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Rehabilitación funcional
de los miembros superiores
en las tetraplejías traumáticas
M. Revol, I. Laffont, C. Hugeron, C. Rech, D. Ben Smaïl, V. Le Corfec

La tetraplejía traumática es producto de una interrupción de la médula cervical. Cuanto

más alta es la lesión medular, más extensas son las parálisis. En alrededor del 75% de
los casos, la cirugía permite mejorar la función motriz de los miembros superiores y,
por consiguiente, aumentar la autonomía del paciente. Sin embargo, para indicarla es
necesario cumplir algunas condiciones: es preferible dejar pasar como mínimo 1 año entre
el accidente inicial y la primera intervención, el paciente debe poder flexionar activamente
los codos, no debe tener escaras evolutivas ni dolores lesionales invalidantes y debe poder
sentarse en una silla de ruedas. Por último, las amplitudes articulares de los miembros
superiores no deben estar muy afectadas. La primera etapa consiste en restablecer la
extensión activa del codo si está paralizada. Esto se consigue transfiriendo al tríceps la
parte posterior del deltoides o el bíceps. La recuperación de la extensión activa del codo
mejora la propulsión de la silla de ruedas manual por el paciente, que además puede
mantener mejor el equilibrio. Recuperar la posibilidad de colocar la mano en los tres
planos del espacio, en especial por encima de la cabeza y de los hombros, también mejora
de forma considerable la autonomía y el estado psíquico. Además, la estabilización del
codo permite mejorar la estabilidad de las prensiones por «efecto de tenodesis», a menudo
posible en los tetrapléjicos a partir del nivel C6. Las etapas siguientes conciernen a la
mano, en la que las funciones de prensión se refuerzan con el músculo braquiorradial y,
en no pocos casos, con el extensor radial largo del carpo. En general, son necesarias dos
intervenciones para restablecer la prensión: una para fortalecer la abertura de la mano
y la otra para el cierre. La verdadera clave de la cirugía de la prensión reside en contar
con un equipo muy experimentado de medicina física y de rehabilitación, compuesto
por médicos, kinesiterapeutas y ergoterapeutas. Este tipo de cirugía debe llevarse a cabo
en un centro de rehabilitación funcional altamente especializado y en el contexto de
protocolos multidisciplinarios definidos por consenso.
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Palabras clave: Tetraplejía traumática; Cirugía paliativa; Mano; Miembro superior; Parálisis;
Rehabilitación funcional

Plan ■ Rehabilitación de la extensión activa del codo 5

Transferencia del bíceps al tríceps 6
■ Introducción 2 Indicaciones 6
Técnica quirúrgica 6
■ Generalidades 2 Rehabilitación 7
Reseña histórica 2 Complicaciones 8
Clasificación quirúrgica 2
■ Rehabilitación de la prensión 8
Selección de los pacientes 4
Principios 4 Tetraplejías medias (grupos 3, 4 y 5) 8
Evaluaciones 5 Tetraplejías altas 12
Tetraplejías bajas (grupos 6 a 9) 14
■ Conclusión 14

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1

Volume 21 > n◦ 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(13)65967-1
E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

 Introducción
La tetraplejía traumática es el resultado de una interrup-
ción de la médula cervical. Cuanto más alta es la lesión
medular, más extensas son las parálisis. Los adelantos en
medicina de urgencia hacen posible la supervivencia de
la mayoría de las personas lesionadas. En función del tipo
de lesión medular y de su gravedad, el paciente, que en
la gran mayoría de los casos es un varón joven, podría no
recuperar las capacidades de deambulación, lo que hace
indispensable el uso de la silla de ruedas. La calidad de
vida depende en gran medida de los miembros superiores
si es que, como suele ocurrir, han conservado algunas fun-
ciones. La calidad de vida puede mejorarse aumentando
la autonomía de los tetrapléjicos mediante la cirugía de
rehabilitación funcional de los miembros superiores.
Esta cirugía ha demostrado ampliamente su eficacia
desde la década de 1970; es posible devolver a algunos
tetrapléjicos una autonomía cercana a la de un paciente
parapléjico.
Sin embargo, sería ilusorio pretender resumir la recupe-
ración funcional de los miembros superiores tetrapléjicos
a simples técnicas o recetas quirúrgicas. La verdadera clave
del éxito de esta cirugía reside en contar con un equipo
bien especializado y experimentado de rehabilitación fun-
cional, compuesto por especialistas en medicina física y de
rehabilitación (MFR), kinesiterapeutas y ergoterapeutas.
Este tipo de cirugía debe llevarse a cabo en un centro de
rehabilitación funcional altamente especializado y en el
contexto de protocolos multidisciplinarios definidos por
consenso.

Figura 1. Esquema del orden de aparición de los núcleos

 Generalidades motores en la médula cervical. Los núcleos motores más altos de
la médula corresponden a los músculos de la raíz del miembro
Reseña histórica (hombro, brazo) y los más bajos, a los músculos del extremo dis-
tal del miembro (músculos intrínsecos de los dedos y el pulgar).
Las primeras publicaciones quirúrgicas referidas a los Así, cuanto más baja es la lesión medular, mayor es la persistencia
miembros superiores en las tetraplejías traumáticas datan de núcleos motores al menos parcialmente intactos y, por tanto,
de la década de 1950 [1–5] . Se trataba del uso de los métodos mayores son las funciones motrices residuales.
de transferencias, de tenodesis y de artrodesis en las paráli-
sis periféricas de las tetraplejías. Sin embargo, los objetivos
eran demasiado ambiciosos (recuperación de una pinza La clasificación neurológica internacional de las lesio-
digital) y/o los métodos, demasiado complejos e irreversi- nes medulares que se aplica en MFR es la de la American
bles (artrodesis múltiples). Spinal Injury Association (ASIA), que por desgracia no
En realidad, los principios que hoy se admiten fueron tiene utilidad quirúrgica. La clasificación quirúrgica inter-
establecidos en la década de 1970 por el estadounidense nacional en vigor data de la conferencia de Giens de
Freehafer [6, 7] , el escocés Lamb [8] , el sueco Möberg [9] y el 1984 [14] . Distingue 11 grupos de tetraplejías, basadas en
argentino Zancolli [10, 11] . Desde entonces se han sucedido la función motriz más distal del miembro superior que se
las conferencias internacionales sobre este tema, con un considera. Esta clasificación es muy precisa, puesto que
número creciente de participantes y un amplio consenso se vincula de forma directa con los núcleos motores de
en los objetivos, la clasificación, los principios y los méto- los músculos del miembro superior. Estos núcleos se esca-
dos quirúrgicos (Edimburgo, 1978; Giens, 1984; Gotem- lonan en varios niveles metaméricos de la parte anterior
burgo, 1989; Palo-Alto, 1991; Melbourne, 1995; Cleve- de las astas anteriores de la médula cervical, con mínimas
land, 1998; Bolonia, 2001; Christchurch, 2003; Filadel- variaciones anatómicas (Fig. 1).
fia, 2007; París, 2010; Hong-Kong, 2013). Las posibilidades motrices de un grupo se añaden a las
En Francia, los pioneros fueron Guillaumat en la década del grupo inmediatamente anterior: cuanto más baja es
de 1970 [12] , seguido de Allieu y Teissier en la década de la lesión medular, más arriba se encuentra el grupo (con
1980 [13] . excepción del grupo 10) y más numerosas son las fun-
ciones motrices conservadas en el miembro superior
en cuestión (Cuadro 1). En un mismo paciente, cada
Clasificación quirúrgica uno de los miembros superiores debe agruparse por
separado.
Mientras los cirujanos ortopédicos clasifican las tetra- En el grupo 0 no hay ningún músculo distal al codo que
plejías según el nivel de las lesiones vertebrales, los tenga al menos una fuerza de grado 4. Existe la posibili-
médicos neurólogos y los especialistas en MFR lo hacen dad de que el paciente flexione el codo (bíceps, braquial),
según el nivel de las lesiones medulares. Estas dos clasi- pero no tiene un braquiorradial (BR) utilizable para una
ficaciones no son equivalentes entre sí debido al desfase transferencia a la muñeca o la mano (BR no contráctil o
existente entre las siete vértebras cervicales y los ocho seg- demasiado débil).
mentos medulares y a la frecuente asociación de lesiones En el grupo 1, la flexión activa del codo es posible y el BR
vasculares. Es importante señalar que la parálisis de los tiene al menos una fuerza de grado 4. Este músculo flexor
miembros superiores es asimétrica en más del 50% de los del codo se evalúa en pronosupinación intermedia (pulgar
casos. hacia arriba), aplicando resistencia contra la muñeca.

