RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Una ruptura prematura de membranas no siempre antecede un trabajo de parto, no

siempre sucede, no siempre es significativo ni tampoco nos va a garantizar un
trabajo de parto exitoso ya que puede representar complicaciones para la madre y
para el feto.

Las membranas tienen dos tipos de capas, una membrana que se relaciona con la
cara materna o uterina llamada Corion, y otra cara llamada Amnios que es la que se
relaciona con el líquido amniótico.

Corio: Más vascularizada, más corrugada

Amnios: Más limpia, más cerosa, más lisa

Definición
Es la ruptura espontánea de las membranas amnios coriónicas por más de una hora
sin que se inicie el trabajo de parto. Ejemplo “la paciente rompió membranas a las
6:00am y a las 8:30 que consulta no ha presentado dolor ni contracciones”.
La manifestación de esta ruptura es la salida de líquido amniótico por los genitales
(líquido transparente con olor a cloro) .
Cosas que debemos de preguntar
1. Cuándo rompió las membranas
2. Cuándo comenzaron los dolores
Todo esto es tiempo, es completamente tiempo, con el tiempo se hace el
diagnóstico y podemos tratar de identificar si el niño es un paciente potencialmente
séptico o no.

Decidua: Es la forma en la que el endometrio cambió y se adaptó para recibir el

embarazo, ya no se llamaría endometrio sino que se llama decidua.
El ùnico sitio de manera fisiològica por el cual pudiera ingresar un gèrmen es por el
cérvix, sí este cèrvix conserva el tapòn mucoso, ne protege el ingreso de gèrmenes
del canal vaginal hacia el amnios y feto.

La atenciòn de las RPM se clasifican segùn la edad gestacional:

La RPM presenta su verdadero problema o complicación cuando se da mucho antes
de la semana 37. Para esto existen unas clasificaciones con base a la edad
gestacional.

Cerca del término 34-37

Lejos del tèrmino 24 y 34
Pre- viable antes de la semana 24

Dependiendo del tiempo que tengan esa ruptura:

Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontánea de las membranas con inicio de

actividad uterina dentro de la siguiente hora, es decir, rompe a las 7 de la mañana y
a las 7:45 comienza trabajo de parto.
Ruptura prolongada de membranas: Rompe membranas pero no presenta inicio del
trabajo de parto dentro las primeras 24 horas

Definiciones:

Falsa ruptura de membranas: se da por la ruptura de doble saco ovular, por un

quiste amniocoriónico (Es un quiste que se forma en la parte interna del Cérvix y al
romperse, expulsa el contenido). Es decir, el quiste que se encuentra en la
membrana externa (recordemos que son dos) se rompe, bota líquido, pero la
cantidad de líquido dentro del saco se encuentra sin inconvenientes. A este tipo de
pacientes lo ideal es hospitalizar a la paciente y examinarla.

Latencia: Periodo que transcurre entre la ruptura de membranas y el nacimiento del

feto, aquí en la latencia va incluído todo lo que es trabajo de parto (el tiempo que la
paciente va a tardar en parir).

Manejo conservador o expectante: Hace referencia cuando el tratamiento consiste

en prolongar o continuar el embarazo.

Periodo de intervalo: Es el tiempo transcurrido entre la ruptura de membrana y el

inicio del trabajo de parto. (Es desde que la paciente rompió membranas, hasta que
sintió el primer dolor).

Cuando vamos a hacer la HC debemos de contemplar de forma completa el tiempo

de latencia y periodo de intervalo .Esto nos sirve para estimar el riesgo de infección
que puede tener el feto al permanecer la membrana rota y el tapón expulsado, y
también podemos ver al exámen de la paciente en caso de que lleve un periodo de
latencia muy largo, la posibilidad de que haya expulsado el cordón lo cual sería un
riesgo para el feto.

