FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA

TEMA

Estudio de caso

AUTOR(ES):
Ávila Sangama Jhon
Delgado Ydrogo Keint
Esquen Cerna Amy Jhanela
Estela Guabloche Paul
Pintado Llanos Angela

ASESOR(A):

Yanina Giovani MAYORCA MARTINEZ

ASIGNATURA:

Neuropsicología

CICLO:

VIII

MOYOBAMBA – PERÚ

2022
 ANAMNESIS
DATOS.
Nombre : M. S. V.
Sexo : Masculino
Edad : 8 años
Fecha de nacimiento : 16/06/2014
Lugar de nacimiento : Shucshuyacu
Domicilio : Shucshuyacu
Teléfono : 9339453**

MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente de 8 años de edad llega a consulta, con la compañía de sus padres, refiriendo una
preocupación porque su menor hijo evita el contacto social. El menor no ha visitado al
médico y tampoco tiene un diagnóstico. La madre refiere: “me siento triste porque a mi
hijo no le gusta salir a sus recreos, no juega, la maestra dice que no le gusta participar
en clases”.

PROBLEMA ACTUAL.

La madre refiere que: “desde que su hijo tenía 2 años no le gustaba estar junto a las
demás personas (familia y abuelos)”, así mismo refiere que el desarrollo de Pablo fue
aparentemente normal hasta los 12 – 13 meses de edad. En la actualidad está presentando
problemas para socializar en la escuela por que la maestra les llamó a los padres y les
comento que el menor no sale a los recreos, se aleja de sus compañeros, y no le gusta
participar en clases y actividades de la escuela. Actualmente habla muy poco o cuando se
le realiza alguna pregunta, da una respuesta puntual, es cariñoso solo con su mamá, pero
no busca relacionarse con otras personas.

HISTORIA PERSONAL.

La madre refiere que quedó embarazada por primera vez a los 13 años de su primer hijo, a
los 17 años quedó embarazada del segundo hijo, el cual dio a luz en su casa con el apoyo
de una señora a quien denomina como partera. El menor nació alrededor de sus 9 meses,
el cual no cuenta con registro de nacimiento, menciona que fue un parto natural empezó a
gatear a los 9 meses, observaba las cosas y reía, también jugaba a esconderse. La madre
refiere que el menor dejó de lactar a los 4 años aproximadamente y también a controlar
sus esfínteres.
A partir de los 2 años de edad empezó la preocupación de los padres, porque disminuye el
contacto visual, empezó a dejar de mencionar las palabras (mamá, papá), fue más continuo
el esconderse de su progenitor.

HISTORIA FAMILIAR.

Su papá: Anderson Santos Linares de 32 años, se dedica a la agricultura, mantiene un

carácter fuerte y serio, bebe en algunas oportunidades, es epiléptico y está tomando
pastillas para su tratamiento.
Su mamá: Marmoli Valles Fernández de 25 años, se dedica al hogar, no consume alcohol,
recientemente fue operada por problemas del riñón.
Hermano mayor: E S V de 13 años de edad y es estudiante.
Hermano menor: M S V de 8 años de edad, estudiante. (evaluado)

EDUCACIÓN.

Asistió al jardín a los 4 años de edad, a los 6 años de edad empezó sus estudios en la
escuela, está cursando el segundo grado, cabe mencionar que repitió un año, la maestra
dice que no participa en clases y no se relaciona con sus compañeros, también que no le
gusta la lectura.

ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES.

El menor a los 2 años de edad tuvo problemas de bronquios el cual fue medicado, a los 4
años de edad le brotó la enfermedad de la varicela, el cual fue tratado en casa, a los 7 años
contrajo la enfermedad del covid-19 el cual fue controlado con medicina en casa.
En relación de su progenitor sufre de descompensaciones (epilepsia), le causa la pérdida
de memoria sobre su información personal.
En relación de su madre presentaba problemas con el riñón, el cual fue operada y lleva
tratamiento.
SEXUALIDAD.

El evaluado se define a sí mismo como un niño, reconoce el órgano masculino y

femenino. La madre menciona que aprendió retener sus esfínteres a los 4 años de edad.

HÁBITOS E INTERÉS.

La madre refiere que le gustan los carros y todo juguete que tenga ruedas.

ASPECTOS DE LA VIVIENDA.

La familia vive en un su casa propia y material noble y de dos pisos, la casa cuenta con
tres habitaciones. Cuenta con luz, agua, desagüe, en el hogar no cuentan con animales.

II. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS :

TÉCNICAS:

- Observación de comportamiento.

- Entrevista psicológica.

INSTRUMENTOS:

- Anamnesis psicológica.
- Entrevista semiestructurada.

TEST APLICADOS:
- Informe del Mini Mental State Examination (MMSE)
- INFORME ESCALA DE VALORACIÓN DEL AUTISMO INFANTIL C.A.R.S
- WISC - IV
III. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Las evaluaciones neuropsicológicas realizadas al evaluado mostraron una adecuada

percepción de su entorno espacio temporal, sin embargo como una posible afectación en la
memoria de trabajo, y en su lenguaje; además algunas preguntas no eran de su
comprensión y se tenían que repetir y contextualizar más de una vez para que la entendiera
aquí se obtuvo como referencia la puntuación final teniendo como resultando una
estimación de 22 en el informe del Minimental, teniendo resultado una posible patología
que indica afectación en el evaluado.

En la Escala de valoración del Autismo infantil C.A.R.S, se pudo evidenciar más la

conducta de un niño con Autismo, como se observó una deficiencias notables de las
aptitudes en sus relaciones sociales, verbales y no verbal; problemas sociales aparentes
incluso con ayuda; interacciones sociales limitadas y reducción de respuesta o respuestas
no normales a la apertura social de otras personas.

La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de hacer frente a los cambios u otros

comportamientos restringidos/ repetitivos aparecen con frecuencia claramente al
observador casual e interfieren con el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad y/o
dificultad para cambiar el foco de acción.

Finalmente el escala de valoración de Wechsler se evidenció una memoria de trabajo en

un rango bajo en relación a niños de su misma edad de igual manera en el razonamiento
perceptual obtuvo un rango bajo y finalmente se determinó que generalmente el evaluado
presenta un rango de inteligencia media, donde se evaluó su comprensión verbal,
razonamiento perceptual ,memoria de trabajo y velocidad de procesamiento.

En conclusión las pruebas aplicadas al evaluado determinaron dificultad de relacionarse

socialmente, ante situaciones que le estresa necesita de un soporte u orientación,
manifestando conductas repetitivas y repetición de lenguaje, con poca expresión facial,
apático y distante de los demás y en ocasiones de sus mismos padres.
IV. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

CIE - 10 : F84.0 Autismo infantil

DSM V : F 84.0 trastorno del Espectro del Autismo

Criterios de evaluación según el CIE - 10:

A. Presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de

edad. Deben estar presentes en al menos una de las siguientes áreas:

Lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicación social.

Desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción social recíproca.

Juego y manejo de símbolos en el mismo.

B. Deben estar presentes al menos seis síntomas de (1), (2) y (3), incluyendo al
menos dos de (1) y al menos uno de (2) y otro de (3):

Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. El diagnóstico requiere la

presencia de anomalías demostrables en por lo menos tres de las siguientes áreas:

Fracaso en la utilización adecuada del contacto visual, de la expresión facial, de la

postura corporal y de los gestos para la interacción social.

Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a pesar de las ocasiones para ello)
de relaciones con otros niños que impliquen compartir intereses, actividades y
emociones.

Ausencia de reciprocidad socio-emocional, puesta de manifiesto por una respuesta

alterada o anormal hacia las emociones de las otras personas, o falta de modulación del
comportamiento en respuesta al contexto social o débil integración de los
comportamientos social, emocional y comunicativo.

Ausencia de interés en compartir las alegrías, los intereses o los logros con otros
individuos (por ejemplo, la falta de interés en señalar, mostrar u ofrecer a otras personas
objetos que despierten el interés del niño).

Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico requiere la presencia de

anomalías demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco áreas:

Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña de

intentos de compensación mediante el recurso a gestos alternativos para comunicarse (a
menudo precedido por la falta de balbuceo comunicativo).

Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversación, proceso que implica el

intercambio recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el nivel de
competencia en la utilización del lenguaje alcanzado).

Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso idiosincrásico de palabras o frases.

Ausencia de juegos de simulación espontáneos o ausencia de juego social imitativo en

edades más tempranas.

Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, los

intereses y la actividad en general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de
anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes seis áreas:

Dedicación apasionada a uno o más comportamientos estereotipados que son

anormales en su contenido. En ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero
sí lo es la intensidad y el carácter restrictivo con que se produce.

Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales específicos carentes de

propósito aparente.

