Chestnut's 6th Ed 2020-6-30

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6 PARTE I Introducción
administrar una "prueba de memoria" a las mujeres en trabajo de parto

para evaluar la necesidad de escopolamina adicional. Sin embargo,
como otros médicos usaron la técnica, la cambiaron. Algunas dieron
dosis más altas de opioides, hasta 40 o 50 mg de morfina durante el
trabajo de parto. Otras administraron medicamentos adicionales (p. ej.,
hasta 600 mg de pentobarbital durante el trabajo de parto y agentes
de inhalación para el parto). A pesar de administrar estas grandes
dosis a sus pacientes, algunos médicos dijeron que no habían visto
efectos adversos en los bebés.28 Probablemente dijeron la verdad,
pero esta probabilidad dice más sobre sus poderes de observación
que sobre la seguridad del método.
Finalmente, dos situaciones hicieron que los médicos se enfrentaran
a problemas asociados con la transmisión placentaria de fármacos
anestésicos. El primero fue el cambio en el uso de la morfina.29 En la
última parte del siglo XIX (antes de la promulgación de las leyes que
regían el uso de drogas adictivas), la morfina era un ingrediente
popular de las medicinas patentadas y una droga recetada con
frecuencia por los médicos. A medida que la adicción se hizo más
común, los obstetras vieron a muchas mujeres embarazadas que
tomaban grandes cantidades de morfina diariamente. Cuando
intentaron disminuir el uso de opioides de sus pacientes, varios
obstetras notaron problemas inesperados (p. ej., movimientos fetales
violentos, muerte fetal súbita), que identificaron correctamente como
Fig. 1.5 Paul Zweifel, el obstetra nacido en Suiza que realizó los signos de abstinencia. En segundo lugar, los fisiólogos y anatomistas
primeros experimentos que demostraron químicamente la presencia de iniciaron amplios estudios sobre la estructura y función de la placenta.
cloroformo en la sangre y la orina umbilicales de los bebés nacidos de Para el cambio de siglo, habían identificado muchos de los factores
mujeres que habían sido anestesiadas durante el trabajo de parto. (Cortesía de JF
físicos y químicos que afectan las tasas de transferencia de drogas.
Bergmann-Verlag, Múnich, Alemania).
Por lo tanto, incluso antes de que el sueño crepuscular se hiciera
popular, los médicos tenían evidencia clínica y de laboratorio para
el profesor Walter Channing negó que el éter atravesara la placenta justificar la precaución. Ya en 1877, Gillette30 describió 15 casos de
porque no pudo detectar su olor en los extremos cortados del cordón depresión neonatal que atribuyó a la morfina administrada durante el
umbilical. Curiosamente, no intentó oler el éter en las exhalaciones del trabajo de parto. De manera similar, en un artículo de revisión publicado
niño como había hecho John Snow.24 en 1914, Knipe31 identificó los mortinatos y la oligopnea y la asfixia
En 1874, el obstetra suizo Paul Zweifel25 publicó un trabajo que neonatales como complicaciones del sueño crepuscular y dio la
finalmente resolvió el debate sobre la transferencia placentaria de incidencia de cada problema según lo informado por otros autores.
fármacos (fig. 1.5). Usó una reacción química para demostrar la Cuando se consideran los estudios de anestesia obstétrica
presencia de cloroformo en la sangre umbilical de los recién nacidos. publicados entre 1880 y 1950, se destacan cuatro características.
En un artículo separado, Zweifel26 usó una técnica de absorción de Primero, pocos describieron los efectos de la anestesia en el recién
luz para demostrar una diferencia en el contenido de oxígeno entre la nacido. En segundo lugar, los que informaron apnea, oligopnea o
sangre arterial y venosa umbilical, estableciendo así la transferencia asfixia del recién nacido rara vez definieron estas palabras.
placentaria de oxígeno. Aunque los médicos reconocieron la importancia En tercer lugar, pocos utilizaron controles o compararon un modo de
de estos datos, aceptaron las implicaciones lentamente. Algunos tratamiento con otro. Finalmente, pocos escritores usaron sus datos
médicos señalaron varias décadas de uso clínico “sin problemas”. Por para evaluar la seguridad de la práctica que describieron. En otras
ejemplo, Otto Spiegelberg,27 profesor de obstetricia en la Universidad palabras, según los estándares actuales, incluso el mejor de estos
de Breslau, escribió en 1887: “En lo que respecta al feto, aún no se ha documentos carecía de sustancia. Sin embargo, demostraron una
publicado ninguna observación clínica incuestionable en la que un feto creciente preocupación entre los médicos acerca de los efectos de los
haya resultado herido por cloroformo administrado a su madre”. La fármacos anestésicos en los recién nacidos. Quizás aún más
experiencia los llevó a la complacencia, lo que puede explicar su importante, su trabajo preparó a los médicos para el trabajo de Virginia
incapacidad para apreciar la amenaza que representa el sueño Apgar (Fig. 1.6).
crepuscular. Apgar se convirtió en anestesióloga cuando el presidente del
Departamento de Cirugía del Colegio de Médicos y Cirujanos de la
Los peligros del sueño crepuscular probablemente se desarrollaron Universidad de Columbia la disuadió de convertirse en cirujana.
insidiosamente. Los creadores del método, von Steinbterial y Gauss, Después de capacitarse en anestesia con Ralph Waters en la
recomendaron dosis conservadoras de fármacos. Sugirieron que se Universidad de Wisconsin y con EA Roven Stine en el Hospital
administraran 0,3 mg de escopolamina cada 2 a 3 horas para inducir Bellevue, regresó al Hospital Presbiteriano de Columbia como Directora
amnesia y que no se administraran más de 10 mg de morfina por vía de la División de Anestesia. En 1949 fue nombrada profesora, la
subcutánea durante todo el trabajo de parto. Gauss, que era primera mujer en alcanzar ese rango en la Universidad de Columbia.32
especialmente meticuloso, incluso aconsejó a los médicos que
7
CAPÍTULO 1 Historia de la anestesia obstétrica
Fig. 1.6 Virginia Apgar, cuyo sistema de puntuación revolucionó la

práctica de la obstetricia y la anestesia. Su trabajo hizo del bienestar del
niño el principal criterio para la evaluación del manejo médico de las
mujeres embarazadas. (Cortesía del Museo Wood-Library.)
Fig. 1.8 Frontispicio del libro de Walter Channing sobre el uso de la

eterización para el parto. Channing favoreció el uso de la eterización y
convenció a otros para que la usaran, aunque la evidencia que garantizaba
su seguridad era escasa.
Fig. 1.7 Portada del artículo en el que Virginia Apgar describía su nuevo hizo de su condición el nuevo estándar para evaluar el manejo obstétrico.
sistema de puntuación para evaluar el bienestar de un recién nacido.
En 1953, Apgar33 describió un sistema sencillo y fiable para evaluar a

LOS EFECTOS DE LA ANESTESIA EN EL PARTO
los recién nacidos y demostró que era lo suficientemente sensible como
para detectar diferencias entre los recién nacidos cuyas madres habían Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto también preocuparon a los médicos.
sido anestesiadas para parto por cesárea mediante diferentes técnicas (fig. Una vez más, sus temores estaban bien fundados. El éter dietílico y el
1.7). Los bebés nacidos de mujeres con anestesia espinal obtuvieron cloroformo reducen las contracciones uterinas. Si se administran en
puntajes más altos que los nacidos con anestesia general. La puntuación cantidades suficientes, también suprimen el pujo reflejo con los músculos
de Apgar tuvo tres efectos importantes. Primero, reemplazó la simple abdominales durante la segunda etapa del trabajo de parto. Estos efectos
observación de los recién nacidos con una medición reproducible, es decir, no son difíciles de detectar, incluso con dosis moderadas de cualquiera de
sustituyó una puntuación numérica por las ambigüedades de palabras como los agentes de inhalación.
oligopnea y asfixia. El método de anestesia obstétrica de Simpson utilizó cantidades
Así estableció la posibilidad de la comparación sistemática de diferentes significativas de medicamentos. Comenzó la anestesia temprano y algunas
tratamientos. En segundo lugar, proporcionó criterios objetivos para el inicio veces dejó inconscientes a las pacientes durante la primera etapa del
de la reanimación neonatal. Tercero, y más importante, ayudó a cambiar el trabajo de parto. Además, aumentó la profundidad de la anestesia para el
enfoque de la atención obstétrica. parto.34 Como muchas personas copiaron su técnica, presumiblemente
Hasta ese momento, el criterio principal para el éxito o el fracaso había sido tuvieron amplia oportunidad de observar atonía uterina y hemorragia
la supervivencia y el bienestar de la madre, un objetivo natural considerando posparto.
los riesgos maternos del parto hasta ese momento. Después de 1900, a Algunos médicos notaron los efectos de los anestésicos sobre la función
medida que disminuían los riesgos maternos, el bienestar de la madre ya uterina. Por ejemplo, Meigs35 dijo inequívocamente que la eterización
no servía como medida sensible del resultado. El puntaje de Apgar llamó la suprimía la función uterina y describió ocasiones en las que tuvo que
atención sobre el niño y suspender
eterización para permitir que se reanude el trabajo de parto. Sin pacientes cómodos pero receptivos. Para lograr un mejor control de la
embargo, otros médicos dudaron. Por ejemplo, Walter Channing,36 profundidad de la anestesia, recomendó utilizar el aparato de
profesor de obstetricia y jurisprudencia médica en Harvard vaporización que había desarrollado para casos quirúrgicos.
(aparentemente una extraña combinación de disciplinas, pero en ese Snow23 habló despectivamente de la técnica de Simpson y la tendencia
momento ninguna de las dos se consideraba lo suficientemente de la gente a usarla simplemente por la reputación de Simpson:
importante como para merecer una cátedra separada), publicó un libro
sobre el uso de éter para obstetricia (Fig. 1.8). Apoyó la eterización e
La alta posición del Dr. Simpson y sus servicios anteriores en
influyó en muchos otros para que la usaran. Sin embargo, su libro
este departamento, más particularmente por ser el primero en
contenía flagrantes contradicciones. En diferentes páginas, Channing
administrar éter durante el trabajo de parto, dieron a sus
sostenía que el éter no tenía ningún efecto, que aumentaba la
recomendaciones una gran influencia; la consecuencia de lo
contractilidad uterina y que suspendía por completo las contracciones.
cual es que la práctica de la anestesia se encuentra actualmente
Luego, en un pronunciamiento que huele más a garbo que a razón,
en un estado mucho menos satisfactorio de lo que hubiera sido
Channing hizo a un lado sus inconsistencias y dijo que cualquier efecto si nunca se hubiera introducido el cloroformo.
que el éter pueda tener en el útero, "le da la bienvenida".
Al notar contradicciones similares entre otros escritores, la FMH El método de Snow, que era el mismo que había usado para
Montgomery,37 profesor de obstetricia en el King and Queen's College anestesiar a la reina Victoria, finalmente prevaleció sobre el de Simpson.
of Physicians de Irlanda, escribió: “Un escritor nos dice que, si la acción Los médicos se volvieron más cautelosos con la anestesia, reservándola
uterina es excesiva, el cloroformo la disminuirá; por otro que si es débil, para problemas especiales como la versión cefálica, la aplicación de
lo fortalecerá y añadirá nuevo vigor a cada esfuerzo parturienta.” fórceps, la presentación anormal y la eclampsia.
También se volvieron más conservadores con la dosis, a menudo
John Snow23 hizo una revisión más equilibrada de los efectos de la administrando anestesia solo durante la segunda etapa del trabajo de parto.
anestesia en el trabajo de parto. Originalmente cirujano, Snow se Los métodos de Snow se aplicaron a cada nuevo agente de inhalación:
convirtió en el primer médico en restringir su práctica a la anestesia. incluidos el óxido nitroso, el etileno, el ciclopropano, el tricloroetileno y
Experimentó con éter y cloroformo y escribió muchos artículos y libros el metoxiflurano, tal como se introdujo en la anestesia obstétrica.
perspicaces que describen su trabajo (Fig. 1.9). La técnica de Snow
difería de la de Simpson. Snow retuvo la anestesia hasta la segunda Los primeros médicos modificaron el uso de la anestesia por
etapa del trabajo de parto, limitó la administración a períodos breves experiencia, no por el estudio del trabajo de parto normal o por aprender
durante las contracciones e intentó mantener su más sobre la farmacología de los medicamentos. Además, aún no
habían definido la relación entre el dolor uterino y las contracciones.
Sin embargo, a medida que los médicos se volcaron más hacia la
ciencia durante la última parte del siglo, sus estrategias comenzaron a
cambiar. Por ejemplo, en 1893 el fisiólogo inglés Henry Head38 publicó
sus estudios clásicos sobre la inervación de las vísceras abdominales.
Su trabajo estimuló a otros a investigar el papel del sistema nervioso
en el control del parto. Posteriormente, los estudios clínicos y de
laboratorio del embarazo después de la sección de la médula espinal
establecieron la independencia del trabajo de parto del control
nervioso.39 Cuando apareció la anestesia regional durante las primeras
décadas del siglo XX, los médicos tenían una base conceptual a partir
de la cual explorar sus efectos sobre el trabajo de parto. .
Carl Koller40 introdujo la anestesia regional cuando usó cocaína

para cirugías oculares en 1884. Reconociendo el potencial de la
innovación de Koller, los cirujanos desarrollaron técnicas para otros
procedimientos. Los obstetras adoptaron rápidamente muchas de estas
técnicas para su propio uso. Los primeros artículos que describen las
aplicaciones obstétricas de los bloqueos de los nervios espinal, epidural
lumbar, caudal, paravertebral, parasacro y pudendo aparecieron entre
1900 y 1930 (ver Fig. 1.4).41–43 El reconocimiento de los efectos
potenciales de la anestesia regional sobre el trabajo de parto se
desarrolló más lentamente, principalmente porque los obstetras rara
vez lo usan. Continuaron confiando en los agentes de inhalación y los
opiáceos, en parte porque había pocos medicamentos y materiales
Fig. 1.9 John Snow, un cirujano londinense que abandonó su práctica
disponibles para la anestesia regional en ese momento, pero también
quirúrgica para convertirse en el primer médico en dedicar todo su
tiempo a la anestesia. Escribió muchas monografías y artículos, algunos porque los obstetras no apreciaron la principal ventaja de la anestesia
de los cuales describen con precisión los efectos de la anestesia en el regional sobre la general: la ausencia relativa de los efectos de los
bebé y la madre. (Cortesía del Museo Wood-Library.) medicamentos en el bebé. . Además, rara vez utilizaban regional
9
CAPÍTULO 1 Historia de la anestesia obstétrica
anestesia excepto para el parto, y de todos modos a menudo

