2

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DEL ESTADO DE BAJA CALIFORNA
CALLE 11VA. ENTRE RIO VERDE Y RIO ATOYAC 1753

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Tipo de Nota: Nota de Evolución
Doctor: VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA Fecha: 25/02/2022 Hora: 11:40

Paciente: ESTRELLA FARIAS ALBA LUZ Edad: 61 Año(s) Tipo Paciente: Adulto
Expediente: 35524
Diagnósticos (CIE 10):
Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada
F33.0 Trastorno depresivo leve
Subjetivo:
(evolución y actualización del cuadro clínico, incluir abuso y dependencia a sustancias).
Femenino de 61 años de edad que acude a su cita de seguimiento sin acompañante, refiere animo bajo frecuente, con irritabilidad facil, insomnio de inicio,
hipoergia, hipoedonia, no termina sus actividades laborales, procastina, difituad para concnetrarse, hiperfagia, con sentimeitnos de culpa, niega ideacion
sucida, pero admite preocupaicones multiples fecuentes, con desesperacion. Negando crisis de anseidad. Con distension abdominal y estreñimeinto
frecuente. Cotninua como cuidadora de su madre, quien tiene un pronostico grave para la funcion, potrada en cama.
Signos vitales:
(Según se considere necesario)
TA 108/63, FC 94, FR 19, TEMP 36.8C, PESO 50.7 KG
Objetivo:
(exploración física, examen mental,resultados de estudios auxiliares dediagnóstico)
Paciente de edad aparente similar a la cronológica, consciente, alerta, atiende a su nombre, buen estado de higiene y aliño, marcha sin alteraciones.
Cooperador, con posición libremente escogida. Realiza contacto visual. Discurso coherente, congruente, tono y volumen de voz bajo, sigue línea directriz
del pensamiento, llega a metas sin ayuda, con velocidad y cantidad adecuada. Afecto hipotímico, con ánimo que concuerda. Niega alteraciones en la
sensopercepción y no las impresiona. No identifico estructura delirante. Niega ideación suicida o intención de autolesión. Funciones mentales superiores
globalmente conservadas, orientado en las tres esferas, atención dirigida, capacidad de abstracción conservada, capacidad de síntesis y comprensión
adecuada. Acata indicaciones, con buen control de impulsos durante la entrevista. Parcial consciencia de estado, juicio dentro de la realidad, proyecciones a
futuro inciertas. A la exploración física buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax normolíneo, ruidos
cardíacos de buena intensidad, ritmo y frecuencia, sin agregados, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados. Abdomen blando, depresible, sin
dolor, asignológico. Miembros íntegros. Llenado capilar inmediato.
Análisis:
(Diagnósticos o problemas clínicos)
Paciente en la septima decada de la vida, con agudizacion de sintomas ansiosos y depresivos, por estresor de salud d su madre, su estado de salud no ha
cambiado, se envio a psicoterpaia pero persisten sintomas, continuar psicoterapia, y ajustamos ISRS. Normamos conducta con base a guía de práctica
clínica IMSS-392-10 para diagnóstico y tratamiento de ansiedad.
Plan y tratamiento:
Tratamiento (dosis, vía de administración y periodicidad) e indicaciones médicas
Sertralina tabletas de 50 mg Tomar 2 tabletas por la mañana, 1.5 tableta por la tarde, via oral.
Clonazepam solucion gotas de 2.5 mg /ml Tomar 3 gotas por la mañana, 3 gotas por la tarde y 12 gotas por la noche , por un mes.
Se dan datos de alarma
Cita abierta a urgencias
Cita en un mes
Pronóstico:
Bueno para la vida, reservado para la función.
Dr Kenyi Osami Miranda Guadarrama. Medico psiquiatría adscrito. Cedula profesional 9648608
VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA

RESIDENTE DE PSIQUIATRIA
Ced. Prof. 11635634
JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 1 de 81

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: CAZAREZ HERNANDEZ DULCE ALEJANDRA Fecha: 14/02/2022 Hora: 13:35

Expediente: 35524
DIAGNOSTICO (CIE-10):
NOTA CONSULTA EXTERNA ADULTOS PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
F41.1 ANSIEDAD GENERALIZADA
F33.0 TRASTORNO DEPRESIVO LEVE
Subjetivo:
Se presenta Alba a su sesion individual expresando sentir ser “bien”, comenta que ha descansado mas, debido a que desde hace dos meses su madre tuvo
una recaida en su salud, lo cual ha llevado a buscar personal de enfermeria que cuide a su madre, ademas de turnar con sus hermanos los cuidados,
refiere, que ya únicamente le cuida fines de semana y solo una vez al mes algunos otros días, pero que la sobre carga ha bajado, aunque algunas noches le
resulta difícil conciliar el sueño al cuidar a su madre “aunque duerma siento que se me va ahogar, no me gustaría que se fuera cuando este yo cuidándola”,
refiere que por momentos este pensamiento le genera ansiedad y se anticipa. En estos momentos está viendo la posibilidad de operarse de las cervicales
por recomendación del médico, enfrentándose al temor, pero de una manera que pueda evaluar los riesgos de una manera más segura. Comenta que está
preparada para la partida de su madre, pero que aún le genera miedo y dolor, actualmente tiene otras actividades como las de su trabajo de joyería, la venta
los fines de semana y el cuidado de su nieta que es lo que le causa satisfacción.
Signos vitales:
no aplica
Objetivo:
Paciente femenina entra por su propio pie, en regulares condiciones de aseo y aliño, sin alteraciones en la marcha, orientada en las cuatro esferas, sin
alteraciones en la sensopercepción , afecto eutimico, fms conservadas , lenguaje en tono, volumen y velocidad adecuados, sin ideación suicida, ni de
daño, con conciencia de enfermedad.
Análisis:
Se trabaja bajo en enfoque congnitivo-conductual, se realiza exploración emocional, se busca fomenta la alianza terapéutica y el dialogo validante, así
como la promoción del mantenimiento de conductas que generen autocuidado, así como el descanso ante el hecho de ser cuidadora de su madre.
Plan y tratamiento:
Se continuara proceso de terapia grupal, se deja cita abierta en urgencias solo si se requiere. Conforme lo marca el manual de las guías práctica clínica
para la Depresión de IMSS-161-09 Y Trastorno de ansiedad IMSS-392-10
Pronóstico:
Bueno para la vida y para la función.
CAZAREZ HERNANDEZ DULCE ALEJANDRA

LICENCIADO EN PSICOLOGIA
Ced. Prof. 6836289

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Paciente femenino de 61 años de edad, que acude a su consulta de seguimiento sin acompañante. Refiere buen apego y tolerancia a tratamiento, negando
síntomas adversos. Apetito y sueño conservados, solamnete preenta insomnio cuando cuida a su madre, ya que grita y no la deja dormir. Sua madre esta
potrada en cama posteriro a EVC, entre 4 hermanos se turnan para cuidarla, pero Alba se refiere cansada y en ocaisones si llega a presnetar
desesperacion. Animo refiere bueno la mayor parte del tiempo, en coaisones labil por la situacion. Disfruta y realiza actividades sin problemas. Niega crisis
de asniedad durante el mes, niega ideacion suicida o conductas de riesgo. Ha presentado cervicalgia y tension muscular que atribuye al esfuerzo fisico que
esta realziando.
Signos vitales:
TA 113/66, FC 99, FR 18, TEMP 36.9C, PESO 50 KG
Objetivo:
Cooperador, con posición libremente escogida. Realiza contacto visual. Discurso coherente, congruente, tono y volumen de voz adecuado, sigue línea
directriz del pensamiento, llega a metas sin ayuda, con velocidad y cantidad adecuada. Afecto tendiente a la eutimia. Con ánimo que concuerda. Niega
alteraciones en la sensopercepción y no las impresiona. No identifico estructura delirante. Niega ideación suicida, pensamientos de muerte o intención de
autolesión. Funciones mentales superiores globalmente conservadas, orientado en las tres esferas, atención dirigida, capacidad de abstracción conservada,
capacidad de síntesis y comprensión adecuada. Acata indicaciones, con buen control de impulsos durante la entrevista. Parcial consciencia de estado,
juicio dentro de la realidad, proyecciones a futuro presentes. A la exploración física buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, cabeza y cuello sin
alteraciones. Tórax normolíneo, ruidos cardíacos de buena intensidad, ritmo y frecuencia, sin agregados, campos pulmonares bien ventilados, sin
agregados. Abdomen blando, depresible, sin dolor, asignológico. Miembros íntegros. Llenado capilar inmediato.
Análisis:
Paciente en la septima decada de la vida, con agudizacion de sintomas ansiosos leves, por estresor de salud de su madre. Por el momento conitnuamos
mismo manejo medico, el cual tolera la paciente, sintomas que no generna disfucion o afeeccion importnate, de continaur sintomas marcados o no ceder
para sigueitne mes valorar ajuste terapeutico. Hago enfasis en la terapia psicologica como acompasñamiento atarves de ste proceso, se muestra renuente.
Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-392-10 para diagnóstico y tratamiento de ansiedad.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas de 50 mg Tomar 2 tabletas por la mañana, 1 tableta por la tarde, via oral.
Clonazepam solucion gotas de 2.5 mg /ml Tomar 3 gotas por la mañana, 3 gotas por la tarde y 12 gotas por la noche , por un mes.
Se dan datos de alarma
Cita en un mes
Pronóstico:

Ced. Prof. 11635634

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Femenino de 61 años de edad, acude a su consutla de seguimiento sin acompañante, refiere buen apego a tratamiento, con buena toelrancia al mismo.
Niega efectos adveroso, refiere animo la amyor parte del teimpo bien, pero con frecuencia tristeza, ya que su madre sufrio EVC el 04/11/21, actualmente
con mejor respuesta, pero comorbida y con iresgo a complicarse, situacion que agudizo sintomas, niega crisis de ansiedasd, pero refiere peocupaicone
smultiples, pensamieno catastrofico, desperacion frecuente, por las noches prurito que la despierta, ya esta semana refiere que el sueño es conservado y
reparador la mayor parte del tempo. Apetito adecuado, inclsuo por momento con hiperfagia. Niega ideacion sucidia, disfruta actividades, niega coductas de
riresgo.
Signos vitales:
TA 107/69, FC 95, FR 21, TEMP 36.8C, PESO 49.5 KG
Objetivo:
Cooperador, con posición libremente escogida. Realiza contacto visual. Discurso coherente, congruente, tono y volumen de voz bajo, sigue línea directriz
del pensamiento, llega a metas sin ayuda, con velocidad y cantidad adecuada. Afecto hipotímico, con ánimo que refiere como bien. Niega alteraciones en la
sensopercepción y no las impresiona. No identifico estructura delirante. Niega ideación suicida o intención de autolesión. Funciones mentales superiores
globalmente conservadas, orientado en las tres esferas, atención dirigida, capacidad de abstracción conservada, capacidad de síntesis y comprensión
adecuada. Acata indicaciones, con buen control de impulsos durante la entrevista. Parcial consciencia de estado, juicio dentro de la realidad, proyecciones a
futuro inciertas. A la exploración física buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax normolíneo, ruidos
cardíacos de buena intensidad, ritmo y frecuencia, sin agregados, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados. Abdomen blando, depresible, sin
dolor, asignológico. Miembros íntegros. Llenado capilar inmediato.
Análisis:
Paciente en la septima decada de la vida, con agudizacion de sintomas ansiosos leves, por estresor de salud de su madre. Por el momento conitnuamos
mismo manejo medico, el cual tolera la paciente, sintomas que no generna disfucion o afeeccion importnate, de continaur sintomas marcados o no ceder
para sigueitne mes valorar ajuste terapeutico. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-392-10 para diagnóstico y tratamiento de
ansiedad.
Plan y tratamiento:
sertralina tabletas de 50 mg tomar 2-1-0 via oral, clonazepam solucion gotas de 2.5 mg /ml tomar 3-3-12 gotas , por un mes.
Cita a psiquiatria y psicologia.
Se dan datos de aalrma
Pronóstico:

Ced. Prof. 11635634

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA Fecha: 15/10/2021 Hora: 11:26

Expediente: 35524

f41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada, F33.0 Trastorno depresivo leve
Subjetivo:
Femenino que acude este día a su consulta de seguimiento, menciona que se ha encontrado bien, tomando sus medicamentos como se le ha indicado,
cursa con buenos ciclos de sueño y vigilia, con buen apetito, dedicada a su hogar y atender a su madre la cual es mayor y está enferma.
Signos vitales:
t7a 107/62, fc 85, fr 18, temp 36.9
Objetivo:
Paciente de edad aparente a la cronológica, entra al consultorio por su propio pie, sin alteraciones en la marcha, al sentarse lo hace en posición libremente
elegida, en buenas condiciones de aseo y aliño, coopera a la entrevista, orientada globalmente, niega la presencia de síntomas psicóticos en este momento,
su afecto eutímico, niega pensamientos o ideas de muerte u homicidas, a la observación en su exploración física con buena hidratación, sin lesiones
aparentes.
Análisis:
f41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada Diagnostico y manejo del trastorno de ansiedad en el adulto IMSS - 392-10-ER, evidencias y recomendaciones,
F33.0 Trastorno depresivo leve Diagnóstico y tratamiento de trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad.IMSS-161-09, ER- Evidencias y
Recomendaciones, por el momento se continua con mismos medicamentos y se ofrece psicoeducacion.
Plan y tratamiento:
sertralina tabletas de 50 mg tomar 2-1-0 via oral, clonazepam solucion gotas de 2.5 mg /ml tomar 3-3-12 gotas , por un mes, cita a psiquiatria y
psicologia.
Pronóstico:
bueno para la vida reservado para la función
ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

f41.1 Trastorno de ansiedad generalizada, F33.0 Trastorno depresivo leve
Subjetivo:
Femenino que acude este día a su consulta de seguimiento, menciona que se ha encontrado mejor, tomando sus medicamentos como se le ha indicado,
cursa con buenos ciclos de sueño y vigilia, con buen apetito, dedicada a su hogar y continua atendiendo a su madre la cual esta enferma.
Signos vitales:
t/a 106/67, fc 95, fr 19, temp 36.6
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
f41.1 Trastorno de ansiedad generalizada Diagnostico y manejo del trastorno de ansiedad en el adulto IMSS - 392-10-ER, evidencias y recomendaciones,
Recomendaciones, por el momento se le continua con mismos medicamentos y se ofrece psicoeducación.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas de 50 mg tomar 2-1-0 vía oral, clonazepam solución gotas de 2.5 mg/ml tomar 3-3-12 gotas, por un mes, cita a psiquiatría y psicología.
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: MORENO NARANJO IRMA Fecha: 27/08/2021 Hora: 13:54

