Ventilación

Mecánica
para
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 Índice

Ventilación Mecánica para COVID - 19

Introducción ....................................................................................................................................... 2
Fisiología y Conceptos ............................................................................................................. 3
Fundamentos del ventilador................................................................................................... 4
Configuraciones del ventilador ............................................................................................. 5
Modos del ventilador ................................................................................................................ 7

Fisiología de la ventilación mecánica .............................................................................................. 8

Intercambio de gases .......................................................................................................... 8
Problemas con la oxigenación .......................................................................................... 9
Cumplimiento y Resistencia ............................................................................................. 10
Cambios fisiológicos .......................................................................................................... 11

Evaluación diaria de pacientes ventilados mecánicamente ..................................................... 12

Extubación ....................................................................................................................................... 16
Ajustes del ventilador ............................................................................................................ 19

Ventilación en SDRA ................................................................................................................ 21

Hipoxemia severa ................................................................................................................ 24

Ventilación en EPOC ................................................................................................................ 28

Asma ....................................................................................................................................... 28
Bronquitis crónica y enfisema ......................................................................................... 30

Análisis de las formas de las ondas ............................................................................................. 33

Ventilación mecánica en COVID - 19............................................................................................. 36
Cuestionario..................................................................................................................................... 41

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 Introducción
 Definición
La ventilación mecánica es proceso de Tradicionalmente no se ha enseñado como
suministración de aire, generalmente con un un componente central de muchas
contenido elevado de oxígeno, a los prácticas médicas y de enfermería. Por
pulmones del paciente a través de un tubo tanto, en tiempos de pandemia se justifica
endotraqueal para facilitar el intercambio de su educación adicional.
oxígeno y dióxido de carbono. Para los pacientes con COVID-19, los
ventiladores son a menudo cruciales, dada
 Indicaciones la naturaleza de la enfermedad. Hay que
Protección de las vías respiratorias tener en cuenta que la intubación y el inicio
Pacientes con insuficiencia respiratoria de la ventilación mecánica requieren un
hipoxémica alto grado de vigilancia y ciertas
Insuficiencia respiratoria hipercapnica modificaciones de acuerdo a nuevas
investigaciones.
 Administración
Es administrada por terapeutas respiratorios
(RT), profesionales médicos altamente
capacitados que se especializan en el
cuidado de enfermedades
respiratorias. Deben tener experiencia en
otras formas de administración de oxígeno y
soporte respiratorio, proporcionar
medicamentos para trastornos respiratorios y
evaluar la preparación de la extubación a los
pacientes.

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  Resistencia de las vías aéreas  Desreclutamiento
Se refiere a las fuerzas resistivas encontradas Pérdida de área de superficie de
durante el ciclo respiratorio mecánico. intercambio de gases debido a
La resistencia normal de la vía aérea es atelectasia. Es una de las causas más
≤ 5 cmH 2 O. comunes de hipoxemia gradual en
pacientes intubados y se puede minimizar
 Cumplimiento pulmonar aumentando la PEEP.
Elasticidad de los pulmones, o la facilidad con
la que se estiran y expanden para acomodar
un cambio en el volumen o la presión.  Reclutamiento
Los pulmones con baja distensibilidad, o alto Restauración del área de superficie de
retroceso elástico, tienden a tener dificultades intercambio de gases mediante la
con el proceso de inhalación y se conocen aplicación de presión para reabrir las áreas
coloquialmente como pulmones "rígidos". colapsadas o atelectaticas del pulmón.
Ejemplo de mal cumplimiento: Pacientes con
fibrosis pulmonar.
Los pulmones con un retroceso elástico bajo,  Peso corporal predicho
tienden a tener más dificultades en el proceso Peso que debe usarse para determinar la
de exhalación Ejemplo: Pacientes con EPOC. configuración del ventilador (nunca usar el
peso corporal real).
Los volúmenes pulmonares están
 Atelectasia
determinados en gran medida por el sexo y
Es un colapso total o parcial de todo el pulmón
la altura
o área (lóbulo) del pulmón. Ocurre cuando los
pequeños sacos de aire (alvéolos) dentro del
pulmón se desinflan o posiblemente se llenan
de líquido alveolar.
Hombres 50 + 0.91(altura [cm] - 152.4)

