Clase 1 S4 30/08

Técnicas anestésicas mandibulares

Dudas clase pasada

¿Qué ventajas da el bisel?

 No desgarrar periostio.
 Orientar salida del líquido anestésico.

Aspectos generales

Concepto de tronculares v/s infiltrativas

 Técnicas infiltrativas no se podrán hacer en toda la arcada dentaria inferior por características
propias de la mandíbula (densidad del hueso).
 Recordar diferencias entre ambas.

En esta clase veremos 3 técnicas mandibulares:

1. Spix directa (tiene mayor tasa de éxito que la indirecta)

2. Spix indirecta
3. Técnica mentoniana
A. Propiamente tal  Anestesia tejido blando (labio y mentón). Anestesia N. mentoniano.
B. Nervio incisivo  Anestesia pulpar de premolares hasta la línea media. Es una variación de
la misma técnica anestésica.

Técnicas de la mandíbula

 Técnica de Spix  Bloqueo N. alveolar inferior.

 Técnica de Gow Gates  Técnica troncular del nervio mandibular para pacientes que pueden
hacer apertura máxima.
 Técnica de Vazirani – Akinosi  Técnica para el nervio mandibular para pacientes que tienen
trismus severo. (A boca cerrada)
 Técnica al nervio bucal
 Técnica mentoniana
 Técnica al nervio incisivo
 Técnica al nervio lingual
 Técnica al nervio milohioideo
 Técnica infiltrativa vestibular
Introducción técnica de Spix

 En la técnica de Spix se anestesian 3 nervios  N. alveolar inferior, N. bucal y N. Lingual.

 La SPIX directa se hace en 2 punciones: En 1 punción se bloquea el alveolar inferior y el lingual y

en una segunda punción, si es necesaria, se anestesia el bucal.

¿Cuándo es necesaria?
 Por ejemplo, para extraer un canino, se hace la punción directa sin la segunda punción.
 A lo mejor en el 2PM si hay que anestesiar el bucal por inervación cruzada con el N.
mentoniano.
 Es decir, en dientes anteriores a los premolares no está indicada la segunda punción ya que
están inervados por el milohioideo (SE DEBE HABER EQUIVOCADO, ES MENTONIANO).

 La SPIX indirecta bloquea los 3 nervios en 1 punción, se bloquea primero el bucal y luego se
hacen básculas dentro del tejido blando para poder llegar medial a la rama y bloquear el lingual y el
alveolar inferior. (BUCAL-LINGUAL-NAI)

 Por lo tanto, si queremos sacar un 1PM y lo quiero hacer con una Spix, no se hace con técnica
indirecta, sino directa sin la segunda punción ya que no hay que anestesiar el N. bucal.

* En la língula o Spix se inserta el ligamento esfenomandibular.

Refuerzo anestésico = Segunda punción de técnica Spix al N. bucal. Es un mal concepto

 Refuerzo anestésico: no funciono bien la primera vez que puse la anestesia, por lo tanto, se debe
reforzar.

Introducción: importancia clínica

Indicación

Diagnóstico Tratamiento

Contraindicación
 Aparte del diagnóstico integral del paciente, hay que hacer un diagnóstico odontológico pulpar o
periapical dependiendo de la patología que tenga el paciente en el diente a extraer.
 Un mismo diagnóstico puede tener distintos tratamientos y distintas indicaciones. (Importante)

Técnicas mandibulares

1. Bloqueo al NAI
 Técnica Spix
 Nervios bloqueados: Alveolar inferior, Lingual, Bucal.
 Disposición nerviosa (NAI, Lingual, bucal)
 Directa/indirecta
 Espacio anatómico

Ejemplo extracción 1M inferior

 Bloqueo del nervio alveolar inferior: anestesia pulpar y ósea.
 Bloqueo del nervio lingual: anestesia la mucosa lingual.
 Bloqueo del nervio bucal: anestesia la mucosa vestibular hasta PM.

Disposición nerviosa
 Medial y anterior: lingual
 Lateral y anterior: bucal
 Lateral y posterior: alveolar inferior

* Importante para hacer técnica de Spix indirecta (1 punción).

- Nervio bucal da una rama hacia el buccinador y otra que inerva la mucosa vestibular.
- Nervio lingual inerva la mitad de la lengua y toda la mucosa lingual.
- Nervio alveolar inferior inerva toda la zona ósea del cuerpo de la mandíbula y las pulpas.

Espacio anatómico

 Spix directa: se debe atravesar el buccinador con la aguja y se llega al espacio pterigomandibular o
espacio interpterigoideo.
 Detrás del rafe pterigomandibular se encuentra el músculo constrictor superior de la faringe,
por eso a veces cuando se hace mal la técnica, el paciente relata odinofagia o molestia en el
paladar.
 Con la aguja se hace la punción lateral al rafe pterigomandibular y se llegará a la língula. Acá se
encuentra el pterigoideo lateral y el ligamento esfenomandibular.

