RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO Método de Aproximación Orientado al Problema

CURSO: FARMACIA CLÍNICA CICLO: /X TEMA: DIABETES MELLITUS

FECHA: 29/09/2022
Grupo N°05
Integrantes Alumno (Apellidos, Nombres):

 MENDEZ FERNANDEZ YENE KATHERIN

 MORALES AQUINO ISIDORA DEISY
 POMA GUILLEN, YENNY GERALDINE
 QUILCA PAUCAR, YASBET
 QUISPE RAMIREZ, ESTEFANY VICTORIA

✔ Resuelve casos clínicos identificando y evaluando los problemas relacionados con el uso de los
medicamentos, reales o potenciales, según la clasificación de Minnesota: Indicación, Efectividad,
Seguridad y Cumplimiento.
✔ Desarrolla un plan, establece metas terapéuticas y realiza seguimiento farmacoterapéutico a los
pacientes con diabetes mellitus.

MATERIALES Y EQUIPOS

✔ Formato resolución de casos clínicos.

PROCEDIMIENTO

La resolución de casos clínicos se realiza con el Método de Aproximación Orientado al Problema, que
considera tres fases: Evaluación, Plan y Seguimiento Farmacoterapéutico.

RESULTADOS

Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas planteados por el profesor.

EJM/UPNW-2020-I
 Nombre del caso Clínico: Acidosis láctica asociada con la utilización de metformina: Papel de la
hemodiálisis en el tratamiento

Se trata de una paciente femenina de 56 años, con antecedentes de tabaquismo activo, diabetes mellitus
tipo 2 no insulino requiriente (DM2 NIR) e hipertensión arterial (HTA), en tratamiento con losartán 50 mg al
día, aspirina 100 mg al día, linagliptina/metformina 2,5/1.000 al día y glibenclamida 5 mg cada 12 h. Acudió
al servicio de urgencia por cuadro de 2 días de evolución caracterizado por compromiso del estado general,
mialgias generalizadas y disminución del apetito sin descontinuar consumo de fármacos habituales.

Un día antes del ingreso se agregaron náuseas, vómitos, que fueron manejadas parcialmente con
ondansetrón, y diarrea profusa sin elementos patológicos, asociado a glicemia capilar de 50 mg/dl.

Al llegar al servicio de urgencia, se controló nueva glicemia capilar que resultó en 46 mg/dL (VN 70 – 100
mg/dl), por lo que se inició manejo con 2 ampollas de solución glucosada al 30% y posteriormente suero
glucosado al 10% en infusión continua.

EXÁMENES:
· Al examen físico de ingreso destacaba lúcida, sin signos clínicos de hipoperfusión, y con importante
dolor abdominal difuso en los 4 cuadrantes, sin clínica de irritación peritoneal.
· Se realizó ecografía de abdomen que no evidenció lesión intra-abdominal que explicara el cuadro
clínico. En los exámenes de laboratorio destacaba:

● Un ácido láctico elevado de 173 mg/dL (VN 6,3- 18,9 mg/dl) asociado a una creatinina de 5,8
mg/ dL (VN 0,5-0,9 mg/dl)
● Un nitrógeno ureico (BUN) de 100 mg/dL (VN < 22,4 mg/dl)
● Con hiperkalemia de 6,17 meq/L (VN 3,3-5,1 meq/L).

El dolor abdominal no respondió al tratamiento farmacológico y en forma paralela la paciente presentó

deterioro del nivel de conciencia, por lo que se decidió realizar intubación orotraqueal. La tomografía
computarizada (TC) de cerebro no evidenció lesiones agudas que pudieran explicar el compromiso de
conciencia, solo microangiopatía, y el AngioTC de abdomen y pelvis evidenció colitis difusa inespecífica, sin
signos de trombosis venosa o arterial.

A su ingreso a la unidad de tratamiento intensivos (UTI), se constata hipertensa, bien perfundida, pero bajo
efectos de sedación y bloqueo neuromuscular post intubación. Se solicitó un panel rápido de gases en sangre
arterial (GSA) que evidenciaba en un inicio un pH fuera de rango y luego de 6,8 (VN: 7,35-7,45), el cual se
confirmó mediante una nueva muestra en laboratorio de urgencia.

Además, se solicitó reacción de polimerasa en cadena (PCR) de patógenos entéricos que resultó positiva
para E. coli enteropatógena y enteroagregativa, por lo que inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y
metronidazol. Destacaba un anion gap de 38 y gap osmolar de 25, por lo que se planteó el diagnóstico de
acidosis metabólica con anion gap elevado, secundaria a acumulación de ácido láctico probablemente
debido a uso de metformina.

