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    Formulario Registro Notificacion Eventos Seguridad Del Paciente

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    Selena Suarez
    Este documento registra información sobre eventos relacionados con la seguridad del paciente en un establecimiento de salud. Contiene secciones para registrar detalles sobre el establecimiento de salud, el paciente, el notificador, el tipo de evento, su naturaleza, descripción, desenlace, análisis y acciones correctivas implementadas. El objetivo es monitorear eventos como cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinela para mejorar la seguridad del paciente.

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    Formulario Registro Notificacion Eventos Seguridad Del Paciente

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    Este documento registra información sobre eventos relacionados con la seguridad del paciente en un establecimiento de salud. Contiene secciones para registrar detalles sobre el establecimiento de salud, el paciente, el notificador, el tipo de evento, su naturaleza, descripción, desenlace, análisis y acciones correctivas implementadas. El objetivo es monitorear eventos como cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinela para mejorar la seguridad del paciente.

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    Este documento registra información sobre eventos relacionados con la seguridad del paciente en un establecimiento de salud. Contiene secciones para registrar detalles sobre el establecimiento de salud, el paciente, el notificador, el tipo de evento, su naturaleza, descripción, desenlace, análisis y acciones correctivas implementadas. El objetivo es monitorear eventos como cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinela para mejorar la seguridad del paciente.

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    Versión: 1

    REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA


    Código: DNCSS-MSP-002
    SEGURIDAD DEL PACIENTE
    Fecha:

    1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


    a.Institución del Sistema: MSP IESS FFAA PN Municipal Red Privada Fiscomicional
    b.Provincia: c.Zona: d.Distrito: e.Unicódigo:
    f.Establecimiento de salud: g.Tipología:
    h.Servicio / Área donde se produce el evento: i.Fecha: j.Hora:
    2. DATOS DEL PACIENTE
    a.Nombres y apellidos del paciente:
    b.Edad: c. Sexo: H M d.Nº de Historia Clinica única:
    e.Diagnóstico / Motivo de atención: f.CIE 10:
    3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
    a.Médica/o b.Enfermera/o c.Obstetra d.Psicóloga/o e.Trabajador/a Social f.Odontóloga/o
    g.Estudiante h. Familiares/amigos/cuidador
    i.Fecha del reporte:
    4. TIPO DE EVENTO
    a.Cuasi evento b.Evento adverso c.Evento centinela
    5. NATURALEZA DEL EVENTO
    a.Medicación b.Infección asociada a la atención de salud
    c.Caídas d.Úlceras por presión
    e.Trombosis Venosa Profunda f.Dispositivos médicos /equipos biomédicos
    g.Procedimiento clínico h.Procedimiento quirúrgico
    i.Otro:

    6. DESCRIPCIÓN DEL CUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA


    Cuando ocurrió: Al ingreso Durante la estancia Al alta Ambulatorio
    Donde ocurrió: En el servicio En el traslado Otro:
    Fue informado el paciente y/o familia: Si No
    Realice una descripción detallada de cómo se produjo el evento:

    7. DESENLACE DEL CUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA


    a.Ninguna (sin lesión): b.Síntomas leves/pérdida funcional o daño mínimo:
    c.Requirió hospitalización o prolongó la hospitalización d.Daño de una función o estructura corporal temporal:
    e.Daño de una función o estructura corporal permanente: f.Requirió intervención quirúrgica o médica mayor
    g.Muerte: h.Otro:
    i.Cual:

    SNS-MSP-DNCSS-Form-059-2016
    8. GESTIÓN REALIZADA (a cargo del equipo de mejoramiento continuo)
    Análisis del Evento: Fecha: / /
    a. ACCIONES INSEGURAS b. FACTORES CONTRIBUTIVOS

    c. Acciones correctivas/preventivas iniciales:S No


    i
    PLAN DE ACCION. Acciones para abordar los Factores Contributivos
    FECHA DE INICIO Y TERMINACION DE LAS
    ESTRATEGIAS ACTIVIDADES RESPONSABLE/S
    ACTIVIDADES

    9. INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA GESTIÓN


    a.Nombres y apellidos: b.Nº de cédula:
    c.Cargo: d.Servicio:

    e.FIRMA
    Cuasi evento: Error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al paciente, pero que no produjo un daño gracias a la casualidad, a la
    prevención o a la atenuación.
    Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial y no por la patología de base.
    Evento centinela: Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida permanente e importante de una función, de carácter
    imprevisto y sin relación con la evolución natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente.
    Este documento es de uso exclusivo para el establecimiento de salud. pág. 2 de 2

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