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Aust Endod J 2019

REVISIÓN DE LITERATURA

Terapia pulpar vital de dientes permanentes maduros con pulpitis

irreversible desde la perspectiva de la biología pulpar
Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD1; Domenico Ricucci,MD, DDS2 ; Tarek M. Saoud,BDS, MSc, PhD3;
Asgeir Sigurdsson, DDS, MS1; y Bill Kahler,DClinDent, Doctorado4
1 Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva York, EE.
UU. 2 Práctica privada, Cetraro, Italia
3 Departamento de Odontología Restauradora y Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Bengasi, Bengasi, Libia 4
Facultad de Odontología de la Universidad de Queensland, Brisbane, Queensland, Australia

Palabras clave Abstracto

pulpitis irreversible, dientes permanentes maduros,
pruebas de sensibilidad pulpar, terapia de conducto, La Terminología de Diagnóstico Recomendada de la Conferencia de Consenso de la Asociación
terapia pulpar vital. Estadounidense de Endodoncistas (AAE) establece que los dientes permanentes maduros
diagnosticados clínicamente con pulpitis irreversible se tratan con pulpectomía y obturación
Correspondencia del conducto radicular porque la pulpa vital inflamada no es capaz de curar. Los estudios
Louis M. Lin, Diplomado de la Junta Estadounidense de
histológicos han demostrado que la pulpitis irreversible diagnosticada clínicamente no afecta a
Endodoncia, Departamento de Endodoncia, Facultad de
toda la pulpa. Un reciente Editorial de la Revista Internacional de Endodoncia sugirió que el
Odontología de la Universidad de Nueva York, 345 East 24th

Street, Nueva York, NY 10010, EE. UU. Correo electrónico:

diagnóstico clínico de enfermedad pulpar debe ser reevaluado debido a la escasa correlación
[email protected] entre los síntomas clínicos y las pruebas de sensibilidad pulpar y el estado histológico real de la
pulpa. Esta revisión identificó estudios en una búsqueda en PubMed que proporcionan
doi: 10.1111 / aej.12392 evidencia de que la terapia pulpar vital (VPT) de los dientes permanentes maduros con pulpitis
irreversible es predecible si se diagnostica y trata correctamente. Se realizó una revisión
(Aceptado para su publicación el 13 de noviembre de 2019.)
narrativa para delinear la correlación entre los síntomas / signos clínicos y las pruebas de
sensibilidad pulpar y los hallazgos histológicos de la pulpa. Se describen los procedimientos de
tratamiento para los dientes permanentes.

excavación de caries y trauma '. Según la Guía de endodoncia clínica

Introducción
de la AAE (3) y las Pautas de la Academia Estadounidense de
La endodoncia no solo se preocupa por el resultado clínico, sino Odontología Pediátrica (AAPD) sobre terapia pulpar para dientes
también por la patobiología de la enfermedad pulpar-periapical. permanentes primarios e inmaduros (4), los dientes permanentes
Según una revisión sistemática del tratamiento de pulpas en maduros con pulpitis irreversible deben tratarse con terapia de
dientes afectados por caries profunda, no es posible determinar conducto radicular no quirúrgica. La terapia pulpar vital (VPT) está
si una pulpa lesionada causada por caries profunda puede indicada principalmente para dientes permanentes inmaduros con
mantenerse o si debe ser removida y reemplazada con un pulpitis reversible causada por la exposición pulpar mecánica durante
empaste de conducto debido a la falta. de estudios bien una excavación cariosa o un procedimiento quirúrgico, o una
controlados (1). Esto indica claramente la dificultad para realizar exposición pulpar traumática de dientes sanos con mínima
un diagnóstico y tratamiento precisos de la enfermedad pulpar. contaminación bacteriana (3,4). La VPT incluye tratamiento pulpar
indirecto, recubrimiento pulpar directo y pulpotomía (parcial y
Según la terminología diagnóstica recomendada de la completa) (3,4). Por lo tanto, el tratamiento de los dientes
Conferencia de Consenso de la Asociación Estadounidense de permanentes maduros con pulpitis irreversible no forma parte de la
Endodoncistas (AAE) (2), la definición de pulpitis irreversible es VPT. Sin embargo, Hay varios estudios recientes en la literatura sobre
que 'un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y el tratamiento de dientes permanentes maduros con pulpitis
objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de irreversible que utilizan el término "terapia pulpar vital". De hecho,
curarse. Los descriptores adicionales incluyen dolor térmico VPT en estos estudios simplemente implica que los procedimientos
persistente, dolor espontáneo, dolor referido o ningún síntoma utilizados para el recubrimiento pulpar directo o pulpotomía de
clínico, pero inflamación producida por caries, dientes permanentes inmaduros con pulpitis reversible pueden

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Terapia Pulpar Vital de Dientes Maduros LM Lin et al.

