CAPÍTULO 86 - FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR

Autores: Francisco Javier Carrillo Piñero, Mario López Antón.

Coordinador: Miguel Ángel Moltó Precioso.
Hospital Universitario Virgen Arrixaca (Murcia)

1.- INTRODUCCIÓN • Grupo A: fracturas extraarticulares:

Estas fracturas suponen en torno a un 10% de las lesiones a) A1: trazo metafisario simple, incluyendo en este
óseas de fémur, siendo materia de interés en los últimos grupo las avulsiones.
años por su mayor morbilidad y complejidad (accidentes de b) A2: fracturas con cuña metafisaria lateral o
alta energía, incremento de población con osteoporosis, medial.
mayor frecuencia de procedimientos ortopédicos alrededor c) A3: fracturas complejas o multifragmentarias,
de la rodilla) y la diversidad de estrategias terapéuticas por limitadas a la metáfisis o con extensión
la aparición de nuevos implantes de osteosíntesis. En los diafisaria, sin afectación articular.
pacientes ancianos estas fracturas suponen mayor riesgo de
mortalidad y pronóstico funcional posterior (1). La región • Grupo B: afectación parcial de la articulación; por lo
anatómica comprende desde el ensanchamiento previo a la menos una parte de la articulación mantiene su
metáfisis hasta la línea articular, con importantes continuidad con la diáfisis.
relaciones anatómicas: nervio ciático y arteria poplítea.
a) B1: fractura sagital del cóndilo lateral; la línea
2.- CLASIFICACIÓN de fractura puede atravesar la escotadura
intercondílea o pasar a través de la superficie de
carga del cóndilo. – B2: fractura sagital del
cóndilo medial. Equivalente medial a la B1.
b) B3: Fractura de trazo frontal, ya sea en la región
anterior (con/sin luxación femoropatelar) o bien
posterior, afectando a un cóndilo (fractura de
Hoffa) o a los dos. Pueden pasan desapercibidas
si se asocian a fracturas diafisarias.

• Grupo C: el trazo supracondíleo alcanza la línea

articular:

a) C1: trazo intercondíleo simple en T o Y, más o

menos desplazada.
b) C2: fracturas con trazo articular simple y
conminución metafisaria.
c) C3: fracturas complejas multigragmentarias
articulares.

Es una clasificación práctica, que permite localizar la

lesión, indicar su severidad, presumir el mecanismo del
trauma, orientar el tratamiento, valorar el pronóstico y ser
comprensible en cualquier idioma por ser alfanumérica.

3.- DIAGNÓSTICO

En el contexto del paciente politraumatizado, estas

fracturas pueden ir acompañadas de afectación sistémica
general por la severidad del trauma. En el examen físico, el
miembro afectado suele presentar acortamiento,
tumefacción de la mitad distal del muslo y una alteración
de su eje, en mayor o menor medida, en función del
desplazamiento fracturario. La comprobación de la
Figura 1. Clasificación propuesta por AO/OTA para indemnidad vascular y neurológica en estas lesiones es de
fracturas del fémur distal. importancia extrema. En caso de duda, la arteriografía
debería de ser una prioridad. Debemos valorar con detalle
el estado de la piel y partes blandas. Un conocimiento del
estado funcional del paciente previo al traumatismo nos
Quizá la más usada actualmente es la de AO/OTA. Divide podrá orientar al tipo de tratamiento a realizar. Además de
las lesiones en tres grandes grupos según la afectación obtener dos proyecciones radiológicas ortogonales (AP y
articular, con subdivisiones numeradas del 1 al 3 según la lateral), deberíamos visualizar toda la diáfisis del fémur, la
complejidad de la fractura. articulación coxofemoral y la rodilla. La utilidad de la
Tomografía Computarizada para completar el estudio

412
preoperatorio parece menor que en otras extremos En la actualidad queda restringido para fracturas con un
articulares de interpretación tridimensional más compleja desplazamiento mínimo, o situaciones clínicas que
(meseta o pilón tibial, calcáneo, pelvis), pero debe desaconsejen la cirugía. La inmovilización no impide el
considerarse para fracturas con lesión articular compleja desplazamiento 2º de los fragmentos, no siempre es bien
(C3) o ante dudas diagnósticas (fracturas B3). tolerada y puede provocar rigideces articulares tras un
tratamiento prolongado. La evolución en los últimos años
4.- ABORDAJES QUIRÚRGICOS de las técnicas operatorias, y el aumento del nivel de
actividad y exigencia de los pacientes afectados, ha
reducido su aplicación; así mismo, estudios más recientes
que comparan el tratamiento ortopédico con el quirúrgico
muestran peores resultados, y mayor tasa de
complicaciones, en el tratamiento conservador (1).

