Chestnut's 6th Ed 2020-6-30
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6 PARTE I Introducción
Fig. 1.7 Portada del artículo en el que Virginia Apgar describía su nuevo hizo de su condición el nuevo estándar para evaluar el manejo obstétrico.
sistema de puntuación para evaluar el bienestar de un recién nacido.
eterización para permitir que se reanude el trabajo de parto. Sin pacientes cómodos pero receptivos. Para lograr un mejor control de la
embargo, otros médicos dudaron. Por ejemplo, Walter Channing,36 profundidad de la anestesia, recomendó utilizar el aparato de
profesor de obstetricia y jurisprudencia médica en Harvard vaporización que había desarrollado para casos quirúrgicos.
(aparentemente una extraña combinación de disciplinas, pero en ese Snow23 habló despectivamente de la técnica de Simpson y la tendencia
momento ninguna de las dos se consideraba lo suficientemente de la gente a usarla simplemente por la reputación de Simpson:
importante como para merecer una cátedra separada), publicó un libro
sobre el uso de éter para obstetricia (Fig. 1.8). Apoyó la eterización e
La alta posición del Dr. Simpson y sus servicios anteriores en
influyó en muchos otros para que la usaran. Sin embargo, su libro
este departamento, más particularmente por ser el primero en
contenía flagrantes contradicciones. En diferentes páginas, Channing
administrar éter durante el trabajo de parto, dieron a sus
sostenía que el éter no tenía ningún efecto, que aumentaba la
recomendaciones una gran influencia; la consecuencia de lo
contractilidad uterina y que suspendía por completo las contracciones.
cual es que la práctica de la anestesia se encuentra actualmente
Luego, en un pronunciamiento que huele más a garbo que a razón,
en un estado mucho menos satisfactorio de lo que hubiera sido
Channing hizo a un lado sus inconsistencias y dijo que cualquier efecto si nunca se hubiera introducido el cloroformo.
que el éter pueda tener en el útero, "le da la bienvenida".
Al notar contradicciones similares entre otros escritores, la FMH El método de Snow, que era el mismo que había usado para
Montgomery,37 profesor de obstetricia en el King and Queen's College anestesiar a la reina Victoria, finalmente prevaleció sobre el de Simpson.
of Physicians de Irlanda, escribió: “Un escritor nos dice que, si la acción Los médicos se volvieron más cautelosos con la anestesia, reservándola
uterina es excesiva, el cloroformo la disminuirá; por otro que si es débil, para problemas especiales como la versión cefálica, la aplicación de
lo fortalecerá y añadirá nuevo vigor a cada esfuerzo parturienta.” fórceps, la presentación anormal y la eclampsia.
También se volvieron más conservadores con la dosis, a menudo
John Snow23 hizo una revisión más equilibrada de los efectos de la administrando anestesia solo durante la segunda etapa del trabajo de parto.
anestesia en el trabajo de parto. Originalmente cirujano, Snow se Los métodos de Snow se aplicaron a cada nuevo agente de inhalación:
convirtió en el primer médico en restringir su práctica a la anestesia. incluidos el óxido nitroso, el etileno, el ciclopropano, el tricloroetileno y
Experimentó con éter y cloroformo y escribió muchos artículos y libros el metoxiflurano, tal como se introdujo en la anestesia obstétrica.
perspicaces que describen su trabajo (Fig. 1.9). La técnica de Snow
difería de la de Simpson. Snow retuvo la anestesia hasta la segunda Los primeros médicos modificaron el uso de la anestesia por
etapa del trabajo de parto, limitó la administración a períodos breves experiencia, no por el estudio del trabajo de parto normal o por aprender
durante las contracciones e intentó mantener su más sobre la farmacología de los medicamentos. Además, aún no
habían definido la relación entre el dolor uterino y las contracciones.
Sin embargo, a medida que los médicos se volcaron más hacia la
ciencia durante la última parte del siglo, sus estrategias comenzaron a
cambiar. Por ejemplo, en 1893 el fisiólogo inglés Henry Head38 publicó
sus estudios clásicos sobre la inervación de las vísceras abdominales.
Su trabajo estimuló a otros a investigar el papel del sistema nervioso
en el control del parto. Posteriormente, los estudios clínicos y de
laboratorio del embarazo después de la sección de la médula espinal
establecieron la independencia del trabajo de parto del control
nervioso.39 Cuando apareció la anestesia regional durante las primeras
décadas del siglo XX, los médicos tenían una base conceptual a partir
de la cual explorar sus efectos sobre el trabajo de parto. .
excelente, no inició ningún cambio en la práctica. El cambio ocurrió solo emanado de los valores sociales predominantes con respecto al dolor.
después de que varias muertes de pacientes obstétricas fueran muy En 1900, el público creía que el dolor, y en particular el dolor obstétrico,
publicitadas en publicaciones no especializadas, legales y médicas. Por era destructivo y algo que debía evitarse. Medio siglo después, con el
supuesto, la inducción de secuencia rápida, actualmente recomendada advenimiento del movimiento del parto natural, muchas personas
para reducir el riesgo de aspiración, crea otro conjunto de riesgos: comenzaron a sugerir que la experiencia del dolor durante el parto, tal
los asociados con una intubación fallida. vez incluso en otras situaciones, podría tener algún valor fisiológico, si
La tercera lección que ofrece la historia de la anestesia obstétrica no social. Los médicos deben reconocer y admitir hasta qué punto los
se refiere al papel de la ciencia básica. La medicina moderna se desarrolló valores sociales pueden moldear la “ciencia” y la práctica médica.52,53
durante el siglo XIX después de que los médicos aprendieran a aplicar
los principios de la anatomía, la fisiología y la química al estudio y
tratamiento de las enfermedades. La anestesia obstétrica experimentó Durante los últimos 75 años, los científicos han acumulado una gran
un patrón de desarrollo similar. cantidad de información sobre muchos procesos integrales del trabajo de
Los estudios de la estructura y función de la placenta llamaron la atención parto normal: los procesos que inician y controlan la lactancia; eventos
de los médicos sobre la transmisión de drogas y los efectos potenciales neuroendocrinos que inician y mantienen el parto; la maduración
de las drogas en el bebé. De manera similar, los estudios de la fisiología bioquímica del pulmón y el hígado fetales; los requerimientos metabólicos
y la anatomía del útero ayudaron a dilucidar los posibles efectos de la del feto normal y los mecanismos de protección que puede invocar en
anestesia en el trabajo de parto. En cada caso, las lecciones de la ciencia momentos de estrés; y los mecanismos normales que regulan la cantidad
básica ayudaron a mejorar la atención al paciente. y distribución del flujo sanguíneo al útero y la placenta. En este punto,
La cuarta y quizás la lección más importante es el papel que han solo tenemos la comprensión más rudimentaria de la interacción de la
jugado los pacientes en el uso de la anestesia para obstetricia. Durante anestesia con cualquiera de estos procesos. Solo una fracción de la
el siglo XIX, fueron las mujeres las que presionaron a los médicos información disponible de la ciencia básica se ha utilizado para mejorar
cautelosos para que incorporaran el uso rutinario de la anestesia en su la atención de la anestesia obstétrica. Darse cuenta de las recompensas
práctica obstétrica. Un siglo después, fueron nuevamente las mujeres las del uso clínico de dicha información puede ser la lección más importante
que alteraron los patrones de práctica, esta vez cuestionando el uso del pasado y el mayor desafío para el futuro de la anestesia obstétrica.
excesivo de anestesia para los partos de rutina. En ambos casos, la
presión sobre los médicos
PUNTOS CLAVE
•Los médicos han debatido la seguridad de la anestesia obstétrica opioides en las primeras décadas del siglo XX, y el refinamiento de la
desde 1847, cuando James Young Simpson administró por primera anestesia regional a partir de mediados del siglo XX.
vez anestesia para el parto. Dos temas han dominado el debate: los
efectos de la anestesia en el trabajo de parto y los efectos de la •Desarrollos conceptuales destacados son (1) el de Zweifel
anestesia en el recién nacido. idea de que los medicamentos administrados a la madre atraviesan
•A pesar de la controversia, los médicos incorporaron rápidamente la placenta y afectan al feto y (2) la idea de Apgar de que la condición
anestesia en la práctica clínica, en gran parte debido al deseo de sus del recién nacido es el ensayo más sensible de la calidad del cuidado
pacientes de evitar el dolor del parto. anestésico de la madre.