Expediente: 35524
NOTA CONSULTA EXTERNA ADULTOS PSICOLOGIA

F 41.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
F 33.0 TRASTORNO DEPRESIVO LEVE
•(Z63.6) PROBLEMAS RELACIONADOS CON FAMILIAR DEPENDIENTE, NECESITADO DE CUIDADO EN CASA (MADRE)
Subjetivo:
SE ATIENDE A PACIENTE FEMENINA QUIEN REFIERE HABERSE LASTIMADO SUS CERVICALES, YA QUE SU MADRE NECESITA DE CUIDADOS
AL CARGARLA SE LASTIMO.
Signos vitales:
Objetivo:
SE ATIENDE A PACIENTE FEMENINA DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLOGICA, ORIENTADA GLOBALMENTE, LENGUAJE COHERENTE
, CONGRUENTE EMITIDO EN TONO DE VOZ, VOLUMEN Y VELOCIDAD ADECUADOS ACUDE EN ADECUADAS CONDICIONES DE ASEO Y ALIÑO
PERSONAL, ENTRA A SESION POR SU PROPIO PIE, PARTICIPA DENTRO DE LA SESION
Análisis:
SE ATIENDE A PACIENTE FEMENIAN QUIEN REFIERE ESTAR UN POCO CANSADA POR ESTAR A CARGO DE SU MADRE, REFIERE QUE NO LE
INCOMODA ESTAR AHI SOLO QUE SE CANSA REFIERE QUE YA PUSO LOS LIMITES PARA ESTAR PRESENTANDOSE A CUIDARLA, Y VA
CUANDO PUEDE SIN SENTRI CULPA I REMORDIMIENTO. REFIERE QUE DE IGUAL MANERA YA NO PELEA O DISCUTE CON SUS HERMANOS YA
DEJA QUE ELLOS SE HAGAN RESPONSABLES DE SUS CONSECUENCIAS.
Plan y tratamiento:
SE TRABAJA CON LA PACIENTE CON REENCUADRE, CONNOTACION PÓSITIVA, CONFRONTACION EMPATICA.
GUIA PRACTICA CLINICA DE ANSIEDAD IMSS 392-10
Pronóstico:
FAVORABLE PARA LA VIDA FAVORABLE PARA LA FUNCION
MORENO NARANJO IRMA

Ced. Prof. 4712253

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Femenino que acude este día a su consulta de seguimiento comentando que se encontrado bien, tomando sus medicamentos como se le ha indicado,
cursa con buenos ciclos de sueño y vigilia, con buen apetito, se encuentra dedicada al cuidado de su madre la cual es mayor de edad y está enferma.
Signos vitales:
t/a 129/71, fc 73, fr 20, temp 36.4
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
Recomendaciones, por el momento s ele continua con mismos medicamentos y se ofrece psicoeducación.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas de 50 mg tomar 2-1-0 vía oral, clonazepam solución gotas de 2.5 mg tomar 3-3-12 gotas vía oral, por un mes, cita a psiquiatría.
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Femenino que acude este día a su consulta de seguimiento, menciona que se ha encontrado al cuidado de su madre la cual esta enferma y eso la cansa y
estresa mucho, la paciente se encuentra tomando sus medicamentos como se le ha indicado, con buen apetito, cuida de su nieta 2 dias a la semana.
Signos vitales:
t7a 115/68, fc 85, fr 18, temp 36.8
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
Recomendaciones, por el momento se le continua con mismos medicamentos y se ofrece psicoeducación.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas de 50mg tomar 2-1-0 vía oral, clonazepam solución gotas de 2.5 mg /ml tomar 3-3-12 gotas, por un mes, cita a psiquiatría.
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
NOTA CONSULTA EXTERNA ADULTOS PSICOLOGIA

Z 63.6 PROBLEMAS RELACIONADOS CON FAMILIAR DEPENDIENTE NECESITADO DE CUIDADO EN CASA
Subjetivo:
SE ATIENDE A PACIENTE SEÑIRA ALBA LA CUAL REFIERE HA MEJORADO MAS SIN EMBARGO ESTA SEMANA QUE PASO FUE VIVIR MUCHO
ESTRES POR LA SITUACION MEDICA DE SU MADRE.
Signos vitales:
Objetivo:
SE ATIENDE A PACIENTE FEMENINA DE EDAD SIMILAR A LA CRONOLOGICA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS DE PENSAMIENTO TIEMPO
LUGAR Y PEROSNA, LENGUAJE COHERENTE, CONGRUENTE EMITIDO EN TONO DE VOZ, VOLUMEN Y VELOCIDAD ADECUADOS ACUDE EN
ADECUADAS CONDICIONES DE ASEO Y ALIÑO PERSONAL. NIEGA IDEACION SUICIDA U HOMOCIDA. NIEGA ALTERACIONES EN LA
SESNOPERCEPCION.
Análisis:
REFIERE LA SEÑORA ALBA QUE ESTUVO CON AL CUIDADO DE SU MADRE POR UNA SEMANA LA CUAL FUE ALGO DIFICIL YA QUE AHI MISMO
SE ENCONTRABA SU HERMANA LA MAS CHICA CON LA CUAL TUVO PROBLEMAS Y ESTO HIZO QUE SE PRESENTARA ESTRES PRESENTANDO
MOLESTIA DE DOLOR CABEZA, Y COLITIS. REFIERE QUE ALGOI DIFICIL IGNORAR A SU HERMANA YA QUE ESTA BUSCA LA MANERA DE
PODER MANIPULARLA.
Plan y tratamiento:
SE TRABAJA CON LA SEÑORA ALBA CON PENSAMIENTOS IRRACIONALES, DANDOLE LA ESTRAGIA PARA DEBATIRLOS, VALIDACION DE SUS
EMOPCIONES Y SENTIMIENTOS Y BUSCAR MANERAS MAS SALUDABLES DE AFRONTAMIENTO.
GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DE ANSIEDAD IMSS 392-10
MANUAL DE DEPRESION DE LA TCC
Pronóstico:
FAVORABLE PARA LA VIDA FAVORABLE PARA LA FUNCIÓN
MORENO NARANJO IRMA

Ced. Prof. 4712253

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Femenino de 60 años que acude este día a su consulta de seguimiento, menciona que se ha encontrado bien, tomando sus medicamentos como se le ha
indicado, cursa con buenos ciclos de sueño y vigilia (duerme de 7 a 8 horas), con buen apetito, continua al cuidado de su madre la cual es mayor de edad y
esta enferma.
Signos vitales:
t/a 115/62, fc 90, fr 20, temp 37.2
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
Recomendaciones, por el momento se continua con mismos medicamentos y se ofrece psicoeducacion.
Plan y tratamiento:
sertralina tabletas de 50mg tomar 2-1-0 via oral, clonazepam solucion gotas de 2.5 mg/ml tomar 3-3-12 gotas via oral, por un mes, cita a psiquiatria y
psicologia.
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
NOTA CONSULTA EXTERNA ADULTOS PSICOLOGÍA

(Z63.6) PROBLEMAS RELACIONADOS CON FAMILIAR DEPENDEINETE, NECESITADO DE CUIDADO EN CASA
Subjetivo:
SE ATIENDE A PACIENTE FEMENINA QUIEN REFIERE ESTAR AQUI EN PSICOLOGIA PORQUE LA MANDA MEDICO.
Signos vitales:
Objetivo:
SE ATIENDE A PACIENTE FEMENINA DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLOGICA,ORIENTADA GLOBALMENTE, LENGUAJE COHERENTE,
CONGRUENTE EMITIDO EN TONO DE VOZ, VOLUMEN Y VELOCIDAD ADECUADOS ACUDE EN ADECUADAS CONDICIONES DE ASEO Y ALIÑO
PERSONAL.NIEGA IDEACION SUICIDA U HOMICIDA.
Análisis:
SE REALIZA ENTREVISTA Y FAMILOGRAMA ENBCONTRANDO SEÑORA ALBA SE CASO Y TIENE DOS HIJOS DE ESA RELACION EL MAYOR
SERGIO DE 41 AÑOS DIVORCIADO CON ADICCION A SUSTANCIAS, HIJA LIZETH DE 34 AÑOS CASADA CON UNA HIJA DE 3 AÑOS , VIVE SOLA Y
TIENE 7 HERMANOS SU MADRE ENFERMO Y SE HACEN CARGO DE ELLA TRES HERMANIS Y LA SEÑORA ALBA REFIERE SE HAN PRESENTADO
DIFUCULTADES ENTRE ELLOS POR LA SITUACION DE SU MADRE. REFIERE QUE TAMBIE SE MIRIO SU MASCOTA LA CUAL TENIA 13 AÑOS CON
ELLA COMENTA QUE ESTO DETONO TODAS LAS EMOCIONES Y SENTIMIENTOS REPRIMIDOS, REFIERE QUE UNA DE SUS HERMANAS LA
APIYA BASTANTE MORALMENTE Y ESTO LA AYUDADO. REFIERE QUE YA SOLTO A SU HIJO DESDE HACE 10 AÑOS .
Plan y tratamiento:
SE TRABAJA CON LA SEÑORA ALBA CON REENCUADRE, REAFIRMACION, CONOTACION POSITIVA, VALIDACION DE SENTIMIENTOS Y
EMOCIONES Y SE REALIZA CONVERSACION ERICKSONIANA CON METAFORA EL RIO.
SE AGENDA CITA
GUÓA PRÁCTICA CLONICA DE ANSIEDAD IMSS 392-10
GUIA PRACTICA CLINICA DE DEPRESION IMSS 161-09
MANUAL DE DEPRESION Y ANSIEDAD ERICKSONIANOS.
Pronóstico:
RESERVADO PARA LA VIDA FAVORABLE PARA LA FUNCION
MORENO NARANJO IRMA

Ced. Prof. 4712253

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

f41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada, F33.0 Trastorno depresivo leve
Subjetivo:
Femenino de 60 años de edad que acude este día a su consulta de seguimiento, menciona que se ha encontrado muy atareada con sus actividades de
casa pero sobre todo con su madre la cual esta enferma y ella se hace cargo de su cuidado unos dias a la semana, esta situacion la ha afectado mucho
emocionalmente, esta tomando sus medicamentos como se le ha indicado, duerme 7 horas, algo que le preocupa mucho tambien es la situacion con sus
hermanos la cual se encuentra mal en este momento.
Signos vitales:
t/a 116776, fc 90, fr 20, temp 36.1
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos, F33.0 Trastorno depresivo leve Diagnóstico y tratamiento de trastorno depresivo de 18 a 59 años de
edad.IMSS-161-09, ER- Evidencias y Recomendaciones, por el momento se le continua con mismos medicamentos y se ofrece psicoeducacion.
Plan y tratamiento:
sertralina tabletas de 50mg tomar 2-1-0 via oral, clonazepam solucion gotas de 2.5 mg /ml tomar 3-3-12 gotas, via oral, por un mes, cita a psiquiatria y
psicologia
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: BOJORQUEZ PEREZ RAUL ALBERTO Fecha: 18/03/2021 Hora: 11:55

Expediente: 35524
NOTA DE CONSULTA EXTERNA ADULTOS
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

F33.0 Trastorno depresivo recurrente episodio actual leve
Subjetivo:
Femenino de 60 años de edad con diagnostico de trastorno de ansiedad generalizada, acude sin acompañante, su tratamiento actual a base de Sertralina
100mg/dia y clonazepam en gotas, refiere aun se siente muy ansiosa, lábil y con tristeza por periodos de dos a tres días, refiere problemas familiares, su
madre sufre evento cerebro vascular, desunión de la familia entre los hermanos, refiere mucha tristeza por la muerte de su mascota de 13 años de edad.
Refiere que duerme 7 horas en las noches con sueño no suficiente o reparador. Niega crisis de panico, niega ideación suicida pero admite fantasías de
muerte.
Signos vitales:
TA: 102/78mmHg FC: 100/minuto FR: 18/minuto TEMP: 37.1 C

PESO: 51.500 kg TALLA: 1.52 m IMC: 22 kg/m2 PA: cm
Objetivo:
EXAMEN MENTAL: femenino de edad aparente similar a la cronológica, en buenas condiciones de higiene y buen aliño, acude al llamado por su propio pie,
sin movimientos anormales, marcha sin alteraciones, toma posición libremente escogida, establece el contacto y el saludo hacia entrevistador, se observa
alerta, cooperadora, concentración dirigida levemente hipoproséxica, orientada en persona, tiempo, lugar y circunstancia, animo referido como "mal, triste"
afecto congruente lábil, irritable, lenguaje verbal claro, coherente, congruente, tono y velocidad adecuados, nominación, repetición y comprensión sin
alteraciones, curso del pensamiento lineal, en el contenido, se niegan ideas suicidas, se niegan homicidas, niega ideas delirantes, niega alteraciones de
sensopercepcion y no impresiona conducta alucinada, niega ideas obsesivas. Funciones mentales superiores conservadas, buena ejecución y síntesis, con
juicio simple, dentro del marco de la realidad, con regular conciencia de enfermedad y capacidad de introspección. Impresiona con mal control de impulsos
durante entrevista.
EXPLORACIÓN FÍSICA: cabeza y cuello sin alteraciones patológicas, sistema cardiopulmonar sin datos patológicos, abdomen sin datos patológicos,
extremidades íntegras, sin lesiones aparentes, funcionales con adecuada fuerza y tonalidad.
Análisis:
Indico inicio de psicoterapias a la brevedad, continuar plan actual con aumento de isrs por persistencia de sintomas afectivos depresivos, paciente sin
conciencia real de padecimiento y se sospecha de mal apego farmacologico, se indica disminucion paulatina de clonazepam en proxima cita. Cita abierta a
urgencias. Normamos conducta con base en GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
IMSS-392-10
Plan y tratamiento:
1. SERTRALINA tabletas de 50mg, TOMAR 2-1-0 VIA ORAL dos tabletas en las mañanas y una a las 3 de la tarde, por tiempo indefinido, sin suspender.
2. CLONAZEPAM solución gotas 2.5mg/1ml, 3-3-12 gotas, tomar tres gotas en la mañana, tres al medio día y 12 gotas en las noches vía oral por un mes.
3. Psicoterapias (ansiedad/depresión)
-Indicaciones escritas para fomentar Higiene de Sueño

