L4 Child Neuropsychology - Margaret Semrud-Clikeman, Phyllis Anne Teeter Ellison, 2nd Ed. 2009 - 978-0-387-88963-4.en - Es - Backup

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Capítulo 9
Correlatos neuropsicológicos de los trastornos psiquiátricos de la niñez y la
adolescencia: trastornos del comportamiento disruptivo
Los trastornos de externalización se han definido Aparecen altos niveles de DA en el caudado, putamen
como aquellos trastornos en los que está presente (estriaturno) y lóbulos frontales. En general, la NE está más
un comportamiento manifiesto (American extendida en el cerebro. El hipotálamo tiene altas
Psychiatric Association [APA], 2000). Los trastornos concentraciones de SE y NE, mientras que los lóbulos límbico
externalizados se caracterizan por numerosas y frontal también tienen altos niveles de SE. Estas diversas
conductas disfuncionales, que plantean dificultades regiones del cerebro desempeñan diferentes funciones en el
de manejo en los aspectos sociales y psicológicos control y la regulación de la actividad motora, la capacidad de
de la vida del niño. Los trastornos externalizados respuesta emocional y las emociones.
que se revisarán incluyen el trastorno por déficit de Los neurotransmisores son parte de los mecanismos
atención con hiperactividad y el trastorno de electroquímicos por los cuales las neuronas se comunican
conducta. Los trastornos neuropsiquiátricos para iniciar, regular e inhibir actividades simples y
graves, incluido el síndrome de Tourette, se complejas. Aparece una abundancia excesiva o
analizan aquí debido a las similitudes en las áreas insuficiente de neurotransmisores relacionada con
del cerebro que están implicadas y en los sistemas algunos problemas psiquiátricos en niños y adultos.
de neurotransmisores que se cree que están Consulte la Tabla 9.2 para obtener un resumen de los
involucrados. Muchos de los síntomas del TDAH y la efectos conductuales de los niveles neuroquímicos y los
disfunción del lóbulo frontal también se trastornos psiquiátricos. Aunque la evidencia sugiere que
encuentran en el autismo y el síndrome de los modelos de neurotransmisores son explicaciones
Tourette. viables para los trastornos psiquiátricos, hay miles de
millones de neuronas en el cerebro y la complejidad de
las interacciones es casi insondable. El equilibrio químico
de los neurotransmisores es interactivo; es decir, los
Modelos bioquímicos y neuropsicológicos
aumentos o disminuciones de un neurotransmisor
de los trastornos psiquiátricos de la
afectan los niveles de otras sustancias químicas en varias
infancia regiones del cerebro. Es más,
La investigación de las causas de los trastornos neuropsiquiátricos

Efectos de los medicamentos sobre los neurotransmisores
de la infancia ha llevado a los investigadores a apreciar el papel de
los neuroquímicos, específicamente los neurotransmisores, y su
efecto sobre el comportamiento. Se ha prestado atención a tres Los neurotransmisores se liberan en la hendidura sináptica
neurotransmisores principales: (1) serotonina (SE), (2) dopamina (consulte el Capítulo 2 para obtener una explicación de la
(DA) y (3) norepinefrina (NE). Los neurotransmisores no se anatomía de la neurona), y si permanecen en la sinapsis, las
distribuyen uniformemente por todo el cerebro, sino que parecen neuronas se disparan. Para evitar que las neuronas se activen
concentrados en regiones cerebrales específicas (Pliszka, 2003; constantemente, los neurotransmisores se descomponen o se
consulte la Tabla 9.1) reabsorben en la presinapsis (neurona que origina la señal).
M. Semrud-Clikeman, Pensilvania Teeter Ellison,neuropsicología infantil,DOI 10.1007/978-0-387-88963-4_9, 181

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182 9 Correlatos neuropsicológicos de los trastornos psiquiátricos de la niñez y la adolescencia
Tabla 9.1Circuitos de neurotransmisores, regiones del cerebro y actividad funcional

neurotransmisores circuitos cerebrales actividad funcional
Dopamina (DA) - Vía nigroestriatal Estimula el movimiento
Sustancia negra ! caudado! cuerpo estriado # DA "rigidez muscular y temblores (p. ej., Parkinson)
# DA " movimientos espasmódicos, tics (p. ej., Tourette)
- Vía mesocortical-límbica Modula las emociones
Tronco encefálico ! tronco cerebral "DA " alucinaciones y paranoia (p. ej.,
prefrontal ! sistema límbico esquizofrenia)
# Desinhibición DA de la subcorteza
# DA " hiperactividad
"inatención
"temperamento
"agresión
- Vía tuberoinfundibular
Hipotálamo1pituitaria
Norepinefrina (NE) - Locus ceruleus (LC) ! médula espinal
- ¡LC! cerebelo
- ¡LC! tálamo
- ¡LC! frontal! límbico Regula DA y NE en prefrontal
Hipótesis alternativa para el síndrome de Tourette
y añadir
serotonina - Núcleos del rafe caudal! cerebelo
- Núcleos rostrales del rafe ! tálamo Inhibe grandes regiones cerebrales
- Núcleos rostrales del rafe ! prefrontal! límbico - Frontales (TDAH)
- Estriado (tics)
- Hipocampo (memoria y aprendizaje)
- Tabique y límbico (labilidad emocional)
- Bucle de retroalimentación Puede aumentar/disminuir los síntomas
Los núcleos del rafe inhiben
Habenual! retroalimentación ! inhibe los núcleos

del rafe
Serotonina disminuida
- Alcoholismo
- TDAH
- Agresión
- Límite de la personalidad
- Bulimia
- Depresión
- Impulsividad y falta de atención
- Automultilación (Lesch-Nyhan)
- síndrome premenstrual
- Síndrome de Tourette
- Comportamiento violento
- suicidio violento
La monoamino oxidasa (MAO) es una de las enzimas que Los transmisores pueden estimular o inhibir la actividad
descompone los neurotransmisores. Por lo tanto, los neuronal y se clasifican como agonistas, porque estimulan la
medicamentos que inhiben este proceso de descomposición actividad del receptor, o antagonistas, porque inhiben los
(inhibidores de la MAO) permiten que la neurona continúe receptores (p. ej., el haloperidol inhibe la dopamina). Los
disparándose. Los inhibidores de la MAO se usan para tratar la neurotransmisores pueden estimular o inhibir la actividad
depresión y sirven para aumentar la cantidad de celular (p. ej., la serotonina inhibe la actividad celular).
neurotransmisores en la sinapsis. Otros antidepresivos, como los Consulte la Tabla 9.3 para obtener un resumen de los efectos
ticcíclicos, inhiben el proceso de recaptación, aumentando así la de los medicamentos en los sistemas de neurotransmisores.
actividad de la dopamina, la norepinefrina y la serotonina.
Modelos bioquímicos y neuropsicológicos de los trastornos psiquiátricos de la infancia 183
Tabla 9.2 Niveles de neurotransmisores, trastornos psiquiátricos y efectos conductuales

Desórdenes psiquiátricos neurotransmisores Efectos de comportamiento
Síndrome de Tourette # regiones frontales DA Síndrome del lóbulo frontal

"Núcleo DA accumbens y Tics motores y vocales
cuerpo estriado
# DA sustancia negra Síntomas del TDAH

Problemas de aprendizaje y de
conducta Imita el síndrome del lóbulo
# SE frontal Agresión y autolesión
Hipersexualidad
TDAH # regiones frontales DA Desinhibición de la subcorteza
Hiperactividad e irritabilidad
# SE Agresión
Esquizofrenia "nordeste hiperexcitación
"SE Particularmente en la atrofia
# SE cerebral Dos tipos de
Depresión # nordeste esquizofrenia Depresión
"nordeste Manía
# SE Depresión severa
Ansiedad "nordeste Ansiedad y miedo
Desorden obsesivo compulsivo Receptores SE hipersensibles Síntomas del TOC
(TOC)
Relación entre depresión, ansiedad y agresión
en TOC
Nota:AD¼dopamina; SE¼serotonina; nordeste¼norepinefrina
Tabla 9.3Efectos de los medicamentos sobre los neurotransmisores
medicamentos Efectos de los neurotransmisores Efectos de comportamiento
estimulantes "DA en regiones frontales El lóbulo frontal inhibe la subcorteza

Disminuye los síntomas del TDAH
Aumenta los síntomas de Tourette
Haldol Estimula la síntesis y el recambio de DA "
SE Disminuye la agresión
Disminuye los síntomas de Tourette
Disminuye las autolesiones
Cylert "SE Disminuye los síntomas del TDAH Disminuye
clonidina # nordeste la ansiedad y los ataques de pánico Disminuye
"Regiones frontales SE " DA el TDAH
Inhibe la producción de NE Disminuye los síntomas de Tourette
Tricíclicos # Actividad del locus ceruleus " Disminuye la depresión
nordeste
imipramina Inhibe la recaptación de NE " Disminuye la depresión

clomipramina SE Disminuye los síntomas obsesivo-compulsivos
Disminuye los ataques de pánico
Prozac "SE Disminuye la depresión
Aumenta la síntesis o disminuye la recaptación de SE
Nota:AD¼dopamina; SE¼serotonina; nordeste¼norepinefrina
Aunque los modelos neuroquímicos de los trastornos el tratamiento de muchos trastornos graves de la infancia.
psiquiátricos están lejos de estar completos, muchos Además, la investigación que investiga los efectos de la
investigadores sugieren que la bioquímica de los sistemas de psicofarmacología y las intervenciones psicosociales
neurotransmisores es la clave para una mejor comprensión y combinadas puede arrojar más luz sobre cómo
Los factores bioquímicos y ambientales interactúan. También a malentendidos y diagnósticos erróneos, ya que el niño
puede indicar cómo las terapias psicosociales o conductuales puede mostrar los síntomas mientras está en casa pero no en
aumentan la medicación y viceversa. Los futuros ensayos la escuela. El estrés parece aumentar la tasa de tics, y la
clínicos y de investigación deberían investigar esta presencia de síntomas tempranos de ST parece estar
interacción. El Grupo Cooperativo MTA (2008a, 2008b) ha relacionada con casos más graves del trastorno.
completado la investigación de tratamientos combinados
para el TDAH. Los esfuerzos de esta naturaleza pueden
resultar útiles para otros trastornos, como los trastornos de
Correlatos genéticos y
conducta y la depresión. Las siguientes secciones
proporcionan una revisión de los trastornos mecanismos cerebrales del ST
neuropsiquiátricos graves, incluido el síndrome de Tourette y
los trastornos disruptivos externalizados. Aunque el ST parece ser un trastorno hereditario en la
mayoría de los casos, algunos niños no tienen antecedentes
familiares del trastorno (APA, 2000). Alrededor del 80 por
ciento del genoma se ha eliminado como la ubicación de TS,
Síndrome de Tourette por lo que es más probable que existan múltiples factores de
riesgo genéticos (Pennington, 2002). Pauls y Leckman (1986)
Las características esenciales del síndrome de Tourette (ST) encontraron que aproximadamente una de cada 83 personas
son múltiples tics motores y vocales (APA, 2000), y es es portadora del gen que transmite el ST.
etiológicamente similar a los trastornos obsesivo-compulsivos Los circuitos subcorticales frontales (FSC) y las regiones
(Pennington, 2002). El ST está asociado con un deterioro frontales mediales superiores parecen estar implicadas en el ST
social significativo y, a menudo, interfiere con el ajuste (Miller & Cummings, 2007). Las personas con ST parecen tener
escolar normal. Para propósitos de diagnóstico, los síntomas una menor activación de las regiones cerebrales orbitofrontal,
de TS deben estar presentes antes de los 18 años de edad y cingulada e insular (Peterson, Leckman y Cohen, 1995). Además,
deben incluir tics motores y vocales que no sean el resultado los estudios de neuroimagen han encontrado que las regiones del
de medicamentos (p. ej., estimulantes) u otras condiciones cerebro implicadas en el TOC, el ST y los trastornos de ansiedad se
médicas (p. ej., encefalitis). superponen (Pennington, 2002).
Los tics motores pueden incluir lo siguiente: regiones faciales
(p. ej., parpadeo, giro de los ojos, entrecerrar los ojos, lamerse los
labios, sacar la lengua, relamerse los labios, etc.); movimientos de Prevalencia de ST
la cabeza y el cuello (tocarse el hombro con la barbilla, echar la
cabeza hacia atrás); hombros (p. ej., encogerse de hombros); El ST puede ocurrir con más frecuencia de lo que se sospechaba
brazos (fallando, extensión o flexión); manos (p. ej., morderse las anteriormente. Se estima que las tasas de prevalencia son de 5 a
uñas, signos de los dedos o copropraxia, rascarse la piel); 30 por 10 000 en niños pequeños, con tasas más bajas en adultos
diafragma (por ejemplo, inhalando o exhalando); piernas y pies (p. [1 a 2 por 10 000 (APA, 2000)]. El hecho de que el ST pueda ocurrir
ej., patear, agacharse, pisotear, golpear, doblar los dedos de los con otros trastornos también puede enmascarar un diagnóstico
pies) u otros (p. ej., golpear, masticar ropa, agitar los brazos, oler preciso cuando los síntomas son leves.
los dedos, sacudir el cuerpo, quitarse pelusa).
Los tics vocales presentan problemas únicos para las
personas con ST y son de naturaleza involuntaria. Jurar Características asociadas de TS
compulsivamente o coprolalia es una de las características
más perturbadoras del ST. La naturaleza compulsiva y El ST puede coexistir con muchos otros trastornos infantiles,
repetitiva de los juramentos tiene un impacto negativo en la incluidos el autismo, el síndrome de Asperger, el TDAH, el
capacidad del individuo para interactuar con los demás. trastorno límite de la personalidad, la esquizofrenia y los
Aunque las palabrotas parecen altas en el ST grave, en los trastornos maníaco-depresivos y depresivos (APA, 2000). Los
casos más leves parece que ocurren con menos frecuencia. vínculos entre estos diversos trastornos pueden depender de
Un aspecto interesante del trastorno es la capacidad del niño los niveles de actividad y del intrincado equilibrio entre los
para controlar los tics durante períodos de tiempo durante el neurotransmisores (DA, SE y NE), así como del sitio de la
día (Pennington, 2002). Esto a menudo lleva lesión neurológica primaria.
Síndrome de Tourette 185
afectación (frontal, estriatal o regiones límbicas). Otras los comportamientos del niño interfieren significativamente
características asociadas del ST incluyen problemas de con el ajuste, y cuando el patrón de comportamiento no se
aprendizaje, deficiencias en la lectura y el habla, problemas puede controlar a través de otras intervenciones
de motivación, trastornos del sueño, deficiencias de atención conductuales y psicosociales. Se puede justificar una mayor
y problemas de coordinación motora (Comings, 1990). estructura en el hogar o en la escuela, y las intervenciones
educativas, como la tutoría, pueden aliviar las dificultades
académicas y de aprendizaje.
Implicaciones para la evaluación Los medicamentos comunes que controlan los

síntomas del ST son el haloperidol y la clonidina. La
calidad de vida general del niño debe tenerse en cuenta al
El diagnóstico de TS depende de una evaluación integral, que
evaluar la necesidad de medicación. Los niveles de
incluye una cuidadosa anamnesis y descripciones del
dosificación deben ser "la dosis más pequeña que
comportamiento. Se debe incluir una evaluación de las
proporcione el cambio justo en el equilibrio químico para
interacciones psicosociales y el funcionamiento cognitivo-
que el niño, o el adulto, pueda funcionar lo más cerca
académico. La evaluación neuropsicológica puede ser útil para
posible de lo normal" (Comings, 1990, p. 538). Los tics
identificar las deficiencias del lóbulo frontal, el habla, el lenguaje,
pueden ser los más fáciles de controlar, mientras que
la memoria y los problemas de aprendizaje asociados con el ST.
otros comportamientos asociados pueden requerir
Pueden existir deficiencias en las medidas de las habilidades de
medicamentos adicionales. Por ejemplo, los estimulantes
control ejecutivo, pero los estudios no han sido concluyentes
pueden ser útiles para los síntomas del TDAH. En algunos
sobre este hallazgo (Pennington, 2002).
casos, el haloperidol y la clonidina se administran juntos y
La consulta médica puede ser útil para identificar
se puede agregar clonopina a los niños que no responden
vínculos genéticos y descartar otros trastornos
a los medicamentos individuales (Comings, 1990).
neurológicos (p. ej., Lesch-Nyhan y mioclonías) que
Siempre es mejor comenzar con dosis bajas y aumentar
pueden presentarse como síntomas del ST. Pennington
los niveles de dosificación cuando sea necesario.
(2002) también informa que un tercio de las personas con
TS tienen trastornos autoinmunes por infecciones
estreptocócicas que atacan los ganglios basales.
Intervenciones psicosociales y
conductuales
Implicaciones para las intervenciones
Las intervenciones no farmacológicas no harán nada para
Las intervenciones pueden incluir medicamentos junto reducir los tics, pero pueden ayudar a reducir los problemas
con otras terapias psicosociales y conductuales según el conductuales asociados (Comings, 1990). Muchos niños no
cuadro de diagnóstico. Los tratamientos médicos del ST mejoran solo con medicamentos, por lo que se recomiendan
son variados e incluyen agonistas de DA, neurolépticos y intervenciones combinadas. Sin embargo, la medicación
neurolépticos atípicos e ISRS (Pennington, 2002). La puede aumentar la probabilidad de éxito de los tratamientos
selección de estrategias de intervención psicosocial no farmacológicos (Comings, 1990).
depende del número y la gravedad de otros trastornos Comings (1990) sugiere que los padres pueden y deben
comórbidos (p. ej., TDAH, depresión, TOC). El análisis de disciplinar por problemas de comportamiento antisocial (p. ej.,
casos individuales con un seguimiento cuidadoso es mentir, robar, negarse a completar las tareas del hogar, falta de
entonces la clave para una programación exitosa para respeto, replicar, confrontación de oposición, rabietas), pero no
niños con ST. por tics, problemas de atención, comportamiento obsesivo-

