Riquelme Jadue - 2003

Sección 1 • Evolución del concepto, epidemologla y diagnóstico ■♦ 1 43
Capítulo 2
HACIA UNA NOSOLOGÍA INTEGRADA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO DE LO LIMÍTROFE
----------------- ■♦ Raúl Riquelme Veyar / Tatiana Jadue Jamis
En los últimos años, los trastornos de la personalidad están teniendo una mayor aten-
ción clínica. pasando de complicadas teorías a una actual preocupación por una mayor
precisión en la nosología y en el tratamiento. Esto se manifiesta por la presencia en
congresos y reuniones científicas. dentro de una perspectiva más clínica y operativa.
Quiénes nos dedicamos al trabajo clínico, encontramos indispensable conocer bien este
aspecto del diagnóstico ya que siempre está interactuando con el diagnóstico del Eje l.
propuesto por la asociación psiquiátrica americana desde el DSM 111 (1987) interfiriendo
el pronóstico o afectando la interacción terapéutica.
El concepto* "personalidad". que proviene del griego máscara. es complejo; "prosopon"

era la máscara que usaban los actores griegos para representar un personaje; con el
tiempo este concepto se empleó para denominar a la personalidad. En la actualidad, en
nuestro lenguaje coloquial utilizamos errónea e indistintamente los conceptos de carác-
ter. temperamento y personalidad. La definición más aceptada de personalidad es aque-
lla descrita por Allport (1963), quien la define como "la organización dinámica en el
interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus
pensamientos característicos".
En síntesis, podemos decir que personalidad es la conjunción de todas las características

psicológicas. moduladas por el entorno social y condicionadas por la biología, que con-
forman la manera de ser de la persona humana, es el conjunto de rasgos emocionales y
conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria . Cuando estos rasgos
suponen una variante que va mas allá de lo habitual como en la mayoría de las personas,
y son inflexibles y desadaptativos, podemos hablar de un trastorno de la personalidad .
Kraepelin (1907), describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas.
• Persona, viene de una voz etrusca que pasó al griego como máscara, para la tragedia y la comedia.
44 1 ••• Trastornos de Personalidad : Hac ia una mirada inte gral
Bleuler (1924), en su tratado de psiquiatría, es el primero en utilizar el concepto de

psicopatía atribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastor-
nos mentales que abarcan desde el retraso mental hasta sujetos antisociales.
La escuela psicoanalítica, con Freud, da un impulso importante en la interpretación de

los trastornos de la personalidad desde una perspectiva de las pulsiones, la estructura de
la mente (Yo, Ello y Superyó). Posteriormente, muchos otros analistas han hecho intere-
santes aportes que sobrepasan el objetivo de este capítulo.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición

(DSM IV 1994) define los trastornos de la personalidad "como patrones permanentes de
experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de las expectativas de la
cultura del sujeto .Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son
estables a lo largo del tiempo y producen malestar o peduicios, al individuo que los sufre
o a su entorno " .
Por su parte, Kernberg (1967 , 1977, 1981, 1987) y Millon (1996-2001 ), han hecho apor-
tes significativos proponiendo, desde distintas perspectivas, comprensiones que permi-
ten orientar el trabajo clínico para el mejor tratamiento de estos cuadros; el primero
adapta criterios dimensionales, categoriales y la teoría estructural de la mente, el segun -
do, propone un criterio dimensional con un análisis factorial con un modelo interpersonal
del tratamiento.
Otros autores destacados son el ya citado Allport y Bowlby (1969), siendo Kurt Schneider
(1934) el más destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva históri-
ca, con su importante obra Las personalidades psícopátícas, que todavía seguimos re-
descubriendo y que analizaremos en el presente trabajo, entre otras clasificaciones.
A continuación, detallaremos una serie de definiciones básicas para entender las clasifi-
caciones que examinaremos:
1. Personalidad anormal: Desviaciones de un tipo medio de personalidad.
2. Personalidad psicopática: Son personas que sufren por su anormalidad, o debido a

ella hacen sufrir a la sociedad (K.Schneider).
3. Trastornos de personalidad : Desviaciones permanentes de la forma de comporta-

miento que hacen sufrir a la persona y a la sociedad (DSM IV).
4. Rasgo de carácter: Patrón duradero de percibir, de relacionarse con , de pensar acerca

del ambiente y de sí mismo, que se expresa en un amplio rango de contextos socia-
les. Sirve de base a clasificaciones categoriales.
5. Dimensión : Unidad fundamental y básica de la personalidad, desde la cual es posible

derivar otros aspectos de la misma .
6. Criterio categorial: la clínica psiquiátrica ha utilizado las observaciones como fenó-

menos independientes del sujeto que las sufre, definiendo rasgos caracterológicos
que han dado lugar a los tipos de trastornos de personalidad que aquí nos ocupan,
pensando que el rasgo más acentuado define la conducta de la persona.
7. Criterio dimensional: considera al sujeto de observación moviéndose entre los polos de

una misma dimensión, integrando esas polaridades en un funcionamiento determina-
do; así el sujeto se moviliza entre la actividad y pasividad. entre la dependencia e inde-
pendencia, dándose una gradiente en la que se ubica un sujeto en particular. La aproxi-
mación dimensional a los trastornos de la personalidad implica algunas ventajas, como
las siguientes: facilita la investigación neurobiológica, ya que las dimensiones se
correlacionan mejor con los hallazgos neurobiológicos que con los rasgos de persona-
lidad; esto implica una mayor facilidad de los estudios psicofarmacológicos y permite
los estudios genéticos. ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables.
Factores Estiopatogénicos
Factores psicológicos
Desde la teoría del aprendizaje a la teoría conductual , se postula que sobre el niño se
ejercen modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad . Desde una visión
cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el
procesamiento de la información, los esquemas y las reglas personales, los procesos
interpersonales, etc., estarían a la base de alteraciones de la personalidad .
Las distintas teorías psicoanalíticas enriquecen el trabajo clínico y han dado suficientes
instrumentos psicoterapéuticos para la intervención clínica . Como factores etiopatogénicos
de estos trastornos, el psicoanálisis propone que las vivencias traumáticas tempranas
afectarían el desarrollo del Yo, constituyéndose en un Yo más débil que utilizaría princi-
palmente mecanismos de defensa primitivos para resolver sus conflictos. Bion (1957 a)
plantea que en toda persona existe un núcleo psicótico. Sin embargo, existen sujetos en
que este núcleo es mucho más evidente e invasor en el funcionamiento de su aparato
mental, y se expresaría clínicamente en la psicosis y en los trastornos graves de persona-
lidad . Como Bion , muchos autores psicoanalíticos han estudiado los factores etiológicos
de estos trastornos y han postulado que ciertos conflictos en la separación, niveles bajos
de diferenciación en los padres, déficit en la función materna, fallas en la confianza
básica, entre otros, serían reconocibles en las historias tempranas de estos pacientes.
Factores socioambientales
Existe suficiente evidencia clínica de que el ambiente tiene una importancia fundamental en
el desarrollo de las personas. Es frecuente encontrar en los sujetos con trastornos graves de
personalidad una historia en la infancia de familias disfuncionales, enfermedades psiquiátri-

cas graves en los padres, abandonos tempranos y violencia intrafamiliar. Florenzano y cols.,
(2002) han estudiado en nuestro país violencia y abuso en la infancia a partir de poblacio-
nes de hospitalizados, donde ha demostrado una alta correlación del diagnóstico de perso-
nalidades limítrofes con historia de maltrato y abuso. La influencia de factores como la edu-
cación, los modelos parentales, el ambiente familiar y el impacto que tiene en el desarrollo
nuestro entorno, hace necesario estudiarlos más sistemáticamente, de modo de establecer
correlaciones más precisas entre estos factores y el desarrollo de la personalidad.
La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de

drogas y las conductas adictivas, es un tema que está cobrando gran importancia cada
día, por lo que es necesario buscar factores predisponentes de esta conducta. Por otro
lado, existen tipos de personalidad más proclives a las adicciones, lo que nos habla de
una influencia mórbida y recíproca de estos dos factores donde, por una parte, la perso-
nalidad anormal agrava las adicciones y, a su vez, éstas perpetúan los trastornos de
personalidad aumentando la fragilidad yoica y las conductas destructivas.
Asimismo la globalización y la post modernidad han generado un fenómeno sociológico

de una mayor dependencia de los jóvenes a la familia de origen y una consecuente
prolongación de la adolescencia, situación socioambiental que contribuye a perfilar un
tipo de pacientes adulto-jóvenes con características de adolescentes que no se ha dife-
renciado adecuadamente de su familia de origen, que tiende a postergar la separación,
además de postergar decisiones vocacionales, laborales y afectivas. Los rasgos que con-
tribuyen más a esta perpetuación, son los evitativos, esquizoides, inseguros, dependien-
tes e histeroides infantiles.
Factores biológicos
Los factores biológicos se han relacionado con las enfermedades psiquiátricas mayores,
y estos cuadros clínicos se han considerado subsfndromes de las enfermedades psiquátricas
mayores. Se ha visto que los sistemas de neurotransmisión involucrados son parecidos a
los de los trastornos mayores. Entonces tenemos que los trastornos de personalidad
comprometen diferentes sistemas de neurotransmisión, dependiendo de los distintos
cluster. Asimismo, se correlacionan con enfermedad afectiva con esquizofrenia y trastor-
nos ansiosos. Los sistemas de neurotransmisión propuestos se pueden ver en el Cuadro
Nº 1. Siever (1991) sostiene que las distintas agrupaciones de personalidad o cluster
corresponden a una dimensión particular de la personalidad . Por ejemplo, en el caso de
la esquizofrenia involucra lo cognitivo, y el sistema de neurotransmisión más comprome-
tido es el dopaminérgico. En tanto, el trastorno que se relaciona con estos desordenes
de personalidad es la esquizofrenia. En éste también podemos ver que, en los trastornos
afectivos e impulsivos se compromete la regulación del afecto y el control de impulsos.
Los sistemas de neurotransmisión comprometidos son el colinérgico, noradrenérgico y
serotorinérgico. Los trastornos vinculados son los afectivos y de control de impulsos. Los
sistemas comprometidos en los trastornos ansiosos quedan explicados en el mismo cuadro.
CUADRO Nº 1 • Sistemas de neurotransmisión propuestos en trastornos de personalidad (Siever L., 1991)
Agrupación de Trastornos Dimensiones Sistemas de Relación

de personalidad neurotransmisión con el Eje 1
Relacionados con Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica Trastornos
Esquizofrenia Esquizofrénicos
Afectivo/Impulsivo Regulación del afecto Colinérgico Trastornos Afectivos
Control de impulsos Noradrenérgico Trastornos del
Serotoninérgico control de impulsos
Relacionados Ansiedad Noradrenérgica Trastornos
con ansiedad Dopaminérgica por ansiedad
Serotoninérgica
Gabaérgica
Clasificaciones de los desórdenes de personalidad
Los intentos por establecer una clasificación tienen un gran número de dificultades,
como la misma definición de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos des-
critos. De cualquier forma. en el campo de la psicología el método más utilizado ha sido
el de la clasificación dimensional de la personalidad, habiéndose estudiado múltiples
modelos como los de Eysenck y Mil Ion, que se miden en cuestionarios factoriales.
En el seno de la Psiquiatría, el método de clasificación más generalizado en los últimos

