Tema 6
Tema 6
Tema 6
1. Introducción
2. Trombopoyesis
1
2.2. Las plaquetas
> Plaquetas o trombocitos → son fragmentos citoplasmáticos anucleados, desprendidos del borde de los
megacariocitos maduros localizados en la médula ósea, muy ricos en organelas y gránulos de secreción.
> Las plaquetas circulantes no activadas tienen forma discoidal biconvexa con un diámetro de 2-4 µm, un
grosor de 0,5-1 µm y un volumen de 7-11 fl.
> Están constituidas por dos componentes estructurales, fundamentales para desarrollar su función → la
membrana y el citoplasma.
a) La membrana de la plaqueta
> La membrana de la plaqueta → una bicapa lipídica con proteínas integradas, son fundamentales en los
primeros estadios de la hemostasia primaria:
× Fosfolípidos de membrana → tras la activación de la plaqueta se produce un reordenamiento
molecular de la bicapa lipídica, de manera que se transfieren a la superficie moléculas de
fosfatidilserina que aportan una carga negativa necesaria para el desarrollo de la hemostasia
secundaria.
× Glicoproteínas de membrana → actúan como receptores y posibilitan la interacción de la plaqueta
con moléculas de adhesión de la matriz extracelular subendotelial, con otras plaquetas y con otras
células.
b) El citoplasma de la plaqueta
> El citoplasma de la plaqueta → es muy rico en estructuras y organelas, algunas de las cuales son
específicas de la plaqueta y están relacionadas con su funcionalidad.
> Se pueden identificar varios sistemas:
× Citoesqueleto y sistema contráctil
» Lo integran dos componentes:
Red de microtúbulos → los microtúbulos se disponen concéntricamente en la periferia,
formando un anillo inmediatamente por debajo de la membrana. Esta red es la responsable del
mantenimiento de la forma discoide de la plaqueta cuando está en reposo.
Microfilamentos de trombostenina → tienen actividad contráctil. Se encuentran dispersos por
todo el citoplasma y en conexión con la red de microtúbulos y con la cara interna de la
membrana. Cuando la plaqueta está en reposo, dichos microfilamentos contribuyen al
mantenimiento de su morfología, pero cuando se activa son los responsables de su contracción,
que da lugar a la secreción de productos almacenados en los gránulos y a la retracción del
coágulo.
× Sistema canalicular
» También lo integran dos componentes:
Sistema canalicular abierto → está constituido por una serie de canales ramificados,
delimitados por membranas que se abren al exterior. A través de ellos se liberan sustancias
acumuladas en gránulos de secreción una vez activada la plaqueta.
Sistema tubular denso → está próximo a la red de microtúbulos y al sistema canicular abierto, y
es capaz de secuestrar y liberar calcio muy rápidamente; además, contiene enzimas implicadas
en la activación plaquetaria.
× Sistema granular
» Está formado por dos tipos de granulaciones:
Gránulos α
Contienen gran diversidad de proteínas, tanto de síntesis (factor plaquetario 4, factor de
crecimiento derivado de plaquetas, fibronectina…), como absorbidas del plasma sanguíneo
(factor von Willebrand, fibrinógeno, factor V).
Tras la activación de la plaqueta, la membrana de estos gránulos se funde con las
membranas del sistema canicular abierto, liberando su contenido al interior del sistema para
que sea secretado al exterior.
Gránulos densos → contienen una elevada proporción de Ca2+, además de Mg2+, ADP, ATP,
serotonina, epinefrina, etc. Tras la activación plaquetaria, migran a la periferia y se funden con la
membrana de la plaqueta, liberando su contenido directamente al exterior.
× Otras organelas
3. Hemostasia primaria
> Hemostasia primaria → conjunto de mecanismos que toman parte en la formación de un trombo plaquetario
cuando se pierde la integridad vascular.