5.2. Tratamiento quirúrgico

La mejora de los implantes y el desarrollo de las técnicas

quirúrgicas ha hecho de la fijación interna el tratamiento
de elección en la mayoría de estas fracturas. La reducción
abierta facilita la reconstrucción precisa de la superficie
articular. Además la movilización articular y la
deambulación precoz son otras de las ventajas que ofrece
este tipo de tratamiento. Como posibles desventajas con
respecto al tratamiento conservador se encuentra la lesión
del aporte vascular durante la cirugía o el riesgo de
infección. A continuación repasaremos las diferentes
opciones quirúrgicas de las que se dispone en la actualidad
para tratar estas fracturas.

5.2.1. Tornillos a compresión interfragmentaria

Como tratamiento aislado se limita su uso a fracturas del

grupo B, aunque se suelen asociar al resto de implantes
para mantener la reducción articular en las del grupo C.

5.2.2. Placa condílea

Uno de los primeros implantes específicos usados para

tratar este tipo de fracturas. Es un dispositivo de una sola
pieza angulado a 95º con el que se puede realizar una
fijación interna de la fractura, proporcionando estabilidad
Figura 2. abordajes quirúrgicos para fracturas del fémur angular a la fijación. Se suele asociar a tornillos a
distal; 1) anterolateral (de TTA a diáfisis femoral, compresión interfragmentaria. Técnicamente exigente al
curvándose en el tubérculo de Gerdy y epicóndilo lateral) y ser un dispositivo de ángulo fijo, por la posibilidad de
2) anterior para reducción de trazos articulares complejos. perder reducción al introducir la lámina, ha sido relegado
su uso hoy en día a casi testimonial, a pesar de resultados
comparables o mejores en pacientes jóvenes a las placas de
El abordaje anterolateral es, probablemente, el más usado. estabilidad angular (3).
Permite un fácil acceso para el emplazamiento de muchos
de los implantes de fijación interna, pero la visualización 5.2.3. Placas anguladas con tornillo intercondíleo
de la porción medial de la articulación y el manejo de
fragmentos articulares es restringido. El abordaje anterior, Los trazos intercondíleos deben ser sintetizados primero
con artrotomía parapatelar externa y eventual luxación con tornillos a compresión mediante técnica convencional,
medial de la rótula, asegura una mejor acceso a la aunque la compresión intercondílea también se puede
superficie articular para obtener una reducción anatómica alcanzar mediante el propio tornillo del implante. Se han
de la fractura a ese nivel, y permite la colocación de publicado resultados comparables en pacientes jóvenes con
muchos de los sistemas de fijación para estabilizar el placas de estabilidad angular. Sin embargo el volumen del
componente metafisario de la lesión. Además puede ser tornillo intercondilar puede provocar una relativa pérdida
reutilizado en caso de necesidad de artroplastia de de hueso al brocado que puede provocar pérdida de rigidez
sustitución en un segundo tiempo. Recientemente se han del sistema en huesos osteoporóticos; para paliar este
propuesto variantes para mejorar la visión articular, como efecto se han diseñado sistemas que sustituyen el tornillo
la osteotomía de polo inferior rótula o de la tuberosidad por una lámina espiral, que puede aumentar su fijación con
tibial anterior, no sin controversia (2). la inyección de cemento, pensando en este tipo de
paciente.
5. MODALIDADES DE TRATAMIENTO

5.1. Tratamiento ortopédico

413
5.2.4. Placa de neutralización

Diseñadas para fracturas multifragmentarias difíciles de

reconstruir con los anteriores implantes, su forma
anatómica permiten la utilización de múltiples tornillos en
la región condílea. Su menor capacidad para soportar
cargas axiales aumenta la tasa de fracasos mecánicos, y
junto al desarrollo de los sistemas de estabilidad angular,
ha limitado su uso actual.