Factores de riesgo:

FISIOPATOLOGÍA
Las membranas están formadas por fibras colágenas y elásticas. Por ende, los
procesos inflamatorios infecciosos debilitan la membrana o las noxas mecánicas
pueden también romperla.
MECANISMOS DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. Alteración de las estructuras de las membranas en un punto específico (punto

crítico), por ejemplo una amniocentesis o por donde ingrese el agente infeccioso.
2. Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical (por las contracciones y
dilataciones del cérvix, ya que la membrana está unida al útero gracias a la
fibronectina, entonces este al expandirse y contraerse, la puede romper).
3. Hiatrogenia, por un mal diagnóstico de trabajo de parto (a la hora de hacer el
tacto y por el ingreso de los dos dedos pensamos que tiene dilatación de 4
centímetros pero en realidad es el cuello de una mujer multípara, eso no es un
trabajo de parto en proceso), un tacto brusco o la maniobra de Hamilton.
4. Ruptura de quiste de doble saco

COMPLICACIONES
La principal complicación es la infección, el mayor riesgo sucede cuando las
membranas llevan más de 9-12 horas, con 8 horas es suficiente para ver
complicaciones postparto como hemorragias, >16 horas ya es sugestivo de
endometritis. Entonces, las RPM con periodo de latencia extenso es muy riesgoso.

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES

Endometritis
Hemorragias postpartos (Un útero infectado es siempre un útero incompetente para
la contracción)
Desprendimiento
Compresión del cordón umbilical ( Secundario a oligohidramnios)
Corioamnionitis
Circular de cordón por oligohidramnios y compresión del útero sobre el bebé

DIAGNÓSTICO
Clínica: Salida de líquido previa o latente, disminución de la altura uterina
Ecografía: Es muy útil para aquellos casos donde sospechamos de ruptura de quiste
amniocoriónico, en este caso el líquido amniótico se vería intacto en la ecografía,
pero si es una ruptura franca de membranas, el quiste no se
Prueba de arborización de helecho: vamos a tomar una muestra del líquido amniótico
en una placa y la vemos en un microscopio
CONDUCTA EN PACIENTES A TÉRMINO
Si tenemos una mujer con embarazo a término y con ruptura prematura de
membranas lo único que se debe hacer es intentar reducir el periodo de latencia del
embarazo. De esta forma se va a reducir el riesgo de sepsis y de infección.
Monitoría de la frecuencia cardíaca fetal, debe ser usada para evaluar el estado
fetal.
La quimioprofilaxis debe ser iniciada en pacientes con estado desconocido de
infección por Estreptococo del grupo B, es decir, mujeres que no tengan cultivo
rectto vaginal o que este tenga un periodo de toma > a las 3 semanas.
Esquema que aprenderé: Penicilina 5 millones de unidades en carga y le pasamos 2,5
millones cada 4 horas. Este esquema debe de ordenarse inmediatamente cuando
llega la paciente al servicio de admisiones con ruptura prematura de membranas.

CONDUCTA EN PACIENTES PRETÉRMINO TARDÍO

Los esfuerzos en este caso están dedicados a limitar el proceso infeccioso, reducir
la latencia y garantizar una buena atención al bebé ya que el bebé como no se le va
a aplicar maduración pulmonar no se beneficia de prolongar el embarazo.
CONDUCTA LEJOS DEL TÉRMINO
Aquí aplicamos la tocolisis, es decir, aplicar la útero inhibición y poder aplicarle al
feto las dosis completas para la maduración pulmonar y disminuir el riesgo de SDR.
A este niño lo vamos a sacar después de las 48 horas cumplidas de la maduración
pulmonar (esencialmente), neuroprotección y quimioprofilaxis (Todo esto en
condiciones ideales), porque si el niño comienza a presentar signos de sufrimiento
fetal o infección (pueden ser combinados) hay que sacarlo.

