Planilla Datos Personales - Ed. Física 2023

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Ciclo lectivo 2023

PLANILLA PERSONAL DEL ESTUDIANTE


Grado: _______ Docente: ____________________
 Apellido y nombre del estudiante:_________________________________________________
 Fecha de nacimiento: ___/___/____ Nacionalidad: ____________DNI: ______________
 Edad: _________Domicilio: __________________ Localidad: ___________________
 Apellido y nombre de la madre: __________________________DNI_________________
Ocupación: ____________Teléfono de línea: __________ Celular:___________________
 Apellido y nombre del padre: ________________________DNI_____________________
Ocupación: ____________Teléfono de línea: _____________ Celular: _______________
 E-MAIL:
 MADRE:
 PADRE:
 Personas autorizadas a retirar a su hijo/a

Apellido y nombre DNI Teléfono línea/celular Parentesco

Firma y aclaración de la madre: Firma y aclaración del padre:

PLANILLA DE SALUD DE EDUCACIÓN FÍSICA- CICLO LCTIVO 2023

APELLIDO Y NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ____________________________________________________________


GRADO: ____TURNO: _______FECHA DE NACIMIENTO: _______EDAD: ___________ D. N. I : ______________
DOMICILIO: _________________________________________ LOCALIDAD: __________________________
TELÉFONO 1: __________________________________ TELÉFONO 2: ________________________________

DEJE CONSTANCIA DE CUALQUIER INDICACIÓN QUE CONSIDERE NECESARIA PARA TENER EN CUENTA:
PROBLEMAS DE COLUMNA: ___________________________________________________________________
PROBLEMAS CARDÍACOS: ______________________________________________________________________
PROBLEMAS RESPIRATORIOS: __________________________________________________________________
PROBLEMAS EN LOS PIES: _____________________________________________________________________
PROBLEMAS EN OÍDOS U OJOS: ________________________________________________________________
ENFERMEDADES CRÓNICAS: ___________________________________________________________________
ALERGIAS: __________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL: _______________________________________________________________
Vacunas COVID-19: SÍ – NO Cantidad de dosis: ____________________________________
OTRAS CONSIDERACIONES: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
}ANTE SITUACIONES ESPECÍFICAS DE SALUD SOLICITAMOS PRESENTAR EL CERTIFICADO MÉDICO
CORRESPONDIENTE MÁS RECIENTE Y/O ACTUALIZADO.

FECHA: ________________ FIRMA DEL PADRE/MADRE: _____________________________________


ACLARACIÓN: _____________________________ D.N.I: __________________

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