5.2.5. Enclavado endomedular (4)

• Anterógrado: se ha utilizado para fracturas

extraarticulares altas, aunque se han publicado
aplicaciones cada vez más distales.
• Retrógrado: al igual que el anterior, también se
utiliza para fracturas extraarticulares altas, con la
ventaja de que la reducción del componente
intraarticular puede obtenerse a través del mismo
abordaje por el que se introduce el clavo; sus
aplicaciones para fracturas del tipo C sigue en
aumento.
• Supracondíleo: supone la evolución del anterior, en el
que los bloqueos distales aparecen más caudales y
próximos entre ellos con lo que se pueden utilizar
para sintetizar fracturas más distales. Los tornillos de
bloqueo se introducen guiados, haciendo el
procedimiento más cómodo y menos invasivo. Se han
publicado buenos o excelentes resultados entre el 85-
90%. Como complicaciones frecuentes se han
comunicado pérdidas de reducción (7%), ruptura de los
pernos de bloqueo (8%), protrusión intraarticular del
clavo (2%), dolor anterior de rodilla (22%) y rigidez
articular con déficit de flexión (hasta 48%). Para
mejorar la estabilidad del montaje y la reducción de
la fractura se han publicado recientemente la
asociación de tornillos de bloqueo (poller). Figura 3. fractura C3 tratada mediante placa de fijación
• Clavos elásticos: su uso actual está muy limitado por angular por un abordaje anterolateral.
falta de estabilidad, pero la sencillez de la técnica y
la mínima agresión que suponen, la hacen una opción
a considerar en pacientes inmaduros o con índice de masa corporal o placas demasiado cortas), para
enfermedades neurológicas. intentar mejorar los resultados (añadir injerto óseo, usar
placas más largas…) (Figura 4).
5.2.6. Placas de estabilidad angular
5.2.7. Fijación externa
Diseñadas como evolución de los implantes previamente
descritos, que venía utilizándose mediante técnicas de su uso sigue siendo una alternativa esencial para fracturas
mínima invasión (MIPPO) asociadas a maniobras de abiertas, pero la necesidad de reducción en trazos
reducción indirecta. Funcionan como un “fijador interno”, articulares, y la sencillez de otros implantes, con menor
cuya estabilidad no depende del contacto con el hueso, tasa de complicaciones, la desplaza a una opción a conocer
preservando el aporte vascular local. Su diseño permite la en caso de necesidad, sobre todo los diseños híbridos.
introducción submuscular con mínima disección de tejidos
blandos. Los tornillos distales son convergentes y 5.2.8. Artroplastia total de rodilla
bloqueados a la placa gracias a sus cabezas roscadas
actuando como un sistema de ángulo fijo, lo que aporta Esta alternativa se ha considerado recientemente como
mayor rigidez al sistema. Los tornillos pueden ser opción en pacientes con buena calidad ósea y gonartrosis
autoperforantes y autoterrajantes, facilitando su avanzada, asociada a osteosíntesis simultanea (6).
introducción guiada percutánea. Los tornillos diafisarios
pueden ser unicorticales, muy útil en fracturas en pacientes 6.- FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL EN EL NIÑO
portadores de prótesis o dispositivos intramedulares. Se han
comunicado resultados buenos o excelentes en más del 80% Siguen suponiendo un gran reto para el cirujano, por la
de los casos. Su indicación fundamental es el hueso proximidad de la fisis y el limitado espacio para la fijación
osteoporótico, y su popularización ha permitido evaluar interna. La reducción articular anatómica y de la placa de
resultados y complicaciones propias de estos implantes (5) crecimiento deben ser objetivos fundamentales en estos
(19% reintervenciones por no unión) así como permitir pacientes. Es importante hacer una buena exploración
señalar los riesgos de fracaso (mayor en fracturas abiertas, neurovascular porque el desplazamiento posterior de la
conminución metafisaria, fumadores, diabéticos, mayor diáfisis femoral puede ocasionar lesiones en el hueco

414
 Supone una complicación cada día más frecuentes por el
aumento en el número de artroplastias de rodilla. Su
incidencia llega hasta el 2,5% después del primer implante,
y hasta el 38% en cirugía de revisión (7). Puede aparecer en
cualquier paciente portador de una ATR, existiendo algunos
factores de riesgo: la edad avanzada, corticoterapia
crónica, artritis reumatoide, stress-shielding, o factores
locales como la osteolisis local, rigidez articular, o el
notching anterior femoral. Cuando sucede
intraoperatoriamente debe resolverse en el mismo acto
quirúrgico. Para fracturas postoperatorias Rorabeck ha
propuesto una clasificación sencilla en tres tipos; tipo I
fractura no desplazada con prótesis estable, tipo II
desplazadas con prótesis estable, y tipo III con aflojamiento
protésico. El tratamiento conservador sólo se debe
considerar en la tipo I, aunque en la mayoría de los casos se
opta por tratamiento quirúrgico para evitar las
complicaciones de una inmovilización prolongada. En la tipo
Figura 4. fractura C2 tratada inicialmente con placa de
II (7,8,9) la cirugía es la opción a considerar, pero la
fijación angular; retardo de consolidación y rotura por presencia del implante femoral dificultan la fijación
fatiga del material de osteosíntesis (en posible relación con interna, siendo las opciones más usadas en la actualidad las
la conminución metafisaria), por lo que precisó de cirugía de cirugía mínimamente invasiva, con menores tasas de
de revisión con aporte de injerto autólogo (imagen de complicaciones (7):
consolidación a los 6 meses de la cirugía) y nueva fijación.
• Placas de fijación angular: el abordaje mínimamente
invasivo disminuye el riesgo de infección y rigidez
poplíteo. Tratando de ser lo menos agresivos posible, la postraumática, preserva el aporte sanguíneo local, y
reducción cerrada y la síntesis percutánea con clavos aporta mayor estabilidad torsional. Además
elásticos es la opción preferida, aunque precisa proporciona una buena fijación en huesos
inmovilización posterior. Si fuera necesaria una reducción osteoporóticos, y el tipo de implante no limita su
abierta de la fractura, o en niños mayores, se han usado utilización. Para algunos autores es la opción
placas puente o especificas de húmero distal de adultos. terapéutica más aconsejable (7,9).
Los dispositivos de fijación externa con agujas de Kirchner • Enclavado retrógrado: se introduce con una mínima
circulares o multiplanares también tienen sus indicaciones, incisión por la articulación y no necesita una gran
sobre todo en fracturas abiertas. La discrepancia en disección de tejidos blandos para su inserción,
longitud de los miembros no suele ser un problema considerándose biomecánicamente superior a la placa
importante en los pacientes operados. Se recomienda en la resistencia a la carga axial (8). Como desventaja
retirar el implante una vez la fractura haya consolidado. tiene el que no se puede insertar en pacientes que
porten un componente femoral que “oculte” el punto
7. FRACTURAS PERIPROTÉSICA DE FÉMUR DISTAL de entrada del clavo.

