HISTORIA

CLÍNICA
MARÍA PATRICIA SIERRA PÉREZ
ENFERMERA
DOCENTE
HISTORIA CLÍNICA
 Concepto de Historia
Clínica
“Historia clínica es la constancia escrita de
todos los exámenes médicos y estudios
realizados, examen físico como asimismo de
todo lo efectuado en el transcurso de la
enfermedad y de los tratamientos llevados a
cabo”.
Es la descripción de la relación paciente-
personal de salud.
MARCO LEGAL
MARCO LEGAL
 MARCO LEGAL

Por medio de la RESOLUCIÓN 2015 DEL 2020

Resolución 839 de 2017 POR MEDIO DE LA CUAL SE
CREA LA HISTORIA Clínica
el Ministerio de Salud y ELECTRÓNICA
Protección establece el INTEROPERABLE
manejo, custodia, tiempo
de retención,
La presente ley tiene por
conservación y objeto regular la
disposición final de los Interoperabilidad de la Historia
expedientes de las Clínica Electrónica – IHCE, a
historias clínicas, y el través de la cual se
manejo que le deben dar intercambiarán los elementos
de datos clínicos relevantes ,
las entidades del así como los documentos y
sistema de salud en expedientes clínicos del curso
caso de liquidación. de vida de cada persona.
 APERTURA E
IDENTIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
(ARTÍCULO 6) A PARTIR
DEL AÑO 2000
 CÉDULA DE CIUDADANIA (MAYORES DE EDAD)
 TARJETA DE IDENTIDAD MENORES DE EDAD
 REGISTRO CIVIL MENORES DE SIETE AÑOS
 PASAPORTE O CÉDULA DE EXTRANJERÍA
 NOTA: EN CASO DE QUE NO EXISTA DOCUMENTO DEL MENOR DE EDAD, SE
UTILIZARÁ LA CÉDULA DE LA MADRE O EL PADRE EN AUSENCIA DE ESTA,
SEGUIDO CON EL NÚMERO CONSECUTIVO DE ACUERDO AL NÚMERO DE HIJOS

 EJEMPLO

 22385722-1
 FINALIDADES

• Es un documento científico donde se recopilan

los datos de un paciente que necesita el
operador, para emitir un diagnóstico
• Es un documento legal para el reconocimiento
forense, situaciones penales, por lo cuál debe
ser verás.
• Escrito con claridad y pertinencia, debe tener a
parte de los datos de filiación, el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento.
CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 CONCEPTO DE
HISTORIA
CLÍNICA

Es el conjunto de
documentos
surgidos de la
relación entre el
médico y/o
personal de salud
con el paciente
IMPORTANCIA DE
LA HISTORIA
CLÍNICA

Se la considera
como el único
documento válido
desde los puntos
de vista clínico y
legal a todos los
niveles de atención
en salud.
FUNCIONES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
GENERALIDADES
DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
2. EXÁMEN FÍSICO
3. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
5. EVOLUCIÓN
6. FORMATOS
ESPECIALES
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS 2. EXÁMEN FÍSICO
Datos personales Cefalocaudal
Motivo de consulta Con las técnicas
Enfermedad actual básicas de exploración:
Antecedentes INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
Los datos deben anotarse según la siguiente secuencia:
Constantes vitales: PA, FR, FC, T°, SATO2.

EXAMEN GENERAL: Aspecto general, estado neurológico,

piel y faneras, sistema locomotor.

EXAMEN REGIONAL: Cabeza, órganos de los sentidos,

cuello, tórax, abdomen, sistema genitourinario,
extremidades.
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO

CEFALOCAUDAL
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
2. EXÁMEN FÍSICO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
3. DIAGNÓSTICO
Es la identificación de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: De ingreso

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
4. TRATAMIENTO 5. EVOLUCIÓN
•Indicaciones • Anotar cambios buenos y
malos
•Medicamentos • Efectos de los
•Procedimientos tratamientos
•Dieta • Complicaciones
•Cuidados de enfermería • Eventos
• Decisiones
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 PARTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
6. DOCUMENTOS ESPECIALES
* CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Es un proceso de comunicación MEDICO-

PACIENTE, ENFERMERA-PACIENTE, que
expresa la aceptación por parte del paciente,
sus familiares o personas responsables, para
la realización de procedimientos clínicos,
terapéuticos y/o determinadas actuaciones
que son necesarias para el manejo de la
salud del paciente.
 CONSENTIMIENTO
INFORMADO…