también se puede utilizar para dientes permanentes maduros con especialmente para los pacientes que no podían
pulpitis irreversible. permitirse el alto costo de la RCT (8-12). La extracción de
En VPT de dientes permanentes maduros con pulpitis los dientes afecta el desarrollo de la mandíbula y los
irreversible, se preservan el mecanismo de defensa dientes vecinos en pacientes jóvenes. También afecta la
inmunológica y el potencial regenerativo de la pulpa apariencia, la oclusión, la fonética y el sistema digestivo
radicular sana. Esto contrasta con el RCT, donde toda la de los pacientes. La conservación de los dientes mejora la
pulpa, incluido el tejido infectado y sano, se elimina por calidad de vida de los pacientes. Más recientemente, un
completo; en consecuencia, el mecanismo de defensa editorial titulado 'Endodoncia mínimamente invasiva: un
inmunológica y el potencial regenerativo de la pulpa se nuevo sistema de diagnóstico para evaluar la pulpitis y
pierden por completo. El ECA de dientes permanentes las necesidades de tratamiento posteriores' publicado en
maduros con pulpitis irreversible puede considerarse un el International Endodontic Journal sugirió que el
tratamiento profiláctico para prevenir una mayor infección diagnóstico clínico de la enfermedad pulpar debe
pulpar y el desarrollo posterior de periodontitis apical (5). reevaluarse debido a la escasa correlación entre los
Desde la evolución del concepto de endodoncia síntomas clínicos y la pulpa. pruebas de sensibilidad y el
regenerativa para restaurar la vitalidad, funcionalidad e estado histológico real de la pulpa.
inmunidad de los dientes permanentes inmaduros con
pulpa necrótica mediante procedimientos de endodoncia
regenerativa, la VPT de dientes permanentes maduros
con pulpitis irreversible ha recuperado la atención de El propósito de este artículo fue realizar una búsqueda en
algunos endodoncistas que intentan salvar la vitalidad de PubMed de estudios de resultados clínicos para evaluar la
los dientes. . Los estudios basados en la evidencia han eficacia de la VPT en dientes maduros con pulpitis irreversible.
demostrado que los dientes permanentes maduros Según la definición de la AAE, los dientes maduros con pulpitis
diagnosticados clínicamente con pulpitis irreversible irreversible no pueden tratarse con terapia pulpar vital, pero los
tratados con ECA no quirúrgicos tienen una tasa de éxito estudios dan fe del éxito de la VPT en dientes permanentes
más alta y predecible que los tratados con VPT (6,7). Sin maduros. Por lo tanto, también se realizó una revisión narrativa
embargo, muchos estudios recientes, incluidos algunos desde la perspectiva de la biología pulpar para delinear la
estudios controlados, han demostrado que los dientes correlación entre los síntomas / signos clínicos y la correlación
permanentes maduros diagnosticados clínicamente con con las pruebas de sensibilidad pulpar, los hallazgos histológicos
pulpitis irreversible sin periodontitis apical podrían de la pulpa y la cicatrización de la herida pulpar. Se describen los
tratarse con éxito con VPT (tablas 1-3). procedimientos de diagnóstico y tratamiento de los dientes
permanentes con pulpitis.

tabla 1 Estudios que realizan una pulpotomía en dientes maduros.

Estudio Años de edad) Dientes Etiología Material Hacer un seguimiento Éxito (%)

Santini (74) 9–62 20 CE CH (Calnex)† 5 años sesenta y cinco

Caliskan (75) 10-22 21 IP CH 1 a 4 años 91,6

Calıskan (76) 10-24 26 IP CH 16 a 72 meses 92,3
Da Rosa (77) 14–70 26 CE CH 14 a 88 meses sesenta y cinco

Asgary y Ehsani (78) 14–62 12 CE e IP Comité ejecutivo nacional 15,8 meses 100
Asgary (79) 9–65 205 CE e IP CEM 1 año 97,6
Barngkgei (60) 27–54 11 CE y RP MTA 24 a 42 meses 100
Alqaderi (10) 10-15 29 CE MTA 25-14 meses 90
Asgary (80) 9–65 205 CE e IP CEM 5 años 78,1
Asgary (81) 9–40 34 CE e IP CEM y MTA 2-5 años > 98
Taha (63) 11–51 44 CE e IP MTA 3 años 92,7
Galani (82) 15–36 18 CE MTA 1,5 años 84,6
Taha (83) 9-17 20 CE e IP Biodentina 1 año 95
Taha (84) 19–69 63 CE e IP Biodentina 1 año 100 Clínica
98.4 Radio
Asgary (64) 69 CEM 71% RP29% PI 1 año 93,5

CE, exposición a caries; CEM, material enriquecido con calcio; IP, pulpitis irreversible; MTA, agregado de trióxido mineral; NEC, nuevo cemento endodóntico; RP, pulpitis
reversible.
†CH (Dycal; Dentsply Caulk, Milford, DE, EE. UU.).

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LM Lin et al. Terapia Pulpar Vital de Dientes Maduros

Tabla 2 Estudios que realizan una pulpotomía parcial en dientes maduros.

