Código ACLRE08-2

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Vigencia Septiembre 2022
Versión 1
Título SOLICITUD DE CAMBIO DE NOMBRE
Página 1/1

SOLICITUD DE CAMBIO DE NOMBRE

Lugar y fecha: _______________________________________________________
Sres. Empresa Distribuidora:
CAESS CLESA EEO DEUSEM.

Presente.
Yo, _______________________________________________, Con documento de identidad número_________
Actuando en calidad de:
Persona Natural (Propietario o titular del contrato).

Representante Legal, de la Sociedad o Institución___________________________________________

Solicito el Cambio de Nombre en la factura de energía eléctrica con Número de identificación de contrato
(NIC): ______________, que actualmente está a nombre de__________________________________________
Para ello anexo todos los requisitos exigidos por su empresa.
Atentamente.

_______________________
Firma del Solicitante

Requisitos para solicitar el cambio de nombre

1) Presenta copia de DUI, o pasaporte vigente y NIT (Opcional).
2) Presentar copia de escritura debidamente inscrita en CNR que pruebe la tenencia de la propiedad y autorización notariada de cada uno
de los copropietarios (en caso de existir).
3) Presentar completo el formulario para entrevista Conozca a su Cliente.
4) Si el solicitante no es el dueño del inmueble:
• Contrato o documento que compruebe la relación del inmueble con el solicitante.
• Original y copia legible en una sola hoja al frente de DUI y NIT (Opcional) del dueño del inmueble (vigente)
• Autorización escrita y notariada del dueño del inmueble (para chalet en vía pública carta de la Alcaldía municipal, para puestos del
mercado carta de administración del mercado, para vías férreas y comunidades carta de la directiva de la comunidad y para chalet
de centros escolares carta de la administración del centro escolar).
• Efectuar un depósito de garantía cuyo monto se le informará al momento de la solicitud.
• Cancelar $4.99 dólares por el cambio de nombre o solicitar incluir este monto en la próxima factura. (aplica en caso de no ser el
dueño del inmueble).
5) Presentar la última factura debidamente cancelada.
6) Si el servicio es a nombre de una persona natural y/o razón social, y el solicitante es su representante, presentar el poder legal vigente
que lo certifique.
7) Si el servicio es a nombre de una razón social, y el solicitante es el propietario, Titular del contrato, apoderado o representante,
presentar carta solicitando el cambio de nombre, firmada y sellada por el titular del contrato.
 Código ACLRE69
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5
NIC:
PERSONAS NATURALES

La información proporcionada será utilizada exclusivamente para cumplir con las obligaciones impuestas por la Ley contra Lavado de Dinero y
Activos y será tratada con estricta confidencialidad.
A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre completo del cliente según documento de identidad 2. Tipo y Número de Documento de Identificación (tipos : DUI, Pasaporte, Canet de residente)
Tipo: Número
3. Fecha y lugar de Expedición (Doc Ident) 4. Fecha de Expiración 5. Conocido por, según: DUI, NIT, Pasaporte, etc. 6. NIT

7. Fecha de Nacimiento: 8. Lugar de nacimiento: 9. Género: 10. Estado Familiar según DUI: 11. Nombre completo del cónyuge:
F M
12. Nacionalidad: 13. Profesión según Documento de Identificación: 14. Ocupación o Actividad Real: 15. Dirección domicilio:

16. Municipio: 17. Departamento: 18. País: 19. Teléfono de residencia: 20. Teléfono celular: 21. Correo electrónico:

B. INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

22. Nombre de la empresa o negocio donde labora 23. Cargo que desempeña 24. Tiempo de laborar
AÑOS MESES
25. Actividad del negocio 26. Dirección trabajo

27. Municipio 28. Departamento 29. País 30. Teléfono de trabajo 31. Correo electrónico

32. Posee otros ingresos 33. De existir otros ingresos, describa la procedencia de los mismos
SI NO
34. Rango total de Ingreso mensuales por 35. Según su leal saber y entender, ¿algún propietario, accionista mayoritario, director,
salario y/o negocio: empleado de la alta gerencia o agente de su Empresa alguna vez ha sido:
(i) Nombrado Persona Designada - Lista OFAC (*)
$0.00-500 (ii) Nombrado en alguna de las siguientes listas negras CIA, ONU, Unión Europea, Banco
$500-$2,000 Mundial o cualquier otra. SI NO
$2,000-$5,000 Especifique en que lista:
$5,000-$10,000

C. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (**)

a. ¿Es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP's)? SI NO
PEP´s por parentesco
Si su respuesta es afirmativa, indique el período y el cargo que desempeña o ha desempeñado:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin Grado Parentesco
b. ¿Algún miembro de su familia es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP)? Padre - Madre - Suegro -
(Hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad) SI NO 1er Suegra - Hijo - Hija -
Yerno - Nuera
Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre y/o parentesco de la Persona Expuesta Políticamente (PEP's) Abuelo - Abuela -
con la que tiene relación y el puesto que desempeña: Hermano - Hermana -
Nombre: Cuñado - Cuñada -
Parentesco: 2do
Nieto - Nieta -
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin Concuñado - Abuelos
del cónyuge
En caso el cliente manifieste la existencia de más de una conexión PEP en su empresa se entregará la hoja "ANEXO PEP - PERSONA NATURAL"
para que complete dicha información.
Declaro BAJO JURAMENTO: 1. Que los datos antes vertidos son verdaderos y que mis ingresos provienen de actividades lícitas. Por consiguiente, dichos
fondos no proceden de ninguna manera con hechos o actividades criminales de narcotráfico, delitos precursores del Lavado de Dinero y Activos y
Financiamiento al Terrorismo o cualquier otra actividad ilegal. 2. Que me someto a cualquier tipo de investigación necesaria para establecer la procedencia y
el origen de los fondos de mi operación. 3. Que éste formulario ha sido completado por mi o en mi presencia y que la información provista es verdadera.

F.
Firma del titular del servicio Fecha de firma
 Código ACLRE69
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5
(*) Persona Designada: cualquier persona, entidad o país (1) cuyo nombre sea especificado en cualquier orden ejecutiva, o en virtud de ésta, promulgada por
el Presidente de los Estados Unidos de América en relación con la designación de una persona o grupo como terrorista u organización terrorista o con el
bloqueo de cualesquiera activos de dicha persona o grupo; (2) que ha recibido una notificación del Gobierno de los Estados Unidos de América en que se le
informa que se han bloqueado, o se bloquearán, todas las transacciones financieras que involucren sus activos; (3) que haya sido designada como una
organización terrorista extranjera, una organización que asiste o proporciona apoyo a una organización terrorista extranjera o una entidad sujeta a sanciones,
ya sea por una orden ejecutiva del Presidente de los Estados Unidos de América o en las listas publicadas por el Departamento del Tesoro de los Estados
Unidos de América (y su Oficina de Control de Activos Extranjeros), incluyendo la lista de Ciudadanos Nacionales Especialmente Designados (SDN, Specially
Designated Nationals), el Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América o el Departamento de Estado de los Estados Unidos de América; o (4)
que está o fue acusada, declarada culpable o a la que le fue aplicada una sentencia o fallo en algún proceso por violación a las Leyes y Regulaciones
Aplicables, o la persona cuyos activos hayan sido embargados, bloqueados, congelados o confiscados por violación a las leyes contra el lavado de dinero o a
las leyes internacionales contra el terrorismo.
(**) Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de
origen sus parientes conforme al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El
Presidente y Vicepresidente de la República, Diputados, Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la
Corte Suprema de Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la
Republica, El Procurador General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal
Supremo Electoral, los Representantes Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de Paz, Miembros de los
Concejos Municipales; todo funcionario público de elección Popular, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de
autónomas o semi autónomas, Militares a partir del rango de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.
Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea
designado o elegido; y toda persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.

La información respecto a los PEP's es en referencia directa al Representante Legal de la Persona Jurídica, directores o accionistas.

CONSIDERACIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

La información proporcionada será de estricta confidencialidad y utilizada para uso interno de la Empresa y Requerimiento Legal.
Favor completar la información solicitada, con los datos del responsable del pago de la factura. Completarlo con letra legible y clara,
considerando lo indicado a continuación:
A. Información general
En caso de modificación del servicio, favor proporcionar el NIC del servicio solicitado en la parte superior al inicio de este
formulario.
* (1) Escriba el nombre completo del cliente quien contrata o modifica el servicio.
*(2) Brinde tipo y número de documento de identificación.
*(3-4) Brinde lugar y fecha de expedición y expiración de su documento de identidad.
* (5) Brinde, en caso aplique, su nombre conocido según DUI, NIT, Licencia de conducir
* (6) Brinde su Número de Identificación Tributaria.
* (7-8) Brinde Fecha y lugar de Nacimiento
* (9) Seleccione su género:
*(10) Estado familiar según DUI
*(11) Nombre completo de cónyuge
*(12) Brinde nacionalidad
*(13) Brinde profesión según documento de identificación
*(14) Indique su ocupación o actividad real
*(15-18) Brinde dirección exacta incluyendo municipio, departamento y país de domicilio.
*(19-21) Indique teléfono de residencia, celular y correo electrónico.
B. Información del lugar de trabajo
*(22-25) Brinde datos generales del lugar donde labora: nombre, cargo que desempeña, tiempo de laborar en la empresa y actividad del negocio
*(26-29) Brinde dirección completa de la empresa incluyendo municipio, departamento y país.
*(30-31) Brinde su teléfono y correo electrónico de trabajo.
*(32-33) Indique si obtiene ingresos por fuentes distintas a su salario y en caso aplique la procedencia de los mismos.
* (34) Señale su Rango de Salario.
*(35) indique si aplica el supuesto especificado, en caso afirmativo puede ampliar el caso particular en hoja anexa al formulario.
C.Persona expuesta políticamente (PEP)
Apartado Personas Expuestas Políticamente (PEP). Marque con una X cuál es su condición actual y brinde detalles en caso su respuesta sea afirmativa.
INFORMACIÓN PARA USO EXCLUSIVO DE AES EL SALVADOR
1. REFERENCIAS (BANCARIAS, COMERCIALES, PERSONALES)
a) Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
b. Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
c. Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
2. CONFIRMACIÓN DE DATOS
Verificado por: (Código de usuario y nombre)
¿Validé firmas, nombres y fotografía, según documentos legales? SI NO
Firma del Ejecutivo

¿Validé que la dirección, giro y demás documentación e información

SI NO
presentada, es real y congruente con la señalada por el cliente? Fecha original de llenado y verificación

Observaciones:

3. INFORMACIÓN ADICIONAL PROPORCIONADA POR EL CLIENTE

1. N° de Hijos 2. Que tipo de transporte posee su familia (cuando aplique): 3. Posee Seguro de Vida?
Transporte Público Vehículo Moto (No aplica laboral) Especifique:
4. Edades Promedio
Año del Vehículo/Moto Posee Seguro del Vehículo? SI NO 5. Posee Seguro Médico?: Especifique
6. Posee Mascota?
SI NO Observaciones Adicionales:
 ACLRE69-1
ANEXO PEP - PERSONA NATURAL Diciembre 2020
1

NIC:

a. ¿Es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP's)?

Si su respuesta es afirmativa, indique el período y el cargo que desempeña o ha desempeñado:

1 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

2 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

3 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

4 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

5 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

b. ¿Algún miembro de su familia es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP)?

Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre y/o parentesco de la Persona Expuesta
Políticamente (PEP's) con
Nombre:
1 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
2 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
3 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
4 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
5 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
 Código ACLRE67
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5
NIC:
PERSONAS JURÍDICAS
Sociedades, Fundaciones, Asociaciones, ONG's, Iglesias, entre otros
La información proporcionada será utilizada exclusivamente para cumplir con las obligaciones impuestas por la Ley contra Lavado de Dinero y
Activos y será tratada con estricta confidencialidad.
A. INFORMACIÓN GENERAL DE PERSONA JURÍDICA
1. Razón social/ Denominación: 2. NIT

3. NRC 4. Giro Comercial 5. Fecha de inscripción Registro de Comercio 6. N° de Libro 7. N° de Asiento

8. Tiempo de existencia de la empresa 9. Países donde tiene presencia 10. Teléfono de oficina 11. Correo electrónico de contacto
AÑOS MESES
12. Dirección de Domicilio de Casa Matriz u Oficinas Principales

