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Uno de los retos más importantes al que se debe enfrentarse el 2. No poseen una clínica propia que permita orientar el
médico de familia es el de la detección, el diagnóstico y el tra- diagnóstico, ya que un problema psicosocial origina mani-
tamiento de los problemas psicosociales, en gran medida por- festaciones somáticas, psíquicas o psicosomáticas. De ahí la
que no está preparado para entender el papel que tiene el estrés necesidad de utilizar instrumentos y tecnología propia para
social en la producción de problemas clínicos y familiares. descubrir esta entidad.
En las paginas siguientes intentaremos aportar datos para 3. Estrés social es importante como desencadenante de
explicar la relación del médico con los procesos psicosiales, crisis familiares o como factor desestabilizador en familias
junto con un análisis de los factores causales más relevantes disfuncionales, lo que da lugar a que algún miembro de la
y las principales manifestaciones clínicas y familiares. familia enferme y, en estos casos, el paciente sintomático
tiene el valor de expresar la inestabilidad familiar.
En una encuesta realizada a pacientes para investigar la péptica, crisis de angina, asma, entre otros. También pueden
incidencia de problemas psicosociales en la consulta del mé- consultar por trastornos del humor, ansiedad o fobias.
dico de familia, Corney comprobó que el 71% admitía haber Ante estas manifestaciones, el médico suele optar por 2
tenido tales problemas, pero sólo el 37% había consultado soluciones: prescribir un tratamiento sintomático o remitirlo
con su médico por ello. En la misma línea, un estudio de al hospital o al equipo de salud mental, si el proceso por su
Good informa que el 70% de los pacientes considera apro- aparente complejidad requiere su paso a otro ámbito de aten-
piado buscar ayuda en su médico debido a problemas de es- ción. No es infrecuente que muchos de estos pacientes sean
trés emocional, familiar, conductual o sexual, pero sólo un clasificados con los más variopintos diagnósticos y, con
20-33% de los que habían tenido problemas psicosociales ello, se inicia una cadena de consultas y prescripciones que,
había hablado de ellos con su médico. sin resolver el caso, generan el uso injustificado de servicios
Llama la atención que un problema tan frecuente y, en sanitarios.
consecuencia, una de las causas más importantes de la de-
manda en atención primaria sea tan poco atendida y entendi- Segunda fase: lo que encontramos detrás
da por el médico de familia. Una gran parte de este escaso de lo que «ve» el médico (fig. 2)
interés se debe a la falta de conocimientos para detectar, Un elevado porcentaje de pacientes con las características
diagnosticar y tratar los problemas psicosociales. que hemos descrito presenta problemas psicosociales. En la
mayoría de los casos, el enfermo no suele hacer comentarios
acerca de conflictos interpersonales, familiares o profesiona- dencia estresora del evento (p. ej., muerte del padre, paro,
les que le afectan y, desafortunadamente, cuando lo hace no enfermedad, etc.) y de la presencia de apoyo social suficien-
es atendido por su médico, ya que muchos profesionales te, capaz de realizar un efecto tampón frente al aconteci-
consideran estos datos poco relevantes o incluso que su miento estresor.
atención no es de su competencia. Con este modelo, De la Revilla intenta explicar que para
Conviene recordar en todo momento que las manifesta- acercarse a la realidad de los problemas psicosociales, el
ciones clínicas mal definidas, los procesos que evolucionan médico de familia debe de cambiar su visión de las cosas,
de forma desfavorable, la depresión, las crisis de ansiedad, tiene que ir más allá de las manifestaciones clínicas, para co-
etc., pueden tener su origen en factores psicosociales, como nocer qué problemas psicosociales generaran los síntomas y,
el alcoholismo, la situación laboral inestable o los conflictos más aún, qué conflictos familiares los han desencadenado.
de la pareja. El «ojo» del médico se acostumbrara a mirar más allá de
su entorno próximo, a encontrar en el paciente que expone
Tercera fase: lo que nunca investigamos sus quejas las causas más profundas que las generan, acer-
(fig. 3) cándose al sistema familiar, donde realmente se desencade-
Lo que nunca investigamos y, por tanto, desconocemos es el nan las crisis o donde, por el contrario, encuentran los recur-
origen y la causa última de los problemas psicosociales. En sos necesarios para mitigar los síntomas.
