Tema 5 Refracción ocular.

Ametropías
1.Concepto físico de ametropía y emetropía: Desde el punto de vista físico, un ojo
emétrope es aquel en que los rayos procedentes de un objeto situado en el infinito
(distancia en la cual el ojo está completamente desacomodado), los rayos focalizan en
la retina, por lo que la imagen coincide con el plano focal-imagen.
Ojo hipermétrope: Todos los rayos que atraviesan el sistema óptico focalizan detrás de
la retina, por lo tanto, la imagen que se forma es una mancha, que es más borrosa
cuanto mayor sea la hipermetropía. Es un ojo al que le falta potencia. Hay dos tipos de
hipermetropía:
-Axial: Los componentes ópticos es decir la córnea, el cristalino y los líquidos en los que
se bañan son normales, pero el ojo es muy corto.
-Refractivo: Se produce por un defecto en los elementos del sistema óptico (Córnea
muy aplanada, al aumentar el radio de curvatura, pierde potencia).
Ojo miope: Es la ametropía más común. Todos los rayos que atraviesan la retina
focalizan delante de la retina. Es un ojo con demasiada potencia, por lo que la imagen
que se forma es borrosa. Hay dos tipos igual que la miopía:
-Axial: La longitud del ojo es mayor de lo normal.
-Refractivo: La córnea es muy curva, por lo que al disminuir el radio, aumenta la
potencia.
Para su estudio desde el punto de vista óptico se utilizan diferentes modelos
simplificados. El más común es el modelo de ojo emétrope reducido, se representa
como un dioptrio simple de n=1,33 y 60D de potencia, Con estos valores el foco imagen
se encuentra a 22,22mm del vértice corneal.
El error refractivo ocular (R) es la inversa de la distancia que hay desde el vértice de la
córnea, al punto remoto. Se mide en dioptrías, aunque a la hora de poner la distancia
del vértice a PR, esta se pone en metros. Se aplicará el convenio de signos establecido
(negativo hacia la izquierda y positivo hacia la derecha).
El punto remoto es el conjugado de la retina en el espacio-objeto. Un ojo emétrope
tiene su punto remoto en el infinito, por lo tanto, su error refractivo será 0 y no hace
falta compensar nada.
El ojo hipermétrope tiene su punto
remoto virtual y para encontrarlo
hay que prolongar los rayos
divergentes. Para compensar una
hipermetropía hay que colocar una
lente convergente y debe ser más
gruesa por el centro. La distancia
focal de la lente condensadora
debe coincidir con el punto remoto.
El ojo miope tiene el punto remoto
real (-). Se compensa con una lente
divergente, la cual debe coincidir su
distancia focal con el punto remoto.
¿Cómo se compensa una ametropía?
La lente condensadora debe colocarse
sobre el plano focal objeto o también
conocido como plano de la gafa. Sin embargo, la potencia de la lente se ve alterada ya
que esta se suele colocar más cerca del ojo que el plano focal objeto, por lo tanto, la
focal de la lente positiva debe ser menor y la focal de la lente negativa debe ser mayor.
Acomodación: Proceso mediante el cual el ojo adapta la potencia del cristalino, para
enfocar un objeto situado a una cierta distancia y así poder verlo con nitidez. La
acomodación se va perdiendo con el tiempo. Si suponemos que el ojo está mirando un
objeto situado en el infinito, el ojo estará desacomodado.
Para calcular donde está situado el objeto hay que sacar la potencia, es decir la inversa
de la distancia en metros, del objeto al vértice corneal.
Tamaño de la imagen retiniana: La imagen que se forma en retina es invertida y de
menor tamaño que el objeto, la imagen se reinvierte psicológicamente en la corteza
visual.
-Imagen retiniana: Imagen sobre la retina que puede estar enfocada o desenfocada.
-Imagen óptica: Imagen nítida que forman los dioptrios oculares suponiendo que no
hubiese retina.
La imagen óptica y la imagen retiniana solo coinciden cuando el sujeto es emétrope ya
que la imagen sobre la retina está enfocada.
En el ojo hipermétrope compensado con una lente w2>w1, por lo tanto, una lente
convergente nos dará una imagen real, invertida y mayor que el objeto.
