La Terapia Cognitiva en El Tratamiento de La Depresi+ N Mayor

19/8/22, 15:25 La terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión mayor

Revista chilena de neuro-psiquiatría Servicios Personalizados

versión On-line ISSN 0717-9227
Revista
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.1 Santiago oct. 2002
SciELO Analytics
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000500004
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ARTÍCULO ORIGINAL
Articulo
La terapia cognitiva en el tratamiento de la Articulo en XML
depresión mayor
Como citar este artículo
Cognitive Therapy in the Treatment of Major Depression SciELO Analytics
Gustavo Figueroa Traducción automática
Indicadores
Background. Cognitive theory conceptualized depression as associated
with negative thought patterns, specific distorted schemas, and cognitive Links relacionados
errors or faulty information processing. Aims. To review the theoretical
concepts and quantitative evidence of Cognitive Therapy for the treatment Compartir
of major depressive disorder. Method. To summarize the cognitive model Otros
of depression and consistent evidence of the effects of this treatment alone
Otros
or in combination. Results. Cognitive Therapy is a short-term, structured
therapy that involves active collaboration between the patient and the
Permalink
therapist in achieving set goals. It is oriented toward symptoms, depressive
information processing, current problems and their resolution.
Conclusions. Since the introduction of Cognitive Therapy almost 3 decades
ago, its efficacy has been demonstrated in numerous treatment-outcome studies that compared CT to no
treatment, wait-list control, formal psychotherapies, or antidepressant pharmacotherapy.
Key words: Cognitive therapy, major depression, efficacy, depressive information processing
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 46-62
Introducción
La Terapia Cognitiva (TC) de la depresión ma-
yor unipolar es un procedimiento psicoterapéutico de tiempo limitado, estructurado, con metas predeterminadas
que se van ejecutando en una secuencia precisa, que requiere la colaboración activa entre el paciente y el
terapeuta, y que se ha demostrado eficaz a través de numerosas investigaciones empíricas rigurosas (1, 2).
Antecedentes históricos
Aaron Beck se encontró insatisfecho con los postulados psicoanalíticos de la depresión. Habiendo recibido una
formación clásica freudiana, no pudo hallar en sus pacientes las temáticas de la pérdida del objeto con la
consiguiente regresión e identificación en su interioridad con él, la vuelta de la agresividad hacia el Yo con deseos
de autodestrucción. Más bien, constató que los depresivos se percibían como sujetos defectuosos, desvalorizados,
indeseables; en otras palabras, como víctimas de las diferentes situaciones que les tocaba vivir a causa de
distorsiones negativas contra su sí mismo. Desde sus primeras publicaciones de 1961 empezó a replantear el
modelo vigente de la depresión al amparo de las palabras del filósofo Epícteto en su Enchiridion: "No son las
cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas" (3). Aunque él ha reconocido
que sus fundamentos teóricos se remontan a tres fuentes la corriente fenomenológica, la teoría estructural de la
psicología profunda, la psicología cognitiva, es notorio el predominio de la última y que se focaliza en las
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272002000500004 1/16
deformaciones sistemáticas del procesamiento de la información. Por su vocación predominantemente práctica,

