Aspectos Controversiales en Relación Al Manejo de Los Terceros Molares Asintomáticos
Aspectos Controversiales en Relación Al Manejo de Los Terceros Molares Asintomáticos
Aspectos Controversiales en Relación Al Manejo de Los Terceros Molares Asintomáticos
Autor
Resumen
La extracción de los terceros molares (3M), erupcionados o retenidos, es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente
realizado en cirugía buco maxilofacial (CBMF). No existen dudas sobre su indicación de extracción cuando son la causa de dolor,
infección o algún otro síntoma o signo.
Pero, existe aún controversia, con respecto al manejo de aquellos 3M retenidos o semierupcionados asintomáticos. Algunos
clínicos, consideran que su extracción profiláctica (EP) se debe realizar para evitar que ocasionen problemas. Sin embargo, otros
opinan, que el control clínico y radiográfico frecuente, es la opción más adecuada.
En este trabajo, se revisó la literatura para analizar alguna de las indicaciones más frecuentemente mencionadas, con la intención
de discutir y clarificar alguno de los aspectos controversiales respecto al manejo de los 3M asintomáticos.
Palabras claves: tercer molar; retención; impactado; tratamiento quirúrgico; manejo; asintomático; cirugía.
Abstract
The extraction of third molars (3M) erupted or impacted, is the most frequent procedure done by the oral and maxillofacial
surgeon. There is no doubt in regard of its indication when they cause pain, inflammation or other symptoms or signs.
However, there are still controversies with regard the management of asymptomatic impacted or partially erupted 3M. One of
the opinions is that the prophylactic removal (PR) is recommended in order to prevent any problems. But on the other hand,
some clinicians’ advice clinical and radiographical follows up.
In this paper, a review of the literature was done in order to analyse some of the most frequent indications for clarification and
discussion of such controversial aspects regarding the management of the 3M asymptomatic.
Key words: third molar; retention; impacted; surgical treatment; management; asymptomatic; surgery.
La extracción de los 3M, junto con ser el EP de los 3M?; ¿qué pacientes se beneficiaran
procedimiento más realizado en CBMF, es uno de la misma?; ¿qué 3M debe ser extraído,
de los tópicos de investigación y discusión, más cualquiera o aquél que generará problemas?;
frecuente en la literatura especializada. ¿cuál 3M causará complicaciones?; ¿cuáles son
Quizás, el aspecto de mayor debate, en esta los riesgos de la extracción?; pueden ser
área, es el de sus indicaciones de extracción. reformuladas y contestadas de diferentes formas,
Estas, han sido ampliamente discutidas en satisfaciendo todas las expectativas. A esto se
distintos textos y artículos por lo que se remite debe agregar que la consideración entre los
al lector a los mismos (Sato et al, 2009; Bagheri riesgos y los costos acumulados de la extracción
et al, 2007; Assael, 2005; Susarla et al, 2005). y su beneficio, es, para algunas sociedades el
Sin embargo, en ciertas situaciones, las elemento determinante. Es decir ¿cuál es el costo
indicaciones están claras y hay acuerdo de la extracción en el momento actual y a futuro?
generalizado, como por ejemplo, cuando causan (NICE, 2009; Subhashraj, 2009; Bagheri et al,
dolor o infección. (Figura 1) En cambio, otros 2007; Assael, 2005).
puntos generan tal controversia que aun no se Entonces, tomar la decisión de extraer o no, un
ha alcanzado un consenso. Como por ejemplo, 3M asintomático puede ser un desafío, tanto para
la actitud frente a pacientes que consultan por la el ortodoncista y el cirujano como, para el propio
extracción de 3M retenidos o parcialmente paciente. Ya que la toma de decisión debe ser
erupcionados asintomáticos, es decir la EP. Esta informada y para ello se deben considerar varios
práctica ha sido desafiada, tanto para justificarla elementos. Entre ellos, por ejemplo; si causa
como para contradecirla y continuamente se apiñamiento dentario o inestabilidad del
encuentra nueva evidencia hacia un lado u otro tratamiento de ortodoncia; si es un riesgo para
de la balanza (Fernández et al, 2009; NICE, la salud general del paciente; si su erupción
2009; Bagheri et al, 2007). (Figura 2) puede ser adecuadamente predecida; si hay
De esta manera las preguntas, ¿es necesaria la riesgo cuando queda debajo de una prótesis, si
su posición no cambiará en el correr de los años,
si el procedimiento será más fácil ahora o a
futuro, etc. (Dodson et al, 2007).