- Nervio alveolar inferior se acompaña de su arteria y vena correspondiente. Por lo tanto, es

importante la aspiración ya que sino el fármaco se irá a la circulación sistémica.
 - Al hacer una inyección intravascular aumenta la volemia del paciente en un par de segundos,
por lo tanto, la inyección debe ser lenta. Nos debemos demorar por lo menos 1 minuto en 1
tubo.
- El vasoconstrictor genera taquicardia a nivel central en el músculo cardiaco. Sin embargo,
al hacer una inyección intravascular no se verá muy alterada la presión arterial porque a nivel
periférico el mismo receptor beta genera vasodilatación, por lo tanto se iguala.

¿Por qué se crearon los vasoconstrictores?

 Para que dure más el efecto local del fármaco.

 Es al 2% no al 3%, por lo tanto se disminuye el porcentaje de anestésico local porque antes se
reportaban muchas reacciones por toxicidad por anestesia.
 Por lo tanto, con los VC bajamos la dosis, hay menos reacciones toxicas, se mejora la
profundidad anestésica y la duración de la anestesia.

Complicaciones

 Dolor al tragar si se punciona el musculo constrictor superior de la faringe

 Hematoma si se pasa a llevar un vaso que va hacia la zona bucal
 Hematoma si se pasa a llevar el pterigoideo medial, hematoma producto de desgarro muscular por
la aguja que puede generar limitación de la apertura (trismus)
 Inyección intravascular, descompensación asociada
 Periodontitis si se contacta el hueso constantemente.

Técnica de Spix: se requiere contacto óseo a la mitad de la aguja.

Territorio anestesiado

 Piezas dentarias mandibulares homolaterales o ipsilaterales

 Cuerpo mandibular y porción inferior de la rama mandibular
 Mucoperiostio vestibular y mucosa de la zona anterior al agujero mentoniano (N. mentoniano)
Posterior al agujero mentoniano = N. bucal.
 2/3 anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral (N. lingual)
- Somática, sensitiva, NO sensorial.
- Sensorial: cuerda del tímpano. (VII)
- Técnicamente igual se bloqueará lo sensorial ya que la cuerda del tímpano se une al nervio
lingual antes de llegar a la rama de la mandíbula.
 Tejidos blandos linguales y periostio (N. lingual)

* Si se hace una Spix directa ¿se habrá anestesiado completamente el 4.1? No, por la inervación
cruzada del otro alveolar inferior, o en este caso, el nervio incisivo ya que es su rama terminal.
(Recordar 2 disposiciones.
Imagen: Spix Directa

 Tercer molar semi-erupcionado

 Lo blanquecino alrededor del tercer molar puede
ser una pericoronaritis traumática porque el tercer
molar superior puede estar ocluyendo y
traumatizando esa mucosa.
 El borde anterior de la rama está más lateral en
relación a la línea molar.
 Rafe pterigomandibular cubierto por mucosa se
llama rodete intermaxilar (en prótesis se pasa como
papila piriforme)
 Generalmente la zona más posterior de la cara interna de la mejilla se le llama cojinete bucal.
Tiene una gran cantidad de componente adiposo dependiendo de las características del paciente.
 Entre el cojinete y el rodete se genera un surco llamado surco intermaxilar que se genera por la
diferencia de tensión entre el rafe pterigomandibular con el tejido adiposo.

Spix directa

Reparos anatómicos y consideraciones

 Borde anterior de la rama

 Plano oclusal
 Línea oblicua externa

- Paciente adulto y dentado: En el surco intermaxilar, a 1 cm sobre los molares, se hace la

punción de la técnica Spix directa.
- Paciente edéntulo: 2,5 cm sobre el reborde edéntulo.
* Si es que no hay reparo dentario, la punción se hace donde el rodete pasa de ser horizontal a
vertical.
- Paciente pediátrico: tiene una mayor angulación de la rama de la mandíbula. Por lo tanto, la
punción se hace a nivel de los molares.
  Sitio de punción
 Cantidad de anestesia
 Profundidad de inserción: hasta tope óseo. Ideal: mitad de la aguja larga
(41 mm)
 Angulación de la aguja
 Nervios anestesiados

 Siempre antes de hacer la punción, con el dedo índice se reconoce el borde anterior de la rama
para tener una referencia indirecta.

Cantidad de anestesia

 NAI  ½ tubo (0,9 mL)

 NL  ¼ tubo
 NB ¼ tubo

Por lo tanto, para sacar un molar ya erupcionado nos bastará con 1 tubo. Para una cirugía más
profunda, se requiere más.

Orden técnica directa: alveolar inferior, lingual y si es necesario bucal.

Orden técnica indirecta: bucal, lingual y alveolar inferior. (En algunos libros sale distinto)

Angulación de la aguja

 Desde PM contralaterales, paralelo al plano

oclusal.
 Se genera tope óseo en la cara medial de la
rama, equidistante entre el borde anterior y
borde posterior (ideal) porque el foramen
mandibular se encuentra equidistante entre el
borde anterior y posterior de la rama.
 La angulación depende del biotipo del
paciente. Por ejemplo, si el paciente es
braquiofacial la angulación es más hacia
posterior (molares contralaterales). Si el paciente es mas dólicofacial la angulación es más hacia
anterior (caninos, incisivos contralaterales).
Éxito de la técnica: contacto óseo sea justo en la mitad de la aguja.
- Si no hay contacto óseo: se puede generar parálisis facial.
- Contacto prematuro: se llegó anterior al foramen, no genera parálisis pero hay que repetir la
técnica.
- Luego de retirar la aguja se puede mirar a contraluz y se observará la distancia que se
introdujo en el tejido.

Agujas que se utilizan en la universidad

 Aguja larga: 41 mm 27 G
 Aguja corta: 22 mm 30 G

¿Por qué una aguja larga tiene mayor diámetro? Por la deflexión de la aguja en los tejidos, debe
soportar las básculas en el tejido blando.

Técnica

 Primera punción: (1 min)

- Luego de llegar a tope óseo, nos separamos 1 mm (para que no sea una técnica
subperióstica) y se inocula ½ del tubo para bloquear el nervio alveolar inferior. Luego nos
separamos 1-2 mm más e inoculamos ¼ de tubo para bloquear el nervio lingual (más
anterior y medial).

 Segunda punción (si es que es necesaria): (20 segundos)

- 2 opciones:
 1. Técnica troncular propiamente tal en el borde anterior de la rama, se identifica el
borde anterior de la rama con el dedo y se inocula ¼ de tubo.
 2. Se hace la punción frente al diente a extraer.

 Como nuestras carpule no tienen para hacer aspiración debemos ver si se retrae o vuelve al tubo
anestésico algo de sangre.

 Si por algún motivo falla la técnica, hay que repetirla, siempre “me echo la culpa a mi”.
 ¿Cómo chequear la anestesia antes de hacer el procedimiento ? Con sonda curva se punciona por
vestibular para ver si se bloqueó el bucal y por lingual para ver si se bloqueó el lingual.
 Si se bloqueó el nervio alveolar inferior debería estar anestesiado el labio y mentón (rama
mentoniana), además se puede insertar la sonda curva entre el lateral y el canino, en la mucosa
vestibular.

 Cuando se inocula anestesia, se bloquea desde el perineuro hacia el centro (de forma centrípeta).
Fibras más externas son para lugares más distales (molares) y las fibras más centrales para la
zona anterior. Por lo tanto, si tengo anestesia anterior significa que las fibras más externas del
 perineuro ya están bloqueadas. EL CENTRO ES PARA ANTERIOR Y LA PERIFERIA ES PARA
POSTERIOR, SI SE ANESTESIA EL CENTRO ESTÁ ANESTESIADO TODO.
Spix indirecta

 Bucal
 Lingual
 NAI
 1 sola punción

 Se hace cuando se requiere anestesiar el bucal si o si.

 Tiene menor tasa de éxito, por lo tanto tiene que ser en manos experimentadas.

 Primero se hace la punción en la escotadura coronoidea*, 1 cm sobre el plano oclusal. Se inocula

¼ de tubo.
* El borde anterior de la rama tiene 2 labios: lateral y medial. El lateral pasa a ser línea oblicua
externa y el medial pasa a ser línea milohioidea y genera la cresta temporal y la cresta buccinatriz.
Entre los dos labios (lateral y medial) se encuentra la escotadura coronoidea
 No es necesario el tope óseo, si hay tope óseo nos devolvemos 1 mm.

 Luego me separo un poco del tejido sin sacar la aguja del tejido y se genera una pequeña báscula
hacia lateral para sortear la cresta temporal (hay que hacerle “el quite”) Se introduce 12 mm (1/3 de
la aguja). Se inocula ¼ del tubo.

 Finalmente se hace una báscula hacia medial, con una angulación desde canino o premolar
contralateral para poder tener el contacto óseo final. Me separo 1 mm y se introduce 18 mm. Se
inocula ½ del tubo.

 Esto genera mucho disconfort en el paciente, a criterio del doctor, innecesaria.

 Aguja paralelo al eje molar.

Malamed: “A little higher, a little better”. Si falla la Spix se debe hacer más alta porque a lo mejor la
angulación fue por debajo del foramen mandibular y no se generó ningún efecto.

