CE Servicio de Psicología

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
1. Nombres y apellidos___________________________________________________________________
2. Lugar y fecha de nacimiento ____________________________________________________________
3. Edad en años y meses_______________________________________ Sexo ____________________
4. Dirección ___________________________________________________________________________
5. Teléfono/Celular___________________________________________ Recibo N° ________________
6. Motivo de consulta ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo? __________________________________________________________________________
¿Con quien(es) y en que circunstancias se presenta? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR

1. Padre __________________________________________________________ Edad ______________
Grado de instrucción _______________________________________ Procedencia ___________________
Ocupación ________________________________________________ Horario _______________________
Aficiones _______________________________________________________________________________
Cómo es su carácter ______________________________________________________________________
Antecedente de enfermedad: ________________________________________________________________
Relaciones con el hijo/a: Autoritario ( ) Permisivo ( ) Indiferente ( ) Autoritativa ( )
Comunicación: Asertiva ( ) Pasiva ( ) Agresiva ( )
2. Madre __________________________________________________________ Edad _____________
Grado de instrucción ________________________________________ Procedencia __________________
Ocupación ________________________________________________ Horario ______________________
Aficiones ______________________________________________________________________________
Cómo es su carácter ______________________________________________________________________
Relaciones con el hijo/a: Autoritario ( ) Permisivo ( ) Indiferente ( ) Autoritativa ( )
Comunicación: Asertiva ( ) Pasiva ( ) Agresiva ( )
3. Relaciones de pareja: Adecuada ( ) Inadecuada ( ) Indiferente ( ) Conflictiva ( )
Estado civil: Conviviente/casado ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Viudo/a ( )
Otros _______________________________________________________________________
Especificar razones _______________________________________________________________________
4. Tipos de familia: Nuclear ( ) Extendida ( ) Monoparental ( ) Disfuncional ( )
5. Dinámica familiar: Funcional ( ) Disfuncional: ( )
6. Con quienes vive:
Hermano/a Padres u Otro familiar Ocupación Edad Como se lleva

5. Reacción de los padres ante el comportamiento del hijo/a ______________________________________

____________________________________________________________________________________
Qué han hecho ante ello: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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III. HISTORIA DEL DESARROLLO
1. ANTECEDENTES
Prenatal:
Embarazo planificado: si ( ) no ( ) Hijo deseado: si ( ) no ( )
Uso de anticonceptivos: si ( ) no ( ) Se intentó interrumpir: si ( ) no ( )
Controles: si ( ) no ( ) Tiempo de gestación ___________ Estado nutricional _______________
Enfermedades: Infección Urinaria ( ) / Estomacales ( ) / Dolores de cabeza ( ) / Caries ( )
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Tomó medicamentos: si ( ) no ( ) ¿Cuáles? ___________________________________________
Consumía alcohol ____________ Cigarro ________________ Droga ___________________
Estado emocional (estable / inestable) Por qué ______________________________________________
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Perinatal:
Hospital ____________________________________________________________________________
Parto: Normal ( ) Inducido ( ) / Cesárea ( ) Por qué __________________________________
Asfixia / cordón umbilical / placenta / trago líquido amniótico / preeclamcia materna
Posición de bebe al nacer: Cefálico ( ) Podálico ( ) Nalgas ( )
Llanto: Espontáneo ( ) Con palmada ( ) Necesito: Oxigeno si ( ) no ( ) / Incubadora si ( ) no ( )
¿Por qué? ___________________________________________________________________________
Peso al nacer _____________________________ Talla al nacer _______________________

Postnatal:
Nació: Rosado ( ) Morado ( ) Amarillo ( )
Lactancia hasta los _______________ Con biberón: desde ______________ hasta ________________
Tipo de semisólidos: _______________________________________________ Desde ___________
Tipo de sólidos:___________________________________________________ Desde ___________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: _____________________________________
____________________________________________________________________________________
Uso pañal hasta _________________________________ Moja la cama: si ( ) no ( )
Ha tenido sus controles pediátricos ________________ vacunas ____________________________
Enfermedades ________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías _____________________________________________________________

DESARROLLO NEURO – MUSCULAR

¿A qué edad sostuvo la cabeza? ___________ Se sentó solo/a_______________Gateó _____________
Caminó solo/a _______Corre ( ) Salta ( ) sube y baja escales ( ) Cómo ______________________
Tiene dificultad para caminar ( ) de que tipo ______________________________________________
Pie: Normal ( ) Plano ( ) Cavo ( )

