Control de Las Enfermedades Diarreicas

CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
Dra. Carmen Valenzuela
I. Introduccin
l control de las enfermedades diarreicas (CED) se inici en 1978 como respuesta al llamado de los Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para concertar las acciones alrededor de uno de los mayores problemas de mortalidad, morbilidad y desnutricin de los nios de los pases en desarrollo. El CED representa un esfuerzo global para abordar el problema de las diarreas en la Regin de las Amricas. Las enfermedades diarreicas agudas (EDA) constituyen uno de los principales problemas que afectan a la poblacin infantil, disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los servicios de salud. A pesar de la disminucin de la mortalidad en general, la diarrea prevalece como un problema de salud pblica. En algunos pases es todava la primera causa de muerte entre nios de 1 a 4 aos junto con las infecciones respiratorias agudas (IRA). En 1990, informes oficiales de 26 pases de la Regin, estimaron que un total de 52.623 nios menores de 5 aos fallecieron por diarrea, lo que representa aproximadamente el 15% del total de las muertes en este grupo de edad. Este nmero de muertes no refleja la seriedad de la situacin porque los sistemas de informacin no contabilizan casos ocurridos a nivel comunitario y en muchos pases los datos reales pueden ser subestimados. No obstante lo alarmante de estas cifras, el anlisis de las tendencias a travs del tiempo muestra una baja en la mortalidad a causa de diarrea en casi todos los pases. Hubo en general una disminucin en el nmero de muertes por diarrea en todas las edades, en los nios menores de 5 aos y en la proporcin de todas las muertes que fueron atribuidas a enfermedades diarreicas. La reduccin en la mortalidad infantil por diarreas ha contribuido sustancialmente a la baja de la mortalidad por todas las causas y, en consecuencia, al aumento de la expectativa de vida al nacer. En el ltimo decenio, las actividades de control se han concentrado en mejorar el tratamiento de los casos agudos de diarrea deshidratante, sobre todo a nivel de los servicios de salud. El haber llegado a conocer mejor la interaccin entre la diarrea persistente y la desnutricin como causas de mortalidad, ha reforzado la necesidad de ampliar el alcance de los programas de intervencin, cuya base teraputica es la terapia de rehidratacin oral (TRO). La estrategia de la TRO focaliza un aspecto muy importante del tratamiento de la enfermedad diarreica pero ciertamente no la previene. La morbilidad por diarrea no parece haber disminuido en los ltimos aos, lo que muestra que la tecnologa de la TRO tiene un lmite: ha ayudado y sigue siendo pieza fundamental para combatir la mortalidad por diarrea propiciando cadas dramticas en este indicador, pero no debe ser la nica tecnologa aportada por el CED y clera (1). El contenido de este captulo describe en mayor detalle otras tecnologas procedentes incluso de sistemas diferentes al sector salud, aportadas y/o adoptadas por el CED para prevenir y tratar las enfermedades diarreicas. En relacin al clera, despus de casi 90 aos, reapareci en la Regin en 1991. En ese ao, un total de 391.734 casos de clera y 4.002 defunciones fueron informadas a la OPS. En 1992, se reportaron 352.300 casos y 2.396 muertes; en 1993, 204.543 casos y 2.362 muertes; en 1994, 112.611 casos y 1.229 muertes y, por ltimo, los datos de 1995 hasta el 15 de julio arrojan un total de 38.694 casos y 503 muertes (2). Estos datos evidencian ciertamente un avance en el control de esta enfermedad pero demues-
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Acciones de salud maternoinfantil a nivel local
tran que an queda bastante por hacer, sobre todo en lo que respecta a la prevencin por medio de las redes de servicios sanitarios. Desde el brote de 1991, la OPS ha promovido activamente el desarrollo e implementacin de planes nacionales para su prevencin y control. El clera ha probado su habilidad para aumentar la atencin prestada a los ya existentes esfuerzos del programa CED en el sector salud. Es as como la epidemia ha creado una gran oportunidad para expandir y reforzar la capacidad de los pases en las reas de: 1) capacitacin en el manejo de casos, 2) prevencin, 3) lactancia materna, 4) apoyo a la vigilancia epidemiolgica, 6) movilizacin social, 7) agua y saneamiento, 8) manejo seguro de alimentos, 9) educacin en salud, 10) materiales esenciales para el tratamiento, 11) compromiso del sector privado, y 12) informacin pblica (1). Reconociendo que la meta de Salud para Todos en el Ao 2000ya sea que se relacione o no con el componente del CEDno puede ser lograda solamente por el sector salud, los pases miembros de la OPS estn fortaleciendo ampliamente la atencin a nivel local, brindando especial atencin a los esfuerzos dentro de la comunidad. Los trabajadores de salud estn siendo re-entrenados para que enfoquen ms all de los mtodos tradicionales de educacin en salud, llegando sobre todo a la relacin cliente-proveedor y a trabajar de la mano de estructuras comunitarias. Es as como se le ha dado nfasis a la implementacin de programas de base comunitaria, que puntualizan en metas cuantificables y en proveer la informacin y las herramientas necesarias para que sea la comunidad la que tome accin (3). A nivel regional, las acciones de control de las enfermedades diarreicas (CED) y de las infecciones respiratorias agudas (IRA) estn integradas actualmente en una sola unidad tcnica. Dicha integracin se fundamenta en la magnitud de la morbimortalidad de estas dos entidades dentro de las cinco primeras causas de muerte en nios menores de 5 aos en la Regin.1 Asimismo, se basa en el preponderante papel de las IRA y la EDA como causa de consultas y hospitalizaciones peditricas. Cabe mencionar adems, que los coordinadores nacionales de las acciones de IRA y CED, se han comprometido a apoyar el fortalecimiento del proceso de integracin de las actividades de control de IRA/EDA en todos los niveles de la estructura de salud (Manifiesto de Santa Cruz, Bolivia, Febrero de 1996). Existe incluso el entendimiento entre organismos como OPS y UNICEF, al respecto de incluir principalmente estos dos componentes dentro de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). El objetivo principal consiste en cambiar el foco de la atencin de la enfermedad a la atencin global de la condicin de salud del nio, permitiendo as identificar los principales problemas que le afectan. Dada su importancia, la mencionada estrategia es motivo de una seccin aparte dentro de esta publicacin. El presente captulo, es un limitado resumen de los aspectos operativos del CED y busca sobre todo servir de gua para que el trabajador de salud a nivel local pueda investigar a fondo en la vasta bibliografa disponible. No pretende ser exhaustivo puesto que ya existe mucho publicado sobre el tema y se espera ms bien que los lineamientos y datos vertidos en esta parte del libro, sirvan como complemento al resto de la publicacin.
Las otras tres causas despus de las IRA y las EDA son la desnutricin, la malaria y las enfermedades prevenibles por vacunacin, como el sarampin por ejemplo.
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Control de las enfermedades diarreicas
II. Objetivos
1. Generales: Los objetivos regionales del CED, establecidos a nivel del Comit Coordinador Interagencial (CCI) para el cumplimiento de las metas de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia de 1990, han sido los siguientes (4): 1.1 1.2 Reducir la mortalidad por enfermedad diarreica, incluyendo el clera; y Reducir la morbilidad por enfermedades diarreicas, particularmente la desnutricin en infantes y nios pequeos.
2. Especficos: Los objetivos de apoyo/sectoriales del CED que se deben lograr para el ao 2000 tomando como referencia las cifras de 1990, han sido los siguientes: 2.1 2.2 2.3 Reducir el nmero de muertes debidas a diarrea en nios menores de 5 aos en un 50%; Reducir el nmero de casos de diarrea en nios menores de 5 aos de la Regin en un 25% (4); y Reducir la incidencia de clera a un 90% o ms a nivel Regional (1).
Los anteriores objetivos pueden ser adaptados al nivel local de acuerdo a las necesidades existentes y al grado de desarrollo alcanzado. 3. Otros objetivos especficos del CED que se busca alcanzar son: 3.1 Reducir el nmero de muertes por diarrea ocurridas en los domicilios en nios menores de 5 aos. De acuerdo con datos recientes proporcionados por autoridades locales en pases prototipo como Mxico, esta causa alcanza hasta un 70% entre las causas de muertes intradomiciliarias Identificar y modificar las condiciones determinantes y los factores de riesgo de los procesos diarreicos que generan la morbimortalidad en los nios menores de 5 aos por medio del fortalecimiento de los sistemas de informacin y vigilancia epidemiolgica. Promover la difusin de conocimientos y la generacin de procesos educativos para sensibilizar a la poblacin e involucrar a los actores sociales relevantes en la identificacin y anlisis de los problemas ocasionados por las enfermedades diarreicas, as como en la bsqueda conjunta de soluciones para los mismos.
3.2
3.3
III. Estrategias
1. Estrategias generales As como se han desarrollado a nivel regional y nacional, los planes de accin a nivel local deberan ser dirigidos principalmente a los nios menores de 5 aos, especialmente a aquellos menores
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de 2 aos. Para alcanzar la reduccin de las tasas de mortalidad y morbilidad por enfermedad diarreica, incluyendo el clera, se sugiere, a modo de estrategias generales para las actividades de los programas de CED, la promocin de la autosuficiencia: 1.1 1.2 a nivel familiar y comunitario en el manejo correcto de casos de enfermedad diarreica en nios y del clera en otros grupos de edad; en la planificacin, organizacin y realizacin de actividades de CED dentro del contexto de Atencin Primaria de Salud, con la participacin de todos los sectores, tanto pblicos como privados; a nivel local, en la produccin y la provisin de sales de rehidratacin oral (SRO), incluyendo el establecimiento de procedimientos efectivos de control de calidad.
1.3
Estas estrategias estn basadas en el principio de que puede alcanzarse una significativa disminucin en la mortalidad asociada a enfermedad diarreica y en la morbilidad en todos los grupos etarios. Ello sera posible mediante la identificacin y el uso apropiado de lquidos y alimentos para tratamiento preventivo de la deshidratacin en el hogar, la utilizacin oportuna y adecuada de las SRO y la alimentacin durante la diarrea. Adems, se fomentara la educacin de los padres acerca de cundo buscar ayuda fuera del hogar (1). Parte de esto puede facilitarse cuando no se tenga acceso directo a los hogares, por medio de las llamadas Unidades de Rehidratacin Oral Comunitarias (UROCs). 2. Estrategias especficas 2.1 Manejo efectivo de la diarrea y el clera En el hogar y en las UROCs el manejo efectivo de la diarrea comprende lo siguiente: Utilizacin adecuada de la TRO, incluyendo la identificacin y el uso apropiado de los lquidos disponibles en el hogar y de las SRO en forma secuencial. El tratamiento debe comenzar con un lquido casero apropiado y, si es necesario, continuar con las SRO; Alimentacin durante la diarrea, especialmente la lactancia materna; Informacin y conocimiento sobre cundo y dnde buscar ayuda calificada fuera del hogar (1).
A nivel de los servicios de salud, el manejo efectivo de la diarrea en los nios debe incluir: Evaluacin precisa del estado de deshidratacin y del estado nutricional; sangre en las heces (disentera), diarrea persistente y otros problemas; Utilizacin de la terapia de rehidratacin oral (TRO) y uso selectivo de terapia de lquidos endovenosos para casos graves de deshidratacin; Alimentacin durante la diarrea, incluyendo lactancia materna en infantes; Uso indicado de antibiticos para casos de disentera y clera severo; Asesora adecuada y efectiva a los padres y/o encargados de los nios, acerca del uso de abundantes lquidos, alimentacin continua y de cundo buscar ayuda;
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Precaucin en cuanto al uso de las denominadas drogas antidiarreicas como difenoxilato, loperamida, estreptomicina, neomicina, hidroxiquinolenas, sulfonamidas no absorbibles, kaoln y pectina, carbn activado y atapulguita, entre otros. stas no deben ser empleadas para el tratamiento de la diarrea aguda en nios menores de 5 aos; Participacin del personal de salud y la comunidad en el anlisis del problema de las enfermedades diarreicas agudas y sus determinantes.
2.2 Prevencin de la diarrea, incluyendo el clera El tratamiento precoz de la diarrea en el hogar es un elemento crucial en la prevencin de la mortalidad por deshidratacin. Adicionalmente, la implementacin de medidas de prevencin efectivas y factibles, debe promoverse enrgicamente para reducir la morbilidad y mortalidad a nivel local. Estas medidas incluyen: Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuacin de la misma hasta los 2 aos de edad; Mejoramiento de las prcticas del destete; Uso de agua segura; Lavado de manos; Uso de letrinas; Apropiada disposicin de excretas de los nios pequeos; Inmunizacin contra el sarampin.
Adems, los esfuerzos preventivos para controlar el clera y otras enfermedades diarreicas, deberan concentrarse en los municipios de alto riesgo. Las medidas preventivas de intervencin deberan ser identificadas e implementadas de acuerdo a los hallazgos de una evaluacin rpida de los recursos disponibles y de las prioridades a nivel local. Los lderes comunitarios, los grupos religiosos, las ONGs y los negocios locales, junto con las instituciones del gobierno, deberan participar activamente en la vigilancia y deteccin de los problemas en forma temprana as como en la prevencin de riesgos. Han de contemplarse adems, los procesos educativos, la difusin, la comunicacin y la educacin en salud dirigidas hacia la poblacin.2 A continuacin (cuadro 1), se describen someramente las medidas de prevencin que deberan ser impulsadas y apoyadas por el CED a nivel local a modo de reas estratgicas. Estas son: a) Lactancia materna; b) Saneamiento ambiental; c) Vigilancia epidemiolgica; e d) Inmunizacin contra el sarampin.
Enfoques estratgicos detallados se presentan en el documento Programa ampliado de control de la enfermedad diarreica: un plan coordinado a mediano plazo para eliminar los brotes de clera y reducir la morbilidad y mortalidad por diarrea en las Amricas. CED/OPS/OMS.
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Cuadro 1 Actividades por reas estratgicas y lneas de accin del programa ampliado de CED
Areas estratgicas Lneas de accin
Manejo efectivo de casos
Lactancia materna
Saneamiento ambiental
Vigilancia epidemiolgica
Inmunizacin contra el sarampin
Educacin permanente
Capacitacin a nivel de: el hogar; la comunidad (UROCs); servicios de salud y escuelas formadoras de recursos humanos; expendedores de medicamentos.
Capacitacin a: lderes comunales; organizaciones de mujeres; organizaciones de base; nivel preprofesional y profesional en las reas de fisiologa, clnica, legislacin y gerencia.
Capacitacin a los lderes comunitarios y a grupos de riesgo en: control de calidad del agua; manejo de residuos slidos; eliminacin de excretas; manipulacin de alimentos.
Capacitacin a personal local y nacional en vigilancia epidemiolgica; promocin de programas de epidemiologa de campo.
Logstica y suministros
SRO; medicamentos; materiales educativos; equipos de laboratorio.
Materiales educativos y de promocin; apoyo a hospitales amigos del nio (BFHI).
Laboratorio; clorinadores; comparadores de cloro; letrinas; material descontaminante. Vigilancia de los reservorios y depsitos de agua intra y extradomiciliarios; mantenimiento de letrinas; control de vendedores ambulantes (manipuladores de alimentos).
Equipo de informtica para vigilancia y gerencia.
APOYO A LA ELIMINACION DEL SARAMPION EN LOS MUNICIPIOS DE ALTO RIESGO
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Supervisin, monitoreo y evaluacin
Seguimiento de las UROCs; supervisin de manejo de casos en servicios, especialmente en: - el uso racional de medicamentos; - uso y acceso de SRO; - comunicacin mdico-paciente.
Equipo tcnico asesor; CCI de las metas de la Cumbre; equipo asesor de campo; programas ya existentes en los pases.
Indicadores del programa; monitoreo de los cambios repentinos (brotes); actualizacin semanal de los casos de diarrea/clera.
Cuadro 1 (cont.)
Comunicacin e informacin
Produccin de materiales audiovisuales guas para promotores de campo y servicios de salud; mercadeo social.
Centro regional de recursos educativos y bibliogrficos; red de comunicacin entre promotores.
Produccin de materiales informativos en relacin a: higiene; calidad de agua; manejo de excretas y residuos slidos; manipulacin de alimentos. Utilizacin de tecnologas simplificadas.
Boletines peridicos de informacin a diferentes niveles, tales como nacional, regional y local.
Investigacin
Manejo de SRO; uso racional de medicamentos; transferencia de mensajes mdico-paciente; brotes.
Promocin de la investigacin: clnica/servicios de salud; mujer y trabajo; conocimientos, actitudes y prcticas; cdigo de sucedneos; legislacin.
Investigacin de brotes; estudios de los agentes etiolgicos de la enfermedad diarreica.
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Fuente: Programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED), Programa de Enfermedades Transmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, OPS/OMS, Washington, D.C., 1993.
Conjuntamente con el manejo efectivo de casos, estas cuatro reas estratgicas se encuentran resumidas en el cuadro 1, distribuidas y cotejadas con las principales lneas de accin definidas para el CED. a) Lactancia materna Ha sido demostrado ampliamente que la lactancia materna en forma exclusiva hasta la edad de 6 meses, y su continuacin como alimentacin suplementaria hasta los 2 aos de edad, beneficia a los nios. Reduce la incidencia de diarrea, de alergias y otras infecciones, mejorando la condicin nutricional y prolongando los intervalos de nacimientos. Entre las intervenciones para la prevencin de la diarrea, la promocin, proteccin y apoyo de la lactancia materna continan teniendo especial importancia. Las actuales recomendaciones incluyen amamantar en forma exclusiva durante los 4 a 6 meses de edad. Despus, amamantar parcialmente, como un medio para reducir considerablemente el severo riesgo de muerte causada por diarrea. El problema se presenta con la introduccin de alimentos complementarios a la lactancia materna (en general, dentro del perodo comprendido entre los 4 y los 6 meses de edad). Es en este perodo, de 6 meses a 2 aos, en el cual la desnutricin se presenta de una manera muy evidente aumentando los casos de diarrea aguda y persistente. Estos se encuentran estrechamente vinculados a las condiciones socio-econmicas de la poblacin (5). Las reas a las cuales debera darse la mayor atencin en lo concerniente al apoyo, proteccin y promocin de la lactancia materna, seran las de capacitacin, formulacin de polticas, necesidades de las madres que trabajan, ratificacin e implementacin del Cdigo Internacional de Sucedneos, recuperacin de los patrones de la alimentacin complementaria natural y desarrollo de los sistemas comunitarios de apoyo. Adems, debe reiterarse que el papel de las comisiones multisectoriales, tanto a nivel nacional como local, es el de coordinar actividades de lactancia materna, as como el de informar y educar a la poblacin.3 b) Saneamiento ambiental Entre las metas impuestas por la Cumbre Mundial de la Infancia, los Gobiernos Miembros se comprometieron a continuar la inversin intensiva de capitales destinados a proveer agua segura y servicios sanitarios al 100% de las viviendas para el ao 2000 (4). La epidemia del clera ha servido para resaltar la continuidad de los problemas de infraestructura sanitaria en muchos pases. Hasta el perodo 1988 a 1990, un promedio de 80% de las viviendas de la Regin tena acceso a agua potable y el 68% tena un adecuado sistema de eliminacin de excretas (6). Sin embargo, estos niveles relativamente altos encubren grandes diferencias locales a nivel de pas, en relacin a la calidad y cantidad de agua potable. En muchos pases, las viviendas tienen acceso a agua potable solamente por algunos minutos u horas al da. Esto hace necesario que la gente guarde agua en contenedores tales como baldes de plstico y tanques de almacenamiento, los
3 El documento Lactancia materna: lineamientos estratgicos para la promocin de acciones bsicas en las Amricas y el Caribe, describe como promover, proteger y apoyar la lactancia materna a travs del trabajo interagencial.
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cuales tienen un alto riesgo de contaminacin. La seleccin de tecnologas apropiadas para implementar la eliminacin de excretas, las fuentes de agua seguras, la proteccin de alimentos y la promocin del lavado de manos, en por lo menos los municipios de alto riesgo sanitario, podra reducir significativamente la incidencia regional y local del clera y otras enfermedades diarreicas. c) Vigilancia epidemiolgica En aos recientes, los sistemas activos de vigilancia epidemiolgica, han logrado altos niveles de confiabilidad a travs de la Regin, como beneficio del notable esfuerzo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) para erradicar la poliomielitis. Adicionalmente a las enfermedades inmunoprevenibles, los pases de la Regin estn tambin informando sobre los casos de clera sistemticamente. Esta capacidad de vigilancia intensificada permite a los ministerios de salud, por ejemplo, detectar los brotes de clera a tiempo. En este caso, para controlar y, eventualmente, erradicar el clera, se necesita desarrollar un sistema nacional de vigilancia que incluya: Actividades coordinadas empezando desde el nivel local en respuesta a los brotes aparecidos; Capacidad de laboratorio mejorada, incluyendo desarrollo de protocolos uniformizados para el diagnstico y la vigilancia de la resistencia antimicrobiana; Entrenamiento y apoyo a equipos de investigacin rpida de brotes, desarrollo de la capacidad de diagnstico y seguimiento a casos confirmados, as como promocin del desarrollo de programas de entrenamiento en epidemiologa de campo; Supervisin ambiental del vibrio clera y de los niveles de cloracin del agua (1).
d) Inmunizacin contra el sarampin El sarampin es la mayor causa de muerte entre las seis enfermedades del PAI y su mortalidad se encuentra generalmente asociada a condiciones de pobreza y desnutricin. Se postula que la inmunizacin contra el sarampin puede incrementar la sobrevivencia infantil, ya que las muertes que se previenen de esta forma, seran reemplazadas por muertes debidas a otras causas, probablemente de menor magnitud. Debido al riesgo de contraer diversas enfermedades, incluyendo la enfermedad diarreica, y al empeoramiento del estado nutricional del nio despus de contraer sarampin, el PAI recomienda que se d una mayor importancia a la inmunizacin del nio desnutrido. Incluso, ha contemplado entre sus actuales metas, la erradicacin de la enfermedad para el ao 2000 (7).
IV. Implementacin de las estrategias

1. Etapas para la implementacin: Las mejoras en la atencin de los casos de diarrea se logran por lo general en una forma progresiva. El cuadro 2 describe una posible secuencia de las actividades para mejorar el manejo de los
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Cuadro 2 Etapas para la implementacin de las estrategias del Programa de CED ETAPA 1 ENFASIS Manejo de casos en establecimientos de salud, pblicos y privados ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DIRIGIDAS A: Sustituir el tratamiento inadecuado de la diarrea por el manejo efectivo de los casos, incluyendo la educacin sobre la terapia en el hogar, tal como se describe en los Cuadros de Tratamiento de la OPS/OMS (mdulo del Manejo del Paciente con Diarrea: Curso sobre Habilidades de Supervisin) Aumentar el acceso a la atencin efectiva de los casos, principalmente a travs de la capacitacin del personal en ms centros, as como aumentar la distribucin de las SRO. Promover ms el uso de los establecimientos, ofreciendo un manejo efectivo de casos, por ejemplo, promoviendo los servicios existentes. Aumentar el acceso a las SRO aadiendo proveedores nuevos; por ejemplo, trabajadores de salud de la comunidad, farmacuticos o dependientes de las tiendas. Fomentar extensamente la terapia en el hogar a travs de varios canales, como la comunicacin masiva e interpersonal.
Manejo efectivo de casos en todos los establecimientos de salud, pblicos y privados Promocin del servicio
Aumento del acceso
Terapia en el hogar
Fuente: Comunicacin: una gua para los responsables de los programas nacionales de control de las enfermedades diarreicas. Programa para el control de las enfermedades diarreicas. OMS, Ginebra, 1987.
casos (8). El nfasis en cada fase o etapa es una ampliacin lgica de las fases previas. Para cada etapa, deberan incluirse tambin componentes de las otra reas estratgicas descritas (lactancia materna, saneamiento ambiental, vigilancia epidemiolgica, inmunizacin contra el sarampin). 2. Actividades 2.1 Capacitacin El adiestramiento a los trabajadores de salud de todos los niveles de atencin en el manejo efectivo de los casos de diarrea y clera, as como las medidas de prevencin, debera continuar exi-
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giendo atencin prioritaria durante los prximos aos. Especialmente en aquellos pases en donde no todos los trabajadores de salud han sido capacitados. Por lo tanto, se sugiere que los programas de CED a nivel local, en estrecha coordinacin con la OPS y otras agencias, apoyen decididamente los componentes de adiestramiento sobre las enfermedades diarreicas y, a la vez, establezcan unidades de capacitacin en establecimientos seleccionados. A este respecto, se recomienda la capacitacin descentralizada usando el curso abreviado de manejo de casos para hospitales pequeos y centros de salud. El manejo actual incluye combinar el CED con el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en donde sea necesario, as como el desarrollo de materiales propios o la adaptacin a partir de materiales usados a nivel nacional o regional. Se recomiendan las siguientes actividades en el rea de capacitacin: a) Desarrollar programas y materiales de capacitacin para la comunidad y sus organizaciones; b) Colaborar en el adiestramiento del personal del sector privado y pblico incluyendo instituciones del seguro social, mdicos privados, ONGs, farmacuticos y otros proveedores; c) Participar en el adiestramiento del personal docente de las instituciones formadoras de recursos humanos, y contribuir con material de apoyo; d) Involucrar al sector no formal en la capacitacin, o sea a las personas a quienes los padres o responsables consultan cuando sus nios tienen diarrea. Estos son farmacuticos, expendedores de medicamentos, parteras tradicionales y curanderos (1). 2.2 Provisin de suministros Los planes de accin deben apoyar firmemente la autosuficiencia en la produccin de SRO en los pases donde esto es factible y conveniente en funcin de los costos. De esta manera, los pases que necesiten establecer y/o ampliar las instalaciones de produccin local, tanto en el sector pblico como en el privado, recibiran apoyo y asistencia tcnica. La produccin de SRO por parte del sector privado se considera una medida potencial de costoefectividad. Es una manera de aumentar su disponibilidad y promocin y lograr que sean utilizadas por otras instituciones de salud, por los mdicos privados y las ONGs. Se requiere adems utilizar sistemas alternativos para mejorar las redes pblica y privada de distribucin y venta de SRO. Esto implica distribuirlas no slo a travs del sistema de salud, sino tambin por medio de otros canales locales adecuados, por ejemplo, las UROCs, guarderas y otros establecimientos de atencin de nios. Tambin por mercadeo social a travs de las farmacias locales, los grupos religiosos, las tiendas, los voluntarios locales de salud y otros sitios de venta al menudeo. La conformacin de UROCs, basadas en promotores voluntarios, ha tenido diferentes grados de avance, sobre todo en donde los servicios de salud han podido brindarles apoyo y seguimiento permanente (Anexo 1).4
Los lineamientos para la provisin y el control de calidad de las SRO, deberan basarse en el documento de la OMS/UNICEF titulado Sales de rehidratacin oral: planificacin, establecimiento y operacin de las instalaciones de produccin.
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2.3 Supervisin El monitoreo continuo, la supervisin y la evaluacin de las estrategias y actividades, tienen como propsito mejorar la planificacin y el manejo del programa de CED en los establecimientos de salud, tanto a nivel local como nacional. A la vez, buscan determinar los progresos en el cumplimiento de las metas y objetivos del Programa por medio de: a) Visitas domiciliarias; b) Entrevistas individuales realizadas en profundidad con el personal de salud y los lderes de opinin de la comunidad; c) Discusiones en grupos focales con los proveedores y los usuarios; d) Observaciones directas de las prcticas por una persona ajena a la comunidad (por ejemplo, un supervisor); Es importante que las actividades de supervisin y monitoreo sean prcticas y que se enfoquen como una ayuda para tomar las decisiones. Toda actividad de supervisin debera ser estimulante para el personal y debera: a) Presentrseles como una manera de mejorar el programa y no como un mecanismo para criticar su desempeo; b) Producir resultados suscintos, prcticos y adecuados; c) Preguntar por qu no estn sucediendo ciertas cosas y luego identificar qu hacer para que sucedan; d) Hacer participar a los usuarios en la identificacin de las soluciones, problemas u obstculos que se identifiquen durante la supervisin, pues de esta forma, es ms factible encontrar soluciones prcticas (8). El Curso sobre Habilidades de Supervisin incluye ejercicios, estudios de caso y una extensa serie de tablas de manejo clnico as como esquemas de tratamiento para casos en particular. Un ejemplo del material disponible en dichos mdulos se incluye en el Anexo 2.
2.4 Comunicacin, informacin y educacin Es preciso contar con un componente eficaz y permanente de comunicacin y educacin para que los programas de CED tengan xito. Para lograrlo, es necesario preparar y elaborar cuidadosamente estrategias de comunicacin e informacin que incluyan el desarrollo de investigaciones en ciencias sociales; encuestas etnogrficas focalizadas; prueba y monitoreo de los materiales de comunicacin, tales como impresos, comunicaciones interpersonales y difusin masiva de informacin al pblico en general. Se estn fomentando ltimamente los medios tradicionales, como el teatro popular y las funciones de tteres. Se recomienda incorporar los componentes y los mensajes de comunicacin dentro de otras actividades tales como las de capacitacin, en vez de desarrollarlos e implementarlos separadamente. Tambin debe llevarse a cabo el esfuerzo de integrar los mensajes con los de otros programas, como el de IRA y el PAI, entre otros.
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Asimismo, los esfuerzos de movilizacin social deben promover la participacin activa de todos los sectores de la sociedad, abarcando a polticos, educadores, lderes religiosos y empresariales, sindicatos, ONGs, empresas publicitarias y a los medios de comunicacin. Como efecto de la epidemia de clera en la Regin, por ejemplo, el componente de comunicacin social desempe y sigue desempeando un papel fundamental en el control de esa enfermedad. Las campaas masivas y la capacitacin a periodistas y responsables de los medios de comunicacin masivos, fueron estragegias utilizadas para difundir el problema y contribuir a su solucin.
V. Pasos a seguir para la implementacin

En esta seccin se encontrarn varios puntos en comn con el programa de control de las IRA. De hecho, a nivel de varios de los pases de la Regin, tanto los consultores como el resto de los trabajadores de salud manejan ya integradamente ambos componentes. Como se menciona en la introduccin, existe el compromiso de integrar totalmente las actividades, no solamente entre estos dos componentes sino tambin en lo concerniente a nutricin, inmunizacin y malaria, para empezar con los ms importantes y prevalentes. 1. Definicin del rea de aplicacin Para definir las reas geogrficas en donde se aplicara un programa de CED, es necesario determinar las poblaciones objetivo y los mecanismos de prestacin de los servicios que se pretende brindar. Para ello, se debe tomar en cuenta bsicamente la situacin del rea, en funcin de indicadores que se mencionan en el siguiente punto y se detallan en la parte de monitoreo y evaluacin. La informacin pertinente a dichos indicadores puede estar disponible tanto a nivel central como a nivel local, siendo implcito que los programas deben tener la capacidad de ejecucin a nivel local o sea poseer algn grado de descentralizacin (1). 2. Descripcin de la situacin Los objetivos de los programas de CED deben concentrarse en los municipios de alto riesgo. En colaboracin con los programas de vigilancia, agua y saneamiento, nutricin y promocin de la salud, entre otros, los organizadores de los programas de CED a nivel local debern identificar aquellos municipios y evaluar sus necesidades, principalmente en trminos de: a) Morbimortalidad por diarrea y clera entre la poblacin susceptible; b) Presencia de servicios de saneamiento bsico; y c) Anuencia de las poblaciones beneficiarias de las acciones y sus prioridades. Los objetivos ministeriales (incluyendo re-entrenamiento de trabajadores de salud, rpida evaluacin de la situacin, materiales y equipos), debern ser estimados simultneamente en la pobla-
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cin y en la infraestructura de un municipio de alto riesgo. La informacin deber ser recopilada y usada para preparar el plan de accin a nivel local (1). 3. Descripcin de la estructura de salud disponible Las estimaciones rpidas dentro de la comunidad pueden tambin incluir inspecciones de alcantarillados, encuestas a hogares acerca de cules de los servicios utilizan y revisiones de datos de la situacin actual de los centros de salud y de los hospitales regionales cercanos, entre otros. Esta informacin podr apoyar al proceso de planificacin local. Incluidos dentro de esta estructura de salud disponible, se encuentran los recursos humanos, tales como, el personal administrativo y clnico, los trabajadores comunitarios y los promotores voluntarios. Se espera que algn apoyo tcnico y ciertos materiales sean aportados por las organizaciones comunitarias de base, empresas locales, medios de informacin y otras agencias, tanto gubernamentales como no-gubernamentales. Sin embargo, se debe evitar la extrema dependencia de los recursos externos y comenzar cualquier iniciativa con lo que se tiene disponible. 4. Elaboracin de un plan operativo Se debera llegar a un acuerdo de programacin conjunta en el cual participen tanto el sector pblico como el privado. De ms est decir que la participacin social deber ser el eje de toda la orientacin del trabajo. Esta tendr que llevar consigo el entendimiento de ir ms all del simple apoyo a actividades especficas y llegar hasta la participacin en la programacin del trabajo a nivel local, su ejecucin y evaluacin posterior. 4.1 Metas Para alcanzar los objetivos planteados se han acordado indicadores claves y metas tanto para 1995 como para el ao 2000. Las metas regionales para el ao 2000que podran ser aplicables a nivel localincluyen asegurarse de que: El 80% de los casos de diarrea reciban suficientes lquidos y alimentacin continua; El 100% de las madres puedan manejar las tres reglas del manejo de casos de diarrea en el hogar (lquidos, alimentacin y bsqueda de asistencia); El 100% de la poblacin tenga acceso a un trabajador de salud con una reserva regular de SRO; El 90% de casos vistos en los establecimientos de salud y en las UROCs, sean correctamente manejados; Adicionalmente, la Regin persigue garantizar que: El 100% de los programas de CED sean revisados para mejorar la competencia tcnica y expandir las actividades a fin de abarcar el control del clera; Al menos el 80% de las madres amamanten exclusivamente a sus hijos hasta los 6 meses, y continen amamantndolos junto con alimentos complementarios hasta los 2 aos de edad;
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Al menos el 90% de los nios continen completando todas sus inmunizaciones antes del ao de edad; La proporcin de viviendas en municipios de alto riesgo con servcios de agua potable y adecuada disposicin de excretas se incrementen en al menos el 80% (1).
4.2 Actividades Al igual que en los pasos para desarrollar y organizar las actividades de control de enfermedades diarreicas a nivel nacional, la elaboracin de un plan operativo a nivel local, requiere en general de las siguientes actividades: Sostener reuniones preliminares de planificacin con las autoridades locales de salud y representantes de otras instancias en la comunidad, adems de las agencias finaciadoras; Preparar una secuencia que incluya polticas derivadas de las ya establecidas a nivel nacional; objetivos y metas; estrategias generales y especficas; actividades; calendarizacin y presupuesto; Incluir visitas de supervisin y evaluaciones peridicas; Obtener apoyo por parte de los programas nacionales de CED; Informar a los niveles nacionales e internos acerca del progreso de los planes, de los logros y de las limitaciones (1).
5. Monitoreo y seguimiento del plan operativo Como se mencion anteriormente, una sostenida accin colectiva requerira frecuente retroalimentacin hacia la comunidad por parte del sector salud. La informacin que se reciba, aun cuando sea negativa, debe ser precisa. Por otro lado, en lo que respecta a la labor de los trabajadores de salud, al monitoreo, supervisin y evaluacin de las estrategias y actividades, se persiguen bsicamente tres propsitos: 5.1. Recolectar informacin para perfeccionar la planificacin local y nacional dentro de la programacin de las actividades de CED; 5.2 Determinar el impacto de las intervenciones del programa, en virtud de los objetivos y las metas establecidos por los programas nacionales de CED; 5.3 Detectar oportunamente los problemas en la marcha del programa para poder corregirlos a tiempo. Para obtener y usar la informacin, se recomienda: a) Utilizar todos los programas locales y nacionales en la informacin contenida en el Perfil del Programa Nacional IRA/CED desarrollado por la OPS/OMS y el ministerio de salud en cada pas; y difundir la informacin contenida en los perfiles tan extensamente como sea posible; b) Obtener informacin en forma peridica, utilizando, por ejemplo, los indicadores que se presentan en el Anexo 3;
91
c)
Identificar los estudios realizados en cada pas, encuestas, estudios etnogrficos y otras investigaciones relacionadas con las enfermedades diarreicas, con el fin de documentar la magnitud del problema de la morbimortalidad por diarrea y planificar nuevas encuestas y estudios para medir dichos cambios (Anexos 4a y 4b); d) Adaptar en todos los programas locales y nacionales de CED los protocolos desarrollados por el Programa IRA/CED de OPS/OMS, para la realizacin de encuestas sobre la calidad del tratamiento de diarrea en los servicios de salud y en el hogar, as como las encuestas preparadas para determinar la mortalidad y morbilidad por diarrea en nios menores de 5 aos; e) Asegurarse que en todos los programas locales y nacionales se incluyan preguntas sobre la incidencia y tratamiento de la diarrea en todas las encuestas domiciliarias que se lleven a cabo en el pas y en cada comunidad (1). 6. Evaluacin de las actividades de control e indicadores Para evaluar los programas y determinar el impacto de las intervenciones en los programas de CED se recomienda: a) Elaborar lineamientos especficos para planificar los programas, evaluar el progreso logrado y determinar el impacto de las actividades del CED utilizando la informacin disponible en el pas; b) Establecer mecanismos a intervalos regulares para evaluar eficazmente el progreso logrado por los programas de CED y para mejorar los programas locales y nacionales; c) Establecer la supervisin eficaz en el nivel local utilizando las tcnicas que se describen en el Curso sobre Habilidades de Supervisin de CED de la OPS/OMS, y que el personal responsable de la supervisin reciba adiestramiento y apoyo adecuados (1). 7. Actividades de investigacin Los planes nacionales de accin deberan abarcar el desarrollo de investigaciones operativas sobre CED, as como de reas estratgicas tales como lactancia materna, saneamiento ambiental y vigilancia epidemiolgica. Los beneficios de stas deberan ser directos e importantes para los programas locales de CED. Se recomienda apoyar investigaciones en las siguientes reas: 7.1 Educacin: a) Disear, ejecutar y evaluar metodologas educativas para modificar hbitos de comportamiento, con el fin de mejorar el tratamiento de la diarrea en el hogar y reducir su incidencia; y b) Dar prioridad a la elaboracin de metodologas educativas para los grupos analfabetas y las poblaciones autctonas, as como a los estudios etnogrficos y las metodologas participativas con grupos y organizaciones comunitarias; Evaluacin: Evaluar la eficacia, la eficiencia y el impacto que los servicios de los sistemas formales y no formales de salud ofrecen a los nios con diarrea, as como la utilizacin eficaz de la TRO en el hogar; Solucin de problemas: Determinar las causas de los problemas que impiden el avance
7.2
7.3
92
7.4
de los programas de CED con el fin de proponer las intervenciones necesarias y evaluar su impacto; Comunicacin: Realizar estudios comparativos sobre los sistemas de distribucin del sector pblico y privado en cuanto a la efectividad de los mensajes recibidos (9).
VI. Referencias
1. PAHO/WHO. Directional Plan for the Control of Diarrheal Diseases in the Region of the Americas. Interagency Coordinating Committee. Revision, September, 1994. 2. OPS/OMS. Cholera Situation in the Americas. Update N 13. CED Program, Division of Disease Prevention and Control, July 15, 1995. 3. PAHO/WHO. Health Conditions in the Americas. Volume I, pp 251-255. Washington, D.C., 1990. 4. CCI. La salud maternoinfantil. Metas para 1995 e indicadores para el seguimiento. Cumbre Mundial en Favor de la Infancia. Comit Coordinador Interagencial para las Amricas. Washington, D.C., 1994. 5. Trussell, J. et al. Trends and differentials in breastfeeding behavior: Evidence from the WFS and DHS. Working Paper N 1, Office of Population Research, U.S. Census Bureau, 1991. 6. UNICEF: State of the Worlds Children. United Nations Childrens Fund, 1992. 7. World Health Organization. Mortality For Measles: Measuring the Impact. Geneva, 1991. 8. Organizacin Mundial de la Salud. Comunicacin: una gua para los responsables de los programas nacionales de control de las enfermedades diarreicas. Programa para el control de las enfermedades diarreicas. Ginebra, 1987. 9. Comit Coordinador Interagencial para el Control de las Enfermedades Diarreicas. (CCI/CED). Plan de accin para el control de las enfermedades diarreicas en la Regin de las Amricas, 1993.
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VII. Anexos
Anexo 1 Como establecer un rea de TRO en un establecimiento de salud
Debera existir un rea especial en cada centro o puesto de salud para establecer la terapia de rehidratacin oral (TRO). Este espacio se hace necesario porque los pacientes y sus familiares podran tener que quedarse en el centro de salud durante varias horas. Un area de TRO o URO (Unidad de Rehidratacin Oral) establecida convenientemente y equipada adecuadamente, puede ayudar al personal a manejar ms fcilmente los casos de diarrea con deshidratacin. 1. Elija la localizacin del rea de TRO contando con los siguientes requisitos: que el personal pase frecuentemente por el rea para que puedan observar el tratamiento, el progreso del paciente y estimular a la madre; podra instalarse cerca del rea de recepcin o del cuarto en donde se examina a los pacientes pero no en un corredor; que est cerca de una instalacin de agua; que tenga cerca un servicio sanitario y un lavamanos; que est bien ventilada y sea lo ms agradable posible.
2. Consiga los muebles siguientes: una mesa para preparar el suero oral y colocar los recipientes con la solucin; estantes suficientes para colocar los suministros; una banca con respaldo para que la madre pueda sentarse cmodamente mientras carga al paciente; una mesa pequea en donde la madre pueda mantener a mano la tasa y la cucharita con la solucin; una par de cunas para que las madres descansen en caso de que el paciente se duerma.
3. Organice los suministros en el rea de la TRO. Se especifica a continuacin una lista mnima de suministros, adecuada en cantidades para un centro de salud que reciba entre 25 y 30 casos de diarrea en una semana: por lo menos 200 sobres de sales de rehidratacin oral (SRO) al mes; botellas que contengan la cantidad correcta de agua para mezclar los sobres de SRO; 6 tazas; 6 cucharas; 2 goteros (pueden ser ms tiles que las cucharas para algunos pacientes, sobre todo para nios pequeos o con vmitos persistentes); 3 sondas nasogstricas para nios; tarjetas de instrucciones u otro tipo de material educativo que d pautas a las madres para el cuidado de los nios con diarrea una vez que los llevan a casa; jabn para lavarse las manos; bote de basura; hojas de registro para llevar el control de la informacin de los pacientes con diarrea atendidos en la unidad.
4. Coloque en las paredes de la unidad carteles con informacin sobre diarrea y clera + otros mensajes de salud, tales como infecciones respiratorias agudas, inmunizacin y lactancia materna, entre otros. Mientras las madres permanezcan en el rea de TRO con los pacientes, aproveche para ensearles sobre la TRO y otras intervenciones importantes como la lactancia materna, los alimentos del destete, el uso de agua limpia, el lavado de las manos y el uso de letrinas.
FUENTE: Manejo del paciente con diarrea. Curso sobre Habilidades de Supervisin. CED/OPS/OMS. 3ra. Edicin. Diciembre de 1991.
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Anexo 2 Cmo evaluar el estado de hidratacin de los pacientes PRIMERO: EVALE EL ESTADO DE HIDRATACIN DE SU PACIENTE
A
1. OBSERVE: CONDICIN OJOS LGRIMAS BOCA/LENGUA SED Bien alerta Normal Presentes Hmedas Toma normal, sin sed
B
*Intranquilo, irritable* Hundidos Ausentes Secas *Sediento, toma vidamente*
C
*Letrgico o inconsciente; flcido* Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Toma mal o no es capaz de tomar* *Desaparece muy lentamente*
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2. EXPLORE:
SIGNO DEL PLIEGUE
Desaparece rpidamente
*Desaparece lentamente*
3. DECIDA:
El paciente NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACION
Si el paciente presenta dos o ms de estos signos, incluyendo por lo menos un *signo*, TIENE DESHIDRATACION Pese al paciente, si es posible, y use el Plan B
Si el paciente presenta dos o ms de estos signos, incluyendo por lo menos un *signo*, TIENE DESHIDRATACION SEVERA Pese al paciente y use el Plan C urgentemente
4. TRATE:
Use Plan A
FUENTE PARA CONSULTAR SOBRE EL RESTO DE ESTA GUIA: Manejo del paciente con diarrea. Curso sobre Habilidades de Supervisin. CED/OPS/OMS. Tercera Edicin. Diciembre de 1991.
