sujetos hi-
adherencia al mismo y el seguimiento a largo plazo de pertensos severos, resistentes al tratamiento o que cur-
los pacientes. san con otras enfermedades crónicas, como la diabetes.
La detección de los pacientes implica la medición de En algunos países se ha propuesto que estos casos sean
la presión arterial en grandes grupos de la población, manejados mediante una respuesta estructurada que in-
pero también puede ser exitosa cuando en cada contacto cluye equipos multidisciplinarios, con especialistas,
con un médico o con el sistema de salud se considera educadoras, etc., y combina un enfoque terapéutico con
una oportunidad para realizarla.2,16,35 un abordaje preventivo38–40 (figura 53–4).
Los elementos anteriores guardan una relación estre- En estas unidades se lleva a cabo la evaluación inte-
cha entre ellos, hasta constituir una ecuación que tiene gral de la hipertensión y también de otros problemas
como resultado final un porcentaje de sujetos controla- crónicos, como el sobrepeso, la diabetes y la dislipide-
dos. El sistema de salud tiene que organizar y favorecer mia.
el desarrollo de cada una de las etapas anteriores. Por Se educa a los pacientes sobre el padecimiento y la
ejemplo, si se realiza una campaña que eleve los porcen- prescripción eficaz y personalizada de programas de
tajes de detección de 50 a 75%, sin mejorar los otros ele- alimentación y actividad física.11,36
mentos del programa de atención, el porcentaje de pa- La actividad de estas unidades no se limita a los en-
cientes controlados mejorará discretamente de 9 a fermos, pues va más allá; los educadores en nutrición
14%37 (cuadro 53–2). pueden dar clases en las escuelas, la comunidad y luga-
Se han identificado dos estrategias complementarias res de trabajo sobre presupuestos en alimentación y la
para confrontar el reto de las enfermedades crónicas. La planificación de las comidas.
primera incluye las acciones dirigidas a la población El personal puede ayudar al paciente con la obten-
general con el objeto de fomentar un estilo de vida salu- ción del Seguro Popular, que ya ha demostrado ser efec-
dable, por ejemplo, los programas orientados a educar tivo en el control de la hipertensión arterial,41 siempre
a los alumnos y maestros de primaria y secundaria sobre y cuando existan los medicamentos y el apoyo de mane-
los beneficios de una dieta saludable;2 la segunda la ra continua.

constituyen los programas en el sitio de trabajo y con la
industria alimenticia encaminados a favorecer el consu-
mo de alimentos bajos en sodio y la inclusión de verdu- Autocuidado
ras y frutas en la dieta.2,4
Se estima que una estrategia basada en la reducción El autocuidado se define como la participación activa
del consumo de sal en la población canadiense duplica- de los pacientes en todas las fases del tratamiento de la
ría el porcentaje de sujetos con hipertensión controlada, enfermedad, incluidos las modificaciones en la dieta, la
reduciendo el número total de muertes a un costo de práctica de actividades físicas y el consumo adecuado
0.04 a 0.32 dólares americanos por individuo.12 En este de los medicamentos, que son una parte esencial para el
apartado también se incluyen todos los programas vin- control de la hipertensión arterial7,12 (cuadro 53–3).
culados con el incremento de la actividad física en la po- El sistema de salud debe responder con programas
blación. educativos, orientados a elevar el grado de conocimien-
Secretaría de Salud
UNEME estatal
Coordinación
médica
Admisión y servicios Administración Servicios médicos Servicios generales

de atención al
paciente
Farmacia Recursos Médico Enfermería Nutrición y Psicología

humanos actividad física
Materiales y
suministros Trabajo
social
Informática
Actividades interdisciplinarias
Unidades
Escuelas, centros médicas de
laborales, educación primero y
a la comunidad segundo niveles
Figura 53–4. Estructura de las unidades médicas de especialidad (UNEME) para el tratamiento de las enfermedades crónicas
no transmisibles en México. Tomado de Córdova.55
tos de la población y de los pacientes sobre la importan- trol de los pacientes hipertensos, así como la adherencia
cia de medirse la presión arterial, las consecuencias de al tratamiento implementado.41,42
la falta de control y la manera de tener acceso a los sitios Con el consentimiento del paciente se puede reforzar
de tratamiento.7,12,14 el autocuidado, buscando cuidadores entre los familia-
Los trabajadores de la salud son una pieza fundamen- res, amigos o vecinos, o contactando a otros grupos so-
tal para la educación de los pacientes en el autocuidado ciales (p. ej., organizaciones religiosas o comunitarias)
de su enfermedad; si el paciente no participa activamen- que puedan ayudar en el tratamiento del paciente. Se
te, la probabilidad de que el programa fracase aumenta puede fomentar en el paciente la necesidad de pertene-
considerablemente.6,7,35 cer a grupos con intereses comunes (p. ej., grupos de ca-
Varios estudios clínicos han demostrado que la auto- minata y grupos de la tercera edad) y utilizarlos como
medición de la presión arterial mejora las cifras de con- elementos de ayuda mutua.3,6,14
Cuadro 53–3. Algunos aspectos relacionados con la educación de los pacientes

con hipertensión arterial que influyen en la capacidad de autocuidado
Ayude al paciente a comprender y aceptar su diagnóstico de hipertensión
Hable sobre las preocupaciones del paciente y clarifique sus dudas
Dígale al paciente sus cifras de presión arterial y proporcióneselas por escrito
Póngase de acuerdo con el paciente sobre los objetivos de presión arterial
Pídale que valore de 1 a 10 sus ganas de seguir tratándose
Informe al paciente sobre el tratamiento aconsejado y bríndele información escrita acerca de la importancia de las modifica-
ciones en el estilo de vida, dieta, actividad física, suplementos dietéticos y consumo de alcohol. Use folletos si dispone de
ellos
Averigüe sus dudas e interrogantes y comuníquele la forma de llevar a cabo el tratamiento recomendado
Enfatice:
La necesidad de seguir un tratamiento
El control no es sinónimo de curación
Una persona no puede decir si su presión está elevada con base en síntomas; la presión debe ser medida
Modificado de JNC–VII.6
Apoyo en la toma de decisiones Cuadro 53–4. Factores relacionados con

el médico que son un obstáculo reconocido
Un factor crucial para el éxito en el tratamiento de una para el control de la presión arterial6
enfermedad crónica es la necesidad de que el personal Falta de conocimiento de las guías de manejo de la enfer-
de salud tenga acceso a programas de educación conti- medad
nua,6,14 así como a profesionales con experiencia en el Meta de reducción de la presión arterial
campo, a los que puedan recurrir para recibir la orienta- Hipertensión sistólica aislada
ción adecuada en los casos comunes, pero también en Falta de conocimiento de las metas de reducción de la
los de difícil control. presión arterial en pacientes de alto riesgo cardiovas-
cular, como los diabéticos (< 130/80 mmHg) y los suje-
Existen una serie de guías internacionales y naciona-
tos con nefropatía (< 125/75 mmHg)
les elaboradas con la idea de facilitar las decisiones Inercia médica
médicas en el campo de la hipertensión y favorecer la Sobreestimación de la adherencia a las guías
educación del personal de salud involucrado en el cui- Desacuerdos con las guías
dado de estos pacientes.6,10 Abarcan las decisiones diag- Hipertensión sistólica aislada
nósticas y de tratamiento y pueden orientar al médico Preocupación acerca de la curva “J”
tratante en la toma adecuada de las mismas. Si un pa- Preocupación de los efectos secundarios de los medica-
ciente no recibe las indicaciones adecuadas de su médi- mentos
co no logrará controlar su hipertensión. Creencia de que la presión arterial en el consultorio
Por desgracia, es frecuente que los médicos de los di- tiende a ser más alta que en casa, por lo que no se
ferentes países no sigan los lineamientos propuestos por hacen los ajustes adecuados
dichos consensos, que entre otros puntos proponen re- Mala disposición a tratar una “condición asintomática”
Falta de tiempo para las consultas
ducciones agresivas de la presión arterial, así como una
serie de modificaciones en el estilo de vida, como cam-
bios en la dieta y la práctica de actividades físicas16,43
(cuadro 53–4). El sistema de salud debe entrenar ade- dad hipertensiva incluyen la falta de conocimientos so-
cuadamente a su personal médico para el implemento de bre la enfermedad, la falta de tiempo en las consultas,
las guías mencionadas.2,16 Se pueden utilizar recordato- la falta de incentivos y la ausencia de una retroalimenta-
rios en tarjetas o en computadora sobre la necesidad de ción constructiva de las actividades realizadas.2,6,44,45
actuar y las metas por conseguir, es decir, la atención de Los servicios de salud de calidad incluyen la facili-
los pacientes debe ser supervisada adecuadamente y re- dad de acceso a los mismos, un tiempo de espera míni-
troalimentarse positivamente (con la idea de mejorar).6 mo y una impresión positiva del personal que trabaja en
En fechas recientes se identificaron una serie de factores la consulta; se sabe que todo esto influye en la satisfac-
que impiden el control de la hipertensión arterial y que ción del paciente y su adherencia al tratamiento (figura
están relacionados estrechamente con el médico tratan- 53–5). Los médicos son un modelo, por lo que deben en-
te.32,44 Aunque muchos de ellos no han sido estudiados señar a su equipo a construir un ambiente positivo, in-
de manera apropiada, a continuación se describen algu- teractivo y empático.6,15 Esto incrementará el confort
nos de ellos y las implicaciones que conllevan (cuadro del paciente y el deseo de participar en su autocuidado.
53–4). Programe citas más frecuentes y contactos del personal
La mayor parte de los casos de hipertensión arterial sanitario con los pacientes que no consigan los objetivos
que no están controlados tienen cifras de presión arterial de presión arterial; es probable que la participación del
sistólica superiores a los 140 mmHg,45,46 a pesar de que mismo no sea la adecuada.17,32
existen varios estudios reportados en la literatura en los
que se ha demostrado la eficacia y la seguridad del trata- Diseño y organización
miento antihipertensivo en los sujetos hipertensos con del sistema de atención
cifras de presión arterial entre los 140 y los 160
mmHg.45–49 Los médicos continúan considerando que No existe un modelo universal único de atención de la
estos pacientes no requieren tratamiento. Esta conducta hipertensión que haya demostrado su capacidad para
evasiva se denomina “inercia médica”, y se define como mejorar y mantener el control de estos pacientes.3,35,41
la escasa atención que los médicos tratantes ponen en la Se ha reconocido que varias estrategias son funda-
falta de control de las cifras sistólicas.44,50 mentales para el éxito de cualquier programa, como la
Otros factores relacionados con los proveedores de la educación directa de la población, la educación a través
salud y que influyen en la falta de control de la enferme- de los medios de comunicación masiva y la organiza-
N = 67 Cuadro 53–5. Algunas propuestas

Recepción para organizar el sistema de citas
26
inadecuada al consultorio o a la clínica
Defina la fecha de la próxima visita antes de que el pa-
Problemas en
los trámites 26 ciente abandone la consulta
Utilice recordatorios de citas, de preferencia por computa-
Demasiado dora, y contacte telefónicamente al paciente para con-
tiempo 29 firmarlas
de espera Haga un seguimiento de los pacientes con citas perdidas
Problemas en Use algún sistema de consulta para el monitoreo y el se-
la consulta 31 guimiento (p. ej., eduque al resto del personal para que
anime al paciente y use recordatorios electrónicos o
0 10 20 30 40 notas escritas que ayuden al manejo de la enfermedad)
Porcentaje de pacientes
Tomado de JNC–VIII.6
Figura 53–5. Causas del proceso de atención médica que
originan la deserción de los pacientes a la clínica de hiper-
tensión. Tomado de Calvo y col.51 Sistemas de información clínica
El sistema de salud debe contar con sistemas de monito-
reo continuo para identificar las necesidades del pacien-
ción comunitaria que sea capaz de proveer los elemen- te, vigilar las efectos del tratamiento y valorar el nivel
tos para la detección, el tratamiento y el seguimiento de de control de la enfermedad. Los sistemas que utilizan
estos pacientes. Estos programas pueden ser financia- tarjetas en papel han demostrado ser eficaces y econó-
dos por el gobierno o por la iniciativa privada. micos.2,10,36 Los resultados de estas valoraciones deben
La presencia de grupos interdisciplinarios organiza- retroalimentar al sistema, para encontrar los puntos dé-
dos adecuadamente en los que se incluyan médicos, en- biles y reforzar las medidas exitosas. La información
fermeras, dietistas, psicólogos y diferentes técnicos en generada debe fundamentar la toma de decisiones y las
salud, asegura una atención de calidad y la participación políticas a aplicar en las siguientes etapas de desarrollo
del paciente.13,32,45 de los modelos de atención.38,40
El sistema debe organizarse de tal manera que el pa- El monitoreo externo del quehacer médico, en el que
ciente reciba cuidado y apoyo continuos durante las dise valoran los expedientes clínicos para conocer el por-
ferentes etapas de la enfermedad y de la vida del pa- centaje de pacientes cuya presión arterial es menor de
ciente.13,45 140/90 mmHg, ha logrado que el porcentaje de sujetos
En México existe la costumbre de que el cuidado de controlados aumente sustancialmente en diferentes sis-
los pacientes esté centrado en los médicos. Las clínicas temas de salud.12,13,35 En la actualidad se dispone de una
de hipertensión a cargo de enfermeras, los departamen- serie de procedimientos para superar el problema que
tos de salud ocupacional, las organizaciones de cuida- representa la inercia médica. Uno de los más efectivos
dos de la salud no gubernamentales, los encargados de es el uso de sistemas de decisión que le sugieren al médi-
las farmacias y los trabajadores comunitarios han conco modificaciones del esquema de tratamiento cuando
tribuido en otros países a un mejor control de la hiper- no se logran los objetivos. Dichos sistemas pueden ser
tensión.2,6,38–40 electrónicos (computadora) o manejarse con notas (dia-
Las enfermeras de salud pública y los trabajadores gramas, algoritmos o guías).12,20,35
sociales en comunidades de alto riesgo también son úti- Los recordatorios de cualquier tipo (computadora,
les para examinar, identificar los casos problema, deri- teléfono, gestión de cuidados de enfermería, auditores
var y manejar la agenda de citas, así como para educar externos) pueden ser muy eficaces, no sólo como ayuda
a los pacientes6,9,40 (cuadro 53–5). para conseguir las metas de control de la presión arterial,
Todos los profesionales de la salud deben compro- sino para alertar a los médicos sobre las citas del paciente
meterse para aumentar el control de la presión arterial que han sido perdidas, renovar las recetas y marcar la
a través de mensajes de refuerzo sobre los riesgos de la alerta cuando un resultado de laboratorio es anormal.6,10
hipertensión no controlada, la importancia de las pre- Es necesario que los pacientes conozcan los valores
siones sistólica y diastólica, la necesidad de alcanzar las de la presión arterial obtenidos en cada visita y pregun-
metas de reducción de la presión arterial, la educación ten las razones de su falta de control. También se les de-
sobre el estilo de vida saludable, la terapia farmacológi- bería proporcionar un registro escrito para que lo guar-
ca y la adherencia al tratamiento.10,36 den como parte de su compromiso.12,34,35
La relación médico–paciente que está basada en la Cuadro 53–6. Aspectos para mejorar
confianza, el respeto y un conocimiento apropiado del la adherencia al tratamiento
paciente se correlaciona con resultados positivos; au- Acceso restringido a centros de salud:
menta la adherencia al tratamiento y la satisfacción del Falta de seguro médico
paciente y mejora el estado de salud.6,9,12,38 Muchas ve- Falta de atención regular
ces los pacientes valoran la competencia de su médico Aumento de susceptibilidad de hipertensión:
por sus aptitudes como proveedor de salud, más que por Edad avanzada
sus conocimientos técnicos.12,35 Obesidad
Poca adherencia al tratamiento:
Falta de conocimiento
Costo del medicamento
Régimen terapéutico complicado
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Efectos secundarios del tratamiento
ANTIHIPERTENSIVO Escasa comunicación médico–paciente
Falta de apoyo social
Hipertensión resistente (poco común):
Causas secundarias
Uno de los aspectos centrales para lograr el control de Modificado de la OMS.45
la hipertensión arterial, y que constituye uno de los pro-
ductos finales de la atención y cuidado del paciente, es
que el paciente cumpla las indicaciones de los provee- El costo de los medicamentos puede representar una
dores de la salud, que incluyen médicos, enfermeras y barrera para un tratamiento efectivo.46,47 Los pacientes
otros técnicos en salud. perciben a menudo que las modificaciones en el estilo
Haynes y Rand45 propusieron una definición de la de vida, como el seguimiento de la dieta DASH, pueden
adherencia al tratamiento de una enfermedad crónica, la resultar costosa, pero el seguimiento de estos esquemas
cual aún está vigente: “Los cambios en el comporta- puede ser logrado con pequeños presupuestos.
miento de una persona, ya sean seguir una dieta, modifi- Los pacientes deben saber que la mayoría de los cam-
car algún estilo de vida o tomar algún medicamento, que bios en el estilo de vida no tienen costo alguno e incluso
correspondan con las recomendaciones propuestas por estas medidas pueden permitirles un ahorro adicional de
algún proveedor de la salud”. Se prefiere utilizar el tér- dinero (p. ej., abandono del consumo de tabaco y la re-
mino “comportamiento” en lugar del de “cumplimien- ducción del consumo de alcohol).45,47 Los efectos bené-
to”, ya que la adherencia requiere la aceptación del pa- ficos del cambio en el estilo de vida pueden llevar a la
ciente a las medidas propuestas. disminución del costo de la medicación prescrita y del
En diferentes estudios se ha demostrado que la mejo- seguro médico. Un paciente que adopte la dieta DASH
ría en la adherencia al tratamiento, sean las modificacio- puede necesitar menos medicamentos y ahorrar dinero.
nes en el estilo de vida o el consumo de medicamentos, Los enfermos deben comprender la diferencia que exis-
incrementa el control de la presión arterial y reduce sig- te entre el precio actual de los medicamentos y el costo
nificativamente la mortalidad relacionada con la mis- de abandonar el cumplimiento.46,47
ma.14,15,45 Por ejemplo, la adherencia adecuada al trata- El precio de los medicamentos es la cantidad de dinero
miento antihipertensivo reduce 22% el riesgo de necesaria para comprarlos, mientras que el costo de
presentar un evento vascular cerebral en pacientes no abandonar el tratamiento es el resultado o las consecuen-
incluidos en un ensayo clínico, es decir, en la práctica cias de la no adherencia al mismo, que puede derivar en
cotidiana.46 deterioro de la calidad de vida y complicaciones, como
Desde el punto de vista del paciente, para que éste lo- la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia renal, el
gre el control de la hipertensión es necesario que man- evento vascular cerebral e incluso la muerte prematura.47
tenga la adherencia al tratamiento establecido. Sus acti- La adherencia conlleva modificaciones en el com-
tudes están sumamente influidas por las diferencias portamiento de las personas tratadas; es un proceso acti-
culturales, así como por las carencias y experiencias vo en en el que la calidad de la atención por parte del
previas con el sistema de salud.10,36 Estas actitudes de- proveedor, el sistema de salud y las actividades del pa-
ben ser comprendidas y respetadas por el personal de sa- ciente se conjugan para lograr el éxito del tratamien-
lud si es que se quiere construir un entorno de confianza, to.6,10,45 Es una oportunidad donde se deben explotar, ne-
aumentando el nivel de comunicación con los pacientes gociar, discutir y planear las diferentes alternativas de
y sus familiares (cuadro 53–6). tratamiento, en el entendido de que una enfermedad cró-
nica como la hipertensión arterial requiere intervencio- Es importante que el médico y el personal de salud se
nes durante toda la vida del paciente. anticipen al tipo de paciente que se está tratando y defi-
En la clínica se pueden encontrar distintos grupos de nan las estrategias que mejoren la adherencia a las medi-
pacientes que van a tener una adherencia diferente al das propuestas por ellos mismos.
tratamiento y que, por lo tanto, requerirán un manejo
personalizado. En un estudio que valoró la adherencia
al tratamiento antihipertensivo se incluyeron 727 hiper- OBJETIVOS Y CAMBIOS
tensos; entre ellos se encontró que el grupo más nume- EN LA CONDUCTA
roso (39%) estaba orientado hacia la salud, lo suficien-
temente educado acerca de la hipertensión, y tomaba su
tratamiento de manera adecuada. Un segundo grupo El médico y el paciente deben ponerse de acuerdo a la
(16%) tendía a confiar más en los medicamentos para hora de fijar objetivos respecto a la reducción de la pre-
controlar la hipertensión que en los cambios en el estilo sión arterial y realizar una estimación sobre el tiempo
de vida. Sin embargo, en estos dos grupos predominó el necesario para alcanzarlos; dichos objetivos deben re-
buen control de la hipertensión.12,35 flejarse claramente en la nota médica.6,10
El tercer grupo estaba constituido por individuos con Con la ayuda del médico el paciente debe hacer con-
los índices de masa corporal más altos, que no llevaban ciencia de que la última responsabilidad en la modifica-
a cabo conductas saludables, excepto en lo concerniente ción del estilo de vida es suya. A medida que las personas
al consumo de alcohol y tabaco, y a menudo olvidaban realizan cambios en su conducta van pasando a través de
tomar sus medicamentos; en ellos el porcentaje de con- una serie de etapas (precontemplación, contemplación,
trol de la presión arterial era bajo. La mayoría de estos preparación, acción y mantenimiento).6 El cambio con-
pacientes era potencialmente rescatables, ya que podían ductual se alcanza con mayor éxito cuando se usa la mis-
beneficiarse del consejo terapéutico, aunque requerían ma estrategia en todos los pacientes (cuadro 53–7).
un mayor número de visitas médicas, de enfermería o de Usando una escala de 1 a 10 se le puede preguntar a
otro personal de salud para motivar los cambios en su los enfermos en qué proporción van a seguir el plan pro-
comportamiento.35 puesto. Si no es probable que se comprometan, el médi-
En el último grupo (23%) predominaron los varones co puede utilizar la entrevista motivacional para identi-
jóvenes que conocían poco sobre la hipertensión y te- ficar los obstáculos respecto al seguimiento del
mían menos a sus consecuencias, por lo que los porcen- tratamiento. En las visitas en que la presión arterial esté
tajes de adherencia al tratamiento eran bajos. Eran más por encima de los objetivos debe replantearse el plan de
propensos al consumo de alcohol y tabaco, y al abando- tratamiento y documentarse debidamente.
no de sus medicamentos sin informar al médico. Estos El uso de la automedición en casa y la variante de
pacientes requerirán un esfuerzo reiterado, mayor infor- “automedición a préstamo” pueden ayudar a los pacien-
mación sobre los riesgos de un escaso control de la pre- tes a mejorar su control, como se discute en el capítulo
sión arterial, apoyo adicional del equipo de salud y de correspondiente.7,10 La satisfacción del paciente respec-
sus familiares, y ayuda de tipo social. to a sus proveedores de la salud es uno de los predicto-
Cuadro 53–7. Factores relacionados estrechamente con el paciente

