Formato de Actualización Datos Beneficiarios Pólizas de Vida y Accidente.. - PDF
Formato de Actualización Datos Beneficiarios Pólizas de Vida y Accidente.. - PDF
Formato de Actualización Datos Beneficiarios Pólizas de Vida y Accidente.. - PDF
SOLICITUD
SUCURSAL FECHA DILIGENCIAMIENTO TOMADOR: DIEBOLD NIXFORD COLOMBIA SAS CIUDAD: BOGOTÁ
SUCURSAL BOGOTÁ Día Mes Año NIT: 830041054 DIGITO DE VERIFICACIÓN: 4 TÉLEFONO:
DIRECCIÓN DE COBRO:
ASEGURADO PRINCIPAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TIPO DOCUMENTO: C.C C.E Otro ___________________
CARGO SEXO ESTADO CIVIL PROFESIÓN U OCUPACIÓN FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS: En caso de fallecimiento, designo como beneficiarios a las personas que se relacionan a continuación:
Las personas que figuran como beneficiarios son de libre designación.
TENGA EN CUENTA:
HDI SEGUROS DE VIDA S.A.. FIRMA DEL INTERMEDIARIO FIRMA DEL SOLICITANTE PRINCIPAL HUELLA
CLAVE: INDICE DERECHO
C.C. No.