2013 Llames, Valores de Angulo de Fase
2013 Llames, Valores de Angulo de Fase
2013 Llames, Valores de Angulo de Fase
Revisión
Valores del ángulo de fase por bioimpedancia eléctrica; estado nutricional
y valor pronóstico
L. Llames, V. Baldomero, M. L. Iglesias y L. P. Rodota
Lic. en Nutrición. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina.
Abreviaturas Z: Impedancia.
R: Resistencia.
AF: Ángulo de fase. Xc: Reactancia.
MCC: Masa celular corporal. EGS: Evaluación Global Subjetiva.
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana. AFE: Ángulo de fase estandarizado.
BIA: Bioimpedancia. RR: Riesgo relativo.
IMC: Índice de masa corporal. NRS-2002: Nutritional Risk Screening 2002.
DE: Desvío estandar. %PP: Porcentaje de perdida de peso.
PT: Pliegue tricipital.
Correspondencia: Lucía Llames. CMB: Circunferencia muscular del brazo.
Hospital Italiano de Buenos Aires. RLT: Recuento total de linfocitos.
Gascón, 450.
Ciudad Autónoma de Buenos aires (C.A.B.A.). Argentina. HIV: Virus de inmunodeficiencia humana.
E-mail: [email protected] HAART: Terapia anti retro viral altamente activa.
Recibido: 7-XI-2012. %MG: Porcentaje de masa grasa.
Aceptado: 22-XII-2012. VHC: Virus de hepatitis C.
286
04. VALORES_01. Interacción 14/03/13 08:05 Página 287
Tabla I
Valores de referencia según población estudiada2-3
Tabla II
Ángulo de fase promedio de población sana de raza blanca en Suiza13
Varones Mujeres
Rango de edad (años) N: 2.735 AF N: 2.490 AF
15-24 424 7,3 ± 0,8 488 6,6 ± 0,8
25-34 656 7,5 ± 0,8 561 6,6 ± 0,9
35-44 694 7,2 ± 0,9 500 6,7 ± 0,8
45-54 449 7,2 ± 0,9 378 6,5 ± 0,9
55-64 227 6,6 ± 0,9 168 6 ± 0,8
65-74 162 6,1 ± 0,9 183 5,4 ± 0,9
75-84 91 5,3 ± 0,9 160 4,8 ± 0,9
> 85 32 4,6 ± 0,8 52 4,6 ± 1,2
Adaptado de: Kyle UG et al. Percentiles (10, 25, 75 and 90th) for phase angle (PhA), determined by bioelectrical impedance analysis (BIA) in 2,740 healthy adults aged 20–
75 yr [abstract]. Clin Nutr 2004; 23: 758.
podría deberse a un aumento de la hidratación de los ron que los valores de AF en comparación con la pobla-
tejidos con una relación fisiológica mayor de agua ción americana3 fueron 10,5% más bajos en los hom-
extracelular que intracelular del tejido adiposo o bres y 7,7% en las mujeres. En la población Alemana2
debido a una sobrecarga de líquidos en la obesidad el promedio de AF fue 7,5% y 12,5% más baja en
mórbida, también observada en otro estudio con muje- mujeres y 8,4% y 16,0% más bajo en hombres cuando
res obesasxi donde el promedio del AF bajo un 19% en se compararon con la población Suiza y Americana
las mujeres con un IMC entre 40 y 64 kg/m2, y sólo el respectivamente. Por lo que se podría concluir que
5% en el grupo de IMC 30-35 kg/m2. Por otro lado la puede haber diferencias reales en el AF entre distintas
pérdida en el estado funcional de las membranas celu- poblaciones (tablas I y II).