que impiden el control adecuado de la presión arterial
Cuente con el paciente para tomar decisiones
Simplifique la pauta a una única dosis diaria
Incorpore el tratamiento al estilo de vida diario del enfermo (p. ej., tomar la medicación antes o después de lavarse los dien-
tes)
Acuerde con el paciente objetivos reales a corto plazo para la toma de medicamentos o para los cambios en los hábitos de
vida
Hable sobre dieta y ejercicio
Hable sobre efectos adversos e inquietudes
Anímelo a que se mida él mismo la presión, con ayuda de esfigmomanómetros validados
Minimice el costo de la terapia. Reconozca los problemas económicos y haga una lista de los programas comunitarios locales
y nacionales para ayudar a comprar los medicamentos. Considere el ingreso del paciente al Seguro Popular
Indíquele que la adherencia al tratamiento será materia de discusión en cada visita
Anímelo a una pérdida de peso gradual y sostenida
Modificado de JNC–III.6
res más poderosos de la adherencia al tratamiento; ellos des de cada paciente si es que se desea reducir las com-
serán los encargados de conjuntar lo que el sistema de plicaciones cardiovasculares de la enfermedad hiper-
salud ofrece, sus propios conocimientos y las necesida- tensiva.52–54
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- comes. Past, present and future. Am J Cardiol 2007;100
ler. Filadelfia, ACP, 2003:109. (Suppl):3J–9J.
2. Córdova VJA, Barriguete MJA, Lara EA, Barquera S, 16. Kettani FZ, Dragomir A, Côté R, Roy L, Bérard A et al.:
Rosas PM et al.: Las enfermedades crónicas no transmisi- Impact of a better adherence to antihypertensive agents on
bles en México: sinopsis epidemiológica y prevención inte- cerebrovascular disease for primary prevention. Stroke 2009;
gral. Salud Púb Méx 2008;50:419–427. 40:213–220.
3. Murray CL, López A: Global mortality, disability, and the 17. Berlowitz DR, Ash A, Hickey EC: Inadequate management
contribution of risk factors: Global Burden of Disease study. of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med
Lancet 1997;349:1436–1442. 1998;339:1957–1963.
4. Staessen JA, Wang J, Thijs L: Cardiovascular prevention 18. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LR et al.:
and blood pressure reduction: a quantitative overview upda- Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment and
ted until March 1st, 2003. J Hypertension 2003;21:1055– control rates in United States adults between 1988–1994 and
1076. 1999–2004. Hypertension 2008;52:818–827.
5. Gueyffer F, Boutitie F, Boissel JP: Effect of antihyperten- 19. Wright S, Rudman LA, González MH, Borgida E: Mis-
sive drug treatment on cardiovascular outcomes in women handling the gift of life. Non–compliance in renal transplant
and men: a meta–analysis of individual patient data from ran- patients. J Appl Soc Psychol 1999;29:834–851.
domized, controlled trials. The INDIANA Investigators. Ann 20. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindnell J, Poulter N: Con-
Intern Med 1997;126:761–767. tinued improvement in hypertension management in Eng-
6. American Diabetes Association: Standards of medical care land. Results from the Health Survey for England 2006. Hy-
in diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32(1):S13–S61. pertension 2009;53:480–486.
7. Calvo VCG: La atención del paciente con hipertensión arte- 21. Godding V, Kruth M, Jamart J: Joint consultation for high
rial. Un enfoque para el consultorio. México, Ciencia y Cul- risk asthmatic children and their families, with pediatrician
tura Latinoamérica, 1999. and child psychiatrics as co–therapist. Model and evaluation.
8. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK: Long–term abso- Family Process 1997;36:265–280.
lute benefit of lowering blood pressure in hypertensive pa- 22. Cockburn J: Behavioural dynamics of a clinical trial of sun-
tients according to the JNC VI risk stratification. Hyperten- screens for reducing solar keratoses in Victoria, Australia. J
sion 2000;35:539–543. Epidemiol Commun Health 1997;51:716–721.
9. Perkovic V, Huxley R, Wu R, Prabhakaran D, MacMa- 23. Executive summary: Standards of medical care in diabetes
hon S: The burden of blood pressure–related disease. A ne- 2009. American Diabetes Association. Diabetes Care 2009;
glected priority for global health. Hypertension 2007;50: 32:S6–S12.
991–997. 24. Vázquez MO, Lara A, Rosas PM: Hipertensión arterial en
10. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa- México: resultados de la Encuesta Nacional de Salud
gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial (ENSA) 2000. Archivos de Cardiol Méx 2002;72:71–84.
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 25. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología:
Hypertension of the European Society of Hypertension Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, 1993. Méxi-
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J co, SSA, 1993. www.dgepi.salud.gob.mx/publicaciones/en-
Hypertens 2007;25:1105–1187. cenfcronica.htm.
11. Mancia G, Messerli F, George B, Qian Z, Annette C et al.: 26. Rosas PM, Lara EA, Pastelín HG, Velásquez MO, Martí-
Blood pressure control and improved cardiovascular out- nez RJ et al.: Re–encuesta Nacional de Hipertensión Arterial
comes in the International Verapamil SR–Trandolapril study. (RENAHTA): consolidación mexicana de los factores de
Hypertension 2007;50(2):299–305. riesgo cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento.
12. Mohan S: Hypertension management. Time to shift gears and Arch Cardiol Méx 2005;75(1):96–111.
scale up national efforts. Hypertension 2009;53:450–451. 27. Califf RM: A virtuous cycle to improve hypertension out-
13. Rosas PM, Lara EA, Pastelín HG, Velázquez MO, Martí- comes at a national level. Linking public health and individu-
nez RJ et al.: Re–encuesta Nacional de Hipertensión Arterial alized medicine. Hypertension 2009;53:105–107.
(RENAHTA): Consolidación Mexicana de los factores de 28. Fox CS, Muntner P: Trends in diabetes, high cholesterol and
riesgo cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento. hypertension in chronic kidney disease among U. S. adults:
Arch Cardiol Mex 2005;75(1):96–111. 1984–1994 to 1999–2004. Diabetes Care 2008;31:1337–1342.
14. Beaglehole R, Ebrahim S, Reddy S, Voûte J, Leeder S: 29. Mitchell GF, Guo CY, Benjamin EJ, Larson MG, Keyes
Prevention of chronic diseases. A call to action. Lancet 2007; MJ et al.: Cross selectional correlates of increased aortic
370:2152–57. stiffness in the community. The Framingham Heart Study.
15. Mancia G: Blood pressure reduction and cardiovascular out- Circulation 2007;115:2628–2636.
30. Stratton I, Manley S, Holman R, Turner R: Hypertension pid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial results
in diabetes study IV; therapeutic requirements to maintain and Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-
tight blood pressure control. Diabetol 1996;39:1554–1561. vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
31. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Pressure guidelines. Hypertension 2009;53:617–623.
Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk 44. Strong K, Mathers C, Leeder S, Beaglehole R: Preventing
hypertensive patients randomized to angiotensin–converting chronic disease. How many lives can we save? Lancet 2005;
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the 366:1578–1582.
Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent 45. WHO Library Cataloguing in Publication Data: Adherence to
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997. long–term therapies: evidence for action. World Health Or-
32. Strasser T: Elements of hypertension control policies. Clin ganization, 2003.
Exper Hypertension 1995;17(7):1113–1119. 46. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
33. Manios E, Tsivgoulis G, Koroboki E, Stamatelopoulos K, antihypertensive drug treatment in older persons with inso-
Papamichael C et al.: Impact of prehypertension on com- lated systolic hypertension: final results of the Systolic Hy-
mon carotid artery intima media thickness and left ventricu- pertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:
lar mass. Stroke 2009;40:1515–1518. 3255–3264.
34. Knecht S, Wershing H, Lohmann H, Bruchmann M, Dun- 47. Dahöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE: Cardiovascular mor-
ing T et al.: High normal blood pressure is associated with bidity and mortality in the Losartan Intervention for End-
poor cognitive performance. Hypertension 2008;51:663–668. point Reduction in Hypertension study (LIFE): a randomized
35. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K: Improving trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003.
primary care for patients with chronic illness: the chronic 48. Hasson L, Lindholm LH, Niskanen L: Effect of an angio-
care model. Part 2. JAMA 2002;288(15):1909–1914. tensin–converting–enzyme inhibitor compared with conven-
36. Kiiskinen U, Vartiainen E, Puska P, Aromaa A: Long– tional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
term cost and life–expectancy consequences of hyperten- hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) ran-
sion. J Hypertens 1998;16:1103–1112. domized trial. Lancet 1999;353:611–716.
37. Wang TJ, Vasa RS: Epidemiology of uncontrolled hyperten- 49. Julius S, Kjeldsen S, Weber MA: Outcomes in hyperten-
sion in the United States. Circulation 2005;112:1651–1662. sive patients at high cardiovascular risk treated with regi-
38. Smith S, Bury G, O’Leary M, Shannon W, Tynan A et al.: mens based on valsartan or amlodipine: the VALUE random-
The North Dublin Randomized Controlled Trial of Structu- ized trial. Lancet 2004;363:2022–2031.
red Diabetes Shared Care. Fam Pract 2004;21:39–46. 50. Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD: Physician–rela-
39. Landon B, Hicks LRS, O’Malley AJ, Lieu T, Keegan T et ted barriers to the effective management of uncontrolled hy-
al.: Improving the management of chronic disease at com- pertension. Arch Intern Med 2002;162:387–388.
munity health centers. N Engl J Med 2007;356:921–934. 51. Calvo VCC: Causas del proceso de atención médica que ori-
40. Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, van Ejik ginan la deserción de los pacientes a la clínica de hiperten-
JT et al.: Interventions to improve the management of diabe- sión. Med Intern Méx 1994;32:36–45.
tes mellitus in primary care, outpatient and community set- 52. Rosenzweig JL, Ferrannini E, Grundy SM, Haffner SM,
tings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;4: Heine RJ et al.: Primary prevention of cardiovascular dis-
CD001481. ease and type 2 diabetes in patients at metabolic risk. An en-
41. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, Krakoff LR, Arti- docrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
nian NT et al.: Call to action on use and reimbursement for Metab 2008;93(10)3671–3689.
home blood pressure monitoring. A joint scientific statement 53. Shamah LT, Cuevas NL, Mundo RV, Morales RC, Cer-
from the American Heart Association, American Society of vantes TL et al.: Estado de salud y nutrición de los adultos
Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Asso- mayores en México: resultados de una encuesta probabilísti-
ciation. Hypertension 2008;52:10–29. ca nacional. Salud Púb Méx 2008;50:383–389.
42. Mulrow C, Pignone M: What are the elements of good treat- 54. Laragh JH, Brenner BM: Hypertension: pathophysiology,
ment for hypertension? Br Med J 2001:81–107. diagnosis and management. Nueva York, Raven, 1990:153.
43. Muntner P, Krousel WM, Hyre AD, Stanley E, Cushman 55. Córdova VJA: Las enfermedades crónicas no transmisibles
WC et al.: Antihypertensive prescriptions for newly treated en México. Sinopsis epidemiológica y prevención integral.
patients before and after the main Antihypertensive and Li- Salud Púb Méx 2008;50:419–427.
Capítulo 54
Costo de los antihipertensivos en México
Costo: cantidad que se da o se paga por algo.
La mayor parte de los países en vías de desarrollo, como más utilizados, así como el porcentaje del salario míni-
es el caso de México, se encuentran experimentando mo mensual que en esa fecha se requería para obtener
una transición epidemiológica en la que las enfermeda- un mes de tratamiento antihipertensivo.10 En el último
des cardiovasculares ocupan los primeros lugares en la estudio se comparó la evolución que han tenido los cos-
morbimortalidad de la población,2 de tal manera que el tos de los medicamentos antihipertensivos entre 1990 y
control y la prevención de las enfermedades crónicas, 2004. También se presentaron los costos de varios medi-
incluyendo las cardiovasculares, con una serie de recur- camentos antihipertensivos de acción prolongada, que en
sos limitados es uno de los retos principales para el sis- su mayoría no estaban disponibles en México a la fecha
tema de salud de estos países.2 del primer estudio. Se presentó el cálculo del número ne-
Parte de las complicaciones cardiovasculares que cesario de pacientes por tratar (NNT) para prevenir un
provoca la hipertensión arterial pueden prevenirse con evento vascular cerebral en esta población. Se incluyó el
el tratamiento farmacológico.3 Esto puede lograrse uti- análisis de los costos que representan los medicamentos
lizando viejos antihipertensivos, como los betabloquea- en relación con los exámenes de laboratorio y el número
dores, la reserpina y los diuréticos.3,4 Sin embargo, una mínimo de consultas médicas que este tipo de pacientes
nueva generación de medicamentos antihipertensivos, requieren durante un año de tratamiento.
como son los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de los canales de cal-
cio, están disponibles para tratar la enfermedad. Una di- COSTOS
ferencia importante es el hecho de que los nuevos medi-
camentos tienen un costo mucho mayor y se acompañan
de grandes campañas publicitarias.4
Varios estudios han demostrado que el costo de los Como se mencionó, en 1990 se publicó en México un
medicamentos antihipertensivos es una limitante que estudio de los costos mensuales de los medicamentos
impide que los pacientes continúen con el tratamien- antihipertensivos más utilizados en el tratamiento de la
to.4–6 En las últimas dos décadas las condiciones socioe- hipertensión arterial.10 En dicha publicación se compa-
conómicas de México se han caracterizado por un dete- ró el porcentaje del salario mensual, establecido por el
rioro progresivo de los salarios.7 A esto hay que agregar gobierno, que se requería para la compra de los medica-
que cerca de 40% de su población no cuenta con la aten- mentos. En la última investigación se compararon los
ción sanitaria apropiada, que incluya el costo del trata- costos de los fármacos antihipertensivos en 1990 con
miento y el control de la hipertensión arterial.8 los costos de los mismos en 2004. Además, se agregó
En 1990 se realizó en México un estudio para deter- una lista del costo de los medicamentos antihipertensi-
minar los costos de los medicamentos antihipertensivos vos de acción prolongada, que no fue reportada en 1990,
545
con el objeto de conocer sus precios actuales y el por- realizar ambos estudios. Tanto los costos de los medica-
centaje que representan del salario mínimo mensual. mentos como los salarios que obtiene la población fue-
De cada uno de los medicamentos reportados se de- ron convertidos a dólares estadounidenses, al tipo de
terminó la dosis promedio diaria y posteriormente la do- cambio vigente en el mercado mexicano en las fechas
sis necesaria para cubrir un mes de tratamiento. La dosis del estudio.
promedio diaria de cada fármaco fue la que recomendó Con el objeto de determinar el porcentaje del costo
el Comité Nacional Conjunto de Evaluación y Segui- total que representa la compra de los medicamentos ne-
miento de la Hipertensión Arterial de EUA, en la ver- cesarios para el cuidado de un paciente, se calculó el
sión de 1988.11 precio de tres consultas médicas, dos evaluaciones de
Con el objeto de poder comparar ambas encuestas, en laboratorio (citología hemática, urea, creatinina, sodio,
la realizada en 2004 se utilizaron las mismas dosis que potasio, colesterol total séricos, un examen general de
las de la encuesta de 1990. orina y un ECG) y el costo anual de los medicamentos.
En el caso de los medicamentos antihipertensivos de Estos costos se determinaron con base en los precios vi-
larga duración, que fueron publicados por primera oca- gentes en el Nuevo Hospital Civil de Guadalajara cuando
sión, se determinó la dosis diaria más utilizada en la se realizó el estudio. Dicho hospital atiende a población
práctica cotidiana. mexicana de bajos recursos que carece de seguridad so-
El precio de cada medicamento lo establece el go- cial y que, por lo tanto, debe pagar por su atención. De
bierno mexicano y se imprime en cada una de las cajas nuevo, los costos se reportaron en dólares estadouni-
de los medicamentos. denses.
En ambas encuestas estos precios fueron utilizados Para contar con una mejor percepción del costo del
para establecer los costos mensuales y anuales de cada tratamiento antihipertensivo en un país en vías de desa-
tratamiento. Además, se reporta la diferencia entre los rrollo se calculó el NNT para prevenir un evento vascu-
costos anuales reportados en 1990 y los costos consig- lar cerebral.
nados por el estudio en 2004. La información utilizada fue la del Estudio de Hiper-
Para dar una idea del poder adquisitivo de la pobla- tensión Sistólica en el Anciano,12 obteniendo los datos
ción, se calculó el porcentaje del salario mínimo men- del grupo etario de 60 a 69 años, en quienes el riesgo ab-
sual que tendría que emplearse en la obtención de los soluto fue de 0.13 después de cinco años de tratamiento.
medicamentos en 1990 y en 2004. También se reportó Se eligió un medicamento antihipertensivo representa-
la diferencia entre estos porcentajes en los mismos pe- tivo de los cuatro grupos principales; el costo anual de
riodos. cada uno de ellos fue multiplicado por los 17 pacientes
El salario mínimo mensual lo determina el gobierno que deben ser tratados durante cinco años para prevenir
mexicano y se utilizó el que era oficial al momento de un evento vascular cerebral.
Cuadro 54–1. Comparación de costos mensuales y anuales

de determinados antihipertensivos en 1990 y 2004 en México
Medicamento Nombre Dosis diaria Costo Costo Costo anual Costo anual Variación
comercial (mg) mensual mensual 1990 2004 de costos
1990 2004 entre 1990
y 2004 (%)
Hidroclorotiazida RofucalR 252 1.1 0.9 13.2 10.8 –18.1
Clortalidona Higrotron 50R 252 2.31 2.24 27.72 27.3 –1.5
Propranolol InderaliciR 1602 4.21 11.32 50.52 137.75 172.66
Metoprolol Lopresor 100R 1002 7.53 20.82 90.36 253.2 180.3
Atenolol BlotexR 1002 8.06 26.17 96.72 318.34 229.13
Metildopa AldometR 1 0002 11.07 35.06 132.84 426.57 221.11
Verapamilo DilacoránR 3602 7.52 36.29 90.24 477.99 429.68
Nifedipino Adalat OrosR 302 14.73 17.21 176.76 206.6 16.88
Enalapril RenitecR 402 19.42 36.6 233.04 481.8 106.74
Captopril CapotenaR 1002 29.4 29.03 352.8 353.26 0.13
Los costos están expresados en dólares. En México el salario mínimo mensual fue de 100 dólares en julio de 1990 y de 130 dólares en septiembre
de 2004. Las marcas corresponden a los siguientes laboratorios: Higrotron 50R, Novartis; InderaliciR, Astra Zeneca; Lopresar 100R, Novartis;
BlotexR, Novartis; AldometR, Merck, Sharp and Dohme; DilacoranR, Abbott; Adalat OrosR, Bayer; Renitec, Merck, Sharp and Dohme; Capo-
tenaR, Bristol Myers Squibb.
Costo de los antihipertensivos en México 547
Cuadro 54–2. Comparación del porcentaje del salario mínimo mensual

necesario para comprar antihipertensivos en México, de 1990 a 2004
Medicamento Nombre Dosis diaria Porcentaje del Porcentaje del Variación de
comercial (mg) salario mínimo salario mínimo porcentajes
en 1990 en 2004
Hidroclorotiazida RofucalR 252 1.1 1.1 0.0
Clortalidona Higrotron 50R 252 2.3 1.7 –26.08
Propranolol InderaliciR 1602 4.2 8.8 109.5
Metoprolol Lopresor 100R 1002 7.5 16.1 115.7
Atenolol BlotexR 1002 8 20.34 154.2
Metildopa AldometR 1 0002 11 27.25 147.78
Verapamilo DilacoránR 3602 7.5 30.54 307.23
Nifedipino Adalat OrosR 302 14.7 13.2 –10.19
Enalapril RenitecR 402 19.4 30.68 58.69
Captopril CapotenaR 1002 29.4 22.57 –23.22
La dosis se determinó de acuerdo con el Seventh Report of the Joint Nacional Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure (JNC7) de 2003. Los costos están expresados en dólares; ver el cuadro 54–1 para los laboratorios respectivos.
RESULTADOS En el cuadro 54–3 se presentan los costos mensual y

anual de los medicamentos antihipertensivos en las nue-
vas presentaciones de larga duración disponibles en
México en 2004, así como el porcentaje del salario mí-
En el cuadro 54–1 se presenta el costo de los medica- nimo mensual que se requiere gastar para la compra de
mentos antihipertensivos en México durante el periodo los medicamentos.
1990 a 2004, por mes y por año de tratamiento, de acuer- En el cuadro 54–4 se presenta el costo anual de los
do con las dosis determinadas. También se muestra el medicamentos antihipertensivos, así como el porcenta-
porcentaje de variación en los costos anuales en el mis- je que representan en relación con el costo anual de las
mo lapso. La hidroclorotiazida fue el único fármaco que consultas médicas y de las pruebas de laboratorio. De
disminuyó de precio en el periodo analizado. Inclusive nuevo, los diuréticos fueron la forma de tratamiento
los medicamentos con muchos años en el mercado, más económica, ya que sólo comprendieron 18.6% del
como son el atenolol y la clonidina, alcanzaron incre- costo total del tratamiento. En relación con el salario
mentos notables. mínimo mensual, el tratamiento basado en los diuréti-
En el cuadro 54–2 se compara el porcentaje del sala- cos representó 5.8%. El costo de los inhibidores de la
rio mínimo que se requiere gastar mensualmente en la enzima convertidora de angiotensina alcanzó 89.5% del
compra de los medicamentos antihipertensivos en el pe- total del tratamiento, lo cual representó 45.4% del sala-
riodo de 1990 a 2004 en México. Sólo en el caso de la rio mínimo mensual.
hidroclorotiazida el porcentaje se mantuvo estable. En En el cuadro 54–5 se presentan los resultados del cos-
el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de to estimado del tratamiento antihipertensivo para pre-
angiotensina el porcentaje fue mayor de 40%. venir un evento vascular cerebral, considerando el NTT.
Cuadro 54–3. Costos mensuales y anuales de los nuevos

antihipertensivos disponibles en México en 2004
Medicamento Nombre Dosis diaria (mg) Costo mensual Costo anual Porcentaje del
comercial salario mínimo
Carvedilol DilatrendR 502 77.95 948.37 60.59
Candesartán BlopressR 322 84.47 1 027.71 65.66
Losartán CozaarR 1002 56.24 684.3 43.72
Telmisartán MicardisR 802 55.7 677.63 43.29
Irbesartán AvaproR 1002 50.19 610.66 39.01
Prazocin MinipresR 22 19.3 234.87 15
En este estudio sólo se incluyeron los nuevos medicamentos disponibles en México. Los costos están expresados en dólares. El salario mínimo
mensual en México fue de 130 dólares en septiembre de 2004. Las marcas comerciales corresponden a los siguientes laboratorios: Roche, Abbott,
Merck, Sharp and Dohme, Boehringer/Promeco, Pfizer.
Cuadro 54–4. Comparación del porcentaje del costo anual del tratamiento
total antihipertensivo (consulta y exámenes de laboratorio) en 2004
Costos anuales 2004 Diurético Betabloqueador BCC IECA
Medicamento 26.88 249.84 1 174.86 42.93
Tres consultas médicas 13.04 13.04 13.04 13.04
Dos series de exámenes de laboratorio 60.86 60.86 60.86 60.86
Costo total del tratamiento 100.66 323.74 1 248.46 116.83
Porcentaje del salario mínimo necesario 6.43% 20.68% 79.77% 7.46%
Los costos están expresados en dólares. El medicamento elegido en cada grupo es el más económico del mercado. Se seleccionaron los siguien-
tes exámenes de laboratorio, por ser necesarios para el tratamiento de la hipertensión: biometría hemática, química sanguínea, examen general
de orina y electrocardiograma. BCC: bloqueadores de los canales de calcio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En
México el salario mínimo fue de 130 dólares en septiembre de 2004.
El tratamiento con enalapril fue 39 veces más costoso Un aspecto crucial para el éxito de cualquier progra-
que el basado en los diuréticos. ma de control de la hipertensión arterial es la disponibi-
lidad de los medicamentos antihipertensivos.14 En el
caso de la población mexicana, casi 40% de ella carece
IMPACTO EN LA HIPERTENSIÓN del apoyo de una institución del Sector Salud que le pro-
porcione este tipo de medicamentos.8 De tal manera que
los enfermos con hipertensión arterial tienen que cubrir
los costos del tratamiento y de los medicamentos con su
Como ha ocurrido en otros países en vías de desarrollo, propio salario.
en México las enfermedades cardiovasculares ocupan Los estudios realizados en países desarrollados por
los primeros lugares como causa de muerte.8 La hiper- Rocella,6 McMahon y col.,15 Calvo y col.,16 Valdivia,18
tensión arterial es responsable de un porcentaje muy im- y el Banco Mundial14 demostraron que en pacientes con
portante de esta mortalidad.12 bajos recursos económicos el costo de los medicamen-
Numerosos estudios clínicos han demostrado que el tos antihipertensivos es una de las principales limitantes
tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial para continuar con el tratamiento.
reduce un porcentaje significativo de la morbimortali- La elección del tratamiento farmacológico de la hi-
dad cardiovascular.3,12,13 pertensión arterial podría estar determinado por la efec-
Durante los próximos años las políticas en salud en tividad de los medicamentos para reducir la mortalidad.
los países en vías de desarrollo se verán en la encrucija- Los diuréticos, la reserpina y los betabloqueadores han
da de enfrentar el reto que representan la prevención y demostrado que disminuyen las complicaciones rela-
el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, cionadas con la enfermedad.3,13,17 Los bloqueadores de
con un presupuesto muy restringido.2,12 Esto obligará a los canales de calcio y los inhibidores de la enzima con-
la utilización de los pocos recursos de la manera más vertidora de angiotensina son efectivos para controlar
eficaz posible. las cifras de presión arterial;3 sin embargo, su costo es
Cuadro 54–5. Costo* estimado del tratamiento antihipertensivo en México

para prevenir un evento vascular cerebral** de acuerdo con el número necesario
a tratar, en sujetos con hipertensión arterial sistólica
1990 2004
Medicamentos Costo total de un Costo total del trata- Costo total de un Costo total del trata-
antihipertensivos año de tratamiento miento de 17 pacientes año de tratamiento miento de 17 pacientes
durante cinco años durante cinco años
Hidroclorotiazida 13.2 1 122.0 10.8 918.0
Atenolol 96.72 8 221.2 318.34 27 058.9
Nifedipino 176.76 15 024.6 206.6 17 561.0
Enalapril 233.04 19 808.4 481.8 40 953.0
* Los costos se presentan en dólares estadounidenses. Los datos sobre el riesgo cardiovascular fueron obtenidos del Estudio de Hipertensión
Sistólica en el Anciano.12 El riesgo absoluto fue de 0.13 en el grupo de 60 a 69 años de edad. ** El número necesario por tratar fue de 17 pacientes
por cinco años. Se eligió un medicamento representativo de los cuatro grupos principales de antihipertensivos.
mucho más elevado que el de los medicamentos más an- de Libre Comercio con EUA y Canadá.8 Es notable que
tiguos (cuadro 54–1). los costos en México estén cada día más cercanos a los
De acuerdo con los resultados de esta investigación, de EUA, al comparar los precios de los medicamentos
en 2004 un obrero mexicano habría tenido que trabajar antihipertensivos en ambos países, en particular el de
0.32 días para pagar un mes de tratamiento antihiperten- los nuevos fármacos.18
sivo a base de diuréticos. Si fuese tratado con un inhibi- De manera semejante a como ocurre en otros países
dor de enzima convertidora, hubiera necesitado trabajar en vías de desarrollo, en México el costo anual del cui-
casi 21 días al mes para poder obtenerlo (cuadro 54–1). dado de un paciente hipertenso recae en los costos de los
Cuando se analiza la evolución de los costos de los medicamentos,14 con excepción de los casos que reci-
medicamentos antihipertensivos en México durante el ben tratamiento a base de diuréticos (cuadro 54–4). Esto
periodo de 1990 a 2004 parecen estar presentes dos con- es posible debido al hecho de que las instituciones de sa-
diciones sociales que afectan el costo de los medica- lud dependientes del gobierno han logrado disminuir en
mentos, así como la capacidad de la población para ad- forma importante el costo de la consulta de los pacien-
quirirlos. El primero es la disminución progresiva del tes. Esto contrasta con los países desarrollados, donde
salario que obtiene la población, provocando que se re- el costo del cuidado del paciente es más caro que los me-
quiera un porcentaje mayor del mismo para adquirir los dicamentos.18
mismos medicamentos. La segunda condición está de- La opinión de algunas instituciones, como el Banco
terminada por el incremento en el costo de los medica- Mundial, en relación con el control de la hipertensión
mentos, que en ciertos fármacos alcanzó una elevación arterial a base de medicamentos en los países en vías de
dos o tres veces mayor que el costo que representaban desarrollo, es que no será posible llevarse a cabo debido
en 1990. El valor de este incremento en dólares estadou- al elevado costo de los mismos,12 lo cual indica que la
nidenses parece sobrepasar el costo de la inflación ocu- única opción posible es una mayor utilización de las me-
rrida en México durante el periodo comparado.9 didas no farmacológicas para el control de la enferme-
Las razones del incremento en el costo de los medica- dad. Sin embargo, estas medidas fracasan en un porcen-
mentos, así como la depreciación del salario, tienen que taje importante, por lo que es posible que en casi 50%
ver con la política general implantada por el gobierno de los pacientes hipertensos sea necesaria la utilización
mexicano, que en los últimos años se ha caracterizado de un fármaco antihipertensivo para el control de la pre-
por la adopción de un sistema neoliberal y por un des- sión arterial.3,14 El tratamiento de la hipertensión arte-
plome en la productividad general, así como por un in- rial es en realidad una medida preventiva. El tratamien-
cremento notable en el desempleo.9 Un hecho interesan- to individual y social de las complicaciones asociadas
te es que México forma parte, desde 1994, del Tratado a la misma, como son los infartos cerebrales y los even-
Cuadro 54–6. Algunas soluciones posibles para disminuir el costo de

