FICHA DE DIAGNÓSTICO INICIAL PARA ALUMNOS DE NUEVO INGRESO

Nombre del Centro Educativo C.C.T.

Propósito Fecha de
Elaboración
Contar con información suficiente para conocer las condiciones en las que cada estudiante comienza sus estudios de nivel medio superior,
sirviendo como referente a los distintos actores del ámbito educativo (directivos, docentes, tutores, orientadores, etc.) para darle seguimiento a
los avances de los alumnos y, en su caso, brindarles la retroalimentación que se considere necesaria.
Aviso de Privacidad
(Fundamento en el Reglamento de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares)
El Colegio de Bachilleres del Estado de Hidalgo, Plantel:______________, ubicado en:__________________________________ utilizará los
datos personales aquí recabados para “conocer las condiciones en las que cada estudiante comienza sus estudios de nivel medio superior,
sirviendo como referente a los distintos actores del ámbito educativo (directivos, docentes, tutores, orientadores, etc.) para darle seguimiento a
los avances de los alumnos y, en su caso, brindarles la retroalimentación que se considere necesaria”.
Datos Generales del Estudiante
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Sexo Fecha de
Nacimiento
Femenino ( ) (dd/mm/aa)
Masculino ( )
Fotografía
Lugar de Nacimiento Nacionalidad CURP

País Entidad Delegación o

Municipio y

Datos de la Escuela donde cursó el último Ciclo Escolar

Nombre de la Escuela Domicilio de la Escuela Delegación o Municipio Entidad Federativa

Turno Promedio de calificaciones en el ¿Recibiste alguna beca?

ciclo escolar anterior Sí ( ) No ( )

Especificar:

Datos Laborales

¿Trabajas? En caso de que tu respuesta sea afirmativa contesta lo siguiente

Sí ( ) No ( ) Nombre de la Puesto u ocupación Horario de No. de horas a la semana que trabajas
empresa Trabajo

Domicilio del Alumno

Calle Colonia o Localidad Delegación o Entidad Código Teléfono

Municipio Postal
De casa:

No. exterior No. interior

Celular:

Datos Familiares
(Únicamente anota los datos de las personas que viven en tu misma casa)
Apellidos Nombre(s) Sexo Edad Ocupación Parentesco

Ficha de Diagnóstico Inicial para Alumnos de Nuevo Ingreso a la Educación Media Superior 1
 Datos de los Padres
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Fecha de Nacimiento
(dd/mm/aa)

Lugar de Nacimiento Nacionalidad CURP

País Entidad Delegación o Localidad

Municipio

Grado Máximo de Estudios

Padre ( ) Sin estudios ( ) Secundaria ( ) Técnico Superior ( ) Maestría
concluida Universitario
( ) Primaria ( ) Carrera técnica ( ) Licenciatura incompleta ( ) Doctorado
incompleta
( ) Primaria concluida ( ) Bachillerato ( ) Licenciatura concluida ( ) Otro.
incompleto
Especificar: ______________
( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Especialidad
incompleta concluido
¿Trabaja? Número de horas a la semana que trabaja
( ) Sí No ( )

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Fecha de Nacimiento

(dd/mm/aa)

Lugar de Nacimiento Nacionalidad CURP

País Entidad Delegación o Localidad

Municipio

Grado Máximo de Estudios

( ) Sin estudios ( ) Secundaria ( ) Técnico Superior ( ) Maestría
Madre
concluida Universitario
( ) Primaria ( ) Carrera técnica ( ) Licenciatura incompleta ( ) Doctorado
incompleta
( ) Primaria concluida ( ) Bachillerato ( ) Licenciatura concluida ( ) Otro.
incompleto
Especificar: _______________
( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Especialidad
incompleta concluido
¿Trabaja? Número de horas a la semana que trabaja
( ) Sí No ( )

Ingresos Familiares
¿Cuántas personas que viven en tu casa tienen 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5 ó más ( )
ingresos?
¿De quién dependes económicamente? ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermano(a) ( ) Otro
Especificar:
Ingresos Familiares Mensuales ______________

Ingreso mensual en pesos Porcentaje

Personas con ingresos económicos destinado al
Hasta $2,001 $6,001 a $10,001 $20,001 Más de
$2,000 a $10,000 a a $30,000
$6,000 $20,000 $30,000

Vivienda
La casa donde vives es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Otro ( ) Especificar:

Tipo de vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Otro ( ) Especificar:

Las paredes son de: Tabique ( ) Madera ( ) Lámina ( ) Otro ( ) Especificar:

El piso es de: Loseta ( ) Cemento ( ) Madera ( ) Otro ( ) Especificar:

Ficha de Diagnóstico Inicial para Alumnos de Nuevo Ingreso a la Educación Media Superior 2
 El techo es de: Concreto ( ) Lámina ( ) Madera ( ) Otro ( ) Especificar:

Ambiente Socioeconómico
¿Con cuáles de los siguientes bienes y servicios cuenta tu vivienda?