ALGUNAS LECCIONES
usaban fórceps electivos. Este conjunto de circunstancias limitó su
oportunidad y motivación para estudiar los efectos de la anestesia La historia es importante en proporción a las lecciones que enseña.
regional en el trabajo de parto. Con respecto a la anestesia obstétrica, se destacan cuatro lecciones.
Entre los primeros trabajos sobre anestesia regional, destaca uno En primer lugar, cada nuevo fármaco y método entraña riesgos. Los
escrito por Cleland44. Describió su experiencia con la anestesia médicos que utilizaron por primera vez la anestesia obstétrica
paravertebral, pero también escribió un análisis detallado de las vías parecían reacios a aceptar este hecho, tal vez por su falta de
nerviosas que median el dolor de parto, un análisis que basó en la experiencia con fármacos potentes (la farmacología estaba en
información que había recopilado de estudios clínicos y de laboratorio. pañales) o porque accedían demasiado rápido a las pacientes, que
Pocos investigadores fueron tan meticulosos o perspicaces como querían aliviar el dolor y tenían poca comprensión de las cuestiones
Cleland. La mayoría de las que estudiaron los efectos de la anestesia técnicas. enfrentarse a los médicos. Cualquiera que sea la razón,
simplemente cronometraron la duración de la primera y la segunda este período de negación duró casi medio siglo, hasta 1900. Pasó
etapa del trabajo de parto. Algunos cronometraron la duración de las casi otro medio siglo antes de que los obstetras aprendieran a
contracciones individuales o estimaron los cambios en la fuerza de modificar su práctica para limitar los efectos de los anestésicos en el niño y el proce
las contracciones por palpación. Ninguno de los investigadores midió En segundo lugar, los nuevos medicamentos o terapias a menudo
las presiones intrauterinas, a pesar de que un médico alemán había causan problemas de formas completamente inesperadas. Por
descrito tal método en 1898 y lo había utilizado para evaluar los ejemplo, en 1900, los médicos notaron un aumento en la tasa de
efectos de la morfina y el éter en las contracciones de las mujeres en fiebre puerperal.48 El momento fue extraño. Habían pasado varias
trabajo de parto.45 décadas desde que Robert Koch sugirió la teoría de los gérmenes
Estudios más detallados y precisos de los efectos de la anestesia de la enfermedad y desde que Semmelweis reconoció que los
comenzaron a aparecer después de 1944. Parte del estímulo fue un médicos a menudo transmiten infecciones de una mujer a otra con
método para la anestesia caudal continua introducido por Hingson y las manos sucias. Con la adopción de métodos asépticos, las
Edwards,46 en el que una aguja maleable permanecía en el canal muertes por fiebre puerperal habían disminuido drásticamente. Sin
sacro durante todo el trabajo de parto. Los catéteres de plástico embargo, durante los últimos años del siglo XIX volvieron a aumentar.
pequeños y flexibles finalmente reemplazaron a las agujas maleables Algunos médicos atribuyeron este resurgimiento de la fiebre puerperal
e hicieron que la anestesia epidural continua fuera aún más popular. a la anestesia. En un discurso presidencial ante la Sociedad
Con la ayuda de estas innovaciones, los obstetras comenzaron a Obstétrica de Edimburgo en 1900, Murray49 afirmó lo siguiente:
usar anestesia antes del trabajo de parto. Los problemas resultantes,
Estoy seguro de que se encontrará una explicación de gran
reales e imaginarios, estimularon más estudios. Aunque los buenos
parte del aumento de la mortalidad materna a partir de 1847,
estudios eran escasos, el fuerte interés en el problema representó
primero en el mal uso de la anestesia y segundo en la ridícula
un cambio marcado desde los primeros días de la anestesia obstétrica.
parodia que, en muchas manos, representa el uso de
antisépticos. … Antes de los días de la anestesia, la
Irónicamente, el “parto natural” apareció justo cuando la anestesia
interferencia era limitada y las operaciones obstétricas eran
regional comenzó a popularizarse y los médicos comenzaron a
mínimas porque la interferencia de todo tipo aumentaba el
entender cómo usarla sin interrumpir el trabajo de parto. Dick Read,47
sufrimiento consciente de la paciente. … Cuando se hizo
el creador del método natural, reconoció “ninguna función fisiológica
posible la anestesia, y las interferencias se hicieron más
en el cuerpo que provoque dolor en el curso normal de la salud”.
frecuentes porque no implicaba sufrimiento adicional, se
Atribuyó el dolor en un trabajo de parto sin complicaciones a una
realizaron operaciones cuando realmente no eran necesarias…
"activación del sistema nervioso simpático por la emoción del miedo".
y así surgieron complicaciones y aumentaron los peligros del parto.
Argumentó que el miedo hacía que el útero se contrajera y se volviera
isquémico y, por lo tanto, doloroso. Dijo que las mujeres podrían Aunque no fue una complicación directa del uso de la anestesia
evitar el dolor si simplemente aprendieran a abolir su miedo al parto. en la práctica obstétrica, la fiebre puerperal pareció ser una
Dick-Read nunca explicó por qué la isquemia uterina que resulta del consecuencia indirecta de la misma.
miedo causa dolor, mientras que la isquemia que resulta de una Los cambios en la práctica obstétrica también tuvieron efectos
contracción normal no lo hace. En otras palabras, Dick-Read, como inesperados sobre las complicaciones anestésicas. Durante las
Simpson un siglo antes, afirmó que no había una relación necesaria primeras décadas del siglo XX, cuando los partos por cesárea eran
o fisiológica entre el dolor de parto y las contracciones. El libro de raros y los obstetras usaban solo analgesia inhalatoria para el parto,
Dick-Read, escrito más para el público que para la profesión médica, pocas mujeres estaban expuestas al riesgo de aspiración durante la
representó una regresión de casi un siglo en el pensamiento y la anestesia profunda. A medida que cambió la práctica obstétrica y los
práctica médica. Es importante señalar que los métodos partos por cesárea se hicieron más comunes, este riesgo aumentó.
contemporáneos de preparación para el parto no sostienen que el El síndrome de aspiración no fue identificado y etiquetado hasta
miedo por sí solo cause dolor de parto. Sin embargo, sí intentan 1946, cuando el obstetra Curtis Mendelson50 lo describió y nombró.
reducir el miedo mediante la educación y ayudar a los pacientes a La fisiopatología del síndrome ya había sido descrita por Winternitz
controlar el dolor mediante la enseñanza de técnicas de autocontrol. et al.,51 quienes instilaron ácido clorhídrico en los pulmones de
Esto representa una diferencia significativa y un avance importante perros para simular las lesiones encontradas en veteranos
sobre la teoría original de Dick-Read. envenenados por gas durante la guerra de trincheras de la Primera
Guerra Mundial. Lamentablemente, los informes de estos estudios, aunque
excelente, no inició ningún cambio en la práctica. El cambio ocurrió solo emanado de los valores sociales predominantes con respecto al dolor.
después de que varias muertes de pacientes obstétricas fueran muy En 1900, el público creía que el dolor, y en particular el dolor obstétrico,
publicitadas en publicaciones no especializadas, legales y médicas. Por era destructivo y algo que debía evitarse. Medio siglo después, con el
supuesto, la inducción de secuencia rápida, actualmente recomendada advenimiento del movimiento del parto natural, muchas personas
para reducir el riesgo de aspiración, crea otro conjunto de riesgos: comenzaron a sugerir que la experiencia del dolor durante el parto, tal
los asociados con una intubación fallida. vez incluso en otras situaciones, podría tener algún valor fisiológico, si
La tercera lección que ofrece la historia de la anestesia obstétrica no social. Los médicos deben reconocer y admitir hasta qué punto los
se refiere al papel de la ciencia básica. La medicina moderna se desarrolló valores sociales pueden moldear la “ciencia” y la práctica médica.52,53
durante el siglo XIX después de que los médicos aprendieran a aplicar
los principios de la anatomía, la fisiología y la química al estudio y
tratamiento de las enfermedades. La anestesia obstétrica experimentó Durante los últimos 75 años, los científicos han acumulado una gran
un patrón de desarrollo similar. cantidad de información sobre muchos procesos integrales del trabajo de
Los estudios de la estructura y función de la placenta llamaron la atención parto normal: los procesos que inician y controlan la lactancia; eventos
de los médicos sobre la transmisión de drogas y los efectos potenciales neuroendocrinos que inician y mantienen el parto; la maduración
de las drogas en el bebé. De manera similar, los estudios de la fisiología bioquímica del pulmón y el hígado fetales; los requerimientos metabólicos
y la anatomía del útero ayudaron a dilucidar los posibles efectos de la del feto normal y los mecanismos de protección que puede invocar en
anestesia en el trabajo de parto. En cada caso, las lecciones de la ciencia momentos de estrés; y los mecanismos normales que regulan la cantidad
básica ayudaron a mejorar la atención al paciente. y distribución del flujo sanguíneo al útero y la placenta. En este punto,
La cuarta y quizás la lección más importante es el papel que han solo tenemos la comprensión más rudimentaria de la interacción de la
jugado los pacientes en el uso de la anestesia para obstetricia. Durante anestesia con cualquiera de estos procesos. Solo una fracción de la
el siglo XIX, fueron las mujeres las que presionaron a los médicos información disponible de la ciencia básica se ha utilizado para mejorar
cautelosos para que incorporaran el uso rutinario de la anestesia en su la atención de la anestesia obstétrica. Darse cuenta de las recompensas
práctica obstétrica. Un siglo después, fueron nuevamente las mujeres las del uso clínico de dicha información puede ser la lección más importante
que alteraron los patrones de práctica, esta vez cuestionando el uso del pasado y el mayor desafío para el futuro de la anestesia obstétrica.
excesivo de anestesia para los partos de rutina. En ambos casos, la
presión sobre los médicos
PUNTOS CLAVE
•Los médicos han debatido la seguridad de la anestesia obstétrica opioides en las primeras décadas del siglo XX, y el refinamiento de la
desde 1847, cuando James Young Simpson administró por primera anestesia regional a partir de mediados del siglo XX.
vez anestesia para el parto. Dos temas han dominado el debate: los
efectos de la anestesia en el trabajo de parto y los efectos de la •Desarrollos conceptuales destacados son (1) el de Zweifel
anestesia en el recién nacido. idea de que los medicamentos administrados a la madre atraviesan
•A pesar de la controversia, los médicos incorporaron rápidamente la placenta y afectan al feto y (2) la idea de Apgar de que la condición
anestesia en la práctica clínica, en gran parte debido al deseo de sus del recién nacido es el ensayo más sensible de la calidad del cuidado
pacientes de evitar el dolor del parto. anestésico de la madre.
• Solo después de que la anestesia obstétrica estuvo en uso durante muchos años •La historia de la anestesia obstétrica sugiere que la principal
se hicieron evidentes los problemas. las mejoras en el cuidado del paciente han seguido la aplicación de
•Hitos importantes en la anestesia obstétrica son la introducción de los principios de la ciencia básica.
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2
Cambios fisiológicos del embarazo
Rachel M. Kacmar, MD, Robert Gaiser, MD
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO

Peso corporal y composición, 13 Los riñones, 21
Cambios cardiovasculares, 13 Hematología, 22
Exploración física y estudios cardíacos, 13 Volumen de sangre, 22
Hemodinámica central, 14 Proteínas plasmáticas, 23
Presión arterial y resistencia vascular sistémica, 16 Coagulación, 23
Compresión aortocava, 16 Hematología y coagulación durante el puerperio, 24
Cambios hemodinámicos durante el trabajo de parto y el El sistema inmunológico, 25
Puerperio, 17 Endocrinología no placentaria, 25
El sistema respiratorio, 17 Función tiroidea, 25
anatomía, 17 Metabolismo de la glucosa, 25
Mecánica del flujo de aire, 17 Función de la corteza suprarrenal, 25
Volúmenes y capacidades pulmonares, 18 El sistema musculoesquelético, 26
Ventilación y gases sanguíneos, 18 El sistema nervioso, 26
Metabolismo y Respiración durante el Trabajo de Parto y el dormir, 26
Puerperio, 20 Sistema Nervioso Central, 27
El sistema gastrointestinal, 20 Columna Vertebral, 27
Anatomía, presión de barrera y gastroesofágico Sistema Nervioso Simpático, 27
reflujo, 20 Implicaciones anestésicas, 27
Motilidad gastrointestinal, 20 Posicionamiento, 27
Secreción de ácido gástrico, 21 Reemplazo de sangre, 27
Náuseas y vómitos, 21 Anestesia General, 28
Función gástrica durante el trabajo de parto y el puerperio, 21 Analgesia y anestesia neuroaxial, 29
El hígado y la vesícula biliar, 21
Durante el embarazo se producen marcados cambios anatómicos y fisiológicos aumentos en el volumen de sangre y líquido intersticial (aproximadamente 1
que permiten a la mujer adaptarse al desarrollo del feto y sus demandas kg cada uno), y depósito de nuevas grasas y proteínas (aproximadamente 4
metabólicas. El agrandamiento del útero grávido ejerce una presión mecánica kg). El aumento de peso durante el embarazo recomendado por el Instituto de
sobre el cuerpo de la mujer. Una mayor producción de hormonas por parte de Medicina está escalonado según el índice de masa corporal (IMC; Tabla 2.1)
los ovarios y la placenta altera aún más la fisiología materna. El sello distintivo previo al embarazo y refleja la creciente incidencia de obesidad.2 El aumento
del manejo anestésico exitoso de la mujer embarazada es el reconocimiento de peso esperado durante el primer trimestre en una persona no obesa es de
de estos cambios y la adaptación adecuada de las técnicas anestésicas para 1 a 2 kg, y hay un aumento de 5 a 6 kg en cada uno de los dos últimos
tenerlos en cuenta. En este capítulo se revisan las alteraciones fisiológicas del trimestres. La ganancia recomendada es menor en individuos obesos. El
embarazo normal y sus implicaciones anestésicas. aumento excesivo de peso durante el embarazo es un factor de riesgo para un
aumento a largo plazo del IMC.3
PESO CORPORAL Y COMPOSICIÓN CAMBIOS CARDIOVASCULARES

