UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“WILFREDO GARDINI TUESTA”

CLINICA Y TERAPEUTICA EN MEDICINA II (2022 –II)

MODELO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

GRUPO

TEMA: SINDROME DE CUSHING

DOCENTE:

JOSE CASTRO ZEVALLOS

INTEGRANTES:

DÍAZ ESTRADA MANUEL

2022
FORMATO HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA – PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO
VIII

TOCAN LA PUERTA

Medico: PASE POR FAVOR, Buenos días soy el Dr. Diaz médico general.
Siéntese por favor.
PACIENTE: Hola doctor, mi nombre es MARIA, TENGO 40 AÑOS

Medico : UN GUSTO SEÑORA MARIA, DIGAME A QUE SE DEDICA

PACIENTE: Soy dueña de un negocio de abarrotes
Medico : Correcto señora maría, Dígame cual es el motivo de tu consulta
PACIENTE: Lo que pasa Dr. es que desde ayer mi vista se ha tornado como un tubo,
ya no veo completo y eso me ha asustado, así como unos dolores de cabeza a
repetición que vengo teniendo desde hace un tiempo y también me ha aparecido
mucho vello en el mentón, encima de los labios y parte alta de los glúteos

Medico: ¿Desde hace cuánto tiene los síntomas?

Paciente: Bueno Dr. el dolor de cabeza y el aumento de vello desde hace 3 semanas
y media el problema de la visión apareció ayer

Medico: ¿Puede relatarme como fueron aparecieron los síntomas

Paciente: Bueno, todo estaba bien conmigo, pero fue cuando una vecina con la que
frecuento conversar me comento que me había crecido más vello de lo normal en mi
mentón y sobre mi labios, me rasuré, pero en cuestión de semanas volvió a crecer de
una manera que antes me había imaginado, con el pasar de las semanas se fue
agregando un dolor de cabeza que solía presentarse por la tardes, pero calmaba un
poco cuando tomaba ibuprofeno, pero iba aumentado progresivamente con el pasar de
los días. Desde ayer mi visión se puso extraña sumado a un dolor de cabeza más
acentuado.

Medico: ¿Respecto al dolor puede especificarme donde se encuentra?

Paciente: No le sabría decir, está en toda mi cabeza

Medico: ¿El dolor se irradia o proyecta a alguna otra zona?

Paciente: No Dr.

Medico: Del 1 al 10 siendo 1 lo más bajo y 10 lo más alto, ¿Cuánto califica su dolor de
cabeza?

Paciente: Un 6 Dr.

Medico: Además de lo mencionado, ¿Ha presentado alguna otra molestia?

Paciente: Pues si Dr., he subido mucho de peso ya que antes no estaba tan gorda,
mis cachetes están más rojos de lo normal, así como un dolor a nivel de los muslos.

Medico: Con respecto a su dolor muscular, desde hace cuánto está presente

Paciente: Bueno doctor esta desde hace 1 semana, pero no le he tomado importancia
ya que al tomar una pastilla me disminuida un poco el dolor, pero no cesaba

FUNCIONES BIOLOGICAS
MEDICO: ¿HA NOTADO ALGUN CAMBIO RESPECTO A SU SUEÑO?

PACIENTE: Tardo una hora en conciliar el sueño, pero después no tengo problemas

MEDICO: ¿RESPECTO A SU APETITO, AUMENTADO O DISMINUIDO?

PACIENTE: Aumentado Dr.

MEDICO: ¿Y COMO ESTAN SUS DEPOSICIONES

PACIENTE: APARENTEMENTE SIN CAMBIOS DR

MEDICO: ¿RESPECTO A LA INGESTA DE AGUA, CUANTOS VASOS AL DIA?

PACIENTE: No tengo muchas ganas de tomar agua a lo mucho 1 vaso y medio al día

MEDICO: ¿RESPECTO A SU ORINA, CON CUANTA FRECUENCIA MICCIONA

DURANTE EL DIA Y HA NOTADO ALGUN CAMBIO EN SU COLORACION O
ASPECTO?

PACIENTE: 1-2 veces al día Dr., sin cambios en el color

ANTECEDENTES GENERALES
Medico: ¿cómo es el lugar donde vive? ¿Tiene los servicios básicos?

Paciente: si doctor es de material noble, tiene todos los servicios básicos

Medico: ¿tiene alguna mascota o cría animales?

Paciente: no Dr.