-Cita en un mes a Psiquiatría CE.
-Cita abierta a urgencias
-Realizar 30 minutos de actividad física aeróbica diaria
-Adecuado control de enfermedades crónicas
-Acudir a Terapia Psicológica
Pronóstico:
Bueno para la vida, reservado para la función
BOJORQUEZ PEREZ RAUL ALBERTO

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 9348679

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: SANTIESTEBAN MONTOYA EUNICE TEODORA Fecha: 15/02/2021 Hora: 12:58

Expediente: 35524
NOTA DE ATENCION DE CONSULTA EXTERNA ADULTOS:

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA F41.1
TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE F33
Subjetivo:
Se trata de Alba de 60 años de edad con diagnostico antes mencionado, tratada farmacologicamente a razon de sertralina 100mg al dia, clonazepam gotas
18 gotas al dia, quien acude a consulta mensual de seguimiento sin acompañante
la paciente se refiere tranquila, con apego a tratamiento, niega cambios disruptivos de conducta y o de riesgo, niega ideas delirantes asi como
alucinaciones, concilia el sueño y lo mantiene, apetito conservado, menciona continuar laborando en un tianguis realizando la actividad sin complicaciones y
con el disfrute adecuado, menciona cuidar a su nieta de 1 año 4 dias a la semana brindandole los cuidados necesarios de acuerdo a la edad, menciona
llanto facil del hace 3 dias a la fecha por fallecimeinto de su mascota de mas de 14 años-
Signos vitales:
ta 120/75 fc101 fr18 temp 36.9 peso 51 imc22.1 talla 1.52
Objetivo:
EXAMEN MENTAL: Edad aparente similar a la cronológica, íntegra, bien conformada, en buenas condiciones de higiene y aliño, marcha normal, sin
movimientos anormales, alerta, establece adecuado contacto visual, funciones cognitivas globalmente adecuadas, orientada en tiempo espacio y persona,
cooperadora, atención y comprensión adecuadas, lenguaje en tono, volumen y velocidad adecuada, discurso coherente, congruente, no se integran ideas
delirantes, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en la sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto tendiente a la
eutimia, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad, parcial proyección a futuro.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Íntegra, bien conformada, buena coloración de tegumentos, cráneo normocéfalo, cabello con adecuada implantación, pupilas
isocóricas, normorreflécticas, mucosa oral hidratada, tórax normolíneo con movimientos de amplexión y amplexación normales, extremidades íntegras, sin
lesiones aparentes, arcos de movilidad conservados. Sin datos de focalización neurológica.
Análisis:
se trata de paciente de la 7ma decada de la vida, quien en estos momentos se mantiene estable, pese a que nos menciona fallecimiento de su mascota, se
explica la importancia de vivir el duelo, continuamos manejo establecido y cita en 1 mes GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA EN EL ADULTO MAYOR IMSS-499-11
Plan y tratamiento:
SERTRALINA 50MG: TOMAR 2 TABLETAS POR LA MAÑANA VIA ORAL
CLONAZEPAM SOLUCION GOTAS 2.5MG/1ML: TOMAR 3 GOTAS POR LA MAÑANA, 3 GOTAS POR LA TARDE Y 12 GOTAS POR LA NOCHE VIA
ORAL
CITA EN 1 MES, ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA, TOMAR MEDICAMENTOS DE FORMA INDICADA HASTA PROXIMA
CITA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA AL MENOS 30 MINUTOS DIARIOS.
Pronóstico:
se espera bueno para la vida y regular para la funcion
Dr. Kenyi Osami Miranda Guadarrama Medico Adscrito y jefe del servicio de consulta externa /cedula profesional 9648608
SANTIESTEBAN MONTOYA EUNICE TEODORA

MEDICO CIRUJANO Y PARTERO
Ced. Prof. 4704363

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

f41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada, F33 Trastorno depresivo
Subjetivo:
Femenino de 60 años de edad que acude este día a su consulta de seguimiento comentando que se ha encontrado bien, tomando sus medicamentos como
se le ha indicado, cursa con buenos ciclos de sueño y vigilia, con buen apetito, al cuidado de su madre la cual esta enferma, la paciente se dedica a la
elaboracion y venta de joyeria artesanal.
Signos vitales:
t/a 111/63, fc 89, fr 19, temp 36.5
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
F33 Trastorno depresivo Diagnóstico y tratamiento de trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad. IMSS-161-09, ER- Evidencias y Recomendaciones, por
el momento se continua con mismos medicamentos, se ofrece psicoeducacion.
Plan y tratamiento:
sertralina tabletas 50mg tomar 2-0-0 via oral, clonazepam solucion gotas de 2.5 mg/ml tomar 3-3-12 gotas via oral, por un mes, cita a psiquiatria .
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
NOTA DE ATENCION DE CONSULTA EXTERNA ADULTOS:

Subjetivo:
Se trata de Alba de 60 años de edad con diagnostico antes mencionado, quien acude a consulta mensual de seguimiento, mencionando que perdio cita
previa por no poder obtener la hoja de derivacion, pese a ello con apego a tratamiento pero con dosis menores a las establecidas
la paciente se refiere con desesperación, labilidad emocional, contractura de cuello y mandibula, con parestesias, niega idea delirante asi como
alucinaciones, concilia el sueño con dificultad y no lo mantiene, este ultimo mes, duerme en promedio entre 4 y 6 horas siendo estas no reparadoras,
apetiito conservado, menciona que se encuentra al cuidado de su mamá posterior al evc que sufrio en septiembre, se dedica al armado y venta de joyeria
artesanal realizando la actividad con ciertas complicaciones, vive con sola pero menciona relacion cordial con su hija y su nieta.
Signos vitales:
ta 103/53 fc78 fr16 temp 36.8 peso 51.5 imc22.29 talla 1.52
Objetivo:
movimientos anormales, alerta, establece adecuado contacto visual, funciones cognitivas globalmente adecuadas, orientada en tiempo espacio y persona,
cooperadora, atención y comprensión adecuadas, lenguaje en tono, volumen y velocidad adecuada, discurso coherente, congruente, no se integran ideas
delirantes, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en la sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto lo refiere bajo
y lo impresiona, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad, parcial proyección a futuro.
Análisis:
se trata de paciente de la 7ma decada de la vioda, quien en estos momentos con exacerbacion de sintomas, reconcoe mal apego a tratamiento por no
acudir a cita anterior y no poder acceder al tratamiento completo, reiniciamos manejo y brindamos amplia psicoeducacion sobre la importancia al apego
correcto a tratamiento y cita en 1 mes GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA EN EL ADULTO MAYOR IMSS-499-11
Plan y tratamiento:
SERTRALINA 50MG: TOMAR 2 CAPSULAS POR LA MAÑANA VIA ORAL
CLONAZEPAM SOLUCION GOTAS 2.5MG/1ML: TOMAR 3 GOTAS POR LA MAÑANA, 3 GOTAS POR LA TARDE Y 12 GOTAS POR LA NOCHE VIA
ORAL.
ACUDIR TERAPIA INDIVIDUAL
CITA EN 1 MES, ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA, TOMAR MEDICAMENTOS DE FORMA INDICADA HASTA PROXIMA
CITA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA AL MENOS 30 MINUTOS DIARIOS.
Pronóstico:
se espera bueno para la vida y reservado para la funcion
Dr. Kenyi Osami Miranda Guadarrama Medico Adscrito y jefe del servicio de consulta externa /cedula profesional 9648608

Ced. Prof. 4704363

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: LECHUGA OJEDA NOHELIA JAZMIN Fecha: 25/09/2020 Hora: 12:19

Expediente: 35524
NOTA CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRIA ADULTOS

F33 Trastorno depresivo recurrente
Subjetivo:
Alba Luz de 59 años de edad quien acude a su cita mensual, refiere que su madre tuvo en evento cerebrovascular y ahora es la encargada de cuidarla. Con
sintomas de ansiedad e incertidumbre por no saber que va a pasar pero ha tendio adecuado ciclo de sueño.
Signos vitales:
TA: 129/87 FC: 102 FR: 17 T: 36.4 PESO: 50 PA: 71 IMC: 21.64
Objetivo:
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, alerta, buen estado de higiene y aliño, cooperador, actitud libremente escogida, establece
contacto visual, discurso espontáneo, lenguaje coherente, congruente, emitido en tono y volumen de voz adecuada, sigue directriz de pensamiento, llega a
metas. Afecto hipotímico, estado de ánimo concordante. Niega alteraciones en la sensopercepción, niega ideas delirantes o alucinaciones. Al momento
niega ideación suicida u homicida. Funciones mentales superiores: globalmente conservadas, juicio conservado, parcial consciencia de enfermedad,
proyecciones a futuro presentes.
A la exploración física, buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, utilizo estuche diagnóstico para valorar cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax
normolíneo, valoro ruidos cardíacos con estetoscopio, de buena intensidad, ritmo y frecuencia, sin agregados, campos pulmonares bien ventilados, sin
agregados. Abdomen blando, depresible, sin dolor o visceromegalias palpables. Miembros íntegros.
Análisis:
Paciente femenino en la sexta decada de vida con adecuado apego a tratamiento se continua mismo manejo. Cita en unmes. Normamos conducta con
base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para diagnóstico y tratamiento de depresión.
Plan y tratamiento:
Se otorgan datos de alarma y cita abierta al servicio de urgencias en caso de incidencias
Sertralina 50mg tabletas Tomar via oral 2-0-0
Clonazepam 2.5mg /ml gotas tomar via oral 3-3-10
Cita mensual
Acudir a Terapia Psicológica
Realizar 30 minutos de actividad física diaria
Pronóstico:
Se espera bueno para la vida, reservado para la función
Doctor Kenyi Osamy Miranda Guadarrama. Médico Adscrito. Cédula Profesional 9648608
LECHUGA OJEDA NOHELIA JAZMIN

Ced. Prof. 10171027

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: VALDES MAYA LILIAN Fecha: 28/08/2020 Hora: 12:15

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que ha tomado los medicamentos en la forma indicada, se encuentra en buenas condiciones, ocasionalmente ansiosa, lo cual atribuye a la
contingencia, niega tristeza o irritabilidad, ciclos sueño vigilia adecuados, continúa realizando artículos de bisutería y cuida a su nieta.
Signos vitales:
TENSIÓN ARTERIAL: 125/75 mmHg FRECUENCIA CARDIACA: 100/minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18/minuto TEMPERATURA: 36.9 C
PESO: 50 kg TALLA: 1.52 m
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21.6 kg/m2
Objetivo:
EXAMEN MENTAL: Alerta, establece adecuado contacto visual, cooperadora, orientada en persona, tiempo, lugar y circunstancia, atención y comprensión
conservadas, lenguaje en volumen y velocidad normales, no se identifican alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, juicio dentro del marco de
la realidad, afecto eutímico, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad.
Análisis:
Paciente estable, continúo mismo manejo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
IMSS-392-10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD
IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 2 TABLETAS CADA 24 HORAS EN LA NOCHE VÍA ORAL

CLONAZEPAM solución 2.5 mg/ml TOMAR 3 GOTAS EN LA MAÑANA, 3 GOTAS EN LA TARDE Y 10 GOTAS EN LA NOCHE VÍA ORAL
Pronóstico:
Bueno para la vida y la función
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Acude sin acompañante, se encuentra en buenas condiciones, tiene buen ánimo, niega irritabilidad, refiere que ha presentado dificultad para conciliar el
sueño desde el cambio de horario por lo que en ocasiones ha aumentado dosis de Clonazepam, niega incidencias durante el mes, niega efectos adversos
de los medicamentos.
Signos vitales:

ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 22.07 kg/m2
Objetivo:
movimientos anormales, alerta, establece adecuado contacto visual, cooperadora, atención y comprensión adecuadas, lenguaje en tono, volumen y
velocidad adecuados, discurso coherente, congruente, no se integran ideas delirantes, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en la
sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutímico, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad, parcial proyección
a futuro.
Análisis:
Paciente estable, disminuyo dosis de Clonazepam. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
IMSS-392-10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD
IMSS-161-09
Plan y tratamiento:

GABAPENTINA tabletas 300 mg TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS EN LA NOCHE VÍA ORAL
Pronóstico:
Bueno para la
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que ha presentado vértigo, lo cual ha repercutido en su funcionalidad laboral, ya acudió a consulta, se indicó tratamiento, con mejoría, al suspender
tratamiento reinició con vertigo, por lo que acudirá nuevamente a valoración, se siente tranquila la mayor parte del tiempo, identifica que se siente ansiosa
cuando no duerme lo suficiente, niega tristeza, disminución en la energía o pérdida de interés, buena dinámica familiar.
Signos vitales:

PERÍMETRO ABDOMINAL: 72 cm ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 22 kg/m2
Objetivo:
Análisis:
Paciente estable en relación a síntomas afectivos, mantengo mismo manejo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09.
Plan y tratamiento:

Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Tiene buen apego a tratamiento, se encuentra en buenas condiciones, se siente tranquila, con buen ánimo, niega disminución en la energía o pérdida de
interés, niega irritabilidad, ciclos sueño vigilia adecuados, apetito conservado.
Signos vitales:

PESO: 50.5 kg TALLA: 1.52 m
PERÍMETRO ABDOMINAL: 69 cm ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21.8 kg/m2
Objetivo:
a futuro.
Análisis:
Paciente estable, continúo mismo manejo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59
AÑOS DE EDAD IMSS-161-09. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10
Plan y tratamiento:

Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Ha tenido buen apego a tratamiento, se encuentra tranquila, niega tristeza o pérdida de interés, se siente con energía, buena funcionalidad, ciclos sueño
vigilia adecuados.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
AÑOS DE EDAD IMSS-161-09.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10

Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Acude sin acompañante, se encuentra tranquila, con buen ánimo, se siente con energía durante el día, refiere sentirse emocionada por el próximo
nacimiento de su primera nieta, realiza actividades cotidianas sin dificultad, ha logrado dormir sin problemas, apetito conservado.
Signos vitales:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18/minuto TEMPERATURA: 37 C
Objetivo:
EXAMEN MENTAL: Integra, mesomórfica, no se observan movimientos anormales, alerta, orientada globalmente, atención y comprensión adecuadas,
lenguaje en tono, volumen y velocidad adecuados, discurso coherente, congruente, no se integra contenido delirante, niega ideas de muerte, suicidio u
homicidio, niega alteraciones en la sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutímico.
Análisis:
Plan y tratamiento:

Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
Nota de Consulta Externa

F33 TRASTORNO DEPRESIVO , f41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada
Subjetivo:
Femenino que acude este día a su consulta de seguimiento, menciona que se ha encontrado mejor, tomando sus medicamentos como se le ha indicado,
cursa con buenos ciclos de sueño y vigilia, con buen apetito, se dedica a la elaboracion de joyeria artesanal algo que le gusta hacer.
Signos vitales:
t/a 102/66, fc 84, fr 22, temp 36.3, peso 49, talla 1.52
Objetivo:
aparentes.
Análisis:
F33 TRASTORNO DEPRESIVO Diagnóstico y tratamiento de trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad. IMSS-161-09, ER- Evidencias y
Recomendaciones, f41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada Diagnostico y manejo del trastorno de ansiedad en el adulto IMSS - 392-10-ER, evidencias y
recomendaciones
Plan y tratamiento:
sertralina 50mg tomar 0-0-2 vía oral, gabapentina 300mg tomar 0-0-1 vía oral, clonazepam solucion gotas de 2.5 mg/ml tomar 3-3-12 gotas vía oral, por un
mes
Pronóstico:

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 8876924

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que al aumentar dosis de antidepresivo comenzó a presentar sintomatología gastrointestinal que no toleró por lo que disminuyó dosis a 100 mg,
aumentó Clonazepam también debido a que reinició con síntomas ansiosos al disminuir dosis. Refiere que se ha sentido cansada debido a las actividades
cotidianas, sin embargo, tiene buen ánimo, niega pérdida de interés, ciclos sueño vigilia adecuados, apetito conservado.
Signos vitales:

Objetivo:
EXAMEN MENTAL: Femenino de edad aparente similar a la cronológica, íntegra, bien conformada, en buenas condiciones de higiene y aliño, marcha sin
alteraciones, alerta, establece contacto visual, actitud cooperadora, lenguaje en tono, volumen y velocidad normales, discurso espontáneo, sigue línea
directriz, llega a metas sin ayuda, coherente, congruente, no se integran ideas delirantes, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en
la sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutímico, psicomotricidad conservada.
Análisis:
Paciente que presentó efectos secundarios al aumentar dosis de antidepresivo, por lo que se encuentra tomando los medicamentos como estaba indicado
previamente, por el momento mantengo dosis actual, valorar disminuir dosis de Clonazepam en próximas consultas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09.
Plan y tratamiento:

CLONAZEPAM solución 2.5 mg/ml TOMAR 3 GOTAS EN LA MAÑANA, 3 GOTAS EN LA TARDE Y 12 GOTAS EN LA NOCHE VIA ORAL
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: MIRANDA GUADARRAMA KENYI OSAMY Fecha: 02/08/2019 Hora: 10:48

Expediente: 35524

F 33.4 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECURRENTE EN REMISIÓN
HIPERTENSION ARTERIAL
Subjetivo:
Paciente femenino de 58 años con diagnóstico mencionado en tratamiento con Sertralina 100mg, Gabapentina 300mg y Clonazepam 18 gotas al día. Buen
apego a tratamiento. La apciente ha presentado desanimo ocasional e insomnio inicial, sueño poco reparador. Presenta dolores físicos importantes que
llegan a ser ligeramente disfuncionales, hipoergia, disminuición en su atención, disminuición de apetito. Negó ideación suicida y conductas de riesgo.
Autoestima bien. Negó ansiedad. Negó efectos adversos al medicamento.
Signos vitales:
TA 90/59 FC 84 FR 16 Temp 36.9 Peso 49 Talla 1.52 PA 73
Objetivo:
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, consciente, alerta, buen estado de higiene y aliño, cooperadora, actitud libremente escogida,
establece contacto visual, discurso espontáneo, lenguaje coherente, congruente, emitido en tono y volumen de voz adecuados, sigue directriz de
pensamiento, llega a metas. Afecto ligeramente ansiosa, estado de ánimo concordante. Niega alteraciones en la sensopercepción o ideas delirantes. Al
momento niega ideación suicida u homicida. Funciones mentales superiores: globalmente conservadas, juicio conservado, parcial consciencia de
enfermedad, proyecciones a futuro presentes.
Análisis:
Paciente con ligera exacerbación de la sintomatología, por lo que se ajusta antidepresivo, aunado a que presenta síntomas sin la benzodiacepina. Se hace
enfasis en apego a tratamiento y consultas. Se pasa la dosis del ISRS a la mañana para evitar efecto en estructura del sueño. Cita en un mes. Normamos
conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para diagnóstico y tratamiento de depresión.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg vía oral 0-0-2 1/2
Gabapentina tabletas 300mg vía oral 0-0-1
Clonazepam solución 2.5mg/ml vía oral 2gotas-2gotas-12gotas
Pronóstico:
MIRANDA GUADARRAMA KENYI OSAMY

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 7002750

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

HIPERTENSIÓN ARTERIAL I10
Subjetivo:
Refiere que se encuentra en mejores condiciones, ya no se encuentra al cuidado de su madre por lo que se ha sentido más relajada, la irritabilidad
disminuyó, niega tristeza o llanto, identifica que presenta tensión muscular los días en los cuales tiene más trabajo, ha logrado dormir mejor, apetito
conservado.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: VILLEDA MARTINEZ WENDY LIZBETH Fecha: 29/05/2019 Hora: 11:44

Expediente: 35524
NOTA CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRIA ADULTOS

F41.1 Trastorno ansiedad generalizada
I10 Hipertensión arterial sistémica
Subjetivo:
Femenino de 58 años de edad que acude a cita mensual, entra sin acompañantes, refiere tomar el medicamento en forma indicada, ha estado muy
fatigada, porque esta cuidando a su madre anciana recien operada irritable, niega variaciones en el apetito, con ainimo bajo por estar con su madre, vive
con su perrito y ahora su madre, se deidca a la bisuteria.
Signos vitales:
TA: 119/75 FC: 75 FR: 17 T: 36.3 PA: 75 PESO: 50 TALLA: 1.52 IMC: 21
Objetivo:
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, consciente, alerta, buen estado de higiene y aliño, cooperadora, actitud libremente escogida,
establece contacto visual, discurso espontáneo, lenguaje coherente, congruente, emitido en tono y volumen de voz adecuados, sigue directriz de
pensamiento, llega a metas. Afecto bajo, estado de ánimo concordante. Niega alteraciones en la sensopercepción o ideas delirantes. Al momento niega
ideación suicida u homicida. Funciones mentales superiores: globalmente conservadas, juicio conservado, parcial consciencia de enfermedad,
proyecciones a futuro presentes.
Análisis:
Se trata de paciente femenino en la sexta década de la vida, en control mensual, con adecuado apego terapeutico, conpersistencia de sintomas depresivos,
se mantiene mismo manejo. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para diagnóstico y tratamiento de depresión.Se otorgan
datos de alarma y cita abierta al servicio de urgencias en caso de incidencias
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg, tomar vía oral 0 - 0 - 2
Gabapentina tabletas 300mg, tomar vía oral 0 - 0 - 1
Clonazepam solución 2.5mg/ml, tomar vía oral 3 - 3 - 12
Cita mensual
Pronóstico:
VILLEDA MARTINEZ WENDY LIZBETH

Ced. Prof. 7417756

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que se encuentra durmiendo mejor, tiene un sueño más reparador, durante el día se siente con energía, niega tristeza o irritabilidad, se siente
tranquila, realiza actividades cotidianas sin dificultad.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
AÑOS DE EDAD IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 2 TABLETAS CADA 24 HORAS EN LA NOCHE VIA ORAL

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: VILLEDA MARTINEZ WENDY LIZBETH Fecha: 25/03/2019 Hora: 11:01

Expediente: 35524
NOTA DE CONSULTA EXTERNA

Subjetivo:
Femenino de 58 años de edad que acude a cita mensual, entra sin acompañante, refiere no tomarse el medicamento de forma adecuado, no siempre se
toma la Sertralina, y solo toma 2, persiste coninsomnio inicial y fatiga, no tiene horarios de sueño, estuvo cuidando a su madre por 1 mes porq la
orepararon, cuando se }fue la mdre sintió tristeza, vive con su perrito, se dedica a la bisuteria.
Signos vitales:
TA: 115/75 FC: 82 FR: 18 T: 36.6 PA: 65 PESO: 48 TALLA: 1.52 IMC: 20.7
Objetivo:
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, consciente, alerta, buen estado de higiene y aliño, cooperadora, establece contacto visual,
lenguaje espontáneo, coherente, congruente, tono y volumen de voz adecuados, sigue directriz de pensamiento, llega a metas. Afecto bajo, estado de
ánimo concordante. Niega alteraciones en la sensopercepción o ideas delirantes. Al momento niega ideación suicida u homicida. Funciones mentales
superiores: globalmente conservadas, juicio conservado, parcial consciencia de enfermedad, proyecciones a futuro presentes.
Análisis:
Se trata de paciente femenino en la sexta década de la vida, en control mensual, con pobbre apego terapeuetico, persiste con insmnio inicial y fatiga, por lo
que se ajusta el medicameno a las dosis reales que toma la paciente y se otroga amplia psicoeducación sobre la importancia del apego a tratemiento y se
otrogan medidas de higiene del sueño. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para diagnóstico y tratamiento de
depresión.Se otorgan datos de alarma y cita abierta al servicio de urgencias en caso de incidencias
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg, tomar vía oral 0 - 0 - 2
Gabapentina tabletas 300mg, tomar vía oral 0 - 0 - 1
Clonazepam solución 2.5mg/ml. tomar vía oral 3 - 3 - 12
Cita mensual
Pronóstico:
VILLEDA MARTINEZ WENDY LIZBETH

Ced. Prof. 7417756

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, se encuentra tranquila la mayor parte del tiempo, niega inquietud o pensamientos catastróficos, niega tristeza
o irritabilidad, concilia y mantiene el sueño sin dificultad, apetito conservado.
Signos vitales:

PERÍMETRO ABDOMINAL: cm ÍNDICE DE MASA CORPORAL: kg/m2
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 2 TABLETAS EN LA MAÑANA Y 1 TABLETA EN LA TARDE VIA ORAL

Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que se encuentra tranquila, con buen ánimo, niega pérdida de interés o disminución en la energía, niega periodos de irritabilidad, ciclos sueño vigilia
adecuados, apetito conservado.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 2 TABLETAS EN LA MAÑANA Y 1 TABLETA EN LA TARDE VÍA ORAL

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

F33.0 Trastorno depresivo recurrente episodio leve
I10 Hipertension arterial sistemica
Subjetivo:
Acude paciente femenino de la sexta decada de la vida, quien refiere buen estado general, niega tristeza, anhedonia o irritabilidad, refiere que toma los
medicamentos en forma indicada, mantiene ciclos de sueño en la normalidad, duerme en las noches con sueño reparador auxiliado por toma de
medicamento hipnotico, refiere problematica familiar por toxicomanias de su hijo.
Signos vitales:
TENSIÓN ARTERIAL: 109/65mmHg FRECUENCIA CARDIACA:90 /minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 /minuto TEMPERATURA: 36.5C
PESO: 49.5kg TALLA: 1.52m
PERÍMETRO ABDOMINAL: 72cm ÍNDICE DE MASA CORPORAL: kg/m2
Objetivo:
EXAMEN MENTAL: femenino en buenas condiciones de higiene y aliño, marcha normal, sin movimientos anormales, alerta, cooperadora, atención y
comprensión adecuadas, lenguaje en tono, volumen y velocidad adecuados, discurso coherente, congruente, no se integran ideas delirantes, niega ideas de
muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en la sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto Hipotímico y ansioso, estado de ánimo
tendiente a la irritabilidad.
isocóricas, normorreflécticas, mucosa oral hidratada, tórax normolíneo y sistema cardiopulmonar sin compromisos aparentes, extremidades íntegras, sin
lesiones aparentes, arcos de movilidad conservados.
Análisis:
Femenino de la sexta decada de la vida, con adecuado apego farmacologico y estabilidad del estado de animo, continua con tendencia a la irritabilidad, se
le indican psicoterapias, tratamiento sin cambios, basado en GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09.
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas de 50mg, TOMAR 2-1-0 VIA ORAL
GABAPENTINA tabletas de 300mg, TOMAR 0-0-1 VIA ORAL
CLONAZEPAM solucion gotas de 2.5mg/1ml, TOMAR 3-3-12 VIA ORAL
-Cita en un mes
Pronóstico:
Doctor Edgar Ramos Villaverde- Medico Adscrito Encargado de Consulta Externa- Cedula Profesional 6247494

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 9348679

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, se encuentra tranquila, en ocasiones distraída, niega ánimo bajo o pérdida de interés, niega irritabilidad,
ciclos sueño vigilia adecuados, apetito conservado.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 2 TABLETAS EN LA MAÑANA Y 1 TABLETA EN LA TARDE VÍA ORAL