lares en la obesidad severa podría haber contribuido a
un menor AF, esto puede deberse a la secreción de
citoquinas inflamatorias. Cambios del ángulo de fase en el adulto mayor
Barbosa-Silva3 también observaron diferencias por
raza, se mostró una significativa diferencia en el análi- Como se observa en las tablas I y II, a medida que
sis crudo (p < 0,001): 6,55º ± 1.10 para Asiaticos, 6,82º aumenta la edad disminuye el AF, esto también fue
± 1,13 para blancos, 7,0º ±1,01 para sujetos multiracia- publicado en otros trabajos. Buffa et al.14 evaluaron a
les, 7,21º ± 1,19 para africanos americanos, 7,33º ± 201 adultos de 60 a 89 años y determinaron los cambios
1,13 para hispanos, y 7,45º ± 0,98 para otras razas. de los parámetros de la BIA con la edad. La migración
Kyle UG y cols.3, en Suiza evaluaron a 5225 perso- del vector de la BIA, R y XC fue evidente en ambos
nas de raza blanca sanas entre 15 a 98 años y encontra- sexos y acelerado el grupo de los 70 a 79 años y en el de
Tabla III
Ángulo de fase en 201 adultos mayores de Italia
Sensitivity
60
respecto a varones15. 50 6,0
5,5
En otro trabajo en ancianos se evaluó la correla-
40
ción del AF y el estado nutricional según el Mini
5,0
Nutricional Assesment (MNA) en 112 ancianos insti- 30
60
misma tendencia fue observada en pacientes ancianos
con enfermedad de Alzheimer’s evaluada por el mismo 50
50
grupo de investigadores18. Se observa valores de AF 40
menores en pacientes institucionalizados que en adul- 30
tos mayores ambulatorios. 20
4,0
10
0
Ángulo de fase en pacientes quirúrgicos
Fig. 2.—ROC para evaluar el mejor punto de corte de AF de
La asociación entre malnutrición y complicaciones malnutrición definida por EGS para mujeres. Área debajo de la
curva 0,83.
hace que comiencen a ser usados indicadores del estado
nutricional como indicadores de pronóstico en pacientes
quirurgicos. En el primer estudio de Barbosa-Silva y En otros estudios Brasileros1020-21, proponen utili-
cols.19 en Brasil para establecer el valor de referencia de zar el AF estandarizado (AFE) antes que el uso de un
AF para diagnosticar desnutrición en 279 pacientes pre- solo valor de referencia para identificar personas en
quirúrgicos realizando el diagnostico con la Evaluación riesgo nutricional. Barbosa-Silva y cols.21 analizaron
Global Subjetiva (EGS), no pudieron establecer un el rol prónostico de diferentes métodos de evalua-
óptimo punto de corte. El valor de AF de 5º para varones y ción nutricional, EGS o BIA y su habilidad para pre-
mujeres presentó un sensibilidad del 31% (95% IC: 18- decir complicaciones post operatorias en pacientes
47) y 47% (34-60) y especificidad del 97% (87-100) y que iban a ser sometidos a cirugía electiva del apa-
94% (88-97) respectivamente. El valor 6,3º para varones y rato digestivo (n: 225). El AF se estandarizó usando
5,9º para mujeres fueron los que presentaron mejor el promedio y la desviación estándar de valores de
balance entre la sensibilidad y la especificidad (figs. 1 y 2). referencia generados por el mismo grupo pero en
población americana 3 utilizando la siguiente fór- 5,57º tenían un promedio de sobrevida de 40,4 meses
mula: (95% IC: 21,9, 58,8; n: 26; P < 0,0001).
El mismo grupo6 ha estudiado la relación del AF y el
AFE = AF observado – AF promedio (grupo según edad y sexo) estado nutricional con la EGS en cáncer colorrectal
Desvío estándar del PA (grupo según edad y sexo) avanzado, calcularon la sensibilidad, especificidad y la
supervivencia. La distribución de las puntuaciones del
El AF en el 73,8% de los casos fue debajo del valor AF encontró que en los pacientes bien nutridos había
promedio. Pacientes con valores del AFE entre -0,8 y 0 una diferencia estadísticamente significativamente
tenían un riesgo relativo (RR): 3,2 (95% CI: 1,1-9,1) de mayor (p = 0,005) de la media del AF (6,12º) en com-
desarrollar complicaciones postoperatorias mientras paración con aquellos que estaban desnutridos (5,18º).
