Entrega de EPP

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Versión: 02

ENTREGA Y MANTENCION DE ELEMENTOS Fecha emisión:


DE PROTECCION PERSONAL
Página 1 de 1
D.S 594 (Art. 53 y 54)

EPP - BASICOS

De acuerdo con lo establecido en el Decreto Supremo N° 18, referente a Certificación de Calidad de elementos de Protección
Personal contra riesgos ocupacionales y Ley 16.744 sobre Accidentes del Trabajo, Enfermedades Profesionales y COVID -19, vengo a
manifestar que:
 He recibido de la Empresa AJ Ingenieros para mi uso personal, los elementos de Protección Personal libres de costo que
se detallan en este documento, los cuales debo cuidar en mi propio beneficio.
 He recibido el adiestramiento necesario para el correcto empleo de los Elementos de Protección Personal
proporcionados por la empresa.
 Me comprometo a usar en forma permanente durante la jornada laboral, con la sola excepción de la hora de colación,
estos elementos de trabajo de acuerdo con lo establecido en nuestro Reglamento Interno de Orden Higiene y Seguridad.
 Me comprometo, a No enajenar los elementos de protección personal proporcionados, así como el equipamiento de
trabajo respectivo. En caso de dejar de trabajar en esta Empresa devolverlos a la empresa.

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO HUELLA


Nombre:

RUT: CARGO:

FIRMA:
NUEVO /
ITEM ELEMENTOS PROTECCION PERSONAL CANTIDAD TALLA FECHA FIRMA
USADO
01
POLERA MANGA LARGA CON PROTECCIÓN UV
2 N 24-10-2022

02
PANTALÓN CARGO DE GABARDINA
1 N 24-10-2022

03
BOTÍN DE SEGURIDAD DIELÉCTRICO
1 N 24-10-2022

04
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON
1 N 24-10-2022
BARBIQUEJO
05
ANTIPARRAS CON FILTRO UV
1 N 24-10-2022

06
GUANTE CABRITILLA TIPO MOSQUETERO
1 N 24-10-2022

07
BLOQUEADOR SOLAR FACTOR 50+
1 N 24-10-2022

08
LEGIONARIO
1 N 24-10-2022

09
ANTIPARRAS CON FILTRO UV OSCURAS
1 N 24-10-2022

10
GUANTE DIELECTRICO 00
1 N 24-10-2022

11
ALCOHOL GEL (Covid-19)
2 N 24-10-2022

12
MASCARILLA 3 PLIEGUES (Covid-19)
50 N 24-10-2022

13
GUANTES DE VINILO (Covid-19)
10 N 24-10-2022

RESPONSABLE DE ENTREGA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO HUELLA


NOMBRE:
RODRIGO PADILLA OGALDE

RUT: 15.572.385-8 CARGO: Asesor en Prevención

FIRMA:

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