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    Ficha de Inscripción Estudiante

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    dalindo condor jara
    Este documento es una ficha de inscripción para un programa de servicio civil para estudiantes de derecho en la Universidad Señor de Sipán. Contiene los datos personales del estudiante, como su nombre, DNI, fecha de nacimiento, domicilio, y promedio académico. También incluye una declaración jurada del estudiante donde se compromete a cumplir con los requisitos del programa, como mantener su condición de estudiante y no tener antecedentes penales. Finalmente, indica que el estudiante obtuvo una vacante

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    Descripción original:

    Título original

    FICHA DE INSCRIPCIÓN ESTUDIANTE

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    Ficha de Incripción al

    PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2023


    (Estudiante)
    Universidad/Filial:

    UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN

    FOTO
    Facultad/ Escuela Profesional/Programa/Carrera:

    DERECHO Y HUMANIDADES

    1. DATOS GENERALES DE EL/LA POSTULANTE ESTUDIANTE:


    (Todos los datos son obligatorios)
    Número de DNI 76040889

    Nombres (Igual al DNI) DALINDO

    Apellido paterno (Igual al


    DNI)
    CONDOR

    Apellido materno (Igual al


    DNI)
    JARA
    Fecha de nacimiento 9/20/1996 Edad cumplida 26
    Correo electrónico [email protected]
    Teléfonos
    Código de ciudad Fijo Celular

    930865372
    Estado civil Soltero(a) Sexo Hombre x Mujer
    Identidad de género Mujer Hombre x Persona Trans Otro
    Domicilio Actual
    AV. Heores del Cenepa N° 1809
    (Dirección)
    Departamento Provincia Distrito
    Amazonas Bagua Bagua
    En caso de tener alguna
    discapacidad, indicar tipo:
    N.° de registro CONADIS
    *El correo electrónico debe ser consignado con indicación de mayúsculas y/o minúsculas según sea el caso.

    2. DATOS DE LA CLASIFICACIÓN: Promedio


    Ponderado**
    Yo, Jefe/s de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento, que el
    promedio ponderado consignado es el que corresponde a el/la postulante, en concordancia con lo
    indicado en la Ficha de Inscripción de la universidad* 16.22

    NOTAS:
    * Para el caso de postulante con discapacidad debidamente registrada, el promedio ponderado incluye el
    15% de bonificación, siendo este último el que se ha considerado en la prelación de la preasignación

    ** Considerar solo formato de número entero y céntesimas (Ejemplo 17.40)

    1
    3. DECLARACIÓN JURADA SOBRE APTITUD PARA PRESTAR EL SERVICIO y OTROS:
    IMPORTANTE: La información que se consigna a continuación tiene valor de Declaración Jurada y
    se ampara en las disposiciones que al respecto contempla el Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444 - Ley
    del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N.° 004-2019-JUS.

    Yo, postulante alumno/a al Programa SECIGRA DERECHO 2023, DECLARO BAJO JURAMENTO que todo lo consignado
    en esta ficha es verdad y lo valido con mi firma al final del documento, sujetándome a las responsabilidades administrativas,
    civiles y/o penales que corresponsan en caso de falsedad.
    También declaro bajo juramento y/o me comprometo, sujetándome a las responsabilidades indicadas:
    1) No percibo ingresos del Estado y mantendré tal situación en el año 2023, a fin de no incurrir en prohibición de doble
    percepción de ingresos por parte del Estado, que perjudique mi condición de secigrista. (No aplica para quien perciba un
    ingreso por ejercer docencia en el Estado).
    2) No he prestado el servicio como alumno de otra universidad (en caso de traslado), y no me trasladaré de universidad en el
    año 2023.
    3) No me matriculare en cursos de verano o de similar denominación en mi universidad que puedan alterar mi aptitud para
    prestar el Secigra Derecho.
    4) Me matricularé en el Semestre 2023-1 en mi actual universidad, para llevar mi último año de estudios o supuestos similares
    según lo establecido por el artículo 5 del Reglamento del Decreto Ley N° 26113, aprobado por Decreto Supremo N° 009-
    2014-JUS, convalidando mi condición de postulante apto/a.

    5) No tengo sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por alguno de los delitos previstos en los artículos 382, 383,
    384, 387, 388, 389, 393, 393-A, 394, 395, 396, 397, 397-A, 398, 399, 400 y 401 del Código Penal (referidos a los delitos de
    concusión, peculado y corrupción de funcionarios) que me impida prestar servicios al Estado bajo cualquier forma o
    modalidad.
    6) Me comprometo a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminación.

    Yo, Jefa/e de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento que he verificado con la
    información de la oficina respectiva, la aptitud de la/el postulante alumna/o para participar del Programa Secigra Derecho
    2023, en concordancia con lo establecido por el artículo 5 del Reglamento del Decreto Ley N.° 26113, aprobado por Decreto
    Supremo N° 009-2014-JUS, sujetándome a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan.

    4. VACANTE OBTENIDA EN EL ACTO PÚBLICO DE INSCRIPCIÓN Y PREASIGNACIÓN:


    Consignar el nombre conforme al señalado en el Cuadro de Vacantes

    Unidad Receptora MINISTERIO PÚBLICO

    Propuesta de otras UR MIXTA

    5. FECHA, FIRMAS Y SELLO:


    Ciudad y Fecha Chiclayo , 12 de diciembre de 2022

    Sello y firma de la/el jefa/e de la Oficina Responsable


    Firma de la/el postulante estudiante
    del Secigra Derecho

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