Mujeres 45.5 + 0.91(altura [cm] -152.4)

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2
  Variables de control (objetivo)  Variables condicionales
Son los objetivos que se establecen, en Son las variables dependientes en la
función del modo de ventilación mecánica ventilación mecánica.
elegido. Ejemplo: en los modos de ventilación
Ejemplo: modos de ventilación controlados controlados por volumen, el volumen
por presión y volumen. corriente es un parámetro establecido,
En el control de la presión, se establece una mientras que la presión es una variable
presión designada. condicional y puede variar de respiración a
En el control de volumen, establecen un respiración.
volumen corriente designado.

 Trigger  Ciclo
Es el factor que inicia la inspiración. Es la determinación del final de la inspiración y
Una respiración puede ser provocada por el comienzo de la exhalación.
presión, por flujo o por tiempo. Ejemplo: el ventilador mecánico puede ser un
ciclo de volumen, presión o tiempo.

 Fase de iniciación  Fase de meseta

Es el inicio de la respiración mecánica, ya sea No ocurre rutinariamente en respiraciones
activada por el paciente o la máquina. Con ventiladas mecánicamente, pero puede
una respiración iniciada por el paciente, se verificarse como un método importante para
notará una ligera desviación negativa evaluar la presión de meseta (Pplat). Con el
(presión negativa o succión). cese del flujo de aire, la presión de la meseta
y el volumen corriente (TV o VT) se mantienen
 Fase inspiratoria brevemente constantes
Es la parte de la respiración mecánica durante
la cual hay un flujo de aire hacia los pulmones  Fase inspiratoria
del paciente para lograr una presión máxima, Es un proceso pasivo en la respiración
la presión máxima de la vía aérea (PIP o Pico) mecánica. El inicio del proceso de exhalación
y un volumen corriente (TV o TV). puede ser un ciclo de volumen (cuando se
alcanza un volumen de marea máximo), un
tiempo de ciclo (después de un número
establecido de segundos) o un ciclo de flujo
(después de alcanzar un cierto índice de
flujo).

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3
  Presión inspiratoria máxima (PIP)  Presión de meseta (Pplat)
Es la presión máxima en las vías respiratorias al Es la presión que permanece en los alvéolos
final de la fase inspiratoria. Dado que este durante la fase de meseta, en el cual hay un
valor se genera durante un tiempo de flujo de cese del flujo de aire, o con una retención de
aire, el PIP está determinado por la resistencia la respiración. En el ventilador se debe
y el cumplimiento de las vías respiratorias. presionar "retención inspiratoria" para conocer
PIP normal: <35 cmH20 el valor.
Refleja el cumplimiento en las vías
 Presión espiratoria final positiva respiratorias.
(PEEP) Pplat normal: <30 cm H 2 O.
Es la presión positiva que permanece al final
de la exhalación. Ayuda a prevenir la
atelectasia. También se conoce como PEEP  PEEP intrínseca (iPEEP o autoPEEP)
extrínseca, o ePEEP, Es la presión que permanece en los pulmones
PEEP normal: 5 cmH20 o mayor debido a la exhalación incompleta, como
 Presión de conducción (△P) puede ocurrir en pacientes con
Describe los cambios de presión que ocurren enfermedades pulmonares obstructivas. Este
durante la inspiración. valor se puede medir manteniendo
(△P) Diferencia entre la presión de meseta y presionado el botón "pausa espiratoria" o
la PEEP (Pplat - PEEP). "espera espiratoria" en el ventilador mecánico.
Ejemplo, un paciente con un Pplat de 30 cm
H 2 O y una PEEP de 10 cm H 2 0 tendría una  Tiempo inspiratorio (iTime)
presión impulsora de 20 cm H20. Presión Es el tiempo asignado para entregar el
necesaria para expandir los pulmones. los volumen corriente establecido (en la
pulmones. configuración de control de volumen) o la
presión establecida (en la configuración de
 Tiempo espiratorio (eTime)
control de presión).
Es el tiempo asignado para exhalar
.
completamente la respiración mecánica
 Flujo inspiratorio máximo
administrada.
Es la velocidad a la que se administra la
 Relación I:E respiración, expresada en L / min.
La relación I: E se puede establecer directa o Flujo inspiratorio normal: 60 L/min
indirectamente en el ventilador cambiando el Aumentar y disminuir el flujo inspiratorio puede
tiempo inspiratorio, el flujo inspiratorio tasa, o la afectar indirectamente la relación I: E. Un
frecuencia respiratoria. Por convención, paciente con una frecuencia respiratoria
disminuir la proporción significa aumentar el establecida en 20, que no respira en exceso,
tiempo espiratorio. Por ejemplo, 1: 3 es una tiene 3 segundos por cada ciclo completo de
disminución de 1: 2, al igual que 1/3 es menor respiración. Si aumenta el flujo inspiratorio, la
que 1/2. respiración se administra más rápido, y eso
deja más tiempo para la exhalación. Por lo
tanto, el flujo inspiratorio cambia
indirectamente la relación I: E.