El aumento medio de peso materno durante el embarazo es del 17% del peso Examen físico y estudios cardíacos
1 Es el
previo al embarazo, o aproximadamente 12 kg. El embarazo hace que el corazón aumente de tamaño, como resultado tanto
resultado de un aumento en el tamaño del útero y su contenido (útero, 1 kg; de un mayor volumen de sangre como de un mayor estiramiento y fuerza de
líquido amniótico, 1 kg; feto y placenta, 4 kg), contracción.4 Estos cambios, junto con la elevación de la
13
14 PARTE II Fisiología materna y fetal
implicaciones para las mujeres con síndrome de QT largo (ver Capítulo 41). El
TABLA 2.1 Aumento de peso recomendado durante el
eje QRS se desplaza hacia la derecha durante el primer trimestre, pero puede
embarazo
desplazarse hacia la izquierda durante el tercer trimestre.10 Son comunes los
Tasa de Peso segmentos ST deprimidos y las ondas T isoeléctricas de bajo voltaje en las
antes del embarazo Ganancia durante el derivaciones precordiales y de las extremidades del lado izquierdo.11
Masa corporal Peso total segundo y tercer trimestre
Índice (kg/m2 ) Ganancia en kg (lb) en kg/semana (lb/semana)
hemodinámica central
<18,5 12,7–18,2 (28–40) 0.45 (1)
Para determinar con precisión los valores hemodinámicos centrales y/
18,5–24,9 11,4–15,9 (25–35) 0.45 (1)
o cambios durante el embarazo, las mediciones deben realizarse con
25,0–29,9 6,8–11,4 (15–25) 5,0– 0,27 (0,6)
la paciente en posición de reposo con desplazamiento uterino izquierdo
ÿ 30 9,1 (11–20) 0,23 (0,5)
para minimizar la compresión de la vena cava. Las comparaciones
Modificado de Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Aumento de peso deben hacerse con un control apropiado, como los valores previos al
durante el embarazo: revisión de las pautas. Washington, DC: Prensa embarazo o un grupo emparejado de mujeres no embarazadas. Si las
de las Academias Nacionales; 2009.
mediciones de control se realizan posparto, debe transcurrir un intervalo
suficiente para que los parámetros hayan regresado a los valores
RECUADRO 2.1 Cambios en el examen cardíaco
previos al embarazo; esto puede tomar 24 semanas o más.12 Existe
en la paciente embarazada
una heterogeneidad significativa en la medición del gasto cardíaco
• Acentuación del primer ruido cardíaco (S1) y desdoblamiento exagerado de utilizando diferentes dispositivos no invasivos; estas diferencias deben
los componentes mitral y tricuspídeo tenerse en cuenta cuando se atiende a pacientes individuales.13
• Soplo de eyección sistólico típico El gasto cardíaco comienza a aumentar a las cinco semanas de
• Posible presencia de tercer ruido cardíaco (S3) y cuarto gestación y está entre un 35 % y un 40 % por encima del valor inicial
sonido cardíaco (S4); sin importancia clínica
al final del primer trimestre . 2.1 y 2.2).8,12,15,16 El gasto cardíaco no
• Desplazamiento hacia la izquierda del punto de máximo impulso cardíaco
cambia más durante el tercer trimestre.17 Algunos estudios han
informado una disminución del gasto cardíaco durante el tercer
diafragma del útero en expansión, provocan varios cambios en el trimestre; sin embargo, por lo general esto ocurre con mediciones
examen físico y en los estudios cardíacos. realizadas en posición supina y, por lo tanto, probablemente refleja una
Los cambios en los ruidos cardíacos incluyen acentuación del compresión de la vena cava en lugar de un verdadero declive
primer ruido cardíaco con división exagerada de los componentes mitral gestacional.
y tricuspídeo (Cuadro 2.1).5 El segundo ruido cardíaco cambia poco,
aunque el intervalo aórtico-pulmonar tiende a variar menos con la El aumento inicial del gasto cardíaco se debe a un aumento de la
respiración durante el tercer trimestre. un hallazgo sin significado frecuencia cardíaca.8 La frecuencia cardíaca aumenta entre un 15 % y
clínico. Se puede escuchar un cuarto ruido cardíaco en el 16% de las un 25 % por encima del valor inicial al final del primer trimestre y
mujeres embarazadas, aunque generalmente desaparece a término. permanece relativamente estable durante el resto del embarazo.8,12,14- 16,18
Un soplo de eyección sistólico de grado II se escucha comúnmente en El gasto cardíaco continúa aumentando durante el segundo trimestre
el borde esternal izquierdo6 ; el soplo se considera un soplo de flujo debido a un aumento en el volumen sistólico. El volumen sistólico
benigno, atribuible al agrandamiento cardíaco por aumento del volumen aumenta aproximadamente un 20 % durante el primer trimestre y entre
intravascular, que causa dilatación del anillo tricuspídeo y regurgitación un 25 % y un 30 % por encima del valor inicial durante el segundo
tricuspídea leve. La elevación del diafragma por el útero en crecimiento trimestre.8,12,14,18 El aumento del volumen sistólico se correlaciona
desplaza el corazón hacia delante y hacia la izquierda. El punto de con el aumento de los niveles de estrógeno.1 curso del embarazo,
máximo impulso cardíaco se desplaza en dirección cefálica al cuarto mientras que el índice cardíaco permanece ligeramente aumentado
espacio intercostal y se deja al menos hasta la línea medioclavicular. con respecto a los valores previos al embarazo.17
El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo aumenta durante
La ecocardiografía demuestra hipertrofia del ventrículo izquierdo el embarazo, mientras que el volumen telesistólico permanece
(VI) a las 12 semanas de gestación con un aumento del 23 % en la inalterado, lo que da lugar a una fracción de eyección mayor8,12,14,15,18.
masa del VI desde el primer al tercer trimestre7 y un aumento general rango no embarazada.16 La aparente discrepancia entre la presión de
del 50 % en la masa a término.8 Esta hipertrofia excéntrica resulta de llenado del ventrículo izquierdo y el volumen telediastólico se explica
un aumento en el tamaño de los cardiomiocitos preexistentes, tanto por la hipertrofia como por la dilatación, con el ventrículo dilatado
asemejándose a los cambios que ocurren por el ejercicio extenuante acomodando un mayor volumen sin un aumento en la presión.
repetido.1 Los diámetros anulares de las válvulas mitral, tricúspide y
pulmonar aumentan; El 94% de las mujeres embarazadas a término
presenta insuficiencia tricuspídea y pulmonar, y el 27% presenta La contractilidad miocárdica aumenta, como lo demuestra la mayor
insuficiencia mitral.9 El anillo aórtico no se dilata debido a los cambios velocidad de acortamiento de la fibra circunferencial del ventrículo
fisiológicos normales inducidos por el embarazo. izquierdo (fig. 2.3).8,15,18 La imagen Doppler tisular, que es
El electrocardiograma generalmente cambia, especialmente durante relativamente independiente de la precarga, se ha utilizado para evaluar
el tercer trimestre. La frecuencia cardíaca aumenta constantemente la función diastólica.19 Un grado leve de la disfunción diastólica se
durante el primer y segundo trimestre, y se acortan tanto el intervalo puede observar durante el tercer trimestre en comparación con los
PR como el intervalo QT no corregido. Esto tiene clínica controles anteriores del embarazo y no embarazadas.17
CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 15
Fig. 2.1 Cambios hemodinámicos centrales en la gestación

a término. Los cambios son relativos al estado de no
embarazo. GC, gasto cardíaco; SV: volumen sistólico; HORA,
ritmo cardiaco; LVEDV: volumen telediastólico del ventrículo
izquierdo; LVESV: volumen telesistólico del ventrículo
izquierdo; FE, fracción de eyección; LVSWI: índice de trabajo
sistólico del ventrículo izquierdo; PCWP: presión de
enclavamiento capilar pulmonar; PADP, presión diastólica de
la arteria pulmonar; PVC, presión venosa central; RVS,
resistencia vascular sistémica; Carolina del Norte, sin
cambios. (Datos de Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas
CO SV HORA LVEDV LVESV SI LVSWI PCWP PADP CVP RVS
50% 25% 25% CAROLINA DEL NORTE CAROLINA DEL NORTE CAROLINA DEL NORTE CAROLINA DEL NORTE CAROLINA DEL NORTE 20%
maternas durante la gestación, el trabajo de parto y el puerperio. Semin Anes
221–234.)
HORA
150 Hiperdinámico
SV
100
125
80 Normal
cardíaca
Salida
100
(g•m•M–
LVSWI
2)
75 60
embarazo)
cambio
desde
antes
del
(%
de
Deprimido
50 40
25
20
días
2 0
semanas
2 Immed
1hora Activo
2do Latente
3ro 1º
2do
5 10 15 20 25
PCWP (mmHg)
Trimestre Mano de obra posparto
Fig. 2.3 Función del ventrículo izquierdo en fase tardía de pacientes
Fig. 2.2 Gasto cardíaco durante el embarazo, el parto y el puerperio. Los embarazadas no motensas en el tercer trimestre. LVSWI: índice de trabajo
valores durante el embarazo se miden al final del primer, segundo y tercer sistólico del ventrículo izquierdo; PCWP, presión de enclavamiento capilar
trimestre. Los valores durante el trabajo de parto se miden entre contracciones. pulmonar. (Modificado de Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al. Evaluación
Para cada medición, se ilustran las contribuciones relativas de la frecuencia hemodinámica central de la función cardíaca. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:439–442.)
cardíaca (FC) y el volumen sistólico (SV) al cambio en el gasto cardíaco.
El aumento del gasto cardíaco durante el embarazo provoca un de actividad aeróbica de intensidad moderada cada semana,26 y el
aumento de la perfusión del útero, los riñones y las extremidades. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda de 20 a 30
flujo sanguíneo uterino aumenta para satisfacer las demandas del feto minutos por día27; sin embargo, la mayoría de las mujeres no logran
en desarrollo desde un valor inicial de aproximadamente 50 ml/min este objetivo. Las mujeres embarazadas son menos activas, y solo la
(antes del embarazo) hasta un nivel a término de 700 a 900 ml/min.20– mitad cumple con las pautas de actividad vigorosa en comparación con
22 Durante la segunda mitad del embarazo, la proporción del gasto las mujeres no embarazadas.28 De cada dos mujeres que hacen
cardíaco distribuido a la circulación uterina aumenta del 5 % al 12 %.23 ejercicio antes del embarazo, una no lo hará durante el embarazo. La
Aproximadamente el 90 % de este flujo perfunde el espacio intervelloso falta de ejercicio aumenta el riesgo de un mayor aumento de peso
y el resto perfunde el miometrio.21 nivel, lo que resulta en una gestacional.29 El ejercicio es seguro para el feto29,30; en un estudio
temperatura de la piel más alta.24 El flujo de plasma renal aumenta en de 45 mujeres, el ejercicio en una cinta rodante de intensidad moderada
un 80% a las 16 a 26 semanas de gestación, pero es solo un 50% por (40% a 59% de la frecuencia cardíaca de reserva) no afectó los índices
encima de la línea de base previa al embarazo a término.25 Doppler del corazón fetal o de la arteria umbilical.30
Durante el ejercicio, el consumo máximo de oxígeno es mayor en el
embarazo,31 especialmente durante el ejercicio cardiovascular. La tasa
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. de aumento de la ventilación por minuto es mayor con el ejercicio
recomienda que las mujeres embarazadas tengan al menos 150 minutos durante el embarazo.32 El gasto cardíaco también es mayor, principalmente
dieciséis
PARTE II Fisiología materna y fetal
del aumento del volumen sistólico33 y del suministro de oxígeno al feto. las venas intraósea, vertebral, paravertebral y epidural.44 Sin embargo, este
retorno venoso colateral es menor que el que ocurriría a través de la vena cava
inferior, lo que resulta en una disminución de la presión de la aurícula derecha.45
Presión Arterial y La compresión de la vena cava inferior ocurre ya a los 13 años. a las 16 semanas
Resistencia Vascular Sistémica de gestación y es evidente por el aumento del 50% en la presión venosa femoral
El posicionamiento, la edad gestacional y la paridad afectan las mediciones de observada cuando estas mujeres adoptan la posición supina ( Fig. 2.4) . en
la presión arterial. La esfigmomanometría braquial arroja las medidas más altas posición supina.40,46 El volumen de la vena cava a término es significativamente
en posición supina y las medidas más bajas en posición lateral, especialmente mayor con una inclinación lateral de 30 grados en comparación con la posición
con el manguito en la parte superior del brazo.34 La presión arterial aumenta con supina, mientras que no hay diferencia entre las mujeres en posición supina y
la edad materna y, para una edad determinada, las mujeres nulíparas tienen una aquellas con inclinación de 15 grados.43
presión media más alta que mujeres que han tenido hijos.35 La presión arterial
sistólica, diastólica y media disminuyen durante la mitad del embarazo y regresan
a la línea de base a medida que el embarazo se acerca a término.36
La presión arterial diastólica disminuye más que la presión arterial sistólica, con En posición supina, la aorta puede estar comprimida por el término útero
disminuciones de aproximadamente un 20 % entre la etapa temprana y la mitad grávido. Esta compresión podría explicar la menor presión en la arteria femoral
de la gestación.37 en comparación con la arteria braquial en posición supina.47,48 Los estudios
Los cambios en la presión arterial son consistentes con los cambios en la angiográficos en mujeres embarazadas en decúbito supino mostraron obstrucción
resistencia vascular sistémica, que disminuye durante la gestación temprana, parcial de la aorta al nivel de la lordosis lumbar y mayor compresión durante los
alcanza su punto más bajo (disminución del 35 %) a las 20 semanas de gestación períodos de hipotensión materna. 49 Por el contrario, una comparación de
y aumenta hacia la línea base previa al embarazo durante la gestación tardía. imágenes de resonancia magnética de mujeres sanas a término en posición
Sin embargo, a diferencia de la presión arterial, la resistencia vascular sistémica supina en comparación con mujeres no embarazadas no mostró diferencias en
permanece aproximadamente un 20% por debajo del nivel de no embarazada a el volumen aórtico al nivel de la vértebra lumbar media a superior.43
término.12,16 Una explicación postulada para la disminución de la resistencia
vascular sistémica es la baja resistencia del lecho vascular uteroplacentario, así
como la vasodilatación materna sistémica causada por la prostaciclina, el A término, la posición en decúbito lateral izquierdo se asocia con menos
estrógeno y progesterona. La presión arterial más baja a menudo persiste más aumento de la actividad del sistema nervioso simpático cardíaco y menos
allá del embarazo. Un estudio longitudinal de 2304 mujeres inicialmente supresión de la actividad vagal cardíaca que la posición supina o en decúbito
normotensas durante 20 años mostró que las mujeres nulíparas que lateral derecho . Disminución del 20 % en el volumen sistólico y el gasto
posteriormente dieron a luz a uno o más bebés mantuvieron una presión arterial cardíaco,51,52
de 1 a 2 mm Hg más baja que las mujeres que no tuvieron hijos.37 Este hallazgo
demuestra que el embarazo puede crear cambios vasculares duraderos. consistente con la disminución de la presión de llenado de la aurícula derecha.
El flujo sanguíneo en las extremidades superiores es normal, mientras que el
flujo sanguíneo uterino disminuye en un 20% y el flujo sanguíneo en las
La edad materna avanzada se ha asociado con una mediana de resistencia extremidades inferiores disminuye en un 50%.53 La perfusión del útero se ve
vascular sistémica más alta durante el embarazo, y las mujeres embarazadas menos afectada que la de las extremidades inferiores porque la compresión de
que fuman han demostrado una resistencia vascular sistémica más baja en la vena cava no obstruyen el flujo venoso a través de las venas ováricas.54 Los
comparación con las parturientas que no fuman.38 efectos hemodinámicos adversos de la compresión de la aortocava se reducen
una vez que se encaja la cabeza fetal.47,48
También se ha demostrado que la posición sentada produce compresión
Compresión aortocava aortocaval, con una disminución del gasto cardíaco del 10%.55
El grado de compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero grávido Al flexionar las piernas, el útero gira para comprimirse contra la vena cava. Los
depende de la posición y la edad gestacional. A término, la compresión parcial intervalos cortos en la posición sentada, como ocurre durante la colocación del
de la vena cava ocurre cuando la mujer está en posición lateral, según lo catéter epidural, no tienen impacto en el flujo sanguíneo uteroplacentario.
documentado por angiografía.39 Este hallazgo es consistente con la elevación
del 75% por encima del valor inicial de las presiones de la vena femoral y de la Algunas mujeres embarazadas a término muestran un aumento en la
vena cava inferior inferior.40 A pesar de la compresión de la vena cava, las presión sanguínea de la arteria braquial cuando asumen la posición supina,
presiones colaterales la circulación mantiene el retorno venoso, como se refleja que es causado por una mayor resistencia vascular sistémica por la compresión
en la presión de llenado del ventrículo derecho, que no se altera en la posición de la aorta. Hasta el 15% de las mujeres a término experimentan bradicardia y
lateral.16 La presión intraabdominal a menudo está elevada en pacientes una disminución sustancial de la presión arterial cuando están en decúbito
embarazadas a término, independientemente del IMC, pero es significativamente supino, el llamado síndrome de hipotensión en decúbito supino.
56
más baja en la posición lateral en comparación con la posición supina. 41 Pueden pasar varios minutos hasta que se desarrolle la
bradicardia y la hipotensión, y la bradicardia suele estar precedida por un período
de taquicardia. El síndrome resulta de una profunda disminución en el retorno
En posición supina, la compresión significativa y, a veces, completa de la venoso y la precarga que el sistema cardiovascular no puede compensar.
vena cava inferior es evidente a término.42,43 La sangre regresa de las
extremidades inferiores a través de
32
30 Femoral
antecubital
28
26
24
22
20
18
Presión
venosa
H2O)
(cm
dieciséis
14
12
10
8
6
4
2 Fig. 2.4 Presiones venosas femorales y antecubitales en decúbito
supino durante el embarazo y el puerperio normales. (Modificado
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 4 8 12 16 de McLennan CE.
Semanas de gestación Días Presión venosa antecubital y femoral en embarazo normal y
posparto toxémico. Soy J Obstet Gynecol. 1943; 45:568–591.)
Cambios hemodinámicos durante el trabajo Anatomía