Medico: ¿Cuántas habitaciones hay en su hogar? ¿Cuántas personas

viven con usted?

Paciente: Casa de 2 pisos. Vivo con mi madre y mis 2 sobrinos

Medico: ¿Cómo es su alimentación?

 Paciente: Pues como 4 veces al día, Usualmente pedimos delivery. No soy de
comer muchas grasas.

ANTECEDENTES PERSONALES

Medico: ¿Realizo algún viaje los últimos meses?

Paciente: no Dr.

Hábitos nocivos:

 Tabaco
No
 Bebidas alcohólicas
Si, un par de copitas a la semana con las amigas
 Drogas
No

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Medico: ¿Tuvo alguna infección en la infancia o cuando nació?:

PACIENTE: no Dr.

Medico: ¿ES ALÉRGICO A ALGUNA SUSTANCIA O MEDICAMENTO?

PACIENTE: No doctor

Medico: ¿ALGUNA OPERACIÓN RECIENTE O ANTIGUA?

PACIENTE: No Dr.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Medico: ¿Algún familiar paterno o materno con alguna enfermedad en

particular?

PACIENTE: Si dr, mi difunto padre falleció hace años, pero en un accidente,

mi madre tuvo un tumor de prolactina el cual le extirparon a sus 40 años. .
 PASAMOS AL EXAMEN FISICO
VOY A INSPECCIONAR SU TORAX Y OTROS APARATOS, ¿CORRECTO?,
PASARE A LAVARME LAS MANO, COLOCARME LOS GUANTES Y LA
MASCARILLA.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

 Frecuencia Cardíaca: 90
 Presión Arterial: 140/90 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
 Temperatura: 36.7°C (sublingual)
 SO2: 97%
 Estatura: 1.72 metros
 Peso: 90
 ICM: 30 (OBESO)

INPECCION GENERAL: EDAD APARENTE COINCIDE CON LA

CRONOLÓGICA. ALERTA, CONSCIENTE, COOPERADOR, ORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO. LIGERO EDEMA EN CARA QUE IMPRESIONA FASCIE
DE LUNA LLENA ADEMAS DE LIGERA PLETORA FACIAL

EXAMEN FISICO REGIONAL

 CRÁNEO: Normocéfalo, sin exostosis, depresiones o cicatrices. No se

evidencia caída de cabello.
o Ojos: Presenta alteraciones visuales, a descartar hemianopsia
bitemporal
o Nariz: sin alteraciones al examen físico.
o Oídos: sin alteraciones al examen físico.
o Boca: sin alteraciones al examen físico.
 CUELLO: Aumento del panículo adiposo a manera de joroba.
TORAX
PULMONAR:
● Inspección: Lesiones maculopapulares purpúricas de 2 a 3 mm en tórax
anterior En tórax superior posterior presenta aumento de panículo adiposo a
manera de joroba con máculas que confluyen formando otras más
grandes
● Amplexación normal
● Palpación: Amplexación normal y vibraciones vocales normales
● Percusión: Sonoridad conservada
● Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
presencia de ruidos agregados

APARATO CARDIOVASCULAR:

● Inspección: choque de punta no visible.

● Palpación: choque de punta palpable en v espacio intercostal izquierdo, por
dentro de la línea media clavicular. Y por fuera de la línea paraesternal: No hay
reflejo hepatoyugular.
● Auscultación: RC rítmicos, de buena intensidad, soplos cardíacos no
audibles.
ABDOMEN:
 Inspección: globoso a expensas de panículo adiposo, con estrías violáceas abundantes
sobretodo en región periumbilical
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en los cuatro cuadrantes abdominales.
 Percusión: Matidez en todo el abdomen secundario a panículo adiposo abundante.
 Palpación: Blando, depresible, no presenta dolor a la palpación superficial ni
profunda, no se palpan masas ni hepatoesplenomegalia. Puño percusión positiva del
lado derecho.
 MÚSCULO ESQUELÉTICO: hipotrofia muscular tanto distal como proximal
en las cuatro extremidades.
 PIEL Y MUCOSAS: Presencia de vello de cantidad leve-moderada en
mentón, sobre el labio superior, región supra glútea, así como, abundantes
estrías abdominales violáceas predominantes en región periumbilical, en
cara interna del muslo y hombros. Se observó piel fina.
 SISTEMA NERVIOSO: Paciente orientado en tiempo y espacio, cooperador.
Pruebas cerebelosas normales. Glasgow 15/15. No hay alteración de la
sensibilidad táctil, ni de la coordinación. No presenta reflejos patológicos.
Fuerza muscular 3/5 en ambos miembros inferiores y reflejos osteotendinosos
sin alteraciones.
 Pares Craneales (PC) evaluados: II PC: disminución de campo visual derecho
e izquierdo en la prueba de campos visuales por confrontación. III, VI, VI, V, VII
PC sin alteraciones.
MEDICO: Siéntese señora
PACIENTE: Está bien Dr. ¿y que puedo tener?
MEDICO: Hasta el momento con los datos obtenidos y la información que me ha
brindado le explicare mi presunción diagnostica. debido a sus antecedentes familiares,
los síntomas como la alteración del campo visual, cefaleas y una probable clínica de
aumento de hormonas suprarrenales como el cortisol-aldosterona-andrógenos y los
hallazgos clínicos de obesidad centrípeta, joroba acentuada, estrías periumbilicales y
atrofia de miembros superiores e inferiores, puedo decir que presenta un cuadro
compatible con adenoma hipofisiario. estos suelen generar efectos de masa y
producción excesiva de hormona estimulante de las suprarrenales.

