PETAR/TC SEGURIDAD Y

Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo SALUD

SSOA3M-22 OCUPACIONAL
TRABAJOS EN CALIENTE EN EL TRABAJO
PERMISO N°:
Sección 01: Especificación del Trabajo
Nombre del representante: Codigo:
Nombre de la planta: Hora Inicio:
Fecha: Hora Final
Descripción del Trabajo:

Sección 02: Instrucciones

1.- Antes de completar este formato, lea el Procedimiento Ejecutivo para Trabajo de Alto Riesgo (Procedimiento - Trabajos en Caliente).
2.- El PETAR - Trabajos en Caliente original debe permenecer en el área de trabajo.
3.- La autorización no exonera la responsabilidad del llenado del Análisis de Trabajo Seguro (ATS).
4.- Esta autorización es valida solo para la fecha y horas indicadas.
5.- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentar en la parte de observaciones.
6.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido esta autorización NO PROCEDE.
Sección 03: Verificación de Condiciones de Riesgo

Correcto Incorrecto No Aplica

Lista de Verificación Verificación Observaciones

Los trabajadores involucrados conocen perfectamente los procedimientos de seguridad para la ejecución de sus
1
actividades.
2 Se le explicó a cada uno de los trabajadores, la actividad a realizar, sus funciones, responsabilidades y se identificacaron

3 Se realizó la inspección de pre-uso de equipos y herramientas que serán utilizadas durante la ejecución de los trabajos.
Los trabajadores cuentan con los elementos de protección personal requeridos y apropiados para la labor y están en buen
4
estado.
5 Se cuenta con Procedimientos Ejecutivos de Trabajo y todos los trabajadores involucrados lo conocen.

6 Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud.

Se verificó que las personas que realizan el trabajo no se encuentran bajo la influencia de sustancias psicoactivas o en
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estado de embriaguez.
8 Se cuenta con un Observador Contra Incendios.

9 Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 metros como máximo del área de trabajo.

Se retiró o protegió en un radio de 20 metros todo peligro de incendio o explosión (materiales combustibles, pinturas,
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aceites, grasas, gases comprimidos, etc.) En caso de proteger especificar los controles en observaciones.

11 Existe una adecuada ventilación que reduzca la concentración de vapores o gases.

12 Las condiciones metereológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad (No lluvias, no tormentas eléctricas, etc.)

13 Para trabajos en ambientes interiores se verificó la buena calidad del aire y una buena iluminación del área de trabajo.
El equipo y el área de trabajo están en perfectas condiciones libres de otras operaciones y/o sustancias peligrosas o
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material inflamable.
15 El equipo oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los cilindros y con manómetros.
Se verificó las buenas condiciones de los equipos, revisando estado general, mangueras y/o cableado, conectores,
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válvulas, accesorios, etc.
17 Se verificó que no exista fugas de GLP en el sitio de operación o áreas cercanas.

18 Las maquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra.

Sección 04: Responsable del Trabajo
(*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea.
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
(*)

Sección 05: Observador Contra Incendios

1.- El Observador contra Incendios deberá verificar que no se haya originado ningún incendio mediante una inspección al área de trabajo 30 minutos después de finalizado el mismo.

2.- Para el caso de áreas críticas (almacenes, grifos, otros que contengan material combustible), el Observador contra Incedios deberá realizar una segunda inspección visual 2 horas después.

APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

Sección 06: Equipo de Protección Personal Requerido

Casco de seguridad. Guantes de cuero/badana.
Careta de soldar. Zapatos de seguridad con punta de acero.
Careta de esmeril. Protección respiratoria.
Lentes de seguridad anti-impactos. Protección auditiva.
Lentes googles. Otros (mencione):

Ropa de protección de cuero (casaca, pantalón o mandil, gorra y escarpines)

Sección 07: Acciones para el rescate o emergencia

Vehículo de emergencia en el área de trabajo.
Se dispone de camilla rigida.
Botiquín de primeros auxilios dotados con elementos acorde al riesgo.
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación de primeros auxilios.
Puesto de salud más cercano al lugar de ejecución del trabajo.
Sección 07: Herramientas, equipos y materiales

Sección 08: Trabajos de Alto Riesgo Asociados

Se han consultado otros permisos y se cumple con sus respectivos requerimientos. Mencione cuales.
Sección 09: Observaciones