13. Ciudad 14. Municipio 15. Departamento 16. País 17. Ingresos brutos mensuales

B. INFORMACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN. JUNTA DIRECTIVA / ADMINISTRADOR ÚNICO - ACCIONISTAS

18. JUNTA DIRECTIVA (DIRECTORES PROPIETARIOS) / ADMINISTRADOR ÚNICO
Nombre Completo DUI/Pasaporte/Carné de residente Nacionalidad NIT

19. INFORMACIÓN DE SUS ACCIONISTAS / SOCIOS (más del 20% del capital)
Porcentaje
Nombre Completo DUI/Pasaporte/Carné de residente Nacionalidad NIT
accionario

C. INFORMACIÓN DE SU REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO LEGAL

20. Nombre completo del Representante(s) Legal(es)/Apoderado(s) 21. Cargo que desempeña y Fecha en que finaliza el nombramiento

22. Fecha inscripción de credencial 23. N° de Libro 24. N° de Asiento 25. Número de DUI/Pasaporte/Carné de residente 26. NIT

27. Nacionalidad(es) 28. Dirección de residencia 29. Profesión

30. Según su leal saber y entender, ¿algún propietario, accionista mayoritario, director, empleado de la alta gerencia o agente de su Empresa alguna vez ha
sido:
(i) Nombrado Persona Designada - Lista OFAC (*)
(ii) Nombrado en alguna de las siguientes listas negras: CIA, ONU, Unión Europea, Banco Mundial o cualquier otra
SI NO
Especifique en que lista:

D. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (**)

31. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa ha ejercido o ejerce cargos en los que
PEP´s por parentesco
haya sido calificado como Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)? SI NO
Si su respuesta es afirmativa, indique el cargo que ha ejercido o desempeña:
Grado Parentesco
32. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa es familiar de una
Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)? (Hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad)
Padre - Madre - Suegro -
SI NO
1er Suegra - Hijo - Hija -
Nombre: Yerno - Nuera
Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
33. ¿Algún accionista, administrador o director de su empresa tiene parentesco, amistad o negocios con un PEP? Abuelo - Abuela -
(Hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad) SI NO Hermano - Hermana -
Cuñado - Cuñada -
Nombre: 2do
Nieto - Nieta -
Parentesco: Concuñado - Abuelos
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin del cónyuge
En caso el cliente manifieste la existencia de más de un PEP existente en su empresa se entregará la hoja "ANEXO PEP - PERSONA JURIDICA" para
que complete dicha información.
Declaro BAJO JURAMENTO: 1. Que los datos antes vertidos son verdaderos y que mis ingresos provienen de actividades lícitas. Por consiguiente, dichos
fondos no proceden de ninguna manera con hechos o actividades criminales de narcotráfico, delitos precursores del Lavado de Dinero y Activos y
Financiamiento al Terrorismo o cualquier otra actividad ilegal. 2. Que me someto a cualquier tipo de investigación necesaria para establecer la procedencia y
el origen de los fondos de mi operación. 3. Que éste formulario ha sido completado por mi o en mi presencia y que la información provista es verdadera.

F.
Firma del Representante Legal o Apoderado y sello Fecha de firma

Observaciones:
 Código ACLRE67
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5

(*) Persona Designada: cualquier persona, entidad o país (1) cuyo nombre sea especificado en cualquier orden ejecutiva, o en virtud de ésta, promulgada por
el Presidente de los Estados Unidos de América en relación con la designación de una persona o grupo como terrorista u organización terrorista o con el
bloqueo de cuales quiera activos de dicha persona o grupo; (2) que ha recibido una notificación del Gobierno de los Estados Unidos de América en que se le
informa que se han bloqueado, o se bloquearán, todas las transacciones financieras que involucren sus activos; (3) que haya sido designada como una
organización terrorista extranjera, una organización que asiste o proporciona apoyo a una organización terrorista extranjera o una entidad sujeta a sanciones,
ya sea por una orden ejecutiva del Presidente de los Estados Unidos de América o en las listas publicadas por el Departamento del Tesoro de los Estados
Unidos de América o por la Oficina de Control de Activos Extranjeros), incluyendo la lista de Ciudadanos Nacionales Especialmente Designados (SDN,
Specially Designated Nationals), el Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América o el Departamento de Estado de los Estados Unidos de
América; o (4) que está o fue acusada, declarada culpable o a la que le fue aplicada una sentencia o fallo en algún proceso por violación a las Leyes y
Regulaciones Aplicables, o la persona cuyos activos hayan sido embargados, bloqueados, congelados o confiscados por violación a las leyes contra el lavado
de dinero o a las leyes internacionales contra el terrorismo.