Estudio Años de edad) Dientes Etiología Material Hacer un seguimiento Éxito (%)

Bjørndal (51) 18–49 29 CE CH† 1 año 34,5

Taha (85) 20–59 50 CE e IP CH & MTA 2 años MTA-85
CH-43
Asgary (64) 26,82 - 7,57 76 67,1% RP CEM 1 año 91,4
32,9% PI

CE, exposición a caries; CEM, material enriquecido con calcio; IP, pulpitis irreversible; MTA, agregado de trióxido mineral; RP, pulpitis reversible.
†CH (Dycal; Dentsply Caulk, Milford, DE, EE. UU.).

Tabla 3 Estudios que realizan estudios de recubrimiento pulpar directo en dientes maduros.

Estudio Años de edad) Dientes Etiología Material Hacer un seguimiento Éxito (%)

Matsuo (67) 20–> 60 44 CE CH† 1,5 años 83,3

Barthel (48) 10–70 123 CE CH 5 y 10 años 37 a los 5 años
13 a 10 años
Bjørndal (51) 18–49 29 CE CH 13 años 31,9
Millas (86) > 18 51 CE MTA 12 a 27 meses 56,2
Marques (87) 36,1 - 15 años 46 CE MTA 3.6 años 91,3
Linu (88) 15-30 30 CE MTA y Biodentine 1,5 años MTA 84.6
Biodentine 92,3
Calıskan (89) 14–55 152 CE CH & MTA 2-6 años 91,4 a los 2 años
84 a los 4 años
65 a los 6 años
Lipske (90) 11–79 86 CE Biodentina 1 a 1,5 años 82,6
Asgary (64) 28.15 - 14 73 74% RP 26% PI CEM 1 año 94,7

CE, exposición a caries; CEM, material enriquecido con calcio; IP, pulpitis irreversible; MTA, agregado de trióxido mineral; RP, pulpitis reversible.
†CH (Dycal; Dentsply Caulk, Milford, DE, EE. UU.).

2 Dientes permanentes maduros afectados por caries con franca

Estrategia de búsqueda
exposición clínica de la pulpa vital (sangrado);
Se realizó una búsqueda electrónica en PubMed utilizando los 3 Dientes permanentes maduros cariados con síntomas
términos de búsqueda "pulpotomía", "pulpotomía parcial", "capa sin signos de hinchazón;
pulpar directa", "dientes maduros" y "dientes permanentes" (Fig. 1). 4 Dientes permanentes maduros cariados sin evidencia
También se llevó a cabo una extracción de referencias para identificar radiográfica de reabsorción interna o lesión radiolúcida
más artículos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:1 periapical.
Estudios de resultados clínicos de dientes maduros permanentes Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
vitales humanos con pulpitis irreversible. 1 Dientes maduros permanentes con afectación grave sin respuesta a
2 Se utilizó hidróxido de calcio o un material biocerámico como las pruebas de sensibilidad pulpar;
medicamento para un casquete pulpar directo, pulpotomía parcial o 2 Dientes permanentes maduros cariados con sangrado
pulpotomía completa. incontrolable después de una pulpotomía completa;3 Dientes
3 El éxito se evaluó mediante examen clínico y cariados con necrosis de la pulpa coronal (sin evidencia de
radiográfico. sangrado) después de la apertura del acceso;4 Dientes maduros
4 Se evaluó la tasa de éxito de al menos 10 dientes durante permanentes con afectación de caries con lesión radiolúcida
un mínimo de 1 año. periapical (periodontitis apical);
5 Solo se incluyeron artículos en inglés. 5 Dientes permanentes maduros cariados involucrados con pérdida
Generalmente, al evaluar los estudios los criterios de inclusión de la estructura coronal del diente, que requirió un poste.
fueron los siguientes: 6 Dientes permanentes maduros afectados por caries con
1 Dientes permanentes maduros cariados con dolor enfermedad periodontal grave.
espontáneo o dolor persistente a estímulos térmicos y 7 Sin dientes restaurables.
pruebas de sensibilidad pulpar; 8 Pacientes médicamente comprometidos.

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Terapia Pulpar Vital de Dientes Maduros LM Lin et al.

Registros identificados a través de la base de datos

buscando (PubMed-544)

Registros después de eliminar los duplicados

(norte = 432)

Registros examinados Registros excluidos

(norte = 432) (norte = 48)

Artículos excluidos
Artículos evaluados para (norte = 359)
elegibilidad Motivo: dientes inmaduros (118);
(norte = 384)
Trauma (41); Informe de caso (30);
Estudios con animales (29); Reseñas
(67); Estudios experimentales (65);
Pulpitis reversible (5); y dientes
inmaduros y maduros no
estratificado (5)

Estudios incluidos (norte = 25)

Figura 1 Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.