compulsivo. comportamientos o problemas de aprendizaje. Hay
una serie de técnicas efectivas que incluyen consecuencias
naturales a corto plazo, recompensas, contratos de
Intervenciones farmacológicas comportamiento, desarrollo de habilidades para
comportamientos apropiados y terapia familiar entre hermanos
Pennington (2002) indica que los medicamentos son el (Comings, 1990). Se aconseja a los padres que eviten las
tratamiento principal para el ST y son útiles cuando restricciones prolongadas, los azotes, las contestaciones y
verse arrastrado al arrebato de ira, abdicar del Blackmann, 2006). Si bien las estimaciones de la población
papel de padre y crianza inconsistente. Se necesita general de niños de 6 a 17 años sugieren que tiene una
un plan cuidadoso para manejar los ataques de ira. tasa de prevalencia del 8,8 por ciento (Blanchard et al.,
Algunos padres encuentran que sostener al niño 2006), las tasas de incidencia oscilan entre el 3 y el 11 por
hasta que la ira se calma funciona bien, mientras ciento (Daley, 2005). La tasa de prevalencia de problemas
que otros encuentran que alejarse del estallido de de aprendizaje, que se puede encontrar en hasta el 11,5
ira también funciona. Por ejemplo, si el niño pierde por ciento de la población en edad escolar, es el trastorno
el control y comienza a gritar obscenidades, el infantil más común (Blanchard et al., 2006). Los estudios
padre se retira repitiendo que la decisión se epidemiológicos de niños en edad preescolar sugieren
mantiene y que la conversación ha terminado. Se que entre el 1,0 y el 5,7 por ciento tienen TDAH
pueden extraer otras técnicas para controlar los (Blanchard et al., 2006; Egger y Angold, 2006). Los datos
arrebatos físicos o verbales del trabajo de del Center for Disease Control (CDC) indican que de los
Patterson con jóvenes opositores y con trastornos diagnosticados con TDAH, un poco más de la mitad recibe
de conducta. El médico debe trabajar en estrecha medicación (Visser, Lesesne, & Perou, 2007).
colaboración con los padres para tener un plan de
acción y buscar alternativas si el plan falla. Estos Estudios recientes han comenzado a aplicar metodologías
tipos de intervenciones consumen mucho tiempo y empíricas para refinar y aclarar aún más los subtipos de
pueden ser agotadores para la familia, diagnóstico de TDAH. Específicamente, el análisis de clases
Deben abordarse la dinámica familiar y los latentes (LCA), una técnica estadística que divide a los
factores de estrés. Un paciente que fue tratado por individuos en grupos fenotípicamente homogéneos basados
uno de los autores fue colocado en un centro de en perfiles de síntomas, ha revelado subtipologías
tratamiento residencial fuera del estado porque sus interesantes (Volk, Henderson, Neuman y Todd, 2006). Los
padres ya no podían tolerar sus problemas de estudios que utilizan LCA han informado que puede haber
comportamiento y era una vergüenza para la hasta siete perfiles poblacionales de síntomas de TDAH
familia. Al hablar de sus sentimientos sobre este (pocos síntomas, falta de atención leve, falta de atención
rechazo, el adolescente se agitó más y aumentaron grave, hablador-impulsivo, combinación leve, combinación
sus tics y sus palabrotas involuntarias. Era severa e hiperactividad; Volk et al., 2006; Volk, Neuman y
importante mejorar la cohesión familiar e iniciar Todd, 2005). Los perfiles más prevalentes fueron los grupos
esfuerzos para reincorporar al joven a la familia. de Pocos Síntomas (53,4%), Desatento Leve (12,3%) e
Las intervenciones basadas en la escuela deben centrarse en Desatento Severo (12,1%) (Volk et al., 2005). Todavía no se ha
las fortalezas del niño e intentar pasar por alto las debilidades si determinado hasta qué punto estos estudios basados en la
es posible (Comings, 1990). Los enfoques de fortaleza pueden población informan la práctica clínica. Los resultados
incluir pruebas sin tiempo, unidades de trabajo pequeñas, ciertamente muestran la heterogeneidad del TDAH y pueden
instrucciones simples, trabajo al ritmo de los niños, carga de explicar las diferencias en la presentación clínica,
trabajo reducida, exámenes orales, el uso de grabadoras y particularmente en muestras de población versus muestras
computadoras, y tutoría individual. Los niños con ST pueden clínicas.
requerir servicios de educación especial y es posible que se Tres subtipos de TDAH con base empírica pueden ser
necesite un plan educativo individualizado (IEP). clínicamente más relevantes según los niveles aprobados de
deterioro y competencia: los subtipos de falta de atención
grave, combinado leve y combinado grave (Volk et al., 2006).
Se encontró que los niños clasificados en uno de estos tres
Desorden hiperactivo y deficit de atencion grupos tenían un deterioro social significativamente mayor
que las otras cuatro clases latentes identificadas (pocos
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) síntomas, hablador-impulsivo, falta de atención leve e
implica alteraciones en la atención, la autorregulación, el nivel hiperactivo). El funcionamiento escolar también fue
de actividad y el control de los impulsos. Según informes significativamente más bajo para los grupos Severo-
recientes de la Encuesta Nacional de Salud Infantil, el TDAH se Combinado, Leve-Combinado y Severo-Desatento en
encuentra entre los trastornos más comúnmente comparación con las otras clases latentes. Finalmente,
diagnosticados en la niñez (Blanchard, Gurka, & mientras que la clase Severa-Combinada
Desorden hiperactivo y deficit de atencion 187
tenía el mayor deterioro en las puntuaciones totales de otro trastorno comórbido, y hasta el 67 por ciento
competencia, no debemos ignorar el hallazgo de que también se tenía al menos dos diagnósticos adicionales (Kadesjö
encontró un deterioro leve de la competencia para las clases de & Gillberg, 2001). Tasas de prevalencia de otrosDSM-IV
falta de atención grave, falta de atención leve y combinación leve trastornos sugieren que algunos de los diagnósticos
(Volk et al., 2006). Estos hallazgos tienen claro comórbidos más comunes asociados con
Las implicaciones para el tratamiento como el TDAH leve combinado incluyen: el subtipo de trastorno negativista desafiante a
menudo no se diagnostica a pesar del deterioro (ODD; 60 %), trastorno del desarrollo de la coordinación
en importantes áreas de competencia. Además, los estudios de (47 %), trastorno de lectura/escritura (40 %) y trastornos
heredabilidad de gemelos han sugerido recientemente que el de tics (33 %), aunque no se examinaron los problemas de
TDAH leve y el TDAH combinado severo tienen diferentes internalización como la ansiedad y la depresión (Kadesjö
influencias genéticas (Volk et al., 2006). & Gillberg, 2001) . Biederman y colegas (Biederman et al.,
Además de considerar la clasificación por subtipos, Frick y 1992; Biederman, Newcorn y Sprich, 1991) encontraron
Lahey (1991) sugieren que es importante diferenciar los que aproximadamente el 30 por ciento de los niños con
síntomas primarios de los problemas asociados en niños con TDAH tienden a desarrollar trastornos afectivos. Los niños
TDAH. Los principales déficits asociados con el TDAH incluyen con TDAH también tienden a tener padres y/o hermanos
falta de atención/desorganización. con TDAH u otras afecciones afectivas.
nización e hiperactividad/impulsividad motora. trastornos tivos. Los problemas
asociados incluyen un rendimiento académico deficiente Las tasas de continuidad del TDAH desde la
rendimiento, deterioro de las relaciones con los compañeros infancia hasta la edad adulta varían según los
y baja autoestima. Otros problemas que se informan con estudios, con un 50 a 66 por ciento de sujetos
frecuencia incluyen deficiencias del lenguaje, alteración de la que conservan los síntomas (Barkley, 2006). Los
coordinación motora y la percepción, menor funcionamiento datos del estudio longitudinal parecen variar
cognitivo, mayores lesiones accidentales y mayores debido a las diferencias en la gravedad del TDAH
trastornos del sueño (Bruce, 2006; Cortese, Konofal, Yateman, en la muestra inicial, los criterios de diagnóstico
Mouren y Lencdreaux, 2006; Daley, 2005; Faraone, Biederman utilizados para determinar el TDAH y el método/
y Monuteaux, 2002; Miller, Miller, Bloom, Hynd y Craggs, fuente de obtención de la información de
2006). diagnóstico (autoinforme del adulto versus
En comparación con los niños con desarrollo típico (TD), los informe de los padres). Barkley sugiere que los
niños y adolescentes con TDAH tienen un coeficiente intelectual y criterios actuales del DSM son cada vez menos
un rendimiento matemático de escala completa sensibles al trastorno en la adolescencia tardía y
significativamente más bajos, y tasas significativamente más altas la edad adulta. Para el adolescente o adulto con
de una discapacidad de aprendizaje, con diferencias en el TDAH, también son prominentes las dificultades
rendimiento de lectura que se acercan a la significación (Faraone continuas con la ley, los problemas de abuso de
et al., 2002). Las tasas de incidencia de repetición de grados sustancias, la dificultad para mantener un
también varían para los jóvenes con TD frente a los que tienen trabajo y los problemas con las relaciones
TDAH. Aproximadamente del 5 al 13 por ciento de los niños y interpersonales (Barkley, 2006; Biederman &
adolescentes sin TDAH repiten un grado, mientras que entre el 18 Steingard, 1989).
y el 31 por ciento de los niños y adolescentes con TDAH repiten un
grado (Faraone et al., 2002). Los trastornos del sueño comunes de
los niños con TDAH incluyen más movimientos durante el sueño,
mayor somnolencia diurna y mayores índices de apnea-hipopnea Si se examina la comorbilidad por subtipo de TDAH,
(Cortese et al., 2006). el ODD sigue siendo el más prevalente, con un 48,3 %
de niños con TDAH-C, un 33,3 % de niños con TDAH-HI
y un 23,3 % de niños con TDAH-PI que cumplen los
Comorbilidad: TDAH con otros trastornos
criterios para TND comórbido (Volk et al. al., 2005). La
infantiles depresión comórbida es un poco menos frecuente,
con aproximadamente el 10,3 por ciento de los niños
La tasa de comorbilidad es pertinente ya que hasta el 87 con TDAH-C, el 8,7 por ciento de los niños con TDAH-
por ciento de los niños con TDAH tienen al menos HI y el 8,6 por ciento de los niños con
Se descubrió que el TDAH-PI tiene un trastorno depresivo (Pliszka et al., 1999). Un gran estudio de comorbilidad
concurrente (Volk et al., 2005). genética en gemelos encontró que las estimaciones de
Los comportamientos comórbidos o asociados heredabilidad genética compartida eran sólidas para las
complican el proceso de diagnóstico y han llevado a discapacidades de lectura comórbidas y el TDAH-PI (31 %), el
algunos a concluir que son parte del trastorno. En un trastorno de conducta y el TDAH-HI (37 %) y el trastorno
intento por aclarar la cuestión del diagnóstico, los negativista desafiante con el TDAH-HI (42 %; Martín, Levy,
investigadores han separado los síntomas Pieka y Hay, 2006). Se necesita investigación futura para
correlacionados de las principales características del determinar si las conexiones genéticas se deben a vías
TDAH. El estudio colaborativo de tratamiento multimodal biológicas compartidas similares o al impacto ambiental que
de niños con trastorno por déficit de atención e tiene un conjunto de comportamientos en el desarrollo de
hiperactividad (MTA) del Instituto Nacional de Salud otros comportamientos destructivos.
Mental (NIMH) informó que puede haber tres perfiles
clínicos distintos de comorbilidad del TDAH (Jensen et al.,
2001). Perfiles separados de TDAH con trastornos de
internalización concurrentes (principalmente ansiedad;
Estudio Neurológico del TDAH
TDAH + ANX), TDAH con trastorno negativista desafiante/
trastorno de conducta concurrente (TDAH + ODD/CD) y También se ha descubierto que el tiempo de reacción a las
TDAH con ambos problemas comórbidos (TDAH + ANX + tareas de alerta es muy variable en los niños con TDA/H en
ODD/ CD) evolucionó en base a diferencias consistentes comparación con los controles, lo que puede deberse a
en las características clínicas iniciales, los resultados, y síntomas centrales de falta de atención (Dreschler et al.,
respuesta al tratamiento. Estos hallazgos sugieren la 2005). Se ha descubierto que los niños con TDAH emiten más
necesidad de discriminar entre subtipos comórbidos de falsas alarmas y producen menos respuestas correctas en
TDAH (Jensen et al., 2001). Específicamente, los niños con tareas de interferencia espacial/control inhibitorio que a
ansiedad y TDAH respondieron de manera diferente a los menudo son indicativas de hiperactividad/impulsividad
tratamientos para el TDAH en comparación con otros (Dreschler et al., 2005). Finalmente, también se ha encontrado
grupos. El grupo TDAH + ANX, independientemente del que la velocidad de procesamiento es un área de debilidad
estado de ODD/CD, tendió a responder mejor al (Calhoun & Mayes, 2005).
tratamiento que los niños con TDAH + ODD/CD o los La neurofisiología y la neuropsicología del TDA/
grupos de solo TDAH. H continúan estudiándose extensamente usando
Además, los niños con TDAH + ANX con múltiples técnicas, incluida la resonancia magnética, respondieron
positivamente a cualquiera de los tres tratamientos (MRI; Eliez & Reiss, 2000; Miller et al., 2006),
(comportamiento, manejo de medicamentos o resonancia magnética funcional (fMRI; Booth et al.,
tratamiento combinado), mientras que el TDAH + ANX 2005; Konrad, Neufang, Hanisch, Fink, & Herpertz-
+ ODD/CD tuvo los mayores beneficios del tratamiento Dahlmann, 2006; Vaidya et al. ., 2005; Zang et al.,
combinado. Finalmente, los grupos TDAH + OCC/CD o 2005), magnetoencefalografía (MEG; Mulas et al.,
solo TDAH generalmente solo respondieron a los 2006), flujo sanguíneo cerebral (Kim, Lee, Shin, Cho,
tratamientos con medicación (Jensen et al., 2001). & Lee, 2002) y pruebas de funcionamiento ejecutivo
El resultado a largo plazo para los niños con TDAH (Dreschler, Brandeis, Földényi, Imhof, Steinhausen,
y trastorno de la conducta es el peor en comparación 2005; Fischer, Barkley, Smallish y Fletcher, 2005).
con cualquier otro trastorno infantil (Barkley, Fischer,
Smallish y Fletcher, 2006; Mannuzza y Klein, 2000). El Las técnicas de imágenes cerebrales han encontrado
funcionamiento deficiente a largo plazo ocurre en un metabolismo reducido en las regiones cerebrales
múltiples dominios, incluidos los ámbitos educativo, prefrontales en tareas de atención sostenida tanto en
ocupacional, financiero, criminal, emocional y social, y niños como en adultos con TDAH (Lou, Henriksen y
persiste en la adolescencia y la edad adulta (Barkley et Bruhn, 1984; Zametkin et al., 1990). Las neuroimágenes
al., 2006; Mannuzza & Klein, 2000). estructurales y funcionales de niños y adultos con TDAH a
Otras complicaciones de diferenciar los comportamientos menudo informan anomalías en las áreas de la corteza
centrales del TDAH de los trastornos comórbidos es la posible frontal derecha, los ganglios basales, particularmente en
superposición genética de los trastornos infantiles. el núcleo caudado, el cuerpo calloso y el cerebelo.
(Eliez & Reiss, 2000; Miller et al., 2006; Roth & Saykin, 2004; Vaidya volúmenes de activación de la corteza prefrontal tanto en la
et al., 2005). Los estudios de Imágenes por Resonancia Magnética condición neutra como de interferencia en comparación con
(IRM) han encontrado un volumen cerebral total más pequeño, los controles. Los volúmenes de activación de los ganglios
volúmenes de materia blanca parietal-occipital global y posterior basales, la ínsula y el cerebelo también fueron menores en la
más pequeños, y un volumen cerebral más pequeño en niños con condición de interferencia para los niños con TDAH sin MPH
TDAH. Si bien se ha encontrado que el grado de asimetría del que los controles. Finalmente, cuando se administró MPH,
núcleo caudado, una estructura de ganglios basales subcorticales, hubo un aumento del volumen de activación y un aumento
predice significativamente los comportamientos de falta de del tiempo de reacción conductual (efecto Stroop), lo que
atención del TDAH en comparación con los comportamientos sugiere que el TDAH es un trastorno de hipofrontalidad y
hiperactivos/impulsivos. también puede involucrar estructuras subcorticales,
sintomatologa (Schrimsher et al., 2002), especficamente los ganglios bsales y el cerebelo (la investigacin
Zang es inconsistente en cuanto a si anormal- et al., 2005).
dades se encuentran principalmente en el hemisferio
derecho o izquierdo (Eliez & Reiss, 2000; Roth &
Saykin, 2004; Schrimsher et al., 2002). Los estudios
que investigan anomalías del cuerpo calloso han
Síntomas primarios
encontrado que las secciones anterior y posterior del
cuerpo calloso son más pequeñas en personas con Los síntomas primarios del TDAH incluyen falta de atención,
TDAH, particularmente en las áreas rostrales, la rodilla hiperactividad e impulsividad que forman las bases de los
y el esplenio (Eliez & Reiss, 2000). Finalmente, varios subtipos del DSM-IV (Barkley, 2006). Los modelos cognitivos
estudios han encontrado una disminución del del TDAH enfatizan los déficits en las funciones ejecutivas y
volumen en la región del cerebelo, particularmente en los problemas de desinhibición (Nigg, 2006). ''El
las áreas del vermis posterior e inferior del vermis funcionamiento ejecutivo no es unitario; refleja distintas
posterior (Eliez & Reiss, 2000; Roth & Saykin, 2004). operaciones que pueden reclutar diferencialmente distintos
Usando tomografía computarizada por emisión de fotón aspectos de los bucles neurales prefrontal-subcorticales
único (SPECT), se han encontrado patrones de flujo sanguíneo involucrados en la regulación del comportamiento, la
cerebral atípicos en niños con TDAH, en comparación con memoria de trabajo y la atención” (Nigg, 2006, p. 140).
controles durante un estado de reposo específicamente en
áreas de la corteza prefrontal (Kim et al., 2002). Se han
encontrado áreas de disminución del flujo sanguíneo cerebral Inatención
en la corteza prefrontal lateral derecha, tanto en la corteza
prefrontal orbitaria como en el cerebelo (Kim et al., 2002). Las La incapacidad para controlar y dirigir la atención a las demandas
áreas de aumento del flujo sanguíneo pueden incluir de una tarea es fundamental para el TDAH (Barkley, 2006). De
principalmente regiones de la corteza posterior, como la hecho, los problemas de atención pueden ser secundarios a un
corteza parietal superior (circunvolución poscentral izquierda trastorno de regulación e inhibición del comportamiento (Barkley,
y derecha, circunvolución angular izquierda y derecha) y la 2006). El términodistracciónse utiliza a menudo para describir un
corteza parieooccipital izquierda [circunvolución occipital déficit enatención enfocadao una incapacidad para centrar la
inferior y superior (Kim et al., 2002)] . atención (Mirsky, 1987; Posner & Boies, 1971). Las estructuras
Estas anomalías estructurales y funcionales de la cerebrales en la primera unidad funcional de Luria, la formación
corteza frontal, los ganglios basales y el cerebelo se han reticular, controlan el estado de alerta y la atención básicos, con
corroborado mediante técnicas de resonancia magnética funciones superiores de desinhibición controladas por la red de
funcional (fMRI) (Vaidya et al., 2005; Zang et al., 2005). Un conexiones con la parte superior del cerebro o corteza. Se cree
estudio investigó a niños con TDAH con y sin que la atención enfocada es uno de los primeros aspectos de la
metilfenidato (MPH) a los controles en una tarea atención en desarrollarse.
desarrollada para provocar un efecto Stroop [donde una Los problemas de distracción parecen ser una función de
condición de interferencia requiere mayor tiempo de la disminución de la persistencia o el esfuerzo al responder a
respuesta y mayores volúmenes de activación de las tareas que tienen poco atractivo intrínseco o que tienen
regiones del cerebro que una condición neutral (Zang et consecuencias inmediatas mínimas para su finalización.
al., 2005)]. Los niños con TDAH sin MPH tenían menores Cuando las actividades alternativas que prometen
refuerzo o gratificación están disponibles, los niños Atención selectivaEs un comportamiento complejo que
con TDAH pueden parecer distraídos porque su requiere el mantenimiento de una respuesta que implica la
atención se desvía de la tarea para participar en la activación o inhibición de otra respuesta. Estos mecanismos
actividad competitiva más gratificante. Por lo tanto, el de filtrado, que son necesarios para bloquear o atender la
problema puede ser de desinhibición más que de entrada, probablemente impliquen mantener la excitación de
distracción. la primera unidad funcional así como la capacidad de
El niño con TDAH es capaz de orientarse hacia procesamiento de información de las zonas primaria y
estímulos específicos, pero es incapaz de resistir o secundaria de la segunda unidad funcional. Este componente
desinhibir las respuestas a estímulos competitivos que de la atención se mide más fácilmente mediante tareas de
parecen más interesantes y reforzadores. cancelación, las pruebas Stroop y Trails.
La desinhibición de la respuesta a la estimulación externa La disfunción en la atención selectiva comprometería
también está implicada en el desarrollo del segundo componente el rendimiento académico, especialmente cuando la
de la atención:atencion sostenida,o la capacidad de mantener una información presentada es compleja y de cierta
respuesta conductual para una actividad continua o repetitiva. extensión, lo que requiere atención sostenida y
Vigilanciaes el término que suele utilizarse para describir este tipo procesamiento de la información simultáneamente.
de atención. Este componente de la atención se mide más También se cree que esta área está implicada en la
fácilmente mediante una prueba de rendimiento continuo y localización sensorial. Cuando se muestran los síntomas
movimientos de la mano K-ABC. Las dificultades para mantener la de lentitud cognitiva, confusión, hipoactividad y ansiedad,
atención mientras se resisten a otros impulsos indican que puede se encontró agnosia del dedo del lado izquierdo con ADD
haber un problema básico en el nivel de excitación dentro del y puede relacionarse con dificultades en la atención
primer nivel funcional de Luria y pueden explicar por qué el uso selectiva (Goodyear & Hynd, 1992; Lorys, Hynd, & Lahey,
de estimulantes ayuda a la atención, porque los estimulantes 1990) .
pueden elevar el nivel de excitación básica dentro de un rango Existe apoyo para la hipótesis de que los niños con ADD/H
normal. . pueden tener dificultades en la atención sostenida mientras
La atención sostenida para tareas más complejas que la atención selectiva está relacionada con ADD. Trommer,
probablemente esté controlada en el desarrollo posterior por los Hoeppner, Lorber y Armstrong (1988) encontraron diferencias
lóbulos frontales, que regulan el comportamiento. Debido a que significativas entre los subtipos de TDA en el control de
los lóbulos frontales son las últimas áreas del cerebro en impulsos. Los niños ADD eran tan impulsivos como los niños
desarrollarse por completo, es posible que los síntomas de ADD/H en una tarea de elección en la parte inicial de la tarea.
hiperactividad se deban en parte a un retraso significativo en la Sin embargo, los niños con ADD mostraron una mejora
maduración del desarrollo de los mecanismos inhibidores de las significativa a medida que continuaba el entrenamiento,
respuestas motoras controladas por los lóbulos frontales (Becker, mientras que ADD/H no mostró una disminución de la
Isaac, & Hynd, 1987; Passler, Isaac & Hynd, 1985). impulsividad. De manera similar, los niños con ADD han
La sugerencia de que estas regiones están al menos mostrado velocidades de procesamiento más lentas y más
parcialmente comprometidas ha sido respaldada por dificultades en la atención selectiva que los niños con ADD/H
estudios de flujo sanguíneo cerebral con tomografía (Barkley, Fischer, Edelbrock y Smallish, 1990).
computarizada por emisión de fotón único (SPECT; Lou et
al., 1984; Lou, Henriksen, Bruhn, Borner, & Nielson, 1989; Las formas más complejas de atención sonalterar-
Gustafsson, Thernlund, Ryding, Rosen yllamando la atencionyatencion dividida.Ambos Cederblad,
2000), en estudios PET (Zametkin et al., Implican la capacidad de compartir operaciones mentales
1990), y en estudios de fMRI (Zang et al., 2005). Estos estudios cuando hay competencia por la atención. La atención
neurológicos generalmente han encontrado disminución del alterna incluye medidas como el WSCT y la prueba de
flujo sanguíneo y disminución del metabolismo en las Categoría. No existe una medida actual para la atención
regiones frontales prefrontales (particularmente las regiones dividida. Estas funciones dependen en gran medida del
prefrontales derechas) y las vías que se conectan con el funcionamiento ejecutivo de la tercera unidad de Luria
sistema límbico (núcleo caudado en el estriado) y el cerebelo para organizar y orquestar las respuestas complejas
(Barkley, 2006). Las diferencias en los patrones metabólicos y asociadas.
de activación parecen estar relacionadas con la presentación Barkley (2006) ha sugerido diferencias en los
de síntomas y los déficits ejecutivos. subtipos de TDAH. Niños con TDA:
El tipo combinado muestra una atención sostenida Las áreas premotoras y motoras, las regiones subcorticales, en
deficiente que mejora con estímulos novedosos. Las particular el cerebelo y las conexiones cerebelo-frontales,
personas con TDAH: tipo inatento muestran problemas en desempeñan un papel en la percepción del tiempo y el
la atención enfocada, que parece ser más un trastorno procesamiento de la información temporal. Nigg indica que es
impulsado cognitivamente (en oposición al conductual). importante "comprender que los retrasos en el control motor son
Barkley sugiere que las medidas de atención deben distintos de los problemas de motivación, cognitivos u otros
evaluar la interrelación entre el entorno en el que se problemas de autocontrol" (pág. 171).
encuentra el niño y su comportamiento. Además, existe
una relación funcional entre el comportamiento y el
entorno; es decir, cada uno influye en el otro. Por lo tanto, Impulsividad (Funcionamiento Ejecutivo o Control
en su opinión, los problemas de atención son deficiencias Cognitivo)
en la facilitación, mantenimiento o desvinculación de
estos comportamientos en relación con el medio En su análisis de la impulsividad, Barkley (2006) describe dos
ambiente. Además, la atención involucra reglas e aspectos principales de la impulsividad: inhibición conductual
instrucciones que están asociadas con la tarea, ya sea deficiente, incluida la hiperactividad, y aspectos del control
explícita o implícitamente. ejecutivo (p. ej., incapacidad para retrasar la gratificación,
poco esfuerzo, autorregulación deficiente, planificación
deficiente). La disfunción a nivel ejecutivo se vería en la
Hiperactividad (Desinhibición Motora) disminución de las estrategias de resolución de problemas
complejos, las habilidades organizativas y las estrategias de
La hiperactividad generalmente se refiere a "niveles de memoria menos eficientes características de los niños con
actividad excesivos o inapropiados para el desarrollo" y se TDAH (Barkley, 2006).
expresa como "inquietud, inquietud y movimientos Nigg (2006) usa el funcionamiento ejecutivo y el control
corporales gruesos generalmente innecesarios" (Barkley, cognitivo de manera intercambiable, y sugiere que es
2006, p. 82). Los estudios han encontrado consistentemente multifacético, incluida la regulación del comportamiento o la
que la hiperactividad es un problema para al menos un supresión de la respuesta, la memoria de trabajo y la
subconjunto de niños con TDAH. La hiperactividad puede ser atención o el control de la interferencia. Los déficits de
situacional (ocurre en un entorno) o generalizada (ocurre en memoria de trabajo pueden estar interfiriendo con las
la mayoría de los entornos, por ejemplo, el hogar y la funciones ejecutivas, particularmente la memoria de trabajo
escuela). La hiperactividad a menudo se observa en espacial, al planificar y ejecutar comportamientos complejos.
situaciones que no son estimulantes, novedosas o Los mecanismos neurales de las funciones ejecutivas
interesantes, y puede ser particularmente problemática en involucran regiones cerebrales muy extendidas. Nigg (2006)
situaciones sociales, escolares o laborales donde se necesita y indica que las regiones prefrontales están implicadas en
valora el autocontrol. Los estudios sobre el TDAH en la edad muchas, pero no en todas, las funciones ejecutivas. Los
adulta muestran que la hiperactividad se experimenta más ganglios basales, el tálamo y el cerebelo también juegan un
como una sensación de inquietud, verbalización excesiva e papel en la inhibición del comportamiento. El impacto de la
inquietud (Murphy y Barkley, 1996). disfunción del control ejecutivo tiene efectos profundos en el
Además de la desinhibición motora, Nigg (2006) indica ajuste general del niño y puede ser más devastador que los
que los niños con TDAH tienen dificultades con el control efectos de la hiperactividad o la falta de atención. Esta línea
motor y la sincronización. Se han encontrado problemas de de investigación puede proporcionar una mejor comprensión
coordinación motora en niños con TDAH que incluyen del TDAH y justifica una mayor investigación.
torpeza, dificultades motoras finas, percepción del tiempo y
procesamiento de información temporal. Barkley (2006)
también sugiere que el sentido del tiempo y la capacidad de
Teoría de la autorregulación del TDAH
"controlar el comportamiento en relación con el tiempo"
implica la capacidad de retener información en la memoria de
trabajo y la atención enfocada en señales internas y externas Barkley (2006) presenta una teoría integrada de
(p. 309). Ver Nigg (2006) para una discusión de cómo las autorregulación para explicar los mecanismos cognitivos
regiones frontales inmaduras, particularmente subyacentes en el TDAH. La teoría se basa en la
construcción de funciones ejecutivas que se basa en la Factores genéticos