PACIENTE: ¿Y qué debo hacer Dr., eso tiene cura?

MEDICO: Antes de poder responder a su pregunta, se requiere de exámenes

complementarios que puedan estimar la magnitud del tumor. por ahora se le pedirá
una prueba de cortisol en orina en 24 horas, cortisol sérico y una tomografía de silla
turca.

PLANTEAMIENTO PRELIMINAR

El diagnóstico del síndrome de Cushing debe comenzar con la realización de una

cuidadosa historia clínica que, entre otros aspectos, recoja la posible
administración exógena de glucocorticoides y preste especial atención a las
situaciones causantes de síndrome de seudo-Cushing (depresión, etilismo) que
pueden dar lugar a un cuadro clínico similar.
Las tres pruebas más comunes son la determinación de cortisol en sangre o en saliva
a medianoche, la determinación de cortisol libre en orina de 24 horas y la prueba de
supresión con dexametasona.

 Cortisol en sangre o en saliva a medianoche: en las personas sanas, la

producción más baja de cortisol se produce durante la noche, algo que no
sucede en el síndrome de Cushing. Por lo tanto, un aumento de la
concentración de cortisol en la muestra de la noche es sugestivo de síndrome
de Cushing. La muestra de elección es la sangre, aunque también puede
realizarse en saliva. Si la concentración de cortisol está aumentada, se
recomienda repetir la prueba para confirmar los resultados y disminuir así las
posibilidades de que se trate de un resultado falso positivo.

 Cortisol en orina de 24 horas: también conocido como cortisol libre en orina,

se utiliza para evaluar la producción total de cortisol. Se considera que en un
25% de los casos, el resultado puede ser normal por lo que se debe recurrir a
otras pruebas. Igual que en el caso del cortisol a medianoche, se recomienda
que en el caso de obtener resultados alterados se repita la prueba para
confirmar los resultados y disminuir así las posibilidades de que se trate de un
resultado falso positivo.
 Prueba de cribado de supresión con dexametasona: La dexametasona es
un esteroide sintético que simula la acción del cortisol, inhibiendo
por retroalimentación la producción de CRH y de ACTH. La respuesta normal a
la dexametasona consiste en la supresión de la secreción del cortisol
(disminuye el cortisol en sangre tras administrar el fármaco).