En las Rorabeck III suele ser necesaria la revisión de la

prótesis, que se puede plantear de diferentes maneras:
revisión en dos tiempos (primero osteosíntesis, segundo
para reimplante) con el inconveniente de demorar la
resolución del problema, la reconstrucción y revisión de la
prótesis simultanea (resultando una cirugía muy agresiva) o
el uso de una prótesis con aloinjerto estructural en un solo
tiempo para caso irreconstruibles, cirugía exigente para
cirujanos experimentados y que puede aumentar el riesgo
de infección, resorción del injerto y aflojamiento del
implante. En definitiva es una lesión cada vez más
frecuente, que representa un reto para el cirujano
ortopédico, y que empeora el pronóstico funcional a medio
plazo (10) y la supervivencia del implante original (7).

BIBLIOGRAFÍA

1. Kammerlander C, Riedmüller P, Gosch M, Zegg M et al.

Figura 5. Fractura periprotésica de fémur distal, con Functional outcome and mortality in geriatric distal
prótesis conservada (Rorabeck II), tratada mediante fijación femoral fractures. Injury.2012 Jul;43(7):1096-101
interna con placa de fijación angular.

415
2. Donald SM, Bateman ER. Patella osteotomy: a new
approach for complex trauma around de Knee. J
Orthop Trauma. 2013 Jul;27(7):e161-5

3. Vallier HA, Immler W. Comparision of the 95º angled

blade plate and the locking condylar plate for the
treatment of distal femoral fractures. J Orthop
Trauma.2012 Jun;26(6):327-32

4. Wähnert D, Hoffmeier K, Fröber R, Hofmann GO,

Mückley T. Distal femur fractures of the elderly—
different treatment options in a biomechanical
comparison. Injury. 2011 Jul;42(7):655-9.

5. Ricci WM, Streubel PN, Morshed S, Collinge C, Nork SE,

Gardner MJ. Risk factors for failure of locked plate
fixation of distal femur fractures: an analysis of 355
cases. J Orthop Trauma. 2013 Jun 11. [Epub ahead of
print)

6. Choi NY, Sohn JM, Cho SG, Kim SC, In Y. Primary TKA
for simple distal femoral fractures in elderly patients
with knee osteoarthritis. Knee Surg Relat Res. 2013
Sep;25(3):141-6

7. Ruchholtz S, Tomas J, Gebhard F, Larsen MS.

Periprosthetic fractures around the Knee-the best way
of treatment. Eur Orthop Traumatol. 2013
Jun;4(2):93-102

8. Chen SH, Chiang MC, Hung CH, Lin SC, Chang HW.
Finite element comparison of retrograde
intramedullary nailing and locking plate fixation
with/without and intramedullary allograft for distal
femur fracture following total knee arthroplasty.
Knee. 2013 Apr10. Pii:S0968-0160(13)00031-8.

9. Horneff JG, Scolaro JA, Jafari SM, Mirza A, Parvizi J,

Mehta S. Intramedullary nailing versus locked plate for
treating supracondylar periprosthetic femur fractures.
Orthopedics. 2013 May; 36(5):e561-6.

10. Lizaur-Utrilla A, Miralles-Muñoz FA, Sanz-Reig J.

Functional outcome of total knee arthroplasty after
periprosthetic distal femoral fracture. J Arthroplasty.
2013 Oct;28(9):1585-8

416