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    NTS Historia Clínica

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    LETICIA CAROLINA CAMARGO SULLA
    Este documento establece los procedimientos para el manejo, conservación y eliminación de las historias clínicas en las instituciones de salud. Describe la estructura y formatos básicos que deben contener las historias clínicas, incluyendo la identificación del paciente, registro de atención y datos complementarios. También define términos como archivo activo, pasivo y común de historias clínicas.

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    Este documento establece los procedimientos para el manejo, conservación y eliminación de las historias clínicas en las instituciones de salud. Describe la estructura y formatos básicos que deben contener las historias clínicas, incluyendo la identificación del paciente, registro de atención y datos complementarios. También define términos como archivo activo, pasivo y común de historias clínicas.

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    Este documento establece los procedimientos para el manejo, conservación y eliminación de las historias clínicas en las instituciones de salud. Describe la estructura y formatos básicos que deben contener las historias clínicas, incluyendo la identificación del paciente, registro de atención y datos complementarios. También define términos como archivo activo, pasivo y común de historias clínicas.

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    Este documento establece los procedimientos para el manejo, conservación y eliminación de las historias clínicas en las instituciones de salud. Describe la estructura y formatos básicos que deben contener las historias clínicas, incluyendo la identificación del paciente, registro de atención y datos complementarios. También define términos como archivo activo, pasivo y común de historias clínicas.

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    NTS para la

    Gestión de la
    Historia Clínica
    Camargo Sulla, Leticia Carolina
    Delesma Ventura, Roxana Angie
    Escano Lopez, Maria Fernanda
    Finalidad y justificación técnica

    Contribuir a mejorar la calidad de atención a los


    usuarios de los servicios de salud, a través de un
    adecuado manejo, conservación y eliminación de
    las Historias Clínicas.

    Establecer los procedimientos técnicos y


    O administrativos para el manejo, conservación y
    B eliminación de las Historias Clínicas, en las
    J Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud.
    E
    T
    I
    Establecer el manejo estandarizado del contenido
    V
    básico a ser registrado en la Historia Clínica, en
    O
    relación con el conjunto de prestaciones que se
    S
    oferta y recibe el usuario de salud
    Bases legales

    01 02 03 04

    Ley N°25323 Ley N° 26842 Ley N° 27604 Ley N° 30024


    Crea el Sistema Ley General de Modifica la Ley Crea el
    Nacional de Salud General de RENHICE
    Archivos Salud

    DS N° DS N° DS N° DS N°
    008-92-JUS 016-2002-SA 028-2005-MTC 009-2017-SA
    Aprueba el Aprueba el Aprueba el Plan Aprueba la Ley
    Reglamento de Reglamento de Nacional de N° 30024
    la Ley N° 25323 la Ley N° 27604 Telesalud
    Disposiciones generales
    DEFINICIONES OPERATIVAS

    Repositorio físico que permite almacenar las historias


    Archivo activo de historias
    clínicas que son requeridas con frecuencia por los
    clínicas pacientes

    Archivo que integra a las historias clínicas


    Archivo común de historias
    clasificadas y organizadas según frecuencia de su
    clínicas uso.

    Archivo asignado para las historias clínicas de casos


    Archivo especial médico-legales y de interés científico o histórico.

    Repositorio físico que permite almacenar las historias


    Archivo pasivo de historias
    clínicas que no han sido requeridas por más de 5
    clínicas años por los pacientes desde su última atención.

    Contiene datos referentes a una familia en su


    Carpeta familiar conjunto y a la vivienda en la que ésta reside.
    Disposiciones generales
    DEFINICIONES OPERATIVAS

    Conformidad expresa del paciente o de su representante legal


    Consentimiento
    cuando el paciente está imposibilitado de hacerlo, con respecto
    informado a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento.

    Registra el resumen de la Historia Clínica que se originó por el


    Epicrisis ingreso del paciente a la IPRESS.

    Historia Clínica Historia clínica registrada en forma unificada, personal,


    Electrónica multimedia, refrendada con la firma digital del médico.

    Historia clínica Historia clínica soportada en medios electrónicos que permiten


    Informatizada su almacenamiento, actualización y recuperación.

    Conjunto de documentos que poseen características comunes,


    el mismo tipo documental o el mismo asunto y, por consiguiente,
    Series documentales son archivados, usados y pueden ser transferidos, conservados o
    eliminados como unidad.
    Disposiciones generales
    DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

    ➔ Las historias clínicas deben tener siempre los datos del médico, o profesional
    de la salud, tratante (fecha, hora, nombre (s) apellidos completos, firma y
    número de colegiatura, registro de especialidad en caso de tener)
    ➔ Toda IPRESS debe tener los sistemas que aseguren la confidencialidad de las
    historias clínicas.
    ➔ El médico tratante, es el encargado de firmar la copia de la historia clínica,
    epicrisis, informe de alta e informes médicos y consentimiento informado que
    le soliciten.
    ➔ Los formatos de atención que forman parte de la historia clínica deben
    consignar los nombres y apellidos completos del paciente o usuario de salud y
    el número de historia clínica, ubicados en un lugar uniforme y de fácil
    visibilidad
    ➔ Los hospitales, que excepcionalmente tengan población asignada, podrán
    utilizar la carpeta familiar y los formatos según etapa de vida, entre otros de
    acuerdo a su realidad.
    ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ● ESTRUCTURA BÁSICA

    Identificación del paciente


    01 DNI, carné de extranjería, o
    pasaporte según corresponda, y
    los datos de la IPRESS.

    Registro de la atención
    02 Registro de la atención de salud que
    se brinda al paciente

    Información complementaria El registro de la atención y la información complementaria


    03 Corresponde a la sección de corresponde a los datos sensibles regulados por la Ley N°
    resultados de exámenes auxiliares 29733, Ley de Protección de Datos Personales
    FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ● Formatos Básicos
    Formatos en Consulta Externa.

    En el Primer Nivel de Atención

    ● IPRESS, formatos por etapa de vida.


    ● Formatos por etapa de vida, la información
    general, antecedentes, seguimiento de
    riesgos, lista de problemas identificados y el
    plan de atención integral.
    ● Formato de riesgo quirúrgico.
    ● Formato de Atención Integral de la Niña y el
    Niño, Adolescente, Joven, Adulto y adulto
    Mayor.
    ● Formatos Básicos
    Formatos en Consulta Externa.
    En Hospitales e Institutos Especializados

    ● Fecha y hora de la atención.


    ● Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
    ● Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración
    funcional, valoración mental, valoración socio familiar.
    ● Enfermedad Actual.
    ● Antecedentes.
    ● Examen Físico.
    ● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
    ● Plan de Trabajo.
    ● Fecha de próxima cita.
    ● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
    atención.
    FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ● Formatos Básicos
    Formatos en Emergencia
    Para las atenciones de emergencia se debe
    elaborar una Historia Clínica breve, en la que se ● Fecha y hora de ingreso.
    registra una información mínima. ● Nombre del paciente.
    ● Edad y sexo.
    ● Dirección domiciliaria.
    ● Diagnóstico de ingreso.
    ● Diagnóstico final de emergencia.
    ● Destino y hora de terminada la atención.
    ● Observaciones.
    ● Nombre y firma del médico tratante; y
    ● Nombre y Firma del Acompañante o
    persona responsable.
    Formatos Básicos Formatos en Hospitalización

    *Fecha y hora de atención


    *Enfermedad actual *Exámenes de ayuda diagnóstica.
    1. Anamnesis *Antecedentes personales 5. Plan de trabajo *Procedimientos médico – quirúrgicos.
    *Antecedentes familiares. *Interconsultas.

    *Controles de las funciones vitales.


    *Fecha y hora.
    2.Examen clínico *Examen clínico general.
    *Apreciación subjetiva y objetiva.
    *Examen clínico regional. 6.Evolución *Verificación del tratamiento y dieta.
    *Interpretación de exámenes y comentario.

    *Diagnóstico presuntivo
    3. Diagnóstico
    *Firma, sello y colegiatura
    *Fecha y hora de ingreso.
    *Servicio, número de cama.
    *Indicaciones terapéuticas
    7. Epicrisis *Diagnóstico de ingreso.
    4.Tratamiento *Nombres y apellidos, sello, *Resumen de la enfermedad actual
    firma y colegiatura
    Formatos Básicos

    Ficha Familiar

    I.Datos generales.
    II. Localización de la vivienda y datos
    sociodemográficos.
    IV. Características de los miembros de la familia.
    V. Instrumentos de evaluación familiar.
    VI. Riesgos que identificar, de acuerdo con la etapa
    de vida y como familia.
    VII. Características de la familia y la vivienda.
    VIII. Riesgos del entorno.
    IX. Paquete de Atención Integral de la Familia
    Formatos Especiales

    Formato de Filiación Hoja de Control de Medicamentos

    *Nombres y Apellidos del paciente o usuario de salud. *Nombres y Apellidos


    *Lugar y fecha de nacimiento. *N° de Historia Clínica.
    *Edad. *Sexo. *Denominación del producto farmacéutico.
    *Grupo Sanguíneo *Factor Rh. *Horario de administración.
    *Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó

    Gráfica de Signos Vitales Notas de Obstetricia

    *Nombres y Apellidos *Nota de ingreso


    *N° de Historia Clínica. *Evolución en el transcurso de la
    *Departamento, Servicio, N° de cama. hospitalización
    *Registros *Peso. *Tratamiento aplicado.
    *Número de deposiciones *Nombre, firma, sello y colegiatura

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