Sección 10: Autorización y Supervisión

Firma de Supervisor de SSO Firma de Representante Firma del Trabajador

 PETAR/TTE SEGURIDAD Y
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo SALUD
SSOA3M-22 OCUPACIONAL
TRABAJOS CON ENERGIA ELECTRICA EN EL TRABAJO
PERMISO N°:
Sección 01: Especificación del Trabajo
Nombre del representante: Codigo:
Nombre de la planta: Hora Inicio:
Fecha: Hora Final
Descripción del Trabajo:

Sección 02: Instrucciones

1.- Antes de completar este formato, lea el Procedimiento Ejecutivo para Trabajo de Alto Riesgo (Procedimiento - Trabajos Eléctricos).
2.- El PETAR - Trabajos con Energia Eléctrica original debe permenecer en el área de trabajo.
3.- La autorización no exonera la responsabilidad del llenado del Análisis de Trabajo Seguro (ATS).
4.- Esta autorización es valida solo para la fecha y horas indicadas.
5.- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentar en la parte de observaciones.
6.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido esta autorización NO PROCEDE.
Sección 03: Verificación de Condiciones de Riesgo

Correcto Incorrecto No Aplica

Lista de Verificación Verificación Observaciones

Los trabajadores involucrados conocen perfectamente los procedimientos de seguridad para la ejecución de sus
1
actividades.
2 Se le explicó a cada uno de los trabajadores, la actividad a realizar, sus funciones, responsabilidades y se identificacaron

3 Se realizó la inspección de pre-uso de equipos y herramientas que serán utilizadas durante la ejecución de los trabajos.
Los trabajadores cuentan con los elementos de protección personal requeridos y apropiados para la labor y están en buen
4
estado.
5 Se cuenta con Procedimientos Ejecutivos de Trabajo y todos los trabajadores involucrados lo conocen.

6 Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud.

Se verificó que las personas que realizan el trabajo no se encuentran bajo la influencia de sustancias psicoactivas o en
7
estado de embriaguez.
8 Las condiciones metereológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad (no lluvias, no tormentas eléctricas, etc.)

9 Para trabajos en ambientes interiores se verificó la buena calidad del aire y una buena iluminación del área de trabajo.

10 Se colocaron obstaculos que impidan el contacto accidental con las partes vivas de las instalaciones o equipos eléctricos.

11 Se consideran las distancias mínimas de seguridad indicadas en el Código Nacional de Eléctricidad.

12 Se cuenta con herramientas aislantes para la ejecución de los trabajos y éstas se encuentran en buen estado.

13 El acceso a áreas de instalaciones eléctricas con tensión se encuentra debidamente señalizadas.

Se realizó el corte efectivo de todas las fuentes de tensión haciendo uso de los elementos de protección personal y del
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detector o revelador de tensión.
15 Se puso a tierra y en cortocircuito temporal todas las posibles fuentes de tensión que inciden en la zona de trabajo.
Se verificó la ausencia de tensión haciendo uso de los elementos de protección personal y del detector o revelador de
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tensión.
17 Se puso a tierra y en cortocircuito temporal todas las posibles fuentes de tensión que inciden en la zona de trabajo.
Se realizó la delimitación perimetral del área de trabajo para evitar el ingreso y circulación de personal ajeno a la actividad
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que se realiza.
Solamente ejecutarán trabajos en circuitos energizados aquellos trabajadores que esten debidamente capacitados y
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entrenados.
Sección 04: Responsable del Trabajo
(*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea.
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
(*)

Sección 05: Equipo de Protección Personal Requerido

Casco dieléctrico Arnés de seguridad.
Zapato dieléctrico (con planta de jebe aislante) Línea de vida.
Mascara facial y lentes. Protección respiratoria.
Manta dieléctrica. Ropa de trabajo.
Guantes de badana. Protección auditiva.
Guantes de hilo de algodón. Otros (menciones):
Guantes dieléctricos.
Sección 06: Acciones para el rescate o emergencia
Vehículo de emergencia en el área de trabajo.
Se dispone de camilla rigida.
Botiquín de primeros auxilios dotados con elementos acorde al riesgo.
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación de primeros auxilios.
Puesto de salud más cercano al lugar de ejecución del trabajo.
Sección 07: Herramientas, equipos y materiales

Sección 08: Trabajos de Alto Riesgo Asociados

Se han consultado otros permisos y se cumple con sus respectivos requerimientos. Mencione cuales.
Sección 09: Observaciones