• Para encontrar una definición específica del

consentimiento informado en Colombia, debemos acudir
a la Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen
las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud:
• ARTÍCULO 14. Se entiende por Consentimiento Informado
el acuerdo por escrito, mediante el cual el sujeto de
investigación o en su caso, su representante legal,
autoriza su participación en la investigación, con pleno
conocimiento de la naturaleza de los procedimientos,
beneficios y riesgos a que se someterá, con la capacidad
de libre elección y sin coacción alguna
 CONSENTIMIENTO
INFORMADO…
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
CONSULTA EXTERNA
•Toma de citología cervicouterina - Inserción y extracción de DIU -
Asesoría y toma de laboratorio de VIH - Asesoría y toma de
laboratorio de HB Procedimientos odontológicos.

•INGRESO A LOS PROGRAMAS DE PYP

 CONSENTIMIENTO
INFORMADO…
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
• HOSPITALIZACIÓN: - Inserción de catéter intravenoso -
Administración de medicamentos - Suturas - Cateterismo vesical -
Curaciones - Sonda nasogástrica - Sujeción o inmovilización de
pacientes - Atención de parto - Lavado de oído - Lavado nasal -
Formato de salida voluntaria, transfusiones.
• INGRESO A UNIDADES ESPECIALES: UCI, UCE, UCC
• CIRUGÍA Y ANESTESIA

• Existe un DISENTIMIENTO para negarse a los procedimientos.

 KARDEX

Es un método conciso para organizar y registrar datos

acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la
información de todos los profesionales de la salud
intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por
paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se
puede doblar fácilmente y se guarda para el control de
enfermería.
Disponer de un sistema de trabajo organizado para
desarrollar el proceso de enfermería, utilizando el principio
de división del trabajo, simplificar y unificar la práctica de
enfermería.
 KARDEX

OBJETIVOS
 
1.Definir el objetivo de la atención al enfermo.
 
2.Planificar las acciones de Enfermería.
 
3. Facilitar la comunicación entre el Equipo de Enfermería y
Otras disciplinas.

4.Evaluar la calidad de atención de Enfermería prestada.

 KARDEX

 Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).

 Diagnóstico médico principal.
 Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de
enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas
diagnósticas).
 Debe ser claro, actual y flexible.
 Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer
las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas
para la comodidad, educación, etc.).
 Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados
del paciente.
 Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios
científicos. Se han de desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr
metas aceptables.
 Debe ser escrito a lápiz
KARDEX
 TARJETA DE
TRATAMIENTO/
MEDICAMENTOS
DESCRIPCIÓN
 
Es una tarjeta de color blanco de 9 cms. X 6 cms. Que permite el registro
de la identificación del Enfermo, tratamiento, dosis, vía de
administración, frecuencia y horas de cumplimiento durante las
veinticuatro (24)horas del día
 
 OBJETIVOS
 
1. Planificar las horas de administración de medicamentos y otros
tratamientos.
2.Guiar a Enfermería durante la preparación y administración de
tratamientos.
3.Facilitar el cuidado individualizado del Enfermo
 TARJETA DE
TRATAMIENTO/
MEDICAMENTOS
 MIPRES

CTC (Comité Técnico Científico) Mipres

• Es una instancia de decisión en la cual se evalúan solicitudes de

medicamentos, procedimientos y elementos no contemplados en
el Plan de Beneficios en salud PBS (antes POS).A partir del 1 de enero
de 2021 entra en vigencia la Resolución 2481 de 2020 con la cobertura de servicios y
tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC. 

• El médico tratante solicita el medicamento, procedimiento o

elemento. El equipo de trabajo del C.T.C. procesa las solicitudes y
las envía a los miembros del C.T.C. y a los asesores. Debe llevar la
orden médica correspondiente.
…OTROS documentos especiales

• Órdenes para tratamientos, procedimientos, interconsultas.