desinhibición del comportamiento (p. ej., controlar las
respuestas prepotentes, interrumpir las respuestas en curso y Existe evidencia convincente de que existe una interacción entre
controlar la interferencia). Barkley describe cuatro funciones la genética y el entorno que afecta la forma en que se manifiesta
ejecutivas que incluyen la memoria de trabajo no verbal, la el TDAH. El análisis de los datos informados de 20 estudios
memoria de trabajo verbal, la autorregulación de las recientes de heredabilidad de gemelos del TDAH sugiere que las
emociones/motivación/excitación y la reconstitución o tasas de heredabilidad promedian alrededor del 76 por ciento,
análisis y síntesis del comportamiento. Consulte Barkley con estudios que informan entre 60 por ciento y más del 95 por
(1997, 2006) para obtener una descripción general extensa de ciento de heredabilidad (Faraone et al., 2005). Estas variaciones en
su teoría del TDAH e investigaciones que respaldan aspectos las tasas de heredabilidad probablemente se deban a las
del modelo de autocontrol y funciones ejecutivas. diferencias en la forma en que los estudios definen y clasifican el
TDAH, las diferencias en el entorno y las diferencias en las tasas
de comorbilidad (Levy, Hay y Bennet, 2006). Por ejemplo, las
estimaciones de heredabilidad derivadas de estudios de gemelos
Modelo Transaccional de TDAH que utilizan los criterios del DSM-IV para diagnosticar el TDAH han
sido con frecuencia extremadamente altas (entre 90 y 95 %),
Nuestro modelo conceptual de TDAH es transaccional en mientras que
naturaleza, donde los estudios de disfunción neuropsicológica emplean métodos empíricos (es
decir, el niño surge de factores genéticos y/o escalas de lista de verificación de comportamiento o las
variaciones. Si bien el insulto prenatal o posnatal puede resultar escalas de calificación de Conner) para identificar la presencia
en características de TDAH, los factores ambientales no se de TDAH han informado tasas algo más bajas de influencia
consideran causales. Consulte la Tabla 9.4 para obtener una genética [60-70% (Hudziak, Derks, Althoff, Rettew y
descripción general de la naturaleza interaccional del TDAH. Boomsma, 2005)].
Las pruebas neuropsicológicas que miden la resolución de problemas Otros análisis sugieren que los factores de dominancia
complejos, la inhibición de respuestas y el esfuerzo sostenido que se cree que son genética pueden comprender el 48 por ciento de un modelo
principalmente funciones ejecutivas pueden ser importantes en el diagnóstico del de TDAH, los factores genéticos aditivos el 30 por ciento y los
TDAH (Nigg, 2006). Además de la desinhibición interhemisférica, también se cree factores ambientales únicos que contribuyen con otro 22 por
que los circuitos inhibidores del lóbulo frontal desempeñan un papel en el TDAH ciento de un modelo de TDAH (Hudziak et al., 2005). Este
(Zang et al., 2005). Los lóbulos prefrontales tienen una rica red de vías recíprocas hallazgo ha llevado a los investigadores a abogar por el uso
con la formación reticular y las estructuras diencefálicas que regulan la excitación y de modelos dimensionales para identificar problemas de
la capacidad de suprimir las respuestas a los estímulos que no son relevantes para atención. Estos permiten la variación fenotípica y se basan en
la tarea. El fracaso de los niños con TDAH para inhibir las respuestas inapropiadas y datos normativos para la comparación, lo que puede reducir
mantener el comportamiento dirigido a un objetivo puede deberse a su incapacidad las grandes estimaciones del sesgo del evaluador de los
para suprimir y controlar los reflejos corticales inhibitorios de nivel superior. Esta criterios de síntomas del TDAH en los estudios de
teoría respaldaría los cambios relacionados con la edad en algunos de los síntomas heredabilidad de gemelos y permitirnos determinar mejor la
de los niños con TDAH a medida que crecen. Durante la adolescencia, muchos de los dominancia genética (Hudziak et al., 2005). Otros factores de
síntomas hiperactivos disminuyen en intensidad y se observan mejoras en la riesgo ambientales no genéticos (consumo materno de
capacidad de atención del control de los impulsos (Fischer, Barkley, Smallish y alcohol y tabaquismo durante el embarazo, exposición
Fletcher, 2005). Aunque el síntoma principal de hiperactividad puede mejorar, hasta elevada al plomo, exposición a infecciones estreptocócicas,
el 80 por ciento de los jóvenes identificados con TDAH continúan mostrando etc.) también pueden desempeñar un papel en la etiología del
síntomas en la adolescencia. Las dificultades y comorbilidades asociadas persisten, trastorno (Barkley,
creando desafíos inusuales para los adolescentes. hasta el 80 por ciento de los Cada vez hay más pruebas de que las variantes en los
jóvenes identificados con TDAH continúan mostrando sistemas en la adolescencia. genes relacionados con la dopamina se han implicado en
Las dificultades y comorbilidades asociadas persisten, creando desafíos inusuales niños, adolescentes y adultos con TDAH. Swanson et al. (1997,
para los adolescentes. hasta el 80 por ciento de los jóvenes identificados con TDAH 2001) investigaron el gen del receptor de dopamina D4
continúan mostrando sistemas en la adolescencia. Las dificultades y comorbilidades (DRD4), mientras que otros investigaron el gen del
asociadas persisten, creando desafíos inusuales para los adolescentes. transportador de dopamina [DAT1 (Cook, Stein, Leventhal,
1997)]. Casey et al. (2001) encontraron que las variaciones en
los genes relacionados con la dopamina estaban asociadas
Modelo Transaccional de TDAH 193
Tabla 9.4 Resumen de déficits específicos asociados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
Factores biogenéticos Factores Ambientales/Prenatales/Postnatales
– 59 – 84% ZM – La transmisión multifactorial, poligenética, cultural y
– 33 – 29% ZD ambiental parece improbable
– El código genético independiente difiere de la lectura. – La pobreza, el hacinamiento, el estilo familiar caótico, la contaminación, los
– ADD familiar transmitido por un solo gen aditivos alimentarios explican muy poca variación
– No se ha aislado un solo gen; probablemente el gen del receptor de – Factores ambientales comunes: 0 – 30% de variación
domapamina
Temperamento Complicaciones de nacimiento
– Enlace genético – Sin correlatos conocidos
- Nivel de actividad
- distracción
- Actividad psicomotora
- Problemas de atención,
competencia escolar y
problemas de comportamiento
Factores del SNC

– Lóbulo frontal subactivado
– Corteza anterior bilateralmente más pequeña
– Asimetría invertida de la corteza anterior (derecha <izquierda)

– Asimetría invertida del núcleo caudado (izquierda < derecha)
– Reducción de la actividad metabólica en la región del caudado derecho
– Núcleo caudado izquierdo más pequeño
– Déficits del hemisferio derecho (desinhibición del

hemisferio izquierdo)
– Hipoactivación del hemisferio izquierdo
– Genu (cuerpo calloso) más pequeño
– Tribuna y cuerpos rostrales más pequeños
Intelectual Perceptivo Memoria atencional

– Rango de coeficiente intelectual – Bajo verbal – Sostenido
– Codificación baja - Menos eficiente – Selectivo
– Alternativo/dividido
Razonamiento
– Inhibición de la respuesta
- Esfuerzo sostenido
– Resolución de problemas complejos
- Funciones ejecutivas
- Habilidades organizativas
Académico/Conductual Psicosocial Familia