(**) Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de
origen sus parientes conforme al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El
Presidente y Vicepresidente de la República, Diputados, Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la
Corte Suprema de Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la
Republica, El Procurador General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal
Supremo Electoral, los Representantes Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de Paz, Miembros de los
Concejos Municipales; funcionario público de elección Popular, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de
autónomas o semiautónomas, Militares a partir del rango de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.

Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea
designado o elegido; y toda persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.

CONSIDERACIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

La información proporcionada será de estricta confidencialidad y utilizada para uso interno de la Empresa y Requerimiento Legal.
Favor completar la información solicitada, con los datos del responsable del pago de la factura. Completarlo con letra legible y clara,
considerando lo indicado a continuación:

A. Información general de Persona Jurídica

En caso de modificación del servicio, favor proporcionar el NIC del servicio solicitado en la parte superior al inicio de este
formulario.
* (1-4) Escriba la razón social de la empresa, número de identificación tributaria, número de registro de contribuyente y giro comercial de
la empresa.
*(5-7) Indique fecha de inscripción de la empresa RG Comercio, detallando número de libro y asiento.
* (8-9) Indique el tiempo de existencia de la empresa y los países donde tiene presencia
*(10-11) Brinde teléfono y correo electrónico de la empresa
*(12-16) Brinde dirección exacta de la empresa (casa matriz) incluyendo ciudad, municipio, departamento y país.
*(17) Brinde los ingresos brutos mensuales
B. Información de la administración. Junta Directiva / Administrador Único - Accionistas
*(18) Brinde datos generales de los miembros que administran la empresa: nombre, documento de identidad, nacionalidad y número de
identificación tributaria.
*(19) Brinde datos de accionistas de la empresa: nombre, documento de identidad, nacionalidad, número de identificación tributaria y
porcentaje accionario.
C. Información de su representante legal o apoderado legal.
*(20-21) Cargo que desempeña y fecha en que finaliza el nombramiento.
*(22-24) Brinde fecha de inscripción de credencial, incluyendo número de libro y asiento.
*(25-26) Brinde número de Documento único de identidad y número de identificación tributaria.
*(27-29) Coloque su nacionalidad, dirección completa de residencia y profesión del representante o apoderado legal.
*(30) Indique si aplica el supuesto especificado, en caso afirmativo puede ampliar el caso particular en hoja anexa al formulario.
D. Persona expuesta políticamente (PEP)
Apartado Personas Expuestas Políticamente (PEP). Marque con una X cuál es la condición actual de la empresa y brinde detalles en caso
su respuesta sea afirmativa.

PARA USO EXCLUSIVO DE AES EL SALVADOR

Verificado por: (Código de usuario y nombre)

¿Validé firmas, nombres y fotografía, según documentos legales? SI NO

Firma del Ejecutivo

¿Validé que la dirección, giro y demás documentación e información

SI NO
presentada, es real y congruente con la señalada por el cliente? Fecha original de llenado y verificación
 Código ACLRE67-1
ANEXO PEP - PERSONA JURÍDICA Vigencia Diciembre 2020
Versión 1

NIC:

31. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa ha ejercido o ejerce cargos en los que haya sido calificado como
Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)?
SI NO

Si su respuesta es afirmativa, indique el cargo que ha ejercido o desempeña:

1
2
3
4
5

32. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa es familiar de una Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)? (Hasta
segundo grado de consanguinidad o primer grado de afinidad)

Nombre:
1 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
2 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
3 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
4 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
5 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

33. ¿Algún accionista, administrador o director de su empresa tiene parentesco, amistad o negocios con un PEP?
(Hasta segundo grado de consanguinidad o primer grado de afinidad)

Nombre:
1 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
2 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
3 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
4 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
5 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin