HISTORIA DE DESARROLLO

Fecha: _______________________________________________
Nombre del informante: _______________________________

Agradecemos tome unos minutos para contestar el siguiente cuestionario, es muy

importante para su seguimiento que nos proporcione datos exactos acerca de los
antecedentes y condiciones de salud sobre su hijo/a
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AVISO DE PRIVACIDAD

1. La información de los usuarios de la Clínica de Comunicación Humana es tratada

de forma estrictamente confidencial.
2. Estos datos serán utilizados única y exclusivamente para fines de información y
prestación de servicios profesionales.

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________
Edad: ___________fecha de nacimiento: ___________________________________________________________
Lugar de nacimiento: _________________ dirección:_________________________________________________
Escolaridad: __________________ Centro Educativo: _________________________________________________
Mano preferente (derecha/izquierda): ______________________________
Médicos tratantes: ________________________________________________________________________________

NOMBRE DE LOS PADRES Y/O TUTORES:

Nombre de la madre o tutora: ____________________________________________________________________
Edad: _________ Ocupación: ________________________ Escolaridad máxima__________________________
Teléfono/s de contacto: _____________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________

Nombre del padre o tutor: ________________________________________________________________________

Edad: _________ Ocupación: ________________________ Escolaridad máxima__________________________
Teléfono/s de contacto: _____________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________

FAMILIOGRAMA
PADECIMIENTO ACTUAL
Actualmente cuales son los síntomas que presenta, cual es la causa que consideran ha afectado, qué dice la escuela y
cuál es la sintomatología en casa.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades graves que ha padecido la familia y que puedan ser hereditarias (cáncer, diabetes, alcoholismo,
drogadicción, problemas cardiacos, enfermedades mentales, problemas de lenguaje, aprendizaje, alteraciones en la
audición, Infarto Cerebro Vascular, diabetes, afectación cardíaca, enfermedad degenerativa (, epilepsia, trastornos
emocionales, alteraciones inmunológicas, Otros.). Sobre todo en familiares cercanos (padres, abuelos, primos, tíos).

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades que han padecido el niño (gripes frecuentes, fiebres muy altas, convulsiones, infecciones estomacales,
Covid-19) así como accidentes, fracturas, golpes, hospitalizaciones, por cuanto tiempo. Qué tratamientos y efectos
tuvieron tanto en el menor como en padres.
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CONCEPCION Y EMBARAZO
ANTECEDENTES PRENATALES
¿Cuántos embarazos tuvo? ________________________ ¿Cuántos hijos tiene la madre?
_____________________________ ¿En qué orden nació su hijo/a? _____________________
Edad de la madre al nacer el niño/a ___________________
¿La madre gozaba de buena salud antes del nacimiento o presentó enfermedades?
 sí  no Explique:
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Durante el embarazo o el parto, ¿hubo problemas médicos o de otro tipo?
 tratamiento de fertilidad  infecciones (incluyendo herpes)  exposición inusual a infecciones)?
 sí  no Explique:
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Aborto clínico o espontáneo? ______________ Especificar las causas.________________________
________________________________ Especificar si es mamá inmadura y si asistió a consulta de alto riesgo
obstétrico. ___________________________________________________________________________
¿Usted deseaba tenerlo? ¿Prefería niño o niña? _____________________________________________
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¿A qué tiempo le detectaron el embarazo? ¿Asistió a consultas médicas para atender su embarazo? Especificar si
tuvo consulta especializada. ¿Por qué?______________________________
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Le hicieron algún tipo de estudio o prueba durante el embarazo? Explique cuál y si alguna de estas pruebas fue
anormal.
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¿Usó algo de lo siguiente durante el embarazo, cuáles y por cuánto tiempo?
vitaminas: _______________________________________________________________________________
medicinas con receta:____________________________________________________________________
remedios naturales (hierbas): ______________________________________________________________
 medicinas sin receta: _______________________  bebió alcohol (vino, cerveza): ______________ # vasos por
día.  fumó cigarrillos, # paquetes por día, usó drogas (marihuana, cocaína):
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¿Cómo era su alimentación de la madre durante el embarazo? ______________________________
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INMUNIZACIONES
Responda lo siguiente respecto a su hijo/a marcando con una X las dosis aplicadas.
Tuberculosis Varicela Rotavirus
Polio Neumococo  Covid-19
  Pentavalente Hepatitis Otra.
Triple viral Influenza

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de parto:  a término inducido  parto normal (vaginal)  cesárea. Por qué causas:
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Duración del trabajo de parto: __________________Semanas de gestación:_________________
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Por quién fue atendida _______________________ Problemas de nacimiento, se utilizó fórceps?
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Características del líquido amniótico y de la placenta: ____________________________________
Respiró y lloró el producto al nacer: Si No ¿Por qué razón? ______________________________
Cuál fue la calificación de APGAR: ___________ Calificación de Silverman: __________________
Peso: _____________ Talla: ___________________ Lloró enseguida _____________________________ El
llanto fue espontáneo o necesitó ser estimulado? ¿Por nalgadas u oxígeno? _____________
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Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: ƒ bolsa de oxígeno ƒ ventilación asistida ƒ intubación
ƒ medicamentos.
Le realizaron el Tamiz Auditivo?: __________________ Tamiz metabólico: ______________________
¿Qué posición traía el niño al nacer? cefálico ____podálico ____pelviano_______
¿Qué color tenía al nacer? cianótico ___anoxia ___íctero ____hipoxia __________
¿Se lo entregaron enseguida?_____________________________________________________________
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Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué _____________________________________