2 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

Cuadro 1.
Clasificación de las tetraplejías altas, medias y bajas.
Grupo internacional
Tetraplejías altas 0 Ningún músculo utilizable más distal que el codo
1 Flexión del codo con un braquiorradial cuya fuerza es al
menos de grado 4 (contra resistencia)
2 1 + extensión débil de la muñeca (ERLC solo)
3 2 + extensión enérgica de la muñeca (ERLC + ERCC)
Tetraplejías medias 4 3 + pronación del antebrazo (PR)
5 4 + flexión de la muñeca (FRC)
6 5 + extensión metacarpofalángica de los dedos (ECD, EDM)
Tetraplejías bajas 7 6 + extensión del pulgar (ELP)
8 7 + flexión parcial de los dedos
9 8 + flexión completa de los dedos (parálisis intrínseca pura)
10 Excepciones

ERLC: extensor radial largo del carpo; ERCC: extensor radial corto del carpo; PR: pronador redondo; FRC: flexor radial del carpo; ECD: extensor común
de los dedos; EDM: extensor del meñique; ELP: extensor largo del pulgar.

En el grupo 2, la flexión activa del codo es posible y el En el grupo 8 se observa una flexión activa de los dedos:
BR tiene al menos una fuerza de grado 4. Además, es posi- dedos cubitales antes que los radiales y el pulgar.
ble la dorsiflexión (o extensión) de la muñeca, pero esta En el grupo 9, la flexión es completa en todos los dedos
dorsiflexión es débil y sólo depende del músculo extensor y el cuadro clínico es el de la parálisis exclusiva de los
radial largo del carpo (ERLC). músculos intrínsecos de los dedos y el pulgar.
En el grupo 3 es posible la dorsiflexión (o extensión) El grupo 10 se reserva a las excepciones de esta clasi-
enérgica de la muñeca, movimiento vinculado a la acti- ficación. Se estima en el 6% la frecuencia total de estas
vidad conservada de los músculos ERLC y extensor radial excepciones: el grupo 3 con tríceps funcional, el grupo 5
corto del carpo (ERCC). Esta distinción entre los grupos 2 sin tríceps, el grupo 7 con extensión del pulgar y el índice
y 3 es fundamental, ya que en el grupo 2, sobre todo, sin extensión de los dedos cubitales, el grupo 7 con exten-
no hay que debilitar la extensión activa de la muñeca, sión del pulgar y de los dedos cubitales sin extensión
mientras que a partir del grupo 3, para efectuar una trans- del índice, los grupos 8 y 9 con flexión de los dedos y
ferencia es posible usar el ERLC como músculo motor, el pulgar, pero sin extensión activa de éstos. En reali-
sin consecuencias en la dorsiflexión de la muñeca debido dad, ya que la actividad del tríceps no forma parte de
a que el ERCC está conservado. Por estas consecuencias la clasificación internacional, sus variaciones podrían no
prácticas, la distinción entre los grupos 2 y 3 es fun- ser consideradas como excepciones. Según la experien-
damental. Por desgracia, no siempre es fácil, como se cia de los autores de este artículo, son tan frecuentes
deduce de los diversos criterios propuestos [15, 16] , entre como las demás excepciones (alrededor del 3% de los
los que puede citarse la valoración de los radiales con casos).
anestesia local, acceso directo a los tendones y medi- Cabe señalar que esta clasificación internacional no
ción dinamométrica. Nosotros nunca hemos empleado tiene en cuenta el tríceps ni los músculos del hombro,
estos procedimientos. Pensamos que, aunque es impo- que deben valorarse por separado:
sible determinar con método clínico y por separado la • tríceps: con el brazo en abducción y la mano por encima
fuerza del ERCC y del ERLC, en cambio es muy fácil valo- de la cabeza, primero se evalúa con relación a la fuerza
rar la fuerza global de dorsiflexión de la muñeca contra de gravedad y después contra una resistencia aplicada
una resistencia. Cuando no existen dudas sobre la fuerza a la muñeca;
de dorsiflexión de la muñeca contra una resistencia y este • pectoral mayor superior: se evalúa llevando el brazo
movimiento puede repetirse indefinidamente sin un debi- en aducción hacia el hombro opuesto y oponiendo
litamiento notable, está claro que se trata de un grupo 3. resistencia en el codo; su inactividad contraindica la
Siempre que haya dudas respecto a esta fuerza y/o que el reactivación aislada de la extensión activa del codo
movimiento de dorsiflexión produzca fatiga con la repe- mediante transferencia del deltoides posterior;
tición, se considerará que se trata de un grupo 2 y, llegado • deltoides posterior: con el hombro en abducción a 90◦ ,
el caso, se volverá a efectuar la exploración algunos meses se evalúa llevando el brazo en retropulsión y aplicando
más tarde. una resistencia por encima del codo;
En el grupo 4, a la dorsiflexión enérgica de la muñeca se • dorsal ancho: se evalúa en aducción, retropulsión y
añade la pronación activa del antebrazo por acción del rotación interna del brazo.
pronador redondo. La fuerza de este músculo debe ser al En teoría, esta clasificación contempla además un com-
menos de grado 4 para poder usarlo en una transferencia. ponente sensitivo [14] . A partir de las publicaciones de
En el grupo 5, a las funciones motoras precedentes se Möberg [9] , hay que distinguir la sensibilidad de los dedos
asocia la flexión activa de la muñeca por el flexor radial de la pinza (pulgar e índice) en función de que su dis-
del carpo (FRC). En general, el tríceps también es activo a criminación pulpar sea inferior o superior a 10 mm. En
partir del grupo 5. la práctica, y en el contexto de la clasificación de las
En el grupo 6 se agrega una extensión metacarpofalán- tetraplejías, se trata de una distinción puramente aca-
gica (MF) de los dedos largos por acción de los extensores démica y sin interés quirúrgico. Ante una indicación
de los dedos. Si está conservada, la extensión se com- razonable de recuperación de la prensión, existe una sen-
prueba antes en los dedos cubitales (extensor propio del sibilidad útil en el lado radial de la mano. Por lo tanto,
meñique [EDM], extensor común de los dedos [ECD]) que la evaluación de la sensibilidad no modifica las indica-
en los radiales (ECD, extensor propio del índice [EI]). ciones quirúrgicas. A la inversa, ninguna intervención
En el grupo 7 se añade la extensión extrínseca del pulgar quirúrgica puede mejorar la sensibilidad de la mano en
por acción de los músculos extensor largo del pulgar (ELP), el tetrapléjico.
extensor corto del pulgar (ECP) y abductor largo del pulgar Además, la clasificación quirúrgica de los miembros
(ALP). superiores tetrapléjicos no tiene en cuenta la espasticidad

