Alimentación del Niño Sano en el Primer Año de Vida

A) INTRODUCCIÓN

La alimentación del niño en el primer año de vida es un proceso natural de la especie humana para el que no se
necesita un aprendizaje especial, o específico, que requiera una intervención taxativa de la medicina. Sin embargo,
desde una perspectiva de salud pública, las condiciones de pobreza de grandes sectores de la población han
determinado que los planes de alimentación materno-infantil sean una intervención muy importante para
disminuir la morbimortalidad infantil. Este texto no se refiere a esos aspectos sino al rol del médico (o de
cualquier otro integrante del personal de salud), en el consultorio de atención ambulatoria, en cuanto a cómo
asesorar adecuadamente a los padres, y ayudarlos a resolver los problemas más frecuentes relacionados con la
alimentación de sus hijos durante el primer año de vida. En ese sentido, nuestro criterio es que, en principio,
los padres sanos (y sobre todo la madre) conocen muy bien las necesidades de su bebé; por lo que el rol del
médico debería restringirse, simplemente, a utilizar sus conocimientos médicos (científicos y no científicos)
para contenerlos, reasegurarlos, e indicarles las medidas más adecuadas, siempre teniendo en cuenta los valores
y las costumbres de la familia y de su grupo social, e interviniendo para modificarlos sólo cuando se pone en
riesgo la salud del niño.

La alimentación del niño en el primer año de vida es importante no sólo desde el punto de vista
nutricional sino que es una expresión de cómo se cuida de ese niño y de cómo va a iniciarse su
socialización y su vínculo con los padres. El rol del médico será más activo o más pasivo según los
requerimientos de los padres; nuestra opinión es que este rol debería estar más cerca del consejo
que de la indicación y que el rol admonitorio debería restringirse sólo a las situaciones en las que el
médico detecta un riesgo importante para la salud del niño.

En este capítulo, intentaremos desarrollar algunos aspectos de la alimentación en el primer año de vida para
que el médico de familia intervenga adecuadamente, cuando corresponda, en el seguimiento y control de sus
pacientes. Es importante aclarar que este texto (y la ejercitación) sólo da cuenta del manejo y la conducta a
tomar con niños sanos, nacidos de término, que tienen un peso adecuado al nacer, cuyas madres no están
severamente desnutridas y cuyas familias no tienen condiciones socioeconómicas o psicológicas de extrema
gravedad. El manejo de este último grupo de niños excede los objetivos de este capítulo y, según nuestra
perspectiva, exige la colaboración del pediatra y/o de equipos interdisciplinarios (asistente social, psicólogo,
nutricionista, etc.).

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B) OBJETIVOS

1 Conocer las ventajas de la lactancia natural y su importancia en la alimentación del lactante.

2 Conocer las características de las leches no maternas y su utilización adecuada.
3 Conocer las características de los alimentos semisólidos, sólidos y otros nutrientes para indicarlos
correctamente.
4 Identificar los elementos para asesorar a los padres en cuanto a cómo alimentar a sus hijos en el primer
año de vida y los problemas más habituales que se plantean en la consulta.

C) CONTENIDOS

1 Lactancia materna.
2 Lactancia con leche no materna.
3 Semisólidos, sólidos y otros nutrientes.
4 Manejo de situaciones habituales en la consulta.

1
L A C TA N C I A M AT E R N A

Generalidades

La leche materna (LM) es el mejor alimento que el niño puede recibir durante el primer año de vida,
sobre todo en el primer semestre.

Según datos proporcionados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el “Informe sobre el
desarrollo mundial 1993: invertir en salud”, se observó que la promoción de la lactancia materna se traduce en
una franca reducción de la morbilidad de lactantes y niños por enfermedades infecciosas, siendo este efecto
más evidente en las poblaciones de menores recursos. Entre 1992 y 1994, se realizó en México, Honduras y
Brasil el “Estudio de eficacia en función de los costos de la lactancia materna”, que demostró que su promoción
mediante estrategias de atención primaria, no sólo da como resultado un aumento del período en el cual el
bebé se alimenta exclusivamente con LM, sino que también es una de las intervenciones más costo-efectivas
para mejorar la salud de los lactantes y de los niños.

La promoción de la lactancia materna es fundamental para lograr altos niveles de salud en los niños.

Desde un aspecto puramente nutricional, es importante destacar que la composición de la LM es la más

adecuada para el niño. Hay estudios que muestran que los niños alimentados con LM tienen, en relación con
los niños que reciben leches no maternas, un mayor aumento de peso durante los primeros meses de vida,
independientemente de su situación socioeconómica, raza, sexo, peso al nacer y tiempo de introducción de los
sólidos. Numerosos trabajos de investigación muestran que la lactancia materna disminuye la incidencia de

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otitis media aguda, así como de otras infecciones respiratorias y gastrointestinales. Los niños alimentados a
pecho tienen una mayor resistencia a las infecciones debido a que la LM contiene: a) Anticuerpos
(principalmente IgA) contra bacterias como el Neumococo, H. influenzae, E. coli, Shigella, Salmonella y
Estreptococo, y virus como el Poliovirus, Influenza, Echo y Coxsackie, así como macrófagos, fagocitos y
linfocitos; b) Lipasa capaz de destruir los trofozoítos de algunos parásitos, c) Lizosima con un efecto directo
bactericida que potencia indirectamente a los anticuerpos y d) Lactoferrina insaturada en alta concentración
que inhibe la proliferación de los microorganismos. Además, la lactancia materna genera factores bífidos en la
flora intestinal del lactante que, por la fermentación de los hidratos de carbono, reducen el pH de la materia
fecal, disminuyendo la incidencia de dermatitis del pañal.

La LM en forma exclusiva es el alimento de elección durante los primeros seis meses de vida. En este
periodo, si el crecimiento y el desarrollo son adecuados, no es necesario agregar otros alimentos ni
aportar líquidos extras. Los principales factores positivos de la lactancia materna son que esta leche
es específica de la especie humana, tiene ventajas nutricionales, y provee protección inmunológica y
profilaxis alérgica. Por otra parte, la lactancia es un elemento importante para afianzar el vínculo
madre-hijo, retarda el retorno de la fertilidad (inhibiendo la ovulación), permite una mayor recuperación
física de la madre, disminuye la probabilidad de hemorragias puerperales y, según estudios
retrospectivos y no controlados (con probables sesgos), sería un factor protector para el desarrollo
de osteoporosis y de carcinoma de mama, ovario y endometrio. Otra ventaja indiscutible es la
económica.

En las poblaciones con mayor riesgo de desnutrición, tanto la OPS como la Organización Mundial de la Salud
(OMS) recomiendan prolongar la lactancia por lo menos hasta el año. Mediante esta estrategia se han logrado
disminuir las tasas de desnutrición y, por ende, de morbimortalidad infantil. A pesar de los beneficios
ampliamente comprobados de la lactancia materna, en la Argentina sólo el 42% de los niños reciben pecho
exclusivo durante el primer mes de vida, y sólo el 30% lo continúa hasta los cinco meses (datos de la encuesta
colaborativa de la subcomisión de LM de la Sociedad Argentina de Pediatría).

A continuación, se detallan las recomendaciones de la OMS/UNICEF, de 1989, para lograr una lactancia
exitosa:

Las instituciones que brindan servicios de maternidad y neonatología deberán:

1 Contar con una norma escrita sobre lactancia materna que se comunique rutinariamente a todo el personal.
2 Capacitar a todo el personal sobre las aptitudes necesarias para implementar esta norma.
3 Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna.
4 Ayudar a las madres a iniciar la alimentación a pecho dentro de los 30 minutos del nacimiento.
5 Enseñar a las madres cómo dar el pecho y cómo continuar con la lactancia, aun si están separadas de su
hijo.
6 Administrar a los recién nacidos sólo LM, salvo que haya una indicación médica de proporcionar otro tipo
de alimento.
7 Practicar la internación conjunta, permitiendo que las madres y los recién nacidos compartan las 24 horas
del día.
8 Fomentar la alimentación con pecho a libre demanda en los primeros días luego del parto.
9 No ofrecer pezones de goma o chupetes a los niños alimentados a pecho.
10 Fomentar la organización de grupos de apoyo de la lactancia materna, y derivar las madres a éstos después
del alta.

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Fisiología de la produc ción de le che

Para que el proceso de la lactancia natural pueda llevarse a cabo son necesarios dos componentes: un niño con
capacidad de succionar (excepto en los lactantes con trastornos neurológicos o en los prematuros menores de
34 semanas de gestación, la succión y la deglución están coordinadas) y un pecho productor de leche.

Las partes de la mama involucradas en la producción láctea son: los alvéolos, donde se produce la leche; los
conductos y senos lactíferos, que llevan la leche al pezón; la aréola, donde hay glándulas que protegen la piel
y secretan feromonas (hormonas perfumadas que el bebé puede distinguir como específicas de su madre entre
varias mujeres) y el pezón y los poros del pezón, por donde pasa la leche al niño. Durante el embarazo, el
tejido glandular comienza a prepararse para la producción láctea; sin embargo, en esta etapa no produce leche
sino sólo una sustancia que se denomina calostro, rica en proteínas pero pobre en hidratos de carbono, que
alimentará al bebé durante los dos a cinco primeros días posteriores al nacimiento. Después del parto, los
niveles de progesterona disminuyen, aumenta la secreción de prolactina y ocitocina y, recién entre las 30 y las
40 horas posteriores, los pechos comienzan a producir grandes cantidades de leche capaces de saciar el hambre
del bebé.

La producción de leche no depende ni del tamaño ni de la forma de los pechos de la madre sino de la
correcta interacción entre la secreción hormonal materna y la extracción adecuada por parte del
bebé.

La prolactina es una hormona hipofisaria cuya principal función es estimular la producción de leche por los
alvéolos; secundariamente, puede hacer que la madre se sienta somnolienta y relajada. Para que la prolactina
se mantenga elevada es preciso que el bebé mame, y este estímulo es mayor por la noche. Es interesante
destacar que aun cuando el nivel de prolactina sea elevado, si la succión es ineficiente o el bebé no extrae leche
de algunos sectores del pecho, esas partes dejarán de producir leche. La ocitocina es, también, una hormona
producida en la hipófisis cuya función es estimular la contracción del tejido muscular que rodea los alvéolos
para que la leche baje por los conductos hacia los senos lactíferos. Este proceso se llama reflejo de eyección de
la leche o bajada de la leche. Inmediatamente después del parto, la mujer puede sentir, junto con la bajada de
la leche, dolor en el bajo vientre debido a las contracciones uterinas producidas por la ocitocina (entuertos).
La secreción de ocitocina también es estimulada por la succión del bebé. Cuando baja la leche, es normal que
salga también leche del otro pecho. Durante las primeras mamadas es habitual que el bebé se atragante por el
aumento brusco del flujo lácteo. La secreción de ocitocina puede verse inhibida temporariamente por dolores
intensos (como el de un pezón agrietado), por la tensión emocional o por el efecto del cigarrillo o del alcohol.

Para que la secreción hormonal de prolactina y ocitocina (las hormonas que garantizan la lactancia)
sea adecuada, el médico debería recomendarle a la madre que en el periodo del amamantamiento
intente estar relajada, se ponga cómoda, y evite situaciones de disgusto o de tensión, así como fumar
o tomar alcohol.

Técnica de la lactancia

Idealmente, el niño debe comenzar la lactancia lo antes posible después del parto. Hay que tener en cuenta
que el recién nacido entra en un sueño profundo en los primeros 30 a 40 minutos, lo que a veces dificulta la
primer mamada. Durante el período en que la madre y el niño permanecen internados se recomienda la
alimentación a libre demanda, tomando la precaución, principalmente en las primeras 24 a 48 horas, de que las

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mamadas no se espacien más de tres o cuatro horas para evitar la presentación de hipoglucemias (los niños
nacidos luego de las 37 semanas de gestación, por lo general cuentan con reservas de energía suficientes como
para que esto no suceda, a pesar de que transcurran más de tres o cuatro horas sin lactar). Cuando el bebé
comienza a estar más vigil puede establecerse un ritmo de ocho a doce mamadas por día. Se considera que un
ritmo de mamadas con intervalos menores de dos horas, que se prolonga durante varios días, podría inhibir la
lactancia.

En los primeros días, para que el niño se prenda bien al pecho y evitar futuras complicaciones, se
debe poner énfasis en la técnica de la lactancia (ver figura 1). Debe proveerse a la madre toda la ayuda
y asistencia necesarias para evitar que suspenda la lactancia debido a dificultades superables.

El médico debe explicarle a los padres que durante los primeros días la leche es escasa (calostro), y que esto
favorece que el bebé tome con mayor frecuencia; también hay que explicar que el bebé recién recuperará el
peso que tuvo al nacer aproximadamente a los 10 días después del parto (estos datos son importantes ya que
es muy frecuente que la madre crea que su leche no sirve para alimentar correctamente a su hijo). En los días
subsiguientes al alta, se recomienda continuar con el régimen de libre demanda; es decir, el bebé podrá
alimentarse las veces que lo requiera. Por lo general, el neonato se despierta cuando tiene hambre, y se alimenta
mejor si se respetan sus horarios de sueño-vigilia que si se intenta despertarlo. Algunas situaciones en las que
estaría indicado despertar a un bebé para alimentarlo son las siguientes: a) Niños menores de un mes que
duermen más de cuatro horas seguidas y que no toman más de siete u ocho mamadas diarias (por el riesgo de
hipoglucemia) y b) Niños nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer.

Durante el primer mes de vida es normal que el bebé lacte frecuentemente durante la noche. La lactancia
nocturna es muy buena para mantener el estímulo para la producción láctea, por lo que el médico deberá
promoverla (la madre puede dormir mientras da el pecho). A partir del mes y medio, las mamadas nocturnas
suelen disminuir. Pasados los primeros dos meses, una estrategia que puede utilizarse para reducir el número
de veces que la madre, o ambos padres, se despiertan por la noche para alimentar al bebé, es tratar de llevar la
última mamada del día al horario más tarde posible.

Algunas recomendaciones para mantener altos los niveles de prolactina son: colocar con la técnica correcta al
niño, evitar el uso biberones, darle al niño el pecho cada vez que lo desee, alimentar al bebé todo el tiempo que
desee y darle de mamar también de noche, cuando es mayor la secreción de esta hormona. Hay que recomendarle
a la madre que intente que los pechos se vacíen en cada mamada ya que si el pecho queda vacío producirá un
30% más de leche para la próxima, mientras que si queda lleno producirá un 20% menos.

La lactancia no programada, es decir, a libre demanda, es la más recomendada durante los primeros
días luego del nacimiento del bebé.

La forma de administración a libre demanda puede causar algunos inconvenientes, sobre todo en las familias
que no logran interpretar el llanto del bebé, y consideran que todo llanto es secundario al hambre. Esto puede
llevar a la madre a una condición de “esclavitud”, con el consiguiente costo y deterioro emocional, que puede
traducirse en hipogalactia y abandono de la lactancia materna. Una de las funciones del médico es detectar
precozmente esta situación, e indicar medidas para aliviarla (ver abajo).

En las primeras semanas, los bebés suelen necesitar alimentarse cada dos horas o menos; gradualmente, las
mamadas se van espaciando, y se establece, por lo menos, un período de sueño de cuatro horas. Cada niño va
adoptando una rutina horaria en forma espontánea, con lo que la madre puede establecer una suerte de
alimentación a “libre demanda organizada” , distribuyendo las mamadas de manera de darse un margen de

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libertad para dedicarse a otras tareas, o bien para descansar. Es decir, la madre podrá organizarse, poco a poco,
manteniendo algunos horarios fijos para dar el pecho, y otros no tanto. El tiempo no debe controlarse
rígidamente, pero tampoco conviene descuidarlo. Cada madre se adaptará, paulatinamente, a las señales de su
bebé (por ejemplo, hay bebés que toman durante todo el día cada cuatro horas, pero que de las siete a las diez
de la noche toman cada media hora). Lo ideal es que el tiempo pueda manejarse con la flexibilidad suficiente
como para que la lactancia sea placentera, y no resulte una carga.

La indicación más efectiva en cuanto a cómo deben ser las mamadas es la de “libre demanda
organizada”, intentando que las mamadas sean cada dos a cuatro horas (los esquemas rígidos que
fijan intervalos de cuatro horas suelen resultar desastrosos). En cuanto al tiempo que debe durar
cada mamada, lo ideal es dejar que el bebé suelte solo el primer pecho, y termine cuando desee; sin
embargo, se recomienda que en los primeros días las mamadas no tengan una duración mayor a diez
o quince minutos en cada pecho ya que la succión excesiva puede irritar el pezón. La posición de la
madre debe ser cómoda (con la espalda apoyada y los hombros relajados) y ésta debe ayudar al bebé
a que se prenda bien profundamente al pecho, abarcando tanto el pezón como la areola (ver figura 2).

Es frecuente que algunos lactantes (principalmente los más pequeños) sacien su apetito luego de mamar en un
solo pecho, y que luego se queden dormidos. En estos casos, es importante que la mamada siguiente comience
por el otro pecho, de tal manera que siempre el bebé tome de la mama más cargada de leche, y así, evitar
complicaciones como la mastitis. En algunas mujeres, la leche tarda unos cinco minutos en comenzar a salir
(“bajada lenta de la leche”); en estas mujeres, para evitar que el niño llore, se torne irritable y rechace el pecho
materno, debe aconsejarse la preparación manual del pecho antes de iniciar la succión (como si se lo exprimiera
hasta que salga leche). Muchos lactantes hacen algunas mamadas prolongadas (una hora), y algunos, sobre
todo al anochecer, hacen mamadas incluso más largas (tres a cuatro horas). Estas mamadas son normales, y no
deben evitarse. La única consideración a mencionar es que durante los primeros días posteriores al parto la
piel del pezón es aún muy sensible y, por lo tanto, se recomienda evitar las mamadas muy prolongadas hasta
que el pezón se fortalezca.

A medida que van pasando las semanas, cada niño y su madre van estableciendo un ritmo de mamadas
particular. Es importante dejar en claro que no existe una sola forma de amamantar a un bebé, ni una
forma “perfecta” de hacerlo. Consideramos que los padres sanos son los que más saben acerca de
las necesidades del bebé, y que el médico debería respetar sus opiniones y costumbres, limitándose
a aconsejarlos cuando ellos tengan dudas, e interviniendo activamente sólo cuando se requiera prevenir
alguna disfunción o se detecte algún problema.

Así como la lactancia materna implica una fuente de gran satisfacción para la madre, también representa una
sobrecarga muy grande, tanto física como psicológicamente. El médico debería tener en cuenta esta situación
y ayudar a la familia a movilizar los recursos necesarios para aliviar a la madre. Se debe ser muy prudente y
flexible en las recomendaciones que se imparten, sabiendo que, muchas veces, se van a producir situaciones
que pueden interpretarse erróneamente como patológicas (ej. colecho transitorio por agotamiento materno).

En cuanto a la alimentación de la madre durante la lactancia, se recomienda que ésta sea variada, adecuada, rica
en proteínas, hierro y calcio, y que haya una ingestión abundante de líquidos. Las madres desnutridas que
reciben una alimentación adecuada durante el período de lactancia tienen leche de calidad suficiente como
para alimentar al bebé. No hay ningún alimento que deba prohibirse, aunque se sugiere evitar ciertos productos
como el ajo o la coliflor, que pueden cambiar el sabor de la leche y, a veces, producir rechazo en el niño. El
consumo excesivo de cafeína y mateína por la madre produce trastornos del sueño en el lactante. No está
demostrado que el consumo de bebidas carbonatadas provoque meteorismo o cólicos en los lactantes.

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Una consulta muy habitual es si, además de la leche, se le puede ofrecer otros líquidos al bebé. El lactante
alimentado a pecho exclusivo no necesita agua, ni agua con azúcar. Estos suplementos tienden a disminuir el
apetito por el pecho. Además, los lactantes que reciben agua pierden más peso y lo recuperan más lentamente
que los otros.

La figura 1 muestra las posiciones recomendadas del lactante con respecto al pecho. Es importante que la
madre conozca las tres posiciones básicas: A) Posición sentada clásica o “panza con panza”: el bebé se
coloca delante de la mamá, con la cabeza apoyada en el ángulo del codo, y apoyando su cuerpo sobre el
vientre y el antebrazo de la madre. La mamá apoya la espalda sobre un respaldo; B) Posición sentada “de
sandía” o inversa o “panza-costillas”: la mujer deberá sentarse en una silla o un sillón, o en la cama, en
posición cómoda. El cuerpo del bebé pasa debajo de la axila materna, apoyando la panza sobre las costillas de
la mamá, y con los pies hacia atrás. La madre sostiene la cabeza del bebé con la mano del mismo lado que el
pecho, enfrentándola al mismo; C) Acostada : la madre se recuesta de perfil y ofrece el pecho al bebé, que está
acostado con el vientre contra la madre (panza-panza), de modo que ambos tienen contacto visual. Ésta es una
posición muy cómoda para la hora de la siesta, o para la noche. La madre, incluso, puede dormir durante el
amamantamiento.