ANTECEDENTES NUTRICIONALES
¿Fue alimentado al seno materno, biberón o ambos? ¿Por qué causa? y ¿Por cuánto tiempo?
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__________________________________________________________________________________________
¿Tuvo problemas de alimentación de recién nacido o de bebé? describa __________________
___________________________________________________________________________________________
Posteriormente, con qué lo alimentaba? ___________________________________________________
¿Cómo fue el destete? ___________________________________________________________ ¿Tuvo buen reflejo
de succión? ______________________ ¿Había que estimularlo para alimentarlo?
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¿Chupó o succionó el dedo? _____ ¿Hasta cuándo? ____ Especificar si se mantiene _____

¿A qué edad comenzó a comer alimentos sólidos (papillas), ¿Cómo lo acepto?

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¿Babeó mucho de pequeño?__________________ ¿Tarda mucho en comer?____________________
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¿Intolerancia o alergia a algún alimento?_________ ¿Cuáles?__________________________________
¿Presenta o ha presentado alguna dificultad en la alimentación?_____________________________
¿Cuál y a qué edad? _______________________________________________________________________
¿Qué tipo de dieta familiar acostumbran? ___________________________________________________
¿Cuántas veces al día come su hijo/a? ____________________________ ¿Qué es lo que le gusta más comer?
_________________________ ¿Qué cantidad de alimento consume su hijo/a en la actualidad?
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¿Cuál es el peso y talla actuales de su hijo/a?_________________________________________________

SUEÑO
¿Con quién y dónde duerme? Especificar habitación y cómo la comparten ___________________
_____________________________________________________________________________________________
Especificar desde cuando ___________________________________________________________________
Edad en la que empezó a dormir solo y si ha presentado problemas para dormir _______________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Habilidad para dormir
Actualmente, cómo es su sueño? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(A la hora de acostarse, ¿va solo a la cama? ¿Duerme toda la noche?)_______________________
¿Parece cansado-a o somnoliento durante el día?____________________________________________
¿Se despierta mucho durante la noche, teniendo problemas para volver a dormirse?__________
_____________________________________________________________________________________________
¿Tiene sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos?__________________________________________
¿Su hijo ronca mucho o tiene dificultades para respirar por las noches?________________________
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¿Parece su hijo muy inquieto cuando duerme con movimientos de sacudida en dedos, pies o en todo el cuerpo?
Describa _______________________________________________________________
 CONTROL DE ESFINTERES
A qué edad dejo el pañal por la mañana y por la noche______________________________________
Quién y cómo le enseñó? Qué métodos utilizaron. ___________________________________________
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Si le costó trabajo, cómo lo acepto y si hubo complicaciones. ________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Actualmente presenta algún problema diurno o nocturno ____________________________________

HISTORIA ESCOLAR
Su hijo/a fue a guardería, jardín de niños y a qué edad ingresó? ______________________________
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¿Cómo fue la adaptación? __________________________________________________________________
¿Cuál fue la reacción a la separación de los padres? _________________________________________
Grado actual que cursa, ha repetido año? ___________________________________________________
Actualmente cómo va en la escuela _________________________________________________________
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¿Cómo se relaciona con sus compañeros? ___________________________________________________
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HÁBITOS DE ESTUDIOS
¿Dispone de un lugar propio para el estudio?
¿Tiene un horario fijo para estudiar? SI NO
¿Cuántas horas semanales dedica al estudio?
¿Supervisa sus trabajos?

ASISTENCIA ESCOLAR
¿Cuándo comenzó a tener problemas con el aprendizaje?____________________________________
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¿Qué actividad se le dificulta más y cuál prefiere? ___________________________________________
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¿Cómo ha sido la maestra y si ha tenido cambios de maestra o escuela? Explicar cuántos y los motivos.
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¿Asiste todos los días a la escuela? Falta la maestra __________________________________________
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¿Qué opinión tiene la familia de la maestra y de la escuela? ¿Qué hace la maestra ante las dificultades del alumno?
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¿Asiste a las reuniones de padres en la escuela? ______________________________________________
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VALORACIÓN DE LA CONDUCTA DE SU HIJO/A, JUEGO, DISCIPLINA

¿Cómo es su conducta en el hogar y dentro del aula? _______________________________________