Es decir, requiere considerar, por un lado, la
situación actual de un 3M con ausencia de
síntomas o patología, desde el punto de vista
clínico y radiográfico y su EP. Y, por otro lado,
la morbilidad asociada a su retención por la
posibilidad de futuras complicaciones y los
posibles riesgos incrementados al extraerlos a una
edad mayor (Bagheri et al, 2007; Haug et al,
Figura 1. Caries y proceso apical en 3M semierupcionado. 2005).
Tabla 1
Indicaciones de extracción de los 3M
CONSIDERACIONES
ORTODÓNTICAS
Los aspectos a tener en cuenta desde el punto de
vista ortodóntico, al considerar el manejo de un 3M
asintomático son, la interferencia con el tratamiento
de ortodoncia, el apiñamiento dentario (AD) y la
recidiva del tratamiento de ortodoncia (Figura 3).
ortodóntico. Además, muchos pacientes de los incisivos inferiores por la mordida cubierta,
identifican, los intentos de erupción del 3M como • el patrón de crecimiento facial y mandibular
los causantes del desarrollo de su maloclusión o rotacional posterior, los incisivos se retroinclinan
de la recidiva de la misma. para compensar la mordida abierta,
Es decir, que tanto los profesionales como el • la falla del esqueleto facial de alcanzar
público general, implican a los 3M, de forma proporciones adultas, cuando el 3M queda retenido,
continúa, como los causantes del AD. Pero su la cara del individuo es proporcionalmente menor
participación, tanto en el AD como en la recidiva que la de aquellos con el 3M erupcionado y ubicado
del tratamiento de ortodoncia, es un tema de debate correctamente en el arco dentario,
y la EP como forma de evitarla, también. Distintos • la migración mesial fisiológica, genera un
estudios argumentan a favor o en contra de la acortamiento del arco dentario con la edad, aunque
extracción en relación al AD (Haug et al, 2009; aún no se podido determinar su causa,
Lindauer et al, 2008; Zadik et al, 2007; Bramante, • la presión anterior ejercida por el 3M en
1990). desarrollo y
La mayoría de los adultos jóvenes experimentan • la maduración de los tejidos blandos y los
algún grado de AII en coincidencia con el período cambios en el tejido conectivo.
de erupción de los 3M. El concepto clásico es que Los mismos aspectos están involucrados en la
el trabajo mecánico del diente retenido en su recidiva del tratamiento de ortodoncia.
intento de erupción, al producir desviaciones en A pesar de todos los estudios realizados, no es
los dientes vecinos y presión sobre dientes a posible explicar, predecir o prevenir el AD, sin
distancia, como canino e incisivos, es un factor importar su causa. La evidencia sugiere que el 3M,
importante en el AII. Robinson en 1859, escribió es uno de los factores en este cuadro
que los 3M eran la causa más frecuente de dichas multifactorial. Su extracción no permite saber en
irregularidades dentarias (Bagheri et al, 2007; que pacientes se obtendrá el beneficio de evitar el
Pogrel et al, 2009; Bishara, 1999; Bramante, 1990, AD, ya que actualmente no se puede determinar
Ries Centeno, 1964). que pacientes están en riesgo de presentarlo
Pero, no se ha podido determinar una relación (Haug et al, 2009; Pogrel et al, 2009). (Figura 4)
causa – efecto directo entre 3M y AD, salvo la
correlación temporal de dos fenómenos que
ocurren aproximadamente a la misma edad. La
evidencia es controversial y aún se sostiene que
se requieren más estudios para aclarar el tema.
Esto se debe a que es complejo diseñar un estudio
que aísle todas las variables y demuestre una
asociación significativa entre los 3M y el AII
(Haug et al, 2009; Bishara, 1999).
La posición más aceptada, actualmente, con
respecto al AD, es que es un fenómeno
Figura 4. 3M retenidos horizontales en un paciente de
multifactorial con muchas variables contribuyentes. 18 años.
