PERMISO DE TRABAJO

ABERTURA DE
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN ALTURA EQUIP. ELÉCTRICO EXCAVACIÓN EQUIPOS/LÍNEA Nº:

EXPLOSIVOS Y Número de la orden de Trabajo

PRUEBAS RADIOGRÁFICAS MOVIMIENTO DE CARGA DETONACIÓN OTROS ____________

Fecha: Lugar del Trabajo: Número del ARA:

Hora da Emisión: Nombre del Emisor: Función: Registro:

Empresa Ejecutante: Nombre del Solicitante: Función: Registro:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

¿Qué se realizará?

¿Dónde (TAQ) se realizará?

¿Como se realizará?

CONTROL DE RIESGO - ¿APLICABLE? SÍ NO SÍ No NA

¿El ARA se adjunta al PT y los empleados tienen conocimiento del mismo?
¿Los empleados cuentan con los debidos EPP y en condiciones de uso?
Todos los empleados tienen conocimiento de protección contra incendio y número de teléfono de emergencia?
¿Las condiciones climáticas (lluvias y vientos) no impactan en la actividad?
PRODUCTO INVOLUCRADO - ¿APLICABLE? SÍ NO
AGUA GASOLINA GLP DIESEL H2SO4 N2 OTROS
VAPOR GAS NATURAL ÓLEUM AMONIO SO3 AZUFRE
TRABAJO EN CALIENTE - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA
¿Existe equipo en operación, material inflamable cerca del lugar del servicio?
¿Es necesario utilizar de manta de Kevlar / antillama – neblina de agua – cabaña?
¿Existen otros trabajos de mantenimiento en las proximidades (apertura de equipo, recolección de muestras) y otros?
¿Hay medios de combate el incendio disponibles en el lugar?
¿La instalación de la máquina de soldadura está en un local seguro y conectado a tierra en la red?
¿Los cables se encuentran en perfecto estado con conectores apropiados?
¿Cable de alimentación de la máquina de soldadura con 3 m de extensión?
¿Cilindros acondicionados a un carrito sobre ruedas fijos con corriente?
¿Mangueras sin parches o remiendos en colores distintos y con válvulas corta llama y flujo?
¿Check list de preoperación de equipos debidamente llena?
¿Los servicios se prestan en áreas clasificadas y cuentan con medidas y dispositivos de protección de acuerdo con el ARA?
¿Hay necesidad de vigilante de trabajo en caliente para la actividad?
¿Instalaciones/bandejas eléctricas protegidas de chispas?
Nivel de Autorización: 1( ) Gerente del área / ( ) Supervisor de Trabajo en caliente

Antes del servicio

Vigilante Servicio en Caliente
Supervisor de Servicio en Caliente
____/_____/_____ __________________
_____/_____/_____ _______________________

Ejecutante Gerente del área

_____/_____/_____ _____________________ _____/_____/_____ _______________________

Después del servicio (el servicio se concluyó, y todas las personas se retiraron del lugar)
El lugar de la actividad realizada se entregó limpio y organizado, se inspeccionó contra riesgo de incendio después de la tarea? Sí ( ) No ( )

Ejecutante: _____/_____/_____ _______________________ Receptor: _____/_____/_____ _______________________

Matrícula: _______________________ Matrícula: _______________________
Hora: _______________________ Hora: _______________________

TRABAJO EN ALTURA - ¿APLICABLE? SÍ NO SÍ No NA

¿Escalera apropiada para la actividad?
¿Escalera de Marinero y/o vertical con cuerda de seguridad en toda su extensión?
¿Escalera de plataforma con baranda y zócalo?
Para servicios en subestaciones, ¿se garantizó que los circuitos eléctricos estén parcial o totalmente desactivados?
Plataformas elevadoras con sistema de control de descenso de emergencia operante?
Plataformas elevadoras con elementos fijos para cinturón de seguridad y sistemas de bloqueo/frenado de ruedas?
¿Check List de la plataforma debidamente llena?
¿Existe baranda en el lugar en donde se va a realizar el trabajo?
¿Llave de partida de plataformas elevadoras bajo responsabilidad del operador?
¿Existe un balancín individual?
¿Se instaló una cuerda de seguridad en un punto externo a la estructura de trabajo?
Pasadizo para tejado con dispositivo de interconexión/bloqueo entre los tablones y puntos de anclaje y cuerdas de seguridad en su extensión?
¿Se respeta la capacidad de carga garantizada por el fabricante para equipos individuales?
¿Equipos y sistemas de protección inspeccionados?
¿Andamio con baranda, zócalo, piso, dispositivo de cierre en el acceso a la plataforma de trabajo y sin rotación (ruedas)?
¿Está descrito en el campo de observaciones todos los equipos necesarios para el rescate?
EQUIPOS PARA RESCATE Y SALVAMENTO
EQUIPO CANTIDAD

Nombre de equipo de rescate (brigadista) Registro Fecha Hora Firma

 TRABAJO EN EQUIPOS ELÉCTRICOS - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA
¿Orden de Servicio firmada por profesional habilitado?
¿Es necesario el seccionamiento?
¿Para actividades de servicios desactivados la tensión medida del sistema es igual a cero?
¿Para servicios con equipos activados todas las medidas se cumplieron de acuerdo con el ARA?
¿Es necesario el bloqueo? Nº de etiquetas de bloqueo ________________________ )
No hay peligro de retroalimentación de energía?
¿Es necesario el uso de conexión a tierra temporal?
¿Los elementos activados existentes en la zona controlada están protegidos?
¿Se inspeccionaron todas las herramientas?
¿El electricista tiene conocimiento del sistema eléctrico del área en donde se realizará el servicio?
¿El electricista cumple los requisitos para las personas (credencial o equivalente) de los RAC 4 y 10 y dentro de la vigencia?
¿Se instaló el cierre/bloqueo de seguridad y/o etiqueta de advertencia en el equipo?
¿Bloqueo probado en campo?
¿El equipo / instalación está debidamente conectado a tierra?
¿Se verificaron las redes de conexión a tierra? ¿Éstas se prueban?
¿Los servicios se prestan en áreas clasificadas y cuentan con las medidas dispositivos de protección de acuerdo con el ARA?
¿Los equipos están disponibles y se utilizan en las áreas clasificadas son intrínsecamente seguros?
TRABAJO EN EXCAVACIÓN - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA
¿Se verificaron los diseños de ingeniería para tubería / conductos eléctricos subterráneos?
¿Se discutieron los procedimientos para desagüe de líquido, o se encontró tubería / cond. Eletr. Subterráneos?
¿Se cumplieron las medidas de control establecidas en el ARA?
¿Se realizó la Check List de la excavadora?
¿La excavadora permite el trabajo seguro?
¿Habrá movimiento de equipos cerca de las redes eléctricas?
¿Tuberías subterráneas identificadas?
¿Equipos de conexión a tierra?
¿Se ha emitido el certificado de excavación?
EXPLOSIVOS Y DETONACIÓN - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA

¿Se verificaron los ítems de seguridad del vehículo de transporte de materiales explosivos?
Licencia de conducir vehículos válida, expedida como máximo hace 2 años?
¿Se ha establecido el área de seguridad?
¿Se realizó la evacuación total de personas y equipos en el entorno del área da explosión?
¿El lugar de detonación tiene sirena exclusiva audible en toda el área de explosión?
¿Condiciones climáticas favorables para la actividad?
¿Hay medidas para disipar la energía eléctrica generada en el transporte de explosivos?
¿Uso de calzados en material antiestático en áreas de almacenamiento?
ABERTURA DE EQUIPOS/LÍNEA - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA
¿Se analizaron los riesgos involucrados y precauciones necesarias?
¿Se utilizó algún método de descontaminación o purga del sistema (drenaje, soplado, lavado, despresurización o enfriamiento) ?
¿Hay necesidad de doble bloqueo?

¿Verificación del cierre, del trabado y etiquetado de las válvulas?

¿Instalación de brida ciega?
¿Aislamiento del área?
¿Se ha realizado la prueba de explosividad?
¿Despresurización del sistema?
¿Descontaminación del sistema?

¿Cuál producto involucrado? ____________________________________________________

MOVIMIENTO DE CARGA - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA

¿El aislamiento del área cubre todo el radio de giro de la pluma?
¿Plan de rigging emitido por profesional capacitado y certificado?
¿Se realizó la inspección del equipo con los ítems de seguridad?
¿Se realizó la inspección de las condiciones de adecuación de los accesorios de seguridad que se van a utilizar?
¿Correas adecuadas?
¿Cuerda adecuada?
¿Hay seguro de gancho?
¿Se verificó la Tabla de carga?
¿Se respeta la capacidad máxima?
¿Contrapeso adecuado?
¿Se verificó la existencia de personas cerca de la carga? ¿Se ha eliminando el riesgo de interferencia con otros equipos?
¿El trayecto por donde la carga pasará está desobstruido?
¿Equipos señalizados?
¿Hay medidas de seguridad para evitar la caída del material transportado?
¿Los trabajadores de la actividad están de acuerdo con el plan de manejo de fatiga?
¿Uso de accesorios adicionales especiales para el izamiento?
¿Accesorios adicionales en proyecto elaborado por profesional habilitado?
¿Operador del equipo habilitado?
¿Necesita Rigger?
¿Se realizó la extensión de los estabilizadores de la máquina ?
¿Está cerca de la red eléctrica, hay acciones para manejar el riesgo?
¿Se verificó si la red eléctrica está desactivada?
¿Hay radio de comunicación entre el riger o maniobrista y el operador de la máquina?
¿Hay Riger o maniobrista entrenado y capacitado para la actividad?
¿Condiciones climáticas adecuadas para la actividad?
PRUEBAS RADIOGRÁFICAS - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA

¿A lo largo del aislamiento la medición de radiación es nula?

¿El aislamiento es continuo (sin interrupciones)?
¿Existen personas en el interior del área aislada?
¿Los medidores de radiación están alejados?
¿Los ejecutantes están debidamente evaluados con dosímetro?
¿Se ha realizado el cálculo para determinación del área restringida?
¿La distancia del área restringida cumple el CNEN?
¿El monitor de radio protección está en el lugar?
¿El supervisor de radio protección está en el lugar?
OTROS TIPOS DE TRABAJO - ¿APLICABLE? SÍ NO Sí No NA
Trabajo en ambiente confinado ( EMITIR LA PETEC DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO DE ESPACIO CONFINADO Y HACER UNA RELACIÓN DE LOS EJECUTANTES EN
ESTE PT)
Trabajo de hidroarenado (de acuerdo con las directrices del ARA y llenado de check – list )
Obs.: Si hubiera algún ítem clasificado con la mención "NO", esta actividad no podrá ocurrir. Se deben corregir los asuntos pendientes antes de la ejecución.

Evaluación ambiental

¿Es necesaria la evaluación ambiental para la actividad? Sí No

Explosividad 0 (%) LIE: Explosividad 0 (%) LIE:

Oxígeno 20.9 (%): Oxígeno 20.9 (%):
Temperatura < 30 °C (IBUTG) Índice de Bulbo Húmedo y Termómetro de Globo: Temperatura < 30 °C (IBUTG) Índice de Bulbo Húmedo y Termómetro de Globo:
Humedad de 40 a 70 %: Humedad de 40 a 70 %:
Gases y vapores tóxicos 0.0 ppm y/o mg/m³: Gases y vapores tóxicos 0%:
Responsable de la evaluación: Fecha: Responsable de la evaluación: Fecha:
Hora: Hora:
ESPECIFICACIÓN DEL EQUIPO DE PRUEBA:
Aparato: Mod./Tipo: N.º Serie

RECOMENDACIONES ADICIONALES

CONOCIMIENTO DEL SOLICITANTE

Declaro que inspeccioné el lugar de trabajo junto con el emisor, que los EPP obligatorios para el área y las herramientas/equipos que se van a utilizar se encuentran en buen estado, que el emisor me
informó sobre los riesgos del lugar de trabajo, que tengo conocimiento de cómo se deberá realizar el trabajo, que se me orientó sobre las medidas de seguridad que debo seguir, y que este PT no
tendrá validez si: hubiera alteración en el método de trabajo o en las condiciones de seguridad del lugar, si yo me ausentara del complejo durante el período de ejecución del trabajo, si no siguiera las
recomendaciones de seguridad, o si este PT no se revalidara en el cambio de turno del emisor.
Solicitante Registro Sector/Contratista Firma

El trabajo solo se debe iniciar con la presencia del operador/responsable: ____________________________ registro: ______________ Firma: _______________, con el cual se debe comunicar en
caso de dudas o anormalidades.

Conocimiento del responsable del área operacional de las actividades en la subestación: _____________ registro: ______________ firma: _______________

AUTORIZACIÓN DEL EMISOR / COEMISOR

Hora de
Validez de PT
Emisor / Coemisor Registro Firma autorización del
(horas)
trabajo

TRANSFERENCIA

Hora de
Validez de PT
Emisor / Coemisor Registro Firma autorización del
(horas)
trabajo

En caso de actividades dentro de la subestación, el responsable del área operacional deberá firmar ésta como conocimiento de las actividades.
Fecha Responsable del área operacional: Registro Firma

¿SERVICIO CONCLUIDO? (El lugar del servicio está limpio y organizado) Sí No

BAJA EN EL PERMISO DE TRABAJO
EMITENTE: SOLICITANTE: FECHA: HORA:

¿El lugar está limpio, y los residuos se dispusieron de manera adecuada? Sí No

¿Se retiraron los bloqueos eléctricos? Sí No No Se Aplica

EJECUTANTES DE LA ACTIVIDAD
Declaro haber verificado que los EPP obligatorios para el área y las herramientas/equipos que utilizaré son seguros y se encuentran en buen estado de conservación, que el emisor y el solicitante me
informaron sobre los riesgos del local de trabajo, que tengo conocimiento de cómo se deberá realizar el trabajo, que se me orientó sobre las medidas de seguridad que debo seguir, y que este PT
perderá validez si hubiera alteración en los métodos de trabajo o en las condiciones de seguridad del lugar, si no sigue las recomendaciones de seguridad o si este PT no se revalidara en el cambio de
turno del emisor.
NOMBRE CARGO Firma

Obs. 1 : El PT solo se validará cuando se cumplan las recomendaciones antes descritas.

Obs. 2: El PT solo se extenderá después de la validación de los campos y condiciones de seguridad por el solicitante, emisor, coemisor y ejecutantes, en el lugar del trabajo, a través de la firma.