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  Volumen Corriente (VC)  Frecuencia Respiratoria
Es el volumen de gas suministrado al paciente Número obligatorio de respiraciones
con cada respiración. El volumen corriente se administradas por el ventilador por minuto. Sin
expresa mejor en mililitros (por ejemplo, 450 ml) embargo, es importante tener en cuenta que
y mililitros / kilogramo (por ejemplo: 6 ml / kg) el paciente puede respirar por encima de esta
de peso corporal predicho. Se puede elegir frecuencia establecida y, por lo tanto, uno
configurar el ventilador en un modo de control debe informar tanto su RR establecido como
de volumen, donde el volumen corriente será el respiración real del paciente. Además, es
constante para cada respiración. En los importante recordar que la FR es un factor
modos de control de presión, la presión es clave para determinar el tiempo de
constante y el volumen corriente variará exhalación.
ligeramente con cada respiración. Ejemplo: si un paciente tiene un FR de 10
respiraciones por minuto (rpm), tendrá 6
 Ventilación por minuto (VM) segundos por respiración; ((60 segundos / min)
Ventilación que recibe el paciente en un / 10 rpm = 6 segundos / respiración). Un RR de
minuto. 20 rpm solo permite 3 segundos para todo el
Se calcula: volumen corriente multiplicado por ciclo respiratorio.
la frecuencia respiratoria (VC x FR), y se
expresa en litros por minuto (L / min).  Fracción de oxígeno inspirado (FiO2)
Normal en pacientes sanos: 4-6 L/min Es una medida del oxígeno suministrado por el
Pacientes críticos: 12-15 L/min ventilador durante la inspiración, expresado
en un porcentaje. El aire de la habitación
contiene 21% de oxígeno. Un ventilador
mecánico puede suministrar cantidades
variables de oxígeno, hasta el 100%.

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  Control de asistencia (CA)
Modo de ventilación de uso común y uno de los modos de ventilación más. Los pacientes reciben
la misma respiración, con los mismos parámetros establecidos en cada respiración. Pueden
tomar respiraciones adicionales o respirar en exceso. Puede ser dirigido al volumen (control de
volumen, AC / VC) donde se establece un volumen deseado, o dirigido a la presión (control de
presión, AC / PC) donde se selecciona la presión deseada.

 Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)

Es un tipo de ventilación obligatoria intermitente o IMV. Los parámetros establecidos son similares
a los de CA, y los ajustes pueden ser controlados por volumen (SIMV-VC) o controlados por
presión (SIMV-PC). Por cada respiración se entregaran los parámetros establecidos. Sin embargo,
con respiraciones espontáneas adicionales, el paciente solo recibirá presión de soporte o
CPAP. Ejemplo: mientras el paciente no respire espontáneamente, cada respiración mecánica
administrada alcanzará un volumen corriente. Sin embargo, las respiraciones espontáneas en
este modo de ventilación tendrán volúmenes corrientes más variables, en función de los factores
del paciente y las vías respiratorias.

 Soporte de presión
Es un modo de ventilación de soporte parcial en el que el paciente recibe una presión constante
(PEEP), así como una presión complementaria de "soporte" cuando se activa la respiración del
ventilador. Se puede establecer la PEEP y la presión adicional deseada sobre la PEEP. Sin
embargo, el flujo de aire inspiratorio máximo, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente son
variables dependientes y están determinadas por el esfuerzo del paciente. El paciente
desencadena cada respiración, y cuando el paciente deja de ejercer esfuerzo, el ventilador
deja de administrar la presión de conducción o la presión deseada sobre PEEP. Por lo tanto, los
pacientes colocados en este modo de ventilación deben poder respirar espontáneamente.