Figura 1

Respetar las posiciones para dar el pecho es importante para el éxito de la lactancia y puede evitar la formación
de grietas en el pezón. Lo ideal es que la madre varíe las posiciones durante el día para, de esta forma, evitar el
desarrollo de dolor mamario, grietas y mastitis. Otro consejo para darle a la madre es que cuando dé el pecho
sus hombros estén cómodos y relajados. La figura 2 muestra cómo preparar el pecho para la lactancia y cómo
poner al bebé al pecho.

Figura 2

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Preparación para la lactancia (A y B) : masajear suavemente el pecho para estimular la bajada de la leche.
Primero en círculos (A) y luego de arriba hacia abajo (B). Masajear los pezones con los dedos y palpando
alrededor de la aréola para sentir los conductos llenos de leche.

Cómo poner al bebé al pecho (C ): la madre toma el pecho con toda la mano (o con los dedos índice y pulgar
en forma de “C”), y acerca el pezón a los labios del bebé. El niño abre la boca y pone la lengua por debajo del
pezón, arrastrándolo hacia adentro de la boca. Todo el pezón, y buena parte de la aréola, quedan dentro de la
boca del bebé (los labios deben estar evertidos), y el mentón del niño queda tocando el pecho de la madre. Los
músculos de la mandíbula trabajan rítmicamente, y esta acción llega hasta las orejas. Si, como se ve en D
(succión incorrecta), el pezón y la aréola no entran bien en la boca del bebé, habrá una succión defectuosa, con
mayor riesgo de lesiones del pezón. Si duele cuando el bebé chupa, hay que sacarlo del pecho y empezar
nuevamente. Para sacar al bebé del pecho se recomienda meter el dedo en la comisura que forman los labios
del bebé y entre las encías, y empujar hacia abajo hasta que el bebé se separe completamente del pezón.

Semiología

La lactancia materna es un proceso natural para el que la madre no requiere ningún tipo de aprendizaje formal,
por lo que si ésta no plantea dudas, y el crecimiento del niño es normal, no es imprescindible que el médico
realice un abordaje semiológico específico.

Mientras el niño tenga un adecuado crecimiento y desarrollo, y los padres no tengan dudas en cuanto
a la lactancia, no es particularmente necesario que el médico tome una actitud activa definida. En
estos casos, quizá, su mayor preocupación debería estar relacionada con respetar el funcionamiento
familiar.

Más allá de la premisa enunciada arriba, existen algunos indicadores clínicos que son de utilidad para evaluar
la calidad de la alimentación a pecho en el primer trimestre de vida:

Signos del lactante relacionados con una buena técnica alimentaria : a) Que aumente entre 20 y 30 gramos de
peso por día durante el primer trimestre; b) Que se cumplan ocho a doce mamadas diarias; c) Que luego del
tercer día de vida moje entre cuatro y seis pañales por día (algunos empapados); d) Que durante el primer mes
haga entre cuatro y seis deposiciones diarias, de color amarillento dorado, de consistencia blanda, que pueden
presentar un halo líquido y ser explosivas. (El lactante alimentado con LM suele defecar después de cada
mamada como consecuencia de un reflejo gastrocólico vivo; sin embargo, corresponde aclarar que algunos
lactantes alimentados a pecho exclusivo pueden evacuar, ocasionalmente, cada dos o tres días, considerándose
normal si la consistencia y el color corresponden a las características mencionadas arriba); e) Que tenga un
aspecto saludable, esté activo y vigoroso, y que luego de alimentarse (tiempo variable para cada niño) quede
satisfecho y tranquilo; f) Que eructe fácilmente; g) Que la madre reconozca episodios intermitentes y audibles
de succión y deglución durante las mamadas.

Signos del lactante que deberían despertar alerta en cuanto a que podría existir una mala técnica alimentaria :
a) Que luego de la “bajada de la leche” el aumento de peso diario sea menor a 15 gramos diarios; b) Que
realice menos de seis mamadas por día; c) Que moje menos de cuatro pañales por día; d) Que las deposiciones
sean oscuras (luego de haber eliminado completamente el meconio), poco frecuentes y de pequeño volumen
(durante el primer mes de vida, el lactante debe evacuar como mínimo dos veces al día; pasado el primer mes,
las deposiciones pueden ser menos frecuentes, incluso cada varios días); e) Que esté apático, lloroso, que el
tono corporal sea inadecuado para la edad, o que luego de alimentarse se quede con hambre, irritable y/o
insatisfecho; f) Que no llore nunca, o que duerma más de cuatro a seis horas seguidas durante el primer mes de
vida; g) Que no haya recuperado el peso de nacimiento pasados los diez días del parto; h) Que la madre relate

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que la leche aún no ha “bajado” luego del quinto día de vida; i) Que la madre tenga los pezones lastimados y
dolorosos.

Cuidado de los pezones

Un aspecto muy importante para garantizar la lactancia es el adecuado cuidado de los pezones, ya que las
mamadas dolorosas y las grietas del pezón son una de las causas que con mayor frecuencia atentan contra la
continuidad de la lactancia materna. Se recomienda que el cuidado de los pezones comience durante el embarazo,
ya sea exponiendo los pechos al sol quince minutos por día, o levantando las tapas del corpiño para que la
ropa, en contacto con el pezón y la aréola, suministre una abrasión suave y delicada. Es útil que el médico de
familia revise las mamas durante los controles ya que si la madre tiene pezones planos o umbilicados conviene
indicarle ejercicios manuales para estimular al pezón, así como el uso de pezoneras de plástico dentro del
corpiño para evertir el pezón, desde el séptimo al noveno mes de embarazo y en el postparto inmediato entre
las mamadas (hasta que la lactancia esté bien establecida).

Una vez iniciada la lactancia se recomienda higienizar el pezón sólo con agua, antes y después de cada mamada,
para prevenir la maceración de la piel y la consiguiente aparición de heridas. Es bueno aconsejar que la zona se
mantenga seca, si es posible con buena aireación, e incluso, a veces, exponerla cuidadosamente al sol para
fortalecer la piel. En algunas pacientes se aconseja el uso de escudos plásticos para proteger el pezón del
rozamiento con la ropa, y mantenerlo aireado.

Dado que casi el 80% de la ingesta del niño se produce en los primeros cinco minutos de cada mamada,
es aconsejable que, durante los primeros días luego del parto, la succión no dure más de quince
minutos por pecho para evitar la formación de grietas en el pezón.

Contraindicaciones de la lactancia materna

Si bien son pocas las situaciones en las que la lactancia materna está formalmente contraindicada, existen
situaciones precisas que es necesario conocer: a) Psicosis puerperal, b) Tuberculosis activa, c) Infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), d) Lesiones activas de herpes en la mama (suspensión transitoria
de la lactancia), e) Enfermedades infecciosas (enfermedades eruptivas virales, fiebre tifoidea, sarampión,
parotiditis, hepatitis B), f) Drogadicción y alcoholismo, g) Uso de ciertos fármacos (ver abajo).

Lactancia mater na y uso de fármacos

En el contexto de la atención médica primaria se utilizan múltiples medicamentos. Algunos de ellos están
claramente contraindicados durante la lactancia, otros han demostrado ser seguros y, con muchos de ellos, se
desconoce cuáles podrían ser los posibles riesgos. La mayoría de las drogas, durante su fase experimental, son
probadas en animales de investigación, obteniéndose información acerca de su pasaje a la leche. Por el contrario,
dado el impedimento ético para realizar este tipo de estudios en humanos, son muy pocas las drogas en las
cuales está “realmente” demostrado un efecto clínico específico sobre el lactante, por lo que las recomendaciones
en cuanto a la seguridad o inseguridad para administrar cierta droga durante la lactancia se basan en la presencia
y concentración del fármaco en la leche, sus potenciales efectos adversos, los reportes de casos y los estudios
realizados en animales de experimentación. Siempre que se prescriba una droga a una mujer que está dando de
mamar hay que evaluar el riesgo de administrarla en relación con los beneficios obtenidos. En ciertas situaciones
clínicas, en el caso de estar contraindicada o de no contarse con suficiente experiencia clínica o bibliográfica,
se deberá evitar la droga. En otras situaciones, se deberá decidir la interrupción de la lactancia en forma

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temporaria o definitiva.

Drogas de uso más frecuente, clasificadas de acuerdo a su riesgo potencial al ser usadas durante la lactancia

Contraindicadas: amantadina, antineoplásicos, anticonceptivos orales con estrógenos, amiodarona,

cloranfenicol, cocaína, heroína, dicumarol, warfarina, metronidazol, radiofármacos, sales de oro, yodo.

Potencialmente riesgosas: acebutolol, atenolol, benzodiacepinas, cimetidina, clindamicina, clonidina, doxepina,

ergotamina, etosuximida, estrógenos, indometacina, lindano, litio, loperamida, metimazol, nitrofurantoína,
piroxicam, quinolonas, ranitidina, reserpina, sotalol, tiazidas (altas dosis).

Probablemente seguras: antiinflamatorios no esteroides, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos

tricíclicos, antihistamínicos, antituberculosos, azatioprima, butirofenonas, descongestivos nasales,
difenilhidantoína, fenobarbital, enalapril, espironolactona, fenotiazinas, fluconazol, metoclopramida,
meperidina, morfina, propiltiouracilo, opioides, quinidina, tetraciclinas, tiazidas (bajas dosis), verapamilo.

Seguras: antiácidos, broncodilatadores, cafeína, cefalosporinas, clotrimazol, corticoides, digoxina, eritromicina,

heparina, insulina, labetalol, laxantes de fibras, levotiroxina, lidocaína, magnesio, metildopa, miconazol tópico,
nistatina, paracetamol, penicilinas, progestágenos, propranolol, teofilina, vancomicina, vitaminas.

E jerc it aci ón E
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 1 a) Hay estudios prospectivos y controlados que
todas, o ninguna pueden ser correctas). demostraron que la lactancia materna es un factor
protector para el desarrollo de osteoporosis, y de cáncer
de mama y endometrio.
b) La lactancia materna disminuye la incidencia de
dermatitis del pañal debido a que reduce el pH de la
materia fecal.
c) La producción de leche depende del tamaño de los
pechos de la madre.
d) El calostro tiene una composición pobre en proteínas,
pero rica en hidratos de carbono.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 2 a) El tabaquismo materno afecta a la lactancia, incluso
todas, o ninguna pueden ser correctas). si la madre no fuma en la presencia del niño.
b) Es de esperar que el peso del lactante sea similar al
nacer que a los diez días de nacido.
c) En ninguna circunstancia hay que despertar a los
bebés para ofrecerles el pecho.
d) Durante las mamadas nocturnas la madre debe cuidar
de no quedarse dormida.

]
166
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 3 a) Dar el pecho utilizando un esquema de libre demanda
todas, o ninguna pueden ser correctas). pura en un bebé de dos meses puede causar
inconvenientes para el mantenimiento de la lactancia.
b) Se recomienda dar de mamar unos diez a quince
minutos de cada pecho, y comenzar cada mamada por
el último pecho que se usó en la anterior.
c) No es recomendable indicar esquemas en los que se
ofrece el pecho en forma fija cada cuatro horas.
d) La madre no debería preocuparse si el bebé se queda
reiteradamente dormido luego de tomar de un solo pecho.

¿Cuál/es de los siguientes hechos debería 4 a) El bebé se prende al pecho, chupa unos diez minutos,
tomarse como una señal de alerta en un bebé y se duerme.
de diez días? (una, varias, todas, o ninguna de b) El bebé pesa lo mismo que cuando nació.
las opciones pueden ser correctas). c) El bebé duerme casi todo el día, y toma cinco mamadas
por día.
d) El bebé llora, ocasionalmente, después de una hora
de tomar la teta.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 5 a) Las pezoneras de siliconas no deben utilizarse en
todas, o ninguna pueden ser correctas). ningún caso porque perjudican la continuidad de la
lactancia.
b) En una madre que está tomando cefalexina debido a
una infección urinaria debería indicarse suspender la
lactancia hasta terminar el tratamiento.
c) El médico debería evitar explicar a los padres los
beneficios de la lactancia materna para no despertar en
ellos sentimientos de culpa.
d) Los niños alimentados a pecho exclusivo suelen
necesitar, en los días de mucho calor, un aporte extra de
agua para mantener una hidratación adecuada.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 6 a) Las principales ventajas de la lactancia materna están
todas, o ninguna pueden ser correctas). relacionadas con el aspecto nutricional.
b) La libre demanda pura es un esquema que no debería
recomendarse en ninguna circunstancia.
c) Es imprescindible que, para garantizar la continuidad
de la lactancia, el médico explique a la madre cómo dar
el pecho correctamente.
d) La única forma de evaluar que la lactancia de un niño
de un mes y medio es adecuada es calculando el
aumento ponderal diario promedio.

]
167
2
L A C TA N C I A C O N L E C H E N O M AT E R N A

Generalidades

Si bien, como ya hemos explicado, la LM es muy ventajosa, existen numerosas situaciones en las que
se debe recurrir al uso de otras leches para complementar, suplementar o reemplazar la LM.

En este contenido, intentaremos describir las características y la forma de preparación de distintas leches no
maternas y, en el contenido 4, describiremos las situaciones habituales con las que se enfrenta el médico para
recomendar, indicar y asesorar a la familia en cuanto al uso de las mismas. Dado que las cuestiones relacionadas
con la lactancia no materna implican aspectos económicos, culturales y familiares que siempre deben tenerse
en cuenta, no nos cansaremos de recalcar que todos los temas relacionados con la alimentación en el primer
año de vida (y con la alimentación del niño en general) deberían tomarse en el marco de decisiones consensuadas
entre el médico y la familia. El médico de familia debería estar atento a estas circunstancias de la vida cotidiana
y ayudar a buscar la mejor solución para todos sus pacientes.

Pre pa ra ción de l biberón

Si no se ofrece el pecho, el biberón (o mamadera) es la forma más cómoda y frecuente de proveer de leche a los
niños menores de un año. En la alimentación con biberón el niño está más expuesto a adquirir infecciones (ej.
diarreas) cuya frecuencia está estrechamente relacionada con las deficiencias en la preparación del mismo.
Para que este riesgo sea lo más bajo posible debe contarse con un equipo mínimo, y ser sumamente cuidadoso
con las normas de higiene.

Equipo mínimo

1 Tres a cuatro biberones de boca ancha.

2 Tetinas de goma o de siliconas con el orificio de un tamaño tal que la leche pueda salir libremente, gota a
gota. Se recomiendan las tetinas de tres agujeros para disminuir la cantidad de aire que ingiere el niño.
3 Recipiente grande para hervir los biberones.
4 Cepillo para limpiar las mamaderas (que sólo deberá usarse para ese fin). En su defecto, puede utilizarse un
trozo de tela enrollado en una varilla (también de uso exclusivo).
5 Pinza plástica o de madera, correctamente higienizada, para sacar del agua hervida los biberones. También
puede usarse cualquier otro elemento similar; lo importante es que sea de uso exclusivo para sacar los
biberones del agua.

Procedimiento

1 Los biberones deben lavarse bien, con agua y detergente, quitando, con la ayuda del cepillo, todo resto de
leche de su interior, y enjuagándolos bien.
2 El biberón completo, incluyendo tetina y tapas (que deben estar separadas) se coloca en un recipiente con
agua hirviendo durante 15 minutos: esto se conoce como esterilización . Es práctico esterilizar juntos
todos los biberones que van a usarse en el día.

]
168
3 Con las manos lavadas, y mediante la ayuda de una pinza, deben retirarse los biberones del recipiente,
tratando de no tocar las tetinas. Luego, deben conservarse en la heladera, tapados y vacíos (sin agua ni
leche), hasta utilizarse. Los biberones pueden conservarse de este modo hasta 72 hs en la heladera, y hasta
un mes en el freezer (envueltos en bolsitas).
4 Antes de llenar el biberón con leche hay que lavarse bien las manos.
5 El tamaño de la ración se calcula, salvo en casos especiales, en 15 a 20 ml de leche por kilo de peso del
lactante (este volumen corresponde a la capacidad gástrica del lactante).

Una causa muy frecuente de diarrea en los niños pequeños es la mala técnica en la preparación del
biberón.

Existen múltiples tipos y marcas de leches que pueden utilizarse. La forma de preparación de las diferentes
leches varía según se trate de leches fluidas o en polvo (ver abajo). Una vez que el niño utilizó un biberón
deberá descartarse el sobrante de leche.

El esterilizado de las mamaderas es una medida de higiene muy eficaz para la prevención de diarreas y de otras
infecciones. Sin embargo, una vez que el bebé ha comenzado a ingerir semisólidos, a gatear, y a llevarse
objetos del piso a la boca, entra en contacto con los gérmenes más habituales, y desarrolla defensas. Esto
determina que en los niños mayores de siete a ocho meses la esterilización estricta ya no sea tan necesaria, con
lo que podría aceptarse el solo lavado y enjuagado del biberón con agua y jabón o detergente. Ahora bien,
siempre que un bebé presente diarreas frecuentes deberá insistirse en la correcta esterilización de las mamaderas,
independientemente de la edad del niño.

Leche entera de vaca (LEV)

La leche entera de vaca (LEV) es una excelente fuente alimentaria para el hombre y para el niño en crecimiento.
Como su composición difiere de la LM es muy importante que el médico de atención primaria conozca estas
diferencias para indicarla correctamente, sobre todo en los primeros meses de vida.

Cuadro comparativo entre la composición química de la leche materna y la leche entera de vaca (cada
100 ml)

Leche materna (LM) Leche entera de vaca (LEV)

Calorías 70 a 75 66
Proteínas 0.9 a 1.2 g 3.5 g
Grasas 3.8 g 3.7 g
Hidratos de carbono 7g 4.9 g
Sodio 0.5 mg 2.2 mg
Calcio 34 mg 117 mg
Hierro 0.5 mg 0.05 mg

Hay dos datos del cuadro de arriba que son importantes para el manejo práctico: a) Como la LEV tiene una
mayor carga proteica y de sodio que la LM, y como el riñón del lactante menor de cuatro meses no está
preparado para manejar una osmolaridad tan alta (sobre todo en caso de deshidratación por fiebre o por
diarrea), siempre que se indique LEV en un lactante menor de cuatro meses habrá que diluirla. Obviamente,
al diluir la LEV disminuye su valor calórico y su contenido relativo de hidratos de carbono, motivo por el cual
a la leche diluida siempre hay que agregarle azúcar (ver abajo); b) En cuanto al hierro, la LM no sólo tiene una
mayor concentración de este mineral sino que, además, el hierro de la LM es de alta absorción (49%) mientras

]
169
que la absorción del hierro de la LEV es mucho menor (10%). Esto determina que si el niño no toma LM
deberá recibir suplementos de hierro.

La LEV pasteurizada (leche común) es una muy buena herramienta para complementar o reemplazar
a la LM. Como tiene características que la diferencian de la misma, es importante conocerlas para
utilizarla correctamente, sobre todo si se indica en los primeros tres meses de vida (ver abajo). No se
recomienda usar LEV en los primeros meses en los niños prematuros, con bajo peso al nacer o que
tienen enfermedades cardíacas, renales o diabetes insípida.

La LEV puede presentarse en forma fluida o en polvo. Cada una tiene ventajas, desventajas y particularidades
en cuanto a su conservación que son importantes conocer para asesorar correctamente a los pacientes.

LEV fluida

La LEV fluida puede presentarse en distintas tipos de envases: sachets, cartón o “tetrabrik”, botella, etc.
Básicamente, existen dos formas de presentación: a) La leche común, que exige el mantenimiento de la cadena
de frío, y cuyo tiempo de conservación en la heladera varía según el tipo de envase (fecha de vencimiento) y b)
La larga vida o de larga duración, que puede mantenerse en un lugar fresco hasta el momento en que se abre,
y cuya fecha de vencimiento es bastante alejada del momento de la compra (aunque es bueno recordarle a los
padres que una vez abierto el envase debe conservarse en la heladera).