• Solo después de que la anestesia obstétrica estuvo en uso durante muchos años •La historia de la anestesia obstétrica sugiere que la principal
se hicieron evidentes los problemas. las mejoras en el cuidado del paciente han seguido la aplicación de
•Hitos importantes en la anestesia obstétrica son la introducción de los principios de la ciencia básica.
agentes de inhalación en 1847, la expansión del uso de
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2
Cambios fisiológicos del embarazo
Rachel M. Kacmar, MD, Robert Gaiser, MD
Durante el embarazo se producen marcados cambios anatómicos y fisiológicos aumentos en el volumen de sangre y líquido intersticial (aproximadamente 1
que permiten a la mujer adaptarse al desarrollo del feto y sus demandas kg cada uno), y depósito de nuevas grasas y proteínas (aproximadamente 4
metabólicas. El agrandamiento del útero grávido ejerce una presión mecánica kg). El aumento de peso durante el embarazo recomendado por el Instituto de
sobre el cuerpo de la mujer. Una mayor producción de hormonas por parte de Medicina está escalonado según el índice de masa corporal (IMC; Tabla 2.1)
los ovarios y la placenta altera aún más la fisiología materna. El sello distintivo previo al embarazo y refleja la creciente incidencia de obesidad.2 El aumento
del manejo anestésico exitoso de la mujer embarazada es el reconocimiento de peso esperado durante el primer trimestre en una persona no obesa es de
de estos cambios y la adaptación adecuada de las técnicas anestésicas para 1 a 2 kg, y hay un aumento de 5 a 6 kg en cada uno de los dos últimos
tenerlos en cuenta. En este capítulo se revisan las alteraciones fisiológicas del trimestres. La ganancia recomendada es menor en individuos obesos. El
embarazo normal y sus implicaciones anestésicas. aumento excesivo de peso durante el embarazo es un factor de riesgo para un
aumento a largo plazo del IMC.3
13
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14 PARTE II Fisiología materna y fetal
implicaciones para las mujeres con síndrome de QT largo (ver Capítulo 41). El
TABLA 2.1 Aumento de peso recomendado durante el
eje QRS se desplaza hacia la derecha durante el primer trimestre, pero puede
embarazo
desplazarse hacia la izquierda durante el tercer trimestre.10 Son comunes los
Tasa de Peso segmentos ST deprimidos y las ondas T isoeléctricas de bajo voltaje en las
antes del embarazo Ganancia durante el derivaciones precordiales y de las extremidades del lado izquierdo.11
Masa corporal Peso total segundo y tercer trimestre
Índice (kg/m2 ) Ganancia en kg (lb) en kg/semana (lb/semana)
hemodinámica central
<18,5 12,7–18,2 (28–40) 0.45 (1)
Para determinar con precisión los valores hemodinámicos centrales y/
18,5–24,9 11,4–15,9 (25–35) 0.45 (1)
o cambios durante el embarazo, las mediciones deben realizarse con
25,0–29,9 6,8–11,4 (15–25) 5,0– 0,27 (0,6)
la paciente en posición de reposo con desplazamiento uterino izquierdo
ÿ 30 9,1 (11–20) 0,23 (0,5)
para minimizar la compresión de la vena cava. Las comparaciones
Modificado de Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Aumento de peso deben hacerse con un control apropiado, como los valores previos al
durante el embarazo: revisión de las pautas. Washington, DC: Prensa embarazo o un grupo emparejado de mujeres no embarazadas. Si las
de las Academias Nacionales; 2009.
mediciones de control se realizan posparto, debe transcurrir un intervalo
suficiente para que los parámetros hayan regresado a los valores
RECUADRO 2.1 Cambios en el examen cardíaco
previos al embarazo; esto puede tomar 24 semanas o más.12 Existe
en la paciente embarazada
una heterogeneidad significativa en la medición del gasto cardíaco
• Acentuación del primer ruido cardíaco (S1) y desdoblamiento exagerado de utilizando diferentes dispositivos no invasivos; estas diferencias deben
los componentes mitral y tricuspídeo tenerse en cuenta cuando se atiende a pacientes individuales.13
• Soplo de eyección sistólico típico El gasto cardíaco comienza a aumentar a las cinco semanas de
• Posible presencia de tercer ruido cardíaco (S3) y cuarto gestación y está entre un 35 % y un 40 % por encima del valor inicial
sonido cardíaco (S4); sin importancia clínica
al final del primer trimestre . 2.1 y 2.2).8,12,15,16 El gasto cardíaco no
• Desplazamiento hacia la izquierda del punto de máximo impulso cardíaco
cambia más durante el tercer trimestre.17 Algunos estudios han
informado una disminución del gasto cardíaco durante el tercer
diafragma del útero en expansión, provocan varios cambios en el trimestre; sin embargo, por lo general esto ocurre con mediciones
examen físico y en los estudios cardíacos. realizadas en posición supina y, por lo tanto, probablemente refleja una
Los cambios en los ruidos cardíacos incluyen acentuación del compresión de la vena cava en lugar de un verdadero declive
primer ruido cardíaco con división exagerada de los componentes mitral gestacional.
y tricuspídeo (Cuadro 2.1).5 El segundo ruido cardíaco cambia poco,
aunque el intervalo aórtico-pulmonar tiende a variar menos con la El aumento inicial del gasto cardíaco se debe a un aumento de la
respiración durante el tercer trimestre. un hallazgo sin significado frecuencia cardíaca.8 La frecuencia cardíaca aumenta entre un 15 % y
clínico. Se puede escuchar un cuarto ruido cardíaco en el 16% de las un 25 % por encima del valor inicial al final del primer trimestre y
mujeres embarazadas, aunque generalmente desaparece a término. permanece relativamente estable durante el resto del embarazo.8,12,14- 16,18
Un soplo de eyección sistólico de grado II se escucha comúnmente en El gasto cardíaco continúa aumentando durante el segundo trimestre
el borde esternal izquierdo6 ; el soplo se considera un soplo de flujo debido a un aumento en el volumen sistólico. El volumen sistólico
benigno, atribuible al agrandamiento cardíaco por aumento del volumen aumenta aproximadamente un 20 % durante el primer trimestre y entre
intravascular, que causa dilatación del anillo tricuspídeo y regurgitación un 25 % y un 30 % por encima del valor inicial durante el segundo
tricuspídea leve. La elevación del diafragma por el útero en crecimiento trimestre.8,12,14,18 El aumento del volumen sistólico se correlaciona
desplaza el corazón hacia delante y hacia la izquierda. El punto de con el aumento de los niveles de estrógeno.1 curso del embarazo,
máximo impulso cardíaco se desplaza en dirección cefálica al cuarto mientras que el índice cardíaco permanece ligeramente aumentado
espacio intercostal y se deja al menos hasta la línea medioclavicular. con respecto a los valores previos al embarazo.17
El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo aumenta durante
La ecocardiografía demuestra hipertrofia del ventrículo izquierdo el embarazo, mientras que el volumen telesistólico permanece
(VI) a las 12 semanas de gestación con un aumento del 23 % en la inalterado, lo que da lugar a una fracción de eyección mayor8,12,14,15,18.
masa del VI desde el primer al tercer trimestre7 y un aumento general rango no embarazada.16 La aparente discrepancia entre la presión de
del 50 % en la masa a término.8 Esta hipertrofia excéntrica resulta de llenado del ventrículo izquierdo y el volumen telediastólico se explica
un aumento en el tamaño de los cardiomiocitos preexistentes, tanto por la hipertrofia como por la dilatación, con el ventrículo dilatado
asemejándose a los cambios que ocurren por el ejercicio extenuante acomodando un mayor volumen sin un aumento en la presión.
repetido.1 Los diámetros anulares de las válvulas mitral, tricúspide y
pulmonar aumentan; El 94% de las mujeres embarazadas a término
presenta insuficiencia tricuspídea y pulmonar, y el 27% presenta La contractilidad miocárdica aumenta, como lo demuestra la mayor
insuficiencia mitral.9 El anillo aórtico no se dilata debido a los cambios velocidad de acortamiento de la fibra circunferencial del ventrículo
fisiológicos normales inducidos por el embarazo. izquierdo (fig. 2.3).8,15,18 La imagen Doppler tisular, que es
El electrocardiograma generalmente cambia, especialmente durante relativamente independiente de la precarga, se ha utilizado para evaluar
el tercer trimestre. La frecuencia cardíaca aumenta constantemente la función diastólica.19 Un grado leve de la disfunción diastólica se
durante el primer y segundo trimestre, y se acortan tanto el intervalo puede observar durante el tercer trimestre en comparación con los
PR como el intervalo QT no corregido. Esto tiene clínica controles anteriores del embarazo y no embarazadas.17
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HORA
150 Hiperdinámico
SV
100
125
80 Normal
cardíaca
Salida
100
(g•m•M–
LVSWI
2)
75 60
embarazo)
cambio
desde
antes
del
(%
de
Deprimido
50 40
25
20
días
2 0
semanas
2 Immed
1hora Activo
2do Latente
3ro 1º
2do
5 10 15 20 25
PCWP (mmHg)
Trimestre Mano de obra posparto
Fig. 2.3 Función del ventrículo izquierdo en fase tardía de pacientes
Fig. 2.2 Gasto cardíaco durante el embarazo, el parto y el puerperio. Los embarazadas no motensas en el tercer trimestre. LVSWI: índice de trabajo
valores durante el embarazo se miden al final del primer, segundo y tercer sistólico del ventrículo izquierdo; PCWP, presión de enclavamiento capilar
trimestre. Los valores durante el trabajo de parto se miden entre contracciones. pulmonar. (Modificado de Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al. Evaluación
Para cada medición, se ilustran las contribuciones relativas de la frecuencia hemodinámica central de la función cardíaca. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:439–442.)
cardíaca (FC) y el volumen sistólico (SV) al cambio en el gasto cardíaco.
El aumento del gasto cardíaco durante el embarazo provoca un de actividad aeróbica de intensidad moderada cada semana,26 y el
aumento de la perfusión del útero, los riñones y las extremidades. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda de 20 a 30
flujo sanguíneo uterino aumenta para satisfacer las demandas del feto minutos por día27; sin embargo, la mayoría de las mujeres no logran
en desarrollo desde un valor inicial de aproximadamente 50 ml/min este objetivo. Las mujeres embarazadas son menos activas, y solo la
(antes del embarazo) hasta un nivel a término de 700 a 900 ml/min.20– mitad cumple con las pautas de actividad vigorosa en comparación con
22 Durante la segunda mitad del embarazo, la proporción del gasto las mujeres no embarazadas.28 De cada dos mujeres que hacen
cardíaco distribuido a la circulación uterina aumenta del 5 % al 12 %.23 ejercicio antes del embarazo, una no lo hará durante el embarazo. La
Aproximadamente el 90 % de este flujo perfunde el espacio intervelloso falta de ejercicio aumenta el riesgo de un mayor aumento de peso
y el resto perfunde el miometrio.21 nivel, lo que resulta en una gestacional.29 El ejercicio es seguro para el feto29,30; en un estudio
temperatura de la piel más alta.24 El flujo de plasma renal aumenta en de 45 mujeres, el ejercicio en una cinta rodante de intensidad moderada
un 80% a las 16 a 26 semanas de gestación, pero es solo un 50% por (40% a 59% de la frecuencia cardíaca de reserva) no afectó los índices
encima de la línea de base previa al embarazo a término.25 Doppler del corazón fetal o de la arteria umbilical.30
Durante el ejercicio, el consumo máximo de oxígeno es mayor en el
embarazo,31 especialmente durante el ejercicio cardiovascular. La tasa
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. de aumento de la ventilación por minuto es mayor con el ejercicio
recomienda que las mujeres embarazadas tengan al menos 150 minutos durante el embarazo.32 El gasto cardíaco también es mayor, principalmente
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dieciséis
PARTE II Fisiología materna y fetal
del aumento del volumen sistólico33 y del suministro de oxígeno al feto. las venas intraósea, vertebral, paravertebral y epidural.44 Sin embargo, este
retorno venoso colateral es menor que el que ocurriría a través de la vena cava
inferior, lo que resulta en una disminución de la presión de la aurícula derecha.45
Presión Arterial y La compresión de la vena cava inferior ocurre ya a los 13 años. a las 16 semanas
Resistencia Vascular Sistémica de gestación y es evidente por el aumento del 50% en la presión venosa femoral
El posicionamiento, la edad gestacional y la paridad afectan las mediciones de observada cuando estas mujeres adoptan la posición supina ( Fig. 2.4) . en
la presión arterial. La esfigmomanometría braquial arroja las medidas más altas posición supina.40,46 El volumen de la vena cava a término es significativamente
en posición supina y las medidas más bajas en posición lateral, especialmente mayor con una inclinación lateral de 30 grados en comparación con la posición
con el manguito en la parte superior del brazo.34 La presión arterial aumenta con supina, mientras que no hay diferencia entre las mujeres en posición supina y
la edad materna y, para una edad determinada, las mujeres nulíparas tienen una aquellas con inclinación de 15 grados.43
presión media más alta que mujeres que han tenido hijos.35 La presión arterial
sistólica, diastólica y media disminuyen durante la mitad del embarazo y regresan
a la línea de base a medida que el embarazo se acerca a término.36
La presión arterial diastólica disminuye más que la presión arterial sistólica, con En posición supina, la aorta puede estar comprimida por el término útero
disminuciones de aproximadamente un 20 % entre la etapa temprana y la mitad grávido. Esta compresión podría explicar la menor presión en la arteria femoral
de la gestación.37 en comparación con la arteria braquial en posición supina.47,48 Los estudios
Los cambios en la presión arterial son consistentes con los cambios en la angiográficos en mujeres embarazadas en decúbito supino mostraron obstrucción
resistencia vascular sistémica, que disminuye durante la gestación temprana, parcial de la aorta al nivel de la lordosis lumbar y mayor compresión durante los
alcanza su punto más bajo (disminución del 35 %) a las 20 semanas de gestación períodos de hipotensión materna. 49 Por el contrario, una comparación de
y aumenta hacia la línea base previa al embarazo durante la gestación tardía. imágenes de resonancia magnética de mujeres sanas a término en posición
Sin embargo, a diferencia de la presión arterial, la resistencia vascular sistémica supina en comparación con mujeres no embarazadas no mostró diferencias en
permanece aproximadamente un 20% por debajo del nivel de no embarazada a el volumen aórtico al nivel de la vértebra lumbar media a superior.43
término.12,16 Una explicación postulada para la disminución de la resistencia
vascular sistémica es la baja resistencia del lecho vascular uteroplacentario, así
como la vasodilatación materna sistémica causada por la prostaciclina, el A término, la posición en decúbito lateral izquierdo se asocia con menos
estrógeno y progesterona. La presión arterial más baja a menudo persiste más aumento de la actividad del sistema nervioso simpático cardíaco y menos
allá del embarazo. Un estudio longitudinal de 2304 mujeres inicialmente supresión de la actividad vagal cardíaca que la posición supina o en decúbito
normotensas durante 20 años mostró que las mujeres nulíparas que lateral derecho . Disminución del 20 % en el volumen sistólico y el gasto
posteriormente dieron a luz a uno o más bebés mantuvieron una presión arterial cardíaco,51,52
de 1 a 2 mm Hg más baja que las mujeres que no tuvieron hijos.37 Este hallazgo
demuestra que el embarazo puede crear cambios vasculares duraderos. consistente con la disminución de la presión de llenado de la aurícula derecha.