– Problemas de motivación - Rechazado – El desorden se exacerba
– Bajo rendimiento – Ignorado – Psicopatología de los padres
– LD comórbido – Comorbilidad INT/EXT – Relacionado con CD/TDAH
– Finalización del trabajo – Agresión comórbida
Nota:DZ¼dyzgotic; mz¼moncigóticos; EN T¼trastornos internalizados; EXT¼trastornos externalizados; LD¼dificultades de aprendizaje;
CD¼trastornos de conducta; TDAH¼desorden hiperactivo y deficit de atencion.
con variaciones en las medidas de control cognitivo para Grizenko y Jooper, 2003), mientras que la forma de 10
niños con TDAH. Específicamente, la versión del alelo de 7 repeticiones del gen transportador de dopamina (DAT1) se ha
repeticiones del receptor DRD4 (transmite señales encontrado en niños con TDAH y puede estar relacionada con
inhibidoras) se ha encontrado en una porción considerable de una respuesta deficiente al metilfenidato (Winsberg y
niños, adolescentes y adultos con TDAH (DiMaio, Comings, 1999).
Factores familiares Factores psicosociales
Aunque la exploración de la base genética del Otra área de deterioro que a menudo se relaciona con
TDAH es prometedora, es probable que las el TDAH involucra el dominio social, incluidas las
predisposiciones o vulnerabilidades biológicas habilidades sociales y/o la competencia social
interactúen con variables ambientales (p. ej., deficientes (Semrud-Clikeman & Schafer, 2000). Se
psicopatología de los padres, estilos de crianza) revelan diferencias significativas en la competencia
para desarrollar un tipo más grave de TDAH. En social entre los niños hiperactivos con falta de
un estudio de parejas de hermanos con TDAH, atención y aquellos con falta de atención sin
los padres informan significativamente más hiperactividad. Además, los niños con TDAH y
problemas en la cohesión familiar, expresividad, problemas de conducta agresiva son menos
orientación al logro, organización y conflicto en populares, menos queridos y más propensos a ser
comparación con las familias de control, así rechazados por sus compañeros (Atkins y Pelham,
como problemas significativamente mayores de 1991). Aunque los niños con TDAH y agresividad no
conflicto, organización y orientación al logro que necesariamente demuestran deficiencias en las
el control. familias angustiadas'' sin TDAH habilidades sociales, tienen una gran dificultad para
(Pressman et al., 2006). Las variables del entorno llevar a cabo sus intenciones en una situación social.
familiar representan aproximadamente el 40 por Por el contrario, los niños con TDA y comportamientos
ciento del deterioro del TDAH en los modelos de más retraídos suelen estar aislados y parecen carecer
deterioro del TDAH entre hermanos, por lo que de las habilidades importantes necesarias para las
la correlación entre hermanos del deterioro se interacciones sociales (Hynd et al., 1991).
redujo del 67 al 38 por ciento cuando se controló La presencia de depresión complica las interacciones y
el conflicto familiar. Es más, aumenta las deficiencias sociales. Por ejemplo, un
reciente estudio de muestra comunitaria que comparó
conflicto como mediador. En la mayoría de los casos, los niños mayores con TDAH con y sin hermanos comórbidos
eran los más vulnerables a una familia negativa. depresión encontraron que los niños que presentan
ambiente (Pressman et al., 2006). Por lo tanto, los TDAH comórbido + depresión tienen incluso mayores
niños con TDAH que tienen padres con TDAH, deficiencias en el funcionamiento social que los niños
padres con psicopatología comórbida adicional o que solo tienen TDAH (Blackman, Ostrander, &
que viven en un ambiente caótico pueden estar en Herman, 2005). Debido a que los síntomas de falta de atención
tienen mayor riesgo de aparición del trastorno y de explicó casi toda la varianza de la depresión, esto sugiere que
también se presenten trastornos comórbidos el vínculo entre el TDAH y la depresión va más allá de la
(Pfiffner, McBurnett, Rathouz y Judice, 2005). Dado simple asociación. A diferencia de investigaciones anteriores,
que una mayor incidencia de psicopatología que tendían a utilizar muestras clínicas y formatos de método
parental se presenta en familias de niños conTDAH, único que permitían un posible sesgo del evaluador, no se
un entorno familiar caótico y/o conflictivo puede encontraron diferencias en el rendimiento académico, la
exacerbar o aumentar los signos de este trastorno. gravedad del TDAH o los problemas de conducta entre los
Así como los niños con TDAH tienen interacciones niños con TDAH + depresión y los que solo tenían TDAH,
negativas con sus compañeros, también experimentan aunque estos los resultados deben estudiarse más a fondo
dificultades similares en el hogar. Se han encontrado (Blackman et al., 2005).
patrones de interacción disfuncionales en familias con niños Finalmente, en el dominio social, se ha encontrado que las
con TDAH, y estos padres frecuentemente se involucran en personas con hiperactividad tienen significativamente menos
interacciones altamente directivas, controladoras y negativas amigos cercanos, un mayor número de problemas sociales,
con sus hijos. También se han encontrado menos incidencias menor duración de las relaciones de noviazgo, se vuelven
de recompensa y respuesta a las necesidades del niño (Befera sexualmente activos a una edad más temprana (15,5 en
& Barkley, 1985). Además, estas interacciones tienden a comparación con 16,3) y tienen más parejas sexuales en el
mejorar cuando el niño comienza la medicación y mejoran las último año en comparación con los controles (Barkley et al.,
relaciones entre padres e hijos (Barkley, Karlsson, Pollard y 2006). Las relaciones sociales de los niños con TDAH parecen
Murphy, 1985). producir una serie de resultados que incluyen
una sensación de aislamiento y rechazo que puede educación especial, promedios de calificaciones más bajos,
aumentar la depresión con el tiempo. estado de matriculación universitaria más bajo, menos años
de educación completados y tasas de graduación más bajas,
con hasta un 32 por ciento que no completó la escuela
secundaria (Barkley et al., 2006). Los problemas continuos
Funcionamiento intelectual, perceptivo,
persistieron hasta la edad adulta con tasas más altas de
de atención y de memoria despido de un trabajo (más del doble de frecuencia), deber
dinero a otros (el doble que los controles), más problemas
Las investigaciones actuales muestran que los niños con para pagar facturas y menor prevalencia de propiedad de
TDAH tienen niveles más bajos de rendimiento intelectual tarjetas de crédito y ahorros. cuenta (Barkley et al., 2006).
que sus compañeros sin TDAH (Frazier, Demaree y Otros estudios longitudinales informan tasas más altas de
Youngstrom, 2004). Las estimaciones sugieren que la arrestos, arrestos múltiples y encarcelamientos entre
diferencia promedio es de nueve puntos con un rango personas con TDAH en comparación con los controles
entre 7 y 15 puntos en las pruebas de inteligencia (Mannuzza & Klein, 2000).
(Fischer, Barkley, Edelbrock y Smallish, 1990). Estos Estos autores también examinaron los predictores de los
déficits pueden estar parcialmente relacionados con resultados funcionales generales, incluida la graduación de la
dificultades en un espectro de funciones cognitivas y escuela secundaria, la estabilidad laboral, el desempeño
ejecutivas que incluyen una memoria de trabajo laboral, la edad de iniciación sexual, la participación de los
deficiente, el habla interiorizada y el desarrollo del padres, la cantidad de amigos cercanos y los problemas
pensamiento verbal (Barkley, 2006). Si bien la coexistencia sociales (Barkley et al., 2006). Los mejores predictores del
de discapacidades de aprendizaje puede estar estado de graduación de la escuela secundaria incluyeron la
relacionada con puntajes de inteligencia más bajos, gravedad de la hiperactividad infantil, la cantidad de síntomas
Barkley, DuPaul y McMurray (1990) encontraron que los de CD a lo largo de la vida y la repetición de grado. La
grupos de discapacidades de aprendizaje tenían estabilidad laboral se predijo mejor por los síntomas totales
coeficientes intelectuales más bajos, pero los grupos de de TDAH y la gravedad de los síntomas de ODD, mientras que
TDAH aún tenían habilidades más bajas que los grupos de el desempeño laboral actual se predijo por los síntomas de
control sin discapacidades. TDAH calificados por el empleador y la intensidad de la
hiperactividad infantil. Los predictores de la edad de inicio de
la actividad sexual incluyeron el número de síntomas de EC a
lo largo de la vida, la gravedad de la EC infantil y el coeficiente
Adaptación Académica y Escolar intelectual. La participación durante un embarazo fue
predicha por los síntomas de CD de por vida y la gravedad de
Las dificultades académicas se han documentado en numerosos la hiperactividad infantil. Finalmente, la cantidad de
estudios de niños con TDAH [ver (Barkley, 2006) para una amistades cercanas y problemas sociales se predijeron mejor
revisión]. Los estudios muestran que los niños tienen puntajes por la gravedad de la hiperactividad infantil y la gravedad del
estándar de desempeño significativamente más bajos (10 a 30 TDAH y la hiperactividad actuales, respectivamente (Barkley
puntos) en comparación con sus compañeros de clase en lectura, et al., 2006). Se ha descubierto que las tendencias agresivas
ortografía, matemáticas y comprensión de lectura (Fischer et al., tempranas más los retrasos neuropsicológicos en la primera
1990; Semrud-Clikeman et al., 1992). El rendimiento académico infancia son altamente predictivos del comportamiento
está relacionado con las dificultades para completar el trabajo y la delictivo en la adolescencia y del comportamiento criminal en
productividad, la falta de atención, los comportamientos la edad adulta (Mannuzza, Klein, Abikoff y Moulton, 2004;
impulsivos e inquietos en el entorno del aula (Barkley, 2006). Toupin, Déry, Pauzé, Mercier y Fortin, 2000). ).
Otros sugieren que las dificultades académicas están relacionadas
con debilidades cognitivo-intelectuales (Rapport, Scanlan y
Denney, 1999).
Barkley y sus colegas siguieron una muestra de niños con
Implicaciones para la evaluación
hiperactividad durante un mínimo de 13 años y encontraron
tasas significativamente más altas de repetición de grado, La evaluación del TDA/H generalmente consta de
mayor número de suspensiones, tasas más altas de una serie de medidas y enfoques conductuales
incluyendo entrevistas clínicas con padres y maestros, (Hynd, Voeller, Hem y Marshall, 1991). Los lóbulos frontales
escalas de calificación conductuales globales y específicas son importantes para regular la actividad motora y organizar
del TDAH (p. ej., calificaciones de los padres, maestros y y gestionar el comportamiento, como el desarrollo de planes,
uno mismo) y métodos de observación. Véanse Barkley y la asignación de recursos y la inhibición de comportamientos
Edwards (2006), Achenbach y McConaughy (2003), que interfieren con el logro de metas. Un individuo que sufre
Achenbach y Rescorla (2001), Kamphaus y Frick (2005) y una perturbación frontal puede
Reynolds & Kamphaus (2002) para una revisión más profunda de varias escalas de calificación
multidimensional. incluyendo inteligencia normal o incluso alta, pero no
para evaluar problemas psicosociales y de puede usar estas habilidades de manera efectiva. Chelune
comportamiento y medir los síntomas del TDA/H en et al. (1986) encontraron que los sujetos con déficit de
niños y jóvenes. Si bien la evaluación clínica incluye atención tenían problemas en la tarea de clasificación de
múltiples medidas y técnicas conductuales, no tarjetas de Wisconsin (WCST). Se cree que el WCST, que
miden adecuadamente los déficits de atención y requiere atención sostenida, flexibilidad cognitiva y
control ejecutivo asociados con el TDA/H. regulación de la actividad dirigida a objetivos mediante el
La evaluación objetiva de la atención y la desinhibición del comportamiento uso de retroalimentación ambiental, refleja el
puede tener dificultades inherentes con la validez ecológica; es decir, muchas tareas funcionamiento del lóbulo frontal. Chelune et al. (1986)
pueden no ser lo suficientemente exigentes como para poner a prueba el sistema sugieren que el WCST puede evaluar la desinhibición y no
de atención o el lóbulo frontal, las funciones ejecutivas (Stuss, 2007). A menudo, las la hiperactividad o los déficits de atención. Otros estudios
tareas utilizadas son inicialmente interesantes, duran solo unos minutos y se (Barkley, 2006) no lograron replicar los datos que
administran bajo la supervisión directa de un adulto. Para medir con precisión el respaldan el uso de WCST debido a hallazgos
componente de atención sostenida y funciones ejecutivas, por ejemplo, las tareas inconsistentes y baja precisión general de clasificación.
deben ser de suficiente duración y repetición para asegurar el aburrimiento Los estudios que utilizan otras medidas, como la prueba
potencial. Además, la supervisión de un adulto no debe verse como un estímulo de Stroop, han encontrado diferencias inconsistentes entre
discriminatorio para permanecer en la tarea. Estos hallazgos sugieren que las tareas sujetos con TDAH y controles normales. Estos resultados
neuropsicológicas no deben usarse solas para diagnosticar el TDAH; sin embargo, inconsistentes pueden ser una función del uso de diferentes
tales tareas pueden ser útiles para describir el funcionamiento cognitivo y subtipos de TDAH, la falta de control de la concurrencia de
neuropsicológico de un subgrupo de TDAH (Barkley, 2006). Denckla (1994) sugiere trastornos comórbidos o la gravedad del TDAH. Cada uno de
que la evaluación de la atención y las funciones ejecutivas necesitan tareas que estos factores puede influir en el rendimiento del sujeto en el
proporcionen un retraso entre el estímulo y la respuesta, requieran una vista de la WCST. Los estudios que investigan las pruebas de
tarea representada internamente, requieran la inhibición de la respuesta y la rendimiento continuo de Conner II (Conners & MHS Staff,
eficiencia de la respuesta, y requieran estrategias activas y flexibles para las 2003) parecen prometedores, pero las altas tasas de falsos
soluciones. No es necesario que todos estos aspectos estén presentes, pero la negativos disminuyen su utilidad diagnóstica (Barkley, 2006).
mayoría debería estar presente para una evaluación completa de las funciones
atencional-ejecutivas. y requieren estrategias activas y flexibles de solución. No es Las tareas más complicadas plantean mayores demandas
necesario que todos estos aspectos estén presentes, pero la mayoría debería estar de planificación, organización y regulación ejecutiva del
presente para una evaluación completa de las funciones atencional-ejecutivas. y comportamiento. Los niños con TDAH muestran menos
requieren estrategias activas y flexibles de solución. No es necesario que todos problemas de atención o de comportamiento en entornos
estos aspectos estén presentes, pero la mayoría debería estar presente para una nuevos o desconocidos o cuando las tareas son inusualmente
evaluación completa de las funciones atencional-ejecutivas. diferentes, coloridas o muy estimulantes (Barkley, 2006). Los
síntomas del TDAH se notan cuando las demandas del
entorno o la tarea exceden la capacidad del niño para
El papel de la disfunción frontal en el TDAH continúa mantener la atención, regular la actividad y/o refrenar los
siendo ampliamente discutido (Barkley, 2006). Más allá de impulsos. Los ejemplos de esta mala regulación e inhibición
los hallazgos neuroanatómicos de una posible afectación del comportamiento incluyen responder rápidamente a
frontal en el TDAH, investigaciones recientes han situaciones sin comprender lo que se requiere, no considerar
sugerido que los niños diagnosticados con TDAH las consecuencias, tener dificultad para esperar su turno y
muestran déficits neurológicos con mayor consistencia en buscar gratificación o recompensas inmediatas que requieren
pruebas que evalúan funciones neuropsicológicas menos trabajo para lograr en lugar de trabajar.
mediadas por la corteza frontal y prefrontal
hacia una meta a largo plazo y una recompensa mayor. problemas, sino también al déficit de autorregulación
Así, la mala inhibición y regulación de la conducta puede propuesto por Douglas (1988). Si los niños con TDAH no
aparecer como un déficit de atención, pero se explica más pueden aprender a planificar, organizar y evaluar su
claramente como una disfunción de la inhibición aprendizaje (es decir, habilidades metacognitivas), es
conductual. probable que experimenten muchos más problemas para
Esta interacción compleja de atención, inhibición desempeñarse académicamente a medida que se desarrollan,
conductual, motivación, hiperactividad y maduración cerebral ya que la mayoría de sus experiencias educativas después del
debe abordarse en el tratamiento de los niños con TDAH. tercer grado requerirán habilidades de trabajo
Además de las dificultades de atención en el TDAH, estudios independiente. Además, si, como proponen Sohlberg y
recientes han respaldado la hipótesis de un déficit de Mateer (1989), los recursos atencionales son jerárquicos,
autorregulación generalizado que afecta el procesamiento de entonces las dificultades con la atención selectiva o sostenida
la información, la inhibición de las respuestas, la excitación/el pueden predisponer al niño a déficits de autorregulación. Por
estado de alerta, la planificación, las funciones ejecutivas, la lo tanto, la regulación de uno mismo y de los demás y la
metacognición y las habilidades de autocontrol que abarcan atención no son características dicotómicas del TDAH.
las diversas modalidades sensoriales (Barkley, 2006). La Es razonable especular que la regulación y la atención
incapacidad para inhibir el exceso de comportamiento y pueden estar inextricablemente interrelacionadas y
estimulación tiene un impacto negativo en la capacidad del mutuamente recíprocas. Por lo tanto, un niño motrizmente
niño para aprender en el aula, no solo en términos de activo puede no mostrar necesariamente problemas de
comportamiento negativo en el aula, sino también en atención o déficits de aprendizaje significativos una vez que
términos de impacto en los recursos de atención. Debido a se controla la hiperactividad. Estos niños responden
que la atención no está dirigida, el niño capta tanto detalles rápidamente a la medicación y pueden ser los niños que más
irrelevantes como relevantes. De este modo, una interacción tarde "superan" su hiperactividad. Por el contrario, un niño
entre la inatención y la desinhibición tiene un impacto que tiene déficits de atención y autorregulación puede
negativo en el procesamiento de la información y, por lo responder parcialmente a la medicación, pero a menudo
tanto, en el rendimiento escolar. Estos déficits también seguirá teniendo dificultades de aprendizaje y necesitará
pueden depender de la situación que enfrenta el niño. Para apoyo adicional (Barkley, 2006). Son estos niños los que
los niños con TDAH, los problemas de atención se vuelven pueden necesitar apoyo continuo a lo largo de la vida (Weiss
más evidentes en situaciones donde se requiere mantener la & Hechtman, 1986, 1993).
atención en una tarea repetida (Nigg, 2006) o en situaciones Las tareas que son sensibles al funcionamiento del lóbulo frontal
estructuradas (Barkley, 2006). Además, en tareas que son (es decir, deficiencias de la función ejecutiva) incluyen una puntuación
novedosas o cuando las consecuencias conductuales de perseverancia en el WCST, la Torre de Hanoi y Londres,
Las secuencias son inmediatas, los niños con TDAH pasan/no pasan, secuencias motoras y continuas muestran una gran
capacidad para contener los problemas de atención. pruebas de desempeño. Estas tareas requieren la
(Douglas, 1983). Algunos sugieren que la principal diferencia resolución flexible de problemas (WCST, Torre de Hanoi o
en los niños con TDAH puede no estar en la atención, sino en Londres) o la inhibición de la respuesta (prueba de
la forma en que las consecuencias regulan el rendimiento continuo, Go/No-go). Sin embargo, no se ha
comportamiento del niño (Barkley, 2006). establecido su utilidad para fines de diagnóstico y se
También puede haber diferencias en cómo los niños con necesita más investigación antes de recomendar estas
ADD/H y ADHD-PI responden a las consecuencias ya su medidas para diagnósticos clínicos.
entorno. Todas estas áreas merecen una mayor investigación
empírica. Los niños con TDAH frecuentemente experimentan
dificultades de aprendizaje concomitantes (Semrud-Clikeman Género
et al., 1992). Una revisión de la literatura por Semrud-
Clikeman et al. (1992) encontraron que el 30 por ciento de los Se han informado diferencias de género, ya que la
niños con TDAH también tienen problemas de aprendizaje, proporción de hombres y mujeres con TDAH varía de 2:1
mientras que otro 25 a 35 por ciento tienen retrasos en el a 10:1, según el estudio (Barkley, 2006). Estas diferencias
aprendizaje. El alcance de las dificultades de aprendizaje que pueden deberse a sesgos de referencia debido al hallazgo
se encuentran en más del 50 por ciento de la población con de que los hombres a menudo presentan tasas más altas
TDAH puede relacionarse no solo con la atención de agresión y conductas antisociales. En los últimos
estudios de diferencias de género, Biederman et al. (2002) los grupos combinados recibieron dosis de medicación
encontraron que las niñas con TDAH tenían un mayor riesgo de ligeramente más bajas que los grupos de medicación sola, muy
depresión, ansiedad y trastorno bipolar en comparación con los probablemente debido a los beneficios adicionales de las
hombres en estudios anteriores. Las niñas también tendían a intervenciones conductuales. Se documentaron mejoras en las
tener tasas más bajas de trastornos de externalización en medidas de TDAH y problemas de oposición/agresividad. Los
comparación con los hombres, con una menor incidencia de niños con ansiedad también mostraron una mejoría en todos los
trastornos de conducta y de oposición desafiante. Las niñas con grupos de tratamiento con MTA en comparación con los grupos
TDAH mostraron menor inteligencia, lectura y de CC, aunque la ansiedad era un objetivo del tratamiento.
puntajes de matemáticas en comparación con sus compañeros femeninos, y no se protocolizaron. Las familias que reciben asistencia
pública difieren de los hombres con TDAH en estas medidas. informaron tasas más bajas de cercanía cuando sus hijos
Aún no se ha resuelto hasta qué punto las niñas reciben el estaban medicados, aunque no hubo diferencias en las
tratamiento necesario para el TDAH. Algunos estudios prácticas positivas de crianza entre los grupos.
sugieren que es menos probable que reciban medicación A los dos años de seguimiento, ya no estaba presente
para el TDAH (Safer & Malever, 2000), mientras que otros parte de la superioridad inicial (seguimiento de 14 meses) del
muestran servicios equitativos para niños y niñas con TDAH, tratamiento combinado y el tratamiento con medicamentos
que incluyen educación especial, tutoría, asesoramiento y sobre el tratamiento conductual solo. Si bien el grupo de
medicación (Biederman et al., 2002). tratamiento combinado pareció superar a otros grupos, las
diferencias entre el medicamento solo y los grupos
combinados ya no fueron estadísticamente significativas. A
los 24 meses de seguimiento, se interrumpieron todos los
Implicaciones para el tratamiento
tratamientos del estudio y los padres pudieron buscar
atención comunitaria de rutina.
Los parámetros de práctica de AACAP (autor de AACAP, Otros programas de tratamiento intensivo también han
2007) se centran en la evaluación, el diagnóstico y el mostrado resultados positivos para varios enfoques de
tratamiento integrales del TDA/H con un marco de tratamiento, incluido un programa de tratamiento intensivo
desarrollo. Las extensas pautas describen opciones de de verano (Pelham et al., 1988), el Departamento de
tratamientos médicos basados en evidencia y sugieren la Educación del Condado de California-Irvine/Orange (UCI-
necesidad de un enfoque multimodal que incluya OCDE) y la Universidad de Massachusetts. Escuela de
educación y apoyo para los padres, servicios educativos Medicina (UMASS) para niños de kindergarten [ver (Barkley,
apropiados y medicamentos bien controlados y 2006) para una revisión]. Los dos primeros programas se
administrados adecuadamente. incluyeron en el protocolo de estudio de MTA para los grupos
El Estudio de tratamiento multimodal del TDAH (MTA) de tratamiento conductual solo y combinado.
es el primer estudio de tratamiento clínico a gran escala En cualquier paradigma de tratamiento, es importante
del TDAH financiado por el Instituto Nacional de Salud considerar la edad y el nivel de desarrollo del niño. En la
Mental (NIMH). El estudio MTA informó resultados infancia y la niñez temprana se recomienda enfatizar la
superiores para los niños que recibieron una combinación construcción de relaciones positivas entre padres e hijos
de tratamientos conductuales (es decir, capacitación para (Teeter, 1998). Teeter (1998) sugiere que un estilo cálido y
padres, programa intensivo de escuela de verano y receptivo junto con la flexibilidad sería la mejor respuesta de
consulta continua sobre el TDAH en el entorno escolar) y crianza para un bebé y un niño pequeño con TDAH. Kern et al.
medicamentos administrados cuidadosamente [es decir, (2007) también encontraron que la capacitación de los padres
titulación doble ciego controlada por placebo (MTA y las intervenciones de componentes múltiples fueron
Cooperative Grupo, 2004a, 2004b)]. Todos los grupos de igualmente efectivas para reducir la agresión y mejorar las
tratamiento en el estudio superaron a un grupo de habilidades sociales en el hogar en niños pequeños con
control que recibió atención comunitaria de rutina (CC), a TDAH. A medida que el niño madura, los padres necesitan
pesar de que la mayoría de los niños en el grupo de CC desarrollar habilidades de crianza efectivas que utilicen el
recibieron medicación. Los grupos de tratamiento con establecimiento de límites consistentes y la vinculación de las
MTA solo y combinado recibieron medicación controlada consecuencias tanto a los comportamientos apropiados como
y administrada más cuidadosamente, y dosis más altas a los inapropiados. Además, trabajar con niños en desarrollo
de medicamentos que los que se encuentran en la comunidad. Las habilidades sociales apropiadas, el autocontrol y la
Desorden de conducta 199
Las técnicas de resolución de problemas los adolescentes son menos propensos a tener una psicopatología
organizacionales deben comenzar en la escuela significativa que se observa en niños con EC de inicio temprano.
primaria y continuar a lo largo de la experiencia Las estimaciones de los estudios de gemelos sugieren que la
escolar (Abramowitz & O'Leary, 1991). En la EC está influenciada tanto por la genética como por el entorno,
adolescencia, se justifica la instrucción adicional en el donde los niños que tienen padres biológicos o adoptivos con
juicio social, la resolución de problemas y el manejo de trastorno de personalidad antisocial (ASP) tienen un mayor riesgo
las preocupaciones típicas de los adolescentes, de EC (APA, 2000; Hinshaw & Lee, 2003). Otras psicopatologías
incluido el abuso de sustancias, el sexo y la presión de biológicas de los padres aumentan el riesgo de CD en los niños,
los compañeros (Robin y Foster, 1989). Bussing et al. incluidos los trastornos por abuso de sustancias y los trastornos
(2007) también encontraron que las percepciones del del estado de ánimo, y/o antecedentes de TDAH y CD en los
estigma del TDAH en los adolescentes sí afectan la padres.
receptividad al tratamiento. Algunas percepciones de
estigma son percibidas con mayor fuerza por los
jóvenes afroamericanos y los jóvenes pobres que
parecen experimentar niveles elevados de
Incidencia
discriminación. Por lo tanto, el estigma y la
receptividad al tratamiento deben abordarse en la Las tasas de prevalencia varían de 1 a más del 10 por
terapia con adolescentes con TDAH. Para una revisión ciento (APA, 2000). El trastorno de conducta es la razón
completa de los enfoques de tratamiento, más común de derivación a los servicios de salud mental
(Wells & Forehand, 1985). Además, los niños con
trastornos de conducta están fuertemente representados
en las aulas escolares para niños con trastornos de
Desorden de conducta
conducta (Pullis, 1991).
Los comportamientos agresivos que no tienen en cuenta

los sentimientos de los demás y que pueden resultar
peligrosos e hirientes son cada vez más visibles en la Género
sociedad actual. Las personas que muestran tales
comportamientos a menudo tienen un historial de Los trastornos de conducta varían en función del género
comportamiento antisocial que se remonta a la primera (APA, 2000). Si bien los estudios generalmente informan tasas
infancia. El trastorno de conducta (TC) es "un patrón más bajas de EC en las niñas, estas diferencias de género se
repetitivo y persistente de comportamiento en el que se reducen en la adolescencia [ver (Hinshaw & Lee, 2003) para
violan los derechos básicos de los demás o las principales una revisión]. Los hombres son más propensos a tener una
normas o reglas sociales apropiadas para la edad" (APA, EC de inicio temprano y es más probable que muestren
2000, p. 93). Estos comportamientos se dividen en cuatro "peleas, robos, vandalismo y problemas de disciplina escolar",
categorías principales, incluidos los comportamientos mientras que las mujeres son más propensas a exhibir
agresivos que causan o amenazan con causar daño físico "mentiras, ausentismo escolar, fugas, uso de sustancias y
a personas o animales, la conducta no agresiva que daña prostitución". (APA, 2000, p. 97). En general, los hombres
la propiedad, el robo o el engaño y las infracciones graves tienen más probabilidades de involucrarse en conductas
de las reglas. Estos comportamientos tienen un impacto ilegales (Pennington, 2002).
negativo en el funcionamiento académico y social del
niño.
Hay tres subtipos principales de trastorno de la conducta: de inicio en la
niñez, de inicio en la adolescencia y de inicio no especificado (APA, 2000). Los

