ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA (Echeburua Et Al 1994 Formato Adpatado)

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
(Echeburúa et al, 1994. formato adaptado)
1. Nombres: _________________________ Apellidos: ___________________________

Fecha de evaluación: __________________________________ Nº _______________
2. Procedencia: ________________________________ Teléfono: __________________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________
3. Estado civil: ____________________
4. Edad: _________________
5. Tiempo de relación: ____________________________
6. Escolaridad: __________________________________
7. Nº de hijos_____________________________________________
8. ¿Con quién vive actualmente? _____________________________________________
9. Profesión: ____________________________ ocupación actual: __________________
10. ¿Tiene salario? SI __ NO __ Es: Menor a un SBU ___ Entre 1 y 2 SBU ___
Entre 3 y 4 SBU ___ Mayor a 5 SBU ___
11. Como se ve usted frente a su pareja: ________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Actividades gratificantes realizas comúnmente en pareja: _______________________
_______________________________________________________________________
13. Motivos mas comunes de conflicto: _________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Compromisos de la pareja en responsabilidades comunes:
(Tareas de casa, hijos, etc.) SI ___ NO ___
15. Tipos de maltrato experimentado: Físico ___ Psicológico ___ Sexual ___
Económico __ Todos ___
16. Es: Primer incidente ___ Incidente repetido ___ Incidente más grave ___
17. Tiempo de maltrato: Menos de 1 años ___ De 1 a 2 años ___ De 3 a 4 años ___
De 5 a 6 años ___ Más de 7 años ___
18. Repetición del maltrato: Veces por semana ___ Veces por mes ___ Veces por año ___
19. Edad en que se inició el maltrato:
Antes de los 15 años ___ Entre los 16 y 20 ___ Entre los 21 y 25 ___
Entre los 26 y 36 ___ Entre los 37 y 47 __ Entre los 48 y 58 ___ Más de 59 años___
20. El maltrato ha sido en forma de: Insultos ___ Amenazas ___ Ironías___ Puñetazos ___
Patadas ___ Bofetadas ____ Mordiscos ___ Empujones ___ Heridas ___ Quemaduras
___ Puñaladas ___ Disparos ___ Fracturas ___
O quizá: No valoriza sus creencias ____
Le deja en mal lugar frente a su familia y amigos ___
Le impide ver a su familia amigos y vecinos ___
Le quita el dinero que usted gana ___
Le ridiculiza, acusa, le culpa ___
Hace comentario y gestos humillantes ___
Le presiona para tomar decisiones ___
Le manipula utilizando a los hijos ___
Le dice continuamente lo que tiene que hacer ___
Le manifiesta que tiene derecho sobre usted ___
No escucha o no responde a la conversación ___
Habla mal de su familia y amigos ___
Habla mal de su familia y amigos ___
Miente y tiene trampas frecuentemente ___
No respeta los acuerdos ___
No le apoya, no le presta atención ___
Interfiere en su trabajo ___
No le deja trabajar ___
Amenaza con suicidarse ___
Le descalifica frente a sus compañeros de trabajo ___
Le busca y verifica donde esta frecuentemente ___
Le intimida con amenazas de fuerza física ___
Le obliga a tener relaciones sexuales ___
Destruye sus objetivos personales ___
Destroza los objetos domésticos ___
Tira y destruye las puertas y paredes ___
Se apodera de sus bienes (casa, carro, joyas, etc.) ___
No aporta económicamente para el mantenimiento de la familia ___
21. El maltrato se da con: Manos ___ Piernas ___ Cabeza ___ Armas de fuego ___ Armas
cortantes ___ Objetos ___ otro ___ cuál: ____________________________________
22. Ha enfrentado el problema con denuncias: SI ___ NO ___
23. La primera denuncia fue hace: Más de 10 años ___ Entre 5 y 10 años ___ Entre 1 y 4
años__ Menos de 1 año __hace 6 meses __ Hace 4 meses __ hace menos de 3 meses_
24. Número de denuncias puestas ___________ número de denuncias retiradas ________
25. Ha tenido asistencia medica SI ___ NO ___ Número de veces ____
Donde ha acudido ______________________________________________________
26. En su casa paterna sufrió algún tipo de maltrato: SI ___ NO ___ ¿Por parte de
quién? _______________________________________________________________
27. Otras personas en su familia han estado en su misma situación
SI ___ NO ___
28. Ha tenido usted algún tipo de trastorno `psicológico SI ___ NO ___
¿Cuál? _______________________________________________________________
29. Ha estado en tratamiento psicológico SI ___ NO ___
30. Tiene usted alguna enfermedad actualmente SI ___ NO ___
¿Cuál? _______________________________________________________________

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