Se midieron niveles de salicilato, los cuales se encontraban fuera de rango tóxico. La paciente presentó
deterioro hemodinámico, manteniendo una adecuada perfusión clínica, con saturación venosa central sobre
65% y diferencia veno-arterial de CO2 de 5 mmHg, pero con requerimientos de noradrenalina hasta 0,35
mcg/kg/h para lograr una presión arterial media de 60 mmHg. Se inició el manejo con 500 ml de
bicarbonato al 2/3 Molar en 2 h logrando un pH 7,1 y luego con hemofiltración de alto volumen (HFAV),
logrando normalizar el pH (7,4) y su situación hemodinámica.

Al día siguiente, su condición clínica mejoró rápidamente, logrando extubarse, suspender drogas vasoactivas
y la HFAV.
EJM/UPNW-2020-I
Evaluar necesidades e identificar PRM

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y

EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS

❖ TABAQUISM  NAUSEAS  Ácido láctico: 173 mg/dL ↑

O ACTIVO  VÓMITOS  Creatinina de 5,8 mg/ dL ↑
❖ DIABETES  DIARREA PROFUSA  Nitrógeno ureico (BUN) de 100 mg/dL ↑
ASOCIADO A GLICEMIA  Hiperkalemia de 6,17 meq/L ↑
MELLITUS
CAPILAR.  E. coli entero patógena y enteroagregativa
TIPO 2 NO - positivo
SEXO:  MIALGIAS
INSULINO  Destaca un anión gap de 38 y gap osmolar
FEMENINO GENERALIZADAS.
REQUERIENT de 25.
 DISMINUCIÓN DEL
E (DM2 NIR).  Gases en sangre arterial (GSA) que
EDAD: 56 APETITO.
evidenciaba en un inicio un pH fuera de
AÑOS ❖ HIPERTENSIÓ  DOLOR ABDOMINAL
rango y luego de (6,8)
N ARTERIAL DIFUSO EN LOS 4  La tomografía computarizada (TC)
(HTA). CUADRANTES. evidencio microangiopatia.
 AngioTC de abdomen y pelvis evidenció
colitis difusa inespecífica.
Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

LOSARTAN LOSARTAN
ASPIRINA ASPIRINA

LINAGLIPTINA/METFORMINA CEFTRIAXONA

GLIBENCLAMIDA METRONIDAZOL

ONDANSETRÓN NORADRENALINA

GLIBENCLAMIDA

SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 30%.

SUERO GLUCOSADO 10% EN INFUSIÓN
BICARBONATO AL 2/3 MOLAR

EJM/UPNW-2020-I
Clasificación de PRM según Minnesota

Dosificación
Indicación Medicamento Resultados
Dosis Frec Vía Dur
Losartán 1
HTA 50 MG oral - efectivo/seguro
vez/día
Insuficiencia 1
Aspirina 100 mg oral - efectivo/ seguro
cardiaca vez/día

Diabetes mellitus Linagliptina/ 2,5/1.000 1 efectivo/NO

- -
tipo 2 metformina vez/día seguro

Diabetes mellitus
Glibenclamida 5mg 12 h. oral - efectivo/seguro
tipo 2
Control de
Ondansetrón
náuseas y 4 mg - Sol. Iny. - efectivo/seguro
vómitos
Tratamiento de Solución
Sol. Para
deshidratación glucosada al 30%. 30% - - efectivo/no seguro
perfusión.
hipertónica
Infecciones Ceftriaxona. Sol.
- IV - efectivo/ seguro
antibacterianas Iny.
Infecciones
Metronidazol - - - - efectivo/ seguro
anaeróbicas
Indicada 0,35
Sol.
hipotensión Noradrenalina mcg/kg/ h - efectivo/ seguro
Perfusión.
aguda.
Tratamiento de
2/3
acidosis Bicarbonato al Sol.
500 ml Molar - efectivo/ seguro
metabólicas 2/3 Molar Perfusión
en 2 h
agudas graves

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SEGURIDAD Paciente mujer de 56 años que sufre de

Reacciones adversas mialgias generalizadas, disminución del
a medicamento apetito, náuseas, vómitos y diarrea profusa
ALTA
Medicamento no sin elementos patológicos, se sospecha que
seguro para el el uso de metformina
paciente

ANÁLISIS SOAP

EJM/UPNW-2020-I
PRM: SEGURIDAD - Reacción adversa al medicamento - Medicamento no seguro para el paciente (Acidosis láctica
relacionado a metformina)