Agua potable: Sí ( ) No ( ) Computadora: Sí ( ) No ( )

Drenaje: Sí ( ) No ( ) Lap top: Sí ( ) No ( )

Electricidad: Sí ( ) No ( ) Tableta: Sí ( ) No ( )

Lavadora de ropa: Sí ( ) No ( ) Internet: Sí ( ) No ( )

Estufa de gas: Sí ( ) No ( ) Televisión de paga (Sky, Dish, Cable): Sí ( ) No ( )

Horno de microondas: Sí ( ) No ( ) VHS: Sí ( ) No ( )

Refrigerador: Sí ( ) No ( ) DVD: Sí ( ) No ( )

Línea telefónica: Sí ( ) No ( ) Blue ray: Sí ( ) No ( )

Para tu uso personal cuentas con… ¿Cuántos focos hay dentro de tu vivienda?

Reproductor digital portátil de música Sí ( ) No ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6 o más ( )

Tableta Sí ( ) No ( ) ¿Cuántas televisiones hay en tu vivienda?

Lap top Sí ( ) No ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5 ó más ( )

Salud
Señala con una “X” cuál de las siguientes figuras corresponde a la percepción que tienes de tu apariencia física

Endomorfo o grueso Ectomorfo o delgado Mesomorfo o atlético

Estatura: Durante el último semestre ¿has tenido algún problema de salud?

Peso: Sí ( ) No ( ) Especificar:

¿Actualmente cuentas con algún tipo de servicio de salud? Sí ( ) No ( )

¿Con cuáles de los servicios médicos cuentas?

( ) IMSS ( ) El ejército o marina ( ) IMSS Oportunidades

( ) ISSSTE ( ) Secretaria de Salud ( ) Médico privado

( ) PEMEX ( ) Seguro popular ( ) Otro. Especificar:

¿Con qué frecuencia asistes al médico?

( ) Cada semana ( ) Cada mes ( ) Cada seis meses ( ) Cuando me enfermo

¿Con qué frecuencia asistes al dentista?

( ) Cada semana ( ) Cada mes ( ) Cada seis meses ( ) Cuando lo necesito

¿Necesitas anteojos?

( ) No los necesito ( ) Sólo para leer ( ) Sí los uso ( ) Sí los necesito pero no los uso ( ) No lo sé

¿Actualmente te encuentras bajo algún tratamiento médico? Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo ¿cuál?

¿Tienes alguna discapacidad física? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?

¿Has asistido o asistes a tratamiento psicológico o psiquiátrico?

Ficha de Diagnóstico Inicial para Alumnos de Nuevo Ingreso a la Educación Media Superior 3
 No ( ) Sí ( ) Desde (MM/AA) Hasta (MM/AA) ¿Dónde?

Cuadro clínico personal

Con relación a los siguientes No los he padecido en 1 o 2 veces en los 3 a 5 veces en los 6 o más veces en los
cuadros indica ¿Qué trastornos los últimos seis meses últimos seis meses últimos seis meses últimos seis meses
has padecido y con qué
frecuencia?

Gastrointestinales: Dolor intenso en

la boca del estómago o en el
intestino, diarreas frecuentes,
estreñimiento crónico, náusea o
vómito frecuentes, mareos continuos,
etc.
Respiratorios: Gripa o tos constante
por más de 15 días, dificultad para
respirar sin haber realizado ejercicio
vigoroso, tuberculosis, inflamación de
ganglios, hipoacusia, dolor intenso en
articulaciones, etc.

Circulatorios: Aumento de la
frecuencia de los latidos del corazón
sin hacer ejercicio, hinchazón en
manos, pies o párpados, problemas
de corazón, venas, presión, etc.
Hormonales o metabólicos:
Incremento o pérdida no voluntaria de
más de cinco kilos, diabetes, híper o
hipotiroidismo, trastornos del
desarrollo, etc.
De la piel: Dermatitis frecuentes,
acné, herpes, lunares, verrugas, tiña,
hongos, etc.
Neurológicos: Convulsiones,
mareos, desmayos, dolor de cabeza
intenso que impide realizar
actividades cotidianas, somnolencia
durante tus actividades diarias, etc.

Genitourinarios: Ardor o comezón

en los genitales, úlceras o verrugas
en los genitales, secreciones
genitales verdosas o amarillentas,
enfermedades de transmisión sexual,
insuficiencia renal, cistitis, sangrado al
orinar, etc.
Alergias:
Especificar:

Otros:
Especificar:

Cuadro clínico familiar

Durante el último año, ¿quién de tus familiares ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedad Familiar que la padece Enfermedad Familiar que la padece

Respiratorias: Obesidad:

Gastrointestinales: Diabetes mellitus:

Dermatológicas: Cardiovasculares:

Neurológicas: Hepáticas:

Hipertensión: Tumores:

Cáncer: Otra. Especificar:

Ficha de Diagnóstico Inicial para Alumnos de Nuevo Ingreso a la Educación Media Superior 4
 Alimentación
¿Con que frecuencia…? De 1 a 2 veces por semana De 3 a 4 veces por semana De 5 a 7 veces por semana

Desayunas:

Comes:

Cenas:

¿Con que frecuencia consumes…? Todos los días Varias veces a la De vez en cuando Nunca
semana
Frutas frescas:

Verduras:

Cereales (trigo, avena, etc.):

Tubérculos (papa, camote):

Lácteos (leche, queso, yogurt):

Leguminosas (frijoles, habas, lentejas):

Carne roja (res, cerdo):

Carne blanca (pollo, pescado):

Refrescos o aguas dulces:

Jugos naturales o envasados:

Golosinas dulces:

Golosinas saladas (papitas):

Comida rápida (hot dogs, tacos, tortas):

Pan dulce:

Pan blanco o bolillo:

Tortillas:

Cuando consumes algún alimento ¿te sientes mal o cansado? Sí ( ) No ( )

Ejercicio y deportes
¿Cuántas veces a la semana haces ejercicio físico?