muchísimas ocasiones, para conocer la etiología de los pro-
cesos psicosociales debemos dirigir nuestra atención a la fa-
milia. Porque unas veces las manifestaciones clínicas del
Factores causales
proceso psicosocial tiene su origen en cambios estructurales, Las distintas causas capaces de originar problemas psicoso-
funcionales o de roles, que se producen en el tránsito de una ciales, crisis y disfunciones familiares se conocen con el tér-
etapa a otra del ciclo vital familiar. Es lo que ocurre, por mino de factor psicosocial. Entre los factores psicosociales
ejemplo, con el matrimonio, el nacimiento del primer hijo o incluimos los acontecimientos vitales estresantes y los even-
la jubilación. tos relacionados con las transiciones, los cambios y las ano-
Otras veces, el problema psicosocial está motivado por malías de las etapas del ciclo vital de la familia (CVF).
crisis familiares desencadenadas por acontecimientos vitales También las relaciones anormales entre los subsistemas pa-
estresantes. La gravedad de la crisis dependerá de la trascen- rental y fraternal es otro factor psicosocial que se debe tener
en cuenta. Así, Wissing comprobó que los niños que sufren TABLA 2. Clasificación de los factores psicosociales
agresiones verbales y violencia física muestran mayores ín-
1. Factores familiares
dices de delincuencia y problemas psicosociales, e igual- Matrimonio
mente, los hijos de alcohólicos y consumidores de drogas Discusiones familiares, desavenencias
Abandono, separación, divorcio
tienen mayor riesgo de consumir drogas y presentar otros Muerte de un cónyuge o un hijo
problemas psicosociales asociados (Gross). Paternidad
Para elaborar una completa clasificación de los factores Relaciones difíciles con los hijos
Agresiones verbales o físicas a los hijos
psicosociales hemos revisado la escala de reajuste social de Enfermedad o accidentes de los padres o los hijos
Holmes y Rahe, la escala LSE, el DSM-III-R, así como Embarazo no deseado
Transiciones en las etapas del ciclo vital familiar
aquellas peculiaridades de las interacciones individuales y Disrupción de las etapas del ciclo vital familiar
familiares presentes en las distintas etapas del CVF. 2. Factores económicos
Atendiendo a estos criterios, hemos agrupado las causas Cambios en el estatus financiero
psicosociales de la siguiente forma: factores familiares (p. Problemas económicos importantes
ej., abandono, divorcio), económicos (cambios financieros), 3. Factores laborales y escolares
Paro
laborales (paro, jubilación), legales (encarcelamiento), inter- Despido
personales (muerte de un amigo), ambientales (cambio de Cambios en el puesto de trabajo
Relaciones difíciles con el jefe
residencia) y otros (violación). En la tabla 2 exponemos las Jubilación
causas más relevantes de los problemas psicosociales. Problemas de adaptación escolar
Basándonos en algunas características de estos factores, Retraso escolar
se han clasificado como transitorios cuando están relaciona- 4. Factores legales
Pleito
dos con los distintos períodos del ciclo vital de la familia y Juicio
no transitorios en los casos que son coyunturales y no previ- Detención
Encarcelamiento
sibles, y están relacionados con el desmembramiento, el in-
cremento o la desmoralización familiar. 5. Factores interpersonales
Problemas de relación con amigos, vecinos, socios
Boss a expuesto otras características de estos eventos que Fallecimiento de un amigo
vamos a analizar de forma sucinta. Enfermedad o accidente de un amigo
Amenaza a la integridad personal
Nos referimos a factores psicosociales internos cuando se
6. Factores ambientales
inician en algún miembro de la familia, y externos cuando Cambios de residencia
comienza en personas ajenas a ésta. Los no normalizados Emigración
son los acontecimientos inesperados, los voluntarios los Ruidos, desastre natural o provocado
eventos queridos y buscados, y los involuntarios los que 7. Otros factores
Alcoholismo en un miembro de la familia
ocurren aunque no sean deseados ni buscados. Drogadicción en un miembro de la familia
Los factores psicosociales agudos son de corta duración, Hijo natural
Violación
aunque muy intensos. Los crónicos tienen una larga dura-
Tomado de De la Revilla.
ción y están definidos por su ambigüedad, su contexto, es
decir, las circunstancias que rodea al factor estresante, y su
grado de «visibilidad o invisibilidad».
TABLA 4. Motivos de consulta que indican problemas Las relaciones interpersonales entre los miembros de la
psicosociales
familia, su capacidad de adaptación y su cohesión interna
Pacientes con signos y síntomas mal definidos son otros elementos capaces de modular el efecto estresante
Problemas de salud mental de los acontecimientos negativos.
