Formulario Aes
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Presente.
Yo, _______________________________________________, Con documento de identidad número_________
Actuando en calidad de:
Persona Natural (Propietario o titular del contrato).
_______________________
Firma del Solicitante
La información proporcionada será utilizada exclusivamente para cumplir con las obligaciones impuestas por la Ley contra Lavado de Dinero y
Activos y será tratada con estricta confidencialidad.
A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre completo del cliente según documento de identidad 2. Tipo y Número de Documento de Identificación (tipos : DUI, Pasaporte, Canet de residente)
Tipo: Número
3. Fecha y lugar de Expedición (Doc Ident) 4. Fecha de Expiración 5. Conocido por, según: DUI, NIT, Pasaporte, etc. 6. NIT
7. Fecha de Nacimiento: 8. Lugar de nacimiento: 9. Género: 10. Estado Familiar según DUI: 11. Nombre completo del cónyuge:
F M
12. Nacionalidad: 13. Profesión según Documento de Identificación: 14. Ocupación o Actividad Real: 15. Dirección domicilio:
16. Municipio: 17. Departamento: 18. País: 19. Teléfono de residencia: 20. Teléfono celular: 21. Correo electrónico:
27. Municipio 28. Departamento 29. País 30. Teléfono de trabajo 31. Correo electrónico
32. Posee otros ingresos 33. De existir otros ingresos, describa la procedencia de los mismos
SI NO
34. Rango total de Ingreso mensuales por 35. Según su leal saber y entender, ¿algún propietario, accionista mayoritario, director,
salario y/o negocio: empleado de la alta gerencia o agente de su Empresa alguna vez ha sido:
(i) Nombrado Persona Designada - Lista OFAC (*)
$0.00-500 (ii) Nombrado en alguna de las siguientes listas negras CIA, ONU, Unión Europea, Banco
$500-$2,000 Mundial o cualquier otra. SI NO
$2,000-$5,000 Especifique en que lista:
$5,000-$10,000
F.
Firma del titular del servicio Fecha de firma
Código ACLRE69
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5
(*) Persona Designada: cualquier persona, entidad o país (1) cuyo nombre sea especificado en cualquier orden ejecutiva, o en virtud de ésta, promulgada por
el Presidente de los Estados Unidos de América en relación con la designación de una persona o grupo como terrorista u organización terrorista o con el
bloqueo de cualesquiera activos de dicha persona o grupo; (2) que ha recibido una notificación del Gobierno de los Estados Unidos de América en que se le
informa que se han bloqueado, o se bloquearán, todas las transacciones financieras que involucren sus activos; (3) que haya sido designada como una
organización terrorista extranjera, una organización que asiste o proporciona apoyo a una organización terrorista extranjera o una entidad sujeta a sanciones,
ya sea por una orden ejecutiva del Presidente de los Estados Unidos de América o en las listas publicadas por el Departamento del Tesoro de los Estados
Unidos de América (y su Oficina de Control de Activos Extranjeros), incluyendo la lista de Ciudadanos Nacionales Especialmente Designados (SDN, Specially
Designated Nationals), el Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América o el Departamento de Estado de los Estados Unidos de América; o (4)
que está o fue acusada, declarada culpable o a la que le fue aplicada una sentencia o fallo en algún proceso por violación a las Leyes y Regulaciones
Aplicables, o la persona cuyos activos hayan sido embargados, bloqueados, congelados o confiscados por violación a las leyes contra el lavado de dinero o a
las leyes internacionales contra el terrorismo.
(**) Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de
origen sus parientes conforme al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El
Presidente y Vicepresidente de la República, Diputados, Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la
Corte Suprema de Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la
Republica, El Procurador General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal
Supremo Electoral, los Representantes Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de Paz, Miembros de los
Concejos Municipales; todo funcionario público de elección Popular, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de
autónomas o semi autónomas, Militares a partir del rango de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.
Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea
designado o elegido; y toda persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.
La información respecto a los PEP's es en referencia directa al Representante Legal de la Persona Jurídica, directores o accionistas.
La información proporcionada será de estricta confidencialidad y utilizada para uso interno de la Empresa y Requerimiento Legal.
Favor completar la información solicitada, con los datos del responsable del pago de la factura. Completarlo con letra legible y clara,
considerando lo indicado a continuación:
A. Información general
En caso de modificación del servicio, favor proporcionar el NIC del servicio solicitado en la parte superior al inicio de este
formulario.
* (1) Escriba el nombre completo del cliente quien contrata o modifica el servicio.
*(2) Brinde tipo y número de documento de identificación.
*(3-4) Brinde lugar y fecha de expedición y expiración de su documento de identidad.
* (5) Brinde, en caso aplique, su nombre conocido según DUI, NIT, Licencia de conducir
* (6) Brinde su Número de Identificación Tributaria.
* (7-8) Brinde Fecha y lugar de Nacimiento
* (9) Seleccione su género:
*(10) Estado familiar según DUI
*(11) Nombre completo de cónyuge
*(12) Brinde nacionalidad
*(13) Brinde profesión según documento de identificación
*(14) Indique su ocupación o actividad real
*(15-18) Brinde dirección exacta incluyendo municipio, departamento y país de domicilio.
*(19-21) Indique teléfono de residencia, celular y correo electrónico.
B. Información del lugar de trabajo
*(22-25) Brinde datos generales del lugar donde labora: nombre, cargo que desempeña, tiempo de laborar en la empresa y actividad del negocio
*(26-29) Brinde dirección completa de la empresa incluyendo municipio, departamento y país.