PRUEBAS EMPLEADAS DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LA

ENFERMEDAD

 Prueba de estimulación con CRH: esta prueba se realiza cuando ya se ha

establecido el diagnóstico de síndrome de Cushing, para diferenciar entre una
causa hipofisaria o una causa suprarrenal o ectópica (tumor productor de
ACTH pero localizado fuera de la hipófisis). Se miden ACTH y cortisol a
 distintos tiempos: justo antes de administrarse la CRH (basal) y de manera
seriada en el tiempo, por ejemplo, a los 30 y 60 minutos de haberla
administrado. La respuesta normal supone un pico de ACTH seguido de un
pico de cortisol. La mayoría de las personas con síndrome de Cushing, ya sea
por tumores suprarrenales o por tumores que generan una secreción ectópica
de ACTH, no responde a la administración de CRH.
 Pruebas de supresión con dexametasona a dosis altas: es una prueba
similar a la que emplea dosis bajas de dexametasona. Sin embargo, en este
caso permite distinguir entre un tumor hipofisario productor de ACTH y otras
causas del síndrome de Cushing. En los individuos con tumores hipofisarios,
las dosis elevadas de dexametasona suprimen las concentraciones de
colesterol, algo que no se observa en personas con producción ectópica de
ACTH.
 Prueba de dexametasona-CRH: permite distinguir entre síndrome pseudo-
Cushing y formas moderadas del síndrome de Cushing. A veces se observa
pseudo-Cushing en las personas obesas, alcohólicas, con diabetes mal
controlada o con depresión o ansiedad. Las personas con pseudo-Cushing
pueden tener un aumento de cortisol, pero sin los efectos progresivos del
síndrome ni la necesidad de llevar un tratamiento hormonal. En esta prueba se
combina una supresión con dexametasona y una estimulación con CRH. Los
aumentos de cortisol sugieren un síndrome de Cushing, mientras que cuando
el cortisol no aumenta es más indicativo de un pseudo-Cushing.
 Cateterismo de senos petrosos: suele combinarse con una prueba de
estimulación con CRH. Se mide la ACTH en las muestras de sangre obtenidas
mediante un catéter colocado en las venas que transportan la sangre
procedente de la hipófisis. Se compara la concentración de ACTH de los senos
petrosos con los de una muestra de sangre periférica. Una concentración de
ACTH mayor en la sangre procedente de los senos petrosos es indicativa de
tumor hipofisario. Si son similares en ambas muestras analizadas sugiere la
existencia de un tumor localizado fuera de la hipófisis.

Otras pruebas de laboratorio

 Hemograma y fórmula leucocitaria: suele existir un aumento de leucocitos,

especialmente neutrófilos.
 Prueba de tolerancia oral a la glucosa: suele estar alterada.
 Potasio: hipopotasemia.
Otras pruebas ajenas al laboratorio

 Tomografía computarizada (TC): se evalúa especialmente tórax y abdomen

para localizar tumores suprarrenales, hipofisarios y ectópicos.
 Resonancia magnética nuclear (RM): a veces solicitada para evaluar la
existencia de tumores en las glándulas suprarrenales e hipófisis.
 Ecografía.
 Tomografía con octeótrido: se inyecta un fármaco marcado
radioactivamente, similar a la somatostatina, que se fija a los receptores del
tumor productor de hormona, para poder localizarlo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Cortisol sérico 38,0 ug/dl (a.m. 6,2-19,4 p.m. 2,3-11,9)

CORTISOL EN ORINA 24 HORAS: 100 (4 a 40 mcg/24 horas)

TRATAMIENTO
 SE PROGRAMÓ CIRUGIA TRANSESFENOIDAL CON MEJORIA
PROGRESIVA TRAS EL PROCEDIMIENTO.

TOMOGRAFIA:
 ADENOMA HIPOFISIARIO DE 7MM  DX ETIOLOGICO (ENFERMEDAD
CUSHING)
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL SÍNDROME DE CUSHING

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del síndrome de Cushing es conseguir eliminar,
bloquear o minimizar la exposición a cantidades tan elevadas de cortisol.
El tipo de tratamiento depende de la causa:

1. Si se trata de un tumor suprarrenal benigno y único puede procederse a

una extirpación quirúrgica de la glándula suprarrenal afectada. Esto
conducirá la mayoría de las veces a la disminución del cortisol hasta un
valor normal o prácticamente normal.
2. Si el síndrome de Cushing es consecuencia de un tumor hipofisario
productor de ACTH (enfermedad de Cushing), la extirpación quirúrgica
del tumor a menudo soluciona el problema y se normaliza el cortisol. De
manera similar, si se trata de un tumor productor de ACTH ectópica
 también se considera primero la opción quirúrgica. Si no se puede
extirpar el tumor, es posible que se tenga que recurrir a radioterapia o
quimioterapia.
3. El síndrome de Cushing puede aparecer como efecto indeseado de un
tratamiento con dosis elevadas de corticoides, razón por la que se suele
evitar la administración de corticoides a altas dosis y por períodos de
tiempo prolongados. Siempre que la enfermedad lo permita, el médico
administrará la menor dosis de fármaco posible y durante el mínimo
tiempo posible para minimizar al máximo los síntomas relacionados con
el síndrome de Cushing.