Mientras tanto el ojo miope compensado con una lente w1>w2, por lo tanto, la lente
divergente nos dará una imagen virtual, invertida y de menor tamaño que el objeto.

Astigmatismo: Los meridianos del ojo no presentan la misma potencia, lo que impide
el enfoque claro del objeto. Normalmente la córnea y el cristalino están curvados de la
misma forma, en todas las direcciones, lo que ayuda a enfocar la imagen en la retina;
sin embargo, si el cristalino o la córnea no tienen una curvatura regular, lo rayos no
refractan correctamente.
El astigmatismo es la diferencia entre los dos meridianos o focales de Sturm.
En el ojo humano el astigmatismo es frecuente y suele asociarse con otros problemas
refractivos, como la miopía o la hipermetropía. Hay dos tipos de astigmatismos:
-Astigmatismo regular: Los dos meridianos principales son perpendiculares entre sí, uno
de máxima y mínima potencia. Se puede compensar con lentes oftálmicas cilíndricas.
-Astigmatismo irregular: Los meridianos principales no son perpendiculares uno
respecto al otro, la curvatura de estos, no tienen regularidad. Se compensa con lentes
de contacto corneales y lentes esclerales. Está originado por un queratocono o se debe
a unas lesiones o quemaduras en la córnea.
Dentro del astigmatismo regular estos se dividen en simples o compuestos:
-Astigmatismo miópico simple: Un meridiano enfoca sobre la retina y el otro meridiano
enfoca por delante de está.
-Astigmatismo hipermetrópico simple: Un meridiano enfoca sobre la retina y el otro
enfoca por detrás de está.
-Astigmatismo miópico compuesto: Los dos meridianos principales enfocan por delante
de la retina.
-Astigmatismo hipermetrópico compuesto: Los dos meridianos se enfocan por detrás de
la retina.
-Astigmatismo mixto: Un meridiano enfoca por delante de la retina y otro enfoca por
detrás.
-Astigmatismo directo: Cuando la refracción más alta tiene
lugar en el meridiano vertical y la refracción más baja en el
horizontal.
-Astigmatismo inverso: La refracción más alta tiene lugar
en el meridiano horizontal y la refracción más baja en el
vertical.
-Astigmatismo oblicuo. Ocurre cuando el meridiano de
graduación más alta no es el vertical ni el horizontal, pues está situado oblicuamente.
El meridiano más potente es el horizontal (0-180º) y el meridiano menos potente es el
vertical (90º).
Compensación del astigmatismo: para compensarlo necesitamos lentes cilíndricas que
posean dos meridianos, uno de máxima potencia y otro de mínima y debemos hacerlos
coincidir con los meridianos defectuosos del ojo. Hay dos tipos: convexos y cóncavos.

-Cilindros negativos: Los rayos que entran en el cilindro por la cara del eje, no sufren
ninguna desviación. Los rayos a traviesan el eje por el contra eje y sufren divergencia. Si
utilizamos esta lente en un sujeto emétrope, a 90º de su eje óptico, lo convertimos en
un sujeto con astigmatismo miópico simple inverso. Divergen, por lo tanto, restan
potencia al sistema.
-Cilindro positivo: Los rayos que atraviesan el cilindro por el contra eje sufren desviación
(convergen). Al converger suman potencia al sistema.
Para compensar astigmatismo se puede utilizar un solo cilindro si es astigmatismo
simple o se puede compensar con un cilindro + esfera, si es astigmatismo compuesto. El
cilindro debe colocarse de manera correcta para que quede colocada sobre el
meridiano concreto. La fórmula queda como ±A±BxC
Donde A son las dioptrías de la lente esférica, B son las dioptrías del cilindro y C es el
grado del meridiano que estamos graduando.

2. Concepto biológico de ametropía: En el siglo XVIII se pensaba que el ojo era una
estructura estática en la que todos los componentes eran constantes.
Steiger, en 1912, fue el primero en tomar al ojo como una estructura dinámica,
identifico las partes principales, tomo medida de ellas y detecto dos tipos de ametropías
(refractivas y axiales). Dedujo las medidas de los componentes oculares gracias a las
imágenes de Purkinje.
Vio que la hipermetropía podría estar causada por tener un valor del radio de la córnea
o del cristalino mayor de lo normal o también podría estar causado por tener una
longitud axial menor de lo normal. Con la miopía detecto que ocurría justamente lo
contrario.