años ha sido un modelo categorial basado en conjuntos de criterios específicos y explíci-
tos. Dentro de estas clasificaciones se encuentran los actuales DSM IV y CIE 1O, a las que
se podrían hacer múltiples criticas ya que pueden generar confusión y son pobres res-
pecto a la descripción psicopatológica de los cuadros. No obstante, es innegable que
han servido para tener un lenguaje común, constituyéndose en un nuevo punto de
partida para un desarrollo en la investigación de los trastornos de la personalidad.
Desde el punto de vista psicoanalítico, Kernberg plantea el diagnóstico estructural de los

trastornos de personalidad . En esta aproximación, se combinan los criterios categorial y
dimensional. Esta clasificación denomina estructuras neuróticas a las personalidades mejor
integradas en las que se incluyen a los desórdenes de personalidad (D .P.) histérico, obse-
sivo y depresivo. Entre las estructuras limítrofes se incluyen a los D.P. limite, infantil,
narcisista, antisocial, narcisista maligno, ciclotímico, hipocondriaco, esquizoide,
esquizotípico y paranoide. Esta comprensión permite un abordaje clínico, centrando los
esfuerzos en la fragilidad del yo, con sus mecanismos de defensa, escisión, identificación
proyectiva, la difusión de identidad, el ello que trata de expresarse a través de la
impulsividad, conductas hétero y autoagresivas.
En la siguiente revisión nosológica se expondrán las clasificaciones de trastornos de

personalidad propuestas por:
1. Kurt Schneider; que utiliza un criterio asistemático de clasificación utilizando la ob-

servación clínica fenomenológica.
2. Clasificación internacional de enfermedades; CIE 1Oque emplea un criterio categorial

de clasificación.
3. Manual Diagnóstico y Estadístico, DSM 111, DSM 111-R y DSM IV, que clasifica a los
trastornos de personalidad con un criterio categorial.
4. Otto Kernberg propone una clasificación utilizando un criterio estructural, que com-
bina criterios categoriales y dimensionales.
5. Theodore Millon utiliza un criterio dimensional con análisis factorial, y propone una clasi-
ficación de 14 tipos de trastornos con una serie de subtipos en sus formas adultas.
Se examinan brevemente las ventajas y las limitaciones de cada una de éstas, y cómo
pueden integrarse en el trabajo clínico y terapéutico.
Clasificación asistemática de Kurt Schneider (1950)
Personalidades psicopáticas
Este autor plantea que en el ser psíquico individual se distinguen, junto a numerosos
rasgos parciales, tres complejos de facultades : la inteligencia, la vida de los sentimientos,
pulsiones corporales (vitales) . Estos tres aspectos o vertientes se hallan íntimamente rela-
cionados, pero pueden ser considerados aisladamente.
Las personalidades anormales son desviaciones de un tipo medio de personalidad . Rige, por
lo tanto, como una norma para su consideración dicho término medio, y no una norma
valorativa . Entre las personalidades anormales y aquellos estados que designamos como
normales, aparecen transiciones muy frecuentemente, como una gradiente, sin que exista
un límite entre unas y otras.
De las personalidades anormales este autor separa como personalidades psicopáticas aque-
llas que sufren por su anormalidad, o que debido a ella hacen sufrir a la sociedad. Describe
una serie de tipos de personalidades psicopáticas incomparables entre sí; tipos entre los
cuales son posibles, frecuentes, múltiples y variadas combinaciones. Es así como desde el
tipo bien acentuado hasta los más simples "rasgos " existen toda clase de gradaciones.
Psicópatas hipertímicos: también denominados psicópatas activos, son los tipos extre-
mos de personalidades con estados de ánimo fundamentalmente alegre, temperamen-
to vivo y una cierta actividad. Frecuentemente son bondadosos y están dispuestos a
ayudar; son eficientes, capaces de rendir, pero carecen de firmeza y profundidad. Son
poco dignos de confianza, no tienen sentido crítico. son descuidados y fáciles de in-
fluenciar. La conducta es con frecuencia informal. sin sentido de las distancias y dema-
siado libre. Junto a estos hipertímicos más equilibrados existen también hipertímicos
agitados. excitados. sin estados de ánimo fundamentalmente alegre. Los hipertímicos
son especialmente incluibles dentro del círculo psicopático en calidad de hipertímicos
pendencieros o como hipertímicos impulsivos. Se comprende que -debido a su tempe-
ramento vivo y su elevado sentimiento de suficiencia- incurren fácilmente en querellas.
En general. los hipertímicos no se sienten satisfechos con nada y se mezclan gustosos en
cosas que les son indiferentes. Estos trastornos son. como veremos más adelante,
homologables a los ciclotímicos e hipomaníacos descritos por Kernberg.
Psicópatas depresivos: sufren bajo un estado de ánimo más o menos permanentemente

deprimido. bajo una concepción pesimista. o por lo menos. escéptica de la vida. Una cons-
tante angustia vital y cósmica gravita sobre ellos; falta la confianza y la capacidad para
alegrarse ingenuamente. En todo se ve el lado malo. nada aparece límpido. todo se ve como
estropeado por algo. Las cavilaciones impiden el cumplimiento de los deberes cotidianos y
no cesan jamás: las preocupaciones de todo género, los autorreproches, las dudas acerca del
valor y del sentido de la existencia. Las experiencias penosas son vividas de un modo profun-
do y persistente, conduciendo a crisis; por otra parte, las auténticas necesidades los liberan,
a veces, de los sufrimientos. Rara vez sucede ésto con los acontecimientos alegres o placen-
teros y, si así sucede, el efecto dura poco. Es como si constantemente pesase la presencia de
algo grave, que cuando no procede del exterior, surge desde dentro de la persona.
Es importante considerar que no siempre aparece lo anteriormente descrito en la super-

ficie; el depresivo posee numerosas máscaras y disfraces. A veces aparece -como ocurre
en la "manía angustiosa" y en la "manía de huída" - marcadamente alegre y activo, a
pesar de no corresponder esta actitud a su auténtica situación íntima.
Muchos depresivos son infatigables, activos y serios cumplidores de sus deberes, mas no se
alegran con ningún éxito y todo reposo trae consigo el peligro de la irrupción de los fantas-
mas reprimidos. Otros, consideran el sufrimiento como un mérito. lo mismo que la tendencia
a reflexionar y a cavilar. la amargura de la vida terrena sin necesidad de ayuda, les conduce a
buscar refugio en firmes y consoladoras concepciones del mundo, o bien a combatir por
ellas, muchas veces inútilmente. Existen variantes melancólicas, personalidades blandas,
bondadosas y al mismo tiempo tímidas y fáciles de desanimar. y variantes más bien malhu-
moradas: frías. gruñonas. obstinadas, desconfiadas, irritables. criticonas. También existen
depresivos malvados que se complacen con hacer daño. Aquí, puede adoptar un aspecto
fanático el pesimismo frente al destino: se siente alegría cuando las cosas marchan de nuevo
mal. Los depresivos de Schneider son homologables a la personalidad depresiva del DSM IV
y a la personalidad melancólica o typus melancholicus de Tellembach ; además algunas des-
cripciones alcanzan a los subtipos adultos descritos por Millon.
Psicópatas inseguros de sí mismos: estos sujetos son siempre ligeramente depresivos,

sin embargo, la inseguridad vital de los depresivos no es necesariamente una inseguri-
dad del sí mismo. Los inseguros de sí mismos son aquellas personas con íntima insegu-
50 1 ••• Trastornos de Personalidad : Hacia una mirada integral
ridad y con deficiente confianza en sí mismas, sin embargo, estos rasgos no son siempre
fáciles de apreciar. La falta de libertad interior y la timidez de los inseguros de sí mismos
se encuentran en ocasiones rígidamente compensadas hacia el exterior mediante una
apariencia demasiado segura, incluso arrogante, o por no querer pasar desapercibido.
Los escrúpulos y sentimientos de insuficiencia de los inseguros de sí mismos repercuten,
no siempre pero frecuentemente, en la conducta ética. Estas personas están siempre
pugnando con remordimientos y escrúpulos de consciencia, y de todo cuanto fracasan
se culpan en primer lugar a sí mismos.
Kretschmer ha descrito con insuperable intuición a estos escrupulosos éticos como sen-
sitivos, así como los desarrollos paranoides que ocasionalmente surgen en ellos. Estos
desarrollos no se deben hacer desembocar directamente en las psicosis. Los sensitivos
son personas cuya vida transcurre dentro de la mayor escrupulosidad de consciencia,
exagerada incluso, pero que a pesar de ello están siempre cavilando culposamente acer-
ca de su propia conducta. Sobre el terreno constituido por estas personalidades, surgen
las obsesiones. Schneider, sugiere que es preferible hablar de psicópatas anancásticos u
obsesivos en lugar de hablar de neuróticos obsesivos.
El sujeto extremadamente inseguro de sí mismo no goza en absoluto de la vida y, sin embar-

go, se ve constantemente asaltado por remordimientos de consciencia. Estas personas viven
en un constante temor de haber descuidado algo o de haber realizado algo mal, o también
solamente de que suceda algo en general; los inseguros de sí mismos corresponderían a la
Personalidad evitativa del DSM IV y del CIE 1O, a la personalidad obsesivo compulsiva del
DSM IV y a la personalidad depresiva del Apéndice B de este mismo manual diagnóstico.
Psicópatas fanáticos: estos pacientes presentan complejos de sentimientos sobrevalora-

dos, de índole personal o ideática, que constituyen al fanático propiamente tal, en una
personalidad marcadamente activa y expansiva (personalidad narcisista, del DSM IV y del
Apéndice del CIE 1O). El fanático personal, como sucede con el querulante (personalidad
paranoide, del DSM IV y CIE 1O), lucha por un derecho real o supuesto, son ideas sobreva-
loradas, por lo general extremadamente unilaterales, que defienden y exponen pública-
mente; no es raro ver dentro de este grupo a personas que envían cartas al Presidente de
la República, exigiendo que solucione un problema de índole más bien personal. Dentro
del grupo de los fanáticos, se encuentra también el fanático idealista, quien lucha o realiza
manifestaciones en favor de su programa. Existen también fanáticos silenciosos, excéntri-
cos, quienes llaman la atención por la extravagancia de sus conductas, su lenguaje y hasta
su modo de pensar; son personas con un modo de ser falto de unidad, con un cierto sello
paranoide. Ellos defienden, frente al mundo, generalmente ideas sobrevaloradas de natu-
raleza fantástica, exaltada y extraña a la realidad (personalidad esquizotípica del DSM IV).
El último tipo de fanáticos descritos por Schneider, son los fanáticos pacíficos, quienes se
caracterizan por ser puramente fantaseadores, poco combativos, como sucede con algu-
nos adeptos a sectas (Personalidad Esquizoide del DSM IV y del CIE 1O) .
Psicópatas necesitados de estimación: son personas que desean aparentar más de lo

