Caso Clinico 1

CASO CLINICO
Datos de Filiación.
Nombre: J.F
Apellido: T.R
Fecha de nacimiento: 20/05/1994
Edad: 28 años
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante Universitaria- Actualmente se encuentra elaborando tesis.
Nacionalidad: ecuatoriana
Religión: Ninguna.
Ciudad: Nueva Loja
Motivo de Consulta:
Paciente acude a consulta y menciona que “siente que no es lo suficientemente
feliz desde su separación ya que siente que todo es su culpa”.
Evoluciona del problema:

Fecha de inicio y duración del problema: Paciente menciona empezar a
sentirse triste y no ser feliz desde aproximadamente 2 años y medio cuando se
separó de su pareja sentimental ya que tuvo que enfrentarse a ser madre soltera y
vivir otra vez en la casa de su papá, el cual es una persona mayor, y ella solo le
daría otra carga más, porque ella no trabaja. La paciente señala que toda esta
situación le genera de manera constante mucha preocupación y problemas para
dormir ya que algunas noches suele pensar demasiado y termina llorando porque
siente que todo lo que le ha pasado es su culpa. Además, refiere que le es muy
difícil mantener amistades y cualquier tipo de relación sentimental porque piensa
que solo sabe dar problemas a los demás, ya que eso le dijo su mamá.
Actualmente la paciente menciona que se siente muy cansada la mayor parte del
tiempo y con todos los aspectos de su vida, siente que ya no es capaz de lograr
cosas positivas en ningún momento y que su hija es su única fuerza, pero que
intenta seguir adelante. Menciona que hace unas semanas estaba conversando
con su compañera de tesis y esta le dijo que lo que le pasaba no era normal y que
tenía que buscar ayuda si quería darle un buen ejemplo a su hija.
Anamnesis Personal/normal y patológica

Historia prenatal: Parto natural. La madre no tuvo apoyo de su familia materna
durante la gestación de la madre de la paciente, porque no aceptaban al padre. El
padre estuvo presente durante el proceso de gestación.
No hubo consumo de sustancias, pero hubo carencias en su entorno.
Desarrollo psicomotriz: En su infancia la cuido la madre, no gateo. Paso su
infancia con sus hermanos, vecinos y primos manteniendo buena una buena
relación.
Desenvolvimiento escolar: Fue buena estudiante durante la escuela primaria y
secundaria, pero no le gustaba destacar en actividades. Tenía un círculo social
pequeño.
Adolescencia: Estuvo en dos colegios distintos. Mantenía buena relación con sus
compañeros. Empezó a practicar baile durante este tiempo. Tuvo una relación
sentimental durante el bachillerato, luego de graduarse quedo embarazada
menciona que no estaba en sus planes y la tuvo por que tenía que hacerse
responsable se sus actos.
Adultez: Vivió con su pareja, pero este no participaba en la crianza de su hija y las
infidelidades eran continuas. Ingreso a estudiar la Universidad sin apoyo de nadie,
se le dificulto la carrera (biología) por que tenía que dividir su tiempo entre la su
hija, estudios y trabajos ocasionales. Durante la separación con su pareja, se
retrasó un semestre, porque no podía más.
Historia psicosexual: No manifiesta haber tenido curiosidad sexual durante la
niñez, solo se interesó en estos temas cuando tuvo su pareja. Su primera
experiencia sexual fue después de graduarse, y con el padre de su hija.
Anamnesis Familiar
Es la mayor de 2 hermanos. Sus padres se divorciaron cuando nació su última
hermana, ella vivió hasta los 17 con su madre, pero por un problema decidió vivir
con su padre a partir de los 17. No tuvo una buena relación con sus hermanos en
su adolescencia, sentía que su madre fue la encargada de que la relación no
funcionase. A los 19 años queda embarazada, menciona que no estaba en sus
planes, pero decidió tenerla. Se mudó con su entonces pareja para formar una
familia, pero las cosas no funcionaron debido a las constantes infidelidades y la
poca participación paterna. Se separa y regresa a vivir con su papá, con el que
mantiene una buena relación y se hace cargo de ella y su hija. No mantiene
contacto de ningún tipo con su ex pareja.
Exploración del Estado Mental

 Descripción general
 Apariencia: La paciente presenta un aspecto normal, aparente estado de
salud bueno. Se ve limpio, usa vestimenta generalmente oscura, pero
acorde a su edad.
 Conducta y actividad Motora: Juega con su cabello de manera constante,
mantiene la cabeza inclinada hacia el piso por largos periodos,
gesticulación adecuada.
 Actitud hacia el examinador: La paciente se muestra colaborador,
respetuoso y abierto al diálogo.
 Esfera cognitiva:
a) Sensopercepción:
No se han encontrado alucinaciones ni alteraciones disociativas de desrealización
o despersonalización.
b) Orientación
Al responder, la paciente manifiesta estar conectado en tiempo, lugar y espacio.
c) Memoria
Un buen estado de memoria, recuerda y manifiesta adecuadamente el pasado y
aspectos recientes.
d) Lenguaje
Tiene un tono de voz bajo, la velocidad empleada para el discurso es adecuada y
comprensible.
Esfera emocional
Humor: Estado de ánimo nervioso.
Sentimientos: Cansada, ansiosa, esperanzadora.
Afecto: Se considera una persona que da siempre más al resto de las personas,
es atenta, afectiva y alegre con hija.
Esfera Volitiva
Voluntad: La paciente tiene voluntad de buscar ayuda para la situación en la que
se encuentra.
Hábitos: Come 2 de las tres comidas básicas, tiene dificultades para conciliar el
sueño, mantiene una higiene adecuada.
Hipótesis: Trastorno depresivo persistente (distimia) F.34.1
Hipótesis 2: Trastorno de Depresión mayor
Métodos e Instrumentos:
Para determinar la frecuencia de los síntomas que manifiesta la paciente fue a
través de la entrevista clínica.
Las pruebas utilizadas son las siguientes pruebas psicológicas
 Escala de Hamilton - Hamilton Depresión Rating Scale (HDRS): Este
instrumento nos permite determinar la gravedad de los síntomas de la
depresión en el paciente.
Según los resultados obtenidos se obtuvo una puntuación en la escala de 16 que
se ubica entre los puntos de corte depresión moderada (14-18).
Análisis Clínico (Signos y Síntomas) Modelo Cuatrifásico
Hipótesis: Trastorno depresivo persistente (distimia) F.34.1

Hipótesis 2: Trastorno de Depresión mayor
COGNITIVO EMOCIONAL CONDUCTUAL FISIOLÓGICO

Pensamientos Preocupación Cansada Insomnio
negativos
(sentimientos de
culpa y
desvalorización)
Disminución de la Culpa Disminución del Perdida de energía
concentración rendimiento (cansada)
(provocada por académico.
pensar mucho en el
pasado)
Baja autoestima Tristeza Aislamiento de su
(provocada por la grupo social.
separación al sentir
que fue su culpa)

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CASO CLINICO

Evoluciona del problema:

Anamnesis Personal/normal y patológica

Exploración del Estado Mental

Análisis Clínico (Signos y Síntomas) Modelo Cuatrifásico

Hipótesis: Trastorno depresivo persistente (distimia) F.34.1

COGNITIVO EMOCIONAL CONDUCTUAL FISIOLÓGICO

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