 Control de volumen regulado por presión (PRVC)

Es un tipo de control de asistencia que combina los mejores atributos de control de volumen y
control de presión. El clínico selecciona un volumen corriente deseado, y el ventilador administra
ese volumen corriente con cada respiración, a la presión más baja posible. Si la presión aumenta
demasiado y alcanza un nivel máximo predefinido, el ventilador detendrá el flujo de aire y
pasará a la fase de exhalación para evitar una presión excesiva en las vías respiratorias y la lesión
pulmonar resultante. En este modo de ventilación, el objetivo de presión se ajusta según el
cumplimiento pulmonar, para ayudar a alcanzar el volumen corriente establecido

 Presión positiva continúa de la vía aérea (CPAP)

Es un modo de ventilación de apoyo parcial, en el que el paciente recibió una presión constante
en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio. El flujo de aire inspiratorio máximo, la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente son variables dependientes y están determinadas por el
esfuerzo del paciente. Por lo tanto, el paciente debe estar despierto, mínimamente sedado y
capaz de respirar espontáneamente durante este modo de ventilación.

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6
 Fisiología de la
Ventilación Mecánica
Intercambio de gases
Es realizado por alvéolos con un capilar normal, que entrega
dióxido de carbono (CO 2 ) y recoge oxígeno (O 2 ).
El dióxido de carbono viaja disuelto en la sangre. Al acercarse
al alvéolo, el CO 2 cruza fácilmente a través de la sangre, a
través de la pared capilar y hacia el alvéolo.
 Principales determinantes CO 2 en la sangre:
 Tasa de producción (aumentada en sepsis o ejercicio)
 Tasa de eliminación (determinada por ventilación
minuto)
 Ventilación minuto
 CO2

El oxígeno se transporta unido a la hemoglobina dentro de los

glóbulos rojos.
La hemoglobina en la imagen, muestra los cuatro sitios de
unión por molécula de hemoglobina dentro de los glóbulos
rojos. El oxígeno está representado por pequeños puntos
azules.
La concentración de oxígeno es alta en los alvéolos, y se
difunde por el gradiente de concentración, hacia el capilar,
hacia los glóbulos rojos y se une con Hgb.

 Capacidad de transporte de oxígeno de la sangre :

Suministro de oxígeno = gasto cardíaco x (Hgb x 1.39 x saturación de oxígeno) + (PaO2 x 0.003)

 Hemoglobina disponible
 Oxígeno

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 Problemas con la oxigenación
 Hipoxemia
Causas fisiológicas
 Derivación (Shunt)
 Falta de coincidencia de VQ
 Hipoventilación alveolar
 Defecto de difusión
 Disminución de la presión parcial de
oxígeno.
Ejemplos de Shunt: Derivación
intracardiaca. Gran parte de la sangre pasa por
Espacio muerto: cuando un área tiene
los alvéolos, participando en el intercambio
ventilación, pero no perfusión.
normal de gases. Sin embargo, una pequeña
Ejemplos: un paciente en paro cardíaco
cantidad se desvía a través del corazón, sin pasar
que está intubado y ventilado, pero hay
por los pulmones. Esta sangre desoxigenada se
una interrupción de las compresiones
mezcla con la sangre oxigenada, lo que lleva a
torácicas. El espacio muerto puede ser
la hipoxemia.
anatómico y fisiológico, como la
Cuando se perfunde un área del pulmón, pero
oxigenación, pero la falta de intercambio
no está ventilada, se produce una derivación
de gases se produce en las vías
intrapulmonar. En otras palabras, el oxígeno
respiratorias superiores, como la tráquea.
inspirado no puede alcanzar los alvéolos para el
También se puede deber a microtrombos
intercambio de gases.
que bloquean un capilar.
Causas de derivaciones intrapulmonares
Bajo gasto cardíaco
 Atelectasia
Hiperinflación (EPOC
 Neumonía
La ventilación del espacio muerto puede
 Edema pulmonar
provocar hipoxia e hipercapnia, debido a
 Síndrome de dificultad respiratoria aguda
la retención de CO2.
(SDRA), hemotórax o neumotórax
 Hiperinflación