los medicamentos antihipertensivos en los países en vías de desarrollo
Asistenciales
Venta de medicamentos con nombre genérico
Programas regionales de control, incluyendo descuentos económicos a los pacientes que acudan con regularidad a sus citas
Uso de los medicamentos más caros en grupos específicos de alto riesgo; por ejemplo, inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina para pacientes diabéticos con proteinuria
Programas sociales que incluyan medicamentos gratuitos para los pacientes de escasos recursos
Disminuir los costos de los exámenes de laboratorio y de las consultas de los pacientes hipertensos
Sugerir la compra de las presentaciones comerciales que contienen el doble de la dosis, ya que tienden a ser más econó-
micas que las dosis pequeñas*
Modificar las políticas económicas que afectan la capacidad adquisitiva de la población
Educativas
Educación del personal de salud en la utilización de medicamentos más económicos (diuréticos, betabloqueadores y reser-
pina)
Educación de pacientes y de la población en el uso de medidas no farmacológicas para el control de la hipertensión arterial
y de otras enfermedades cardiovasculares
Investigación
Fomentar estudios internacionales sobre la seguridad y efectividad de fármacos como la reserpina
Fomentar estudios internacionales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial a base de medidas no farmacológicas
Cooperación internacional para reducir el costo de los medicamentos sin reducir la inversión en investigación farmacológica
* No es aplicable en México.
tos coronarios, entre otros, es más costoso y limitado salud en el uso de los medicamentos de menor costo y
que el de la propia hipertensión arterial. de efectividad semejante,2,17,19 así como el trabajo en
El nuevo panorama epidemiológico de los países en protocolos de investigación que apoyen el uso racional
vías de desarrollo, como es el caso de México, requiere de los viejos antihipertensivos en grandes poblacio-
el control de su población hipertensa, con el objeto de nes.3,14
reducir un porcentaje de la morbimortalidad cardiovas- Sin embargo, estas soluciones pueden ser insuficien-
cular.1,2,14 Esto no será posible sin una organización so- tes para resolver el problema.
cial y del sistema de salud que tenga el fin de optimizar Se requiere una reorganización social en la que parti-
los recursos. cipen el gobierno, las instituciones de salud, la industria
En el cuadro 54–6 se proponen varias medidas que farmacéutica y la sociedad en general para definir las
pueden ayudar a disminuir el costo individual y social estrategias y caminos tendientes a mejorar la capacidad
del tratamiento farmacológico de la hipertensión arte- de prevenir y tratar las enfermedades cardiovasculares,
rial, favoreciendo la disponibilidad de los medicamen- que ofrezcan las mejores alternativas, tanto en efectivi-
tos antihipertensivos en los países en vías de desarrollo. dad como en costo, para mejorar las expectativas y cali-
En primer plano destaca la educación del personal de dad de vida de la población.
REFERENCIAS
1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. España, 2001;4: developing countries. World Health Statist Quart 1988;41:
456. 141–154.
2. Murray CJL, López AD: Global mortality, disability, and 15. Borhani N, Mercuri M, Borhani P et al.: Final outcome re-
the contribution of risk factors: Global Burden of Disease sults of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis
Study. Lancet 1997;349:1436–1442. Study (MIDAS). JAMA 1996;276:785–791.
3. Advisory Board International Heart Health Conference: The 16. World Hypertension League: Economics of hypertension
Victoria Declaration on Heart Health. Victoria, British Co- control. WHO Bull 1995;73(4):417–424.
lumbia Ministry of Health, 1992. 17. McMahon FG, Johnson A, Duncan W: Some socioecono-
4. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detec- mic factors in the selection of blood pressure drugs in New
tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Orleans, Louisiana. Cardiovasc Drugs Ther 1989;3:753–755.
(JNC–V). Arch Intern Med 1993;153(2):154–183. 18. Calvo VC, Valdivia LA: Causas atribuibles al proceso de
5. Edelson JT, Weinstein MC, Tostenson AN et al.: Long– atención médica que originan la deserción de los pacientes
term cost–effectiveness of various initial monotherapies for hipertensos a la consulta. Med Int Méx 1994;10(4):212.
mild to moderate hypertension. JAMA 1990;263:407–413. 19. Guidelines for the Management of Mild Hypertension: memo-
6. Shulman NB, Martínez B, Brogan D et al.: Financial cost randum from a World Health Organization/International Soci-
as an obstacle to hypertension therapy. Am J Public Health ety of hypertension meeting. J Hypertens 1993;11:905–918.
1986;76:1105–1108. 20. Report of the Task Force on the Availability of Cardiovascu-
7. Rocella EJ: Cost of hypertension medications: is it a barrier lar Drugs to the Medically Indigent. Circulation 1992;85:
to hypertension control? Geriatrics 1989;44(Suppl B):49–55. 849–860.
8. Moser M: Cost containment in the management of hyperten- 21. Frazier L, Brown T, Divine G et al.: Can physician educa-
sion. Ann Intern Med 1987;107:107–109. tion lower the cost of prescription drugs? Ann Intern Med
9. González NM: La pobreza en México. México, El Colegio 1991;115:116–121.
de México, 1987. 22. Reporte económico. La Jornada, 15 de octubre de 1996:13–
10. Frenk J, Gómez DO, Cruz C et al.: Consequences of the 14.
North American Free Trade Agreement for health services: 23. Villarreal E, Mathew A, Garza ME, Núñez G, Salinas AM
a perspective from Mexico. Am J Public Health 1994;84: et al.: Costo de la atención de la hipertensión arterial y su im-
1591–1597. pacto en el presupuesto destinado a la salud en México. Salud
11. Parra J, Calvo C, Grover F et al.: ¿Es el costo un factor que Púb Méx 2002;44:7–13.
modifica la elección de la terapia antihipertensiva? Nefrol 24. Calvo VGC, Parra CJZ, Grover PF, Fonseca RS: Changes
Méx 1990;11:79–83. in the costs of antihypertensive medications in a developing
12. Implications of the Systolic Hypertension in the Elderly Pro- country: a study in Mexico comparing 1990 and 1996. Am J
gram. Hypertension 1993;21:335–343. Hypertens 1998;11(4 Pt 1):487–93.
13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, 25. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando
Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National HS et al.: ENSANUT 2006. Encuesta Nacional de Salud y
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- Nutrición 2006. Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud.
ment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003; 26. Arredondo A, Zúñiga A: Epidemiologic changes and eco-
289:2560–2572. nomic burden of hypertension in Latin American: evidence
14. Nissinen A, Böthing S, Granroth H et al.: Hypertension in from Mexico. Am J Hypertens 2006;19(6):553–559.
27. Barceló A: Epidemiological changes and economic burden 29. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fa-
of hypertension in Latin America: evidence from Mexico. gard R et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial
Am J Hypertens 2006;16:551–552. hypertension: the Task Force for the Management of Arterial
28. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Hypertension of the European Society of Hypertension
Green LA et al.: The Seventh Report of the Joint National (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- Hypertens 2007;25:1105–1187.
ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA
2003;289:2560–2572.
Capítulo 55
Hipertensión y disfunción sexual
INTRODUCCIÓN la disfunción eréctil. Sin embargo, la información dis-

ponible en estudios de hipertensos no es de alta calidad,
pues muestran variaciones amplias en la prevalencia
(26 a 79%), y en algunas ocasiones los estudios reporta-
La disfunción sexual puede ser un evento adverso cau- dos omiten esta información.
sado por los medicamentos antihipertensivos; algunos
de ellos pueden provocar la alteración mencionada y un
cambio de medicamento a otro grupo puede aliviar los
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
síntomas.
Los inhibidores de la 5–fosfodiesterasa (5–FDE) son
vasodilatadores que disminuyen la presión arterial; sin
embargo, dicha reducción es leve; algunos pacientes La erección peniana es el resultado de una interacción
susceptibles, como los ancianos y los que presentan una compleja de factores psicológicos, neurológicos, hor-
disminución de la ingestión de sodio, pueden presentar monales y vasculares. Desde el sistema nervioso somá-
síntomas de hipotensión. tico, el endotelio intacto y la disponibilidad del óxido
nítrico tienen un papel central en el éxito de la erección,
por lo que no es de sorprenderse que la hipertensión
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA esencial se relacione con la disfunción eréctil.
La hipertensión induce cambios estructurales en el
cambio de la vasculatura peniana, lo que disminuye la
afluencia de sangre arterial, además de anormalidades
La disfunción eréctil se define como la falta de capaci- funcionales como el aumento de la actividad simpática,
dad persistente para tener o mantener una erección sufi- la disfunción endotelial, la reducción de la biodisponi-
ciente para un encuentro sexual. Se ha estimado que bilidad del óxido nítrico y la activación del sistema re-
más de 150 millones de hombres en todo el mundo tie- nina–angiotensina.
nen cierto grado de disfunción eréctil, mientras que su En un trabajo reciente se demostró que en pacientes
proyección para 2025 será de 322 millones.1 hipertensos con disfunción eréctil la causa subyacente
La mayor parte de la información disponible señala más frecuente era la aterosclerosis de las arterias femo-
que la disfunción eréctil es más frecuente en los pacien- rales.3
tes con hipertensión esencial que en los sujetos normo- Los pacientes con disfunción eréctil tienen un incre-
tensos,2 independientemente del método utilizado para mento en el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria
determinar la disfunción. La severidad y la duración de severa asintomática; además, se correlaciona con el nú-
la hipertensión, la edad y el tratamiento antihipertensi- mero de arterias coronarias ocluidas, valoradas por an-
vo utilizado parecen ser los mayores determinantes de giografía.
553
SEGURIDAD DE LA ACTIVIDAD Aunque el Segundo Consenso de Princeton establece

SEXUAL EN LA HIPERTENSIÓN que un cambio en la clase del antihipertensivo rara vez
resulta efectivo en la restauración de la función sexual,
la información de estudios abiertos indica que el cambio
a un IECA o un betabloqueador específico, como el ne-
De acuerdo con el Segundo Consenso de Princeton,4 los vibolol, que no está disponible en México, puede rever-
pacientes con hipertensión controlada se consideran de tir la disfunción eréctil en hipertensos que toman otra
bajo riesgo y pueden proceder a mantener un acto sexual clase de medicamentos.
sin peligro; además, la actividad sexual disminuye el También puede ser útil medir la presión arterial fuera
riesgo de un evento cardiaco en ellos. Por el contrario, del consultorio, utilizando la automedición o el MAPA
los pacientes de alto riesgo, como son los que tienen un de 24 h, ya que el paciente puede estar cursando con ci-
mal control de la hipertensión o padecen hipertensión fras de presión arterial demasiado bajas, que no son de-
acelerada o maligna, tienen un riesgo 10 veces más alto tectadas en el consultorio y que disminuyen la perfusión
de presentar un evento cardiaco durante el acto sexual, aórtica y femoral.
así como en las dos horas posteriores al mismo.
En estos casos la actividad sexual debe ser diferida
hasta que su condición se estabilice o un cardiólogo INHIBIDORES DE LA 5–FDE
prescriba que la actividad sexual es segura. EN PACIENTES HIPERTENSOS
EFECTO DEL TRATAMIENTO Aunque todos los inhibidores de la 5–fosfodiesterasa

ANTIHIPERTENSIVO (5–FDE) disponibles (sildenafil, tadalafil, vardenafil)
pueden causar hipotensión mediante el aumento de la
disponibilidad de óxido nítrico, la información clínica
reciente demuestra de manera convincente que los inhi-
Tanto el tratamiento antihipertensivo como la hiperten-
bidores de la 5–FDE pueden ser seguros cuando se ad-
sión per se se relacionan con la disfunción eréctil. Desde
ministran con cualquier clase de agentes antihipertensi-
hace tiempo existe una amplia discusión sobre si la hi-
vos, incluso en pacientes con terapia múltiple.6
pertensión es responsable de la disfunción sexual o si se
La única clase que necesita especial precaución es la
debe a un efecto del tratamiento, o a ambas razones. La
de los bloqueadores a periféricos y algunos betablo-
disfunción eréctil constituye un evento adverso en uno de
queadores con actividad a simultánea (carvedilol), aun-
cada cinco pacientes hipertensos tratados.5 Los agentes
que no están absolutamente contraindicados en pacien-
antihipertensivos representan uno de los fármacos más
tes que toman inhibidores de la 5–FDE.7
frecuentemente implicados en el abandono de los trata-
mientos, ya que los pacientes hipertensos que experi-
mentan disfunción eréctil (real o percibida) se apegan
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
poco al tratamiento si piensan que existe una relación, y
terminan por suspenderlo.
La información disponible demuestra claramente
que los viejos antihipertensivos presentan efectos des- La información disponible en relación con la hiperten-
favorables sobre la función eréctil. Los antihipertensi- sión esencial y la disfunción sexual femenina está lejos
vos de acción central, los diuréticos y los betabloquea- de ser concluyente y no se cuenta con pruebas que apun-
dores se han relacionado con el desarrollo de esa ten a que exista una mayor prevalencia de disfunción se-
afección, aunque es importante reconocer que las dosis xual en las mujeres hipertensas, en comparación con las
utilizadas eran muy superiores a las actuales. normotensas. En un estudio de 417 mujeres, hipertensas
En cuanto a los IECAs y los calcioantagonistas, se y normotensas, la elevación de la presión arterial sistó-
puede afirmar que no han sido estudiados adecuada- lica, la edad avanzada y la utilización de betabloqueado-
mente en lo relacionado con este terreno. Por el contra- res fueron los factores que más relación tuvieron con la
rio, algunos estudios sugieren que los bloqueadores alfa disfunción sexual.8 Por otra parte, el éxito en el control
periféricos y los ARA–2 pueden tener efectos benéficos de la presión arterial se relacionó con una disminución
en la función eréctil. Sin embargo, se necesitan estudios en la prevalencia de disfunción sexual en mujeres con
aleatorizados que ayuden a resolver estas dudas. hipertensión.
Hipertensión y disfunción sexual 555
REFERENCIAS
1. Manolis AJ, Doumas M, Viigimaa M, Narkiewicz K: Hy- JP: Blood pressure and symptoms of depression and anxiety:
pertension and sexual dysfunction. ESH 2007;32:1–2. a prospective study. Am J Hypertens 2001;14:660–664.
2. Doumas M, Tsakins A, Doumas S: Factors affecting the in- 6. Pickering TG, Shepherd AMM, Puddey I: Sildenafil ci-
creased prevalence of erectile dysfunction in hypertensive trate for erectile dysfunction in men receiving multiple anti-
compared to normotensive individuals. J Androl 2005;27(3): hypertensive agents. A randomized, controlled trial. Am J
469–477. Hypertens 2004;17:1135–1142.
3. Jensen J, Lendorf A, Stimpel H, Frost J, Ibsen H et al.: 7. Kloner RA, Brown M, Prisant LM, Collins M, for the Sil-
The prevalence and etiology of impotence in 101 male hyper- denafil Study Group: Effect of sildenafil in patients with
tensive outpatients. Am J Hypertens 1999;12:271–275. erectile dysfunction taking antihypertensive therapy. Am J
4. Kostis JB, Jackson G, Rosen R: Sexual dysfunction and Hypertens 2001;14:70–73.
cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). 8. Duncan LE, Lewis C, Jenkins P, Pearson TA: Does hyper-
Am J Cardiol 2005;96:313–321. tension and its pharmacotherapy affect the quality of sexual
5. Shinn EH, Poston WS, Kimball KT, St. Jeor ST, Foreyt function in women? Am J Hypertens 2000;13:640–647.
Sección XI
Una mirada hacia el futuro
Sección XI. Una mirada hacia el futuro

Capítulo 56
¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión
arterial al final del siglo XXI?
Los descubrimientos científicos preceden a la buena práctica clínica.

Sir William Osler
Es muy probable que antes de que finalice el siglo XXI En esa época el estado hemodinámico de los pacientes
los seres humanos continúen muriendo a causa de hiper- se centraba en la valoración de los pulsos arteriales. En
tensión arterial. Desde el punto de vista médico, esta 1905 Lindsway,3 un prominente clínico de aquella épo-
sentencia no es halagadora y puede interpretarse como ca, menciona en British Medical Journal lo siguiente:
un fracaso. Sin embargo, también es muy posible que la “En los casos de nefritis tratada con purgaciones y ba-
práctica médica y la manera de enfrentar las enfermeda- ños calientes, los clínicos estamos obligados a seguir
des, en particular las enfermedades cardiovasculares, confiando en el dedo para evaluar el tratamiento y no en
cambien drásticamente. el nuevo aparato conocido como esfigmomanómetro”.
La intención de este capítulo es ofrecer una mirada Aunque el esfigmomanómetro fue inventado por
de lo que puede acontecer, con todos los riesgos que esto Riva Rocci a finales del siglo XIX,4 la presión arterial
implica, sobre el futuro del tratamiento de las enferme- se pudo medir en el consultorio hasta 1905, en que Ni-
dades cardiovasculares, hacia el final de este siglo, ha- kolai C. Korotkoff3,4 descubrió el método auscultatorio.
ciendo un énfasis en el manejo de la hipertensión arterial Gracias a estas contribuciones se construyeron los sóli-
como un ejemplo de una enfermedad crónica. Este análi- dos cimientos que ayudaron a comprender las enferme-
sis incluirá los avances más importantes que ocurrieron dades cardiovasculares.
durante el siglo pasado en relación con la hipertensión En 1913 Theodore C. Janeway5–7 definió los concep-
arterial, para que podamos imaginar cómo pueden cam- tos iniciados por Mahomed y Clifford Allbutt,5,8 y los
biar en unas décadas el concepto y el tratamiento de una integró en una entidad clínica a la que llamó “enferme-
enfermedad. dad cardiovascular hipertensiva”, que hoy se conoce
como hipertensión arterial primaria. En el reporte de sus
casos midió la presión arterial con el esfigmomanóme-

tro de Riva–Rocci, incluyendo solamente a los que pre-
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL sentaran una presión arterial sistólica superior a los 165
DURANTE EL SIGLO XX mm/Hg, omitiendo las cifras de presión arterial diastó-
lica, debido a la gran cantidad de trabajo estadístico que
este hecho implicaba.7,9,10 En el paradigma de las enfer-
medades cardiovasculares se cerraba un círculo para dar
En los primeros años del siglo XX ya se contaba con una paso a otro.
idea básica de lo que era la enfermedad hipertensiva, Entre 1930 y 1940 la práctica de medir la presión ar-
descrita como “hiperpiesis” por Sir Clifford Allbutt.2 terial en el consultorio se fue generalizando y las com-
559
pañías de seguros fueron las primeras en determinar la formas menos severas de la enfermedad también fue
relación entre las cifras de presión arterial y la mortali- notable el impacto del tratamiento antihipertensivo en
dad prematura.5,8 En esa época el tratamiento de la hi- la mortalidad y las complicaciones relacionadas con la
pertensión primaria avanzó con enorme dificultad. En hipertensión arterial.13,19
1922 Allen y col.8 publicaron el tratamiento de 180 ca- El Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes16
sos de hipertensión grave a base de una severa restric- comparó un viejo antihipertensivo con uno nuevo, y la
ción de sodio en la dieta; desafortunadamente, esta me- diferencia lograda tuvo más que ver con la disminución
dida fracasó en 55% de los casos. Se ensayaron otros de la presión arterial que con el tipo de medicamento
tratamientos, como la simpatectomía, pero no resolvie- utilizado. El estudio HOT15,17 y otros establecieron la
ron el problema.5 importancia de lograr mayores reducciones de la pre-
En 1946 se inauguró el tratamiento farmacológico de sión arterial. En los últimos cinco años del siglo la tera-
la enfermedad cuando Krayer y Acheson10 utilizaron pia combinada, basada en medicamentos con diferentes
los efectos vasodilatadores de los alcaloides del vera- mecanismos de acción con el objeto de lograr mayores
trum; sin embargo, los efectos secundarios de los mis- reducciones de la presión arterial, alcanzó sus mayores
mos hicieron fracasar el intento. En 1948 Kempner4 logros.15–18
propuso su famosa dieta basada en frutas y arroz para re-
ducir la presión arterial; no obstante, la dieta fue inefi-
caz en más de 60% de los pacientes con hipertensión TERAPIA GÉNICA EN
maligna. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En 1949 se utilizaron los derivados del metonio, que
aunque logran disminuir la presión arterial sus efectos
secundarios impiden la generalización de su uso.10 Fue
hasta la segunda mitad del siglo XX cuando el trata- El término terapia génica se refiere a la introducción de
miento farmacológico comenzó a demostrar su efectivi- material genético (gen terapéutico) exógeno a una célu-
dad potencial. En 1952 se utilizó la hidralazina como la o al organismo afectado, con la intención de corregir
agente antihipertensivo y en 1954 la reserpina;4,10 am- la enfermedad.20 Se adiciona un gen que funciona nor-
bos agentes tenían una tolerabilidad aceptable. malmente, para reemplazar de manera específica el gen
Hasta 1967 surgió un hito en la historia de las enfer- anormal en cuestión. El objetivo final de la terapia géni-
medades cardiovasculares, al publicarse el primer ensa- ca es producir la curación definitiva de las enfermeda-
yo clínico aleatorio comparado con placebo que demos- des asociadas con la carencia o disfunción de los pro-
tró los beneficios del tratamiento antihipertensivo al ductos de un gen, causadas por anormalidades en la
reducir la mortalidad cardiovascular en un grupo de pa- información codificada por el ácido desoxirribonuclei-
cientes con hipertensión severa.11 co (DNA).21
En las últimas décadas del siglo XX aparecieron va- A continuación se requiere que los elementos que re-
rios grupos de medicamentos eficaces para reducir la gulan la función de las células blanco expresen las modi-
presión arterial con mejor tolerabilidad, en los que se in- ficaciones genéticas incluidas en forma apropiada.21,22 El
cluyeron los diuréticos, los betabloqueadores, los inhi- paso final es asegurarse de que el gen terapéutico y sus
bidores de la enzima convertidora de angiotensina, los elementos reguladores sean enviados de manera efi-
bloqueadores adrenérgicos y los bloqueadores de los ciente a las células blanco. En la actualidad se utilizan
canales de calcio.12,13 genes que se pueden transferir a células somáticas, es
El siglo XX fue testigo de la realización de grandes decir, a las destinadas a formar algún tipo de tejido en
ensayos clínicos con la inclusión de miles de pacientes, particular;20,22 en el caso de las enfermedades cardio-
así como de control y seguimiento de ellos durante va- vasculares, se refiere a las encargadas de regular la fun-
rios años.14–17 ción de los vasos sanguíneos o del corazón.
El estudio de Hipertensión Sistólica en el Anciano Finalmente el gen que va a ser introducido puede en-
(SHEP) marcó el inicio de esta manera de estudiar la encontrarse como el DNA de un plásmido (DNA circular
fermedad.18 Baste mencionar como ejemplo de estos o recto extracromosómico) (figura 56–1), en el cual una
logros la manera como se conquistó a la hipertensión copia del gen de interés se encuentra inserta en el DNA
maligna, una forma extremadamente grave de la enfer- plasmídico21 o bien como parte del genoma de un virus
medad. La mortalidad, que alcanzaba 100% de los casos recombinante, en el que la copia del gen exógeno susti-
en cerca de un año, pasó a cero en cinco años.12 En las tuye a los genes codificadores de las proteínas estructu-
¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? 561
Plásmido DNA néticas en los cardiomiocitos que prevengan el desarro-

circular
llo de la hipertrofia ventricular izquierda.24 Sin embar-
go, aun tasas de corrección mucho menores pueden ser
DNA lineal satisfactorias, dependiendo de las características pro-
pias de la enfermedad. Así, existen diversos métodos
DNA para la transferencia de los genes a las células, los cuales
ak^
se pueden seleccionar para lograr diversas aplicaciones
de la terapia génica.
Otro elemento a considerar es el tipo de transfección
(introducción de DNA exógeno en una célula eucarióti-
ca blanco); en la actualidad existen dos variantes princi-
Figura 56–1. Tipo de DNA utilizado en terapia génica; pue-
pales: la transitoria y la estable o permanente (figura
de ser circular como plásmido, o lineal como lo demuestra 56–3).21 En la primera, el DNA exógeno se integra a la
la gráfica. Tomado de Calvo V y col.22 célula de una manera episómica, es decir, dentro del nú-
cleo, aunque no se le incorpore a un cromosoma en par-
ticular (replicación extracromosómica).20,21
rales por las proteínas virales (la integración puede ser La transcripción o replicación del gen transfectado
episómica o integrarse al núcleo) (figura 56–2).23 puede analizarse entre el primero y el sexto días después
de la introducción del DNA, es decir, la expresión del
nuevo material genético se manifiesta en un periodo re-
Métodos disponibles lativamente corto.
para el envío de genes Por el contrario, en la transfección permanente se lo-
gra la integración del DNA exógeno al DNA cromosó-
El aspecto más importante de la terapia génica es la dis- mico de una manera estable; la expresión del gen se pue-
ponibilidad de un sistema eficaz para el envío adecuado de manifestar por periodos prolongados, que pueden ser
del gen, ya que la idea es corregir el defecto en 100% de de meses o incluso años.21 En el tratamiento de las en-
las células afectadas.22 Por ejemplo, en la cardiopatía fermedades cardiovasculares esta última variante es la
hipertensiva consiste en introducir modificaciones ge- más prometedora.21,24,25
Transgénico Endosoma
Vector
Núcleo
Integración episomal
Célula
RNAm
Proteína
Integración en el
DNA nuclear
Figura 56–2. Sobreexpresión de un transgén. Se utiliza un vector que contiene un transgén (bloque negro) y penetra en la célula
a través de endocitosis mediada por un receptor. El genoma puede permanecer episómico (separado de los cromosomas celula-
res) o puede integrarse en los mismos. El RNA mensajero sintetiza las proteínas que pueden actuar en el núcleo, los organelos,
la membrana o fuera de la célula. Tomado de Calvo y col.22
Célula transfectada El objetivo final del tratamiento génico de la hiper-

tensión sería la reducción de la presión arterial por pe-
riodos prolongados, de semanas o meses, previniendo
A la disfunción de los órganos afectados, con un mínimo
de efectos secundarios.20
Expresión de la En teoría, estos aspectos podrían alcanzarse si se ad-
proteína por ministran genes seleccionados que tengan una alta espe-
días y semanas;
se deja de expresar cificidad para afectar los procesos alterados por la en-
Proteína
fermedad hipertensiva.26–28 Aunque la aplicación de
esta alternativa de tratamiento tiene pocas posibilidades
B
de realizarse en las próximas décadas, el futuro próximo
de la terapia génica apunta que se convertirá en un instru-
mento útil para descubrir los mecanismos fisiopatológi-
Expresión permanente de la proteína cos que contribuyen al desarrollo de la hipertensión y al
por la integración al DNA, por años
daño vascular asociado.23,25
Figura 56–3. Integración posible de las células transfecta-
das: A. Una vía es pasajera y los cambios introducidos sólo
perduran pocas semanas. B. La otra vía permite que la ex- Terapia génica y daño vascular
presión sea permanente, ya que la integración al DNA es en la hipertensión arterial
definitiva. Tomado de Calvo y col.22
La hipertensión arterial esencial es una enfermedad