CONDUCTA PARA REMISIÓN

Dosis de maduración pulmonar
Neuroprotección
Antibiotico terapia
UTILIDAD DE LOS CORTICOIDES
para un bebé prematuro es prácticamente necesario administrarlo ya que no solo va
a tener beneficios para la maduración pulmonar sino que además para su sistema
inmune y respuesta inflamatoria sistémica

CUANDO TENEMOS A LA MADRE CON RPM PARTO PRETÉRMINO TARDÍO

La evidencia muestra que es útil utilizar sulfato de magnesio como tocolítico y

neuroprotector en pacientes con menos de 34 semanas de gestación.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

Neisseria, Chlamydia y Micoplasma son los 3 gérmenes que más ocasionan la EPI,
son la causal del 85% de estas.

FLORA VAGINAL DE UNA MUJER SANA

Va a tener muchos MO, predominan los anaerobios sobre los aerobios en una
relación 10 a 1.
El glucógeno de la mucosa vaginal va a proporcionar nutrientes para que estas
bacterias metabolizan y producen ácido láctico; este ácido láctico junto con el
peróxido de hidrógeno inhibe a los MO que no pertenecen a la flora normal.
El uso constante de duchas vaginales, paños húmedos y etc, me van a alterar el ph
vaginal normal (4-4.5).

MICROORGANISMOS NORMALES DE LA FLORA

ORIGEN DE LA EPI
Tenemos orígenes obstétricos, ginecológicos y la diferencia entre ambos:

Ginecológicos: ITS por gonococo, clamidia, micoplasma. Procedimientos

quirúrgicos: Curetaje, legrado obstétrico, dilatación cervical, DIU, biopsia de
endometrio, histerosalpingografía.
Obstetricia: Endometritis: Post parto, post aborto, post cesárea.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más comunes son las adherencias, hidrosalpinx, adherencias
tubo hepáticas
SECUELAS DE LAS COMPLICACIONES
Dentro de las más comunes es la reducción de la fertilidad, entre más se presente la
EPI, menor es la fertilidad ya que se lesiona mucho más el salpinx; otra secuela es
el dolor pélvico crónico y los embarazos ectópicos respectivamente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

No hay un síntoma específico para poder decir “Tiene EPI”, sin embargo los factores
de riesgo (todos) la historia de conducta y los hallazgos al examen físico, son
complementarios. Cuando vamos a tactar a la mujer, debemos de buscar signos
mayores hay Signo de Fraenkel positivo (dolor a la movilización del cérvix), Dolor o
hipersensibilidad anexial (anexos) y dolor a la palpación bimanual del útero.
Hallazgos indicativos de EPI por laparoscopia: Pus, trompa dilatada o absceso
tubárico. Si bien el gold Standard para la EPI es la laparoscopia, debemos de tener
en cuenta que hasta un 60% son EPI atípicas, subclínicas o silenciosas, va a ser
muy difícil hacer diagnóstico por laparoscopia, ya que para poder diagnosticarlo con
laparoscopia ya debería de haber un daño en las áreas indicadas.

GRADOS DE SALPINGITIS

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Esa señora tiene dolor ? qué puede tener ?

TRATAMIENTO DE LA EPI
Se recomienda dar tratamiento empírico para el manejo de la EPI a la falta de
diagnósticos clínicos definitivos, no vamos a dar analgésicos hasta que tengamos
un diagnóstico claro ya que podemos enmascarar otra patología que sea de
carácter quirúrgico.
ESQUEMA DE MANEJO ANTIBIÓTICO (Lo que se recomienda es dar Clinda-
Genta , la clinda es de 600mg). El tratamiento para todas las mujeres va a ser por
14 días.
MANEJO AMBULATORIO Y DE INGRESO
Debe haber mínimo 24 horas de paciente asintomática intrahospitalaria para poder
cambiar a tratamiento oral, las pacientes por lo general van a estar 3 días
hospitalizadas, entonces alcanza a verse esa evolución. El caso es que deben de
completarse 14 días de tratamiento contándose los intrahospitalarios (Clindamicina
cubre Gran positivos y Gram Negativos) (Gentamicina y Metronidazol cubre
Anaerobios).