 Vasoconstricción hipóxica
Cuando un área del pulmón es hipóxica, o hay un
deterioro en el suministro de oxígeno, el pulmón
intenta optimizar la ventilación y la ración de
perfusión (V/Q) mediante vasoconstricción
hipóxica. En la imagen, el grupo de alvéolos no
está recibiendo oxígeno. Por lo tanto, las arteriolas
que conducen a los alvéolos se contraen,
desviando la sangre de esta área poco ventilada.

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8
  Atelectasia y Desreclutamiento
Mejorar la relación V/Q ayuda a prevenir la atelectasia,
es un principio clave en el manejo de la insuficiencia
respiratoria.
La atelectasia disminuye el área de superficie para el
intercambio de gases. Puede conllevar a un
desreclutamiento.
Agravado por:
 Exceso de peso pulmonar (edema pulmonar)
 Peso de la pared torácica (obesidad mórbida)
 Contenido abdominal
 Distensión (obstrucciones del intestino delgado
 Compresiones cardíacas (derrame pericárdico).

Cumplimiento y Resistencia
 Resistencia:
Es la impedancia del flujo en el tubo y las vías
respiratorias y, por lo tanto, solo puede ocurrir cuando
hay flujo de aire. De acuerdo con la Ley de Ohm:
 Resistencia (R) = Δ presión / Δ volumen
 R = (Presión inspiratoria máxima - Presión de
meseta) / Volumen corriente
 R = (PIP- Pplat) / (V.Corriente)
Suponiendo un volumen corriente constante, la
ecuación de resistencia se puede simplificar para: Ejemplo: un paciente con edema
 R ≈ (PIP- Pplat) pulmonar puede tener un bajo
La resistencia normal de la vía aérea debe ser ≤ 5 cumplimiento debido a un problema con
cmH20. el parénquima pulmonar, pero otro
La resistencia es un factor en la ventilación de todos paciente puede tener un cumplimiento
los pacientes (especialmente en EPOC y asma) igualmente bajo debido a la rigidez severa
En un sistema, aumenta con la disminución del de la pared torácica después de una
diámetro. quemadura de tercer grado.
Ejemplo: un tubo endotraqueal (ETT) muy pequeño o  Conformidad (C) = ∆volumen/ ∆
un broncoespasmo que conduce al estrechamiento presión
de las vías respiratorias,  C = volumen corriente / presión
meseta - presión espiratoria final
 Cumplimiento positiva
Distensibilidad del sistema y es el inverso de la  C = (VC) / (Pplat - PEEP)
elastancia. Es una medida de la capacidad del La presión de meseta (Pplat) es una
pulmón para estirarse y expandirse. Cuanto más medida de cumplimiento.
elástico sea un sistema, o mayor sea el "retroceso", Si hay una pausa inspiratoria, se detiene el
menor será el cumplimiento. flujo de aire, eliminando la resistencia y
 Elastancia dejando al cumplimiento.
 Cumplimiento Un PIP elevado y un Pplat normal son
indicativos de una mayor resistencia de la
vía aérea. Un PIP elevado y un Pplat
elevado son indicativos de un
cumplimiento anormal.
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9
 Alta resistencia (PIP alto, Pplat bajo / normal) Bajo cumlimiento (PIP alto/ Pplat alto)

ETT retorcido / obstruido Intubación del tronco principal

Taponamiento de moco Atelectasia
Broncoespasmo Edema pulmonar
ETT demasiado estrecho (pequeño) SDRA
Tos Hemo/neumotorax
Broncoespasmo (enfermedad pulmonar Neumonía
obstructiva)
Fibrosis pulmonar, Obesidad, Síndrome
compartimental, Quemaduras
circunferenciales, Posición supina