inflamación aséptica de la pulpa a menos que la pulpa esté

La pulpa dental
expuesta y contaminada por bacterias. Se ha demostrado
La pulpa dental es un pequeño tejido conectivo laxo alojado en histológicamente que se puede observar una reacción pulpar
paredes de dentina de baja distensibilidad. En general, se cree cuando la caries temprana afecta al esmalte (20). Sin embargo, la
que la pulpa dental es muy vulnerable a agresiones, como mayoría de los estudios mostraron que la respuesta pulpar era
infecciones cariosas debido a que (i) la pulpa dental es incapaz perceptible cuando la caries afectaba a la dentina primaria
de adaptarse a un aumento de la presión intrapulpar durante la (21-24). Cuando la dentina primaria está involucrada por caries,
inflamación debido a su entorno de baja distensibilidad, (ii) la las toxinas bacterianas y los subproductos metabólicos dañinos
pulpa dental carece de circulación colateral para entregar pueden actuar como irritantes no antigénicos o antigénicos para
eficazmente los componentes humorales y celulares de los penetrar a través de los túbulos dentinarios y provocar
mecanismos de defensa inmunes innatos y adaptativos a la respuestas inmunoinflamatorias innatas y adaptativas en la
pulpa lesionada. Sin embargo, los estudios han demostrado que pulpa conectada a los túbulos dentinarios cariados ( 25-27). La
la pulpa dental tiene un mecanismo de defensa inmunológico pulpa también puede responder al ataque de caries produciendo
adecuado (14,15) y es rica en aporte vascular (16) y nervioso (17). dentina reaccionaria o reparadora para impedir la penetración
Además, la pulpa dental puede acomodar aumentos en la bacteriana en la dentina (15). Si la caries no se trata, las bacterias
presión intrapulpar durante la inflamación (18,19). continuarán penetrando a través de la dentina primaria, y la
dentina reaccionaria o reparadora y la pulpa se dañarán
gravemente, como inflamación aguda localizada o formación de
abscesos (21). Si la pulpa está expuesta por caries, las bacterias
Enfermedad de la pulpa dental.
invadirán la pulpa y colonizarán la pulpa necrótica porque el
Las principales causas de enfermedad pulpar son caries, tejido necrótico está completamente desprovisto de mecanismos
traumatismos y anomalías dentales. La caries causa infección / de defensa inmunitaria (Fig. 2) (22,23,28). Una vez
inflamación de la pulpa, mientras que el trauma generalmente causa

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LM Lin et al. Terapia Pulpar Vital de Dientes Maduros

(a) (B)

(C) (D)

Figura 2 (a) Radiografía periapical del diente 38 con caries profunda. (b) Histología del diente # 38 que muestra necrosis localizada en el cuerno pulpar mesial en el sitio
de exposición pulpar cariosa (flecha). A pocos milímetros de la necrosis pulpar localizada, la pulpa coronal está libre de inflamación (estrella; hematoxilina-eosina,9
dieciséis). (c) Tinción bacteriana de la sección cercana a la de (b) (Brown & Brenn,9dieciséis). (d) Mayor aumento del microabsceso en (c). Numerosas bacterias están
presentes en el tejido necrótico (Brown & Brenn,9100). (Permiso de Ricucciet al. (28)).

las bacterias infectan la pulpa, la pulpa se considera incapaz Infección bacteriana (14,15,26,27). Si no se realiza un tratamiento
de autocurarse y tiene una pulpitis irreversible (28). Como para eliminar la pulpa infectada, la infección pulpar en el sitio de
mecanismo de defensa, las células inmunoinflamatorias exposición cariosa se extenderá gradualmente para involucrar a
rodearán el tejido necrótico y las colonias bacterianas para toda la pulpa coronal y el tejido pulpar radicular puede
prevenir la propagación de la infección pulpar. A pocos permanecer libre de infección / inflamación en los dientes
milímetros de la pulpa necrótica con colonización bacteriana, unirradiculares (Fig.3) (22,23,28). En dientes de raíces múltiples,
el tejido pulpar suele estar libre de inflamación y bacterias la infección / inflamación puede involucrar la pulpa en una de las
(Fig.2) (22,23,28), debido a que el tejido pulpar está equipado raíces y las otras raíces pueden estar libres de infección /
con mecanismos de defensa inmune innatos y adaptativos inflamación (22,24). En teoría, si se extrae la pulpa infectada, el
adecuados para prevenir propagación de resto de la pulpa sana

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Terapia Pulpar Vital de Dientes Maduros LM Lin et al.

(a) (B)

(C) (D)

Figura 3 (a) Radiografía periapical del diente # 18 con caries profunda. (b) Fotografía del diente # 18 que muestra una caries grande y profunda. (c) Histología del diente
# 18 que muestra un absceso que involucra casi toda la cámara pulpar mesial (flecha). La pulpa en la cámara cerca del canal distal está libre de inflamación
(estrella; Brown & Brenn,98). (d) Mayor aumento del absceso en (c). Numerosas bacterias están presentes en el área del absceso (Brown & Brenn,9
dieciséis). (Permiso de Ricucciet al. (28)).

