SECRETARY DE SALUD

ISSSTE
EXAMEN M/DISO DEL ESCOLAR
FECHA DE REVISION
1.- D++OS GENERALES
NOktBRE DE LA ESCUELA: CLAVE t
DOMICILIO: DELEGAC:UN:
TELEFONO: TURhIO: GRADO: NIVEL ESCOLAR
NOMBRE DEL ALUk1NO: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO O UNIDAD M$DICA
“CURP" QUE LO ATfENOE
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR

2. • ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (Informacldn proporcionada par el padre a tutor)

No. PATOLOGiA 1° 2’ 3° No. PATOLOGIA 1° 2’ 3’
01 TUBERCULOSIS 09 ALCOHOLISMO
02 CARDIOPATIAS 1 10 OBESIDAD
03 HfPERTENSlON 11 HEPATITIS
04 EPfLEPSIA 12 TOXICOMANIAS
05 ENF. MENTAL O NERVIOSA I \3 ONCOLOGICOS
06 DfABETEJ IN REUMATICOS
07 TABAQUISMO t5 OTRA£
08 HEMOFILICOS | 16 NIEGA AMTECEDENTEC ’

3.- ANTECEDE1TE9 PEREOf4ALES PATOLDGICOS (lnformaci6n proporcionada por el padre o tutor)

NO. PATOLOGIA 1° 2° 3° No. PATOLOGIA 2’ 3°
01 ALERGIAS 12 COHVULSIONES
02 CARIES 13 MENtNG1TlS
03 AMIGDALITIS DE REP. 14 TRAUMATJSMOS SEVEROS
04 RESPIRAC\ON ORAL 15 MUTILACIONES
05 TOS PERS\STENTE 18 MALFORMACfONES
06 ASMA t7 ESTRABISMO
07 TUBERCULOSIS 18 TOXICOMAH1AS
08 CAROIOPATIAS 19 ALCOHOLtSMO
09 DIARREAS FRECUENTES 20 TABAQUIGMO
10 PARASITOSIS INTESTINAL 21 OTRAS:
11 HEPATITIS 22 NIEGA ANTECEDENTES

4.- EAAUEN FI6ICO

3° 3° ESOUEMA DE JhIMUNWClONES
PI2SO: kg TALLA: CM Completo D Incompleto D 0Hulo

ADS ORRI ON UTI A L AGUDEZA AUDITIVA

LN 1° 2° 3° CONCEPTO2” NORMAL
CONCEPTO 1° 2" 3° O.D. 20/ | 20/ 20/ SM NU
INOFWIAL 0.1. 2Of . 1 20J 20/ PR TEStS OTRAS
HALkUTRlClDN CONCEPTO J° 2° 3° OIDO DERECHO
NORMAL
tMO,QERADA INU DA
SEVERA USA LENTES
}SOBREPESO OTRA9
DQBE

CARDIOVASCULAR
DIGE9TIVO coNcePTO 1° 2° 3°
CONCEPTO NORMAL
DOE PROBLEMAS DESARROLLO
NORMAL
CONCEPTO 1° 2° 3° SOPLOORGANICO )
DIARREA
PARASITOSIS MALTRATO ARRtTMIAS I I
OTRAS t PROB. DE CONDUCTA OTRAS
PROB. APRENDIZAJE F. REUMATICA
I ROB. DE LENGUAJE
 PSI MUSCULO ESQUELGTICO PRO RE 0
CONCEPTO 1° 2° 3° CONCEPTO 1° 2° 3° l CONCEPTO 1“ 2° 3“ ]
1 NORMAL^ NORMAL ] NORMAL
PIODERMITIS ALT. MiEMBRO SUP. [ RESFRIADO C.
l V. VULGARES DESV. COLUMNS ] A. HIPGRTR6FICAS t
PEDICULOSIS ROD. VALGO VARO I OTiTis I
PIE PLANO BRONQUITIS
P ALBA
EN TRATAMIENTO I Ass I
t MICOSIS
OTRAR } OTRAS
I ESCABtASlS
, OTRA8

SALUD BUCAL
CTROS APARATOS Y SISTEMAS (diagndatloo)
CONCEPTO
ODONTOGRAMA

CONCEPTO U 2’ 3’
DIENTE9 TEMPORALEB

A Dlente Eano
B Diente Cariado
c Diente Obturado y Cariado
D. Demo Obturado sln Caries
E Oiente Ausente
F
’Mak›dusidn
FECHA DE REVISION

CONCEPTO 1° 2° 3°
D\ ENTES PERNAN ENTES

g Diente Sano ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE SELLO

1 Diente Cariado DEL -. DE DE AL INSTJTUCI6N
DE SALUD
2 Diente Oblurado y Cariado DE DE —
$ Oiente Obturodo sin Caries
4 Dienta Assents
CLflilCANEKTE APTO PARA ASISTIR A LA ESCUELA NO(
5 Parodontopatias
CLINICAHENTE APTO PARA REALIZAR ACTNIDAOES FI9WS DE ESFUERZO SI( ) NO{
g Malodusidn

(NOMBRE, NO tERO DE CIDULA PROF TIONAL Y FIRMA)

5. • DlAGHbSTICO Y OBSERVACIONES(primera 6. • DERECHOHABIENCIA
revlsldn)

CONCEPTO 1° 2° 3°

RECETA
REV*-ERENClA
S.S.P.D.F.
S.M.Y.U.D.F.
I.S.S.S.T.E.
S.E.P.
D.I.F.-D.F.
I.kt.S.S.
OTRAS

7.- DIAGNdSTICO5 Y COKCLUSIONES (revisiones subsecuentes)

NIVEL INST. NOI¥IBRE, NUMERO DE CEDULA
FEC DIAGN&STICOS
B3COLAR MEDICA PRDFESiONAL Y FIRMA DEL M/DICO