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 3

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

ni la longitud del segmento medular afectado. En lo que

se refiere a la espasticidad, es infrecuente en los miembros
superiores del tetrapléjico. Si está presente, no es necesa-
riamente perjudicial, ya que puede serle útil al paciente
para agarrar los objetos. En cuanto a la longitud del seg-
mento medular afectado, en general se relaciona con las
lesiones vasculares postraumáticas de la médula yuxta-
lesional y se aprecia en la exploración neurológica del
segmento infralesional. Si está intacto, conserva los arcos
reflejos elementales y los músculos mantienen su trofici-
dad. Si está lesionado, los arcos reflejos elementales no
funcionan, los músculos están atrofiados y la percusión
no despierta su contracción refleja.
Igual que Allieu [17] , distinguimos tres grupos de tetra-
plejías:
• las tetraplejías «altas» incluyen los grupos 1 y 2 de la
clasificación internacional. Se caracterizan por una dor-
siflexión (extensión) de la muñeca ausente o débil, que
impide servirse de un músculo extensor del carpo como
motor. El único que puede usarse como músculo motor
es el braquiorradial;
• las tetraplejías «medias» incluyen los grupos 3, 4 y 5 de
la clasificación internacional. Se caracterizan por una
Figura 2. Flexión de la muñeca con abertura de los dedos y
dorsiflexión (extensión) enérgica de la muñeca, que
de la pinza digital (A), mientras que la dorsiflexión (extensión)
autoriza el uso del ERLC como músculo motor. Lo más
de la muñeca produce su cierre (B).
lógico es transferirlo a los flexores profundos de los
dedos, donde el efecto es sinérgico. Al contrario que
Allieu, consideramos al grupo 6 como una tetraplejía • las amplitudes articulares deben ser suficientes. Todas
«media» debido a su tratamiento en dos tiempos qui- las articulaciones afectadas por las transferencias y/o las
rúrgicos; tenodesis deben ser flexibles y móviles de forma pasiva
• las tetraplejías «bajas» incluyen los grupos 7, 8 y 9 de la antes de la intervención. Esto es válido sobre todo para
clasificación internacional. Se caracterizan por la pre- los codos, la muñeca y las articulaciones MF de los
servación de la extensión activa del codo y por cuadros dedos. En algunos casos podría admitirse una flexión
paralíticos más parecidos a los de las parálisis troncula- moderada permanente del codo;
res periféricas que a los de las tetraplejías altas y medias. • la motivación del paciente ha de ser suficiente, para
Para tratarlas suele bastar un solo tiempo quirúrgico. lo cual debe estar informado acerca de las mejorías
concretas que pueden lograrse y de las posibilidades o
no de satisfacer sus expectativas (por ejemplo, impo-
Selección de los pacientes sibilidad de aprovechar las transferencias, objetivo de
dominar la realización de autocateterismos, preparar
Hay algunas condiciones mínimas que, mientras no se las comidas, prescindir de las ortesis, etc.). En este sen-
cumplan, deben conducir a descartar los candidatos a un tido, la función de los centros de rehabilitación como
programa quirúrgico: agentes de información es fundamental, no sólo por
• el accidente inicial no debe ser demasiado reciente. Un acción del personal sanitario sino, sobre todo, por la
lapso de 1 año entre el accidente y la primera interven- opinión de los pacientes ya operados que están tran-
ción de rehabilitación de los miembros superiores sería sitando o finalizando su rehabilitación. Los pacientes
el mínimo razonable admitido por todos. Cuando este hablan entre ellos e intercambian libremente sus opi-
plazo se acorta, la estabilidad emocional y la motiva- niones, por lo que resulta de gran importancia para
ción de los pacientes pueden influir en la calidad de los un candidato a la cirugía conocer a los pacientes
resultados. Por el contrario, el plazo puede aumentarse: operados.
nosotros hemos tratado con éxito a algunos pacientes
más de 15 años después del accidente inicial. En este
caso, sin embargo, las indicaciones deben discutirse a Principios [18]
fondo con el paciente, pues ya está acostumbrado a sus
deficiencias, ha desarrollado numerosas compensacio- El objetivo de la cirugía de recuperación funcional de
nes y ha olvidado su situación inicial de dependencia los miembros superiores es aumentar la autonomía de los
total, a la que la cirugía va a hacerlo volver de forma pacientes tetrapléjicos mejorando la prensión, es decir, la
transitoria. En realidad, sin duda el objetivo es hacer abertura y cierre de los dedos y de la pinza digital. Estos
perder al paciente el menor tiempo posible, que su movimientos usan al máximo los efectos de tenodesis
motivación debe ser suficiente, y que un período de fisiológicos vinculados a los movimientos de la muñeca
regreso al domicilio entre el alta del centro de reha- (Fig. 2): la dorsiflexión (extensión) de la muñeca induce
bilitación y el comienzo de un programa quirúrgico el cierre de los dedos y de la pinza digital, mientras que
puede ayudar de forma notable. Así, el paciente puede la flexión de la muñeca produce su abertura. Estos efec-
medir la intensidad de sus deficiencias y precisar mejor tos pasivos de tenodesis se acompañan de procesos de
la naturaleza de sus necesidades funcionales; sinergia muscular, que se efectúan en el mismo sentido
• ausencia de escaras evolutivas; pero de forma activa. En especial, los músculos extenso-
• ausencia de dolores; res de la muñeca son sinérgicos con los flexores de los
• el paciente debe poder sentarse en la silla de ruedas. La dedos. Al igual que cualquier cirugía paliativa motora de
posición en posición sentada permite que la fuerza de la mano, los movimientos de la muñeca son la clave de la
gravedad se ejerza sobre miembro superior, lo que junto reactivación de la prensión.
a las estrategias de pronación pasiva adquiridas en la Dado que la recuperación de la abertura y del cierre
rehabilitación para los grupos 2 y 3 permite la flexión de los dedos requiere posiciones de inmovilización pos-
de la muñeca y los efectos de tenodesis resultantes sobre toperatoria contradictorias para disminuir la tensión de
los dedos y el pulgar; las transferencias tendinosas, son necesarios dos tiempos