de parto y el puerperio El tórax sufre cambios tanto mecánicos como hormonales durante el
El gasto cardíaco durante el trabajo de parto (pero entre las contracciones embarazo. La relaxina (la hormona responsable de la relajación de los
uterinas) aumenta desde los valores previos al trabajo de parto en ligamentos pélvicos) provoca la relajación de las inserciones de los
aproximadamente un 10% en la primera etapa temprana, en un 25% en la ligamentos en las costillas inferiores.64 El ángulo subcostal se ensancha
primera etapa tardía y en un 40% en la segunda etapa del trabajo de progresivamente desde aproximadamente 69 a 104 grados. Los diámetros
parto.57–59 En el período inmediatamente posterior al parto, el gasto anteroposterior y transversal de la pared torácica aumentan cada uno 2 cm,
cardíaco puede estar hasta un 75 % por encima de las mediciones previas lo que da como resultado un aumento de 5 a 7 cm en la circunferencia de
al parto y un 150 % por encima del valor inicial previo al embarazo.58 Estos la caja torácica inferior. Estos cambios alcanzan su punto máximo a las 37
cambios son el resultado de un aumento en el volumen sistólico causado semanas de gestación. El ángulo subcostal permanece alrededor de un
por un mayor retorno venoso y alteraciones en la actividad del sistema 20% más ancho que el valor inicial después del parto.65 La medida vertical
nervioso simpático. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas de la cavidad torácica disminuye hasta 4 cm como resultado de la posición
desplazan de 300 a 500 ml de sangre desde el espacio intervelloso a través elevada del diafragma.
del sistema de flujo venoso ovárico hacia la circulación central
(“autotransfusión”).60–62 El aumento posparto del gasto cardíaco resulta La congestión capilar de la laringe y la mucosa nasal y orofaríngea
del alivio de la compresión de la vena cava. , disminución de la presión comienza temprano en el primer trimestre y aumenta progresivamente a lo
venosa en las extremidades inferiores, contracción miometrial sostenida y largo del embarazo.66 El efecto de los estrógenos en la mucosa nasal
pérdida de la circulación placentaria de baja resistencia.59 El gasto cardíaco puede causar síntomas de rinitis y epistaxis. La respiración nasal
disminuye justo por debajo de los valores previos al trabajo de parto a las comúnmente se vuelve difícil, y la congestión nasal puede contribuir a la
24 horas posparto60 y vuelve a los niveles previos al embarazo entre las falta de aliento percibida del embarazo.67
12 y 24 semanas posparto12 (ver Fig. 2.2 ). ). La frecuencia cardíaca
disminuye rápidamente después del parto, alcanza los niveles previos al
Mecánica del flujo de aire
embarazo a las 2 semanas del posparto y está ligeramente por debajo de
la frecuencia previa al embarazo durante los siguientes meses.12,57 Otros La inspiración en la mujer embarazada a término es casi totalmente
cambios anatómicos y funcionales del corazón también son completamente reversibles.23,63
atribuible a la excursión diafragmática68 debido al mayor descenso del
diafragma desde su posición de reposo elevada y la limitación de la
expansión de la caja torácica debido a su posición de reposo expandida
EL SISTEMA RESPIRATORIO
(Tabla 2.2). Tanto la función de las vías respiratorias grandes como las
A pesar de los múltiples cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren pequeñas se altera mínimamente durante el embarazo. La forma de los
durante el embarazo, es notable que el embarazo tenga un impacto bucles de flujo-volumen, las tasas de flujo absolutas a volúmenes
relativamente menor en la función pulmonar. pulmonares normales,69 el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),
TABLA 2.2 Efectos del embarazo en la mecánica respiratoria Porcentaje de predicho
110%
FEV1
Parámetro Cambió 105%
CVF
Excursión del diafragma Aumentó
100%
Excursión de la pared torácica Disminuido FEM
Disminuido 50% 95%

Resistencia pulmonar
FEV1 Ningún cambio 90%
FEV1/CVF Ningún cambio
85%
Bucle de flujo-volumen Ningún cambio
Primero Segundo Tercero
Capacidad de cierre Ningún cambio trimestre trimestre trimestre
FEV1, Volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF, capacidad vital Fig. 2.5 Cambios en la mecánica del flujo de aire durante el embarazo. La
forzada. magnitud del aumento de los caudales es pequeña. El volumen espiratorio forzado
a Relativo al estado de no embarazo. en un segundo (FEV1) está dentro del rango normal de valores predictivos para
Modificado de Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas maternas durante la gestación, personas no embarazadas. CVF, capacidad vital forzada; FEM,
el parto y el puerperio. Semin Anesth. 1991;10:221– máximo flujo de expiración. (Basado en datos de Grindheim G, Toska K, Estensen
234. ME, Rosseland LA. Cambios en la función pulmonar durante el embarazo: un
estudio longitudinal. BJOG. 2012;119:94–101.)
la relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) y la capacidad de

TABLA 2.3 Cambios en la fisiología respiratoria en la
cierre no cambian durante el embarazo.70 No hay cambios significativos en la
gestación a término
fuerza de los músculos respiratorios durante el embarazo a pesar del
Parámetro Cambió
desplazamiento cefálico del diafragma.
Además, a pesar del desplazamiento hacia arriba del diafragma por el útero Volúmenes pulmonares
Volumen de reserva inspiratorio +5%
grávido, la excursión del diafragma en realidad aumenta en 2 cm.71
Volumen corriente +45%
Volumen de reserva espiratoria ÿ25%

La tasa de flujo espiratorio máximo (PEF, por sus siglas en inglés)
Volumen residual ÿ15%
alcanzada con un esfuerzo máximo después de una inspiración máxima a
menudo se considera un sustituto del FEV1 y puede usarse para monitorear Capacidades pulmonares
la terapia del asma. Los estudios de cambios en la tasa de PEF durante el Capacidad inspiratoria +15%
embarazo muestran resultados contradictorios, probablemente reflejando Capacidad residual funcional ÿ20%
diferencias en los dispositivos de medición y la posición del paciente. Harirah Capacidad vital Ningún cambio
et al.72 encontraron que la tasa de flujo espiratorio máximo disminuyó a lo Capacidad pulmonar total ÿ5%
largo de la gestación en todas las posiciones y que las tasas de flujo en la

Ventilación
posición supina fueron más bajas que aquellas durante la bipedestación y la
Ventilación minuto +45%
sedestación. La tasa media de disminución fue de 0,65 l/min por semana y la
ventilación alveolar +45%
tasa de PEF se mantuvo por debajo de lo normal a las 6 semanas después
del parto. Por el contrario, Grindheim et al.73 informaron que la tasa de PEF a Relativo al estado de no embarazo.
aumentó a lo largo del embarazo, comenzando en un promedio de 6,7 L/s al Desde Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas maternas durante la
gestación, el parto y el puerperio. Semin Anesth. 1991;10:221–
principio del segundo trimestre y alcanzando un máximo de 7,2 L/s al término
234.
(Fig. 2.5). Estos autores también reportaron que la FVC aumentó en 100 ml
después de las 14 a 16 semanas de gestación, siendo el cambio mayor en las
madres que en las primigrávidas.73 la capacidad residual (FRC) comienza a disminuir en el quinto mes de
embarazo con agrandamiento uterino y elevación del diafragma, y disminuye
Volúmenes y capacidades pulmonares de 400 a 700 ml al 80% del valor previo al embarazo a término.76,77 La
Los volúmenes pulmonares se pueden medir mediante pletismografía corporal reducción general es causada por un 25 % de reducción del volumen de
o mediante técnicas de gas inerte con resultados ligeramente diferentes74. reserva espiratorio (200 a 300 mL) y 15% de reducción del volumen residual
Al llegar a término, la capacidad pulmonar total se reduce ligeramente,75 (200 a 400 mL). La adopción de la posición supina hace que la FRC disminuya
mientras que el volumen corriente aumenta en un 45%, y aproximadamente la aún más hasta el 70% del valor previo al embarazo.
mitad del cambio se produce durante el primer trimestre (tabla 2.3 y figura
2.6). El cambio temprano en el volumen corriente se asocia con una reducción La FRC en decúbito supino se puede aumentar en un 10 % (aproximadamente
transitoria en el volumen de reserva inspiratorio. El volumen residual tiende a 188 ml) colocando al paciente en una posición con la cabeza hacia arriba de
disminuir ligeramente, cambio que mantiene la capacidad vital. La capacidad 30 grados.78
inspiratoria aumenta en un 15% durante el tercer trimestre debido a los
aumentos en el volumen corriente y el volumen de reserva inspiratorio.76,77 Ventilación y Gases Sanguíneos
Hay una disminución correspondiente en el volumen de reserva espiratorio.76,77 Durante el embarazo, los patrones respiratorios permanecen relativamente sin
El funcional cambios. La ventilación por minuto aumenta a través de un aumento en
+5% +
+15%
No
Cambio
+45%
-5%
-25%
-2
-20%
-15%
Fig. 2.6 Volúmenes y capacidades pulmonares durante

el embarazo. ERV, volumen de reserva espiratorio; FRC,
capacidad residual funcional; IC: capacidad inspiratoria;
IRV: volumen de reserva inspiratoria; VD: volumen
residual; TLC: capacidad pulmonar total; TV, volumen
corriente; VC, capacidad vital.
TABLA 2.4 Parámetros de gases en sangre durante el embarazo
TRIMESTRE
Parámetro No embarazada Primero Segundo Tercero
Paco2 en mm Hg (kPa) 40 (5,3) 30 (4,0) 30 (4,0) 30 (4,0)

Pao2 en mm Hg (kPa) pH 100 (13,3) 107 (14,3) 105 (14,0) 103 (13,7)
7.40 7.44 7.44 7.44
Bicarbonato (mEq/L) 24 21 20 20
volumen corriente de 450 a 600 ml y un pequeño aumento en la frecuencia secundario a elevaciones en los niveles de estrógeno y progesterona.84
respiratoria de 1 a 2 respiraciones/min.79 Esto ocurre principalmente Este aumento se produce a pesar de la alcalosis de la sangre y del líquido
durante las primeras 12 semanas de gestación con un aumento mínimo a cefalorraquídeo (LCR).
partir de entonces. La relación entre el espacio muerto total y el volumen Durante el embarazo , la Pao2 aumenta de 100 a 105 mm Hg (13,3 a
corriente permanece constante durante el embarazo, lo que da como 14,0 kPa) como resultado de una mayor ventilación alveolar y una
resultado un aumento de la ventilación alveolar del 30 % al 50 % por encima del valor inicial.
disminución de la Paco2 (tabla 2.4). el gasto aumenta en menor medida, lo
El aumento de la ventilación por minuto resulta de cambios hormonales y que resulta en una reducción del contenido de oxígeno venoso mixto y una
de un aumento en la producción de CO2 en reposo de aproximadamente mayor diferencia arteriovenosa de oxígeno. Después de la mitad de la
un 30 % a 300 ml/min. El primero está íntimamente relacionado con el nivel gestación, las mujeres embarazadas en posición supina frecuentemente
sanguíneo de progesterona,80 que actúa como estimulante respiratorio tienen una Pao2
directo. El aumento de la quimiosensibilidad inducido por la progesterona
también da como resultado una pendiente más pronunciada y un menos de 100 mm Hg (13,3 kPa). Esto ocurre porque el FRC puede ser
desplazamiento hacia la izquierda de la curva de respuesta ventilatoria del menor que la capacidad de cierre, lo que resulta en el cierre de las vías
CO2. Este cambio ocurre temprano en el embarazo y permanece constante respiratorias pequeñas durante la ventilación con volumen tidal normal.
hasta el parto.69 gradiente de oxígeno arterial. El aumento de la tensión de oxígeno facilita la
La disnea es una queja común durante el embarazo y afecta hasta al transferencia de oxígeno a través de la placenta al feto.
75% de las mujeres.81 Los factores que contribuyen incluyen aumento del
impulso respiratorio, disminución de la PaCO2, aumento del consumo de
oxígeno por el útero y el feto en crecimiento, mayor volumen de sangre
pulmonar, anemia y congestión nasal. La disnea generalmente comienza Paco2 disminuye a aproximadamente 30 mm Hg (4,0 kPa) a las 12
en el primer o segundo trimestre, pero mejora a medida que avanza el semanas de gestación, pero no cambia más durante el resto del embarazo.
embarazo. En un estudio en el que se observó de cerca a 35 mujeres Aunque existe un gradiente entre la tensión de CO2 al final de la espiración
durante el embarazo y el puerperio, la disnea no fue causada por y la PaCO2 en mujeres no embarazadas, las dos mediciones son
alteraciones en el control ventilatorio central o factores mecánicos equivalentes durante el embarazo temprano,88 en la gestación a término,89
respiratorios sino por la conciencia del aumento de la ventilación82 . El y en el período posparto.90 Esto es atribuible a una reducción en el espacio
ejercicio no tiene efecto sobre los cambios inducidos por el embarazo en muerto alveolar . , que resulta de un aumento en el gasto cardíaco y un
ventilación o intercambio gaseoso alveolar.83 La respuesta ventilatoria aumento de la atelectasia basilar durante el embarazo.
hipóxica aumenta durante el embarazo al doble del nivel normal,
La Pco2 venosa mixta es de 6 a 8 mm Hg (0,8 a 1,1 kPa)
TABLA 2.5 Cambios en la fisiología gastrointestinal durante el embarazoa
TRIMESTRE
Parámetro Primero Segundo Tercero Mano de obra Postparto (18h)
Presión de barrerab Disminuido Disminuido Disminuido Disminuido ?
Vaciado gástrico Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Retrasado ? Ningún cambio
Secreción de ácido gástrico Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio ?
Proporción de mujeres con volumen Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Aumentó Ningún cambio
gástrico > 25 mL
Proporción de mujeres con pH Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio Ningún cambio
gástrico < 2,5
a Relativo al estado de no embarazo.

b
Diferencia entre la presión intragástrica y el tono de la zona de alta presión esofágica inferior.
por debajo del nivel de no embarazada desde finales del primer trimestre EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
hasta el término.1
Anatomía, presión de barrera y
La alcalosis respiratoria del embarazo provoca un aumento
compensatorio de la excreción renal de bicarbonato y una reducción de la reflujo gastroesofágico
concentración sérica de bicarbonato a aproximadamente 20 mEq/L, el El estómago se desplaza hacia arriba, hacia el lado izquierdo del diafragma
exceso de base de 2 a 3 mEq/L y la base amortiguadora total de durante el embarazo, y su eje gira aproximadamente 45 grados hacia la
aproximadamente 5 mEq/L. .91 Esta compensación es incompleta, como lo derecha desde su posición vertical normal. Esta posición alterada desplaza
demuestra la elevación de venosa,92 el segmento intraabdominal del esófago hacia el tórax en la mayoría de las
el pH de la sangre capilar93 y arterial85 en 0,02 a 0,06 unidades (ver Tabla mujeres, lo que provoca una reducción del tono de la zona de alta presión
2.4). La disminución del bicarbonato sérico afecta la capacidad de la mujer esofágica inferior (LEHPZ), que normalmente evita el reflujo del contenido
embarazada para amortiguar una carga ácida. La alcalosis respiratoria leve gástrico. Las progestinas también pueden contribuir a la relajación de la
normalmente desplazaría la curva de saturación de oxihemoglobina hacia la LEHPZ.99
izquierda; sin embargo, un aumento simultáneo de 2,3-bisfosfoglicerato (2,3-
BPG) hace que la curva se desplace ligeramente hacia la derecha. Aproximadamente del 30% al 50% de las mujeres experimentan la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) durante el embarazo.100
La prevalencia de GERD es de aproximadamente 10% en el primer trimestre,
Metabolismo y respiración durante el trabajo 40% en el segundo trimestre y 55% en el tercer trimestre. En el primer
de parto y el puerperio trimestre del embarazo, la presión LEHPZ basal puede no cambiar, pero el
La ventilación por minuto en la parturienta no medicada aumenta entre un esfínter responde menos a los estímulos fisiológicos que generalmente
70 % y un 140 % en la primera etapa del trabajo de parto y entre un 120 % aumentan la presión.101 En el segundo y tercer trimestre, la presión LEHPZ
y un 200 % en la segunda etapa del trabajo de parto en comparación con los disminuye gradualmente hasta aproximadamente el 50 % de los valores
valores anteriores al embarazo.94 El dolor, la ansiedad y las técnicas de basales, alcanzando un nadir a las 36 semanas de gestación y regresando
respiración entrenada aumentan todos los minutos. ventilación. Paco2 puede a los valores previos al embarazo entre 1 y 4 semanas después del parto
disminuir hasta 10 a 15 mm Hg (1,3 a 2,0 kPa). (Tabla 2.5). Los factores de riesgo de ERGE en el embarazo incluyen la
El consumo de oxígeno aumenta por encima del valor previo al trabajo de edad gestacional, la acidez estomacal previa al embarazo y la multiparidad.
parto en un 40% en la primera etapa y en un 75% en la segunda etapa, La gravidez, el IMC previo al embarazo y el aumento de peso durante el
secundario a las mayores demandas metabólicas de hiperventilación, embarazo no se correlacionan con la aparición de reflujo, mientras que la
actividad uterina y esfuerzos expulsivos maternos.94,95 edad materna tiene una correlación inversa.102
El requerimiento aeróbico materno de oxígeno excede el consumo de
oxígeno durante el trabajo de parto, como es evidente por la elevación
progresiva de la concentración de lactato en sangre, un índice del Motilidad gastrointestinal
metabolismo anaeróbico.95–98 La analgesia neuroaxial efectiva previene El vaciamiento gástrico no se altera durante el embarazo. Esto ha sido
estos cambios durante la primera etapa del parto y mitiga los cambios demostrado por estudios que midieron la absorción de acetaminofén
durante la segunda etapa del trabajo de parto.95,98 administrado por vía oral103-105 y por estudios que evaluaron el vaciamiento
de una bebida o comida de prueba mediante radiografía,106 ecografía,105,107
La FRC aumenta después del parto pero permanece por debajo del dilución de colorante,108 impedancia epigástrica,109 y tomografía potencial
volumen previo al embarazo durante 1 a 2 semanas. Aunque la ventilación aplicada110
por minuto disminuye a la mitad de los valores de no embarazo a las 72 tecnicas En un estudio de mujeres con obesidad mórbida a término, no se
horas, el consumo de oxígeno, el volumen corriente y la ventilación por observaron diferencias entre el vaciamiento gástrico de 300 ml y 50 ml de
minuto permanecen elevados hasta al menos 6 a 8 semanas después del parto. agua, lo que sugiere que las pautas de ayuno no deberían diferir para
Los valores de Pco2 alveolar y venoso mixto aumentan lentamente después del parturientas obesas versus delgadas.111
parto y todavía están ligeramente por debajo de los niveles previos al embarazo El peristaltismo esofágico y el tránsito intestinal se ralentizan durante el
entre las 6 y 8 semanas después del parto.1 embarazo,107,112 lo que se ha atribuido a la
inhibición de la actividad contráctil gastrointestinal por progesterona. Sin