2
> Ante una lesión vascular, se produce rápidamente una vasoconstricción para limitar el flujo sanguíneo en el área
de la lesión e inmediatamente se desencadena una secuencia de procesos que tienen como protagonista a la
plaqueta: adhesión, activación y agregación.
> Las plaquetas circulantes en reposo no presentan adherencia a las células endoteliales que tapizan los
vasos, aunque portan en su membrana glicoproteínas receptoras de moléculas de matriz extracelular, como
la glicoproteína Ib.
> Cuando se produce una lesión vascular, el tejido conectivo subendotelial queda expuesto a todos los
componentes sanguíneos y, por tanto, a las plaquetas.
> Este tejido conectivo está compuesto mayoritariamente por colágeno y otras proteínas de matriz extracelular,
a las que se van a unir las plaquetas a través de las glicoproteínas receptoras de membrana.
> La adhesión principal de las plaquetas es al colágeno, y para que se produzca se requiere la mediación del
factor von Willebrand (FvW), presente también en el tejido subendotelial. El FvW actúa como puente de unión
entre el complejo glicoproteico de la membrana plaquetaria y las fibras de colágeno subendotelial.
> En esta fase de la hemostasia primaria, las plaquetas se adhieren y tapizan la superficie dañada para detener
la hemorragia.
> La interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en el tejido subendotelial en
general y con el colágeno en particular, provoca la activación de la plaqueta, desencadenando varios
procesos morfológicos y funcionales.
> La activación está regulada por cambios en los niveles citoplasmáticos de nucleótidos, flujos de Ca2+,
hidrólisis de fosfolípidos y fosforilación de enzimas.
> El resultado final se concreta en cuatro efectos:
× Cambio de morfología → la primera manifestación de la activación plaquetaria es un cambio físico,
debido a una redistribución de los microtúbulos periféricos y de las proteínas del citoesqueleto. De esta
forma, la plaqueta pierde su forma de disco biconvexo y adquiere una forma espiculada por emisión de
pseudópodos.
× Degranulación → la activación plaquetaria provoca la secreción al medio externo del contenido de los
gránulos intracelulares.
× Exposición de receptores de superficie para proteínas plasmáticas → el principal receptor que se
expresa en la superficie externa de la membrana es el complejo glicoproteico que se une a fibrinógeno y
FvW.
× Modificación de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria → los fosfolípidos con carga
negativa quedan expuestos, lo cual acelera la coagulación plasmática.
> Es un fenómeno por el que las plaquetas se unen entre sí, formando el trombo plaquetario.
> La unión entre las plaquetas se realiza gracias al fibrinógeno (el plasmático y el liberado por la propia
plaqueta), que se une a los complejos glicoproteicos de las membranas plaquetarias, sirviendo de puente
entre plaquetas contiguas.
3
> La membrana plaquetaria contiene múltiples receptores que interactúan con moléculas encargadas de regular
el fenómeno de la agregación:
× Activadores → son moléculas, muchas de ellas contenidas en los propios gránulos intracelulares de la
plaqueta, que reclutan más plaquetas a la zona de la lesión vascular y potencian la agregación,
retroalimentando y amplificando el proceso. ADP, Tromboxano A2 (que induce la movilización de Ca2+
intracelular), adrenalina, serotonina, trombina.
× Inhibidores → los más importantes son sustancias producidas por el endotelio vascular, destinadas a
evitar la agregación plaquetaria intravascular espontánea. La molécula más importante en este sentido es
la prostaciclina.
> Todas las alteraciones de las plaquetas, tanto cuantitativas como funcionales, se asocian con trastornos de la
coagulación, y pueden producir una considerable tendencia hemorrágica.
> Esta tendencia hemorrágica debida a alteraciones plaquetarias se puede producir por:
× La imposibilidad de formar correctamente el trombo plaquetario.
× La inadecuada activación de la coagulación sanguínea.