debería poder ser salvado. En animales libres de gérmenes, la infección tiene un efecto más dañino para el tejido pulpar que
se ha demostrado elegantemente que una pulpa inflamada una lesión física o química. El estudio clásico de Kakehashiet al. (
expuesta quirúrgicamente sin infección podría curar sin 29) demostró que la infección microbiana de la pulpa podría
ninguna intervención (29). causar graves consecuencias, como necrosis pulpar o un absceso
pulpar en los dientes de rata convencionales. Por el contrario, la
exposición quirúrgica de la pulpa, la furca o la perforación de la
Cicatrización de heridas pulpares
raíz no tendrían consecuencias graves y las pulpas inflamadas
La ciencia clínica se basa en la ciencia básica. Si la VPT de eran capaces de curar en los dientes de rata libres de gérmenes.
dientes maduros con pulpitis irreversible no funciona En VPT de dientes maduros con pulpitis irreversible, si la pulpa
clínicamente, deberíamos poder dar una explicación coronal infectada se puede extirpar por completo y la herida
biológica razonable. Del mismo modo, si la VPT de pulpar se sella completamente con un material biocompatible
dientes maduros con pulpitis irreversible funciona, para evitar microfugas, la pulpa pulpotomizada sería similar a la
también deberíamos poder ofrecer una explicación pulpa expuesta quirúrgicamente en germen. ratas libres. Sin
biológica razonable. embargo, si la pulpa está infectada con microbios, la pulpa se
La inflamación de la pulpa puede ser causada por una considera incapaz de autocurarse (28).
infección microbiana y una lesión física o química. Microbiano

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LM Lin et al. Terapia Pulpar Vital de Dientes Maduros

El principio de cicatrización de las heridas de la pulpa dental no es respuesta (17,45). Además, las células madre / progenitoras de la
diferente al de los tejidos de otras partes del cuerpo. La cicatrización pulpa en la pulpa pueden diferenciarse en células similares a
de heridas es la respuesta programada del huésped a la lesión y su odontoblastos para producir dentina reparadora para proteger la
objetivo es recapitular la morfogénesis del tejido embrionario (30,31). pulpa de más lesiones. Si el tejido vital de la pulpa se extrae del canal,
La cicatrización de la herida puede resultar en regeneración o como la terapia del conducto radicular, el potencial de reparación de
reparación dependiendo del potencial regenerativo de las células la pulpa se reduce (46) y el mecanismo de defensa inmune de la
madre postnatales residentes (envejecimiento, cambios epigenéticos) pulpa se pierde por completo.
(32,33) y señales microambientales (34). La cicatrización de la
infección / inflamación pulpar sigue el mismo principio general en
Estudios de resultados de dientes permanentes maduros con
patología. Aunque la pulpa dental tiene un potencial limitado de
pulpitis irreversible
regeneración, tiene un buen potencial de reparación, por ejemplo,
dentinogénesis reparadora. De los estudios de la terapia pulpar vital Los primeros estudios de VPT de dientes permanentes con pulpitis
de dientes permanentes inmaduros con pulpitis reversible, La irreversible mostraron que los resultados del tratamiento no fueron
cicatrización de una pulpa amputada generalmente se repara favorables (47-51). Sin embargo, muchos estudios recientes de VPT
mediante una formación de tejido cicatricial duro, dentinogénesis de dientes permanentes maduros con pulpitis irreversible causada
reparadora (35,36). En un estudio histológico humano de dientes por exposición pulpar cariosa han demostrado una alta tasa de éxito
maduros con pulpitis irreversible causada por exposición pulpar (tablas 1-3). Los resultados favorables del tratamiento podrían
cariosa franca tratada con pulpotomía MTA, también se observaron deberse a una mejor comprensión de la biología de la pulpa y los
hallazgos histológicos similares en dientes inmaduros con pulpitis avances en la ciencia de los materiales.
reversible después de pulpotomía (37).

Diagnóstico de enfermedad pulpar

En VPT de dientes maduros con pulpitis irreversible,
después de que la pulpa infectada se elimina por completo, Clínicamente, el diagnóstico de enfermedad pulpar se basa
se establece un entorno favorable para que se produzca la en los síntomas subjetivos del paciente, el examen clínico
cicatrización de la herida pulpar. Las células objetivo y los hallazgos radiográficos y no los hallazgos
inmunoinflamatorias disminuirán gradualmente debido a la histológicos. Estos procedimientos de diagnóstico clínico no
apoptosis (38). El tejido pulpar lesionado liberará son fiables. El diagnóstico clínico de la enfermedad pulpar
quimiocinas como el factor 1 derivado del estroma (SDF-1) solo puede dar un diagnóstico provisional o un juicio
para atraer células madre mesenquimales indiferenciadas informado, que está sujeto a error porque la correlación
para que migren al sitio de la herida (39). El MTA utilizado en entre los signos clínicos y los hallazgos histológicos reales de
la terapia pulpar vital como material de recubrimiento puede las pulpas no es 100% precisa. De hecho, no sabemos si
inducir la liberación del factor de crecimiento de la matriz de nuestro diagnóstico clínico de enfermedad pulpar es
dentina (40-42). Los factores de crecimiento asociados a la correcto sin conformación histológica. Aunque el examen
matriz de dentina pueden indicar a las células madre histológico es el diagnóstico final de la enfermedad, no es
mesenquimales de la pulpa que se diferencien en células factible realizar una biopsia pulpar antes del tratamiento.
similares a los odontoblastos y produzcan un puente La excavación de caries debe ser un procedimiento de diagnóstico
dentinario. Independientemente de si los dientes son antes del diagnóstico de enfermedad pulpar porque la caries es la
inmaduros o maduros, si se controla la infección, la pulpitis causa principal de enfermedad pulpar. Tradicionalmente, el
irreversible parece ser capaz de curar (43,44). Sin embargo, diagnóstico clínico de la enfermedad pulpar se determina antes de la
extirpación completa de la caries. El inconveniente de esta afección es
que si el diagnóstico clínico de un diente afectado por caries fuera
una pulpitis irreversible, lo más probable es que el médico abriera el
¿Por qué debe preservarse tanto como sea posible el
diente a pesar de que no hubiera exposición pulpar después de la
tejido pulpar vital de los dientes con pulpitis
extracción completa de la caries.
irreversible?