EL HÍGADO Y LA VESÍCULA BILIAR
embargo, esta inhibición puede ser una acción indirecta que resulta de un
efecto negativo de la progesterona sobre la concentración plasmática de El tamaño, la morfología y el flujo sanguíneo del hígado no cambian
motilina, que disminuye durante el embarazo.107 Hasta el 40% de las durante el embarazo, aunque el hígado se desplaza hacia arriba, hacia
mujeres sufren estreñimiento en algún momento del embarazo.113 La atrás y hacia la derecha al final del embarazo.
prevalencia de el estreñimiento es mayor en los dos primeros trimestres Los niveles séricos de bilirrubina, alanina aminotransferasa, aspartato
de gestación y disminuye en el tercer trimestre. aminotransferasa y lactato deshidrogenasa aumentan hasta los límites
superiores del rango normal durante el embarazo.129 La actividad de la
fosfatasa alcalina total aumenta de dos a cuatro veces, principalmente por
Secreción de ácido gástrico la producción de la placenta. Disminuye la excreción de sulfobromoftaleína
Los primeros trabajos sugirieron que tanto la secreción de ácido gástrico en la bilis, mientras que aumenta la extracción y retención hepática de
basal como la máxima disminuyen a mitad de la gestación, alcanzando un este compuesto130.
nadir entre las 20 y 30 semanas de gestación.114 Van Thiel et al.115 no La estasis biliar y una mayor secreción de bilis con colesterol aumentan
demostraron diferencias en la secreción de ácido gástrico basal o máxima el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar durante el embarazo.131
en cuatro mujeres embarazadas estudiado en cada trimestre y entre 1 y 4 La incidencia de cálculos biliares es del 5% al 12% en mujeres
semanas después del parto, aunque durante el primer trimestre se observó embarazadas.132 Una de cada 1600 a 1 de cada 10 000 mujeres se
un nivel de gastrina en plasma significativamente más bajo que los niveles someten a una colecistectomía durante el embarazo. La progesterona
posparto. Se compararon los niveles de pH gástrico y la concentración inhibe la contractilidad del músculo liso gastrointestinal, lo que provoca
sérica de gastrina en 100 mujeres programadas para cesárea electiva y hipomotilidad de la vesícula biliar.133 El tamaño de la reserva total de
en 100 mujeres no embarazadas sometidas a cirugía ginecológica.116 El ácidos biliares aumenta en aproximadamente un 50% durante el embarazo,
pH medio fue más bajo en el grupo de embarazadas (2,4 versus 3,0), pero y las proporciones relativas de los diversos ácidos biliares cambian.134
los niveles séricos de gastrina fueron no es diferente a pesar del hecho de Los cambios en la composición de la bilis revertir rápidamente después
que la gastrina es secretada por la placenta a partir de las 15 semanas de del parto, incluso en pacientes con cálculos biliares.
gestación. Esto puede reflejar un efecto de dilución del aumento del
volumen plasmático. Otros estudios han demostrado que aproximadamente
LOS RIÑONES
el 80 % de las mujeres embarazadas y no embarazadas tienen un pH
gástrico de 2,5 o menos, aproximadamente el 50 % tienen volúmenes Debido a un aumento en el volumen intravascular total, tanto el volumen
gástricos de 25 ml o más, y entre el 40 % y el 50 % presentan un pH bajo vascular renal como el intersticial aumentan durante el embarazo.
y un volumen gástrico mayor. de 25 mL.117 Estos aumentos se reflejan en riñones agrandados, con un aumento del
volumen renal de hasta un 30%.135 La vasodilatación de los riñones
contribuye a la disminución general de la resistencia vascular sistémica
Náuseas y vómitos durante el primer trimestre. El sistema colector, incluidos los cálices
Aproximadamente el 80 % de las mujeres embarazadas experimentarán renales, la pelvis y los uréteres, se dilata. La hidronefrosis puede ocurrir
náuseas y vómitos durante el embarazo.118 Los síntomas suelen en el 80% de las mujeres a mediados del embarazo.136
comenzar entre las 4 y 9 semanas de gestación y pueden durar hasta las Tanto la tasa de filtración glomerular (TFG) como el flujo plasmático
12 a 16 semanas de gestación.119 De estas mujeres, entre el 1 % y el 5 renal aumentan notablemente durante el embarazo debido a la reducción
% desarrollarán síntomas que persisten a lo largo del embarazo, conocida de la resistencia vascular renal.25 El flujo sanguíneo renal es un 75 %
como hiperémesis gravídica (ver Capítulo 16). mayor que los valores de no embarazadas a las 16 semanas de gestación
y se mantiene hasta las 34 semanas, cuando se produce un ligero descenso.
Función gástrica durante el trabajo de parto y el puerperio Al final del primer trimestre, la tasa de filtración glomerular es un 50 %
El vaciado gástrico se hace más lento durante el trabajo de parto, como mayor que la basal y esta tasa se mantiene hasta el final del embarazo.
lo muestran las imágenes ultrasonográficas, el vaciado de una comida de La TFG no vuelve a los niveles previos al embarazo hasta 3 meses
prueba y la tasa de absorción de paracetamol oral.120,121 Las mediciones después del parto. Debido a que la TFG no aumenta tan rápidamente ni
directas muestran que el volumen gástrico medio aumenta.122 Sin tanto como el flujo sanguíneo renal, la fracción de filtración disminuye
embargo, en un estudio, el volumen gástrico posparto se encontró que no desde los niveles de no embarazo hasta el tercer trimestre.137 El papel
era diferente en las parturientas que consumieron agua durante el trabajo del óxido nítrico en la vasodilatación renal se probó y confirmó en un
de parto en comparación con aquellas que consumieron una bebida modelo de rata. 138 La renina y la aldosterona también aumentan durante
deportiva isotónica compuesta por una mezcla de carbohidratos y electrolitos.123 el embarazo.139
La secreción de ácido gástrico puede disminuir durante el trabajo de parto La depuración de creatinina aumenta de 150 a 200 ml/min desde los
porque solo el 25 % de las parturientas que están en trabajo de parto valores basales normales de 120 ml/min.140 El aumento ocurre temprano
tienen un pH gástrico de 2,5 o menos.124 El vaciamiento gástrico también en el embarazo, alcanza un máximo al final del primer trimestre, disminuye
se retrasa durante el período posparto temprano, pero vuelve a los niveles ligeramente cerca del término y vuelve a la normalidad. nivel previo al
previos al embarazo a las 18 horas después del parto.125 Ayuno gástrico embarazo entre las 8 y 12 semanas posparto.137 Estas alteraciones
los valores de volumen y pH son similares a los de las pacientes no hemodinámicas renales se encuentran entre las adaptaciones maternas
embarazadas 18 horas después del parto.126–128 Los efectos de los más tempranas y dramáticas al embarazo. El aumento de la TFG da como
opioides y la analgesia neuroaxial sobre el vaciado gástrico se analizan resultado concentraciones sanguíneas reducidas de metabolitos
en los capítulos 23 y 28. nitrogenados. El nitrógeno ureico en sangre
la concentración disminuye de 8 a 9 mg/dl al final del primer trimestre y

TABLA 2.6 Parámetros hematológicos al término de la
permanece en ese nivel hasta el término.140 La concentración de creatinina
gestación
sérica es un reflejo de la producción de músculo esquelético y la excreción
urinaria. En el embarazo, la producción de creatinina en el músculo Cambioa o Real
Parámetro Medición
esquelético permanece relativamente constante, pero la TFG aumenta, lo
que da como resultado una concentración reducida de creatinina sérica. Volumen de sangre +45%a
La concentración de creatinina sérica disminuye progresivamente hasta Volumen de plasma +55%a
Volumen de glóbulos rojos +30%a
0,5 a 0,6 mg/dl al final del embarazo.
Concentración de hemoglobina (g/dL) 11.6
El nivel de ácido úrico sérico disminuye al comienzo del embarazo debido
hematocrito 35,5%
al aumento de la TFG, de 2,0 a 3,0 mg/dl a las 24 semanas de gestación.141
Posteriormente, el nivel de ácido úrico comienza a aumentar, alcanzando a Relativo al estado de no embarazo.
el nivel previo al embarazo al final del embarazo. . Modificado de Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas maternas durante la
La reabsorción tubular de urato explica este nivel de ácido úrico restaurado gestación, el trabajo de parto y el puerperio. Semin Anesth. 1991; 10:221–234.
durante el tercer trimestre.

La excreción de proteína total y la excreción de albúmina urinaria son
50
más altas que los niveles de no embarazadas. La excreción promedio de
glóbulos rojos
proteína total y albúmina en 24 horas es de 200 mg y 12 mg, respectivamente Plasma

(los límites superiores son 300 mg y 20 mg, respectivamente).142,143 Se 40
ha descrito proteinuria (> 300 mg/24 h) sin el diagnóstico de preeclampsia.
144 Sin embargo, las mujeres con proteinuria aislada tienen más
Volumen
sangre
de
30
probabilidades de progresar a preeclampsia que las mujeres con
hipertensión aislada. La proporción de proteína a creatinina (P:C) en una
muestra de orina aleatoria se correlaciona bien con una medición de embarazo)
cambio
desde
antes
del
(%
de
20
proteína en orina de 24 horas, y un valor superior a 0,3 se ha definido como
el umbral para el diagnóstico de preeclampsia.145 El grado de proteinuria *
en el embarazo normal se correlaciona con la gestación. Baba et al.146 10
sugirieron que en pacientes normotensos, una relación P:C de > 0,75

puede ser el umbral de “regla de entrada” para una proteinuria
0
significativa.146 Las mujeres con embarazos gemelares tienen una mayor 1º 2do 3ro 1 hora 1 semana 6 semanas
excreción de proteínas en comparación con aquellas con embarazos

Trimestre posparto
únicos.147
La glucosa se filtra y se absorbe casi por completo en el túbulo proximal. Fig. 2.7 Volumen sanguíneo durante el embarazo y el puerperio.
En el estado de no embarazo, se excreta una pequeña cantidad de glucosa. Valores durante el embarazo medidos al final del primer, segundo y tercer
El embarazo impone un cambio en la capacidad de reabsorción de glucosa trimestre. Valores posparto medidos después de un parto vaginal. Los
valores de volumen de glóbulos rojos (RBC) y volumen de plasma (Plasma)
de los túbulos proximales, por lo que todas las mujeres embarazadas
no representan el porcentaje real de cambio en estos parámetros, sino que
presentan una elevación de la excreción de glucosa. De las mujeres
reflejan la contribución relativa de cada uno al cambio en el volumen de
embarazadas que tienen una tolerancia a la glucosa normal a una carga sangre. El asterisco indica que el volumen de glóbulos rojos está por debajo
oral y una excreción de glucosa normal cuando no están embarazadas, del volumen previo al embarazo al final del primer trimestre.
aproximadamente la mitad exhibirá una excreción de glucosa al doble. La
mayoría de los restantes tienen aumentos de 3 a 10 veces la cantidad no
embarazada, y una pequeña proporción (< 10%) excreta hasta 20 veces la 30% por encima del nivel previo al embarazo a término.150,152,153 El
cantidad no embarazada.148 En general, la cantidad de glucosa excretada volumen de glóbulos rojos aumenta en respuesta a la concentración
en el tercer trimestre es varias veces mayor que en el estado de no elevada de eritropoyetina154 y los efectos eritropoyéticos de la progesterona,
embarazo. El patrón normal de excreción de glucosa en mujeres no la prolactina y el lactógeno placentario. El aumento en el volumen plasmático
embarazadas se restablece dentro de la semana posterior al parto. excede el aumento en el volumen de glóbulos rojos, lo que da como
resultado la anemia fisiológica del embarazo.
La concentración de hemoglobina (hematocrito), que típicamente oscila
entre 12,0 y 15,8 g/dL (35,4% a 44,4%) en la mujer no embarazada,
HEMATOLOGÍA
disminuye a 11,6 a 13,9 g/dL (31% a 41%) en el primer trimestre, 9,7 a
Volumen de sangre
14,8 g/dl (30 % a 39 %) en el segundo trimestre y de 9,5 a 15,0 g/dl (28 %
La expansión del volumen plasmático materno comienza a las 6 semanas a 40 %) en el tercer trimestre (fig. 2.8).150,152,153,155 Las mujeres que
de gestación y continúa hasta que alcanza un aumento neto de no reciben suplementos de hierro durante embarazo tienen mayores
aproximadamente el 50 % a las 34 semanas de gestación (Tabla 2.6, Fig. disminuciones en la concentración de hemoglobina y hematocrito.152
2.7).149–152 Después de las 34 semanas de gestación, el volumen
plasmático se estabiliza o disminuye levemente. El volumen de glóbulos El aumento del volumen plasmático resulta de la producción de
rojos disminuye durante las primeras 8 semanas de embarazo, aumenta al hormonas fetales y maternas, y varios sistemas pueden desempeñar un papel.
nivel previo al embarazo a las 16 semanas y experimenta un aumento adicional a Las concentraciones maternas de estrógeno y progesterona
aumentar casi 100 veces durante el embarazo. Los estrógenos aumentan primer trimestre, 2,6–4,5 g/dL en el segundo trimestre y 2,3–4,2 g/dL en
la actividad de la renina plasmática, mejorando la absorción renal de sodio el tercer trimestre (Tabla 2.7).155,158,159 El nivel de globulina disminuye
y la retención de agua a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona. en un 10 % en el primer trimestre y luego aumenta durante el resto del
La producción suprarrenal fetal del precursor de estrógeno embarazo a un 10 % por encima del valor previo al embarazo a término.158
dehidroepiandrosterona puede ser el mecanismo de control subyacente. El cociente de albúmina y globulina disminuye durante el embarazo de 1,4
La progesterona también aumenta la producción de aldosterona. Estos a 0,9, y la concentración de proteína plasmática total disminuye de 7,8 a
cambios dan como resultado aumentos marcados en la actividad de la 7,0 g/dl.159 La presión osmótica coloidal materna disminuye
renina plasmática y el nivel de aldosterona, así como en la retención de aproximadamente 5 mm Hg durante el embarazo. embarazo.16,160,161
aproximadamente 900 mEq de sodio y 7000 ml de agua corporal total. La La concentración plasmática de colinesterasa cae aproximadamente un
concentración plasmática de adrenomedulina, un potente péptido 25% durante el primer trimestre y permanece en ese nivel hasta el final
vasodilatador, aumenta durante el embarazo y se correlaciona del embarazo.162
significativamente con el volumen sanguíneo.156
El volumen de sangre se correlaciona positivamente con el tamaño del
feto en embarazos únicos y es mayor en gestaciones múltiples.151 La Coagulación
hipervolemia fisiológica facilita el suministro de nutrientes al feto, protege El embarazo se asocia con un mayor recambio plaquetario, coagulación y
a la madre de la hipotensión y reduce los riesgos asociados con hemorragia fibrinólisis (Cuadro 2.2). Así, el embarazo representa un estado de
en el parto . .153,157 La disminución de la viscosidad de la sangre debido coagulación intravascular acelerada pero compensada.
al hematocrito más bajo crea una menor resistencia al flujo sanguíneo, lo
que puede ser un componente esencial para mantener la permeabilidad
del lecho vascular uteroplacentario. RECUADRO 2.2 Cambios en la coagulación y los
parámetros fibrinolíticos al término de la gestacióna
Concentraciones de factor aumentadas