4 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

quirúrgicos. Sería fundamental recuperar primero la aber- Evaluaciones

tura de los dedos y luego el cierre. Si el orden se
invirtiera, el paciente podría cerrar la mano pero no abrirla Evaluación preoperatoria
con una amplitud útil, situación que causaría muchas Evaluación analítica
dificultades.
Antes de implantar este programa quirúrgico es necesa-
El hecho de recuperar una flexión-extensión extrínseca
rio hacer una valoración precisa:
de los dedos en una mano paralizada produce automáti-
• de la movilidad articular, identificando cualquier limi-
camente una garra intrínseca que debe prevenirse con un
tación de las amplitudes que pudiera comprometer el
paliativo. El más simple y eficaz es el lazo de Zancolli con
resultado, sobre todo:
los flexores superficiales paralizados [11] . Estos lazos homo-
◦ la rotación externa del hombro,
digitales se efectúan en el tiempo quirúrgico de abertura
◦ una flexión permanente, a veces asociada a una posi-
de los dedos, a efectos de que las posibles adherencias de
ción en supinación,
los tendones flexores profundos puedan resolverse con
◦ una rigidez de la muñeca o de las MF,
una tenólisis en el tiempo quirúrgico de cierre. Las cap-
◦ el defecto de abertura de la primera comisura;
suloplastias MF están contraindicadas en los tetrapléjicos
• del mejor sitio de artrodesis del pulgar, efectuando
a raíz del riesgo principal de aflojamiento al producirse
simulaciones con ortesis;
las transferencias, cuando los pacientes se apoyan con la
• de la motricidad voluntaria de los músculos trans-
mano abierta.
feribles, pero también de los que, en el tetrapléjico,
En las tetraplejías altas y medias, la pinza del pulgar
aseguran la estabilidad del tronco, sobre todo el dorsal
reactivada debe ser lateral, es decir, el pulpejo del pul-
ancho;
gar contra el borde lateral del índice, en la posición de
• de la motricidad refleja, determinando el límite supe-
agarre de una llave. Al contrario que la pinza pulpejo-
rior del síndrome infralesional y estableciendo qué
pulpejo, totalmente ilusoria en estos pacientes, la pinza
corresponde a la espasticidad parásita y qué a la espas-
lateral es más fuerte y más fácil de lograr mediante ciru-
ticidad útil;
gía. Para obtenerla se asocia la reactivación del flexor
• de la sensibilidad exteroceptiva, pero también de posi-
largo del pulgar (FLP) y del ELP (tenodesis o transferencia
bles dolores lesionales, que son contraindicaciones
según los casos) a la artrodesis de una de las tres arti-
absolutas (por ejemplo, el caso frecuente de una hiper-
culaciones de la columna del pulgar: interfalángica (IF)
estesia del borde cubital de la mano).
en la mayoría de los casos, MF de manera excepcional y
trapeciometacarpiana (TM) en algunos casos. En la prác- Evaluación funcional
tica, la artrodesis IF, que presenta el inconveniente de un • Una valoración ergoterapéutica estandarizada en vídeo,
acortamiento óseo, casi siempre puede sustituirse ven- con cinco pruebas significativas.
tajosamente por una tenodesis de la mitad del FLP en • Una evaluación de la autonomía de vida diaria, estable-
el ELP [16] . cida con base en el índice de Barthel.
Cuando la extensión activa del codo está paralizada,
se debe restablecer prioritariamente antes de reactivar la Evaluación biomecánica
prensión de la mano: las funciones proximales se deben Una transferencia bíceps-tríceps se efectúa en función
restablecer antes que las distales. El hecho de restable- de la medida de la fuerza de flexión del codo. Esta medida
cer las funciones motrices en el orden metamérico de los se repite a los 30, 90 y 180 días posteriores a la interven-
núcleos motores medulares sólo ofrece ventajas teóricas. ción, con el fin de evaluar la pérdida de fuerza y hacer el
Entre las numerosas ventajas prácticas de la recuperación seguimiento de la recuperación.
de la extensión activa del codo en primer lugar, hay que
mencionar:
• el control de los efectos de tenodesis del braquiorra- Evaluación postoperatoria
dial por los movimientos recuperados del codo. El Las valoraciones funcionales y biomecánicas antes
braquiorradial es el único músculo motor utiliza- descritas se completan mediante una valoración ins-
ble como transferencia en los grupos 1 y 2. En los trumental de la fuerza de las prensiones del pulgar y
grupos 3, 4 y 5 es, con el ERLC, uno de los dos digitopalmares con ayuda de dinamómetros.
únicos músculos motores aprovechables. El hecho de
poder controlar de manera activa los movimientos
del codo permite controlar la tensión del braquiorra-
dial, lo que mejora la eficacia de su transferencia  Rehabilitación
ulterior;
• la propulsión más enérgica de la silla de ruedas y una
de la extensión activa
mejor estabilización del paciente en ésta; del codo
• un beneficio funcional y psíquico considerable que,
junto a la extensión activa del codo, brinda al paciente Cuando la extensión activa del codo está paralizada,
la posibilidad de colocar la mano en las tres dimensio- una situación habitual en los grupos 1, 2, 3 y 4, su
nes del espacio, sobre todo por encima de la cabeza y restablecimiento es prioritario y se efectúa antes de la
de los hombros. recuperación de la mano. Sin embargo, esta intervención
Cada intervención va seguida por una inmovilización puede efectuarse en el mismo tiempo quirúrgico que la
de unos 30 días de duración y, más adelante, por una de la abertura de la mano, si no incluye una transferen-
rehabilitación de alrededor de 2 meses. Para no impo- cia de BR y de ERLC, que se insertan en sentido proximal
ner al paciente una dependencia postoperatoria total, hay al codo. Dos métodos permiten restablecer la extensión
que operar un solo lado por vez y esperar hasta el final activa del codo en el tetrapléjico: la transferencia del del-
de la rehabilitación para programar la siguiente inter- toides posterior al tríceps y la transferencia del bíceps al
vención. Es el paciente quien debe escoger el lado de tríceps.
la primera cirugía. Por último, la cronología completa Antes de la intervención, la extensión pasiva del codo
de la recuperación funcional bilateral de una tetraple- debe ser prácticamente completa en todos los casos, con
jía alta o media consta, en general, de cuatro tiempos el fin de permitir que el codo se bloquee para soportar
quirúrgicos (dos por lado): extensión del codo y aber- el tronco ante posibles traslados del paciente. Cualquier
tura de la mano correspondiente, seguida de cierre déficit de la extensión pasiva del codo debe corregirse
de la mano. La duración mínima del programa es de antes de la intervención con férulas estáticas y dinámicas
18 meses. y mediante rehabilitación.

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 5

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

De igual modo, antes de la cirugía debe obtenerse una

pronación pasiva casi completa del antebrazo para per-
mitir que la fuerza de gravedad haga flexionar la muñeca
de forma pasiva y, por tanto, extender los dedos. Cual-
quier postura permanente del antebrazo en supinación se
corregirá antes de la intervención con férulas estáticas y
dinámicas.
Según nuestra experiencia, la corrección de los posibles
déficits de extensión del codo y/o de pronación del ante-
brazo siempre se logra con métodos fisioterapéuticos, es
decir, no quirúrgicos.
La elección entre la transferencia del deltoides y la del
bíceps es una cuestión de escuela. Los autores de este
artículo abandonaron la transferencia del deltoides en
2004 en favor de la transferencia del bíceps, la cual con-
sideran mucho más simple y al menos igual de eficaz.
Al contrario que el deltoides, la transferencia del bíceps
no necesita prolongarse con un injerto tendinoso o con
material sintético. Esta técnica es la que se describirá a
continuación.

Transferencia del bíceps al tríceps

La transferencia del bíceps al tríceps fue descrita en 1954
por Friedenberg [19] , quien la había usado en un paciente
poliomielítico y citaba a Léo Mayer por haberla aplicado Figura 3. Incisión en bayoneta en el pliegue del codo. La parte
en 1951 en un tetrapléjico. Era la técnica predilecta de interna (flecha roja) es muy larga y mide unos 20 cm.
Zancolli [11] para el restablecimiento de la extensión del
codo y la prefería a la transferencia del deltoides. En
realidad, a pesar del interés reciente de algunos equipos
estadounidenses [20–23] , la mayoría de los médicos clíni-
cos y cirujanos desconfía mucho de esta técnica debido
a algunas experiencias desafortunadas, al riesgo de debi-
litamiento de la flexión del codo y a inconvenientes de
orden psicológico, aunque no compartimos la experien-
cia de los autores: los 77 casos desde 1993 a la fecha
han convencido a los autores de este artículo de la nota-
ble eficacia de esta transferencia simple. Si bien es cierto
que la disminución de la fuerza de flexión del codo es
indudable, nunca causó una dificultad funcional. Ade-
más, este debilitamiento mejora de forma constante y
marcada tras algunos meses. Por último, y sobre todo,
todos los pacientes sometidos a esta cirugía de un lado
pidieron que se les realizara en el lado contrario. En
Figura 4. Sección del lacertus fibrosus, seguida de disección
comparación con la transferencia del deltoides poste-
del tendón del bíceps hasta su inserción en el radio, con la pre-
rior, la ventaja de esta técnica es la ausencia de cuerpos
caución especial de no lesionar los vasos recurrentes radiales
extraños; el inconveniente es una rehabilitación más pro-
anteriores.
longada. La experiencia del equipo de rehabilitación es
fundamental.
• paciente en decúbito supino;
• anestesia general;
Indicaciones • colocación de un torniquete estéril en la raíz del brazo;
• incisión en bayoneta, ampliada en sentido vertical a la
La transferencia del bíceps al tríceps se indica a todos cara interna del brazo, horizontal a la cara anterior del
los pacientes tetrapléjicos traumáticos que han perdido pliegue del codo y vertical a la cara anterior del cuarto
la extensión activa del codo, aunque conservando una proximal del radio (Fig. 3);
posibilidad de flexión activa (grupos 0, 1, 2, 3, 4). La moti- • despegamiento de los colgajos cutáneos, respetando la
vación del paciente es esencial; resulta fundamental la «M» venosa del pliegue del codo y el nervio musculo-
información prequirúrgica y el contacto con pacientes ya cutáneo;
operados. También es indispensable la conservación del • disección del tendón del bíceps y de su expansión
estado ortopédico del miembro. En caso de flexión per- aponeurótica sobre los músculos epitrocleares (lacertus
manente del codo, la amplitud se recupera con ejercicios fibrosus); sección de esta expansión (Fig. 4);
posturales, sin duda fastidiosos pero notablemente efica- • sección del tendón del bíceps a ras de su inserción en
ces. Es ilusorio pretender transferir el bíceps al tríceps en el radio, con la precaución de no lesionar los vasos
un paciente que presenta una flexión irreducible superior recurrentes radiales anteriores que constituyen la vas-
a 30◦ . cularización principal de los músculos braquiorradial y
extensores radiales del carpo;
Técnica quirúrgica • disección proximal del cuerpo muscular del bíceps
hasta su pedículo vasculonervioso principal, que lo
Ésta es la descripción de la técnica que se emplea [24] . alcanza en el tercio proximal de su cara profunda
Al contrario que en las otras técnicas publicadas [20–23] , el (Fig. 5). Las variaciones anatómicas respectivas del ner-
tendón del bíceps no se reinserta en el olécranon sino en vio musculocutáneo y de los vasos pueden conducir
el tendón del tríceps, como en cualquier otra transferencia en esta fase al sacrificio de algunas ramas vasculares
tendinosa: distales;