Los estudios recientes que han utilizado la transfe- multifactorial y poligénica.12 En el ser humano se esti-
rencia genética en modelos experimentales de hiperten- ma que más de 53 000 genes contribuyen al desarrollo
sión sugieren que la enfermedad puede ser originada y funcionamiento del sistema cardiovascular.28 Simple-
por el daño vascular resultante.24 El tratamiento con una mente el daño producido por la hipertrofia ventricular
simple inyección de un gen en particular puede modifi- izquierda requiere de al menos 63 genes que regulan el
car las características de la enfermedad durante varias desarrollo de la misma.29
semanas o meses, como podría ser el tratamiento de las Debido a que la reducción en el gasto cardiaco gene-
formas monogénicas de hipertensión.24,25 Sin embargo, ralmente es una forma poco deseable de tratar la hiper-
otros estudios sugieren la presencia de diferentes meca- tensión, los investigadores han optado por trabajar con
nismos fisiopatológicos que producen el daño vascular, los genes que regulan la resistencia vascular periféri-
como ocurre en la hipertensión esencial, lo que implica- ca.30
ría la necesidad de utilizar diferentes modificaciones Si este principio de tratamiento es correcto, la teoría
genéticas.24–27 indica que la manipulación genética estaría orientada a
incrementar la producción de sustancias vasodilatado-
ras, tales como la bradicinina, el péptido natriurético au-
ricular y las sintetasas del óxido nítrico, por mencionar
Ventajas de la terapia génica comparada algunas.30–32
con el tratamiento convencional Los vectores utilizados en esta clase de experimentos
de la hipertensión han incluido el uso de DNA asociado a plásmidos, com-
plejos de liposomas de DNA, adenovirus y retrovi-
El tratamiento farmacológico de la hipertensión tal y rus.30,31 En 1995 Wang y col.30 reportaron por primera
como se realiza en la actualidad tiene varias desventa- ocasión la transferencia genética exitosa para el trata-
jas. Por ejemplo, los medicamentos deben ingerirse dia- miento a largo plazo de la hipertensión, modificando la
riamente, ya que el efecto de los mismos difícilmente actividad vasodilatadora.
alcanza a rebasar las 24 h.12 Pueden originar una serie En este experimento se utilizó un modelo de ratas es-
de efectos secundarios, que en ocasiones evitan que el pontáneamente hipertensas, donde una inyección única
paciente se adhiera adecuadamente al tratamiento.13–16 intravenosa de un plásmido que contenía DNA en la vena
Por otra parte, la presencia de complicaciones cardio- de la cola del animal produjo un incremento en la produc-
vasculares en los sujetos tratados sugiere que las anor- ción de calicreína humana. En respuesta, la presión arte-
malidades subyacentes no son corregidas totalmente rial sistólica disminuyó entre 10 y 15% después de dos
con el tratamiento.13 semanas de haber realizado la transferencia génica.
A partir de esa fecha otros experimentos han refor-

zado este principio; en ellos se han utilizado vectores de
adenovirus en ratas tipo Dahl sensibles a la sal, como el Núcleo
AdCMVcalicreína. La presión arterial sistólica dismi-
nuyó 10% después de tres semanas de tratamiento. In- RNAm
clusive tres semanas después la sobrevida de los anima-
les mejoró o se cuadruplicó y alcanzó a duplicarse cinco
semanas después.31,32 Lo más interesante de este experi-
mento fue que el número total de infartos cerebrales y
el aumento de espesor de la pared aórtica se redujo sus-
tancialmente en las ratas tratadas. La utilización del Gen antisentido Bloqueo de la
adenovirus (AdRSVANP) en ratas tipo Dahl sensibles síntesis de la
proteína
a la sal produjo resultados similares a los anteriores.33 Vector con el
La terapia transgénica de otro gen que produce una gen antisentido
sustancia vasodilatadora, como el péptido natriurético
Figura 56–4. El gen antisentido se coloca enfrente del mRNA
auricular, produjo resultados similares a los anterio- y bloquea la síntesis de proteínas. Tomado de Calvo y col.22
res.34 Fue notorio el hecho de que, si se tratan animales
después de 12 semanas de crecimiento, el tratamiento
pierde su efectividad. recombinante con una región antisentido de RNA diri-
gido contra el angiotensinógeno, el receptor AT1, o la
enzima convertidora de angiotensina redujo la presión
INHIBICIÓN DEL EFECTO arterial durante varios meses en un grupo de ratas es-
VASOCONSTRICTOR pontáneamente hipertensas (figura 56–4).39
Cuando este tipo de ratas fueron tratadas desde los
cinco días de edad con retrovirus recombinante, expre-
sando un segmento de RNA que sólo permite la traduc-
Debido a que existe poca experiencia clínica en el trata- ción en las células que se encuentran en división activa,
miento de la hipertensión arterial con el empleo de sus- se pudo prevenir el desarrollo de la hipertensión durante
tancias vasodilatadoras, como las mencionadas en el varios meses.37 Estos estudios sugieren que la inhibi-
párrafo anterior, otros investigadores se han inclinado ción del sistema renina–angiotensina mediante la tera-
por el bloqueo en la producción de las vías que producen pia génica podría ser una modalidad efectiva para el tra-
sustancias vasoconstrictoras, como es el caso del siste- tamiento de la hipertensión.38–41
ma renina–angiotensina.35,36
En este sentido, la primera estrategia fue utilizar oli-
godeoxinucleótidos sintéticos de cadenas cortas, con al- PREVENCIÓN DEL DAÑO VASCULAR
rededor de 20 nucleótidos, para inhibir la translación de PROVOCADO POR LA HIPERTENSIÓN
proteínas desde el RNA mensajero. El objetivo central
fue actuar en las sustancias que regulan la producción
del angiotensinógeno o la actividad del receptor AT1 de
la angiotensina.37 Los oligodeoxinucleótidos, fueron La terapia génica centrada en la protección de los vasos
inyectados por vía intravenosa o intraventricular, solos sanguíneos es otra posibilidad terapéutica que podría
o con un agente que incrementara su actividad, tales utilizarse en el tratamiento de la enfermedad hiperten-
como las proteínas catiónicas o los liposomas. Horas siva.35,36
después de su administración en un grupo de ratas es- Es posible que esta manera de abordar el problema
pontáneamente hipertensas la presión arterial disminu- pueda ayudar a dilucidar los mecanismos involucrados
yó entre 10 y 20%; lo más interesante fue que este efecto en el daño cardiovascular asociado a la enfermedad, aun
persistió durante varios días. cuando no se lograra reducir la presión arterial.42,43
En otros experimentos se han utilizado diferentes En forma característica la hipertensión arterial aguda
vectores virales, como retrovirus y adenovirus, los cua- produce daño en la vasodilatación regulada por el endo-
les son más eficientes que el modelo anterior en la pro- telio, sobre todo la mediada por la acetilcolina.44 El
ducción de la síntesis adecuada de oligodeoxinucleóti- daño en el endotelio derivado del sistema del óxido ní-
dos.38 Por otra parte, la administración única del virus trico se ha atribuido a varios mecanismos, incluyendo
una disminución en la generación del mismo o a la inac- estudio se colocaron trasplantes de tejido venoso, con la
tivación por la presencia de superóxidos.45,46 idea de modificar las posibilidades de rechazo de este
Con la idea de mejorar la función vascular afectada tipo de tejidos. Mann y col.50 utilizaron la terapia génica
durante la hipertensión se han publicado varios experi- ex vivo en tejido venoso con la decodificación del factor
mentos de laboratorio en los que se utiliza la terapia nuclear (E2F).
génica para modificar la actividad de las sintetasas del El objetivo central era bloquear el factor nuclear E2F
oxido nítrico y las enzimas antioxidantes del endotelio.46 —este oligodeoxinucleótido contiene el sitio de unión
Al utilizar adenovirus recombinante que exprese la E2F. La manera como se envió el material genético fue
actividad de las sintetasas del óxido nítrico se produjo directa. Se incluyeron 41 pacientes, que fueron aleatori-
un aumento en la vasodilatación de las arterias caróti- zados en tres grupos; los del primer grupo (16 pacientes)
das, mediada por la acetilcolina después de la transfe- recibieron el trasplante venoso infrainguinal, sin mane-
rencia génica in vitro del gen regulador de esta activi- jo genético; en el segundo (17 casos) se recibió el tejido
dad.47 Al parecer este descubrimiento indica que la trasplantado con E2F decodificado; y el último grupo
sobreexpresión de la sintetasa del óxido nítrico en la (ocho casos) recibió oligodeoxinucleótidos sin ninguna
adventicia de las arterias puede modificar de manera información.
significativa la actividad del músculo liso vascular. La capacidad de transfección fue de 89% en el grupo
Este estudio constituye la primera evidencia experi- que recibió el E2F decodificado. Doce meses después
mental de que la transferencia genética puede ser efec- de la aplicación del trasplante se presentaron menos
tiva para alterar el tono de las arterias.47 Otro meca- oclusiones parciales o totales y rechazos del tejido tras-
nismo que incrementa el efecto vasodilatador arterial es plantado. A pesar del número reducido de pacientes tra-
la activación de la NADPH+ oxidasa vascular, que pro- tados, este estudio abre la posibilidad de la utilización
duce un superóxido, el cual captura al óxido nítrico, evi- clínica de la terapia génica en un futuro cercano.
tando su degradación.48 El conocimiento de esta respues-
ta vascular puede contribuir en gran medida a conocer
parte de los mecanismos responsables del origen de la hi- PROBLEMAS CON LA TERAPIA GÉNICA
pertensión. Se han diseñado otros experimentos, como
el de Chu y col.,49–51 con la idea de mejorar la función
vascular en la hipertensión, en el que utilizaron la aorta A pesar de los múltiples experimentos en los que se ha
de conejos tratados previamente con angiotensina II. La utilizado la terapia génica, todavía existen varias barre-
idea central era probar si la sobreexpresión de la sinteta- ras para el uso generalizado de la misma:
sa del óxido nítrico o la dismutasa del superóxido po-
drían mejorar la disfunción endotelial. Para la transfe- 1. La administración por vía sistémica generalmente
rencia génica se utilizaron las sintetasas del óxido produce cambios que se limitan al tejido hepático.
nítrico o dos variantes de la superóxido dismutasa.51 Este hecho provoca que sólo se puedan utilizar
Los niveles de superóxido se incrementaron en la aorta transgenes que tengan efecto humoral.29,36,37
de los conejos tratados y fueron distribuidos de manera 2. La terapia génica vascular, sea aplicada en el lu-
uniforme a través del vaso, principalmente en el endote- men de los vasos o en la adventicia, no produce
lio y la adventicia. Esta transferencia génica in vitro de efectos en las células musculares lisas cuando el
las sintetasas del óxido nítrico mejoró el daño inducido endotelio se encuentra intacto. Por esta razón, los
por la angiotensina II en el endotelio. Es probable que genes que se intentan expresar en el endotelio o en la
en un futuro se pueda evitar el daño vascular de manera adventicia deben tener una función paracrina predo-
independiente a la elevación de la presión arterial. minante si la intención es producir los cambios vas-
culares deseados. Esto puede ser una ventaja si el
objetivo del experimento es delinear las funciones de
los distintos componentes del vaso.34,38,51
EL PRIMER ESTUDIO 3. Los vectores virales provocan una respuesta in-
EN SERES HUMANOS munitaria del huésped, al mismo tiempo que la ex-
presión del gen puede ser transitoria, lo cual puede
provocar reacciones en el mismo que aún no se co-
nocen con exactitud. Este hecho podría modificar
Recientemente se publicó el primer ensayo clínico en el sustancialmente las respuestas del sistema inmu-
que se utiliza la terapia génica en seres humanos. En este nitario, con consecuencias desconocidas.51
FUTURO INMEDIATO ción animal, en los que se continuará valorando los po-
DE LA TERAPIA GÉNICA sibles efectos en el funcionamiento vascular, tanto de
los sistemas enzimáticos como de los vasodilatadores,
que en la actualidad son modificados por los medica-
mentos. Con el tiempo se intentarán descubrir nuevos
La investigación para lograr que la terapia génica pueda mecanismos encargados de la regulación de la presión
tener impacto en la prevención y el tratamiento de la hi- arterial, lo que facilitará su comprensión y abrirá el paso
pertensión se encuentra en este momento con tres barre- a nuevos medicamentos.52
ras principales: En las décadas finales, considerando el espacio tem-
poral del siglo, es posible que la terapia génica sea una
1. La necesidad de desarrollar un vector que sea se- realidad aplicada a la prevención y el control de la hiper-
guro, altamente efectivo y que actúe en los órga- tensión en el ser humano.51 También es muy probable
nos blanco apropiados, con el objeto de regular la que el tratamiento del infarto agudo del miocardio y la
expresión génica a largo plazo. insuficiencia cardiaca será determinado mediante algo-
2. El desarrollo de vías efectivas y seguras para la ritmos computarizados. Estos esquemas estarán basa-
administración de la terapia génica. dos en el perfil genético de la población y en el estudio
3. La identificación de los transgenes más efectivos de cada individuo durante la gestación o inmediatamen-
para modificar una o varias de las alteraciones me- te después del nacimiento.28,51
tabólicas y estructurales en la enfermedad hiper- Los procedimientos diagnósticos incluirán la medi-
tensiva, que es la responsable del daño cardiovas- ción del nivel de expresión de los genes. En estas déca-
cular.36,38,51 das los médicos continúan siendo el eje central del equi-
po de salud, aunque con el transcurso del tiempo su
papel será menos importante.51,52
En la etapa intermedia, quizá a mediados del siglo, la
¿CUÁL SERÁ EL TRATAMIENTO práctica médica será extraordinariamente compleja,
DE LA HIPERTENSIÓN AL FINAL como la visualiza Wellens53 (figura 56–5), cuando los
DEL SIGLO XXI? cuidados paliativos, la curación y la prevención tengan
una gran participación en las decisiones médicas.
Posteriormente la prevención será el eje principal de
las decisiones que tengan que tomarse sobre la sa-
En las décadas iniciales de este siglo es posible que la lud.28,51 Este hecho tendrá consecuencias muy impor-
terapia génica esté limitada a modelos de experimenta- tantes en la práctica médica. Los médicos dejarán el
Paliación Curación Prevención
100
80
Formas de tratamiento
60
40
20
0
Décadas del siglo XXI
Figura 56–5. Futuro del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el siglo XXI. Después de una etapa en que la
curación y la paliación sean las formas que predominen, la prevención será el aspecto más importante. Tomado de Wellens.53
papel central del cuidado de los pacientes y el miembro La calidad de vida aumentará notablemente y el aho-
más importante del equipo de salud será el especialista rro en recursos permitirá que una mayor cantidad de
en información genética.52 ellos estén disponibles para otras actividades de vital
Este profesional organizará la información obtenida importancia para el ser humano, incluidos la educación,
por médicos, enfermeras y técnicos en salud para elabo- el desarrollo personal y quizá el desarrollo creativo.53
rar un plan de diagnóstico y tratamiento.51 Algunos au- En los países en vías de desarrollo es posible que los
tores, como Burks,54 se atreven a profetizar que “los me- costos de este tipo de tecnología para la salud puedan
dicamentos que se utilicen serán administrados por ahondar las diferencias sociales entre los ricos y los po-
farmacólogos clínicos, quienes utilizarán en su arma- bres, aunque también es posible que en el futuro esta
mentario terapéutico proteínas, péptidos, oligonucleóti- tecnología llegará a abaratarse, permitiendo su uso en
dos, moléculas pequeñas y una gran variedad de políme- todos los estratos sociales.
ros sintéticos. El uso de sondas para enviar información
genética será un tratamiento común, como son hoy en
día las vacunas”. Seguiremos muriendo
En muchos casos, como puede ser la hipertensión ar-
terial, el tratamiento será administrado meses o años En general la gente estará sana hasta llegar a los 80 a 120
antes de la elevación de las cifras de presión arterial. El años de edad y rápidamente entrará en una fase de des-
esquema terapéutico a utilizar dependería del resultado gaste que culminará con la muerte. Como el daño será
del mapeo genético de cada sujeto.28,50–53,55 Por primera sistemático y progresivo, no tendrá ningún caso intentar
vez la utilidad del esfigmomanómetro, desde que Riva medidas curativas, como se hace en la actualidad.52 És-
Rocci lo inventara, estaría en peligro de extinción.3 tas son tan sólo visiones del nuevo siglo.
REFERENCIAS
1. Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS: The quotable Os- 13. Gueyffer F, Boutitie F, Boissel JP et al.: Effect of antihyper-
ler. Filadelfia, ACP, 2003:254. tensive drug treatment on cardiovascular outcomes in wo-
2. Ruskin A: Classics. En: Thomas CC: Arterial hypertension. men and men: a meta–analysis of individual patient data from
Springfield, 1956. randomized, controlled trials. The INDIANA Investigators.
3. Lindsay: Pulse tension as a guide to treatment. Br Med J Ann Intern Med 1997;126:761–767.
1905:22. 14. Hasson L, Lindholm LH, Niskanen L et al.: Effect of an an-
4. Calvo VC: Cien años de dos grandes acontecimientos en la giotensin–converting–enzyme inhibitor compared with con-
historia de la medicina: hiperpiesis y esfigmomanómetro ventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality
(1896–1996). Gac Méd Méx 1996;132:529–534. in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)
5. Dustan HP: Hypertension revisited after 55 years: how it has randomized trial. Lancet 1999;353:611–616.
changed? Am J Med Sci 1995;309(2):69–70. 15. Estacio R, Barrett J, Hiatt W et al.: The effect of nisoldi-
6. Harlos J, Heidland A: Hypertension as cause and conse- pine as compared to enalapril on cardiovascular outcomes in
quence of renal disease in 19th century. Am J Nephrol 1994; patients with non–insulin–dependent diabetes and hyperten-
14:436–442. sion. N Engl J Med 1998;338:645–652.
7. Janeway TC: A clinical study of hypertensive cardio–vas- 16. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure
cular disease. Arch Intern Med 1913;12:755–798. control and risk of macrovascular and microvascular com-
8. Rolleston HD: The right honourable Sir Thomas Clifford plications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998;
Allbutt. Londres, MacMillan, 1929. 291:97–104.
9. Shaw BH: Hyperpiesia and hyperpiesis (hypertension). A 17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investiga-
clinical, pathological and experimental study. Londres, Ox- tors: Effects of an angiotensin–converting–enzyme inhibitor,
ford Medical, 1922. ramipril, on cardiovascular events in high–risk patients. N
10. Birkenhäger WH, Reid JL: The history of indirect blood Engl J Med 2000;342:145–153.
pressure measurement. En: O’Brien E, Filtzgerald D (eds.): 18. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by
Handbook of hypertension, blood pressure measurement. antihypertensive drug treatment in older persons with inso-
Amsterdam, Elsevier Science, 1991;14:1–54. lated systolic hypertension: final results of the Systolic Hy-
11. Veterans Administration Cooperative Study Group on Anti- pertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;
hypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity and 265:3255–3264.
mortality. I. Results in patients with diastolic blood pressure 19. Neutel JM, Weber MA: Combinig therapy with diuretics:
averaging 115 through 129 mmHg. JAMA 1967;202:1028. an evolution of understanding. Am J Med 1996;101(Suppl
12. Kaplan NM: Clinical hypertension. 7ª ed. Baltimore, Wil- 3A):61S–70S.
liams & Wilkins; 1998. 20. Burton PR, Clayton DG, Cardon LR, Craddock N, De-
loukas P et al.: Genome–wide association study of 14 000 39. Wang H, Katovich MJ, Gelband CH et al.: Sustained in-
cases of seven common diseases and 3 000 shared controls. hibition of angiotensin I–converting enzyme (ACE) expres-
Nature 2007;447:661–678. sion and long–term antihypertensive action by virally media-
21. Ramos ME, Silver FR, Armendáriz J: Estrategias molecu- ted delivery of ACE antisense cDNA. Circ Res 1999;85:614–
lares de terapia génica. En: Panduro A: Biología molecular 622.
en la clínica. México, McGraw–Hill, 2000:271–278. 40. O’Donnell C, Lindpainter K, Larson M et al.: Evidence
22. Calvo V. for association and genetic linkage of the angiotensin–con-
23. Winkelmann BR, Hager J, Kraus WE, Merlini P et al.: verting enzyme locus with hypertension and blood pressure
Genetics of coronary heart disease: current knowledge and in men but not women in the Framingham Heart Study. Cir-
research principles. Am Heart J 2000; 140:S11–S26. culation 1998;97:1766–1772.
24. Vinge LE, Raake PW, Koch WJ: Gene therapy in heart fail- 41. Philips M: Gene therapy for hypertension. The preclinical
ure. Circ Res 2008;102:1458–1470. data. Hypertension 2001;38(Part 2):543–548.
25. Raizada MK, der Sarkissian S: Potential of gene therapy 42. Paraskevas KI, Psathas C, Dragios T et al.: The impact of
strategy for the treatment of hypertension. Hypertension novel treatment modalities on the therapeutic approach of
2006;47:6–9. cardiovascular diseases. Angiology 2009;60:5–7.
26. Hunt SC, Cook NR, Oberman A et al.: Angiotensin geno- 43. Kato N, Sugiyama T, Nabika T et al.: Lack of association
type, sodium retention, weight loss, and prevention of hyper- between the a–adducin locus and essential hypertension in
tension: trials of hypertension prevention, phase II. Hyper- the Japanese population. Hypertension 1998:31:730–733.
tension 1998;32.393–401. 44. Vanhoutte PM: Endothelial dysfunction in hypertension. J
27. Wang Y, Sun Z: Klotho gene delivery prevents the progres- Hypertens 1996;14:S83–S93.
sion of spontaneous hypertension and renal damage. Hyper- 45. Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA: Role
tension 2009:54. of endothelium–derived nitric oxide in the abnormal endo-
28. Arnett DK: Genetic contributions to left ventricular hyper- thelium–dependent vascular relaxation of patients with
trophy. Curr Hypertens Rep 2000;2:50–55. essential hypertension. Circulation 1993;87:1468–1474.
29. Liew CC: The cardiac gene unit website. http//:www.tcgu. 46. Lin KF, Chao J, Chao L: Prolonged reduction of high blood
med.utoronto.ca. pressure with human nitric oxide synthase gene delivery. Hy-
30. Wang C, Chao L, Chao J: Direct gene delivery of human pertension 1997;30:219–224.
tissue kallikrein reduces blood pressure in spontaneously hy- 47. Ooboshi H, Chu Y, Ríos CD et al.: Altered vascular function
pertensive rats. J Clin Invest 1995;95:1710–1716. after adenovirus–mediated overexpression of endothelial ni-
31. Lin KF, Chao J, Chao L: Atrial natriuretic peptide gene de- tric oxide synthase. Am J Physiol 1997;273:H265–H270.
livery reduces stroke–induced mortality rate in Dahl salt– 48. Bech Laursen J, Rajagopalan S, Galis Z et al.: Role of
sensitive rats. Hypertension 1999;33:219–224. super–oxide in angiotensin II–induced but not chatecolami-
32. Zhang JJ, Chao L, Chao J: Adenovirus–mediated kallik- ne–induced hypertension. Circulation 1997;95:588–593.
rein gene delivery reduces aortic thickening and stroke–in- 49. Hunt SC, Cook NR, Oberman A et al.: Angiotensin geno-
duced death rate in Dahl salt–sensitive rats. Stroke 1999;30: type, sodium retention, weight loss, and prevention of hyper-
1925–1932. tension: trials of hypertension prevention, phase II. Hyper-
33. Chao J, Zhang JJ, Lin KF, Chao L: Adenovirus mediated tension 1998;32:393–401.
kallikrein gene delivery reverses salt–induced renal injury in 50. Mann Michael J, Whittemore AD et al.: Ex–vivo gene ther-
Dahl salt–sensitive rats. Kidney Int 1998;54:1250–1260. apy of human vascular bypass grafts with E2F–decoy: the
34. Lin KF, Chao J, Chao L: Human atrial natriuretic peptide PREVENT single–centre, randomized, controlled trial. Lan-
gene delivery reduces blood pressure in hypertensive rats. cet 1999;354:1493–1498.
Hypertension 1995;26:847–853. 51. Chu Yi, Faraci FM, Heistad DD: Gene therapy of hyperten-
35. Adams MA, Bobick A, Korner PI: Differential develop- sive vascular injury. Curr Hypertens Rep 2000;2:92–97.
ment of vascular and cardiac hypertrophy in genetic hyper- 52. Giordano FJ: Therapeutic gene regulation. Targeting trans-
tension. Relation to sympathetic function. Hypertension cription. Circulation 2007;115:1180–1182.
1989;14:191–202. 53. Wellens HJ: Cardiology: where to go from here? Lancet
36. Jeunemaitre X, Giménez AP, Célérier J, Corvol P: Angio- 1999;354:8.

tensinogen variants and human hypertension. Curr Hyper- 54. Burks T: Pharmacology in the 21 st century in the United Sta-
tens Rep 1999;I:31–41. tes of America. Proceedings of the Western Pharmacology
37. Phillips MI, Mohuczy DD, Coffey M et al.: Prolonged re- Society, 1999;42:23–27.
duction of high blood pressure with an in vivo, nonpathoge- 55. Suckau L, Fechner H, Chemaly E, Krohn S, Hadri L et al.:
nic, adeno–associated viral vector delivery of AT1–R mRNA Long–term cardiac–targeted RNA interference for the treat-
antisense. Hypertension 1997;29:374–380. ment of heart failure restores cardiac function and reduces
38. Raizada MK, Katovich MJ, Wang H et al.: Is antisense pathological hypertrophy. Circulation 2009;119:1241–1252.
gene therapy a step in the right direction in the control of hy-
pertension? Am J Physiol 1999;H423–H432.
Sección XII
Apéndices
Sección XII. Apéndice

Apéndice 1
Historia clínica orientada
a la hipertensión arterial
Nombre: Fecha: / /
Edad: Ocupación: Sexo: H j M j
Dirección: Tel:
Escolaridad:
Presión arterial (fase de sospecha)
Tamaño del brazalete Infantil Adulto regular Adulto grande
Consulta 1 Consulta 2
D D M M M A A D D M M M A A
Fecha Fecha
Número Frecuencia Número Frecuencia
medición Sistólica Diastólica cardiaca medición Sistólica Diastólica cardiaca
1) 1)
2) 2)
3) 3)
Promedio Promedio
Consulta 3 Promedio de las consultas
D D M M M A A D D M M M A A
Fecha Fecha
Número Frecuencia Número Frecuencia
medición Sistólica Diastólica cardiaca medición Sistólica Diastólica cardiaca
1) 1)
2) 2)
3) 3)
Promedio Promedio
571
572 Hipertensión arterial (Apéndice 1)
TRATAMIENTOS PREVIOS
j Ninguno Efectos secundarios

j Diuréticos j No j Sí
j Betabloqueadores j No j Sí
j IECAs j No j Sí
j Calcioantagonistas j No j Sí
j ARA–2 j No j Sí
MEDICAMENTOS ACTUALES (NOMBRE, DOSIS, VECES/DÍA):
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
SINTOMATOLOGÍA
Disnea j No j Sí Precordalgia j No j Sí
Cefalea j No j Sí Nerviosismo j No j Sí
Palpitaciones j No j Sí Pérdida de peso j No j Sí
Tinnitus j No j Sí Fosfenos j No j Sí
Disfunción eréctil j No j Sí Epistaxis j No j Sí
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso (kg) Diámetro de cintura

Talla (cm) Diámetro de cadera
IMC Relación cintura/cadera
Pulsos: Carotídeo j No j Sí Pedio j No j Sí

Radial j No j Sí Femoral j No j Sí
Cuello: I.Y. j No j Sí Tiroides j Normal j Crecida
Soplo j No j Sí
Tórax: Soplos j No j Sí Ápex j 5_ EI j 6_ EI
Estertores j No j Sí S3 y S4 j No j Sí
Retinopatía: jA jB
Abdomen: Crecimiento renal j No j Sí
Masa pulsátil j No j Sí
Otros: ____________________________________________
Índice tobillo–brazo (> 0.9): ____________
PA brazo: ____________
PA tobillo: ____________
Historia clínica orientada a la hipertensión arterial 573
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CONFIRMADOS
Historia de enfermedad cardio- Tabaquismo

vascular prematura
j Mujeres < 65 años Alcoholismo
j Hombres < 55 años
DM Dislipidemia
HDL < 35 mg/dL Circunferencia abdominal
Sedentarismo j H > 102 cm j M > 88 cm
DAÑO VASCULAR SUBCLÍNICO
Hipertrofia ventricular izquierda j ECG: (Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms)
j Ecocardiograma: (IMVI; H = 125g/m2, M = 110 g/m2)
Aumento en la rigidez de las arterias j VOP carótida–femoral > 12 m/s
Aumento de espesor de la carótida j Espesor de la íntima/media = 0.9 mm
Índice tobillo–brazo j > 0.9
j < 0.9
Daño renal incipiente j Creatinina; H: 1.3 a 1.5 mg/dL, M: 1.2 a 1.4 mg/dL
j Microproteinuria; 30 a 300 mg/24h
j índice albúmina/creatinina: H w 22, M w 31 mg/g
CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
Cardiopatía isquémica Fecha

Angina Estable j
Inestable j
Infarto agudo del miocardio Antiguo j
Agudo j
Cirugía de puente coronario No j Sí j
ICCV No j Sí j
Daño cerebral
Evento vascular cerebral (previo) No j Sí j
Isquemia cerebral transitoria No j Sí j
Endarterectomía carotídea No j Sí j
Daño periférico
Amputación No j Sí j
Enfermedad vascular periférica (claudicación, aneurisma aórtico o abdominal) No j Sí j
Cirugía vascular periférica No j Sí j

DM tipo 1 No j Sí j
DM tipo 2 No j Sí j
Curva de tolerancia a la glucosa anormal > 126 mg/dL No j Sí j
Deterioro de la glucosa en ayuno 102 a 125 mg/dL No j Sí j
Daño renal avanzado
Creatinina j H > 1.5 mg/dL
j M > 1.4 mg/dL
Macroproteinuria > 300 mg No j Sí j
Depuración de creatinina < 60 mL/min No j Sí j
j No j Sí _________________________________________________________________
EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado

Glucosa Calcio
Hb/Hto Fósforo
HbA1C Cloro
Colesterol Urea
Colesterol HDL Creatinina
Colesterol LDL Ac. úrico
Triglicéridos Micropoteinuria
Sodio Macroproteinuria
Potasio Orina de 24 h
PCR Depuración de Cr
Rx de tórax: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
RESULTADOS DE LA VALORACIÓN CLÍNICA
MAPA Automedición
Fecha Fecha
PA 24 h PAS
PA diurna PAD
PA nocturna FC
CTH 24 h Comentarios
CTH diurna
CTH nocturna
% de lecturas validadas
Comentarios
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Apéndice 2
Posibles interacciones de los
antihipertensivos con otros medicamentos
MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS
La combinación de BB y diltiazem puede causar bradi-

cardia severa, arritmias y disminución de la función car-
Digitálicos
diaca. La combinación de antiarrítmicos y diuréticos
ahorradores de potasio puede agravar la respuesta proa-
Existe un aumento moderado de la concentración de di- rrítmica junto con hipocalemia e hipomagnesemia.
goxina con diltiazem. La elevación en la concentración
de digoxina junto con captopril ha sido reportada en ca-
sos de insuficiencia cardiaca severa. Los antagonistas Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2) y los inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas y pue-
(IECA) tienden a inducir disfunción renal en casos con den inhibir el efecto antihipertensivo de los IECAs, los
insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal e hi- diuréticos, los BB, los alfabloqueadores y los ARA–2.
povolemia, por lo que deberán ser utilizados con todo Se ha reportado que el uso de tratamiento antihiperten-
cuidado en combinación con digitálicos. La mezcla de sivo junto con algunos AINEs, como el triamtereno y la
digitálicos con diuréticos ahorradores de potasio pue- indometacina, induce la presencia de insuficiencia renal
den causar intoxicación digitálica y la combinación de aguda. En casos de disminución del flujo sanguíneo re-
digitálicos con betabloqueadores (BB) o diltiazem pue- nal la combinación de AINEs y IECAs favorece la dis-
de causar bradicardia severa. minución de la función renal, además de la aparición de
hipercalemia. Los calcioantagonistas se ven poco afec-
tados por los AINEs.
Nitratos
MEDICAMENTOS PARA
ENFERMEDADES METABÓLICAS
Poseen efectos vasodilatadores en combinación con va-
rios medicamentos antihipertensivos.
En casos de enfermedad coronaria complicada el tra-
tamiento antihipertensivo deberá administrarse cuida- Hipolipemiantes orales
dosamente para evitar una baja excesiva de la presión
arterial y la posible ocurrencia de hipotensión ortostá- Se ha reportado que el diltiazem aumenta el colesterol
tica. sérico, disminuyendo los efectos de la simvastatina e in-
575
crementando los niveles séricos de lovastatina. Los Antiácidos

efectos antihipertensivos de los IECAs pueden aumen-
tar en combinación con lovastatina o pravastatina. La Estos fármacos inhiben la absorción gastrointestinal de
colestiramina inhibe la absorción intestinal de los diuré- los IECAs y los BB.
ticos tiazídicos, por lo que deberá administrarse una
hora antes o cuatro horas después de la ingestión de es-
tos medicamentos. Cisaprida
Cuando se combina con diltiazem existe el riesgo de in-

Antihiperuricémicos ducir prolongación del segmento QT y arritmia ventri-
cular.
Se ha reportado un solo caso de un paciente anciano con
complicación de insuficiencia cardiaca e insuficiencia
renal crónica que falleció debido a hipersensibilidad Glicirrizina
(fiebre, artralgias, eritema multiforme, etc.) posterior a
la administración de alopurinol combinado con capto- Aumenta la hipocalemia si se combina con diuréticos
pril. Los efectos de los diuréticos disminuyen con el uso ahorradores de potasio.
de agentes uricosúricos.
MEDICAMENTOS PARA
Hipoglucemiantes ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Se ha reportado que su combinación con IECAs puede

provocar episodios de hipoglucemia. Los BB pueden
enmascarar los síntomas de hipoglucemia. Los diuréti- Medicamentos para el resfriado común
cos ahorradores de potasio pueden incrementar la nece-
sidad de las dosis de los hipoglucemiantes orales. Durante el tratamiento con BB la administración de me-
dicamentos para el resfriado común y congestión nasal
que contengan fenilpropanolamina u otro simpaticomi-
Potasio mético puede aumentar la presión arterial.
La combinación de diuréticos ahorradores de potasio y Teofilina

de IECAs o ARA–2 puede causar hipercalemia, por lo
que esta combinación está contraindicada en casos de Sus concentraciones se incrementan al combinarla con
insuficiencia renal. diltiazem.
Antimicrobianos y antimicóticos
MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN EN
La rifampicina activa el citocromo P–450 e inhibe el
EL APARATO GASTROINTESTINAL efecto antihipertensivo de los calcioantagonistas y los
BB, los cuales se metabolizan en el hígado. La rifampi-
cina aumenta la absorción de losartán, pero disminuye
su vida media y su metabolito activo E3174. Los macró-
Bloqueadores H2 lidos, como la eritromicina, la claritromicina, etc., y los
antimicóticos, como el itraconazol, pueden aumentar
La cimetidina inhibe el citocromo P–450, enzima que se las concentraciones de felodipino y nifedipino. El flu-
encuentra en el hígado y puede causar incremento en las conazol interactúa con el losartán, inhibiendo su con-
concentraciones séricas de los calcioantagonistas y los versión al metabolito activo E3174.
BB (propranolol, metoprolol, labetalol, etc.), los cuales La combinación de aminoglucósidos y diuréticos de
se metabolizan en el hígado. La ranitidina tiene afinidad asa aumenta la toxicidad renal y los defectos del nervio
moderada a esta enzima según la dosis administrada. acústico.
Cuadro 2–1. Posibles interacciones medicamentosas de los antihipertensivos

Aumentan el efecto Disminuyen el efecto Posibles efectos en los medicamentos no antihipertensivos,
antihipertensivo antihipertensivo resultados de la interacción
Calcioantagonista Cimetidina Rifampicina Digoxina, carbamazepina, triazolam, midazolam, teofilina

Macrólidos, antimicóticos: Fenobarbital simvastatina, lovastatina: aumentan sus niveles con el ditiazem
felodipino, nifedipino, Amiodarona: paro sinusal, bloqueo auriculoventricular, paro
jugo de toronja; algunas cardiaco reportado con diltiazem y nifedipino
dihidropiridinas Cisaprida: prolongación QT, arritmia ventricular
Ciclosporina: aumentan sus niveles con los calcioantagonistas
Litio: se han reportado efectos neurotóxicos con el diltiazem
Inhibidores de Diuréticos (depleción de AINEs Potasio; hipercalemia

la enzima
Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos

volumen) Antiácidos AINES: hipercalcemia, deterioro de la función renal
convertidora de
angiotensina Clorpromacina (rifampicina, losartán) Digoxina: aumento de los niveles en sangre en insuficiencia
cardiaca severa
Alopurinol: se ha reportado con el captopril, produce malestar
tipo síndrome de Stevens–Johnson
Hipoglucemiantes: hipoglucemia
Litio: aumento en sus niveles en sangre
Betabloqueadores Cimetidina, quinidina, AINEs Hipoglucemiantes: enmascaran y prolongan la hipoglucemia

betabloqueadores Rifampicina, fenobarbital, Digoxina: se ha reportado marcada bradicardia con el
metabolizados en el tabaquismo, beta- propranolol
hígado bloqueadores, antiácidos Antiarrítmicos: defectos de conducción, arritmia, disminución
de la función cardiaca
Simpaticomiméticos: aumentan la presión arterial
Sildenafil: disminución excesiva de la presión con nipradiol
Diuréticos AINEs Digoxina: intoxicación por digitálicos por hipocalemia

Esteroides Hipoglucemiantes: aumentan la dosis de requerimientos con
Colestiramina, colestimida; los diuréticos ahorradores de potasio
diuréticos, tiazídicos Aminoglucósidos: aumentan la toxicidad en los riñones
y el nervio acústico con los diuréticos de asa
Glicirrizina: se ha reportado hipocalemia con los diuréticos
ahorradores de potasio
Amantadina: se ha reportado aumento de la presión arterial
Litio: aumento en sus niveles
Alfabloqueadores AINEs Alcohol: aumenta la disminución de la presión arterial
577
Medicamentos de acción central portado que la combinación de enalapril y ciclosporinas

conduce al desarrollo de insuficiencia renal.
El diltiazem puede aumentar las concentraciones del

triazolam y el midazolam, e incrementar su acción se-
dante. Se ha reportado que los diuréticos tiazídicos au-
MEDICAMENTOS DEL TRACTO
mentan los efectos antiparkinsonianos de la amantad- GENITOURINARIO
ina. El diltiazem aumenta las concentraciones en sangre
de carbamazepina, dando como resultado el desarrollo
de neurotoxicidad. Los IECAs, los diuréticos y el losar-
El sildenafil (ViagraR) está contraindicado en pacien-
tán pueden aumentar las concentraciones de litio y an-
tes con enfermedad isquémica del corazón, particular-
tipsicóticos en sangre, mientras que el fenobarbital y la
mente en los que toman nitratos. Se ha reportado que en
fenitoína disminuyen las concentraciones de los calcio-
los pacientes tratados con amlodipino la administración
antagonistas.
de sildenafil disminuye la presión arterial 8/7 mmHg.
En pacientes tratados con antihipertensivos alfablo-
Glucocorticoides queadores el empleo de talmusolina, la cual se prescribe
para la disuria y para la hipertrofia prostática, puede in-
ducir hipotensión ortostática.
En combinación con los diuréticos ahorradores de pota-
sio los glucocorticoides pueden producir hipocalemia.
Se ha reportado que el diltiazem aumenta la concentra- Bebidas
ción de metilprednisolona.
Un componente amargo del jugo de toronja inhibe el
metabolismo de los calcioantagonistas, como el felodi-
Inmunosupresores
pino, el nifedipino, el nitrendipino, etc., aumentando el
efecto antihipertensivo.
El diltiazem y el nicardipino aumentan las concentra- En el cuadro 2–1 se presenta un resumen de las posi-
ciones de las ciclosporinas; sin embargo, el felodipino bles interacciones medicamentosas de los fármacos an-
y el nifedipino no han demostrado este efecto. Se ha re- tihipertensivos.
REFERENCIAS
1. Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, Matsuoka J et al.: 2. Nies AS: Adverse reactions and interactions limiting the use
Guidelines for treatment of hypertension in the elderly: 2002 of antihypertensive drugs. Am J Med 1975;58:495–503.
revised version. Hypertens Res 2003;26:1–36.
Apéndice 3
Posología y presentación de los
medicamentos antihipertensivos
ÍNDICE POR GRUPO DE MEDICAMENTO
Agonistas centrales alfa2

Metildopa 250 mg (30, 50 y 100 tabs), 500 mg (60 tabs) AldometR
Angiotensina de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2)
Irbesartán 75, 150 y 300 mg (14 y 28 tabs) AprovelR
150 a 300 mg (14 y 28 tabs) AvaproR
Candesartán 8 a 16 mg (14 y 28 tabs) AtacandR
8 a 16 mg (14, 28 y 35 tabs) BlopressR
Losartán 12.5, 10 y 100 mg (15 y 30 comp) CozaarR
Valsartán 40, 80, 160 y 320 mg (7, 14 y 28 tabs) DiovanR
Telmisartán 40 a 80 mg (14 y 28 tabs) MicardisR
40 a 80 mg (14 y 28 tabs) PredxalR
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2)/diurético
Candesartán/hidroclorotiazida 16/12.5 mg (14 y 28 tabs) Atacand PlusR
16/12.5 mg (14 y 28 tabs) Blopress PlusR
Irbesartán/hidroclorotiazida 150/12.5–300/12.5–300/25 mg (14 y 28 tabs) AvalideR
150/12.5–300/12.5 mg (14, 28 tabs) CoaprovelR
Valsartán/hidroclorotiazida 80/12.4–160/12.5–160/25 mg (7, 14, 21, 28 y 42 Co–diovanR
tabs)
Losartán/hidroclorotiazida 50/12.5–100/12.5–100/25 mg (15 y 30 comp) HyzaarR

Telmisartán/hidroclorotiazida 80/12.5 mg (14 y 28 tabs) Micardis PlusR
80/12.5 mg (14 tabs) Predxal PlusR
Betabloqueadores
Atenolol 50 y 100 mg (14 tabs) BlotexR
50 y 100 mg (20 grag) InternolR
50 y 100 mg (28 tabs) AtokenR
50 y 100 mg (7, 14 y 28 tabs) BiofilenR
50 y 100 mg (28 tabs) TenorminR
579
25, 50 y 100 mg (10, 20, 30, 50, 60 y 100 tabs) TerbanolR

Metoprolol 100 mg (10 grag) Lopresor 100R
95 y 190 mg (10, 15, 20 y 30 tabs) Lopresor RetardR
100 mg (20 tabs) MezelolR
100 mg (20 tabs) PromicedR
100 mg (20 grag) Seloken zokR
Propranolol 10 a 40 mg (30 tab) InderaliciR
10, 40 y 80 mg (20, 30, 40 y 50 tabs) ColliprolR
20 y 60 mg (10, 20 y 30 tabs) PranidolR
Pindolol 5 mg (20 comp) ViskenR
Carvedilol 6.25, 12.5 y 25 mg (14 y 28 tabs) DilatrendR
Bisoprolol 1.25, 2.5, 3.75, 5, 7.5 y 10 mg (15, 30 y 60 tabs) ConcorR
Betabloqueadores y diuréticos
Bisoprolol/hidroclorotiazida 2.5/6.25–5/6.25, 10/6.25 (15 y 30 tabs) BiconorR
Metoprolol/hidroclorotiazida 95/12.5 mg (20 grag) Selopres zokR
Atenolol/clortalidona 50–100/25 mg (50 tabs) TenoreticR
Hidralazina 50 mg (50 grag) 10 mg (100 comp) ApresolinaR
Amlodipino/atorvastatina 5/10, 20, 40 y 80 mg CaduetR
Nifedipino 10 mg (24, 48 y 96 caps) AdalatR
30 mg (10 y 30 comp) Adalat CCR
30, 60 mg (10 y 30 tabs) Adalat OrosR
20 mg (28 y 56 comp) Adalat RetardR
30 mg (10 y 30 comp) Noviken LPR
Amlodipino 5 mg (10 tab) NorvasR
5 y 10 mg (10 y 30 tabs) Amlibon/AmlidualR
5 mg (30 tabs) OralcamR
Diltiazem 30 y 60 mg (30 y 60 comp) AngiotrofinR
90 mg (20 tabs) Angiotrofin APR
180 y 240 mg (10 y 20 tabs) Angiotrofin RetardR
120, 180 y 240 mg (10, 20 y 30 caps) DasavR
90 y 180 mg (10 y 20 tabs) TilazemR
60 mg (30 tabs) Tilazem 60R
Verapamilo 180 y 240 mg (15 tabs) CronoveraR
120 mg (15 tabs) DilacoranR
120 mg (30 tabs) Dilacoran RetardR
Lercanidipino 10 mg (10 y 30 tabs) EvipressR
10 mg (10 tabs) ZanidipR
Felodipino 5 y 10 mg (10, 20, 30, 40 y 50 tabs) Fedin RetardR
5 mg (10, 20 y 30 tabs) MunobalR
5 mg (10, 20 y 30 tabs) PlendilR
Lacidipino 2 mg (20 tabs), 4 mg (14 tabs) LacipilR
Flunarizina 5 y 10 mg (20 y 40 comp) Nafluryl ORR
Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos 581
Nimodipino 30 mg (30, 60 y 90 tab) NimotopR

30 mg (20, 30, 60, 70 y 90 tabs) VacerR
Bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores
Felodipino/metoprolol 5/50 mg (14 tabs) LogimaxR
Atenolol/nifedipino 50/20 mg (10, 20 y 30 caps) Plenacor LPR
Bloqueador selectivo de los receptores a1 adrenérgicos
Terasozina 2 mg (15 y 30 tabs) 5 mg (30 tabs) AdecurR
2 mg (20 tabs) RomakenR
Doxasozina 2 mg (14 y 20 tabs) 4 mg (14 y 20 tabs) XidurR
Diuréticos
Clortalidona 50 mg (30 tabs) Higrotón 50R
50 mg (20 y 30 tabs) HidropharmR
Furosemida 20 mg (36 tabs) LasixR
40 mg (24 tabs) LasixR
Bumetanida 1 mg (20 tabs) DrenuralR
1 mg (20 comp) MiccilR
Espironolactona 25 mg (30 tabs) Aldactone AR
100 mg (30 tabs) Aldactone 100R
Hidroclorotiazida 25 y 50 mg (20, 30 y 50 tabs) AcortizR
25 mg (20 y 30 tabs) RofucalR
Indapamida 1.5 mg (30 comp) Natrilix SRR
Diurético/diurético
Espironolactona/furosemida 50–20 mg (16 caps) LasilactonR
Inariterene/hidroclorotiazida 50–25 mg (50 tabs) DyazideR
Clortalidona/reserpina 50–0.25 mg (10 y 15 comp) Higrotón RESR
Amilorida/hidroclorotiazida 50–5 mg (36 tabs) ModureticR
Captopril 50 mg (15 tabs), 25 mg (30 tabs) CardiprilR
25 mg (30 tabs) KenolanR
25 mg (30, 50 y 100 tabs) BrucapR
25–50 mg (30 tabs) CapotenaR
25–50 mg (30 tabs) CaptralR
25–50 mg (20 y 30 tabs) EcaprilR
25 mg (30 y 120 tabs) EcatenR

12.5/25–50/10 mg (15, 30 y 100 tabs) GenoprilR
25–50 mg (20 y 30 tabs) RomirR
25–50 mg (30 tabs) HipertexR
25–50 mg (30 y 60 tabs) IpyrolR
25–50 mg (15 y 30 tabs) MidratR
25–50 mg (30 tabs) TencalR
25 y 50 mg (20, 30 y 100 tabs) TensilR
25–50 mg (30 tabs) Tropix–HCR
Quinaprilo 10, 20 y 40 mg (21 grag) AcuprilR
Enalapril 5 mg (30 tabs) RenitecR

20 mg (16 comp) EnaladilR
5, 10 mg (30 tabs) EK3R
10 mg (30, 50 y 100 tabs) EkarilR
2.5 y 5 mg (30 tabs), 10 y 20 mg (16 tabs) GenotensR
2.5, 5, 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs) GliotenR
5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 60 y 100 tabs) IleveranR
10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs) ImotoranR
10 mg (30, 50 y 100 tabs) NalabestR
5, 10 y 20 mg (15, 16 y 30 tabs) PalaneR
5 y 10 mg (16 y 30 tabs) PrimazenR
10 mg (30 tabs) PulsolR
Lisinopril 10 mg (30 y 100 tabs) AlfakenR
10 mg (14, 16, 28, 30 y 100 tabs) DosterilR
10 y 20 mg (16 y 30 tabs) FersivagR
5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 50 y 60 tabs) PesatrilR
10 y 20 mg (16 y 30 tabs) PrinivilR
5, 10 y 20 mg (14 y 28 tabs) ZestrilR
Perindopril 4 mg (14 tabs) CoversylR
Benazepril 10 y 20 mg (20 grag) LotensinR
Moexipril 7.5 y 15 mg (14 y 28 tabs) RenoprotectR
Ramipril 2.5 y 5 mg (16 y 32 tabs) TritaceR
10 mg (14, 15, 16 y 30 caps) Tritace preventR
IECA/BCC
Felodipino/ramipril 2.5 y 5 mg (14 grag) TriacorR
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/diurético
Captopril/hidroclorotiazida 25/12.5–50/25 mg (15 tabs) Co–captralR
Enalapril/hidroclorotiazida 20/12.5–10/25 mg (16 y 30 tabs) Co–renitecR
10/12.5 mg (20 tabs) GliotenzideR
Indapamida/perindopril 2 y 4 mg (14 y 30 comp) PreteraxR
Lisinopril/hidroclorotiazida 20/12.5 mg (16 y 30 tabs) PrinzideR
20/12.5 mg (14 y 28 tabs) ZestoreticR
Ramipril/hidroclorotiazida 2.5/12.5–5/25 mg (16 y 32 tabs) TritazideR
ÍNDICE POR NOMBRE COMERCIAL POR GRUPO DE MEDICAMENTO
Agonistas centrales alfa2

AldometR 250 mg (30, 50 y 100 tabs), 500 mg (60 tabs)
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2)
AprovelR 75, 150 y 300 mg (14 y 28 tabs)
AtacandR 8 y 16 mg (14 y 28 tabs)
AvaproR 150 y 300 mg (14 y 28 tabs)
BlopressR 8 y 16 mg (14, 28 y 35 tabs)

CozaarR 12.5, 10 y 100 mg (15 y 30 comp)
DiovanR 40, 80 y 160–320 mg (7, 14 y 28 tabs)
MicardisR 40 y 80 mg (14 y 28 tabs)
PredxalR 40 y 80 mg (14 y 28 tabs)
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2/diurético
Atacand PlusR 16/12.5 mg (14 y 28 tabs)
AvalideR 150/12.5–300/12.5–300/25 mg (14 y 28 tabs)
Blopress PlusR 16/12.5 mg (14 y 28 tabs)
CoaprovelR 150/12.5–300/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Co–diovanR 80/12.5–160/12.5–160/25 mg (7, 14, 21, 28 y 42 tabs)
HyzaarR 50/12.5–100/12.5–100/25 mg (15 y 30 comp)
Micardis PlusR 80/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Predxal PlusR 80/12.5 mg (14 tabs)
Betabloqueadores
AtokenR 50 y 100 mg (28 tabs)
BiofilenR 50 y 100 mg (7, 14 y 28 tabs)
BlotexR 50 y 100 mg (14 tabs)
ColliprolR 10, 40 y 80 mg (20, 30, 40 y 50 tabs)
ConcorR 1.25, 2.5, 3.75, 5, 7.5 y 10 mg (15, 30 y 60 tabs)
DilatrendR 6.25, 12.5 y 25 mg (14 y 28 tabs)
InderaliciR 10 y 40 mg (30 tab)
InternolR 50 y 100 mg (20 grag)
Lopresor 100R 100 mg (10 grag)
Lopresor RetardR 95 y 190 mg (10, 15, 20 y 30 tabs)
MezelolR 100 mg (20 tabs)
PranidolR 20 y 60 mg (10, 20 y 30 tabs)
PromicedR 100 mg (20 tabs)
Seloken zokR 100 mg (20 grag)
TerbanolR 25, 50 y 100 mg (10, 20, 30, 50, 60 y 100 tabs)
TenorminR 50 y 100 mg (28 tabs)
ViskenR 5 mg (20 comp)
Betabloqueadores y diuréticos
BiconcorR 2.5/6.25–5/6.25,10/6.25 (15 y 30 tabs)

Selopres zokR 95/12.5 mg (20 grag)
TenoreticR 50–100/25 mg (50 tabs)
AdalatR 10 mg (24, 48 y 96 caps)
Adalat CCR 30 mg (10 y 30 comp)
Adalat OrosR 30 y 60 mg (10 y 30 tabs)
Adalat RetardR 20 mg (28 y 56 comp)
Amlibon/AmlidualR 5 y 10 mg (10 y 30 tabs)
AngiotrofinR 30 y 60 mg (30 y 60 comp)
Angiotrofin APR 90 mg (20 tabs)

Angiotrofin RetardR 180 y 240 mg (10 y 20 tabs)
ApresolinaR 50 mg (50 grag), 10 mg (100 comp)
CaduetR 5/10, 20, 40 y 80 mg
CronoveraR 180 y 240 mg (15 tabs)
DasavR 120, 180 y 240 mg (10, 20 y 30 caps)
DilacoranR 120 mg (15 tabs)
Dilacoran RetardR 120 mg (30 tabs)
EvipressR 10 mg (10 y 30 tabs)
Fedin retardR 5 y 10 mg (10, 20, 30, 40 y 50 tabs)
LacipilR 2 mg (20 tabs), 4 mg (14 tabs)
MunobalR 5 mg (10, 20 y 30 tabs)
Nafluryl ORR 5, 10 mg (20 y 40 comp)
NimotopR 30 mg (30, 60 y 90 tab)
NorvasR 5 mg (10 tab)
Noviken LPR 30 mg (10 y 30 comp)
OralcamR 5 mg (30 tabs)
PlendilR 5 mg (10, 20 y 30 tabs)
TilazemR 90, 180 mg (10 y 20 tabs)
Tilazem 60R 60 mg (30 tabs)
VacerR 30 mg (20, 30, 60, 70 y 90 tabs)
ZanidipR 10 mg (10 tabs)
Bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores
LogimaxR 5/50 mg (14 tabs)
Plenacor LPR 50/20 mg (10, 20 y 30 caps)
Bloqueador selectivo de los receptores a1 adrenérgicos
AdecurR 2 mg (15 y 30 tabs), 5 mg (30 tabs)
RomakenR 2 mg (20 tabs)
XidurR 2 mg (14 y 20 tabs), 4 mg (14 y 20 tabs)
Diuréticos
AcortizR 25 y 50 mg (20, 30 y 50 tabs)
Aldactone 100R 100 mg (30 tabs)
Aldactone AR 25 mg (30 tabs)
DrenuralR 1 mg (20 tabs)
HidropharmR 50 mg (20 y 30 tabs)
Higrotón 50R 50 mg (30 tabs)
LasixR 20 mg (36 tabs)
LasixR 40 mg (24 tabs)
MiccilR 1 mg (20 comp)
Natrilix SRR 1.5 mg (30 comp)
RofucalR 25 mg (20 y 30 tabs)
Diurético/diurético
DyazideR 50–25 mg (50 tabs)
Higrotón RESR 50–0.25 mg (10 y 15 comp)

LasilactonR 50–20 mg (16 caps)
ModureticR 50–5 mg (36 tabs)
AcuprilR 10, 20 y 40 mg (21 grag)
AlfakenR 10 mg (30 y100 tabs)
BrucapR 25 mg (30, 50 y 100 tabs)
CapotenaR 25–50 mg (30 tabs)
CaptralR 25–50 mg (30 tabs)
CardiprilR 50 mg (15 tabs), 25 mg (30 tabs)
CoversylR 4 mg (14 tabs)
DosterilR 10 mg (14, 16, 28, 30 y 100 tabs)
EcaprilR 25–50 mg (20 y 30 tabs)
EcatenR 25 mg (30 y 120 tabs)
EK3R 5 y 10 mg (30 tabs)
EkarilR 10 mg (30, 50 y 100 tabs)
EnaladilR 20 mg (16 comp)
FersivagR 10 y 20 mg (16 y 30 tabs)
GenoprilR 12.5/25–50/10 mg (15, 30 y 100 tabs)
GenotensR 2.5 y 5 mg (30 tabs), 10 y 20 mg (16 tabs)
GliotenR 2.5, 5, 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)
HipertexR 25 y 50 mg (30 tabs)
IleveranR 5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 60 y 100 tabs)
ImotoranR 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)
IpyrolR 25 y 50 mg (30 y 60 tabs)
KenolanR 25 mg (30 tabs)
LotensinR 10 y 20 mg (20 grag)
MidratR 25 y 50 mg (15 y 30 tabs)
NalabestR 10 mg (30, 50 y 100 tabs)
PalaneR 5, 10 y 20 mg (15, 16 y 30 tabs)
PesatrilR 5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 50 y 60 tabs)
PrimazenR 5 y 10 mg (16 y 30 tabs)
PrinivilR 10 y 20 mg (16 y 30 tabs)
PulsolR 10 mg (30 tabs)