La LEV fluida es un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de bacterias que pueden provocar
diarrea e intoxicaciones alimentarias. Los padres deben conocer muy bien cómo preparar el biberón
(ver arriba) y cómo utilizarla correctamente (ver abajo). El personal de salud, al indicarla, debe tener
en cuenta las características de cada familia (grado de comprensión de las indicaciones, higiene,
existencia de heladera, etc.).

Se recomienda hervir siempre la LEV fluida que va a consumir el bebé. Sin embargo, este precepto puede no
ser tan estricto: a) En principio, si la leche se consume no bien se abre el envase no es necesario hervirla antes
de utilizarla, sobre todo en el caso de la leche larga vida (algunas autoridades recomiendan hervir siempre la
leche de sachet); b) Si el niño que usará la leche es menor de tres meses se recomienda hervir siempre la leche
que no va a utilizarse enseguida; c) En los niños de entre tres y seis meses puede evitarse hervirla, siempre y
cuando se utilice pasadas pocas horas (hasta seis) de abierto el envase y d) En los niños mayores de siete u
ocho meses, que ya han incorporado otros alimentos, puede no hervirse la leche con tanta rigurosidad, aunque
se considera que el consumo de cualquier tipo de envase de LEV fluida que ha permanecido abierto y guardado
en la heladera sin hervir ya no es seguro si pasaron más de 24 horas.

Para utilizar LEV fluida para alimentar al bebé es imprescindible contar con algún medio de refrigeración
(heladera, hielo, etc.) para conservarla. Una forma práctica de usar LEV fluida para lactantes pequeños
es hervir todos los días, durante cinco a diez minutos, la cantidad a utilizar durante todo el día; dejarla
enfriar aproximadamente diez a quince minutos, y guardarla directamente en los biberones esterilizados
previamente (ver arriba), que deberán conservarse cerrados en la heladera. Cuando se utiliza LEV
fluida para niños más grandes, que consumen más de un litro de leche por día, es más cómodo usar
envases de cartón (no es imprescindible hervir esta leche), y llenar la mamadera antes de cada mamada.
Para entibiar la leche que está en el biberón puede usarse el baño María o el horno a microondas (en
este caso, deberá destaparse el biberón y calentarse sin la tetina). Siempre hay que fijarse muy bien
que la leche esté a una temperatura adecuada (alrededor de los 37° C).

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170
No se recomienda mantener el biberón preparado con LEV mucho tiempo fuera de la heladera. Por lo general,
en climas templados, se recomienda que este tiempo no exceda las cuatro horas; si el clima es más cálido el
lapso se reduce dado que hay mayor proliferación bacteriana. Nunca debe guardarse la leche fluida en termos
ya que son un excelente medio de cultivo para el desarrollo de bacterias. Una opción muy práctica para
cuando el cuidador tiene que salir con el niño y alimentarlo fuera de la casa es utilizar las nuevas presentaciones
de leches fluidas que vienen en envases tipo “tetrabrik” de 250 ml, y que pueden transportarse cerradas, sin
heladera. Estas leches son muy cómodas y ya están endulzadas, pero su precio relativo es elevado.

Para mantener las condiciones más rigurosas de higiene lo ideal es alimentar al bebé en el mismo
sitio donde está guardada la LEV y el biberón estéril, es decir, donde está la heladera. Si el biberón se
prepara en otro sitio siempre habrá mayor riesgo de contaminación. Esta premisa es más importante
en los lactantes pequeños ya que a medida que los niños crecen aumentan sus defensas ante los
gérmenes comunes.

LEV en polvo

La LEV en polvo para reconstituir es una alternativa económica y cómoda para alimentar al bebé. Su rendimiento
en precio es similar al de las leches fluidas y tiene la ventaja de que no necesita frío para su mantenimiento y
transporte. Cada leche en polvo tiene una forma de preparación particular que, en general, está bien explicada
en el envase y, además, viene facilitada con una cucharita que sirve de medida , y que en toda leche en polvo es
igual a 5 g (una medida es el equivalente a una cucharada sopera al ras de polvo). La forma de preparación y
dilución de las diferentes leches depende del tipo de la misma y de la edad del niño (ver abajo).

La LEV en polvo se prepara, a partir del cuarto mes de vida, al 12.5%; es decir, una medida cada 40 ml
de agua hervida, o dos medidas y media (12.5 g de polvo) cada 100 ml. A esta preparación hay que
agregarle azúcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml de leche preparada). Una opción práctica para
utilizar la LEV en polvo es hervir agua durante 10 a 15 minutos en un recipiente, y distribuirla en los
biberones previamente esterilizados que se usarán en el día. Éstos deben guardarse cerrados en la
heladera y entibiarlos a baño María o en el horno a microondas cuando el niño deba alimentarse,
agregándose el polvo y el azúcar recién en ese momento.

Otra ventaja que tiene la LEV en polvo es que el agua hervida y entibiada puede transportarse en un termo, y
el biberón puede prepararse cuando se lo necesite.

Dilución de la LEV para utilizarla en niños menores de cuatro meses

Para alimentar al bebé con LEV puede usarse cualquier tipo de presentación de leche, siempre y cuando se
halle adecuadamente conservada y se la administre con la dilución necesaria, según la edad del niño.

Dilución de la LEV durante el primer mes de vida: a) La leche fluida se diluye al medio (mitad de LEV
y mitad de agua hervida); b) La leche en polvo se prepara al 6%; es decir, una medida de leche (5 g)
por cada 80 ml de agua hervida. A estas dos preparaciones hay que agregarles azúcar al 5% (una
cucharadita cada 100 ml).

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171
 Dilución de la LEV entre el segundo y el cuarto mes de vida: a) La leche fluida se diluye a los dos
tercios (dos tercios de LEV y un tercio de agua hervida); b) La leche en polvo se prepara al 10%; es
decir, una medida de leche (5 g) por cada 50 ml de agua hervida. A estas dos preparaciones hay que
agregarles azúcar al 5% (una cucharadita cada 100 ml).

Preparación de la LEV después del cuarto mes de vida: a) Puede usarse directamente la LEV; b) La
leche en polvo se prepara al 12.5%; es decir, una medida cada 40 ml de agua hervida, o dos cucharadas
y media soperas al ras (12.5 g de polvo) cada 100 ml. A estas dos preparaciones habría que agregarles
azúcar al 5% (una cucharadita de té colmada cada 100 ml); sin embargo, en la práctica, a medida que
los niños incorporan otros hidratos de carbono a partir de la introducción de semisólidos (sexto mes
en adelante) el agregado de azúcar ya no es tan importante, y puede obviarse.

Las leches modificadas o maternizadas (ver abajo) se preparan, en general, usando una medida por cada 30 ml
de agua. Al tratarse de leches adaptadas para bebés de cualquier edad, no es necesario diluirlas en concentraciones
menores durante los primeros meses de vida.

Leches artificiales

Hemos visto que la LEV, tanto en su forma fluida como en polvo, puede utilizarse, con la dilución adecuada,
sin ningún problema desde el nacimiento en todo niño sano, nacido a término, con peso adecuado y que no
tenga enfermedades cardíacas, renales o diabetes insípida. Asimismo, se han desarrollado leches artificiales
que intentan copiar las características de la LM; estas leches se conocen como “leches de fórmula”, y son
fabricadas industrialmente.

Dentro de las leches artificiales existen leches de inicio, leches de continuación y leches especiales.

a) Leches de inicio

Las leches artificiales de inicio son aquellas que, en su fórmula, tratan de parecerse lo más posible a la LM en
cuanto a su aporte calórico y a su carga de solutos. La leche de inicio más conocida es la “leche maternizada” ,
que se denomina así porque es la más parecida a la LM.

La leche maternizada es una leche artificial de inicio que tiene un contenido de proteínas, hidratos de
carbono, grasas, calorías, hierro y vitaminas muy similar al de la LM. Las únicas indicaciones absolutas
para utilizarla son: niños prematuros, niños de bajo peso al nacer, y niños con cardiopatías,
enfermedades renales o diabetes insípida.

La mayoría de las leches maternizadas se presentan en polvo, y se preparan al 15%; es decir: tres medidas en
100 ml (cada medida tiene 5 g o, más o menos, el equivalente a una cucharada sopera al ras). La preparación de
las mamaderas es la misma que la descripta arriba (hervir el agua, y luego preparar la mamadera). Los nombres
comerciales más conocidos de leches maternizadas son: NAN, S26, APTAMIL, BONALACy SANCOR
BEBE. Esta última marca tiene una presentación que viene en forma fluida en un envase “tetra brick” de
250 ml (el contenido exacto de una mamadera) que es muy útil, aunque cara ($1), para alimentar al bebé fuera
de la casa ya que no es necesario hervirla, y puede consumirse inmediatamente luego de abrirse el envase.

]
172
Existen otras leches de inicio que no se denominan maternizadas sino “modificadas” ya que no son tan
“parecidas” a la LM; las diferencias son sutiles: por ejemplo, las proteínas de la LM y maternizada están
compuestas por un 40% de caseína y un 60% de proteínas del suero mientras que en las leches modificadas la
proporción de caseína es del 80% y la de las proteínas séricas del 20%. Las leches modificadas (ej. NIDINA)
sólo deben ser consumidas por niños sanos nacidos a término.

b) Leches de continuación

Las leches de continuación son leches artificiales que pueden utilizarse recién a partir de los seis meses de vida.
Por lo general, son más económicas que las maternizadas ya que no es necesario que su fórmula sea tan similar
a la de la LM, debido a que a esta edad el riñón del bebé ya se ha adaptado para recibir distintas cargas de
solutos. Los nombres comerciales de las leches de continuación que se usan más frecuentemente son: SANCOR
INFANTIL, NAN II y NIDO CRECIMIENTO. Estas leches tienen, además, la ventaja de estar fortificadas
con vitaminas y minerales.

c) Leches especiales

Las leches especiales son productos que se utilizan en situaciones particulares para reemplazar a la leche
vacuna (ej. intolerancia a la lactosa). Por lo general, el uso de estas leches está relacionado con alteraciones en
los hábitos defecatorios (constipación, diarrea, etc.) o por trastornos nutricionales (desnutrición). Por ejemplo,
en los niños con alergia a la leche de vaca se usan leches en base a soja (NURSOY, ISOMIL, PROSOBEE), en
los niños con diarreas prolongadas con intolerancias múltiples se usan leches con proteínas hidrolizadas
(KAS1000, NAN H-A) y, en aquellos con intolerancia a la lactosa, leches deslactosadas (NAN SIN LACTOSA,
LK, etc.).

Principales aspectos nutricionales de las distintas leches (las concentraciones de los diferentes nutrientes
están expresadas cada 100 ml)

]
173
Come nt ario a ce rc a de qué t ipo de le c he ele gir

El tema de qué leche usar (LEV o leche artificial) cuando hay que sustituir o complementar la lactancia materna
es bastante controvertido. Por lo general, la mayoría de los médicos coinciden en que después de los seis
meses la LEV es una elección adecuada. Las opiniones difieren con respecto a qué leche indicar en los niños
menores de esa edad.

Las opiniones a favor de usar leches maternizadas consideran los siguientes puntos: a) La leche maternizada
es mucho más parecida a la LM que la LEV; b) Según algunos estudios, la LEV utilizada en los primeros meses
de vida podría originar alergias alimentarias, lesiones en la mucosa digestiva y hemorragias digestivas; c) La
leche maternizada es más fácil de preparar ya que no requiere dilución ni agregado de azúcar; esto determina
que su uso sea más cómodo, tanto para el hogar como para transportarla (recordar el envase en tetra brick) y
prepararla fuera del mismo; d) La leche maternizada, muchas veces, está provista en forma gratuita por las
Obras Sociales; e) La leche maternizada (como la LM) tiene un mayor aporte calórico (70 calorías por 100 ml)
que la LEV diluida más azúcar (al medio 38 cal% y a los dos tercios 49 cal%).

Las opiniones a favor de usar LEV no intentan convencer de no usar leche maternizada, ya que reconocen
que ésta es un muy buen alimento, sino que intentan reasegurar a los padres y a los médicos en cuanto a que
la LEV, correctamente utilizada, es un alimento muy bueno, muy seguro, y mucho más económico que las
leches artificiales. Los autores que defienden su uso consideran que los efectos adversos atribuidos a la LEV
(punto b de arriba), si bien han sido descriptos, no tienen importancia epidemiológica y su incidencia es
notoriamente baja en niños sanos nacidos a término. Por otra parte, con respecto al punto d de arriba, consideran
que el Estado y las Obras Sociales podrían ahorrar mucho dinero entregando LEV y no maternizada, que es
mucho más cara (ante este punto, los defensores del uso de la leche de fórmula opinan que si se entrega LEV
ésta puede usarse para otro fin que no sea la alimentación del lactante). En cuanto al punto e, la diferencia en
calorías por mililitro no demostró ser un problema para el crecimiento de los bebés alimentados con LEV ya
que estos niños toman más cantidad de leche para asegurarse los requerimientos calóricos que necesitan.

Desde una perspectiva práctica, el médico de atención primaria debería tener claro los siguientes
puntos cuando debe indicar una leche no materna: a) Las leches maternizadas son la elección en los
siguientes casos: recién nacidos con bajo peso al nacer, prematuros y lactantes con enfermedades
cardíacas, renales o metabólicas; en estos casos, parecería que la LEV, aunque ofrecida en forma
diluida, puede ser nociva; b) En los niños menores de seis meses, sanos, y nacidos de término, puede
usarse tanto LEV, adecuadamente diluida según la edad, o leche maternizada; la elección dependerá
del juicio clínico y de las circunstancias particulares del paciente, de su cobertura de salud y de su
medio social. No sería adecuado manejarse con el criterio de que la leche maternizada es mejor y que
si el paciente puede comprarla habría que indicarla ya que no hay evidencia que demuestre este
concepto; c) En los niños mayores de seis meses la LEV es un muy buen alimento. Las leches de
continuación son una opción más cara, que no han demostrado grandes diferencias con la LEV para
la salud de los niños.

En cuanto a si recomendar LEV fluida o en polvo para la alimentación del lactante, las dos son muy parecidas,
y su costo similar. Habrá que tener en cuenta los siguientes aspectos y discutirlos con el paciente: a) La leche
fluida es más práctica para prepararla ya que requiere menos manipulación (medidas, mezclar, etc.) y b) La
leche en polvo es más difícil que se contamine, no requiere refrigeración, y es más fácil de transportar.

]
174
 Tanto la LEV fluida como en polvo son muy buenas opciones para alimentar al bebé. La indicación y
el uso de una u otra dependerá, probablemente, de la que la madre está más acostumbrada a utilizar
en su vida cotidiana.

Precios promedio de distintas leches (el precio indicado es por mes, considerando un consumo de un litro de
leche por día).

Leches fluidas enteras (sachets o cartones de 1 litro): LA SERENÍSIMA $20, SANCOR MAX $17,
LECHELITA LARGAVIDA $18, PARMALAT LARGA VIDA$20.

Leches en polvo (cartones de 500g ó 800 g): LA SERENÍSIMA $22, NIDO $21, NIDO CRECER $24,
SANCOR INFANTIL $35.

Leches maternizadas (en latas de 450 g ó 1000 g): S 26 $100, BONALAC $104, NAN I $90, SANCOR BEBÉ
(en envase tetrabrick de 250 ml) $117, SERENISIMA CRECER (en envase tetrabrick de 250ml) $118.

Leches de continuación (en latas de 450 g ó 1000 g): NIDINA $33, NAN II $41, VITAL INFANTIL II $85;
SANCOR INFANTIL (en envase tetrabrick de 250 ml) $89.

Como puede observarse, el precio de la LEV, tanto es su forma fluida (común en sachet, cartón,
botella o larga vida en botella o cartón) como en polvo (en lata o cartón) es similar y muy económico
mientras que, en promedio, las leches de inicio son cinco veces más caras y las de continuación dos
a cuatro veces más caras.

E jerc it aci ón E
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 7 a) La incidencia de diarreas en niños alimentados con
todas, o ninguna pueden ser correctas). biberón depende, casi exclusivamente, del tipo de leche
que se utiliza.
b) Es imprescindible esterilizar los biberones durante todo
el primer año de vida del niño.
c) La LEV debe diluirse para que el procentaje relativo
de hidratos de carbono sea más parecido al de la LM.
d) La principal ventaja de usar LEV fluida, comparada
con la LEV en polvo, es su más bajo costo.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 8 a) No debería utilizarse leche de vaca descremada para
todas, o ninguna pueden ser correctas). la alimentación de niños sanos.
b) El procentaje de absorción del hierro de la LM es del
49%, mientras que el de la LEV es del 10%.
c) Las leches modificadas son aptas para cualquier recién
nacido.
d) Si va a usarse una leche no materna en un niño sano,
hay evidencia suficiente para recomendar, en lo posible,
la leche maternizada.

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Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 9 a) La LEV fluida no requiere el agregado de azúcar.
todas, o ninguna pueden ser correctas). b) La esterilización no es otra cosa que lavar bien y hervir
el biberón.
c) La LEV diluida y azucarada es un alimento adecuado
para un bebé sano de un mes de vida.
d) La gran ventaja de la LEV larga vida es que puede
mantenerse fuera de la heladera una vez abierto el
envase.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 10 a) Lo ideal es hervir siempre la LEV fluida que va a
todas, o ninguna pueden ser correctas). consumirse.
b) Hay circunstancias que permiten darle a un niño LEV
fluida, sin hervirla antes.
c) No se recomienda entibiar la LEV en el horno a
microondas porque pierde sus propiedades.
d) La LEV en polvo es más práctica que la fluida para
alimentar a los niños.

El padre de un bebé de siete meses planea 11 a) Que prepare dos o tres biberones con leche fluida
hacer un paseo de unas cinco horas por el antes de salir, y los envuelva en papel de aluminio.
bosque en un soleado día de octubre llevando b) Que lleve dos o tres cartones de 250 ml de leche larga
a su hijo en una mochila para bebés. En el vida, y un biberón limpio.
trayecto hay un arroyo con agua limpia y c) Que lleve leche en polvo, agua hervida en un termo, y
potable. Llama a su médico para que lo asesore un biberón limpio.
acerca de cómo transportar la leche. ¿Cuál/es d) Que lleve un termo con leche, y un biberón limpio.
de las recomendaciones del médico le parecen
correcta/s? (una, varias, todas, o ninguna
pueden ser correctas).

¿Qué cantidad de polvo se debe agregar a 12 a) Para un bebé de cinco meses, cinco medidas de LEV
250 ml de agua hervida para preparar una en polvo y dos cucharaditas y media de azúcar.
mamadera llena (250 ml) de leche? (una, varias, b) Para un bebé de tres meses, tres cucharadas y media
todas, o ninguna pueden ser correctas). soperas al ras de LEV en polvo y tres cucharaditas de
azúcar.
c) Para un bebé de tres meses, siete medidas y media
de leche maternizada en polvo.
d) Para un bebé de ocho meses, seis cucharadas y un
cuarto soperas al ras de LEV en polvo.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 13 a) Las leches maternizadas sólo deben indicarse en niños
todas, o ninguna pueden ser correctas). prematuros, de bajo peso al nacer, o con ciertas
enfermedades.
b) Los tetrabricks de leche maternizada son muy
cómodos para usar en bebés chiquitos fuera de la casa.
c) Las leches de continuación son una opción excelente
si los padres pueden pagarlas.
d) Si hay que usar leche no materna en un bebé de dos
meses, y los padres pueden pagar, es mejor sugerirles
que usen leches maternizadas.

]
176
3
SEMISÓLIDOS, SÓLIDOS Y OTROS NUTRIENTES

Generalidades

Desde el punto de vista nutricional, la LM, así como las distintas leches no maternas, cumplen con casi todos
los requerimientos para el desarrollo del niño en el primer año de vida. Los primeros alimentos que se ofrecen
al bebé son los semisólidos (papillas, purés, etc.) que, al principio, sólo cumplen una función más educativa
que alimentaria, dado que es escaso el aporte calórico y de nutrientes que brindan, siendo aún la leche el
principal alimento.

El objetivo principal de la introducción de semisólidos es el de aportar alimentos de distinto sabor y

textura que la leche, constituyendo una etapa de transición hacia una alimentación variada y completa
y hacia la socialización del niño.

Para que el niño pueda incorporar nuevos alimentos es preciso que haya alcanzado un grado de desarrollo
psicomotriz adecuado (sostén cefálico), así como una madurez tal del tubo digestivo que le permita tener una
buena motilidad y tolerancia con los nuevos alimentos. Por lo general, se aconseja comenzar a ofrecerle papillas
al bebé alrededor del quinto o sexto mes. Algunos autores recomiendan comenzar a incorporar las papillas y
purés a partir del cuarto mes en los niños alimentados con leches no maternas; sin embargo, en algunos
estudios se observó que la incorporación temprana de los semisólidos se asocia con una alteración de la
maduración de la función gastrointestinal (déficit de amilasa, etc.), alteraciones de la inmunidad intestinal,
sobrecarga de solutos al riñón y un incremento inadecuado de la grasa corporal.