sin embargo Beck ha recurrido poco a las teorías básicas del modelo cognitivo (teoría de la información y de las
ciencias de la computación, retroalimentación negativa, psicolingüística moderna, teoría general de sistemas,
manejo de algoritmos), y, más bien, ha hecho uso amplio de técnicas efectivas empleadas por psicoterapeutas
psicológicamente dotados de diferente orientación, como Carl Rogers, Alfred Adler, Otto Rank, Karen Horney. Una
influencia mayor la ha ejercido la terapia racional-emotiva de Albert Ellis, aunque las diferencias entre ambas son
lo suficientemente destacadas como para hablar de dos modalidades distintas de enfrentamiento terapéutico (en
lugar de entrar en disputas persuasivas, aun autoritarias e impositivas, Beck da prioridad a la evaluación
empática conjunta y la modificación consensuada de los estilos de pensamiento) (4).
Su parentesco más estrecho es con el conductismo, que se empezó a producir a finales de la década de 1950
desde el momento en que éste se abrió a aceptar un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno
(dejando de lado el determinismo ambiental exclusivo original) y postuló procesos básicos de cambio conductual
que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico. El primer teórico de la nueva perspectiva fue
Kelly al subrayar que la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo, y las
estructuras de significado que configuran la personalidad lo que se conoce como constructos personalesdan un
nuevo sentido al sí mismo y al mundo (5). A continuación, la teoría del aprendizaje social de Bandura ha
acentuado los conceptos de expectativa de refuerzo, eficacias del sí mismo y desenlace, modelamiento,
aprendizaje vicariante (6); Mahoney, por su parte, ha llamado la atención sobre el control cognitivo de la
conducta (7), así como Meichenbaum en el papel determinante del autocontrol (en contraposición al control del
medio externo) (8).
Por último, la TC de Beck se ha ido acercando a otras variedades conductuales que se desarrollaron para curar
sintomatológicamente los enfermos depresivos, y, por tanto, la fecundación se ha hecho sentir más fuertemente
en los aspectos prácticos que en los principios. Las que han sido aplicadas con mayor éxito y son más afines son
la terapia de auto-control de Rem et al. (9), el tratamiento del manejo del estrés de Lewinsohn (10), la teoría del
aprendizaje social de Ferster (11) y, hasta cierto punto, puesto que se ha aplicado especialmente en limítrofes
con conductas suicidas, la terapia dialéctica conductual de Linehan (12).
La TC de Beck está inscrita en este cambio de paradigma al interior de la perspectiva del aprendizaje que tiene en
común el trasladar el énfasis desde lo observable a la "caja negra", desde las conductas a los procesos
inadvertidos internos, desde los estímulos a las unidades de información. En otros términos, el acento inicial
ubicado en el determinismo externo de la acción humana ha mutado hacia una visión interna y concentrada en
las representaciones, pensamientos, sentimientos, creencias, que dan a conocer el procesamiento de la
información. Empero, con frecuencia se habla de Terapia Cognitivo-Conductual de la depresión, ya que, como
veremos más adelante, la terapéutica es una mezcla más o menos armoniosa de ambas modalidades.
Modelo cognitivo de la depresión

El modelo de trabajo postulado por Beck y sus seguidores intenta conceptualizar de otro modo la relación
propuesta tradicionalmente entre cognición, emoción y conducta. En lugar de pretender, como en el esquema
clásico estímulo-respuesta, que la emoción evocada determina los pensamientos y conductas del sujeto de tal
manera que si modificamos aquélla (por ejemplo por medio de fármacos) mejoraremos estos últimos, ahora la
generación de emociones y conductas se los ve dependientes de una evaluación cognitiva del significado de la
información ambiental. En la Figura 1 se aprecia que el papel central en la depresión se le otorga al
procesamiento de la información. Más precisamente, la interacción entre juicio, afecto y conducta es de
naturaleza cíclica de tipo "espirales hacia abajo" (downward) en que van reforzándose recíprocamente entre sí
humor depresivo y culpa gracias a una interpretación o sentido deformada (13). La emoción sigue siendo pieza
clave del cuadro pero no es la determinante última.
Si ponemos un ejemplo sencillo que ilustre lo dicho hasta aquí, un pediatra recibe un llamado telefónico de una
madre informándole que su hijita no está marchando bien con el tratamiento que él le prescribió.
Inmediatamente piensa, aun antes de escuchar todos los detalles o examinar nuevamente a la niña, que ha
hecho algo malo, que no podrá solucionar el caso de manera satisfactoria, que se le culpará de descuido
irresponsable o ignorancia, que se le repetirá la humillación que experimentó con una enfermita hace más de dos
años, que lo mejor es derivarla inmediatamente a un colega antes que suceda una desgracia y así evitar una
posible demanda. El análisis de esta corta viñeta nos enseña que, previo a cualquier reflexión sopesada, se
produce un procesamiento cognitivo distorsionado que tiene una serie de características que han sido bien
estudiadas por Beck (Tabla 1).
Las operaciones cognitivas son la manera cómo las "estructuras" y los "procesos" cognitivos participan de modo
interactivo para elaborar la información proveniente de los datos sensoriales, y gestan los "contenidos"
(pensamientos, creencias, ideas). En la depresión se influyen circularmente de acuerdo a una retroalimentación
negativa y deformada que se va perpetuando y causando los síntomas y quejas psicológicos así como las
manifestaciones somáticas. Beck propuso que los sujetos que padecían esta enfermedad se definían por tres
atributos en su pensar: 1) los esquemas, 2) los pensamientos automáticos y 3) la tríada cognitiva.
De acuerdo a una serie de experiencias en animales y humanos, Beck sugiere que en la depresión sucesos
estresantes infantiles estimulan la generación de estructuras o "esquemas" cognitivos estables negativos. En ese
sentido se asemeja lejanamente al modelo del desamparo aprendido de Seligman, pero aquí se gesta cuando los
sujetos no pueden controlar activamente los sucesos de la existencia (17). En cambio, los esquemas depresivos
son creencias o supuestos básicos disfuncionales, mantenidos, no explícitos, abstractos, que regulan la
información sobre sí mismo ("esquema de sí") así como los actos, emociones y creencias latentes ("yo soy chico
y gordo y sé que no tengo ninguna esperanza de que una mujer se fije en mí"). Esta información de los
esquemas está almacenada en la memoria de largo plazo bajo la rúbrica de proposiciones generales, juicios y
suposiciones distorsionados, e incluye reglas para la autoevaluación. Un depresivo puede tener una cantidad de
"autoesquemas" que permanecen latentes no están sujetos a análisis racional, sistemáticohasta que son
activados por eventos temáticamente interconectados ("soy débil, ayer de nuevo no le pude contestar al jefe,
tengo que controlar mi debilidad a toda costa o me hundiré como siempre en mi trabajo y mis amigos me
criticarán por dejarme pisotear", "hoy no me invitaron a una fiesta, otra vez me están insinuando que no valgo
nada"). Son estos esquemas los que precisamente subyacen a todas las condiciones negativas y constituyen el
núcleo de la afección (18).
Los esquemas dan origen al proceso cognitivo básico que se ha denominado "pensar automático". Con el nombre
de automático se quiere recalcar que este procesamiento no se da en forma deliberada, vale decir, que el
individuo no elige necesariamente atender a cierta información y pasar por alto o descalificar otra. Son
pensamientos que ocurren rápidamente, por momentos de manera subliminal, mientras se encuentra la persona
en una situación, y en que ésta no llega a darse cuenta del alcance que tienen en su vida hasta que el terapeuta
se los señala mediante preguntas dirigidas con habilidad ("me invitaron a jugar fútbol, todos se van a reír de mí
porque se van a dar cuenta que no le pego ni al tercer bote", "siempre tengo que estar en las buenas con toda la
gente"). Beck denomina "distorsiones cognitivas" a estas numerosas formas características de elaboración de su
experiencia de los pacientes deprimidos (inferencia arbitraria, sobregeneralización, etc.) y ha hecho notar que un
análisis detenido de su contenido habitualmente revela errores típicos de lógica, que corrientemente persisten a
pesar de evidencias que las contradicen ("soy un perdedor", "antes de la prueba ya sé que será un desastre", "si
no contesto todas las preguntas el profesor me va a dejar en ridículo frente a mis compañeros") (véase Tabla 1).
Por último, el razonar negativamente distorsionado se expresa en tres áreas configurando la "tríada cognitiva":
del sí mismo, el mundo y el futuro. Wright y Beck han comprobado que los pensamientos pesimistas del futuro la
desesperanzason casi más importantes que la baja estima o las percepciones deformadas del ambiente (19). La
desesperanza es un núcleo especialmente importante y requiere de toda la atención del psicoterapeuta porque
está significativamente asociada al suicidio ("no tengo vuelta, nunca nada me sale bien, estoy liquidado") (20).
Sin embargo, el sujeto se percibe efectivamente como indeseable, inadecuado, deprivado, defectuoso, no valioso
("soy el hazmerreír de mi grupo") y ve al mundo como demandante, negativo, un lugar en que es habitual
experimentar el fracaso, la humillación y la derrota ("mi ambiente es cruel, sólo ganan los sinvergüenzas,
aprovechadores y arrastrados").
El modelo cognitivo propuesto hasta aquí sigue los postulados de Popper: es una aproximación novedosa, entrega
una cierta teoría factible de la realidad obedece a una racionalidad, puede progresivamente irse haciendo más
preciso recurriendo al recurso de la disconfirmación, y necesariamente es inadecuado y aun erróneo en ciertos
detalles (21). En la depresión, aunque ésta sea probablemente "una vía final común psicobiológica" en que
intervienen factores neurobiológicos, psicológicos, interpersonales y culturales en distinta proporción, son las
modificaciones del pensamiento y del procesamiento de la información las que aparecen como una de las más
importantes avenidas para su estudio empírico, y especialmente para la implementación de intervenciones
terapéuticas efectivas.
La terapia cognitiva
Principios del tratamiento
La TC es un tratamiento de duración breve, focalizado en la comprensión de creencias disfuncionales
idiosincráticas, vulnerabilidades específicas asentadas en esquemas latentes distorsionados y cómo eventos
estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activándolas y así produciendo los síntomas y
signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo (13):
1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicación racional pormenorizada al

enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma cómo el
tratamiento está inserto en este esquema y determina las metas y técnicas que se van a utilizar ("Ud.
parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es así y qué podemos hacer
para ayudarlo a cambiar").
2. INTERVENCIÓN BREVE. Dada la naturaleza focal énfasis en la reducción de los síntomas, se establecen
límites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se están ensayando formatos de 8 para casos
moderados). Con ello se facilita la motivación, se fomenta la formulación de una meta terapéutica clara y
se mantiene una orientación centrada en problemas.
3. FOCO EN EL AQUÍ-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupción de los círculos
viciosos entre creencia, emoción y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no
interesa particularmente el material histórico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones
cotidianas y cómo éstas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la
sesión terapéutica misma con sus procesos e intercambios interpersonales ("antes que le propusiera una
tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no podía hacerla porque sabía que era torpe").
4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terapéutica que tiene la misión de
trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el
cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hipótesis que
necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba última de su corrección o falsedad. La
colaboración estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los
comportamientos concretos y sus efectos ("Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo
para las matemáticas. Yo tengo otra opinión porque obtuvo un alto puntaje en el último año de su
enseñanza media. Examinemos su manera de estudiar y cómo ejecuta sus ejercicios este año").
5. USO DEL PREGUNTAR SOCRÁTICO. Una orientación guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar
los axiomas personales del depresivo en hipótesis tentativas y, con ello, poner a confirmación alternativas
auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentación ulterior. En lugar del
indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva como en la terapia racional-emotiva de Ellis, el
preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa ("¿La habrá él
rechazado o se habrá Ud. escapado antes por temor a que él no la invitara a salir juntos?").
6. TAREAS PARA LA CASA. Las hipótesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son
puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las
entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para
hacerse una idea tanto de su estado basal como de qué manera va ejecutando los encargos. Además son
útiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que
se utilizarán después con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La
tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pronóstico, como también
obtienen más éxito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecución de estos deberes
(22).
Metas del tratamiento

Los objetivos de la TC de la depresión se pueden resumir en unos pocos puntos que son expresión directa de su
modelo de enfermedad:
1. RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS. La primera fase concentra la mayor cantidad de esfuerzo en la disminución

y abolición de los síntomas depresivos. Se busca con especial cuidado porque se sabe que la remisión
completa de ellos se asocia a un mejor pronóstico en el futuro (20).
2. RESTABLECIMIENTO PSICOSOCIAL. Como cerca del 50% de los depresivos presenta importantes
disfunciones psicosociales, tanto de tipo conductual o funcional (por ejemplo ausentismo) como afectivo
(sentimientos de inadecuación o falta de interés), la TC se aboca sistemáticamente a trabajar en esta área
que es más tardía en volver a la normalidad, lo que ha alargado la terapia en ocasiones de 4 a 6 meses.
3. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. La TC tiene una fase de continuación destinada a evitar las recaídas
aprovechando la utilización de una serie de habilidades psicoterapéuticas adquiridas durante la fase aguda
de la terapia (ej. monitoreo de síntomas, resolución de problemas, reestructuración cognitiva).
4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS. La frecuencia de las visitas posterior a finalizada la TC una vez cada 1
a 3 mesesbuscan impedir la recurrencia. La irrupción de pequeñas molestias o un restablecimiento
incompleto del funcionamiento psicosocial son señales que aconsejan reevaluar el caso desde el punto de
vista terapéutico y, si lo ameritan las circunstancias, recurrir a nuevas sesiones de refuerzo (23).
5. ADHERENCIA. La alta prevalencia de abandono que puede llegar al 50% para las distintas variedades de
psicoterapia y farmacoterapia ha estimulado el uso de la TC para aumentar la adherencia (24). No sólo se
recurre a medidas psicoeducativas para el paciente y los familiares, sino que se vale de técnicas
desarrolladas con la finalidad específica de fomentar la adherencia (ej. asegurarse del cumplimiento de
tareas, experimentos conductuales).
Técnicas del tratamiento

La terapia cognitiva de la depresión tiene tres componentes básicos: aspectos didácticos, técnicas cognitivas y
técnicas conductuales.
Aspectos didácticos
Los aspectos didácticos incluyen el explicar la tríada cognitiva, los esquemas y los errores de lógica al depresivo
en términos asequibles y mediante ejemplos concretos, preferentemente tomados de la historia y del actuar del
propio paciente ("los que sufren de depresión actúan como si siguieran una ley del todo-o-nada. Parece que Ud.
siente que su madre lo adora o lo odia y quiere perjudicarlo a Ud. a como haya lugar"). Además de proporcionar
un sentido racional a todo el proceder terapéutico, el médico establece una agenda de trabajo al comienzo de
cada sesión, asigna tareas específicas para desarrollar en casa entre las sesiones, revisa los deberes
encomendados y le enseña habilidades para la mejor manipulación y control de ciertas situaciones.
Técnicas cognitivas
Existe una variedad de técnicas que generalmente se comienzan a emplear después de que el cliente está
familiarizado con la mecánica de la técnica y en que los síntomas no son tan incapacitantes como para impedir
una adecuada ejecución de ellas (una depresión severa puede hacer imposible su correcta realización, con el
consiguiente aumento de la desesperanza y de las culpas que conlleva cualquier fracaso). Todas suponen un
auto-monitoreo del paciente, un dar vuelta la atención desde lo habitual hacia zonas que corrientemente no son
conscientes o están poco advertidas ("fíjese Ud. en que lo que acaba de afirmar parece implicar que para ser feliz
hay que ser perfecto"). En la Tabla 2 se señalan las principales técnicas cognitivas a disposición del clínico.
Técnicas conductuales
La TC también se aprovecha de técnicas provenientes del conductismo y de la teoría del aprendizaje por su
eficacia comprobada, demostrando con ello que es un enfoque flexible y no dogmático. Aunque este proceder
pragmático es una carencia desde el punto de vista epistemológico, es útil en el momento de enfrentar los
complejos problemas clínicos de los depresivos, y ha hecho que la TC se inscriba al interior de la tendencia
integradora en psicoterapia que pretende superar las ideologías de mediados del siglo pasado (15). Las
principales técnicas a las que se recurre preferentemente se esquematizan en la Tabla 3.
Fases de la TC en el tratamiento de la depresión

La TC de la depresión se ha manualizado a partir de los estudios sistemáticos de Beck et al. con las finalidades de
ser enseñada de forma rigurosa, de que se aplique uniformemente por los distintos psicoterapeutas y pueda ser
sometida a eva
luación de su eficacia, efectividad y eficiencia (1). El proceso terapéutico sigue una secuencia que, aunque se
tiene que adaptar a cada depresivo de acuerdo a su singularidad y a la etapa del tratamiento, es bastante
reglada, y los diferentes pasos y técnicas se han operacionalizado cuidadosamente, lo que diferencia la TC de las
otras psicoterapias alternativas.
Cada sesión sigue una pauta que se va repitiendo metódicamente:
1. Elaboración de una agenda

2. Identificación del estado afectivo
3. Unir la hora actual con la sesión anterior
4. Revisión de las tareas ejecutadas en el hogar entre las citas
5. Asignación de nuevas tareas para la casa
6. Resumen final.
A continuación damos un esquema de una variante que se desarrolló en la Universidad Vanderbilt y que está en
etapa de prueba en el Centro Médico Presbiteriano Rush-San Lucas para reducir su duración de 16 a 10 o 12
sesiones conservando su poder curativo (Tabla 4).
Terminada la sesión 8 se hace una pausa de alrededor de tres meses, pasada la cual se revisan una a una las
labores ejecutadas, se indagan los problemas surgidos, se retoman las tareas anteriores, se vuelve a trabajar los
aspectos fundamentales del modelo y se comienza a explicar la noción de prevención de recaídas.
Evidencia de la eficacia de la TC en la depresión

Los ensayos que demuestran la eficacia de la TC en la depresión mayor unipolar son numerosos, realizados en su
mayoría bajo el régimen de doble ciego randomizado, ejecutados por distintos equipos terapéuticos y que se
remontan a cerca de treinta años. Una parte importante de estas investigaciones se resume en otra sección de la
presente Revista, por lo cual se complementa con este artículo (25). De ahí que no compararemos la TC con la
Terapia Interpersonal y la Farmacoterapia en forma particular sino global, y el lector interesado ha de acudir a
ese apartado si quiere informarse con más detalle de esos puntos.
Fase aguda del tratamiento

El aporte original de 1977 señaló que la TC superaba a la imipramina en depresivos ambulatorios, aunque fue
correctamente criticado porque, en la fase final del tratamiento, la medicación fue rebajada (26). Hay dos análisis
doble ciego británicos importantes en que se ratifica la eficacia. Blackburn et al. trataron pacientes hospitalizados
y ambulatorios en los que se concluyó que la TC era más potente que la farmacoterapia (a elección del médico
general) y que la combinación (27). En el marco de la medicina familiar, Teasdale et al. vieron que la TC
conseguía resultados significativamente mejores que el manejo clínico habitual (28).
El estudio individual metodológicamente más acabado representa el modelo con el cual han tenido que medirse
todos los posterioreslo representa el del Instituto de Salud Mental de Norteamérica (NIMH) que viene entregando
sus conclusiones a partir de 1985 hasta la fecha. Se comparó la TC con la Terapia Interpersonal (TI),
psicofármaco (PF) y placebo más manejo clínico (MC). Un primer análisis vio que la TC no era distinta a ninguna
de las otras condiciones, incluido el MC, en el porcentaje de mejoría en el tratamiento de la depresión mayor
unipolar no psicótica (29). Los reanálisis seriados posteriores de las cifras dadas por Elkin et al. apuntaron a que
habían diferencias en los rendimientos de la TC de acuerdo al sitio donde fue practicada, obteniendo puntajes
más altos los psicoterapeutas que se ceñían escrupulosamente a las prescripciones del manual; además, la TC
protegía mejor contra las recaídas en el período de seguimiento; sin embargo, en un análisis de regresión al azar,
se determinó estadísticamente la superioridad del PF sobre la TC en los sujetos más gravemente sintomáticos, lo
que ha sido avalado por otros investigadores y ha conducido a recomendar la TC específicamente para las
depresiones leves a moderadas (al menos cuando es monoterapia) (30-32). También Shea et al. advirtieron que
la TC fue menos efectiva en el ensayo del NIMH cuando la enfermedad depresiva se da en sujetos que padecen
trastornos severos de la personalidad, es más crónica y con características endógenas (33). Un reciente hallazgo
inesperado y que requiere ser replicado por su trascendencia es el de Ablon y Jones (34). Sometiendo a jueces
independientes las trascripciones reales de los procedimientos utilizados por los psicoterapeutas del NIMH,
midieron el proceso por medio de un cuestionario diseñado ad hoc y observaron que ambas psicoterapias (TC y
PI) se acercaban al ideal de la TC y, además, que la adherencia fiel a este prototipo gozaba de puntajes más
elevados de recuperación. La duda planteada es que el invocar el uso de nombres distintos no significa que se
apliquen, en la realidad clínica, técnicas psicoterapéuticas separadas y específicas en el fondo, la cuestión tan
debatida y no solucionada de los factores comunes (35).
La TC se ha probado no sólo eficaz (muestra doble ciego randomizada), sino efectiva (por ej. en la atención
primaria) y eficiente (en cuanto costo-beneficio), según lo revela un meta-análisis de Brown y Schulberg (36).
Mención especial merece el aporte de Scott y Freeman en Escocia (37). Un tratamiento de 16 semanas fue
llevado a cabo por 2 médicos generales de acuerdo a lo que hacían rutinariamente, 2 psiquiatras emplearon
amitriptilina en dosis no inferiores a 150 mgs, 2 psicólogos aplicaron la TC de Beck y 2 asistentes sociales
entrenadas proporcionaron apoyo, ayuda en comprender los sentimientos, consejo práctico, soporte social. Los
121 depresivos mejoraron con todos los procedimientos, siendo los ejecutados por los especialistas los más caros
y la TC detentó una mayor tasa de abandono, aunque no fue estadísticamente significativa.
Numerosas revisiones y meta-análisis han exhibido contradictorias cifras de acuerdo a los criterios de inclusión
/exclusión utilizados. Robinson et al. pasaron revista a 39 estudios con desenlace y constataron que la población
de enfermos sufría un cambio de 2.4 a 0.8 desviaciones estándar sobre la media cuando eran sometidos a TC, lo
que traduce un efecto clínico importante (38). El meta-análisis del Depression Guideline Panel estimó la respuesta
en informes de terceros, no sólo los del autor, lo que significó un efecto de 46,6%, siendo la TC 9,4% más
efectiva que el placebo-manejo clínico y 15,3% que la medicación basada en tres ensayos, según se puede ver en
la Tabla 5 (23). Jarrett y Rush desmenuzaron los hallazgos y su conclusión final se puede resumir diciendo que la
TC excedía a las listas de espera, no era diferente de las otras psicoterapias (psicoterapia interpersonal, terapia
conductual, psicoterapia no específica) ni de los fármacos (salvo en los casos menos severos en que obtenía una
ventaja) (39). Un meta-análisis más reciente abordó 65 investigaciones intentando controlar las distorsiones
potenciales provocadas por las alianzas de los autores porque, según se ha constatado en forma repetida, los
clínicos encuentran un mayor efecto cuando miden su "propia" terapia (40). Los resultados meta-analíticos
anteriores de Dobson habían inferido que la TC era tan efectiva como la farmacoterapia para la depresión, aún
mejor si se tomaban todos los estudios en conjunto, pero una parte de sus conclusiones fue cuestionadas
precisamente porque la respuesta superior pudo reflejar la alianza del investigador (41).
Fase de continuación del tratamiento
Numerosos ensayos sugieren que los pacientes sometidos a TC después de la fase aguda desarrollan menor
porcentaje de recaída /recurrencia, lo que apunta a un posible efecto profiláctico en un trastorno que tiende a
repetirse hasta en la mitad de los casos (42). Desde la investigación de Kovacs et al. de 1981 se ha observado
que la recaída era menor para la TC que la medicación, siendo ambos discontinuados después de la respuesta
aguda (43). Lo mismo informaron McLean et al. en 121 pacientes que recibieron TC, terapia de relajación,
psicoterapia no directiva, o farmacoterapia (44). Después de 2 años de suspendido el tratamiento, el 64% de los
que habían sido sometidos a TC continuaron bien en sus escalas del ánimo, comparados con el 28% de fármacos
y 36% de psicoterapia no directiva. Ya mencionamos el estudio del NIMH y su seguimiento a 12 y 18 meses
favorable para la TC sobre las otras terapias y el MC (30). Una publicación reciente de Jarrett et al. perfeccionó la
Terapia Cognitiva de continuación (C-CT) destinada a enseñar habilidades para prevenir recaídas (45). Después
de 20 sesiones de TC, 94 respondedores no medicados divididos en dos grupos continuaron 8 meses con o sin C-
CT y un seguimiento ulterior de 16 meses. En el lapso de 8 meses la C-CT redujo significativamente la recaída
(10% vs. 31%) y en los 16 meses restantes de 16% vs. 67%.
Igual protección parece extenderse a los depresivos que se trataron inicialmente con drogas. Evans et al. vieron
que sólo el 15% de los que habían sido tratados con imipramina más TC recayeron en un período de 2 años
comparado con el 50% de los con imipramina sola (46). Pero la TC como única terapia tenía un 64% de riesgo
reducido para la recurrencia en relación con la imipramina. Al cabo de 1 año, Simons et al. obtuvieron un 28% de
recaídas en pacientes con TC frente a un 66% de aquellos que habían ingerido nortriptilina (47). Después de una
respuesta favorable a psicofármacos, una muestra se dividió de acuerdo a dos tipos de abordaje: TC o manejo
clínico, y se la trató durante 4 años por Fava et al. (48). El 70% de la con MC recayó frente a un 35% con TC. A
los 6 años la misma cohorte evidenció cifras parecidas de síntomas, pero la con MC acumulaba un mayor número
de recaídas en proporción a una sola en la con TC.
También la TC es protectora en casos de depresión recurrente, como lo señala el seguimiento a 2 años de Fava et
al. (49). Frente al MC, la TC se mostró con un 25% de recaídas frente al 80% en una población de depresivos
sanados previamente con antidepresivos.
En el mencionado ensayo de Evans et al. (46) se precisó que los predictores más confiables de recaída lo
constituyeron: mayor neuroticismo, más desesperanza, más terapeutas previos y mayor depresión residual al
término de la terapia. Jarrett et al. (50) y Thase et al. (51), en forma independiente, concluyeron que los
principales indicadores de una mala respuesta a la TC son: depresión melancólica, actitudes disfuncionales
importantes, desempleo, perfiles electroencefalográficos del dormir anormales, no supresión del cortisol
plasmático al test de la dexametasona, varones con depresión crónica, mujeres con patrones de conducta
desadaptativos.
Tema discutido es el posible aumento de la potencia cuando se combinan TC más PF, aunque es una práctica
habitual que se recomiende aduciendo motivos clínicos. Una revisión extensa no encontró ventajas por sobre la
psicoterapia y farmacoterapia solas (38), como tampoco Wexler y Cicchetti (52) y Manning et al. (53). El meta-
análisis de Thase comprendió 595 pacientes deprimidos ambulatorios usando CT o PI sola, o la combinación con
PF (54). Los que presentaban menos síntomas y episodios únicos obtuvieron un beneficio modesto, lo que se
revirtió cuando la enfermedad era recurrente y severa. El Depression Guideline Panel (23) sugirió, entre otras
conclusiones, que la combinación era especialmente indicada en los casos crónicos y complejos (ej. los que tenían
comorbilidad en los ejes I, II o una condición médica) (véase Tabla 6). Miller, Norman y Keitner probaron la
superioridad de la terapia conjunta en una muestra de 26 sujetos aquejados de "depresión doble" y que
continuaron posteriormente en forma ambulatoria (55). En un estudio multicéntrico Keller et al. comprobaron el
beneficio de la combinación en la depresión crónica que durase al menos 2 años (56). Nefazodona, TC y la
combinación se emplearon en 662 pacientes, y en las terapias solas se alcanzó una buena remisión en el 48%
frente al 73% del tratamiento conjunto, medidos con la escala de Hamilton. Como corolario se vio que la
nefazodona conseguía una respuesta más precoz, mientras que el mayor efecto de la TC se consolidaba después
de las 12 semanas de terapia. Como todos estos estudios son basados en el formato doble ciego randomizado
son más estrictos, lo que los diferencia de los análisis cuantitativos de la literatura especializada, que, como se
expresó antes, siguen abogando por la combinación (57).
Los reportes no siempre son favorables, o, en todo caso, son más ambiguos. Shapiro et al. siguieron durante 1
año a 107 pacientes que habían completado exitosamente su farmacoterapia (58). No se encontraron cifras
distintas en la mantención o desenlace entre TC y terapia interpersonal, salvo que una exposición más
prolongada a la TC tuvo un resultado final mejor a mayor tiempo. Blackburn y Moore siguieron durante 24 meses
a tres grupos que se sometieron a medicación y TC en distintas combinaciones (59). Los tres se beneficiaron por
igual durante la fase aguda y en el lapso de seguimiento fueron subiendo sus cifras progresivamente en forma
paralela.
En la Tabla 7 se resumen los principales hallazgos empíricos de la eficacia de la TC en el tratamiento de la

depresión mayor unipolar. Estas cifras disponibles provienen de Estados Unidos y Europa en distinta proporción y
en lo que sigue nos limitaremos a dar cuenta del formato de terapia individual, a pesar que se emplea también
bajo la modalidad de grupo, pareja y familiar con éxito parecido, lo que significa ampliar las posibilidades
terapéuticas en una afección compleja y que compromete distintos niveles de funcionamiento biopsicosocial.
Conclusiones
La TC se ha constituido en un arma poderosa y de primera línea en el tratamiento de la depresión mayor unipolar
no psicótica y está avalada por un impresionante número de investigaciones empíricas. La aplicación a los
trastornos de personalidad (60) y al abuso de sustancias (61) amplía sus indicaciones y utilidad clínica por la
importante comorbilidad que es inherente a esta afección del ánimo.
Los datos duros y la experiencia clínica acumulada durante los últimos años permiten formular el siguiente
algoritmo en la terapéutica de la depresión y en el que la TC ocupa un lugar preeminente (Figura 2). Las
recomendaciones están en consonancia con otras investigaciones procedentes de áreas con distintas
orientaciones, lo que asegura que estas directrices representan el estado actual de la terapéutica (23, 32, 42,
63).
Los problemas metodológicos pendientes son múltiples y necesitan ser abordados en los próximos años en un
trabajo conjunto, de preferencia multicéntrico (control con píldora-placebo, potencia relativa frente a terapias
inespecíficas como biblioterapia o couseling de apoyo y psicoterapias formales como Terapia Interpersonal y
Psicoterapia Psicodinámica, indicaciones y contraindicaciones clínicas distintivas, posibles efectos nocivos,
interrelación con variables neurobiológicas, énfasis mayor en investigaciones sobre efectividad y eficiencia,
estudios prospectivos controlados a largo plazo, profundidad requerida en el entrenamiento de psicoterapeutas
clínicos, etc.). Sin embargo, como dicen Hollon y Beck "aunque aún necesitan ser resueltos problemas de
especificidad, moderación y mediación, surgen las intervenciones cognitivas y cognitivo-conductuales ya no más
como simples promesas sino que han llegado a la mayoría de edad" (63).
Antecedentes. La teoría cognitiva concibió a la depresión como asociada con patrones de pensamiento negativo,
esquemas distorsionados específicos y errores cognitivos o falso procesamiento de la información. Objetivos.
Revisar los conceptos y la evidencia cuantitativa de la Terapia Cognitiva para el tratamiento del trastorno
depresivo mayor. Método. Resumir el modelo cognitivo de la depresión y la evidencia consistente de los efectos
de este tratamiento solo o en combinación. Resultados. La Terapia Cognitiva es una terapia breve, estructurada
que compromete la colaboración activa del paciente y el terapeuta en alcanzar metas definidas. Está orientada
hacia la resolución de los síntomas, el procesamiento depresivo de la información y los problemas cotidianos.
Conclusiones. Desde la introducción de la Terapia Cognitiva hace casi 3 décadas, se ha demostrado su eficacia
en numerosos estudios que compararon la TC con sin terapia, listas de espera y farmacoterapia antidepresiva.
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8. Meichenbaum D. Cognitive-behavior modification: an integrative approach. New York: Plenum, 1977

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