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
I10 Hipertension arterial sistemica.
Subjetivo:
Femenina de 58 años de edad con diagnostico de trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada, quien mantiene tratamiento a base de
sertralina 150mg/dia, gabapentina 300mg/dia y clonazepam gotas 2.5mg/1ml 3-3-12gotas/dia; refiere mejoria del estado general en comparacion al mes
previo cuando presentó descontrol y agudizacion de sintomas de ansiedad con datos de descarga vegetativa con palpitaciones cardiacas, taquicardias
paroxisticas y tensiones musculares, en relacion a problematica con uno de sus hijos que padece de dependencia al consumo de sustancias psicoactivas.
Signos vitales:
TENSIÓN ARTERIAL: 103/71mmHg FRECUENCIA CARDIACA:81/minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17/minuto TEMPERATURA: 36.1C
PESO: 48.5kg TALLA: 1.52m
PERÍMETRO ABDOMINAL: 72cm ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 20.99kg/m2
Objetivo:
Examen Mental: Alerta, cooperadora, orientada, atención y comprensión conservadas, lenguaje coherente, congruente, en volumen y velocidad normales,
no se identifican alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutímico, adecuada conciencia de
enfermedad.
Exploración: Íntegra, buena coloración de tegumentos, cráneo normo céfalo, cabello con adecuada implantación, pupilas isocóricas, normorreflécticas, tórax
normolíneo con sistema cardiopulmonar sin compromisos aparentes, extremidades íntegras, sin lesiones aparentes, arcos de movilidad conservados. Sin
datos de focalización neurológica.
Análisis:
Se trata de paciente femenina de la sexta decada de la vida quien se mantiene estable y con buena adherencia farmacologica, libre de sintomas afectivos y
mejoria de sintomas de ansiedad, continuamos tratamiento en base a GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
DEPRESIVOS IMSS-161-09.
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas de 50mg, TOMAR 2 TABLETAS EN LAS MAÑANAS Y 1 TABLETA EN LAS TARDES VIA ORAL
GABAPENTINA tabletas de 300mg, TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS EN LAS NOCHES VIA ORAL
CLONAZEPAM solucion gotas de 2.5mg/1ml, TOMAR 3 GOTAS EN LA MAÑANA, 3 GOTAS EN LAS TARDES Y 12 GOTAS EN LAS NOCHES VIA ORAL
-Cita en 1 mes
Pronóstico:
Bueno para la vida y la función.
Doctora Rosa Isela Villagómez Bedolla- Medico Psiquiatra Jefa de Consulta Externa- Cedula Profesional 4824440

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 9348679

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
ADDENDUM DE NOTA ANTERIOR.
ERROR EN INDICACION DE CLONAZEPAM, SE CORRIGE DOSIFICACION

Subjetivo:
Signos vitales:
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
clonazepam solucion gotas 2.5mg/1ml: tomar 3 gotas por la mañana, 3 gotas por la tarde Y 12 GOTAS POR LA NOCHE VIA ORAL via oral
resto del manejo sin cambios.
Pronóstico:
Ced. Prof. 4704363

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
NOTA DE CONSULTA EXTERNA ADULTOS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA I10
Subjetivo:
Se trata de paciente femenina de 57 años de edad con diagnostico de depresion y ansiedad, tratada farmacologicamente a razon de sertralina 150mg al dia,
clonazepam 7 gotas al dia, gabapentina 300mg al dia, quien acude a consulta mensual de seguimiento sin acompañante.
la paciente se refiere desesperada, triste, llanto facil, problema de atencion, cefalea, apatia, menciona que continua con problemas de salud con su hijo,
quien presenta infeccion en brazo y esta pendiente cirugia el dia de mañana, con dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo, duerme en promedio 4
horas maximo siendo estas horas no reparadoras, apetito disminuido, menciona que se dedica a la venta de joyeria, y ella fabrica las piezas, y refiere
complicaciones para realizar las labores asignadas.
Signos vitales:
tensión arterial:110/70 mmhg frecuencia cardiaca: 82/minuto

frecuencia respiratoria: 19 /minuto temperatura:36.8
peso:48.5 kg talla: 1.52 m
perímetro abdominal: 68 cm índice de masa corporal:20.9 kg/m2
Objetivo:
EXPLORACION FISICA: paciente de constitución media, regular estado de hidratación, cabeza y cuello sin alteración aparentes, tórax simétrico, abdomen
sin megalias aparentes, extremidades integras bien conformadas, fuerza conservada.
EXAMEN MENTAL.- Se observa paciente, de edad aparente similar a la cronológica, en buenas condiciones de aseo y aliño, marcha adecuada, sin
movimientos anormales, atención: adecuada, coopera en la entrevista, funciones mentales superiores: globalmente medias ,orientado en persona tiempo y
espacio, lenguaje: coherente, congruente, emitido en tono volumen y velocidad disminuido, llega a metas , niega alteraciones en sensopercepción, y no
las impresiona, estado de ánimo: bajo, niega ideas de muerte, niega ideas de suicidio, homicidio, conciencia de enfermedad.
Análisis:
Paciente con exacerbacion de sintomas, menciona apego regular a tratamiento, se le realizo aumento de sertralina el cual no mantuvo apego, se le sugiere
apego a tratamiento de forma correcta, reconoce problematica, se sugiere pcioterapia y valoramos proximo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09.
Plan y tratamiento:
SERTRALINA 50MG: TOMAR 2 TABLETAS POR LA MAÑANA Y 1 TABLETA P OR LA TARDE VIA ORAL
CLONAZEPAM SOLUCION GOTAS 2.5MG/1ML: TOMAR 3 GOTAS POR LA MAÑANA, 3 GOTAS POR LA TARDE Y 3 GOTAS POR LA NOCHE VIA ORAL
GABAPENTINA 300MG: TOMAR 1 TABLETA POR LA NOCHE VIA ORAL.
CLONAZEPAM SOLUCION GOTAS 2.5MG/1ML:
Pronóstico:
bueno para la vida y la funcion

Ced. Prof. 4704363

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Femenino de 57 años de edad que acude sin acompañante, llega puntual a su cita, refiere que se encuentra ansiosa, presenta tensión muscular, cefalea,
ánimo bajo, se siente sin energía, comenta que su hijo presentó celulitis en brazo, estuvo 1 semana hospitalizado, lo cual le generó muchos gastos y tuvo
que pedir dinero prestado, presenta dificultad para conciliar el sueño, sueño poco reparador.
Signos vitales:

Objetivo:
la realidad, afecto triste, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad.
Análisis:
Paciente que presenta descontrol de síntomas, realizo ajuste de tratamiento. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 3 TABLETAS CADA 24 HORAS EN LA MAÑANA VÍA ORAL

CLONAZEPAM solución 2.5 mg/ml TOMAR 3 GOTAS EN LA MAÑANA, 3 GOTAS EN LA TARDE Y 1 TABLETAS EN LA NOCHE VÍA ORAL
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que se encuentra en buenas condiciones generales, en ocasiones con parestesias en brazo debido a la lesión que presenta en cervicales, lo cual le
ha limitado su funcionalidad. Niega pérdida de interés o disminución en la energía, niega problemas de sueño, niega tristeza, ansiedad o irritabilidad, apetito
conservado.
Signos vitales:

Objetivo:
a futuro.
Análisis:
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 2y1/2 TABLETAS CADA 24 HORAS EN LA MAÑANA VÍA ORAL
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: ROSAS RAMIREZ GLORIA JEANETT Fecha: 20/06/2018 Hora: 11:23

Expediente: 35524

Subjetivo:
Paciente femenino 57 años de edad con diagnóstico de trastorno depresivo y trastorno de ansiedad generalizada acude a consulta mensual. Comenta en el
último mes ha presentado ansiedad flotante y pensamiento catastrófico leve, atribuidos a preocupación por sus problemas de columna. Comenta persiste
con insomnio inicial, sin embargo refiere sueño reparador, apetito conservado, se mantiene funcional, realiza joyería artesanal.
Se le realizó resonancia magnética, la cual reporta protusión discal c5-c6 con compromiso radicular derecho, protusión discal C2-C3, C3-C4, C4-C5 y
C6-C7 y uncoartrosis con estenosis de recesos laterales y foraminal en los segmentos descritos. Se le indicó gabapentina 300mg por la noche, la cual inició
el día de ayer y se le indicó fisioterapia.
Signos vitales:
Presión arterial 110/66mmHg Frecuencia cardiaca 92lxm Frecuencia respiratoria 17 rxm temperatura 36 °C Peso 49kg Talla
1.52m IMC 21 kg/m2 Perímetro abdominal 72 cm
Objetivo:
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, consciente, alerta, buen estado de higiene y aliño, cooperadora, establece contacto visual,
lenguaje espontáneo, coherente, congruente, tono y volumen de voz adecuados, sigue directriz de pensamiento, llega a metas. Afecto ansioso, estado de
ánimo que concuerda. Niega alteraciones en la sensopercepción o ideas delirantes. Al momento niega ideación suicida u homicida. Funciones mentales
superiores: globalmente conservadas, juicio conservado, parcial consciencia de enfermedad, proyecciones a futuro presentes . A la exploración física,
buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, utilizo estuche diagnóstico para valorar cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax normolíneo, valoro
ruidos cardíacos con estetoscopio, de buena intensidad, ritmo y frecuencia, sin agregados, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados. Abdomen
blando, depresible, sin dolor o visceromegalias palpables, miembros íntegros.
Análisis:
Paciente que persiste con insomnio inicial y algunos síntomas ansiosos atribuidos a problemas de salud. Suspendemos sedante no benzodiacepina por
inicio de antiepiléptico con efectos sedantes, y continuamos resto del manejo sin cambios. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica
IMSS-392-10 para diagnóstico y tratamiento de ansiedad.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg, tomar 2 tabletas y media cada 24 horas por la mañana vía oral
Clonazepam gotas 2.5mg/1ml, tomar 3 gotas por la mañana, 3 gotas por la tarde y 10 gotas por la noche vía oral
Gabapentina tabletas 300mg, tomar 1 tableta cada 24 horas por la noche vía oral
Cita a consulta en un mes
Pronóstico:
Doctora Rosa Isela Villagomez Bedolla/ Médico adscrito-Jefa del servicio de consulta externa/ Cédula profesional 4824440
ROSAS RAMIREZ GLORIA JEANETT

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 10393616

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: RODRIGUEZ MARTINEZ CRISTHIAN ULISES Fecha: 23/05/2018 Hora: 11:16

Expediente: 35524

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
I 10 hipertensión arterial
Subjetivo:
Paciente femenina de 57 años de edad, la cual acude a cita medica de control mensual, a decir de la paciente con mejoria del estado de animo, refiere
dolores en cuello y espalda relacionados a problema de probable hernia discal, refiere sentirse muy bien con el ajuste al tratamiento dle mes pasado, niega
ganas de llorar, ciclos de sueño conservados pero comenta por cosas que ha tenido que hacer
Signos vitales:
Tensión arterial.- 99/67 Frecuencia Cardiaca.-87 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria.- 17 respiraciones por minuto Temperatura.- 36.2 °C,
Talla 1.52metros. Peso 48 kilos, Perímetro Abdominal.- 68 centímetros, Índice de masa corporal 20.7 kg/m2
Objetivo:
Examen mental.- Mujer en buenas condiciones de aseo y aliño, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, sin alteraciones en marcha, sin
movimientos anormales, atención y concentración normales, orientada en tiempo, lugar y persona, mantiene contacto visual con interlocutor, lenguaje
coherente, congruente, en tono volumen y velocidad adecuados, sigue directriz de pensamiento, llega a metas, memorias a corto, mediana y largo plazo
adecuados, sin alteraciones en forma y contenido del pensamiento, niega síntomas psicóticos, estado de ánimo eutímico, sin ideación suicida, funciones
mentales superiores de cálculo, abstracción y semejanzas conservadas, juicio crítico adecuado, buena conciencia de enfermedad.
Exploración física.- Cabeza, normo céfalo, pelo bien implantado, mucosas hidratadas, tórax, con movimientos de inspiración y espiración adecuada. Sin
datos lesiones dérmicas. Sin datos de focalización neurológica Se utiliza para realizar diagnostico los instrumentos médicos adecuados de acuerdo a
criterio medico
Análisis:
Paciente estable, con mejoria del estado de ánimo, indico continuar manejo sin cambios, cita abierta a urgencias con datos de alarma. Guías de práctica
clínica GPC , diagnóstico y tratamiento de la Depresión en el primer y segundo nivel de atención. Evidencias y recomendaciones, Catalogo Maestro de la
guía de práctica clínica: IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg TOMAR 2 TABLETAS Y MEDIA POR LA MAÑANA VÍA ORAL.
Clonazepam solución gotas 2.5mg/1ml TOMAR TRES POR LA MAÑANA, TRES POR LA TARDE Y 10 POR LA NOCHE VÍA ORAL.
Hidroxicina tabletas 25mg TOMAR UNA TABLETA POR LA NOCHE VÍA ORAL.
Pronóstico:
Bueno para la vida y para la función
Doctora Rosa Isela Villagomez Bedolla Jefa de Consulta externa. Cedula Profesional 482440
RODRIGUEZ MARTINEZ CRISTHIAN ULISES

Ced. Prof. RESIDENTE R2

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

I 10 hipertensión arterial
Subjetivo:
Paciente femenina de 57 años de edad la cual acude a consulta de seguimiento, con llanto fácil asociado a que le dijeron que probablemente tenga hernia
discal, esta en proceso de realizarce resonancia magnetica, con dificultades para conciliar el sueño, despierta tarde, esta trabajando haciendo bisuteria.
Signos vitales:
Tensión arterial.- 113/77 Frecuencia Cardiaca.- 86 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria.- 18 respiraciones por minuto Temperatura.- 35.9 °C,
Talla 1.52 metros. Peso 48.500 kilos, Perímetro Abdominal.- 69 centímetros, Índice de masa corporal 20 kg/m2
Objetivo:
Examen mental.- Paciente en buenas condiciones de aseo y aliño, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, sin alteraciones en marcha, sin
movimientos anormales, atención y concentración normales, orientado en tiempo, lugar y persona, mantiene contacto visual con interlocutor, lenguaje
adecuados, sin alteraciones en forma y contenido del pensamiento, niega síntomas psicóticos, estado de ánimo bajo, sin ideación suicida, funciones
criterio medico
Análisis:
Paciente que toma los medicamentos de manera incorrecta debido a que comenta en la farmacia no le surten los medicamentos completos y no le
lacanzan, con dificultades economicas en etse momento para surtirlas, con sentimientos afectivos por lo que modifico esquema de tratameinto. Guías de
práctica clínica GPC , diagnóstico y tratamiento de la Depresión en el primer y segundo nivel de atención. Evidencias y recomendaciones, Catalogo Maestro
de la guía de práctica clínica: IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg TOMAR DOS TABLETAS Y MEDIA POR LA MAÑANA VÍA ORAL
Clonazepam SOLUCIÓN GOTAS 2.5mg/1ml TOMAR 3 GOTAS POR LA MAÑANA, 3 POR LA TARDE Y 10 POR LA NOCHE VÍA ORAL.
Hidroxicina tabletas 25mg TOMAR UNA TABLETA POR LA NOCHE VÍA ORAL.
Tomar sus medicamentos hasta su próxima cita, sin suspender
Se invita a psicología.
Cita en un mes consulta externa
Cita abierta a urgencias con datos de alarma
Pronóstico:


R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

I10 Hipertensión arterial sistémica.
Subjetivo:
Femenina de 57 años, cita mensual, refiere que continua con síntomas ansiosos, ha incrementado las ganas de comer cualquier cosa, continua con
dificultad para dormir, con apararente buen apego farmacologico, no acude a terapia psicologica ya que dice no tener tiempo por estar acudiendo a
rehabilitación.
Signos vitales:
Tensión arterial.- 103/67 Frecuencia Cardiaca.- 75 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria.- 16 respiraciones por minuto Temperatura.- 36.1 °C,
Talla 1.52 metros. Peso 49 kilos, Perímetro Abdominal.- 73 centímetros, Índice de masa corporal 21.0 kg/m2
Objetivo:
Examen mental.- Femenina en buenas condiciones de aseo y aliño, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, no hay alteraciones en la marcha
ni en los movimientos, atención y concentración adecuada, orientada en tiempo, lugar y persona, mantiene contacto visual con interlocutor, lenguaje
adecuados, sin alteraciones en forma y contenido del pensamiento, niega síntomas psicóticos, estado de ánimo tendiente a la irritabilidad, sin ideación
suicida, funciones mentales superiores de cálculo, abstracción y semejanzas conservadas, juicio crítico adecuado, buena conciencia de enfermedad.
criterio medico.
Análisis:
Guías de práctica clínica GPC , diagnóstico y tratamiento de la Depresión en el primer y segundo nivel de atención. Evidencias y recomendaciones,
Catalogo Maestro de la guía de práctica clínica: IMSS-161-09, Paciente que continua con síntomas de ansiedad, apatíca y con ánimo tendiente a la
irritabilidad, refiere continuar con alteraciones en el ciclo del sueño, realizo ajuste a la medicación.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50mg tomar una tableta por la mañana y una por la noche vía oral.
Clonazepam gotas 2.5mg/ml tomar tres gotas por la mañana, tres gotas por la tarde y 10 gotas por la noche vía oral.
Hidroxizina tabletas 25mg tomar una tableta por la noche vía oral.
Pronóstico:


R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: MENDEZ AGUIRRE PABLO ALAN Fecha: 28/02/2018 Hora: 10:56

Expediente: 35524
F33.0- TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE.

Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad.
IMSS-161-09, ER- Evidencias y Recomendaciones.
F41.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
Subjetivo:
NOTA DE CONSULTA EXTERNA:

Paciente mujer de 57 años de edad con diagnóstico de TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE. Acude a su cita sola, refiere toma el medicamento en
la forma indicada, continúa con insomnio de conciliación, por periodos inquietud e irritabilidad, aunque manifiesta mejoría del estado de ánimo, trabaja de
forma independiente en su hogar.
Signos vitales:
TENSIÓN ARTERIAL: 124/67 mmHg.

FRECUENCIA CARDIACA: 84X´
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19X´
TEMPERATURA: 36°C.
PESO: 48KG. TALLA: 1.52M. IMC: 20
Objetivo:
EXAMEN MENTAL: mujer de edad aparente a la referida como cronológica en adecuadas condiciones de aseo y aliño, sin alteraciones en la marcha,
afecto ansioso acorde con el estado de ánimo, lenguaje coherente, congruente, niega alucinaciones visuales y auditivas, niega ideas de muerte al
momento, funciones mentales superiores: alerta, consciente, resto globalmente conservadas, juicio conservado, con parcial conciencia de su condición
mental.
Paciente con buen estado de hidratación, sin presencia de de lesiones físicas visibles.
Análisis:
COMENTARIO:
Paciente con alteraciones del sueño que generan malestar clínicamente significativo, agrego ansiolítico inductor del sueño no Benzodiacepinico, orientación
sobre datos de alarma y nos mantenemos pendientes de evolución. Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad.
IMSS-161-09, ER- Evidencias y Recomendaciones.
*Entrega referencia de su centro de salud otorgada el 01/02/2018 por trastorno mixto de ansiedad y depresión.
**Muestra resultados de laboratorio de control de Biometria Hematica completa, función renal y examen general de orina en rangos de normalidad, con
fecha del 21/02/2018.
Plan y tratamiento:
PLAN:
SERTRALINA DE 50MG TOMAR UNA TABLETA POR LA MAÑANA, UNA TABLETA POR LA TARDE, VÍA ORAL.
CLONAZEPAM DE 2.5MG/ML, TOMAR DOS GOTAS POR LA MAÑANA, DOS GOTAS POR LA TABLETA POR LA TARDE Y 10 GOTAS POR LA NOCHE,
VÍA ORAL. DILUIDAS EN POCO AGUA.
HIDROXIZINA DE 25MG TOMAR UNA TABLETA POR LA NOCHE, VÍA ORAL.
Cita en un mes.
Cita abierta a urgencias.
MENDEZ AGUIRRE PABLO ALAN
MEDICO PSIQUIATRÍA.
CEDULA PROFESIONAL 10767259.
Pronóstico:
BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN.

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 10767259

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, se encuentra en buenas condiciones generales, niega síntomas depresivos o ansiosos, concilia y mantiene el
sueño sin dificultad.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg TOMAR 1 TABLETA EN LA MAÑANA Y 1 TABLETA EN LA TARDE VÍA ORAL

CLONAZEPAM gotas 2.5 mg/ml TOMAR 2 GOTAS EN LA MAÑANA, 2 TABLETAS EN LA TARDE Y 10 GOTAS EN LA NOCHE VÍA ORAL
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: CALDERON VARGAS SOLEIL Fecha: 26/12/2017 Hora: 10:10

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se trata de paciente femenino de 57 años de edad, acude a consulta mensual refiriéndose con ánimo bajo algunos días, comenta que sólo tomó
antidepresivo de la forma indicada por algunos días, porque le provocó cefalea, con buen apetito ciclos de sueño irregulares.
Signos vitales:
Tensión arterial: 110/73mmHg Frecuencia Cardiaca:91 x' Frecuencia respiratoria:18 x' Temperatura: 35.6° Talla: 1.52 m Peso: 49.500kg Perímetro
abdominal:78 cm Índice de masa Corporal: 21kg/m2
Objetivo:
Paciente de edad aparente similar a la referida como cronológica, en adecuadas condiciones de higiene y aliño, sin alteraciones en la marcha o en el
movimiento, discurso coherente, congruente, sigue línea directriz del pensamiento. Niega ideas de muerte o ideación suicida, niega alteraciones en la
sensopercepción, sin evidencia de estructura delirante al momento. Afecto eutimico, estado de ánimo concordante. Funciones mentales superiores:
globalmente conservadas. Juicio dentro de marco de realidad, parcial conciencia de estado. Exploración física: paciente de constitución media, adecuado
estado de hidratación de mucosas y tegumentos, cabeza y cuello sin alteraciones aparentes, tórax simétrico, adecuado estado de ventilación, ruidos
cardiacos conservados, abdomen sin datos patológicos aparentes. Extremidades íntegras, fuerza conservada.
Análisis:
Paciente estable, mantenemos manejo previo. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para diagnostico y tratamiento de
depresión.
Plan y tratamiento:
- Sertralina tabletas de 50 mgs, tomar 1 por la mañana y 1 por la tarde, vía oral.
- Clonazepam gotas de 2.5 mgs, en 1 ml tomar 2 por la mañana, 2 por la tarde, y 10 por la noche, vía oral.
- Cita mensual.
Pronóstico:
Doctora Rosa Isela Villagomez Bedolla / Medico adscrito - Jefa de servicio de Consulta externa / Cédula profesional 4824440
CALDERON VARGAS SOLEIL

Ced. Prof. 9458952

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se trata de paciente femenino de 57 años de edad, acude a consulta mensual refiriéndose con ansiedad flotante, ánimo bajo algunos días, comenta que ha
estado bajo mucho estrés, con apetito conservado, ciclos de sueño irregulares, funcionañ.
Signos vitales:
Tensión arterial: 125/82 mmHg Frecuencia Cardiaca:109 x' Frecuencia respiratoria:18 x' Temperatura: 35.9° Talla:1.52 m Peso:48 kg Perímetro abdominal:
78 cm Índice de masa Corporal: 20.7 kg/m2
Objetivo:
Análisis:
Paciente con síntomas persistentes, aumento levemente antidepresivo. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para
diagnostico y tratamiento de depresión.
Plan y tratamiento:
- Sertralina tabletas de 50 mgs, tomar 2 y media cada 24 horas, por la mañana, vía oral.
- Clonazepam gotas de 2.5 mgs en 1 ml, tomar 2 por la mañana, 2 por la tarde, y 10 por la noche, vía oral.
- Cita mensual.
Pronóstico:
Doctora Rosa Isela Villagomez Bedolla / Medico adscrito - Jefa de servicio de Consulta externa / Cédula profesional 4824440.

Ced. Prof. 9458952

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, se encuentra tranquila la mayor parte del tiempo, niega síntomas depresivos, ciclos sueño vigilia adecuados.
Apetito conservado. Realiza actividades cotidianas sin dificultad.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: ESPINOZA CARRILLO ROSA PATRICIA Fecha: 25/09/2017 Hora: 11:43

Expediente: 35524
Subjetivo:
NOTA DE TRABAJO SOCIAL(ESTUDIO SOCIOECONOMICO)
Acude usuario a trabajo social para actualizar datos del estudio socioeconómico y se solicitan la documentación como copia de acta de nacimiento,
comprobante de domicilio, credencial de elector y en su caso seguro popular. Se informa sobre el objetivo de la aplicación del estudio socioeconómico y se
aclaran las dudas que surgieron.
Signos vitales:
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
Pronóstico:
ESPINOZA CARRILLO ROSA PATRICIA
TRABAJADORA SOCIAL
Ced. Prof. 09602319

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se mantuvo en buenas condiciones la mayor parte del mes, sin síntomas depresivos o ansiosos, sin problemas de sueño, sin embargo, refiere que el
Clonazepam se le acabó hace 3 días, a partir de lo cual ha presentado ansiedad, cefalea, mareo.
Signos vitales:

Objetivo:
a futuro.
Análisis:
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
F33.0-TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE.

F41.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad. IMSS-161-09, ER- Evidencias y Recomendaciones.
Subjetivo:

Paciente mujer de 56 años de edad con diagnóstico de TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE. Acude a su cita sola, refiere toma el
medicamento en la forma indicada, con adecuados ciclos de sueño vigilia, buena apetito, se refiere con tristeza en relación a fallecimiento de un tío y una
sobrina la semana pasada.
Signos vitales:

FRECUENCIA RESPIRATORIA:18X´
TEMPERATURA: 36.°C.
PESO: 47.5KG. TALLA: 1.52M. INDICE DE MASA COROPORAL:20.5
Objetivo:
EXAMEN MENTAL:
Femenina de edad aparente similar a la referida como cronológica en adecuadas condiciones de aseo y aliño, afecto hipotimico acorde con el estado de
ánimo, lenguaje espontaneo coherente, congruente, niega alucinaciones visuales y auditivas, niega ideas de muerte, funciones mentales superiores: alerta,
consciente, orientada globalmente, juicio autocritico conservado, con parcial conciencia de su condición mental.
Paciente con buen estado de hidratación, extremidades integras, sin lesiones físicas visibles.
Análisis:
COMENTARIO:
Paciente con síntomas depresivos por duelo, continuo mismo tratamiento, orientación sobre datos de alarma y nos mantenemos pendientes de evolución.
Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo de 18 a 59 años de edad. IMSS-161-09, ER- Evidencias y Recomendaciones.
Plan y tratamiento:
PLAN:
SERTRALINA DE 50MG TOMAR DOS TABLETAS POR LA MAÑANA, VÍA ORAL.
CLONAZEPAM DE 2.5MG/ML TOMAR 2 GOTAS POR LA MAÑANA, 2 GOTAS POR LA TARDE Y 10 GOTAS POR LA NOCHE, DILUIDAS EN POCA
AGUA, VÍA ORAL.
CITA EN UN MES
CITA ABIERTA A URGENCIAS.
MENDEZ AGUIRRE PABLO ALAN MÉDICO PSIQUIATRA.
CEDULA PROFESIONAL: 7085542.
Pronóstico:
BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCIÓN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 10767259

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, se encuentra en buenas condiciones generales, niega síntomas depresivos o ansiosos, ciclos sueño vigilia
adecuados, apetito conservdo.
Signos vitales:

Objetivo:
Edad aparente similar a la cronológica, íntegra, bien conformada, en buenas condiciones de higiene y aliño, marcha normal, sin movimientos anormales,
alerta, establece adecuado contacto visual, cooperadora, atención y comprensión adecuadas, lenguaje en tono, volumen y velocidad adecuados, discurso
coherente, congruente, no se integran ideas delirantes, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en la sensopercepción, juicio dentro
del marco de la realidad, afecto eutímico, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad, parcial proyección a futuro.
Análisis:
Plan y tratamiento:

CLONAZEPAM solución 2.5 mg/ml TOMAR 2 GOTAS EN LA MAÑANA, 2 TABLETAS EN LA TARDE Y 10 GOTAS EN LA NOCHE VÍA ORAL
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se encuentra tranquila, niega síntomas depresivos, no ha presentado problemas de sueño, apetito conservado, adecuada funcionalidad.
Signos vitales:

Objetivo:
Femenino de edad aparente similar a la cronológica, íntegra, bien conformada, en buenas condiciones de higiene y aliño, marcha sin alteraciones, alerta,
establece contacto visual, actitud cooperadora, lenguaje en tono, volumen y velocidad normales, discurso espontáneo, sigue línea directriz, llega a metas
sin ayuda, coherente, congruente, no se integran ideas delirantes, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega alteraciones en la sensopercepción,
juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutímico, psicomotricidad conservada.
Análisis:
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg 2 tabletas cada 24 horas en la mañana vía oral

CLONAZEPAM solución 2.5 mg/ml 2 gotas en la mañana, 2 gotas en la tarde y 10 gotas en la noche vía oral
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que se encuentra en buenas condiciones generales, no ha presentado síntomas depresivos o ansiosos, en ocasiones con dificultad para conciliar el
sueño y sueño poco reparador, sin embargo, la mayor parte del tiempo duerme bien, apetito conservado.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se trata de paciente femenino de 56 años de edad, con diagnósticos mencionados, acude a consulta refiriendose libre de síntomas afectivos con ansiedad
flotante algunos días, con adecuados ciclos de sueño, buen apetito, con buen apego al tratamietno.
Signos vitales:
Tensión arterial:105 /70 mmHg Frecuencia Cardiaca:81 x' Frecuencia respiratoria:19x' Temperatura: 35.9° Talla:1.50 m Peso: 48 kg Perímetro abdominal:
67 cm Índice de masa Corporal: 21kg/m2
Objetivo:
Análisis:
Paciente estable, seguimos mismo tratamiento. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-161-09 para diagnostico y tratamiento de
depresión. Normamos conducta con base a guía de práctica clínica IMSS-392-10 para diagnostico y tratamiento de ansiedad.
Plan y tratamiento:
- Sertralina tabletas de 50 mgs, tomar 2 cada 24 horas, por la mañana, vía oral.
- Clonazepam gotas de 2.5 mgs/1ml, tomar 2 gotas por la mañana, 2 por la tarde, y 10 por la noche, vía oral.
- Cita en 1 mes.
Pronóstico:
Adecuado para la vida y para la función.
Doctora Rosa Isela Villagomez Bedolla / Medico adscrito - Jefa de servicio de Consulta externa / Cédula profesional 4824440.