 Captura/ Atrapamiento de aire

Es cuando un paciente está exhalando y no
exhala completamente cuando viene el próximo
respiro. Con el tiempo, la presión y volumen se
acumula y conlleva a una mayor distensión y
presión, comprometiendo al paciente de forma
hemodinámica y respiratoria.
Se puede medir en el ventilador en “Retención
espiratoria”
Puede conducir a una ventilación ineficaz
debido al colapso de los capilares responsables
del intercambio de gases, con empeoramiento
de la hipercapnia e hipoxemia.
Es posible permitir al paciente suficiente tiempo
para exhalar para disminuir la retención de CO2

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10
 Aplicar ventilación presión (+)
Cambios fisiológicos
Los pacientes críticos tienen un alto riesgo de
deterioro con la intubación y el inicio de la Ventrículo Ventrículo
ventilación mecánica. La ventilación con presión Derecho Izquierdo
positiva (VPP) conduce a un aumento de la
presión intratorácica, que tiene diferentes
efectos en los ventrículos derecho e izquierdo.
 Ventrículo Derecho: Disminuye Disminuye
Para el ventrículo derecho, el VPP conducirá a precarga del precarga del
una precarga disminuida a través del retorno VD VI
venoso disminuido. La distensión de los alvéolos
también puede conducir a un aumento de la
poscarga en el ventrículo derecho Disminuye la
Disminuye el
 Ventrículo Izquierdo: post carga del
retorno venoso
Los efectos sobre el ventrículo izquierdo son VI
ligeramente diferentes. El VPP también disminuye
la precarga ventricular izquierda, dado el
impacto en el ventrículo derecho. Sin embargo, Aconsejable para
el aumento de la presión intratorácica también Aumenta pacientes con
disminuye la presión transmural, o la poscarga, en postcarga del VD insuficiencia
el ventrículo izquierdo. ventricular
Sin embargo, en exceso, estos impactos en el izquierda
sistema cardiovascular pueden conducir a una
disminución del gasto cardíaco y la hipotensión, Aumenta la
especialmente en el paciente con agotamiento resistencia vascular
intravascular, aquellos con fisiología de choque o pulmonar
con atrapamiento de aire. Además, PPV
conduce a una disminución en la poscarga
ventricular izquierda.
No aconsejable en
insuficiencia
ventricular derecha