RenitecR 5 mg (30 tabs)
RenoprotectR 7.5 y 15 mg (14 y 28 tabs)
RomirR 25 y 50 mg (20 y 30 tabs)
TencalR 25 y 50 mg (30 tabs)
TensilR 25 y 50 mg (20, 30 y 100 tabs)
TritaceR 2.5 y 5 mg (16 y 32 tabs)
Tritace preventR 10 mg (14, 15, 16 y 30 caps)
Tropix–HCR 25 y 50 mg (30 tabs)
ZestrilR 5, 10 y 20 mg (14 y 28 tabs)
IECA/BCC
TriacorR 2.5 y 5 mg (14 grag)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/diurético
Co–captralR 25/12.5–50/25 mg (15 tabs)
Co–renitecR 20/12.5–10/25 mg (16 y 30 tabs)
GliotenzideR 10/12.5 mg (20 tabs)
PreteraxR 2 y 4 mg (14 y 30 comp)
PrinzideR 20/12.5 mg (16 y 30 tabs)
TritazideR 2.5/12.5–5/25 mg (16 y 32 tabs)
ZestoreticR 20/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Apéndice 4
Propiedades farmacocinéticas de los
agentes antihipertensivos en pacientes
con enfermedad renal terminal (ERT)
Normal Vida media (h) Cambio de dosis con ERT Eliminación con la diálisis
Antagonistas a adrenérgicos
Doxazosina 22 No No Poco probable
Prazosina No No Poco probable
Terazosina No No Poco probable
Antagonistas betaadrenérgicos
Acebutolol 7a9 Prolongada 30 a 50% Sí ¿?
Atenolol 6a7 Prolongada 25% Sí No
Bisoprolol 12 a 13 Prolongada 50% Sí No
Betaxolol 15 a 20 Prolongada 50% Sí ¿?
Carteolol 7 Prolongada 25% ¿? ¿?
Carvedilol 5a8 No No ¿?
Esmolol 7 a 15 Sin datos No No Poco probable
Labetalol 3a9 No ¿? ¿?
Propranolol–AL 10 No No Poco probable
Propranolol 2a6 No No Poco probable
Tartrato de metoprolol 3a7 No Sí ¿?
Succinato de metoprolol 3a7 No Sí ¿?
Nadolol 20 a 24 Prolongada 25% Sí No
Pindolol 3a4 No Poco probable Poco probable
Timolol 3a4 No No No
Penbutolol 5 No Poco probable Poco probable
Bloqueadores de los receptores de angiotensina

Candesartán 9 a 12 No Mínima ¿?
Eprosartán 5a9 No No ¿?
Irbesartán 11 a 15 No No ¿?
Losartán 4a6 No No ¿?
Olmesartán 13 No Poco probable ¿?
Telmisartán 24 No No ¿?
Valsartán 6 No No ¿?
587
Normal Vida media (h) Cambio de dosis con ERT Eliminación con la diálisis
Vasodilatadores
Hidralazina 2a5 Prolongada No No No
Minoxidil 3a4 No No ¿?
IECAs
Benazepril 10 a 11 Prolongada 25 a 50% Poco probable Poco probable
Captopril 2a3 Prolongada 50% Sí No
Enalapril 11 a 24 Prolongada 50% Sí No
Fosinopril 12 No No No
Moexipril 2a9 Prolongada 25 a 50% ¿? ¿?
Lisinopril 1a2 Prolongada 25 a 50% Sí ¿?
Quinapril 1a2 Prolongada 75% ¿? No ¿?
Perindopril 5 Prolongada 50% Sí ¿?
Ramipril 5a8 Prolongada 25 a 50% Sí No
Trandopril 16 a 24 Prolongada 50% ¿? ¿?
Agonistas a adrenérgicos centrales
Clonidina 6 a 23 No No Poco probable
Bloqueadores de los canales de calcio (Ca+)
Amlodipino 30 a 50 No No Poco probable
Diltiazem 2a8 No No Poco probable
Felodipino 10 a 14 No No Poco probable
Isradipino 2a5 No No Poco probable
Nicardipino 5 No No Poco probable
Nifedipino 1 a 5.5 No No Poco probable
Nimodipino 1a3 No No Poco probable
Nisoldipino 7a8 No No Poco probable
Verapamilo 3a7 No No Poco probable
ERT: enfermedad renal terminal; AL: acción prolongada: IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Apéndice 5
La dieta DASH
ESTUDIO DASH Los investigadores no saben bien por qué la dieta de

combinación tuvo mejores resultados, pero creen que se
debe a que la dieta favorece la reducción de peso y a que
A través de los años varios estudios han sugerido que es rica en potasio, calcio, magnesio y minerales relacio-
una dieta saludable puede disminuir la presión arterial. nados con una menor presión arterial.
Ahora se tienen pruebas de que esto es cierto.
Un estudio de 1997, llamado Enfoques Dietéticos
para Detener la Hipertensión (DASH), comparó tres PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DASH
dietas en 459 personas. El grupo incluyó pacientes con
presión arterial limítrofe (normal alta) con riesgo de de-
sarrollar presión arterial. El plan de alimentos DASH es rico en granos, frutas,
De las tres dietas del estudio, una se hizo coincidir verduras y productos lácteos bajos en grasa. Destacando
con la dieta típica baja en frutas, verduras y productos estos alimentos, el plan limita la grasa, la grasa saturada
lácteos, con un contenido de grasa típico de la dieta pro- y el colesterol, en tanto que proporciona cantidades
medio estadounidense (37% de las calorías totales). Otra abundantes de fibra, potasio, calcio y magnesio.
dieta le dio importancia al consumo de frutas y verdu- Aun cuando los investigadores sugieren que la dieta
ras, con un mínimo de ocho porciones, y no controló el DASH puede ayudar específicamente a disminuir la
consumo de los productos lácteos ni de la grasa. La ter- presión arterial alta, la premisa indica que la dieta es
cera dieta, llamada dieta de combinación, le dio impor- similar a la de la pirámide guía de alimentos recomenda-
tancia a las frutas y las verduras más granos y productos dos para todos los estadounidenses sanos. Ambos pla-
lácteos bajos en grasa. La grasa fue menor que en las nes favorecen el consumo de más granos, frutas y ver-
otras dietas (menos de 30% de calorías totales). Tanto duras, y menos productos animales, como carne, pollo
la dieta de frutas y verduras como la dieta de combina- y pescado. Sin embargo, el plan DASH recomienda un
ción disminuyeron la presión arterial, pero la dieta de mínimo de ocho porciones de frutas y verduras en lugar
combinación obtuvo las mayores reducciones de la pre- de las cinco que sugiere la pirámide guía de alimentos.
sión arterial. El plan DASH también separa las proteínas vegetales de
Los pacientes con presión arterial alta que siguieron las proteínas animales, recomendando cuatro o cinco
la dieta de la combinación tuvieron un promedio de dis- porciones por semana de nueces, semillas y legumbres.
minución de 11.4 mmHg de la presión sistólica y 5.5 De este modo, la dieta DASH limita más la grasa y
mmHg de la presión diastólica, lo cual equivale aproxi- ayuda a asegurar más la fibra, el potasio y el magnesio,
madamente al mismo efecto de algunos medicamentos. que son nutrientes asociados con una presión arterial
Las personas con presión normal–alta disminuyeron su más baja. Para manejar la presión arterial con la dieta,
presión sistólica un promedio de 3.5 mmHg y su presión aquí se presentan los tipos y cantidades de alimentos
diastólica un promedio de 2 mmHg. que pueden consumir diariamente.
589
Granos: siete a ocho porciones Cuando prepare el pollo quítele la piel, para reducir
la grasa a la mitad. Sin embargo, inclusive las varieda-
Los granos incluyen pan, cereales, arroz y pastas. Ade- des magras contienen grasa y colesterol. Trate de limitar
más de ser bajos en grasa, los granos son ricos en carbo- todos los alimentos animales.
hidratos complejos y nutrientes. Los granos enteros El pescado es una de las proteínas animales más ma-
proporcionan más fibra y nutrientes, como magnesio, gras que usted puede seleccionar. Además, la grasa que
que las variedades refinadas. contiene es principalmente del tipo de ácidos grasos
El pan y las pastas son naturalmente bajos en grasa omega–3.
y calorías. Para mantenerlos así se debe tener cuidado
en lo que se agrega a estos alimentos. Evite la crema y DIETA DASH
la salsa de queso en la pasta, y escoja en su lugar agregar
vegetales o jitomate frescos.
Seleccione panes de levadura simple en lugar de los
panes rápidos, los panes dulces y otros elaborados con Éste es el plan que disminuyó la presión arterial en ma-
grasas agregadas. yor grado en el estudio DASH (cuadro 5–1). Para ayu-
dar a controlar su presión arterial, trate de consumir dia-
riamente las cantidades mencionadas de los diferentes
Frutas y verduras: 8 a 10 porciones grupos de alimentos.
Los ácidos omega–3 ayudan a disminuir ligeramente
Comer más frutas y verduras pueden ser una de las mela presión arterial, a adelgazar la sangre y reducir el ries-
jores cosas que usted puede hacer para mejorar su pre- go de coágulos. Los coágulos que se forman en las arte-
sión arterial y su salud en general. Además de ser vir- rias estrechadas aumentan el riesgo de ataques cardia-
tualmente libres de grasa y bajas en calorías, las frutas cos y eventos vasculares cerebrales.
y verduras proporcionan fibra y diversos nutrientes, in-
cluyendo potasio y magnesio. También contienen sus-
tancias fotoquímicas, que pueden reducir el riesgo de Legumbres, nueces y semillas:
enfermedad cardiovascular y algunos cánceres.
cuatro a cinco porciones por semana
Sustituir por frutas y verduras los alimentos con más
grasa y calorías es también una forma relativamente
fácil de mejorar la dieta sin disminuir la cantidad que Las legumbres incluyen frijoles, chícharos y lentejas,
come. La clave es no añadir a las frutas y vegetales ade- que son bajos en grasas y no tiene colesterol. Son una
rezos o salsas, pues contienen mucha grasa. fuente excelente de proteínas vegetales. Las legumbres,
nueces y semillas proporcionan diferentes nutrientes,
incluyendo magnesio y potasio, además de sustancias
Productos lácteos: dos o menos porciones fotoquímicas y fibra.
Aun cuando las nueces y las semillas contienen gra-
Los productos lácteos son fuentes importantes de calcio sas, la mayoría son monoinsaturadas, el tipo de grasa
y vitamina D y ayudan al cuerpo a absorber todo el cal- que puede ayudar a proteger de cardiopatía coronaria.
cio. También proporcionan proteínas, pero los produc-
tos lácteos pueden ser ricos en grasa. Seleccionando las
variedades bajas en grasa o sin grasa, como la leche des- ¿Consume suficientes frutas y verduras?
cremada, la leche baja en grasa y el yogur y los quesos
sin grasa, usted puede obtener los beneficios de los pro- Si usted es como la mayoría de la gente, no. Sin embar-
ductos lácteos sobre la salud sin toda la grasa. go, consumir entre 8 y 10 raciones diarias es más fácil
de lo que usted piensa.
Aquí le presentamos varias sugerencias para agregar
Carne, pollo y pescado: más frutas y verduras a su día:
dos o menos porciones
S Un vaso 100% de jugo de frutas o verduras en el
Estos alimentos son fuentes importantes de proteínas, desayuno.
vitaminas B, hierro y zinc. Cuando usted coma carne se- S Agregue moras, frambuesas o rebanadas de pláta-
leccione cortes sin grasa, como el filete o el solomillo. no en el cereal de la mañana.
a dieta D
L ASH 591
Cuadro 5–1. Las porciones están basadas en una dieta de 2 000 cal (8 400 kilojulios) al día
Alimentos y porciones diarias Ejemplos de las porciones
Granos 1/2 taza (90 g) de cereal cocinado, arroz pasta
7a8 1/2 taza (30 g) de cereal listo para comer
1 rebanada de pan integral (trigo)
1/2 pan tostado o bollo inglés
Frutas y verduras 1/2 taza (15 g) de pasas
8 a 10 3/4 de taza (180 mL) de jugo de frutas a 100%
1 manzana o plátano medianos
12 uvas
1 taza de verduras de hojas verdes
1/2 taza de verduras cocidas
1 papa mediana
Productos lácteos 1 taza (250 mL) de leche baja en grasa o sin grasa
2 tazas (500 g) de queso cottage bajo en grasa o sin grasa
Carne, pollo y pescado 60 a 90 g de pollo cocido sin piel, pescados y mariscos o carne magra
2 o menos
Legumbres, nueces y semillas 1/2 taza (105 g) de legumbres cocidas
4 a 5 por semana 1/4 de taza (30 g) de semillas
1/3 taza (30 g) de nueces
La mayoría de los estadounidenses necesitan entre 1 600 y 2 400 cal (6 700 a 10 080 kilojulios) al día, dependiendo de la edad y la actividad.
Para ajustar la dieta para incluir menos o más porciones, consulte con su dietista.
S Coma una pequeña ensalada en el almuerzo o en manejo de la presión arterial alta. En seguida se resu-
la comida. men los efectos de los minerales sobre la presión arterial
S Agregue jitomate, germen o lechuga a su sandwich. y los alimentos que los contienen (cuadro 5–2).
S Sopa de verduras.
S Merienda con una fruta o verduras crudas.
S Agregue verduras a sus guisos o platillos. Buenas fuentes de potasio
S Agréguele brócoli, col y zanahoria a la papa coci-
nada. Estos alimentos tienen cantidades moderadas o muy
S Sustituya la carne de la salsa para pastas con espi- altas de potasio por porción. Para el tamaño de las racio-
nacas, calabaza o berenjena. nes observe el cuadro de la dieta DASH (cuadro 5–3).
S Agregue moras o arándano al yogur y a los postres.
Suplementos
UN EXAMEN MÁS DETALLADO
DE TRES MINERALES IMPORTANTES
Una dieta saludable debe proporcionar potasio, calcio y
magnesio en cantidades adecuadas. Obtener estos nu-
trientes de los alimentos y no de los suplementos ayuda
La dieta DASH destaca los beneficios de tres minerales: a asegurar la combinación correcta de nutrientes que
potasio, calcio y magnesio, que son factores clave en el sólo los alimentos pueden proporcionar.
Cuadro 5–2. La dieta DASH

Mineral Cómo funciona En dónde se encuentra
Potasio Equilibra la cantidad de sodio en las células Muchas frutas y verduras, granos enteros y legumbres,
productos lácteos
Calcio No se ha probado que prevenga la presión arterial, Productos lácteos, verduras de hojas verdes, pescado
pero cantidades bajas se han relacionado con con espinas blandas, alimentos enriquecidos con
una presión arterial más alta calcio
Magnesio Demasiado poco se ha relacionado con una presión Legumbres, verduras de hojas verdes, nueces, semillas
arterial más alta y granos enteros
Cuadro 5–3.
Frutas Verduras Otros
Moderado Manzana cruda o jugo Espárragos
Flor de brócoli
Cerezas amargas enlatadas Brócoli
Col
Jugo de toronja Zanahorias crudas o enlatadas
Toronjas Maíz
Uvas Berenjena
Mandarinas Col
Duraznos enlatados o frescos Lechuga
Pera fresca Verduras mixtas congeladas
Piña enlatada o jugo
Ciruelas enlatadas Perejil, chícharos
Pasas Ruibarbo fresco o congelado
Frambuesas Nabos
Alto Chabacanos enteros y deseca- Alcachofa 1/4 de taza (30 g) de mezclas
dos Palmitos de cacao en polvo
Frijoles desecados
Plátano Betabel 1 taza (250 mL) de leche
Cerezas rojas dulces Brócoli 2 cditas. de mantequilla de
Col de Bruselas cacahuate
Dátiles Coles cocinadas I taza de yogur
Higos crudos
Guayaba Verduras mixtas enlatadas
Kiwi Hongos
Mango Chirivías cocinadas
Nectarina Papas en puré o en rebanadas
Naranja Calabacitas
Jugo de naranja Nabo cocinado
Jugo de granadina Espinacas
Jugo de ciruela Calabaza
Fresas Papa dulce enlatada
Mandarina Jitomate enlatado, entero o en
salsa
Sandía Jugo de jitomate
Coctel de jugo de verduras
Frijoles enlatados
Calabacitas
Muy alto Melón cantaloupe Aguacate 1 taza (250 mL) de chocolate
con leche
Bayas Palmitos crudos 1/2 cda. de sustitutos de la sal
con cloruro de potasio
Papaya Jugo de zanahoria 30 g de papas rebanadas fritas
Chicoria con sabor (30 g)
Papa cocinada
Papa dulce cocinada
Col suiza hervida
Castañas de agua
Si toma un diurético que hace que su cuerpo pierda Los suplementos de calcio y magnesio generalmente
potasio, el médico puede recomendarle un suplemento no son necesarios para controlar la presión arterial ele-
de potasio si la dieta no le proporciona el suficiente. vada.
a dieta D
L ASH 593
Cuadro 5–4. Fuentes de calcio ta en la lista de compras. También piense en lo que nece-
sita para el desayuno y los bocadillos. Al empezar a co-
Calcio
(mg)
mer más nutritivamente anotará más frutas, verduras,
panes y cereales en la lista. Los alimentos que había
1 taza (250 mL) de leche descremada y semi- 300
considerado como platillos acompañantes, como pas-
descremada
1 taza (250 g) de yogur 250
tas, arroz y frijoles, serán también más prominentes en
1 taza (250 mL) de jugo de naranja enriquecido 240 la lista.
con calcio
1 taza (45 g) de cereal listo para comer, enrique- 200 Compre productos frescos
cido con calcio
1/4 de taza (30 g) de queso mozzarella semides- 183 Los alimentos frescos generalmente son mejores que
cremado los alimentos listos para comer, porque usted puede
90 g de salmón con espinas enlatado 181 controlar los ingredientes que se agregan. Además, los
1/2 taza (90 g) de coles cocinadas 179 alimentos frescos generalmente tienen más sabor y color.
1/4 de taza (60 g) de queso ricotta semidescre- 169
mado
No haga las compras con el estómago vacío
2 rebanadas de pan enriquecido con calcio 160
1 taza (250 g) de queso cottage bajo en grasa 138
Si usted hace las compras con hambre puede estar tenta-
2 cdas. de queso parmesano 138
do a comprar alimentos que no necesita, los cuales a me-
1 taza (220 g) de frijoles cocinados 128
nudo son ricos en grasa, calorías y sodio.
1/2 taza (90 g) de nabos cocinados 125
1 taza (60 g) de brócoli cocinado
Lea las etiquetas
Tómese el tiempo suficiente para leer las etiquetas de

Las 15 mejores fuentes de calcio los alimentos. Pueden ayudarle a comprar alimentos si-
milares y seleccionar los que son más nutritivos.
Se recomienda que los adultos consuman entre 1 000 y
1 200 mg de calcio al día. Los alimentos que pueden Cómo usar las etiquetas de los alimentos
ayudarlo a llegar a esa cantidad se presentan en el cua-
dro 5–4. A partir de mayo de 1994 los alimentos empacados que
se venden en EUA llevan una etiqueta de información
Fuentes comunes de magnesio nutricional. La información nutricional es un método
para verificar rápidamente si los alimentos encajan en
El magnesio se encuentra en una amplia variedad de ali- su plan de alimentación.
mentos y en el agua para beber. Si se consumen regular- Cada etiqueta contiene información referente a:
mente verduras de hojas verdes, granos enteros, legum-
S Tamaño de la porción. Vea el tamaño de la por-
bres e inclusive pequeñas cantidades de carne, pollo y
pescado, se asegura que se recibe una cantidad adecua- ción y las porciones por unidad. Vea si el tamaño
de la porción es similar a la cantidad que usted
da. Las nueces y semillas son también buenas fuentes de
consume. Si consume más la cantidad de calorías
magnesio.
y nutrientes que recibe de esos productos será
mayor. Si consume menos, la cantidad será menor.
Un nuevo enfoque para las compras S Calorías derivadas de la grasa. Use esta infor-
mación para comparar estos productos y agregar
Para comer bien no tiene usted que cambiar drástica- la cantidad de grasa que usted consume. Limite la
mente la forma en que hace sus compras, pero algunas grasa a 65 g al día. Esta cantidad mantiene la grasa
estrategias sencillas pueden ayudarlo a hacer compras en el nivel recomendado —menos de 30% de las
más convenientes y seguir el plan de alimentos DASH. calorías diarias—, basada en una dieta de 2 000
cal (8 400 kilojulios).
Haga una lista
El porcentaje de valor diario se basa en una dieta de
Decida los alimentos que va a consumir durante las si- 2 000 cal. Sus valores diarios pueden ser mayores o me-
guientes semanas e incluya los ingredientes que necesi- nores, dependiendo de sus necesidades calóricas.
Información nutricional Productos lácteos Legumbres

Tamaño de la porción: 1/2 taza (114 g) (sin sal agregada)
Porciones por envase: 4 Leche descremada o semi- Lentejas
Cantidad por porción descremada
Calorías 90 Calorías de la grasa 30 Queso cottage o ricotta ba- Frijoles negros, frijoles ro-
jo en grasa o reducido en jos
Porcentaje del valor diario* grasa
Grasa total 3 g 5% Quesos reducidos en grasa Alubias
Grasa saturada 0 g 0% Crema reducida en grasa o Chícharos, garbanzo
Colesterol 0 mg 0% sin grasa
Sodio 300 mg 13% Margarina en barra o para
Total de carbohidratos 13 g 4% untar
Fibra dietética 3 g 12% Granos Carnes
Azúcares 3 g Pan, baguette, pan de pita Carne blanca, pollo y pavo
Proteínas 3 g sin piel
Vitamina A 80% Vitamina C 60% Tortillas de harina bajas en Pescado (no empanizado)
Calcio 4% Hierro 4% grasa
* El porcentaje del valor diario se basa en una dieta de 2 000 cal.
Cereal entero, desecado o Filete de puerco
cocinado
Arroz pardo o blanco Carne de res extramagra
Calorías 2 000 2 500
Pasta, tallarines y espagueti Cortes de solomillo de res
Grasa total Menos de 65 g 80 g Frutas Productos para cocinar
Grasa satu- Menos de 20 g 25 g Variedades frescas Imitación de mantequilla
rada
Frutas frescas de la esta- Aceite en aerosol para co-
Colesterol Menos de 300 g 300 g
ción cinar
Sodio Menos de 2 400 mg 2 400 mg
Frutas enlatadas en jugo o Leche evaporada enlatada
Total de car- 300 g 375 g
agua
bohidratos
Frutas congeladas sin azú- Polvo de cacao, no endul-
Fibra 25 g 30 g
car agregada zado
Calorías por gramo:
Fruta seca Mezcla para pasteles
Grasa 9 Carbohidratos 4 Proteínas 4
Verduras Condimentos, sazonadores
y para untar
S Valores diarios. Representan las cantidades de Variedades frescas Aderezos para ensaladas ba-
nutrientes y fibra deseables en las dietas de 2 000 jos en grasa o sin grasa
y 2 500 cal (8 400 y 10 500 kilojulios). El porcen- Verduras frescas de la es- Hierbas
tación
taje de valores diarios indica cuánto de la cantidad
diaria recomendada contiene una porción, basada Verduras congeladas sin Especias
mantequilla o salsa agre-
en 2 000 cal (8 400 kilojulios). gada
Productos de jitomate enla- Vinagre con sabor
Para la grasa, la grasa saturada, el colesterol y el sodio tados bajos en sodio
seleccione alimentos con un porcentaje bajo del valor Verduras enlatadas o so- Salsa o salsa picante
diario. Para los carbohidratos totales, fibra, vitaminas y pas de verduras bajas en
minerales trate de alcanzar o exceder 100% en cada uno. sodio
S Existencias en su cocina. Usted tiene más proba-

bilidad de preparar alimentos saludables si tiene TÉCNICAS PARA COCINAR
todo lo que necesita al alcance de la mano. No re-
SALUDABLEMENTE
quiere alimentos inusuales o difíciles de encontrar
para comer bien. Puede encontrar todo lo que ne-
cesita en un supermercado bien surtido.
Como un alimento delicioso, la nutrición es el resultado
Presentamos algunos ejemplos de buenos alimentos que de los buenos ingredientes que usted selecciona y pre-
puede adquirir cuando vaya de compras: para cuidadosamente.
a dieta D
L ASH 595
No hay nada inusual o complicado en las técnicas de Muchos restaurantes proporcionan selecciones de
la cocina para comer bien. La parte difícil muchas veces alimentos saludables. Algunos restaurantes reservan
consiste en dejar los hábitos arraigados en su rutina de una sección especial de su menú donde los incluyen. En
cocina. Para manejar la presión arterial alta y mejorar la los restaurantes que no los tienen tenga presente que
salud trate de cocinar con menos sal y con poco o nada muchos atienden peticiones especiales para preparar un
de aceites u otras grasas. Aquí presentamos algunos alimento sin grasa y sin sodio.
consejos para empezar: Si la entrada es mayor de lo que usted desea, pregunte
si pueden servirle una porción más pequeña. También
S Para aumentar el sabor del alimento sin agregar sal puede solicitar que le pongan parte de la comida en un
o grasa use cebolla, hierbas, especias, pimientos recipiente para llevar y comerlo al día siguiente. Podría
frescos, ajos frescos, jengibre fresco, limones seleccionar un aperitivo como entrada o repartir la co-
frescos, vinagres con sabores, jerez y otros vinos, mida con su acompañante.
y salsa de soya baja en sodio.
S Aderece las verduras con hierbas de sabores, espe-
cies y polvos con sabor de mantequilla, en lugar de Qué ordenar
usar sal o mantequilla.
S Disminuya una tercera parte la cantidad de carne Seguir estas sugerencias le ayudarán a mantener un plan
en las cacerolas y agregue más vegetales, arroz o de alimentación cuando desee comer fuera de casa:
pasta.
S En las recetas sustituya los productos lácteos ricos S Aperitivo. Seleccione aperitivos con verduras,
en grasa por los bajos en grasa, como el queso cre- frutas o pescado, como verduras picadas crudas,
ma o la crema agria bajos en grasa. compota de frutas frescas o coctel de camarones
S Reemplace todo aparte del azúcar de las recetas; (use jugo de limón en lugar de la salsa de coctel).
use canela, nuez, vainilla y fruta. Aumentan el sa- S Sopa. El caldo y las sopas de jitomate a menudo
bor dulce. tienen mucho sodio. Las cremas, las sopas de ma-
S Invierta en utensilios de cocina de teflón para sal- riscos, los purés y algunas sopas de frutas contie-
tear o dorar el alimento sin agregar grasa. Si usted nen mucha crema y yema de huevo. Es mejor evi-
agrega regularmente una cucharada de aceite ve- tar las sopas y escoger fruta o ensalada.
getal a una cazuela, puede ahorrar 120 cal (504 ki- S Ensalada. Ordene ensalada de lechuga o espina-
lojulios) y 14 g de grasa usando cazuelas que no cas con aderezos a un lado. La ensalada César y la
pegan la comida, o bien use aceite vegetal en aero- ensalada griega son ricas en grasa, colesterol y so-
sol para cocinar, que sólo añade 1 g de grasa y po- dio. La ensalada del chef es también alta en grasa,
cas calorías. colesterol y calorías, por la cantidad de queso,
S Saltee las cebollas, los hongos o el apio en una pe- huevo y carne que contiene. Las ensaladas para
queña cantidad de vino, caldo bajo en sodio o agua taco no son una buena elección, porque contienen
en lugar de mantequilla o aceite. productos altos en grasa como queso, guacamole,
S Puede asar a la parrilla, hornear, pasar por agua o carne molida y tostadas.
rostizar sus alimentos en lugar de freírlos siempre. S Pan. Si le ofrecen una canasta de pan, escoja pa-
S Cocine el pescado envuelto en aluminio. Esto sel- nes, palitos o panes tostados; tómelos solos o con
la el sabor y los jugos. un poco de miel, mermelada o jalea. Estos adere-