Ced. Prof. 9458952

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se encuentra con buen ánimo la mayor parte del tiempo, en ocasiones ansiosa principalmente durante las noches, lo cual le dificulta conciliar el sueño.
Apetito conservado, adecuada funcionalidad.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
IMSS-392-10
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: VILLAGOMEZ BEDOLLA ROSA ISELA Fecha: 09/02/2017 Hora: 09:10

Expediente: 35524

Hipertension arterial.
Subjetivo:
Este ultimo continua ocn desesperacion, ansiedad, gastritis, y problemas para respirar, le preocupa su hijo que consume drogas. aumento gastritis por
tomar cafe. situaciones de estres realcionadas con atendere visita en casa. duemre en promedio de 6 a 7 horas. vive con su hija.
Signos vitales:
Tensión arterial.- 119/74 Frecuencia Cardiaca.- 95 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria.-17 respiraciones por minuto Temperatura.- 36.2 *C,
Talla1.54 metros. Peso 45.5 kilos, Perímetro Abdominal.- 69 centimetros, Índice de masa corporal 19.18 kg/m2
Objetivo:
Al examen mental.- Paciente en buenas condiciones de aseo y aliño, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, sin alteraciones en marcha, sin
movimientos anormales, atención y concentración normales, orientado en tiempo, lugar y persona, mantiene contacto visual con interlocutor, lenguaje
adecuados, sin alteraciones en forma y contenido del pensamiento, niega síntomas psicóticos, estado de ánimo eutímico, sin ideación suicida, funciones
Análisis:
Paciente con buena evaluación, buen apego terapéutico, por lo que se continúa con su tratamiento
Guías de práctica clínica GPC, diagnóstico y tratamiento del trastorno ansiedad. Evidencias y recomendaciones, Catalogo Maestro de la guía de práctica
clínica: IMSS-392-10
Plan y tratamiento:
sertralina tab. 50 mgr tomar dso tabletas por la mañana
clonazepam gotas. 2.5 mgr tomar dos tabletas por la mañana dos, por la tarde y 10 gotas por la noche
Pronóstico:
Bueno para la vida y para la función
VILLAGOMEZ BEDOLLA ROSA ISELA

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 4824440

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, refiere que presentó ansiedad flotante, cursó con 2 crisis de pánico, aparentemente sin factor
desencadenante, se ha mantenido funcional, ciclos sueño vigilia adecuados.
Signos vitales:

Objetivo:
Integra, mesomórfica, no se observan movimientos anormales, alerta, orientada globalmente, atención y comprensión adecuadas, lenguaje en tono,
volumen y velocidad adecuados, discurso coherente, congruente, no se integra contenido delirante, niega ideas de muerte, suicidio u homicidio, niega
alteraciones en la sensopercepción, juicio dentro del marco de la realidad, afecto eutímico.
Análisis:
Paciente que ha presentado exacerbación de síntomas ansiosos, sin repercutir en su funcionalidad, por el momento mantengo mismo manejo, valorar ajuste
en próximas condultas de acuerdo a evolución. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
IMSS-392-10
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: DELFIN DORA ALICIA Fecha: 30/11/2016 Hora: 13:09

Expediente: 35524
Subjetivo:
NOTA DE TRABAJO SOCIAL (PLATICA PSICOEDUCATIVA)

Usuario femenino de 56 años de edad, que acude a consulta externa, y estando sentado en la sala de espera, recibe platica psicoeducativa impartida por
trabajo social con el tema: "DEPRESION ADULTOS" aclarando dudas que surgieron en el grupo quedando conforme con dicha información, pasando a
agenda su próxima cita una vez que haya sido atendido por su médico psiquiatra.
T.S. Dora Alicia Delfín No. Cedula Profesional: 9724792
Signos vitales:
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
Pronóstico:
DELFIN DORA ALICIA
TRABAJADORA SOCIAL
Ced. Prof. 9724792

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que suspendió Olanzapina después de unos días, que presentó cefalea y somnolencia diurna, ha presentado periodos de ánimo bajo y ansiedad
debido a estresores familiares principalmente con una de sus hermanas a la que describe como poco tolerante. Ciclos sueño vigilia adecuados.
Signos vitales:

PERÍMETRO ABDOMINAL: 76 cm
Objetivo:
Análisis:
Paciente que ha cursado con síntomas ansiosos y depresivos leves en relación a problemas familiares, ha permanecido funcional, no tomó Olanzapina
debido a efectos adversos, suspendo indicación. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
IMSS-392-10
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: CHAVEZ GONZALEZ VICTOR HUGO Fecha: 27/10/2016 Hora: 10:26

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se trata de paciente femenino de 56 años de edad, con diagnostico de trastorno de ansiedad generalizada y trastorno depresivo recurrente, acude sola,
refiere persistencia de sintomas ansiosos, adjudicandolos a estresor familiar por hijo adulto con problematica de adiccion a sustancias. Refiere unicamente
seguir la indicacion del mes previo de aumentar la dosis de sertralina durante menos de una semana, por sintomas negativos adversos de nausea y mareo
a la dosis de 125 mg de sertralina. Persiste con insomnio.
Signos vitales:
Tensión arterial: 100/60 frecuencia cardiaca: 81 frecuencia respiratoria: 19 temperatura: 36.2
Objetivo:
Paciente femenino con edad aparente similar a la cronológica, con buen aseo y aliño, sin alteraciones en la marcha, ingresa por su propio pie, realiza
contacto visual, coopera con el interrogatorio, lenguaje coherente y congruente, llega a metas, memorias conservadas, no refiere alteraciones en la
sensopersepcion, sin ideas delirantes, afecto eutimico, animo bajo, funciones mentales superiores globalmente medias, mediana conciencia de condición
mental, dentro de juicio, proyectos a futuro buenos, no refiere ideas suicidas u homicidas.
Análisis:
Paciente que persiste con sintomas ansiosos y afectivos, con pobre respuesta al aumento de antidepresivo, lo que conllevo a mal apego y renuencia ante
medidas similares. Se inicia dosis baja de antipsicotico con fines hipnoticos y evitar aumento de benzodiacepina. Se continúa tratamiento en base a guías
de práctica clínica de Trastornos de ansiedad IMSS 392-01.
Plan y tratamiento:
Sertralina tabletas 50 mg, tomar dos por la mañana.
Olanzapina tabletas 10 mg, tomar media por la noche.
Clonazepam suspension gotero, tomar dos gotas por la mañana, dos por la tarde y diez por la noche.
Pronóstico:
Reservado para la vida y la función.
Doctor Ricardo Jorge Cantú, medico adscrito psiquiatra.
CHAVEZ GONZALEZ VICTOR HUGO

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 12366698

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
F33- TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE.

F41.1- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA.
Diagnóstico y tratamiento de depresión en el adulto mayor en el primer nivel de atención. IMSS-194-08, ER- Evidencias y Recomendaciones.
Diagnóstico y manejo del trastorno de ansiedad en el adulto. IMSS-392-10, ER- Evidencias y Recomendaciones.
Subjetivo:

Paciente mujer de 55 años de edad con diagnóstico previo de TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE. Acude a su cita sola, refiere toma el
medicamento en la forma indicada, con adecuados ciclos de sueño vigilia, mejoría del estado de ánimo pero por periodos con inquietud y ansiedad flotante
en relación a dificultades con un hijo quien presenta dependencia a metanfetaminas, buen apetito. Trabaja como comerciante.
Signos vitales:

FRECUENCIA RESPIRATORIA:19X´
TEMPERATURA: 36.°C.
PESO: 48KG. TALLA: 1.52M. INDICE DE MASA COROPORAL: 20.7
Objetivo:
EXAMEN MENTAL:
Femenina de edad aparente similar a la referida como cronológica en adecuadas condiciones de aseo y aliño, afecto tendiente a la eutimia con el estado de
ánimo discretamente ansioso, lenguaje espontaneo coherente congruente, niega alucinaciones visuales y auditivas, niega ideas de muerte, funciones
mentales superiores: alerta, consciente, resto globalmente conservadas, juicio conservado, con parcial conciencia de su condición mental.
Análisis:
COMENTARIO:
Paciente con buen apego terapéutico, presencia de factores estresantes identificables, se incrementa dosis del ISRS y nos mantenemos pendientes de
evolución.
Plan y tratamiento:
PLAN:
SERTRALINA DE 50MG, TOMAR DOS Y MEDIA TABLETAS POR LA MAÑANA, VÍA ORAL.
CLONAZEPAM SOLUCIÓN DE 2.5MG/ML, TOMAR DOS GOTAS POR LA MAÑANA, DOS GOTAS POR LA TARDE Y 10 GOTAS POR LA NOCHE,
DILUIDASEN POCA AGUA, VÍA ORAL.
Cita en un mes.
Cita abierta a urgencias.
VILLAGOMEZ BEDOLLA ROSA ISELA
MEDICO PSIQUIATRA
MENDEZ AGUIRRE PABLO ALAN MEDICO
RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA.
Pronóstico:
RESERVADO.

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 10767259

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Toma los medicamentos en la forma indicada, se mantuvo sin síntomas depresivos o ansiosos, concilia el sueño sin dificultad, comenta que se inscribió a
un concurso de bisutería y ganó el 3er lugar.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Paciente estable, disminuyo dosis de Clonazepam. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE
18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg 2 tabletas cada 24 horas en la noche vía oral

CLONAZEPAM solución 2.5 mg/ml 2 gotas en la mañana, 2 gotas en la tarde y 10 gotas en la noche vía oral (DISMINUYE)
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere mejoría de ánimo a partir de ajuste de tratamiento, se siente tranquila la mayor parte del tiempo, ocasionalmente ansiosa ante estresores familiares,
sin repercutir en su funcionalidad. Presenta somnolencia excesiva diurna a partir de inicio de tratamiento con Sertralina.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Paciente con mejoría de síntomas afectivos, presenta somnolencia diurna, cambio distribución de medicamento. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg 2 tabletas cada 24 horas en la noche vía oral

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que no toma el Citalopram de manera constante debido a que ha presentado cefalea posterior a la toma, se ha sentido triste, con pérdida de interés,
ansiedad, sueño poco reparador, le preocupa ver a su hijo en las condiciones en las que se encuentra por el consumo de sustancias.
Signos vitales:

PERÍMETRO ABDOMINAL: 69cm ÍNDICE DE MASA CORPORAL: kg/m2
Objetivo:
juicio dentro del marco de la realidad, afecto triste, psicomotricidad conservada.
Análisis:
Paciente que no ha tenido buen apego a tratamiento por presentar efectos secundarios del antidepresivo, presenta exacerbación de síntomas depresivos,
cambio tratamiento. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD
IMSS-161-09. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10
Plan y tratamiento:
SERTRALINA tabletas 50 mg 1 tableta en la mañana y 1 tableta en la tarde vía oral

CLONAZEPAM solución 3 gotas en la mañana, 3 gotas en la tarde y 10 gotas en la noche vía oral
Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Tiene buen apego a tratamiento, se encuentra tranquila, niega síntomas depresivos, en ocasiones preocupada por el consumo de sustancias de su hijo,
concilia y mantiene el sueño sin dificultad.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
CITALOPRAM tabletas 20 mg 1 tableta en la mañana y 1 tableta en la tarde vía oral

Cita en 1 mes
Pronóstico:
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: BERNAL IBARRA MARISELA Fecha: 25/04/2016 Hora: 12:37

Expediente: 35524
Trastorno Depresivo Recurrente F33

Trastorno De Ansiedad Generalizada F41.1
Subjetivo:
Usuario femenino de 55 años se presenta a sesion psicoeducativa cuyo objetivo es la concientizacion sobre la importancia de la Higiene Mental.
Signos vitales:
Objetivo:
Se presenta usuario de sexo femenino de 55 años de edad, sin problemas en la marcha o en su motricidad, en adecuadas condiciones de aseo y aliño
personal, de edad aparente similar a la cronológica, mantiene contacto visual con interlocutor, su afecto impresiona eutimico. Durante la sesion se muestra
tranquila y cooperadora, sin ningún problema de manejo, sigue instrucciones adecuadamente, el resto sin más datos de importancia que mencionar.
Análisis:
Se da inicio a la sesion de la fase uno tema dos "Higiene mental", donde se le brinda atencion con la finalidad de ayudar al usuario a ser consciente de
cuan importante es la consciencia del concepto autoestima y autoimagen, tecnicas de psicologia positiva, la importancioa del valor de las emociones.
Plan y tratamiento:
Continuar con las siguientes sesiones de la primera fase las cuales son cinco, para alcanzar el siguiente nivel del programa el cual ya es de manera
especializada de acuerdo al diagnostico que se maneja.
Normamos conducta con base a guia de practica clinica IMSS-161-09 para diagnostico y tratamiento de depresion.
Pronóstico:
Reservado.
Pasante de Psicologia: Galvan Aguilera Jesus Alejandro
BERNAL IBARRA MARISELA