 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea profusa
S  Mialgias generalizadas (Dolor en todo el cuerpo)
 Disminución del apetito
 Dolor abdominal difuso en los 4 cuadrantes

Exámenes de laboratorio:

o Ácido láctico: 173 mg/dL ↑

o Creatinina de 5,8 mg/ dL ↑
O o Nitrógeno ureico (BUN) de 100 mg/dL ↑
o Hiperkalemia de 6,17 meq/L ↑
o Destaca un anión gap de 38 y gap osmolar de 25.
o Gases en sangre arterial (GSA) que evidenciaba en un inicio un pH fuera de rango y luego de (6,8)

Del paciente:

Paciente mujer de 56 años que sufre de mialgias generalizadas, disminución del apetito, náuseas,
vómitos y diarrea profusa sin elementos patológicos, después de la adinistracion de metformina

Del medicamento (METFORMINA)

1) “Una posible complicación grave, definida como acidosis láctica asociada a metformina (MALA),
está relacionada con niveles elevados de lactato plasmático, vinculados a concentraciones
plasmáticas elevadas de metformina y/o una condición coexistente que altera la producción o
eliminación de lactato”. (PubMed)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27686366/
A
2) “Las concentraciones plasmáticas elevadas de metformina (como ocurre en personas con
insuficiencia renal) y un evento o condición secundaria que interrumpe aún más la producción o
eliminación de lactato (p. ej., cirrosis, sepsis o hipoperfusión), generalmente son necesarios para
causar acidosis láctica asociada a metformina”.(PubMed)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26773926/

3) “La acidosis láctica es una reacción grave a la metformina, y la hemodiálisis (tratamiento de

elección) debe realizarse de forma urgente para evitar complicaciones graves”.(PubMed)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12243370/

4) “Los efectos secundarios graves de metformina puede ser acidosis láctica: Cansancio, debilidad;
hipoglucemia: dolor de cabeza”.
EJM/UPNW-2020-I
https://www.healthline.com/health/es/metformina

5) “La acidosis láctica en pacientes con diabetes mellitus tratados con metformina es una
complicación muy rara con una elevada tasa de mortalidad y que suele estar asociada con alguna
situación subyacente que por sí sola podría ocasionar este trastorno hidroelectrolítico tan grave”
https://anestesiar.org/2019/acidosis-lactica-asociada-a-metformina

6) “La acidosis láctica es un efecto secundario de la metformina poco frecuente, que es más
probable que se produzca en pacientes con ciertas condiciones predisponentes”.
https://medes.com/publication/33895

7) “Los efectos secundarios graves y sus síntomas pueden incluir lo siguiente: “Acidosis láctica”. Los
síntomas pueden ser: cansancio, debilidad, dolor muscular inusual, problemas respiratorios,
somnolencia inusual, dolores de estómago, náusea o vómitos”
https://www.healthline.com/health/es/metformina

8) “La acidosis láctica es una complicación bien reconocida de la terapia con biguanida que es
potencialmente grave. Aunque la prevalencia de acidosis láctica asociada a metformina (MALA) es
mucho más baja que la asociada con fenformina” (PubMed)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10220200/

9) “La acidosis láctica que se produce se debe a que la metformina altera la depuración de lactato
en el hígado por inhibición de la cadena mitocondrial”.

https://anestesiar.org › acidosis-lactica-asociada-a-metformina

10) “La acidosis láctica los principales factores de riesgo para desarrollar dicha complicación son la
insuficiencia renal aguda o crónica, la falla cardíaca, la enfermedad hepática y el uso concomitante
de medicamentos que bloquean la cadena respiratoria de la mitocondria”.
https://www.revistanefrologia.com/es-acidosis-lactica-grave-por-metformina-

11) “La metformina disminuye la captación hepática de lactato, lo que aumenta los niveles de
lactato en sangre, lo que puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. Se han informado casos
posteriores a la comercialización de acidosis láctica asociada a metformina, incluidos algunos casos
fatales.” https://go.drugbank.com/drugs/DB00331