zos bajos en grasa constituyen pocas calorías
cuando se usan poco. Los molletes, el pan tostado
de ajo o los cuernitos tienen más grasa. Las galle-
COMER BIEN FUERA DE CASA tas pueden ser altas en sodio.
S Acompañando al platillo. Seleccione una papa al
horno, papas hervidas, verduras al vapor, arroz o
frutas frescas en lugar de papas fritas, aros de ce-
Comer de manera más saludable no lo confina a comer bolla o ensaladas de mayonesa, como la ensalada
en casa. Usted también puede comer nutritivamente de papas. Pida que no usen mantequilla o margari-
fuera de casa. De hecho, comer fuera de casa puede ser na para preparar las verduras o el arroz.
una gran oportunidad para disfrutar de una variedad de S Entrada. Busque entradas con un contenido bajo
alimentos nutritivos sin tener que prepararlos. en grasa, como parrilla londinense, pollo a la pa-
rrilla, pescado cocinado con limón o trocitos de pollo al vino, pescado a la parrilla o camarones a la ma-
carne de res al horno. Evite productos con un alto rinera.
contenido de grasas, como la costillita de res, la Evite alimentos con salsa de crema, como fetuccini
ternera empanizada, los camarones estofados, el Alfredo, o con mucho queso, como lasaña. Evite tam-
pollo frito o el filete m
ignon con salsa bearnesa. bién los alimentos con tocino italiano y jamón rico en
sal. Si le gusta la pizza, pida que la preparen con menos
Cuando prefiera pasta, seleccione pasta con salsa roja o queso y carne, y más verduras.
almejas. No pida la pasta con carne o queso o con salsa Mexicana. Muchos restaurantes mexicanos —espe-
blanca, que contienen tocino, mantequilla, crema o huevo. cialmente en la frontera norte— tienen alimentos altos
en grasa, pero se puede comer saludablemente en un
restaurante mexicano si escoge bien.
S Postre. Seleccione frutas frescas, fruta cocida con Seleccione alimentos que no contengan muchos aña-
especias, pastel simple con puré de fruta o sorbete. didos, como queso crema o guacamole. También selec-
S Alcohol. El alcohol es alto en calorías y grasa. El cione alimentos no fritos. Sus fajitas son una elección
alcohol en exceso puede aumentar su presión arte- especialmente buena, porque las hace usted mismo. En
rial. Si usted toma alcohol, limite la cantidad al día lugar de guacamole y crema pida más verduras y salsa;
a unas bebidas si es de talla promedio o grande. la salsa no tiene grasa, y contiene jitomate y pimientos
nutritivos.
Pida frijoles negros en lugar de lugar de frijoles refri-
Comer en restaurantes típicos tos. Los frijoles tienen menos grasa. Si puede, pida arroz
solo. El arroz mexicano puede contener algunas veces
No tiene que limitarse a la cocina convencional cuando una alta cantidad de sodio. En lugar de bocadillos con
come fuera. También puede comer una comida saluda- tostaditas fritas y salsa antes de comer pida tortillas sim-
ble en un restaurante típico. ples para mojar en la salsa.
Igual que con alimentos americanos, el problema es Japonesa. Los platillos japoneses contienen sobre
el exceso de grasa y sodio. Algunas veces la grasa o el todo pescado, arroz y verduras, alimentos altos en nu-
sodio son inherentes al estilo culinario del país. Otras trientes. Sin embargo, el alimento japonés tiende tam-
veces los platillos típicos simplemente tienen más grasa bién a ser sumamente salado.
o sodio en su tradición americana. Aquí presentamos lo Para limitar el sodio no tome alimentos que conten-
que debe saber cuando come estas cocinas populares. gan soya y otras salsas saladas. Si no está seguro de
China. La base de la comida china son los ingredien- cómo lo preparan, pregunte.
tes bajos en grasa, como verduras y granos. Para mante- Nueva americana. Estos restaurantes a menudo
ner estas ventajas evite los platillos fritos y las raciones ofrecen cocina mediterránea, de la costa del Pacífico o
extragrandes. del suroeste americano, que generalmente tienen una
Seleccione alimentos cocinados al vapor o que ten- variedad de selecciones saludables.
gan las palabras jum (pasados por agua), chu (hervidos), Los mariscos y pescados son platillos comunes. Pida
kow (rostizados) y oshu(en barbacoa). que se preparen a la parrilla con limón y hierbas, que le
Evite los alimentos fritos, como aperitivos ownton o añaden sabor.
rollos primavera. Además, seleccione entradas que con- Los alimentos preparados al vapor son también una
tengan pollo, mariscos o pescado, o mejor aún, ordene buena elección.
un alimento vegetariano. La carne se asa rápidamente en fuego alto, sellando
Muchos alimentos chinos están hechos con salsa sa- los jugos y reduciendo la necesidad de grasa o salsas.
lada, como la salsa de soya, con ingredientes que au- Los alimentos con hierbas tienen también mucho sabor
mentan el sabor, como glutamato monosódico (GSM). y contiene menos grasa y sal.
Pida que la salsa la pongan a un lado o que cocinen la
comida sin salsa de soya o GSM.
Italiana. El fundamento de muchos platillos es la TODO EN PERSPECTIVA
pasta baja en grasa. La clave es no cubrirla con grasas.
Seleccione pastas con salsas rojas o de almejas. Las sal-
sas de jitomate ayudan también a alcanzar los requeri-
mientos diarios de verduras. Busque pescado o pollo de Si todas las sugerencias de este capítulo para comer bien
preparación sencilla. Las buenas selecciones incluyen parecen excesivas, recuerde que comer bien no es algo
a dieta D
L ASH 597
de todo o nada. No todos los alimentos que consume ne- S Una dieta saludable puede disminuir la presión ar-
cesitan ser una excelente fuente de nutrientes o fibra. terial tanto como algunos fármacos.
También se pueden comer ocasionalmente alimentos S La dieta DASH puede ayudar a disminuir la pre-
altos en grasa o sal. sión arterial, promoviendo cantidades generosas
Sin embargo, trate de consumir alimentos que favo- de granos enteros, frutas, verduras y productos
rezcan su salud más a menudo que los alimentos que no lácteos bajos en grasa. La dieta es baja en grasa y
la favorecen. Con el tiempo, este enfoque para comer rica en potasio, calcio y magnesio, que son nu-
bien se convertirá en un hábito y los buenos hábitos pue- trientes asociados a una presión arterial menor.
den ser tan difíciles de dejar como los malos. S Es más fácil comer bien cuando usted planea sus
comidas; lea las etiquetas de los alimentos y com-
pre los ingredientes saludables.
S Cuando cocine, use menos sal y poco o nada de
RESUMEN grasa o aceite.
S Busque otras formas de aumentar el sabor de su
comida.
S Cuando coma fuera busque platillos bajos en grasa
Puntos clave para recordar este capítulo: y sodio, y no tema hacer pedidos especiales.
REFERENCIAS
1. Sheps SG: G uía de la C
línica de M
ayo sobre hipertensión.
Rochester, Intersistemas, 2001.
Índice alfabético
A aldosteronismo, 60, 66 abdominal, 83

primario, 96, 241, 407, 414, aórtico, 158
acebutolol, 587 417, 418 abdominal, 515, 516
acetaminofén, 140, 141 alfa–metildopa, 339, 441, 442, de la aorta, 527
acetato de medroxiprogesterona, 444, 445, 446 de la arteria renal, 416
452 alfuzosin, 338 disecante de aorta, 176
acidificación celular, 367 aliskiren, 375, 386, 388, 389 miliar, 176
ácido alopurinol, 356, 576, 577 angina, 48, 195, 345, 347
acetilsalicílico, 139, 140, 141 alteración de pecho, 38, 78, 80, 82, 83,
araquidónico, 92, 137, 140, ecocardiográfica, 197 331, 332, 498, 513, 515
167 electrocardiográfica, 197 estable, 513
clorhídrico, 137, 139 gastrointestinal, 389 estable, 515
láctico, 323 genética, 65, 485 inestable, 80, 83, 332, 498,
meclofenámico, 140 hemodinámica, 196 513, 516, 524, 526, 527
mefenámico, 140 metabólica, 233, 355, 365, angioedema, 378, 380, 389, 466
úrico, 116, 236, 344, 356, 357 487 angor pectoris, 76
acidosis, 205, 522 tiroidea, 241 anormalidad craneofacial, 427
acromegalia, 414 tubulointersticial, 115 ansiedad, 407
adenoma vascular, 82, 413 apnea
de Conn, 419 amantadina, 577, 578 del sueño, 487
productor de aldosterona, 153, amiloidosis, 414 obstructiva del sueño, 127,
419 amilorida, 66, 352, 354, 355, 133, 241, 407, 408, 425,
secretor de aldosterona, 152 379, 419, 467, 581 426
suprarrenal, 414 aminoguanidina, 189 apoplejía, 76, 201

adiposidad, 121, 465 amiodarona, 577 larval, 260
albuminuria, 133 amlodipino, 206, 341, 342, 343, apoptosis, 132, 177, 178, 195
alcalosis 344, 345, 346, 347, 355, 356, arritmia, 195, 303, 319, 327,
hipopotasémica hipocloré- 357, 358, 370, 371, 372, 381, 498, 575
mica, 356 395, 397, 409, 432, 467, 479, cardiaca, 355
metabólica hipocalémica, 66 490, 517, 518, 528, 535, 580 descontrolada, 326
alcohol, 11, 21, 25, 26, 41, 109, anemia, 238, 414, 431, 464 supraventricular, 347
188, 194, 234, 304, 312, 315, hemolítica, 339 arteriolosclerosis, 115, 239
401, 407, 432, 441, 489, 542 microangiopática, 208 arteriopatía, 99
alcoholismo, 305, 319, 425 aneurisma, 176, 527 periférica, 172, 416
599
600 Hipertensión arterial (Índice alfabético)
artralgia, 576 bicarbonato, 351 aguda, 526

artritis, 11, 12, 273 bisoprolol, 329, 332, 466, 467, carteolol, 587
reumatoide, 185 580, 587 carvedilol, 325, 329, 330, 409,
asma, 332, 466 bloqueo cardiaco, 331, 332, 347 515, 547, 554, 580, 587
AspirinaR, 139, 140, 141 bocio, 241 cefalea, 207, 208, 220, 234, 241,
astenia, 337, 355 bradicardia, 331, 333, 345, 432, 265, 339, 344, 345, 355, 378,
ataque 446, 516, 575 389, 420, 432, 442, 443, 463,
anginoso, 82, 514 bradicinina, 365, 367, 377, 378, 524, 525, 528
doloroso, 234 389, 562 migrañosa, 522
isquémico transitorio, 81 broncoespasmo, 234, 331, 332, ceguera, 207, 208, 213, 533
atenolol, 123, 179, 188, 198, 504, 525 cortical, 80
206, 325, 329, 331, 333, 334, bumetanida, 98, 408, 432, 581 celecoxib, 138, 140, 141
346, 371, 380, 391, 442, 466, choque
480, 491, 504, 505, 515, 517, cardiogénico, 241
546, 547, 548, 579, 580, 581, C irreversible, 168
587 ciclosporina, 379
ateroembolismo, 414 cafeína, 312 cilazapril, 179
ateroma, 82 calcificación vascular, 430 cilexetilo de candesartán, 368
aterosclerosis, 60, 76, 77, 80, 81, calcio, 177, 304, 308, 309, 316, cimetidina, 576, 577
82, 122, 131, 160, 169, 171, 344, 464, 477, 489, 589, 593 circulación
173, 176, 315, 367, 385, 407, cálculo cerebral, 201
415, 416, 417, 450, 453, 457, renal, 241 hipercinética, 414
475, 479, 513, 514, 517, 527, urinario, 305 cirrosis, 22, 319
528, 534 cáncer, 127, 251, 319, 346 hepática, 92, 304
acelerada, 122 de colon, 321 cisaprida, 576, 577
carotídea, 171 de mama, 321, 452 claritromicina, 576
coronaria, 82, 514 de páncreas, 414 claudicación intermitente, 80, 82
de las arterias femorales, 553 de pulmón, 414 clonidina, 339, 409, 442, 467,
difusa, 183 de riñón, 414 491, 504, 511, 516, 517, 528,
senil, 183 pulmonar, 80, 307 529, 547, 588
silenciosa, 240 candesartán, 172, 252, 368, 370, cloro, 353, 464
subyacente, 239 371, 526, 547, 579, 587 clorotiazida, 351, 465
aterosis, 81 cansancio muscular, 325 clorpromazina, 577
aterotrombosis coronaria, 81 capacidad cardiovascular, 325 clortalidona, 206, 245, 249, 333,
atorvastatina, 580 captopril, 376, 378, 380, 395, 334, 338, 346, 347, 351, 353,
atrofia 417, 464, 466, 528, 534, 546, 354, 356, 357, 379, 381, 467,
cerebral, 79 547, 576, 577, 581, 582, 588 490, 517, 518, 534, 535, 546,
genital, 451 caquexia 547, 580, 581
renal, 415 cardiaca, 169 coartación
vulvovaginal, 449 progresiva, 76 aórtica, 407
atropina, 333 carbamazepina, 577, 578 de la aorta, 242, 413, 414, 464
autorregulación cerebral, 205 carcinoma suprarrenal, 414 cocaína, 234, 241, 401, 407, 524
azoemia, 466, 467 cardiomegalia, 237, 241, 421 colapso, 327
cardiomiopatía obstructiva, 379 colesterol, 304, 308, 317, 318,
cardiopatía 337, 344, 356, 432, 489, 517
B coronaria, 83, 590 colestimida, 577
hipertensiva, 38, 561 colestiramina, 407, 576, 577
balance sodio/potasio, 304 hipertrófica obstructiva, 347 coma, 355, 524
benazepril, 466, 582, 588 isquémica, 18, 32, 38, 45, 82, complicación
benfotamina, 189 83, 245, 251, 307, 334, aterosclerótica, 39, 48, 77
beriberi, 414 375, 416, 430, 513, 514, cardiovascular, 21, 24, 33, 37,
betaxolol, 587 515, 517, 525 40, 45, 46, 61, 62, 76, 82,
Índice alfabético 601
153, 177, 229, 235, 239, hepático, 315 depresión, 321, 331, 339, 510
245, 248, 271, 326, 341, hipertensivo, 80, 213 descompensación cardiaca, 80
357, 372, 389, 397, 449, humoral, 170 descontrol hipertensivo, 527
473, 476, 483, 487, 521 lacunar cerebral, 286 desflurano, 502
coronaria, 35, 184, 248 miocárdico, 133, 193, 386 deshidratación, 102, 103, 107,
hipertensiva, 77 neurológico, 80, 207 147, 149, 326
macrovascular, 378 posoperatorio, 498 desmielinización subcortical, 79
microvascular, 378, 483, 488 tardío, 83 desnutrición, 10
neurológica, 203 temprano, 79 desprendimiento de la retina, 213
tromboembólica, 38 parenquimatoso renal, 415 deterioro
vascular, 38, 47 por aterosclerosis, 238 cerebral, 80
congestión renal, 48, 59, 78, 80, 82, 91, cognitivo, 236
nasal, 337 99, 115, 122, 133, 185, cognoscitivo, 79, 347
pulmonar, 237, 260, 527 236, 238, 240, 241, 246, hemodinámico, 527
consumo de sal, 312 285, 287, 289, 307, 347, neurológico, 526
contractilidad cardiaca, 330 362, 367, 370, 379, 405, dextropropoxifeno, 141
control de la natalidad, 17 407, 414, 417, 429, 431, diabetes, 21, 23, 47, 50, 123,
crecimiento 450, 499, 523, 534 124, 127, 131, 171, 190, 195,
aneurismático, 158 crónico, 186, 408, 429 234, 305, 326, 380, 416, 468,
cardiaco, 193, 194 hipertensivo, 48 485, 493, 533, 535, 537
hepático, 260 microvascular, 115 mellitus, 11, 18, 20, 21, 22,
tiroideo, 241 tubulointersticial, 99 25, 26, 39, 47, 48, 49, 52,
ventricular izquierdo, 59 vascular, 116 53, 112, 123, 169, 171,
crisis respiratorio, 326 185, 186, 194, 212, 233,
de angina, 515 tisular, 171 234, 238, 241, 276, 299,
de hipoglucemia, 421 tubulointersticial, 99 307, 321, 356, 357, 367,
hipertensiva, 230, 233, 344, vascular, 89, 94, 104, 110, 369, 372, 379, 380, 395,
378, 440, 511, 521, 522, 122, 124, 147, 151, 152, 399, 405, 408, 415, 468,
525 154, 169, 170, 186, 188, 483, 491, 498, 516, 534
246, 365, 366, 367, 369, diazepam, 502
372, 375, 385, 389, 403, diazóxido, 445, 525, 527
D 426, 443, 485, 521, 534 diclofenaco, 140
aterosclerótico, 79 dieta vegetariana, 304
daño en el riñón, 115 digoxina, 69, 432, 575, 577
al miocardio, 151 generalizado, 61 diltiazem, 341, 342, 343, 345,
arterial, 173, 183, 186, 299 hipertensivo, 79 432, 511, 515, 516, 575, 576,
arteriolar, 94 obstructivo, 414 578, 580, 588
braquial, 186 preglomerular, 97 dinitrato de isosorbide, 516
cardiaco, 48, 81, 152, 318 debilidad muscular, 355 discapacidad
cardiopulmonar, 499 defecto renal, 92 física, 3

cardiovascular, 34, 76, 116, deficiencia enzimática, 67 funcional, 204
183, 229, 233, 238, 239, déficit mental, 3
277, 279, 288, 295, 298, de potasio, 112 disección
326, 366, 369, 372, 385, neurológico, 523 aórtica, 205, 326
406, 451, 486, 487, 528 degeneración hialina, 211 de la aorta, 37, 83, 241, 499
subclínico, 240 demencia, 37, 79, 183, 201, 533 disfunción
cerebral, 48, 201, 285, 445, de Alzheimer, 39 cerebral, 80, 207
524 isquémica vascular, 80 diastólica, 38, 142, 197
cortical, 208 lacunar, 80 ventricular izquierda, 133
endotelial, 122 multiinfarto, 80 endotelial, 60, 122, 131, 170,
espinal, 528 vascular, 39, 80, 203 171, 178, 187, 237, 316,
glomerular, 99, 432, 485 depleción de sodio, 94, 111, 151 385, 443, 553
transitoria, 509 embriopatía, 379 63, 65, 68, 73, 75, 76, 78,
eréctil, 337, 553, 554 emergencia hipertensiva, 413, 89, 90, 104, 105, 110, 113,
neurológica, 202 521, 522, 523 119, 129, 151, 155, 161,
renal, 80, 575 enalapril, 378, 386, 466, 505, 173, 175, 193, 219, 221,
sexual, 234, 553, 554 527, 546, 548, 578, 582, 588 228, 229, 239, 245, 254,
femenina, 554 enalaprilat, 378, 525 265, 324, 351, 392, 460,
sistólica, 38, 516 enalkiren, 386 463, 533, 534, 559
ventricular izquierda, 493 encefalopatía, 59, 78, 207, 246 infecciosa, 18
disgenesia tubular renal, 441 hipertensiva, 78, 79, 80, 201, isquémica del corazón, 18, 22,
dislalia, 240, 241 207, 208, 241, 523, 524 578
dislipidemia, 25, 26, 27, 40, 52, aguda, 207 metabólica, 131
77, 110, 131, 189, 195, 233, urémica, 208 microvascular, 115, 491
234, 238, 239, 432, 533, 537 endocarditis, 326 ósea de Paget, 414
aterogénica, 47 enfermedad parenquimatosa renal, 208,
mixta, 26, 27 arterial 413, 414, 429
dismenorrea, 449 coronaria, 317 poliquística, 414
disnea, 80, 196 periférica, 37 renal, 415
displasia aterosclerótica, 77, 82, 416 pulmonar obstructiva crónica,
broncopulmonar, 464 renovascular, 408 11, 12, 22
fibromuscular, 407, 414, 416 cardiaca, 287, 498 renal, 50, 171, 234, 241, 347,
dolor, 137 cardiovascular, 3, 17, 18, 21, 463, 464, 468, 491
abdominal, 522 25, 40, 50, 59, 121, 127, crónica, 414, 429
epigástrico, 208, 420 131, 150, 167, 171, 248, no diabética, 346
musculosquelético, 528 254, 259, 276, 303, 315, no terminal, 347
precordial, 240, 241, 523 321, 366, 372, 375, 385, parenquimatosa, 241, 464
retroesternal, 515 454, 483, 507, 513, 535, progresiva, 346
torácico, 393, 525, 527 541, 545, 548, 559, 590 terminal, 587
dopamina, 339 hipertensiva, 60, 262, 559 renovascular, 414
doxazosina, 338, 358, 468, 491, prematura, 239 reumática, 171
581, 587 cerebrovascular, 18, 22, 37, urinaria, 463
201 valvular, 498
coronaria, 14, 18, 37, 79, 82, vascular, 170, 375, 414
E 83, 116, 131, 236, 253, cerebral, 234, 535
326, 391, 452, 478, 480, isquémica, 82
eclampsia, 208, 437, 444, 445, 483, 504, 514, 553, 575 generalizada, 173, 219
524, 525, 527 inestable, 326 hipertensiva, 77
edema, 80, 92, 196, 235, 345, prematura, 234, 239 periférica, 37, 39, 48, 82,
418, 463, 467, 523 crónica, 3, 14, 18, 27 84, 234, 318, 514
bimaleolar, 345 de Addison, 152 progresiva, 47
cerebral, 208, 524 de arterias periféricas, 515, renal, 464
de tobillos, 345 516 sistémica, 173
del disco óptico, 214, 236 de Binswanger, 80 enflurano, 502
periférico, 345 de Bright, 259, 260 envejecimiento, 190
pulmonar, 241, 442, 517, 524 de Cushing, 407 epilepsia, 522
agudo, 76, 420, 527 de la arteria epistaxis, 234, 463, 528
retiniano, 212 carótida, 515, 516 eplerenona, 134, 362, 379, 432
vasogénico, 207 coronaria, 37 eprosartán, 206, 368, 371, 587
elasticidad arterial, 188, 475 de la colágena, 414 eritema multiforme, 576
embolia cerebral, 204 de las arterias periféricas, 45 eritromicina, 576
embolismo por cristales de coles- endocrina, 241 eritropoyetina, 407
terol, 414 hipertensiva, 3, 8, 9, 11, 12, erupción en la piel, 355
émbolo, 83 17, 20, 21, 22, 23, 25, 60, esclerosis, 81, 211, 213, 235, 366
arteriolar, 99 249, 250, 251, 252, 287, fiebre tifoidea, 59

hialina, 176 289, 296, 298, 309, 321, fístula arteriovenosa, 414, 416
hiperplásica, 176 333, 347, 354, 358, 371, flatulencia, 306
proliferativa, 176 375, 380, 392, 397, 416, fluconazol, 576
glomerular, 96 445, 446, 451, 454, 473, flunarizina, 580
vascular, 152, 366, 375 474, 478, 483, 488, 498, flurbiprofeno, 140
esmolol, 525, 587 514, 523, 524, 541, 545, fósforo, 305, 431, 432
espinacina, 368 546, 547, 548 fosinopril, 378, 466, 588
espironolactona, 169, 189, 249, hemorrágico, 319, 391 fractura, 449
354, 361, 362, 379, 409, 418, isquémico, 526 por osteoporosis, 452
419, 432, 467, 581 trombótico, 80, 240, 319 furosemida, 98, 114, 352, 408,
estado coronario, 78, 524 432, 465, 467, 581
de choque, 60, 151 exoftalmos, 241
por hemorragia, 161
hipertensivo, 437 G
estenosis F gangrena, 173
aórtica, 326, 347, 379
gastritis, 319, 355
aterosclerótica de la arteria falla
erosiva, 139
renal, 414 cardiaca, 74
ginecomastia, 361, 362, 409
bilateral de la arteria renal, renal, 21, 205, 347
ginseng, 407
379 terminal, 468
glaucoma, 333
extrarrenal, 151 felodipino, 133, 342, 347, 467,
glicirrizina, 576, 577
intrarrenal, 151 517, 576, 577, 578, 580, 581,
glomerulonefritis, 189, 414, 523,
renal, 380, 464 582, 588
524, 528
estreñimiento, 345 fenciclidina, 524
aguda, 90, 207
estrés, 110, 509 fenilbutazona, 140
membranoproliferativa, 415,
oxidativo, 104, 122, 169, 177, fenilefrina, 266, 407
430
290, 308, 367 fenilpropanolamina, 407, 524,
mesangioproliferativa, 415,
etanol, 315 576
430
eterocoxib, 140 fenitoína, 578
glomerulosclerosis, 94
etinilestradiol, 450, 451, 452 fenobarbital, 577, 578
focal, 415, 430
etodolaco, 140 fenómeno de Raynaud, 332
gota, 234, 356
evento fenoprofeno, 140
guanabenzo, 339
cardiovascular, 34, 36, 41, 45, fenoxibenzamina, 337
guanetidina, 249, 407
140, 171, 230, 237, 252, fentanilo, 502
guanfacina, 339
287, 391, 397, 402 fentolamina, 337, 421, 525
agudo, 326 feocromocitoma, 60, 107, 241,
aterosclerótico, 37 337, 407, 414, 416, 418, 420, H
cerebrovascular, 80, 172, 206, 421, 464, 523, 524
316, 318, 333, 525 fibrilación auricular, 37, 38, 83, halotano, 502
coronario, 13, 253, 550 237, 334, 498 hemangiopericitoma, 414
agudo, 197 fibrosis, 177, 187, 213, 366, 376, hematoma perirrenal, 416
isquémico, 205 386, 430, 484 hematuria, 208, 241, 414, 523
transitorio, 202 cardiaca, 362 hemiparesia, 240, 241
tromboembólico, 290 en el corazón, 361 hemiplejía, 240, 241
vascular en el riñón, 361 hemorragia, 102, 103, 107, 141,
cerebral, 3, 12, 13, 14, 18, en los vasos arteriales, 361 149, 168, 236
21, 32, 33, 37, 38, 40, glomerular, 389 aguda, 522
41, 45, 48, 52, 53, 66, intersticial, 366, 375 cerebral, 48, 78, 79, 80, 176,
73, 78, 79, 130, 141, mesangial, 432 241, 420, 526
153, 175, 183, 187, 201, reactiva, 195 hipertensiva, 81
219, 230, 235, 237, 245, vascular, 362 del tubo digestivo, 139
en el fondo de ojo, 59 acelerada maligna, 80 refractaria, 344, 402, 405