6 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

Figura 7. Creación de un amplio paso subcutáneo para unir

Figura 5. Disección ascendente del bíceps hasta su pedículo las dos incisiones en la cara interna del brazo.
vasculonervioso principal, que entra por la cara profunda del ter-
cio proximal del músculo. Por regla general, la disección puede
completarse sólo después de retirar el torniquete estéril.

Figura 8. Primer paso penetrante del tendón del bíceps en el

del tríceps.

Figura 6. Incisión en el tendón del tríceps.

Figura 9. Representación esquemática del paso de la transfe-

• alargamiento proximal de 3 cm del tendón del bíceps, rencia, que se efectúa con una tensión fuerte.
quitando la inserciones musculares más distales;
• incisión cutánea curvilínea posterior sobre el tendón
• apósito, inmovilización del codo en extensión con una
del tríceps (Fig. 6);
férula de resina. Para evitar dolores, la extensión no es
• disección del tendón del tríceps;
completa, sino de unos 20-30◦ . La férula, que se fija
• creación de un amplio paso subcutáneo en la cara
con venda elástica y tiras adhesivas, también incluye la
interna del brazo, alcanzando las incisiones anterior y
muñeca en ligera dorsiflexión;
posterior (Fig. 7);
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea
• retirar el torniquete, hemostasia, complemento indis-
y de los talones.
pensable de disección proximal del bíceps y verificación
del nuevo trayecto en la cara interna del brazo;
• transferencia del tendón del bíceps al del tríceps, Rehabilitación
con dos o tres pasos penetrantes según Pulvertaft
(Figs. 8 y 9); Después de la intervención el paciente usará una silla de
• sutura con hilo no reabsorbible. La tensión de la trans- ruedas eléctrica durante 3 meses. El miembro superior se
ferencia se ajusta al máximo con el codo en extensión. coloca en un canalón lateral con el brazo en antepulsión
Esto siempre permite una flexión del codo de al menos moderada y ligeramente elevado (para prevenir la tume-
30◦ después de las suturas tendinosas. No hay ninguna facción). Cuando el paciente está en la cama, la única
relación entre la curva teórica de Blix de tensión- consigna es evitar la retropulsión del brazo durante el aseo
longitud y la práctica quirúrgica y, por tanto, ningún personal y los traslados.
temor respecto a los sarcómeros; La inmovilización suele durar unas 4 semanas, tras lo
• colocación de dos drenajes aspirativos; cual se libera el codo a razón de unos 15◦ por semana hasta
• sutura cutánea en dos planos; la flexión completa. Bajo la dirección inicial de Olivier

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 7

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

Dizien y de Isabelle Laffont, el equipo del servicio de Complicaciones

MFR del hospital Raymond Poincaré de Garches (Fran-
cia) ha establecido un protocolo de movilización precoz Hoy día, debemos lamentar tres complicaciones:
que se reproduce a continuación. Con el fin de facili- • una ruptura intraoperatoria de la transferencia, vincu-
tar la integración lo más rápida posible del neotríceps lada a un alargamiento excesivo del tendón;
en su función de extensor del codo, es posible comenzar • dos fracasos funcionales indiscutibles, vinculados a una
un trabajo sin contención a partir del 10.o día postope- motivación insuficiente del paciente, lo que resalta
ratorio. La férula anterior de resina confeccionada en el la relevancia de la selección de las indicaciones qui-
quirófano se sustituye por una ortesis estándar, que debe rúrgicas, especialmente fundamental en materia de
bloquearse en extensión completa y mantenerse de forma tetraplejía traumática.
permanente fuera de las sesiones de rehabilitación Para estos autores, la existencia y la frecuencia de estas
durante las primeras 4 semanas. El trabajo de activación complicaciones no suponen un argumento contrario a
del neotríceps se efectúa en modo isométrico sin resis- esta técnica, que es mucho más simple que la transferen-
tencia en los 10-20 últimos grados de extensión del codo. cia del deltoides, a la que consideramos al menos igual
En esta fase no hay ganancia de la flexión del codo ni de eficaz. Además, otros autores piensan lo mismo [21, 25] .
biorretroalimentación. Con todo, una valoración isocinética permitiría ser más
A partir de los 30 días siguientes a la intervención, objetivo. En cuanto a la reinserción transolecraniana del
el codo va liberándose de forma progresiva controlado tendón, creemos que es una complicación técnica inne-
por la ortesis, que debe usarse fuera de las sesiones de cesaria.
rehabilitación. La liberación se efectúa a razón de 30◦
la primera semana y de 15◦ en cada semana siguiente.
Para pasar de una a otra etapa es necesario que la con-  Rehabilitación
tracción del neotríceps sea de buena calidad (≥2/5) en
los sectores ya liberados. En el codo no se efectúa nin-
de la prensión
gún trabajo de ganancia de amplitud de la flexión, ya En el Cuadro 2 se reseñan las indicaciones quirúrgicas.
que las amplitudes se recuperan espontáneamente. Tam- Las tetraplejías medias son las más frecuentes y los prin-
poco se hace trabajar el neotríceps contra una resistencia, cipios de su rehabilitación funcional son singularmente
pues la prioridad es la integración del bíceps a su fun- didácticos. Se tratarán, pues, en primer lugar.
ción de extensor del codo y no la fuerza. Puede indicarse
un trabajo contra resistencia manual gradual o contra
la fuerza de gravedad. Hay que insistir en los últimos Tetraplejías medias (grupos 3, 4 y 5)
grados de extensión activa, que son los más difíciles de
alcanzar. La biorretroalimentación puede instaurarse si Situación
el paciente no logra activar el neotríceps después de la En el grupo 5, la extensión activa del codo suele estar
sexta semana. También se puede usar para ayudar a que el conservada o ha sido restituida en un primer tiempo con
paciente cobre conciencia de la contracción del bíceps y los métodos descritos para los grupos 3 y 4.
para enseñarle a disociar el bíceps de los otros dos flexores La dorsiflexión (extensión) de la muñeca es enérgica y
del codo. permite el uso del ERLC. Los músculos utilizables como
En principio, la contención se suprime 2,5 meses des- motores para transferencias son:
pués de la cirugía (salvo cuando las etapas se cumplen más • en todos los casos: el BR y el ERLC;
despacio). En general, es inútil mantenerla más de 3 meses • en algunos casos: el pronador redondo (PR) (en los
en total. No debe efectuarse ningún trabajo de ganancia grupos 4 y 5) y un músculo radial supernumerario (en
de amplitud, pues la flexión se recupera de forma espon- alrededor del 5-10% de los casos).
tánea dentro de los primeros 4 meses. Después se puede Cabe señalar que si el FRC es activo (grupo 5), es pre-
iniciar el trabajo contra resistencia y los ejercicios en col- ferible no usarlo en una transferencia para no debilitar la
choneta. La silla de ruedas manual puede volver a usarse flexión activa de la muñeca y los efectos de tenodesis que
a las 12 semanas. produce en los dedos y el pulgar.