que valores debajo de -0,8 tenían un RR: 4,3 (95% CI: El coeficiente de correlación de Spearman entre el AF
1,6-11,8). De todas las variables nutricionales sólo el y la EGS fue de 0,33 (P = 0,004), lo que sugiere un
AF fue significativo después de ajustarse con otras mejor estado nutricional con puntuaciones más altas
variables, edad, sexo, infecciones pre operatorias y pre- del AF. Un AF de 5,2º fue de 51,7% sensible y es
sencia de neoplasias. 79,5% específico, mientras que un punto de corte de
En el trabajo de Cardinal y cols.20 en 125 pacientes 6,0 fue 82,8% sensible y 54,5% específico para malnu-
y en el de Scheunemann y cols.10 en 98 pacientes antes trición. Curiosamente, un AF de 5,9º ha demostrado
de cirugía electiva gastrointestinal, la concordancia una alta exactitud en el diagnóstico en los hombres que
según el coeficiente Kappa entre el AFE -0,8, NRS- habían fracasado al tratamiento primario para cáncer
2002 y EGS fue moderada y baja para el porcentaje de colorrectal avanzado. Este estudio sugiere que el AF es
perdida de peso (%PP), pliegue tricipital (PT), circun- un potencial indicador nutricional en el cáncer color-
ferencia muscular del brazo (CMB), recuento total de rectal avanzado. Se necesitan más investigaciones para
linfocitos (RTL) e IMC. Por lo que cuando se estudió aclarar el punto de corte de ángulo de fase óptimo que
el AFE como indicador del estado nutricional en puede ser incorporado en la clínica oncológica para una
pacientes prequirúrgicos10-20, este presentó una con- mejor evaluación y manejo nutricional.
cordancia débil con los métodos de evaluación nutri- Un estudio realizado en pacientes con cáncer de pul-
cional, así como una baja especificidad y no pudo ser món avanzado23 el promedio del AF fue 5,3º (2,9-8).
recomendado como un indicador del estado nutricio- Los pacientes con un valor ≤ 5,3º tuvieron un promedio
nal, a pesar de que los valores más bajos del AF fue- de superviviencia de 7,6 meses (95% CI: 4,7 a 9,5; n =
ron encontrados en pacientes desnutridos. El AFE se 81), mientras que aquellos con valores > 5,3º fue 12,4
calculo con los valores de referencia de la población meses (95% CI: 10,5 to 18,7; n = 84); (p = 0,02). Des-
Suiza13. pués de ajustar por edad, estadio de la enfermedad al
En el trabajo de Cardinal20 en la totalidad de pacien- diagnóstico e historia previa de tratamiento, el aumento
tes examinados, los valores medios de AFE fueron sig- de cada grado del AF fue asociado con un RR de 0,79
nificativamente menores en desnutrición o en pacien- (95% CI: 0,64 a 0,97, P = 0,02).
tes diagnosticados en riesgo nutricional por CMB, Cuando se evaluó el AF como indicador pronostico
IMC, %PP, NRS 2002, EGS en comparación con los en cáncer de mama24 observó que las pacientes con
bien nutridos. ángulo de fase ≤ 5,6º tuvieron una supervivencia
Cuando Scheunemann y cols.10 consideraron un promedio de 23,1 meses (95% IC: 14,2 a 31,9, n = 129),
punto de corte de AFE 0,8, no encontraron valores de mientras que con valores > 5,6º la supervivencia fue de
sensibilidad y especificidad compatibles, 82,6% y 49,9 meses (95% IC: 35,6 a 77,8, n = 130), (p = 0,031).
40,6% respectivamente. El punto de corte que mostró Este estudio demuestra que el AF es un indicador inde-
el mejor resultado fue 0,63 (72,4% sensibilidad y pendiente del pronóstico en los pacientes con cáncer de
68,1% especificidad). mama. Intervenciones nutricionales dirigidas a mejorar
En pacientes pre quirúrgicos el AFE podría ser utili- el AF podrían llevar a una mejora de la supervivencia
zado para predecir riesgo de desarrollar complicacio- en pacientes con cáncer de mama.
nes postoperatorias, pero no como indicador de estado Cuando se evaluó el AF y la sobrevida en pacientes
nutricional, aunque bajos valores de AF se encontraron con cancer de pancreas estadio IV25 (n = 58), se observó
en pacientes desnutridos. que pacientes con AF de 5,0º tenían un promedio de
sobrevida de 6,3 meses (95% CI 3,5, 9,2; n = 29), mien-
tras que aquellos con valores > 5,0º tenian una sobrevida
Ángulo de fase en pacientes oncológicos de 10,2 meses (95% CI 9,6, 10,8; n = 29) (P = 0,02). Por
lo que demostró que el AF es un fuerte indicador
Digant Gupta y cols.22 evaluaron el rol del AF en el pronostico en el cancer de pancreas.
pronostico en pacientes con cancer colorectal avan- En un estudio alemán prospectivo en 399 pacientes
zado (n: 52) Estimaron la sobrevida con el método con diferentes tipos de cáncer26, tomando los valores de
Kaplan-Meier, y observarón que los pacientes con AF referencia de AF el trabajo de Bosy2 mostró que los
≤ 5,7º tenían una media de sobrevida de 8 meses (95% pacientes con un AF por debajo del percentil quinto
IC: 4,8, 12,4; n: 26), mientras que aquellos con AF > tenían deterioro del estado nutricional y funcional, dis-
minución de la calidad de vida y aumento de la morbili- que se utilizan en la evaluación nutricional. Los pacientes
dad y mortalidad. El quinto percentil resultó un indi- presentaron un AF promedio de 5,2º ± 1,3, y mostraron
cador clínicamente relevante de la caquexia por cáncer. un DE del AF de -2,6 ± 1,5, el 23,7% de ellos tenían un
Por otra parte también tomaron el AFE (< -1 DS) y fue valor superior a -1,65 y sólo el 6,6% un valor positivo.
un predictor independiente para la disminución de la Los valores del AFE se correlacionaron con el %PP (r = -
fuerza muscular, desnutrición y mortalidad. 0,51; p < 0,0001), la albúmina (r = 0,49; p < 0,0001), el
Paiva y cols.27 en Brasil estudiaron el AFE en pacientes IMC (r = 0,58; p < 0,0001), la CMB (r = 0,41; p <
oncológicos después de su primera sesión de quimiotera- 0,0001), el PT (r = 0,47; p < 0,001) y el %MG (r = 0,48, p
pia. Tomaron como punto de corte el AFE < -1,65 DS. El < 0,0001). En el análisis múltiple, el %PP (p = 0,008), la
promedio de supervivencia de los pacientes con AFE < - albúmina (p = 0,01), la CMB (p < 0,0001) y el %MG (p =
1,65 fue de 12 meses, mientras que en el grupo con AFE 0,0003) seguían asociándose con la puntuación z.
≥ -1,65, la supervivencia fue al menos de 3 años. Cuando Dos trabajos evaluaron el AF en co-infección de
se analizó el estadío tumoral I/II y III/IV, la diferencia HIV y tuberculosis33-34, el primer trabajo en Uganda
significativa en la supervivencia sólo se encontró en los comparó el AF en 163 hombres adultos seropositivos y
pacientes con AFE < -1,65 en el grupo de enfermedad 199 HIV-negativos, y este fue de 5,42º ± 1,05 y 5,76º ±
más avanzada. Este estudio y otros28 ha demostrado que 1,30 (P = 0,009), y en 98 mujeres seropositivos y 79
el AFE, es un indicador válido e independiente de super- HIV-negativas, el AF fue 5,35º ± 1,27 y 5,43º ± 0,93 (P
vivencia para los pacientes con cáncer que reciben = 0,61), respectivamente. No hubo diferencias signifi-
quimioterapia en estadio III y IV de la enfermedad. cativas en el grupo de las mujeres. Cuando se evalua-
Se observo que un mayor AF medido antes de iniciar ron los paciente HIV positivos según el recuento celu-
la hidratación en pacientes con cáncer avanzado se cor- lar CD4+, el AF fue significativamente menor entre
relaciona positivamente con una mejor supervivencia, aquellos con CD4+ ≤ 200/ L, siendo el AF en hombres
al igual que el aumento de peso durante la hidratación, con CD4+ ≤ 200/ L de 5,12º ± 1,15 y en aquellos con
aunque observaron que el incremento del AF durante CD4+ > 200/ L de 5,70º ± 0,89 (p = 0,0005) y en la
la hidratación predice una peor supervivencia29. mujeres de 4,87º ± 0,73 y 5,75º ± 1,46 (p = 0,0006) res-
pectivamente. Tomaron como punto de corte el AF <
5,3º, representando en los pacientes con CD4+ ≤ 200/L
Ángulo de fase en pacientes con HIV el 63,3% de los hombres y el 70,6% de las mujeres (p =
0,002). Ambos trabajos llegaron a la conclusión que a
Unos pocos estudios transversales han examinado el menor CD4+, menor AF.
impacto de la infección por el virus de Inmunodeficien- También se estudio la influencia hormonal y de la
cia humana (HIV) sobre el AF. El primero en describir ingesta alimentaria en el AF en 100 hombres infectados
el AF como indicador de sobrevida en HIV fue el grupo con HIV35, tomaron como punto de corte de AF el valor
de Ott30 en 1995, en 75 hombres infectados con HIV en > 8,2º, y observaron que la somatomedina C y la
diferentes estadíos. Los investigadores tomaron como ingesta proteica se relacionaban con mayor AF, en
punto de corte el AF de 5.6º (promedio de -1 DS de 340 comparación con los estudios anteriores se tomo un AF
varones controles), y este resulto ser el parámetro mas mayor por ser el valor promedio de este grupo de
relevantes para predecir sobrevida y ser superior al pacientes (8,21º ± 0,88). También se observo que el tra-
recuento celular CD4+, (p < 0,0001) y a otros paráme- tamiento con hormona se crecimiento en pacientes con
tros nutricionales evaluados (peso, IMC, albúmina, HIV mejoró los parámetro de la bioimpedancia36.
colesterol, triglicéridos, etc.). En el 2000 se publico
otro trabajo31 con el objetivo de evaluar la capacidad de
pronóstico del AF en pacientes infectados por HIV con Ángulo de fase en pacientes con
terapia anti retro viral altamente activa (HAART), en enfermedad hepática
dos estudios de cohorte en 1996 y 1997. Un AF > a 5,3º
se asoció con un bajo riesgo relativo de mortalidad, Hay pocos trabajos sobre el AF en enfermedades
ajustada por la carga viral y recuento de CD4+, de 0,49 hepáticas, y estos tienen diferentes objetivos de evalua-
(95% IC: 0,30-0,81) por cada grado en 1996 y de 0,33 ción del AF.