que son, lo que caracteriza para Jaspers la esencia de lo histérico. Se trata de personali -
dades inauténticas. Esta necesidad de estimación puede, en parte, mostrarse mediante
un modo de ser excéntrico. con el fin de atraer sobre sí la atención, asumen las opinio-
nes y realizan las cosas más extrañas; con frecuencia procuran también adoptar un as-
pecto exterior llamativo. Otra actitud posible es la autoalabanza. Finalmente, la de refe-
rir historias o representar escenas en que se realce la propia personalidad, para lo que se
requiere bastante fantasía. Se trata, en este caso, de seudología fantástica. Con el afán
de representar un papel que le es negado en la vida real. el seudólogo hace teatro ante
los demás y ante sí mismo, este tipo de personalidad es homologable a la personalidad
histriónica. del DSM IV y CIE 1O.
Psicópatas lábiles de ánimo: son personas lunáticas en las que, de modo insospecha-
ble, surgen oscilaciones de ánimo de índole irritable-depresiva. En muchas ocasiones
resulta sumamente difícil asegurar si estos cambios de humor son reactivos, es decir, si
se hallan psíquicamente motivados. De todos modos, estos sujetos tienen días durante
los cuales reaccionan de un modo más fácil. y otros duraderamente depresivos. Se trata
de una reactividad depresiva aumentada y reforzada, sobre un fondo que no se halla en
sí determinado de un modo reactivo. De tales cambios de humor surgen múltiples accio-
nes impulsivas, tales como huidas o excesos de bebidas. Los lábiles de ánimo se homologan
con las personalidades limítrofes, del DMS IV y CIE 1O, de Kernberg y Millon.
Psicópatas explosivos: son aquellas personas que estallan al menor pretexto, es decir,
personas excitables desde el exterior, irritables, que fácilmente montan en cólera. Cual-
quier palabra las hiere y, antes de que la personalidad haya captado y valorado exacta-
mente su peso y significación, surge una reacción explosiva en respuesta al insulto o al
acto de violencia (Personalidades sádicas, del DSM 111-R y de Millon).
Psicópatas desalmados: son personas que carecen o casi no tienen compasión, vergüen-
za, sentido del honor, remordimientos, consciencia. Son con frecuencia sombríos, fríos,
gruñones y según sus actos, impulsivos, brutales y crueles. Los desalmados son fundamen-
talmente incorregibles o ineducables, ya que en los casos acentuados, falta toda base
sobre la que pudiera actuar una influencia constructiva. Lo que más llama la atención de
estas personas es que tienen falta de conciencia moral. esto es, que conocen las leyes pero
hacen caso omiso de ellas. Además los desalmados, no toman en cuenta el valor del otro,
por lo que pueden pedudicar a alguien sin sentir culpa ni remordimientos; no se arrepien-
ten de lo que hacen, porque no sienten que hagan daño; esto lo precisa Bleuler al describir
que estos pacientes tienen un defecto en los sentimientos morales; este tipo de psicópatas
se correspondería con la personalidad antisocial del DSM IV y disocia! del CIE 1O, el antiso-
cial de Kernberg y Millon.
Psicópatas abúlicos: el signo más sobresaliente de estas personalidades es la falta de

voluntad, la incapacidad de resistencia frente a todos los influjos; estos individuos sin
resistencias son fáciles de seducir por otros. De acuerdo a este modo de ser modelables,
son accesibles a buenas influencias. Sin embargo, los abúlicos tienden fácilmente a as-
pectos negativos. Los abúlicos son a menudos hipertfmicos, aunque a veces se presen-
tan en forma apática, también pueden ser desalmados, apáticos, depresivos o asténicos,
y lo que se les proporciona mediante las buenas influencias, no dura mucho . Una vez en
libertad son víctimas del primero con quien se tropiezan y les cuenta cualquier historia .
Su aspecto social es de la inestabilidad (personalidad limítrofe del CIE 1O, variante abúlica
y desanimada de Millon).
Psicópatas asténicos: no se refiere a personas de constitución asténica, leptosómica,

sino que se emplea la expresión asténico en un sentido caracterológico, donde se distin-
guen dos subformas:
La primera, comprende a ciertos sujetos que se sienten psíquicamente insuficientes. Sus

lamentaciones son de índole muy general: escasa capacidad de rendimiento, incapaci-
dad para concentrarse, disminución de la memoria. Sufren de vivencias de extrañamien-
to: todo el mundo perceptivo, el propio obrar, todo cuanto sienten, se les aparece como
lejano, irreal, falso. Con frecuencia, cualquier cosa sin importancia les acobarda, y el
angustiado autocontrol conduce luego a la fijación o la repetición, esta variante puede
ser homologada al negativista del Apendice B del DSM IV y de Millon.
La segunda subforma la constituyen aquellos sujetos que, debido a motivos

caracterológicos, fracasan fácilmente en lo somático. Normalmente se presta atención a
pequeños malestares, a pequeñas alteraciones funcionales que pueden surgir en cual-
quier momento, para desaparecer de nuevo rápidamente. Constantemente contemplan
su propio interior y pierden -frente al acontecer corporal- aquella ingenuidad necesaria
para su normal funcionamiento. Se quejan de rápida fatiga, de insomnio, cefaleas, tras-
tornos cardíacos, vasculares, vesicales, menstruales y otras. Esta tipo de personalidad
correspondería a la personalidad hipocondríaca descrita de Kernberg.
CUADRO Nº 2 • Nosología de los desórdenes de personalidad de Kurt Schneider
1 Criterio Asistemático
1. Psicópatas Hipertfmicos
2. Psicópatas Depresivos
3. Psicópatas Inseguros de sí mismos
4. Psicopatas Fanáticos
5. Psicopatas Necesitados de Estimación
6. Psicópatas Lábiles de Animo
7. Psicópatas Explosivos
8. Psicópatas Desalmados
9. Psicópatas Abúlicos
10.Psicópatas Asténicos
• Al revisar la descripción de estos cuadros clínicos, todos están implícitos en el espectro limítrofe.
Al revisar las descripciones clínicas de cada uno de estos trastornos que efectuó Kurt
Schneider (Cuadro Nº 2), se podría hacer hoy el diagnóstico de estructuras limítrofes con
el conocimiento y la propuesta hecha por Kernberg, ya que todos tienen graves
descontroles de impulsos y una fragilidad yoica importante, que no permitiría clasificar

en personalidades neuróticas a cada uno de estos trastornos de personalidad descritos
por Kurt Schneider.
Clasificación internacional de enfermedades, CIE 10
Esta clasificación , como se ha dicho, se basa en criterios categoriales: en esta revisión no

detallaremos cada uno de los tipos de las personalidades, sino que haremos un análisis
crítico de ésta . Es la más restringida en su tipificación, distinguiendo sólo 7 tipos de
trastornos. Por otra parte, incluye una serie de alteraciones adquiridas. en ese sentido
aporta algo distinto de las otras clasificaciones. Es importante la inclusión de trastornos
derivados de situaciones traumáticas. tanto psicológicas como orgánicas. Por otro lado.
también incluye una serie de trastornos de los impulsos que son frecuentes de observar
asociados a los mismos desórdenes que estamos describiendo.
En este apartado vamos a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en un
momento determinado en personas, hasta ese momento normales y que sobrevienen
por una causa concreta conocida, por lo que las denominamos transformaciones de la
personalidad. y que agruparemos en tres grandes conjuntos .
Transformación persistente de la personalidad tras una experiencia catastrófica
La transformación se debe a la experiencia vivida de una forma muy estresante con un profun-
do efecto sobre la personalidad del sujeto, independientemente de su vulnerabilidad . Son
ajemplos, las experiencias vividas en los campos de concentración, secuestros. torturas. maltra-
to, catástrofes naturales o exposición prolongada a situaciones amenazantes para la vida.
Suele ser frecuente que a este tipo de transformación le preceda un trastorno por estrés
postraumático, pasando a estados crónicos o secuelas irreversibles de este trastorno .
Según el CIE 1O, esta transformación de la personalidad debe ser persistente y tiende a
manifestarse con rasgos rígidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relacio-
nes personales y de la actividad social y laboral. Por lo general, la transformación de la
personalidad debe ser confirmada por la información de un tercero.
Manifestaciones clínicas: El sujeto presenta una actitud permanente de desconfianza u

hostilidad hacia el mundo, aislamiento social. sentimientos de vacío y desesperanza,
sentimiento permanente de estar al límite. como si se estuviera constantemente amena-
zado. vivencia de extrañeza de sí mismo.
Esta transformación de la personalidad debe haber estado presente por lo menos duran-
te dos años y no se puede atribuir a un trastorno de la personalidad preexistente.
Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica
Se trata de una transformación de la personalidad atribuible a la experiencia traumática

por sufrir una enfermedad psiquiátrica grave.
La transformación de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como un modo

rígido y desadaptativo de la manera de vivenciar y comportarse, que lleva a un deterioro
a largo plazo (personal, social o laboral), así como a un malestar subjetivo. No debe estar
presente un trastorno de personalidad preexistente que pueda explicar el cambio de la
personalidad y el diagnóstico no debe basarse en un síntoma residual de un trastorno
mental previo. La transformación de la personalidad tiene que haber surgido tras la
recuperación clínica de un trastorno mental que se debe haber vivenciado como extre-
madamente estresante y devastador para la imagen de sí mismo. Las actitudes o reaccio-
nes de otras personas hacia el enfermo, después de la enfermedad, son importantes
para determinar y reforzar los niveles de estrés percibidos por la persona. Este tipo de
transformación de la personalidad no puede ser comprendido totalmente sin tener en
consideración la experiencia emocional subjetiva y la personalidad previa, sus formas de
adaptación y sus factores de vulnerabilidad específicos.
Para poder hacer este diagnóstico, la transformación de la personalidad debe manifes-

tarse por rasgos clínicos como los siguientes:
Excesiva dependencia y demandas de terceras personas. Convicción de estar cambiado

o estigmatizado por la enfermedad precedente, lo que da lugar a una incapacidad para
formar y mantener relaciones personales de confianza y a un aislamiento social. Pasivi-
dad, reducción de los intereses y de la participación en entretenimientos. Quejas cons-
tantes de estar enfermo, que pueden acompañarse de demandas hipocondríacas y com -
portamiento de enfermedad. Humor disfórico o lábil, no debido a un trastorno mental
presente o previo con síntomas afectivos residuales. Deterioro significativo del rendi -
miento social y ocupacional. Las manifestaciones señaladas deben haber estado presen-
tes durante un período de, por lo menos, dos años. La transformación no puede ser
atribuida a una enfermedad o lesión cerebral importante. Un diagnóstico previo de
esquizofrenia no excluye el diagnóstico.
Trastornos de la personalidad y del comportamiento

debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
La alteración de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una

lesión o una disfunción cerebral puede ser de carácter residual concomitante con una
enfermedad , daño o disfunción cerebral. En algunos casos, las características concretas
de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento
residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localización de la afección cerebral.
Sin embargo, no debe sobrestimarse la fiabilidad de este tipo de presunción diagnóstica,
por lo tanto, deberán investigarse siempre de un modo independiente la etiología sub-
yacente y, si aparece, se considerará el diagnóstico correspondiente.
a. Trastorno orgánico de la personalidad. Este trastorno se caracteriza por una altera-

ción significativa de las formas habituales del comportamiento premórbido. Estas
alteraciones afectan, de un modo particular, a la expresión de emociones, de las
necesidades y de los impulsos. Los procesos cognitivos pueden estar afectados. en
especial o incluso exclusivamente. en el área de la planificación de la propia actividad
y en la previsión de probables consecuencias sociales y personales. como el llamado
síndrome de lóbulo frontal. No obstante, se sabe que el síndrome se presenta no sólo
en las lesiones del lóbulo frontal, sino también en las lesiones de otras áreas circuns-
critas del cerebro.
Las pautas para el diagnóstico definitivo, además de los claros antecedentes u otra
evidencia de enfermedad, lesión o disfunción cerebral, se basan en la presencia de
dos o más de los siguientes rasgos.
• Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a

un fin, concretamente las que requieren períodos largos de tiempo o gratificacio-
nes mediatas.
• Alteraciones emocionales. caracterizadas por labilidad emocional. simpatía su-

perficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de júbilo) y cambios rá-
pidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira y agresividad. En
algunos casos el rasgo predominante puede ser la apatía.
• Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en

consideración sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a
cabo actos antisociales, como robos, comportamientos sexuales inadecuados, co-
mer vorazmente o no mostrar preocupación por su higiene y aseo personal).
• Trastornos cognitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupación

excesiva por un tema único. por lo general abstracto.
• Marcada alteración en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como
circunstancialidad, pegajosidad e hipergrafía.
• Alteración del comportamiento sexual.
Este trastorno también incluye otras denominaciones aceptadas como semejantes

clínicamente y que son. síndrome del lóbulo frontal, trastorno de la personalidad de la
epilepsia límbica, síndrome postlobotomia, personalidad orgánica pseudopsicopática .
b. Síndrome postencefalítico. En este slndrome se incluyen los cambios de comporta-

miento residuales que se presentan tras la recuperación de una encefalitis vlrica o
bacteriana . Los slntomas no son específicos y varlan de unos individuos a otros, de
acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el mo-
mento de la infección . La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los
trastornos orgánicos de la personalidad es que a menudo es reversible .
Las manifestaciones de este trastorno suelen consistir en malestar general, apatía o

irritabilidad, cierto déficit de las funciones cognitivas, alteración de los hábitos del
sueño y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminución de la capacidad
dejuicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurológicas residuales, como
parálisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia.
c. Síndrome postconmocional. Este síndrome se presenta normalmente después de

un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir
una pérdida de conciencia. En él se incluye un gran número de síntomas dispares,
como cefaleas, mareos, cansancio, irritabilidad, dificultades de concentración y de la
capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales; deterioro de la memoria, insomnio y
tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol.
Estos síntomas pueden acompañarse de un estado de ánimo depresivo o ansioso,
dando lugar a cierta pérdida de la estimación de sí mismo y a un temor a padecer una
lesión cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los síntomas primarios y
ponen en marcha un círculo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondríacos y
se embarcan en la búsqueda constante de diagnósticos y de tratamientos, algunos
de ellos pueden adoptar el papel permanente de enfermo.
La etiología de todos estos síntomas no está siempre clara y se ha interpretado tanto

como consecuencia de factores orgánicos como psicológicos. Por consiguiente, el
lugar de este cuadro en la nosología es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de
que este síndrome es frecuente e implica gran malestar para el enfermo.
Un diagnóstico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos señalados

anteriormente y debe hacerse una cuidada evaluación mediante exploraciones com-
plementarias (electroencefalograma, resonancia nuclear magnética, tomografía axial
computarizada, potenciales evocados, etc.).
CUADRO Nº 3 • Nosología de los desórdenes de personalidad CIE 10
1 Criterio categorial
1. Desorden de Personalidad Paranoide
2. Desorden de Personalidad Esquizoide
3. Desorden de Personalidad Disocia!
4. Desorden de Personalidad lmpulsiva,Limftrofe
5. Desorden de Personalidad Anancástico
6. Desorden de Personalidad Ansioso
7. Desorden de Personalidad Dependiente
8. Otros trastornos
En la versión 1O se considera para futuras clasificaciones el trastorno de personalidad

narcisista que, como se aprecia, es la clasificación más pequeña de estos trastornos.
Clasificación de los trastornos de personalidad del DSM 111-Ry IV
En este punto consideramos la clasificación de la Asociación de Psiquiatría Americana

contenida en el Manual Diagnóstico y Estadístico en sus versiones 111-R y IV; en las cuales se
distinguen tres grupos o clusters y un apéndice. Estos grupos A, By C. se han clasificado
de acuerdo a una dimensión central, que tiene que ver con procesos neurobiológicos
específicos. Por ejemplo, se observa el cluster A raros e introvertidos. que incluye los tras-
tornos de personalidad esquizoide, paranoide y esquizotípico, relacionado con la dimen-
sión cognitivo-perceptual lo que se correlaciona con la neurotransmisión dopaminérgica .
En el apéndice del manual de diagnóstico DSM IV, se han considerado los trastornos de
personalidad negativista y depresivo. También hemos considerado el apéndice del DSM
111-R. que incluye el trastorno sádico y el trastorno masoquista o autodestructivo . Todos
estos trastornos están propuestos para futuras clasificaciones, considerándose que exis-
te una evidencia clínica para proponerlos. no siendo aún suficiente para considerarlos
como entidades clínicas independientes.
La clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana es la más usada actualmente

debido su amplitud descriptiva. ya que es la más completa de los trastornos de persona-
lidad . Además ha servido para unificar criterios descriptivos por parte de los científicos,
quienes -cuando se trata de investigaciones clínicas. ya sea desde el punto de vista
diagnóstico o del tratamiento- hacen referencia a esta clasificación . Esto ha permitido
un lenguaje común entre científicos y clínicos de distintas orientaciones psicológicas y
terapéuticas. Por la importancia que tiene esta clasificación, se revisará completa en
cada uno de los cuadros clínicos que a continuación aparecen descritos. El Cuadro Nº 4
muestra un resumen de esta clasificación .
CUADRO Nº 4 • Clasificación de los desórdenes de personalidad DSM 111-R y IV
1 Criterio Categorial
Grupo A Grupo B GrupoC Apendices

Raros e introvertidos Dramático-emocional Ansioso-temeroso A B
Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-Agresivo
Esquizoide Limítrofe Dependiente Depresivo
Esquizotipico Histriónico Obs. Compulsivo Sádico
Narcisista Autodestructivo
Como hemos mencionado, cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión

central, y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos; de ahí se desprenden las
tres categorías o cluster.
Cluster A : raros e introvertidos
a. Trastorno esquizoide de la personalidad:
Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una

afectividad muy limitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones
íntimas, solitarios; casi nunca experimentan emociones fuertes, como ira o alegría.
La prevalencia del trastorno esquizoide no está claramente establecida, pero puede
afectar a un 7.5% de la población general. Algunos estudios indican un cociente
hombre-mujer de 2 a 1 .
Manifestaciones clínicas: Dan la impresión de ser personas frías y distantes, presen-

tan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los
elogios, poco interés por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales
íntimas, tienen tendencia a desempeñar trabajos solitarios o nocturnos para tratar con
un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan porque no re-
quieren implicación personal, destacando en actividades de investigación; son solita-
rios, no presentan conductas agresivas, las que suplantan mediante fantasías de omni-
potencia o resignación.
Diagnóstico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrénicos en la ausencia

de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepción.
El trastorno paranoide muestra más implicación social, y los sujetos con un trastorno por
evitación, a diferencia de los esquizoides, desean el contacto social.
b. Trastorno paranoide de la personalidad:
La sintomatología esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a

interpretar las acciones de los demás como agresivas o amenazantes para él.
La prevalencia en la población general oscila -según los diferentes estudios- entre el

0.5% y el 2.5%. Los familiares de pacientes esquizofrénicos muestran una mayor inci-
dencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor inci-
dencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos.
Manifestaciones clínicas: Estas personas son sujetos que se creen explotados por los
demás, son desconfiados, patológicamente celosos, reaccionan a menudo de forma
agresiva. Afectivamente, son individuos fríos, egocéntricos y rígidos. No tienen mu-
cho deterioro social ya que suelen guardar sus ideas para sí; sólo en casos graves se
ven afectadas las relaciones interpersonales. Tienen una cierta incapacidad para per-
donar los agravios o peouicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los pro-
pios derechos al margen de la realidad ; hay una predisposición a sentirse excesiva-
mente importantes con una actitud autorreferencial constante . Estos sujetos sienten
preocupación por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reti-
centes a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que com -
partan vaya a ser utilizada en su contra . Se enorgullecen de ser racionales y objetivos,
lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y

expresan desdén por aquellas personas que consideran débiles. enfermas o con de-
fectos. En situaciones cotidianas. pueden parecer muy competentes, pero habitual-
mente generan conflictos a los demás.
Diagnóstico diferencial: El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del tras-

torno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas; no sufren alucinaciones
ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrénicos paranoides. Se dis-
tingue del trastorno límite de la personalidad en que, rara vez, es capaz de implicarse
en relaciones apasionadas con otras personas.
c. Trastorno esquizotípico de la personalidad:
Este trastorno sólo figura en la clasificación DSM ya que en la CIE 1O aparece dentro
de los trastornos esquizofrénicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y
extravagantes. incluso para los profanos; su vida diaria se caracteriza por tener pen-
samiento mágico. ideas peculiares y desrealización. Aparece en un 3% de la pobla-
ción y se aprecia un mayor número de casos entre los familiares de pacientes
esquizofrénicos. Existe mayor incidencia entre los gemelos monocigóticos que entre
los dicigóticos.
Manifestaciones clínicas: El pensamiento y la comunicación están alterados, pue-

den presentar descompensaciones psicóticas. pueden ser supersticiosos o manifestar
poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias.
experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara. falta de ami-
gos íntimos. afectividad inapropiada. ansiedad social excesiva.
Diagnóstico diferencial: Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores

por ser más singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrénicos por la
brevedad de los episodios psicóticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno
límite; en éste predomina la inestabilidad emocional.
Cluster B: Dramático emocional
a. Trastorno antisocial de la personalidad:
También se denomina trastorno disocia!, se caracteriza por una pauta de conducta

irresponsable, al margen de las normas sociales. la que ya aparece en las etapas
infantiles, que continúa y se amplia en la edad adulta . El trastorno no es sinónimo de
criminalidad, siendo este diagnóstico diferencial un claro reto en la psiquiatría forense .
La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres.
Es más frecuente en las áreas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias, don-
de puede alcanzar el 75% . Existe un patrón familiar que se manifiesta con una fre-
cuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afecta-
dos, que entre los familiares de los sujetos sin este trastorno .
Manifestaciones clínicas: como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de

aparición temprana y los signos infantiles típicos son mentiras, hurtos, holgazanería,
vandalismo, actitudes pendencieras, fugas del hogar, ausentismo escolar y crueldad
física. En la edad adulta continúa esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la
actividad laboral, en el mantenimiento de obligaciones económicas, familiares, etc.
En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos,
son protagonistas de violencia doméstica sobre todo cuando se añade el abuso de
drogas y alcohol, hecho que ocurre frecuentemente. Además, son propensos a la
realización de conductas temerarias, sin preocupación por la seguridad personal o
ajena, siendo también frecuente la promiscuidad sexual y la dejación de deberes
paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus
conductas y a una marcada predisposición a culpar a los demás de las mismas. La
edad de comienzo temprana les lleva a un grave deterioro, impidiendo el desarrollo
de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar, en muchos casos, a
años de institucionalización, con frecuencia más penal o correccional que médica.
Presentan una cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de
empatía; incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la
frustración. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por
los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni de-
presión, a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somáticas; dadas
sus características también se les ha denominado sociópatas y sujetos amorales.
Diagnóstico diferencial: Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de

lo que es una conducta ilegal o criminal, siendo característico que en el trastorno se
afectan numerosas áreas de la vida del sujeto. Es difícil diferenciar este trastorno cuan-
do va asociado al consumo de sustancias ya que, además de muy frecuente, se ha
demostrado que se potencian ambos. La comorbilidad con el trastorno límite y el nar-
cisista es muy alta, por lo que el diagnóstico clínico diferencial muchas veces es difícil.
b. Trastorno límite de la personalidad:
La denominación límite se adoptó cuando este trastorno se consideraba fronterizo

entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 1O se le denomina trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad, concepto que parece más afortunado y
descriptivo. El trastorno límite de la personalidad sería el paradigma de todos los
trastornos de la personalidad. Kernberg, habla de una organización limítrofe de la
personalidad a la base de los diferentes trastornos, considerando que la patoplastía
de cada uno de los diferentes trastornos sería una diferenciación biosocial del trastor-
no limítrofe. (Esto se explicitará mejor al revisar la siguiente clasificación) . Parece ser
que afecta al 2% de la población, siendo dos veces más frecuente en las mujeres que
en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30% . En los familiares de
primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastor-
nos depresivos y abuso de sustancias.
Manifestaciones clínicas: Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada

predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un ánimo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la

vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de ánimo.
Hay una notable alteración de la identidad que se manifiesta por incertidumbre ante
temas trascendentales, como orientación sexual y objetivos biográficos a largo plazo,
lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar mani-
festaciones explosivas e incluso violentas al recibir críticas o al ser frustrados en sus
actos impulsivos. Además de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de
impulsos -con autolesiones y explosiones de violencia , comportamiento amenazante
y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos y alteraciones de la conducta
alimentaria- se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas
suicidas. Sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es
frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, y los cam-
bios de humor e ideación paranoide transitoria; descompensaciones de tipo psicótico
de presentación atípica y corta duración. Algunos autores plantean subdivisiones de
este trastorno clínico.
Diagnóstico diferencial: La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros tras-

tornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos.
Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este desorden tiene con el resto
de los trastornos de la personalidad, así como con otras patologías psiquiátricas,
como la dificultad diagnóstica es manifiesta en estos pacientes, llegan a recibir hasta
ocho diagnósticos diferentes, hasta llegar al correcto.
c. Trastorno histriónico de la personalidad:
Las personas con un trastorno histriónico de la personalidad son excitables y emotivas

y se comportan de manera pintoresca, dramática y extrovertida. También se le ha
denominado personalidad histérica o personalidad psicoinfantil. Presenta una preva-
lencia del 2% en la población general diagnosticándose con más frecuencia en las
mujeres que en los hombres. En pacientes psiquiátricos hospitalizados se calcula una
prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han demostrado una asociación con
el trastorno por somatización.
Manifestaciones clínicas: Consiste en una pauta generalizada de comportamiento

de emocionalidad y búsqueda exagerada de atención. Estos sujetos demandan apo-
yo, atención, y alabanza por parte de los demás, sintiéndose incómodos cuando no
son el centro de atención. Son típicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a
la frustración, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes.
Tienen tendencia a la representación de su papel , a la teatralidad y expresión exage-
rada de las emociones, a la sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los
demás, afectividad lábil y superficial, a un comportamiento marcado por un deseo
inapropiado de seducir, a la preocupación excesiva por el aspecto físico y a considerar
sus relaciones más intimas de lo que son en realidad .
Diagnóstico diferencial: Muchas veces es difícil la diferenciación entre los histrióni-

cos y los limítrofes, si bien estos últimos presentan descompensaciones psicóticas y
las tentativas suicidas son más frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo
disociativo pueden aparecer personalidades histriónicas de base.
d. Trastorno narcisista de la personalidad:
Se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Este tras-

torno aparece en el apéndice para futuras revisiones del CIE 1O. Se estima que la
prevalencia de este trastorno es menor al 1 % en la población general, apareciendo
en poblaciones clínicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnos-
tica más, observándose mayor incidencia en sujetos con infancia consentida y en
hijos de individuos que presentan el trastorno.
Manifestaciones clínicas: Son sujetos que poseen un grandioso sentido de

autoimportancia. Como se consideran especiales, esperan recibir un trato diferente,
se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la crítica, se consideran perfectos,
son ambiciosos para conseguir fama, están preocupados por fantasías de éxito ilimi -
tado, poder, belleza o amor imaginarios, exigiendo una admiración excesiva: son
pretenciosos, explotadores, carentes de empatía y reacios a reconocer o identificarse
con los sentimientos y las necesidades de los demás. Fingen simpatía para conseguir
sus fines dada su frágil autoestima: son propensos a la depresión al sufrir rechazo de
los demás o tener dificultad en las relaciones interpersonales, presentan actitudes
soberbias y arrogantes.
Diagnóstico diferencial: Suele ir asociado a los trastornos límites -histriónico y anti -

social- pero presenta menos aparatosidad, menos implicación afectiva y más adapta -
ción social. Los sujetos pueden presentar descompensaciones de gran agresividad
cuando los acontecimientos no se desarrollan a su manera.
Cluster C: Ansiosos temerosos
a. Trastorno de la personalidad por evitación:
También llamado en el CIE 1Otrastorno ansioso de la personalidad, presenta una pauta

de conducta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que común-
mente denominaríamos timidez patológica. Se considera que, en mayor o menor gra-
do, afecta a un 7% de la población general. Parece ser que los niños con un tempera-
mento tímido son más propensos a padecer este cuadro en su vida adulta.
Manifestaciones clínicas: Presentan una pauta generalizada de malestar en el con-

texto social ; miedo y temor a una evaluación negativa por parte de los demás. Todo
ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta senti -
mientos constantes y profundos de tensión emocional y temor, preocupación por ser
un fracasado, sin atractivo personal o de ser inferior a los demás. Teme a ser critica-
do, no entabla relaciones personales restringiendo su estilo de vida . Evita actividades
sociales o laborales que requieran contactos personales íntimos, por miedo a la crfti-
ca y al rechazo. Llega a desestimar posibles ascensos en su trabajo, si ello implica un

mayor contacto en las relaciones sociales.
Diagnóstico diferencial: Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuan-

do los evitadores desean esa relación social que los esquizoides ignoran, e incluso
rechazan.
b. Trastorno dependiente de la personalidad:
Consiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa. Es más común en las

mujeres que en los hombres; se calcula una prevalencia del 2.5%, encontrándose
datos que señalan que las personas con una enfermedad crónica en su infancia,
pueden ser los más proclives al trastorno.
Manifestaciones clínicas: Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, res-

paldándose en consejos y recomendaciones de los demás, con los que están de acuer-
do por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandona-
dos. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden
a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia
vida; subordinan las necesidades propias a las de quienes dependen, se resisten a hacer
peticiones-incluso las más razonables- a las personas de las que dependen. Presentan
sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagera-
dos a ser incapaces de cuidar de sí mismos. Tienen temor a ser abandonados por una
persona con la que tienen una relación estrecha, temor a ser dejados a su propio
cuidado; buscan siempre su reafirmación por parte de los demás. Cuando están solos
les resulta difícil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y res-
ponden con ansiedad a la petición de asumir un papel de liderazgo. Es significativo
como estas personas pueden soportar y tolerar un cónyuge abusivo, alcohólico o
maltratador con tal de no romper su vinculación. Dentro de este trastorno se pueden
incluir otras denominaciones. como las personalidades asténica y derrotista.
Diagnóstico diferencial: Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad

de trastornos psiquiátricos, siendo muy frecuentes en los de personalidad límite e
histriónica. Si bien los sujetos no son tan manipuladores, su dependencia tiene más
larga duración.
c. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
También denominado trastorno o personalidad anancástica . Consiste en una pauta

generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad . Es más común en hombres que en
mujeres y aparece con más frecuencia en los familiares de primer grado de las perso-
nas que lo padecen . No hay datos concluyentes sobre la prevalencia, ya que los
diversos estudios existentes han arrojado cifras entre el 0.5% y 7% .
Manifestaciones clínicas: Son sujetos con conductas rígidas que con frecuencia se
marcan objetivos inalcanzables y están preocupados por las normas que ellos mis-
mos se imponen. Presentan falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas por

detalles, reglas. listas, orden. organización y horarios; perfeccionismo que interfiere
en la actividad práctica; rectitud y escrupulosidad excesivas.junto con preocupación
injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placen-
teras y a relaciones interpersonales; pedantería y convencionalismo con una capaci-
dad limitada para expresar emociones; rigidez y obstinación ; insistencia poco razo-
nable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco
razonada a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupción
no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de
estos individuos están muy limitadas. carecen de sentido del humor, son indecisos;
cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad.
Diagnóstico diferencial: Lógicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo. en este

sujeto predomina la ritualización y las ideas obsesivas. así como un mayor número de
actos compulsivos.
Apéndice B DSM IV
a. Trastorno depresivo de la personalidad:
No figura como trastorno de la personalidad en las clasificaciones más usuales, pero

muchos autores -fundamentalmente de la escuela alemana. como Tellenbach,
Kretschmer y Schneider- han descrito este cuadro, llamándole personalidad melan-
cólica. En el DSM IV aparece en el apéndice B para futuras revisiones. No se dispone
de datos concretos. Se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y muje-
res, y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresión.
Manifestaciones clínicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesi-

mistas, incapaces de divertirse, autocríticas, con menosprecio de sí mismos, críticos
con los demás. Presentan sentimiento crónico de infelicidad, y sentimientos de in-
adecuación. Algunos autores asimilan el cuadro denominado "distimia" al trastorno
depresivo de la personalidad.
Diagnóstico diferencial: Habría que hacerlo con la distimia, siendo ésta episódica, y
la personalidad depresiva de curso crónico. Hay que diferenciar este trastorno con el
resto de las patologías afectivas y con el trastorno de personalidad dependiente.
b. Trastorno de personalidad negativista:
Este desorden figura en el apéndice B del DSM IV. La característica esencial es la

actitud permanente de oposición y resistencia pasiva a las demandas adecuadas de
rendimiento social y laboral, iniciadas al principio de la edad adulta .
Manifestaciones clínicas: Estas personas acostumbran a mostrarse resentidas, gus-

tan de contradecir y se resisten a cumplir las expectativas de rendimiento que los
demás tienen de ellos. Esta actitud de resistencia se traduce en aplazamientos, des-

cuidos, obstinación e ineficiencia intencional, sobre todo ante figuras de autoridad.
Estos sujetos sabotean los esfuerzos de los demás, ya que no cumplen su parte del
trabajo. Su falta de crítica hacia las reacciones que generan en otros, los hace sentirse
estafados e incomprendidos.
Diagnóstico diferencial: Habría que hacer el diagnóstico diferencial con las perso-
nas dependientes, ya que estos sujetos se oponen menos, aunque muestran sus
características pasivas. Asimismo con los esquizoides, aunque su negativismo es más
bien una manifestación de indiferencia.
Apéndice A DSM 111-R
a. Trastorno de personalidad sádico: Este trastorno de personalidad figura en el apén-

dice del DSM 111-R para futuras clasificaciones. La sintomatología esencial de este
trastorno consiste en un patrón patológico de conducta cruel, desconsiderada y agre-
siva que empieza al principio de la edad adulta. Esta conducta sádica resulta evidente
en las relaciones sociales (con familiares) y en el trabajo (con subordinados). Es raro
que se manifieste con personas que ocupen posiciones de autoridad o estatus más
elevado. Se descarta el diagnóstico si esta conducta es dirigida hacia una sola perso-
na o si ha tenido como único propósito la excitación sexual.
Manifestaciones clínicas: Estas personas utilizan la violencia física o la crueldad para

establecer una dominancia en las relaciones interpersonales. Es frecuente que esta
violencia se desate o aumente, cuando la persona percibe que sus víctimas no están
dispuestas a seguir siendo intimidadas o controladas. Otras personas que sufren este
trastorno jamás emplean la violencia física, sino que desplazan su interés por la violen-
cia hacia una fascinación por armas, artes marciales, heridas o torturas.
Los sujetos sádicos humillan y desprecian -en presencia de otros- a los que están
bajo su control, ejerciendo violencia psicológica y abusando del poder que tienen en
relación al sujeto abusado. Es posible observar un goce ante el sufrimiento ajeno, ya
sea psicológico o físico; incluso se hace evidente con animales.
Este trastorno tiene la característica de ser egosintónico para el sujeto, por lo tanto
no acuden a consultar espontáneamente; sólo cuando se ven obligados por circuns-
tancias judiciales u otras. Es frecuente que en estos casos estén presentes caracterís-
ticas de los trastornos narcisista y antisocial de la personalidad; además pueden com-
plicarse por trastorno en el abuso de sustancias. Raramente se sienten deprimidos, y
al ser abandonados su reacción es de ira .
El trastorno sádico puede tener su origen en abusos físicos, sexuales o psicológicos