El flujo sanguíneo en las extremidades superiores es normal, mientras que el
flujo sanguíneo uterino disminuye en un 20% y el flujo sanguíneo en las
La edad materna avanzada se ha asociado con una mediana de resistencia extremidades inferiores disminuye en un 50%.53 La perfusión del útero se ve
vascular sistémica más alta durante el embarazo, y las mujeres embarazadas menos afectada que la de las extremidades inferiores porque la compresión de
que fuman han demostrado una resistencia vascular sistémica más baja en la vena cava no obstruyen el flujo venoso a través de las venas ováricas.54 Los
comparación con las parturientas que no fuman.38 efectos hemodinámicos adversos de la compresión de la aortocava se reducen
una vez que se encaja la cabeza fetal.47,48
También se ha demostrado que la posición sentada produce compresión
Compresión aortocava aortocaval, con una disminución del gasto cardíaco del 10%.55
El grado de compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero grávido Al flexionar las piernas, el útero gira para comprimirse contra la vena cava. Los
depende de la posición y la edad gestacional. A término, la compresión parcial intervalos cortos en la posición sentada, como ocurre durante la colocación del
de la vena cava ocurre cuando la mujer está en posición lateral, según lo catéter epidural, no tienen impacto en el flujo sanguíneo uteroplacentario.
documentado por angiografía.39 Este hallazgo es consistente con la elevación
del 75% por encima del valor inicial de las presiones de la vena femoral y de la Algunas mujeres embarazadas a término muestran un aumento en la
vena cava inferior inferior.40 A pesar de la compresión de la vena cava, las presión sanguínea de la arteria braquial cuando asumen la posición supina,
presiones colaterales la circulación mantiene el retorno venoso, como se refleja que es causado por una mayor resistencia vascular sistémica por la compresión
en la presión de llenado del ventrículo derecho, que no se altera en la posición de la aorta. Hasta el 15% de las mujeres a término experimentan bradicardia y
lateral.16 La presión intraabdominal a menudo está elevada en pacientes una disminución sustancial de la presión arterial cuando están en decúbito
embarazadas a término, independientemente del IMC, pero es significativamente supino, el llamado síndrome de hipotensión en decúbito supino.
56
más baja en la posición lateral en comparación con la posición supina. 41 Pueden pasar varios minutos hasta que se desarrolle la
bradicardia y la hipotensión, y la bradicardia suele estar precedida por un período
de taquicardia. El síndrome resulta de una profunda disminución en el retorno
En posición supina, la compresión significativa y, a veces, completa de la venoso y la precarga que el sistema cardiovascular no puede compensar.
vena cava inferior es evidente a término.42,43 La sangre regresa de las
extremidades inferiores a través de
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32
30 Femoral
antecubital
28
26
24
22
20
18
Presión
venosa
H2O)
(cm
dieciséis
14
12
10
8
6
4
2 Fig. 2.4 Presiones venosas femorales y antecubitales en decúbito
supino durante el embarazo y el puerperio normales. (Modificado
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 4 8 12 16 de McLennan CE.
Semanas de gestación Días Presión venosa antecubital y femoral en embarazo normal y
posparto toxémico. Soy J Obstet Gynecol. 1943; 45:568–591.)
110%
FEV1
Parámetro Cambió 105%
CVF
Excursión del diafragma Aumentó
100%
Excursión de la pared torácica Disminuido FEM
FEV1, Volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF, capacidad vital Fig. 2.5 Cambios en la mecánica del flujo de aire durante el embarazo. La
forzada. magnitud del aumento de los caudales es pequeña. El volumen espiratorio forzado
a Relativo al estado de no embarazo. en un segundo (FEV1) está dentro del rango normal de valores predictivos para
Modificado de Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas maternas durante la gestación, personas no embarazadas. CVF, capacidad vital forzada; FEM,
el parto y el puerperio. Semin Anesth. 1991;10:221– máximo flujo de expiración. (Basado en datos de Grindheim G, Toska K, Estensen
234. ME, Rosseland LA. Cambios en la función pulmonar durante el embarazo: un
estudio longitudinal. BJOG. 2012;119:94–101.)
+5% +
+15%
No
Cambio
+45%
-5%
-25%
-2
-20%
-15%
TRIMESTRE
volumen corriente de 450 a 600 ml y un pequeño aumento en la frecuencia secundario a elevaciones en los niveles de estrógeno y progesterona.84
respiratoria de 1 a 2 respiraciones/min.79 Esto ocurre principalmente Este aumento se produce a pesar de la alcalosis de la sangre y del líquido
durante las primeras 12 semanas de gestación con un aumento mínimo a cefalorraquídeo (LCR).
partir de entonces. La relación entre el espacio muerto total y el volumen Durante el embarazo , la Pao2 aumenta de 100 a 105 mm Hg (13,3 a
corriente permanece constante durante el embarazo, lo que da como 14,0 kPa) como resultado de una mayor ventilación alveolar y una
resultado un aumento de la ventilación alveolar del 30 % al 50 % por encima del valor inicial.
disminución de la Paco2 (tabla 2.4). el gasto aumenta en menor medida, lo
El aumento de la ventilación por minuto resulta de cambios hormonales y que resulta en una reducción del contenido de oxígeno venoso mixto y una
de un aumento en la producción de CO2 en reposo de aproximadamente mayor diferencia arteriovenosa de oxígeno. Después de la mitad de la
un 30 % a 300 ml/min. El primero está íntimamente relacionado con el nivel gestación, las mujeres embarazadas en posición supina frecuentemente
sanguíneo de progesterona,80 que actúa como estimulante respiratorio tienen una Pao2
directo. El aumento de la quimiosensibilidad inducido por la progesterona
también da como resultado una pendiente más pronunciada y un menos de 100 mm Hg (13,3 kPa). Esto ocurre porque el FRC puede ser
desplazamiento hacia la izquierda de la curva de respuesta ventilatoria del menor que la capacidad de cierre, lo que resulta en el cierre de las vías
CO2. Este cambio ocurre temprano en el embarazo y permanece constante respiratorias pequeñas durante la ventilación con volumen tidal normal.
hasta el parto.69 gradiente de oxígeno arterial. El aumento de la tensión de oxígeno facilita la
La disnea es una queja común durante el embarazo y afecta hasta al transferencia de oxígeno a través de la placenta al feto.
75% de las mujeres.81 Los factores que contribuyen incluyen aumento del
impulso respiratorio, disminución de la PaCO2, aumento del consumo de
oxígeno por el útero y el feto en crecimiento, mayor volumen de sangre
pulmonar, anemia y congestión nasal. La disnea generalmente comienza Paco2 disminuye a aproximadamente 30 mm Hg (4,0 kPa) a las 12
en el primer o segundo trimestre, pero mejora a medida que avanza el semanas de gestación, pero no cambia más durante el resto del embarazo.
embarazo. En un estudio en el que se observó de cerca a 35 mujeres Aunque existe un gradiente entre la tensión de CO2 al final de la espiración
durante el embarazo y el puerperio, la disnea no fue causada por y la PaCO2 en mujeres no embarazadas, las dos mediciones son
alteraciones en el control ventilatorio central o factores mecánicos equivalentes durante el embarazo temprano,88 en la gestación a término,89
respiratorios sino por la conciencia del aumento de la ventilación82 . El y en el período posparto.90 Esto es atribuible a una reducción en el espacio
ejercicio no tiene efecto sobre los cambios inducidos por el embarazo en muerto alveolar . , que resulta de un aumento en el gasto cardíaco y un
ventilación o intercambio gaseoso alveolar.83 La respuesta ventilatoria aumento de la atelectasia basilar durante el embarazo.
hipóxica aumenta durante el embarazo al doble del nivel normal,
La Pco2 venosa mixta es de 6 a 8 mm Hg (0,8 a 1,1 kPa)
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20 PARTE II Fisiología materna y fetal
TRIMESTRE
Vaciado gástrico Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Retrasado ? Ningún cambio
Secreción de ácido gástrico Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio ?
