Contrato Xans Villanueva

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS ODONTOLOGICOS EN LA ESPECIALIDAD DE
ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES/ORTODONCIA.
El presente tratamiento tiene un costo de SOLES.
Por el presente documento se hace constar la realización de un contrato por servicios

profesionales odontológicos en la especialidad de ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS
MAXILARES ( ), / ORTODONCIA ( X ) entre Don con DNI N°

responsable del paciente….……………………………………………………….., DOMICILIADO EN
…………………………………………………………………………………………………………….; al cual
denominaremos en adelante CONTRATANTE, y por la otra parte a DON ALBERTO
RAMIREZ LOO, de profesión CIRUJANO DENTISTA, con C.O.P N° 10785, domiciliado
en JR. JEAN FRANCOIS MILLET MZ. D8 LOTE 4 al cual denominaremos PRESTADOR DE
SERVICIOS.
1.-El contrato se realiza en mutuo acuerdo y sin presión de ninguna de las partes
interesadas, las cuales se comprometen a regirse estrictamente a lo establecido en el
presente documento, en la que ambas partes reconocen haber participado en una
conversación de orientación en la que se ha dado a conocer el diagnóstico, pronostico
y plan de tratamiento, del paciente en la que se ha estipulado costos y tiempo
aproximado de tratamiento, en los puntos siguientes se reforzaran los mismos.
2.- El costo del tratamiento será establecido por el especialista / cirujano-dentista /

prestador de servicios, a cargo guardando los perfiles de ética profesional, la
complejidad del caso y todo lo referente a ello, explicándoles a los interesado y de ser
el caso brindándoles las facilidades necesarias en lo que respecta al financiamiento,
si el profesional así lo cree por conveniente.
3.- Que el presente tratamiento se hace en la modalidad ambulatoria y en las clínicas

que se designen ya que el presente tratamiento no está regido en la modalidad de
clínica privada fija , sino que se encuentra regido bajo las condiciones de una
especialidad, en la cual el CIRUJANO DENTISTA ES EL RESPONSABLE DEL PACIENTE Y EL
CASO, de la misma forma que ha tenido que informar a la parte contratante.
4.- El profesional asignará el tiempo de tratamiento aproximado para cada paciente, en
el presente caso, el tiempo aproximado de tratamiento es de MESES (+ - 4
MESES)
aproximadamente a partir de la fecha siguiente:……………………………, ASI MISMO, en el

campo de la especialidad de ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES, se trabajará
con
la aparatología de inicio: …………………………………………………………………………….. y ; en el

caso de la especialidad de ORTODONCIA , se procederá a trabajar con TECNICA DE LA
FILOSOFIA DEL ARCO RECTO DEL DR. WILLIAM ROTH / TECNICA BIOROGRESIVA DE
RICKETTS.
5.- Que, es condición indispensable y obligatoria por parte del paciente los controles
de la evolución del tratamiento cada 15 días por mes, es decir dos veces al mes,
respecto a ello el profesional tratante del caso se compromete a controlar y evaluar al
paciente 1 vez al mes como mínimo y las veces que él considere necesario en fechas
que asignará al final de cada cita, en el manejo con ORTOPEDIA MAXILAR, y como
mínimo dos citas en el caso de pacientes tratados con APARATOLOGIA FIJA -
ORTODONCIA.
6.-El profesional se permitirá y sin condicionamiento por parte del paciente de

permitirse ciertos beneficios a favor del mismo.
7.-El profesional realizará seguimientos personalizado de cada uno de sus pacientes vía
teléfono, así mismo les realizará charlas y capacitaciones en relación al caso en
tratamiento haciendo uso de todos los medios que se tengan a mano, redes sociales
etc.
8.- Durante la evolución del tratamiento el profesional indicará las virtudes y defectos
que observa en relación al tratamiento, así mismo dará algunas recomendaciones en
favor del caso las cuales el paciente deberá acatar, el paciente deberá indagar sobre
las fechas en las que se realiza las charlas de capacitación y orientación sobre el
tratamiento en el que se encuentra .
Así mismo el paciente informará a la brevedad posible de los posibles accidentes y/o
emergencias que se presentan durante el tratamiento (ruptura de aparatos,
desprendimientos de brackets, bandas, tubos, arcos etc) así como posibles lesiones u
otros acontecimientos propios del tratamiento en un lapso no mayor de las 06 horas
de acontecido el accidente para que el profesional maneje u oriente sobre el mismo y
tener conocimiento de la evolución del tratamiento.
9.- En caso de Ortodoncia fija ( Brackets) EL profesional se compromete a condonar el

costo de los 03 primeros bracketts desprendidos a partir del 04º que desprenda es
responsabilidad directa del paciente y/o titular cuyo costo lo asumirá, el cual es de 35
soles
10.- En caso de los pacientes que están con Ortodoncia fija luego de la culminación del
tiempo programado deberán ingresar una fase de contención en los que se usa unos
aparatos especiales y personalizados que representan un costo el mismo que no se
especifica en el presente documento por razones obvias.
11.- En relación a las citas programadas y de presentarse razones que motiven la