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qué edad: Balbuceó ____________ Dijo sus primeras palabras _________ Habló de corrido _______
Presenta: Ecolalia ( ) Tartamudez ( ) Dislalia ( ) Otros ______________________________
Mala pronunciación _______________ En qué letras _____________________________________
Presenta problemas en la visión ______________ Cuales ___________________________________
Hábitos de alimentación: Come solo ( ) Con cuchara ( ) Cubierto completo ( )
Bebe en: vaso ( ) cañita ( ) Se viste solo ______ Uso de servicio higiénico: si ( ) no ( )
Duerme solo _____ Sueño: Regular ( ) Irregular ( ) Qué hace ____________________________

2. ANTECEDENTES ESCOLARES
Edad a la que empezó su escolaridad ________________ Nivel escolar: _______________________
Escuela ___________________________________________________ Cambió de escuela__________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela? ____________________________________________
Problemas escolares: Conductuales / Emocionales /Aprendizaje ________________________________
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 ____________________________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela? _________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela? __________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los profesores? ___________________________________________________
¿Cómo se relaciona con sus compañeros? __________________________________________________
¿Cómo es con las tareas? _______________________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares? _______________________________________________________
¿Qué problemas posee al nivel de: Lectura / Escritura y Cálculo?________________________________
____________________________________________________________________________________

3. ASPECTOS SOCIO AFECTIVOS Y DE AUTONONOMÍA

3.1 Socialización
¿Hace amigos con facilidad? ______ Es: Comunicativo / Poco comunicativo / Participa en grupo /
Tendencia al aislamiento / Pasivo / Agresivo / Dependiente / Independiente
¿Con quién? _________________________________________________________________________
¿En qué momento? ____________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona __________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza?____________________ Material concreto ( ) Fichas ( ) Simbólico ( )
¿Cómo se relaciona con niños de su mismo sexo? ___________________________________________
¿Cómo se relaciona con niños de otro sexo? ________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños? ___________________________________________________
¿Qué le hace feliz? ____________________________________________________________________
¿Qué le entristece? ____________________________________________________________________
¿Qué le enoja? _______________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme en la actualidad? ________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? ________________________________

Intereses y pasatiempos
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo? ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer? ________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gusta? __________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos? ________________________________________________________
¿Qué programas de televisión le gusta? ___________________________________________________
¿Cuánto tiempo le dedica a los juegos en línea, redes sociales, otros?____________________________

Autonomía e identidad
¿Cómo dejó de lactar? ________________________________________________________________
¿Qué tipo de alimentos prefiere? ________________________________________________________
Control anal: ______________ vesical diurno: _______________ vesical nocturno: ______________
Técnica ____________________________________________________________________________
Succión del dedo: ____________________________ Masturbación: ___________________________
Duerme en la habitación _______________________________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales? si ( ) no ( )
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? _________________________________________
__________________________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Preadolescencia y adolescencia (a partir de los 12 años)

Menarquía _____________________________ Experiencia ___________________________________
Polución _______________________________ Experiencia __________________________________
3
 ¿Fue informado? ______________________________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido / tímido / ansioso / voluntarioso / mal
humorado / lábil ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Enamorado/a si ( ) no ( ) Aceptación familiar o restricción familiar si ( ) no ( )

IV. COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS

Pesadillas ( ) Terrores nocturnos ( ) Sonambulismo ( ) Berrinches ( ) Tics ( )
Problemas de lenguaje ( ) Convulsiones ( ) Robo ( ) Mentira ( ) Manierismo ( )
¿Desde qué edad? __________________________ ¿Con qué frecuencia? _________________________
¿Qué hicieron ante ello? ________________________________________________________________
Por este motivo ha sido medicado: si ( ) no ( ) ¿Qué toma o ha tomado? ___________________
____________________________________________________________________________________
Dosis diaria: __________________________________ ¿Usted está de acuerdo: si ( ) no ( )

V. REGULACION FAMILIAR Y AUTOCORRECCIÓN

¿Quién es el responsable de la disciplina? __________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan de su hijo/a? ____________________________________________
A usted: ___________________________________________________________________________
A su pareja: ________________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? físico ( ) psicológico ( )
¿Frecuentemente su hijo/a se altera? si ( ) no ( ) ¿Ante a que situaciones? ___________________
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¿Usted y su pareja se guían por el mismo estilo de crianza? ____________________________________
¿Cómo?, explíquelo: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Se pelean por no coincidir en cómo corregir a su hijo/a: insultos / golpes_________________________
Delante de él/ella: _____________________________________________________________________

VI. ATENCIÓN MÉDICA (Opcional para estudiantes de básica regular)

Diagnóstico Médico _________________________________________ Dónde____________________
¿Ha recibido tratamiento? _______________________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido? _____________________________________________________
¿Desde cuándo? ______________________________________________________________________
Tratamiento actual ____________________________________________________________________
¿Qué medicamento recibe? ______________________________________________________________

VII. OBSERVACIONES FINALES

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Psicólogo/a Padre / Madre / apoderado

Fecha de entrevista: _____________________________________ 20