en el humor vítreo, 211 arterial, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, renovascular, 93, 96, 151, 176,
en flama, 213 13, 17, 18, 25, 27, 31, 37, 177, 241, 414, 416, 476
en la retina, 211 59, 60, 62, 65, 89, 103, resistente, 341, 401, 403, 405
intensa, 147 109, 127, 147, 171, 183, secundaria, 103, 413
intraabdominal, 499 185, 201, 212, 233, 295, sensible a la sal, 66, 99
intracerebral, 524 303, 304, 316, 321, 329, severa descontrolada, 528
intracraneal, 518 332, 337, 341, 357, 361, sistémica, 150
intraparenquimatosa, 80 365, 376, 380, 385, 413, sistodiastólica, 34
preoperatoria, 346 483, 497, 509, 513, 521, sistólica, 20, 183, 347
retiniana, 213, 524 533, 535, 545, 548 aislada, 34, 75, 401
subaracnoidea, 80, 524, 526 acelerada maligna, 528 sistolodiastólica, 19
heparina, 93, 379 de bata blanca, 297 transitoria, 440
hialinosis, 202 de rebote, 331, 339 hipertiroidismo, 407, 413, 414
hidralazina, 178, 198, 245, 247, en el adolescente, 457 hipertricosis, 468
249, 441, 442, 444, 445, 446, en el niño, 457 hipertrigliceridemia, 27
468, 516, 517, 525, 560, 580, esencial, 89, 119, 329, 361 hipertrofia, 193
588 monogénica, 66 cardiaca, 104, 152, 193
hidroclorotiazida, 172, 178, 247, oculta, 487 celular, 366, 376
291, 332, 351, 353, 354, 369, primaria, 73, 559 concéntrica, 196
370, 371, 395, 407, 409, 419, resistente, 401 de la pared vascular, 163, 175
528, 546, 548, 580, 581, 582 secundaria, 107, 229, 413 del ventrículo izquierdo, 509
hidronefrosis, 414 sensible al sodio, 116 excéntrica, 196
hierro, 590 capilar glomerular, 96 miocárdica, 193
hiperaldosteronismo, 464 crónica, 439 prostática, 578
primario, 238, 361, 408, 419 de bata blanca, 475 tonsilar, 427
hipercalcemia, 66 de origen renal, 463 vascular, 104, 152, 179, 385,
hipercalciuria, 305 de rebote, 528 430
hipercalemia, 150, 372, 379, del anciano, 344 periférica, 123
380, 389, 432, 466 descontrolada, 326 ventricular izquierda, 48, 51,
hipercapnia, 522 diastólica, 20 52, 60, 78, 106, 107, 116,
hipercolesterolemia, 26, 66, 276, aislada, 34, 75 133, 142, 171, 176, 193,
303, 305, 490 en el anciano, 476 195, 237, 240, 242, 285,
hiperglucemia, 490 en el obeso, 133 295, 362, 367, 371, 372,
crónica, 186, 484 esencial, 91, 130, 151, 371, 385, 397, 430, 440, 468,
hiperinsulinemia, 121, 122, 132, 413, 429, 457 479, 487, 498, 528, 561
186, 484 gestacional, 440 hiperuricemia, 99, 356
hiperleptinemia, 132 tardía, 439 hiperventilación, 528
hiperlipidemia, 356, 450, 465 temprana, 439, 440 hipoalfalipoproteinemia, 27
hipernatremia, 418 inducida por esteroides, 107 hipocalemia, 66, 326, 351, 352,
hiperparatiroidismo, 305, 407, intracraneal, 213 353, 355, 393, 400, 408, 415,
414, 422 intracraneana, 524, 525 418, 464, 490, 575
hiperpiesis, 259, 260, 559 limítrofe, 34 persistente, 402
hiperplasia, 193 maligna, 59, 80, 152, 176, hipoglucemia, 331, 380, 491,
adrenal congénita, 414 212, 213, 214, 245, 246, 522, 576
celular, 366, 376 247, 451, 524, 560 hipomagnesemia, 66, 355, 575
gingival, 345, 432 mendeliana, 65 hiponatremia, 415
prostática, 338, 432, 476 monogénica, 66 hipoperfusión
benigna, 337, 338 nocturna, 289, 290 cerebral, 479, 505
suprarrenal congénita, 464 oculta, 462 coronaria, 479, 505
hipertensión, 47, 96, 151, 167, ortostática, 289 multisistémica, 523
277, 440, 493 pulmonar, 326 hipoplasia pulmonar, 379
hipopnea obstructiva, 426 viral, 171 con tiocianato, 525

hipopotasemia, 490 inflamación vascular, 169, 170, digitálica, 575
hipotensión, 65 237 por cadmio, 414
arterial, 337, 347, 380, 421, ingesta deficiente de calcio, 110 por digital, 347, 355
499 insomnio, 331 por digitálicos, 577
persistente, 92 insuficiencia por mercurio, 259
fetal, 441 arterial, 82 por plomo, 414
ortostática, 289, 337, 393, 575 periférica, 21 irbesartán, 69, 368, 370, 371,
transoperatoria, 503 cardiaca, 11, 21, 33, 38, 45, 466, 547, 579, 587
hipotiroidismo, 407, 414 76, 78, 83, 133, 142, 151, irregularidad menstrual, 449
hipovolemia, 150, 575 185, 189, 193, 195, 196, isoflurano, 502
hipoxemia, 425 208, 219, 230, 234, 241, isosorbide, 445
hipoxia, 177, 426, 499 252, 289, 331, 333, 338, isquemia, 96, 115, 175, 197, 207,
sistémica, 99 346, 354, 357, 358, 361, 376, 476, 498, 523
362, 368, 370, 372, 379, cardiaca, 80, 498
380, 385, 386, 397, 416, asintomática, 82
I 430, 432, 441, 466, 479, cerebral, 205, 347, 499, 525
488, 491, 498, 504, 514, transitoria, 48, 80, 82, 206,
ibuprofeno, 139, 140, 142 516, 525, 533, 565, 575 240
ictus, 201 compensada, 498 coronaria, 525
impotencia, 362, 432 congestiva, 37, 48, 122 crónica, 415
inariterene, 581 descompensada, 379 del nervio óptico, 212
incontinencia urinaria, 337 descompensada, 326, 332, del riñón, 414
indapamida, 581, 582 498 miocárdica, 83, 177, 195, 290,
indometacina, 139, 140, 407, 575 diastólica, 190 331, 344, 347, 473, 499,
inestabilidad en el anciano, 183 513, 515, 517
cardiovascular, 499 sistólica, 193 renal, 91, 93, 499
hemodinámica, 503 circulatoria, 420 retiniana, 211
infarto, 80, 205, 524 hepática, 332, 343 silenciosa, 83
agudo del miocardio, 38, 39, ovárica prematura, 453 tisular, 99
40, 41, 45, 48, 52, 74, 80, renal, 37, 39, 60, 79, 82, 112, tubular, 99
82, 83, 140, 141, 153, 164, 183, 221, 236, 241, 332, isradipino, 178, 467, 588
183, 187, 198, 229, 237, 369, 370, 379, 380, 416, itraconazol, 576
240, 249, 250, 252, 304, 429, 430, 431, 432, 446,
318, 329, 347, 371, 372, 498, 533, 541, 576, 578
375, 379, 380, 395, 397, aguda, 212, 379, 414, 416 K
398, 451, 452, 480, 488, en el recién nacido, 441
ketamina, 502
491, 498, 507, 513, 514, crónica, 107, 259, 289, 379,
ketoconazol, 379
517, 523, 524, 526, 565 413, 414, 415, 429, 432,
ketoprofeno, 140
aterotrombótico, 83 451, 515, 516

ketorolaco, 140
cerebral, 549, 563 de origen vascular, 318
silente, 290 moderada, 208
del miocardio, 21, 33, 219, progresiva, 415, 416 L
332, 479, 498, 515 terminal, 39, 187, 369, 389,
no mortal, 333 413, 429 L–dopa, 339
lacunar, 81, 83, 202 respiratoria, 380 labetalol, 205, 445, 446, 466,
transmural, 527 vascular cerebral, 526 525, 576, 587
infección insulina, 68, 119, 323, 332, 489 lacidipino, 342, 580
de las vías urinarias, 443 insulinoma, 418 lercanidipino, 342, 580
respiratoria aguda baja, 22 intolerancia a la glucosa, 303, lesión
transmisible, 17 356, 357, 485, 486, 492 aneurismática, 213
urinaria, 305 intoxicación ateromatosa, 76, 415
aterosclerótica, 170, 416 microalbuminuria, 171, 487 naproxeno, 139, 140

cerebral, 211, 285 microaneurisma, 236 necrosis
de la retina, 212 capilar, 213 fibrinoide, 176, 246, 523
de senos carotídeos, 414 de Charcot–Buchard, 80 tisular, 83, 175
espinal superior, 414 microateroma, 81 nefritis, 262, 559
ocular, 152 microproteinuria, 122, 133, 176 aguda, 413
tubulointersticial, 99 midazolam, 502, 577, 578 crónica intersticial, 415
vascular, 99, 153 migraña, 266, 331, 333, 508 intersticial, 414, 430
leucocituria, 241, 414 minoxidil, 178, 198, 408, 468, nefropatía, 367, 381, 398, 432,
levonorgestrel, 451 588 483
licorice, 234 miocardiopatía alcohólica, 318 diabética, 48, 52, 53, 241,
lipohialinosis, 202 miocarditis, 326 369, 371, 379, 399, 414,
lipotoxicidad, 131 miopatía del músculo esquelé- 415, 430, 468, 470, 485,
lisinopril, 141, 172, 179, 206, tico, 169 487, 488, 491
291, 346, 347, 355, 357, 358, mitogénesis, 386 hipertensiva, 236, 241
378, 379, 380, 381, 432, 466, moexipril, 582, 588 isquémica, 415, 416
490, 517, 518, 535, 582, 588 mortalidad progresiva, 417
litio, 113, 577 cardiovascular, 8, 25, 31, 32, membranosa, 415, 430
losartán, 69, 123, 178, 179, 189, 34, 36, 37, 39, 50, 61, 116, por IGA, 430
198, 206, 366, 368, 369, 370, 124, 130, 141, 154, 162, por reflujo, 414
371, 387, 388, 389, 466, 480, 172, 173, 183, 236, 245, nefrosclerosis, 93, 133, 346
547, 576, 577, 578, 579, 587 249, 250, 251, 275, 286, hipertensiva, 408
potásico, 368 292, 307, 351, 354, 357, maligna, 93
lovastatina, 576, 577 370, 380, 385, 397, 402, nefrotoxicidad por ciclosporina,
lumiracoxib, 140 406, 413, 452, 487 99
lupus, 468 coronaria, 36, 38, 249, 306, neoplasia, 449
354, 449, 515, 517 neuroblastoma, 464
maternofetal, 437 neurofibromatosis, 414
M por cardiopatía isquémica, 62, neuropatía
246 autonómica, 414, 485
macroalbuminuria, 487 por enfermedad cardiovascu- cardiaca, 487
macroaneurisma lar, 17 diabética, 483
arterial, 213, 214 por hipertensión arterial, 22 óptica
arteriolar, 213 posinfarto agudo del miocar- hipertensiva, 213
magnesio, 304, 305, 306, 308, dio, 333 isquémica anterior, 214,
309, 316, 477, 589, 590, 593 moxonidina, 170, 172, 339, 516 236
manidipino, 432 muerte periférica, 289, 414
mareo, 337 cardiovascular, 33, 40, 41 neurotoxicidad, 578
menopausia, 185 celular, 167, 169, 194 nevibolol, 554
mestranol, 450 por necrosis, 195 nicardipino, 205, 526, 578, 588
metildopa, 339, 546, 547, 579 programada, 169, 177, 195 nicotina, 339
metildopamina, 339 por cardiopatía isquémica, 82 nifedipino, 179, 341, 342, 343,
metilnorepinefrina, 339 por enfermedad cerebrovascu- 344, 345, 346, 347, 409, 441,
metilprednisolona, 578 lar, 315 442, 444, 445, 467, 505, 523,
metolazona, 354 prematura, 37 528, 529, 546, 547, 548, 576,
metonio, 560 súbita, 38, 83, 290, 513 577, 578, 580, 581, 588
metoprolol, 69, 133, 329, 332, nimodipino, 581, 588
333, 396, 397, 467, 505, 515, nipradiol, 577
525, 527, 528, 546, 547, 576, N nisoldipino, 347, 588
580, 581 nitrendipino, 206, 347, 371, 578
micofolato, 115 nabumetona, 140 nitroglicerina, 525, 526
microalbuminemia, 450 nadolol, 587 nitroparche, 205
nitroprusiato de sodio, 205, 445, inestable, 346 crónica, 433

524, 525, 526, 527 con cardiopatía hipertensiva, terminal, 186, 189
noradrenalina, 122, 337 83 con nefropatía, 432
norepinefrina, 339 con cefalea migrañosa, 234 diabética, 389
con daño con obesidad mórbida, 128
cardiaco, 355 con papiledema, 214
O cardiovascular, 327 con prehipertensión, 46
renal, 417 con retinopatía proliferativa,
obesidad, 20, 24, 26, 35, 68, 109, vascular, 372 326
110, 112, 119, 121, 127, 131, con depresión, 511 con síndrome
171, 195, 234, 241, 319, 321, con diabetes, 49 coronario, 517
407, 425, 426, 464, 465, 468, mellitus, 326, 331, 378, agudo, 517
485, 487 380, 398, 515, 534 metabólico, 332
abdominal, 239 con disfunción eréctil, 553 diabético, 238, 287, 309, 332,
androide, 127, 129 con dislipidemia, 332, 338 370, 393, 485, 487, 488,
central, 129 con dolor de difícil control, 489, 490, 492
centrípeta, 122, 241 141 con proteinuria, 549
troncal, 127 con eclampsia, 446 embarazada, 439, 523
visceral, 485 con enfermedad renal, 346 en estado
obstrucción urinaria, 338 con fibrodisplasia, 417 de choque, 259
oclusión con glomerulonefritis, 468 vegetativo, 285
aterosclerótica, 81 con gota, 356, 357 fumador, 408
coronaria, 83 con hematoma cerebral, 526 hipertenso, 12, 36, 47, 48, 51,
vascular periférica, 80, 83, con hemorragia intracraneana, 53, 77, 96, 112, 124, 140,
240, 332 526 142, 176, 186, 206, 214,
oligohidramnios, 441 con hipertensión, 69, 308, 326 234, 236, 238, 239, 279,
oligomenorrea, 362 arterial, 50, 52, 165, 169, 321, 325, 326, 371, 379,
oliguria, 442 203, 332, 353, 367, 372, 380, 391, 393, 403, 405,
olmesartán, 587 375, 380, 538 413, 431, 432, 474, 497,
ortopnea, 80, 196 esencial, 334 500, 505, 516, 549
osteoartritis degenerativa, 137 crónica, 107, 443 con diabetes, 485, 492
osteoporosis, 321, 449, 451, 454 de bata blanca, 462 mellitus, 534
ouabaína, 97, 98, 114 descontrolada, 451 con disfunción eréctil, 553
oxaprozin, 140 esencial, 553 limítrofe, 161
óxido nítrico, 64, 99, 120, 122, limítrofe, 107 nefrópata, 431
148, 157, 171, 316, 322, 367, maligna, 234, 560 normotenso, 112
368, 377, 430, 502, 553, 554, ortostática, 476 obeso, 123, 128, 272, 393,
562, 563, 564 refractaria, 393, 408, 476 401
intrarrenal, 92 resistente, 405, 406 pediátrico, 464
oxifentatrazona, 140 sistólica, 190 hipertenso, 463

con hipertrofia prehipertenso, 535
prostática, 357 paludismo, 59
P ventricular izquierda, 38, pancreatitis, 319
389 papiledema, 48, 59, 78, 80, 207,
paciente con hipotensión arterial, 204 212, 213, 236, 246, 421, 524
anciano, 122, 183, 189, 272, con infarto agudo del miocar- parálisis aguda, 201
280, 347, 352, 371, 379, dio, 195, 332, 346 parecoxib, 140
393, 417, 491 con insuficiencia paroxetina, 511
con hipertensión, 357 cardiaca, 197, 346, 362, patología renal, 60
anémico, 221 370, 372, 389 penbutolol, 587
con angina sintomática, 361 pentamidina, 379
estable crónica, 515, 517 renal, 343, 351 pérdida
de potasio, 112, 355, 362 ranitidina, 576 39, 45, 46, 47, 48, 61, 116,
visual sectorial, 236 reacción medicamentosa, 241 140, 142, 170, 190, 206,
pericarditis aguda, 326 reemplazo hormonal, 449 229, 233, 234, 236, 237,
perindopril, 178, 179, 188, 206, regurgitación aórtica, 347 271, 283, 303, 306, 315,
378, 582, 588 remikerina, 152, 366 393, 399, 406, 441, 485
pindolol, 329, 580, 587 remikiren, 386 cerebrovascular, 140
pioglitazona, 189 remodelación, 175 de broncoaspiración, 504
piridoxamina, 189 arterial, 175 de caída, 476
polidipsia, 418 eutrófica, 175, 176 de coágulo, 590
polimorfismo genético, 185 vascular, 157, 173, 177, 184, de enfermedad cardiovascular,
poliquistosis renal, 413 367, 376 276
poliuria, 355, 418 remodelado de eventos vasculares cerebra-
porfiria aguda, 414 compensado, 175 les, 275
potasio, 110, 113, 123, 150, 236, hipertrófico, 175 de hemorragia del tubo diges-
304, 308, 309, 344, 351, 362, hipotrófico, 175 tivo, 142
400, 432, 464, 465, 466, 477, remodelamiento vascular, 175 de infarto, 346
489, 589, 590 reserpina, 101, 245, 247, 249, de insuficiencia renal, 39
sérico, 369, 379, 389, 393 333, 401, 409, 490, 511, 517, de mortalidad, 140
pravastatina, 576 545, 548, 549, 560, 581 de preeclampsia, 441
prazosina, 468, 547, 587 resistencia de sangrado transoperatorio,
prediabetes, 46, 50, 239 a la insulina, 20, 47, 77, 110, 504
preeclampsia, 207, 437, 438, 112, 119, 121, 122, 123, rifampicina, 407, 576, 577
439, 440, 443, 444, 445, 523 124, 131, 132, 170, 450, rigidez arterial, 20, 35, 76, 133,
prehipertensión, 12, 32, 35, 52, 465, 485, 490, 491 171, 176, 179, 183, 185, 188,
252, 311, 458, 462 farmacológica, 401 299, 362, 449, 478, 484, 522
proliferación celular, 366, 376 vascular periférica, 68, 75, rilmenidina, 339
propofol, 502 105, 112, 113, 121, 337, riñón
propranolol, 153, 178, 329, 331, 339, 341, 344 isquémico, 415, 417
333, 407, 446, 465, 466, 467, respuesta inflamatoria, 167 poliquístico, 235, 241
546, 547, 576, 580, 587 retención rofecoxib, 140, 141
protección cardiovascular, 304, a la insulina, 66 ruptura
361 anormal de sodio, 361 de aneurisma, 80, 527
proteinuria, 78, 241, 346, 347, de agua, 107, 111, 148, 151
362, 370, 381, 389, 397, 414, de líquidos, 343 S
432, 439, 528 de sal, 148, 151
crónica, 99 de sodio, 66, 96, 107, 111, sal, 194
149, 289 salud
urinaria, 357, 476, 500, 522 cardiovascular, 304, 306, 315
Q retinopatía, 48, 78, 483 ósea, 304
avanzada, 82 sangrado
quemadura, 528 diabética, 213, 488 posmenopáusico, 362
quinapril, 178, 378, 466, 588 no proliferativa, 326 posoperatorio, 524
quinaprilat, 378 hipertensiva, 213, 214, 229, saralasin, 153, 368
quinidina, 577 235, 241, 524 sedentarismo, 321
quiste, 414 maligna, 48, 213, 214 sensibilidad
no maligna, 79 a la insulina, 113, 119, 132,
retraso del crecimiento intraute- 304, 380
R rino, 444 a la sal, 109, 115, 121
retrognatia, 427 al sodio, 109, 111, 355
ramipril, 124, 133, 292, 346, riesgo seudohiperaldosteronismo, 66
347, 357, 372, 378, 380, 492, cardiovascular, 17, 19, 26, 27, seudohipertensión, 475, 476
582, 588 28, 31, 33, 34, 35, 36, 37, en el anciano, 407
seudohipoaldosteronismo, 67 hiponatrémico hipertensivo, tiopental, 502

sevoflurano, 502 415 tirotoxicosis, 332, 414
sibutramina, 133 metabólico, 24, 36, 47, 50, tolmetina, 140
sildenafil, 190, 337, 554, 577, 110, 120, 121, 122, 123, torasemida, 432
578 124 tortuosidad arteriolar, 213
simvastatina, 575, 577 neurológico, 524 toxemia, 357, 440
síndrome oclusivo, 175, 176 del embarazo, 442, 443, 444,
anginoso, 329 tardío, 81 523
aórtico medio, 414 temprano, 81, 82 gravídica, 437, 446
coronario agudo, 25, 38, 48, orgánico cerebral, 401 toxicidad del mercurio, 262,
175, 329, 498, 513, 527 X, 120 462
de apnea sobrepeso, 24, 26, 230, 234, 537 tramadol, 141
del sueño, 289 en niños, 24 trandolapril, 133, 334, 493
obstructiva del sueño, 287 sodio, 109, 110, 111, 113, 150, trandopril, 588
de Bartter, 67, 152 236, 308, 323, 353, 407, 432, trasplante renal, 528
de Cushing, 241, 414, 422 464, 465, 593 trastorno
de descompensación funcio- soplo del metabolismo, 483
nal, 79 abdominal, 408, 421, 464 del sistema nervioso, 150
por hipertensión, 79 carotídeo, 241, 393 hemodinámico, 161
tardía, 79, 80 sulfasalazina, 140 hipertensivo del embarazo,
temprana, 79 sulfato de magnesio, 444 446
de Ehlers–Danlos, 414 sulfonamida, 351 metabólico, 413
de gasto cardiaco elevado, 104 sulindaco, 140 renal, 150
de Gitelman, 67 susceptibilidad genética, 109 visual, 443
de Gordon, 66 trauma
de Guillain–Barré, 414 cerebral, 522, 524
de HELLP, 443 T emocional, 507
de hiperreflexia autonómica, múltiple, 499
528 tabaco, 10, 11, 21, 188, 234, 317, renal, 414
de hipertensión 441, 453, 454, 542 triamtereno, 249, 352, 354, 379,
arterial, 207 tabaquismo, 25, 26, 35, 47, 83, 432, 467, 575
maligna, 524 195, 230, 238, 239, 284, 303, triazolam, 577, 578
renovascular, 416 305, 401, 416, 425, 454, 489, triglicérido, 337, 465
severa, 80 517 trimetoprim, 379
de hiperventilación, 522 tacrolimus, 379 trombo, 93, 137
de inestabilidad tadalafil, 337, 554 trombosis, 122, 139
cardiovascular, 503, 505 talmusolina, 578 arterial, 140
hemodinámica, 498, 499 tamoxifeno, 452 coronaria, 515
de leucoencefalopatía poste- tamsulosin, 338 tropicamida, 235
rior, 80 taquicardia, 132, 344, 345, 380, tuberculosis, 59, 414

de Liddle, 66, 67, 414 463, 468, 527 tumor, 414
de Marfan, 326, 527 refleja, 198, 343, 377 benigno de ovario, 414
de oclusión vascular, 80 supraventricular paroxística, de Wilms, 414, 464
de relajación pélvica, 337 332 maligno, 80
de resistencia a la insulina, tasosartán, 369 productor de renina, 151
131 telmisartán, 368, 547, 579, 587 secretor de renina, 414
de Stevens–Johnson, 577 teofilina, 576, 577
de supresión, 331 teprotide, 376 U
de Turner, 414 terazosina, 468, 491, 581, 587
del seno enfermo, 347 tetania, 355, 418 úlcera gástrica, 141
hipertensivo, 339 timolol, 69, 587 urgencia hipertensiva, 528
sensible a la sal, 67 tinnitus, 234, 463 uropatía obstructiva, 476
V generalizada, 133 E, 307

vasodilatación, 337, 368
valdecoxib, 140 coronaria, 344
valsartán, 172, 206, 345, 368, periférica, 337, 344 Y
370, 372, 397, 479, 579, 587 verapamilo, 133, 334, 341, 342,
vardenafil, 337, 554 343, 345, 391, 432, 511, 515, yohimbina, 407
vasculitis, 414 516, 546, 547, 580, 588
vasculopatía, 443 vitamina
hipertensiva, 31, 33, 34, 35, A, 594 Z
107, 122, 169, 252, 534 B, 590
vasoconstricción, 60, 476 C, 307, 594 zankiren, 386
arteriolar, 485 D, 305, 430 zinc, 307, 590
ERRNVPHGLFRVRUJ

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Segunda edición, 2010

Lic. T. S. Ana Leticia Calvo Vargas

M en C. Dr. César Gonzalo Calvo Vargas

M. en C. Dra. Martha E. Luna Bernal

Dr. Alejandro Pliego Rayas

Prólogo a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

SECCIÓN I. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SECCIÓN II. DEFINICIÓN E HISTORIA NATURAL

SECCIÓN III. HACIA LA ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL

Capítulo 11. Obesidad e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

SECCIÓN IV. HEMODINÁMICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL;

SECCIÓN V. ASPECTOS CLÍNICOS: DEL DIAGNÓSTICO

SECCIÓN VI. LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

SECCIÓN VII. LA INTERVENCIÓN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Capítulo 29. Alcohol e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

SECCIÓN VIII. ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO DE LA

SECCIÓN IX. SITUACIONES ESPECIALES

SECCIÓN X. PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL MANEJO

SECCIÓN XI. UNA MIRADA HACIA EL FUTURO

SECCIÓN XII. APÉNDICES

Sección I. Epidemiología de la hipertensión arterial

Cuando pienso en una enfermedad, nunca sueño en su curación,

105 ÃÃÃÃÃ Grupo I

Cuadro 1–2. Prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90 mmHg) en personas mayores

Cuadro 1–3. Proyecciones en la prevalencia de hipertensión

20.6 20.9 22 23.7 22.6

mundial, la prevalencia de hipertensión aumentaría a LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Cuadro 1–4. Incidencia de episodios cardiovasculares ateroscleróticos en el estudio Framingham

Cuadro 1–5. Impacto de la severidad de la hipertensión arterial en la población masculina

Cuadro 1–6. Comparación del grado de discapacidad ajustada por año,

El control de los casos con hipertensión arterial es uno

mmHg PAS HOPE mmHg PAD

Reducción de la mortalidad (%)

Nuestra época es crítica; deshizo la antigua imagen

que en 1970 era de 60 años, para el año 2000 había au-

Cuadro 2–1. Distribución de la población mexicana por grupo etario

En México la tasa de mortalidad por enfermedad hiper-

10. Nefritis 9.6

Prevalencia de HTA 100

Sujetos bajo tratamiento

En los hipertensos con diabetes asociada, un grupo Sobrediagnóstico de la

FACTORES DE RIESGO dencia de ambas condiciones disminuyó tanto en hom-

cana; en el Estudio de Diabetes en la Ciudad de Méxi- %

hol entre los hombres mexicanos resultó mucho mayor,

Dislipidemia mixta1 21.2

Cuadro 2–5. Prevalencia de diferentes dislipidemias* encontradas en los sujetos

Cuadro 2–6. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos

El riesgo mayor de un hombre con presión arterial elevada radica

factores de riesgo cardiovascular. el consultorio las mediciones realizadas con el esfigmo-

No. riesgos Años BP mmHg Otros Mortalidad de agosto 1, 1915

Nov. 1911 a 495 16–39 150 Ninguno 142 51

1907–1910 200 40–60 < 105 – 47 0

el resultado de un metaanálisis de 61 estudios observa- incluida en el estudio Framingham, al dejar al grupo de

tre los 40 y los 69 años cada incremento de 20 mmHg 64

en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica du- 32

El Comité de Evaluación y Seguimiento de la Hiperten- 70 80 90 100 110

Edad de riesgo nen valores de presión arterial 130–139/85–89 mmHg.

60–69 años En el estudio MRFIT,3 que incluyó a sujetos de sexo

Cuadro 3–1. Riesgo cardiovascular de acuerdo con algunas