TRABAJO DE PARTO
Lo primero que debemos de hacer es definir el estadío en el que nos encontramos,
es decir, el control clínico del trabajo de parto

Primer estadío: Dilatación cervical

Segundo estadío: Expulsivo
Tercer estadío: Alumbramiento placentario
Cuarto estadío: Involución Uterina

ATENCIÓN DEL PARTO

Conjunto de acciones, procedimientos para el acompañamiento y la asistencia de
las mujeres en gestación y sus familias o acompañantes para el proceso fisiológico
del parto. Resolución 3280

ADMISIÓN EN TRABAJO DE PARTO

Acciones que deben cumplirse

1. Historia clínica lo más completa posible: Anamnesis, identificación de factores de

riesgo y condiciones patológicas, examen físico. En esta historia clínica vamos a
poner el motivo de consulta, la enfermedad actual y claramente el motivo de
remisión por el cual llega la paciente

2. Solicitud de exámenes paraclínicos Hemoglobina, hematocrito y pruebas rápidas

treponémicas y para VIH y otros (HbsAg, Grupo SG, Gota gruesa). Básicamente
aquí vamos a ver si la paciente tuvo una rutina prenatal completa o incompleta; si
tuvo una rutina completa ver si fue normal o anormal.

CRITERIOS DE ADMISIÓN

* Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y cambios cervicales:

Dinámica uterina regular, borramiento cervical >50% y una dilatación de 4cm
* Riesgos maternos o fetales (referir si es necesario según nivel de atención
requerido): Valorar condiciones de accesos socioeconómicas, cognitivas y de
aseguramiento

Se recomienda que las gestantes que no cumplan con los criterios de admisión en el
trabajo de parto, permanezcan en observación al menos dos horas y se realice un
nuevo examen médico y valoración antes de dejar la institución así como evaluación
de riesgos.

Hay algunas pacientes que no están en trabajos de partos y no tiene riesgos

médicos pero se debe de dejar, por ejemplo: Paciente que vive en zona rural y es de
difícil acceso, a esa señora no la podemos enviar a casa porque cómo regresa al
hospital ? Esa señora se debe dejar en sala, la paciente con alteración cognitiva, la
paciente con 41 semanas que no ha parido.

Aumento de las contracciones, pérdida de líquido, sangrado, dolor de cabeza fuerte,

ve luces, le pitan los oídos, tiene un dolor en la boca del estómago que se le pasa
para atrás, disminución de los movimientos fetales.

ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO (Dilatación

cervical)

Fase latente: Es diferente entre 2 tipos de mujeres

 ● Nulíparas: 8-20 horas (promedio 8 horas) dilatación hasta 4 cm
● Multíparas: 4-13 horas (promedio 5 horas) Dilatación hasta 5 cm, nulíparas
1.2 a 3 cm/h
Fase activa:aquí el avance es de 1 a 1.5 cm por hora de dilatació
● Nuliparas: 1.2 a 3 cm/h
● Multíparas: 1.5 a 5 cm/h

Acciones de evaluación:

Los signos vitales de la madre se toman preferiblemente cada hora incluyendo la

pulsioximetría.
El partograma de la paciente debe ser durante el trabajo de parto, no después

varía sí solo si sospechamos que el tacto que vamos a aportar información valiosa.

“Cuándo decimos que que se acabó esa fase dilatante?”

Cuando inicia la distensión del periné, en ese momento debemos de acondicionar la
sala de parto o acondicionar el sítio donde está.
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO: EXPULSIVO
Tenemos dos etapas:

Periodo expulsivo pasivo: Cuando tenemos la dilatación completa (10 cm) del cuello,
antes o en ausencia de contracciones involuntaria o sensación de pujo. Duración
normal en nulíparas es de aproximadamente 2 horas.