Sección 10: Autorización y Supervisión

Firma de Supervisor de SSO Firma de Representante Firma del Trabajador

 PETAR/EX SEGURIDAD Y
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo SALUD
SSOA3M-22 OCUPACIONAL
TRABAJOS DE EXCAVACIONES EN EL TRABAJO
PERMISO N°:
Sección 01: Especificación del Trabajo
Nombre del representante: Codigo:
Nombre de la planta: Hora Inicio:
Fecha: Hora Final:
Descripción del Trabajo:

Sección 02: Instrucciones

1.- Antes de completar este formato, lea el Procedimiento Ejecutivo para Trabajo de Alto Riesgo (Procedimiento - Excavaciones).
2.- El PETAR - Excavaciones original debe permenecer en el área de trabajo.
3.- La autorización no exonera la responsabilidad del llenado del Análisis de Trabajo Seguro (ATS).
4.- Esta autorización es valida solo para la fecha y horas indicadas.
5.- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentar en la parte de observaciones.
6.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido esta autorización NO PROCEDE.
Sección 03: Verificación de Condiciones de Riesgo

Correcto Incorrecto No Aplica

Lista de Verificación Verificación Observaciones

Los trabajadores involucrados conocen perfectamente los procedimientos de seguridad para la ejecución de sus
1
actividades.
2 Se le explicó a cada uno de los trabajadores, la actividad a realizar, sus funciones, responsabilidades y se identificacaron

3 Se realizó la inspección de pre-uso de equipos y herramientas que serán utilizadas durante la ejecución de los trabajos.
Los trabajadores cuentan con los elementos de protección personal requeridos y apropiados para la labor y están en buen
4
estado.
5 Se cuenta con Procedimientos Ejecutivos de Trabajo y todos los trabajadores involucrados lo conocen.

6 Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud.

Se verificó que las personas que realizan el trabajo no se encuentran bajo la influencia de sustancias psicoactivas o en
7
estado de embriaguez.
8 Las condiciones metereológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad (no lluvias, no tormentas eléctricas, etc.)

9 Se supervisa el área constantemente para identificar fallas o fisuras.

10 Se ha tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterraneas.

11 Fueron eliminados todos los objetos que puedan desplomarse y que constituyen peligro para los trabajadores.
El material producto de la excavación u otro material acopiado en la superficie se encuentra a una distancia no menor de
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un metro del borde.
13 El área de trabajo se encuentra adecuadamente señalizada, usando cintas amarillas de advertencia, letreros y otros.
Están señalizadas las áreas de riesgos, y se delimitan adecuadamente las rutas de transito para personas y equipos
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livianos y pesados.
Se cuentan con escaleras, rampas u otro sistema para el ingreso y salida del personal, en excavaciones con profundidades
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mayores a 1.5 metros.
16 Las escaleras lineales sobresalen de la superficie del terreno 1.0 metro y están aseguradas para evitar su desplazamiento.
En excavaciones mayores a 0.70 metros de ancho se cuenta con pasarelas adecuadas para evitar que el personal salte
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sobre las zanjas.
18 Se ha implementado sistemas de protección (talud, entibado, u otro), a partir de un metro o mayor profundidad.

19 Se cuenta con un vigía con experiencia.

Sección 04: Responsable del Trabajo
(*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea.
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

Sección 05: Equipo de Protección Personal Requerido

Casco de seguridad. Arnés de seguridad.
Zapato con punta de acero. Estrobo de posicionamiento.
Lentes de seguridad. Línea de vida.
Guante de cuero. Protección de vías respiratorias.
Guante de badana. Ropa de trabajo.
Guantes de hilo de algodón. Protección auditiva.
Otros (mencione):
Sección 06: Acciones para el rescate o emergencia
Vehículo de emergencia en el área de trabajo.
Se dispone de camilla rigida.
Botiquín de primeros auxilios dotados con elementos acorde al riesgo.
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación de primeros auxilios.
Puesto de salud más cercano al lugar de ejecución del trabajo.
Sección 07: Herramientas, equipos y materiales

Sección 08: Trabajos de Alto Riesgo Asociados

Se han consultado otros permisos y se cumple con sus respectivos requerimientos. Mencione cuales.
Sección 09: Observaciones