durante la infancia, o haber crecido en familias donde se abusaba de la esposa . Es
más frecuente en hombres. Cabe señalar que es usual que las personas abusadas por
estos sujetos, presenten un trastorno de personalidad complementario .
Diagnóstico diferencial: En el sadismo sexual la conducta sádica está dirigida a lo-

grar excitación sexual. En el trastorno antisocial de personalidad, se evidencian con-
ductas disociales desde la infancia.
b. Trastorno de personalidad autodestructiva (masoquista)
Este trastorno de personalidad figura en el apéndice del DSM 111-R para futuras clasi-
ficaciones. Consiste en un patrón patológico de conducta autodestructiva que se
presenta en diferentes contextos: el sujeto evita o tiene poco interés en las experien-
cias placenteras y es proclive a situaciones que le acarrean sufrimiento.
Este trastorno se ha llamado personalidad masoquista, sin embargo, se ha propuesto

el nombre 'autodesctructivo' para diferenciarlo de quienes obtienen un goce explíci-
to con el abuso.
Manifestaciones clínicas: el sujeto, a través de sus relaciones, se sitúa en posiciones

autodestructivas con consecuencias negativas, aunque incluso se presenten opcio-
nes distintas. En este sentido, rechazan ofrecimientos de ayuda ya que tienen la
creencia que la vida consiste en sufrir. Esto se correlaciona con los sentimientos de
culpa o depresivos que experimentan estos sujetos al vivenciar acontecimientos per-
sonales positivos, como por ejemplo el completar un ciclo de estudio o una promo-
ción laboral. En algunos casos, tras algún acontecimiento positivo, estos pacientes
hacen algo que les produce daño, como por ejemplo sufrir un accidente.
Los sujetos autodestructivos producen enojo en las personas, generando una con-
ducta complementaria a su actitud autodestructiva. Con esto reproducen el patrón
sacio-masoquista, repitiendo compulsivamente la agresión y el sufrimiento de los
cuales son víctima y al mismo tiempo protagonistas.
El trastorno autodestructivo de la personalidad se puede asociar a los trastornos

límite: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo y por evitación. Se complican frecuente-
mente por depresión y distimia.
Dentro de los factores predisponentes podemos encontrar abuso físico, sexual o psi-
cológico en la infancia; el haber sido criado en una familia en la que se abusaba de la
esposa. Es interesante ver que los factores predisponentes son los mismos que para
la personalidad sádica, sin embargo, aquí la pulsión agresiva se dirige hacia sí mismo.
Estudios iniciales sugieren que este es uno de los trastornos de personalidad más
frecuentes en la población clínica, con mayor incidencia en mujeres.
Diagnóstico diferencial: se descartaría el trastorno de personalidad autodestructivo

si se observara que no es un patrón mantenido en el tiempo y si se presentase como
defensa ante una agresión mayor. Además, se hace diagnóstico diferencial con los
trastornos depresivos en el cual se realizan conductas autodestructivas como conse-
cuencia del estado anímico.
Clasificación estructural de Otto Kernberg
Esta clasificación opera con la teoría estructural psicoanalítica, y por otro lado integra
criterios dimensionales y categoriales. Propone una conceptualización de las organiza-
ciones de la personalidad en tres niveles : organización neurótica de la personalidad,
organización limítrofe alta y limítrofe baja de la personalidad y organización psicótica de
la personalidad . Kernberg postula que la organización limítrofe de personalidad, en sus
niveles alto y bajo, serla común a todos los trastornos de personalidad . El diagnóstico de
la organización limítrofe de la personalidad se basarla en los siguientes criterios estruc-
turales : debilidad del yo, mecanismos de defensa primitivos y sexualidad perverso-
polimorfa . Este criterio incluye todas las personalidades que hemos revisado en la clasi-
ficación anterior, agregando las personalidades hipocondriaca. hipomanlaca y ciclotímica .
Este autor. no considera la personalidad evitativa. el Cuadro Nº 5 resume estas ideas.
CUADRO Nº 5 • Desórdenes de personalidad, según Otto Kernberg (dimesional, categorial y

estructura 1)
1 Organización neurótica Organización limítrofe alta Organización limítrofe baja

* D. Histérico D. Infantil histriónico D. Limítrofe
D. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. Paranoide
D. Depresivo-Masoquista D. Dependiente D. Hipocondríaco
D. Narcisista D. Esquizoide
D. Ciclotímico D. Esquizotipico
D. Antisocial
D. Narcisita maligno
D. Hipomaníaco
* D: Desorden
Síntomas de las organizaciones limítrofes
Los síntomas que permiten sospechar una organización limítrofe son: ansiedad difusa y
flotante, lo que se ha denominado panangustia; neurosis polisintomática, que consiste
en que el paciente refiere constelaciones de síntomas neuróticos de diversas áreas
sintomáticas, como por ejemplo. fobias, trastornos disociativos. obsesiones, evitación,
síntomas hipocondríacos, actitud suspicaz frente al medio, síntomas conversivos, etc.
Además, los pacientes limítrofes refieren una sexualidad con tendencias perverso
polimorfas, que consiste en conductas promiscuas que dan cuenta de una relación de
objeto parcial; fallas en la identidad sexual y falta de constancia objetal , lo que hace que
cambien de pareja sexual frecuentemente .
Otro síntoma que nos puede dar luces acerca del diagnóstico de una organización limí-
trofe de la personalidad es el descontrol de impulsos, que se manifiesta en autoagresiones
frecuentes, conductas sádicas y masoquistas. La tendencia de estos sujetos a ser depen-

dientes se manifiesta también con conductas adictivas a distintas sustancias. También se
manifiesta en estos pacientes un funcionamiento regresivo a través de conductas infan-
tiles, sin lograr hacerse cargo de sí mismos por algunos períodos.
Kernberg incluye las personalidades paranoide, esquizoide, esquizotípica, narcisita ma-

ligno, antisocial, personalidades caóticas e infantiles, como organizaciones limítrofes
bajas. Por lo tanto, cuando hacemos el diagnóstico sintomático de éstas, necesariamen-
te vamos a estar afirmando que son trastornos graves de la personalidad.
Otros grupos de síntomas de la organización limítrofe son: rasgos contradictorios del

carácter, discontinuidad temporal de sí mismo, falta de autenticidad, alteraciones sutiles
de la imagen corporal, sentimientos de vacío, fallas en la identidad sexual y relativismo
moral y ético. Todos estos síntomas constituyen el síndrome de difusión de identidad, el
cual es muy característico de estas organizaciones de personalidad. Esto genera una
frecuente pérdida del sentido de realidad, que se manifiesta en cambios bruscos de
proyectos y de compromisos, para volver a deshacerlos frente a mínimas frustraciones
en la próxima dificultad de los mismos.
Diagnóstico Estructural
Los criterios que utiliza Kernberg para el diagnóstico estructural de estos pacientes se
basan en la presencia de un Yo débil, el uso de mecanismos de defensa primitivos,
pérdida del sentido de la realidad ; la presencia de un Superyó sádico y primitivo, y un Ello
que se expresa con alto grado de impulsividad que está presionando por el cumplimien-
to del deseo y por la realización del principio del placer.
El Yo débil se expresa clínicamente en angustia generalizada, frecuentemente no ligada

a conflictos; en síndrome de difusión de identidad, donde el sujeto no es capaz de
reconocerse a sí mismo en todos sus aspectos, y tampoco logra reconocer a los demás
integrada mente, lo que lo lleva a hacer operaciones mentales parciales que se manifies-
tan en relaciones objetales no integradas.
La escisión es el mecanismo de defensa básico que se da en la estructura mental de estos

pacientes, que opera en la división del sí mismo y del entorno, en aspectos buenos y
malos no integrados. Lo anterior, genera relaciones parciales con las figuras significati-
vas del entorno, ya que permanentemente están relacionándose con aspectos devaluados
o persecutorios de los demás o con aspectos extremadamente idealizados. Esta escisión
también opera hacia la relación con si mismo, ya que, en algunos momentos, dan cuen-
ta de un sentimiento de maldad o desvalorización intensa, y en otros, los embargan
sentimientos sobrevalorados de superioridad y omnipotencia . Este mecanismo está en la
base de las demás defensas utilizadas por estas personas.
Otros importantes mecanismos de defensa primitivos que estos pacientes presentan

-como dijimos anteriormente tienen a la base la escisión- son la identifiación proyectiva ,
la negación, la omnipotencia, devaluación y la idealización primitiva .
La identificación proyectiva es una forma temprana de proyección, que consiste en el

impulso de proyectar en el otro un aspecto devaluado o persecutorio del sí mismo satisfa-
ciendo la necesidad de control omnipotente del objeto y, por otro lado, la tendencia a
seguir sintiendo el mismo impulso como parte del sí mismo. Esto genera una reacción de
temor hacia el otro y, por su parte, el otro identificado con los aspectos proyectados valida
aparentemente dicho temor; esto permite al sujeto que está proyectando controlar par-
cialmente la conducta de la persona que tiene en frente. De otro modo, la identificación
proyectiva también se puede manifestar con la proyección de aspectos amorosos, gran-
diosos y omnipotentes del sí mismo, lo que genera en el otro una reacción positiva, contro-
lando la conducta de éste al provocar relaciones simbióticas idealizadas y momentáneas.
La identificación proyectiva se da en una estructura de personalidad basada en la escisión
o en la disociación primitiva del self (Kernberg, 1987).
La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de cons-

ciencia emocionalmente independientes, de modo que coexisten aspectos negados que
no son reconocidos por la persona y que, en otro momento, aparecen negando los que
habían sido reconocidos como tales anteriormente.
La omnipotencia y devaluación son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de

un sí mismo omnipotente y grandioso, que se relaciona con representaciones devaluadas
y despreciadas de los otros.
La idealización primitiva consiste en que las cualidades de bondad de los otros se exage-
ran de manera patológica, al grado de excluir los defectos humanos comunes.
Otro aspecto de la organización limítrofe de la personalidad es la internalización de un