Experimentos de Steiger Para obtener emétropes absolutos cogió a 5000 ojos distintos
y les aplico tropina que es un fármaco que dilata las pupilas, además tiene un efecto
ciclopléjico, que paraliza el musculo ciliar, impidiendo la acomodación del ojo, de esta
manera los sujetos miopes e hipermétropes no podrían acomodar, una vez hecho
efecto, les midió la agudeza visual con optotipos para escoger así a los emétropes
absolutos.
Descubrió que tanto el radio corneal como la longitud axial variaba de unos individuos a
otros, por lo que todos los ojos emétropes no tenían las mismas medidas biométricas.
Las medidas de la longitud axial, radio de la córnea, radio del cristalino… tenían forma
de campana de gauss por lo que concluyo que la combinación de estos parámetros
constituye los errores refractivos (miopía, hipermetropía o emetropía).
Años más tarde, en 1957 Sorsby concluyo que existían ametropías donde todos los
elementos tienen unos valores dentro de la normalidad y que se producía una
ametropía de correlación considerada como leves-moderadas (±6D), aunque hay
algunos sujetos que tienen parámetros que se salen de lo normal, por lo que se produce
una ametropía de componente ≥6D.
Steiger realizo una distribución de los datos que había obtenido en su estudio y a las
personas que tenían un rango de entre 0-2D los llamo emétropes fisiológicos, las cuales
pueden ver prácticamente bien.
Le Grand concluyó que la emetropía no se trata de un valor numérico preciso, mediante
el cual se produce una focalización exacta sobre la retina de un objeto situado en el
infinito, sino que consiste en la capacidad del ojo para focalizar en un medio en
particular, con unas condiciones particulares.

3. Proceso de emetropización: El ojo inmaduro consiste en un ojo hipermétrope, el

cual con el crecimiento y el desarrollo puede dar lugar a una emetropía biológica, que
más adelante puede degenerar en una miopía, ya que cuanto menor sea la
hipermetropía fisiológica más riesgos hay de adquirir miopía en el futuro.
El error refractivo en recién nacidos va desde los -2 hasta las 6D y mediante un proceso
de emetropización (ajuste de los componentes biométricos) se va compensando este
error refractivo naturalmente. Este cambio se produce principalmente durante los tres
primeros años de vida y por lo general la mayoría de los niños hipermétropes al nacer,
son emétropes a los 6-8 años.
El proceso de emetropización consiste en el desarrollo del mecanismo de acomodación
y la mácula se desarrolla por completo.
-El 95% de los recién nacidos nacen con hipermetropía. La hipermetropía nunca va a
mas (Otra cosa es que sus síntomas aparezcan más tarde por culpa de la presbicia).
-El 67.8% presenta astigmatismo, la mayoría de los cuales sufren de astigmatismo
directo (85%). No se ve afectado por el proceso de emetropización ya que es una
irregularidad que tenemos de nacimiento y apenas se modifica conforme crecemos.
-El 31% presenta anisometropía (Diferencias refractivas en ambos ojos).
-El 0.02% presenta miopía. Es raro que la miopía sea de nacimiento ya que esta aparece
con el crecimiento y esta va a más (nunca a menos).
Por lo tanto, el error refractivo se debe tanto por la edad como por los elementos
refractivos (Radio corneal, radio del cristalino, longitud vítrea...).
Crecimiento del ojo:
-Fase rápida infantil (0-2): La potencia del sistema óptico ocular pasa de 90-75D,
aumenta la longitud axial de 15-21mm , la potencia de la córnea disminuye 6-8D y la
potencia del cristalino disminuye alrededor de 20D.
-Fase infantil lenta (3-18 años): La longitud del ojo aumenta 1-2mm a partir de los 10-12
años para conservar la emetropización y la potencia del cristalino disminuye 4D.
En resumen: Los niños nacen con una hipermetropía de unas 2D aproximadamente y va
disminuyendo hasta alcanzar la emetropía a los 6-8 años. Los niños que desarrollan
estrabismos (Los ojos no están alineados en la misma dirección) no se emetrópiza.
En el caso de que aumentara la hipermetropía, el incremento se produciría durante los
3 primeros años de vida.