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11
 Evaluación diaria de
pacientes ventilados
mecánicamente
 Sistema Neurológico
Deben ser evaluados por un equipo
Muchos pacientes con COVID-19 requieren
multidisciplinario.
dosis muy altas de sedación e incluso
 Verificar que el equipo de seguridad
ocasionalmente bloqueo neuromuscular
esté disponible
para mantener la sincronía del ventilador.
 Verificar catéter de succion (si se está
 Evaluar diariamente nivel de sedación
utilizando) observar si esta obstruido o
 Analgesia apropiada
si es necesario cambiar
 Sincronía al ventilador
 Verificar que no haya secreciones
Delirio: Problema común en Unidad de
dentro del sistema
Cuidados Intensivo y esto puede contribuir a
 Asegurarse que las conexiones estén
una ventilación mecánica prolongada. Si
seguras y apretadas
bien los tratamientos médicos específicos
La evaluación diaria generalmente para el delirio no han demostrado reducir su
comienza con la revisión de los signos vitales, incidencia, la atención cuidadosa al
incluidos los medicamentos vasoactivos ambiente puede ser beneficiosa.
necesarios para mantener esos signos Intervenciones:
vitales.  Minimizar las fuentes de agitación
 Realizar examen físico e informar ambiental (asincronía del ventilador y
principales hallazgos. el ruido ambiental)
 Informar sobre infusiones y otros  Atender la desorientación audiovisual
medicamentos de los pacientes ayudando a
 Datos de laboratorio e imágenes reorientarlos.
Control de volumen: verificar presión  No utilizar restricciones físicas para
máxima y presión de meseta (ventilación abordar la agitación (determinar y
minuto no cambia) abordar la fuente de la agitación).
Control de presión: verificar volumen Sedación y manejo de dolor:
corriente y ventilación minuto (las presiones  La sedación debe ser mínima e incluir
no cambian) interrupciones diarias de sedación.
 Evaluar y tratar el dolor con
frecuencia.
 Tener en cuenta los estímulos
dolorosos, como la succión, el giro y la
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12
Dormir:  Sistema Pulmonar
El uso de medicamentos hipnóticos debe La evaluación inicial del paciente en el ventilador
ocurrir solo cuando sea estrictamente comienza con la revisión de la configuración
necesario y solo después de abordar las actual del ventilador
interrupciones del sueño causadas por el  Modo de ventilación
dolor y el ruido.  Volumen corriente
Movilización temprana:  Presión máxima inspiratoria
Cuando un paciente comienza a demostrar  Presión de meseta
una mejoría clínica, la movilización  Presión de conducción
temprana es crítica para reducir el  PEEP
descondicionamiento y mejorar las  Frecuencia respiratoria
probabilidades de extubación.  FiO2
El paciente debe descansar en la cama lo  Mililitros por kilogramo de peso corporal
menos posible y participar en la predicho
rehabilitación multidisciplinaria.  Relación PaO2/FiO2
 Sistema Cardiovascular Para los modos de ventilación, verificar:
 En el control de asistencia de volumen,
Hipotensión: es común con COVID-19,
verifique la presión máxima y la presión de
debido en gran parte al uso de altas dosis
meseta.
de sedantes y analgésicos para mantener la
 En el control de asistencia de presión y el
sincronía del
soporte de presión, verifique el volumen
Evaluar
corriente máximo y la ventilación minuto.
 Frecuencia Cardiaca
Cuando los pacientes respiran espontáneamente,
 Presión arterial
es importante controlar los cambios en la
 Dosis de vasopresina (necesaria para
ventilación minuto.
mantener los objetivos de presión
Las alarmas generalmente se configuran
arterial)
ligeramente por encima o por debajo de los
 Objetivo PAM: 65 mmHg y en
valores monitorizados actuales, para alertar al
pacientes con hipertensión crónica
equipo de atención del paciente si su condición
PAM superior a 75 mmHg
cambia.
 Función cardiaca: ECG O ECC
Además, asegurarse de que la presión de meseta
El paciente debe ser evaluado para
es <27 cm H 2 O (o 30 en pacientes con SDRA) y
mejorar, empeorar o cambiar el estado
considerar si es superior PEEP es apropiado.
hemodinámico. Se deben hacer intentos
Los problemas pueden incluir el reclutamiento, el
para verificar la etiología de las
edema pulmonar o el desarrollo de neumonía y
perturbaciones hemodinámicas, incluido el
otros.
empeoramiento o la sepsis recurrente, la
Si el paciente está mejor, definido como que
hipovolemia, el shock cardiogénico o una
requiere menos FiO2, menor PEEP o mejor
causa de choque no obstructiva mucho
cumplimiento, el médico puede considerar
menos probable.
liberalizar la configuración del ventilador. Muchos
Además la hemodinámica debe ser
utilizarán una relación PaO 2 / FiO 2 mayor que 200
monitoreada después de cualquier cambio
como punto de corte para cambiar al paciente a
en el ventilador.
ventilación de soporte de presión.

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13
Los pacientes deben ser evaluados todos los Para los pacientes con insuficiencia renal que
días para determinar si están listos para un empeora, determinada por la disminución de
Ensayo de Respiración Espontánea la producción de orina a pesar del volumen
(SBT). Para determinar si el paciente es circulante adecuado, el aumento de la
estable y / o está mejorando médicamente. creatinina o la falta de eliminación de
Los requisitos son: medicamentos o electrolitos, el siguiente paso
 FiO2 de 50% o menos es evaluar cuándo el paciente podría
 PEEP de 10 cm H20 o menos necesitar diálisis.
 El paciente puede hacer esfuerzos Las indicaciones para diálisis de emergencia
espontáneos. son:
Después de los cambios en la configuración  Acidosis severa
del ventilador, monitorear:  Hipercalemia,
 Presión arterial  Ingestas tóxicas (poco probable
 Gasometría arterial para suficiente  Sobrecarga de volumen que conduce
oxigenación y equilibrio ácido-base. a compromiso pulmonar o uremia.