Anexo 3 Indicadores de CED: Definiciones y fuentes de informacin

INDICADOR Tasa de cobertura de capacitacin DEFINICIN a) Personal de los establecimientos de salud capacitado en el manejo efectivo de los casos de diarrea b) Personal de supervisin capacitado en habilidades de supervisin c) Otros trabajadores de salud capacitados (a ser definidos en cada pas o localidad) Proporcin de establecimientos de salud con al menos dos trabajadores capacitados en el manejo de casos (el establecimiento con un solo miembro del personal, calificar si ste se encuentra capacitado) Proporcin de la poblacin menor de 5 aos con un suministro regular de SRO disponible en su comunidad FUENTE DE INFORMACIN a) Encuestas en los establecimientos de salud; revisin de registros
b) Encuestas en los establecimientos de salud; revisin de registros c) Revisin de registros (proporcionados por asociaciones profesionales) Encuestas en los establecimientos de salud; revisin de registros
Establecimientos de salud con personal capacitado
Tasa de acceso a las Sales de Rehidratacin Oral (SRO)
Investigacin en la comunidad en conjuncin con encuestas en los hogares (revisin de registros, informes de rutina, visitas de supervisin) Encuestas en los hogares
Tasa de uso de las SRO
Porcentaje de casos de diarrea en nios menores de 5 aos tratados con SRO (aumento de lquidos) Porcentaje de casos de diarrea en nios menores de 5 aos a quienes se administra una cantidad normal o mayor de alimentos durante la diarrea Porcentaje de casos de diarrea en nios menores de 5 aos a quienes se administra una cantidad mayor de lquidos + una cantidad normal o mayor de alimentos Proporcin de madres (o responsables) que saben las tres reglas del manejo de casos (incremento de lquidos, mantenimiento de la alimentacin y bsqueda de ayuda)
Tasa de mantenimiento de la alimentacin
Encuestas en los hogares
Tasa de incremento en la ingesta de lquidos + mantenimiento de la alimentacin
Conocimiento materno
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Anexo 3 (cont.)
INDICADOR Casos evaluados correctamente DEFINICIN Porcentaje de casos de diarrea en nios menores de 5 aos tratados en establecimientos de salud que fueron evaluados correctamente Porcentaje de casos de diarrea en nios menores de 5 aos tratados en establecimientos de salud que fueron hidratados correctamente (oral i.v.) Porcentaje de casos de diarrea en nios menores de 5 aos tratados en establecimientos de salud, cuyas madres recibieron instrucciones apropiadas sobre el tratamiento en el hogar, incluyendo las tres reglas del manejo de casos Porcentaje de casos de disentera en nios menores de 5 aos tratados en establecimientos de salud que reibieron los antibiticos apropiados Porcentaje de todos los casos de diarrea en nios menores de 5 aos, tratados en establecimientos de salud que se evaluaron correctamente y recibieron tratamiento adecuado (oral e i.v.) Proporcin de nios menores de 6 meses que son exclusivamente amamantados FUENTE DE INFORMACIN Encuesta en los establecimientos de salud
Casos rehidratados correctamente
Encuesta en los establecimientos de salud
Casos cuyas madres fueron correctamente aconsejadas sobre el tratamiento en el hogar
Casos de disentera que recibieron los antibiticos apropiados
Casos manejados correctamente en establecimientos de salud
Nios menores de 6 meses que son exclusivamente alimentados con lactancia materna
Encuesta en los hogares
FUENTE: PAHO/WHO. Directional Plan for the Control of Diarrheal Diseases in the Region of the Americas. Interagency Coordinating Committee (ICC). Revision, September, 1994.
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Anexo 4a Instrumentos para investigaciones relacionadas con conocimientos, actitudes y prcticas DIARREA Y TRO Conocimientos, actitudes y prcticas de los usuarios Conocimientos: 1. Saben las madres dnde obtener el tratamiento para la diarrea? 2. Tienen alguna palabra o expresin para describir la deshidratacin? 3. Reconocen las madres que la diarrea o la deshidratacin es un problema? Por ejemplo: saben las madres que la diarrea puede matar a sus hijos a causa de la deshidratacin? 4. Cules son las creencias comunes sobre la diarrea? 5. Cules son las percepciones y nombres que se dan a los diferentes tipos de diarrea? 6. Conocen las madres cules son los signos que indican que su hijo necesita ayuda de un profesional en salud? 7. Conocen las madres cules son los lquidos caseros y cmo prepararlos y usarlos? Actitudes: 8. Qu les gusta a los usuarios sobre el producto que estn usando ahora? Qu es lo que esperan de un tratamiento para la diarrea? 9. Cul es la actitud con respecto al uso de los lquidos para la atencin de casos de diarrea incluyendo las soluciones preparadas con sal y azcar? 10. Cunto esperan los usuarios pagar por un remedio efectivo para curar la diarrea? Qu actitud mantienen con respecto a los medicamentos gratis y los centros de salud pblicos? 11. Especficamente cul cree la audiencia que es el beneficio de la TRO y las SRO? Qu beneficios le atribuyen a otras prcticas de tratamiento y remedios para la diarrea? Segn ellos cules son las desventajas de las SRO, de otros remedios y de otras prcticas de tratamiento? Prcticas: 12. Quines son los proveedores usuales del tratamiento para la diarrea? 13. Cules son los remedios populares ms comunes para la diarrea? 14. Cmo se alimenta a los nios (incluyendo la leche materna) durante los episodios de diarrea? qu nios no se estn alimentando y por qu? cmo cambian las prcticas alimentarias de acuerdo a la opinin de la madre sobre el tipo de diarrea? 15. Quin toma las decisiones en el hogar sobre el tratamiento mdico y el tratamiento de la diarrea? (solicitar ayuda, comprar medicamentos)
FUENTE: Comunicacin: una gua para los responsables de los programas nacionales de control de las enfermedades diarreicas. Programa para el control de las enfermedades diarreicas. OMS, Ginebra. 1987.
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Anexo 4b Instrumentos para investigaciones relacionadas con conocimientos, actitudes y prcticas DIARREA Y TRO Conocimientos, actitudes y prcticas del proveedor Conocimientos: 1. Conocen los proveedores: los signos de deshidratacin? los grados de deshidratacin? el tratamiento adecuado para la deshidratacin? qu aconsejar a las madres sobre el cuidado del nio en el hogar? el uso adecuado de los antibiticos para la diarrea? Actitudes: 2. Segn la opinin de los mdicos. qu prioridad se asigna a la diarrea como problema de salud? 3. Cul es la percepcin de los trabajadores de salud con respecto al problema principal de salud en su pas? 4. Cul es la actitud dominante de la comunidad mdica (pediatras, mdicos generales, enfermeras, trabajadores de salud de la comunidad) con respecto al tratamiento de la diarrea? 5. Qu actitud especfica mantiene el personal de salud respecto a la TRO? respecto a la terapia en el hogar? 6. Cul es la actitud del personal de salud en relacin al papel de las madres en el tratamiento de la diarrea (tanto en los hospitales como en el hogar)? Prcticas: 7. Cmo tratan actualmente los proveedores de salud la diarrea? 8. Cul es su experiencia con el programa de CED? (guas clnicas usadas, manuales, entre otros) 9. Cmo estn instruyendo los proveedores a las madres sobre el tratamiento de la diarrea? 10. Recetan los proveedores con frecuencia medicamentos antidiarreicos y antibiticos?