Proporción de mujeres con volumen Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Aumentó Ningún cambio
gástrico > 25 mL
Proporción de mujeres con pH Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio
gástrico < 2,5
por debajo del nivel de no embarazada desde finales del primer trimestre EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
hasta el término.1
Anatomía, presión de barrera y
La alcalosis respiratoria del embarazo provoca un aumento
compensatorio de la excreción renal de bicarbonato y una reducción de la reflujo gastroesofágico
concentración sérica de bicarbonato a aproximadamente 20 mEq/L, el El estómago se desplaza hacia arriba, hacia el lado izquierdo del diafragma
exceso de base de 2 a 3 mEq/L y la base amortiguadora total de durante el embarazo, y su eje gira aproximadamente 45 grados hacia la
aproximadamente 5 mEq/L. .91 Esta compensación es incompleta, como lo derecha desde su posición vertical normal. Esta posición alterada desplaza
demuestra la elevación de venosa,92 el segmento intraabdominal del esófago hacia el tórax en la mayoría de las
el pH de la sangre capilar93 y arterial85 en 0,02 a 0,06 unidades (ver Tabla mujeres, lo que provoca una reducción del tono de la zona de alta presión
2.4). La disminución del bicarbonato sérico afecta la capacidad de la mujer esofágica inferior (LEHPZ), que normalmente evita el reflujo del contenido
embarazada para amortiguar una carga ácida. La alcalosis respiratoria leve gástrico. Las progestinas también pueden contribuir a la relajación de la
normalmente desplazaría la curva de saturación de oxihemoglobina hacia la LEHPZ.99
izquierda; sin embargo, un aumento simultáneo de 2,3-bisfosfoglicerato (2,3-
BPG) hace que la curva se desplace ligeramente hacia la derecha. Aproximadamente del 30% al 50% de las mujeres experimentan la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) durante el embarazo.100
La prevalencia de GERD es de aproximadamente 10% en el primer trimestre,
Metabolismo y respiración durante el trabajo 40% en el segundo trimestre y 55% en el tercer trimestre. En el primer
de parto y el puerperio trimestre del embarazo, la presión LEHPZ basal puede no cambiar, pero el
La ventilación por minuto en la parturienta no medicada aumenta entre un esfínter responde menos a los estímulos fisiológicos que generalmente
70 % y un 140 % en la primera etapa del trabajo de parto y entre un 120 % aumentan la presión.101 En el segundo y tercer trimestre, la presión LEHPZ
y un 200 % en la segunda etapa del trabajo de parto en comparación con los disminuye gradualmente hasta aproximadamente el 50 % de los valores
valores anteriores al embarazo.94 El dolor, la ansiedad y las técnicas de basales, alcanzando un nadir a las 36 semanas de gestación y regresando
respiración entrenada aumentan todos los minutos. ventilación. Paco2 puede a los valores previos al embarazo entre 1 y 4 semanas después del parto
disminuir hasta 10 a 15 mm Hg (1,3 a 2,0 kPa). (Tabla 2.5). Los factores de riesgo de ERGE en el embarazo incluyen la
El consumo de oxígeno aumenta por encima del valor previo al trabajo de edad gestacional, la acidez estomacal previa al embarazo y la multiparidad.
parto en un 40% en la primera etapa y en un 75% en la segunda etapa, La gravidez, el IMC previo al embarazo y el aumento de peso durante el
secundario a las mayores demandas metabólicas de hiperventilación, embarazo no se correlacionan con la aparición de reflujo, mientras que la
actividad uterina y esfuerzos expulsivos maternos.94,95 edad materna tiene una correlación inversa.102
El requerimiento aeróbico materno de oxígeno excede el consumo de
oxígeno durante el trabajo de parto, como es evidente por la elevación
progresiva de la concentración de lactato en sangre, un índice del Motilidad gastrointestinal
metabolismo anaeróbico.95–98 La analgesia neuroaxial efectiva previene El vaciamiento gástrico no se altera durante el embarazo. Esto ha sido
estos cambios durante la primera etapa del parto y mitiga los cambios demostrado por estudios que midieron la absorción de acetaminofén
durante la segunda etapa del trabajo de parto.95,98 administrado por vía oral103-105 y por estudios que evaluaron el vaciamiento
de una bebida o comida de prueba mediante radiografía,106 ecografía,105,107
La FRC aumenta después del parto pero permanece por debajo del dilución de colorante,108 impedancia epigástrica,109 y tomografía potencial
volumen previo al embarazo durante 1 a 2 semanas. Aunque la ventilación aplicada110
por minuto disminuye a la mitad de los valores de no embarazo a las 72 tecnicas En un estudio de mujeres con obesidad mórbida a término, no se
horas, el consumo de oxígeno, el volumen corriente y la ventilación por observaron diferencias entre el vaciamiento gástrico de 300 ml y 50 ml de
minuto permanecen elevados hasta al menos 6 a 8 semanas después del parto. agua, lo que sugiere que las pautas de ayuno no deberían diferir para
Los valores de Pco2 alveolar y venoso mixto aumentan lentamente después del parturientas obesas versus delgadas.111
parto y todavía están ligeramente por debajo de los niveles previos al embarazo El peristaltismo esofágico y el tránsito intestinal se ralentizan durante el
entre las 6 y 8 semanas después del parto.1 embarazo,107,112 lo que se ha atribuido a la
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20
proteína en orina de 24 horas, y un valor superior a 0,3 se ha definido como
el umbral para el diagnóstico de preeclampsia.145 El grado de proteinuria *
en el embarazo normal se correlaciona con la gestación. Baba et al.146 10
aumentar casi 100 veces durante el embarazo. Los estrógenos aumentan primer trimestre, 2,6–4,5 g/dL en el segundo trimestre y 2,3–4,2 g/dL en
la actividad de la renina plasmática, mejorando la absorción renal de sodio el tercer trimestre (Tabla 2.7).155,158,159 El nivel de globulina disminuye
y la retención de agua a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona. en un 10 % en el primer trimestre y luego aumenta durante el resto del
La producción suprarrenal fetal del precursor de estrógeno embarazo a un 10 % por encima del valor previo al embarazo a término.158
dehidroepiandrosterona puede ser el mecanismo de control subyacente. El cociente de albúmina y globulina disminuye durante el embarazo de 1,4
La progesterona también aumenta la producción de aldosterona. Estos a 0,9, y la concentración de proteína plasmática total disminuye de 7,8 a
cambios dan como resultado aumentos marcados en la actividad de la 7,0 g/dl.159 La presión osmótica coloidal materna disminuye
renina plasmática y el nivel de aldosterona, así como en la retención de aproximadamente 5 mm Hg durante el embarazo. embarazo.16,160,161
aproximadamente 900 mEq de sodio y 7000 ml de agua corporal total. La La concentración plasmática de colinesterasa cae aproximadamente un
concentración plasmática de adrenomedulina, un potente péptido 25% durante el primer trimestre y permanece en ese nivel hasta el final
vasodilatador, aumenta durante el embarazo y se correlaciona del embarazo.162
significativamente con el volumen sanguíneo.156
El volumen de sangre se correlaciona positivamente con el tamaño del
feto en embarazos únicos y es mayor en gestaciones múltiples.151 La Coagulación
hipervolemia fisiológica facilita el suministro de nutrientes al feto, protege El embarazo se asocia con un mayor recambio plaquetario, coagulación y
a la madre de la hipotensión y reduce los riesgos asociados con hemorragia fibrinólisis (Cuadro 2.2). Así, el embarazo representa un estado de
en el parto . .153,157 La disminución de la viscosidad de la sangre debido coagulación intravascular acelerada pero compensada.
