De Eusebio Murillo E, et al.

Patología dermatológica en inmigrantes

tema central Aspectos médico-legales del ejercicio de

la Medicina General (I)

Aspectos médico-legales del ejercicio

de la Medicina General (I).
Documentos médico-legales:
parte de lesiones, historia clínica
M. Pastor Bravoa y F. Rodes Lloreta,b
aMédico Forense. Instituto de Medicina Legal. Alicante. bProfesor Asociado de Medicina Legal y Forense.
Univesidad Miguel Hernández. Alicante.

Se abordan en el presente trabajo los aspectos médico-le- The present study deals with the medical-legal aspects ha-
gales de mayor interés que se le pueden plantear al profesio- ving the greatest interest that the health care profession may
nal sanitario en el ejercicio de la Medicina General, como es have in the practice of General Medicine, such as the injury
la emisión del parte de lesiones y cumplimentación de la his- report emission and filling out the clinical history.
toria clínica. The existing legislation to this regards are also reviewed
Se revisa y se discute, asimismo, la legislación vigente a and discussed. These are: Penal Code, Rules of Civil Law
este respecto: Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Crimi- Procedure, General Health Law, Ethics and Medical Deonto-
nal, Ley General de Sanidad, Código de Ética y Deontología logy Code and Law 41/2002, basic regulator of the patient’s
Médica y Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del independence and rights and obligations in matter of infor-
paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor- mation and clinical documents.
mación y documentación clínica.
Key words: Legal Medicine, injury report, clinical history.
Palabras clave: Medicina Legal, parte de lesiones, historia clínica.

INTRODUCCIÓN Una actuación médica urgente, una negativa a recibir

Cuántas veces el médico en su quehacer asistencial diario un tratamiento, una situación de malos tratos a un menor
se plantea dudas de tipo médico-legal, que en ocasiones o una sospecha de intoxicación criminal, son algunas si-
no sabe cómo resolver. tuaciones que pueden dar lugar a una problemática médi-
La práctica de la Medicina General suscita, de manera co-legal ante la que el médico general tiene que dar una
habitual, situaciones íntimamente relacionadas con cues- respuesta.
tiones legales. Una buena respuesta por parte del médico El presente trabajo forma parte de uno en el que se pre-
general ante ellas le evitará problemas legales, pérdida de tende abordar las principales cuestiones que, en el ejerci-
tiempo y fundamentalmente, una enorme tranquilidad an- cio de la Medicina General y Familiar, pueden dar lugar a
te posibles demandas o simplemente ante la citación judi- una problemática médico-legal específica, como son: el
cial para aclarar cualquier cuestión. parte de lesiones, la historia clínica, el consentimiento y la
información al paciente. En esta primera parte se van a tra-
tar los dos primeros puntos, mientras que los restantes se
abordarán en una segunda exposición.
Correspondencia: Además, se recoge y se discute la legislación vigente a
M. Pastor Bravo. este respecto: Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Crimi-
Instituto de Medicina Legal de Alicante.
Palacio de Justicia de Benalúa. nal, Ley General de Sanidad, Código de Etica y Deontolo-
03007 Alicante. gía Médica y Ley 41/2002 básica reguladora de la autono-
Correo electrónco: [email protected]
mía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
Recibido el 12-7-04; aceptado para su publicación el 30-11-04. de información y documentación clínica.

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parte de lesiones, historia clínica

El parte de lesiones es un documento médico-legal, El médico general tiene la obligación de emitir el

mediante el cual el médico comunica a la Autoridad parte de lesiones siempre que tenga la sospecha de
Judicial cualquier lesión que pueda ser constitutiva de que se ha producido una acción criminal.
una falta o delito de lesiones.

mediato para los efectos a que hubiere lugar en el orden admi-

PARTE DE LESIONES nistrativo.
Siguiendo el Código Penal1, “lesión” es: “Todo menoscabo Lo dispuesto en este art. se entiende cuando la omisión no
de la integridad corporal o de la salud física o mental”. produjere responsabilidad con arreglo a las leyes.

Código Penal Artículo 355

Artículo 147 Si el hecho criminal que motivare la formación de una causa
1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro cualquiera consistiese en lesiones, los Médicos que asistieren al
una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud fí- herido estarán obligados a dar parte de su estado y adelantos
sica o mental, será castigado como reo del delito de lesiones con en los períodos que se les señalen, e inmediatamente que ocu-
la pena de prisión de seis meses a tres años, siempre que la le- rra cualquiera novedad que merezca ser puesta en conoci-
sión requiera objetivamente para su sanidad, además de una miento del Juez instructor.
primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgi-
co. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de Una vez cumplimentado este documento médico-legal,
la lesión no se considerará tratamiento médico. se remitirá con la mayor brevedad al Juzgado de Guardia
del partido judicial correspondiente.
Para Criado2 el concepto médico-legal de “lesión” com- Es enorme la trascendencia médico-legal de este docu-
prendería toda alteración anatómica o funcional, física o mento, ya que en muchas ocasiones el reconocimiento
psíquica, producida de forma violenta, que finaliza con la médico-forense tiene lugar transcurrido un tiempo desde
curación completa o con el establecimiento de secuelas. que se produjeron las lesiones, y puede ocurrir que en
El parte de lesiones es un documento médico-legal, me- ese momento ya no quede ninguna objetivable. En estos
diante el cual el médico comunica a la Autoridad Judicial casos el médico forense sólo podrá basarse, para su valo-
cualquier lesión que pueda ser constitutiva de una falta o ración, en el parte de lesiones o en la historia clínica, si
delito de lesiones3. se dispone.
Según Gisbert Calabuig4 el objetivo que se persigue con Se tratan a continuación algunos puntos de interés en la
este documento es que dicha Autoridad tenga conoci- práctica de la medicina general:
miento del hecho y de sus consecuencias, en este caso le-
siones, a efecto de que pueda llevar a cabo la investigación – ¿Qué datos deben constar siempre en el parte de le-
pertinente, y en su caso, adoptar las medidas oportunas siones?
con respecto al autor. El parte de lesiones debe recoger, al menos, los siguien-
La Ley de Enjuiciamiento Criminal5 recoge en los artí- tes apartados: filiación del paciente, fecha y hora de llega-
culos 262 y 355 la obligación de realizar el parte de lesio- da, filiación del médico que asiste al paciente, descripción
nes. Esto no significa que el médico tenga que informar a de las lesiones, que incluirá su localización, extensión,
la justicia de toda lesión que asista, sino sólo de aquellas morfología y posible afectación de órganos vitales, posible
que puedan ser constitutivas de una conducta delictiva. mecanismo lesivo (según lo refiera el paciente), juicio
diagnóstico, tratamiento prescrito y pronóstico quo ad vi-
Ley de Enjuiciamiento Criminal tam (es decir, el de riesgo que para la vida supone la lesión
Artículo 262 o enfermedad)6.
Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren
noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciar- – ¿Cuándo debe el médico emitir el parte de lesiones?
lo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competen- El médico general tiene la obligación de emitir el parte
te, al Juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al fun- de lesiones siempre que tenga la sospecha de que se ha
cionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de un producido una acción criminal. Esto incluye la existencia
delito flagrante. de lesiones de cualquier tipo, intoxicaciones, sospecha de
Los que no cumpliesen esta obligación incurrirán en la multa abortos no incluidos entre los legalmente autorizados o
señalada en el art. 259, que se impondrá disciplinariamente. cualquier otra situación que haga pensar al médico que
Si la omisión en dar parte fuere de un Profesor en Medicina, puede ser derivada de una acción delictiva.
Cirugía o Farmacia y tuviesen relación con el ejercicio de sus
actividades profesionales, la multa no podrá ser inferior a 0,75 – ¿Cómo se debe redactar el parte de lesiones?
euros, ni superior a 1,50. El médico general debe tener presente que el parte de
Si el que hubiese incurrido en la omisión fuere empleado pú- lesiones va dirigido al Juez, pero también es una herra-
blico, se pondrán además en conocimiento de su superior in- mienta fundamental para el médico forense.

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parte de lesiones, historia clínica

Por ello, el lenguaje utilizado, aunque evidentemente

El parte de lesiones debe ser legible y en él debe
tiene que ser técnico, debe ser asequible a una persona que
constar necesariamente el nombre y el apellido del
no posea conocimientos médicos, como es el juez. El esti-
paiente, el del médico (no sólo la firma), con el
lo debe ser claro, sencillo y conciso, de manera que lo ha-
número de colegiado, la descripción de las lesiones,
ga útil y comprensible para quien lo recibe y que sea ade-
su localización, diagnóstico y tratamiento.
cuado para la finalidad a la que está destinado. Una letra
legible evitará al médico molestias posteriores una vez que
el parte de lesiones llega al juzgado.
A modo de resumen se pueden establecer las siguientes 11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al
conclusiones prácticas para evitar, en la medida de lo po- finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria,
sible, problemas legales en el ejercicio médico: el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su infor-
– Siempre que el facultativo en el ejercicio de su profe- me de alta.
sión tenga la sospecha de que se ha producido una acción
criminal, tiene que emitir un parte de lesiones dirigido al Artículo 61
Juzgado de Guardia. En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración
– El parte de lesiones debe ser legible y en él debe de la información relativa a cada paciente, por lo que el prin-
constar, necesariamente, el nombre y apellidos del pa- cipio de historia clínico sanitaria única por cada uno deberá
ciente, el del médico (no sólo la firma), con el número de mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución
colegiado, la descripción de las lesiones, su localización, asistencial.
diagnóstico y tratamiento. En el caso de que se apliquen Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que
puntos de sutura debe constar el número de puntos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamien-
se dan. to del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para
fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el
derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el de-
HISTORIA CLÍNICA ber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus compe-
La historia clínica es el conjunto de documentos que con- tencias, tenga acceso a la historia clínica.
tienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para
índole sobre la situación y la evolución de un paciente a lo garantizar dichos derechos y deberes.
largo del proceso asistencial7.
Tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, El Código de Ética y Deontología de la Organización
dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo cri- Médica Colegial10 hace referencia, en su artículo 13, a la
terio médico, permitan el conocimiento veraz y actualiza- historia clínica.
do del estado de salud.
Es el instrumento básico de la asistencia sanitaria. Tam- Código de Ética y Deontología Médica
bién lo es en la vida extraasistencial, de tal manera que se Artículo 13
considera el pilar fundamental a la hora de valorar por los 1. Los actos médicos quedarán registrados en la correspon-
tribunales una eventual responsabilidad profesional del diente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de
médico6. redactarla.
Es un documento médico-legal importante, ya que ha 2. El médico y, en su caso, la institución para la que traba-
pasado de ser una documentación que servía para valorar ja, están obligados a conservar las historias clínicas y los ele-
los criterios médico-asistenciales a un documento con cri- mentos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con
terios médico-legales8. La aportación de la historia clínica su conservación por el transcurso del tiempo, podrá destruir el
puede tener una gran trascendencia tanto a favor como en material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de
contra del médico en un proceso por responsabilidad pro- lo que disponga la legislación especial. En caso de duda, debe-
fesional. rá consultar a la Comisión de Deontología del Colegio.
La Ley General de Sanidad9 hace referencia a ella en sus 3. Cuando un médico cesa en su trabajo privado, su archi-
artículos 10.11 y 61. vo podrá ser transferido al colega que le suceda, salvo que los
pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga
Ley General de Sanidad lugar dicha sucesión, el archivo podrá ser destruido, de acuer-
Artículo 10 do con lo dispuesto en el apartado anterior.
Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas 4. Las historias clínicas se redactan y conservan para la
administraciones públicas sanitarias: asistencia del paciente u otra finalidad que cumpla las reglas
del secreto médico y cuente con la autorización del médico y del
paciente.
El médico general debe tener presente que el parte 5. El análisis científico y estadístico de los datos contenidos
de lesiones va dirigido al Juez, pero también es una en las historias y la presentación con fines docentes de algunos
herramienta fundamental para el médico forense. casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valio-
sas, por lo que su publicación y uso son conformes a la deonto-

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parte de lesiones, historia clínica

en el ámbito de atención primaria como de atención especiali-

Tiene como fin principal facilitar la asistencia
zada.
sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la
que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento
asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos
veraz y actualizado del estado de salud.
que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y ac-
tualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la histo-
ria clínica será el siguiente:
logía, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
y el derecho a la intimidad de los pacientes. b. La autorización de ingreso.
6. El médico está obligado a la solicitud y, en beneficio del c. El informe de urgencia.
paciente, a proporcionar a otro colega los datos necesarios pa- d. La anamnesis y la exploración física.
ra completar el diagnóstico, así como a facilitarle el examen de e. La evolución.
las pruebas realizadas. f. Las órdenes médicas.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica regulado- g. La hoja de interconsulta.
ra de la autonomía del paciente y de derechos y obligacio- h. Los informes de exploraciones complementarias.
nes en materia de información y documentación clínica7 i. El consentimiento informado.
se refiere a la historia clínica en los artículos 14 a 19. j. El informe de anestesia.
k. El informe de quirófano o de registro del parto.
Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del l. El informe de anatomía patológica.
paciente y de derechos y obligaciones en materia de m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
información y documentación clínica n. La aplicación terapéutica de enfermería.
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica ñ. El gráfico de constantes.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos o. El informe clínico de alta.
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de pro-
han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima inte- cesos de hospitalización o así se disponga.
gración posible de la documentación clínica de cada paciente, 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos
al menos, en el ámbito de cada centro... relacionados con la asistencia directa al paciente, será respon-
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pa- sabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
cientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, infor- 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de
mático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden integración, en cada institución asistencial como mínimo, para
garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recu- facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los faculta-
peración de la información. tivos de los datos de un determinado paciente en cada proceso
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los meca- asistencial.
nismos que garanticen la autenticidad del contenido de la his-
toria clínica y de los cambios operados en ella, así como la po- Artículo 16. Usos de la Historia Clínica
sibilidad de su reproducción futura. 1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamen-
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposicio- talmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los
nes necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnósti-
las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar co o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clí-
y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pér- nica de éste como instrumento fundamental para su adecuada
dida accidental. asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada pa- todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente
ciente por los profesionales que le asisten.
1. La historia clínica incorporará la información que se consi- 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epide-
dere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado miológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se
del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protec-
derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte téc- ción de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, Ge-
nico más adecuado, de la información obtenida en todos sus neral de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso.
procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar
los datos de identificación personal del paciente, separados de
los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla
La aportación de la historia clínica puede tener una general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio pa-
gran trascendencia tanto a favor como en contra del ciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se ex-
médico en un proceso por responsabilidad ceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial
profesional. en los que se considere imprescindible la unificación de los da-
tos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se