La pulpa vital está equipada con circulación sanguínea e inervación

Correlación entre los síntomas / signos clínicos y los
nerviosa. Los componentes celulares y humorales del sistema
hallazgos histológicos reales de la pulpa
inmunológico están contenidos en la circulación sanguínea. Si la pulpa está
lesionada, la circulación sanguínea enviará inmediatamente los Muchos estudios han demostrado que no existe una buena
componentes inmunitarios al sitio de la lesión para combatir y eliminar el correlación entre los síntomas clínicos y los datos de diagnóstico
irritante mediante el montaje de una respuesta inmunoinflamatoria. Las y el estado histológico real de la pulpa (52–56). Un estudio
fibras nerviosas sensoriales pueden regular el flujo sanguíneo, la reciente mostró que había una correlación del 84,4% entre los
cicatrización de heridas y el sistema inmunológico. síntomas del paciente y los hallazgos histológicos.

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de pulpitis irreversible (28). En este estudio, los criterios histológicos de pulpitis irreversible se definen como necrosis parcial o total de la (66). La flujometría láser Doppler y la oximetría de pulso son los
pulpa coronal y se observaron agregaciones bacterianas / biofilm colonizando el tejido pulpar necrótico. Sin embargo, el resto de la pulpa métodos más precisos para diagnosticar la vitalidad pulpar (66). Por
en la cavidad pulpar está libre de infección / inflamación. Los autores enfatizaron que todavía existe la necesidad de medios refinados y tanto, las respuestas del diente a las pruebas de sensibilidad pulpar
mejorados para un diagnóstico pulpar confiable (28). Si bien existe un acuerdo de consenso sobre los criterios clínicos de pulpitis no pueden utilizarse como criterios fiables para determinar el estado
irreversible (2), no existe un acuerdo de consenso sobre los criterios histológicos de pulpitis irreversible en muchos estudios (52-55). Una histológico de la pulpa.
revisión sistemática del diagnóstico de la pulpa dental indicó que no había evidencia científica suficiente para evaluar la exactitud de los Hasta que se desarrolle la próxima generación de tecnología de
signos clínicos, síntomas o pruebas de sensibilidad para determinar la inflamación pulpar reversible / irreversible (57). Clínicamente, un diagnóstico más confiable, se seguirá empleando la metodología de
síntoma de dolor de un diente afectado por endodoncia puede indicar una posible lesión de la pulpa, pero no se puede utilizar para diagnóstico tradicional, como los síntomas / signos clínicos y las
predecir la extensión y la gravedad de la lesión de la pulpa. El dolor está mediado a nivel molecular, que no es identificable pruebas de sensibilidad pulpar, para diagnosticar la enfermedad
histológicamente (58). Aunque el dolor es uno de los signos cardinales de infección / inflamación, ningún estudio ha demostrado que la pulpar (pulpitis reversible o irreversible). Sin embargo, el desarrollo
intensidad del dolor esté relacionada con la gravedad de la lesión tisular. De hecho, los dientes con pulpitis suelen ser indoloros (59). Se de una metodología de diagnóstico confiable debería ser una de las
necesitan más estudios para correlacionar los síntomas clínicos y el estado histológico real de la pulpa para llegar a un acuerdo de prioridades en la investigación endodóntica.
consenso sobre los criterios histológicos de pulpitis irreversible. un síntoma de dolor de un diente afectado por endodoncia puede indicar

una posible lesión de la pulpa, pero no se puede utilizar para predecir la extensión y la gravedad de la lesión de la pulpa. El dolor está
Dilema de pulpitis reversible e irreversible
mediado a nivel molecular, que no es identificable histológicamente (58). Aunque el dolor es uno de los signos cardinales de infección /

