Guia Casos Clínicos 3 Era 2019

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FUNDACIÓN BARCELÓ

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD


FACULTAD DE MEDICINA

GUÍA DE CASOS CLÍNICOS


INTEGRADOS
BIOQUÍMICA–INMUNOLOGÍA–NUTRICIÓN NORMAL

CASOS CLÍNICOS CORRESPONDIENTES A LA ERA-3

2019
Instituto Universitario De Ciencias De La Salud
Fundación Barceló
Facultad De Medicina
Cátedra de BIOQUÍMICA-INMUNOLOGÍA Y NUTRICIÓN NORMAL

CASO CLÍNICO Nº 1:
HOMBRE CON DOLOR EN EL CODO
Varón de 32 años de edad, sin antecedente traumático previo, que acude a urgencias para
valoración de dolor en codo izquierdo de 3 semanas de evolución con leve impotencia funcional.
Comenta que en las últimas semanas ha realizado sobreesfuerzos en su trabajo. Refiere que ha
presentado episodios de inflamación y eritema regional. No refiere fiebre ni otra sintomatología
acompañante. A la exploración física presenta dolor en codo izquierdo a la palpación sobre
epicóndilo lateral y dolor antero-medial. Balance articular: flexión completa, extensión limitada.
RADIOGRAFÍA SIMPLE. Fractura-avulsión de apófisis coronoides y probable fractura epitróclea.
DIAGNÓSTICO. Fractura-avulsión de apófisis coronoides y fractura epicóndilo lateral en relación a
sobreesfuerzo laboral.
1. ¿Cuál es el objeto del desarrollo de la inflamación en el lugar de injuria? ¿Cuáles son los principales
componentes de la inflamación? ¿Cuáles son las etapas de la respuesta inflamatoria?
2. Enumere diferentes estímulos que desencadenen una respuesta inflamatoria.
3. Explique sobre las características de los principales mediadores de la inflamación:
a) Aminas vasoactivas: histamina y serotonina
b) Eicosanoides: prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos
c) Citoquinas: IL-1, TNF-, IL-6, IL-8
d) Complemento
e) Especies reactivas del oxígeno y nitrógeno
f) Proteínas de la coagulación
g) Kininas
Indicando célula o sitio de síntesis, sitio o célula efectora y función en la respuesta inflamatoria.
4. ¿Cómo y dónde son reclutados los leucocitos durante la inflamación? Indique la cinética de
reclutamiento leucocitario.
5. Indique los mecanismos efectores de los leucocitos que funcionan para eliminar microbios y células
muertas (el papel fisiológico de la inflamación).
6. Explique las bases moleculares de la tétrada clínica característica que se observa en la respuesta
inflamatoria: dolor, rubor, tumor y calor.
7. ¿Qué parámetros de laboratorio son útiles para evaluar un proceso inflamatorio? Indique en qué se
base cada determinación.

Se decide iniciar tratamiento analgésico con anti-inflamatorios no esteroides (AINES) con


inmovilización con férula braquiopalmar durante 3 semanas. Se solicitan TAC codo para
seguimiento en consulta.
8. Investigue sobre fármacos antiinflamatorios y sus mecanismos de acción.

En la TAC se observan importantes cambios degenerativos. Durante el seguimiento no se aprecia


mejoría.
A los 5 meses se aprecia deformidad progresiva y episodios recidivantes de inflamación local del
codo. En la exploración se aprecia inestabilidad franca, disminución del rango de movimiento y
refiere la presencia de parestesias de predominio radial.
9. ¿Cuáles son las características de la inflamación crónica? ¿Por qué se produce?
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Fundación Barceló
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Cátedra de BIOQUÍMICA-INMUNOLOGÍA Y NUTRICIÓN NORMAL