Con relación a sus compañeros______________________________________________________________
Con relación al profesorado_________________________________________________________________
Con relación a las instalaciones y materiales del aula_________________________________________
Con relación a las normas de convivencia de la clase________________________________________
Con relación a la realización de las tareas escolares__________________________________________
¿Qué actitud tienen los padres hacia su conducta? __________________________________________
¿Quién administra la disciplina en el hogar? __________________________________________________
¿Qué castigos le aplican, cumplen con lo que dicen y cómo reacciona el niño ________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Qué actitud tienen los padres hacia su conducta ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
A quién respeta más en el hogar? ___________________________________________________________
JUEGO
A qué le gusta jugar _________________________________________________________________________
Con quién juega______________________ Tiene tolerancia a la frustración? ______________________
Le gustan los animales, tiene mascota, cómo trata a los animales y a sus juguetes _____________
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Cómo maneja emociones normales, como frustración, ansiedad o tristeza? ¿Se pone muy emotivo si lo comparan con
otros niños?)_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Comprende las reglas del juego? ______________________________________________ ¿Necesita que los amigos
lo orienten? __________________________________________________________________
¿Qué hace cuando no logra éxito o gana? __________________________________________________
¿Cómo es con las personas mayores? ___________________________________________ Cuándo se le pregunta
sobre algo sucedido ¿se ajusta a la verdad? ____________________ Dónde se mantiene más tiempo:
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¿Qué hace cuando tiene algún problema? __________________________________________________

LENGUAJE
Precisar la etapa de balbuceo, tiempo.
Primeras palabras y cuáles fueron.
Primeras frases.
Primeras oraciones.
Edad en que comenzó a señalar.
Primer sonrisa social.
Actualmente cómo habla y si se le entiende?
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_____________________________________________________________________________________________
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En la escuela que han dicho sobre su lenguaje _______________________________________________
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¿Cuándo se hizo entender por las personas que lo rodean? ____ (no solo la madre)
¿Utilizó mímica? ¿Hasta qué tiempo?
¿Comprende cuando le hablan?
¿Presentó tropiezos y vacilaciones al hablar? _____ ¿Hasta qué edad? _________________
¿Estimulaban su lenguaje? _____ ¿Cómo? ______________________________________
¿Era difícil de calmar cuando lloraba? _______________________________________________________
¿De más pequeño, o incluso ahora considera que se le adivina lo que necesita, o se le exige hablar?
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¿Cómo describiría la adquisición de palabras nuevas? Rápida, estancada, sólo las aprenda si le pido que las repita,
explore.
¿Considera que “está muy consentido”?
¿Cuántas palabras diferentes dice su hijo/a ahora?
¿Considera que su hijo/a es hablador/a o callada/o?
¿Alguien en su familia habla por su hijo/a o interpreta sus gestos?
¿Tiene alguna preocupación acerca de la manera que funciona la lengua o boca de su hijo/a para hablar o comer?
¿Qué ha hecho usted para ayudarle a su hijo/a en aprender hablar?

DESARROLLO MOTOR
Desarrollo motor grueso
Sostén cefálico_____ Rodar _____ Sedestación con y sin ayuda__________________________________
Gateo_______ sino lo hizo especificar causa _________________ Bipedestación___________________
Marcha con y sin ayuda ___________________
Coordinación general (subir, bajar escaleras y correr, brincar, arrojar y agarrar la pelota o
balón)_______________________________________________________________________________________
Actividades físicas (triciclo, bicicleta, patines)_________________________________________________
Desarrollo motor fino
Coordinación fina (pintar, recordar).
Pinza fina_________ hacer rayas_____________ hacer una cruz ___________ hacer un triángulo_____
¿Cuándo comenzó a agarrar los objetos?
¿Extendía los brazos ante personas conocidas?
¿Con qué mano trabaja el niño? Diestro _____ zurdo ______ ambidiestro _______ En caso de lateralidad
contrariada, preguntar ¿con qué mano comenzó a trabajar el niño? ______________
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Autonomía
Edad de comer solo? ____________ ¿Sabe ponerse los zapatos y amarrárselos? _________________
¿Sabe vestirse solo? _________ ¿Sabe abotonarse? ___________ ¿Qué prendas de vestir prefiere en
correspondencia con el sexo? ____________________________________________________________
Actualmente camina en forma independiente SI NO
Necesita ayudas técnicas para caminar SI NO
Maneja la silla en forma independiente SI NO
Coge objetos SI NO
Integra ambas manos en la manipulación SI NO
Pulsa el teclado del computador SI NO
Coge y utiliza lápiz SI NO
Qué mano usa con el lápiz.
Usa tijeras SI NO
Colorea con diferentes materiales SI NO
Necesita adaptaciones en los materiales que usa SI NO
Come solo SI NO
Utiliza cubiertos SI NO Necesita adaptaciones SI NO
Postura para comer
Higiene.
¿Logra independencia en aseo menor? ·
Lavado de manos SI NO
Lavado de cara SI NO
Lavado de dientes SI NO
Peinado SI NO
Vestuario.
Es dependiente en esta función SI NO
Colabora en poner y sacar prendas de vestir SI NO
Requiere vestuario adaptado SI NO
Dificultad en la marcha:
DENTICIÓN: ¿Cuándo le salieron los primeros dientes? _________ ¿En qué lugar? _____ ¿Sanos?
________ Actualmente ¿cómo es su dentición? _____________