Manierismos motores estereotipados y repetitivos con palmadas o retorcimientos de las

manos o dedos, o movimientos completos de todo el cuerpo.

Preocupación por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos a las
funciones propias de los objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie o el ruido o
la vibración que producen).

C. El cuadro clínico no puede atribuirse a las otras variedades de trastorno

generalizado del desarrollo, a trastorno específico del desarrollo de la
comprensión del lenguaje (F80.2) con problemas socio-emocionales secundarios,
a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia (F94.1) tipo desinhibido
(F94.2), a retraso mental (F70–72) acompañados de trastornos de las emociones
y del comportamiento, a esquizofrenia (F20) de comienzo excepcionalmente
precoz ni a síndrome de Rett (F84.2).

Criterios de evaluación según el DSM- V:

 Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales: contacto visual,
expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

● Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de

desarrollo.
● Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas el disfrute,
intereses y objetivos (por ejemplo no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
● Falta de reciprocidad social o emocional.

Deficiencias notables de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal;

problemas sociales aparentes incluso con ayuda in situ; inicio limitado de interacciones
sociales; y reducción de respuesta o respuestas no normales a la apertura social de otras
personas. Por ejemplo, una persona que emite frases sencillas, cuya interacción se limita a
intereses especiales muy concretos y que tiene una comunicación no verbal muy
excéntrica.
La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de hacer frente a los cambios u otros
comportamientos restringidos/ repetitivos aparecen con frecuencia claramente al
observador casual e interfieren con el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad y/o
dificultad para cambiar el foco de acción.

V . MARCO TEÓRICO:

Según informes preliminares de la OMS (Organización Mundial de la Salud) (2019),

muestran que 1 de cada 160 niños tiene trastornos del espectro autista (TEA); A nivel
Latinoamericano, el autismo ha tomado mayor importancia recientemente durante los
últimos años.

En el marco del Día Mundial de la Concienciación sobre el Autismo, que se

conmemora el 2 de abril, la Defensoría del Pueblo, en su rol de Mecanismo
Independiente encargado de promover, proteger y supervisar la aplicación de la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (MICDPD)
advierte la falta de políticas públicas, que impide que las personas con trastorno
del espectro autista (TEA) puedan acceder a la protección de su salud,
educación, con las mismas oportunidades que tienen otras personas. (Pueblo,
2022).

El 81% de personas en el Perú que reciben un tratamiento por autismo son

varones, quienes procesan la información de manera diferente, literal,
característica que por lo general no es bien entendida y les genera diversos
malos entendidos, detalló el Director de Salud Mental del Ministerio de Salud
(Minsa). En el Perú, 15,625 personas padecen el Trastorno del Espectro Autista
(TEA) y de esta cifra el 90.6% corresponde a menores de 11 años.

En el Perú, 15,625 personas padecen el Trastorno del Espectro Autista (TEA) y

de esta cifra el 90.6% corresponde a menores de 11 años. Este desorden del
neurodesarrollo genera dificultades en la comunicación e interacción social,
además de acrecentar el interés por ciertos temas o actividades rutinarias.

La Asamblea General de las Naciones Unidas declaró el 2 de abril como Día

Mundial de Concienciación sobre el Autismo enfatizando la necesidad de mejorar
la calidad de vida de niños y adultos con autismo para propiciarles una vida plena
y digna. (Gob.pe, 2019).

(Muñoz Yunta JA. 2018) Refiere lo siguiente: “El autismo infantil es un síndrome del
comportamiento de disfunción neurológica, caracterizado por una alteración de las
interacciones sociales recíprocas, anomalías de la comunicación verbal y no verbal,
actividad imaginativa empobrecida y un repertorio de actividades e intereses
característicamente restringidos”.

(Distefano 2016) manifiestan que: “El 30% de las personas con trastornos del
espectro autista tienen mayores problemas verbales, ya sea en la producción del lenguaje
o comprensión del mismo, incluyendo la repetición de frases fijas.