CASO CLÍNICO Nº 2:
PACIENTE DE 25 AÑOS VIH POSITIVO
Se trata de un paciente de 25 años bisexual, que concurre a la consulta por perdida de peso
progresiva (ha perdido 5 kg en dos meses) y disnea progresiva acompañada de tos seca
persistente. El paciente refiere tener una conducta sexual promiscua con relaciones homo y
heterosexuales con contactos activos y pasivos frecuentes (4 a 5 por semana) y sin uso de
profiláctico. Refiere que hace un año se efectuó un test de ELISA que fue negativo para VIH. Se le
solicitó una radiografía de tórax en la que se descubrió la presencia de imágenes anormales
bilaterales pulmonares compatibles con infiltración pulmonar por cuadro infeccioso. Se efectuó un
lavado broncoalveolar en donde se observaron al microscopio óptico imágenes compatibles con
infección por Pneumocystis jirovecii. El paciente fue medicado con dosis elevadas de trimetoprima
sulfa y permaneció internado durante 30 días. Se le efectuó una prueba de ELISA para VIH que fue
sospechosa pero no concluyente por lo que se le solicito una prueba de Western Blot que fue
positiva. Se le solicitó un recuento de población linfocitaria para evaluar la cantidad de linfocitos T
CD4 siendo de 250, y se pidió una carga viral para detectar la carga de virus circulante que
demostró la presencia de 420 000 copias virales/mm3. Se lo derivó al servicio de infectología y
comenzó tratamiento con Efavirens + AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina), lográndose una
disminución de la carga viral circulante a 30 000 copias/mm3 pero nunca se logró bajar la carga
viral circulante a cero.

1) Investigue las características microbiológicas principales del virus VIH (estructura viral, ciclo de replicación
celular, tipos virales).
2) Describa los principales componentes de la respuesta inmune innata y de la respuesta inmune adquirida
(células y mediadores en ambos casos) que participan en la respuesta frente a un virus.
3) ¿Cuáles son las vías de infección y las células que infecta el VIH? ¿Qué característica común presentan
estas células?
a. ¿Qué relación existe entre VIH y CD4?
b. ¿Qué función tiene los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4 a nivel del sistema
inmunológico? ¿qué papel tienen en la infección viral?
4) ¿Cuáles serían las consecuencias de la depleción de LTCD4?
a. ¿qué relación encuentra con infección por Pneumocystis jirovecii?
5) ¿Por qué el VIH puede evadir el sistema inmunitario?
6) ¿Cuáles fueron datos que derivaron el diagnóstico presuntivo hacia la búsqueda de VIH y por qué?
7) ¿Cuál es el fundamento de la prueba de ELISA para VIH, cuál es su sensibilidad y especificidad?
8) ¿Cuál es el fundamento de la prueba de Western blot para VIH, cuál es su sensibilidad y su especificidad?
9) Defina Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
10) Distinga entre paciente VIH positivo y paciente con SIDA.
11) Investigue sobre las estrategias terapéuticas con fármacos anti-retrovirales y sus mecanismos de acción.
12) Investigue sobre el estado actual de ensayos clínicos para vacunas contra VIH. (PARA COMENTAR EN EL
TEÓRICO SOBRE VACUNAS)
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CASO CLÍNICO Nº 3
ADOLESCENTE CON CRISIS ASMÁTICA
Ingresa a la guardia de una sala periférica un paciente de 17 años con historia de asma bronquial
de varios años de evolución. El paciente se encuentra en viaje de egresados en la Ciudad de
Bariloche en el mes de agosto y perdió la mochila con la medicación (Salbutamol aerosol), el cual
no ha podido comprar por falta de dinero. La crisis comenzó al ponerse nervioso por toda esta
situación. El paciente presenta severa dificultad respiratoria y coloración azulada de piel y labios.

1) ¿Cuál es la causa de la dificultad respiratoria que presenta éste paciente?


2) ¿Qué es el asma bronquial?
3) ¿Qué factores de riesgo predisponen a esta enfermedad?
4) ¿Qué factores desencadenan el asma bronquial?
5) ¿A qué se denomina atopía?
6) Explique el mecanismo de hipersensibilidad de tipo 1 en este caso.
7) ¿Qué mediadores están involucrados en la respuesta broncoconstrictora? ¿Cuál es el mecanismo de acción
de cada uno de ellos?
8) ¿Existe asma de tipo no atópico?
9) ¿Por qué es importante el antecedente de la ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) en este
paciente?
10) ¿Es importante el antecedente de utilización de bloqueadores -adrenérgicos en este paciente?

Al examen físico se observa:


 Frecuencia respiratoria: 40/min.
 Auscultación: entrada de aire en ambos pulmones. Sonidos sibilantes.
 Frecuencia cardíaca: 120/min.

Se realiza una extracción de sangre arterial, y el laboratorio informa los siguientes resultados: FiO2:
0,21; PaO2: 60 mmHg; PaCO2: 45 mmHg; pH: 7,35.

