Desbridamiento quirúrgico guiado por fluorescencia de casososteomielitis utilizando

marcaje óseo con doxiciclina: un truco técnico revivido

Tratamiento
Las estrategias pueden variar, pero a menudo incluyen una combinación de
administración de antibióticos a largo plazo para la supresión o desbridamiento quirúrgico
para obtener el control de la fuente local. por un hallazgo inesperado en el quirófano,
Dahners y Bos2 se convirtieron en los primeros autores en describir el concepto de
resecciones guiadas por fluorescencia de osteomielitis en 2002. En su estudio, los autores
administraron tetraciclina preoperatoriamente a los pacientes y posteriormente logró un
intraoperatorio vista de hueso viable versus hueso muerto (no viable) provocando
fluorescencia con una lámpara de Wood. Desde el momento de esta innovadora
introducción a resecciones guiadas por fluorescencia, la ciencia moderna ha
proporcionado médicos con una mejor comprensión del mecanismo de fluorescencia
ósea. Ahora se sabe que un componente de la fluorescencia se logra mediante la
quelación de tetraciclina moléculas dentro de la matriz mineral inorgánica del hueso.3,4
Además, existe una segunda faceta en la que la fluorescencia natural se exhibe en
ausencia de tetraciclinas debido a fluoróforos (triptófano, tirosina, fenilalanina)
contenidos dentro del colágeno.5,6 Además, una lámpara de Wood o un la luz negra
genérica es capaz de servir como un fuente de excitación tanto para la tetraciclina como
para el colágeno componentes que contribuyen a la fluorescencia general.7
Si un cirujano ortopédico que está tratando enfermedades crónicas osteomielitis o un
cirujano maxilofacial que está tratando osteonecrosis de la mandíbula, de quien la mayor
parte de la fluorescencia- Se ha desarrollado literatura sobre resección guiada, uno de los
El tema común es la resección adecuada de infectados no viables. hueso. Sin embargo, la
literatura y la experiencia personal del El autor principal sugiere que la identificación de
hueso vivo y viable puede ser desafiante. Desbridamiento al hueso sangrante, a pesar de
ser un método fácil y de uso frecuente para evaluar la viabilidad ósea, puede no
correlacionarse con el estado metabólico de un hueso a juzgar por su intensidad
fluorescente.8-10 Sin embargo, la cantidad de Se ha demostrado que los osteocitos sanos en
una muestra correlacionar con la fluorescencia visible, así como con la osteomielitis o
necrosis.11-13 Por lo tanto, la fluorescencia verde (y ocasionalmente otros tonos) se pueden
utilizar para demarcar el hueso viable. Fluorescencia incluso se ha observado
anecdóticamente que la intensidad aumentan a medida que se desbrida el hueso no
viable.8,14 Dada la evidencia convincente de la fluorescencia guiada resección, el autor
principal ha comenzado preoperatoriamente a administrar doxiciclina a sus pacientes antes
del desbridamiento de la osteomielitis crónica. El objetivo principal de este manuscrito era
describir con más detalle esta técnica y revivir un clásico
"Truco" que no ha sido descrito en la ortopedia literatura desde 2002. El consentimiento
informado se obtuvo de todos los pacientes antes de la cirugía. Esta descripción de la
técnica en un las series de casos pequeños estaban exentas de la junta de revisión
institucional aprobación.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El concepto de resección guiada por fluorescencia dentro del El ámbito de la cirugía
ortopédica es relativamente sencillo y fácil de aplicar. Inicialmente, la tetraciclina (es decir,
la doxiciclina) debe administrarse preoperatoriamente para permitir suficiente tiempo para
la metabolito que se incorporará al hueso vivo. En la practica de los presentes autores, la
administración de doxiciclina puede van desde una formulación intravenosa de 100 mg
administrados sólo en espera preoperatoria, a un régimen de varias semanas en un
formulación oral de 100 mg para tomar de forma ambulatoria dos veces diario. Los autores
han notado una variación mínima en el nivel de fluorescencia con diferentes esquemas de
dosificación, aunque un se prefiere una ventana de administración preoperatoria más larga
debido a la ventaja teórica de un mayor tiempo para captación y metabolismo óseos.