( ) De 1 a 2 veces ( ) De 3 a 4 veces ( ) De 5 a 7 veces ( ) Nunca

¿Practicas algún deporte? No ( ) Sí ( ) Marca con “X” cuál o cuáles de los siguientes:
( ) Futbol ( ) Beisbol ( ) Basquetbol ( ) Natación ( ) Atletismo ( ) Halterofilia

( ) Tenis ( ) Gimnasia ( ) Judo ( ) Karate ( ) Voleibol ( ) Yoga

( ) Boxeo ( ) Lucha ( ) Ciclismo ( ) Charrería ( ) Otro. Especificar:

Hábitos de consumo
¿Fumas? No ( ) Sí ( ) ¿Cuántos cigarros por día? ( )1a5 ( ) 6 a 10 ( ) 10 ó más

En el siguiente cuadro marca con una “X” las opciones que consideres necesarias:

¿Consumes…? Sí No Una 2ó3 4 ó más

Cerveza:

Vinos de mesa:
¿Cuántas veces por semana?
Cocteles:

Licores:

Otros. Especificar:

Consideras que tus amigos…

¿Tienen alguna adicción? No ( ) Sí ( ) Especifica:

¿Consumen alguna droga? No ( ) Sí ( ) Especifica:

Ficha de Diagnóstico Inicial para Alumnos de Nuevo Ingreso a la Educación Media Superior 5
 Recreación y tiempo libre
Marca con una “X” las actividades que frecuentemente realizas

( ) Ir al parque ( ) Hacer deporte ( ) Ver televisión

( ) Ir al cine ( ) Reunirte con amigos ( ) Ver películas en casa

( ) Ir a bailar ( ) Salir con mi pareja ( ) Leer

( ) Jugar video juegos ( ) Escuchar música ( ) Otro. Especificar:

( ) Ir de compras ( ) Usar la computadora

Internet
¿Sabes usar internet? No ( ) Sí ( ) ¿Tienes acceso a internet? No ( ) Sí ( )

En caso afirmativo, marca con una “X” el lugar principal en el que tienes acceso

( ) Casa ( ) Escuela ( ) Trabajo

( ) Café internet ( ) Casa de algún amigo o familiar ( ) Otro. Especificar:

¿Para qué utilizas el internet? (marca con una “X” las opciones que consideres necesarias)

( ) Jugar ( ) Hacer compras en línea

( ) Uso de redes sociales como Facebook, Hi5, Twitter, Blogs ( ) Leer periódicos, libros o revistas

( ) Ver videos ( ) Escuchar o leer noticias

( ) Bajar o escuchar música ( ) Descargar software

( ) Chatear ( ) Ver páginas para adultos

( ) Buscar amigos ( ) Intercambiar archivos

( ) Buscar pareja ( ) Ver programas de televisión

( ) Buscar empleo ( ) Bajar o ver películas

( ) Correo electrónico ( ) Llamadas telefónicas (tipo skype)

( ) Foros de discusión ( ) Banca por internet

( ) Buscar y recibir información ( ) Otro. Especificar:

¿Tienes? ¿Para qué lo utilizas?

Correo electrónico Sí ( ) No ( ) ( ) Comunicarte ( ) Entretenimiento

Página web personal Sí ( ) No ( ) ( ) Relaciones de amistad ( ) Buscar amigos

Red social (facebook, twitter, Hi5, etc.) Sí ( ) No ( ) ( ) Relaciones profesionales ( ) Intercambiar información

Blog / Weblog Sí ( ) No ( ) ( ) Buscar pareja ( ) Otro. Especificar:

Telefonía móvil

¿Tienes teléfono celular? Sí ( ) No ( ) Si es afirmativo, ¿tienes acceso a internet? Sí ( ) No ( )

Participación social
Actualmente participas en alguna organización, asociación, equipo o grupo Sí ( ) No ( )

En caso afirmativo señala con una “X” cuál o cuáles de ellos:

( ) Estudiantil ( ) Beneficencia ( ) Político ( ) Otro. Especificar:

( ) Deportivo ( ) Religioso ( ) Académico

GRACIAS POR TU PARTICIPACIÓN

Fundamento: Guía para el registro, evaluación y seguimiento de las competencias genéricas. Documento exigible para ingresar al
SNB, COPEEMS, 2014.
Ficha de Diagnóstico Inicial para Alumnos de Nuevo Ingreso a la Educación Media Superior 6