Ced. Prof. 3864704

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Refiere que toma el medicamento en la forma indicada, se siente tranquila y con buen ánimo la mayor parte del tiempo, ha cursado con algunos periodos de
ansiedad debido a estresores familiares. Ciclos sueño vigilia adecuados.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
IMSS-392-10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
Reservado
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Paciente que se encuentra en tratamiento con CITALOPRAM 40 mg y CLONAZEPAM, comenta que se encuentra preocupada por el consumo de
sustancias de su hijo, no tiene conciencia de enfermedad, no quiere acudir a valoración. Permenece funcional, ciclos sueño vigilia adecuados.
Signos vitales:

Objetivo:
Análisis:
Paciente que presenta exacerbación de síntomas ansiosos por estresor familiar, sin repercutir en su funcionalidad, continúo mismo manejo. GUÍA DE
PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09
Plan y tratamiento:

Cita en 1 mes
Pronóstico:
Reservado
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE ACTUALMENTE EN REMISIÓN F33.4
Subjetivo:
Se le terminó el tratamiento, por lo que se encuentra sin medicamento desde hace 10 días, se ha sentido triste, con llanto fácil, sin motivación, dificultad
para conciliar el sueño.
Signos vitales:
TA: 110/70 mmHg FC: 81/minuto FR: 17/minuto Temperatura: 36.5 C

Peso: 50.5 kg Talla: 1.51 m
Perímetro abdominal: 74 cm IMC: 21 kg/m2
Objetivo:
Análisis:
Presentó exacerbación de síntomas por suspensión del tratamiento, se reinicia tratamiento. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Reservado
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Se ha sentido más tranquila, con mejor ánimo, sin embargo, presenta aumento en el apetito. Ciclos sueño vigilia adecuados.
Signos vitales:

Peso: 50 kg Talla: 1.51 m
Objetivo:
Análisis:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD IMSS-392-10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO DE 18 A 59 AÑOS DE EDAD IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Reservado
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524
Trastorno de Ansiedad Generalizada F41.1

Subjetivo:
El esposo de su hija fue detenido por lo que su hija ha estado triste, ansiosa, con llanto fácil y esto le genera preocupación a Alba, ha tenido dificultad para
conciliar el sueño durante los últimos días.
Signos vitales:

Perímetro abdominal: 74.5 cm IMC: 21.5 kg/m2
Objetivo:
juicio dentro del marco de la realidad, afecto ansioso, psicomotricidad conservada.
Análisis:
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno de Ansiedad IMSS-392-10. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del
Trastorno Depresivo de 18 a 59 años de edad IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Citalopram tabletas 20 mg 2 tabletas en la mañana, 1 tableta en la tarde vía oral
Clonazepam solución 2.5 mg/ml 3 gotas en la mañana, 3 gotas en la tarde y 10 gotas en la noche vía oral
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Reservado
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Trastorno Depresivo Recurrente actualmente en remisión F33.4
Subjetivo:
Perdió dos citas previas, compró el medicamento pero disminuyó dosis, se encuentra ansiosa la mayor parte del tiempo, con dificultad para conciliar el
sueño.
Signos vitales:

Objetivo:
del marco de la realidad, afecto tendiente a la eutimia, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad, parcial proyección a futuro.
Análisis:
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno de Ansiedad IMSS-392-10. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del
Trastorno Depresivo de 18 a 59 años de edad IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Citalopram tabletas 20 mg 2-1-0 vía oral
Clonazepam solución 2.5 mg/ml 3-3-10 gotas vía oral
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Reservado
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: PIMENTEL RODRIGUEZ CLAUDIA Fecha: 28/05/2015 Hora: 12:45

Expediente: 35524
Subjetivo:
Uuario que asiste al servico de consulta externa para ser atendido quedando conforme con su cita pasa a trabajo social para brindarles una breve
informacion sobre el consentiemiento y aclarando dudas. pasando agendar su nueva cita
Signos vitales:
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
Pronóstico:
PIMENTEL RODRIGUEZ CLAUDIA
TRABAJADORA SOCIAL
Ced. Prof.

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Estable, sin síntomas depresivos o ansiosos, ciclos sueño vigilia adecuados, apetito conservado. Adecuada funcionalidad. Se aplica Escala de Ansiedad de
Hamilton: 4 puntos
Signos vitales:
TA: 100/80 mmHg FC: 76/minuto FR: 21/minuto Temperatura: 37 C

Perímetro abdominal: 69 cm IMC: 21
Objetivo:
Análisis:
Continúo mismo manejo. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno de Ansiedad IMSS-392-10. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
y Tratamiento del Trastorno Depresivo IMSS-161-09
Plan y tratamiento:
Clonazepam solución 2.5 mg/ml 3-3-10 vía oral
Se solicitan estudios de laboratorio generales (Biometría Hemática, Química Sanguínea, Examen General de Orina, Pruebas de Funcionamiento Hepático,
Perfil Tiroideo)
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Bueno
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
Presentó mejoría a partir de aumento en dosis de antidepresivo, presenta mejor estado de ánimo, ciclos sueño vigilia adecuados.
Signos vitales:
TA: 101/62 mmHg FC: 83/minuto FR: 22/minuto Temperatura: 36 C

Perímetro abdominal: 67 cm
Objetivo:
Alerta, establece adecuado contacto visual, cooperadora, orientada en persona, tiempo, lugar y circunstancia, atención y comprensión conservadas,
lenguaje en volumen y velocidad normales, no se identifican alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, juicio dentro del marco de la realidad,
afecto eutímico, psicomotricidad conservada, parcial conciencia de enfermedad.
Análisis:
Mejoría de síntomas, continúo mismo manejo.
Plan y tratamiento:
Clonazepam solución 2.5 mg/ml 3-3-10 gotas vía oral
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Bueno
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074

Expediente: 35524

Subjetivo:
En la consulta anterior se cambió presentación de Clonazepam de solución a tabletas, cursó con cefalea por lo que reinició presentación en solución.
Presenta pérdida de interés, ansiedad, lo cual ha repercutido en su funcionalidad. Sin problemas de sueño.
Signos vitales:

Perímetro abdominal: 67 cm
Objetivo:
Análisis:
Presenta síntomas depresivos, se aumenta dosis de Citalopram
Plan y tratamiento:
Clonazepam solución 2.5 mg/ml 3-3-10 vía oral
Cita en 1 mes
Pronóstico:
Bueno
VALDES MAYA LILIAN

MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 5477270

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: PACHECO FIGUEROA MARIA INES Fecha: 09/02/2015 Hora: 12:18

Expediente: 35524
F41.1
F33
Subjetivo:
Mujer de 54 años con diagnóstico de tarstorno de ansiedad/ trastorno depresivo recurernte. Beun apego farmacológico, continúa con isomnio de inicio e
intermedio, sueño no reparador a pesar de medicamento.
Signos vitales:
Normales
Objetivo:
Al examen Mental: conciente, edad aparente similar a la cronológica, buen estado de aseo y aliño, marcha sin alteraciones, sin movimientos anormales.
Discurso espontaneo, coherente, congruente, sigue directriz, llega a metas. Niega alteraciones del contenido del pensamiento y de la sensopercepción y no
las impresiona. Niega ideación suicida y homicida. Estado de ánimo eutímico. Juicio crítico adecuado, con conciencia de enfermedad.
Análisis:
Usuaria con mejoríoa parcial, persiste insomnio.
Plan y tratamiento:
cambio presnetación de benzodiaepina a tab pra incremnetar dosis.
CITALOPRAM 20MG 2-0-0 VO.
CLONAZEPAM 2MG 1/4-0-3/4 VO.
Cita en 1 mes.
DRA. CÓRDOVA MÉDICO ADSCRITO/ DRA.INÉS PACHECO RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA CÉD: 7266752
Pronóstico:
bueno
PACHECO FIGUEROA MARIA INES

Ced. Prof. 7266752

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: PACHECO FIGUEROA MARIA INES Fecha: 07/01/2015 Hora: 11:43

Paciente: ESTRELLA FARIAS ALBA LUZ Edad: Año(s) Tipo Paciente: Adulto
Expediente: 35524
CONSULTA EXTERNA:
Mujer de 54 años con diagnóstico de TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA/ TRASTONO DEPRESIVO RECURRNETE en tratamiento con
Citalopram 20mg 1-0-0 vía oral. Clonazepam gotas 2mg 3-3-8vía oral.
Reporta que toma medicamento en forma indicada, se refiere con tendencia a la eutimia, han incrementado síntomas ansiosos en relación a fechas
decembrinas, terminó relación de pareja. Presneta insomnio intermedio. Presenta aumento de apetito. Se dedica al comercio de joyería por su cuenta, vive
con hijo de 33 años quien presneta coinsumo de sustancias.
Al examen mental paciente de edad aparente similar a la cronológica, en buenas condiciones de aseo y aliño, sin alteraciones en marcha ni movimientos
anormales, orientada globalmente, atención adecuada, mantiene contacto visual, estado de ánimo eutímico, afecto acorde al estado de ánimo, lenguaje
coherente, congruente, sigue directriz de pensamiento, llega a metas, sin alteraciones en forma y contenido del pensamiento y la sensopercepción. Niega
ideación suicida ni homicida. Funciones mentales superiores conservadas, juicio crítico adecuado, con conciencia de enfermedad.
Paciente continúa con síntomas ansiosos.
TRATAMIENTO: Se insiste en terapia psicológica. Incrfemento dosis de medicamentos:
Citalopram 20mg 2-0-0 vía oral.
Clonazepam gotas 2mg 3-3-10 vía oral ó 5-3-10 vía oral por razón necesaria.
Cita en un mes.
Subjetivo:
Signos vitales:
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
Pronóstico:
PACHECO FIGUEROA MARIA INES
Ced. Prof. 7266752

R.F.C: IPE010112 861
Tel(s): 686.561.0315, 686.842.7050 Fax: 686.842.7074
Doctor: CORDOVA MORALES WENDY Fecha: 01/12/2014 Hora: 10:50

Paciente: ESTRELLA FARIAS ALBA LUZ Edad: Año(s) Tipo Paciente: Adulto
Expediente: 35524
PACIENTE DEL SEXO FEMENINO DE 54 AÑOS DE EDAD CON DX DE DEPRESION CRONICA RECURRENTE, TRATADA CON CITALOPRAM 20 MG,
CLONAZEPAM GOTAS 3-3-6 GOTAS. REFIERE QUE TIENE PROBLEMAS CON SU HIJO QUE ES DEPENDIENTE A DROGAS, ANSIOSA,
DESESPERADA, TRISTEZA, LLANTO.
AL EXAMENMENTAL ENCUENTRO PACIENTE CONCIENTE, ANSIOSA, FASCIES DE ANGUSTIA, MARCHA NORMAL, SIN MOVIMIENTOS
ANORMALES, ORIENTADA GLOBALMENTE, SU LENGUAJE COHERENTE, CONGRUENTE, LLEGA A METAS, NO SE DETECTAN SINTOMAS
PSICOTICOS, NIEGA IDEACION O PLANEACION SUICIDA, AFECTO BAJO.
PACIENTE PADECE DE INSOMNIO, AUMENTO DOSIS DE CLONAZEPAM POR LA NOCHE
TRATAMIENTO
CLONAZEPAM SOLUCION GOTAS 3-3-8
CITALOPRAM TAB. 20MG 1-0-0
CITA EN 1 MES
Subjetivo:
Signos vitales:
Objetivo:
Análisis:
Plan y tratamiento:
Pronóstico:
CORDOVA MORALES WENDY
MEDICO PSIQUIATRA
Ced. Prof. 10876647

2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

2

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DEL ESTADO DE BAJA CALIFORNA

CALLE 11VA. ENTRE RIO VERDE Y RIO ATOYAC 1753

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA Fecha: 25/02/2022 Hora: 11:40

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

TA 108/63, FC 94, FR 19, TEMP 36.8C, PESO 50.7 KG

VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 1 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: CAZAREZ HERNANDEZ DULCE ALEJANDRA Fecha: 14/02/2022 Hora: 13:35

Diagnósticos (CIE 10):

CAZAREZ HERNANDEZ DULCE ALEJANDRA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 2 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA Fecha: 20/01/2022 Hora: 11:55

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

TA 113/66, FC 99, FR 18, TEMP 36.9C, PESO 50 KG

VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 3 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA Fecha: 19/11/2021 Hora: 11:18

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

TA 107/69, FC 95, FR 21, TEMP 36.8C, PESO 49.5 KG

VIZCARRA CARRAZCO LAURA ELENA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 4 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA Fecha: 15/10/2021 Hora: 11:26

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

t7a 107/62, fc 85, fr 18, temp 36.9

ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 5 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA Fecha: 06/09/2021 Hora: 11:39

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

t/a 106/67, fc 95, fr 19, temp 36.6

ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 6 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: MORENO NARANJO IRMA Fecha: 27/08/2021 Hora: 13:54

Diagnósticos (CIE 10):

NOTA CONSULTA EXTERNA ADULTOS PSICOLOGIA

MORENO NARANJO IRMA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 7 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA Fecha: 06/08/2021 Hora: 10:43

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

t/a 129/71, fc 73, fr 20, temp 36.4

ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA

JR Soft <d_comp_nota> 28/03/2022 12:03:23 Página 8 de 81

Tipo de Nota: Nota de Evolución

Doctor: ARRIAGA MARTINEZ VALENTINA Fecha: 02/07/2021 Hora: 11:15

Diagnósticos (CIE 10):

Nota de Evolución de Consulta Externa Adultos

t7a 115/68, fc 85, fr 18, temp 36.8