INASISTENCIA al mismo se deberá avisar 24 horas antes como máximo y tres horas
como mínimo para poder ser reprogramada; de no proceder de esta forma NO
albergar la posibilidad de presentarse en un día u hora no programado y solicitar o
exigir prontitud para su atención, ya que por consideración a las personas ya
programadas se le brindará nuevo horario de atención y/o día dentro de las
posibilidades existentes.
12.- La inasistencia en forma consecutivas a sus citas va en desmedro a su tratamiento

y es responsabilidad directa y exclusiva del paciente/titular responsable de todo lo que
ello ocurra, sin opción a reclamo alguno, no nos hacemos responsable por las
consecuencias a causas de 30 % de faltas.
13.- La Ausencia a 4 citas consecutivas determinara la cancelación del tratamiento sin

derecho a devolución de lo aportado, en este punto aclaratorio; y de ser la voluntad e
inquietud de mantenerse en el tratamiento se propone sostener un acuerdo de ambas
partes en la que se acuerde un pago o abono extraordinario que justifique la
reinversión y replanteo del tratamiento al momento en el que se produce, en base a
ello el profesional re evaluara el caso pudiendo solicitar exámenes extras o auxiliares,
indicando las consecuencias y/o complicaciones que esta interrupción puede presentar
a la evolución del tratamiento.
aportación por
14.- El presente tratamiento tiene un compromiso de la
concepto de instalación de aparatología de 1,000 soles, y
aportaciones mensuales de 160 soles, las cuales cancelará en fecha y previa
coordinación y explicación del caso. FECHA PROPUESTA Y ACEPTADA 30 DE CADA
MES primer vencimiento será 30 de MAYO 2021
Este aporte corresponde al concepto de INSTALACION DE APARATOLOGIA, será

consecuente con la complejidad del caso, y el tipo de insumos y/o material a utilizar,
en algunos casos y sin presión de la parte contratante el profesional puede sugerir y
optar por solicitar la modalidad de adelanto de cuotas (casos muy específicos), esta
aportación no es bajo ningún afán de garantía.
15.- La mensualidad debe ser cancelada a víspera de la fecha asignada por la parte
contratante; de no ser así no se podrá realizar la evaluación clínica del paciente, que
dicha aportación NO es otra que el monto asignado por el concepto de
FINANCIAMIENTO del costo total del tratamiento con ORTODONCIA FIJA – TECNICA
DE LA FILOSOFIA DEL ARCO RECTO DEL DR. W. ROTH, es recomendable acotar que no
es bajo la condición “si el paciente fue atendido 2 o 3 o ninguna vez en el mes”, solo
es la aportación propia del FINANCIAMIENTO.
Es válido considerar que en los tratamientos manejados con ORTOPEDIA

FUNCIONAL o aparatología de características REMOVIBLES, de igual forma el
concepto de aportación es el mismo, no por un tema de financiamiento mas por el
tema de descompensación y falta de control en los movimientos que el profesional
procura (consultar y solicitar explicación al medico tratante)
16.- Que, durante el tiempo del tratamiento y como parte de la biomecánica y

tomando en cuenta la evolución del tratamiento, las citas van a ser cada vez mas
espaciadas, así como que el profesional en algunos casos procederá a realizar nuevos
re pegados de brackets y nuevo reposicionamiento de tubos, dependiendo del caso sin
que este represente inversión alguna para el paciente, a excepción de experimentar el
accidente de desprendimientos de los brackets.
17.- CLAUSULA ESPECIAL. Son muy pocas las veces en lo que va de la experiencia del
profesional tratante, en la que se ve en la necesidad de retirar del tratamiento a un
paciente, el profesional tiene como OBLIGACION ETICA Y MORAL de persuadir e
invitar a la culminación del tratamiento en el lapso de tiempo que se programa el
caso, pero vale dar a conocer las razones en las que el paciente se le retira del
tratamiento, estas son única y exclusiva razón de falta de respeto y cordura a la
institución y al profesional en cualesquiera que fueran sus formas, las falta de la
cancelación de una aportación y ausencia a consultas, y la no colaboración por parte
de los interesados, para coronar al éxito del tratamiento, por ende el retiro del
paciente por razones de índole personal e informadas al mismo NO es condicionante a
la devolución en ningún porcentaje de la cantidad ya aportada, ya sea en el rubro de
aportación mensual, o de la cuota inicial de ingreso
El dinero aportado; luego de conocer las condiciones del tratamiento, o del