Curso de desarrollo
niños con agresión de inicio temprano tienen más probabilidades de tener
problemas antisociales persistentes más adelante en la vida, mientras que Existe una alta concordancia entre los problemas de conducta
los comportamientos antisociales de inicio en la adolescencia son más en la primera infancia y los trastornos de personalidad
limitados en el tiempo (Hinshaw & Lee, 2003). Los adolescentes que antisocial en la edad adulta (APA, 2000). La EC de inicio
desarrollan problemas de conducta como temprano se asocia con una forma más grave de la
y aumenta el riesgo de trastornos posteriores por abuso de tienen MDD comórbido o ansiedad a los 25 años, y
sustancias, del estado de ánimo, de ansiedad y hasta el 14,6 por ciento de los adultos con un
somatomorfos. La investigación actual sugiere que existe una diagnóstico de EC en la infancia se vuelven adictos a
trayectoria de desarrollo de los trastornos del una droga ilegal (Fergusson et al., 2005).
comportamiento disruptivo basada en las dimensiones de los Las relaciones interpersonales también parecen
comportamientos abiertos-encubiertos y destructivos-no problemáticas, en particular las dificultades sexuales/
destructivos (Frick et al., 1992). Los estudios sugieren que los parejas y educación/empleo, incluido un mayor riesgo de
niños pueden mostrar comportamientos consistentes con el tener múltiples parejas, quedar embarazada o quedar
Trastorno de Oposición Desafiante (ODD) a una edad embarazada, paternidad, estar involucrado en violencia
temprana (2-3 años o antes), lo que predice el desarrollo de entre parejas, sin calificaciones educativas o laborales, sin
CD (Hinshaw & Lee, 2003). El desarrollo de ASP en adultos obtener un título universitario. , desempleo durante 12
también sigue una progresión similar, con CD precediendo a meses o más, o dependencia de la asistencia social
ASP en la edad adulta. Este patrón es extremadamente (Fergusson et al., 2005). Estos factores de riesgo se
común en los niños, pero es menos probable que las niñas encontraron incluso después de controlar por género,
tengan ASP de por vida. etnia, SES, problemas de adaptación de los padres, abuso
Puede haber al menos dos expresiones diferentes de infantil, problemas de atención infantil y coeficiente
trastorno de conducta (Patterson, DeBaryshe y Ramsey, intelectual infantil.
1990). El primero es el del niño que comienza con Si bien la comorbilidad es alta en los niños con EC, la
comportamientos de oposición en los años preescolares y trayectoria de desarrollo de la agresión física en los niños
elementales y desarrolla comportamientos agresivos, hasta la adolescencia es muy variable. La mayoría de los
mentirosos y robadores en la infancia media, con niños con problemas de comportamiento antisocial no
importantes dificultades conductuales en la adolescencia. desarrollan problemas serios de adultos (Brame, Nagin y
La segunda vía es la del niño que presenta problemas de Tremblay, 2001); sin embargo, la agresión severa en la
conducta por primera vez en la adolescencia después de infancia predice la agresión en la adolescencia y la edad
una infancia bastante normal. El pronóstico es peor para adulta (Brame et al., 2001).
el iniciador temprano que para el iniciador tardío; Si bien los problemas de razonamiento pueden
además, el trastorno negativista desafiante en la primera desempeñar un papel en el desarrollo y la progresión de los
infancia se considera un factor de riesgo importante trastornos relacionados con la conducta, no está claro qué
(White, Moffitt, Earls y Robins, 1990). variables están correlacionadas y cuáles son las causales
(Teeter Ellison et al., en prensa). Los estudios que exploran las
habilidades del lenguaje poco desarrolladas en niños y
adolescentes agresivos con trastornos de la conducta
sugieren que puede haber compromiso del hemisferio
Trastornos comórbidos izquierdo (Coy, Speltz, DeKlyen y Jones, 2001). Además de los
problemas de comportamiento, las intervenciones también
El desarrollo del trastorno de personalidad antisocial (APD, deben enfocarse en los déficits cognitivos, de razonamiento y
por sus siglas en inglés) ocurre en hasta un 8,7 por ciento de de lenguaje que se han relacionado con el comportamiento
los niños con CD (Fergusson, Horwood y Ridder, 2005). Los delictivo y el trastorno de conducta.
niños pequeños entre las edades de siete a nueve años tienen
un mayor riesgo de actividades delictivas, como delitos contra
la propiedad, delitos violentos, arrestos y condenas, delitos
de tráfico repetidos y encarcelamiento (Fergusson et al.,
Influencias genéticas
2005). La investigación también muestra que los niños tienen
un mayor riesgo de uso/abuso de sustancias (nicotina, El trastorno de conducta es probablemente el resultado
dependencia de drogas ilícitas) y problemas de salud mental de la interacción de varios correlatos genéticos y variables
(MDD, trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad ambientales (Pennington, 2002). La heredabilidad de los
antisocial, intentos de suicidio). Fergusson et al. (2005) síntomas de la EC también varía con la edad.h2¼0,66 para
reportan que el 42.1 por ciento de los niños con conducta hombres mayores yh2¼0,57 hombres más jóvenes) y
severa género [H2¼0,48 para mujeres mayores yh2¼0,24 para
hembras más jóvenes; ver (Pennington, 2002)]. Pennington indica En las familias de niños con trastornos de conducta hay
que los estudios de EC con otros trastornos comórbidos tienen evidencia de estrés considerable (McGee, Silva y Williams,
índices de heredabilidad más fuertes; por ejemplo, CD con ODD 1984; Patterson, 1982), frecuente abuso de sustancias por
tiene heredabilidad moderada (h2¼0,65) para hombres y mujeres ( parte de los padres y delincuencia (West, 1982) y una mayor
h2¼0,53). Finalmente, un estudio de niños adoptados encontró incidencia de psicopatología familiar (Frick et al. al., 1992). Las
que los problemas de conducta estaban altamente familias con antecedentes de trastorno de conducta tienen
correlacionados con personalidad antisocial. patrones de conducta coercitiva, inconsistente y
trastorno de la identidad en el padre biológico y no fueron prácticas de manejo del niño altamente punitivas
correlacionadas con su familia adoptiva (Jarey & Stewart, (Patterson, 1982). De igual forma, estas familias no
1985). Los estudios de agresión y ASB no son tan claros refuerzan consistentemente conductas positivas ni
como los que investigan la base genética del TDAH. evidencian relaciones prosociales. Por lo tanto, par-
Si bien las influencias ambientales son más fuertes, las interacciones hereditarias-niños, cargadas de habilidades negativas,
parecen aumentar con la edad, lo que sugiere una interacciones y muy pocos intercambios positivos, son altamente
interacción dinámica entre los genes y el medio ambiente predictivos del trastorno de conducta infantil (Patterson, 1982).
(Hinshaw & Lee, 2003). Consulte Hinshaw y Lee (2003) para obtener una descripción
El grado en que los factores genéticos y ambientales detallada de los problemas familiares.
interactúan para predecir la ASB en los niños ha sido el Además de las interacciones negativas entre padres e
foco de los estudios de gemelos (Kim-Cohen, Moffitt, hijos, las familias de niños con trastornos de conducta tienen
Taylor, Pawlby y Caspi, 2005). Kim-Cohen et al. (2005) más probabilidades de abusar de sustancias que las de otros
encontraron que la depresión materna después del niños (Frick et al., 1992). En estudios diseñados para
nacimiento de gemelos se asoció con el desarrollo de ASB desentrañar la relación entre el abuso de sustancias, el
y CD en la infancia, mientras que la depresión materna trastorno de personalidad antisocial de los padres y el
antes del nacimiento no fue predictiva. Las madres trastorno de conducta infantil, el abuso de sustancias de los
deprimidas y antisociales eran más propensas a tener padres no se asoció con la criminalidad en los niños, mientras
múltiples problemas con las prácticas de cuidado infantil, que el trastorno de personalidad antisocial de los padres
eran más propensas a sufrir maltrato físico, tenían altos estuvo altamente asociado (Frick et al., 1992).
índices de hostilidad materna y también tenían altos
índices de exposición a la violencia doméstica (Kim-Cohen
et al., 2005)
Signos fisiológicos
Los investigadores han investigado las respuestas psicofisiológicas de

Influencias familiares
los niños con problemas de comportamiento antisocial (ASB). En un
metanálisis, Ortiz y Raine (2004) encontraron que los jóvenes con ASB
''Al principio, alertamos al lector sobre el punto obvio pero a tenían una frecuencia cardíaca en reposo significativamente más baja y
menudo pasado por alto de que en las familias biológicas, las una frecuencia cardíaca más baja durante un factor estresante. Estos
influencias familiares en el desarrollo del niño pueden ser fueron hallazgos sólidos
de naturaleza psicológica, puede ser genéticamente transversal al género, la cultura o el país de origen. Efecto
mediado, o puede resultar de correlación (o inter- el tamaño era moderado (d¼0,44) para la frecuencia cardíaca en
actuando) influencias conjuntas de los genes y el reposo, con un tamaño de efecto mayor para la frecuencia
ambiente'' (Hinshaw & Lee, 2003, p. 174). Hay una cardíaca durante un factor estresante (d¼ -0,76). Ortiz y Raine
serie de factores familiares asociados con ASB, que (2004) también reportaron hallazgos similares en padres de
incluyen relaciones de apego tempranas deficientes, jóvenes con ASB; es decir, los padres con antecedentes penales
conflicto familiar y agresión, y depresión materna tenían frecuencias cardíacas bajas en reposo. Ortiz y Raine
(Teeter Ellison et al., en prensa). Los estilos de apego sugieren que esto apoya una transmisión genética o
desorganizado están asociados con la adversidad predisposición para ASB.
familiar, la crianza hostil y la depresión de los padres, La investigación sugiere que las respuestas fisiológicas al
y predicen el comportamiento agresivo en la edad estrés y la frecuencia cardíaca en reposo pueden ser un
escolar (Lyons-Ruth, 1996). marcador específico de ASB (Teeter Ellison et al., en prensa).
Se han encontrado reacciones fisiológicas significativamente sugieren que las dificultades en el lenguaje pueden traducirse
más bajas a los estímulos aversivos en jóvenes con CD solo o en una actuación impulsiva cuando el niño enfrenta una
con TDAH comórbido; estos son más bajos que los situación provocadora porque las habilidades de
encontrados en otros trastornos infantiles, incluidos el TDAH razonamiento verbal y juicio son deficientes. El apoyo a esta
y los controles psiquiátricos, o comparaciones saludables hipótesis proviene de estudios que han encontrado que las
(Herpertz et al., 2005; Ortiz & Raine, 2004). Las diferencias se puntuaciones de rendimiento verbal de 15 puntos en el WISC-
informan a través de varias medidas (autoinformes, R son altamente predictivas de reincidencia en delincuentes
conductancia de la piel y frecuencia cardíaca). Existen adjudicados (Haynes y Bensch, 1981).
numerosas teorías para explicar estas variaciones fisiológicas Además de las dificultades del lenguaje, los déficits del
y por qué son marcadores de ABS, incluidas las teorías de funcionamiento ejecutivo pueden surgir a una edad temprana. En
búsqueda de estimulación, las teorías de la valentía y las un estudio de niños con EC entre siete y 12 años de edad, Toupin
teorías biosociales. La investigación neurofisiológica sugiere et al. (2000) no encontraron diferencias en las habilidades
que pueden estar involucrados otros procesos (Ortiz & Raine, verbales en comparación con los controles sin CD, pero
2004), específicamente que la frecuencia cardíaca baja puede encontraron un rendimiento significativamente peor en casi todas
ser un artefacto de la disfunción del hemisferio derecho. La las medidas de EF de inhibición/impulsividad, flexibilidad cognitiva
derecha y planificación/organización.
hemisferio controla la frecuencia cardíaca y otras funciones autonómicas Estas diferencias se observaron incluso cuando
funciona, y se ha demostrado que están implicadas en El TDAH estaba controlado. La Prueba de Figuras
poblaciones antisociales y aquellas con funcionamiento Complejas de Rey-Osterrieth (ROCF) fue
noradrenérgico reducido. particularmente sensible a la discriminación de
En resumen, identificar signos claros de grupos, ya que los niños con CD tenían dificultades en
lateralización puede no ser tan importante como esta medida de organización y construcción
determinar los tipos de déficits neuropsicológicos visomotorespacial, estrategia de planificación y
asociados (es decir, problemas de lenguaje y atención sostenida. Varios factores fueron predictivos
razonamiento) y evaluar su efecto en el desarrollo del desarrollo de la EC y están clasificados en orden de
psicofisiológico, psicosocial y emocional posterior importancia: mayores síntomas de TDAH, desempeño
(Teeter Ellison et al. , en prensa). deficiente en el ROCF, antecedentes de castigo de los
padres y nivel socioeconómico más bajo (Toupin et al.,
2000). Véase Teeter Ellison et al. (en prensa) para una
discusión más completa.
Correlatos neuropsicológicos Pennington y Ozonoff (1996) encontraron que los
déficits ejecutivos son más pronunciados en niños con
Las investigaciones que investigan la naturaleza y el alcance de las CD y TDAH comórbido. White, Moffitt y Silva (1989)
dificultades neuropsicológicas en niños con CD no han producido encontraron que los niños con trastorno de conducta
patrones claros de déficit, aunque se han encontrado debilidades mostraban medidas más altas de impulsividad que
en el lenguaje, las funciones ejecutivas y el razonamiento no otros grupos, incluso con el coeficiente intelectual y la
verbal (Teeter Ellison et al., en prensa). En general, los niños con clase social controlados. Pennington y Bennetto (1993)
CD tienden a tener un CI más bajo (1/2 desviación estándar por sugieren que los niños con CD y déficits
debajo de la media) que los controles, particularmente un CI concomitantes de funciones verbales y ejecutivas
verbal más bajo (Pennington, 2002). Los déficits del lenguaje tienen un mayor riesgo de comportamientos
pueden ser la base de las dificultades para comprender las agresivos y antisociales significativos.
consecuencias de los comportamientos y la incapacidad para
monitorear y controlar adecuadamente los comportamientos. Por
lo tanto, los niños con predisposición a desarrollar un trastorno
de la conducta con habilidades lingüísticas poco desarrolladas y/o
Intelectual/Académico
una capacidad cognitiva más baja en general tienen un mayor
riesgo de conductas antisociales significativas en la adolescencia y Se ha demostrado que los niños con trastorno de
en la edad adulta. Tramontana y Hooper (1989) conducta (CD) tienen una inteligencia significativamente
menor que los niños sin CD (Semrud-Clikeman, Hynd,
Lorys y Lahey, 1993). En general, la inteligencia superior Implicaciones para la evaluación

puede proteger contra el desarrollo de conductas delictivas
en niños y adultos de alto riesgo (White, Moffitt y Silva, 1989). Debido a que el trastorno de conducta rara vez se diagnostica
Aunque el fracaso académico está asociado con la antes de los seis años, a la mayoría de los niños en edad
delincuencia, un estudio longitudinal de 15 años que examinó preescolar con dificultades de conducta se les diagnostica con
las vías causales encontró que tanto el rendimiento frecuencia un trastorno negativista desafiante (Webster-
académico como los comportamientos delictivos posteriores Stratton, 1993). Un diagnóstico de trastorno de conducta
estaban influenciados por los efectos comunes de los requiere que las dificultades conductuales hayan durado al
problemas de comportamiento tempranos y el bajo menos seis meses y que estén presentes al menos tres de los
coeficiente intelectual (Fergusson & Horwood, 1995). siguientes síntomas (APA, 2000): crueldad con las personas y/
Los estudios han examinado la respuesta de los niños CD o animales, robo o allanamiento de morada, mentir y hacer
a la recompensa y al castigo. Los niños con CD tienen una trampa en actividades escolares, agresión, provocar
mayor tendencia a responder a las señales de recompensa incendios, ausentismo escolar y/o fugarse de casa por lo
(Newman, Patterson y Kosson, 1987) y tienen problemas para menos dos veces.
controlar su comportamiento cuando hay recompensas. Un El diagnóstico del trastorno de conducta es de naturaleza
estudio que investigó la sensibilidad a la recompensa conductual y una entrevista estructurada clínica es el método de
encontró que los niños con CD son extremadamente análisis preferido (Webster-Stratton, 1993). Los elementos clave
sensibles a la recompensa e incapaces de inhibir la respuesta para diagnosticar un trastorno de conducta grave son los
en situaciones de incentivos mixtos (Shapiro, Quay, Hogan y siguientes: (1) aparición temprana de problemas de conducta; (2)
Schwartz, 1988). Daugherty y Quay (1991) también presencia de conductas problemáticas en muchos entornos; (3)
encontraron un conjunto de respuestas conservadoras; es mayor frecuencia, intensidad y severidad de las dificultades de
decir, los niños con CD continuaron con patrones de conducta; (4) presencia de varios tipos de mala conducta; (5)
respuesta desadaptativos a pesar de que tales respuestas dificultades de conducta encubiertas, como robar y mentir, y (6)
resultaron en la pérdida de recompensas. características familiares.
Los factores cognitivos están relacionados con los
problemas de conducta (Dodge, 1993). Los niños con
trastorno de conducta tienen un sesgo de respuesta negativa
e interpretan incluso los estímulos ambiguos como negativos
Implicaciones para la intervención
y hostiles hacia ellos (Dodge, Price, Bachorowski y Newman,
1990). Con frecuencia se han encontrado dificultades con las Cuanto antes el niño desarrolle problemas de oposición y de
habilidades para resolver problemas, un estilo de respuesta conducta, más grave será el problema, por lo que es
rígido y respuestas estereotipadas a situaciones conflictivas sorprendente que haya tan pocos programas de detección e
en niños con trastornos de conducta (Short y Shapiro, 1993; intervención temprana. Webster-Stratton (1993) sugiere que
Spivack, Platt y Shure, 1976). los programas de intervención temprana serían apropiados
Desafortunadamente, los malos logros en la escuela para permitir que los padres y maestros modifiquen los
media y la adolescencia se predicen por conductas disruptivas comportamientos objetivo antes de que se produzca el
en primer grado (Tremblay, Masse, Perron y Leblanc, 1992). rechazo de los compañeros y se establezca una reputación
Aunque los estudiantes mostraron dificultades académicas en escolar negativa.
1° y 4° grado, el comportamiento disruptivo en 1° grado fue Los programas de intervención se han centrado
significativo para predecir la delincuencia a la edad de 14 principalmente en programas de formación para padres. El
años. Centro de Aprendizaje Social de Oregón desarrolló un programa
Además de las dificultades de aprendizaje, los niños de capacitación ejemplar (Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975).
con trastornos de conducta experimentan el rechazo A los padres se les enseñan habilidades de crianza mediante la
de sus compañeros (Patterson et al., 1990). Tal vez utilización de un enfoque de análisis de tareas que desglosa la
como reacción a tal rechazo, los niños con conductas tarea y desarrolla cada habilidad sucesiva sobre las habilidades
agresivas y perturbadoras similares tienden a que ya se dominan. Como parte de este enfoque, a los padres se
agruparse y formar pandillas que se involucran en les enseña directamente cómo recompensar el comportamiento
conductas delictivas en la adolescencia (Dishion & apropiado y modificar el comportamiento inapropiado, así como
Loeber, 1985). los procedimientos disciplinarios,
cómo supervisar a los niños, y habilidades para resolver modelos neuroquímicos que ayudan a explicar las altas tasas de
problemas y negociar con los niños. Patterson y Chamberlain comorbilidad de estos trastornos, aún no está claro por qué los
(1988) informaron que casi un tercio del tiempo de desequilibrios de los neurotransmisores dan como resultado
capacitación se dedica a lidiar con el ajuste de los padres. diferentes patrones de comportamiento (p. ej., ST frente a TDAH o
cuestiones de ment. Otro programa desarrollado por TS vs trastornos de conducta). El cuadro es más
McMahon y Forehand (1984), basado en un complicado por el hallazgo repetido de que la disfunción
El modelo introducido por Hanf y Kling (1973) fue del lóbulo frontal es prominente en una serie de
desarrollado específicamente para trabajar con niños trastornos neuropsiquiátricos (p. ej., ST, TDAH, autismo).
pequeños con trastornos de conducta. Este programa Puede ser que la investigación adicional que utiliza
hace hincapié en enseñar a los padres a jugar con su hijo técnicas de imagen rCBF sea útil en esta investigación,
y, al hacerlo, enseñar conductas prosociales. El objetivo es particularmente si esta tecnología puede demostrar más
enseñar a los padres a recompensar el comportamiento claramente las diferencias en la activación en las diversas
apropiado y prevenir el proceso de crianza punitivo que regiones límbicas frontales que corresponden a vías
se observa con frecuencia en estas familias. neuroquímicas específicas (p. ej., NE, DA y SE circuitos
Finalmente, un programa desarrollado por Webster- cerebrales).
Stratton (1984) combina el enfoque de McMahon y Forehand En los trastornos de externalización, el
con las estrategias de Patterson. Además, se ha desarrollado ambiente, la genética y el comportamiento
un programa para tratar los problemas personales de los interactúan con el niño, y él o ella a su vez actúa
padres que abarca habilidades como el manejo de la ira, el sobre el ambiente. La evidencia genética y
desarrollo de habilidades para hacer frente a los sentimientos neuroquímica discutida en relación con los
negativos, la promoción de habilidades de comunicación trastornos en este capítulo establece el
efectiva y la mejora de las habilidades para resolver escenario y debe considerarse como una
problemas (Webster-Stratton, 1993). Este programa utiliza restricción contra la cual el niño trabaja, trabaja
viñetas grabadas en video de modelos que demuestran o sortea. Las interacciones familiares son otro
adecuadamente las habilidades necesarias, así como nivel que se superpone al trasfondo y desarrollo
métodos de disciplina menos apropiados. Todos estos genético del niño. La evaluación de todas estas
programas han evidenciado buenas críticas de los padres y áreas es crucial para comprender
evaluación a corto plazo. Se ha documentado una mejora en completamente no solo al niño, sino también el
el cambio de los padres a través de la observación en el hogar funcionamiento del comportamiento cerebral. La
y la generalización de comportamientos apropiados a otros investigación sobre las bases neuropsicológicas
entornos y comportamientos no tratados. y neuroquímicas de estos trastornos está en sus
Desafortunadamente, inicios, y la contribución de las medidas
El entrenamiento directo del niño combinado con los programas neuropsicológicas a la planificación del
para padres ha sido un método de intervención efectivo y tratamiento apenas está comenzando.
ecológicamente válido. Estos programas incluyen capacitación en
habilidades sociales, capacitación en habilidades académicas y sociales, El neuropsicólogo infantil y el psicólogo clínico o escolar
y capacitación en habilidades de autocontrol del comportamiento. Los tienen entre ellos una gran cantidad de información, ninguna
programas adicionales se enfocan en ayudar a los niños a desarrollar de las cuales está únicamente dentro del
conciencia de sus sentimientos y su capacidad de ver el ámbito de una especialidad. Situaciones
neuropsicológicas desde más de una perspectiva. la evaluación debe ser además de una evaluación
educativa o una evaluación clínica del niño y puede
proporcionar conocimiento sobre el nivel funcional del
niño. El diagnóstico diferencial de TDAH frente a
Conclusión depresión o ansiedad, de trastorno de conducta frente a
déficits en el procesamiento de la información y de
Se necesita más investigación para arrojar luz sobre trastorno obsesivo-compulsivo frente a TDAH son solo
los fundamentos neurológicos y neuropsicológicos de algunas de las posibilidades. Este capítulo fue diseñado
los trastornos psiquiátricos y externalizados graves de para dar al lector una visión general de los correlatos
los niños. Aunque parece ser fuerte genéticos y neuropsicológicos de los más comúnmente
Información de contexto 205
visto trastornos neuropsiquiátricos. Otro objetivo de aunque ha sido un proceso de aprendizaje para él
este capítulo fue discutir estos trastornos para que los comprender que el comportamiento de Alex no siempre
psicólogos escolares y clínicos astutos, además del es el resultado del incumplimiento. La madre de Alex
neuropsicólogo, reconozcan la interacción de la tiene un hijo de 11 años de un matrimonio anterior al que
función cerebral y el comportamiento y obtengan le va bien. La familia también tiene un niño de siete
sugerencias para la evaluación que estén dentro de su semanas. Alex y su medio hermano pelean a menudo. Es
experiencia. Los dos roles son complementarios y no agresivo con ella. Él la ha amenazado con objetos cuando
distintos. Uno de los propósitos de este libro es está molesto. Parece tener rivalidades entre hermanos.
proporcionar al clínico infantil una comprensión básica Ella puede antagonizarlo a veces. Con frecuencia se queja
de estos trastornos, así como métodos para evaluar de la equidad en el hogar.
estas posibilidades cuando se enfrenta al dilema del Alex fue el producto de un embarazo, trabajo de parto
diagnóstico diferencial. y parto sin complicaciones. De niño tenía "muchos gases".
La siguiente presentación es una ilustración de caso No dormía bien. Cuando era un niño pequeño, estaba
de un niño con TDAH. Es proporcionado por el Dr. Sam constantemente metido en cosas y disruptivo. Podía
Goldstein a petición nuestra. El caso es típico de otros distraerse muy fácilmente. Luchó con la transición y
vistos en muchos entornos terciarios. lloraba con frecuencia. La gente era muy consciente de
Caso: Tipo Combinado de Déficit de Atención sus emociones. Tendía a tener un umbral emocional bajo
Desorden de hiperactividad y una alta intensidad de reacción. No demostró
Con trastorno negativista desafiante comórbido, problemas de umbral sensorial.
y Discapacidades de Lectura y Matemáticas Alex sufre de eccema. Le han colocado tubos de
compensación de presión tres veces. Fue hospitalizado una
vez en noviembre de 2001 por influenza. La mayor parte del
tiempo se acomoda para dormir. Ha tenido algunas
Motivo de la evaluación pesadillas. Tiene el sueño inquieto y se lo describe como
"como un pequeño auto de carreras". También ronca
Alex ha sido diagnosticado y tratado por Trastorno por mientras duerme. No come mucho, un problema anterior a
Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastorno su iniciación a la medicación. Inicialmente probó Adderall con
Negativista Desafiante. Tiene un historial de disruptivo, una buena respuesta, pero efectos secundarios. Él
ha estado tomando Vyvanse a 50 mg una vez al día durante el comportamiento anterior. Se solicitó
evaluación por su médico. año. El medicamento parece funcionar bien.
cian para proporcionar una descripción general amplia del Alex cumplió con los hitos del desarrollo dentro de los
ajuste y el desarrollo de Alex para ayudar con la planificación límites normales. Los hitos preacadémicos parecían
y el apoyo del tratamiento. alcanzarse adecuadamente. Alex es atlético. Ha sido un
tomador de riesgos. Su letra es mala porque se apresura,
pero también puede tener habilidades limitadas.
Alex parece entender las direcciones y las situaciones
Información de contexto tan bien como los demás. Intelectualmente parece
promedio.
La madre de Alex y su segundo esposo fueron La madre de Alex estaba preocupada por él antes de que
entrevistados para revisar la historia social y de desarrollo ingresara a la escuela porque estaba luchando por dominar el
de Alex. El padre de Alex falleció en un accidente de conocimiento de los números y las letras. El inicio de la
trabajo tres meses antes de que Alex naciera. Completó la medicación en el preescolar pareció ayudar significativamente a
escuela secundaria. Evidentemente, tenía antecedentes su rendimiento. Todavía está recibiendo ayuda con la lectura en la
de problemas de aprendizaje y TDAH. Hay un historial de escuela. A pesar de las mejoras de comportamiento en la escuela,
depresión en su lado de la familia. La madre de Alex sigue teniendo dificultades con la lectura y la ortografía.
trabaja como empleada de la cárcel. Completó dos años Alex busca y es buscado por sus compañeros en busca
de universidad. Observó un historial de depresión en ella de amistad. Tiene un mejor amigo. Los niños lo llaman y
y su familia. El padrastro de Alex lo conoce desde hace asiste a las fiestas de cumpleaños. No obstante, a veces
dos años. Informó que se llevan bien puede ser agresivo, mandón y controlador.
Alex tiene un historial de morderse las uñas, las Prueba de vocabulario en imágenes de Peabody:
cutículas y hurgarse la nariz. Tiene dificultades para prueba de vocabulario expresivo IIIA
establecerse cuando las cosas son emocionantes. Escala de inteligencia de Wechsler para niños:
Tiene problemas para seguir las instrucciones. Pasa de prueba IV de memoria y aprendizaje
una actividad incompleta a otra. Alex ''habla sin Sistema de diagnóstico Gordon
parar''. A veces parece no escuchar. Tiene un historial Tablero de clavijas Purdue
de energía ilimitada y falta de juicio, así como de poco Prueba de desarrollo de integración visomotora
autocontrol. Se frustra fácilmente y rápidamente Dibujo de figura humana
pierde los estribos. Varias veces por semana tiene un Muestra de escritura de letras y números Pruebas
arrebato. Las rabietas pueden durar más de una hora. de rendimiento Woodcock-Johnson III Escala de
ansiedad manifiesta infantil revisada Entrevista
Alex ha tenido problemas con las habilidades ortográficas clínica
y la asociación visual. No parecía tener problemas desde el
principio con el lenguaje, la etiqueta y la asociación, pero
posiblemente con la secuencia.
A Alex le gustan los legos y se apegará a estas actividades Funcionamiento adaptativo
durante largos períodos de tiempo. Tiene una mentalidad
negativa sobre sus habilidades de lectura. A menudo actúa como
Con fines comparativos, las escalas de calificación de Conners para
si fuera impulsado por un motor. Cuando está molesto, ha
padres y maestros aparecen a continuación y proporcionan puntajes T
destruido cosas en su casa. Trabaja bien para las recompensas a
ajustados por edad (promedio¼50; Dakota del Sur¼10). Cabe señalar
corto plazo, pero no tan bien para las recompensas a largo plazo.
que estas observaciones se basan en el funcionamiento de Alex
No siempre se beneficia de la experiencia y crea más problemas
mientras recibe la Vyanase prescrita actualmente.
en casa que su hermana. El tiempo fuera a veces puede ser
efectivo, pero no a largo plazo. Los padres de Alex han asistido a
una clase para padres de niños con TDAH. Padre Maestro
Alex se inscribió inicialmente en un programa de Comportamiento de oposición 74 61
jardín de infantes del Centro Infantil, pero pareció Problemas cognitivos/Falta de atención 70 57
volverse más agresivo en poco tiempo allí. Fue Hiperactividad 66 75
Ansioso/Tímido 53 48
retirado y puesto en la escuela pública. Ha sido visto
perfeccionismo 57 84
una vez para asesoramiento ambulatorio. Alex asiste a Problemas sociales 45 51
una escuela parroquial. Psicosomático 43 n/A
Alex disfruta andar en su motocross, jugar con legos y Índice de TDAH de Conners 73 62
autos. No le gustan los quehaceres, la limpieza, el trabajo Índice global de Conners
escolar y seguir instrucciones. Tiene un gran corazón, una Inquieto-Impulsivo 73 69
naturaleza dulce y una mente creativa. Labilidad emocional 84 53
Total 78 64
DSM-IV
Inatento 68 53
Hiperactivo-Impulsivo 68 68
Procedimientos de evaluación
Total 71 61
Escala de calificación de padres de Conners: revisada (formulario L) Escala de
calificación de maestros de Conners: revisada (formulario L) Lista de

Los padres informan siete síntomas de falta de atención y cinco de
verificación de comportamiento infantil

hiperactividad-impulsividad en un grado clínico. El maestro de primer
Cuestionario de situaciones en el hogar grado de Alex informó tres síntomas de falta de atención y seis de
Lista de verificación de atributos sociales (padres y maestros) hiperactividad-impulsividad a un grado clínico.
forma) Las respuestas de los padres a la Lista de Verificación del
Lista de verificación de observación del maestro Cuestionario Comportamiento Infantil colocaron a Alex en los siguientes percentiles
de situaciones de la escuela primaria Revisión del expediente ajustados por edad (el percentil 50 es promedio; la puntuación alta
académico indica un problema):

Observación de comportamiento 207
situaciones Demostró cierta capacidad para tolerar la frustración, pero

percentil
(significar¼50) a menudo exigía atención y hablaba cuando no le correspondía. El
vocabulario y las habilidades lingüísticas se calificaron como promedio.
Retirado 84
Quejas somáticas 50 Se informó que Alex estaba en el promedio en las habilidades motoras
Ansioso/Deprimido 70 gruesas, pero por debajo del promedio en las habilidades motoras
Problemas sociales 60 finas y de percepción. Se informó que Alex tenía un rendimiento muy
Problemas de pensamiento 50 bajo en lectura y estaba por debajo del promedio en matemáticas.
Problemas de atención 93
Comportamiento delictivo 95
En el Cuestionario de Situaciones Escolares, su maestro
Comportamiento agresivo 98
notó los problemas de moderados a significativos de Alex al
llegar a la escuela, durante el trabajo individual, durante las
Alex es discutidor y rápido para exigir atención. Pierde los actividades en grupos pequeños, durante el tiempo libre,
estribos fácilmente. Tiene problemas para quedarse quieto y, durante las conferencias en clase, en los pasillos, el baño, en
a menudo, actúa impulsivamente. Alex es propenso a llorar las excursiones y asambleas. Durante la instrucción, Alex a
rápidamente. Varias veces en público se ha bajado los menudo "jugaba con lápices y papel".
pantalones pensando que este comportamiento es gracioso. En la Lista de Verificación de Atributos Sociales, su maestro
En el Cuestionario de Situaciones en el Hogar, los padres notó que Alex tenía un estado de ánimo positivo. A veces puede
de Alex notaron problemas de moderados a significativos al depender de los adultos. Demostró empatía y humor. No fue
jugar con otros, en las comidas, al vestirse, al lavarse o consistente en acercarse a los demás de manera positiva,
bañarse, con el comportamiento en lugares públicos, cuando expresando claramente sus deseos y preferencias, haciendo valer
se le pide que haga las tareas del hogar y cuando hace la sus derechos y necesidades de manera apropiada y expresando
tarea. No se notan problemas cuando juega solo, con otras su enojo y frustración de manera efectiva. A veces, Alex podía
rutinas o con el comportamiento cuando los visitantes están tener acceso a sus compañeros y, a veces, era aceptado. Fue
en el hogar o visitando a otros. inconsistente al iniciar una conversación, tomar turnos, negociar y
En la Lista de Verificación de Atributos Sociales, los padres de comprometerse. A menudo atraía una atención inapropiada hacia
Alex notaron que tiene un estado de ánimo positivo, pero que a sí mismo.
veces puede depender de los adultos. Demuestra empatía y Una revisión de los expedientes escolares de Alex detectó
humor. Puede acercarse a los demás de manera positiva y preocupaciones sobre las peleas con otros estudiantes. La
expresar sus deseos y preferencias con claridad. Es menos evaluación académica colocó a Alex por debajo del promedio en
consistente en hacer valer sus derechos y necesidades de manera los indicadores dinámicos de las habilidades básicas de
apropiada y en expresar enojo y frustración de manera efectiva. alfabetización temprana y se informó un progreso mínimo
Obtiene acceso a sus compañeros y es aceptado por otros niños. durante el año escolar en la conciencia fonémica.
Se turna, pero es menos consistente al iniciar una conversación,
mostrar interés, negociar y comprometerse. A veces puede llamar
la atención inapropiadamente sobre sí mismo.
Observación de comportamiento
Alex es un niño de tamaño y apariencia promedio,

Funcionamiento Escolar
estaba bien arreglado y bien vestido. Fue visto en dos
sesiones de evaluación con un descanso a la hora del
El maestro de primer grado de Alex completó varios almuerzo. Completó instrumentos adicionales en la
cuestionarios adicionales. Su maestro señala que durante sesión de la tarde con el examinador. Alex había
el primer grado, Alex parecía seguro de sí mismo, pero tomado el Vyvanse recetado el día de la evaluación.
demostró una motivación limitada y limitada en el aula. El contacto visual era apropiado. Alex demostró
Podía adaptarse a nuevas situaciones y no buscaba problemas leves de lenguaje receptivo. La articulación
atención extra. Su enfoque de los problemas era expresiva fue adecuada. Alex mantuvo e inició la
moderadamente cuidadoso. Podía seguir instrucciones conversación. No se observaron signos evidentes de
simples, pero a menudo necesitaba ayuda individual. Alex ansiedad, tristeza o labilidad emocional. Alex estaba tranquilo
aprendió y trabajó lentamente en la mayoría y emocionalmente estable. Alex estaba alerta, atento y
concentrado razonablemente bien. Se mostró cooperativo e (continuado)
intentó todas las tareas presentadas. Alex estaba motivado para Puntuaciones escaladas
actuar, pero requirió algunas indicaciones para persistir. No se (significar¼10; Dakota del Sur¼3)
observaron tensiones musculares ni manierismos individuales memoria de trabajo
significativos. Alex periódicamente se mordía las uñas. Retención de dígitos 8

Alex presentó un nivel de actividad normal. Se retorcía Secuencia de letras y números 6
y se retorcía de vez en cuando. En general, no se distrajo. Velocidad de procesamiento
Codificación dieciséis
Alex parecía moderadamente competente en sus
Búsqueda de Símbolos 8
habilidades y se relacionaba bien con los examinadores. A
veces, su enfoque de algunas tareas de prueba fue
levemente impulsivo. Sus pensamientos en general eran Estándar 90% de confianza
lógicos, enfocados y relevantes. No fue difícil establecer Puntuaciones Intervalo
una relación de trabajo con este agradable niño. (significar¼100;
Dakota del Sur¼15)
Comprensión verbal 89 84–95

Razonamiento perceptivo 112 105–117
Resultados de la evaluación e interpretación memoria de trabajo 83 78–91
Velocidad de procesamiento 110 103–118
99 95–103
Idioma
Escala completa
El Peabody se administró como una medida simple del Alex demuestra un razonamiento perceptual notablemente mejor
vocabulario receptivo de una palabra. Alex completó esta que las habilidades de comprensión verbal. La memoria de trabajo
prueba con una puntuación estándar de 90, equivalente simple aparece por debajo del promedio, pero la velocidad de
al percentil 19. procesamiento aparece por encima del promedio.
La prueba de vocabulario expresivo se administró
como una medida de sinónimo simple del lenguaje
expresivo. Alex completó esta prueba con una puntuación
Aprendizaje y memoria de trabajo
estándar de 87, equivalente al percentil 19.
La Prueba de Memoria y Aprendizaje se administró como una
evaluación general. Las puntuaciones escaladas ajustadas por
Intelectual edad aparecen a continuación:
La Cuarta Edición de la Escala de Inteligencia de Wechsler se Puntuaciones escaladas
(significar¼10; Dakota del Sur¼3)

administró como una evaluación general de la capacidad y los
Subpruebas verbales
logros intelectuales. Las puntuaciones escaladas ajustadas por
Memoria para Historias 10
edad aparecen a continuación:
Recuperación de objetos de recordatorio 13
selectivo de palabras 12
Puntuaciones escaladas
Dígitos adelante 6
Recuperación emparejada 11
Subpruebas no verbales
Comprensión verbal
similitudes 5 Memoria facial 9
Vocabulario 8 Recordatorio selectivo visual 13
Comprensión 11 Memoria visual abstracta 12
Información 6 Memoria de memoria 11
Razonamiento de palabras 10 secuencial visual para ubicación 11
Puntuaciones de recuperación retrasada
Razonamiento perceptivo
Diseño de bloques 12
Memoria facial 7
Conceptos de imagen 13
Recordatorio selectivo de palabras 12
Razonamiento matricial 11
Recordatorio selectivo visual 11
Motor/Perceptivo 209
realizado dentro del rango normal a pesar de un