> Aparte de las plaquetas, una molécula importante para que se desarrolle adecuadamente la hemostasia primaria
es el FvW (factor von Willebrand), por lo que su déficit o disfunción se asocia también con patologías de la
coagulación.
> Trombocitosis o trombocitemia → aumento del número de plaquetas en sangre periférica por encima de
los valores normales (>400·103 plaquetas/µl).
> Según la etiología, puede ser:
× Primaria → consecuencia de síndromes mieloproliferativos (trombocitemia esencial).
× Secundaria o reactiva → como reacción a otros procesos patológicos.
4
b) Tombocitosis secundaria o reactiva
> La trombocitosis reactiva consiste en el aumento de plaquetas como reacción a procesos inflamatorios,
infecciosos, neoplásicos o de estrés aguado, que generan niveles elevados de trombopoyetina,
interleucina 6 y catecolaminas, responsables de la producción aumentada de plaquetas.
> Algunos medicamentos pueden provocar también un aumento de las plaquetas.
> Trombopatías o trombocitopatías → son alteraciones funcionales de la plaqueta, normalmente por causa
genética.
> Como más importantes se pueden mencionar:
× Síndrome de Bernard-Soulier → es un trastorno hereditario (genética) autosómico recesivo que afecta al
gen que codifica para la glicoproteína lb, receptor del FvW. La ausencia o el mal funcionamiento de este
receptor hacen que las plaquetas no se adhieran bien a la pared de los vasos lesionados, con lo que
impiden la formación de un coágulo normal.
× Trombastenia de Glanzmann → es un trastorno genético que afecta a los genes que codifican para las
glicoproteínas IIb/IIIa, que forman un complejo receptor del fibrinógeno. La ausencia o el mal
funcionamiento de este complejo impiden la correcta agregación plaquetaria mediada por fibrinógeno en el
sitio de la lesión vascular, impidiendo la formación de un trombo plaquetario normal.
× Deficiencias de almacenamiento del pool plaquetario → incluyen un conjunto de trastornos
relacionados con los gránulos intracelulares y las sustancias que contienen. Se pueden agrupar en tres
categorías:
» Deficiencias del mecanismo secretor o de liberación → tanto los gránulos α como los gránulos
densos están presentes; su contenido es normal pero no se libera adecuadamente al torrente
sanguíneo.
» Ausencia de gránulos densos → implica la ausencia de las sustancias que se almacenan en ellos,
fundamentales para una correcta activación de la plaqueta y para aumentar la vasoconstricción del
vaso lesionado.
» Ausencia de gránulos α o síndrome de plaquetas grises → implica la ausencia de las sustancias que
se almacenan en ellos, necesarios para la agregación, la reparación de la lesión y la correcta
coagulación sanguínea.
× Trombopatías hereditarias enzimáticas → afectan a enzimas que participan en las rutas metabólicas de
activación de la plaqueta.
> El estudio de la hemostasia primaria en el laboratorio se centra en el análisis de las plaquetas, desde un punto
de vista cuantitativo, morfológico y funcional.
> La mayor parte de estos estudios están automatizados.
> Otro grupo de pruebas trata de analizar el factor von Willebrand (FvW), desde un punto de vista cuantitativo,
estructural y funcional para poder diagnosticar la enfermedad de von Willebrand (EvW) y su tipo.
> Finalmente, se pueden incluir entre las determinaciones para el estudio de la hemostasia primaria un conjunto de
pruebas que, si bien no se pueden considerar estrictamente como parte de la hemostasia primaria, sí guardan
una estrecha relación con ella, como son el estudio de la fragilidad capilar y los estudios de la coagulación global
(hemostasia primaria + hemostasia secundaria).