Como en la mayoría de los aspectos relacionados con la alimentación en el primer año de vida, no
podemos ser taxativos en cuanto a cómo y cuándo incorporar los semisólidos. Cada familia y cada
cultura tendrá su forma de hacerlo y sus distintas creencias en cuanto a cuál es la mejor alimentación
para el niño. Por otra parte, el médico, seguramente, detectará padres que están presionados por
parientes o vecinos para incorporar los semisólidos, cosa que, en muchos casos, es un abierto boicot
a la lactancia (“ves que se está poniendo flaco, la leche ya no le alcanza”). Quizá, el principal rol del
médico sea el de explicar a los padres los siguientes conceptos: a) Es normal que al cuarto mes el
bebé disminuya su velocidad de crecimiento, y que luego la retome; b) Las papillas no representan la
fuente principal de nutrientes; por lo tanto, una vez iniciada la alimentación con semisólidos no debe
suspenderse la alimentación con leche (materna o no); c) Al principio, la alimentación con semisólidos
es como un juego para el bebé, por lo que no debería constituirse en una exigencia alimentaria, y sólo
debería comenzar a ofrecerse cuando el niño tiene un desarrollo psicomotriz adecuado para jugar.

Para que la alimentación con papillas sea adecuada es conveniente que el niño esté semisentado, con adecuado
sostén cefálico, de manera que pueda ver todo lo que sucede, aclarándole a los padres que, al principio, es
normal que escupa y rechace los alimentos hasta que los conozca, por lo que deberán armarse de paciencia, y
no preocuparse si esto ocurre, no insistirle para que coma, y esperar un tiempo para ofrecérselos nuevamente.
En este período, es fundamental que la ansiedad no sea un factor que entorpezca la relación del niño con la
comida.

]
177
Para comenzar a incorporar los purés, se aconseja utilizar una cucharita llena sólo en la punta, que podrá
acercarse a los labios del niño sin introducirla en la boca, dejando que éste la explore con la lengua y los labios,
y que sea él quien establezca los tiempos de comienzo y de fin. El ansia de exploración es una característica
fundamental en esta etapa; los niños no sólo quieren saborear la comida, sino también tocarla con sus manos,
tomarla con sus utensilios y, sobre todo, jugar. También es normal que tiren al piso la cuchara o rechacen los
utensilios. Estos puntos deben ser aclarados especialmente a aquellos padres que no toleran que su bebé se
ensucie, o ensucie la casa. En cuanto al horario de la alimentación, deberá ser aquel en que se disponga de más
tiempo para dedicarle a esta tarea (almuerzo o cena) y, para empezar, basta con que sea una sola vez al día. El
momento de agregar la segunda comida está dado por la aceptación del bebé y por los requerimientos del
mismo. Se acepta que pasados dos meses de haber comenzado la alimentación con los semisólidos ya puede
organizarse el día con dos comidas, más el pecho o biberón, lo que suele darse a los ocho meses,
aproximadamente.

La incorporación de semisólidos es un proceso que debería iniciarse alrededor del quinto o sexto
mes (recomendación de la OMS), y nunca antes de los cuatro meses. Estos alimentos no reemplazan
a la leche y, durante la primer etapa (alrededor de dos meses), ésta deberá ofrecerse con la misma
regularidad con la que se ofrecía antes ya que es la que provee los nutrientes necesarios para el
crecimiento del niño. Se recomienda que los padres no ejerzan un control excesivo sobre el proceso
de alimentación ya que esta actitud podría predisponer al desarrollo de trastornos de la alimentación
(obesidad, etc.), y que dispongan de tiempo y paciencia para alimentar a sus hijos.

Elección del tipo de alimentación

El tipo de alimento que se le ofrece al bebé debe adecuarse a las posibilidades económicas de la familia y a sus
hábitos alimentarios. Los niños alimentados a pecho aceptan más fácilmente la incorporación de nuevos
alimentos que los que reciben sólo biberón.

La alimentación con semisólidos puede comenzarse con: a) Papillas (a base a cereales) preparadas
con media taza de leche y una cucharada sopera de harina de maíz (polenta), fécula de maíz (Maizena)
o arroz; b) Purés de papa, batata, zapallo y/o zanahoria a los que, para aumentar su valor calórico, se
les puede agregar un poco de aceite (preferentemente de maíz o de uva, o manteca, o margarina) y
leche fluida o en polvo; c) Purés de frutas preparados con manzana, pera o banana, pisadas con un
poco de azúcar. La leche que se agrega a las papillas y purés de verdura puede ser LEV o LM (también
puede usarse un queso suave). El alimento ideal para comenzar la alimentación es aquel que los
padres prefieran; lo ideal es ofrecerles muchas variedades para que puedan elegir libremente.

Al principio, la consistencia de las preparaciones debe ser suave y chirle, volviéndose progresivamente más
espesa y fragmentada con el correr de los días. El agregado de leche o derivados (crema, yogurt, queso crema)
a las papillas y purés tiene dos objetivos: a) Que el gusto del alimento sea, inicialmente, similar al que el niño
está acostumbrado y b) Que el alimento sea rico en calorías. Lo ideal es que la preparación del alimento sea en
el mismo momento en que va a utilizarse. De no ser así, puede guardarse en la heladera durante no más de 24
horas. Se recomienda usar muy poca sal, o casi no usarla (es útil recordar que la sal no es necesaria para el
organismo, que el ser humano la consume sólo porque los alimentos salados son más sabrosos, y que los
requerimientos de sodio están cubiertos por el contenido propio de los alimentos).

]
178
 En la medida que el niño vaya aceptando los diferentes tipos de alimentos, se irán agregando otros,
siempre de a uno, en forma progresiva y experimental, evitando que la incorporación de cada uno de
ellos represente una exigencia o una carga de ansiedad.

Cuando el niño ya tiene un año de vida, la alimentación puede ser casi la misma que la del resto de la familia
y, preferentemente, en el mismo horario. En esta etapa, una vez que el alimento variado ha sido incorporado
de lleno al almuerzo y a la cena, las comidas comienzan a tomar un rol protagónico en cuanto al aporte
nutricional y a la organización familiar, y la leche pasa, paulatinamente, a un segundo plano.

Características de ciertos tipos de alimentos

Cereales y harinas (arroz, pan, pastas, galletas, mandioca, tapioca, Maizena, fideos, cereales en copos, granola,
etc.): son alimentos ricos en almidón e hidratos de carbono y, proporcionalmente, tienen bajas cantidades de
proteínas, vitaminas, grasas y minerales. Pueden utilizarse en distintos grados de molienda o en grano entero
(sólo cuando el niño pueda masticar). Deben tener siempre la cocción adecuada para cada tipo, de manera que
se hidrolicen lo suficiente por las enzimas del tubo digestivo. Algunos autores recomiendan no introducirlos
antes de los seis meses dado que podrían predisponer a algunas alergias alimentarias o a la enfermedad celíaca.

Carnes: aportan, fundamentalmente, proteínas y hierro. En la Argentina, se utiliza habitualmente la carne de

vaca y de pollo, pudiéndose también utilizar otros tipos de carne (de cerdo, pescado, etc.). La carne siempre
debe estar bien cocida para evitar enfermedades que pueden transmitirse con el consumo de carne cruda. Es
conveniente que cuando se incorpora este alimento se use carne molida o picada, hasta que la dentadura y la
musculatura masticatoria estén lo suficientemente maduras como para una adecuada masticación.

Frutas: son una fuente importante de almidón, glúcidos y vitaminas, sobre todo A, B y C (mayormente los
cítricos). El aporte de vitaminas disminuye al cocinarse o quitarse la cáscara. Poseen, además, un alto contenido
celulósico, por lo que tienen cierto poder laxante. Las frutas pueden ofrecerse solas o como parte de una
comida, trozadas, en puré, en jugos, ralladas, crudas o cocidas, según la edad del niño, su gusto y los patrones
culturales de la familia.

Verduras: aportan celulosa, vitaminas, hidratos de carbono y fibra. Muchas familias utilizan, para incorporar
los semisólidos, el clásico “puré amarillo” (batata, zapallo o zanahoria). Posteriormente, pueden adicionarse
vegetales de hoja, como la espinaca o la acelga. Siempre deben estar adecuadamente cocidas, de manera de que
se facilite su digestión.

Productos lácteos: son derivados de la leche con distinto grado de elaboración. Conviene utilizar sólo las
marcas que garanticen adecuadas condiciones de conservación. Aportan proteínas, hidratos de carbono y
grasas. Algunos vienen fortificados con calcio, hierro y vitaminas. Salvo en circunstancias especiales, como la
obesidad, no es recomendable utilizar los productos lácteos descremados en los niños.

Composición de los productos lácteos de uso más frecuente (en gramos %)

Proteínas Grasas Hidratos de carbono

Yogur 3.1 2 5.3
Yogur frutado 2.8 2 11.5
Postres de leche 2.8 2.4 20.3
Queso crema 5 25 2.6
Ricotta 12 11 2.6
Quesos frescos 20 21 1.7
Quesos duros 32 29 1.3
Dulce de leche 5.5 6 52

]
179
Preparados comerciales: existe una gran variedad de productos que cambian su composición y preparación
según la etapa de la alimentación del niño. Hay papillas y picados preparados a partir de frutas, vegetales y
carnes. Son opciones muy cómodas para darle rápidamente al niño ya que se calienta el frasco directamente al
baño María o en el horno a microondas (teniendo la precaución de quitarle la tapa metálica). Antes de ofrecer
el contenido al niño siempre hay que mezclarlo y cerciorarse de que no esté muy caliente; una vez abierto el
frasco, el contenido restante puede guardarse en la heladera sólo por poco tiempo. El principal inconveniente
de estos productos es su elevado precio; por ejemplo, un frasco de 130 g de NESTUM de pollo con verdura
cuesta $1.40 y el de 215 g de hígado con vegetales, $2.

Alimentos que deberían evitarse durante los primeros meses de vida : como precepto general, se recomienda
evitar los siguientes alimentos en todos los niños: a) Carnes crudas: por el alto riesgo de transmisión de
enfermedades parasitarias, etc.; b) Comidas muy picantes: pueden producir alergias e incluso lesiones de la
mucosa; c) Comidas muy saladas: sobrecargan al riñón y pueden inducir cuadros de deshidratación; d)
Embutidos: tienen muy alto contenido de grasas y sodio, contienen conservantes, pueden estar crudos y
contener toxinas, picantes, etc.; e) Golosinas: su alto contenido de azúcar favorece la aparición de caries.
Además, suelen saciar rápidamente el apetito y dificultar la alimentación adecuada; f) Infusiones: el té, café y
mate son excitantes del sistema nervioso central e interfieren con la absorción de hierro. Es preferible evitarlos,
o dar muy poca cantidad, y siempre alejados de las comidas.

Un alimento con el que hay bastante controversia en cuanto a su uso en los niños es el huevo . En general, se
recomienda no utilizarlo en forma temprana debido al riesgo de que el niño desarrolle alergias a las proteínas
de la clara; por otra parte, la yema tiene un alto contenido de colesterol. En términos prácticos, se recomienda
no darle huevo a los niños antes del séptimo mes y, luego, no darles más de dos o tres huevos por semana hasta
el año de vida. En cuanto al uso de chocolate, frutillas y tomate , algunos autores también desaconsejan su
uso antes de los nueve a diez meses por ser conocidos como potencialmente alergénicos. La miel se desaconseja
en los primeros meses de vida; más adelante puede usarse, siempre y cuando esté bien conservada (debido al
riesgo de botulismo).

Resumen esquemático de la incorporación de los alimentos

El siguiente esquema es orientativo, general, y no debería seguirse en forma taxativa. Es poco probable que los
padres exijan tanta meticulosidad por parte del médico, y que ellos solos vayan incorporando los distintos
alimentos sobre la base de lo que hay en la casa y lo que le va gustando al bebé.

Hasta el quinto o sexto mes: pecho exclusivo o, en su defecto, alimentación con leche no materna.

Quinto al sexto mes (una comida diaria): yogur, gelatinas de fruta, postres de leche, puré de zapallo y
zanahoria (puré amarillo), harina de maíz (polenta), harina de maíz o fécula de trigo preparadas con leche,
arroz, puré de manzana rallada o banana pisada, jugo de naranja.

Séptimo mes: fideos cabello de ángel, queso ricotta y mantecoso, carne vacuna o de pollo (picada), yema de
huevo, salsa blanca, puré de papa o batata, durazno, pera, flan casero.

Octavo y noveno mes (dos comidas diarias): pan, galletitas tipo bizcochos, acelga, espinaca, remolacha cocida
y rallada.

Décimo y undécimo mes (tres comidas diarias): huevo entero, pastas rellenas, quesos duros suaves (tipo
“Mar del Plata”), tomate, zapallito, choclo rallado o pisado.

Al año (cuatro comidas diarias): pescado sin espinas. A partir del año la alimentación tiene que ser similar a
la que come la familia y, preferentemente, en los mismos horarios (recomendamos evitar preparar comida

]
180
“especial” para el niño ya que esto predispone a la inapetencia selectiva). Deben evitarse los embutidos, las
carnes crudas, las comidas picantes, muy saladas o muy fritas, y las golosinas.

S uple me nt os y mic ronut rie nt es

En los niños sanos, nacidos de término, que se alimentan a pecho, y cuyas madres están bien nutridas,
el único micronutriente que debe indicarse es el flúor.

En la práctica médica cotidiana de la Argentina es frecuente que se indiquen suplementos de hierro, vitaminas
y flúor a todos los lactantes, prácticamente desde el nacimiento. Sin embargo, salvo para el flúor, existe escasa
evidencia científica que avale esta práctica en los niños sanos alimentados con LM.

Si bien habitualmente se les indica vitaminas A, D y C y flúor a partir del primer mes, y hierro a partir
del cuarto o quinto mes, a todos los niños sanos, nacidos a término y alimentados a pecho; es útil
que el médico práctico conozca que no hay evidencia probada que avale esta práctica (salvo para el
flúor) y que actúe según su criterio clínico, teniendo en cuenta el riesgo nutricional de cada uno de
sus pacientes (ver abajo).

Flúor

El aporte diario de flúor como suplemento a partir de la segunda semana de vida, y durante los primeros
años de vida, mejora significativamente la salud dental del individuo, siendo, de todos los suplementos dietarios,
el único para el que existe evidencia clara en cuanto a que su uso disminuye la incidencia de caries
(recomendación de tipo A). La fluoración de las aguas usadas para el consumo brinda el aporte necesario y es
la medida más costo-efectiva para obtener los requerimientos diarios de este elemento. Lamentablemente, el
90% de la Argentina no cuenta con aguas fluoradas, debiéndose, por lo tanto, indicar suplementos de flúor en
la gran mayoría de los niños (salvo en aquellos alimentados a pecho por madres que consumen agua mineral,
o en los niños que reciben biberones preparados con agua mineral).

La dosis de flúor recomendada entre las dos semanas y los dos años es de 0.25 mg por día, entre los
dos y los tres años, de 0.5 mg por día y, entre los tres y los dieciséis años, de 1 mg por día. El nombre
comercial más utilizado es FLUORDENT gotas (10 gotas = 0.5 mg), envase por 30 ml, $7. Es útil tener
en cuenta que cuando los niños ya se cepillan los dientes reciben un aporte importante de flúor en la
pasta dental.

Hierro

La lactancia materna de una madre bien alimentada y que no ha sufrido anemia suele evitar el déficit
de hierro en el niño durante los primeros seis meses de vida. Luego, la incorporación de alimentos
que contienen hierro (especialmente la carne, el hígado y el riñón) generalmente provee los
requerimientos necesarios para un crecimiento adecuado (10 mg de hierro por día hasta los seis
meses y 15 mg hasta los tres años).

]
181
La anemia materna durante el embarazo, el destete temprano, la presencia de parásitos intestinales y la
desnutrición son factores que pueden deplecionar las reservas hepáticas de hierro del lactante, y predisponerlo
a sufrir anemia que, cuando es severa, puede traducirse en trastornos del crecimiento y del desarrollo y en la
alteración de numerosas funciones metabólicas e inmunológicas.

La decisión de indicar hierro en forma profiláctica a todos los niños es bastante controvertida. En
principio, podemos resumir la conducta a seguir de esta forma:

a) Los niños bien nutridos, nacidos de término, que se alimentan a pecho por lo menos seis meses,
que luego no tienen problemas con la incorporación de otros alimentos y que pertenecen a clases
sociales con adecuados recursos económicos no necesitan recibir suplementos de hierro en forma
rutinaria. Sin embargo, la mayoría de las autoridades argentinas recomiendan que estos niños reciban,
igualmente, 1mg/kg/día de hierro en forma profiláctica, desde los 4 a los 12 meses de vida. La decisión
de darle hierro o no a estos pacientes dependerá, entonces, del juicio clínico. Lo importante es
reconocer que los niños con las características mencionadas arriba tienen un riesgo muy bajo de
desarrollar anemia ferropénica y que, en ellos, el aporte exógeno de hierro no parece ser necesario.

b) Por el contrario, hay acuerdo general en cuanto a que los niños con factores de riesgo para el
desarrollo de anemia ferropénica (bajo nivel socioeconómico, lactancia con leche no materna antes
de los 6 meses de vida, prematurez, bajo peso al nacer, desnutrición, parto con hemorragias
importantes, anemia materna, embarazo gemelar) deben recibir 2 mg/kg/día de hierro en forma
profiláctica desde los 2 a los 12 meses (máximo 15 mg/día)

c) Se recomienda continuar con 1mg/kg/día de hierro en los niños de 1 a 2 años que presentan
inapetencia, o una dieta pobre en hierro.

La mejor forma de evitar la anemia infantil es estimulando la lactancia materna, por lo menos hasta el quinto
o sexto mes. Todos los niños que no recibieron LM exclusiva hasta los seis meses deben recibir hierro exógeno.
Las leches maternizadas, de continuación y las fortificadas con hierro, si bien tienen un contenido mayor de
hierro que la LEV común, no cubren los requerimientos necesarios ya que su absorción es baja, por lo que los
niños alimentados con estas leches también deben recibir hierro exógeno.

Con respecto a la administración del hierro en los niños, es mejor indicarlo alejado de las comidas porque se
absorbe más (hay que darlo alejado de la leche porque ésta actúa como quelante, impidiendo su absorción).
Algunos médicos indican el hierro junto con jugo de naranja (vitamina C) para mejorar su absorción, pero no
hay evidencia publicada a favor o en contra de esta conducta. Una medida práctica es dar el hierro cuando el
bebé está desnudo (en el momento de cambiarlo o bañarlo) porque mancha la ropa. También hay que recordar
avisarle a los padres que el hierro oscurece la materia fecal y puede ocasionar vómitos en algunos bebés. Los
preparados comerciales de hierro para uso en los niños son: SIDERBLUT SOLUCIÓN PEDIÁTRICA,
envase con 20 ml de sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $12; FERRANIN JARABE,
envase con 15 ml de sulfato ferroso, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de hierro elemental, $13; FER IN
SOL JARABE, envase con 20ml de sulfato ferroso, 0.6 ml (equivalente a un gotero) contiene 15 mg de hierro
elemental, $13.

Vitamina A

El requerimiento de vitamina A en los lactantes es de 600 UI por día. La concentración de esta vitamina en la
LM es de 1900 UI por litro y en la LEV de 1025 UI, por lo que una adecuada alimentación láctea provee la

]
182
cantidad requerida. El déficit de aporte de alimentos ricos en vitamina A, como leche, huevo, hígado, verduras
y alimentos grasos en las madres que dan el pecho y en los niños, así como la infestación con parásitos intestinales
y las diarreas, pueden causar una disminución en los niveles esta vitamina. Desde el punto de vista clínico este
déficit puede ocasionar una disminución en la respuesta inmunológica y xeroftalmia.

No hay evidencia que demuestre que sea necesario indicar vitamina A en forma rutinaria a los niños
que reciben una alimentación adecuada. Sin embargo, en la práctica cotidiana se suele suplementar
con esta vitamina, principalmente a los niños alimentados con LEV. La decisión de indicarla dependerá
del juicio clínico. Es importante tener en cuenta que, actualmente, la mayoría de las marcas de LEV
están enriquecidas con vitamina A.