Dentro de ellas se incluyen (Haug et al, 2009;
Pogrel et al, 2009; Tufekc et al, 2009; Lindauer et CONSIDERACIONES SOBRE
al, 2008; Bagheri et al, 2007; Bishara, 1999; LAS FRACTURAS MANDIBULARES
Bramante, 1990): El 3M mandibular (3MM), ha sido relacionado
• el ancho dentario mesio distal, se ha con fracturas del ángulo mandibular (AM) y del
comprobado que es menor cuando el 3M esta cóndilo mandibular (CM) por traumatismos
congénitamente ausente, externos y con fracturas del AM durante o posterior
• las fuerzas oclusales sobre dientes inclinados a su extracción. (Figura 5)
mesialmente y los vectores mesiales de la Un capítulo aparte es el manejo de los 3M en la
contracción muscular, línea de fractura. Que además de generar
• el patrón de crecimiento facial y mandibular controversia, no se consideró en esta revisión por
rotacional anterior, la dentición maxilar contiene a estar fuera del alcance de este trabajo.
la inferior y se produce restricción y compresión La severidad de la injuria, es decir la fuerza del
La historia natural de un
3M asintomático es difícil de prever.
La posibilidad de desarrollar síntomas
y distintas patologías, así como si su
permanencia debajo de una prótesis
será problemática, no son elementos
fáciles de predecir.
Figura 12. Cambio de la posición del 3M desde los 13 años
a los 19 años.
permitirá descartar la presencia de dientes asocian con pacientes mayores (Sandhu et al, 2008).
retenidos u otras patologías óseas e informar al La RR de dientes sanos adyacentes a un diente
paciente en consecuencia. Posteriormente, se impactado es un hecho probable, no solo en
podrá tomar una conducta expectante o quirúrgica, relación al 3M sino también con respecto a otros
pero informada. dientes retenidos. Aunque es descripta
El diente retenido puede permanecer asintomático frecuentemente, hay pocos estudios específicos
o la presión ejercida por la prótesis reabsorba el hueso sobre la RR del 2M por un 3M impactado. Su
y el 3M se acerque a la superficie. Luego, a través incidencia varia dependiendo si el estudio se realizó
de micro o macro comunicaciones mucosas, el molar con radiografías periapicales u ortopantomografías,
se contamina por su exposición al medio bucal, con debido a la mayor sensibilidad de las primeras.
las posibles complicaciones banales o no, que pueden Mientras que en estudios realizados con
producirse. Además, generalmente, se tratará de un ortopantomografias se describe una incidencia de
paciente añoso y con patología sistémica. (Figuras 3.1 %, en los estudios con radiografías periapicales,
13 y 14) 24.2 %. La EP del diente retenido se indica para
evitarla (NICE, 2009; Pogrel et al, 2009).
Se puede producir pérdida de hueso, daño al
ligamento periodontal y/o RR del diente
erupcionado. La extracción del 3M retenido,
permite que el periodonto y el hueso se recuperen
completamente. En cambio, cuando hay RR, se
indica la extracción del 3M y el tratamiento del
2M dependerá del grado de reabsorción radicular
(Al–Khateeb et al, 2006; NICE, 2009; Zadik et al,
2006; Nitzan et al, 1981). (Figura 15)
Varios son los puntos que se discuten con respecto la odontosección o la osteotomía no minimizan la
a la salud periodontal del 3M y sus repercusiones perdida de inserción periodontal. Sin embargo, la
sistémicas. Dentro de ellos se destacan; el posible sutura adecuada, asegurando un cierre óptimo a distal
efecto sobre la salud periodontal del 2M y del resto del 2M puede ayudar a contrarrestar esta situación
de la cavidad oral y su propio estado periodontal con (Pogrel et al, 2009; Haug et al, 2009; Bagheri et al,
las consecuencias sistémicas que esto puede traer 2007; Dodson, 2007; Dodson et al, 2007).
aparejado. Además, se discute el efecto resultante También, se ha relacionado la enfermedad
de su extracción sobre el estado periodontal del 2M periodontal con patología sistémica. Las bacterias
(Bagheri et al, 2007). orales causantes de la enfermedad periodontal se
Se debe tener en cuenta que el grado de erupción han asociado con enfermedad coronaria, accidente
del 3M puede afectar de forma diferente al 2M. vascular encefálico, enfermedad vascular renal,
En líneas generales, un 3M retenido no colabora diabetes y complicaciones obstétricas como riesgo
con la inflamación gingival del 2M, pero puede de parto prematuro y bajo peso al nacer (Haug et
provocar perdida de su hueso distal. Esto depende al, 2009; Bagheri et al, 2007; Marciani, 2007;
de la posición del 3M en relación al 2M y de la Rafetto, 2006; Assael, 2005).