Hiperutilización de servicios
Incumplimiento de la prescripción
El efecto amortiguador del apoyo social
y la red social
Problemas de adicción
En numerosos estudios se demuestra que un bajo nivel de
Niños con problemas
apoyo social influye negativamente sobre el estado de salud
Crisis familiares individual y la función familiar. Por ejemplo, Horman com-
probó que el tamaño de la red y la cuantía del apoyo social a
Efectos acumulativos de los factores lo largo del ciclo vital tiene implicaciones dinámicas en la
psicosociales salud y el bienestar psicosocial.
Aro et al, en un estudio realizado en 1.013 adolescentes,
Durante mucho tiempo se ha mantendido la idea de que la su- apreció que los que presentaban un escaso apoyo social tenía
ma de los factores psicosociales facilitaba la aparición de en- mayor riesgo de presentar síntomas psicosomáticos en general,
fermedades o disfunción familiar. Recordemos que la utiliza- y especialmente cuando se enfrentaban con acontecimientos
ción de la escala de reajuste social se base en la suma de los estresantes. En una muestra de varones desempleados, Gore
eventos descritos en ella, de tal forma que Rahe indicó que era constató que la reducción del apoyo social facilitaba la apari-
la acumulación de varios acontecimientos lo que afectaba la ción de trastornos tan heterogéneos como la hipercolesterole-
función familiar o la salud de alguno de sus miembros. mia, la depresión o la sensación de enfermedad.
Por el contrario, Coyne y Downey han señalado que no Se han propuesto 2 mecanismos de actuación para expli-
siempre la suma de acontecimientos vitales estresantes au- car el efecto del apoyo social sobre la salud/enfermedad.
menta las posibilidades de que se origine un problema psico- Unos consideran que el apoyo social tiene un efecto directo
social (manifestaciones clínicas o disfunción familiar). sobre la enfermedad, de forma que su ausencia produce di-
rectamente el daño psíquico que ocasiona los síntomas.
Valor intrínseco de los factores psicosociales Otros creen que el apoyo social, a través de un efecto tam-
Parece que en la producción de alteraciones individuales y pón, amortigua el impacto de los factores estresantes y, en
familiares interviene, más que la suma de los factores psi- consecuencia, su efecto negativo sobre la salud. En la actua-
cosciales, las características del evento estresante. Así, lidad, no se ha podido establecer con certeza en qué grado
Brown y Harris indican que son las situaciones no deseadas, contribuye cada uno de estos mecanismos a la acción global
incontrolables, impredecibles, de gran magnitud y prologa- que el apoyo social ejerce sobre la salud.
das en el tiempo las que más influyen en el desencadena-
miento de enfermedades y disfunciones en la familia.
Con similar criterio, Boss señaló que los eventos estresan- Detección de problemas
tes pueden considerase como «anormales», esto es, capaces psicosociales en la consulta:
de originar alteraciones individuales y familiares cuando tie-
nen un carácter inesperado, impredecible, incontrolado, in-
¿cuándo consideraremos que
voluntario y crónico. estamos ante un problema
psicosocial?
Impacto de los factores personales
y familiares En la consulta de atención primaria, donde numerosos pa-
El impacto de los factores psicosociales depende de circuns- cientes son atendidos por múltiples y variadas demandas en
tancias personales y familiares. Ya hemos señalado que para un corto espacio de tiempo, el medico tiene dificultades para
que los eventos negativos puedan dar lugar a procesos psico- la toma de decisiones y muy especialmente para discernir
sociales es necesaria la confluencia, con el factor estresante, cuáles son los pacientes que presentan un problema psicoso-
de una experiencia familiar negativa previa, así como de una cial y requerirán un enfoque familiar.
especial vulnerabilidad personal. Al igual que Eian Asen, creemos que determinados moti-
La experiencia previa que se tenga sobre el factor estre- vos de consulta pueden indicar que detrás del paciente iden-
sante, las creencias y la situación emocional en la que se en- tificado subyace un problema psicosocial en el que está im-
cuentre el afectado influyen de forma decisiva para que apa- plicada la familia.
rezcan sintamos psíquicos o psicosomáticos, o se desencade- Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las si-
ne una crisis familiar. guientes circunstancias clínicas (tabla 4).
Pacientes con síntomas y signos mal el hogar. Así, Stanon ha señalado la importancia que tiene la
definidos familia de origen en la adicción a las drogas, y Steinglass hace
Un número importante de enfermos suele acudir a la consulta referencia a la familia alcohólica para expresar que el consumo
con manifestaciones poco precisas y sin importancia, que tie- excesivo repercute negativamente en la dinámica familiar.
nen un carácter repetitivo y alternante, pasando la queja de
un órgano a otro y respondiendo mal al tratamiento. La pre- Niños con problemas
sencia de estos síntomas imprecisos debe hacernos sospechar Los niños que con problemas clínicos menores que generan
que estamos ante un problema psicosocial o una alteración de un exceso de demandas o aquellos otros que plantean tras-
la dinámica familiar, como puso de manifiesto De la Revilla, tornos de la alimentación, alteraciones de la conducta, enu-
que constató que un 59% de los pacientes que consultaban resis o encopresis, debe hacer sospechar de una alteración en
con esta clínica presentaban una disfunción familiar. la función familiar. Es bastante frecuente que los conflictos
de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo.