Vitamina D

La vitamina D se obtiene mediante la conversión en la piel de provitamina D a vitamina D por acción de los
rayos ultravioleta de la luz solar. Por lo general, los niños sanos que se exponen normalmente a la luz solar no
requieren aportes exógenos. El tiempo recomendado de exposición solar es de una hora por día; en la práctica,
suele ser suficiente con que el bebé tenga la cara y las piernas descubiertas durante un día soleado, al aire libre.
En los primeros seis meses de vida no debe exponerse al niño al sol directo, y debe evitarse que se exponga en
los horarios centrales del día (10 a 16 horas). Algunas autoridades recomiendan ignorar la fuente solar hasta el
año e indicar un aporte de 400 UI/día, por lo menos durante los primeros seis meses de vida (si el niño tiene
baja exposición al sol, es prematuro o nacido de un embarazo gemelar se recomienda continuar con el
suplemento hasta el año).

Vitamina C

La vitamina C participa en numerosos procesos inmunológicos y en la absorción del hierro. Su déficit puede
causar escorbuto. El aporte diario aconsejado de vitamina C en los lactantes es de 40 a 50 mg por día. La LM
aporta dichos requerimientos, siempre y cuando la madre no esté desnutrida. Por el contrario, los niños
alimentados con LEV deben recibir suplementos ya que esta leche no provee suficiente vitamina C. En este
caso, puede indicarse un aporte farmacológico diario de 50 mg, o 25 ml de jugo de limón, 50 ml de jugo de
naranja o pomelo o 100 ml de jugo de tomate. Como esta vitamina es muy foto y termosensible, debe tenerse
la precaución de ofrecer los jugos recién exprimidos.

En los lactantes alimentados con LM no es necesario el aporte exógeno de vitamina C. En aquellos

que reciben LEV se recomienda suplementar con 50 mg por día o con jugos recién exprimidos.

En re sume n

En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan a pecho y cuyas madres
están bien nutridas, no sería necesario indicar suplementos vitamínicos a la alimentación. Pese a que
no hay clara evidencia, si el niño no cumple cualquiera de estos requisitos es mejor indicarlos.

De hecho, las vitaminas son tan baratas e inocuas que es parte de la práctica cotidiana indicar suplementos
vitamínicos a todos los niños durante los primeros seis meses de vida. Existe una preparación comercial que
trae, en forma combinada, flúor y vitaminas A, D y C. En los menores de un año se administra una dosis de

]
183
0.6 ml por día (medio gotero), que aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de vitamina D, 50 mg de vitamina
C y 0.5 mg de flúor (TRI-VI-FLUOR, envase de 30 ml, $14).

Vitaminas del grupo B

Las fuentes de vitamina B de la dieta son la carne, la leche, los cereales integrales y las verduras de hoja.
Durante la preparación de los alimentos se pierden cantidades importantes de vitaminas, siendo los alimentos
más refinados los que pierden la mayor proporción. Estas vitaminas participan en el metabolismo energético,
en la síntesis de proteínas y nucleótidos y en la hematopoiesis. Las deficiencias pueden provocar anemia,
deterioro del desarrollo neurológico y psicomotor, déficit inmunitario, así como determinar un mayor riesgo
de enfermedades congénitas.

Los niños con alimentación adecuada tienen cubiertos sus requerimientos diarios de vitamina B, y no
requieren suplementos. La suplementación farmacológica sólo está indicada en los niños con
alimentación vegetariana o ante ciertas condiciones especiales como diarreas prolongadas,
malabsorción, diabetes y síndrome febril prolongado.

Yodo

El déficit de yodo es un trastorno endémico que se observa en regiones donde los suelos carecen de este
mineral (en general, zonas alejadas del mar). Algunos vegetales como la mandioca pueden interferir con su
absorción. Los pacientes con déficit de yodo pueden sufrir desde bocio asintomático hasta alteraciones en el
crecimiento fetal, retraso madurativo y disminución significativa del desarrollo cognitivo. Existe una ley nacional
que obliga a que los alimentos envasados (inclusive la sal de mesa) tengan yodo adicionado para prevenir el
déficit de este elemento. No es necesario indicar suplementos a los niños.

E jerc it aci ón E
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 14 a) En un niño de 5 meses, alimentado con LEV diluida a
todas, o ninguna pueden ser correctas). los 2/3 más azúcar, es necesario incorporar los
semisólidos para compensar el déficit de hidratos de
carbono.
b) Los niños alimentados con pecho exclusivo que se
exponen al sol no necesitan aporte exógeno de vitaminas
A, B, C ni D.
c) Un niño de 6 meses, alimentado con LEV fortificada
con hierro desde los 2 meses debe, igualmente, recibir
profilaxis con hierro exógeno.
d) No se recomienda darle carne al niño hasta que no
tenga desarrollado completamente el aparato
masticatorio y sepa masticar bien.

]
184
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 15 a) El huevo es un alimento prohibido en los niños menores
todas, o ninguna pueden ser correctas). de un año.
b) Los niños alimentados con pecho exclusivo no
necesitan aporte exógeno de flúor.
c) El médico debe prohibir las papillas en los niños
menores de cuatro meses.
d) A los nueve meses, la mayoría de los niños que ya
han dejado el pecho deberían alimentarse sólo con
semisólidos.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 16 a) La preparación ideal para comenzar con la
todas, o ninguna pueden ser correctas). alimentación semisólida es la papilla a base de cereales.
b) Para la mayoría de los padres y niños, la alimentación
con semisólidos es un momento de mucha exigencia.
c) El médico puede indicar preparados comerciales como
una alternativa para alimentar a los niños.
d) Es mejor evitar la miel en los niños menores de cuatro
años.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 17 a) La acelga debería incorporarse recién al octavo o
todas, o ninguna pueden ser correctas). noveno mes.
b) No es necesario darle hierro a los niños sin factores
de riesgo que reciben pecho exclusivo hasta los seis
meses.
c) No es correcto darle hierro a los niños sin factores de
riesgo que reciben pecho exclusivo hasta los seis meses.
d) Los niños alimentados con LEV requieren el aporte
exógeno de vitamina C.

¿Qué está aceptado indicarle a un lactante de 18 a) Cinco gotas diarias de FLUORDENT.

3 meses, que vive en el conurbano bonaerense, b) Medio gotero diario de FERINSOL.
sano, alimentado con pecho exclusivo, que se c) Medio gotero diario de TRIVIFLUOR y medio gotero
expone frecuentemente al sol, cuya madre es diario de FERINSOL.
sana y que viene creciendo en percentilo 50 de d) Medio gotero diario de TRIVIFLUOR.
peso y talla? (una, varias, todas, o ninguna
pueden ser correctas).

Un niño sano, de 4 meses de edad, viene 19 SÍ NO

creciendo en el percentilo 25 de peso y talla,
alimentado con pecho exclusivo. La madre
consulta preocupada porque el bebé escupe la
papilla de maizena que intenta darle. El médico
le sugiere que pruebe con una papilla de arroz
con leche y azúcar. ¿Está Ud. de acuerdo con
la conducta tomada por el médico?

185
]
4
M A N E J O D E S I T U A C I O N E S H A B I T U A L E S E N L A C O N S U LTA

El médico de familia puede comenzar a hablar con la madre, o los padres, acerca de la alimentación del niño
durante los controles del embarazo; aunque, en muchos casos, el tema se planteará recién en las primeras
consultas de control del bebé. La función del médico es informar a los padres acerca de las ventajas
nutricionales, inmunológicas, psicológicas, anticonceptivas y económicas de la lactancia materna exclusiva
por lo menos hasta los seis meses de edad, así como del mantenimiento de la misma hasta por lo menos el año
(con incorporación de semisólidos a partir de los seis meses). Sin embargo, esta recomendación debería hacerse
de manera tal que la madre no sienta que es “una mala madre” si tiene pensado no dar el pecho, o cortar en
forma precoz, parcial o totalmente, la lactancia exclusiva.

Al médico y a la madre les debería quedar claro que amamantar o no debería ser una elección personal,
y no una necesidad práctica. La función del médico de familia y del equipo de salud es promover y
proteger la lactancia materna en todos sus pacientes, informando a los padres acerca de sus ventajas
(ver contenido 1). Sin embargo, debemos ser muy cautos para no ser autoritarios y no inducir
sentimientos de culpa en aquellas madres que no desean (o no pueden) amamantar a sus niños,
ayudándolas, desprejuiciadamente, a solucionar su problema, e indicándoles la alimentación adecuada
(ver abajo).

El seguimiento de los lactantes alimentados a pecho dependerá del contexto y de cada familia. Recordemos
que no hay acuerdo en cuanto a la periodicidad de los controles de salud en los niños sanos (ver en el
capítulo “Algunos aspectos del control del niño en el primer año de vida” en la entrega 2 de PROFAM). Es
importante recordar que pasados dos días del nacimiento el bebé pierde normalmente un 10% del peso que
tenía luego del parto (esto se debe a la eliminación del meconio y de la orina, a la disminución de líquido de
edemas y a la aún escasa ingesta alimentaria), y que recién a partir del décimo día recupera el peso que tenía al
nacer. Teniendo en cuenta este dato, podría recomendarse, como norma práctica, citar al niño para su primer
control entre los 10 y 15 días de vida : si la leche ha sido suficiente, lo normal es que, en ese lapso, haya
recuperado el peso de nacimiento. A partir de esa fecha, es de esperar el siguiente incremento de peso: a) En el
primer trimestre: 20 a 30 g por día (aproximadamente, 900 g por mes); b) En el segundo trimestre: 20 a 25 g
por día (aproximadamente, 700 g por mes); c) En el tercer trimestre: 15 a 20 g por día (aproximadamente,
500 g por mes); d) En el cuarto trimestre: 10 a 15 g por día (aproximadamente, 300 g por mes). A partir del
segundo año de vida, y hasta la pubertad, el aumento de peso oscila entre 2 y 3 kg por año.

La mayoría de los niños sanos crecen normalmente si son alimentados con pecho exclusivo. La
forma más sencilla de evaluar que la alimentación es suficiente es pesando al niño, y comprobando
que el aumento de peso es adecuado.

Una vez afianzada la lactancia de las madres que desean alimentar a su hijo con pecho exclusivo, el rol del
médico en cuanto a las pautas alimentarias puede limitarse a controlar el peso y la altura, evacuar dudas y, a
partir de los seis meses, aconsejar sobre la incorporación de semisólidos y sólidos. La transición entre la
lactancia materna exclusiva y el uso de otros productos lácteos (LEV en mamadera o en vasito, yogur, etc.)
dependerá de las necesidades de cada familia (ver punto c de este contenido). Alrededor del año de vida, la
lactancia deja de ser la instancia alimentaria más importante y, de a poco o de un día para el otro, la madre o el
niño deciden dejarla.

]
186
a ) Consult a s re la ciona da s con la se nsa ción de la ma dre de que e l pe cho
exclusivo no alcanza para alimentar adecuadamente a su bebé

Probablemente, la consulta relacionada con la ineficacia de la lactancia materna para alimentar adecuadamente
al niño sea (explícitamente o no) una de las más frecuentes en los primeros meses de vida.

La gran mayoría de las madres produce suficiente cantidad de leche para alimentar a su bebé; esto
suele lograrse a los 7 a 10 días del parto, aunque algunas lo logran recién a los 20 días. Sin embargo,
en la práctica diaria, es frecuente que algunas madres que están dando el pecho concurran a la
consulta planteándole al médico que su leche no es buena, o que no alcanza para alimentar
correctamente a su hijo, y que soliciten la indicación de una leche no materna. En estos casos, la
medida más eficaz para reasegurarlas es corroborar el adecuado aumento de peso del bebé: a) Si la
leche es suficiente, el bebé habrá recuperado su peso de nacimiento a los 10 días del parto, y aumentará
de peso a un promedio de 20 a 30 g por día. Otras medidas para reasegurar a las madres están
relacionadas con los puntos enunciados en el contenido uno con respecto a los datos del lactante
que determinan que existe una buena técnica alimentaria (frecuencia de las deposiciones, micciones,
etc.). La gran mayoría de los niños sanos alimentados con pecho exclusivo crecerá adecuadamente;
b) Si la leche es insuficiente, el aumento de peso será menor a 20 g por día. Esto se constata en sólo
un pequeño porcentaje de lactantes (ver punto b).

Muchas madres consultan porque tienen dudas acerca de la suficiencia de su leche, pero desean, realmente,
dar el pecho; en estos casos, el reaseguro médico será muy útil para reforzar su autoestima y mantener una
lactancia exitosa; también puede ser útil citarlas periódicamente para pesar y evaluar al niño, disminuyendo,
así, su ansiedad. Algunas recomendaciones que se le pueden dar a la madre para tener más y mejor leche
son las siguientes: ofrecer el pecho más frecuentemente, controlar que la técnica sea la adecuada y dejar que el
bebé termine la mamada espontáneamente, sin interrumpirlo para cambiar de pecho (esto permite que el bebé
obtenga la leche que se encuentra al final de cada pecho, que es la más rica en grasas).

Casi todas las madres tienen leche suficiente para alimentar a su bebé si desean amamantarlo y
mantienen la confianza en la lactancia. En las primeras semanas, es normal que la madre crea que
siempre que el bebé llora o succiona lo hace por hambre, y considere, entonces, que su leche es
mala. Sólo más adelante llegará la confianza; y así como la madre aprenderá a discriminar las causas
de cada tipo de llanto el bebé aprenderá una nueva sensación: la saciedad.

Sin embargo, pese a las explicaciones de arriba y del reaseguro médico en cuanto a que el aumento de peso es
el adecuado, los médicos nos encontramos con madres que siguen convencidas de que su leche no alimenta
bien a su bebé y que éste se queda con hambre (ya sea porque llora mucho, porque está inquieto, porque no se
pone “gordo y rozagante”, porque no duerme bien, o por otras razones difíciles de describir claramente), y
siguen solicitándonos suplementos con leches no maternas. Estas madres suelen despertar en nosotros
pensamientos del tipo: “qué mala madre, no le quiere dar el pecho a su bebé” y, con o sin intención, tendemos
a culpabilizarlas ya que, por lo general, los médicos y el personal de salud, conscientes de las ventajas de la
lactancia materna para el niño, la reforzamos en forma universal y evitamos indicar suplementos cuando no es
necesario ya que sabemos que éstos pueden ser el camino para un destete precoz.

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187
 La mayoría de las madres que consultan porque creen que su leche no alimenta bien a su bebé en
realidad están confundidas y angustiadas por el proceso de la lactancia y tienen dificultades tanto
para decodificar el llanto de su hijo (siempre llora por hambre) como para establecer un vínculo
adecuado con éste (problemas del vínculo). El reaseguro médico, tal cual explicamos arriba, es muy
importante, pero, muchas veces, no basta. En estos casos, el médico deberá manejarse con mucha
cautela, usando su experiencia y su “ojo clínico” para, además de evaluar correctamente al niño y
determinar si está creciendo bien, evaluar a la madre (y a los padres) para determinar cuáles son sus
verdaderos deseos (“agenda”), y ayudarlos, teniendo en cuenta tanto la salud del niño como la de los
padres y la de toda la familia. Hay que recordar que si bien la lactancia materna debe promoverse
como la forma más natural y saludable para el bebé y la relación madre-hijo, de ninguna manera
debería culpabilizarse a aquellas madres que no desean, consciente o inconscientemente, dar el
pecho, y que solicitan ayuda para saber qué leche es la mejor para suplementar o reemplazar la
lactancia materna.

Lo enunciado arriba es importante para lograr una buena relación médico paciente: si lo que desea la madre es
conseguir a toda costa una leche no materna para su niño, y lo que intenta el médico es convencerla de los
beneficios de la lactancia materna, no habrá ninguna posibilidad de llegar a un acuerdo. Para la concepción de
salud del médico de familia, en toda consulta, aunque se trate de la alimentación del niño en el primer año de
vida, el paciente no es sólo el niño sino toda la familia y, por lo tanto, es importante conocer, en la medida de
lo posible, cuál es el deseo de los padres y qué dificultades tienen para continuar con la lactancia.

Para encarar correctamente la consulta relacionada con continuar o no con la lactancia, es útil que el
médico pueda indagar (si la paciente lo acepta) qué ocurre. Algunas líneas para investigar son las
siguientes: si la madre disfruta dando el pecho o no, a quiénes le gusta que dé el pecho y a quiénes
no, qué pasa con la vida sexual de la pareja, qué fantasías hay con respecto a cómo van a quedar los
pechos luego de la lactancia, qué pasa con el trabajo, qué pasa con los otros hijos, etc. Sólo si el
médico, sinceramente, no toma una postura definida a favor de la preservación a ultranza de la lactancia
materna, y logra escuchar sin prejuicios a la madre o a los padres, podrá ayudarlos a tomar la decisión
más correcta.

Es frecuente que el médico considere que hay ciertos “personajes” que “boicotean o envidian” el pecho
(maridos celosos del pecho o que se oponen a la lactancia, suegras, madres o vecinas que no tuvieron lactancia
natural y que presionan con las virtudes de las mamaderas, los otros hijos que están celosos del hermanito,
etc.) y que se ponga abiertamente en contra de ellos, nuevamente en defensa irrestricta de la lactancia materna.
Esta conducta tampoco es adecuada porque, con ella, se deja sola a la madre (el médico no se va luego a vivir
a la casa de la paciente, y es ella quien debe convivir con los supuestos “boicoteadores”). Obviamente, todos
estos aspectos de la consulta no son sencillos, exceden los conocimientos médicos tradicionales, y ponen en
juego los valores y la experiencia personal de cada médico. No es fácil saber cuál es la decisión más correcta;
sin embargo, por lo general, aunque algunos aspectos podrán “negociarse”, la conducta a tomar debería estar
más cerca de la “agenda” de la madre que de la del médico (salvo cuando éste considere que las decisiones de
los padres se encuadran dentro del concepto de “maltrato infantil”).

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 En lo posible, el médico debería intentar reforzar la lactancia materna y sólo dar suplementos lácteos
cuando la indicación es precisa (ver abajo). Sin embargo, no es beneficioso para la familia que el
médico tome una postura radical respecto de la lactancia materna exclusiva dado que lo único que
logrará será generar malestar y, probablemente, tampoco logre su objetivo. No sirve de nada forzar la
continuidad de la lactancia cuando ésta no es vivida con placer por la madre. Hay muchos casos en
los que el médico deberá indicar suplementos o sustituir la LM, simplemente, porque ésa es la
necesidad de la madre.

Uso del suplemento

La introducción del suplemento (mamadera) repercute en la adaptación del lactante a la succión, en

la capacidad de producción de leche de la madre, y puede hacer vacilar la díada madre-hijo; sin
embargo, si es utilizado correctamente, su implementación no implica, necesariamente, que la lactancia
materna vaya a terminarse, sobre todo cuando la madre desea preservarla, aunque sea parcialmente.

Las indicaciones “estrictas” para indicar suplemento en un bebé nacido de término y con peso adecuado son
muy raras (contraindicaciones de la lactancia e hipogalactia ); sin embargo, también es correcto que el
médico indique suplemento cuando detecta que la madre no quiere o no puede dar el pecho (ésta es la
indicación más habitual y, por lo general, el pedido de la madre no es tan explícito sino que se plantea a partir
de la convicción de que su hijo se queda con hambre con su leche).

- Si el objetivo del médico es dar un suplemento para que la madre esté más tranquila, pero sin suspender la
lactancia , la forma más adecuada de indicarlo es la siguiente: ofrecer una mamadera con la leche no materna
elegida (ver contenido 2) después de la mamada , y en uno o varios horarios consensuados (sobre todo en
aquellos en los que la madre tiene menos paciencia para dar el pecho o siente que el bebé se queda con hambre
luego del pecho). Esto es importante porque si el bebé toma primero la mamadera tenderá a no aceptar el
pecho ya que la succión del pezón requiere una técnica que implica un mayor esfuerzo que con la tetina, lo
que llevará al destete precoz. El volumen inicial a ofrecer es variable ya que no podemos saber exactamente
cuánta leche extrajo el bebé del pecho en la mamada. Se calcula que un bebé toma, en cada comida,
aproximadamente 20 ml de leche por kilo de peso (este volumen corresponde a la capacidad gástrica del
bebé), pero este cálculo sólo es útil para ofrecer un biberón a un bebé que no tomó antes el pecho. Cuando se
ofrece el suplemento luego del pecho, cada madre debería ir tanteando, y ofrecer una cantidad de leche con la
que vea que su bebé logra saciarse (por ejemplo, a un bebé de 7 kg podría ofrecerle, después del pecho, un
biberón preparado con 50 a 100 ml de leche, y dárselo hasta que el bebé no quiera más). Si se quiere preservar
la lactancia, la brecha entre las mamadas no debería exceder las ocho horas .

- Si el niño recibe sólo alimentación con leche no materna (reemplazo) deberá ofrecerse la leche a libre
demanda organizada, calculando un volumen a ofrecer en cada comida similar al de la capacidad gástrica.
Estos niños deben recibir, por lo menos, 100 a 150 ml de leche por kilo por día . Este volumen podrá ser
menor si, además, comen semisólidos o tienen otros aportes líquidos (jugos, etc.)

b) Consult a s re lac ionada s c on un bebé que “re alme nte ” no c re ce bie n con
el pecho exclusivo

En el apartado anterior hemos puesto como valor de corte para considerar como normal el aumento de 20 g
por día en el primer trimestre. Este valor debe considerarse en forma global, teniendo en cuenta el promedio
de varios días. La conducta del médico cuando detecta un lactante que no progresa adecuadamente de peso

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189
deberá ser de suma alerta. Se recomienda evaluar al bebé con mayor frecuencia (cada tres a seis días) para
pesarlo, revisar cómo se está realizando la lactancia (posición, problemas en los pezones, etc.), repetir el examen
físico en busca de patologías, e indicar medidas para tener más leche (ver arriba). Si luego de 3 controles de
peso, separados por 3 ó 4 días, en los que el aumento de peso es menor a 20 g por día, debería tomarse una
conducta activa y, por un lado, indicar suplementos (ver arriba) y, por el otro, determinar cuál es la causa del
retardo de crecimiento.

La prevalencia de niños que no aumentan adecuadamente de peso y que no han tenido problemas
perinatales (prematurez, bajo peso, malformaciones, metabolopatías, infecciones neonatales), no tienen
graves problemas psicosociales en la familia, tienen examen físico normal y están alimentados a
pecho exclusivo por una madre que no está severamente desnutrida es muy baja en la práctica
ambulatoria. Si el médico de familia se encuentra ante uno de estos bebés, debería considerar este
hallazgo como un signo de alarma, y pensar que está ante un cuadro de hipogalactia materna, o que
el niño tiene una patología que será preciso evaluar. Estos pacientes deberían consultarse con un
pediatra.

La hipogalactia materna es una entidad sumamente rara en la que la madre no produce suficiente cantidad
de leche para alimentar a su bebé. Las madres con este raro trastorno refieren que sus mamas están poco
turgentes antes de las mamadas, que no gotean cuando transcurren muchas horas entre cada mamada o que la
mama contralateral no gotea cuando el bebé inicia la mamada. Estos datos deberán correlacionarse con el
principal patrón de seguimiento de la calidad y cantidad de producción de leche: el aumento de peso del niño.
De esta forma, hablamos de hipogalactia materna cuando, en los controles de seguimiento, se constatan los
siguientes signos: 1) Incremento de peso menor a 15 g por día, habiendo descartado previamente que no exista
una entidad patológica en el lactante; es decir, que el examen físico sea absolutamente normal; 2) Irritabilidad
marcada, asumida como secundaria a la insatisfacción del lactante luego de cada mamada; 3) Constipación:
este signo, (sólo sumado a los anteriores), determina una fuerte sospecha de hipogalactia ya que, por lo general,
los niños alimentados con pecho exclusivo tienen varias deposiciones por día luego de cada mamada.

La hipogalactia materna representa una de las pocas indicaciones absolutas de alimentación complementaria
(suplemento) con LEV o leche artificial a una madre de un niño sano que desearía darle el pecho exclusivo. En
estos raros casos en los que la LM “realmente no alcanza” se recomienda, si no quiere suspenderse la lactancia
natural del todo, agregar el suplemento después de terminada la mamada (que deberá ser breve ya que esa teta,
“realmente”, no tiene leche).

La sospecha de hipogalactia materna debería despertarse ante la presencia de un niño flaco, llorón y
constipado (niño hipoalimentado). Sin embargo, es muy importante recordar que esta entidad es muy
poco prevalente y que la gran mayoría de madres que consultan porque creen que su leche no es
buena entrarán dentro del grupo descripto en el apartado de arriba (punto a).

Otra posibilidad que el médico deberá tener en cuenta es que el retardo de crecimiento se deba a una patología
del niño. La evaluación de estos pacientes será desarrollada en un capítulo posterior de PROFAM (“Problemas
en el crecimiento y desarrollo en los niños”). Igualmente, recomendamos que el médico de familia evalúe a
estos pacientes en forma conjunta con el pediatra.

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c ) C on su lta s re la c ion a da s c on la v u e lta a l tra b a jo de la ma d re y e l ma n te n imie n to
de la lactancia mater na

Volver a trabajar suele ser, para muchas madres, un momento de estrés y de duelo. Sin embargo, también
puede ser un momento importante para restablecer sus vínculos con otros aspectos de su vida. Idealmente,
para dar tiempo suficiente para que se establezca la lactancia, la madre no debería volver al trabajo hasta
pasado, por lo menos, un mes y medio del parto. En la Argentina, la legislación laboral contempla: a) Licencia
por maternidad de 90 días en total, distribuyéndose 45 días antes del parto y 45 días después (muchas mujeres
comienzan su licencia lo más tarde posible para extender por más tiempo la lactancia exclusiva) y b) Una hora
total de la jornada laboral (horario de lactancia) protegida para la lactancia. Para poder sacar provecho de este
derecho, el niño tiene que estar cerca del trabajo (guarderías, cuidadores, etc.); sin embargo, en la práctica, la
mayoría de las madres no logra ubicar al niño cerca de su lugar de trabajo.

Con la excepción de las madres que trabajan en su casa, las que trabajan pocas horas, o las que
cuentan con guardería en el trabajo, es poco probable que pueda mantenerse la lactancia exclusiva
en las madres que trabajan en jornadas laborales de ocho o nueve horas.

Si la madre que vuelve al trabajo ha decidido terminar con la lactancia el médico deberá recomendarle hacer
un destete programado (ver punto d), e incorporar el suplemento o reemplazo (ver punto b), pero si la madre
pide ayuda para mantener la lactancia es preciso sugerir distintas alternativas, según cada caso en particular. Si
bien, como veremos, no es imprescindible, una de las opciones podrá ser que la madre se saque leche.
Desarrollaremos, primero, los aspectos técnicos de la extracción de la leche por la madre, para luego tratar
de describir las situaciones clínicas más habituales.

Los métodos de extracción son: a) Manual : se extrae la leche con suavidad, desde la base de la mama hacia el
pezón; b) Sacaleche mecánico : es como una jeringa grande y ancha, de plástico que, mediante un émbolo,
ejerce una presión de succión sobre el pezón, extrayendo la leche en un biberón que forma parte del dispositivo.
El procedimiento suele ser doloroso, y puede causar grietas o fisuras en el pezón; c) Sacaleche eléctrico :
funciona en forma similar al anterior, pero tiene una bomba de succión eléctrica que facilita la tarea. Su costo
es mayor ($100, también puede alquilarse), y suele producir más grietas y fisuras que los otros métodos. Esta
leche puede conservarse hasta doce horas a temperatura ambiente (no > 26°C), tres días en la heladera, un
mes en el congelador, y seis meses en el freezer. Para descongelarla, hay que pasarla el día anterior a la heladera,
y calentarla en un recipiente con agua tibia o caliente (lejos del fuego) o bajo la canilla de agua caliente (no
puede usarse el horno a microondas porque la LM pierde sus propiedades inmunológicas), agitándola para
resuspender la grasa. No es necesario hervir la leche humana si se la ofrece a un niño sano.

La madre que puede ofrecerle el pecho a su hijo cada tres o cuatro horas

Algunas madres trabajan cerca de sus hijos, o tienen guarderías en el trabajo, y pueden ofrecerle el pecho cada
tres o cuatro horas. Esta situación es la ideal ya que puede mantenerse la lactancia exclusiva sin ningún problema,
y no es necesario utilizar otra leche, ni sacarse. Igualmente, es bueno que el cuidador tenga una leche (materna
o no materna) a mano para ofrecer, en caso necesidad.

La madre que no puede ofrecer el pecho por cuatro, cinco, o hasta seis horas

Estos casos son fáciles de resolver ya que el bebé se saltea (o, más bien, retrasa) sólo una mamada. Si la madre
puede o desea sacarse leche, lo ideal es que lo haga después de la última mamada, antes de irse (la LM puede
guardarse a temperatura ambiente en un recipiente bien limpio), y que el cuidador se la ofrezca al bebé sólo si

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tiene hambre, idealmente con gotero o cucharita . Si la cantidad de leche no alcanza la madre tendrá que
extraerse el día anterior y guardarla en la heladera. Si la madre no puede o no desea sacarse leche, puede
ofrecerse LEV con la dilución adecuada o artificial (también idealmente con gotero o cucharita ). Una opción
muy cómoda para bebés mayores de cuatro meses es darles yogur natural, sin azúcar.

Si la madre trabaja pocas horas es fácil mantener la lactancia. En su ausencia, lo ideal es ofrecer la
leche con un gotero o una cucharita. También puede usarse el biberón, pero su uso implica un mayor
riesgo de que el bebé luego rechace el pecho.

La madre que no puede ofrecer el pecho por más de seis horas

La situación más frecuente con la que el médico se enfrenta en el consultorio es aquella madre que va a
comenzar a trabajar ocho o nueve horas, y cuyo bebé tiene entre uno y cuatro meses (o sea, sólo se alimenta
con leche). En este caso, deberán reemplazarse dos o tres comidas y, como las nodrizas no son un recurso
habitual en nuestro medio, el bebé deberá alimentarse con biberón . Algunas madres que quieren preservar la
lactancia le tienen miedo al biberón porque consideran que cuando el bebé se acostumbra a éste ya no quiere
más la teta. Si bien esto es cierto, la madre confiada y motivada puede lograr que el bebé se acostumbre a
tomar pecho y biberón . Es útil recomendarle a la madre que vaya acostumbrando al niño (y a ella) a un
cambio paulatino, preferentemente desde una a dos semanas antes de volver a trabajar, y que sea ella quien le
dé primero el biberón, que luego se lo dé el cuidador delante de ella, y que recién entonces la madre se vaya
tranquila a su trabajo. Una recomendación útil es que la madre trate de ofrecerle una mamada al bebé antes de
salir y que, de ser posible, coordine su horario de regreso con el horario habitual en que el niño se alimenta.

La opción más sencilla para ofrecerle al bebé cuando la madre está ausente es LEV diluida según la edad o
leche de fórmula . Hasta que la madre se acostumbre al nuevo ritmo deberá sacarse leche en el trabajo,
exprimiendo bien la mama para evitar la mastitis; luego, la glándula mamaria se va acostumbrando a producir
menos leche. Si bien esta opción es la que tiene mayor riesgo de que la lactancia se corte, la madre podrá, por
lo general, mantener una lactancia parcial, y ofrecer el pecho cuando está presente (siempre y cuando la brecha
entre cada mamada sea menor a ocho o nueve horas).

La opción más engorrosa , pero con grandes beneficios , ya que la LM es la mejor leche para alimentar al bebé
es que la madre se saque leche . Para ello, conviene instruirla muy bien en el consultorio, o bien integrarla a
grupos educativos con personal capacitado. Lo más habitual es que la madre se saque leche por la noche y por
la mañana en su casa, después de las mamadas del bebé, y que la guarde o la lleve a la guardería para dársela al
cuidador en el horario en que ella no está. También puede organizarse para extraerse la leche en el trabajo, y
conservarla en el refrigerador, aunque esto suele ser más complicado. La cantidad a ofrecer al bebé será la
misma que cuando toma el pecho, es decir, a libre demanda organizada, calculando ofrecer en cada comida el
equivalente aproximado a la capacidad gástrica (20 ml por kilo de peso). Durante los fines de semana, conviene
reemplazar la extracción por las mamadas.

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 La recomendación ideal para las madres que trabajan largas horas es que se saquen leche. Para ello,
deben estar muy motivadas ya que el procedimiento es engorroso, en muchos casos doloroso, y
requiere que la madre, además de dedicar tiempo al trabajo, a la casa, al bebé, etc., dedique un tiempo
adicional a sacarse leche. La gran satisfacción de esta empresa es que la madre logra, pese a trabajar
muchas horas lejos de su hijo, preservar la lactancia exclusiva por un largo período; sin embargo,
esta actividad es demasiado exigente y no debería recomendarse como la “mejor opción”, sino como
una opción más. La forma más simple de reemplazar el pecho mientras la madre trabaja largas horas
es con biberones de leche artificial o de LEV, adaptada según la edad del lactante. Esta opción suele
poner más en riesgo el mantenimiento de la lactancia. El médico deberá explicarle a la madre las dos
opciones, y que sea ella quien elija libremente, según su propia motivación.

d) Consult a s re lac ionada s con e l fin de la lac t anc ia

El momento del destete debe ser elegido por cada madre. Las autoridades internacionales aconsejan mantener
la lactancia hasta los dos años de vida, con el agregado de alimentos complementarios de alto valor nutricional
a partir de los seis meses. La recomendación anterior está basada en evitar la desnutrición que se produce en
los niños de las regiones pobres en el segundo año de vida. En las familias con recursos económicos adecuados
para darle de comer a sus hijos el médico podrá introducir la pregunta de para cuándo está pensado el destete
a partir del año de vida, teniendo en cuenta que, en algunos casos, el mantenimiento de la lactancia en el
segundo año de vida del bebé puede ser un signo de dificultad en la etapa de “despegue” de la díada madre-
hijo.

El médico debería acostumbrarse a testear cuál es la idea preconcebida que tienen los padres con
respecto al “tiempo ideal de la lactancia”, y cuál es el deseo de la madre en cuanto al momento en que
desea dejar el pecho. En los pacientes con alto riesgo de desnutrición se recomienda prolongar la
lactancia (no exclusiva) hasta los dos años, mientras que en los que no tienen este riesgo, se
recomienda que el destete se inicie, progresivamente, a partir del año, a medida que el niño crece y
erupcionan sus dientes. En estos casos, las mamadas se van espaciando lentamente hasta que la
madre se va quedando sin leche, y se termina definitivamente la lactancia.

Cuando la madre desea hacer un destete programado se recomienda ir disminuyendo progresivamente el

número de mamadas hasta que haya cada vez menos leche. Las más difíciles de eliminar son las nocturnas, la
primera de la mañana y la de antes de dormir. En estos casos, hay que evitar exprimirse la mama ya que esto
genera mayor producción láctea.

Una regla recomendada por la liga de la leche para aquellas madres que solicitan ayuda para destetar
a su bebé es: “no ofrezca el pecho, pero no lo niegue cuando el bebé lo pida”.

En los raros casos en los que hay que suspender la lactancia en forma brusca cuando todavía la producción de
leche es muy elevada (por ejemplo, cuando hay que indicarle dicumarínicos a una puérpera que tiene una
trombosis venosa profunda), puede indicarse bromocriptina , 2.5 mg cada 12 horas por 14 días (PARLODEL,
envase con 30 comprimidos de 2.5 mg, $16) o cabergoline , 0.25 mg cada 12 horas por dos días (DOSTINEX,
envase por dos comprimidos de 0.5 mg, $25). Con este esquema se logra la supresión en algunos días (4 a 15).
Hasta completar este proceso, la madre debe extraerse volúmenes pequeños de leche, en períodos espaciados,
para evitar el desarrollo de mastitis. Algunos autores recomiendan, además, usar fajas compresivas para inhibir

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aún más la producción láctea, aunque no hay evidencia clara de su beneficio.

e ) Consult a s rela ciona da s c on la aliment a ción del be bé por la noche

Una consulta habitual es hasta cuándo es normal que el bebé se despierte por la noche para tomar el pecho, o
la mamadera. En los primeros dos meses de vida es normal que la mayoría de los bebés se despierten en forma
reiterada para alimentarse, e incluso, como ya explicamos, haga mamadas prolongadas (de una a tres horas);
en esta etapa, es imprescindible que la madre le ofrezca siempre el pecho ya que generalmente el llanto del
bebé será por hambre (también es bueno recordarle que puede dormir mientras el bebé mama). Pasados los
primeros dos meses de vida, la mayoría de los niños logran, paulatinamente, dormir al menos entre cuatro y
siete horas seguidas por la noche (algunos duermen incluso más); por otra parte, el niño ha aprendido a
mamar en forma más efectiva, extrayendo más leche de cada mamada, con lo que está ya preparado para
dormir más tiempo, sin tener hambre. Esto es importante porque, a partir de esta etapa, se le puede explicar a
los padres que ya no es imprescindible ofrecerle el pecho al bebé toda vez que llore por la noche, y que la causa
del llanto puede no ser el hambre, con lo que, muchas veces (sobre todo al principio) habrá que dejarlo llorar
un rato, calmándolo, sin ofrecerle el pecho, para que se deshabitúe del mismo por la noche. Este aspecto es
complejo porque el pecho suele calmar el llanto, independientemente de que el bebé esté hambriento, con lo
que dejarlo llorar o no será una decisión de cada familia.

Es normal que hasta los dos meses el bebé se despierte varias veces para alimentarse. De los dos a
los cuatro meses los despertares deberían ir disminuyendo y, a partir del cuarto mes, la mayoría de
los bebés deberían dormir, por lo menos, cinco horas seguidas. Los niños mayores de cuatro o cinco
meses que siguen despertándose varias veces por la noche, lloran, y la madre les ofrece el pecho o el
biberón deberían llamar la atención del médico; este cuadro se conoce como “alimentación nocturna
aprendida”, y es una causa de llanto prolongado que debe clasificarse como una alteración del sueño.
El manejo de estos pacientes no es sencillo y excede los objetivos de este capítulo; estos casos
suelen reflejar problemas en el vínculo familiar (aunque hay niños que tienen dificultades innatas
para dormir). Lo importante es que quede muy claro que, pasados los cuatro meses, si el bebé se
despierta y llora en forma reiterada por la noche, no se debe a que tiene hambre.

f) Consult a s re lac ionada s con proble mas en la s ma ma s

Pezones dolorosos

El dolor al comienzo de la mamada , que cede después de uno o dos minutos, es muy frecuente y se debe a
que el bebé succiona en vacío ; puede mejorarse comprimiendo la mama antes de cada mamada para que salga
leche. La causa más frecuente de dolor durante toda la mamada es la mala técnica . En estos casos, deben
controlarse que se cumplan los siguientes puntos: posición panza-panza o panza-costilla, cuerpo del bebé
pegado al de la madre, pezón contra el paladar, extracción de leche antes de mamar, cambio de posiciones para
mamar, tiempo de mamada en cada pecho no mayor a quince minutos, no usar jabón, alcohol o antisépticos
sobre el pezón, airear los pezones después de cada mamada, dar el pecho antes de que el bebé esté muy
hambriento, tratar la dermatitis del pezón (alérgica o por Cándida). Además, puede indicarse: 500 mg cada 6
horas de paracetamol (PARACETAMOL RAFFOx 20 comp de 500 mg, $5), pasar hielo suavemente por el
pezón antes y después de dar el pecho, ofrecer primero el pecho que menos duele y dejar la mama al sol. Si
aparece un dolor intenso y agudo en el pezón en una madre que venía dando el pecho sin problemas hay que
sospechar el diagnóstico de candidiasis , que se caracteriza porque el pezón está inflamado y muy eritematoso,
y el bebé tiene muguet. El tratamiento consiste en: crema con nistatina (CANDERMIL x 30 g, $7) o

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ketoconazol (FITONAL x 30 g, $10), una o dos veces por día, después de la mamada, limpiar la piel con gasa
húmeda antes de la mamada, airear los pezones, tomar sol en la mama, limpiar la boca del bebé después de
mamar con una gasa impregnada en agua con bicarbonato (una cucharadita colmada de bicarbonato en un
vaso de agua) o topicarlo con una solución de nistatina , 1 ml en cada lado de la boca, dos a tres veces por día
(MICOSTATIN, suspensión oral para lactantes x 60 ml, $11). Este tratamiento debe hacerse por 15 días.

Es importante preguntar si las mamadas son dolorosas ya que éste puede ser un motivo de desánimo
ante la lactancia. La detección y el tratamiento precoz del pezón doloroso es la mejor forma de evitar
la formación de grietas en el pezón.

Grietas del pezón

Las grietas pueden ser muy dolorosas y sangrar. El tratamiento consiste en las medidas enunciadas arriba, a las
que puede agregarse: ablandar y descostrar la costra de la grieta con una gasa embebida en agua tibia, aplicar
leche en la grieta después de cada mamada, ofrecer el pecho en posiciones que no impliquen que el bebé
comprima la grieta cuando mama, y utilizar pezoneras de siliconas entre las mamadas. Con estas medidas, las
grietas generalmente se curan en una semana.

Mastitis

La mastitis es una inflamación de la mama debida a la obstrucción de los conductos galactóforos que lleva al
sobrecrecimiento del estafilococo de la flora normal de la piel. Se presenta con mayor frecuencia en el primer
mes postparto y, habitualmente, cursa con fiebre, dolores musculares y una dureza roja, hinchada y dolorosa,
en una o las dos mamas. La mejor forma de prevenir la mastitis es ofrecer el pecho con una correcta técnica
alimentaria que consiste, básicamente, en cambiar frecuentemente la posición para prevenir el taponamiento
de los conductos.

El tratamiento de la mastitis consiste en tomar las siguientes medidas: reposo en cama hasta pasados
dos días de fiebre; antiinflamatorios; dejar la mama afectada bajo la ducha, con agua de tibia a caliente,
unos diez minutos, tres veces por día (también puede usarse un balde con agua si no hay ducha en la
casa); poner el bebé al pecho frecuentemente (cada dos horas) y extraerse manualmente si,
eventualmente, la mama queda aún tensa pese a las mamadas; tomar abundante líquido; indicar un
esquema completo (diez días) de antibióticos: amoxicilina 500 mg cada ocho horas (FULLCILINA x 30
comp de 500 mg, $23, OXIMAR x 21 comp de 500 mg, $8; TRIFAMOX x 21 comp de 500 mg, $13) o
cefalexina 500 mg cada seis horas (BELIAM 500 x 16 comp, $17, CEFALEXINA ARGENTIA 500 mg x 16
comp, $20). Con estas medidas, la mayoría de las mastitis mejoran en las primeras 48 horas. En la
mayoría de los casos de mastitis no es necesario interrumpir la lactancia. La única excepción es
cuando hay salida de pus por el pezón; en estos casos, se debe interrumpir temporariamente la
lactancia de la mama enferma.

]
195
E jerc it aci ón E
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 20 a) La ganancia de peso esperable para un bebé en el
todas, o ninguna pueden ser correctas). segundo trimestre de vida oscila entre 20 y 25 g por día.
b) La indicación de biberones para suplementar la
lactancia materna no implica, necesariamente, que la
lactancia vaya a interrumpirse.
c) La mejor opción para recomendarle a una madre que
debe volver a su trabajo (nueve horas diarias sin
guardería cerca) es la extracción de LM.
d) Siempre que se diagnostique mastitis deberá
suspenderse la lactancia del pecho afectado hasta que
se resuelva el proceso.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 21 a) Una de las tareas del médico en las primeras consultas
todas, o ninguna pueden ser correctas). de control es velar por el mantenimiento de la lactancia,
y detectar a las madres con deseos de dejarla para
convencerlas de que no la abandonen.
b) Si una madre decide no dar el pecho, el médico debería
intervenir de alguna manera.
c) Un bebé que pesó 3,600 kg al nacer, y pesa 9 kg en el
séptimo mes, seguramente se ha alimentado bien.
d) La gran mayoría de los niños sanos alimentados con
pecho exclusivo crecerá adecuadamente.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 22 a) Existen algunas recomendaciones que puede dar el
todas, o ninguna pueden ser correctas). médico a la madre para tener mejor leche.
b) La sensación de sacieded es parte del aprendizaje
normal del bebé.
c) Algunas madres están convencidas de que su leche
no es buena, pero no pueden definir por qué.
d) El suplemento puede, a veces, ser un factor que ayuda
a continuar con la lactancia.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 23 a) En toda consulta en la que la madre solicita
todas, o ninguna pueden ser correctas). suplemento, el médico debería indicárselo.
b) Las únicas indicaciones estrictas para dar suplemento
a un bebé nacido de término y con peso adecuado son
las contraindicaciones de la lactancia y la hipogalactia.
c) Una de las tareas del médico es descubrir quiénes
son los “personajes” del contexto familiar que “boicotean”
la lactancia, y “neutralizarlos”.
d) Debe indicarse el suplemento a toda madre que lo
necesite.

¿Cuál de las siguientes conductas es correcta 24 a) Indicar primero el suplemento, y luego ofrecer el pecho.
para usar el suplemento si se quiere preservar b) Indicar el suplemento siempre que el bebé llora.
la lactancia materna? (una, varias, todas, o c) Indicarle 120 ml de leche no materna en cada comida
ninguna pueden ser correctas). a un bebé de 6 kg.
d) Espaciar las mamadas por más de ocho horas.

]
196
Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 25 a) La constipación en todo niño alimentado a pecho
todas, o ninguna pueden ser correctas). determina una fuerte sospecha de hipogalactia.
b) Sacarse leche es un procedimiento que exige que la
madre esté muy motivada.
c) El principal inconveniente de sacarse leche es la
dificultad para conservarla.
d) Si la madre de un bebé de tres meses trabaja más de
cuatro horas, la única opción para ofrecerle leche en su
ausencia es utilizando el biberón.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 26 a) Cuando la madre debe estar separada de su hijo por
todas o ninguna pueden ser correctas). más de seis horas diarias es imprescindible usar
biberones con LEV o de fórmula.
b) Es habitual que en el destete progresivo se produzcan
mastitis porque la mama produce mucha leche que luego
no se utiliza.
c) La bromocriptina es la mejor opción para ofrecerle a
una madre que tiene pensado dejar el pecho el mes que
viene.
d) Si un bebé de cinco meses se despierta dos veces
por la noche reiteradamente para mamar el médico debe
considerar que hay una alteración severa en el vínculo
madre-hijo.

Indicar la/s opción/es correcta/s (una, varias, 27 a) Una medida importante en el manejo de la mastitis es
todas, o ninguna pueden ser correctas). que la madre siga ofreciendo el pecho a su bebé.
b) El dolor durante toda la mamada es un fenómeno
normal durante el primer mes. La función del médico es
reasegurar a la madre y explicarle que, poco a poco, el
dolor irá disminuyendo.
c) La candidiasis del pezón puede ocasionar dolor
mamario.
d) Todos los antibióticos que se utilizan en la mastitis
deben ser penicilinasa resistentes.

Roberto es un niño sano, nacido de término 28 SÍ NO

(peso al nacer: 3,600 kg), que pesó 3,700 kg a
los 10 días de vida. En el control de los dos
meses (60 días de vida), pesa 4,450 kg. Se
alimenta con pecho exclusivo, el examen físico
es normal, y no presentó ninguna intercurrencia.
El interrogatorio de la madre es normal y el
contexto familiar es óptimo. El médico le explica
a la madre que el niño está creciendo bien y lo
cita a control en un mes. ¿Está Ud. de acuerdo
con la conducta tomada por el médico?

197
]
El médico le indicó a la madre de Roberto lo 29 SÍ NO
que se explica en la respuesta de la pregunta
28, y el niño, a los 10 días, pesa 4,550 kg. El
médico, entonces, decide consultar con un
pediatra, que verá al bebé la semana siguiente,
y refuerza las medidas para que la madre le
ofrezca mejor el pecho. ¿Está Ud. de acuerdo
con la conducta tomada por el médico?

198
]
D) ALGORITMO FINAL RF

]
199
]
200
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N R
1 La opción correcta es la b.
Los factores bífidos desarrollados en el intestino del lactante alimentado a pecho son los responsables de la disminución
del pH de la materia fecal y, por lo tanto, de la incidencia de dermatitis del pañal. Las otras opciones son incorrectas:
a) Los estudios que sostienen esta afirmación son retrospectivos y no controlados, por lo que existe una mayor
probabilidad de sesgos que influyan en estos resultados; c) Mientras la glándula mamaria esté desarrollada, no
importa ni el tamaño ni la forma del pecho para lograr una adecuada producción de leche; d) El calostro comienza a
formarse durante el embarazo, tiene un alto contenido proteico y un bajo contenido de hidratos de carbono.

2 Las opciones correctas son a y b.

a) Si bien el principal efecto nocivo del cigarrillo sobre el niño se produce cuando se fuma en su presencia (el
tabaquismo pasivo del niño aumenta el riesgo de desarrollar infecciones respiratorias y asma), la nicotina inhibe en
forma directa la producción láctea al inhibir la secreción de ocitocina y b) Durante los primeros días, debido a la
eliminación del meconio, a la reabsorción de edemas, etc., el bebé baja hasta un 10% su peso de nacimiento, y lo
recupera progresivamente a partir del 4º ó 5º día, hasta llegar, a los 10 días de vida, al mismo peso que tenía al
nacer. Las otras opciones son incorrectas: c) Si bien, en general, los niños sanos tienen reservas suficientes para
que no se produzcan hipoglucemias, se recomienda despertar, sólo durante el primer mes de vida, a los niños que
duermen más de 4 horas seguidas, sobre todo si la cantidad de mamadas durante el resto del día es baja (menos de
6); d) Mientras la posición sea correcta (ver figura 1C) la madre puede dormir durante las mamadas. Esto es muy
importante porque, de esta forma, aumenta el tiempo de descanso materno.

3 Todas las opciones son correctas.

a) La libre demanda pura, sobre todo después del primer mes de vida, suele llevar a la madre a situaciones de virtual
esclavitud y de extrema dependencia del bebé. Esta situación puede deteriorar el progreso de la lactancia; b) Esta
modalidad es útil durante las primeras semanas para evitar los problemas en el pezón y la mastitis. Siempre debe
comenzarse por el pecho contrario al que el bebé utilizó la última vez, dado que está más lleno; c) Los esquemas
fijos, con intervalos de 4 horas, no dan buenos resultados porque no se ajustan a las necesidades individuales de
cada niño. La opción más cómoda, y que permite que la madre disfrute más de la lactancia, es la “libre demanda
organizada”, en la cual se fijan intervalos (de 2 a 4 horas), pero son altamente flexibles y se modifican día a día
según las necesidades cambiantes del bebé y de la madre; d) Esta situación es frecuente, y no representa un
problema mientras el niño crezca bien y no existan otras manifestaciones patológicas.

4 La opción correcta es la c.
Si bien a los diez días los bebés se pasan la mayor parte del tiempo durmiendo, no es normal que mamen sólo cinco
veces por día. Lo habitual es que lo hagan de ocho a doce veces. En estos niños hay que estar atentos ante algunos
estados metabólicos como la hipoglucemia, el hipotiroidismo, etc. Las otras opciones son incorrectas: a) Ésta es una
situación frecuente y no reviste importancia mientras no se afecte el crecimiento. Es de destacar que el bebé obtiene
el 75% del alimento en los primeros cinco minutos de la mamada; b) El bebé pierde hasta un 10% de su peso en los
primeros días, y lo recupera recién a los diez días; d) Los bebés lloran por distintos motivos, y no siempre por
hambre. En los primeros días puede que necesiten mamar más seguido hasta que se establezca la bajada de la
leche.

5 Ninguna opción es correcta.

a) Las pezoneras son muy útiles cuando la lactancia se torna dolorosa por hipersensibilidad de los pezones, grietas,
o si el bebé muerde el pecho, por ejemplo, por aparición temprana de los dientes. A veces, la resistencia de los
médicos a su uso puede hacer peligrar la continuidad de la lactancia; b) Las cefalosporinas son drogas seguras
durante la lactancia; c) Explicar no es lo mismo que convencer. Si bien es cierto que intentar convencer a la madre
para que dé el pecho puede ser perjudicial porque puede acarrear sentimientos de culpa, la correcta explicación
acerca de las ventajas de la lactancia materna es un deber del médico. De hecho, una madre que no dio el pecho y
no fue correctamente informada, también tendrá sentimientos de culpa (a este grupo pertenecen muchas madres de

]
201
 clase media que tuvieron sus hijos en las décadas del ’60 y ’70); d) La LM provee la cantidad de líquido que el bebé
necesita. No es necesario darle agua a los niños alimentados a pecho, incluso en los días de mucho calor.

6 Ninguna opción es correcta.

a) La lactancia materna tiene ventajas nutricionales, pero no son las principales. Podríamos decir que todas las
ventajas tienen suficiente peso: las nutricionales, las inmunológicas, las psicológicas y las económicas; b) La libre
demanda pura es el esquema más recomendado durante el primer mes de vida. Luego, poco a poco, la madre irá
organizándose para llegar a un esquema de libre demanda organizada, que es más cómodo para mantener la
lactancia ya que le permitirá disponer mejor de su tiempo; c) La mayoría de las madres sabe muy bien cómo
alimentar a sus hijos, por lo que no es imprescindible que el médico intervenga, sobre todo cuando el bebé crece
bien. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las consultas que se le hacen al médico durante el primer año
de vida del niño sano relacionadas con la alimentación podría resolverlas una madre con experiencia, un agente
sanitario o un enfermero. De hecho, en algunos países como Canadá existen programas donde el control del niño
sano está exclusivamente en manos del personal de enfermería; d) El aumento ponderal diario (20 a 30 g) no es la
única forma de evaluar que la lactancia es adecuada. Hay, además, otros datos importantes que hay que tener en
cuenta, como la frecuencia diaria de las mamadas (8 a 12), de las deposiciones (4 a 6) y de los pañales mojados (4
a 6). Por otra parte, un bebé que toma bien el pecho se muestra saludable, activo y vigoroso.

7 Ninguna opción es correcta.

a) La incidencia de diarreas con el uso del biberón depende, en mayor medida, de la mala técnica en su preparación.
En este sentido, las medidas higiénicas, como la correcta esterilización, son críticas, sobre todo en los primeros
meses; b) A medida que el niño va madurando, adquiere mayor capacidad de defensa ante los gérmenes más
habituales. Se acepta que a partir de los siete u ocho meses la esterilización estricta de los biberones ya no es
imprescindible, y que podría alcanzar con una correcta higiene; c) La LEV tiene menos hidratos de carbono que la
materna. Lo que determina la necesidad de diluirla es su mayor concentración de proteínas y sales, predominantemente
sodio, lo que produce una sobrecarga renal que podría causar insuficiencia renal aguda en casos de deshidratación
por fiebre o diarreas; d) No hay grandes diferencias en cuanto al costo de la LEV fluida y en polvo. La elección entre
una u otra se relaciona con factores como la costumbre familiar, la practicidad (la fluida es más fácil de ofrecer y la
en polvo es más fácil de transportar), etc.

Las opciones correctas son a y b.

8 a) En los lactantes sanos no deben usarse productos lácteos descremados, así como edulcorantes u otros productos
dietéticos. Esto es un detalle a tener en cuenta, sobre todo en las ciudades, donde estos productos parecen estar de
moda bajo el título de “alimentos sanos”; b) La LM no sólo tiene un mayor contenido de hierro, sino que además su
absorción es mayor que el de la LEV. Las otras opciones son incorrectas: c) Las leches modificadas no tienen la
misma composición que las maternizadas; por lo tanto, no pueden indicarse a los recién nacidos de bajo peso,
prematuros, o con patologías como insuficiencia cardíaca, diabetes insípida, etc.; d) No hay estudios con suficiente
grado de evidencia que hayan podido demostrar que la leche maternizada sea mejor que la LEV (con la dilución
adecuada) para la alimentación de un niño sano.

9 Las opciones correctas son b y c.

b) Esterilizar suena difícil; sin embargo, es un procedimiento sencillo que consiste en lavar bien el biberón y dejarlo
15 minutos en agua hirviendo. Es imprescindible esterilizar bien los biberones cuando se alimenta a un niño menor
de 6 meses; c) La LEV diluida al medio más azúcar es un alimento adecuado para un niño de esta edad. Las otras
opciones son incorrectas: a) Para lograr una concentración de hidratos de carbono similar a la de la LM, la LEV
requiere el agregado de azúcar, tanto si se usa en polvo como fluida (una cucharadita cada 100 ml). Este agregado
debe mantenerse hasta que el niño incorpore otros alimentos; d) La LEV fluida larga vida puede guardarse en un
lugar fresco, pero una vez abierto el envase debe mantenerse en la heladera.

Las opciones correctas son a y b.

10 a) Siempre que se pueda es mejor hervir la LEV fluida que se va a usar; b) No es imprescindible hervir la LEV que
va a consumirse apenas se abre un envase de LEV larga vida, tampoco si el niño es mayor de siete u ocho meses
(salvo que la leche vaya a estar en la heladera más de un día). Las otras opciones son incorrectas: c) La LEV puede
calentarse al microondas ya que no tiene anticuerpos protectores como la LM; d) Esto no es así. En principio, la LEV

]
202
 en polvo es más práctica para alimentar a bebés pequeños (se hierve el agua, y no la leche), y para transportarla,
pero la leche fluida es mucho más cómoda para ofrecerla a chicos más grandes ya que puede llenarse directamente
el biberón con la leche, calentarlo al microondas y dárselo al niño. La decisión de usar una u otra dependerá de las
costumbres de la familia.

11 Las opciones correctas son b y c.

b) Esta es la opción más práctica. Si bien estos cartones son un poco más caros, son muy útiles para cuando hay
que trasladarse con el bebé, y darle la leche. En este caso, el padre no podrá entibiar la leche, pero esto no es un
problema; c) Esta opción permite darle leche tibia al bebé, pero es un poco más incómoda porque hay que llevar el
termo y la lata o cartón de leche en polvo. Las otras opciones son incorrectas: a) NUNCA debe dejarse la leche fluida
más de cuatro horas fuera de la heladera; d) NUNCA debe ponerse leche en un termo (salvo que se sirva en
seguida).

12 Las opciones correctas son c y d.

c) La leche maternizada se prepara al 15%. Siete medidas y media son 37.5 g, que en 250 ml representa esa
concentración; d) Seis cucharadas y un cuarto soperas al ras de LEV en polvo son 31.25 g, que en 250 ml representa
una concentración del 12.5%. Este bebé ya come semisólidos, por lo que ya no se necesita agregarle azúcar a la
LEV. Las otras opciones son incorrectas: a) Cinco medidas son 25 g; la concentración para 250 ml es del 10%. Esta
concentración es baja para esta edad (debería ser del 12.5%). La cantidad de azúcar es correcta; b) Entre el
segundo y el cuarto mes la dilución correcta de la LEV en polvo es del 10%, o sea, 25 g para 250 ml (cinco cucharadas
o medidas). La cantidad de azúcar también es incorrecta (deberían ser dos cucharaditas y media, una por cada
100ml, independientemente de la dilución utilizada).

La opción correcta es la b.
13 Los tetrabricks de leche maternizada son cómodos, pero extremadamente caros para usar en forma rutinaria. Las
otras opciones son incorrectas: a) Ésas son las indicaciones estrictas. La leche maternizada también puede indicarse
en niños sanos ya que es más cómoda (no hay que diluirla ni agregarle azúcar). Además, muchas obras sociales
proveen esta leche (y no la LEV) en forma gratuita; c) La única ventaja de las leches de continuación es que tienen
vitaminas, pero no son una opción particularmente recomendable; d) El objetivo de este texto es remarcar que la
decisión de qué leche usar no debería depender del poder adquisitivo de los padres. Si estuviera demostrado que la
leche maternizada es mejor para el niño que la LEV, no dudaríamos en recomendarla, independientemente del
dinero disponible. Lo importante es que el médico entienda que la principal ventaja de la leche maternizada es su
comodidad, y que la LEV también es un excelente alimento.

14 Las opciones correctas son b y c.

b) Los niños alimentados con pecho exclusivo que se exponen al sol no necesitan aporte exógeno de vitaminas A,
B, C ni D. En la práctica, suele indicársele preparados con vitaminas A, C, D y flúor a todos los niños durante los
primeros seis meses de vida debido a que es una medida inocua y barata; c) Si bien la LEV fortificada tiene un
contenido de hierro de 12 mg/l, el porcentaje de absorción es bajo, por lo que, igualmente, hay que indicarle hierro
exógeno a los niños que se alimentan con esta leche. Las otras opciones son incorrectas: a) El objetivo de la
incorporación de semisólidos no es nutricional sino que está relacionado con el desarrollo del bebé (comenzar a
probar otros sabores y texturas distintos a la leche); d) La carne puede incorporarse a partir del séptimo mes en
forma de carne picada. Luego, el niño irá desarrollando mejor su aparato masticatorio hasta que pueda recibir
porciones más grandes.

