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    GESTIÓN EN SSTA FOR-GS-64

    Versión No. 02
    VERSIÓN LIBRE
    Vigencia: 04/08/2022

    DATOS DEL INVOLUCRADO / TESTIGO

    INVOLUCRADO TESTIGO
    N° DE IDENTIFICACIÓN EPS AFP

    NOMBRES APELLIDOS EDAD

    CIUDAD DE RESIDENCIA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA TELEFONO

    EMPLEADO NOMBRE DE EMPRESA O CONTRATISTA


    DIRECTO TEMPORAL CONTRATISTA
    EXPERIENCIA EN LA COMPAÑÍA EXPERIENCIA EN OCUPACIÓN NOMBRE JEFE INMEDIATO

    PROYECTO / LUGAR DONDE OCURRIÓ EL EVENTO FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO

    TIPO DE EVENTO:

    ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE VIAL EXCESO DE VELOCIDAD OTRO

    Solo daños materiales ¿Cuál?


    Solo lesiones al trabajador
    Daños materiales y al trabajador

    VERSIÓN VERSION LIBRE


    (Describa de forma detallada la forma en la que ocurrió el evento)
    YO EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO EN ESTA VERSIÓN SE AJUSTA A LA VERDAD, Y NO ES PRODUCTO DE PRESIÓN
    ALGUNA.

    Si al momento del evento se encontraba manipulando una herramienta por favor indique cual.

    Si en el evento se encuentra involucrado un equipo por favor especifique (tipo, placa, responsable).

    Por favor especifique la parte del cuerpo afectada (si aplica).

    ¿El evento generó daños a equipos, herramientas o instalaciones? (Si aplica)

    Si No N.A En caso de que su respuesta sea positiva por favor indique los daños se generaron a equipos o

    instalaciones Propios Terceros

    Describa los daños generados por el evento.

    ¿Cuáles cree que fueron las causas que generaron el evento?


    FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: FIRMA DE QUIEN DILIGENCIA

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