Periodo expulsivo activo:

Recomendaciones para favorecer el trabajo expulsivo de la madre y que la ansiedad

disminuya tanto en los asistenciales como para la madre. Lo ideal es que la madre
no puje en el periodo expulsivo pasivo.
TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

“Cómo asistimos al alumbramiento?”, en el primer minuto después del nacimiento

aplicamos el siguiente esquema.

1. Administrar un útero tónico:

2. Tracción controlada del cordón al mismo tiempo que una contratracción en el

pubis a nivel del segmento uterino (para evitar la inversión uterina).
3. Masaje uterino: Útero bien contraído duro que se pone por debajo del
ombligo (bolo de seguridad de pinard)
4. Verificar cada 15 minutos que el útero está contraído.
Después de revisar la placenta:

● Revisamos el canal del parto: Cervix, vagina, uretra, recto y periné

CUARTO ESTADÍO: ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO

Vigilar la hemostasia uterina, se va a cerrar el lecho placentario y va a regresarse el
útero a su tono:
Signos vitales maternos, globo de seguridad, sangrado genital, revisar la suturas
vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar malformación de hematomas.

PARTOGRAMA
Representación gráfica del trabajo de parto, nos va a permitir evaluar si vamos bien
en tiempo y evolución del trabajo de parto.
Tiene varios objetivos: Disminuir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y el
diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto, permite
disminuir el número y cantidad de cesáreas y la asfixia como secuelas.

En el partograma se registra:
HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO
Son la principal causa de muerte materna en el mundo en conjunto con las
infecciones.

Hemorragia obstétrica: Son todas aquellas hemorragias que van a tener lugar en
el embarazo, el parto y el puerperio.

Para hablar de las hemorragias es ideal separarlas por trimestres o mitades.

Primer trimestre: Semana 1 hasta la semana 13 con 6 días.
Segundo trimestre desde la semana 14 hasta la semana 26 con 6 días.
Tercer trimestre: Semana 27 hasta semana 41 con 3 días o semana 42.

Si lo dividimos en mitades hablamos de Primera mitad del embarazo: Semana 1

hasta semana 21 con 6 días. Segunda mitad: Semana 22 hasta el momento del
parto. Dependiendo de las mitades así mismo serán las patologías.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO: Se define como la interrupción del embarazo de manera espontánea o

inducida.
Debe cumplir las siguientes características: que suceda antes de la semana 20-22,
Talla menor a 25 cm y un peso menor a 500gr.

La mayoría de las interrupciones del embarazo se realizan en el primer trimestre:

91% antes de la semana 13, 63% antes de la semana 8.

Frecuencia en mujeres que no han tenido hijos:

19% Después de un primer aborto
35% Si ha tenido dos abortos previos
47% Si ha tenido tres abortos anteriores

Etiología: Tenemos causas fetales y causas maternas para que se produzcan los
abortos. Dentro de las causas fetales se encuentran principalmente las alteraciones
cromosómicas (principalmente trisomía del par 16,22,15,21) y dentro de las
maternas se encuentran las alteraciones uterinas e infecciones.
Tenemos dentro de las causas también las psicodinámicas y causas ovulares en los
que el óvulo no se encuentra en condiciones de sobrevivir.

Tenemos otras causas que son las causas tóxicas que me van a alterar la función
de las fibras colágenas del endometrio.

CÓMO CLASIFICAMOS EL ABORTO

Según su origen: Espontáneo o Inducido (Terapéutico ( que haya sido producto de

una violación, que el feto presente una alteración cromosómica incompatible con la
vida) ).

Según la edad gestacional: Embrionario <8 semanas, Fetal temprano entre las 8 y
12 semanas, Fetal tardío entre las semana 12 y 22.

Según la evolución: Amenaza, aborto incompleto, aborto retenido, aboro en curso,

aborto, completo, aborto
SEGÚN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA

Amenaza de aborto: Sangrado, dolor o ambas pero lo que realmente indica que
podemos estar presentes ante una amenaza de aborto es que no hay cambios
cervicales.