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parte de lesiones, historia clínica

estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso

En caso de uso con fines judiciales, la regla general,
correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la his-
es que se reclama la historia clínica completa.
toria clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos
de cada caso.
4. El personal de administración y gestión de los centros sa-
nitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica re- en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que
lacionados con sus propias funciones. garantice la observancia de estos derechos.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica
funciones de inspección, evaluación, acreditación y planifica- puede ejercerse también por representación debidamente acre-
ción, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de ditada.
sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el 3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de
respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho
del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia de terceras personas a la confidencialidad de los datos que
Administración sanitaria. constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni
6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su
el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimien- reserva de sus anotaciones subjetivas.
to para que quede constancia del acceso a la historia clínica y 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio indi-
de su uso. vidual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pa-
cientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones fa-
Artículo 17. La conservación de la documentación clínica miliares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de
documentación clínica en condiciones que garanticen su co- un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su
rrecto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamen- salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará in-
te en el soporte original, para la debida asistencia al paciente formación que afecte a la intimidad del fallecido ni a las ano-
durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cin- taciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a
co años contados desde la fecha del alta de cada proceso asis- terceros.
tencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efec- Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la
tos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se con- historia clínica
servará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establez-
investigación o de organización y funcionamiento del Sistema can un mecanismo de custodia activa y diligente de las histo-
Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evi- rias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integra-
te en lo posible la identificación de las personas afectadas. ción, la recuperación y la comunicación de la información
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo esta-
la creación y el mantenimiento de una documentación clínica blecido por el artículo 16 de la presente Ley.
ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pa- Es evidente, por lo expuesto, la obligatoriedad de la his-
cientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número su- toria clínica en la asistencia médica, en sus diferentes mo-
ficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, dalidades y especialidades.
según el criterio de los servicios de salud, se realizará a tra- En la práctica de la asistencia médica es complicado, a
vés de la unidad de admisión y documentación clínica, encar- veces, cumplimentar la historia clínica, dado el volumen
gada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La de pacientes que se tratan, la complejidad de las patologí-
custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabi- as, la amplitud de los medios diagnósticos y terapéuticos,
lidad de la dirección del centro sanitario. así como la diversidad de profesionales que puedan inter-
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad venir.
de manera individual son responsables de la gestión y de la cus- Pero a pesar de estos problemas siempre es necesario
todia de la documentación asistencial que generen. que el facultativo realice una historia clínica de cada pa-
6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas ciente, lo más completa posible, ya que no sólo va a supo-
técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora ner una mayor calidad asistencial, sino que además va a
de la conservación de los ficheros que contienen datos de ca- ser el documento médico-legal fundamental de defensa
rácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal.
En el caso de un ejercicio profesional en un
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica consultorio privado y de forma individual no cabe
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas se- ninguna duda: la historia clínica pertenece al médico
ñaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación que la realiza.
de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran

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del médico ante los tribunales como consecuencia de una ciones, persistencia de la necesidad de ciertos tratamien-
posible demanda de responsabilidad profesional6. tos, etc.
Como recoge el artículo 15.2 de la Ley 41/2002 básica La conservación de la historia clínica tiene una relevan-
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y cia fundamental en el caso de denuncias por responsabili-
obligaciones en materia de información y documentación dad. La no aportación de la misma puede tener efectos ad-
clínica7, la historia clínica en medicina general, cuando no versos sobre el profesional, ya que hay diversas sentencias
se trate de procesos de hospitalización, debe contener, co- en las que se ha condenado al médico o a la institución por
mo mínimo: la documentación relativa a la hoja clínico-es- no aportar la historia clínica alegando que ésta se había ex-
tadística, la anamnesis y la exploración física, la evolución, traviado, se había dado al paciente o simplemente no se
las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, los informes había hecho11.
de exploraciones complementarias, la evolución y planifi-
cación de cuidados de enfermería y la aplicación terapéu- Derecho de acceso a la historia clínica
tica de enfermería. El principal titular del derecho al acceso es el paciente, que
Esta Ley regula aspectos tan importantes como el uso de puede ejercerlo personalmente o por representación debi-
la historia clínica, su conservación, el derecho de acceso damente acreditada.
por parte del paciente y la propiedad de la historia clínica, En caso de fallecimiento, el derecho de acceso pasa a las
entre otros. personas vinculadas al fallecido por razones familiares o
Recogemos, a continuación, lo más relevante de estos de hecho, salvo que éste lo hubiera prohibido expresa-
apartados. mente.
La Ley 41/20027 también prevé el acceso de un tercero
Uso de la historia clínica a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud,
1. Uso por parte de los profesionales asistenciales del cen- limitándose en este caso a los datos estrictamente relacio-
tro en el que se realiza el diagnóstico o el tratamiento del nados con su salud.
paciente.
2. Uso por parte del personal de la administración y Propiedad de la historia clínica
gestión de los centros sanitarios, que sólo pueden acceder En el caso de un ejercicio profesional en un consultorio
a los datos de la historia clínica exclusivamente relaciona- privado y de forma individual no cabe ninguna duda: la
dos con sus propias funciones. historia clínica pertenece al médico que la realiza.
3. Uso del personal sanitario que ejerza funciones de Cuando el médico desarrolla su actividad profesional en
inspección, evaluación, acreditación y planificación, que régimen de dependencia con una institución privada, las
accede a las historias clínicas para comprobar la calidad de historias clínicas son propiedad de la institución o de la
la asistencia o el respeto a los derechos de los pacientes. entidad para la que el médico trabaja.
4. Uso de la historia clínica con fines judiciales, epide- Ahora bien, hay situaciones en las que el médico, traba-
miológicos, de salud pública, de investigación o de docen- jando en una institución, no tiene una relación de depen-
cia. En estos casos hay que tener en cuenta: dencia con respecto a ésta, como ocurre en aquellas clíni-
– Que ya que los datos relativos a la salud están espe- cas privadas en las que existen determinados regímenes de
cialmente protegidos y sometidos a un régimen singular- arrendamiento de consultas. En estos casos, hay que tener
mente riguroso para su obtención, custodia y eventual ce- en cuenta que los pacientes lo son del facultativo, y no de
sión, se necesitará siempre una habilitación legal específica la entidad. Por este motivo, la fórmula es similar a la del
para el uso de las historias clínicas con estos fines. médico por cuenta propia, y por lo tanto él es el propieta-
– La habilitación será siempre restrictiva, obligando a rio de la historia clínica.
preservar los datos de identificación personal del paciente, Cuando el médico realiza su labor en un régimen fun-
separados de los de carácter clínico asistencial. cionarial o estatutario, es decir, en el ámbito de la sanidad
– En caso de uso con fines judiciales, la regla general es pública, la titularidad de la historia clínica corresponde a
que se reclama la historia clínica completa. la institución y no al personal que interviene en su reali-
zación.
Conservación de la historia clínica Se recogen las siguientes conclusiones prácticas, que
El deber recae en el profesional sanitario cuando desarro- pueden ayudar al médico a evitar problemas legales.
lla su ejercicio profesional de forma individual y en el cen- El desorden o la letra ilegible dan una mala imagen cuan-
tro sanitario cuando se ejerce en este ámbito la asistencia do la historia clínica, por motivos de demandas por respon-
médica. sabilidad, llega al juzgado. Se debe, por lo tanto, ser cuida-
Cuando el deber de custodia recae sobre el facultativo doso en la elaboración de la historia clínica. El facultativo no
es un deber de contenido patrimonial, y como tal es debe olvidar nunca que aunque es un documento asistencial
transmisible por muerte a sus herederos. La ley 41/20027 tiene una importancia médico-legal fundamental.
prevé un tiempo mínimo de conservación de 5 años con- Se debe recoger en la historia cínica todo lo que se le
tados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. pregunta, se le realiza, o se prescribe al paciente. En prin-
En cuanto al máximo será variable en función del tipo de cipio, y como norma general, todo aquello que no está re-
asistencia que se haya prestado, previsión de complica- flejado en la historia clínica no esta hecho.

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