al hematocrito más bajo crea una menor resistencia al flujo sanguíneo, lo
que puede ser un componente esencial para mantener la permeabilidad
del lecho vascular uteroplacentario. RECUADRO 2.2 Cambios en la coagulación y los
parámetros fibrinolíticos al término de la gestacióna
Disminución porcentual de los valores sin embarazo • Factor XII (factor de Hageman)
0%
Concentraciones de factor sin cambios
5% Hemoglobina • Factor II (protrombina)
• Factor V (proacelerina)
10% hematocrito
Concentraciones de factor disminuidas
15%
• Factor XI (antecedente de tromboplastina)
20%
• Factor XIII (factor estabilizador de fibrina)
25%
Otros parámetros
30% • Tiempo de protrombina: reducido un 20 %
TRIMESTRE
concentraciones de fibrinógeno, factor VIII y plasminógeno y un aumento en la las mujeres con antecedentes de embarazo tienen una IgE inicial más alta y
actividad antifibrinolítica.188 Los tiempos de coagulación permanecen acortados experimentan una disminución más lenta de los niveles de IgE a medida que envejecen.197
durante el primer día posparto,189 y la TEG permanece consistente con un
estado de hipercoagulabilidad, aunque la lisis puede aumentar.179,180 Durante
ENDOCRINOLOGÍA NO PLACENTARIA
los primeros 3 a 5 días posparto, se observan aumentos en la concentración de
fibrinógeno y el recuento de plaquetas, cambios que pueden explicar la mayor función tiroidea
incidencia de complicaciones trombóticas durante el puerperio.189 El perfil de La glándula tiroides aumenta de tamaño entre un 50% y un 70% durante el
coagulación regresa al estado de no embarazo a las 2 semanas posparto.188 embarazo debido a la hiperplasia folicular y la mayor vascularización. El aumento
inducido por estrógenos en la globulina fijadora de tiroides resulta en un aumento
del 50% en las concentraciones totales de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4)
durante el primer trimestre, que se mantienen hasta el término.198 Las
concentraciones de T3 y T4 libres no cambian . La concentración de la hormona
EL SISTEMA INMUNE
estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) disminuye durante el
El recuento de leucocitos en sangre aumenta progresivamente durante el primer trimestre, pero vuelve al nivel que tenía antes del embarazo poco después
embarazo desde el nivel previo al embarazo de aproximadamente 6000/mm3 y no sufre más cambios durante el resto del embarazo. La glándula tiroides fetal
hasta entre 9000 y 11 000/mm3 . 167
Este cambio no puede producir hormona tiroidea hasta el final del primer trimestre y depende
refleja un aumento en el número de células polimorfonucleares, con la aparición únicamente de la producción materna de T4 durante este período crítico de
de formas granulocíticas inmaduras (mielocitos y metamielocitos) en la mayoría desarrollo y organogénesis.
de las mujeres embarazadas.
La proporción de formas inmaduras disminuye durante los últimos 2 meses de
embarazo. Los recuentos de linfocitos, eosinófilos y basófilos disminuyen, Aproximadamente del 4% al 7% de las mujeres en edad fértil tienen
mientras que el recuento de monocitos no cambia. El recuento de leucocitos hipotiroidismo o están en riesgo de hipotiroidismo durante el embarazo.199 Solo
aumenta a aproximadamente 13 000/mm3 durante el trabajo de parto y aumenta del 20% al 30% de las mujeres afectadas muestran síntomas de hipotiroidismo,
aún más a un promedio de 15 000/mm3 en el primer día posparto.187 Para el probablemente porque los síntomas del hipotiroidismo imitan las características
sexto día posparto, el recuento de leucocitos disminuye a un promedio de 9250/ del embarazo.200 En En un estudio grande de 502,036 mujeres embarazadas,
mm3 el 15 % de las mujeres evaluadas tenían hipotiroidismo gestacional y el 33 %
, aunque el recuento todavía está por encima de lo normal a las 6 de estas mujeres mostraban síntomas.201 Con base en estos resultados, muchos
semanas después del parto. médicos abogan por la detección universal, que parece ser rentable, dado el
A pesar de una mayor concentración, la función de los leucocitos riesgo de disminución de la inteligencia en la descendencia, aborto espontáneo y
polimorfonucleares se ve afectada durante el embarazo, como lo demuestra la sangrado posparto si el hipotiroidismo no se trata.202
disminución de la quimiotaxis y la adherencia de los neutrófilos.190
Este deterioro puede explicar la mayor incidencia de infección durante el
embarazo y la mejora de los síntomas en algunas mujeres embarazadas con
enfermedades autoinmunes (p. ej., artritis reumatoide). Los niveles de Metabolismo de la glucosa
inmunoglobulinas A, G y M no cambian durante la gestación, pero los títulos de La concentración media de glucosa en sangre se mantiene dentro del rango
anticuerpos humorales contra ciertos virus (p. ej., herpes simple, sarampión, normal durante el embarazo, aunque la concentración puede ser menor en
influenza tipo A) disminuyen.191 algunas mujeres durante el tercer trimestre en comparación con las mujeres no
embarazadas.203 Este hallazgo se explica por la mayor demanda de glucosa del
Durante el embarazo, la mucosa uterina se caracteriza por un gran número feto y la placenta. El estado hipoglucémico relativo produce hipoinsulinemia en
de células inmunitarias maternas que se encuentran en estrecho contacto con el ayunas.
trofoblasto. La expresión fetal de antígenos paternos requiere adaptaciones en el Las mujeres embarazadas también exhiben una cetosis de inanición exagerada.
sistema inmunitario materno para que la madre no perciba al feto como Las mujeres embarazadas son relativamente resistentes a la insulina debido
“extraño”.192,193 a hormonas como el lactógeno placentario secretado por la placenta.204 Los
Esta “tolerancia inmunológica” ocurre debido a la falta de expresión del antígeno niveles de glucosa en sangre después de una carga de carbohidratos son
fetal, a la separación de la madre del feto o a la supresión funcional de los mayores en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas, a pesar de
linfocitos maternos.194 Durante el primer trimestre del embarazo, los linfocitos T una respuesta hiperinsulinémica. Estos cambios se resuelven dentro de las 24
expresan granulisina, un nuevo proteína citolítica que cumple una función horas posteriores a la entrega.