Las causas del autismo aún permanecen difusas y se deberá continuar investigando, sin
embargo, en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de condiciones
neurológicas presentes en este tipo de trastornos, siendo uno de los principales retos en los
niños con trastorno del espectro autista (TEA), el desarrollo adecuado de su
competencia comunicativa con sus pares y adultos, Los factores neurobiológicos de los
trastornos de la comunicación relacionados con el espectro autista se han analizado en
base a las evidencias científicas y se han descrito hallazgos neuro anatomopatológicos, y
de neuroimagen, neuro bioquímicos y neurofisiológicos; Asimismo se han descrito
diversos trastornos neurológicos asociados a la sintomatología autista.
REFERENCIAS:

(S. f.). Conasi.support. Recuperado 31 de octubre de 2022, de

https://conasi.support/wp-content/uploads/2018/06/Autismo-infantil-y-

neuronas-en-espejo-1.pdf

Guanoluisa, D., Álvarez Mérida, A. J., Izurieta Mena, L. F., & Rosario Paredes, R.

P. (2021). El El cuento infantil como estrategia para potenciar el lenguaje

en niños con autismo. Revista EDUCARE - UPEL-IPB - Segunda Nueva

Etapa 2.0, 25(1), 421-437. https://doi.org/10.46498/reduipb.v25i1.1430

Ugaz, S., Azabache, M., Vásquez, F., & Ugaz, L. (2019). Autismo infantil:

Eficacia de la rehabilitación logopédica en la inserción escolar. SCIÉNDO,

22(1), 73-77. https://doi.org/10.17268/sciendo.2019.009.

Defensoría del Pueblo advierte falta de políticas públicas para la atención a

personas con autismo. (01 de 04 de 2022). Obtenido de

https://www.defensoria.gob.pe/defensoria-del-pueblo-advierte-falta-de-

politicas-publicas-para-la-atencion-a-personas-con-autismo/

Gob.pe. (1 de 04 de 2019). El 81% de personas tratadas por autismo en Perú

son varones. Obtenido de

https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/27103-el-81-de-personas-

tratadas-por-autismo-en-peru-son-varones
Pueblo, D. d. (01 de 04 de 2022). defensoría del pueblo advierte la falta de

políticas públicas para la atención a personas con autismo. Obtenido de

https://diamundialautismo.com/entender-el-autismo/
 ANEXOS

Informe del Mini Mental State Examination (MMSE)

DATOS PERSONALES:
Nombre : M. S. V.
Sexo : Masculino
Edad : 8 años
Fecha de nacimiento : 16/06/2014
Lugar de nacimiento : Shucshuyacu
Domicilio : Shucshuyacu
Teléfono : 9339453**
FECHA DE EVALUACIÓN: 15/10/2022

II. MOTIVO DE CONSULTA :

Evaluación de sujeto

III.-Pruebas administradas:

- Minimental de Folstein

IV. Interpretación de resultados- Minimental de Foltein

El evaluado obtuvo los siguientes resultados:

- Orientación temporal: Obtuvo un puntaje de 4 del puntaje máximo que es
de 5, dándonos referencia que presenta un poco de dificultad en esta
 orientación en el tiempo.
- Orientación Espacial: Obtuvo un puntaje de 4 del puntaje máximo que es
de 5, dándonos referencia que presenta un poco de dificultad en esta
orientación espacial.
- Fijación Recuerdo: Obtuvo un puntaje de 2 de el puntaje máximo que es
de 3, dándonos una referencia que presenta un poco de dificultad para
recordar.
- Atención Cálculo: Obtuvo un puntaje de 2 del máximo que es de 5,
dándonos referencia que su Atención está disminuida y presenta cierta
dificultad para realizar operaciones.
- Recuerdo Diferido: Obtuvo un puntaje de 2 de el puntaje máximo que es
de 3, dándonos una referencia que presenta un poco de dificultad para
recordar.
- Lenguaje: Obtuvo un puntaje de 5 de el puntaje máximo que es de 9,
dándonos una referencia que presenta un alto índice de dificultad en el
lenguaje comprensivo y expresivo.

Se concluye que el evaluado obtuvo el puntaje total de 20 que hace referencia a una
sospecha patológica.
 INFORME ESCALA DE VALORACIÓN DEL AUTISMO INFANTIL
C.A.R.S

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres: M.S.V.
Edad: 8 años
Lateralidad: D
Lugar de nacimiento: Moyobamba
Domicilio: Shucshuyacu
Fecha de evaluación : 09/10/2022
Examinadores: Ávila Sangama Jhon
Keint delgado ydrogo
Esquen Cerna Amy Jhanela
Estela Guabloche Paul
Pintado Llanos Angela

2. MOTIVO DE CONSULTA
El evaluado asiste a consulta en compañía de la madre, quien menciona que en su
colegio“no participa en clases, no sale al recreo; En casa también generalmente tiene una
conducta apática, siempre prefiere estar solo y muestra un comportamiento distinto antes
los demás niños de su edad”.