Aborto inminente: Si se produce la clínica de dolor, sangrado pero más intensa y

cambios cervicales en el orificio cervical externo que estaría permeable.

Aborto inevitable: La misma clínica pero ya el cervix es totalmente permeable,

puede haber cierto borramiento, puede haber salida de líquido amniótico por ruptura
de membrana y se pueden tactar ciertas partes fetales.

Aborto incompleto: Cuando hay pérdida del producto de la gestación pero quedan
las membrana y placenta adentro. En este caso el dolor y el sangrado en la paciente
continúan hasta que no se haga un legrado.

Aborto completo: Cuando hay pérdida del producto de la gestación, membranas y

placentas. La paciente no va a presentar más sangrado ni dolor.

Aborto diferido: Son hallazgos fortuitos de un aborto por ecografa. Suele suceder
cuando hay saco embrionario con contenido pero sin actividad cardíaca.

Aborto séptico: Puede ser una complicaicón de un aborto incompleto o producto

de un legrado con mala técnica de asepsia.
DIAGNÓSTICO

Entonces llega una paciente consultando porque “Es que vengo porque tengo un
retraso (amenorrea), dolor y sangrado” Por cálculo de semana nos da 12, y cuando
le hacemos el tacto vaginal vemos que hay un sangrado moderado y nos entra el
dedo por el orificio cervical externo. Eso es clínica sugestiva de aborto inevitable
pero no lo podemos confirmar hasta que hagamos:
 ● Ecografía: transvaginal (solo hasta la semana 14) o Ecografía
transabdominal.

Hospitalización de la paciente según tipo de aborto:

● Por ejemplo:
amenaza de aborto: sin flujo, con cuadro hemático y parcial de orina
normales, angrado moderado o escaso. A esta paciente se le puede dar
manejo ambulatorio.
● Aborto completo: Se le da salida con control ecográfico y control de B- HcG
● Aborto incompleto-Aborto retenido: Hospitalizar y ordenar legrado con
sedación
● Aborto séptico: Se hospitaliza para legrado obstétrico. Los factores de
riesgo para una muerte materna son: Edad gestacional avanzada y el método
utilizado. A mayor edad - mayor riesgo.

Por definición, el aborto séptico es la infección del útero posterior a un

procedimiento de legrado obstétrico. Estos se pueden producir por:
● Mala técnica aséptica, infección vaginal previa al legrado, infección de los
productos residuales en el útero, traumas en el proceso operatorio.

Etiología: Polimicrobiana y mixta donde predominan las bacterias anaerobias. La

paciente aquí puede presentar el conocido Síndrome de Mormor: Que se da
porque paciente presenta los tres colores: Cianosis, ictericia y palidez por la anemia.

Sepsis: Tenemos criterios para sepsis y son: Leucocitosis, fiebre y taquicardia.

Este cuadro se presenta cuando la paciente se complica por el método que escogió
para abortar.
Choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple: Complicaciones directas
del aborto séptico.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DEL ABORTO SÉPTICO

Grado I: Compromiso sólo de la cavidad uterina
Grado II: Cavidad uterina y anexos
Grado III: Cavidad uterina, anexos y alteraciòn de òrganos blancos

MANEJO: Vamos a diagnosticarlo, hospitalizarlo y darle manejo

EMBARAZO ECTÓPICO
Se define como la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
El 95% de estos se dan en la trompa y dentro de la trompa el lugar más frecuente es
en la ampolla
Es la principal causa de muerte materna dentro de las hemorragias del primer
trimestre del embarazo con el 9% de los casos.