(significar¼100;
Dakota del Sur¼15) percentil enfoque extremadamente impulsivo. No podía
Índice de memoria verbal 103 58 entender las instrucciones de siete años sobre la tarea
Índice de memoria no verbal 108 70 de Vigilancia. Se le administró la versión para niños de
Índice de memoria compuesta 106 65 cinco años. Su desempeño todavía estaba dentro del
Índice de recuperación retrasada 100 50 rango anormal, demostrando patrones significativos
de impulsividad.
Habilidades Ejecutivas/Neuropsicológicas
El Sistema de Evaluación Cognitiva se administró como un Motor/Perceptivo

tamizaje neuropsicológico. Las puntuaciones escaladas ajustadas
por edad aparecen a continuación:
Alex sostenía un lápiz en su mano derecha con un agarre de
pinza de cuatro dedos. La observación casual no indicó
Puntuaciones escaladas ninguna anomalía motora importante. Las habilidades
motoras finas para la velocidad y la coordinación motoras,
Números coincidentes 8 según el rendimiento de Purdue Pegboard, se ubicaron en el
Códigos planificados 12 rango promedio alto.
Matrices no verbales 15
Las reproducciones de Alex de las cifras de la Prueba
Relaciones verbales-espaciales 11
de desarrollo de la integración visomotriz arrojaron una
Atención expresiva 8
Detección de números 12 puntuación estándar de 111, equivalente al percentil 77.
Serie de palabras 4 El dibujo de la figura humana de Alex refleja este nivel de
Repetición de oraciones 8 desarrollo. La figura fue dibujada muy rápidamente. La
figura aparece a continuación en tamaño reducido. De
interés son los dientes puntiagudos que Alex no comentó
90% de confianza
cuando se le preguntó.
CI percentiles Intervalo
Planificación 100 50 92–108
Simultáneo 117 87 108–123
Atención 100 50 92–109
Sucesivo 78 7mo 73–87
Escala completa 98 45 91–106
Aunque Alex demuestra un patrón atípico de procesos

neuropsicológicos, a pesar de una puntuación general
promedio en la escala completa, parece poseer procesos
sucesivos, procesos de planificación y atención promedio muy
deficientes, pero procesos simultáneos muy por encima del
promedio. Este último refleja su capacidad para resolver
problemas de forma no verbal.
Atención
El Gordon se administró como una medida computarizada de

la capacidad de Alex para mantener la atención e inhibir la
respuesta impulsiva. En las tareas de retraso, él
Académico informó ponerse nervioso cuando comete errores, enojarse

con facilidad, preocuparse por lo que le dirán sus padres,
El Woodcock se administró como una evaluación de las habilidades sentir que a la gente no le gusta la forma en que hace las
académicas y la fluidez de Alex. Las puntuaciones estándar ajustadas cosas, preocuparse por lo que otras personas piensen de él, a
por edad aparecen a continuación: menudo sentirse solo, sentir que hieren sus sentimientos
fácilmente, sintiendo que otras personas son más felices,
Puntuaciones estándar
encontrando difícil concentrarse en su trabajo escolar y
creyendo que a mucha gente no le agrada.
Identificación de letras/palabras 75
Recordar historias 105 Durante una breve entrevista clínica, Alex se
Entendiendo el Cálculo de 104 mostró abierto y receptivo con el examinador. Tendía
Direcciones 73 a perseverar en las discusiones sobre motos de cross.
Fluidez matemática 81 Habló sobre una gama normal de emociones, pero
Ortografía 75 informó que se enojaba más intensamente y con más
Comprensión de pasaje 74
frecuencia y otras, explicando "No sé cómo controlar
Problemas aplicados 87
mi ira". Alex habló sobre un mejor amigo y una serie
Muestras de escritura 72
Ataque de Palabra 87 de actividades sociales. . Se describió a sí mismo como
Lenguaje oral 105 un "bebé llorón" y "malo" con los demás. Informó que
Breve logro 73 deseaba poder ser "mejor".
Alex describió que su parte favorita de la escuela eran las
matemáticas y la que menos le gustaba era el "trabajo escolar".
Sentía que era inteligente en la escuela, pero que la escuela era
"aburrida". Informó que el segundo grado iba a ser difícil y que no
iba a "hacerlo muy bien". Alex informó que la medicación que
toma "a veces me ayuda a estar bien". Negó cualquier efecto
secundario significativo. Alex informó que, incluso si se le
Logro Total 77
permitiera, no dejaría de asistir a la escuela, lo que indica que
Lectura Breve 75
Habilidades básicas de lectura 79 estaba orgulloso de las matemáticas en la escuela. Estuvo de
matemáticas breves 78 acuerdo en que tenía dificultades para completar el trabajo,
Habilidades de cálculo 74 escuchar y permanecer en su asiento. Informó que otros en la
matemático Escritura breve 70 escuela encuentran el trabajo escolar más fácil.
Habilidades academicas 69 Alex describió a su padre como "me compró
Solicitud Académica 73
una moto todoterreno" y a su madre como "ella
me cuida muy bien". duele mucho''. Informó que
El rendimiento académico de Alex parece estar muy por lo habían azotado tres veces esa mañana por
debajo de las expectativas en función de su grado de ingreso salir a la calle en ropa interior. Alex informó que
y edad. Sin embargo, a la luz de sus importantes problemas en su casa no lo trataban con justicia porque "no
de procesamiento sucesivo, este perfil académico general no me dejan quedar despierto hasta tan tarde como
es inesperado. mi hermana". hermana. Estuvo de acuerdo en
Alex no pudo escribir el alfabeto en secuencia sin que creaba problemas en casa, a veces a
errores. Pudo escribir los números del 1 al 20 con propósito. Informó que las nalgadas son lo peor
múltiples inversiones. La muestra del alfabeto de Alex que le pasa y que "ser realmente bueno todo el
aparece a continuación. día" es lo mejor. Informó que no se llevaba bien
con su hermano.
Emocional/Personalidad
Las respuestas de Alex a la Escala de ansiedad manifiesta Alex informó que fue difícil conciliar el sueño, pero
sugieren que fomenta un fuerte pensamiento ansioso. Su luego durmió bien. Informó dolores de cabeza
puntaje general estuvo en el percentil 97. Alex intermitentes como dolor en la frente. Señaló que
Recomendaciones 211
a veces se acuesta, generalmente toma aspirina. En Alex se presenta como un niño con pruebas de realidad
general, Alex informó que no estaba satisfecho con su adecuadas y procesos de pensamiento generalmente
vida. apropiados para su edad. Sin embargo, la calidad de algunas
Alex se presenta como un niño con pruebas de de sus respuestas durante la evaluación refleja claramente
realidad adecuadas y procesos de pensamiento sus débiles habilidades generales de comprensión verbal. Los
apropiados para su edad. Aunque está unido a sus jóvenes con su estilo de personalidad emergente son
padres, está claro que, debido a su temperamento propensos a sentirse incomprendidos y poco apreciados. Alex
impulsivo, ha desarrollado una visión muy negativa de sí está algo obsesionado con la justicia. Demuestra problemas
mismo y de la forma en que los demás lo tratan. Los con el manejo de la ira y el deterioro del comportamiento que
jóvenes con este estilo de personalidad emergente al es impulsado por su temperamento impulsivo.
entrar en la adolescencia son propensos a sentirse La presentación de Alex cumple con los criterios de
incomprendidos y poco apreciados. Tienden a proyectar diagnóstico para el tipo combinado de trastorno por déficit
la fuente de sus problemas en los demás, quejándose con de atención con hiperactividad y trastorno negativista
frecuencia de que la vida es injusta. Ante el estrés son desafiante. A este examinador le preocupa que, a pesar del
propensos a desarrollar síntomas ansiosos y depresivos. tratamiento con medicamentos estimulantes y las mejoras
observadas, los informes del hogar y la escuela continúan
reflejando síntomas clínicamente elevados relacionados con
la impulsividad, la falta de atención y la hiperactividad. En
Impresión de diagnóstico relación con su intelecto básico, el rendimiento académico de
Alex va a la zaga, de acuerdo con los diagnósticos de
Alex ha sido diagnosticado y tratado por TDAH y trastorno trastornos de la lectura y las matemáticas.
negativista desafiante. Continúan surgiendo preocupaciones
sobre su comportamiento general y sus logros. Los
antecedentes familiares se notan por problemas de
aprendizaje y TDAH. Alex tiene un historial de
Recomendaciones
comportamiento impulsivo e hiperactivo. Los primeros hitos
académicos parecían alcanzarse adecuadamente. Los hitos Se recomienda encarecidamente que el médico de Alex revise
posteriores han sido lentos en desarrollarse. Los informes de la evaluación actual y considere una retirada cuidadosa de los
padres y maestros reflejan altos niveles de comportamiento medicamentos de Alex en casa y en la escuela. En caso de que
de oposición, inquieto, impulsivo y emocional con un patrón se realicen ajustes, este examinador está preparado para
generalmente igual de quejas en la escuela y en el hogar a ayudar en la recopilación de datos de comportamiento dentro
pesar del uso actual de medicamentos. También se informó del hogar y la escuela.
que Alex tenía un rendimiento muy bajo en lectura y estaba Los padres de Alex se beneficiarían de ideas y recursos
por debajo del promedio en rendimiento en matemáticas. adicionales para ayudar a Alex en casa. El texto de este
examinador y Robert Brooks,Criando a un niño
Alex tomó la medicación estimulante prescrita el día de la autodisciplinado,se sugiere como un recurso útil.
evaluación. Sus habilidades intelectuales parecen promedio con Se recomienda enfáticamente que el equipo educativo
una comprensión verbal débil y un razonamiento perceptivo por de Alex revise la evaluación actual y considere los
encima del promedio. Las habilidades del lenguaje receptivo y servicios de educación especial para Alex. La evaluación
expresivo parecen promedio bajo. Las habilidades de memoria actual sugiere que debe calificar bajo IDEIA como
parecen promedio. Los procesos neuropsicológicos se estudiante con una discapacidad específica de
caracterizan por un fuerte razonamiento no verbal, pero un aprendizaje. Este examinador está preparado para
procesamiento sucesivo muy débil. La última habilidad es un consultar más con el equipo educativo de Alex.
componente clave en el logro básico. Por lo tanto, no es Los padres de Alex tal vez deseen considerar la tutoría
sorprendente, dada la combinación de la impulsividad de Alex y la académica privada para aumentar las experiencias
debilidad en el procesamiento sucesivo, que tenga dificultades escolares. El texto de Sam Goldstein y Nancy Mather,
académicas. Sus habilidades académicas aparecen en un nivel de superando el bajo rendimiento,y Jack Naglieri y Eric
jardín de infantes tardío. Demuestra problemas con la aplicación Pickering,ayudar a los niños a aprender,se sugieren como
académica y la fluidez. recursos útiles.
Se recomienda que Alex sea considerado para una cumplimiento. La Sra. XXXX-XXXX tiene un hijo de
terapia a corto plazo centrada en el problema para once años de un matrimonio anterior al que le va
ayudarlo a comprender mejor su forma de pensar sobre bien. Los XXXX tienen un hijo de siete semanas.
el mundo y desarrollar habilidades de autocontrol y XXXX y su medio hermano XXXX a menudo pelean.
afrontamiento más efectivas. Se recomienda un enfoque Es agresivo con ella. Él la ha amenazado con
cognitivo conductual. objetos cuando está molesto. Parece tener
Se recomienda que Alex sea reevaluado rivalidades entre hermanos. Ella puede
durante su quinto grado. antagonizarlo a veces. Con frecuencia se queja de
la equidad en el hogar.
Caso: Tipo Combinado de Déficit de Atención XXXX fue el producto de un embarazo, trabajo de
Trastorno de hiperactividad con trastorno parto y parto sin complicaciones. De niño tenía
negativista desafiante comórbido y lectura "muchos gases". No dormía bien. Cuando era un niño
y discapacidades matemáticas pequeño, estaba constantemente metido en cosas y
disruptivo. Podía distraerse muy fácilmente. Luchó con
NOMBRE: XXXX XXXX
la transición y lloraba con frecuencia. La gente era
CALIFORNIA: 7 años 5 meses
muy consciente de sus emociones. Tendía a tener un
GRADO DE ENTRADA: Segundo
umbral emocional bajo y una alta intensidad de
reacción. No demostró problemas de umbral
sensorial.
Motivo de la evaluación XXXX sufre de eccema. Le han colocado tubos de
compensación de presión tres veces. Fue hospitalizado
una vez en noviembre de 2001 por influenza. La mayor
XXXX ha sido diagnosticado y tratado por trastorno por
parte del tiempo se acomoda para dormir. Ha tenido
déficit de atención con hiperactividad y trastorno
algunas pesadillas. Tiene el sueño inquieto y se lo
negativista desafiante. Tiene un historial de
describe como "como un pequeño auto de carreras".
comportamiento disruptivo, de incumplimiento,
También ronca mientras duerme. No come mucho, un
discutidor y de falta de atención. Su médico, XXXX MD,
problema anterior a su iniciación a la medicación.
solicitó una evaluación para brindar una visión general
Inicialmente probó Adderall con una buena respuesta,
amplia de la adaptación y el desarrollo de XXXX a fin de
pero efectos secundarios. Ha estado tomando Vyvanse a
ayudar con la planificación y el apoyo del tratamiento.
50 mg una vez al día durante el último año. El
medicamento parece funcionar bien.
XXXX cumplió con los hitos del desarrollo dentro de los
límites normales. Los hitos preacadémicos parecían
Información de contexto alcanzarse adecuadamente. XXXX es atlético. Ha sido un
tomador de riesgos. Su letra es mala porque se apresura,
La Sra. XXXX y su segundo esposo, XXXX, revisaron la pero también puede tener habilidades limitadas.
historia social y de desarrollo de XXXX. El padre de XXXX parece entender las direcciones y las situaciones
XXXX falleció en un accidente de trabajo tres meses tan bien como los demás. Intelectualmente parece
antes de que naciera XXXX. Completó la escuela promedio.
secundaria. Evidentemente, tenía antecedentes de La madre de XXXX estaba preocupada por él antes de que
problemas de aprendizaje y TDAH. Hay un historial de ingresara a la escuela porque tenía dificultades para dominar
depresión en su lado de la familia. La Sra. XXXX-XXXX el conocimiento de los números y las letras. El inicio de la
trabaja como empleada de la cárcel. Completó dos medicación en el preescolar pareció ayudar
años de universidad. Observó un historial de significativamente a su rendimiento. Todavía está recibiendo
depresión en ella y su familia. El padrastro de XXXX ayuda con la lectura en la escuela. A pesar de las mejoras de
conoce a XXXX desde hace dos años. Informó que se comportamiento en la escuela, sigue teniendo dificultades
llevan bien aunque ha sido un proceso de aprendizaje con la lectura y la ortografía.
para él entender que el comportamiento de XXXX no XXXX busca y es buscado por sus compañeros en busca de
siempre es el resultado de no amistad. Tiene un mejor amigo. los niños lo llaman
Funcionamiento adaptativo 213
y asiste a fiestas de cumpleaños. No obstante, a Lista de verificación de observación del maestro Cuestionario
veces puede ser agresivo, mandón y controlador. de situaciones de la escuela primaria Revisión del expediente
XXXX tiene antecedentes de morderse las uñas, las académico
cutículas y hurgarse la nariz. Tiene dificultades para Prueba de vocabulario en imágenes de Peabody:
establecerse cuando las cosas son emocionantes. prueba de vocabulario expresivo IIIA
Tiene problemas para seguir las instrucciones. Pasa de Escala de inteligencia de Wechsler para niños:
una actividad incompleta a otra. XXXX ''habla sin prueba IV de memoria y aprendizaje
parar''. A veces parece no escuchar. Tiene un historial Sistema de diagnóstico Gordon
de energía ilimitada y falta de juicio, así como de poco Tablero de clavijas Purdue
autocontrol. Se frustra fácilmente y rápidamente Prueba de desarrollo de la motricidad visual
pierde los estribos. Varias veces por semana tiene un Integración
arrebato. Las rabietas pueden durar más de una hora. Dibujo de la figura humana
Muestra de escritura de letras y números Pruebas
XXXX ha tenido problemas con la ortografía y la de rendimiento Woodcock-Johnson III Escala de
asociación visual. No parecía tener problemas desde el ansiedad manifiesta infantil revisada Entrevista
principio con el lenguaje, la etiqueta y la asociación, clínica
pero posiblemente con la secuencia.
XXXX disfruta de los legos y se apegará a estas
actividades durante largos períodos de tiempo. Tiene una
Funcionamiento adaptativo
mentalidad negativa sobre sus habilidades de lectura. A
menudo actúa como si fuera impulsado por un motor.
Cuando está molesto, ha destruido cosas en su casa. Con fines comparativos, las escalas de calificación de Conners para
Trabaja bien para las recompensas a corto plazo, pero no padres y maestros aparecen a continuación y proporcionan puntajes T
tan bien para las recompensas a largo plazo. No siempre ajustados por edad (promedio¼50; Dakota del Sur¼10). Cabe señalar
se beneficia de la experiencia y crea más problemas en que estas observaciones se basan en el funcionamiento de XXXX
casa que su hermana. El tiempo fuera puede ser efectivo, mientras recibe el Vyvanse prescrito actualmente:
pero no a largo plazo. Los padres de XXXX han asistido a

una clase para padres de niños con TDAH. Puntuaciones T
XXXX se inscribió inicialmente en un programa de Padre Maestro

jardín de infantes del Centro Infantil, pero pareció Comportamiento de oposición 74 61
volverse más agresivo en poco tiempo allí. Fue Problemas cognitivos/Falta de atención 70 57
retirado y puesto en la escuela pública. Ha sido visto Hiperactividad 66 75
una vez para asesoramiento ambulatorio. XXXX asiste Ansioso/Tímido 53 48
a una escuela parroquial, XXXXX. perfeccionismo 57 84
Problemas sociales 45 51
XXXX disfruta andar en su moto todoterreno, jugar con
Psicosomático 43 n/A
legos y autos. No le gustan los quehaceres, la limpieza, el
Índice de TDAH de Conners 73 62
trabajo escolar y seguir instrucciones. Tiene un gran corazón, Índice global de Conners
una naturaleza dulce y una mente creativa. Inquieto-Impulsivo 73 69
Labilidad emocional 84 53
Total 78 64
DSM-IV
Procedimientos de evaluación Inatento 68 53
Hiperactivo-Impulsivo 68 68
Total 71 61
Escala de calificación de padres de Conners: revisada (formulario L) Escala de
calificación de maestros de Conners: revisada (formulario L) Lista de
verificación de comportamiento infantil Los padres informan siete síntomas de falta de atención y cinco de
Cuestionario de situaciones en el hogar hiperactividad-impulsividad en un grado clínico. El maestro de primer
Lista de verificación de atributos sociales (padres y maestros) grado de XXXX informó tres síntomas de falta de atención y seis de
forma) hiperactividad-impulsividad a un grado clínico.
Las respuestas de los padres a la Lista de Verificación del XXXX parecía tener confianza en sí mismo, pero demostró una
Comportamiento Infantil colocaron a XXXX en los siguientes percentiles motivación limitada y restringida en el aula. Podía adaptarse
ajustados por edad (el percentil 50 es promedio; la puntuación alta a nuevas situaciones y no buscaba atención extra. Su enfoque
indica un problema): de los problemas era moderadamente cuidadoso. Podía
seguir instrucciones simples, pero a menudo necesitaba
ayuda individual. XXXX aprendió y trabajó con lentitud en la
percentil
(significar¼50) mayoría de las situaciones. Demostró cierta capacidad para
Retirado 84 tolerar la frustración, pero a menudo exigía atención y

Quejas somáticas 50 hablaba cuando no le correspondía. El vocabulario y las
Ansioso/Deprimido 70 habilidades lingüísticas se calificaron como promedio. Se
Problemas sociales 60 informó que XXXX estaba en el promedio en las habilidades
Problemas de pensamiento 50 motoras gruesas, pero por debajo del promedio en las
Problemas de atención 93 habilidades motoras finas y de percepción. Se informó que
Comportamiento delictivo 95
XXXX tenía un desempeño muy bajo en lectura y estaba por
Comportamiento agresivo 98
debajo del promedio en matemáticas.
En el Cuestionario de Situaciones Escolares, la Sra.
XXXX es discutidor y rápido para exigir atención. XXXX notó los problemas de moderados a significativos
Pierde los estribos fácilmente. Tiene problemas para de XXXX al llegar a la escuela, durante el trabajo
quedarse quieto y, a menudo, actúa impulsivamente. individual, durante las actividades en grupos pequeños,
XXXX es propenso a llorar rápidamente. Varias veces en durante el tiempo libre, durante las conferencias en clase,
público se ha bajado los pantalones pensando que este en los pasillos, el baño, en las excursiones y asambleas.
comportamiento es gracioso. Durante la instrucción, XXXX solía estar "jugando con
En el Cuestionario de Situaciones en el Hogar, los padres lápices y papel".
de XXXX notaron problemas de moderados a significativos al En la Lista de Verificación de Atributos Sociales, la Sra.
jugar con otros, en las comidas, al vestirse, al lavarse o XXXX señaló que XXXX tenía un estado de ánimo positivo.
bañarse, con el comportamiento en lugares públicos, cuando A veces puede depender de los adultos. Demostró
se le pide que haga las tareas del hogar y cuando hace la empatía y humor. Fue inconsistente al acercarse a los
tarea. No se notan problemas cuando juega solo, con otras demás de manera positiva, expresando claramente sus
rutinas o con el comportamiento cuando los visitantes están deseos y preferencias, haciendo valer sus derechos y
en el hogar o visitando a otros. necesidades de manera adecuada y expresando su enojo
En la Lista de Verificación de Atributos Sociales, los padres y frustración de manera efectiva. XXXX a veces pudo tener
de XXXX señalaron que tiene un estado de ánimo positivo, acceso a sus compañeros y a veces fue aceptado. Fue
pero que a veces puede depender de los adultos. Demuestra inconsistente al iniciar una conversación, tomar turnos,
empatía y humor. Puede acercarse a los demás de manera negociar y comprometerse. A menudo atraía una
positiva y expresar sus deseos y preferencias con claridad. Es atención inapropiada hacia sí mismo.
menos constante en hacer valer los derechos y necesidades Una revisión de los expedientes escolares de XXXX señaló
de manera adecuada y expresar la ira y la frustración con inquietudes acerca de las peleas con otros estudiantes. La
eficacia. Obtiene acceso a sus compañeros y es aceptado por evaluación académica colocó a XXXX por debajo del promedio en
otros niños. Se turna, pero es menos consistente al iniciar una los indicadores dinámicos de las habilidades básicas de
conversación, mostrar interés, negociar y comprometerse. A alfabetización temprana y se informó un progreso mínimo
veces puede llamar la atención inapropiadamente sobre sí durante el año escolar en la conciencia fonémica.
mismo.
Funcionamiento Escolar Observación de comportamiento
La maestra de primer grado de XXXX, la Sra. XXXX, XXXX, un niño de tamaño y apariencia promedio, estaba
completó varios cuestionarios adicionales. La Sra. bien arreglado y bien vestido. Fue visto en dos sesiones
XXXX señala que durante el año de primer grado de evaluación con un descanso a la hora del almuerzo. Él
Aprendizaje y memoria de trabajo 215
Completó instrumentos adicionales en la sesión

de la tarde con la Sra. XXXX. XXXX había tomado (significar¼10; Dakota del Sur¼3)
el Vyvanse recetado el día de la evaluación. Comprensión verbal