Proteínas Plasmáticas
• Factor I (fibrinógeno)
La concentración de albúmina plasmática disminuye desde un rango de • Factor VII (proconvertina)
4.1 a 5.3 g/dL en mujeres no embarazadas a rangos de 3.1 a 5.1 g/dL en el • Factor VIII (factor antihemofílico)
• Factor IX (factor de Navidad)
• Factor X (factor de Stuart-Prower)
Disminución porcentual de los valores sin embarazo • Factor XII (factor de Hageman)
0%
Concentraciones de factor sin cambios
5% Hemoglobina • Factor II (protrombina)
• Factor V (proacelerina)
10% hematocrito
Concentraciones de factor disminuidas
15%
• Factor XI (antecedente de tromboplastina)
20%
• Factor XIII (factor estabilizador de fibrina)
25%
Otros parámetros
30% • Tiempo de protrombina: reducido un 20 %
35% • Tiempo de tromboplastina parcial: reducido un 20 %

Primero Segundo Tercero
• Tromboelastografía: hipercoagulable
trimestre trimestre trimestre
• Fibrinopéptido A: aumentado
• Antitrombina III: disminuida
Fig. 2.8 La disminución tanto de la concentración de hemoglobina como del
hematocrito durante el embarazo es la base de la anemia fisiológica del embarazo. • Recuento de plaquetas: sin cambios o disminuido
La disminución es mayor para el hematocrito y las mayores disminuciones ocurren • Productos de degradación de fibrina: aumento
durante el tercer trimestre. (Basado en datos de Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, • Plasminógeno: aumentado
Cunningham FG. Embarazo y estudios de laboratorio: una tabla de referencia para • Inhibidor del activador del plasminógeno-II: aumento
médicos. Obstet Gynecol.
2009; 114: 1326–1331.) a Relativo al estado de no embarazo.
TABLA 2.7 Valores de proteína plasmática durante el embarazo
TRIMESTRE
Proteína No embarazada Primero Segundo Tercero
Proteínas totales (g/dL) 7.8 6.9 6.9 7.0

Albúmina (g/dL) 4.5 3.9 3.6 3.3
Globulina (g/dL) 3.3 3.0 3.3 3.7
Relación albúmina/globulina 1.4 1.3 1.1 0.9
Colinesterasa plasmática ÿ25% ÿ25% ÿ25%
Presión osmótica coloidal (mm Hg) 27 25 23 22
Los aumentos en el factor plaquetario 4 y la beta- tromboglobulina

señalan una activación plaquetaria elevada, y el aumento progresivo en el
ancho de distribución de las plaquetas y el volumen de las plaquetas son
consistentes con un mayor consumo de plaquetas durante el embarazo .
el ácido araquidónico aumenta.166 Algunos investigadores han notado
una disminución en el recuento de plaquetas ,165,167 mientras que otros
no han notado ningún cambio,163,164
lo que sugiere que el aumento de la producción de plaquetas compensa

una mayor activación. El recuento de plaquetas generalmente disminuye
durante el tercer trimestre, con un estimado de 8% de mujeres embarazadas
con un recuento de plaquetas inferior a 150.000/mm3 y 0,9% de mujeres Grupo I
embarazadas con un recuento de plaquetas inferior a 100.000/ Grupo II
mm3 . 164,168 Las causas más comunes de trombocitopenia son la Grupo III
trombocitopenia gestacional, los trastornos hipertensivos del embarazo
y la trombocitopenia idiopática. La disminución del recuento de plaquetas Fig. 2.9 Tromboelastografías comparativas en mujeres no embarazadas (Grupo I),
embarazadas a término sin trabajo de parto (Grupo II) y mujeres en trabajo de parto (Grupo III).
en el tercer trimestre se debe a una mayor destrucción y hemodilución.169
(De Steer PL, Krantz HB. Thromboelastrography and Sonoclot analysis
La trombocitopenia gestacional es una respuesta normal exagerada. in the healthy parturent. J Clin Anesth. 1993;5:419–424.)
Las concentraciones de la mayoría de los factores de la coagulación,

incluidos el fibrinógeno (factor I), la proconvertina (factor VII), el factor
antihemofílico (factor VIII), el factor de Navidad (factor IX), el factor de Los valores de dímero D aumentan a lo largo de la gestación y permanecen
Stuart-Prower (factor X) y el factor de Hageman (factor XII ), aumentan más altos que los valores previos al embarazo en el período
durante el embarazo. El aumento del factor VIII es generalmente más posparto.182,183 La marcada elevación en la concentración de
marcado en el tercer trimestre. Las concentraciones de algunos factores plasminógeno también es consistente con una fibrinolisis mejorada.184
aumentan más del 100% (factores VII, VIII, IX y fibrinógeno)169–172. Las
concentraciones de protrombina (factor II) y proacelerina (factor V) no Hematología y Coagulación
cambian, mientras que las concentraciones del antecedente de durante el Puerperio
tromboplastina (factor XI) y el factor estabilizador de la fibrina (factor XIII ) . La pérdida de sangre durante el parto vaginal normal y el puerperio
y una disminución en la concentración de antitrombina III sugiere la temprano es de aproximadamente 600 ml.185 Los cambios fisiológicos
activación del sistema de coagulación (el PT disminuye desde un rango de normales del embarazo permiten que la parturienta sana compense esta
12,7 a 15,4 segundos sin embarazo a un rango de 9,6 a 12,9 segundos en pérdida. Sin embargo, la pérdida de sangre después de un parto vaginal o
el tercer trimestre, y el aPTT disminuye de un rango de 26,3 a 39,4 por cesárea a menudo se subestima, y la discrepancia entre la pérdida de
segundos en mujeres no embarazadas a un rango de 24,7 a 35,0 segundos sangre real y la estimada es mayor con el aumento de la pérdida de sangre
en el tercer trimestre).174 La actividad de la proteína S disminuye (ver Capítulo 37).186
constantemente durante el embarazo, alcanzando los valores más bajos El volumen de sangre disminuye al 125 % del nivel previo al embarazo
en el parto.175 durante la primera semana posparto,185 seguido de una disminución más
gradual al 110 % del nivel previo al embarazo entre las 6 y 9 semanas
posparto (ver Fig. 2.7). La concentración de hemoglobina y el hematocrito
disminuyen durante los primeros 3 días posparto, aumentan gradualmente
durante los siguientes 3 días (debido a una reducción en el volumen
La tromboelastrografía (TEG) demuestra evidencia de hipercoagulabilidad plasmático) y continúan aumentando hasta las mediciones previas al
en el embarazo. Estos cambios (disminución en los valores de R y K, embarazo a las 3 semanas posparto.187
aumento en el ángulo ÿ y la amplitud máxima [MA] y disminución en las El parto por cesárea resulta en una pérdida de sangre de
medidas de lisis) se observan desde las 10 a 12 semanas de gestación y aproximadamente 1000 mL dentro de las primeras horas del parto.185 El
son aún mayores durante el trabajo de parto (Fig. 2.9).176–178 En hematocrito en el período posparto inmediato es más bajo después del
comparación con las muestras tomadas durante el trabajo de parto, la TEG parto por cesárea que después del parto vaginal debido a la mayor pérdida
ha demostrado un aumento de la lisis en el período posparto, posiblemente de sangre durante el parto por cesárea.185
causado por la pérdida de la expresión placentaria del inhibidor del Las concentraciones de albúmina y proteína total y la presión osmótica
activador del plasminógeno-2.179 In vitro, la oxitocina exógena disminuye coloidal disminuyen después del parto y regresan gradualmente a los
los valores de R y K, mientras que aumentando el ÿ niveles previos al embarazo a las 6 semanas después del parto.160 El
angle.180 No se conocen los efectos in vivo de la oxitocina exógena. La valor de colinesterasa plasmática disminuye por debajo del nivel previo al
tromboelastometría rotacional (ROTEM) durante el embarazo no demuestra parto el primer día después del parto y permanece en ese nivel reducido
cambios significativos desde el estado de no embarazo en comparación durante la semana siguiente.162 Las concentraciones de globulina se
con las parturientas a término.181 elevan durante la primera semana posparto.158
La mayor concentración de productos de degradación de fibrina indica A partir del parto y durante el primer día posparto, se produce una
una mayor actividad fibrinolítica durante la gestación.163 rápida disminución del recuento de plaquetas y de la
concentraciones de fibrinógeno, factor VIII y plasminógeno y un aumento en la las mujeres con antecedentes de embarazo tienen una IgE inicial más alta y
actividad antifibrinolítica.188 Los tiempos de coagulación permanecen acortados experimentan una disminución más lenta de los niveles de IgE a medida que envejecen.197
durante el primer día posparto,189 y la TEG permanece consistente con un
estado de hipercoagulabilidad, aunque la lisis puede aumentar.179,180 Durante
ENDOCRINOLOGÍA NO PLACENTARIA
los primeros 3 a 5 días posparto, se observan aumentos en la concentración de
fibrinógeno y el recuento de plaquetas, cambios que pueden explicar la mayor función tiroidea
incidencia de complicaciones trombóticas durante el puerperio.189 El perfil de La glándula tiroides aumenta de tamaño entre un 50% y un 70% durante el
coagulación regresa al estado de no embarazo a las 2 semanas posparto.188 embarazo debido a la hiperplasia folicular y la mayor vascularización. El aumento
inducido por estrógenos en la globulina fijadora de tiroides resulta en un aumento
del 50% en las concentraciones totales de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4)
durante el primer trimestre, que se mantienen hasta el término.198 Las
concentraciones de T3 y T4 libres no cambian . La concentración de la hormona
EL SISTEMA INMUNE
estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) disminuye durante el
El recuento de leucocitos en sangre aumenta progresivamente durante el primer trimestre, pero vuelve al nivel que tenía antes del embarazo poco después
embarazo desde el nivel previo al embarazo de aproximadamente 6000/mm3 y no sufre más cambios durante el resto del embarazo. La glándula tiroides fetal
hasta entre 9000 y 11 000/mm3 . 167
Este cambio no puede producir hormona tiroidea hasta el final del primer trimestre y depende
refleja un aumento en el número de células polimorfonucleares, con la aparición únicamente de la producción materna de T4 durante este período crítico de
de formas granulocíticas inmaduras (mielocitos y metamielocitos) en la mayoría desarrollo y organogénesis.
de las mujeres embarazadas.
La proporción de formas inmaduras disminuye durante los últimos 2 meses de
embarazo. Los recuentos de linfocitos, eosinófilos y basófilos disminuyen, Aproximadamente del 4% al 7% de las mujeres en edad fértil tienen
mientras que el recuento de monocitos no cambia. El recuento de leucocitos hipotiroidismo o están en riesgo de hipotiroidismo durante el embarazo.199 Solo
aumenta a aproximadamente 13 000/mm3 durante el trabajo de parto y aumenta del 20% al 30% de las mujeres afectadas muestran síntomas de hipotiroidismo,
aún más a un promedio de 15 000/mm3 en el primer día posparto.187 Para el probablemente porque los síntomas del hipotiroidismo imitan las características
sexto día posparto, el recuento de leucocitos disminuye a un promedio de 9250/ del embarazo.200 En En un estudio grande de 502,036 mujeres embarazadas,
mm3 el 15 % de las mujeres evaluadas tenían hipotiroidismo gestacional y el 33 %
, aunque el recuento todavía está por encima de lo normal a las 6 de estas mujeres mostraban síntomas.201 Con base en estos resultados, muchos
semanas después del parto. médicos abogan por la detección universal, que parece ser rentable, dado el
A pesar de una mayor concentración, la función de los leucocitos riesgo de disminución de la inteligencia en la descendencia, aborto espontáneo y
polimorfonucleares se ve afectada durante el embarazo, como lo demuestra la sangrado posparto si el hipotiroidismo no se trata.202
disminución de la quimiotaxis y la adherencia de los neutrófilos.190
Este deterioro puede explicar la mayor incidencia de infección durante el
embarazo y la mejora de los síntomas en algunas mujeres embarazadas con
enfermedades autoinmunes (p. ej., artritis reumatoide). Los niveles de Metabolismo de la glucosa
inmunoglobulinas A, G y M no cambian durante la gestación, pero los títulos de La concentración media de glucosa en sangre se mantiene dentro del rango
anticuerpos humorales contra ciertos virus (p. ej., herpes simple, sarampión, normal durante el embarazo, aunque la concentración puede ser menor en
influenza tipo A) disminuyen.191 algunas mujeres durante el tercer trimestre en comparación con las mujeres no
embarazadas.203 Este hallazgo se explica por la mayor demanda de glucosa del
Durante el embarazo, la mucosa uterina se caracteriza por un gran número feto y la placenta. El estado hipoglucémico relativo produce hipoinsulinemia en
de células inmunitarias maternas que se encuentran en estrecho contacto con el ayunas.
trofoblasto. La expresión fetal de antígenos paternos requiere adaptaciones en el Las mujeres embarazadas también exhiben una cetosis de inanición exagerada.
sistema inmunitario materno para que la madre no perciba al feto como Las mujeres embarazadas son relativamente resistentes a la insulina debido
“extraño”.192,193 a hormonas como el lactógeno placentario secretado por la placenta.204 Los
Esta “tolerancia inmunológica” ocurre debido a la falta de expresión del antígeno niveles de glucosa en sangre después de una carga de carbohidratos son
fetal, a la separación de la madre del feto o a la supresión funcional de los mayores en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas, a pesar de
linfocitos maternos.194 Durante el primer trimestre del embarazo, los linfocitos T una respuesta hiperinsulinémica. Estos cambios se resuelven dentro de las 24
expresan granulisina, un nuevo proteína citolítica que cumple una función horas posteriores a la entrega.
protectora en la interfase materno-fetal.195
Función cortical suprarrenal
Las células T humanas pueden clasificarse en células T auxiliares tipos 1 y 2 La concentración de globulina transportadora de corticosteroides (CBG) se
(Th1 y Th2) sobre la base de su producción de citoquinas. El embarazo exitoso duplica durante la gestación como resultado de una mejora de la síntesis hepática
se asocia con un perfil predominante de citoquinas Th2. Las citocinas Th1 son inducida por estrógenos.205 El valor elevado de CBG da como resultado un
perjudiciales para el embarazo. Estas células también producen agentes aumento del 100% en la concentración de cortisol plasmático al final del primer
antimicrobianos naturales dentro del útero, que son importantes para la prevención trimestre. y un aumento del 200% a término. La concentración de cortisol
de infecciones uterinas durante el embarazo.196 La producción de inmunoglobulina metabólicamente activo no ligado al final del tercer trimestre es dos veces y
E (IgE) materna aumenta con el embarazo y media el nivel sin embarazo. El aumento de cortisol libre
es el resultado de una mayor producción y un espacio libre reducido. Un

aumento en la concentración de CBG y una disminución en el nivel de
albúmina sérica afectan la unión a proteínas de los corticosteroides.