Cuadro 2.
Resumen de las indicaciones quirúrgicas.
Tetraplejías altas Grupo 0 Recuperación de la extensión activa del codo, si es
posible
Grupo 1 Dos tiempos quirúrgicos por lado:
– transferencia del bíceps al tríceps
– transferencia del BR al ERCC + lazo sobre el
índice + estabilización interfalángica del pulgar + doble
tenodesis transósea ELP y FLP
Grupo 2 Dos etapas quirúrgicas por lado:
– transferencia del bíceps al tríceps + tenodesis ECD y
ELP + 4 lazos + estabilización interfalángica del pulgar
– transferencia del BR al FPD y FLP
Tetraplejías medias Grupos 3, 4, 5 Dos tiempos quirúrgicos por lado:
– transferencia del bíceps al tríceps si está
paralizado + tenodesis ECD y ELP + 4 lazos + estabilización
interfalángica del pulgar
– transferencia ERLC al FPD + reactivación del FLP (BR,
3.er radial, PR o ERLC)
Tetraplejías bajas Grupos 6 a 9 Los principios y las indicaciones son los mismos que en
las parálisis tronculares periféricas

BR: braquiorradial; ERCC: extensor radial corto del carpo; ELP: extensor largo del pulgar; FLP: flexor largo del pulgar; ECD: extensor común de los
dedos; FPD: flexor común profundo de los dedos; ERLC: extensor radial largo del carpo; PR: pronador redondo.

8 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

Objetivos
Los dos músculos motores disponibles en todos los
casos son el BR y el ERLC. El último se reserva para la
reactivación del cierre de los dedos (flexor común pro-
fundo de los dedos [FPD]) y del pulgar (FLP). En cuanto
al BR, que antes utilizábamos sistemáticamente para recu-
perar el ECD, hoy lo reservamos siempre para el segundo
tiempo, ya sea para una recuperación separada del FLP o
bien para activar los lazos.
Los otros músculos motores, si están presentes, se usan
más bien para reactivar el cierre de la pinza digital. En este
sentido, las indicaciones actuales son las siguientes:
• si está disponible, transferencia de un músculo tercer
radial supernumerario al FLP. Si no, reactivación simul-
tánea del FLP y del FPD, por transferencia única del
ERLC o por transferencia disociada del ERLC al FPD y
del BR al FLP. En cuanto a la transferencia del PR al FLP, Figura 10. Técnica del lazo de Zancolli (principio). La incisión
posible en los grupos 4 y 5, a menudo necesita com- transversal distal a la palma se efectúa más distalmente que el
pletarse con un injerto tendinoso, lo que aumenta el pliegue palmar distal.
riesgo de adherencias de la transferencia, razón por la
que hemos dejado de efectuarla;
• la sutura laterolateral del FLP y del ERCC, recomen-
dada por Zancolli [11] , es muy eficaz, pero peligrosa por
el riesgo de ruptura del ERCC, que es catastrófica en
el aspecto funcional y muy difícil de reparar correcta-
mente. Se ha dejado de usar este procedimiento;
• como ha visto antes, serían indispensables un palia-
tivo intrínseco de los dedos con lazos y la artrodesis
de las tres articulaciones de la columna del pulgar.
En la mayoría de los casos, estabilizan la IF con
una tenodesis de la mitad del FLP en el ELP [16] . Las
artrodesis IF y TM comparten los excepcionales casos
restantes.

Tiempo de abertura de la mano

Cirugía
El primer tiempo de reactivación funcional de la mano
asocia: Figura 11. Técnica del lazo de Zancolli (principio). El ten-
• tenodesis de ECD, EDM y ELP en el ligamento retina- dón flexor común superficial de los dedos (A), seccionado lo
cular dorsal; más distalmente posible (más que en este esquema) es inver-
• estabilización de la columna del pulgar por tenodesis de tido (B) y suturado sobre sí mismo alrededor de la polea basal
la mitad del FLP en el ELP o artrodesis IF, incluso TM; de los flexores (C), transformándolo en flexor de la articulación
• cuatro lazos homodigitales; metacarpofalángica.
• paciente en decúbito supino. Protección de las zonas de
apoyo con refuerzos de gel de silicona;
• anestesia general, mesa de operaciones con accesorio dedo permite reconocer el flexor superficial a través
para apoyar el brazo que va a ser intervenido y hom- de esta incisión y agarrarlo con un pequeño disector
bro en abducción a 90◦ ; el cirujano se sienta al lado romo. Se pasa un hilo de nailon por el tendón para
del tronco del paciente y los dos ayudantes frente al manipularlo con más facilidad y se secciona el flexor
cirujano, al lado de la cabeza del paciente; superficial lo más distalmente posible a nivel de sus
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250- dos lengüetas de inserción, con pequeñas tijeras cur-
300 mmHg; vas romas, con cuidado de no lesionar el tendón flexor
• lazo: técnica de Zancolli [11] : incisión transversal distal profundo (Fig. 11). Cuando los cuatro tendones fle-
a la palma de la mano, más distal que el pliegue palmar xores superficiales han sido seccionados y atravesados
distal (Fig. 10); disección del colgajo cutáneo proximal con un hilo de referencia, la atención se dirige hacia
a ras de los pedículos vasculonerviosos digitales y de la palma. En cada uno de los cuatro dedos, empezando
los tendones flexores, hasta la altura de la arcada pal- por el índice, se efectúan los procedimientos siguien-
mar superficial, exposición en cada dedo de las vainas tes de forma sucesiva: colocación de un separador de
de los flexores, hasta la altura del pliegue de flexión Farabeuf entre los tendones flexores superficial y pro-
interfalángico proximal, escisión de la vaina sinovial fundo para proteger al último (Fig. 12), tracción del hilo
de los flexores en la palma, desde el lado distal hasta pasado por el extremo distal del flexor superficial para
el borde proximal de la polea basal A1 de los flexores, llevarlo hacia la palma alrededor de la polea basal A1,
con la precaución de manipular lo menos posible los sutura del flexor superficial sobre sí mismo con tres pun-
tendones flexores para limitar las adherencias, verifi- tos de hilo no reabsorbible, de los cuales el más distal
cación en cada dedo de la libertad del tendón flexor también puede agarrar la polea basal (Fig. 12A). La ten-
superficial con relación al profundo, introducción de sión de este lazo se ajusta con la muñeca en extensión
un pequeño disector o de una pinza de Halsted debajo neutra;
de la polea basal de los flexores, en sentido proximal- • estabilización de la columna del pulgar: por regla gene-
distal, la punta de la pinza se empuja hasta la polea ral, la estabilización se efectúa a nivel interfalángico. La
cruciforme C1, en el extremo distal de A1, donde la denominada tenodesis «neozelandesa» de la mitad del
vaina de los flexores se abre con una incisión trans- FLP, ideada por Sinclair [16] , es menos una tenodesis que
versal, ampliada en «L» del lado distal. La flexión del una verdadera transferencia estabilizadora de la IF del

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 9

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

Figura 12. Técnica del lazo de Zancolli (técnica quirúrgica).

A. Sinovectomía completa de los tendones flexores por encima de las poleas basales y liberación completa de cada tendón, con la
precaución de no lesionar los flexores profundos para evitar su adherencia.
B. Se introduce una pinza de Halsted en el borde proximal de la polea basal y se la empuja en dirección distal perforando la vaina de los
flexores a nivel del borde distal de la polea basal.
C. Después de abrir la vaina de los flexores en el borde distal de la polea basal conservada, se identifica el tendón flexor común superficial
de los dedos y se seccionan sus dos lengüetas de inserción lo más distalmente posible.
D. Cada tendón, con un hilo de tracción para evitar su retracción proximal, se invierte sobre sí mismo alrededor de la polea basal.
E. Sutura del tendón flexor común superficial de los dedos sobre sí mismo.

Figura 13. Variante de la tenodesis «neozelandesa» de la mitad del FLP.

A. Incisión longitudinal en el borde radial de la falange proximal del pulgar, incurvada en el dorso de la articulación interfalángica y en la
cara palmar de la articulación metacarpofalángica. Del tendón ELP se separa una lengüeta radial con pedículo distal.
B. Después de abrir la vaina del flexor largo del pulgar (FLP), de la base de F2 se desinserta distalmente una hemilengüeta radial con
pedículo proximal y se la separa del tendón FLP. Esta lengüeta se une a la del extensor largo del pulgar, pasando por debajo de los nervios
sensitivos del borde radial del pulgar.
C. Sutura de las dos lengüetas del flexor largo del pulgar y del extensor largo del pulgar entre sí. La sutura se protege con una aguja de
Kirschner longitudinal en la articulación interfalángica durante 4 semanas.

pulgar en extensión (Fig. 13). Publicada en 1992, el pro- pulgar. La tenodesis sustituye así a la acción del ECD y del
pósito de esta transferencia es impedir la flexión de la ELP, con más eficacia en presencia de un flexor activo de
IF del pulgar en el movimiento de pinza; resulta suma- la muñeca. Además, si los flexores de los dedos son activos
mente eficaz. La única contraindicación conocida es la o han sido reactivados y se previene la hiperextensión de
hiperextensibilidad de la IF, en cuyo caso es preferible la MF, la contracción de los flexores de los dedos tiende,
una artrodesis. El principio es simple: desprender una por efecto de tenodesis recíproca, a producir la extensión
lengüeta distal del FLP para fijarla al ELP. En cuanto a las secundaria de la muñeca.
artrodesis, ya sean IF, TM o, con menos frecuencia, MF, Lo usual es fijar la tenodesis a la cara dorsal del extremo
se utiliza siempre la técnica del cono y de la cúpula, distal del radio. Hay varias formas de hacerla. Al igual que
que es simple, produce un contacto óseo excelente y Jacques Teissier, estos autores han optado, desde 1997, por
permite hacer todos los ajustes antes de la osteosínte- no fijar los tendones del ECD en el radio sino alrededor
sis [26] . del retináculo dorsal de los extensores (Fig. 15), que es
dorsal y proximal con relación al eje de flexión-extensión
de la muñeca (polo proximal del hueso grande) y
Tenodesis de los extensores en el retináculo suficientemente sólido. Este método, que no necesita
El principio es simple: hay que fijar los tendones del ningún material específico, hace posible un ajuste inde-
ECD y del ELP en el esqueleto distal del antebrazo (Fig. 14). pendiente en cada dedo.
Así, la flexión de la muñeca, por efecto de la fuerza de gra- Las etapas siguientes son:
vedad o de un flexor activo, produce de forma automática • retirar el torniquete, hemostasia, sutura cutánea del
la extensión de la MF de los dedos y la retropulsión del pulgar y de la palma;

10 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

• verificación de la hemostasia, colocación de un drenaje • apósito, compresas entre los dedos, inmovilización con
aspirativo con salida cerca del codo y fijación con una resina y el codo a 90◦ de flexión, la muñeca en dor-
tira adhesiva; sutura cutánea en dos planos; siflexión y las MF de los dedos en flexión. La resina,
circular, deja libre el olécranon y las IF de los dedos.
Inmediatamente después se abre en toda su longitud;
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea
y de los talones.

Rehabilitación
La inmovilización dura 4 semanas. Durante este
período de inmovilización, es fundamental efectuar movi-
lizaciones pasivas en extensión de la IF de los dedos largos.
El propósito de estas movilizaciones es liberar las adheren-
cias entre el FPD y los lazos de Zancolli. Se llevan a cabo
manteniendo las MF en flexión.
Al final de las primeras 4 semanas de inmovilización
puede iniciarse una rehabilitación más activa. Ésta dura
unos 2 meses y se puede esquematizar del modo siguiente:
• kinesiterapia, para recuperar de forma progresiva las
amplitudes articulares y la fuerza muscular;
• llegado el caso, ergoterapia, para integrar la transfe-
rencia del braquiorradial a los movimientos de la vida
diaria, tras haber recuperado la abertura activa de las
cadenas digitales con ejercicios dirigidos a agarrar obje-
tos cada vez más grandes. Al final de esta rehabilitación
se vuelve a la silla de ruedas manual, hacia las 10-
12 semanas después de la intervención;
• la artrodesis del pulgar se protege con una férula a
Figura 14. medida durante las 4 semanas siguiente a la retirada
A. Tenodesis del extensor común de los dedos en el radio. de la inmovilización inicial. Algunos equipos tam-
B. La flexión de la muñeca induce la extensión de la articulación bién recomiendan el uso prolongado (3 meses) de una
metacarpofalángica de los dedos. ortesis MF con tope de extensión para proteger los
C. La contracción de los flexores de los dedos induce la extensión lazos y evitar la hiperextensión de las articulaciones
de la muñeca por efecto de tenodesis recíproca. MF.

Figura 15. Tenodesis del extensor común de los dedos en el retináculo de los extensores.
A. Incisión curvilínea en el borde radial de la muñeca. Disección y protección del ramo anterior del nervio radial. Acceso a la cara dorsal
de la muñeca y del retináculo de los extensores por debajo del plano de las venas superficiales. En el borde distal del retináculo, resección
de la aponeurosis metacarpiana y de la sinovial de los tendones extensores. Resección de la aponeurosis antibraquial dorsal y de la sinovial
de los tendones extensores por encima del borde proximal del retináculo.
B. Separación de cada tendón del extensor común de los dedos de su cuerpo muscular.
C. Se hace un lazo alrededor del retináculo.
D. Alcanza su propio extremo distal.
E. En este extremo se sutura con una tensión adecuada.