Problemas de salud mental Por desgracia, en numerosos centros de salud el médico de
Consultar por ansiedad, depresión, obsesiones o fobias debe familia no asiste a pacientes pediátricos y los problemas de
indicar al clínico que el proceso no tiene un origen intros- salud del hijo le llegan de forma indirecta, bien porque lo
pectivo sino interactivo, esto es, que el enfermo identificado comentan los padres en alguna de sus consultas, bien porque
expresa realmente una alteración de la dinámica familiar. surge a través de una comunicación informal con el pediatra.
Así, Stefansson y Sevenson apreciaron que los pacientes con
problemas de salud mental tenían al mismo tiempo proble- Crisis familiares
mas sociales y familiares. En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte
al médico de familia. Un paciente terminal, el fallecimiento
Hiperutilización de servicios del padre, el cónyuge o un hijo, el embarazo no deseado, el
El uso excesivo de la consulta debe de hacer sospechar que nacimiento de un niño, el intento de suicidio o la ruptura fa-
el paciente presenta un problema familiar. miliar traumática generan demandas de forma directa o a
Esto lo intuimos hace algún tiempo cuando señalamos través del paciente identificado, que consulta por problemas
que el uso de servicios sanitarios se relacionaba con elemen- de salud, demandas que realmente están relacionadas con la
tos incluidos en la familia y que denominamos «cultura sani- crisis. Estos casos requieren un abordaje familiar.
taria familiar». También Schor ha destacado la importancia
de la familia como subsistema regulador de la utilización de
consultas en los centros de salud, y De la Revilla comprobó
Cuestiones prácticas
que un 77% de hiperutilizadores tenía una mala percepción Charo R. acude de nuevo a la consulta para control de la
de la función familiar. hipertensión arterial. Al igual que en la consulta anterior,
El mecanismo por el que la disfunción familiar aumenta las cifras tensionales permanecen elevadas. Conseguimos
las tasas de utilización no está aclarado, pero podría deberse que la paciente confiese que no sigue el tratamiento. Últi-
a que el paciente con alteraciones en la dinámica familiar mamente consulta con más frecuencia, por cefaleas y sensa-
presentan más enfermedades menores o síntoma psíquicos ción de mareo.
que le obliga a consultar más a menudo. Creemos que la falta de adhesión al tratamiento, así como
el uso exagerado de la consulta por síntomas mal definidos,
Incumplimiento de la prescripción pueden estar en relación con un proceso psicosocial.
La falta de adhesión al tratamiento en pacientes con proble- Invitamos a la paciente a que vuelva a la consulta progra-
mas crónicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica mada para estudiar la presencia de factores psicosociales.
(EPOC), diabetes mellitus, obesidad, etc., debe considerarse
como un signo de alarma que nos obligue a realizar un enfo-
que familiar, una veces para implicarla en el control del tra- Manifestaciones clínicas y familiares
tamiento, otras, las más, para investigar la posible presencia de los problemas psicosociales
de alteraciones en su función. En ocasiones, el incumpli-
miento de la prescripción está motivado porque el paciente Los factores psicosociales repercuten en la salud individual y
tiene una escasa red y un bajo apoyo social. en la función familiar; en la primera, facilitan la aparición de
enfermedades psíquicas, orgánicas o psicosomáticas; en la
Problemas de adicción segunda, dan lugar a crisis familiares o a disfunción familiar.
La adicción a las drogas, el consumo excesivo de alcohol y el Describiremos a continuación las manifestaciones clínicas
abuso de psicofármacos son situaciones que nos deben hacer que se relacionan con los problemas psicosociales y las ca-
mirar a la familia, ya que el origen del problema puede estar en racterísticas de las crisis.
TABLA 5. Manifestaciones clínicas de los procesos psicosociales dudaban por ello en catalogar esta manifestación clínica co-
mo un proceso psicosocial.