5
5.1. Recuento, morfología plaquetar y trombopoyesis
> La hemostasia primaria se puede valorar de manera global mediante pruebas inespecíficas in vivo e in vitro,
de manera que un resultado anómalo alerta sobre una alteración, pero sin especificar la posible causa.
a) Tiempo de sangría
> Tiempo de sangría (TS) o tiempo de hemorragia → es el tiempo que tarda en cesar el sangrado que se
produce al practicar una incisión cutánea de unas características determinadas.
> Se utiliza para evaluar la hemostasia primaria en sus dos vertientes: vascular (vasoconstricción) y
plaquetar (formación del trombo plaquetar).
> Para estandarizar la incisión se suelen utilizar dispositivos automáticos que disparan lancetas o cuchillas
retráctiles de dimensiones concretas.
> Hay dos modalidades: el método de Ivy y el método de Duke.
Método de Ivy
» Colocar un manguito de presión arterial (esfigmomanómetro) alrededor del brazo del paciente e inflarlo
a 40 mm de Hg. Se mantiene durante toda la prueba.
» Desinfectar la región dorsal del antebrazo en la que se va a practicar la incisión.
» Colocar el dispositivo automático sobre la piel del brazo sin presionar y apretar el disparador; al mismo
tiempo, poner en marcha un cronómetro.
» Retirar el flujo de sangre cada 30 segundos, acercando un papel de filtro de 1 mm de grosor a la
incisión, sin tocar el borde y sin arrastrar.
6
» Detener el cronómetro cuando cese el sangrado. El tiempo normal de sangría depende del dispositivo,
pero habitualmente es inferior a 11 minutos.
» El TS se alarga en pacientes con trombocitopenia, EvW, trombastenia de Glanzmann, síndrome de
Bernard-Soulier, enfermedad del pool de almacenamiento y otros trastornos plaquetarios. Puede
alargarse también en pacientes con deficiencia de fibrinógeno o de factor V
» Igualmente, algunos fármacos (en particular los antiagregantes, como el ácido acetil salicílico [AAS])
producen alteración del TS.
Método de Duke
» La incisión consiste en un pinchazo realizado con aguja o lanceta, de 3-4 mm de profundidad, en la
yema del dedo o en el lóbulo de la oreja. Con esta metodología el TS suele ser inferior a cinco minutos.
b) Tiempo de obturación
> Es un método in vitro para el estudio global de la hemostasia primaria.
> Se realiza en un aparato denominado analizador de función plaquetaria, que utiliza cartuchos
desechables en los que se simula la hemostasia primaria en condiciones similares a las fisiológicas.
> El cartucho posee un contenedor en el que se deposita sangre total citratada, la cual es aspirada por un
capilar hacia una membrana recubierta de agonistas plaquetarios que tiene un orificio central de 150 μm
de diámetro.
> La alta presión negativa a la que es sometido el flujo sanguíneo
en la aspiración por el capilar hace que la sangre impacte contra
la membrana con un elevado coeficiente de cizalladura,
simulando el flujo arteriolar. El orificio actúa como una lesión en
la pared vascular.
> Dos tipos de cartuchos colágeno/epinefrina o bien colágeno/ADP.
> Una vez iniciado el test, las plaquetas de la muestra entran en
contacto con los agonistas de la membrana y experimentan los
fenómenos típicos de la hemostasia primaria (adhesión,
activación y agregación), desencadenando la formación de un
trombo plaquetario que tapona rápidamente el orificio de la
membrana e impide el flujo sanguíneo a través de él.
> El PFA mide, el tiempo que tarda en obturarse el orificio de la membrana.
5.3. Agregometría
> Pruebas que valoran la fragilidad vascular son útiles para estudiar las púrpuras vasculares o
angiopáticas: trastornos de la pared vascular que provocan hemorragias espontáneas por traumatismos
ligeros en piel, mucosas y tejidos subcutáneos.
> Las pruebas de la hemostasia ayudan al diagnóstico en estas enfermedades, por exclusión de afectaciones
primarias de las plaquetas y de los factores de la coagulación.