FUENTE: Comunicacin: una gua para los responsables de los programas nacionales de control de las enfermedades diarreicas. Programa para el control de las enfermedades diarreicas. OMS, Ginebra. 1987.
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Anexo 5 Documentos actualizados de referencia A continuacin, se provee una lista de los ltimos documentos e investigaciones resultantes del trabajo en 1994 de la Divisin IRA/CED de la OMS en Ginebra, Suiza:5
MANUALES Y NORMAS: 1. Manual para instructores de enfermera y otros trabajadores de salud. CDD/94.2. 2. Manual para encuestas en los establecimientos de salud: manejo de los casos de diarrea. CDD/SER/90.1 (Rev. 1, 1994). 3. Manual para encuestas a los hogares: diarrea e infecciones respiratorias agudas. WHO/CDR/94.8. 4. Gua de radio: una gua para anuncios en la radio de los programas nacionales de CED. WHO/CDD/94.48. 5. El manejo de la diarrea sanguinolenta en nios pequeos. WHO/CDD/94.49.
ARTCULOS: 6. Barreto, M.L., Santos, L.M.P., Assis, A.M.O., Arajo, M.N.P., Farenzena, G.G., Santos, P.A.B., Fiaccone, R.L. Effect of vitamin A supplementation on diarrhoea and acute lower respiratory tract infections in young children in Brazil (Efecto de la suplementacin con vitamina A para diarrea e infecciones respiratorias agudas bajas en nios pequeos en Brasil). Lancet, 1994, 344:228-231. 7. Bhan, M.K., Mahalanabis, D., Fontaine, O., Pierce, N.F. A review of clinical trials to develop an improved formulation of oral rehydration salts (Revisin de ensayos clnicos para desarrollar una frmula mejorada de sales de rehidratacin oral). Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72(6):945-955. 8. Bhandari, N, Bhan, M.K., Sazawal, S. Impact of massive dose of vitamin A given to preschool children with acute diarrhoea on subsequent respiratory and diarrhoeal morbidity (Impacto de la administracin de dosis masivas de vitamina A sobre la morbilidad respiratoria y diarreica subsecuentes en nios preescolares con diarrea aguda). British Medical Journal, 1994, 309:1404-1407. 9. Brown, K.H., Peerson, J.M., Fontaine, O. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhoea: a meta-analysis of clinical trials (El uso de las leches no humanas en el manejo diettico de nios pequeos con diarrea aguda: un metaanlisis de ensayos clnicos). Pediatrics, 1994, 93(1):17-27.
La mayora de estos documentos se encuentran originalmente en ingls. Los interesados en obtener los originales o las traducciones de los que se encuentren disponibles en espaol, pueden dirigirse directamente a la OPS, Programa IRA/CED, Programa de Enfermedades Transmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades: Pan American Health Organization, 525 Twenty-third Street N.W., 4th floor, Washington, D.C. 20037, U.S.A.
100
10. Cohen, R.J., Brown, K.H., Canahuati, J., Rivera, Landa L., Dewey, K.G. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras (Efectos de la edad de introduccin de alimentos complementarios sobre la ingesta de leche materna en infantes, la ingesta calrica y el crecimiento: estudio aleatorio de intervencin en Honduras). Lancet, 1994, 344:288-293. 11. Cohen, R.J., Brown, K.H., Canahuati, J., Rivera, Landa L., Dewey, K.G. Determinants of growth from birth to 12 months among breast-fed Honduran infants in relation to age of introduction of complementary foods (Determinantes del crecimiento del nacimiento hasta los 12 meses de edad entre infantes hondureos alimentados al pecho en relacin con la introduccin de alimentos complementarios). En prensa. 12. Faruque, A.S.G., Mahalanabis, D., Islam, A., and Hoque, S.S. Severity of cholera during concurrent infections with other enteric pathogens (Severidad del clera durante las infecciones concomitantes producidas por otros patgenos entricos). Diarrhoeal diseases research, 1994, 12(3):214-218. 13. Huttly, S.R.A., Lanata, C., Gonzales, H., Aguilar, I., Fukumoto, M., Verastegui, H., Black, R.E. Observations on handwashing and defecation practices in a shantytown in Lima, Per (Observaciones sobre el lavado de manos y las prcticas de defecacin en un asentamiento de Lima, Per). Journal of Diarrhoeal Disease Research, 1994, 12(1):14-18. 14. Martines, J.C., Habicht, J.P., Ashworth, A., Kirkwood, B.R. Weaning in Southern Brazil: Is there a weanings dilemma? (La ablactacin en el sur de Brasil: existe un dilema sobre la ablactacin?). Journal of Nutrition, 1994, 124(8):1189-1198. 15. Maulen-Radovan, I., Fernndez-Varela, H., Acosta-Bastidas, M., Frenck, S. Safety and efficacy of a rice-based oral rehydration solution in the treatment of diarrhoea in infants less than 6 months of age (Seguridad y eficacia de una solucin de rehidratacin oral a base de arroz para el tratamiento de la diarrea en infantes menores de 6 meses de edad). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1994, 19:78-82. 16. Prez-Escamilla, R., Cohen, R.J., Brown, K.H., Rivera, Landa L., Canahuati, J., Dewey, K.G. Maternal anthropometric status and lactation performance in a low-income Honduran population: evidence for the role of infants (Situacin antropomtrica materna y comportamiento de la lactancia en una poblacin hondurea de bajos ingresos: evidencia del papel de los infantes). American Journal of Clinical Nutrition, 1995, 61:528-534. 17. Pierce, N.T., Fontaine, O. Does Smectite have antidiarrhoeal activity? (Tiene la Esmectita actividad antidiarreica?). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1994, 18:505-506. 18. Piwoz, E.G., de Creed, Kanashiro H., de Lpez, Romana, G., Black. R.E., Brown, K.H. Withinand betweenindividual variation in energy intakes by low-income Peruvian infants (Intra e inter-variaciones individuales en la ingesta calrica de nios peruanos de bajos ingresos). European Journal of Clinical Nutrition 1994, 48:333-340. 19. Ribeiro, H. Jr., Ribeiro, T., Mattos, A., Palmeira, C., Fernndez, D., SantAna, I., Rodrigues, J., Bendicho, T., Fontaine, O. Treatment of acute diarrhoea with oral rehydration
101
solutions containing glutamine (Tratamiento de la diarrea aguda con soluciones de rehidratacin oral que contienen glutamina). Journal of the American College of Nutrition, 1994, 13:251-255. 20. Stephenson, D.M., Gardner, J.M., Walker, S.P., Ashworth, A. Weaning food viscosity and energy density: their effects on ad libitum consumption and energy intakes in Jamaican children (La vizcosidad de la comida en la ablactacin: su efecto en el consumo a discrecin y la ingesta calrica de nios en Jamaica). American Journal of Clinical Nutrition, 1994, 60(4):465-469. 21. El-Mougi, M. et al. Is a low-osmolarity ORS solution more efficacious than standard WHO ORS solution? (Es la solucin hipo-osmolar de las sales de rehidratacin oral -SROms eficaz que las soluciones de SRO de la OMS?). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1994, 83-86.
102

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CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

Dra. Carmen Valenzuela

Acciones de salud maternoinfantil a nivel local