Superyó primitivo, que consiste en la introyección de imágenes parentales normativas
sádicas que le exigen al Yo el cumplimiento de normas estrictas, y ante la imposibilidad
de este cumplimiento aparecen sentimientos de culpa persecutorios, sentimientos de
desvalorización del sí mismo y la sensación de ser malo o incapaz. Este Superyó sádico,
a quien no se le puede cumplir, provoca en el sujeto el uso de defensas primitivas, como
la escisión, dejando aspectos de este Superyó escindidos y proyectados en el medio
ambiente o en el terapeuta, proyecciones que se vuelven persecutorias.
Al mismo tiempo de la manifestación de este Superyó sádico, tenemos un sujeto que no

logra posponer sus impulsos de acuerdo al principio de realidad, debido al Yo frágil que
posee. Aparece un Ello que exige el cumplimiento de deseos de forma impulsiva,
autodestructiva, que requiere de este Superyó sádico para lograr cierta represión que fra-
casa ante este Ello que presiona por la satisfacción inmediata de sus impulsos. Este conflic-
to de preeminencia entre el Ello y el Superyó se retroalimenta en la exigencia -por un lado-
del cumplimiento de deseos primitivos, y por otro, la represalia sádica . Debido a que la
represión falla, la única salida que encuentra el aparato mental a través del Yo es deshacer-
se de estas cargas pulsionales, proyectando tanto aspectos del Ello como aspectos del
Superyó en el otro. Esto se manifiesta sintomáticamente, por ejemplo, en las adicciones,
sexualidad perverso polimorfa, agresividad, conductas sado-masoquistas.
Tener en cuenta el funcionamiento estructural de estos pacientes permite estar atento y

darse cuenta del uso de los mecanismos de defensa que se han mencionado anteriormente,
que invariablemente involucrarán al terapeuta con reacciones contratransferenciales. Ade-
más pueden impedir el buen funcionamiento del tratamiento, indepenientemente del mé-
todo terapéutico que se esté utilizando, ya sea farmacoterapia, psicoterapia dinámica o de
otras orientaciones; estos aspectos siempre van a estar presentes, siempre se manifestarón,
de modo que tenerlos en cuenta será de utilidad para el terapeuta para no identificarse con
los aspectos infantiles del sí mismo de los pacientes, y así valerse de ello como material clínico
a analizar o a tener en cuenta en el tratamiento.
Clasificación dimensional de Theodore Millon
Esta clasificación contiene catorce trastornos que han sido estudiados con un criterio
dimensional con análisis factorial , lo que ha permitido deducir de estas personalidades
varios tipos adultos dentro de cada desorden de personalidad . Por otro lado, los desór-
denes de personalidad ya descritos por el DSM 11I-R y DSM IV, los reordena de un modo
distinto, teniendo en cuenta un criterio interpersonal. A continuación, presentaremos
cuatro cuadros que resumen las principales ideas de Millon (1996, 2001) .
En el Cuadro Nº 6 se observan cuatro grupos de trastornos de personalidad, con un

criterio interacciona! que nos permite analizar observar y decidir el modo de interven-
ción clínica más apropiado para dichos desórdenes, a saber, el primer grupo llamado
"trastornos de personalidad con dificultad para el placer " , en el que incluye los trastor-
nos esquizoide, evitativo y depresivo, aludiendo a una dificultad de estos sujetos para
experimentar un afecto positivo frente a las demandas del medio y a la incapacidad de
estos sujetos de interactuar placenteramente con los demás. Este criterio enfatiza la
línea de tratamiento psicoterapéutico que pudiéramos utilizar. El segundo grupo, deno-
minado "trastornos de personalidad con problemas interpersonales" , cuyo nombre es
criticable debido a que este es un problema que encontramos en todos los trastornos de
personalidad, sin embargo, creemos que esta clasificación alude a que los trastornos de
personalidad dependiente, narcisista, histriónico y antisocial, que son los que se incluyen
en este grupo, serían aquellos que tienen mayor dificultad en sus relac iones
interpersonales. Cada uno con su particular característica : el dependiente demandando
atención y cuidados, el histriónico buscando atención y afecto, el narcisista solicitando
admiración y devaluando al entorno y el antisocial quebrando las normas y explotando a
los demás. Este grupo nos propone que el trabajo terapéutico interacciona! tendría que
estar en la línea de las características anteriormente mencionadas.
El tercer grupo con conflictos intrapsíquicos, incluye a los sádicos, compulsivos, negativistas
y masoquistas, enfatiza la conflictiva intrapsíquica de cada uno de ellos y, por otro lado,
nos propone un acento más psicodinámico en el afrontamiento terapéutico.
Finalmente, el cuarto grupo, trastornos de personalidad con déficit estrucutrales, inclu-

ye a los esquizotípicos, limítrofes y paranoides. Resulta observable que estos tres tipos
de trastorno tienen un déficit estructural importante. En el caso de los paranoides y
esquizotípicos. a nivel de criterio de realidad y en el caso de los limítrofes en el sentido de

realidad y en la impulsividad que manifiestan estos pacientes. Millon. además describe
un tipo de trastorno de personalidad descompensado que resulta fácilmente reconoci-
ble en la población clínica. Se trata de sujetos crónicamente descompensados; creemos
que estos casos podrían ser incluidos en este grupo debido a su grave déficit estructural.
en cual se manifiesta en un observable comportamiento que bordea lo psicótico. Este
último grupo apunta terapéuticamente a que tenemos que otorgar una red de conten-
ción permanente a estos sujetos dado que su déficit estructural sería difícil de superar.
CUADRO Nº 6 • Clasificación de los desórdenes de personalidad, según Th. Millon (criterio dimensional)
Dificultad Problemas Conflictos Déficit

para el placer interpersonales intrapsfquicos estructurales
* DP. Ezquizoide DP. Dependiente DP. Sádicos DP. Ezquizotípicos
DP. Por Evitación DP. Histriónico DP. Compulsivos DP. Limítrofes
DP. Depresivos DP. Narcisista DP. Negativistas DP. Paranoide
DP. Antisocial DP. Masoquistas DP. Descompensado
* DP. : Desorden de Personalidad
En los siguientes cuatro cuadros sinópticos (Nº 7 al Nº 1O), hemos resumido las ideas de Millon
en torno a los subtipos adultos descritos para cada uno de los trastornos de personalidad
conocidos, y los hemos reunido en cada una de las agrupaciones descritas anteriormente.
El aporte clínico y terapéutico de estas subdivisiones radica en que es posible distinguir

estos cuadros clínicos en la práctica, o incluso una mezcla de ellos en un particular
sujeto. Por razones de espacio, es imposible describir cada uno de estos subtipos, sin
embargo. su revisión aporta a la observación clínica, diagnóstica y al tratamiento, por-
que permite distinguir modos diferentes de funcionamiento en cada uno de los trastor-
nos de personalidad y las variantes que puede tener cada uno de ellos.
CUADRO Nº 7 • Trastornos de personalidad con dificultad para el placer (sub-tipos adultos)
1 DP. Esquizoide DP. por Evitación DP. Depresivos

* E. Lánguido ** E. con conflicto * Dep. malhumorados
E. Distante E. hipersensible Dep. de buen tono
E. Embotado E. fóbico Dep. autodescalificador
E. Despersonalizado E. interiorizado Dep. mórbido
* E.: Esquizoide * E.: Evitativo * Dep.: Depresivo
72 1 ••• Trastornos de Personalidad : Hac ia una mirada integral
CUADRO Nº 8 • Trastornos de personalidad con problemas interpersonales (sub-tipos adultos)
1 DP. Dependiente DP. Histriónico DP. Narcisista DP. Antisocial

• D. Inquieto • H. Teatral • N. Sin Principios • A. Codicioso
D. Acomodaticio H. Infantil N. Amoroso A Defensor de su
D. Inmaduro H. Vivaz N. Compensador Posición
D. Torpe H. Apaciguador N. Elitist a A Arriesgado
D. Sin Identidad H. Tempestuoso A Nomáda
H. Falso A Malevolente
• D.: Depend iente • H.: Histriónico • N.: Narcisista • A : Antisocial
CUADRO Nº 9 • Trastornos de personalidad con conflictos intrapsiquicos (sub-tipos adultos)
1 DP. Sádicos DP. Compulsivos DP. Negativistas DP. Masoquistas

S. Explosivo C. Responsable N. Tortuoso M. Que provoca su
S. Tiránico C. Puritano N. Abrasivo Ruina
S. Autocrático C. Burocrático N. Descontento M. Posesivo
S. Débil C. Parsimonioso N. Vacilante M. Oprimido
C. Endemoniado M. Virtuoso
* S.: Sádico • C.: Compulsivo • N.: Negativista • M.: Masoquista
CUADRO Nº 1O • Trastornos de personalidad con déficit estructurales (sub-tipos adultos)
1 DP. Esquizotfpico DP. Limítrofes DP. Paranoide DP. Descompensado

E. Insípido L. Desanimado P. Fanático No se describe
E.Timorato L. Impulsivo P.Maligno subtipos adultos.
L. Autodestructivo P. Obstinado
P. Querulante
P. Insular
• E.: Esquizotfpico • L.: Limítrofe • P. : Paranoide
Nosología comparada de los trastornos

de personalidad: el espectro de lo limítrofe
En la siguiente propuesta, que se resume en los cuadros comparativos que a continua-

ción detallamos, hemos tratado de integrar los criterios nosológicos de las cinco clasifi -
caciones revisadas en el presente capítulo, con el objetivo de homologar nombres de los
distintos autores, destacar la riqueza descriptiva de algunas denominaciones clínicas,
resaltar la diferenciación estructural en el espectro de lo limítrofe, desde lo neurótico a lo
psicótico, integrando la diferenciación categorial y dimensional que, a su vez, se relacio-

na, esta última, con procesos neurobiológicos. A continuación, describiremos los aspec-
tos más relevantes de esta comparación y homologación nosológica.
En el Cuadro Nº 11, denominado "Nosología comparada de los trastornos de persona-

lidad estructuras neuróticas", hemos considerado los trastornos que tienen un mejor
funcionamiento yoico, que pueden corresponder a un funcionamiento neurótico. Aquí
están incluidos los psicópatas necesitados de estimación, que homologamos con los
trastornos histriónicos del CIE 1O, DSM 111-R, DSM IV y de Millon, que se corresponden
con el trastorno histérico de Kernberg. Es necesario señalar que, dentro de los sicópatas
necesitados de estimación de Schneider, así como en las personalidades histriónicas
descritas posteriormente a este autor, se pueden considerar como estructuras neuróticas
a aquellos sujetos que presentan un mejor funcionamiento yoico; descartándose las
estructuras histeroides e infantiles, así como la seudología fantástica que se incluyen en
los cuadros comparativos siguientes, que corresponde a lo que hemos denominado es-
pectro de lo limítrofe. En este mismo cuadro, observamos los psicópatas anancásticos,
homologándolos con el trastorno de personalidad anancástico del CIE 1O, con trastorno
de personalidad osbsesivo compulsivo del sistema DSM y de Kernberg. El trastorno com-
pulsivo descrito por Millon se homologa a estos mismos cuadros clínicos. Esta clasifica-
ción, incluye sin duda, a las organizaciones de personalidad más altas, ya que es fre-
cuente observar estructuras mentales presicóticas con síntomas obsesivos muy intensos
que se agregan en los siguientes cuadros resúmenes.
Los psicópatas depresivos, de Schneider, se han homologado al trastorno de personali-

dad depresivo del sistema DSM, depresivo-masoquista de Kernberg y trastorno depresi-
vo de Mil Ion. El CIE 1O no describe un trastorno depresivo de personalidad.
CUADRO Nº 11 • Nosología comparada de los trastornos de personalidad y estructuras neuróticas
1 Estructuras Neuróticas
1 Schneider CIE 10 DSMIV Kernberg TH. Millon

p·. Necesitados de DP··. Histriónico DP··. Histriónico DP ... Histriónico DP ... Histriónico
Estimación
p• Anancásticos DP"'. Anancástico DP''. Obsesivo DP ... Obsesivo DP... Compulsivo
Obsesivo compulsivo Compulsivo Compulsivo
P'. Depresivos NT' " DP'". Depresivo DP ... Depresivo DP... Depresivo
Masoquist a
* P.: psicópatas; ** DP: Desorden de personalidad, *** NT: no tipificada
En los siguientes tres cuadros sinópticos (12, 13, 14), hemos incluido los trastornos de
personalidad que denominamos " Espectro de lo limítrofe " , ya que es posible pensar que
aquí aún falta investigación clínica que permita determinar, con mayor precisión, las distin-
tas entidades nosológicas. La propuesta de Kernberg, de que estos cuadros corresponde-