Sección 10: Autorización y Supervisión

Firma de Supervisor de SSO Firma de Representante Firma del Trabajador

 PETAR/TA SEGURIDAD Y
SSOA3M-22 Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo SALUD
OCUPACIONAL
TRABAJOS EN ALTURA EN EL TRABAJO
PERMISO N°:
Sección 01: Especificación del Trabajo
Nombre del representante: Codigo:
Nombre de la planta: Hora Inicio:
Fecha: Hora Final
Descripción del Trabajo:

Sección 02: Instrucciones

1.- Antes de completar este formato, lea el Procedimiento Ejecutivo para Trabajo de Alto Riesgo (Procedimiento - Trabajos en Altura y/o zanjas).
2.- El PETAR - Trabajos en Altura/Zanjas original debe permenecer en el área de trabajo.
3.- La autorización no exonera la responsabilidad del llenado del Análisis de Trabajo Seguro (ATS).
4.- Esta autorización es valida solo para la fecha y horas indicadas.
5.- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentar en la parte de observaciones.
6.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido esta autorización NO PROCEDE.
Sección 03: Verificación de Condiciones de Riesgo

Correcto Incorrecto No Aplica

Lista de Verificación Verificación Observaciones

1 Los trabajadores involucrados conocen perfectamente los procedimientos de seguridad para la ejecución de sus actividades.

2 Se le explicó a cada uno de los trabajadores, la actividad a realizar, sus funciones, responsabilidades y se identificacaron

3 Se realizó la inspección de pre-uso de equipos y herramientas que serán utilizadas durante la ejecución de los trabajos.
Los trabajadores cuentan con los elementos de protección personal requeridos y apropiados para la labor y están en buen
4
estado.
5 Se cuenta con Procedimientos Ejecutivos de Trabajo y todos los trabajadores involucrados lo conocen.

6 Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud.

Se verificó que las personas que realizan el trabajo no se encuentran bajo la influencia de sustancias psicoactivas o en estado
7
de embriaguez.
Las condiciones metereológicas permiten el desarrollo seguro de la actividad (no lluvias, no tormentas eléctricas, no velocidad
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del viento mayor a 30 km/h)
9 Todo personal que realiza trabajos en altura esta debidamente capacitado en uso de sistemas anticaidas.

10 El área de trabajo se encuentra adecuadamente cercada, usando cintas amarillas de advertencia, conos, mallas y otros.
En puntos visibles del área de trabajo se han instalado letreros de advertencia con la leyenda "Riesgo de Caída de
11
Materiales".
12 Se inspeccionaron todos los elementos de izaje verificando que puedan soportar la carga a izar.

13 Todo personal que realiza trabajos en altura esta acreditado mediante certificado médico de aptitud, No sufren de vértigos.

14 Se hizo una revisión previa general de los postes, torres o superficies donde se realizará el trabajo.
Se eligió la longitud correcta de la escalera y el material del que esta hecho no representa riesgo alguno para la actividad a
15
ejecutar.
El personal a sido capacitado en uso de escaleras portatiles en referencia a la selección del tipo, mantenimiento, inspección y
16
uso correcto.
17 La superficie donde se apoyará la escalera es firme, sólida y esta nivelada.
El andamio es normado/certificado, se encuentra nivelado (vertical, horizontal), los soportes verticales se encuentran sobre
18
una base de madera apropiada.
19 El personal que realiza el armado de los andamios fue capacitado para ejecutar esta actividad.
Sección 04: Responsable del Trabajo
(*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea.
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
(*)

Sección 05: Equipo de Protección Personal Requerido

Casco de seguridad. Arnés de seguridad.
Zapato con punta de acero. Estrobo de posicionamiento.
Lentes de seguridad. Línea de vida.
Guantes dieléctricos. Estrobo con doble cabo de vida.
Guantes de badana. Ropa de trabajo.
Guantes de hilo de algodón. Protección auditiva.
Otros (mencione):
Sección 06: Acciones para el rescate o emergencia
Vehículo de emergencia en el área de trabajo.
Se dispone de camilla rigida.
Botiquín de primeros auxilios dotados con elementos acorde al riesgo.
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación de primeros auxilios.
Puesto de salud más cercano al lugar de ejecución del trabajo.
Sección 07: Herramientas, equipos y materiales

Sección 08: Trabajos de Alto Riesgo Asociados

Se han consultado otros permisos y se cumple con sus respectivos requerimientos. Mencione cuales.
Sección 09: Observaciones

Sección 10: Autorización y Supervisión

Firma de Supervisor de SSO Firma de Representante Firma del Trabajador