presente documento; no es materia de discusión o juicio para su futura devolución en
el caso de presentarse alguna desavenencia en relación al servicio ofrecido, puesto que
ante lo detallado en el presente documento, ambas partes pactaran sus compromisos
y obligaciones que se verán refrendadas con las firmas de las partes .
Se REINTERA, que la persona responsable del tratamiento es el profesional

firmante, lo que se debe entender que toda consulta inquietud se debe hacer en
forma personal y previa coordinación via telefónica, o en las instalaciones de la clínica
donde se lleva la atención del paciente o en las mismas consultas pactadas.
18.- El tratamiento de ORTODONCIA FIJA, tiene como uno de sus fines supremos
devolver estabilidad funcional, y excelencia masticatoria; teniendo en la estética y
cosmética a su máximo exponente, es por ello que se considera y con razón una
especialidad invasiva tanto en el organismo como en su entorno, basados en ello es
que siempre solicitamos colaboración, responsabilidad y exigencia por parte del
contratante hacia el clínico, en este afán todo caso que postula a un tratamiento de la
especialidad siempre, estará respaldados con MODELOS DE ESTUDIOS PRIMARIOS /
INICIALES; RADIOGRAFIAS, y la preparación cavidad bucal y dejarlas en condiciones
óptimas para el inicio del tratamiento de ortodoncia y/o ortopedia.
19.- El paciente, tiene la total atención y preocupación por conseguir el alta en

condiciones ofrecidas e idóneas por parte del medico tratante, por ende el profesional
brindará todos los medios para que pueda ser contactado, en días y horas de atención.
20.- El paciente está en compromiso de indagar, por cualesquiera de los medios, sobre
la fecha de su próxima cita, el profesional días próximos a la atención les enviará un
recordatorio sobre el mismo; de presentarse algún inconveniente propio del
tratamiento o accidente de la aparatología deberá informar a la brevedad para
reprogramar su atención.
21.- El profesional y/o la institución prestadora de los servicios de la especialidad les

hará llegar en un max. De 07 días un manual de las indicaciones básicas sobre los
cuidados y conductas a adoptar durante el tiempo que se encuentren en tratamiento,
el profesional estará realizando seguimiento personalizado de cada uno de los
pacientes, se realizará via teléfono, charlas, .
Fecha: , ……………………………………….
…………………………………….
…………………………………………
ALBERTO RAMIREZ LOO Responsable/Apoderado
C.O.P 10785

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El presente tratamiento tiene un costo de SOLES.

Por el presente documento se hace constar la realización de un contrato por servicios

MAXILARES ( ), / ORTODONCIA ( X ) entre Don con DNI N°

2.- El costo del tratamiento será establecido por el especialista / cirujano-dentista /

3.- Que el presente tratamiento se hace en la modalidad ambulatoria y en las clínicas

aproximadamente a partir de la fecha siguiente:……………………………, ASI MISMO, en el

la aparatología de inicio: …………………………………………………………………………….. y ; en el

6.-El profesional se permitirá y sin condicionamiento por parte del paciente de

9.- En caso de Ortodoncia fija ( Brackets) EL profesional se compromete a condonar el

11.- En relación a las citas programadas y de presentarse razones que motiven la

12.- La inasistencia en forma consecutivas a sus citas va en desmedro a su tratamiento

13.- La Ausencia a 4 citas consecutivas determinara la cancelación del tratamiento sin

Este aporte corresponde al concepto de INSTALACION DE APARATOLOGIA, será

Es válido considerar que en los tratamientos manejados con ORTOPEDIA

16.- Que, durante el tiempo del tratamiento y como parte de la biomecánica y

El dinero aportado; luego de conocer las condiciones del tratamiento, o del

Se REINTERA, que la persona responsable del tratamiento es el profesional

19.- El paciente, tiene la total atención y preocupación por conseguir el alta en

21.- El profesional y/o la institución prestadora de los servicios de la especialidad les

ALBERTO RAMIREZ LOO Responsable/Apoderado

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