protectora en la interfase materno-fetal.195
Función cortical suprarrenal
Las células T humanas pueden clasificarse en células T auxiliares tipos 1 y 2 La concentración de globulina transportadora de corticosteroides (CBG) se
(Th1 y Th2) sobre la base de su producción de citoquinas. El embarazo exitoso duplica durante la gestación como resultado de una mejora de la síntesis hepática
se asocia con un perfil predominante de citoquinas Th2. Las citocinas Th1 son inducida por estrógenos.205 El valor elevado de CBG da como resultado un
perjudiciales para el embarazo. Estas células también producen agentes aumento del 100% en la concentración de cortisol plasmático al final del primer
antimicrobianos naturales dentro del útero, que son importantes para la prevención trimestre. y un aumento del 200% a término. La concentración de cortisol
de infecciones uterinas durante el embarazo.196 La producción de inmunoglobulina metabólicamente activo no ligado al final del tercer trimestre es dos veces y
E (IgE) materna aumenta con el embarazo y media el nivel sin embarazo. El aumento de cortisol libre
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26 PARTE II Fisiología materna y fetal
EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
El dolor de espalda durante el embarazo es común. En un estudio de
cohorte de 200 mujeres consecutivas sin dolor de espalda al comienzo del
embarazo, el 19 % se quejó de dolor de espalda a las 12 semanas de
gestación y la incidencia aumentó al 47 % a las 24 semanas de gestación,
alcanzando un máximo del 49 % a las 36 semanas de gestación y
disminuyendo al 9,4 % después del parto.207 En otro estudio que mostró
una prevalencia relativamente alta de dolor lumbar durante el embarazo,
solo el 32 % de las mujeres informaron esto a su médico y solo el 25 % de
los proveedores recomendaron una terapia específica.208
La etiología del dolor de espalda es multifactorial (capítulo 47). Una 12 semanas 24 semanas 36 semanas
pelvis para mantener la estabilidad del cuerpo,210 lo que puede causar más El feto humano requiere aproximadamente 30 g de calcio para el
estrés en la columna vertebral, lo que lleva a un aumento del dolor. desarrollo esquelético en el momento del parto a término.215
Las mujeres que tienen dolor lumbar durante el embarazo tienen un Aunque la absorción intestinal de calcio por parte de la madre aumenta
riesgo muy alto de sufrir un nuevo episodio durante un embarazo posterior.211 desde las 12 semanas de gestación para satisfacer esta mayor demanda,
En la mayoría de las pacientes, el dolor lumbar durante el embarazo es insuficiente para satisfacer la demanda fetal y, por lo tanto, el esqueleto
responde a la actividad y la modificación postural. Los ejercicios para materno sufre reabsorción de calcio.216
aumentar la fuerza de los músculos abdominales y de la espalda son útiles. Esto no causa cambios a largo plazo en el contenido o la fuerza del calcio
Los períodos de descanso programados con elevación de los pies para esquelético. Las mujeres embarazadas con una gestación gemelar tienen
flexionar las caderas y disminuir la lordosis lumbar ayudan a aliviar el un requerimiento de calcio mucho mayor. En comparación con los embarazos
espasmo muscular y el dolor.212 de feto único, hay un mayor aumento de la reabsorción ósea materna en la
El realce de la lordosis lumbar durante el embarazo altera el centro de gestación gemelar.217
gravedad sobre las extremidades inferiores (fig. 2.10) y puede provocar otros
problemas mecánicos. La lordosis lumbar exagerada tiende a estirar el
EL SISTEMA NERVIOSO
nervio cutáneo femoral lateral, lo que posiblemente produzca meralgia
parestésica, Dormir
con parestesia o pérdida sensorial sobre el muslo anterolateral. Las alteraciones del sueño por factores mecánicos y hormonales ocurren
La lordosis aumentada suele acompañarse de flexión anterior del cuello y comúnmente durante el embarazo. La latencia y la duración del sueño de
caída de los hombros, lo que a veces conduce a una neuropatía del plexo movimientos oculares rápidos (REM) están influenciadas por cambios en las
braquial. concentraciones de progesterona y estrógeno. Las mujeres embarazadas
La movilidad de las articulaciones sacroilíaca, sacrococcígea y púbica tienen más quejas de insomnio y somnolencia diurna. La Academia
aumenta durante el embarazo en preparación para el paso del feto. Un Estadounidense de Medicina del Sueño definió el trastorno del sueño
ensanchamiento de la sínfisis púbica es evidente a las 30 semanas de asociado con el embarazo como la aparición de insomnio o somnolencia
gestación. Estos cambios son atribuibles a la relaxina y a la tensión excesiva que se desarrolla durante el embarazo.218 En un estudio de
biomecánica del embarazo sobre los ligamentos.213 cohorte de 189 mujeres nulíparas sanas, Facco et al. informaron que la
La relaxina también puede contribuir a la mayor incidencia de carpal duración media (± SD) del sueño
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60
analgesia inducida por el embarazo a la estimulación visceral en animales de
experimentación.227
50
40 La columna vertebral
Se producen cambios anatómicos y mecánicos en la columna vertebral durante el
sanguíneo
cerebral
flujo
El
cerebro)
(mL/
min/
100
de
g 30
embarazo. El espacio epidural puede considerarse como un tubo rígido que contiene
20
dos tubos distensibles llenos de líquido, el saco dural y las venas epidurales. El
10 volumen de grasa epidural y el plexo venoso epidural se agrandan durante el
fue más corto en el tercer trimestre (7,0 ± 1,2 horas) en comparación con el período A pesar de la compresión del saco dural por las venas epidurales, la presión
basal entre las 6 y las 20 semanas de gestación (7,4 ± 1,2 horas).219 del LCR en mujeres embarazadas es la misma que en mujeres no embarazadas.229
Las contracciones uterinas y los pujos durante el parto dan como resultado un
Las características del sueño cambian a medida que avanza el embarazo.220 aumento en la presión del LCR que es secundario a aumentos agudos en la
El embarazo temprano se caracteriza por un aumento del tiempo total de sueño y distensión de la vena epidural. .
una disminución del sueño no REM en las etapas 3 y 4, mientras que el embarazo
tardío se caracteriza por una disminución del tiempo total de sueño, un mayor Sistema nervioso simpático
despertar después del inicio del sueño y una disminución del sueño REM.220 El La dependencia del sistema nervioso simpático para el mantenimiento de la
sueño puede ser deficiente hasta 3 meses posparto.221 estabilidad hemodinámica aumenta progresivamente a lo largo del embarazo y
Los cambios en las vías respiratorias superiores provocan una mayor resistencia al alcanza su punto máximo a término.230–232 La dependencia del sistema nervioso
flujo de aire y ronquidos. Aunque solo el 4% de las mujeres que no están simpático vuelve al estado anterior al embarazo entre 36 y 48 horas después del
embarazadas roncan, hasta el 23% de las mujeres embarazadas roncan en el tercer trimestre.
parto.
Los ronquidos son más comunes en mujeres con preeclampsia.
El embarazo se asocia con el síndrome transitorio de piernas inquietas, un IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
trastorno en el que la paciente experimenta la necesidad de mover las piernas. La
incidencia varía del 15% en el primer trimestre al 23% en el tercer trimestre.222 Posicionamiento
La compresión aortocava, la disminución de la presión arterial y del gasto cardíaco,
y el deterioro del flujo sanguíneo uteroplacentario pueden ocurrir cuando se coloca
Sistema nervioso central a una mujer embarazada en posición supina. Esto puede comprometer el bienestar
El flujo sanguíneo cerebral aumenta durante el embarazo. Nevo et al.223 fetal y el resultado neonatal durante el trabajo de parto o el parto por cesárea.233–
midió el flujo sanguíneo cerebral en 210 mujeres en diferentes edades gestacionales 235 Los estudios realizados con mujeres embarazadas colocadas en posición lateral
y encontró que aumentó de 44.4 mL/ no han mostrado disminuciones importantes en el gasto cardíaco.236,237 Cuando
min/100 g durante el primer trimestre a 51,8 ml/min/100 g durante el tercer trimestre la presión arterial materna basal se mantiene con administración intravenosa
(fig. 2.11). El aumento fue secundario a una disminución de la resistencia líquidos y vasopresores, no hay diferencia en el exceso de base de la arteria
cerebrovascular y un aumento en el diámetro de la arteria carótida interna. Otros umbilical o el pH entre pacientes en decúbito supino y pacientes inclinadas 15
cambios en el cerebro que ocurren durante el embarazo incluyen (1) un aumento grados que se someten a parto por cesárea . debe inclinarse más de 15 grados si
en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica causada por una disminución la presión arterial materna no se puede mantener en el nivel inicial (Fig. 2.12).43,238
de la resistencia cerebrovascular con un aumento en la presión hidrostática y (2) un
aumento en la densidad capilar en la corteza cerebral posterior. 224
Las mujeres trabajadoras pueden diferir de las mujeres no trabajadoras. CUADRO 2.4 Anestesia neuroaxial: implicaciones
Yoo et al.250 observaron valores de índice biespectral más bajos con un
anestésicas de los cambios fisiológicos maternos
anestésico estándar de sevoflurano-óxido nitroso en mujeres con trabajo de
Tratamiento de la Hipotensión
relajantes musculares
• Disminución de la sensibilidad a los vasopresoresa
La actividad de la pseudocolinesterasa disminuye en un 24 % antes del parto
y en un 33 % el tercer día posparto.252 Vuelve a la normalidad de 2 a 6 Requisitos de dosis de anestésico localb
• Dosis subaracnoidea reducida un 25 %a
semanas después del parto. La actividad reducida no suele dar lugar a una
• Dosis epidural inalterada o ligeramente reducidaa
prolongación clínicamente relevante de la parálisis después de una dosis
única de succinilcolina. La recuperación de la altura de la contracción a En comparación con mujeres no embarazadas.
b
después de la administración de succinilcolina es similar entre mujeres Cambio en el requerimiento de dosis segmentaria.
