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Artículo de revisión

Diagnóstico de inflamación pulpar de mediadores

clínicos a inflamatorios: una revisión sistemática
Marjorie Zanini, DDS, MSc,*† Elisabeth Meyer, DDS,*† y Stephane Simon, DDS, PhD, HDR*† ‡

Abstracto
Introducción: Al igual que en otros tejidos, la pulpa dental genera
una reacción inflamatoria como una forma de eliminar patógenos
y estimular la reparación. La inflamación de la pulpa es un
T El objetivo de cualquier
restauración o endodoncia.
El procedimiento debe ser para
Significado
Debido a las limitaciones de precisión de las herramientas de
diagnóstico clínico, los resultados después de la terapia pulpar
requisito previo para la reparación y regeneración del complejo mantener la vitalidad y
vital son impredecibles. Las estrategias de diagnóstico de base
pulpar dentinario; de lo contrario, se produce una enfermedad funcionalidad de la pulpa dental
molecular son prometedoras y pueden ser relevantes para
crónica o necrosis pulpar. La evaluación de la gravedad de la sin molestias para el paciente. El
determinar las indicaciones clínicas adecuadas para las terapias
inflamación pulpar es necesaria para predecir el éxito clínico de tejido pulpar es necesario para la
pulpares vitales y optimizar el pronóstico.
mantener la vitalidad pulpar. Limitaciones clínicas para evaluaren nutrición, inervación y
el lugar el estado inflamatorio está bien descrito. Un enfoque inmunocompetencia.
molecular que ayude a la distinción clínica entre pulpitis reversible Mantener la vitalidad de la pulpa dental aumenta la resistencia mecánica del diente y la supervivencia a largo plazo. (1, 2).

e irreversible podría mejorar la tasa de éxito de la terapia pulpar Por lo tanto, las terapias pulpares vitales como el recubrimiento pulpar indirecto, la excavación gradual de la caries, el

vital. El objetivo de este artículo es revisar la expresión de recubrimiento pulpar directo y la pulpotomía de la cámara pulpar pueden ser preferibles al tratamiento del conducto

mediadores inflamatorios en el contexto del diagnóstico clínico. radicular en algunas situaciones. Desafortunadamente, el éxito de la terapia pulpar vital varía mucho, especialmente para el

Métodos: Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed recubrimiento pulpar directo después de una excavación cariosa (31,8% -91,3%)(3, 4). Los fracasos clínicos tempranos (en

y Cochrane de artículos publicados entre 1970 y diciembre de días o semanas) son multifactoriales, pero ciertamente pueden estar relacionados con un diagnóstico inadecuado de la

2016. Solo los estudios publicados sobre la expresión de enfermedad pulpar. De hecho, las evaluaciones deficientes del estado pulpar pueden resultar en una subestimación de la

mediadores inflamatorios relacionados con el diagnóstico clínico gravedad de la inflamación pulpar. Este descuido puede conducir a una inflamación pulpar irreversible y necrosis del tejido

fueron elegibles para su inclusión y análisis. Resultados: pulpar, lo que resulta en dolor espontáneo y persistente después de la terapia.

Se analizaron 32 artículos. Se describieron dos enfoques

moleculares mediante métodos de estudio, análisis de expresión La evaluación adecuada de la inflamación de la pulpa y la elección de los materiales adecuados
de proteínas y análisis de expresión génica. Nuestra revisión antes de la terapia son las claves para mejorar el éxito de la terapia vital de la pulpa. Los cementos a
indica que interleucina-8, metaloproteinasa de matriz 9, factor de base de silicato tricálcico tienen excelentes propiedades de sellado y propiedades bioactivas porque
necrosis tumoral-a, y el receptor para la expresión de productos inducen barreras de tejido duro de buena calidad(5-7). El diagnóstico preciso requiere el conocimiento
finales de glicación avanzada aumenta tanto a nivel de genes de la gravedad de la inflamación pulpar y la probabilidad de respuesta a los procedimientos
como de proteínas durante la inflamación. endodónticos. La inflamación pulpar intensa o prolongada que se debe a una infección o inflamación
Conclusiones: La pulpitis clínica irreversible está relacionada no resuelta impide la regeneración(8). Debido a que la inflamación ayuda en la eliminación de
con niveles específicos de expresión de mediadores patógenos y la reparación de la estimulación, el control de la gravedad de la inflamación pulpar es
inflamatorios. La diferencia de expresión entre enfermedad necesario para el éxito de la terapia pulpar vital.(9, 10).
reversible e irreversible es tanto cuantitativa como Actualmente, la calidad y el historial del dolor y las respuestas a las pruebas de sensibilidad pulpar son las
cualitativa. Sobre la base de nuestro análisis,en el lugar La únicas herramientas clínicas disponibles para evaluar la gravedad de la inflamación pulpar. (11, 12). Las
cuantificación de mediadores inflamatorios puede ayudar en enfermedades pulpares a menudo se clasifican clínicamente utilizando los criterios de la Asociación
la distinción clínica entre pulpitis reversible e irreversible. (J Estadounidense de Endodoncistas (AAE).(13). Los términospulpitis reversible o irreversible
Endod 2017; 43: 1033–1051) simplemente reflejan la intención del médico de conservar o eliminar la pulpa vital; se podría intentar la
terapia en un diente con pulpitis reversible, definida por la ausencia de dolor espontáneo o ausencia de
Palabras clave dolor después de la estimulación. El tratamiento del conducto radicular sigue siendo la terapia de
Pulpa dental, diagnóstico, expresión génica, inflamación, elección para la pulpitis irreversible porque la pulpa está demasiado inflamada para esperar una
patrón molecular recuperación.
Desafortunadamente, la categorización clínica de la AAE tiene limitaciones. Las observaciones
histológicas no muestran correlación entre el diagnóstico clínico yen el lugar estado de la pulpa (14, 15).
Evaluación histológica de tejidos diagnosticados clínicamente como pulpitis sintomática irreversible

De la * UFR d'odontologie, Universite Paris Diderot, Paris, Francia; †Groupe Hospitalier Pitie Salp ^ êtriere-Charles Foix, París, Francia; y‡UMRS INSERM 1138 Equipo 5, Centre
de recherche des Cordeliers, París, Francia.
Dirija las solicitudes de separatas al Dr. Stephane Simon, Biología Oral y Endodontixs, Universidad de París Diderot (París 7), 75006 París, Francia. Dirección de correo electrónico:
[email protected]
0099-2399 / $ - ver el documento preliminar
Derechos de autor ª 2017 Asociación Estadounidense de Endodoncistas.
http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2017.02.009

JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017 Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental 1033
Artículo de revisión

no muestran inflamación profunda (dieciséis), mientras que la necrosis pulpar puede actividad fagocítica particularmente intensa. Otros mediadores son responsables de la
ocurrir en pacientes asintomáticos o sintomáticos de bajo grado cuya enfermedad reparación de tejidos. Las citocinas de tipo 2 (p. Ej., IL-10, IL-4) suprimen la activación de
podría diagnosticarse erróneamente como inflamación reversible. Por tanto, la macrófagos y la fagocitosis y estimulan la proliferación y diferenciación de células B en
caracterización del dolor basada en pruebas clínicas parece inadecuada para células plasmáticas después de la resolución de la inflamación mediada por células
diferenciar de forma fiable entre inflamación pulpar reversible e irreversible. Debido (21, 22). Además, el modelo de lesión cariosa describe que las lesiones
a que el diagnóstico clínico no es confiable, el resultado de la terapia pulpar vital es cariosas más profundas tienen mayores cantidades de mediadores
impredecible y los médicos pueden extirpar completamente la pulpa con más inflamatorios y más inflamación pulpar.(20, 23).
frecuencia de la necesaria para limitar el dolor posoperatorio y la infección. Los mediadores inflamatorios orquestan el proceso inflamatorio dentro
del tejido pulpar. En consecuencia, la fase molecular precede a los cambios
La inflamación de la pulpa implica varios procesos biológicos evaluables inflamatorios macroscópicos y microscópicos; por lo tanto, sería instructivo
a nivel macroscópico, microscópico y molecular. Los cambios macroscópicos estudiar su expresión dentro del tejido pulpar tanto cualitativa como
se notan principalmente a nivel vascular (p. Ej., Vasodilatación) cuantitativamente en relación con la gravedad de la enfermedad pulpar. El
(17, 18). El aumento del número de células inmunitarias es notable en el examen objetivo de este estudio fue revisar artículos sobre la expresión de moléculas
microscópico.(19). También se observa la liberación de múltiples biomoléculas inflamatorias relacionados con el diagnóstico clínico para identificar
inflamatorias. La respuesta inmune molecular puede preceder a la respuesta inmune mediadores inflamatorios clave y describir su perfil de expresión en la
celular, lo que sugiere que las citocinas y otras moléculas de señalización son enfermedad pulpar inflamatoria.
sintetizadas y secretadas por las células huésped del complejo de la pulpa de dentina
antes del reclutamiento y activación de las células inmunes.(20). La calidad y cantidad
de estos mediadores son clave para la evolución inflamatoria, especialmente Métodos
con respecto al tipo de respuesta inmune tisular generada. Algunos mediadores Realizamos una revisión de la literatura de la expresión de cualquier mediador
guían y amplifican el proceso inflamatorio. Citocinas de tipo 1 (p. Ej., Interferón- inflamatorio relacionado con el diagnóstico clínico para crear una lista de patrones
gramo, interleucina [IL] -2, IL-12, factor de necrosis tumoral [TNF] -a) orquestar de expresión potenciales. Esta revisión sistemática se realizó mediante el uso de
fuertes respuestas inmunitarias celulares, elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Identificación

Registros identificados
a través de bases de datos

buscando
(n = 431)

Títulos de registros adicionales Registros examinados Registros excluidos

Poner en pantalla

mediante búsqueda hacia atrás (n = 75) (n = 371)

(n = 79)

Resumen de registros Registros excluidos

proyectado (n = 53)
Resumen de registros (n = 22)
excluido
(n = 50)

29
Elegibilidad

Artículos de texto completo evaluados Artículos de texto completo excluidos,

para la elegibilidad con razones

(n = 51) (n = 19)
Incluido

Estudios incluidos en
síntesis cualitativa
(n = 32)

Figura 1. Diagrama de flujo de registros.

1034 Zanini y col. JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

TABLA 1. Estudios seleccionados que analizan la expresión proteica de mediadores inflamatorios

Diagnóstico clínico, muestra

Autores, fecha (referencias) Talla Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados

Cohen y otros, 1985 (44) Pulpas normales, n = 20 Extracción de dientes y Medir y comparar niveles de Radioinmunoensayo Valor medio de PGE2 en el
Pulpitis reversible, n = 30 extirpación de tejido pulpar. PGE2 y PGF2a en doloroso y grupo de pulpitis reversible es
Irreversible sintomático asintomático significativamente mayor que
pulpitis, n = 13 pulpas dentales humanas. en el grupo de pulpa normal
(P <.05).
Valor medio de PGE2 en
sintomático irreversible
grupo de pulpitis es
significativamente más alto que
el del grupo de pulpa normal
y pulpitis reversible
grupo (P <.01).
PGF media2a en pulpitis
sintomática irreversible es
significativamente mayor que
los otros 2 grupos
(P <.01).
PGF2a Los valores para el grupo
de pulpa normal y el grupo de
pulpitis reversible no fueron
significativamente diferentes.
(P>.05).
Proctor y col., 1991 (45) Pulpa normal Extirpación de tejido pulpar con Para determinar si CRP Ensayo ELISA Solo normal versus inflamado
Pulpitis sintomática cuchara excavadora o estéril los niveles en la pulpa podrían estar el contraste pulpar fue
irreversible o pulpa necrótica broche de púas. correlacionados con el estado de significativo (P <.05).
enfermedad histológica de la pulpa y Correlacion entre
con los niveles sanguíneos sistémicos PCR sérica y PCR pulpar
de la proteína. no fue significativo
(P =.160).
Análisis histológico Clasificación histológica
Pulpa normal n = 5 pulpa
inflamada, n = 11 Pulpa
necrótica, n = 6 Grupo de
Hahn y Falkler, 1992 (46) Pulpa normal n = 15 Pulpa extirpada disecada Para investigar el humoral Difusión doble pulpitis sintomática
Irreversible sintomático en pedazos y tejido respuestas inmunes de en ensayo de agar irreversible: 73,68%
pulpitis, n = 38 cultura. clínicamente sintomático reaccionó con suero de cadena
pulpitis y pulpas normales al Y antihumana de cabra, y
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

permitir la entrada de anticuerpos solo 1 muestra tenía

SF para reaccionar con IgA detectable, así como
bacterias predominantes IgG en SF.
aislado de cario profundo No se detectó IgM. Grupo
lesiones. de pulpa normal: se
detectó IgG en el 73,33%.

Artículo de revisión
Ni IgA ni IgM fueron
detectado en SF.
ELISA con SF combinados No hay diferencia de los niveles
medios de anticuerpos entre los
grupos de reactividad
irreversible y normal de SF a todos
los microorganismos excepto
1035

(continuado)
1036

Artículo de revisión
TABLA 1. (continuado)

Diagnóstico clínico, muestra

Autores, fecha (referencias) Talla Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados
Zanini y col.

Lactobacillus casei subsp.

casei y L. acidophilus.
Grupo de pulpitis irreversible
mostró significativamente
niveles más altos de anticuerpos
contra L. acidophilus en
comparación con lo normal
grupo. Niveles de anticuerpos
reaccionando con L. casei
subsp. casei fueron
acercándose a un nivel
significativamente más alto en el
grupo normal en comparación
con grupo irreversible.
Independientemente de la cepa
de microorganismos analizados,
Se observó un amplio rango de variación
de los niveles de anticuerpos tanto en
irreversibles como en
grupos normales.
Rauschenberger y otros, 1994 Pulpa normal n = 9 Grupo de pulpa normal: Para determinar si un Análisis histológico 9 se clasifican como sanos 5
(30) Irreversible sintomático extracción de dientes y la relación existe se clasifican como leves
pulpitis, n = 12 extirpación de tejido pulpar. entre niveles de proteasas enconado
Sintomático irreversible PMN (PMN-E, PMN- 7 se clasifican como
grupo de pulpitis: pulpa CG) y el inhibidor común moderadamente inflamados a
extirpación con cuchara (A2-M) en pulpas dentales severamente inflamado.
excavador sanas e inflamadas. ELISA Moderado a severamente
La mitad en formalina Los tejidos pulpares inflamados
tamponada para examen tenían concentraciones
histológico y la mitad significativamente mayores de PMN-
almacenado a 70. E que los tejidos sanos o
levemente inflamados (P <.05). Los
tejidos levemente inflamados tenían
significativamente menos PMN-CG
concentraciones que
pulpa normal o de moderada
a gravemente inflamada
tejidosP <.05).
Sin correlación significativa
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

en tejidos pulpares sanos

o levemente inflamados en
relación con PMN-E, PMN-
CG, A2-M (P =.005).
Correlación significativa
entre A2-M y PMN-
GC en el grupo de muestra de
pulpa moderada a severamente
inflamada (P =.05).
Rauschenberger y otros, 1997 Extracción de pulpa y Para determinar si la IL-2 se puede Análisis histológico 14 están clasificados como sanos
(47) extracción de tejido pulpar. detectar en condiciones normales 8 se clasifican como levemente
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Pulpa normal n = 16 La mitad en formalina y pulpa inflamada enconado

Irreversible sintomático tamponada para examen tejidos clasificados por 3 se clasifican como
pulpitis, n = 12 histológico y la mitad síntomas clínicos e histológicos moderadamente inflamados
almacenado a 70. evaluación. 3 se clasifican como severamente
enconado.
ELISA IL-2 detectada en toda la pulpa vital.
Diferencias significativas en las
concentraciones de IL-2 en
clínicamente normal y
irreversiblemente inflamado
los tejidos pulparesP <.05).
Barkhordar y otros, 1999 (48) Pulpa normal n = 8 Grupo de pulpa normal: Estudiar el nivel de IL-6 en pulpas ELISA Los tejidos pulpares sanos mostraron
Irreversible sintomático extracción de dientes y humanas inflamadas mediante cantidad marginal de la
pulpitis, n = 6 extracción de tejido pulpar. usando ELISA. citocina.
Sintomático irreversible Cantidades significativas de IL-6
grupo de pulpitis: no se detectaron en todas las
preciso. muestras inflamadas,
comparado con lo normal
grupo de pulpaPAG no precisa).
Huang y otros, 1999 (49) Pulpa normal n = 15 Grupo de pulpa normal: Para determinar los niveles de IL-8 ELISA Grupo pulpar normal: 53% de
Irreversible sintomático extracción de dientes y expresión en normal las muestras se muestran detectables
pulpitis, n = 14 extracción de tejido pulpar. pulpas dentales humanas, así como pero bajo nivel de IL-8.
Pulpitis sintomática irreversible: en pulpas que muestran signos Sintomático irreversible
extirpación pulpar con cuchara de irreversible grupo de pulpitis: 71%
endodóntica pulpitis sintomática. demostraron niveles
excavadora (pulpa coronal) detectables y elevados de IL-8
y lima (pulpa radicular). Diferencia significativa
P <.05.
Inmunohistoquímica Intensidad de la tinción de IL-8 en
muestras normales variadas
de negativo a débilmente
manchado.
La intensidad de la tinción de
IL-8 en muestras inflamadas
varió de débil a marcada. Se
observó una fuerte tinción de
IL-8 en macrófagos y linfocitos,
con frecuencia en
células endoteliales, y
ocasionalmente en la pulpa
fibroblastos.
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

Rodd y Boissonade, 2000 Pulpa normal n = 19 Dientes Extracción de pulpa y Para investigar la expresión de Inmunocitoquímica Aumento de la expresión de SP en
(50) moderadamente cariados, extracción de tejido pulpar. SP dentro de los dientes humanos tanto cuerno de pulpa de la siguiente manera: en

n = 22 en salud como en enfermedad y para extremadamente cariñoso

Dientes muy cariados buscar una correlación entre el dolor dientes> moderadamente cariados
n = 21 informado dientes> dientes intactos
Historia y expresión de SP. (P <.001).

Artículo de revisión
De los extremadamente cariados
especímenes: Aumento de la expresión de SP en
Asintomático irreversible el nervio subodontoblástico
pulpitis, n = 11 plexo de la siguiente manera: en dientes
Irreversible sintomático muy cariados> dientes moderadamente
pulpitis, n = 10 cariados> dientes intactos
(P <.05).
(continuado)
1037
 TABLA 1. (continuado)
1038

Artículo de revisión
Diagnóstico clínico, muestra
Autores, fecha (referencias) Talla Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados
Zanini y col.

Aumento de la expresión de SP en
pulpa media coronal como
siguiente: en dientes muy cariados>
moderadamente cariados
dientes> dientes intactos
(P <.05).
Aumento de la expresión de SP en 3 regiones
en casos de caries macroscópicas.
dientes.
Expresión significativa de
SP en dientes dolorosos
en comparación con
dientes asintomáticos
(P <.05).
Awawdeh et al, 2002 (51) Pulpa normal n = 20 Extracción de dientes y pulpa Para comparar niveles de SP, NKA, Radioinmunoensayo Concentraciones medias de SP,
Irreversible sintomático extirpación con brocha y CGRP en tejido de pulpa NKA y CGRP fueron
pulpitis, n = 46 de púas o Hedstro€m archivo. dental humana de dientes significativamente más altos en el tejido
dolorosos y no dolorosos. pulpar de los dientes dolorosos
comparado con no
dientes dolorosos (SP, P <.05;
CGRP, P <.05; NKA,
P <.0001).
Asociación significativa
entre la gravedad del dolor
(escala analógica visual) y los
niveles de SP (P <.05), NKA
(P <.001), CGRP (P <.05). No
Anderson et al, 2002 (52) Pulpa normal n = 24 Extracción de dientes y Para confirmar si hay ELISA hay diferencia estadística
Irreversible sintomático extracción de pulpa con diferencias significativas en los niveles entre experimental
pulpitis, n = 32 pinzas. de IL-2 dentro de los tejidos pulpares grupos.
Pulpa necrótica, n = 23 humanos diagnosticados como
normal, irreversiblemente
inflamado o necrótico por
comúnmente aceptado
pruebas de diagnóstico clínico
procedimientos.
Gusman et al, 2002 (53) Pulpa normal n = 18 Grupo de pulpa normal: Para estudiar los niveles de ciertos ELISA El nivel de MMP-1 está por debajo del
Irreversible sintomático extracción de dientes y MMP seleccionados, sus límite de detección tanto para pacientes
pulpitis, n = 17 extracción de pulpa. interdependencia, y la clínicamente sanos como para
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Sintomático irreversible gelatinolítico general sintomático irreversible

grupo de pulpitis: pulpa actividad tanto en clínicamente grupo de pulpitis.
extirpación con limas Hedstro y
€metro sanos como inflamados Los niveles de MMP-2 y MMP-3 fueron
excavadora de cuchara. pulpas dentales humanas. significativamente más bajos en
pacientes sintomáticos versus
pulpa clínicamente sana
(P <.001).
El valor de MMP-9 era
significativamente mayor en
la pulpa inflamada que en la
pulpa normal (P <.001).
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Actividad gelatinolítica Las bandas de degradación fueron

significativamente más
abundante e intensa en los
grupos de pulpitis sintomática
irreversible en comparación
con grupo sano
(P <.001).
Shin y otros, 2002 (54) Pulpas normales, n = 10 Extirpación de tejido pulpar Para evaluar los niveles tisulares Inmunohistoquímica Pulpitis sintomática
Irreversible sintomático (durante el tratamiento de conducto de MMP-1, MMP-2 y MMP- irreversible: MMP-1 y MMP-
pulpitis, n = 12 tratamiento). 3, y sus distribuciones en 3 fueron localizados
Asintomático irreversible dientes humanos inflamados. predominantemente en
pulpitis, n = 12 pulpas y periapical infiltración de neutrófilos
lesiones. y macrófagos.
La inmunorreactividad de
MMP-1 y MMP-3 fue más
fuerte y más frecuente que
el de MMP-2.
Asintomático irreversible
pulpitis:
MMP-1, MMP-2 y MMP-
3 se expresaron en
inflamatorias crónicas
células: células plasmáticas,
linfocitos y
macrófagos.
ELISA Concentración de MMP-1 en
grupo inflamado que en la
pulpa normal (P <.05). El
nivel de MMP-2 fue
significativamente mayor
en la pulpitis sintomática
irreversible que en el control
(P <.05).
Los niveles de MMP-3 fueron
significativamente más altos
en la pulpitis sintomática
irreversible que en el control
grupo (P <.05).
Pezelj-Ribaric et al, 2002 (55) Pulpa normal n = 20 Extracción de dientes y Para determinar si TNF-a ELISA Expresión de TNF-a en todo vital
Pulpitis reversible, n = 20 extracción de tejido pulpar. podría detectarse en condiciones muestras de pulpa.
Irreversible sintomático normales, sintomáticas y Diferencia en
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

pulpitis, n = 20 pulpa asintomática concentraciones fue

tejidos clasificados según estadísticamente significativo
a los síntomas clínicos. entre irreversible
sintomático y
muestras de pulpitis reversible
(P =.000).

Artículo de revisión
Artese et al, 2002 (56) Pulpa normal n = 25 No precisa Para evaluar la inmunotinción Inmunohistoquímica La expresión de VEGF fue
Irreversible sintomático para VEGF y factor VIII en fuertemente positivo en
pulpitis, n = 25 normal sano y infiltrado inflamatorio de
pulpas dentales inflamadas. Pulpitis irreversible.
Expresión de VEGF en estroma
las células en pulpas sanas
oscilaron entre el 20% y el 100%
1039

(continuado)
 TABLA 1. (continuado)
1040

Artículo de revisión
Diagnóstico clínico, muestra
Autores, fecha (referencias) Talla Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados
Zanini y col.

y en pulpitis irreversible
osciló entre 0% y 100%;
la diferencia fue
significativo (P =.05).
Disminución de la densidad
de microvasos en pulpitis
sintomática irreversible
(P =.001).
Bowles et al, 2003 (57) Pulpa normal n = 8 Pulpitis Exposición de la pulpa e inserción Para determinar en vivo pulpar Microdiálisis Niveles de SP inducidos recogidos
irreversible, n = dieciséis de la sonda de microdiálisis en niveles de SP inmunorreactivo por microdiálisis fueron
tejido pulpar. en dientes humanos con mucho más alto en irreversiblemente
diagnóstico de pulpa normal pulpa inflamada versus
o irreversible pulpa normalP =.001).
pulpitis sintomática.
Piattelli et al, 2004 (58) Pulpa normal n = 23 Extracción de dientes y Evaluar y comparar Inmunohistoquímica Pulpas saludables:
Irreversible sintomático extracción de tejido pulpar TGF-B1 expresión en En 5 casos, más de 50 células
pulpitis, n = 20 con excavadora. pulpas sanas y en aquellas fueron positivas a TGF-B1 en
con pulpitis irreversible. capa
odontoblásticaubodontoblástica.
En 6 casos, las células positivas
estaban entre 10 y 50 células,
mientras que en 12 casos
fueron negativos.
Sintomático irreversible
pulpitis:
En 15 casos, más de 50 células
fueron positivas a TGF-B1 en
capa
odontoblásticaubodontoblástica.
En 2 casos, las células positivas
estaban entre 10 y 50 células,
mientras que en 3 casos
fueron negativos.
Mayor expresión de TGF-
B1 se encontró
en odontoblastic-
capa subodontblástica
de pulpitis irreversible, y
esta diferencia es
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Estadísticamente significante
(P =.0002).
Caviedes-Bucheli et al, 2004 Pulpa normal n = 5 Pulpa normal: extracción de Para determinar los niveles tisulares de Citometría de flujo Se encontraron diferencias
(59) Sintomático irreversible dientes y extracción de CGRP en muestras de pulpa estadísticas significativas
pulpitis, n = 5 pulpa. humana recolectadas de entre porcentajes de
Pulpa inducida Grupos de pulpitis sintomática dientes con clinica Expresión de CGRP en
inflamación, n = 5 irreversible e inflamación diagnóstico de agudo pulpas sanas y pulpas con
pulpar inducida: extirpación pulpitis irreversible, en pulpitis irreversible
pulpar con esterilización dientes con inducida (P <.005).
broche de púas. inflamación y en los dientes No hay diferencia entre
inflamación inducida
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

con clínicamente normal grupal e irreversible

pulpas. grupo sintomático
(P =.08).
Nakanishi y otros, 2005 (60) Pulpa normal n = 5 Extracción de dientes y Para estudiar MIP-3a y CCR6 que Inmunohistoquímica Grupo de pulpa normal:
Sintomático irreversible extracción de pulpa con expresan células en tejido MIP-3a era detectable,
pulpitis, n = 8 explorador y / o cuchara pulpar dental normal e mientras que CCR6 no era
excavador. inflamado y para dilucidar detectable.
si MIP-3a Sintomático irreversible
contribuye a grupo de pulpitis:
patogenia de la pulpitis. Toda la pulpa inflamada
contenía MIP-3a-
produciendo y CCR6-
células positivas. MIP-3a se
detectó en monocitos /
macrófagos positivos para CD68
adyacente a las lesiones cariosas.
Pocas microvasculares
células endoteliales ubicadas
cerca de la invasión bacteriana
se muestra MIP-3a
inmunorreactividad. CCR6
Se observó expresión en
linfocitos infiltrantes.
Tsai et al, 2005 (73) Pulpa normal n = 14 Extracción de dientes y Estudiar los niveles de MMP-9 en Inmunohistoquímica Se detectó tinción con MMP-9
Irreversible sintomático extracción de tejido pulpar pacientes dentales humanos en pulpas clínicamente sanas.
pulpitis, n = 14 con excavadora de cuchara. clínicamente sanos e inflamados. La tinción de MMP-9 fue
pulpas. más fuerte en pulpas inflamadas
que en clínicamente sanas
pulpas.
Se observó MMP-9
principalmente en el citoplasma
de odontoblastos, fibroblastos,
células inflamatorias y
células endoteliales en
pulpas inflamadas.
Se observó una expresión de MMP-9
significativamente mayor en pacientes
dentales humanos inflamados.
pulpas que las de pulpas
clínicamente sanas
(P =.02).
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

Caviedes-Bucheli et al, 2006 Pulpa normal n = 6 Pulpa normal: extracción de Para estudiar estos neuropéptidos Radioinmunoanálisis 5 neuropéptidos (SP, CGRP,
(61) Sintomático irreversible dientes y extracción de y comprender su papel en NKA, NPY, VIP) se identificaron
pulpitis, n = 6 pulpa. la neurofisiología pulpar. en todas las muestras.
Pulpa inducida Grupos de pulpitis sintomática Significativamente más alto
inflamación, n = 6 irreversible e inflamación expresión de
pulpar inducida: extirpación neuropéptidos en pulpas

Artículo de revisión
pulpar con esterilización con irreversible
broche de púas. pulpitis sintomática
(P <.0001), excepto VIP, que
permanece inalterado en el 3
grupos (P>.05).
Caviedes-Bucheli et al, 2007 Pulpa normal n = 5 Pulpa normal: extracción de Comparar la expresión del Ensayo de radioreceptores La expresión del receptor SP fue
(62) Sintomático irreversible dientes y extracción de receptor SP en pulpa humana encontrado en todas las muestras.
1041

(continuado)
 TABLA 1. (continuado)
1042

Artículo de revisión
Diagnóstico clínico, muestra
Autores, fecha (referencias) Talla Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados
Zanini y col.

pulpitis, n = 5 pulpa. Muestras de tejido recogidas Se encontró una diferencia

Pulpa inducida Grupos de pulpitis sintomática de dientes con clínica estadísticamente significativa en todos
inflamación, n = 5 irreversible e inflamación diagnóstico de agudo 3 grupos (P <.01).
pulpar inducida: extirpación pulpitis irreversible, Se encontró diferencia
pulpar con esterilización pulpas y dientes sanos estadística entre normal
broche de púas. con inducido grupo de pulpa y
inflamación. grupo de pulpitis sintomática
irreversible (P <.005). Se
encontró diferencia
estadística entre inducidos
grupo de inflamación y
grupo de pulpitis sintomática
irreversible (P <.05).
Sattari et al, 2009 (63) Pulpa normal n = 16 Pulpitis Grupo de pulpa normal: Evaluar posible ELISA Se encontró IgE en el 100% de los
asintomática irreversible extracción de dientes y relación entre pulpa pólipos pulpares y en el 50% de los
(pólipo pulpar), n = dieciséis extracción de pulpa. formación de pólipos y pulpas normales.
Grupo de pulpitis asintomática alergia. Se encontró histamina en el
irreversible: extirpación 100% de los pólipos pulpares y
de pulpa estéril 12,5% de pulpas normales; la
excavador. diferencia es significativa
(P <.001).
Positivo significativo
se encontró correlación
entre la concentración de
histamina y el pólipo pulpar
formaciónP <.001).
La IL-4 se encontró en el 62,5% de los
pólipos pulpares y el 18,75% de los
pulpas normales. los
la diferencia es significativa
(P <.01).
La IL-12 se encontró en el 25% de los
pólipos pulpares y en el 12,5% de los
pulpas normales (las
la diferencia no es
Estadísticamente significante).
Silva et al, 2009 (64) Pulpa normal n = 10 Pulpa normal: extracción de Para analizar la presencia, Inmunohistoquímica Grupo de pulpa normal:
Pulpitis reversible, n = 10 dientes y extracción de ubicación, distribución y Presentado negativo
pulpa. concentración de estos inmunomarcaje para IL-1B
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Grupo de pulpitis reversible: citocinas en pulpas dentales y anticuerpos IL-8.

durante la pulpectomía sanas e inflamadas por Grupo de pulpitis reversible:
procedimiento. inmunohistoquímica Presenta tinción intensa
y ELISA. específico para ambos
anticuerpos y también
específico y restringido a
células inflamatorias.
ELISA Se encontró diferencia
estadística entre control
y pulpa inflamada tanto para
IL-1B y para IL-8 (P <.001).
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Kangarlou Haghighi y col., Pulpa normal n = 20 Extracción de dientes y pulpa Para determinar la relación ELISA Se encontró CGRP en el 5% y el 20%
2010 (66) Pulpitis reversible, n = 20 extracción. entre pulpa de los casos intactos y cariados.
neuropéptidos (SP y muestras, respectivamente.
CGRP) y caries. SP estaba presente en 40% y 60%
de los casos intactos y cariados.
muestras, respectivamente.
El nivel de SP aumenta
significativamente en el grupo de
pulpitis reversible en comparación
con el grupo de pulpa normal.
(P <.05).
Zehnder et al, 2011 (sesenta y cinco) Pulpa normal n = 12 Recolección de líquido dentinario Para determinar si MMP- Ensayo MMP-9 Grupo de pulpa normal:
Irreversible sintomático Se detectaron 9 niveles en No se encontró ningún nivel
pulpitis, n = 19 el líquido dentinal y detectable de MMP-9.
difiere entre pulpas Grupo sintomático irreversible:
de dientes sintomáticos se encontraron niveles detectables
diagnosticado con de MMP-9 en 7
pulpitis irreversible y muestras.
contrapartes sanas. El nivel de MMP-9 fue
significativamente mayor
en el grupo de pulpitis
sintomática irreversible (P <.
Abd-Elmeguid et al, 2012 (67) Pulpa normal n = 5 Extracción de dientes y pulpa Para examinar la presencia de DMP- Inmunohistoquímica 05). Grupo de pulpa normal:
reversible e irreversible extracción. 1 en pulpas inflamadas y DMP-1 no se expresó
pulpitis, n = 40 comprender su papel en la en dientes maduros.
inflamación de la pulpa dental. Grupo de pulpa inflamada:
DMP-1 estuvo presente en todas
las muestras y se localizó tanto
en la capa de células
subodontoblásticas en la periferia
como en el centro del tejido
pulpar. DMP-1 intenso
tinción en áreas de fibrosis
y la calcificación fue
fundar.
Accorsi-Mendonça et al, 2013 Pulpa normal n = 10 Grupo de pulpa normal: Para investigar gelatinolítico ELISA Se encontró una diferencia
(68) Irreversible sintomático extracción de dientes y actividad de MMP-2 y estadísticamente significativa
pulpitis, n = 10 extracción de pulpa. MMP-9, TIMP-2, MPO en los niveles de TIMP-2
Grupo de pulpitis sintomática expresión en pulpas dentales entre sano y
irreversible: extirpación de la pulpa sanas e inflamadas. grupos inflamadosP <.005). Se
durante el tratamiento de conducto Zimografía observó una mayor diversidad
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

tratamiento. de degradación de la banda en

la pulpa inflamada en
comparación con la sana.
grupo.
Bandas de degradación de
el total de MMP-2 fue

Artículo de revisión
significativamente más intenso
en grupo inflamado
(P =.038)
Ensayo de MPO Cantidades más altas de MPO
las concentraciones fueron
encontrado en grupo inflamado
(P =.038).
1043

(continuado)
 TABLA 1. (continuado)
1044

Artículo de revisión
Diagnóstico clínico, muestra
Autores, fecha (referencias) Talla Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados
Zanini y col.

Abd-Elmeguid et al, 2013 (69) Pulpa normal n = 30 Extracción y pulpa Para localizar OCN en inflamados Ensayo multiplex Expresión OCN en reversible
Pulpitis reversible, n = 23 extirpación. pulpas, para distinguir La pulpitis es significativamente
Irreversible sintomático diferentes niveles de OCN en 2 más alta que en la pulpitis
pulpitis, n = 12 etapas de la pulpa irreversible, y ambas fueron
inflamación. significativamente más altas que en
control S.
Expresión OCN en
La pulpitis reversible se
correlacionó positivamente con
la expresión de VEGF, FGF, MIP-1.
B, quimiocina derivada de
monocitos, monocitos
proteína quimioatrayente
1, IL-17 y receptor soluble
de IL-2 a y correlacionado
negativamente con el de
IL-1a, IL-1B, IL-8, GM-CSF y
MIP-1 una.
Inmunohistoquímica Dientes normales:
No se encontró evidencia
de expresión de OCN.
Los tejidos de pulpitis reversible e
irreversible tenían niveles de OCN
más altos en comparación con
controlar los tejidos.
Los niveles de OCN fueron más altos en
pulpitis reversible
en comparación con la pulpitis
irreversible. La OCN en los tejidos
inflamados se localizó en las
células y la matriz alrededor de las
áreas de calcificación y en las células
alrededor de los vasos sanguíneos.
Tancharoen et al, 2014 (74) Pulpa normal n = 15 La extracción de tejido de la pulpa de los Para investigar la expresión de Inmunohistoquímica En tejidos sanos: RAGE
Irreversible sintomático dientes se eliminó mediante el uso de RAGE en odontología humana la señal era baja
pulpitis, n = 15 una sonda dental estéril. pulpitis. en odontoblastic y
y fórceps. capas subodontoblásticas,
células parecidas a fibroblastos
de la pulpa estromal y
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

como revestimiento de células.

En tejidos inflamados:
Abundante etiquetado de RAGE
tanto en odontoblastic como
célula subodontoblástica
capas, en odontoblast
Procesos en los túbulos de la predentina,
células parecidas a fibroblastos de la
pulpa estromal y revestimiento de
células parecidas al endotelio.
en tejidos de pulpitis.
JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

Expresión de RAGE en
infiltrante inflamatorio
celdas en intersticial
tejidos conectivos fue
intensamente manchado.
Western blot Cantidad de proteína RAGE,
normalizado a B-actina,
mostró significativa
diferencias en RAGE
expresión en pulpitis
grupo comparado con
grupo de pulpa normal
(P <.001).
Mente et al, 2016 (70) Pulpa normal n = 8 Muestra de sangre de expuestos Determinar el nivel de MMP-9 y TIMP-1 Niveles de MMP-9 en pulpa normal
Pulpitis reversible, n = 11 pulpa usando marcadores de inflamación ensayo grupo fueron significativamente
Irreversible sintomático tubo microcapilar. de enzimas proteolíticas. diferentes de aquellos en dientes
pulpitis y anti- con reversible
medicamentos inflamatorios pulpitis o pulpitis
(AINE), n = 20 irreversible (P =.006, P <.001,
Pulpitis sintomática P <.001, respectivamente). Se
irreversible y ausencia observó una diferencia
de antiinflamatorios estadísticamente significativa
(AINE), n = 6 entre los niveles de MMP-9 en el
grupo de pulpitis reversible
e irreversible
pulpitis sintomática
grupo (sin AINE)
(P =.005).
Niveles MMP-9 y TIMP-1
mostró muy bien
correlación significativa
independientemente del grupo
asignación con coeficiente
de correlación positivo
(P < 001).

A2-M, a2 macroglobulina; CCR6, receptor de quimiocinas 6; DMP, proteína de la matriz de dentina; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos; Ig, inmunoglobulina; MIP, proteína inflamatoria de macrófagos; MPO, mieloperoxidasa; AINE, fármaco

antiinflamatorio no esteroideo; OCN, osteocalcina; PMN-CG, PMN catepsina G; PMN-E, elastasa de PMN; SF, líquido sobrenadante; VIP, péptido intestinal vasoactivo.
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

Artículo de revisión
1045
Artículo de revisión

(PRISMA) principios de la guía (24). El diagrama de flujo de los registros Variabilidad de los tipos moleculares
incluidos se muestra enFigura 1. La pregunta focalizada se propuso utilizando Tabla 3 enumera todos los tipos de moléculas investigadas en los estudios
el principio de Población, la Intervención (o exposición), el Control o incluidos de esta revisión.
comparador apropiado y los Resultados de interés (PICO): "¿Qué mediadores Prostaglandinas (PGE2 y PGF2a), Proteína C reactiva (PCR), IL-6,
están relacionados con la enfermedad inflamatoria pulpar?" sustancia P (SP), péptido del gen relacionado con la calcitonina (CGRP), neuroquinina
A (NKA), neuropéptido Y (NPY), factor de crecimiento transformante (TGF) -B1, y el
Criteria de selección factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) se estudiaron a nivel de proteína
Se incluyeron en la selección final artículos que cumplían con los para comparar dientes diagnosticados clínicamente con pulpitis sintomática
siguientes criterios: artículos que se refieren a dientes humanos permanentes irreversible con dientes con pulpa normal.
maduros, artículos con un diagnóstico clínico claro de enfermedad pulpar Aumento de metaloproteinasa de matriz (MMP) -9, TNF-a, La expresión
inflamatoria (de acuerdo con la AAE), estudios que incluyeron una búsqueda de IL-8 y del receptor para productos finales de glicación avanzada (RAGE) fue
de mediadores inflamatorios y artículos que se publicaron en inglés. evidente tanto en los niveles de genes como de proteínas para los dientes
diagnosticados clínicamente con pulpitis irreversible en comparación con los

Busqueda de literatura dientes con pulpa normal. Debido a que RAGE se ha investigado solo una vez
en el contexto de la pregunta de investigación, se deben realizar más estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas PubMed y
para determinar la confiabilidad de este mediador inflamatorio. Resultados
Cochrane mediante una combinación de términos de búsqueda clave relevantes
contradictorios para MMP-2 y MMP-3 nos impiden sacar conclusiones sobre
para el tema de investigación (Figura 1): [TEJIDO PULPA] Y [EXPRESIÓN DEL [GEN O
estos mediadores(53, 54); se requieren más estudios.
PROTEÍNA]] Y [DIAGNÓSTICO]. Los artículos publicados entre 1970 y diciembre de
Patrones de expresión de MMP-9, TNF-a, RAGE e Il-8 se
2016 se incluyeron en este proceso de selección. También consideramos la literatura
sintetizan en Figura 2.
gris de acuerdo con las recomendaciones de Yaylali y Alaçam.
(25). Además, para aumentar la exhaustividad de la investigación, se examinaron las
listas de referencias de los artículos seleccionados para encontrar estudios que
Discusión
pudieran calificar para esta revisión (investigación retrospectiva). Esta búsqueda fue
La principal limitación de este estudio es la falta de estudios de calidad.
realizada por 2 investigadores independientes (MZ, SS).
Además, la variabilidad en los métodos de estudio y los tamaños de las muestras son
limitaciones secundarias que impiden el metanálisis.
Extracción y análisis de datos Los resultados de esta revisión sistemática sugieren que la expresión de genes
Se seleccionó un primer grupo de 22 publicaciones y la investigación y proteínas de IL-8, TNF-a, MMP-9 y RAGE aumentan dentro de las muestras de pulpa
retrospectiva produjo 79 artículos adicionales, 29 de los cuales fueron elegibles. de dientes diagnosticados clínicamente con pulpitis sintomática irreversible.
Luego se leyeron y seleccionaron los textos completos de los artículos calificados.
Entre los 51 artículos de texto completo evaluados para su elegibilidad, se aplicaron La IL-8 es producida por varias células pulpares, incluidos macrófagos,
criterios de exclusión para descalificar los siguientes artículos: un artículo que linfocitos, fibroblastos y células endoteliales. (75). Enin vitro condiciones, las células
informa un desarrollo técnico(26), estudios en los que no se describió el diagnóstico de odontoblastos exhiben un nivel bajo de expresión de IL-8 que aumenta
clínico (27–37), en vivo estudio (38), estudios de cultivo celular (39, 40), un estudio significativamente con la estimulación del patrón molecular asociado a patógenos,
con dientes inmaduros (41), estudios en los que no se realizó la comparación con un especialmente lipopolisacáridos. Este aumento de la expresión de IL-8 se
estado de enfermedad (29, 39, 42), y un estudio en el que solo se habían investigado correlaciona con un aumento de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) dentro de la
cambios macroscópicos y microscópicos (43). pulpa.(49) porque la IL-8 induce la quimiotaxis de neutrófilos y la liberación de
enzimas de degradación durante la desgranulación. Por tanto, la IL-8 se describe a

Resultados menudo como la molécula reguladora primaria en la respuesta inflamatoria aguda, y

los niveles elevados pueden perpetuar y exacerbar la respuesta inflamatoria aguda.
Estudios seleccionados
Esta actividad puede explicar los hallazgos de la revisión del aumento de la expresión
Esta revisión incluyó 32 artículos (Tablas 1 y 2). El analisis
de IL-8 en el tejido pulpar con pulpitis irreversible. Además, la nemosis de
mostró que los autores utilizaron métodos de ARN mensajero o
fibroblastos humanos es el proceso de activación y muerte celular que genera
cuantificación de proteínas de mediadores inflamatorios durante la
mediadores inflamatorios como PG y factores de crecimiento.(76). El aumento de la
inflamación; 28 perfiles de expresión de proteínas abordados(30, 44–70),
expresión secretora de IL-8 informada en esferoides de fibroblasto de la pulpa
2 perfiles de expresión génica abordados (71, 72), y 2 abordan la
dental humana (HDPF) sugiere que la respuesta de nemosis de HDPF promueve la
expresión molecular y génica (73, 74).
secreción de quimiocinas como IL-8in vitro (77). La nemosis de fibroblastos ha
ganado atención debido a su potente papel en la reparación de la pulpa. Se ha
Métodos de muestreo
demostrado que los esferoides HDPF promueven la migración de células madre de la
El muestreo implicó la extracción de dientes en 24 artículos. (30, 44, 48–53,
pulpa dental humana
55, 58–64, 66–69, 71–74) y tratamiento de canales en 15 artículos (45, 46,
(77); sin embargo, se requieren más estudios para dilucidar el papel de IL-8 en
53, 54, 57, 59, 61–65, 68, 70–72). la nemosis y la regeneración pulpar.
TNF-a es una molécula pleiotrópica que aumenta la toxicidad de los leucocitos,
Variabilidad del método estimula las proteínas inflamatorias de fase aguda e induce la producción de
Se utilizaron varios métodos para evaluar la expresión de proteínas citocinas inflamatorias. TNF-a Es un mediador antiinflamatorio esencial para la
y genes: ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) (30, 45– respuesta de la pulpa dental a la infección. (55, 64). Su síntesis por macrófagos a
49, 52–55, 63–66, 68, 70), ensayo multiplex (69), radioinmunoensayo menudo es estimulada por la unión del ligando del receptor de tipo toll en presencia
(44, 51, 61, 62), inmunohistoquímica (49, 54, 56, 58, 60, 64, 67, de bacterias. Debido a que la inflamación es un requisito previo para la
69, 73, 74), microdiálisis (57), zimografía (68), inmunocitoquímica (50, 59), regeneración, ciertos mediadores inflamatorios tienen un papel tanto en la
Western blot (74)y reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inflamación como en la regeneración. Ambos roles dependen de la concentración y
inversa (RT-PCR) (71–74). La prueba ELISA fue la técnica más utilizada en del tiempo o del contexto. Curiosamente, TNF-a La síntesis puede inducirse
los artículos seleccionados. directamente en respuesta a la extracción de proteínas de la matriz.

1046 Zanini y col. JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

TABLA 2. Estudios seleccionados que analizan la expresión genética de mediadores inflamatorios

Autores, fecha (referencias) Diagnóstico clínico, tamaño de la muestra Coleccion de muestra Objetivo del estudio Métodos Resultados

Zehnder et al, 2003 (71) Pulpa normal n = 13 Grupo pulpar normal: extracción Para investigar las diferencias en RT-PCR Niveles de ARNm significativamente más altos
Irreversible sintomático de dientes y recolección de pulpa expresión génica de citocinas para IL-6 (P <.05) y especialmente
pulpitis, n = 11 con excavadora. entre pulpas de dientes sanos y IL-8 e IL-18 en pulpas
Pulpitis sintomática de dientes vitales sintomáticos sintomáticas versus sanas (P <.
irreversible: extirpación de con caries severa 005). Contenido de IL-1a y IL-1B
pulpa con excavadora y Hedstro€metro lesiones. ARNm entre 2 grupos
expediente. escasamente no logró alcanzar
significación estadística (P =.06
y .26, respectivamente). Se
observaron correlaciones
significativas entre IL-1a y IL-1
B, entre IL-6 e IL-18, y entre
IL-8 e IL-18
(P <.05).
Tsai et al, 2005 (73) Pulpa normal n = 14 Extracción de dientes y Estudiar los niveles de MMP-9 en ambos RT-PCR MMP-9 significativamente mayor
Irreversible sintomático extracción de tejido pulpar con clínicamente sano y se observó expresión en
pulpitis, n = 14 excavadora de cuchara. pulpas dentales humanas inflamadas. pulpas dentales humanas
inflamadas (2.1) que en las de
pulpas saludablesP <.05).
Kokkas y otros, 2007 (72) Pulpa normal n = 6 Grupo de pulpa normal: extracción Para evaluar si la correlación RT-PCR TNF-a expresión detectada en todos
Pulpitis reversible, n = 6 de dientes y extirpación de pulpa entre TNF-a expresión génica 3 grupos.
Sintomático irreversible con excavadora de cuchara O en la pulpa dental humana y Diferencia estadística en el
pulpitis, n = 6 extracción de pulpa con clínicamente definida grupo sintomático irreversible
broche de púas. reversibilidad de la pulpa en comparación con cualquier
Grupos de pulpitis sintomática la inflamación podría ser grupo de pulpa normal (P =.002) o
reversible e irreversible: detectado. grupo de pulpitis reversible
extirpación de pulpa con (P =.015).
broche de púas. Sin diferencia estadística
entre el grupo de pulpa normal
y el grupo de pulpitis reversible
Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental

(P =.7).
Tancharoen et al, 2014 (74) Pulpa normal n = 15 La extracción de los dientes y el tejido Para investigar la expresión de RT-PCR Sobreexpresión de ARNm de RAGE
Irreversible sintomático pulpar se eliminó mediante el uso de RAGE en odontología humana en muestras de pulpitisP <.001).
pulpitis, n = 15 una sonda dental estéril y pulpitis.
pinzas.

Artículo de revisión
1047
Artículo de revisión

liberado por desmineralización bacteriana (78). TNF-a Puede activar la vía de la proteína en cultivos a corto plazo pero inhibe la mineralización en cultivos a largo plazo
quinasa activada por mitógeno p38 e inducir la diferenciación de células similares a los (82). Curiosamente, la exposición a corto plazo de las células al TNF-a (6 y 12 horas)
odontoblastos en células madre de la pulpa dental al aumentar la expresión de induce apoptosis con regulación positiva de VEGF y señalización del factor nuclear
sialoproteínas de dentina y fosfoproteínas de dentina y formar dentina terciaria. (79). TNF kappa B, mientras que la exposición prolongada (crónica) (14 días) aumenta la
altoa Las concentraciones regulan a la baja la fosfatasa alcalina, osteopontina, osteocalcina, proliferación y acorta los telómeros. (83). TNF-a hace que los neutrófilos liberen
osterix y la expresión de Runx2 en las células madre de la pulpa dental, mientras que los grandes cantidades de oxígeno intermedio reactivo y promueve la desgranulación
niveles bajos de TNF-a las concentraciones producen los efectos biológicos opuestos (80). de los neutrófilos (84–86). TNF-a también juega un papel crucial en la supervivencia
Por lo tanto, alto TNF-a concentraciones inhiben la mineralización de las células pulpares a de los neutrófilos, particularmente a través de la inducción de apoptosis; Sin
través de la Wnt /B-Vía de la catenina. Estos hallazgos se han confirmado en células madre embargo, los mecanismos subyacentes a esta actividad no se han definido.(87).
mesenquimales.(81)
y células de la papila apical humana (82). Sobre la base de nuestra revisión, los tejidos Las MMP son una familia de 24 endopeptidasas dependientes de zinc que son
pulpares clínicamente diagnosticados con pulpitis irreversible muestran un aumento de TNF- responsables de la degradación de la proteína de la matriz extracelular estructural (MEC)
a expresión, que puede inhibir la reparación pulpar e inducir apoptosis. Un TNF precisoa (88). Las MMP son esenciales para la homeostasis tisular y desempeñan un papel en
puede ser necesario un punto de corte para determinar el estado de la pulpa en el que la las afecciones patológicas, especialmente la inflamación pulpar. Las MMP alteran las
regeneración es imposible. TNF-a Los perfiles temporales y contextuales también pueden propiedades adhesivas celulares para ayudar en la migración celular a través del
influir en el proceso de reparación pulpar. TNF-a puede beneficiar la supervivencia de los ECM. Su papel en la destrucción de tejidos es evidente pero no se comprende bien.
odontoblastos en enfermedades crónicas, pero limitar la diferenciación de células similares La destrucción del tejido pulpar está parcialmente regulada por las MMP y los
a odontoblastos a partir de poblaciones de células madre o progenitoras hasta la resolución inhibidores tisulares de las MMP (TIMP)(88). Las proteínas de la familia MMP tienen
de la infección. TNF-a promueve la mineralización de las células de la papila apical un papel dual en la patogénesis de la inflamación, la estimulación de funciones
inmunitarias innatas y adaptativas protectoras y la destrucción de tejidos.(89).
Algunas MMP participan en la reparación pulpar. MMP-3 mejora la proliferación,
TABLA 3. Tipos de moléculas en los estudios incluidos migración y supervivencia de las células endoteliales de la vena umbilical humanain
vitro (90). Además, la aplicación tópica de MMP a los tejidos pulpares lesionados de
Tipos de moléculas Referencias
los incisivos de rata acelera la regeneración tisular, la angiogénesis y la formación de
Prostaglandinas (Pg) (44) dentina reparadora.(90). MMP-3 produce efectos antiinflamatorios al disminuir el
Proteína C reactiva (PCR) (45)
número de macrófagos y células presentadoras de antígenos e inhibir
Inmunoglobulinas (Ig) (46, 63)
Interleucinas significativamente la expresión de IL-6(91). La MMP-9 o gelatinasa (un miembro de la
IL-1a y IL-1ra (69) familia de la colagenasa) es secretada principalmente por los PMN, que abundan en
IL-1B (64, 69, 71) los tejidos inflamados en comparación con los tejidos sanos. Debido a que su función
IL-1 (71)
principal es degradar la sustancia fundamental extracelular del colágeno, las MMP-9
IL-2 (47, 52)
generalmente se consideran marcadores de degradación del tejido pulpar.(92). El
IL-4 (69)
Il-6 (48, 69, 71) papel de las MMP en la enfermedad pulpar está respaldado por estudios
IL-7 (69) periodontales de los niveles de MMP (especialmente MMP-9) en el líquido crevicular
Il-8 (49, 64, 69) gingival.(93–96). Los niveles de MMP-9 aumentan con la gravedad de la destrucción
Il-18 (71)
periodontal, de modo que MMP-9 podría servir como marcador de la degradación
IL-13 (69)
IL-15 (69) del tejido conectivo.(96). Existe evidencia de IL-8, TNF-a, y el enlace MMP-9,
Mediadores neurogénicos que se basa en los hallazgos de que TNF-a e IL-8 puede inducir la liberación rápida
Sustancia P (SP) (50, 51, 57, 61) de zimógeno de MMP-9 en toda la sangre humana (97). Además, estas 3
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (51, 59, 61, 66)
biomoléculas están asociadas con neutrófilos; IL-8 induce quimiotaxis de neutrófilos,
Neuroquinina A (NKA) (51, 61)
Neuropéptido Y (NPY) (61) TNF-a es un potente agonista de neutrófilos cebadora y la MMP-9 es secretada
Péptido intestinal vasoactivo (VIP) (61) principalmente por los PMN. La pulpitis es claramente una inflamación impulsada
Metaloproteinasa de matriz (MMP) por PMN; generalmente comienza con la invasión de neutrófilos en la pulpa
MMP-2 (53, 54, 68) adyacente a la dentina infectada. Los neutrófilos defienden activamente contra la
MMP-3 (53, 54, 68)
infección pulpar; sin embargo, también pueden inducir un daño tisular irreversible.
MMP-9 (53, 65, 68, 70, 73)
Citoquinas Los neutrófilos liberan MMP para reclutar células inmunes a la pulpa y liberar
Factor de necrosis tumoral a (TNF-a) (55, 69, 72) intermediarios de oxígeno reactivo, incluidos aniones superóxido, peróxido de
TNF-B (69) hidrógeno, radicales hidroxilo y otros potentes
Proteína inflamatoria de macrófagos 1 (69)
receptor a (MIP-1ra)
MIP-1B (69)
MIP-3a (60) Pulpa sana Pulpitis sintomática irreversible
Interferóngramo (69)
Factores de crecimiento

Factor de crecimiento vascular endotelial (56, 69) MMP-9 (55, 67, 72, 75, 80)
(VEGF)
Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) Factor de (69)
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor de (69) TNFα (57, 74)
crecimiento transformante B (TGF-B) (58)
Receptor para extremo de glicación avanzada (74)
Furia (76)
productos (RAGE)
Catepsina G (30)
a2 macroglobulina (30) Il-8 (51, 66, 83)
Proteínas de la dentina de la matriz
Osteocalcina (OCN) (69) Figura 2. Patrones de expresión de MMP-9, TNF-a, RAGE e Il-8 según el
Proteína 1 de la matriz de dentina (DMP-1) (67)
diagnóstico clínico.

1048 Zanini y col. JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017

 Artículo de revisión

enzimas. La necrosis tisular gradual se inicia así mediante la formación de

Referencias
microabscesos, que luego conduce a la necrosis pulpar.(98, 99). Por extrapolación,
1. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reducción de la rigidez de los dientes como resultado de los
los niveles altos de IL-8 y MMP-9 indican niveles aumentados de neutrófilos y procedimientos de endodoncia y restauración. J Endod 1989; 15: 512–6.
podrían considerarse marcadores de degradación de tejidos. 2. Schmidlin K, Schnell N, Steiner S y col. Tasas de complicaciones y fallos en pacientes
El diagnóstico molecular puede definirse como técnicas que analizan tanto el genoma tratados por periodontitis crónica y restaurados con coronas unitarias sobre dientes
y / o implantes. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 550–7.
como el proteoma mediante la aplicación de la biología molecular a las pruebas médicas.
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Estas estrategias han revolucionado la medicina clínica, particularmente en los campos de
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pruebas se basan en expresiones de biomarcadores, que se han utilizado objetivamente 4. Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H. Resultado del recubrimiento pulpar directo con
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El primer paso hacia el diagnóstico molecular de la enfermedad de la pulpa dental es la identificación de 6. Zanini M, Sautier JM, Berdal A y col. Biodentine induce la diferenciación de células pulpares
mediadores inflamatorios clave y una mayor comprensión de su papel en la inflamación y la regeneración. murinas inmortalizadas en células similares a odontoblastos y estimula la biomineralización. J

Debido a la naturaleza complicada de la enfermedad inflamatoria pulpar, es poco probable que un solo mediador Endod 2012; 38: 1220–6.
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proporcione información suficiente para diagnosticar una enfermedad inflamatoria irreversible. El segundo paso
con biodentina y agregado de trióxido mineral. J Endod 2013; 39: 743–7.
es determinar los puntos de corte para las pruebas que utilizan estos mediadores inflamatorios. Los puntos de
8. Goldberg M, Farges JC, Lacerda-Pinheiro S, et al. Aspectos inflamatorios e
corte se basarán en los niveles de mediadores inflamatorios del tejido pulpar que se considere que reflejan los inmunológicos de la reparación de la pulpa dental. Pharmacol Res 2008; 58: 137–47.
límites de la enfermedad reversible del tejido pulpar. El tercer paso es desarrollar herramientas y métodos 9. Shroff FR. Reflexiones sobre la patología fisiológica de los cambios regresivos y reparadores en
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en la práctica clínica y ejecutables en el consultorio para permitir su adopción en la terapia. Sobre la base de los
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hallazgos de esta revisión sistemática, la evaluación de la expresión de proteínas parece ser el método más 11. Bender IB. Diagnóstico del dolor pulpar: una revisión. J Endod 2000; 26: 175–9.
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análisis de sangre pulpar. El líquido dentinario puede servir como una biopsia líquida para evaluar el estado de la
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pulpa subyacente determinando las concentraciones de los componentes del líquido tisular pulpar. ELISA parece los datos de diagnóstico y los hallazgos histológicos reales en la pulpa. Oral Surg Oral
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Según la revisión, se sugieren 2 tipos de muestreo, muestreo de líquido dentinal y análisis de sangre pulpar. El
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líquido dentinario puede servir como una biopsia líquida para evaluar el estado de la pulpa subyacente
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determinando las concentraciones de los componentes del líquido tisular pulpar. ELISA parece ser la prueba más 678–82.
precisa, sensible y específica para la evaluación molecular de la inflamación de la pulpa dental. Según la revisión, 17. Tønder KJ. Reacciones vasculares en la pulpa dental durante la inflamación. Acta
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puede servir como una biopsia líquida para evaluar el estado de la pulpa subyacente determinando las
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concentraciones de los componentes del líquido tisular pulpar.(100). El líquido dentinario se recolecta fácilmente
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y se considera un líquido tisular derivado del suero que contiene proteínas séricas e inmunoglobulinas (la 19. Izumi T, Kobayashi I, Okamura K, et al. Estudio inmunohistoquímico de las células
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dentinario puede servir como una `` prueba de diagnóstico específica del paciente para la enfermedad pulpar ''.
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Como resultado, la terapia pulpar vital generalmente se realiza siguiendo criterios empíricos
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de toma de decisiones. La necesidad de nuevas herramientas de diagnóstico pulpar es cada
niveles relativos detectados por un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas modificado en pulpas
vez más evidente. Las estrategias de base molecular son prometedoras y pueden ser dentales normales e inflamadas. J Endod 1991; 17: 531–6.

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JOSÉ - Volumen 43, Número 7, julio de 2017 Diagnóstico de inflamación de la pulpa dental 1049
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