inflamación, ningún estudio ha demostrado que la intensidad del dolor esté relacionada con la gravedad de la lesión tisular. De hecho, los La terminología diagnóstica de pulpitis reversible e irreversible
dientes con pulpitis suelen ser indoloros (59). Se necesitan más estudios para correlacionar los síntomas clínicos y el estado histológico real se determinó en la conferencia de consenso de la AAE de 2008
de la pulpa para llegar a un acuerdo de consenso sobre los criterios histológicos de pulpitis irreversible. un síntoma de dolor de un diente sobre terminología diagnóstica, antecedentes y perspectiva (2).
afectado por endodoncia puede indicar una posible lesión de la pulpa, pero no se puede utilizar para predecir la extensión y la gravedad de Como se mencionó anteriormente, la definición de pulpitis
la lesión de la pulpa. El dolor está mediado a nivel molecular, que no es identificable histológicamente (58). Aunque el dolor es uno de los irreversible 'se basa en hallazgos subjetivos y objetivos de que la
signos cardinales de infección / inflamación, ningún estudio ha demostrado que la intensidad del dolor esté relacionada con la gravedad pulpa vital inflamada es incapaz de curar y que el tratamiento de
de la lesión tisular. De hecho, los dientes con pulpitis suelen ser indoloros (59). Se necesitan más estudios para correlacionar los síntomas conducto está indicado (2). Las palabras "la pulpa vital inflamada
clínicos y el estado histológico real de la pulpa para llegar a un acuerdo de consenso sobre los criterios histológicos de pulpitis irreversible. es incapaz de curar" no son muy claras. ¿La pulpitis irreversible
Aunque el dolor es uno de los signos cardinales de infección / inflamación, ningún estudio ha demostrado que la intensidad del dolor esté siempre afecta a toda la pulpa? Además, ¿la pulpa vital inflamada
relacionada con la gravedad de la lesión tisular. De hecho, los dientes con pulpitis suelen ser indoloros (59). Se necesitan más estudios para es incapaz de curar debido a tratamiento sin o con tratamiento?
correlacionar los síntomas clínicos y el estado histológico real de la pulpa para llegar a un acuerdo de consenso sobre los criterios Si se extrae la pulpa infectada / inflamada, ¿qué pasará con el
resto de la pulpa? Por tanto, para evitar confusiones, La pulpitis
histológicos de pulpitis irreversible. Aunque el dolor es uno de los signos cardinales de infección / inflamación, ningún estudio ha demostrado que la intensidad del dolor esté relacionada con la gravedad de la lesión tisular. De hecho, los dientes con pulpitis suelen ser indoloros (59). Se necesitan más estudios para correlac

Algunos estudios han demostrado que la presencia de ciertos es probablemente una terminología diagnóstica más aceptable
síntomas preoperatorios tenía un mal pronóstico en la TVP de porque la pulpitis incluye tanto la pulpitis reversible como la
dientes permanentes con enfermedad pulpar irreversible (50), irreversible. El tratamiento de la pulpitis dependerá del alcance y
mientras que otros demostraron que la presencia de síntomas la gravedad de la infección / inflamación pulpar, que
preoperatorios no era importante en los resultados de la TVP lamentablemente no se puede determinar con precisión en un
(60-64). Puede ser que la desinfección incompleta de la pulpa entorno clínico.
infectada / inflamada se relacione principalmente con malos
resultados en lugar de dolor preoperatorio en la VPT.
Desinfección de pulpa infectada

Aunque la pulpectomía completa es una forma muy

Correlación entre las pruebas de sensibilidad pulpar y los
eficaz de eliminar la infección pulpar en los dientes con
hallazgos histológicos de la pulpa
pulpitis irreversible, también se extrae la pulpa sana. El
La prueba de sensibilidad pulpar en endodoncia tiene como control de la infección pulpar en los dientes con pulpitis
objetivo evaluar la función fisiológica de los nervios sensoriales irreversible es un desafío y debe realizarse más a fondo
al frío, calor o corriente eléctrica (65), y no la vitalidad (circulación que en los dientes con pulpitis reversible sin infección
sanguínea) y la inflamación de la pulpa. Aunque las pruebas de bacteriana en VPT. La mayoría de los estudios de VPT de
sensibilidad pulpar pueden detectar una lesión pulpar, no dientes con pulpitis irreversible utilizaron el mismo
pueden determinar la extensión y la gravedad del daño pulpar. protocolo de desinfección para la pulpitis reversible
Los estudios no han demostrado una buena correlación entre las (Tablas 1-3). Desafortunadamente, no existen pautas
respuestas fisiológicas de los nervios sensoriales a los estímulos recomendadas para controlar la infección pulpar en VPT
y el grado de infección / inflamación pulpar (52). Una revisión de dientes con pulpitis irreversible. Se ha especulado que
sistemática reciente y un metaanálisis de la precisión diagnóstica si el sangrado podría controlarse en 10 min en VPT, lo
de las pruebas de pulpa dental indican que los estímulos de frío, más probable es que se alcance la pulpa sana restante
calor y corriente eléctrica no son muy precisos para determinar (67). Sin embargo,
la vitalidad de la pulpa a pesar de que la prueba de frío tiene una
mayor sensibilidad que la prueba de calor.

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porque el grado de colonización bacteriana en la pulpa infectada es infectado y puede estar mínimamente inflamado o no
imposible de determinar clínicamente. Se necesitan más estudios inflamado. La cavidad excavada se puede restaurar con
sobre la desinfección de dientes maduros con pulpitis irreversible en materiales de restauración permanentes.
VPT porque la infección es la principal causa de enfermedad pulpar Si el diente es sintomático, lo más probable es que la pulpa
irreversible. esté inflamada pero vital y no infectada. La pulpa inflamada
tiene el potencial de autocurarse. Se puede intentar un
tratamiento pulpar indirecto. El diente debe controlarse de
Obliteración del canal pulpar después de una pulpotomía
cerca cada 2 semanas. Si los síntomas continúan persistiendo
completa de dientes permanentes maduros con pulpitis
o se desarrolla una patosis periapical, el diente debe
Se ha observado la obliteración del canal pulpar después de traumatismos dentales y reevaluarse para una posible VPT o RCT.
procedimientos de tratamiento endodóntico. La prevalencia de obliteración del canal 2 Si la pulpa coronal está expuesta por caries independientemente de
pulpar después de lesiones traumáticas de los dientes varía ampliamente de 3.7% a 40% síntomas clínicos y pruebas de sensibilidad pulpar, la pulpa está
(68-70). Para la reimplantación, la prevalencia es del 96% de dientes inmaduros infectada / inflamada.
avulsionados (71). La prevalencia se informó del 62,1% en dientes revascularizados (72). A Si la pulpa expuesta tiene signos de sangrado vital reciente,
Aunque la obliteración del canal pulpar después de una pulpotomía completa de dientes se puede realizar una VPT (pulpotomía parcial o total según la
permanentes maduros es una preocupación, se desconoce la prevalencia después de un extensión de la afectación pulpar coronal) con la condición de
seguimiento a largo plazo. El mecanismo exacto de la obliteración del canal pulpar en el que el sangrado se pueda controlar en 10 minutos (67). El
traumatismo dental y los procedimientos de tratamiento endodóntico no está muy claro, tiempo normal de coagulación de la sangre del tejido sano es
aunque se planteó la hipótesis de una lesión grave del haz neurovascular pulpar (73). La de 8 a 15 min. Si no se puede controlar el sangrado después
principal preocupación en la pulpotomía completa de dientes permanentes maduros de que se extrae más pulpa coronal, se debe considerar la
con pulpitis es la obliteración del canal pulpar asociada con periodontitis apical. Sin pulpectomía completa.
embargo, Cabe destacar que la periodontitis apical es la secuela de la infección pulpar, B Si la pulpa coronal expuesta no tiene signos de sangrado, la
que se debe a una desinfección pulpar incompleta durante la pulpotomía completa o pulpa coronal está infectada y necrótica. Está indicada una
reinfección del conducto por microfugas de restauración coronal en VPT de dientes con pulpectomía completa.
pulpitis irreversible. Sin infección pulpar, los dientes con obliteración del canal pulpar no Aunque este protocolo no es perfecto, es mejor que el tratamiento
desarrollarían periodontitis apical (68,69). Por lo tanto, no se requiere intervención de se base únicamente en síntomas / signos clínicos y pruebas de
tratamiento para dientes con obliteración del canal pulpar sin periodontitis apical sensibilidad pulpar sin eliminación de caries. Los dientes con corona
(68,69). los dientes con obliteración del canal pulpar no desarrollarían periodontitis artificial suponen un desafío mayor en el diagnóstico de la
apical (68,69). Por lo tanto, no se requiere intervención de tratamiento para dientes con enfermedad pulpar. Al igual que en los ECA, se debe advertir a los
obliteración del canal pulpar sin periodontitis apical (68,69). los dientes con obliteración pacientes que la VPT no es 100% predecible. Por lo tanto, los
del canal pulpar no desarrollarían periodontitis apical (68,69). Por lo tanto, no se exámenes de seguimiento a largo plazo son importantes en VPT. Si se
requiere intervención de tratamiento para dientes con obliteración del canal pulpar sin desarrollan síntomas clínicos o una lesión periapical, se puede iniciar
periodontitis apical (68,69). una intervención temprana adecuada.

Conclusión
Según la perspectiva de la biología pulpar, la VPT de
Propuesta de protocolo de diagnóstico y tratamiento de
dientes permanentes maduros con pulpitis irreversible
dientes permanentes con pulpitis
puede ser una opción alternativa a la terapia de conducto
Está bien establecido que no existe una buena correlación entre o la extracción de dientes si los pacientes no pueden
los síntomas / signos clínicos y la fecha de diagnóstico y los pagar el alto costo de la RCT y los dientes que no
hallazgos histológicos reales de la pulpa. Sin embargo, existe requieren un poste intrarradicular. / núcleo para una
una buena correlación entre la profundidad de la penetración adecuada restauración coronal. La conservación de los
bacteriana cariosa en la dentina y la respuesta histológica pulpar dientes puede mejorar la calidad de vida de los
a la caries (22-24). pacientes. Sin embargo, se debe advertir a los pacientes
que reciben VPT de dientes permanentes maduros con
pulpitis irreversible, de manera similar a aquellos que
Protocolo propuesto
reciben ECA, que ningún tratamiento puede lograr el
El diente afectado se aísla con un dique de goma; la 100% de éxito y, por lo tanto, un seguimiento a largo
caries se elimina por completo con un microscopio plazo es esencial para que se pueda realizar una
quirúrgico. intervención adicional. iniciarse en el momento óptimo si
1 Si la pulpa no está expuesta por caries y el diente está es necesario.
asintomático, es probable que la pulpa sea vital y no

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