*(30-31) Brinde su teléfono y correo electrónico de trabajo.
*(32-33) Indique si obtiene ingresos por fuentes distintas a su salario y en caso aplique la procedencia de los mismos.
* (34) Señale su Rango de Salario.
*(35) indique si aplica el supuesto especificado, en caso afirmativo puede ampliar el caso particular en hoja anexa al formulario.
C.Persona expuesta políticamente (PEP)
Apartado Personas Expuestas Políticamente (PEP). Marque con una X cuál es su condición actual y brinde detalles en caso su respuesta sea afirmativa.
INFORMACIÓN PARA USO EXCLUSIVO DE AES EL SALVADOR
1. REFERENCIAS (BANCARIAS, COMERCIALES, PERSONALES)
a) Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
b. Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
c. Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
2. CONFIRMACIÓN DE DATOS
Verificado por: (Código de usuario y nombre)
¿Validé firmas, nombres y fotografía, según documentos legales? SI NO
Firma del Ejecutivo
Observaciones:
NIC:
Nombre:
2 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
3 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
4 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
5 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Código ACLRE67
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5
NIC:
PERSONAS JURÍDICAS
Sociedades, Fundaciones, Asociaciones, ONG's, Iglesias, entre otros
La información proporcionada será utilizada exclusivamente para cumplir con las obligaciones impuestas por la Ley contra Lavado de Dinero y
Activos y será tratada con estricta confidencialidad.
A. INFORMACIÓN GENERAL DE PERSONA JURÍDICA
1. Razón social/ Denominación: 2. NIT
8. Tiempo de existencia de la empresa 9. Países donde tiene presencia 10. Teléfono de oficina 11. Correo electrónico de contacto
AÑOS MESES
12. Dirección de Domicilio de Casa Matriz u Oficinas Principales
13. Ciudad 14. Municipio 15. Departamento 16. País 17. Ingresos brutos mensuales
19. INFORMACIÓN DE SUS ACCIONISTAS / SOCIOS (más del 20% del capital)
Porcentaje
Nombre Completo DUI/Pasaporte/Carné de residente Nacionalidad NIT
accionario
22. Fecha inscripción de credencial 23. N° de Libro 24. N° de Asiento 25. Número de DUI/Pasaporte/Carné de residente 26. NIT
30. Según su leal saber y entender, ¿algún propietario, accionista mayoritario, director, empleado de la alta gerencia o agente de su Empresa alguna vez ha
sido:
(i) Nombrado Persona Designada - Lista OFAC (*)
(ii) Nombrado en alguna de las siguientes listas negras: CIA, ONU, Unión Europea, Banco Mundial o cualquier otra
SI NO
Especifique en que lista:
F.
Firma del Representante Legal o Apoderado y sello Fecha de firma
Observaciones:
Código ACLRE67
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE Vigencia Diciembre 2020
Versión 5
(*) Persona Designada: cualquier persona, entidad o país (1) cuyo nombre sea especificado en cualquier orden ejecutiva, o en virtud de ésta, promulgada por
el Presidente de los Estados Unidos de América en relación con la designación de una persona o grupo como terrorista u organización terrorista o con el
bloqueo de cuales quiera activos de dicha persona o grupo; (2) que ha recibido una notificación del Gobierno de los Estados Unidos de América en que se le
informa que se han bloqueado, o se bloquearán, todas las transacciones financieras que involucren sus activos; (3) que haya sido designada como una
organización terrorista extranjera, una organización que asiste o proporciona apoyo a una organización terrorista extranjera o una entidad sujeta a sanciones,
ya sea por una orden ejecutiva del Presidente de los Estados Unidos de América o en las listas publicadas por el Departamento del Tesoro de los Estados
Unidos de América o por la Oficina de Control de Activos Extranjeros), incluyendo la lista de Ciudadanos Nacionales Especialmente Designados (SDN,
Specially Designated Nationals), el Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América o el Departamento de Estado de los Estados Unidos de
América; o (4) que está o fue acusada, declarada culpable o a la que le fue aplicada una sentencia o fallo en algún proceso por violación a las Leyes y
Regulaciones Aplicables, o la persona cuyos activos hayan sido embargados, bloqueados, congelados o confiscados por violación a las leyes contra el lavado
de dinero o a las leyes internacionales contra el terrorismo.
(**) Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de
origen sus parientes conforme al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El
Presidente y Vicepresidente de la República, Diputados, Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la
Corte Suprema de Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la
Republica, El Procurador General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal
Supremo Electoral, los Representantes Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de Paz, Miembros de los
Concejos Municipales; funcionario público de elección Popular, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de
autónomas o semiautónomas, Militares a partir del rango de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.
Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea
designado o elegido; y toda persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.
La información proporcionada será de estricta confidencialidad y utilizada para uso interno de la Empresa y Requerimiento Legal.
Favor completar la información solicitada, con los datos del responsable del pago de la factura. Completarlo con letra legible y clara,
considerando lo indicado a continuación:
NIC:
31. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa ha ejercido o ejerce cargos en los que haya sido calificado como
Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)?
SI NO
32. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa es familiar de una Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)? (Hasta
segundo grado de consanguinidad o primer grado de afinidad)
Nombre:
1 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
2 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
3 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
4 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
5 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
33. ¿Algún accionista, administrador o director de su empresa tiene parentesco, amistad o negocios con un PEP?
(Hasta segundo grado de consanguinidad o primer grado de afinidad)
Nombre:
1 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
2 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
3 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
4 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Nombre:
5 Parentezco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin