Formato 5a

FORMATO N° 05-A:
REGISTRO DE IDEA DE PROYECTO O PROGRAMA DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)
MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD I-1 DE OIDOR DEL DISTRITO DE SAN
1 NOMBRE DE IDEA DEL PROYECTO/PROGRAMA DE INVERSIÓN JACINTO - PROVINCIA DE TUMBES - DEPARTAMENTO DE TUMBES
Nota: en el caso de ideas de proyecto, se construye en base a la información consignada en el numeral 6
2 RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DE LA INVERSIÓN
Función 20 SALUD
División Funcional 044 SALUD INDIVIDUAL
Grupo Funcional 0096 ATENCION MEDICA BASICA
Sector Responsable SALUD
Nota: para programas se consigna la cadena funcional representativa del programa
3 ALINEAMIENTO A UNA BRECHA PRIORITARIA
SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: SERVICIO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION
INDICADOR DE BRECHA DE ACCESO A SERVICIOS: Nombre: PORCENTAJE DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL DE
Nota: Se puede incluir más de un servicio público con brecha y más de un indicador ATENCION CON CAPACIDAD INSTALADA INADECUADA
ESTABLECIMIENTOS
Unidad de DE SALUD DEL Espacio
PRIMER NIVEL DE
DISTRITAL Año: 2022 Valor: 1
medida: geográfico
ATENCION
CONTRIBUCIÓN AL CIERRE DE BRECHA: Valor: 1
Nota: Se refiere a la capacidad de producción que aporta el proyecto (incremental)
TIPOLOGIA DE PROYECTO SERVICIO DE ATENCION DE SALUD ASICOS

Nota: solo para ideas de proyecto
Nota: Se puede incluir más de un servicio público con brecha y más de un indicador
4 UNIDAD FORMULADORA
Sector: GOBIERNO LOCALES
Entidad: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JACINTO
Nombre de la UF: UF DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JACINTO
Responsable de la UF: JUAN JOSE LAUREANO MARCHAN
5 UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES

Nombre de la UEI UEI DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JACINTO
Responsable de la UEI SABINA DEL GARAY IZQUIERDO
6 UNIDAD EJECUTORA PRESUPUESTAL

Nombre de la UE 301808 - MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JACINTO
7 DATOS DE LA INVERSIÓN
Naturaleza de intervención MEJORAMIENTO
Nombre de la unidad productora 1870 SAN JACINTO - SAN JACINTO
Localización geográfica de la unidad productora

Departamento Provincia Distrito
TUMBES TUMBES SAN JACINTO
8 DESCRIPCIÓN AGREGADA DEL PROYECTO/PROGRAMA
8.1 Para proyectos de inversión
TIPO DE ITEM COSTO REFERENCIAL
INFRAESTRUCTURA 1100000 699
EUIPAMIENTO 1000000
Gastos generales 110000
Utilidad 110000
IGV 237600
…
GESTIÓN DEL PROYECTO
EXPEDIENTE TÉCNICO 46728
SUPERVISIÓN 77880
LIQUIDACIÓN 31152
TOTAL 2713360.00
Capacidad de producción estimada con el proyecto de inversión

Capacidad de
Servicio UM
producción
8.2 Para programas de inversión
INVERSIONES COSTO REFERENCIAL

TOTAL PROYECTOS
TOTAL IOARR
GESTIÓN DEL PROGRAMA
ESTUDIOS DE BASE
TOTAL 2713360.00
8.3 Documento técnico para la declaración de viabilidad
FICHA TECNICA SIMPLIFICADA
Nota: solo para proyectos de inversión
8.4 Costo aproximado del estudio de preinversión o ficha técnica 155760.00
9 MODALIDAD DE EJECUCIÓN TENTATIVA
Modalidad de Ejecución Marque con una X la

Administración Directa
Administración Indirecta - Por contrata X 699
Administración Indirecta - Asociación Público Privada
Administración Indirecta - Obras por Impuestos
Administración Indirecta - Núcleo Ejecutor
10 FUENTE DE FINANCIAMIENTO
Fuente de Financiamiento Marque con una X la fuente

1. Recursos Ordinarios
2. Recursos Directamente Recaudados
3. Recursos por Operaciones Oficiales de Crédito
4. Donaciones y transferencias
5. Recursos Determinados X
Para efectos de cumplir con lo establecido en el numeral 14.7 del artículo 14 del Reglamento del Decreto Legislativo 1252, se debe elaborar una Nota
Conceptual que complemente al presente formato para su remisión a la Dirección General del Tesoro Público del Ministerio de Economía y Finanzas. El
contenido mínimo de dicha nota conceptual es el siguiente:
a) Se debe ampliar la información planteada en el formato de idea de proyecto o programa de inversión, sobre la base de lo siguiente:
• Explicar cómo el proyecto o programa de inversión se enmarca en los objetivos del plan estratégico sectorial, plan de desarrollo concertado regional o local,
de corresponder.
• Explicar si el proyecto o programa de inversión se articula o genera sinergias con otras intervenciones públicas de la cartera de proyectos de la entidad,
sector, gobierno regional o gobierno local.
• Justificación del planteamiento del proyecto o programa de inversión en términos de su prioridad y de su contribución al cierre de brechas.
• Hipótesis del problema central, causas y efectos.
• Delimitación preliminar del área geográfica a intervenir y de los beneficiarios directos.
• Planteamiento preliminar del proyecto de inversión, en términos de su objetivo central, sus componentes, principales acciones, metas físicas referenciales
de producto y costo de inversión preliminar.
• Descripción cualitativa de los beneficios sociales que genera el proyecto o programa de inversión.
• ¿Cómo se plantea garantizar la operación y mantenimiento del proyecto?
• Descripción cualitativa de los principales riesgos (institucional, legal, operacional, presupuestal, desastres, entre otros) que el proyecto podría enfrentar
durante su ejecución y funcionamiento.
b) La nota conceptual tendrá un límite máximo de seis (06) páginas, sin contar con los anexos que la Unidad Formuladora juzgue conveniente alcanzar para
tener una mejor comprensión del planteamiento de la idea de proyecto o programa de inversión.
*La Nota Conceptual se deberá adjuntar junto con el presente formato.

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REGISTRO DE IDEA DE PROYECTO O PROGRAMA DE INVERSIÓN

Nota: en el caso de ideas de proyecto, se construye en base a la información consignada en el numeral 6

2 RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DE LA INVERSIÓN

3 ALINEAMIENTO A UNA BRECHA PRIORITARIA

TIPOLOGIA DE PROYECTO SERVICIO DE ATENCION DE SALUD ASICOS

5 UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES

6 UNIDAD EJECUTORA PRESUPUESTAL

Nombre de la unidad productora 1870 SAN JACINTO - SAN JACINTO

Localización geográfica de la unidad productora

Capacidad de producción estimada con el proyecto de inversión

8.2 Para programas de inversión

INVERSIONES COSTO REFERENCIAL

Modalidad de Ejecución Marque con una X la

Fuente de Financiamiento Marque con una X la fuente

*La Nota Conceptual se deberá adjuntar junto con el presente formato.

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