• Ayudas de imágenes diagnósticas con su respectiva lectura.
• Resultados de laboratorio
¿Quién tienen acceso a la Historia Clínica?
Tipos de archivos
El tiempo establecido por dicha resolución en la que la historia clínica
debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, es por
un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de
la última atención, esto quiere decir que los primeros cinco (5) años se
harán en el archivo de gestión y los siguientes diez (10) años en el
archivo central.
Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas
que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente
En casos de personas víctimas de violaciones de derechos humanos o
infracciones graves al Derecho Internacional Humanitario, los términos
de retención y conservación documental se duplicarán.
 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA

Las características básicas son:

 
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de
los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en
salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
 
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud
deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que
de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación
de servicios de salud brindados al usuario.
 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA

Las características básicas son:

 
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación
de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
 
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento
en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.
Concepto de Historia Clínica Digital

Podemos definir a la Historia

Clínica Digital como una Base
de Datos Relacional, que
utiliza métodos
computacionales para
almacenamiento y utilización
de la Historia Clínica.
Entonces que es una base de Datos

ES UN SISTEMA DE GESTIÓN DE INFORMACION,

No solamente debe ser un sistema informático, también

puede ser un archivador metálico con registros de
clientes, un lote de tarjetas con nombres y datos de
pacientes, una agenda con números telefónicos, etc.
 BASE DE
DATOS
El verdadero valor de la Base de Datos
esta dado en como se gestiona la
información.
 ASPECTOS LEGALES
DE LA HISTORIA
CLÍNICA
ELECTRÓNICA
Firma electrónica:
Una firma hecha con un certificado que no
haya sido emitido por una Autoridad
Certificante Licenciada.
Una password o un número de pin utilizados
como autenticación.
Un tono o pulso telefónico.
El que la emite debe probar su autenticidad
 ASPECTOS LEGALES
DE LA HISTORIA
CLÍNICA
ELECTRÓNICA
Integridad : asegura que la información contenida en
el texto electrónico no ha sido modificada luego de
su firma.
Autenticación: la información del documento y su
firma se corresponden indubitablemente con la
persona que ha firmado.
No Repudio: la persona que ha firmado no puede
decir que no lo ha hecho.
Confidencialidad : la información contendida ha sido
cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el
receptor que él determine pueda descifrarla.
 VENTAJAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA SOBRE
LA FÍSICA

• Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria

(legible, accesible en tiempo y espacio, ayudas a la
prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)
• Facilita la ordenación y disminuye progresivamente
el espacio necesario para su almacenamiento.
 VENTAJAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA SOBRE
LA FÍSICA
• Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la
docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos
y  fuentes bibliográficas.
• Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la
de gestión.
• Es más segura y facilita la confidencialidad de los
datos para el paciente.
 “DESVENTAJAS” DE
LA HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA SOBRE
LA FÍSICA
Posible resistencia a utilizar una metodología
distinta que obliga a estudiar cosas nuevas.
Es lento y engorroso cargar los datos.
Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.
Hay que invertir dinero en equipamiento informático.
Si no existe una metodología adecuada al cargar los
datos, las búsquedas son inexactas
COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto
de personas que al interior de una Institución Prestadora
de Servicios de Salud (IPS), se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como
cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a
uno de los comités existentes en la Institución.
ARTÍCULO 20.- FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.

a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre

historia clínica y velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia
clínica.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones
sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe
contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas

ARTICULO 21. – SANCIONES:Los Prestadores de Servicios de Salud que

incumplan lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las
Ejemplos de software para historias
clínicas electrónicas

• A continuación veremos algunas paginas de historia clínica

Software HCDigital (ejemplos)
@Clinic 5.0: programa de gestión de
consultorio medico.
UtiDos 4.0: programa de registro medico
electrónico para unidades criticas.
Care2x: sistema de información hospitalario
opensource.
Servinte en Medellín
http://aoniken.net/care2x
 ANOTACIONES
DE ENFERMERIA
Las anotaciones de enfermería son testimonio
documental sobre actos y conductas profesionales, en
ellas queda recogida toda la información sobre las
actividades de enfermería referentes al paciente, su
tratamiento y su evolución. Están integradas en la
historia clínica del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de índole profesional
y legal, porque la información que contienen los registros
pone en marcha el derecho a la intimidad y con ello la
confidencialidad y el secreto profesional.
 OBJETIVOS DE LAS
ANOTACIONES DE
ENFERMERIA
 Establecer un sistema de comunicación escrito entre las personas integrantes
del equipo interdisciplinario a cargo del cuidado de los usuarios.
 Promover la continuidad del cuidado
 Describir la condición clínica del usuario, resaltando aquello que requiere
atención de enfermería
 Favorecer la aceptación de responsabilidad del personal de salud sobre sus
acciones.
 Establecer una prueba objetiva en la valoración del personal de la salud respecto
a su conducta y cuidados al usuario, lo que define su finalidad jurídico-legal.
 Posibilitar el intercambio de información sobre cuidados mejorando la calidad de
la atención que se presta.
 Satisfacer el principio de contribuir al desarrollo de la enfermería: La enfermería
como disciplina se desarrollará con base a la existencia de documentos en los
que se deje constancia de todas las actividades llevadas a cabo en el proceso de
cuidar.
 Contribuir a la protección de los usuarios de prácticas ilegales, incompetentes o
 CARACTERÍSTICAS DE
LAS ANOTACIONES DE
ENFERMERIA

• Objetividad
• Precisión y exactitud
• Legibilidad y claridad
• Simultaneidad
 MOMENTOS EN LOS QUE
SE REALIZAN
ANOTACIONES DE
ENFERMERIA
* Ingreso del paciente al servicio
* Al recibir turno
* Después de un procedimiento
* Nota de evolución y/o entrega turno
* Cuando el paciente sale del servicio
* Egreso del paciente del servicio
 MOMENTOS QUE NO
SE REGISTRAN EN
LAS ANOTACIONES
DE ENFERMERIA
 Recibo y entrega de turno
 Baño del paciente. Esta actividad se registra sólo cuando involucra cambios en la
capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria, Ejemplo: Paciente que se
le realizaba baño en cama y ahora deambula para el baño en ducha.
 Aseos especiales: boca, uñas, cabello, genitales
 Higiene y arreglo de la unidad del paciente
 La aplicación de medicamentos a menos que se presenten efectos adversos.
 Actividades de recreación
 Tipo de alimentación. Sólo se registra lo referente a cambios en la tolerancia a los
alimentos o en la conducta alimentaria, ejemplo: Paciente que no tolera la vía oral,
paciente que se niega a recibir alimentos.
 Funciones fisiológicas normales (eliminación, deposición) a menos que estas estén
afectadas o tengan que ver con las condiciones clínicas del paciente.
 ANOTACIONES DE
ENFERMERIA
* INGRESO A LA INSTITUCIÓN Y AL SERVICIO
Ingresa paciente al servicio de _____________ proveniente___________, en compañía de _______________, con un
diagnostico de ________________, ala valoración encuentro paciente: Estado de consciencia: (consciente,
orientada, desorientada, alerta, somnolienta.), temperatura (febril-Afebril) con oxigeno a __________________,
mucosas orales (hidratadas o secas), cuello (sin masa ) tórax (con buena expansión, o ruidos pulmonares o
algún trauma) extremidades superiores ( edemas, fracturas, traumas, catéteres ) abdomen ( blando,
distendido, doloroso ala palpación), genitales (sanos, presencia de alguna patología, si tiene sonda vesical (
calibre, ) si se encuentra conectada a bolsa recolectora de orina, miembros inferiores ( edemas, traumas o
fracturas) buen color calor y llenado capilar. Se encuentra con la piel (sana o con Lesiones por presión (lpp) la
categoría la descripción y la ubicación).
Ejemplo: Ingresa paciente al servicio de (hospitalización- urgencias) proveniente (urgencias- otra institución-
cirugía) en compañía de ( auxiliar de enfermería- camillero- medico o familiar) en (silla de ruedas, caminando,
en camilla), con un diagnostico de herida por arma de fuego, ala valoración encuentro paciente: mucosas
hidratadas, consciente, orientado en los tres planos, afebril, con oxigeno por ventury al 50% tolerado bien,
mucosas orales hidratadas, cuello sin masas, con trauma en hemitorax derecho, con herida cubierta con
apósitos impregnados de material hemático, extremidades superiores con catéter periférico en miembro
superior derecho calibre # 20 para cambio 21/05/21 permeable, sin signos de flebitis ni extravasación,
pasando líquidos venosos Hartman a 100cc por bomba de infusión, abdomen blando depresible no doloroso a
la palpación, con sonda vesical # 16 conectada a bolsa recolectora de orina con 250 cc de eliminación colúrica,
miembros inferiores con buen color calor y llenado capilar. Se encuentra con la piel sana. SV: Temperatura:
36.8 ºC, FC 90 X´, FR 16 X´, PA 140/100 mg/ Hg._________Isabel Cardona. Est. Edesa”
 ANOTACIONES DE
ENFERMERIA
Nota de recibo:
20-05-21 7:00 horas Recibo paciente en cama, agresivo, en compañía
de su hermana, alerta, desorientado en tiempo y en espacio, más no en
persona, conjuntivas ictéricas, con oxigeno por cánula nasal a 3 litros
por minuto, mucosas orales secas, en brazo derecho tercio distal,
apósito impregnado de material seropurulento, en dorso de mano
izquierda, adaptador para terapia intermitente sin signos de flebitis con
fecha del 14-04-08, abdomen distendido doloroso a la palpación en
hipocondrio derecho, sonda vesical permeable drenando a bolsa
recolectora de orina (cistoflo*) orina colúrica, edema grado II en
miembros inferiores, pendiente traslado a rayos x a las 9:00 horas.
Temperatura: 36.8 ºC, FC 90 X´, FR 16 X´, PA 140/100 mg/ Hg.
_________Isabel Cardona. Est. Edesa”
 ANOTACIONES DE
ENFERMERIA
Nota de evolución:
20-05-21 13:00 horas Paciente que pasa la mañana en cama, tranquilo, presento
emesis alimentaria en dos ocasiones, se realiza ejercicios pasivos y masajes en
miembros superiores e inferiores, con buena tolerancia, cambios de posición cada
hora. Rechazo el medicamento de las 9:00 manifestando “náuseas y dificultad para
respirar”, elimino 200 cc de aspecto colúrico e hizo tres deposiciones blandas.
Queda en su unidad, con estupor superficial, en compañía de su hija, con
conjuntivas ictéricas, con oxigeno por ventury al 50%, con líquidos endovenosos:
solución salina 500cc en tercio distal de antebrazo izquierdo, herida cubierta con
apósito limpio y seco en tercio distal del brazo derecho, abdomen blando, distendido
con dolor generalizado a la palpación, sonda vesical permeable drenando a cistoflo
orina colúrica, edema grado II en miembros inferiores. Temperatura: 36.0 ºC, FC 80
X´, FR 16 X´, PA 130/90 mg/ Hg. ______________________________Isabel Cardona. Est.
Edesa
 ANOTACIONES DE
ENFERMERIA

Nota de procedimiento:
20-05-21 10:00 horas Se sangra paciente en pliegue ante cubital derecho para
obtener muestras de HLG, PCR, bilirrubina total y fosfatasas alcalinas.
Procedimiento sin complicaciones, se envían muestras al laboratorio.
________________________ Isabel Cardona. Est Edesa
 RECIBO Y ENTREGA
DE TURNO
Proceso mediante el cual el equipo
de enfermería (jefe de enfermería
y auxiliares) que culmina el turno
entrega uno a uno sus pacientes al
grupo que ingresa a turno; dando
información precisa, breve y
concisa de la condición clínica de
cada uno de ellos.
 RECIBO
S … Y ENTREGA
ES
GENE
RA L E
DE TURNO
ION 2. La persona que 3. Las personas que
A C entrega el turno debe
END reciben el turno deben:
EC OM estar lista a la hora - Estar listas a la hora
R asignada para ello, y asignada para la entrega
1. Hacerlo en forma debe tener las y recibo.
concisa, organizada, anotaciones de - Llevar una hoja de papel
completa y rápida. enfermería blanco y espero para
completas. realizar registros.
- Hacer preguntas
pertinentes sobre los
cuidados a los pacientes.
 RECIBO Y ENTREGA
DE TURNO
1. EN EQUIPO DE 3. EN FORMA
ENFERMERÍA COMBINADA

2. EN FORMA DE
REVISTA
 ENTREGA DEL
 Carro de paro revisado y completo
SERVICIO
 Botiquín arreglado
 Verificación de inventarios de equipos,
materiales y ropa.
 Préstamos hechos a otros servicios
 Accidentes y daños causados, perdidas
ocurridas.
 Cama de historias
 Control de enfermería limpio y ordenado.
 Unidades y equipos del paciente limpios y
ordenados.
 Aseo general en la unidad.
 ENTREGA DE
REGISTROS
1. NOTAS DE ENFERMERÍA AL DÍA EN LAS RESPECTIVAS HISTORIAS

2. TARJETAS DE MEDICAMENTOS ACTUALIZADAS

3. BALANCES DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

4. HOJA DE SIGNOS VITAES

5. HOJA DE GLUCÓMETRO

6. INVENTARIOS AL DÍA
 CONCLUSIÓ
N

“Si bien todavía no hemos encontrado un

software que consideremos adecuado desde
el punto de vista médico (práctico, no
engorroso, fácil de usar), debemos vencer las
presuntas ¨desventajas¨ para poder
aprovechar las bondades de llevar nuestros
registros en una historia clínica digital”