Síntomas y signos mal definidos
Algo similar ocurre con las molestias gástricas que reme-
Manifestaciones somáticas
Cefaleas de tensión dan la úlcera péptica o la hernia de hiato, sin que la explora-
Síndrome de intestino irritable ción endoscópica muestre alteraciones en el tramo digestivo
Síndrome dispéptico superior y cuya causa podría relacionarse con factores psico-
Síndrome vertiginoso
Artomialgias sociales. Apoya esta tesis el trabajo de Hui et al, en el que
Disnea sine materie aprecian diferencias entre pacientes con dispepsia no ulcero-
Síntomas en relación con otros aparatos y sistemas sa y un grupo de control, en el sentido de que los primeros
Infarto agudo de miocardio
Hipertensión arterial presentaban percepciones más negativas de los aconteci-
Úlcera péptica mientos vitales estresantes.
Asma bronquial En el aparato locomotor, algunos estudios clínicos sobre
Enfermedad de Graves
el síndrome de Barre-Liuo y los procesos de fibromialgia los
Manifestaciones psíquicas
Depresión conectan con el estrés social.
Ansiedad Muchas cefaleas tienen su origen en la acción de factores
Fobias
psicosociales. Así, De Benedittis y Lorenzetti comprobaron
Hiperutilización de servicios que algunos dolores de cabeza guardaban una relación cau-
sa/efecto con acontecimientos vitales menores, considerando
como tales los problemas cotidianos.
Puntos clave
• Las manifestaciones psíquicas, somáticas y psicosomáticas que tienen su origen en un estrés social se conocen
por proceso psicosocial
• La prevalencia estimada de problemas psicosociales en atención primaria es muy variable y se sitúa entre
el 27 y el 84%.
• Entre los factores psicosociales se encuentran los acontecimientos vitales estresantes, los cambios en las
transiciones del ciclo vital familiar y los conflictos relacionados con las familias de origen, el subsistema
fraternal y de este con el subsistema parental.
• Entre las variables que interviene en la producción de los problemas psicosociales contamos con los siguientes:
el efecto acumulativo de los factores psicosociales, su valor intrínseco, el impacto de los factores personales
y familiares, y el efecto amortiguador del apoyo y la red social
• En la consulta sospecharemos que un paciente experimenta un problema psicosocial ante las siguientes
circunstancias: pacientes con síntomas y signos mal definidos, problemas de salud mental, hiperutilizacion
de servicios, incumplimiento de la prescripción, adicciones, niños con problemas y crisis familiares.
das, aumentan los costes y, a la larga, crean una sensación – Incapacidad de la familia para cumplir sus roles, las ta-
frustrante en el profesional que los atiende. reas habituales en el trabajo, los negocios, la escuela, etc.
– Incapacidad para tomar decisiones y solucionar proble-
mas.
Cuestiones prácticas – Incapacidad para cuidar unos de otros en la forma habi-
Adolfo tiene 57 años, es tornero, y durante el anterior tri- tual.
mestre ha consultado en ocho ocasiones. En la revisión de – Pensar y preocuparse más de la «supervivencia» perso-
su historia clínica destaca que en todo el año anterior solo nal que familiar.
vino a consultar en tres ocasiones.
En este trimestre, Adolfo se ha convertido en un hiperuti- La crisis familiar tiene una duración variable, de días a
lizador. meses; así, después de un período de tiempo de iniciada se
Al revisar los motivos de consulta apreciamos 3 consultas produce la recuperación, se recompone la homeostasis y se
por lumbalgia, 3 por vértigo y cervicalgia, y 2 por síndrome muestra el potencial de la familia para mejorar y aprender de
dispéptico. la propia experiencia negativa y traumática que supone la
En este trimestre ha consultado por síntomas y signos mal crisis.
definidos. Los recursos familiares, el apoyo y la red social son ele-
La asociación de hiperutilizacion y síntomas y signos mal mentos indispensables para retornar a la normalidad. La re-
definidos indica que Adolfo puede experimentar un proceso cuperación de la crisis se produce cuando se atenúa el efecto
psicosocial. del evento estresante, cuando aumentan los recursos familia-
Ante esta sospecha, se decide citarlo la consulta progra- res y cuando cambia la percepción que la familia tiene sobre
mada para hacerle un genograma. el evento vital estresantes y el apoyo social.
Los autores comprobaron que cuando se es hiperutilizador, las probabili- hesis regarding vagal meditation. Psychosomatic Med. 1992;54:192-
dades de pertenecer a una familia disfuncional es del 77, frente al 23% 216.
cuando se es normoutilizador. Respecto a los motivos de consulta, los
que lo hacen por síntomas y signos mal definidos tiene un riesgo 5,21 Katon W, Williamson P, Ries R. A prospective study of 60 consecutive
veces mayor de presentar una disfunción familiar que el resto de los con- psychiatric consultations in a family medicine clinic. J Fam Pract.
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