Formato Psicoeducativo para Niños

Lic.
Michelle Aguilera Martínez

Psicología Clínica
7602598
7602459
FORMATO PSICOEDUCATIVO PARA ADOLESCENTES
Fecha: ____/____/____
I. Datos generales
Nombre completo: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/____/____ Sexo: M____ F____
Lugar de nacimiento: ________________________________
Edad: ______________________
Nacionalidad: ______________________________________
Dirección y teléfono: ____________________
Grado escolar: _______________________ Escuela: ________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
II. Historia familiar

1. Padre: ______________________________________ Edad: ________________________
Ocupación: ________________________________________________________________
Escolaridad:
__________________________________________________________________________
Lugar de trabajo: ___________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________
Relación: ___estable ____inestable ____conflictiva ____mucha ____poca ___ninguna
comunicación
2. Madre: ______________________________________ Edad: ________________________
Ocupación: ________________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Lugar de trabajo: ___________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________
comunicación
3. Hermanos: sexo y edad ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
comunicación
4. Antecedentes familiares:
Médicos: ___________________________________________________________________
Psiquiátricos: _______________________________________________________________
Tóxicos: ___________________________________________________________________
5. Relación de los padres ante el problema del niño:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Estado Civil de sus Padres: Casados ____/ Divorciados ____/ Unión Libre ____/ Separados
____/ Nunca vivieron juntos ____/ Otra situación ____________________________________
___________________________________________________________________________
¿Tiene hermanos? Si ____/ No ____ ¿Cuántos? __________________ ¿Varones? ________
¿Mujeres? ______________ Vivos________ Muertos _________
¿Vive con algún familiar? Si ____/ No ____ ¿Cuál? __________________________________
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia? ___________________
___________________________________________________________________________
Escriba el nombre del hermano con quien usted se lleva mejor ________________________
___________________________________________________________________________
Explique el motivo:
___________________________________________________________________________
¿Quién es el encargado de su crianza? Escriba el parentesco _________________________
___________________________________________________________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si ____/ No ____/ Especifica ____________________
___________________________________________________________________________
¿Qué opina usted de sus padres?
___________________________________________________________________________
¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? Si ____/ No ____/ Especifique ______
___________________________________________________________________________
¿En su contexto familiar, existen antecedentes de maltrato físico, verbal o psicológico? Si ___/
No ____
¿Se han presentado casos de Depresión u otra enfermedad/trastorno mental en su familia?
Si ____/ No ____/ ¿Cuáles? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cuéntame una historia feliz o divertida vivida en tu familia? ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Datos Escolares

Nivel escolar: _____________________________ Índice académico: ____________________
Escuela: ______________________________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación? _______________________________________________
______________________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): ____________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela? __________________________________________________
¿Qué le gusta menos de la escuela? ________________________________________________
¿Cómo es con las tareas? ________________________________________________________
¿Le gusta leer? Sí ____ No ____
¿Qué tipo de lectura le gusta? _____________________________________________________
¿Lo molestan en la escuela? Sí ___ No ____
¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? ____________________________________
______________________________________________________________________________
¿Tiempo en que la curso? _______________________________________________________
Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar _____________________________
______________________________________________________________________________
¿Materias que se le dificultaron más? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Materias preferidas? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Tiene algún tipo de problema con el estudio?
¿En qué consiste?
¿Qué materias considera más valiosas para su futura vocación?
¿Qué trabajos o estudios le han dado más satisfactores?
¿En qué áreas de estudio está más informado?
¿Qué acostumbra a estudiar?
Lugar Horas que dedica al estudio en promedio
¿Qué puesto te gustaría desempeñar o que planes tienes para después de terminar la
preparatoria?
¿Te gustaría continuar con los estudios?
¿Se lleva bien compañeros? Si ____ No _____ Especifique con quién __________________
______________________________________________________________________________
¿Porqué? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Quién es su maestro favorito? __________________________________________________
¿Porqué? _____________________________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre? _____________________________________
______________________________________________________________________________
¿Repitió algún año en si vida escolar? Sí ____ No ____ Especifique ____________________
¿Qué materia? ¿En qué año?
______________________________________________________________________________
¿Cómo aprende más fácilmente?
______________________________________________________________________________
IV. Intereses Personales

¿Qué te gustaría hacer más?
¿Qué haces en tu tiempo libre?
¿Cuáles han sido tus preferencias vocacionales en el transcurso del tiempo?
¿Qué libros y artículos ha leído recientemente?
Le gustaría disponer de más tiempo, ¿para qué tipo de actividades?
¿Qué hábitos o cualidades suyas podrían obstaculizar su mayor éxito?
Mencione cinco rasgos de su forma de ser, que pueden ser ventajosas o desventajosas
V. Hábitos de salud
Su estado de salud o condición física es: Buena ____ Regular ____ Mala ____ ¿Por qué?
¿Tiene una desventaja física? ¿Cuál?
¿Está usted preocupado por su salud? ¿Por qué?
Su energía y vigor física es: Bueno ____ Regular ____ Malo ____ ¿Por qué?
Alergias: Si ____ No ____ ¿cuáles? _________________________________________________
Ha sufrido accidentes, convulsiones, tics o ataques cardiacos: Sí ____ No ____ ¿cuáles? ______
______________________________________________________________________________
VI. Descripción del Sujeto

Familiograma
Diagrama
Narración
Interpretación
Clasificación
Desarrollo: Integración:
Moderna _____ Tradicional ______ Integrada ___________________
Arcaica o primitiva: ____________ Semi integrada ______________
Desintegrada ________________
Ciclo vital de la familia

Etapas Fases
Primera Etapa Quinta Etapa 1. Matrimonio
2. Expansión
(pareja sin hijos) (hijos adolescentes)
3. Dispersión
Segunda Etapa Sexta Etapa 4. Independencia
5. Retiro – Muerte
(nace el primer hijo) (desprendimiento)
Tercera Etapa Séptima Etapa
(hijos prescolares) (padres solos)
Cuarta Etapa Octava Etapa
(hijos escolares) (padres ancianos)
+
Dinámica Familiar
Armoniosa ____ Inestable ____ Conflictiva ____
Símbolos requeridos para el familiograma

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