> Una prueba que valora la fragilidad capilar específicamente es la prueba de Rumpel-Leede.
a) Prueba de Rumpel-Leede
> Prueba de Rumpel-Leede o del torniquete → evalúa la resistencia de las paredes capilares ante un
aumento de presión intravascular con anoxia.
> Para realizarla, se coloca el manguito de un esfigmomanómetro en el brazo del paciente, por encima del
pliegue del codo, se infla a una presión intermedia entre la sistólica y la diastólica y se mantiene durante
cinco minutos.
> Esta situación origina un aumento de la presión intracapilar y anoxia en el antebrazo, responsable de
posibles extravasaciones, que se observan en forma de petequias.
> El resultado de la prueba se considera positivo cuando en un área de 10 cm2 previamente marcada en el
antebrazo del paciente se observan más de 30 petequias.
a) Tiempo de coagulación
> Es el tiempo que tarda en formarse un coágulo a partir de sangre total no anticoagulada que se pone en
contacto con una superficie de vidrio.
> La prueba se realiza inmediatamente después de la extracción, introduciendo una pequeña cantidad de
sangre sin anticoagulante en un tubo de vidrio limpio y midiendo con un cronómetro el tiempo que tarda en
generarse un coágulo.
> Los tubos del mismo tamaño y volumen de sangre constante.
> La temperatura de incubación debe ser de 37ºC, baño termostatizado.
> El cronómetro se pone en marcha una vez dispensada la sangre en el tubo. El tubo se mantiene en el
baño a 37ºC durante 4 minutos y a partir de ese momento se visualiza cada 30 segundos, inclinándolo
ligeramente para comprobar el estado líquido de la sangre. Cuando se detecta la formación del coágulo,
se detiene el cronómetro.
> El tiempo normal de coagulación oscila entre 5 y 10 minutos.
8
b) Tromboelastografía
> La tromboelastografía es una metodología automatizada que mide las propiedades viscoelásticas de la
sangre durante el proceso de la coagulación.
> Estas propiedades dependen en parte de la interacción entre la activación de las plaquetas y la cascada
de la coagulación. La prueba se realiza con sangre total anticoagulada a 37ºC y con ligera agitación.
> La sangre se coloca en una cubeta en la que se introduce un eje suspendido de un alambre de torsión
conectado a un transductor mecánico-eléctrico.
> La coagulación se inicia dispensando caolín. Durante la formación del coágulo, la elasticidad y las fuerzas
que se generan producen rotaciones en el eje, que se traducen en señales eléctricas.
> Un software específico convierte esas señales en una curva con forma de diapasón, de la que se pueden
extraer varios parámetros cuantitativos:
× Tiempo de reacción (R) → es el tiempo de latencia
desde el comienzo de la prueba hasta que se inicia la
formación de fibrina.
× Tiempo de coagulación (K) → es el tiempo que tarda
en formarse un coágulo con una cierta solidez.
× Ángulo α → es la pendiente inicial de la curva y
representa la velocidad de formación de la red de fibrina.
× Máxima amplitud (MA) → es proporcional a la
elasticidad del coágulo totalmente formado.
× Tiempo de lisis (TLC) → da una idea de la fase de
fibrinólisis.
> Los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento de las enfermedades tromboembólicas pueden
clasificarse en tres grandes grupos:
× Antiplaquetarios → afectan a la adhesión o a la agregación de las plaquetas (antiagregantes). Pueden
actuar por tres mecanismos:
» Inhibición de la ciclooxigenasa → el ácido acetilsalicílico (aspirina, adiro) es un potente inhibidor de
esta enzima y es el antiagregante más utilizado.
» Bloqueo del receptor de ADP → se utilizan antagonistas del receptor que lo bloquean de forma
irreversible.
» Bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa.
× Anticoagulantes → impiden la formación de la fibrina.
× Fibrinolíticos → digieren la fibrina o estimulan la lisis natural de la fibrina.