Factores de riesgo
DIAGNÓSTICO: Inicialmente cursa sin clínica y por clínica puede no diagnosticarse.
Pero el diagnóstico se basa en los siguientes puntos:

La triada clásica del embarazo ectópico es: Dolor Intenso, sangrado escaso
constante, amenorrea.
La B- HCG cuantitativa se puede enviar como laboratorio de seguimiento en caso
de que la paciente tenga clínica dudosa entre embarazo ectópico o amenaza de
aborto de un embarazo pequeño y no hay saco gestacional evidenciado en la
ecografía obstétrica transvaginal. Lo que buscamos aquí es cuantificar los valores
de HCG y si esta se duplica o es mayor a 3000 a la semana.
Si tomamos la B-HCG cuantificada y esta sale positiva pero en el control ecográfico
no sale nada, debemos de hacerle control de seguimiento (como lo dije atrás) cada
48 horas. Ya que la discriminación de la ecografía es entre 1.000 y 2.000 ui de B-
HCG. Es decir, si la Beta sale positiva, debería de aparecer en la eco el saco
gestacional.

Ecotransvaginal: Es el primer paso de la exploración diagnóstica. El diagnóstico o

hallazgo de seguridad se da con la presencia de saco gestacional en la trompa con
embrión y latido cardíaco. La eco puede detectar a partir de las 5 semanas.
MANEJO: Criterios quirúrgicos

CRITERIOS MANEJO NO QUIRÚRGICO

Esta paciente es candidata a manejo médico: Metotrexate: 1mg/Kg 1 sola dosis y

seguimiento de Beta cuantificada cada 24-48 horas y una Ecografía obstétrica TV
cada 24-48 horas para comparar con el resultado de la Beta inicial.
Antes de ordenar el Metotrexate, debemos de enviar el paquete de daño endotelial:
ALT, AST, LDH, Hemograma, Creatinina y BUN.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (EMBARAZO MOLAR)

Hay una proliferación anormal del tejido trofoblástico, la degeneración es de tipo
hídrica donde las vellosidades coriales van a ser reemplazadas por sacos de agua y
esta placenta no es compatible con el final de la gestación.
La que nos interesa como médicos generales es la Mola Hidatiforme.
Mola Completa heterocigota: El espermatozoide va a tener la carga cromosómica
completa (23 cromosomas) pero el óvulo no tiene carga cromosómica por lo que se
va a duplicar los cromosomas paternos y se va a producir un crecimiento de la
placenta con degeneración hidrópica y sin feto o producto.
Mola parcial: Va a haber 2 espermatozoides con su carga completa y el óvulo
también, pero este óvulo es fecundado a la vez por los 2 cromosomas y la carga se
duplica (teniendo 69 cromosomas) teniendo como resultado una placente
degenerada con feto no compatible con la vida (indicativo para aboroto asistido).

Factores predisponentes: Étnicos o raciales, Edad materna avanzada o muy

precoz, embarazo o antecedente familiar de embarazo molar previo, deficiencia
nutricional,
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Síntomas locales: Sangrado, discrepancia de altura uterina por Eco o FUM ( hasta
la semana 20 por lo general la altura uterina es concordante con la edad
gestacional, es decir, 20 semanas - 20 centímetros de AU. La paciente con
embarazo molar presentará discrepancia antes o después), Dolor.

Sistémicos: Exageración de los síntomas del embarazo (Hiperemesis a repetición,

aumento excesivo del lactógeno placentario, B-HCG aumentado de forma excesiva,
sangrado con vesículas), taquicardia, hipertensión arterial precoz del embarazo que
se puede confundir con preeclampsia (la preeclampsia se presenta a partir de las 20
semanas).

Aún con toda esta clínica no podemos confirmar que tenemos el embarazo molar
tipo mola hidatiforme, debemos apoyarnos con una Beta cuantificada y una
ecografía donde tendremos el hallazgo de tipo “Tormenta de nieve” donde si no hay
feto sería una mola completa y si tiene feto sería parcial o incompleta. En la imagen
B se observan quistes tecaluteínicos ováricos.
MÉTODOS EMPLEADOS EN LA EVACUACIÓN DEL EMBARAZO MOLAR: El
método predilecto para la intervención es el raspado por aspiración para evitar el
trauma por el legrado clásico.