3. PROBLEMA ACTUAL
La madre refiere que: “desde que su hijo tenía 2 años no le gustaba estar junto a las demás
personas (familia y abuelos)”, así mismo refiere que el desarrollo de Pablo fue
aparentemente normal hasta los 12 – 13 meses de edad. En la actualidad está presentando
problemas para socializar en la escuela por que la maestra les llamó a los padres y les
comento que el menor no sale a los recreos, se aleja de sus compañeros, y no le gusta
participar en clases y actividades de la escuela. Actualmente habla muy poco o cuando se
le realiza alguna pregunta, da una respuesta puntual, es cariñoso solo con su mamá, pero
no busca relacionarse con otras personas.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS (5 A 10)
La madre indica que el niño a la edad de 5 años contrajo dengue, estuvo 15 días en reposo
hasta su mejoría.
5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS APLICADOS
Escala de valoración del Autismo infantil C.A.R.S
6. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
El paciente obtuvo un puntaje de 36, en la escala de valoración del Autismo infantil
C.A.R.S, determinando que el niño padece un autismo ligero o moderado.
7. SINTOMATOLOGÍA (PREVALENCIA) (signo y síntoma)
- Mantiene contacto visual, pero muy poco muy poco estable.
- Responde a la sonrisa u otras expresiones faciales de los padres, pero en algunas
ocasiones sin mayor éxito.
- Mira los objetos y los eventos que están mostrando los padres, pero no logra
concentrarse ni tampoco que le llame la atención .
- No señala objetos, para lograr que los padres los miren.
8. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA (DSM 5 Y CIE-10)
Según la evaluación de escala de valoración del autismo infantil nos arroja que nuestro
paciente tiene Autismo ligero o moderado.
Asimismo, se ha logrado determinar que el evaluado padece de un trastorno del Espectro
del Autismo ya que cumple con los criterios especificados en el DSM V (F 84.0) los
cuales son los siguientes: Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no
verbales: contacto visual, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la
interacción social.
● Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de
desarrollo.
● Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas el disfrute,
intereses y objetivos (por ejemplo no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
● Falta de reciprocidad social o emocional.

Deficiencias notables de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal;

problemas sociales aparentes incluso con ayuda in situ; inicio limitado de interacciones
sociales; y reducción de respuesta o respuestas no normales a la apertura social de otras
personas. Por ejemplo, una persona que emite frases sencillas, cuya interacción se limita a
intereses especiales muy concretos y que tiene una comunicación no verbal muy
excéntrica.
La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de hacer frente a los cambios u otros
comportamientos restringidos/ repetitivos aparecen con frecuencia claramente al
observador casual e interfieren con el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad y/o
dificultad para cambiar el foco de acción.
 WISC - IV
DATOS PERSONALES:
Nombre : M. S. V.
Sexo : Masculino
Edad : 8 años
Fecha de nacimiento : 16/06/2014
Lugar de nacimiento : Shucshuyacu
Domicilio : Shucshuyacu
Teléfono : 9339453**
FECHA DE EVALUACIÓN: 15/10/2022
II. MOTIVO DE CONSULTA :
Evaluación de sujeto
III.-Pruebas administradas:

WISC-IV ( para niños)

IV. Resultados- WISC-IV
- Compresión verbal : Obtuvo un puntaje equivalente de 24 , ICV 90, percentil 26 y
un intervalo de confianza de 84-97

- Razonamiento perceptual: Obtuvo un puntaje equivalente de 9 , IRP 59, percentil

0.3 y un intervalo de confianza de 54-75

- Memoria de trabajo : Obtuvo un puntaje equivalente de 20 , IMT 101, percentil

53 y un intervalo de confianza de 92-110

- Velocidad de procesamiento : Obtuvo un puntaje equivalente de 213 , IVP 83,

percentil 12 y un intervalo de confianza de 74-97

- Escala total : Obtuvo un puntaje equivalente de 66 , CIT 78, percentil 7 y un

intervalo de confianza de 72-86

V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DEL WISC - IV :

1. Compresión verbal : El evaluado presenta un rango medio

2. Razonamiento perceptual: El evaluado presenta un rango bajo

3. Memoria de trabajo : El evaluado presenta un rango bajo

4. Velocidad de procesamiento : El evaluado presenta un rango medio

5. Escala total : el evaluado presenta un rango medio