Los niños que tienen más de 4D a los 6 meses, pueden ser menos hipermétropes y no
desarrollar estrabismos o pueden permanecer hipermétropes y desarrollar ambliopías
(ojo vago) y endotropias (desviación del globo ocular).
Teorías relacionadas con la emetropización:
El crecimiento del ojo parece ser coordinado. Existen dos teorías:
1. Las lentes no afectan al desarrollo del estado refractivo ya que los cambios en la
potencia de la córnea y del cristalino se producen en proporción al error refractivo
inicial. Proceso pasivo que conlleva el aplanamiento de la córnea y el cristalino adelgaza.
2. Las lentes impiden la emetropización ya que estudios en animales indican que la
borrosidad hipermetrópica modula la longitud axial del ojo para guiarlo a la emetropía.
Heltz: Resaltó que si el niño acomoda de menos cuando está observando un objeto
cercano, la imagen se formará detrás de la retina. Por lo que si prescribimos una
compensación a dicho niño se elimina el retraso acomodativo, si este está en lo cierto
estamos eliminado el estímulo de emetropización.
Medina: Estableció que un sujeto es emétrope en un punto distinto de 0, por ejemplo,
si el valor del emétrope es de -0.5D, al compensar a un sujeto miope estaríamos
introduciendo media dioptría de más. Si sobre compensamos a un niño miope estamos
enfocando la imagen por delante de la retina, por lo que se reduce la acomodación
necesaria y la larga se corregiría esta emetropía.
Factores que afectan al proceso de emetropización:
-Genéticos: La herencia de la miopía es del 90% ya que se ha descubierto la existencia
de un gen que deriva la miopía.
La historia clínica de los padres es un gran indicador del error refractivo de los
descendientes.
Ley de Hardy-Weinberg: Cuando una afección está determinada exclusivamente por la
genética la incidencia de la misma se mantiene constante a lo largo del tiempo.
-Ambientales: El incremento del uso de la visión cercana puede desencadenar errores
refractivos. 40 horas a la semana acomodando 2,5D aumenta las posibilidades un 2% de
hacerse miope.
La disminución de la agudeza visual en edades tempranas puede deberse a una miopía
axial.
En pollos los errores refractivos se producen por alteraciones en la esclera y la coroides.
Cambios en la dieta de una con alto valor proteico a otra en alto valor en carbohidratos
pueden estar relacionados.
La prevalencia de los errores refractivos varían mucho de un país a otro.
Teorías de retroalimentación y autocontrol: La calidad de la imagen formada en retina
puede afectar al crecimiento del globo ocular, es decir, se ha demostrado en animales
que los ojos desenfocados ópticamente con lentes de diferente potencia, provoca el
desarrollo de ametropías. Se da una ametropía axial.
-Lente positiva: Desenfoque miópico. Se produce una imagen borrosa en retina que
provoca un crecimiento lento, dando lugar a una hipermetropía inducida.
-Lente negativa: Desenfoque hipermetrópico. Se produce una imagen borrosa en retina
que provoca un crecimiento rápido, dando lugar a una miopía inducida.
El valor de dichas ametropías es directamente proporcional a la potencia de la lente que
ha sido utilizada.
PUNTOS CLAVE DE LA EMETROPIZACIÓN POR LO TANTO:
-EL CRECIMIENTO DEL GLOBO OCULAR ESTA REGULADO POR LA IMAGEN PRODUCIDA EN
LA RETINA.
-LA ACOMODACIÓN JUEGA UN PAPEL INDIRECTO SOBRE LA EMETROPIZACIÓN. Ya que el
ojo tratará de compensar esa ametropía acomodando, lo que permite la emetropización
natural del ojo.
Factores que afectan a la calidad en la imagen formada sobre la retina:
-Hipercompensaciones ópticas.
-Desarrollo de estrabismos.
-Presencia de retrasos acomodativos (Hipermetropía fisiológica).
-Desenfoques que resultan en el crecimiento del globo ocular.
-Astigmatismo en la infancia: El directo puede favorecer la emetropización, pero el
inverso puede favorecer a otras emetropías.
*¿Podría existir una emetropización después de los 18 años? Sí, pero bajo unas
condiciones muy específicas y aun así es muy complicado.