MECANISMO DE LA RAM:

o El mecanismo por el cual se produce la acidosis láctica no está del todo claro. Se sabe que la
metformina reduce el transporte mitocondrial de los agentes de oxidación-reducción, aumenta el
metabolismo anaerobio y disminuye la actividad de la piruvato deshidrogenasa, por lo que se
acumulan precursores del ciclo de Krebs y aumenta el paso de piruvato a lactato. Además produce
inhibición de la gluconeogénesis hepática a partir de lactato. De este modo cualquier situación que
implique hipoxia tisular favorece la aparición de acidosis láctica. (MICROMEDEX)

o Causan una inhibición de la cadena de fosforilación oxidativa, mayormente a nivel del complejo I.
Esto produce acumulación de NADH al interior de la mitocondria que secundariamente inhibe al
EJM/UPNW-2020-I
 ciclo de Krebs y promueve la acumulación de piruvato por inhibición de la piruvato deshidrogenasa.
La acumulación de piruvato citoplasmático, al exterior de la mitocondria, y de NADH procedente de
la glicolisis anaeróbica, estimulan a la enzima lactato deshidrogenasa a generar lactato. Cuando la
producción de lactato sistémico supera la capacidad de utilizar dicho lactato para neoglucogénesis,
particularmente en hepatocitos, entonces se genera rápidamente acidosis láctica con repercusiones
clínicas significativas.

SE SUGIERE:

1. Suspensión de tratamiento con metformina.

2. Hemofiltración de alto volumen.
P 3. Hemodiálisis con bicarbonato.
4. Cambio de fármaco por insulina o continuar con glibenclamida.
5. Educar al paciente y familiares sobre los efectos adversos debido a la terapia.
6. Monitorizar y controlar el equilibrio ácido-base.

Evaluar y revisar el plan de asistencia

EJM/UPNW-2020-I
 ACCIONES
DESCRIPCIÓN DE PRM PRIORIDAD OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
PROPUESTAS

1. SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO CON

METFORMINA.

SEGURIDAD ● DISMINUIR O ELIMINAR LOS

2. HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN.
3. HEMODIÁLISIS CON BICARBONATO.
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA
REACCIÓN ADVERSA AL 4. CAMBIO DE FÁRMACO POR INSULINA O
ACIDOSIS LACTICA
MEDICAMENTO CONTINUAR CON GLIBENCLAMIDA.
ALTA 5. DAR TRATAMIENTO CON CEFTRIAXONA
● ELIMINAR LA INFECCIÓN POR
MEDICAMENTO NO Y METRONIDAZOL. (DOSIS VIA FREC)
E. COLI ENTEROPATÓGENA Y
SEGURO PARA EL 6. EDUCAR AL PACIENTE Y FAMILIARES
ENTEROAGREGATIVA.
PACIENTE PARA PREVENIR SOBRE LOS EFECTOS
ADVERSOS DE LA METFORMINA
7. MONITORIZAR Y CONTROLAR EL
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.

OBJETIVOS
ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISIÓN DEL PLAN
TERAPÉUTICOS

1. SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO
CON METFORMINA.
2. HEMOFILTRACIÓN DE ALTO
 DISMINUIR O ELIMINAR LOS
VOLUMEN.
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA
3. HEMODIÁLISIS CON BICARBONATO.
ACIDOSIS LACTICA
4. CAMBIO DE FÁRMACO POR
INSULINA O CONTINUAR CON
 ELIMINAR LA INFECCIÓN
GLIBENCLAMIDA.
POR E. COLI
5. DAR TRATAMIENTO CON
ENTEROPATÓGENA Y
CEFTRIAXONA Y METRONIDAZOL. PROBLEMA
ENTEROAGREGATIVA MEJORA
(DOSIS VIA FREC) RESUELTO
6. EDUCAR AL PACIENTE Y
 CONTROLAR LA GLUCEMIA
FAMILIARES PARA PREVENIR SOBRE
LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA
METFORMINA
7. MONITORIZAR Y CONTROLAR
EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.

EJM/UPNW-2020-I
 Evaluación de la Causalidad
PRM: SEGURIDAD- Reacción Adversa al Medicamento _ MEDICAMENTO NO SEGURO PARA EL PACIENTE
(“Acidosis láctica asociada con la utilización de metformina”)

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

Se administra Metformina y luego aparece la RAM, lo cual es

a) Secuencia temporal compatible con el mecanismo de acción del fármaco y/o con el 1 +2
proceso fisiopatológico. COMPATIBLE
Según revisión de la ficha técnica, metformina puede producir
acidosis láctica.
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/12780020/
b) Conocimiento previo FT_12780020.html#4-3-contraindicaciones 1 +2