Inervaciones accesorias (Repasar de clase de anatomía)

1. Milohioideo: se bloquea con una infiltrativa a nivel lingual porque penetra por la cortical lingual.
2. Plexo cervical a través del nervio auricular mayor: se bloquea con una infiltrativa por vestibular.

Comparación de técnicas

 Spix: bloquea el nervio alveolar inferior

 Gow Gates: bloquea el nervio mandibular
 Akinosis: bloquea el nervio mandibular a boca cerrada.

La efectividad anestésica de las 3 técnicas es similar, sin embargo, la inducción anestésica es más
rápida en la Spix.

Técnica al nervio Bucal

Generalidades

 Rama de la división anterior de V3. No se anestesia en BNAI.

 Anestesia de tejidos blandos vestibulares y periostio vestibular de molares mandibulares
 Posterior al foramen mentoniano.

Ventajas y desventajas

 Éxito cercano al 100%

 Fácil de realizar
 Poco traumática (puede generar hematoma a veces)
 Poco frecuente

Indicaciones

 Procedimientos en tejidos blandos en molares.

 Procedimientos extensos en molares con compromiso del periostio
 Procedimientos que necesiten sindesmotomía de la zona vestibular, complemento a la Spix
directa.
* Se puede hacer en el borde anterior de la rama o de forma infiltrativa.

Contraindicaciones

 Infección o inflamación aguda en el sitio de punción (Ejemplo: absceso submucoso o absceso

dentoalveolar agudo). Esto se debe al pH local.

Posición del paciente para operador diestro

 Igual que en la Spix

 Angulación del respaldo en 45º
 Boca del paciente a la altura del codo del operador
 Paciente en apertura máxima
 Plano oclusal inferior paralelo al piso
  Posición del operador: a las 7
 Por el lado derecho del paciente pero desde un ataque anterior.

Técnica

 Aspirar
 Depositar 0.3mL /10 segundos

Tiempo de latencia: tiempo de inducción de la anestesia  1- 2 minutos

 Técnica mentoniana: 5 minutos

 Técnica Spix: 7 minutos

Complicaciones

 Poco frecuentes
 Hematoma (0,7%)

Técnica al nervio Mentoniano

Generalidades

 Rama terminal del NAI

 Abandona el orificio mentoniano cerca de los ápices de los premolares mandibulares
 Inervación sensitiva a la mucosa vestibular anterior al orificio, tejidos blandos del labio inferior y
del mentón
 Cuando se habla de mentoniano se hace referencia solo a tejido blando

Consideraciones

 Para anestesiar el nervio mentoniano (para hacer solamente una sutura en tejido blando) se
hace una punción entre los premolares.
 Técnica al nervio incisivo  para bloquear las pulpas de los nervios anteriores.
Necesariamente se tiene que hacer la angulación de la emergencia del conducto e intentar
insinuarme en el conducto (Foramen mentoniano). La otra forma de bloquear el nervio incisivo
es hacer una técnica infiltrativa a nivel de los premolares y complementarlo con un masaje.
La efectividad de ambas técnicas puede ser similar, sin embargo, la inducción es más rápida en
la que no es infiltrativa.
 Se puede asociar a veces a sensaciones eléctricas.
 Es muy raro que se genere parestesia.
Ventajas y desventajas

 Éxito cercano al 100%

 Fácil de realizar
 Poco traumática
 Riesgo de hematoma (5,7%)

Indicaciones

 Procedimientos en tejidos blandos como sutura de laceraciones o biopsias.

Contraindicaciones

 Infección o inflamación aguda en el sitio de punción.

Posición del paciente

 Paciente en 45º
 Apertura máxima
 Plano oclusal inferior paralelo al piso
 Ubicar el foramen mentoniano
- Entre los Premolares. No siempre está entre los premolares, puede estar más hacia el 1PM
o más hacia el 2PM.
- A nivel cefalocaudal: en la misma línea imaginaria que el infraorbitario y el supraorbitario. A
3 cm de la línea media.
- En un paciente adulto dentado: equidistante entre el borde alveolar y la basilar.
- Paciente edéntulo: 15 mm desde la basilar mandibular.

- El foramen mentoniano se encuentra más o menos donde comienza la protuberancia

mentoniana. Se ve una concavidad a nivel de premolares. Después, por la protuberancia se
genera una convexidad. Donde esa concavidad se hace convexa se encuentra (más o
menos) el foramen mentoniano.
- Emergencia del conducto: hacia lateral, posterior y superior. (de adelante hacia atrás)
- Por lo tanto, la angulación de una técnica incisiva: anterior, medial e inferior.

- Para la técnica mentoniana da lo mismo la angulación.

Bibliografía

 Malamed
 Cosmegay
 Cirugía para alumnos de pregrado