Modificado de Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas maternas durante la
embarazadas y no embarazadas, y la recuperación puede incluso ser más
gestación, el trabajo de parto y el puerperio. Semin Anesth.
rápida porque el mayor volumen de distribución da como resultado una 1991; 10:221–234.
concentración inicial más baja del fármaco y un tiempo más corto antes de
alcanzar el umbral de recuperación. Las mujeres embarazadas pueden ser
menos sensibles que las mujeres no embarazadas a concentraciones
plasmáticas comparables de succinilcolina, una característica que también
puede contribuir a una recuperación más rápida durante el embarazo.
Analgesia y anestesia neuroaxial alterar la presión del LCR.229 Sin embargo, la tasa de flujo puede aumentar
Consideraciones Técnicas y Posicionamiento durante una contracción uterina debido al aumento de la presión del LCR.
El aumento de la lordosis lumbar durante el embarazo puede reducir el
espacio interespinoso vertebral y cambiar la angulación lumbar de las apófisis Requisito de dosis de anestésico local
espinosas, lo que genera dificultades técnicas para administrar la anestesia Las pacientes embarazadas muestran una disminución en el requerimiento de
neuroaxial (cuadro 2.4 y figura 2.13) (véase el capítulo 12). El ensanchamiento dosis de anestésico local en el primer trimestre. Este cambio ocurre mucho
de la pelvis da como resultado una inclinación de la cabeza hacia abajo antes de que ocurran cambios mecánicos significativos en el canal
cuando una mujer embarazada está en posición lateral (Fig. 2.14). Esto puede vertebral,258 lo que sugiere que hay alteraciones inducidas por el embarazo
aumentar la extensión rostral de los anestésicos locales hiperbáricos cuando en la sensibilidad del tejido nervioso, ya sea directa o indirectamente por
se inyectan por vía intratecal con pacientes en posición lateral. El flujo de LCR cambios en las concentraciones hormonales.259
de una aguja espinal no cambia durante la gestación porque el embarazo no Las mujeres embarazadas exhiben un inicio más rápido y una duración
más prolongada de la anestesia espinal que las mujeres no embarazadas que
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30 PARTE II Fisiología materna y fetal
punto más bajo del canal espinal torácico en posición supina) durante el
final del embarazo (ver Fig. 12.4).266 Los requisitos de dosis espinal
cambian rápidamente en el período posparto, con requisitos de dosis
segmentados que regresan a los de las mujeres no embarazadas dentro
de las 24 a 48 horas.267 a medida que el volumen de LCR espinal se
expande con el alivio de la compresión de la vena cava. En contraste con
la anestesia espinal, el embarazo parece tener menos efecto sobre la
propagación de la anestesia epidural.268,269
El embarazo no aumenta la susceptibilidad de las ovejas a la
neurotoxicidad de la lidocaína oa la toxicidad cardíaca de la bupivacaína
(ver Capítulo 13). La incidencia de arritmias ventriculares letales no es
mayor en ovejas gestantes que en no gestantes tratadas con bupivacaína,
ropivacaína o levobupivacaína270.
Fig. 2.14 Ensanchamiento pélvico e inclinación resultante de la cabeza hacia Hipotensión durante la analgesia y anestesia neuroaxial
abajo en posición lateral durante el embarazo. Panel superior, embarazada; El embarazo aumenta la dependencia del sistema nervioso simpático para
panel inferior, no embarazada. (Modificado de Camann WR, Ostheimer GW.
el mantenimiento del retorno venoso y la resistencia vascular sistémica.231
Adaptaciones fisiológicas durante el embarazo. Int Anesthesiol Clin. 1990;28:2–10.)
Esto, junto con los efectos de la compresión aortoval, significa que las
pacientes embarazadas son particularmente propensas a la hipotensión y
recibir la misma dosis de anestésico local. Estos resultados son consistentes la inestabilidad hemodinámica por el bloqueo simpático inducido por el
con una mayor sensibilidad neuronal a los anestésicos locales; La elevación embarazo. anestesia neuroaxial.
del pH del LCR asociada con el embarazo puede contribuir a estos El manejo de la hipotensión se analiza en el Capítulo 26.
efectos.260–262 La dosis de anestésico local hiperbárico requerida en
mujeres embarazadas a término es un 25% más baja que la de las mujeres Efectos de la anestesia neuroaxial sobre la función respiratoria
no embarazadas.263,264 Esto se atribuye a los siguientes factores: (1) La FRC disminuye durante la anestesia neuroaxial, lo que da como
reducción del volumen del LCR espinal, que acompaña a la distensión del resultado un aumento del espacio muerto respiratorio y un desajuste entre
plexo venoso vertebral42; (2) mayor sensibilidad neural a los anestésicos la ventilación y la perfusión. Los músculos abdominales son importantes
locales; (3) mayor extensión rostral cuando las inyecciones se realizan con para la espiración forzada y la tos, y la parálisis de estos músculos durante
el paciente en posición lateral; (4) desplazamiento hacia adentro del tejido la anestesia neuroaxial disminuye la tasa de flujo espiratorio máximo, la
blando foraminal intervertebral, como resultado del aumento de la presión presión espiratoria máxima y la capacidad de aumentar las presiones
abdominal265; y (5) un nivel más alto del vértice de la cifosis torácica (el intraabdominal e intratorácica durante la tos.271–273
PUNTOS CLAVE
•El embarazo resulta en varios cambios anatómicos y fisiológicos. •El mayor volumen de sangre del embarazo permite que la parturienta
cambios que permiten que la madre se adapte al feto en crecimiento y tolere la pérdida de sangre del parto, dentro de unos límites, con una
permitan que el feto se desarrolle. mínima perturbación hemodinámica. La capacitancia vascular materna
•El gasto cardíaco aumenta durante el embarazo como resultado de se reduce en el momento del parto.
un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. Es posible •La demanda y el suministro de oxígeno son mayores durante el embarazo
que una mujer embarazada con enfermedad cardiovascular no pueda y mayor aumento durante el trabajo de parto y el parto.
satisfacer esta mayor demanda. •La ventilación minuto aumenta mientras que la residual funcional
•Las mujeres embarazadas tienen un tono más simpático que la capacidad disminuye durante el embarazo. No es raro que las
mujeres no embarazadas. mujeres embarazadas experimenten disnea.
•A partir de la mitad del embarazo, asunción de la posición supina •El embarazo es un estado de respiración parcialmente compensada.
posición puede dar lugar a la compresión de la vena cava inferior y la alcalosis.
aorta por el útero grávido, lo que puede dar lugar a disminuciones tanto •El volumen gástrico, el vaciado y el pH no se modifican durante
del gasto cardíaco como de la perfusión uteroplacentaria. La hipotensión embarazo, pero el tono del esfínter esofágico inferior puede reducirse
grave y la bradicardia en posición supina se denominan síndrome de con un mayor riesgo de reflujo gastroesofágico.
hipotensión supina.
•Las mujeres embarazadas no deben acostarse en decúbito supino después de las 20 semanas. •El embarazo y el posparto inmediato son
gestación sin un mantenimiento agresivo de la presión arterial inicial. considerados estados hipercoagulables.
El útero se debe desplazar hacia la izquierda colocando una cuña •Cambios mecánicos en la influencia de la columna vertebral
debajo de la cadera derecha o inclinando la mesa de operaciones, o analgesia y anestesia neuroaxial.
las mujeres embarazadas deben asumir la posición completamente •Valores mínimos de concentración alveolar (MAC) para el
lateral. los anestésicos volátiles se reducen durante el embarazo.
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Sin embargo, no está claro si el requerimiento de dosis hipnótica se altera •Las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de falla traqueal
durante el embarazo. intubación
•Las mujeres embarazadas tienen una rápida disminución de la Pao2 durante •Las mujeres embarazadas responden menos a los vasopresores que
los períodos de apnea. mujeres no embarazadas.