La capacidad de unión de CBG generalmente se satura a bajas
concentraciones de glucocorticoides. El aclaramiento de betametasona es
mayor durante el embarazo, posiblemente porque el fármaco es metabolizado
por las enzimas placentarias.206
EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
El dolor de espalda durante el embarazo es común. En un estudio de
cohorte de 200 mujeres consecutivas sin dolor de espalda al comienzo del
embarazo, el 19 % se quejó de dolor de espalda a las 12 semanas de
gestación y la incidencia aumentó al 47 % a las 24 semanas de gestación,
alcanzando un máximo del 49 % a las 36 semanas de gestación y
disminuyendo al 9,4 % después del parto.207 En otro estudio que mostró
una prevalencia relativamente alta de dolor lumbar durante el embarazo,
solo el 32 % de las mujeres informaron esto a su médico y solo el 25 % de
los proveedores recomendaron una terapia específica.208
La etiología del dolor de espalda es multifactorial (capítulo 47). Una 12 semanas 24 semanas 36 semanas
teoría es que el útero agrandado da como resultado una lordosis lumbar

Fig. 2.10 Cambios en la postura durante el embarazo. La primera y las siguientes
exagerada, lo que genera una tensión mecánica en la parte inferior de la figuras de línea punteada representan la postura de una mujer antes de que el
espalda. Los cambios hormonales del embarazo también pueden desempeñar crecimiento del útero y su contenido hayan afectado el centro de gravedad. Las
un papel. La relaxina, una hormona polipeptídica de la familia de los factores figuras sólidas segunda y tercera muestran que a medida que el útero se agranda y
el abdomen sobresale, la lordosis lumbar aumenta y los hombros se desploman y
de crecimiento similares a la insulina, está asociada con la remodelación de
se mueven hacia atrás. (Modificado de Beck AC, Rosenthal AH. Obstetrical Practice.
las fibras de colágeno y el tejido conectivo pélvico, lo que permite la
Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1955:146.)
mencionada lordosis. La fuente principal de relaxina circulante es el cuerpo
lúteo; la placenta es una fuente secundaria.
El nivel de relaxina sérica al principio del embarazo se correlaciona
positivamente con la presencia de dolor de espalda.209 Durante el embarazo, síndrome del túnel durante el embarazo al cambiar la naturaleza del tejido
la marcha también cambia y hay un aumento en la inclinación anterior de la conectivo para que se absorba más líquido.214
pelvis para mantener la estabilidad del cuerpo,210 lo que puede causar más El feto humano requiere aproximadamente 30 g de calcio para el
estrés en la columna vertebral, lo que lleva a un aumento del dolor. desarrollo esquelético en el momento del parto a término.215
Las mujeres que tienen dolor lumbar durante el embarazo tienen un Aunque la absorción intestinal de calcio por parte de la madre aumenta
riesgo muy alto de sufrir un nuevo episodio durante un embarazo posterior.211 desde las 12 semanas de gestación para satisfacer esta mayor demanda,
En la mayoría de las pacientes, el dolor lumbar durante el embarazo es insuficiente para satisfacer la demanda fetal y, por lo tanto, el esqueleto
responde a la actividad y la modificación postural. Los ejercicios para materno sufre reabsorción de calcio.216
aumentar la fuerza de los músculos abdominales y de la espalda son útiles. Esto no causa cambios a largo plazo en el contenido o la fuerza del calcio
Los períodos de descanso programados con elevación de los pies para esquelético. Las mujeres embarazadas con una gestación gemelar tienen
flexionar las caderas y disminuir la lordosis lumbar ayudan a aliviar el un requerimiento de calcio mucho mayor. En comparación con los embarazos
espasmo muscular y el dolor.212 de feto único, hay un mayor aumento de la reabsorción ósea materna en la
El realce de la lordosis lumbar durante el embarazo altera el centro de gestación gemelar.217
gravedad sobre las extremidades inferiores (fig. 2.10) y puede provocar otros
problemas mecánicos. La lordosis lumbar exagerada tiende a estirar el
EL SISTEMA NERVIOSO
nervio cutáneo femoral lateral, lo que posiblemente produzca meralgia
parestésica, Dormir
con parestesia o pérdida sensorial sobre el muslo anterolateral. Las alteraciones del sueño por factores mecánicos y hormonales ocurren
La lordosis aumentada suele acompañarse de flexión anterior del cuello y comúnmente durante el embarazo. La latencia y la duración del sueño de
caída de los hombros, lo que a veces conduce a una neuropatía del plexo movimientos oculares rápidos (REM) están influenciadas por cambios en las
braquial. concentraciones de progesterona y estrógeno. Las mujeres embarazadas
La movilidad de las articulaciones sacroilíaca, sacrococcígea y púbica tienen más quejas de insomnio y somnolencia diurna. La Academia
aumenta durante el embarazo en preparación para el paso del feto. Un Estadounidense de Medicina del Sueño definió el trastorno del sueño
ensanchamiento de la sínfisis púbica es evidente a las 30 semanas de asociado con el embarazo como la aparición de insomnio o somnolencia
gestación. Estos cambios son atribuibles a la relaxina y a la tensión excesiva que se desarrolla durante el embarazo.218 En un estudio de
biomecánica del embarazo sobre los ligamentos.213 cohorte de 189 mujeres nulíparas sanas, Facco et al. informaron que la
La relaxina también puede contribuir a la mayor incidencia de carpal duración media (± SD) del sueño
El flujo sanguíneo cerebral

y el LCR de las parturientas,226 y los antagonistas de los opiáceos suprimen la
60
analgesia inducida por el embarazo a la estimulación visceral en animales de
experimentación.227
50
40 La columna vertebral
Se producen cambios anatómicos y mecánicos en la columna vertebral durante el
sanguíneo
cerebral
flujo
El
cerebro)
(mL/
min/
100
de
g 30
embarazo. El espacio epidural puede considerarse como un tubo rígido que contiene
20
dos tubos distensibles llenos de líquido, el saco dural y las venas epidurales. El
10 volumen de grasa epidural y el plexo venoso epidural se agrandan durante el
0 embarazo y se reduce el volumen del LCR espinal.42

No embarazada Primero Segundo Tercero
trimestre trimestre trimestre
En la posición lateral, la presión epidural lumbar es positiva en las mujeres
Fig. 2.11 Flujo sanguíneo cerebral durante el embarazo. El flujo sanguíneo embarazadas a término, pero negativa en más del 90% de las mujeres no
cerebral aumenta a medida que avanza el embarazo y es atribuible a la
embarazadas.228 Girar a una parturienta de la posición lateral a la supina aumenta
vasodilatación de los cambios hormonales del embarazo. Este aumento
la presión epidural. La presión epidural también aumenta durante el trabajo de parto
del flujo sanguíneo cerebral explica el mayor riesgo de complicaciones en
pacientes con patología intracraneal a medida que avanza el embarazo. debido a un mayor desvío de sangre venosa a través del plexo vertebral secundario
(Basado en datos de Nevo O, Soustiel JF, Thaler I. Flujo sanguíneo a una mayor compresión de la vena cava inferior en la posición supina o una mayor
cerebral materno durante el embarazo normal: un estudio transversal. Am presión intraabdominal durante el dolor y el pujo. La presión epidural vuelve al nivel
J Obstet Gynecol. 2010;203:475.e1–6.)
que tenía antes del embarazo entre 6 y 12 horas después del parto.
fue más corto en el tercer trimestre (7,0 ± 1,2 horas) en comparación con el período A pesar de la compresión del saco dural por las venas epidurales, la presión
basal entre las 6 y las 20 semanas de gestación (7,4 ± 1,2 horas).219 del LCR en mujeres embarazadas es la misma que en mujeres no embarazadas.229
Las contracciones uterinas y los pujos durante el parto dan como resultado un
Las características del sueño cambian a medida que avanza el embarazo.220 aumento en la presión del LCR que es secundario a aumentos agudos en la
El embarazo temprano se caracteriza por un aumento del tiempo total de sueño y distensión de la vena epidural. .
una disminución del sueño no REM en las etapas 3 y 4, mientras que el embarazo
tardío se caracteriza por una disminución del tiempo total de sueño, un mayor Sistema nervioso simpático
despertar después del inicio del sueño y una disminución del sueño REM.220 El La dependencia del sistema nervioso simpático para el mantenimiento de la
sueño puede ser deficiente hasta 3 meses posparto.221 estabilidad hemodinámica aumenta progresivamente a lo largo del embarazo y
Los cambios en las vías respiratorias superiores provocan una mayor resistencia al alcanza su punto máximo a término.230–232 La dependencia del sistema nervioso
flujo de aire y ronquidos. Aunque solo el 4% de las mujeres que no están simpático vuelve al estado anterior al embarazo entre 36 y 48 horas después del
embarazadas roncan, hasta el 23% de las mujeres embarazadas roncan en el tercer trimestre.
parto.
Los ronquidos son más comunes en mujeres con preeclampsia.
El embarazo se asocia con el síndrome transitorio de piernas inquietas, un IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
trastorno en el que la paciente experimenta la necesidad de mover las piernas. La
incidencia varía del 15% en el primer trimestre al 23% en el tercer trimestre.222 Posicionamiento
La compresión aortocava, la disminución de la presión arterial y del gasto cardíaco,
y el deterioro del flujo sanguíneo uteroplacentario pueden ocurrir cuando se coloca
Sistema nervioso central a una mujer embarazada en posición supina. Esto puede comprometer el bienestar
El flujo sanguíneo cerebral aumenta durante el embarazo. Nevo et al.223 fetal y el resultado neonatal durante el trabajo de parto o el parto por cesárea.233–
midió el flujo sanguíneo cerebral en 210 mujeres en diferentes edades gestacionales 235 Los estudios realizados con mujeres embarazadas colocadas en posición lateral
y encontró que aumentó de 44.4 mL/ no han mostrado disminuciones importantes en el gasto cardíaco.236,237 Cuando
min/100 g durante el primer trimestre a 51,8 ml/min/100 g durante el tercer trimestre la presión arterial materna basal se mantiene con administración intravenosa
(fig. 2.11). El aumento fue secundario a una disminución de la resistencia líquidos y vasopresores, no hay diferencia en el exceso de base de la arteria
cerebrovascular y un aumento en el diámetro de la arteria carótida interna. Otros umbilical o el pH entre pacientes en decúbito supino y pacientes inclinadas 15
cambios en el cerebro que ocurren durante el embarazo incluyen (1) un aumento grados que se someten a parto por cesárea . debe inclinarse más de 15 grados si
en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica causada por una disminución la presión arterial materna no se puede mantener en el nivel inicial (Fig. 2.12).43,238
de la resistencia cerebrovascular con un aumento en la presión hidrostática y (2) un
aumento en la densidad capilar en la corteza cerebral posterior. 224
Las mujeres experimentan una elevación en el umbral del dolor y la incomodidad

cerca del final del embarazo y durante el trabajo de parto.225 Reemplazo de sangre
El mecanismo, aunque poco claro, puede estar relacionado con los efectos de la En el momento del parto, la capacidad vascular materna se reduce por el volumen
progesterona y las endorfinas. En el plasma se encuentran concentraciones del espacio intervelloso (al menos 500 ml). Por lo tanto, durante el parto vaginal o
elevadas de endorfinas y encefalinas. por cesárea, este volumen de sangre no
de las vías respiratorias provoca edema de la faringe oral y nasal, la

laringe y la tráquea,240 lo que puede provocar una intubación traqueal
difícil y una ventilación con mascarilla difícil. El edema de las vías
respiratorias puede exacerbarse en pacientes con infección de las vías
respiratorias superiores o preeclampsia y en aquellas que han estado
pujando durante mucho tiempo durante la segunda etapa del trabajo de parto.
Las mujeres embarazadas se vuelven hipoxémicas más rápidamente
que las mujeres no embarazadas durante los episodios de apnea porque
la FRC se reduce, el consumo de oxígeno aumenta y la FRC es inferior a
Fig. 2.12 Compresión de la aorta y la vena cava inferior en las posiciones
la capacidad de cierre hasta en 50% de las personas en decúbito supino.
de decúbito supino (izquierda) e inclinación lateral (derecha). (Redibujado
Durante la apnea que acompaña a la inducción de secuencia rápida de la
de Camann WR, Ostheimer GW. Adaptaciones fisiológicas durante el
embarazo. Int Anesthesiol Clin. 1990;28:2–10.) anestesia general, la Pao2 disminuye el doble de rápido (139 versus 58
mm Hg/min [18,5 versus 7,7 kPa/min]) en mujeres embarazadas versus
no embarazadas.241 La desnitrogenación se logra más rápido en mujeres
CUADRO 2.3 Consideraciones para la anestesia general embarazadas versus no embarazadas porque de ventilación minuto
durante el embarazo elevada y FRC disminuida. Sin embargo, después de la desnitrogenación
completa mediante la inhalación de oxígeno al 100 %, las parturientas
drogas
• propofol
toleran solo de 2 a 3 minutos de apnea, en comparación con los 9 minutos
• Disminución de la dosis de inducción de las pacientes no embarazadas, antes de que la saturación de oxígeno
• Semivida de eliminación inalterada disminuya a menos del 90 %.
• tiopental La ventilación durante la anestesia general debe ajustarse para
• Disminución de la dosis de inducción mantener la Paco2 en aproximadamente 30 mm Hg (4 kPa). Esto se puede
• Vida media de eliminación prolongada lograr con una ventilación por minuto de 121 ml/kg/min;
• Agentes anestésicos volátiles en comparación, se requieren 77 ml/kg/min para mantener una Paco2
• La concentración alveolar mínima (MAC) disminuyó, pero no está claro
comparable en mujeres no embarazadas.242 La disminución de la
si el requerimiento de dosis hipnótica difiere del de las mujeres no
concentración de bicarbonato plasmático reduce la capacidad amortiguadora
embarazadas
en el embarazo. Permitir que Paco2 aumente al nivel normal para mujeres
• Velocidad de inducción aumentada
no embarazadas produce acidosis respiratoria.
• Succinilcolina
• Duración del bloqueo inalterable
Anestésicos intravenosos y de inhalación
• Rocuronio
• Mayor sensibilidad El requerimiento de propofol disminuye un 10% durante el primer
• Agentes cronotrópicos y vasopresores trimestre243; esta disminución no se correlaciona con los niveles de
• Disminución de la sensibilidad progester uno. La vida media de eliminación del propofol no se ve afectada
por el embarazo, aunque el aclaramiento puede ser mayor.244
Intubación traqueal
La tasa de aumento de la relación de concentración alveolar a
• Mayor tasa de disminución de Pao2 durante la apnea
anestésica inspirada (FA/FI) de los anestésicos volátiles y, por lo tanto,
• Se requiere un tubo endotraqueal más pequeño (6,5 o 7,0 mm)
• Mayor riesgo de ventilación con máscara difícil o fallida la velocidad de inducción, aumenta durante el embarazo debido a una
• Mayor riesgo de intubación fallida con los tradicionales mayor ventilación por minuto y una FRC reducida, a pesar de un mayor
laringoscopia gasto cardíaco.
• Mayor riesgo de sangrado con instrumentación nasal La concentración alveolar mínima (MAC) para los anestésicos volátiles
es hasta un 40 % más baja durante el embarazo.245–247 Aunque la MAC
es un reflejo nociceptivo espinal que involucra componentes sensoriales y
no necesita ser reemplazado y no debe ser considerado en la estimación motores,248 los médicos han interpretado esta disminución de la MAC
de la pérdida de sangre para reemplazar los glóbulos rojos. La como una indicación de que las pacientes embarazadas tienen un
hemoconcentración ocurre a medida que el volumen sanguíneo materno requerimiento reducido de anestésicos inhalados. Sin embargo, esta
disminuye de 94 ml/kg a término a 76 ml/kg durante el período posparto; interpretación ha sido cuestionada. Ueyama et al.249 compararon los
esto se debe considerar en la decisión de si una parturienta debe recibir valores del índice biespectral en 15 pacientes sometidas a cesárea con
cristaloides, coloides o sangre para el reemplazo de volumen.150 anestesia general con sevoflurano con los valores de 15 pacientes
sometidas a cirugía ginecológica electiva y no encontraron diferencias
entre los grupos. Este hallazgo sugiere que el efecto hipnótico del
Anestesia general sevoflurano no aumentó con el embarazo. Los investigadores concluyeron
Manejo de las vías respiratorias, oxigenación y ventilación que aunque el embarazo puede disminuir la CAM, no disminuye los
Los cambios en las vías respiratorias maternas y la fisiología respiratoria requisitos de anestésicos volátiles, y sugirieron que a las parturientas se
obligan a modificar el manejo de las vías respiratorias durante el embarazo les debe administrar la misma dosis de anestésicos volátiles que a las
(Cuadro 2.3) (ver Capítulo 29). La proporción de gestantes con clasificación pacientes no embarazadas. Se requiere más trabajo para confirmar estos
Mallampati IV aumenta un 34% entre las 12 y las 38 semanas de hallazgos.
gestación239. Ingurgitación vascular
Las mujeres trabajadoras pueden diferir de las mujeres no trabajadoras. CUADRO 2.4 Anestesia neuroaxial: implicaciones
Yoo et al.250 observaron valores de índice biespectral más bajos con un
anestésicas de los cambios fisiológicos maternos
anestésico estándar de sevoflurano-óxido nitroso en mujeres con trabajo de
parto previo en comparación con parturientas que no estaban de parto.