rían a una misma estructura mental con tan variada nosología clínica, es una hipótesis por
demostrar, o tal vez existan tipos de estructuras distintas, de acuerdo a lo propuesto por H.
Rosenfeld (1979), quien postula cinco grupos. El primer grupo correspondería a pacientes
que encuentran dificultades para diferenciarse y con síntomas psicóticos latentes; el se-
gundo grupo correspondería a pacientes de carácter infantil. con una labilidad generaliza-
da e hipersensibilidad. Dentro del tercer grupo, encontramos a los pacientes 'comos sí' en
los que predomina una tendencia a la sobreadapatación exagerada y rígida, tanto a la
situación clínica como a la vida diaria. En un cuarto grupo se encuentran pacientes que
han sufrido severos traumas por largos períodos en la temprana infancia, en ellos predo-
minan mecanismos psicóticos de omnipotencia e identificación proyectiva con el fin de
evacuar las ansiedades paranoides con los otros significativos. El quinto grupo muestra
una mezcla de modos narcisistas de funcionamiento con una incapacidad para interesarse
profundamente en los demás, no logrando una empatía básica con su entorno; estas son
defensas narcisísticas para evitar sus sentimientos de extremada dependencia.
Mac Williams (1994), propone otro trastorno, la personalidad disociativa, aludiendo a lo

comúnmente denominado personalidades múltiples. Hoch y Polatin (1949) , proponen
la denominación de "formas de esquizofrenias pseudoneuróticas" para referirse a estos
cuadros. Como vemos, existen muchos autores que se han dedicado a estudiar el tema
desde un punto de vista estructural. esto nos muestra que son muchos los intentos por
conocer y comprender estos cuadros clínicos, lo que nos habla también de lo variados
que éstos son en sí mismos. Podemos dar cuenta que en la base de todos estos trastor-
nos existe un Yo frágil. sin embargo, la manifestación de esta fragilidad yoica es distinta
y particular, pudiendo distinguirse variedades de funcionamiento mental. dentro de lo
que hemos denominado el espectro de lo limítrofe, que daría cuenta de una estructura
mental distinta en cada variedad.
El espectro de lo limítrofe, en los siguientes cuadros, lo hemos subdividido en tres

subgrupos, tomando en cuenta la propuesta de Cluster del sistema DSM, a saber, el
grupo dramático emocional. Cluster B, temeroso ansioso, Cluster C, raros excéntricos, o
Cluster A. también denominadas personalidades pre-psicóticas. En este último grupo,
hemos agregado la personalidad hipertímica de Schneider, homologándola con la per-
sonalidad ciclotímica e hipomaníaca de Kernberg.
Estos cuadros sinópticos nos facilitan una visión general de la nosología, por un lado, y
por otro, esperamos que en los próximos años haya una mayor precisión en torno al
denominado espectro de lo limítrofe, pensando que se podrían tipificar estructuras men-
tales más específicas que diferencien este amplio grupo de patología de la personalidad .
En nuestra práctica clínica hemos podido distinguir los siguientes grupos, tomando los
criterios clínicos y estructurales:
1. Personalidades prepsicóticas con rasgos esquizoide, esquizotfpicos y paranoides.

2. Personalidades inseguras con síntomas obsesivos graves, que otros han denominado
esquizofrenia pseudoneurótica. Estas conductas obsesivas constituyen defensas pre-
carias a núcleos psicóticos muy amplios de la personalidad.
3. Personalidades de carácter infantil, inestables, con tendencias a la automutilación, a

descargas impulsivas auto y hétero agresivas, con intensa disforia histeroide, irritabi-
lidad y tendencias depresivas.
4. Personalidades ciclotímicas, inestables o permanentemente hipertímicos.
5. Personalidades masoquistas con tendencias depresivas, con una permanente aptitud

y adicción al sufrimiento, sometimiento a conductas sádicas del entorno.
6. Personalidad histeroide con rasgos disociativos o tendencias a las somatizaciones de

variado tipo, conductas seductoras y promiscuas.
7. Personalidades narcisistas con comportamientos sádicos, explotativos de los demás o

por lo menos devaluador.
8. Personalidades antisociales con grave descontrol de impulsos, y tendencias

paranoideas.
9. Personalidad insegura de sí misma con fatigabilidad fácil y tendencias hipocondríacas.
En estos diferentes grupos de personalidad podemos reconocer un funcionamiento del

Yo débil, pero, esta fragilidad es manifestada de una manera diferente en cada grupo, por
ejemplo, el funcionamiento yoico de un psicópata , es muy distinto a un hipocondríaco o
de un paranoide. El Superyó de estos sujetos puede que sea primitivo en casi todos los
casos, sin embargo, el resultado de las ansiedades persecutorias que este Superyó sádico y
punitivo genera, tiene manifestaciones distintas en un sujeto ciclotímico o en un sujeto
obsesivo. En el caso de los antisociales, este Superyó no está internalizado o parcialmente
internalizado, de modo que las diferencias del funcionamiento estructural son evidentes, y
sobrepasan el concepto de una única organización limítrofe de personalidad.
Postulamos desde este capítulo que una única organización limítrofe de personalidad no
explica el amplio espectro de los trastornos limítrofes, y es necesario hacer un esfuerzo
nosológico mayor que permita un mejor acercamiento teórico, clínico y terapéutico, a
este amplio grupo de trastornos.
Por otro lado, la clasificación de Mil Ion (1996-2001 ), y la diferente agrupación de los
desordenes de personalidad, el análisis factorial que ha permitido distinguir distintos
tipos adultos dentro de un mismo trastorno de personalidad, constituyen un aporte
significativo, ya que su integración a la descripción nosológica y a la práctica terapéuti-
ca, permiten un acercamiento más específico en cada uno de estos desórdenes.
CUADRO Nº 12 • Nosología comparada de los trastornos de personalidad y espectro de lo limítrofe
Cluster B: Dramático emocional. Espectro de lo Limítrofe - Estructuras Limítrofes

P. Desalmados DP. Disocia! DP. Antisocial DP. Antisocial DP. Antisociales
DP. Narcisismo
Maligno
P. Inestables DP. Limítrofe DP. Limítrofe DP. Limítrofe DP. Limítrofe
o Lábiles de Inestable
Animo Emocional Impulsivo
P. Fanáticas, N.T DP. Narcisista DP. Narcisistas DP. Narcisista
P. Necesidades
de Estimación
P. Necesitados de DP. Histriónico DP. Histriónico DP. Histeroide DP. Histeroide
Estimación Infantil
Cluster C: Ansioso - temeroso. Espectro de lo Limítrofe - Estructuras Limítrofes

P. Asténicos, Evitativo Evitativo NT DP. Evitativo
Inseguros de
Sí Mismo
P. Abulicos, P. de DP. Dependiente DP. Dependiente DP. Dependiente DP. Dependiente
Voluntad débil
P. Explosivos NT NT NT DP. Sádicos
NO NT DP. Pasivo - NT DP. Negativista
Agresivo
NO NT NT DP. Sádico DP. Masoquista
Masoquista
P. Asténicos NT NT DP. Hipocondríaco NT
P. Anancásticos op•·. Anancástico DP ... Obsesivo op•·. Obsesivo op•·. Compulsivo
Obsesivo compulsivo Compulsivo Compulsivo
Cluster A: Raros-Excéntricos. Espectro de lo limítrofe-Estructuras Limítrofes Pre Psicóticas

P. Fanático DP. Paranoide DP. Paranoide DP. Paranoide DP. Paranoide
P. Hipertímicos Ciclotímia NT D.P. Ciclotímicos ** NT
(Incluido en T. D.P. Hipomanraco
Afectivo)
P. Fanático DP. Esquizoide DP. Esquizoide DP. Esquizoide DP. Esquizoide
P. Fanático Esquizotipico DP. Esquizotfpico DP. Esquizotrpico DP. Esquizotfpico
(Clasificado como
Psicosis)
P.: Psicopatas
DP.: Desorden de Personalidad
ND.: No descrito
NT. No tipificado
Ilustración clínica
A continuación, describiremos brevemente un caso clínico. A modo de ejemplo integra-

remos los diferentes criterios que cada una de las clasificaciones revisadas aportan, con
el fin de ilustrar cómo influyen en un buen manejo clínico; no usarlos podría disminuir
las posibilidades terapéuticas de un sujeto, como ocurrió en este caso, al menos por un
tiempo prolongado.
Historia: O., de 32 años, no ha tenido pareja, desde los 16, relata temores, inseguridad
intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta en innumerables oportunidades, se
le diagnóstica depresión endógena sin asumir un tratamiento concordante, consume
psicofármacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las
personas, para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente
de su familia y se descompensa en forma más grave en relación a la muerte del padre.
Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos últimos meses, en uno
de ellos, como hecho fortuito, se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicándose
con gas, quedando con secuelas de quemaduras.
Diagnóstico posible desde las distintas clasificaciones
• Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí mismo y lábil de ánimo.
• En el CIE 10, D. de P. Ansioso.

• En el DSM IV, se podría clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo.
• Otto Kernberg, lo clasificaría como estructura limítrofe-infantil y dependiente.
• Th. Millon, lo clasificaría dentro de las personalidades con problemas interpersonales,

dependiente y evitativa con dificultad para el placer.
Integración de los criterios de clasificación en el tratamiento
Estos diagnósticos nos permiten planificar un tratamiento multimodal :
• Desde lo fenomenológico hasta el DSM IV nos permite tratar los síntomas blan-
cos con una estrategia farmacológica con ansiolíticos, antipsicóticos en dosis bajas y
antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan intensos y su desánimo .
• Desde lo psicoanalítico pensar en la estructura limítrofe nos permitirá planificar

una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa
primitivos, evitativos y paranoides .
• Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para experimentar el

placer, nos sugiere un trabajo de integración en lo familiar y social.
• Haber dejado por mucho tiempo sin diagnóstico el Eje 11, ha hecho que este paciente
realice un largo camino adictivo destructivo que casi termina con su vida .
CONCLUSIONES
Es importante tener una nosología común o comparada que permita homologar estos
cuadros clínicos de difícil diagnóstico, y que se hacen más confusos si es que estamos
denominando con distintos diagnósticos a situaciones similares o dando iguales nom-
bres a aspectos clínicos distintos.
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los
encontraremos en todas las instancias de la red de salud mental (13% de Prevalencia en
población general, 20% o más en la población psiquiátrica).
Su complejidad diagnóstica y terapéutica requiere de equipos expertos para poder deri-

var adecuadamente al sujeto al lugar de la red más apropiado para los requerimientos
terapéuticos en el momento de la consulta .
Los trastornos de personalidad -por su polisintomatología y cronicidad en muchos de

los casos- requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental.
Su pronóstico suele ser malo. especialmente en las estructuras más bajas -en la nomen-
clatura de Kernberg- si no se aborda eficaz e integralmente.
Se requiere de un esfuerzo investigativo en los próximos años para tipificar, dentro del
espectro de lo limítrofe estructuras mentales específicas que permitan intervenir clínica y
terapéuticamente mejor.
Es importante conocer los diferentes criterios nosológicos ya que fuera de tener una
importancia teórica, en la práctica clínica, permite utilizarlos desde un punto de vista
nosológico y terapéutico. Esto deriva en una intervención clínicamente más eficaz, des-
de diferentes perspectivas terapéuticas, y con un criterio multimodal.
Es necesario continuar haciendo este esfuerzo integrativo de las distintas escuelas del
conocimiento psicológico y desde la neurobiología, a objeto de poder clarificar mejor la
nosología de este tipo de cuadros clínicos. Asimismo, la integración de los distintos
aportes del conocimiento, necesariamente, tendrá un efecto en la práctica clínica que
permitirá una mayor eficacia terapéutica en estos complejos casos de la clínica psiquiá-
trica y psicológica.

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Sección 1 • Evolución del concepto, epidemologla y diagnóstico ■♦ 1 43

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