11) ¿Cómo se encuentran los signos y valores analizados? ¿Qué explicación encuentra para cada uno de ellos?
12) ¿Cómo se encuentra el tono broncomotor en este paciente? ¿Cómo se relaciona esto con la auscultación?
13) ¿Qué fármacos broncodilatadores conoce y cuál es su mecanismo de acción?
14) ¿Qué fármacos conoce que modifican la respuesta inflamatoria?
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CASO CLÍNICO Nº 4
RECIÉN NACIDO CON ENFEMEDAD HEMOLÍTICA
Recién nacido a término del sexo masculino que nace treinta minutos antes con Apgar de 6 a un
minuto y 7 a cinco minutos, a los quince minutos después del nacimiento se nota pálido, letárgico
con taquipnea y taquicardia. Peso de 3,6 kg, talla: 50 cm, PC: 35 cm, FC 185/min, FR 70,
temperatura rectal de 36 °C. Madre con embarazo previo que termina en aborto, una visita
prenatal al sexto mes de gestación, investigación perinatal por isoinmunización positiva por Anti-D,
únicamente tomó vitaminas y hierro. Tipo sanguíneo de la madre AB Rh negativo, VDRL: negativo.
Al examen físico el recién nacido presenta PA 55 mm Hg sistólica, no evidencia de meconio en vías
respiratorias, taquicardia con tonos cardíacos distantes, pulmones ventilados, hígado y bazo
palpables 4 cm por debajo del reborde costal, no hay evidencia de petequias o equimosis, hay
edema generalizado en tronco y extremidades.
Exámenes de laboratorio:

Análisis Valor Análisis Valor


Hb 5 g/dl Bilirrubina total 15,3 mg/dl
HTO 15% Bilirrubina directa 1 mg/dl
Leucocitos 15.000/mm3 Na 135 mEq/l
Eritroblastos 20% K 5 mEq/l
Plaquetas normales Cl 99 mEq/l
Reticulocitos 30% EAB
Tipo de sangre "B" Rh positivo pH 7,3
Coombs +++ pO2 65 mmHg
Glucemia 45 mg/dl PC02 35 mmHg
Albúmina sérica 1,8 g/dl HCO3- 19 mEq/l

1) ¿Qué es APGAR?
2) Interprete los valores resultantes de los exámenes de laboratorio.
3) ¿Cuáles son los parámetros que lo oriente hacia el diagnostico de enfermedad hemolítica del recién
nacido?
4) Diferencia entre prueba de Coombs directa e indirecta. Qué información le brinda cada una.
5) Explique cuáles son las causas de la patología en el paciente.
6) Con qué tipo de hipersensibilidad asocia la enfermedad y describa los mecanismo inmunitarios que
participan
7) ¿Cuáles son las causas de isoinmunización?
8) Investigue sobre la terapéutica que debe indicarse en el recién nacido y las estrategias y objetivos a
cumplir.
9) Cómo se establece la inmunoprofilaxis en una mujer no sensibilizada con antígeno D.
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CASO CLÍNICO Nº 5
PACIENTE DE 32 AÑOS CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Se trata de una paciente de 32 años con antecedentes de episodios de delirios y alucinaciones, con
una TAC cerebral sin evidencias de lesiones y pérdida de un embarazo de 5 meses. Había perdido
otro a los 24 años.
Con sospecha de síndrome antifosfolipídico y enfermedad autoinmune, se solicitan análisis de
laboratorio. Los siguientes son los resultados más destacados de los análisis solicitados:

Análisis Valor Análisis Valor


Eritrocitos 3.550.000/mm3 Ac anti núcleo (ANA) Positivo
Hemoglobina 11 g/dl Ac anti ADN doble cadena Positivo
Hematocrito 34% Ac anti Smith Positivo
VSG 80 mm Factor reumatoideo Positivo
Plaquetas 80.000/mm3 Complemento Bajo

1) ¿Con qué tipo de enfermedades están relacionados los autoanticuerpos estudiados?