Con la torsión ovárica se puede confundir por los abundantes quiste tecaluteínicos
que se evidencian en la ecografía de estos.
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (22 ss o más)

PLACENTA PREVIA: Es la implantación de la placenta en el segmento uterino

inferior, recubriendo el cérvix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse
totalmente a la presentación fetal.

Es una indicación absoluta de cesárea.

Se presenta a partir de las 22 semanas de gestación (segunda mitad del embarazo).
La placenta previa de inserción lateral o inserción baja, es la única de las placentas
previas que puede ir a trabajo de parto vaginal ya que no hay complicaciones para
el feto o la madre.
ETIOLOGÍA: Vamos a tener anormalidades del endometrio, anormalidades
placentarias o retraso en el desarrollo del trofoblasto.

Todo aquello que comprometa la vascularización de la paciente me va a

predisponer para una placenta previa.
Respecto al compromiso de la vascularización un ejemplo de lo que lo puede causar
sería el embarazo múltiple.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Todo sangrado sin dolor, sin aviso, recurrente, escaso, al tener relaciones o hacer
actividad física, sin antecedente de traumatismo en la segunda mitad del embarazo
es una placenta previa hasta que se demuestre lo contrario con una ecografía.

El diagnóstico lo vamos a hacer con ecografía: Hasta la semana 30-31 puede ocurrir
la migración placentaria (por crecimiento placentario esta se puede implantar en un
área mucho más grande) por ende, no podemos decir que hay placenta previa hasta
después de la semana 30 a 31, hay que dar tiempo para confirmar ese diagnóstico,
debemos de repetir la ecografía.
Enviamos la ecografía obstétrica transvaginal y ponemos la anotación de “Para
descartar o confirmar presencia de placenta previa e integridad del canal vaginal”
“Confirmar inserción del sitio placentario”.
Dependiendo de estos resultados, así mismo podemos decidir si la enviamos para
cesárea o no.

MANEJO: El manejo va a ser dependiendo de las semanas de gestación y del

cuadro clínico de la paciente.

A partir de las 37 semanas se puede hacer interrupción del embarazo y siempre

debemos recordar el bienestar fetal (maduración pulmonar).
Complicaciones de la placenta previa:

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: Es la separación de la

placenta de su sitio de implantación normal (Anterior, posterior o fúndico) antes del
momento del parto. La mortalidad fetal es muy alta en estos casos. El
desprendimiento puede ocurrir por traumatismo, antecedente de violencia
intrafamiliar. Si la paciente tiene sintomatología y clínica de placenta previa
debemos de hacerle la ecografía transabdominal (a partir de las 28 semanas).
También puede existir el hallazgo occidental de la placenta previa al encontrar en la
ecografía un área de hematoma en torna con abarca cierto % de la superficie
placentaria.
La paciente va a presentar una triada clínica: Hipertonía uterina, sangrado y dolor
por ende, todo sangrado con hipertonía uterina y dolor es un abrupcio placentario
hasta que se demuestre lo contrario.

Ante la sospecha de un desprendimiento prematuro de placenta: Debemos de

remitir como urgencia vital a la paciente. Tomamos: Plaquetas, tiempos, función
renal, creatinina, BUN, pruebas cruzadas, monitorización de signos vitales maternos
y fetales, definir a la paciente con su tratamiento.

Conducta: Independientemente de la edad gestacional debemos de interrumpir el

embarazo, lo que varía aquí es el bienestar fetal y valorar los riesgos que pueda
sufrir.
Complicaciones: Como voy a tener una hemorragia o un hematoma, la paciente
puede presentar un Útero de Couvelaire (Útero en atonía que no me controla la
hemorragia y va a necesitar transfusión).
RUPTURA DE VASA PREVIA