RAM BIEN CONOCIDA pero RARA

EL MEDICAMENTO SE RETIRA Y EL RAM MEJORA POR

c) Efecto de retiro 1 +2
TRATAMIENTO

No ha habido reexposición o la notificación no contiene

d) Efecto de reexposición información al respecto. 3 0
NO HAY REEXPOSICIÓN DEL MEDICAMENTO
Se dispone de los datos necesarios para descartar una
e) Causas alternativas explicación alternativa. 4 +1
HAY INFORMACION SUFICIENTE PARA DESCARTAR UNA
EXPLICACION ALTERNATIVA

o Edad
f) Factores contribuyentes 1 +1
o (Insuficiencia Renal)
Si hay factores contribuyentes
Si hay exploraciones complementarias
o Ácido láctico: 173 mg/dL ↑
o Creatinina de 5,8 mg/ dL ↑
g) Exploraciones
o Nitrógeno ureico (BUN) de 100 mg/dL ↑ 1 +1
complementarias o Hiperkalemia de 6,17 meq/L ↑
o Destaca un anión gap de 38 y gap osmolar de 25.

Puntaje total +9

De acuerdo a la evaluación del paciente el Acidosis láctica es producida por la administración de Metformina, de
causalidad DEFINIDA, de gravedad GRAVE porque pone en peligro la vida del paciente, tipo A.

EJM/UPNW-2020-I
 2. 4. 5.
1. GRUPO ÓRGANOS Y 3. 6.
OM CAUSALIDA GRAVEDA
ATC FARMACOLÓGICO SISTEMAS RAM TIPO
S D D

  Tracto alimentario y Acidosis

Biguanidas 800 DEFINIDA Grave A
A10BA02 Metabolismo láctica

CONCLUSIONES: La Diabetes Mellitus ha tenido una alta prevalencia en la actualidad, debido a que en su
mayoría, es la causa o efecto del consumo de un medicamento o de una enfermedad adyacente. Con
respecto al medicamento es imprescindible contar con el seguimiento farmacoterapéutico debido a que
como sabemos la diabetes mellitus es un trastorno metabólico, por lo tanto, el paciente va a tener la
farmacocinética alterada debido a este trastorno. Es importante conocer los diferentes aspectos de la
enfermedad y hacer un análisis detallado del historial para prevenir cualquier tipo de RAM en su mayoría.

BIBLIOGRAFIA:

1. Visconti L, Cernaro V, Ferrara D, Costantino G, Aloisi C, Amico L, et al. Acidosis láctica relacionada
con metformina: ¿es un mito o una realidad subestimada? Fallo Ren [Internet]. 2016 [citado el 27 de
septiembre de 2022];38(9):1560–5. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27686366/

2. DeFronzo R, Fleming GA, Chen K, Bicsak TA. Acidosis láctica asociada a metformina: Perspectivas
actuales sobre las causas y el riesgo. Metabolismo [Internet]. 2016 [citado el 27 de septiembre de
2022];65(2):20–9. Disponible en: https://app.bibguru.com/p/e4c39856-c874-42a4-b48a-
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3. Chang C-T, Chen Y-C, Fang J-T, Huang C-C. Acidosis láctica asociada a metformina: informes de
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4. Universidad de Illinois. Metformina: Los Efectos Secundarios, Dosis, Usos y Más [Internet]. línea de
salud. 2018 [citado el 27 de septiembre de 2022]. Disponible en:
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metformina. Rev electrón AnestesiaR [Internet]. 2019 [citado el 27 de septiembre de 2022];11(5):2.
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Acidosis láctica por metformina. Endocrinol Nutr [Internet]. 2007 [citado el 27 de septiembre de
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7. Universidad de Illinois. Metformina: Los Efectos Secundarios, Dosis, Usos y Más [Internet]. línea de
salud. 2018 [citado el 27 de septiembre de 2022]. Disponible en:
https://www.healthline.com/health/es/metformina

EJM/UPNW-2020-I
8. Chan NN, Brian HP, Feher MD. Acidosis láctica asociada a metformina: ¿una entidad clínica rara o
muy rara? Diabetes Med [Internet]. 1999 [citado el 27 de septiembre de 2022];16(4):273–81.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10220200/

9. Rodríguez MF, J Álvarez del Vayo, A Pascual Casado, E Zaldibar Enríquez. Acidosis láctica asociada a
metformina. Rev electrón AnestesiaR [Internet]. 2019 [citado el 27 de septiembre de 2022];11(5):2.
Disponible en: https://anestesiar.org/2019/acidosis-lactica-asociada-a-metformina/

10. Revistanefrologia.com. [citado el 27 de septiembre de 2022]. Disponible en:

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11. Lord S, Liu D, Cheng W-C, Haider S, Gaude E, Teoh E, et al. La metformina aumenta el flujo de 18F-
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12. CIMA AEMPS acceso 04/05/2019. Disponible:

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/12780020/FT_12780020.html#4-3-contraindicaciones

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