2) ¿Qué es el LES? ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
3) ¿A qué se denomina síndrome fosfolipídico o anticoagulante lúpico?
4) ¿Qué tipos de autoanticuerpos se pueden encontrar en el LES?
5) Averigüe cómo son las técnicas para efectuar ANA.
6) Averigüe qué especificidad y sensibilidad tiene cada uno de los análisis de Ac estudiados.
7) ¿Cuál es el mecanismo inmunopatológico que ocurre en LES?
8) Correlaciones los fenómenos inmunitarios que participan en la hipersensibilidad de tipo III con la clínica
que puede presentar un individuo con LES:
a. A nivel neurológico
b. A nivel de la piel
c. A nivel sanguíneo
d. A nivel pulmonar, cardíaco y renal
e. ¿Qué puede encontrar en el sedimento urinario en un paciente con compromiso renal por LES?
9) ¿Cuáles son las teorías que explican los fenómenos de autoinmunidad?
10) ¿Qué relación existe entre LES y HLA?
11) Explique en el contexto del paciente
a. ¿Cuál es el fundamento de la VSG? ¿por qué se encuentra muy elevada en la paciente?
b. La pancitopenia de la paciente.
c. ¿Por qué está disminuido el complemento? Explique las vías directa y alternativa de activación del
complemento.
12) Investigue sobre la estrategias de tratamiento para LES
a. AINES
b. Corticoides
c. Inmunosupresores
d. AcMo
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CASO CLÍNICO Nº 6:
MUJER DE 18 AÑOS CON SÍNDROME DE MALABSORCIÓN (continuación ERA-2)
Mujer de 18 años consulta por disminución de peso. Se encuentra preocupada porque
últimamente bajó su talle de pantalones y se siente cansada y somnolienta. Al momento de la
consulta su altura es de 1,81 m y su peso de 60 Kg. Luego de indagar con mayor profundidad,
comenta que usualmente padece de diarrea, con heces muy malolientes de color pálido que flotan
en el inodoro.
Al examen físico se destaca una notable delgadez con el abdomen levemente distendido, y una
característica palidez de su piel y conjuntivas. Como antecedentes clínicos de importancia
presenta: Diabetes tipo 1 bajo tratamiento con riguroso apego por parte de la paciente, se
encuentra tomando levotiroxina por un hipotiroidismo primario causado por una tiroiditis de
Hashimoto.

Ud. sospecha que la paciente padece de un síndrome de malabsorción, por lo que solicita una serie
de estudios de laboratorio, que informan los siguientes resultados a destacar:

Análisis Valor Análisis Valor V.Ref.


Eritrocitos 3.750.000/mm3 Ferremia 35 µg/dl 60-120
Hemoglobina 10 g/dl TIBC 450 µg/dl 250-400
Hematocrito 30% Índice de saturación 8% 20-40
VCM 80 3 Ferritina 8 ng/ml 13-120
HCM 26,6 pg Vit B12 sérica 99 pg/ml 174–878
CHCM 33,3 g/dl Ácido fólico 2 ng/ml 3-17 ng/ml
Tiempo de Quick 16 seg Test de D-xilosa 2g >6
Test de Van de Kamer 20 g/24h Hasta 6 g/24 h

1) Interprete los resultados patológicos

Ante la sospecha de enfermedad celíaca, se solicita estudios que permitan confirmar el diagnóstico
e indica una dieta libre de gluten. Resultados: Ac anti-endomisio: 7 UI/ml (VR: <5,7 UI/ml), Ac anti-
transglutaminasa de tipo IgA: 7 UI/ml (VR: <6.0 UI/ml). Biopsia intestinal que informa: hiperplasia
de las criptas y atrofia de vellosidades, aumento del número de linfocitos intraepiteliales.

2) ¿Qué es la enfermedad celíaca? ¿Cuáles son sus síntomas?


3) ¿Qué alimentos contienen gluten?
4) Investigue sobre la prevalencia de la enfermedad celíaca.
5) Investigue sobre los estudios que se usaron para establecer diagnóstico de enfermedad celíaca.
6) ¿Cuál es la fisiopatología de la enfermedad celíaca? ¿A que se denomina reacción cruzada?
7) ¿Qué mecanismos reconoce en la fisiopatología de la diarrea de la enfermedad celíaca?
8) Para llegar al diagnóstico de enfermedad celíaca, ¿Por qué se consideran como importantes los
antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y DBT-1?

Con la implementación de la dieta libre de gluten la paciente aumenta de peso, evoluciona


favorablemente y sus análisis de laboratorio se normalizan.

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