(IC del 95% IC: 0,18 a 0,61) en 1997. Estos resultados Selberg-Selberg11 realizaron la evaluación del AF en
muestran una fuerte capacidad del AF para predecir 305 pacientes con cirrosis (162 hombres) y evaluaron
supervivencia y progresión clínica de los pacientes prospectivamente el tiempo de supervivencia. La
infectados con HIV, independientemente del grado de media del AF fue de 5,4º. El AF no varió entre los
inmunodeficiencia y viremia. La introducción de la pacientes con distintas clases de Child-Pugh, pero si se
HAART no eliminó el papel pronóstico del AF. correlacionó positivamente con la masa muscular (r =
Araujo y cols.32 publicaron el primer estudio que cuan- 0,53) y la fuerza muscular (r = 0,53) (p < 0,01). Las cur-
tificó la dispersión de los valores de AF en pacientes hos- vas de supervivencia demostraron que los pacientes
pitalizados con HIV en comparación con la distribución con AF ≤ a 5,4º tuvieron menor tiempo de superviven-
de valores en una población saludable3 en términos de cia y los pacientes con AF < a 4,4º se asociaron con
puntuación z (AFE)20-21 y en relación con los parámetros supervivencia incluso más corta (p < 0,01), por lo que
Cumulative survival
adultos con IMC extremos (< 17 kg/m2 y > de 33,8
100 Phase angle: > 7,8º kg/m2)40. Sin embargo se observó que el AF es un pre-
Phase angle: 5,4º-7,8º dictor del gasto energético basal (GEB) en 86 mujeres
Phase angle: 4,4º-5,4º
Phase angle: < 4,4º con anorexia nerviosa (edad 20,8 ± 4,7 años, peso 39,3
± 5,2 kg, IMC 15,4 ± 1,6 kg/m2). En este grupo el AF
80
fue entre 2,54º y 6,49º, y se asoció mayor AF con
%
el AF (r = 0,31, P = 0,01), el análisis de curva ROC ran puntos de cortes del AF dentro de la población en
indica buen valor predictivo del AF y TAE (área bajo la estudio utilizando principalmente el promedio o el
curva (AUC) = 0,86 y 0,82, respectivamente) con res- cuartil más bajo o creando puntos de corte en compara-
pecto a la muerte cardíaca. Después de un período de ción con un grupo control sano. Según lo revisado estos
seguimiento de 5 años, 8/41 (19,5%) pacientes sufrie- puntos de corte no son necesariamente transferibles a
ron muerte cardíaca. El AF podría servir como indica- otras poblaciones y no podrían por lo tanto ser aplica-
dor pronóstico adicional de supervivencia en estos bles en el uso clínico general. Utilizar el AFE permite
pacientes44. evaluar las desviaciones de un paciente en relación con
En un trabajo multicéntrico se partió con la premisa el promedio de la población sana y los percentilos
que valores plasmáticos bajos de triyodotironina (T3) podrían ser utilizados como puntos de corte en la clí-
se consideran un factor de predicción de muerte en la nica general para una identificación precoz de pacien-
ICC. Se comparó a pacientes con T3 en el tertil mas tes con riesgo nutricional, con deterioro del estado fun-
bajo con los dos tertiles superiores y se observo que el cional y mayor mortalidad.
tercil más bajo de T3 se asoció con ICC más avanzada Varios valores de referencia se han publicado, pero
y presentaron valores de AF más bajos (< 5,5º en la en los estudios poblacionales se observó que el AF fue
mujer y 6,5º en el hombre) (OR: 3,18, IC 95% 1,50- mayor en hombres que en mujeres, excepto para los
6,71, P = 0,04). Las posibilidades de pertenecer a el mayores de 70 años. Los grupos por edad y sexo ten-
grupo de T3 baja, aumentó casi tres veces cuando el dían a aumentar el AF a medida que aumenta el IMC
ángulo de fase era bajo45. En otro trabajo también fue hasta el valor de 35 kg/m2, y disminuía en los grupos de
observado un menor AF después de 6 meses de segui- mayores IMC. El AF tiene correlación negativa con la
miento en los pacientes con ICC que desarrollaron edad. También se observó diferencia en el AF según la
alguna alteración en el perfil tiroideo (AF 5,0 ± 0,7º) población sana estudiada, por lo que deberían reali-
cuando se compara con el resto de la cohorte (AF 6,2 ± zarse trabajos poblacionales con los valores de AF
1,0); p = 0,00246. nacionales para poder realizar la interpretación por DE
Se estudiaron 132 pacientes con IC, 59,1% con IC y percentilos.
sistólica y 40,9% con IC diastólica bajo la inferencia
que los pacientes con anemia hemodilucional tienen
peor pronóstico que aquellos con anemia verdadera. Referencias
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AF fue 4,39º ± 0,92 y 4,76º ± 1,39; p < 0,05 respectiva- sis: population reference values by age, sex, and body mass
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