El contacto visual era apropiado. XXXX demostró similitudes 5
problemas leves de lenguaje receptivo. La Vocabulario 8
articulación expresiva fue adecuada. XXXX mantuvo Comprensión 11
e inició la conversación. Información 6
No se observaron signos evidentes de ansiedad, tristeza o
Razonamiento de palabras 10
Razonamiento perceptivo
labilidad emocional. XXXX estaba tranquilo y emocionalmente
Diseño de bloques 12
estable.
Conceptos de imagen 13
XXXX estuvo alerta, atento y se concentró razonablemente Razonamiento matricial 11
bien. Colaboró e intentó todas las tareas presentadas. XXXX memoria de trabajo
estuvo motivado para desempeñarse, pero requirió algunas Retención de dígitos 8
pautas para persistir. Secuencia de letras y números 6
Velocidad de procesamiento
No se observaron tensiones musculares ni
Codificación dieciséis
manierismos individuales significativos. XXXX
Búsqueda de Símbolos 8
periódicamente se mordía las uñas.
XXXX presentó un nivel de actividad normal. Se
retorcía y se retorcía de vez en cuando. En general, no se Estándar
distrajo. XXXX pareció moderadamente competente en Puntuaciones 90%
sus habilidades y se relacionó bien con los examinadores. (significar¼100; Confianza
Dakota del Sur¼15) Intervalo de percentiles
A veces, su enfoque de algunas tareas de prueba fue
levemente impulsivo. Sus pensamientos en general eran
Verbal 89 23 84–95
lógicos, enfocados y relevantes. No fue difícil establecer Comprensión
una relación de trabajo con este agradable niño. Perceptivo 112 79 105–117
Razonamiento
memoria de trabajo 83 13 78–91
Velocidad de procesamiento 112 79 103–118
Resultados de la evaluación e interpretación Escala completa 99 47 95–103
Idioma XXXX demuestra un razonamiento perceptivo marcadamente mejor

que las habilidades de comprensión verbal. La memoria de trabajo
El Peabody se administró como una medida simple del simple aparece por debajo del promedio, pero la velocidad de
vocabulario receptivo de una palabra. XXXX completó procesamiento aparece por encima del promedio.
esta prueba con una puntuación estándar de 90,
equivalente al percentil 19.
La prueba de vocabulario expresivo se administró
como una medida de sinónimo simple del lenguaje
Aprendizaje y memoria de trabajo
expresivo. XXXX completó esta prueba con una
puntuación estándar de 87, equivalente al percentil 19.
La Prueba de Memoria y Aprendizaje se administró como una
evaluación general. Las puntuaciones escaladas ajustadas por
edad aparecen a continuación:
Intelectual
La Cuarta Edición de la Escala de Inteligencia de Wechsler se (significar¼10; Dakota del Sur¼3)
administró como una evaluación general de la capacidad y los Subpruebas verbales
logros intelectuales. Las puntuaciones escaladas ajustadas por Memoria para Historias 10
edad aparecen a continuación: Recordatorio selectivo de palabras 13
(continuado) (continuado)
Puntuaciones escaladas CI (media percentiles 90%

(significar¼10; Dakota del Sur¼3) ¼100; Dakota del Sur (significar Confianza
Recuperación de objetos 12 ¼15) ¼50) Intervalo
Dígitos adelante 6 Sucesivo 78 7mo 73–87

Recuperación emparejada 11 Escala completa 98 45 91–106
Subpruebas no verbales
Memoria facial 9
Recordatorio selectivo visual 13 Aunque XXXX demuestra un patrón atípico de procesos
Memoria visual abstracta 12 neuropsicológicos, a pesar de una puntuación general
Memoria de memoria 11 promedio en la escala completa, parece poseer procesos
secuencial visual para ubicación 11 sucesivos, procesos de planificación y atención promedio muy
Puntuaciones de recuperación retrasada
deficientes, pero procesos simultáneos muy por encima del
promedio. Este último refleja su capacidad para resolver
Memoria facial 7
Recordatorio selectivo de palabras 12 problemas de forma no verbal.
Recordatorio selectivo visual 11
(significar¼100; Dakota del

Atención
Sur ¼15) percentil
Índice de memoria verbal 103 58
Memoria no verbal 108 70 El Gordon se administró como una medida computarizada de
Índice la capacidad de XXXX para mantener la atención e inhibir la
Memoria compuesta 106 65 respuesta impulsiva. En las tareas de retraso, se desempeñó
Índice
dentro del rango normal a pesar de un enfoque
Índice de recuperación retrasada 100 50
extremadamente impulsivo. No podía entender las
instrucciones de siete años sobre la tarea de Vigilancia. Se le
Habilidades Ejecutivas/Neuropsicológicas administró la versión para niños de cinco años. Su

desempeño todavía estaba dentro del rango anormal,
demostrando patrones significativos de impulsividad.
El Sistema de Evaluación Cognitiva se administró como un
tamizaje neuropsicológico. Las puntuaciones escaladas ajustadas
por edad aparecen a continuación:
Motor/Perceptivo

XXXX sostenía un lápiz en su mano derecha con un agarre
Números coincidentes 8
de pinza de cuatro dedos. La observación casual no indicó
Códigos planificados 12
ninguna anomalía motora importante. Las habilidades
Matrices no verbales 15
Relaciones verbales-espaciales 11 motoras finas para la velocidad y la coordinación
Atención expresiva 8 motoras, según el rendimiento de Purdue Pegboard, se
Detección de números 12 ubicaron en el rango promedio alto.
Serie de palabras 4 Las reproducciones de XXXX de las cifras de la
Repetición de oraciones 8 Prueba de desarrollo de la integración visomotriz
arrojaron una puntuación estándar de 111,
equivalente al percentil 77.
CI (media percentiles 90%
¼100; Dakota del Sur (significar Confianza El dibujo de la figura humana de XXXX refleja este nivel
¼15) ¼50) Intervalo de desarrollo. La figura fue dibujada muy rápidamente. La
Planificación 100 50 92–108 figura aparece a continuación en tamaño reducido. De
Simultáneo 117 87 108–123 interés son los dientes puntiagudos que XXXX no comentó
Atención 100 50 92–109 cuando se le preguntó.
Emocional/Personalidad 217
El rendimiento académico de XXXX parece estar muy por

debajo de las expectativas en función de su grado de ingreso
y edad. Sin embargo, a la luz de sus importantes problemas
de procesamiento sucesivo, este perfil académico general no
es inesperado.
XXXX no pudo escribir el alfabeto en secuencia sin
errores. Pudo escribir los números del uno al 20 con
múltiples inversiones. La muestra del alfabeto de XXXX
aparece a continuación en tamaño reducido:
Emocional/Personalidad
Las respuestas de XXXX a la Escala de ansiedad manifiesta

Académico sugieren que fomenta un fuerte pensamiento ansioso. Su
puntaje general estuvo en el percentil 97. XXXX informó
El Woodcock se administró como una evaluación de las
que se pone nervioso cuando comete errores, se enoja
habilidades académicas y la fluidez de XXXX. Las puntuaciones
con facilidad, se preocupa por lo que le dirán sus padres,
estándar ajustadas por edad aparecen a continuación:
siente que a la gente no le gusta la forma en que hace las
cosas, se preocupa por lo que otras personas piensan de
Puntuaciones estándar él, a menudo se siente solo, tiene sus sentimientos se
(significar¼100; Dakota del Sur¼15) lastima fácilmente, siente que otras personas son más
Identificación de letras/palabras 75 felices, le resulta difícil concentrarse en su trabajo escolar
Recordar historias 105 y cree que a muchas personas no les agrada.
Entendiendo el Cálculo de 104 Durante una breve entrevista clínica, XXXX se
Direcciones 73
mostró abierto y receptivo con el examinador. Tendía
Fluidez matemática 81
Ortografía 75 a perseverar en las discusiones sobre motos de cross.
Comprensión de pasaje 74 Habló sobre una variedad normal de emociones, pero
Problemas aplicados 87 informó que se enojaba más intensamente y con más
Muestras de escritura 72 frecuencia que los demás, y explicó: "No sé cómo
Ataque de Palabra 87 controlar mi ira". XXXX habló sobre un mejor amigo y
Lenguaje oral 105 varias actividades sociales. . Se describió a sí mismo
Breve logro 73
como un "bebé llorón" y "malo" con los demás.
Logro Total 77
Informó que deseaba poder ser "mejor".
Lectura Breve 75
Habilidades básicas de lectura 79 XXXX describió que su parte favorita de la escuela eran las
matemáticas breves 78 matemáticas y la que menos le gustaba como "trabajo
Habilidades de cálculo 74 escolar". Sentía que era inteligente en la escuela, pero que la
matemático Escritura breve 70 escuela era "aburrida". Informó que el segundo grado iba a
Habilidades academicas 69 ser difícil y que no iba a "hacerlo muy bien". XXXX informó
Solicitud Académica 73 que la medicación que toma "a veces me ayuda
ser bueno''. Negó cualquier efecto secundario significativo. XXXX logro. Los antecedentes familiares se notan por
informó que, incluso si se le permitiera, no dejaría de asistir a la problemas de aprendizaje y TDAH. XXXX tiene un historial
escuela, lo que indica que estaba orgulloso de las matemáticas en la de conducta impulsiva e hiperactiva. Los primeros hitos
escuela. Estuvo de acuerdo en que tenía dificultades para completar el académicos parecían alcanzarse adecuadamente. Los
trabajo, escuchar y permanecer en su asiento. Informó que otros en la hitos posteriores han sido lentos en desarrollarse. Los
escuela encuentran el trabajo escolar más fácil. informes de padres y maestros reflejan altos niveles de
XXXX describió a su padre como "me compró comportamiento de oposición, inquieto, impulsivo y
una moto todoterreno" y a su madre como "me emocional con un patrón generalmente igual de quejas
cuida muy bien". duele mucho''. Informó que lo en la escuela y en el hogar a pesar del uso actual de
habían azotado tres veces esa mañana por salir medicamentos. También se informó que XXXX tenía un
a la calle en ropa interior. XXXX informó que no rendimiento muy bajo en lectura y estaba por debajo del
lo trataban de manera justa en casa porque "no promedio en rendimiento en matemáticas.
me dejan quedar despierto tan tarde como mi XXXX tomó el medicamento estimulante recetado el día de
hermana". hermana. Estuvo de acuerdo en que la evaluación. Sus habilidades intelectuales parecen promedio
creaba problemas en casa, a veces a propósito. con una comprensión verbal débil y un razonamiento
Informó que las nalgadas son lo peor que le perceptivo por encima del promedio. Las habilidades del
pasa y que "ser realmente bueno todo el día" es lenguaje receptivo y expresivo parecen promedio bajo. Las
lo mejor. Informó que no se llevaba bien con su habilidades de memoria parecen promedio. Los procesos
hermano. neuropsicológicos se caracterizan por un fuerte
razonamiento no verbal, pero un procesamiento sucesivo
muy débil. La última habilidad es un componente clave en el
logro básico. Por lo tanto, no sorprende, dada la combinación
XXXX informó que le resultó difícil conciliar el sueño, de la impulsividad y la deficiencia en el procesamiento
pero luego durmió bien. Informó dolores de cabeza sucesivo de XXXX, que tenga dificultades académicas. Sus
intermitentes como dolor en la frente. Señaló que a veces habilidades académicas aparecen en un nivel de jardín de
se acuesta y suele tomar aspirina. En general, XXXX infantes tardío. Demuestra problemas con la aplicación
informó que no estaba satisfecho con su vida. académica y la fluidez.
XXXX se presenta como un niño con pruebas de XXXX se presenta como un niño con pruebas de realidad
realidad adecuadas y procesos de pensamiento adecuadas y procesos de pensamiento generalmente
apropiados para su edad. Aunque está unido a sus apropiados para su edad. Sin embargo, la calidad de algunas
padres, está claro que, debido a su temperamento de sus respuestas durante la evaluación refleja claramente
impulsivo, ha desarrollado una visión muy negativa de sus débiles habilidades generales de comprensión verbal. Los
sí mismo y de la forma en que los demás lo tratan. Los jóvenes con su estilo de personalidad emergente son
jóvenes con este estilo de personalidad emergente al propensos a sentirse incomprendidos y poco apreciados.
entrar en la adolescencia son propensos a sentirse XXXX está algo obsesionado con la justicia. Demuestra
incomprendidos y poco apreciados. Tienden a problemas con el manejo de la ira y el deterioro del
proyectar la fuente de sus problemas en los demás, comportamiento que es impulsado por su temperamento
quejándose con frecuencia de que la vida es injusta. impulsivo.
Ante el estrés son propensos a desarrollar síntomas La presentación de XXXX cumple con los criterios de
ansiosos y depresivos. diagnóstico para el tipo combinado de trastorno por déficit de

atención con hiperactividad y trastorno negativista
desafiante. A este examinador le preocupa que, a pesar del
tratamiento con medicamentos estimulantes y las mejoras
observadas, los informes del hogar y la escuela continúan
Impresión de diagnóstico
reflejando síntomas clínicamente elevados relacionados con
la impulsividad, la falta de atención y la hiperactividad. En
XXXX ha sido diagnosticado y tratado por TDAH y relación con su intelecto básico, el rendimiento académico de
trastorno negativista desafiante. Siguen surgiendo XXXX está rezagado, de acuerdo con los diagnósticos de
preocupaciones sobre su comportamiento general y trastornos de la lectura y las matemáticas.
Referencias 219
Recomendaciones Achenbach, TM y Rescorla, L. (2001).manuales para el

Formularios y perfiles de edad escolar de ASEBA.Burlington:
Universidad de Vermont, Centro de Investigación para Niños,
Se recomienda enfáticamente que el médico de XXXX revise la
Jóvenes y Familias.
evaluación actual y considere la posibilidad de volver a Asociación Americana de Psiquiatría. (2000).Diagnóstico y
administrar cuidadosamente los medicamentos de XXXX en el manual estadístico de los trastornos mentales (4ª ed., revisión
del texto). Washington, DC: Autor.
hogar y en la escuela. En caso de que se realicen ajustes, este
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examinador está preparado para ayudar en la recopilación de
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datos de comportamiento dentro del hogar y la escuela. Atkins, MS y Pelham, WE (1991). Evaluación basada en la escuela
Los padres de XXXX se beneficiarían de ideas y recursos ment del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.Revista de
problemas de aprendizaje, 24,197–204.
adicionales para ayudar a XXXX en casa. El texto de este
Barkley, RA (1997).TDAH y la naturaleza del autocontrol.
examinador y Robert Brooks,Criando a un niño
Nueva York: Guilford Press.
autodisciplinado,se sugiere como un recurso útil. Barkley, RA (2006).Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Se recomienda enfáticamente que el equipo educativo der: Manual de diagnóstico y tratamiento (3ra ed.).
de XXXX revise la evaluación actual y considere los Nueva York: Guilford Press.
Barkley, RA, DuPaul, G. J y McMurray, MB (1990). A
servicios de educación especial para XXXX. La evaluación evaluación integral del trastorno por déficit de
actual sugiere que debe calificar bajo IDEIA como atención con y sin hiperactividad.Revista de
estudiante con una discapacidad específica de Consultoría y Psicología Clínica, 58,775–789.
aprendizaje. Este examinador está preparado para seguir Barkley, RA, Fischer, M., Edelbrock, CS y Smallish, L.
(1990). El resultado adolescente niños hiperactivos diagnosticados
consultando con el equipo educativo de XXXX. por criterios de investigación: I. Un seguimiento prospectivo de 8
Los padres de XXXX tal vez deseen considerar la años.Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil
tutoría académica privada para aumentar las y Adolescente, 29,546–557.
experiencias escolares. El texto de Sam Goldstein y Barkley, RA, Fischer, M., Smallish, L. y Fletcher, K.
(2006). Resultados de adultos jóvenes de niños hiperactivos:
Nancy Mather, superando el bajo rendimiento,y Jack funcionamiento adaptativo en las principales actividades de la vida.
Naglieri y Eric Pickering,ayudar a los niños a aprender, Diario de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y
se sugieren como recursos útiles. Adolescente, 45,192–202.
Se recomienda que se considere a XXXX para una Barkley, RA, Karlsson, J., Pollard, S. y Murphy, JV
(1985). Cambios en el desarrollo de las interacciones madre-
terapia a corto plazo centrada en el problema en un hijo de niños hiperactivos: Efectos de dos niveles de dosis de
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desarrollo lógico de comportamientos no verbales atribuidos al
recomienda un enfoque cognitivo conductual. funcionamiento del "lóbulo frontal".Neuropsicología del desarrollo,
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

La investigación de las causas de los trastornos neuropsiquiátricos

M. Semrud-Clikeman, Pensilvania Teeter Ellison,neuropsicología infantil,DOI 10.1007/978-0-387-88963-4_9, 181

Tabla 9.1Circuitos de neurotransmisores, regiones del cerebro y actividad funcional

Habenual! retroalimentación ! inhibe los núcleos

Tabla 9.2 Niveles de neurotransmisores, trastornos psiquiátricos y efectos conductuales

Síndrome de Tourette # regiones frontales DA Síndrome del lóbulo frontal

# DA sustancia negra Síntomas del TDAH

Tabla 9.3Efectos de los medicamentos sobre los neurotransmisores

medicamentos Efectos de los neurotransmisores Efectos de comportamiento

estimulantes "DA en regiones frontales El lóbulo frontal inhibe la subcorteza

imipramina Inhibe la recaptación de NE " Disminuye la depresión

Implicaciones para la evaluación Los medicamentos comunes que controlan los

niños con ST. por tics, problemas de atención, comportamiento obsesivo-

construcción de funciones ejecutivas que se basa en la Factores genéticos

– Enlace genético – Sin correlatos conocidos

Factores del SNC

– Asimetría invertida de la corteza anterior (derecha <izquierda)

– Núcleo caudado izquierdo más pequeño

– Déficits del hemisferio derecho (desinhibición del

Intelectual Perceptivo Memoria atencional

Académico/Conductual Psicosocial Familia

Factores familiares Factores psicosociales

Los comportamientos agresivos que no tienen en cuenta

niñez, de inicio en la adolescencia y de inicio no especificado (APA, 2000). Los

Los investigadores han investigado las respuestas psicofisiológicas de

Lorys y Lahey, 1993). En general, la inteligencia superior Implicaciones para la evaluación

Escala de calificación de padres de Conners: revisada (formulario L) Escala de

calificación de maestros de Conners: revisada (formulario L) Lista de

verificación de comportamiento infantil

Lista de verificación de atributos sociales (padres y maestros) hiperactividad-impulsividad a un grado clínico.

forma) Las respuestas de los padres a la Lista de Verificación del

académico indica un problema):

situaciones Demostró cierta capacidad para tolerar la frustración, pero

Alex es un niño de tamaño y apariencia promedio,

concentrado razonablemente bien. Se mostró cooperativo e (continuado)

observaron tensiones musculares ni manierismos individuales memoria de trabajo

significativos. Alex periódicamente se mordía las uñas. Retención de dígitos 8

Comprensión verbal 89 84–95

La Cuarta Edición de la Escala de Inteligencia de Wechsler se Puntuaciones escaladas

(significar¼10; Dakota del Sur¼3)

realizado dentro del rango normal a pesar de un

El Sistema de Evaluación Cognitiva se administró como un Motor/Perceptivo

Aunque Alex demuestra un patrón atípico de procesos

El Gordon se administró como una medida computarizada de

Académico informó ponerse nervioso cuando comete errores, enojarse

pero no a largo plazo. Los padres de XXXX han asistido a

XXXX se inscribió inicialmente en un programa de Padre Maestro

calificación de maestros de Conners: revisada (formulario L) Lista de

Retirado 84 tolerar la frustración, pero a menudo exigía atención y

Funcionamiento Escolar Observación de comportamiento

Completó instrumentos adicionales en la sesión

el Vyvanse recetado el día de la evaluación. Comprensión verbal

Idioma XXXX demuestra un razonamiento perceptivo marcadamente mejor

La Cuarta Edición de la Escala de Inteligencia de Wechsler se (significar¼10; Dakota del Sur¼3)

administró como una evaluación general de la capacidad y los Subpruebas verbales

Puntuaciones escaladas CI (media percentiles 90%

Dígitos adelante 6 Sucesivo 78 7mo 73–87

(significar¼100; Dakota del