15 Ninguna opción es correcta.

a) Si bien éste es un aspecto controvertido, podría consumirse yema de huevo a partir del séptimo mes, e incorporar
la clara a partir del décimo u onceavo mes; b) Salvo que la madre consuma agua mineral, o que viva en una región
donde las aguas estén fluoradas, los lactantes requieren aporte exógeno de flúor; c) No creemos que el médico
deba prohibir, sino sugerir. Si bien es recomendable comenzar con las papillas recién a partir del quinto o sexto mes,
probablemente no ocurra nada grave si se ofrecen antes; d) La leche es el principal alimento del niño durante todo
el primer año de vida, y no debería ser reemplazada totalmente por los semisólidos.

]
203
16 La opción correcta es la c.
Los preparados comerciales, si bien caros, son una opción muy cómoda. Las otras opciones son incorrectas: a) El
alimento ideal para comenzar la alimentación es aquel que los padres prefieran; lo ideal es ofrecerles muchas
variedades para que puedan elegir libremente; b) Por suerte, la mayoría de los padres no consultan al médico
acerca de todo lo que le dan de comer a sus hijos, y viven el proceso de alimentación del niño como algo natural. Así
debería ser; d) La miel debe evitarse sólo en los niños muy pequeños.

17 Las opciones correctas son b y d.

b) Estos niños no necesitan hierro. Sin embargo, aún se les sigue indicando a una dosis de 1mg/kg/día, desde el
cuarto mes al año; d) Los niños alimentados con LEV requieren 50mg por día de vitamina C exógena. Las otras
opciones son incorrectas: a) Se trata sólo de una recomendación general. De ninguna manera puede hacerse una
lista taxativa para algo tan natural como la incorporación de alimentos; c) No podemos decir que eso no es correcto,
solamente podemos decir que no hay evidencia que indique que esos niños requieran un aporte exógeno de hierro.

18 Las opciones correctas son a y d.

a) Este bebé sólo requiere flúor, y la dosis indicada es correcta (0.25 mg por día); d) Desde el punto de vista
académico esta opción es incorrecta ya que no es necesario indicar vitaminas A, C y D a este niño. Sin embargo, en
la práctica, como este producto también tiene flúor (que es lo único que requiere este niño), puede considerarse
correcta (es interesante aclarar que con medio gotero diario de TRIVIFLUOR el aporte de flúor es de 0.5 mg por día,
el doble que el necesario). Las otras opciones son incorrectas ya que, incluso si el médico decide dar hierro en forma
profiláctica (no hay evidencia que indique que valga la pena hacerlo en un niño alimentado a pecho, y sin factores de
riesgo), el momento de indicarlo es recién a partir de los cuatro meses.

19 NO.
Es muy frecuente que, al principio, el bebé rechace los semisólidos, por encontrarlos extraños. Incluso, muchas
veces, puede producirse un reflejo de expulsión mediante el cual rechaza la comida. A los 4 meses, el bebé está aún
inmaduro para recibir semisólidos y, por otra parte, éstos no son necesarios. Cambiar de papilla no modificará la
situación. La conducta más adecuada es explicar todo esto a los padres y proponerles que posterguen la incorporación
de estos alimentos hasta el sexto mes.

20 Las opciones correctas son a y b.

a) En el segundo trimestre, la ganancia de peso promedio por día es de 20 a 25 g. De todos modos, estos valores
siempre deben correlacionarse con los antecedentes y la clínica de cada niño; b) Si bien la introducción del biberón
suele ser un factor de riesgo para el destete precoz, muchas madres logran alimentar a sus hijos con pecho y
biberón. Las otras opciones son incorrectas: c) La extracción de leche para alimentar a un bebé que va a estar lejos
de su madre por más de ocho horas suele ser un método muy engorroso. Si bien la LM es más ventajosa para el
bebé, y muchas madres se sienten muy satisfechas haciéndolo, se trata sólo de una opción más que debería ofrecer
el médico y no de la “mejor” opción; d) Nunca debe suspenderse la lactancia en las pacientes con mastitis, salvo en
el caso de que se constate supuración por el pezón (muy raro).

Las opciones correctas son b, c y d.

21 b) Amamantar o no es una elección; sin embargo, intervenir no significa, necesariamente, querer cambiar la decisión
del paciente, también puede significar preguntar por qué, indagar las razones por las que dicha madre llega a esa
decisión y, en forma desprejuicida, ayudarla a tomar la decisión más correcta; c) El bebé ha crecido a un ritmo de
crecimiento adecuado; d) Éste es un concepto que debe tener claro todo médico de familia. Eso no significa que
haya muchas madres que se presenten a la consulta preocupadas porque creen que su leche no alcanza. La opción
a) es incorrecta: Si bien la promoción de la lactancia es un aspecto importante de la tarea médica, la opinión de los
docentes de este programa es que la función del médico, en todos los ámbitos de la salud, no es convencer a los
pacientes sino asesorarlos e informarlos adecuadamente.

22 Todas las opciones son correctas.

a) Ofrecer el pecho más frecuentemente, controlar que la técnica sea la adecuada, y dejar que el bebé termine la
mamada espontáneamente, son algunas recomendaciones simples y efectivas para aumentar la cantidad de leche;

]
204
 b) Cuando el bebé aprende a reconocer la sensación de saciedad, la madre se tranquiliza y el bebé comienza a
llorar menos; para eso, hace falta paciencia y confianza; c) Es importante que el médico reconozca que algunas
madres no encuentran un dato “objetivo” para demostrar que su leche no es buena, y que eso es motivo de angustia
porque si el profesional no es flexible, no podrán llegar a un acuerdo; d) El suplemento, indicado oportunamente,
puede, en ocasiones, ser un excelente placebo para calmar la ansiedad de los padres y, si la decisión de la madre no
es cortar la lactancia, puede, incluso, ayudar a mantenerla. En ocasiones, el agregado de biberones suplementarios
hace que la madre se sienta menos presionada y pueda sostener la lactancia por más tiempo. El médico debe estar
atento a estas situaciones y tratar de comprender bien la situación que se plantea en cada familia.

23 Las opciones correctas son b y d.

b) Ésas son las únicas indicaciones “estrictas” para dar suplemento; d) Éste es un concepto amplio, que permite que
el médico se sienta cómodo en su accionar, y que pueda adaptarse a la agenda de los padres en forma flexible. Las
otras opciones son incorrectas: a) Muchas madres que solicitan suplementos están confundidas y angustiadas por
el proceso de la lactancia, y tienen dificultades para decodificar el llanto de su hijo o para establecer un vínculo
adecuado con éste. No siempre el resultado de la consulta será la indicación de usar suplementos. Cada caso debe
tomarse como una situación única, en la que el médico podrá ayudar a elegir la conducta más adecuada; c) Esta
conducta no es adecuada porque, con ella, se deja aún más sola a la madre. Por el contrario, la tarea (muy difícil) del
médico es trabajar con estos personajes, e incorporarlos, en lo posible, a un cuidado más positivo del bebé.

Ninguna opción es correcta.

24 a) Debería ser al revés, primero ofrecer el pecho, y luego el suplemento; b) Lo ideal es pautar los horarios del
suplemento, porque si se le ofrece siempre que llora, la glándula mamaria no tendrá estímulo (la succión vigorosa
del bebé) para seguir produciendo leche; c) Ése es el volumen (la capacidad gástrica) que se calcula para un bebé
de ese peso, teniendo en cuenta que es el único volumen que recibe por comida; se supone que para preservar la
lactancia la madre le ofreció antes el pecho, con lo que, seguramente, el volumen debería ser mucho menor; d) Para
preservar la lactancia, el límite máximo entre mamadas debería ser, aproximadamente, de ocho horas.

25 La opción correcta es la b.
Sacarse leche puede ser muy gratificante, pero exige que la madre esté muy motivada y sea muy ordenada y
metódica. Las otras opciones son incorrectas: a) La constipación es poco frecuente en los niños alimentados a
pecho y mucho más frecuente en los niños alimentados con leches no maternas; sin embargo, la sospecha de
hipogalactia ante un niño constipado alimentado a pecho sólo debería despertarse si, además, el niño no aumenta
de peso y está irritable; c) Justamente, la leche humana es bastante más fácil de conservar que la de vaca, aguanta
12 horas a temperatura ambiente y tres días en la heladera, y no es necesario hervirla; d) Si la madre está ausente
menos de seis horas puede obviarse el uso de biberón y ofrecerse la leche (de vaca o materna) con gotero o
cucharita. Una opción sencilla para alimentar a bebés mayores de cuatro meses es darles yogur con cucharita.

26 Ninguna opción es correcta.

a) En esos casos es imprescindible usar biberones ya que es imposible cubrir dos mamadas con gotero o cucharita;
pero no sólo puede ofrecerse LEV o de fórmula, también puede ofrecerse una opción más engorrosa, pero muy
gratificante: sacarse leche y dejarla para el bebé; b) Lo habitual es que el destete sea lento. La producción láctea
decrece por el menor estímulo, con lo que no suele haber riesgo de mastitis; c) La inhibición farmacólogica de la
lactancia sólo es necesaria cuando el cese debe ser brusco (e. g. mujer que está dando el pecho y tiene un accidente
automovilístico, etc.); en el caso de la opción lo ideal es que la madre vaya ofreciendo el pecho cada vez menos
frecuentemente, que ofrezca suplemento y, lentamente, la producción láctea irá agotándose; d) Este razonamiento
es un poco drástico y prejuicioso. Si bien es cierto que si un bebé mayor de cuatro meses se despierta y llora en
forma reiterada por la noche, seguramente no se despierta por hambre, y que se trata de una “alimentación nocturna
aprendida” que exige un abordaje complejo; esta situación es habitual, y no necesariamente implica que exista un
trastorno severo en el vínculo madre-hijo, sino que suele reflejar problemas en el vínculo familiar (aunque hay niños
que tienen dificultades innatas para dormir).

Las opciones correctas son a y c.

27 a) El correcto drenaje mamario es una medida muy importante en el manejo de la mastitis. Sólo debe interrumpirse
la lactancia si sale pus por el pezón (fenómeno extremadamente raro); c) La candidiasis del pezón puede ocasionar

]
205
 dolor agudo en el pezón. Las otras opciones son incorrectas: b) La lactancia no debería ser un proceso doloroso. Si
hay dolor durante toda la mamada el médico debe intervenir. La causa más frecuente es la mala técnica; d) La
amoxicilina (penicilinasa sensible) es el antibiótico de elección para el tratamiento de la mastitis. Es interesante
destacar que algunos autores no recomiendan indicar antibióticos en esta afección, salvo cuando hay un absceso,
o sale pus por el pezón.

28 NO.
Si tomamos el período de los 10 a los 60 días de vida, este niño aumentó sólo 15g por día. Este valor es más bajo
del esperado para este trimestre (20 a 30g por día), por lo que no es correcto reasegurar a los padres y citar al niño
en un mes. Tampoco sería correcto tomar conductas activas en esa misma consulta, como la de estudiar al niño
(teniendo en cuenta que el interrogatorio y el examen físico son normales) o indicarle suplementos. La conducta
más prudente, en estos casos, es la de revisar muy bien cómo se le está ofreciendo el pecho: indicar mamadas más
frecuentes y regladas (cada 3 horas), explicar bien la técnica y la duración; y citarlos cada tres a seis días para
verificar que el bebé aumente, por lo menos, un promedio de 20g por día.

29 NO.
El niño sólo aumentó 10g por día. Las opciones son tres: o la madre tiene hipogalactia, o el niño tiene un problema
de salud no detectado por el médico, o la técnica de la lactancia sigue sin ser correcta. Más allá de la necesidad de
la consulta con un pediatra (que dependerá de la formación del médico de familia para atender niños), e
independientemente de la causa, este bebé necesita iniciar suplemento porque está desnutriéndose.

]
206
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L EF
Ud. es el médico de familia de una pareja sana, de clase media baja, en una ciudad de la provincia de Entre Ríos. El
hombre es electricista y la mujer es secretaria en una compañía de seguros, donde trabaja de 9 a 12 hs y de 14 a
17.30 hs. Éste es el primer embarazo, y Ud. lo ha controlado. El parto lo hizo un obstetra, la recepción un pediatra
neonatólogo, y Ud. ha controlado al niño luego del nacimiento. El bebé es un varón que pesó al nacer 3,400 kg y que
se prendió fácilmente al pecho. El examen físico es normal y se le da el alta hospitalaria.

1 ¿Qué indicaciones debería darle en cuanto a la alimentación, y cuándo debería citarlos para el
primer control?

A los diez días, el bebé pesa 3,500 kg, y todo marcha bien. La madre está cansada porque el bebé toma reiteradamente
por la noche, y ella no puede dormir mientras él se alimenta.

2 ¿Qué consejo podría darle, qué le indicaría, y cuándo los citaría de nuevo a control?

En el control del mes las cosas no andan tan bien. La mujer está angustiada porque tiene poca leche y porque el
bebé llora todo el tiempo por hambre. El examen físico es normal y pesa 4,500 kg.

3 ¿Qué recomendaciones haría?

4 ¿Cuándo los citaría?

5 ¿Indicaría suplemento, además del pecho?

El bebé cumplió tres meses, y las cosas han mejorado. La mujer está satisfecha con la lactancia exclusiva, pero
ahora consulta porque dentro de 20 días debe volver a su trabajo, y quiere saber cómo puede hacer para alimentar
a su hijo (al bebé lo va a cuidar la madre de la paciente, que vive a tres cuadras del trabajo).

6 ¿Qué le recomendaría?

El bebé tiene ya cinco meses y se ha adaptado muy bien al ritmo de la madre. Pesa 7,200 kg y el examen físico es
normal. Se alimenta a pecho exclusivo y la abuela le ofrece, de vez en cuando, un poco de yogur o de leche de la
mamá en gotero.

7 ¿Qué indicaciones le haría en cuanto a la alimentación y suplementos?

El bebé ya tiene nueve meses, y la madre está un poco cansada de dar el pecho. Quiere ir cortando lentamente la
lactancia, y no sabe bien cómo hacer.

8 ¿Qué debe explicarle?

Imagine que sus sugerencias luego de la consulta del mes de vida no dieron resultado, y en el control de los dos
meses la madre plantea que está decidida a abandonar la lactancia.

9 ¿Qué conducta tomaría? ¿Qué leche y cuánta le indicaría?

10 ¿Qué conducta hubiera tomado si en el control del mes de vida el peso del niño hubiera sido de
3.800 kg?

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G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L REF
1 Las indicaciones dependen del tipo de paciente y de médico. La alimentación del bebé es un proceso normal para el
que no se precisa una educación “formal”; sin embargo, hay estilos médicos que intentan explicarles a los pacientes
lo que va a pasar para que vivan los acontecimientos con menor ansiedad, pero no necesariamente éstos son
vividos con ansiedad por todos los pacientes. A nuestro juicio, es útil explicarle a la madre las tres posiciones básicas
de la lactancia (panza-panza, panza-costilla y acostada panza-panza); la importancia de cambiar de posición; ofrecer
el pecho a libre demanda, evitando, en esta primer etapa, las mamadas prolongadas (más de 15 minutos por pecho)
para evitar las grietas en el pezón, y reasegurarla con respecto a que es normal que crea que el bebé se queda con
hambre ya que la leche tarda algunos días en bajar. Se recomienda citarlos para el primer control a los diez días, y
explicarles que es normal que el bebé baje de peso en esta etapa.

El peso es normal ya que a los 10 días los bebés recuperan su peso de nacimiento. Es normal que en esta etapa el
2 bebé se alimente mucho por la noche. Si el pezón está ya más flexible y preparado, puede indicársele que lo deje
más tiempo prendido al pecho por la noche, y que puede dormir mientras el bebé se alimenta. A partir de los 15 días
es recomendable que le empiece a dar flúor (0.25 mg por día). El próximo control estaría indicado para cuando el
bebé tanga un mes de vida.

3 Esto es bastante habitual. El aumento de peso es adecuado (900 g por mes en el primer trimestre), por lo que
podemos estar seguros de que la madre tiene suficiente leche. La tarea, ahora, es dilucidar qué pasa. Si la madre
desea realmente dar el pecho bastará con el reaseguro o con recomendaciones como las siguientes: ofrecer el
pecho más frecuentemente, controlar que la técnica sea la adecuada y dejar que el bebé termine la mamada
espontáneamente, sin interrumpirlo para cambiar de pecho. Si la madre no desea dar el pecho, la tarea es más
compleja y habrá que ayudarla, desprejuiciadamente, a ver qué pasa, por qué, y elegir la conducta más adecuada
para cada caso.

4 Es útil citar con más frecuencia a las madres que no están convencidas de su capacidad para producir leche para
reasegurarlas pesando al bebé y para seguir profundizando en cuáles son los condicionantes de esa situación
(presión laboral, familiar, personal, etc.).

5 No creemos conveniente indicar el suplemento en una primer consulta de un bebé que está alimentado a pecho, que
crece bien y donde no se detecta una contraindicación para la lactancia ya que es normal que haya crisis pasajeras
con la lactancia. Creemos que tanto el médico como la madre (y el padre) deberían tomarse un tiempo (no
necesariamente muy largo) para discutir el tema y tomar la decisión adecuada en base a las necesidades de la
madre.

6 El horario de trabajo es cómodo para continuar con la lactancia exclusiva (si lo desea) ya que puede almorzar en
casa de su madre, y nunca el tiempo de ausentismo es mayor a cuatro horas. Es importante que se vaya
acostumbrando, antes de comenzar a trabajar, a darle el pecho en los horarios en que está disponible y que le
ofrezca el pecho antes de salir para el trabajo, y apenas llegue. La abuela puede ofrecerle, si el bebé tiene hambre,
leche (materna, maternizada o LEV diluida a los dos tercios, más azúcar al 5%), preferentemente en gotero o en
cucharita. Si bien este esquema es una buena opción, obliga a la madre a estar muy dependiente de la alimentación
de su hijo con lo que, si la madre lo desea, también podrá usarse un biberón en algún momento del día, lo que no
debería interferir con el mantenimiento de la lactancia (si la madre está motivada para mantenerla).

7 En esta etapa, ya puede ir planteándose, lentamente, la incorporación de semisólidos. Lo más simple es comenzar
con un puré o papilla que sea fácil de preparar. Como la lactancia materna es exclusiva no es necesario indicar ni

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 hierro ni vitaminas, aunque algunos autores recomiendan, igualmente, darle hierro a todos los niños a partir de los
cuatro o cinco meses.

8 Si la madre lo desea, hay que explicarle que puede ir cortando la lactancia de a poco. Para ello, además de los
semisólidos (que ya forman parte de la alimentación habitual) hay que usar LEV (a esta altura ya no es necesario
agregarle azúcar). El biberón es un sustituto fácilmente aceptable para el niño, aunque algunos médicos recomiendan
utilizar vasito para que no se acostumbre a la mamadera que, más adelante, suele ser difícil de retirar. La regla más
aceptada es que para el destete, al principio la madre debe evitar ofrecer el pecho, pero tampoco debe rehusarse.

9 Si la decisión está tomada, y el médico ya evaluó a la madre y su contexto, corresponde indicar suplemento. Lo ideal
es que el traspaso no sea brusco y que el niño tome al principio biberón y teta, para, lentamente, ir dejando esta
última. La leche indicada depende de cada familia, puede usarse tanto LEV en polvo o fluida (diluida a los dos
tercios, con una cucharadita de azúcar cada 100 ml) o leche maternizada, que es más práctica porque no hay que
diluirla, pero mucho más cara. La forma de alimentación también es a libre demanda organizada, y la cantidad a
ofrecer depende de si el bebé toma el pecho, o no. Se calcula que la cantidad a ofrecer en cada comida a un lactante
que no ha tomado el pecho es de 20 ml por kilo de peso, que es la capacidad gástrica del bebé. Es importante
recordar que, en este caso, el bebé debe recibir vitaminas A, C y D en forma exógena y 2 mg/kg/día de hierro, a partir
de los dos meses hasta el año.

10 Si el bebé pesa 3,800 kg luego de un mes, eso implica que aumentó sólo 300 g en 20 días (pesaba 3,500 kg en el
control de los 10 días); eso implica un aumento de 15 g por día, lo que es poco. En este caso, corresponde evaluar
el resto de los datos que indican que la lactancia es adecuada (frecuencia de las micciones, de las deposiciones,
estado clínico, etc.) y luego tomar una conducta activa: evaluar al bebé con mayor frecuencia (cada tres a seis días)
para pesarlo, revisar cómo se está realizando la lactancia (posición, problemas en los pezones, etc.), repetir el
examen físico en busca de patologías e indicar medidas para tener más leche (ver respuesta a la pregunta 3). Si
luego de 3 controles de peso, separados por 3 ó 4 días, en los que el aumento de peso es menor a 20 g, debería, por
un lado, indicarse suplemento con leche no materna y, por el otro, determinar cuál es la causa del retardo de
crecimiento.

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