En el momento de la resección quirúrgica, un cirujano debe realizar disección de la manera
habitual basada en la región de pertinencia operativa. Normalmente, un desbridamiento
inicial de hueso obviamente necrótico u osteomielítico y colección de cultivos se realizan.
Una vez que esto se lleva a cabo alcance razonable, es la preferencia del autor principal
apague las luces del quirófano. Un equipo no esterilizado miembro entonces opera un
aparato ordinario de luz negra para Iluminar adecuadamente el campo quirúrgico. En áreas
de hueso que están metabolizando activamente la doxiciclina, un verdoso se notará la
fluorescencia. Esta intensidad de fluorescencia estará en marcado contraste con cualquier
área de hueso que quede inviable. Aquellas áreas que carecen de intensidad fluorescente
son entonces desbridado más completamente a satisfacción de los asistentes cirujano. La
evaluación de la fluorescencia se puede realizar antes de el desbridamiento inicial si hay
alguna ambigüedad acerca de qué áreas de hueso pueden ser viables.
Intervenciones quirúrgicas adicionales como reducción abierta fijación interna, clavado
intramedular, colocación de antibiótico- perlas de cemento cargadas o colocando
impregnadas de antibiótico cemento en un defecto óseo para preparar un escenario
adicional procedimiento (es decir, Masquelet), se puede llevar a cabo como indicado en el
escenario clínico dado. Dado el complejo naturaleza de estas infecciones, consulta por un
El equipo de especialistas en enfermedades es recomendado y utilizado por el autores en la
mayoría de los casos para establecer regímenes de antibióticos para pacientes ambulatorios.
REPORTE DE UN CASO
Los cirujanos asistentes de este informe han estado utilizando resección guiada por
fluorescencia con doxiciclina preoperatoria administración en los últimos años desde el
comienzo sus respectivas prácticas después de la formación de becas. Ellos tienen utilizó
este enfoque planificado paso a paso con éxito para tratar osteomielitis crónica y lograr la
unión ósea en aproximadamente un media docena de pacientes. La asistencia de su
enfermedad infecciosa. colegas y cirujanos plásticos ha sido fundamental para la éxito de
estos pacientes. Se incluyen fotografías de muestra. tomados intraoperatoriamente que
representan la fluorescencia ósea en un paciente prescrito preoperatoriamente doxiciclina
(Figura 1). Como un control de clases, se fotografió la fluorescencia intraoperatoria en un
paciente sometido a procedimientos que fueron separado del desbridamiento osteomielítico
sin ningún preoperatorio doxiciclina (Figura 2). Además, una fotografía de hueso
cadavérico recién congelado se incluye para demostrar la falta de fluorescencia en hueso
muerto (Figura 3).
Recientemente, una paciente de 30 años del autor principal inicialmente presentado con un
historial de incisión recurrente y drenaje para abscesos cutáneos en axilas, ingle y derecha
pierna anterior. Un leve dolor en la pierna derecha limitaba sus actividades y la desperté del
sueño durante 6 meses. Demostración de imágenes avanzadas osteomielitis crónica y tibial
intramedular absceso. Fue tratada en dos etapas con irrigación y desbridamiento,
recolección de cultivos, recubierto con gentamicina-vancomicina clavado intramedular y
gentamicina-vancomicina- cemento impregnado en el defecto tibial para un Masquelet
procedimiento. El equipo de enfermedades infecciosas la dio de alta el daptomicina
intravenosa, y el autor principal prescribió doxiciclina. El paciente regresó 7 semanas
después para la irrigación, desbridamiento e injerto óseo autógeno con escariador
Aspirador irrigador (RIA). Intraoperatoriamente, se procedió al desbridamiento bajo luz
negra hasta que todo el hueso expuesto emitió fluorescencia. El equipo de enfermedades
infecciosas dio de alta al paciente el 6 meses. de doxiciclina. En su seguimiento final, poco
más de 1 año después de el procedimiento de Masquelet, el examen demostró ser bueno
curación y rango de movimiento completo e indoloro sin sensibilidad, eritema, calor o
fluctuación. El paciente tenía reanudó todas sus actividades normales.