Consideraciones técnicas
De manera similar, Erden et al.251 observaron requerimientos más bajos de
• Aumento de la lordosis lumbara
sevoflurano para alcanzar un valor objetivo de índice biespectral de 40 a 55
• Ápice de cifosis torácica a nivel superiora
en trabajo de parto en comparación con parturientas sin trabajo de parto
• Inclinación con la cabeza hacia abajo cuando está en posición lateral
sometidas a cesárea.
Tratamiento de la Hipotensión
relajantes musculares
• Disminución de la sensibilidad a los vasopresoresa
La actividad de la pseudocolinesterasa disminuye en un 24 % antes del parto
y en un 33 % el tercer día posparto.252 Vuelve a la normalidad de 2 a 6 Requisitos de dosis de anestésico localb
• Dosis subaracnoidea reducida un 25 %a
semanas después del parto. La actividad reducida no suele dar lugar a una
• Dosis epidural inalterada o ligeramente reducidaa
prolongación clínicamente relevante de la parálisis después de una dosis
única de succinilcolina. La recuperación de la altura de la contracción a En comparación con mujeres no embarazadas.
b
después de la administración de succinilcolina es similar entre mujeres Cambio en el requerimiento de dosis segmentaria.
Modificado de Conklin KA. Adaptaciones fisiológicas maternas durante la
embarazadas y no embarazadas, y la recuperación puede incluso ser más
gestación, el trabajo de parto y el puerperio. Semin Anesth.
rápida porque el mayor volumen de distribución da como resultado una 1991; 10:221–234.
concentración inicial más baja del fármaco y un tiempo más corto antes de
alcanzar el umbral de recuperación. Las mujeres embarazadas pueden ser
menos sensibles que las mujeres no embarazadas a concentraciones
plasmáticas comparables de succinilcolina, una característica que también
puede contribuir a una recuperación más rápida durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas y puérperas exhiben una mayor sensibilidad

a los relajantes musculares aminoesteroides vecuronio y rocuronio.253,254
La mayor sensibilidad al vecuronio no se explica por una farmacocinética
alterada porque el fármaco muestra una mayor depuración y una vida media
de eliminación más corta en mujeres embarazadas.255 El inicio medio el
tiempo y la duración clínica del cisatracurio son significativamente más cortos

en mujeres inmediatamente después del parto que en mujeres no
embarazadas.256
Agentes cronotrópicos y vasopresores

El embarazo reduce la respuesta cronotrópica al isoproterenol y la
epinefrina debido a la regulación negativa de los receptores beta
adrenérgicos.257 Estos agentes son marcadores menos sensibles de A B
inyección intravascular durante la administración de una dosis de prueba
epidural en pacientes embarazadas que en pacientes no embarazadas. Debido Fig. 2.13 Efectos del embarazo en la columna lumbar. A, No embarazada. B,
a la disminución de los receptores adrenérgicos, el tratamiento de la hipotensión Embarazada. Hay un marcado aumento de la lordosis lumbar y un
requiere dosis más altas de vasopresores como la fenilefrina en mujeres estrechamiento de los espacios interespinosos durante el embarazo.
(Modificado de Bonica JJ. Principios y práctica de analgesia y anestesia
embarazadas que en mujeres no embarazadas.
obstétrica, volumen 1. Filadelfia, PA: FA Davis; 1967:35).
Analgesia y anestesia neuroaxial alterar la presión del LCR.229 Sin embargo, la tasa de flujo puede aumentar
Consideraciones Técnicas y Posicionamiento durante una contracción uterina debido al aumento de la presión del LCR.
El aumento de la lordosis lumbar durante el embarazo puede reducir el
espacio interespinoso vertebral y cambiar la angulación lumbar de las apófisis Requisito de dosis de anestésico local
espinosas, lo que genera dificultades técnicas para administrar la anestesia Las pacientes embarazadas muestran una disminución en el requerimiento de
neuroaxial (cuadro 2.4 y figura 2.13) (véase el capítulo 12). El ensanchamiento dosis de anestésico local en el primer trimestre. Este cambio ocurre mucho
de la pelvis da como resultado una inclinación de la cabeza hacia abajo antes de que ocurran cambios mecánicos significativos en el canal
cuando una mujer embarazada está en posición lateral (Fig. 2.14). Esto puede vertebral,258 lo que sugiere que hay alteraciones inducidas por el embarazo
aumentar la extensión rostral de los anestésicos locales hiperbáricos cuando en la sensibilidad del tejido nervioso, ya sea directa o indirectamente por
se inyectan por vía intratecal con pacientes en posición lateral. El flujo de LCR cambios en las concentraciones hormonales.259
de una aguja espinal no cambia durante la gestación porque el embarazo no Las mujeres embarazadas exhiben un inicio más rápido y una duración
más prolongada de la anestesia espinal que las mujeres no embarazadas que
punto más bajo del canal espinal torácico en posición supina) durante el
final del embarazo (ver Fig. 12.4).266 Los requisitos de dosis espinal
cambian rápidamente en el período posparto, con requisitos de dosis
segmentados que regresan a los de las mujeres no embarazadas dentro
de las 24 a 48 horas.267 a medida que el volumen de LCR espinal se
expande con el alivio de la compresión de la vena cava. En contraste con
la anestesia espinal, el embarazo parece tener menos efecto sobre la
propagación de la anestesia epidural.268,269
El embarazo no aumenta la susceptibilidad de las ovejas a la
neurotoxicidad de la lidocaína oa la toxicidad cardíaca de la bupivacaína
(ver Capítulo 13). La incidencia de arritmias ventriculares letales no es
mayor en ovejas gestantes que en no gestantes tratadas con bupivacaína,
ropivacaína o levobupivacaína270.
Fig. 2.14 Ensanchamiento pélvico e inclinación resultante de la cabeza hacia Hipotensión durante la analgesia y anestesia neuroaxial
abajo en posición lateral durante el embarazo. Panel superior, embarazada; El embarazo aumenta la dependencia del sistema nervioso simpático para
panel inferior, no embarazada. (Modificado de Camann WR, Ostheimer GW.
el mantenimiento del retorno venoso y la resistencia vascular sistémica.231
Adaptaciones fisiológicas durante el embarazo. Int Anesthesiol Clin. 1990;28:2–10.)
Esto, junto con los efectos de la compresión aortoval, significa que las
pacientes embarazadas son particularmente propensas a la hipotensión y
recibir la misma dosis de anestésico local. Estos resultados son consistentes la inestabilidad hemodinámica por el bloqueo simpático inducido por el
con una mayor sensibilidad neuronal a los anestésicos locales; La elevación embarazo. anestesia neuroaxial.
del pH del LCR asociada con el embarazo puede contribuir a estos El manejo de la hipotensión se analiza en el Capítulo 26.
efectos.260–262 La dosis de anestésico local hiperbárico requerida en
mujeres embarazadas a término es un 25% más baja que la de las mujeres Efectos de la anestesia neuroaxial sobre la función respiratoria
no embarazadas.263,264 Esto se atribuye a los siguientes factores: (1) La FRC disminuye durante la anestesia neuroaxial, lo que da como
reducción del volumen del LCR espinal, que acompaña a la distensión del resultado un aumento del espacio muerto respiratorio y un desajuste entre
plexo venoso vertebral42; (2) mayor sensibilidad neural a los anestésicos la ventilación y la perfusión. Los músculos abdominales son importantes
locales; (3) mayor extensión rostral cuando las inyecciones se realizan con para la espiración forzada y la tos, y la parálisis de estos músculos durante
el paciente en posición lateral; (4) desplazamiento hacia adentro del tejido la anestesia neuroaxial disminuye la tasa de flujo espiratorio máximo, la
blando foraminal intervertebral, como resultado del aumento de la presión presión espiratoria máxima y la capacidad de aumentar las presiones
abdominal265; y (5) un nivel más alto del vértice de la cifosis torácica (el intraabdominal e intratorácica durante la tos.271–273
PUNTOS CLAVE
•El embarazo resulta en varios cambios anatómicos y fisiológicos. •El mayor volumen de sangre del embarazo permite que la parturienta
cambios que permiten que la madre se adapte al feto en crecimiento y tolere la pérdida de sangre del parto, dentro de unos límites, con una
permitan que el feto se desarrolle. mínima perturbación hemodinámica. La capacitancia vascular materna
•El gasto cardíaco aumenta durante el embarazo como resultado de se reduce en el momento del parto.
un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. Es posible •La demanda y el suministro de oxígeno son mayores durante el embarazo
que una mujer embarazada con enfermedad cardiovascular no pueda y mayor aumento durante el trabajo de parto y el parto.
satisfacer esta mayor demanda. •La ventilación minuto aumenta mientras que la residual funcional
•Las mujeres embarazadas tienen un tono más simpático que la capacidad disminuye durante el embarazo. No es raro que las
mujeres no embarazadas. mujeres embarazadas experimenten disnea.
•A partir de la mitad del embarazo, asunción de la posición supina •El embarazo es un estado de respiración parcialmente compensada.
posición puede dar lugar a la compresión de la vena cava inferior y la alcalosis.
aorta por el útero grávido, lo que puede dar lugar a disminuciones tanto •El volumen gástrico, el vaciado y el pH no se modifican durante
del gasto cardíaco como de la perfusión uteroplacentaria. La hipotensión embarazo, pero el tono del esfínter esofágico inferior puede reducirse
grave y la bradicardia en posición supina se denominan síndrome de con un mayor riesgo de reflujo gastroesofágico.
hipotensión supina.
•Las mujeres embarazadas no deben acostarse en decúbito supino después de las 20 semanas. •El embarazo y el posparto inmediato son
gestación sin un mantenimiento agresivo de la presión arterial inicial. considerados estados hipercoagulables.
El útero se debe desplazar hacia la izquierda colocando una cuña •Cambios mecánicos en la influencia de la columna vertebral
debajo de la cadera derecha o inclinando la mesa de operaciones, o analgesia y anestesia neuroaxial.
las mujeres embarazadas deben asumir la posición completamente •Valores mínimos de concentración alveolar (MAC) para el
lateral. los anestésicos volátiles se reducen durante el embarazo.
Sin embargo, no está claro si el requerimiento de dosis hipnótica se altera •Las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de falla traqueal
durante el embarazo. intubación
•Las mujeres embarazadas tienen una rápida disminución de la Pao2 durante •Las mujeres embarazadas responden menos a los vasopresores que
los períodos de apnea. mujeres no embarazadas.
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administrar una "prueba de memoria" a las mujeres en trabajo de parto

Fig. 1.6 Virginia Apgar, cuyo sistema de puntuación revolucionó la

Fig. 1.8 Frontispicio del libro de Walter Channing sobre el uso de la

En 1953, Apgar33 describió un sistema sencillo y fiable para evaluar a

Carl Koller40 introdujo la anestesia regional cuando usó cocaína

anestesia excepto para el parto, y de todos modos a menudo

REFERENCIAS 5. Levinson A. Los tres Meigs y su contribución a la pediatría.

CAPÍTULO 1 Historia de la anestesia obstétrica 11

BOSQUEJO DEL CAPÍTULO

PESO CORPORAL Y COMPOSICIÓN CAMBIOS CARDIOVASCULARES

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 15

Fig. 2.1 Cambios hemodinámicos centrales en la gestación

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 17

Cambios hemodinámicos durante el trabajo Anatomía

TABLA 2.2 Efectos del embarazo en la mecánica respiratoria Porcentaje de predicho

Disminuido 50% 95%

la relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) y la capacidad de

Volumen de reserva espiratoria ÿ25%

largo de la gestación en todas las posiciones y que las tasas de flujo en la

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 19

Fig. 2.6 Volúmenes y capacidades pulmonares durante

TABLA 2.4 Parámetros de gases en sangre durante el embarazo

Parámetro No embarazada Primero Segundo Tercero

Paco2 en mm Hg (kPa) 40 (5,3) 30 (4,0) 30 (4,0) 30 (4,0)

TABLA 2.5 Cambios en la fisiología gastrointestinal durante el embarazoa

Parámetro Primero Segundo Tercero Mano de obra Postparto (18h)

Presión de barrerab Disminuido Disminuido Disminuido Disminuido ?

a Relativo al estado de no embarazo.

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 21

inhibición de la actividad contráctil gastrointestinal por progesterona. Sin

la concentración disminuye de 8 a 9 mg/dl al final del primer trimestre y

durante el tercer trimestre.

proteína total y albúmina en 24 horas es de 200 mg y 12 mg, respectivamente Plasma

sugirieron que en pacientes normotensos, una relación P:C de > 0,75

excreción de proteínas en comparación con aquellas con embarazos

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 23

Concentraciones de factor aumentadas

35% • Tiempo de tromboplastina parcial: reducido un 20 %

TABLA 2.7 Valores de proteína plasmática durante el embarazo

Proteína No embarazada Primero Segundo Tercero

Proteínas totales (g/dL) 7.8 6.9 6.9 7.0

Los aumentos en el factor plaquetario 4 y la beta- tromboglobulina

lo que sugiere que el aumento de la producción de plaquetas compensa

Las concentraciones de la mayoría de los factores de la coagulación,

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 25

es el resultado de una mayor producción y un espacio libre reducido. Un

albúmina sérica afectan la unión a proteínas de los corticosteroides.

teoría es que el útero agrandado da como resultado una lordosis lumbar

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 27

El flujo sanguíneo cerebral

0 embarazo y se reduce el volumen del LCR espinal.42

Las mujeres experimentan una elevación en el umbral del dolor y la incomodidad

de las vías respiratorias provoca edema de la faringe oral y nasal, la

CAPÍTULO 2 Cambios fisiológicos del embarazo 29

parto previo en comparación con parturientas que no estaban de parto.

Las mujeres embarazadas y puérperas exhiben una mayor sensibilidad

tiempo y la duración clínica del cisatracurio son significativamente más cortos