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 11

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

Rehabilitación
La inmovilización dura 4 semanas, al cabo de las cuales
se emprende la rehabilitación, que se extiende durante
unos 2 meses: durante el período de inmovilización,
a partir del décimo día postoperatorio pueden efec-
tuarse ejercicios muy suaves de contracción isométrica
del músculo transferido. La finalidad de estas contrac-
ciones isométricas es facilitar la activación del ERLC en
su nueva función y guiar la cicatrización tendinosa. Des-
pués, la rehabilitación se puede esquematizar del modo
siguiente:
Figura 16. Se pasa el tendón del extensor radial largo del • kinesiterapia, para recuperar la dorsiflexión de la
carpo por debajo del ramo anterior del nervio radial y de los muñeca en sus componentes de amplitud y de fuerza
vasos radiales para alcanzar los tendones flexores profundos de con ejercicios practicados en modo «activo asistido» y
los dedos. 1. Músculo extensor radial largo del carpo o primer luego en «activo con resistencia»;
radial; 2. músculo flexor largo del pulgar; 3. arteria y vena radia- • ergoterapia, con el objetivo de convertir un movi-
les, ramo anterior del nervio radial; 4. músculo flexor común miento reactivado en una acción funcional en sus
profundo. diversos componentes: aproximación y agarre, control
y transferencia, soltar;
Tiempo de cierre de la mano • las ayudas técnicas y las ortesis se retiran de forma pro-
gresiva, así como las prensiones bimanuales breves, de
Cirugía modo que cada mano recupera su «identidad», por lo
El segundo tiempo de la reactivación funcional de la que la mano dominante queda disociada de la mano de
mano consta de las siguientes etapas: ayuda;
• transferencia del ERLC al FPD; • el trabajo de las transferencias puede autorizarse a partir
• reactivación del FLP según los casos, por un tercer radial de las 11 semanas postoperatorias. Al término de esta
supernumerario, con el BR o el ERLC; rehabilitación se vuelve a la silla de ruedas manual.
• paciente en decúbito supino y protección de las zonas
de apoyo con refuerzos de gel de silicona;
• anestesia general, mesa de operaciones con acceso- Tetraplejías altas
rio para apoyar el brazo que va a ser intervenido
y hombro en abducción a 90◦ , el cirujano se sienta Grupo 0
al lado del tronco del paciente y los dos ayudan- Para la mano no existe ninguna opción quirúrgica con
tes frente al cirujano, al lado de la cabeza del objetivo funcional. Sin embargo, la recuperación de la
paciente; extensión del codo es posible en algunos casos.
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-
300 mmHg;
• la incisión se efectúa sobre la cicatriz del borde radial
Grupo 1
del antebrazo y de la muñeca en toda su longitud, Situación
disección del ramo anterior del nervio radial y de sus Los pacientes del grupo 1 son capaces de flexionar el
ramas de división, disección del pedículo vascular radial codo de forma activa y, por definición, el BR es activo,
en la mitad distal del antebrazo; al menos con una fuerza de grado 4. Es el único mús-
• disección de los tendones FLP y FPD hasta cerca del plie- culo aprovechable para una transferencia más distal que
gue de flexión distal de la muñeca, donde debe quitarse el codo.
la grasa que los rodea; tenólisis de los tendones FPD por
tracción directa en el antebrazo, verificando su acción Objetivos
sobre la flexión de las IF distales; La extensión activa del codo se reactiva en una primera
• disección de los tendones radiales, verificando la etapa quirúrgica (cf supra).
existencia de posibles variaciones anatómicas de los En un segundo tiempo, dado que el BR es el único
tendones y/o de un tercer radial supernumerario, sec- músculo motor disponible, se emplea para reactivar la
ción del tendón ERLC a ras de su inserción en el dorsiflexión (extensión) activa de la muñeca por trans-
segundo metacarpiano y disección proximal completa ferencia a los tendones radiales. La flexión pasiva de la
de su cuerpo muscular hasta su pedículo vascular prin- muñeca se vuelve posible por acción de la gravedad con
cipal; el antebrazo en pronación. En la muñeca, la recuperación
• paso del ERLC debajo del ramo anterior del nervio radial de los movimientos de flexión-extensión producen, por
y de los vasos radiales, transferencia del tendón ERLC a simple efecto de tenodesis, la abertura y el cierre de los
través de los tendones FPD (Fig. 16), a los que se sutura dedos y de la pinza digital. En realidad, estos movimien-
con varios puntos de hilo no reabsorbible; tos automáticos de abertura y de cierre son débiles. No
• reactivación del tendón FLP: es posible aumentar los movimientos de abertura y de
◦ por transferencia de un tercer radial supernumerario, cierre de los dedos por transferencia tendinosa (ausencia
si existe, que es la mejor solución, de músculo motor) ni por tenodesis quirúrgica (la flexión-
◦ prolongando la transferencia del ERLC precedente al extensión de la muñeca es demasiado débil y expone al
tendón FLP, riesgo de disminuir intensamente los movimientos de
◦ o, por último, mediante transferencia separada del la muñeca por efecto de tenodesis recíproca). En cam-
BR al tendón FLP; bio, es posible mejorar algo la morfología y la estabilidad
• retirar el torniquete, hemostasia, colocación de dos dre- de la pinza lateral mediante procedimientos pasivos aso-
najes aspirativos con salida cerca del codo y fijación con ciados de tenodesis y artrodesis. En este sentido, son
una tira adhesiva; sutura cutánea en dos planos; posibles diversos procedimientos que pueden asociarse
• apósito, inmovilización con resina con el codo a 90◦ entre sí:
de flexión, la muñeca y las MF de los dedos en flexión. • tenodesis del FLP, con o sin tenodesis del ELP;
La resina, circular, se abre inmediatamente en toda su • estabilización de la columna del pulgar.
longitud; Nosotros preferimos una estabilización IF del pulgar por
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea tenodesis de la mitad del FLP, en asociación con una doble
y de los talones. tenodesis del FLP y el ELP en el radio, en un canal común

12 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

Rehabilitación
La rehabilitación se enfoca básicamente en fortalecer
la eficacia de la motricidad del braquiorradial y lograr su
activación selectiva.

Grupo 2
Situación
El paciente tiene la capacidad de generar una flexión
activa enérgica del codo y una dorsiflexión (exten-
sión) débil de la muñeca. El BR es activo, al menos
con una fuerza de grado 4, y es el único músculo
motor disponible para una transferencia más distal al
codo.

Objetivos
La extensión activa del codo también se recupera
en un primer tiempo (cf supra). Esta primera etapa
es especialmente importante para controlar por efecto
de tenodesis la tensión del BR, que es único mús-
culo motor disponible. Se puede asociar al tiempo de
abertura de la mano si no incluye la transferencia
del BR.
La extensión activa de la muñeca está conservada y
no hace falta rehabilitarla. El BR puede usarse entonces
para recuperar la flexión activa de los dedos. Sin embargo,
esta transferencia sólo es posible si la abertura de los
Figura 17. Doble tenodesis transósea del extensor largo del dedos y de la pinza digital ha sido reforzada, ya que de
pulgar y del flexor largo del pulgar según Allieu. Se asocia una lo contrario el paciente podrá cerrar la mano pero no
artrodesis interfalángica del pulgar. abrirla.

Tiempo de abertura de la mano

Cirugía. Además de la transferencia del bíceps al trí-
ceps, este tiempo incluye cuatro lazos homodigitales, una
estabilización IF del pulgar (tenodesis o artrodesis) y una
tenodesis del ECD y del ELP en el retináculo.
Las etapas siguientes son:
• paciente en decúbito supino y protección de las
zonas de apoyo con refuerzos de gel de silicona,
anestesia general, mesa de operaciones con acceso-
rio para apoyar el brazo que va a ser intervenido
y hombro en abducción a 90◦ ; el cirujano se sienta
al lado del tronco del paciente y los dos ayudan-
tes frente al cirujano, al lado de la cabeza del
paciente;
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-
300 mmHg. El primer tiempo de torniquete permite
llevar a cabo:
◦ cuatro lazos homodigitales (cf supra);
◦ la estabilización IF del pulgar (cf supra);
◦ una tenodesis del ECD y del ELP (cf supra);
• retirar el torniquete, hemostasia, colocación de un dre-
naje aspirativo con salida en el borde cubital de la cara
dorsal de la mano, sutura cutánea del antebrazo en dos
planos y de la mano en un plano;
• el segundo tiempo de torniquete permite efectuar la
transferencia del bíceps al tríceps (cf supra);
• hemostasia, suturas cutáneas, apósito, compresas entre
los dedos, inmovilización con resina con el codo a 15◦
de flexión, la muñeca en dorsiflexión y las MF (excepto
el pulgar) en flexión. La resina, circular, deja libre el
Figura 18. Fijaciones de los tendones del extensor largo del olécranon y las IF de los dedos. Se abre de inmediato en
pulgar y del flexor largo del pulgar entre sí, después de atravesar toda su longitud;
el túnel anteroposterior perforado en el borde radial de la epífisis • fin de la intervención con un masaje de la región glútea
del radio. y de los talones.
Rehabilitación. La inmovilización dura 4 semanas y
a su término se emprende la rehabilitación.

transóseo anteroposterior según la técnica de Allieu [27] Tiempo de cierre de la mano: transferencia del BR
(Figs. 17 y 18). Asociamos un lazo sobre el índice, con al FPD y al FLP
la única finalidad de provocar la flexión pasiva de la MF Cirugía. Las etapas son:
de este dedo durante la extensión de la muñeca y facilitar • paciente en decúbito supino y protección de las zonas
el cierre de la pinza lateral. Es inútil hacer lazos sobre los de apoyo con refuerzos de gel de silicona, anestesia
otros dedos. general, mesa de operaciones con accesorio para apoyar

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 13

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

el brazo que va a ser intervenido y hombro en abduc-

ción a 90◦ ; el cirujano se sienta al lado del tronco del
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14 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

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para. Montpellier, 7 et 8 février 1992. McGraw Hill; 1987.

M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).

Université Paris-Diderot, Sorbonne-Paris-Cité, 75004 Paris, France.
Service de chirurgie plastique, AP–HP, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
I. Laffont, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.
Service MPR, CHU Montpellier, 34000 Montpellier, France.
C. Hugeron, Praticien hospitalier.
C. Rech, Praticien hospitalier.
D. Ben Smaïl, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.
Service MPR, Hôpital Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
V. Le Corfec, Praticien hospitalier.
Centre de réadaptation fonctionnelle de Kerpape, BP 7, 56270 Ploemeur, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Revol M, Laffont I, Hugeron C, Rech C, Ben Smaïl D, Le Cor-
fec V. Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
2013;21(4):1-15 [Artículo E – 45-780].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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