DISCUSIÓN
Según el leal saber y entender de los autores, el tema de La cirugía guiada por fluorescencia
ha estado ausente en las principales literatura ortopédica durante casi 20 años. La mayor
parte del conocimiento disponible en la literatura se presenta desde el punto de vista de
cirujanos maxilofaciales. Algunas de las discrepancias se deben a qué antibiótico elegir, así
como la duración durante la cual debe administrarse preoperatoriamente. La literatura
sugiere que los cirujanos de todo el mundo eligen tetraciclina o doxiciclina para la
antibiosis, siendo la doxiciclina más común.1,2,4,7-11,14,15 En cuanto a duración y dosis,
1 a 2 semanas preoperatoriamente de la administración de 100 mg de doxiciclina dos veces
al día debe ser suficiente.8-11,14 Un grupo prescrito de forma rutinaria tetraciclina 250 mg
cuatro veces al día solo 48 horas antes de la operación, y otro administró una forma
intravenosa solo 1 hora preoperatoriamente.1,15 Ambos grupos reportaron fluorescencia
visible. Sin embargo, la literatura ortopédica argumentaría que un la duración es la mejor,
con extremos de hasta 3 a 6 meses de dos veces al día doxiciclina cuando la planificación
del caso lo permita.2
El autor principal de este manuscrito prefiere preoperatorio administración de 100 mg de
doxiciclina dos veces al día durante al menos 1 mes combinado con el uso de una luz negra
ordinaria como fuente de excitación intraoperatoria. Como lo señaló primero Dahners y
Bos, 2 una mayor duración parece producir fluorescencia que es más brillante y se extiende
profundamente a la periostio. Además, el uso de una luz negra ordinaria es rentable,
fácilmente alcanzable y ha demostrado ser eficaz.7 Por supuesto, una limitación obvia es
que este el trabajo se basa en gran medida en la opinión. Los autores esperan que cualquier
cirujano curioso simplemente le da a este truco técnico una oportunidad para demostrar su
valor como complemento del tratamiento de la osteomielitis crónica. Ensayos más formales
para cuantificar intensidad de fluorescencia objetivamente en presencia de doxiciclina
puede seguir una vez que el tema se afianza en el literatura ortopédica.
En opinión de los autores, la cirugía guiada por fluorescencia resección de hueso necrótico
u osteomielítico utilizando doxiciclina implica el arte de la medicina en lugar de una exacta
Ciencias. La técnica descrita se utiliza como complemento de tratamiento en lugar de una
guía absoluta para la resección ósea. La implementación de este truco técnico está dictada
por discreción y experiencia del cirujano tratante y la mejor práctica con respecto a las
circunstancias individuales del paciente o indicaciones.
CONCLUSIONES
Los autores han revivido el concepto de guiado por fluorescencia desbridamiento óseo
basado en la bioquímica del hueso marcado por tetraciclinas además de la tendencia natural
para que el hueso vivo tenga fluorescencia. Este trabajo ha demostrado que la
administración preoperatoria de doxiciclina en un paciente con osteomielitis puede permitir
un desbridamiento quirúrgico aumentado de hueso infectado crónicamente. Administración
preoperatoria de 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante al menos 1 mes junto con
el uso intraoperatorio de una luz negra ordinaria como fuente de excitación es la técnica
preferida del autor principal. Aunque existen variaciones en la técnica y puede funcionar
bastante bien, el concepto de etiquetado óseo para La resección guiada por fluorescencia de
la osteomielitis crónica puede ser una herramienta útil en estos pacientes desafiantes.