superficie de contacto. Por otro lado, un 3M En presencia de patología periodontal, se detecto
semierupcionado puede generar ambos efectos. aumento sérico de marcadores bioquímicos de
El 3MM, se ubica en la unión del cuerpo con la inflamación sistémica, como por ejemplo la
rama mandibular, donde el espacio anatómico es proteína C reactiva y los isoprostanos. Esto se debe
limitado y los tejidos blandos están más relajados a que la enfermedad periodontal provee una puerta
y no se adaptan correctamente. Estos dos de entrada de los microorganismos al torrente
elementos, junto con su posición alejada en la sanguíneo. El 3M asintomático semierupcionado,
arcada dental que determina un pobre acceso, es un reservorio que aloja un gran número y
confluyen para que la higiene sea deficiente. Esto diversidad de microorganismos que pueden
en conjunto determina que normalmente el 3M contribuir a esa patología sistémica (Haug et al,
tenga bolsas mayores a 4 mm. Una vez que estas 2009; Bagheri et al, 2007).
se establecen, las bacterias alrededor del 3M son Pero, también este aspecto es controversial. No
difíciles de erradicar y se constituye un reservorio se ha encontrado una relación causal entre 3M,
bacteriano a ese nivel. Luego potencialmente, estos enfermedad periodontal y enfermedad sistémica.
patógenos pueden contaminar otros sitios orales Esto se debe al gran número de variables
(Moss et al, 2009; Rafetto, 2006). contribuyentes, como la dieta, fumar, vida
Con respecto al efecto de la 3M sobre el estado sedentaria, etc. Por lo que considerar al 3M al
periodontal del 2M, los resultados son mismo nivel que los otros factores es, para algunos
controversiales. Mientras que por un lado se autores, demasiado (Moss et al, 2009; Hill, 2006).
sugiere que la extracción puede causar la
profundización de los defectos periodontales
distales al 2M, por otro se demuestra una mejora CONCLUSIONES
en dichos niveles de inserción. Se detecto que en A pesar de ser un procedimiento frecuentemente
52 % de los pacientes con enfermedad periodontal realizado, todavía no se ha logrado un consenso sobre
pre existente en el 2M, la salud periodontal a distal la conducta a adoptar sobre un 3M retenido o
del 2M mejoró posterior a la extracción del 3M. semiretenido asintomático. Las posibles alternativas
Pero, también, se ha observado que en algunos de control clínico y radiográfico o la EP, generan
casos, el buen estado periodontal del 2M previo a controversia en la literatura ya que se encuentra
la extracción del 3M, se deteriora posteriormente evidencia fundada soportando ambas posiciones.
y se desarrollan bolsas periodontales (Pogrel et Además, la opinión de los colegas y del público en
al, 2009; Bagheri et al, 2007; Dodson et al, 2007). general esta dividida.
Los factores de riesgo periodontal identificados son Se revisó la literatura con la intención de clarificar
la presencia de defectos óseos a distal del 2M, algunos puntos controversiales y generar una
pacientes mayores de 25 años, la impactación recomendación práctica con respecto a la toma de
horizontal o mesiangular, el tamaño del área de decisiones. Pero, la variedad de factores
contacto entre el 2M y el 3M y un inadecuado control participantes, la diferencia entre cada paciente y sus
de placa posterior a la extracción. El diseño de colgajo, necesidades y la imposibilidad de definir el curso
natural del diente impactado determina que sea muy todos los 3M asintomáticos. Los riesgos y los
difícil establecer lineamientos generales sobre la beneficios de ambos abordajes de tratamiento no son
conducta a seguir. Tal es así, que la opinión de dos claros. Y adoptar cualquiera de ambas actitudes
asociaciones como la American Association of Oral como normativa falla en reconocer la complejidad
and Maxillofacial Surgeons y el National Health del manejo de los 3M.
Service of Great Britain y su organización asociada el Cada profesional deberá informar al paciente sobre
National Institute of Clinical Excellence, es divergente. la evidencia en la literatura considerando el impacto
Por lo expuesto anteriormente, no es correcto decir de la decisión de extracción o no en cualquier plan
que todo paciente con 3M asintomáticos debe ser futuro de tratamiento desde el punto de vista
controlado clínica y radiográficamente; así como quirúrgico, ortodóntico, periodontal, prostodóntico
tampoco es correcto decir se debe realizar la EP de para tomar conjuntamente una decisión informada.
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