 Gases Arteriales  Sistema Gastrointestinal

Evaluar: La nutrición es esencial para la curación en
Si hay acidosis o alcalosis cualquier paciente crítico.
pH <7.35 o pH> 7.45, respectivamente El paciente debe ser evaluado para un plan
Compruebe si la alteración es respiratoria o de nutrición adecuado, incluida la tolerancia
metabólica comprobando en qué de la alimentación por sonda. La lesión
dirección cambian el pH y la PaCO2 (si en hepática es común en pacientes críticos, a
direcciones opuestas indican una alteración menudo debido a shock hepático. Los
respiratoria y si la misma dirección significa regímenes intestinales son esenciales en
metabólico) pacientes que reciben opioides, ya que esto
Calcular la brecha aniónica (> AG = [Na +] - puede causar estreñimiento.
([Cl-] + [HCO 3 > -]) -12 ± 2) y vea si es normal  Sistema Hemático
(12 meq / L)
Evaluar:
Si hay una brecha aniónica, evalúe su
 Hemoglobina
relación con la disminución de bicarbonato.
 Plaquetas
 Factores de coagulación
 Sistema Renal  Determinar plan de anticoagulación
Aproximadamente el 35% de los pacientes En pacientes con COVID-19, el Dímero D con
con SDRA desarrollaron una lesión renal frecuencia está elevados y los niveles más
aguda en algún momento durante su altos corresponden a peores resultados.
enfermedad crítica. La mayoría de los pacientes deben recibir
Evaluar: transfusiones si hay signos de hemorragia o
 La producción de orina por hora, una hemoglobina de menos de 7.
 Balance hídrico con ingresos y egresos
 BUN
 Creatinina
 Electrolitos

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14
  Sistema Inmune  Reducir riesgo de neumonía asociada al
Evaluar: ventilador
 Recuento de glóbulos blancos  Lavar a mano diligentemente
 Temperatura (actual y máxima de las  Eleve la cabecera de la cama a 30-45
24 hrs) grados (si está permitido, dada la situación
 Datos de cultivo. específica del paciente)
 Si el paciente está tomando  Use una técnica aséptica mientras aspira
antibióticos  Succione lo menos posible utilizando la
Para los pacientes con COVID-19 aislado, los presión más baja posible
niveles de procalcitonina a menudo son  Hiperoxigenar al paciente antes y después
bajos, pero pueden usarse para evaluar al de succionar
paciente en busca de una neumonía  No agregar solución salina normal al tubo
bacteriana superpuesta. Las imágenes ET
deben revisarse para detectar evidencia de  Dar interrupciones de sedación
infección en curso.  Evaluar la viabilidad de la extubación.
El paciente también debe ser evaluado por  Proporcionar profilaxis para la trombosis
cualquier evidencia de nuevas infecciones. Si venosa profunda.
el paciente muestra una mejoría clínica con
los antibióticos, pero no tiene ninguna  Alarmas del ventilador
evidencia clara de infección y cultivos Ventilación minuto: cuando se usan modos de
negativos, se debe considerar suspender los presión dirigida, puede significar que la mecánica
antibióticos. del sistema respiratorio ha cambiado o que el
 Sistema Endocrino impulso respiratorio del paciente ha cambiado.
Se debe revisar el control de glucosa del Presión máxima: es importante en el control de
paciente. Los esteroides no se recomiendan asistencia de volumen. Indica que la mecánica
rutinariamente para pacientes con COVID-19, del sistema respiratorio ha cambiado, pero si esto
pero se pueden administrar si el paciente se debe a un cambio en la resistencia o la
tiene otra afección que responde a los elastancia (cumplimiento) debe evaluarse
esteroides. observando el pico (pip) y la presión de la
Los pacientes que tienen problemas de meseta.
tiroides subyacentes deben continuar con sus  Los cambios en la presión de meseta son el
medicamentos mientras están en la unidad resultado de cambios en el cumplimiento
de cuidados intensivos.  Los cambios en la PEEP y / o el volumen
Si el paciente no tiene un control de glucosa corriente también alterarán la presión de la
adecuado, el régimen debe ajustarse, meseta.
utilizando un goteo de insulina si es necesario.  Un PIP elevado y un Pplat normal son
indicativos de una mayor resistencia de la
vía aérea.
 Un PIP elevado y un Pplat elevado son
indicativos de un cumplimiento anormal.
Determinar si el paciente tiene un problema de
resistencia o un problema de cumplimiento puede
ayudar en el diagnóstico diferencial de la
insuficiencia respiratoria.

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15
 Extubación
También llamado destete. Es importante saber
cuándo y cómo retirarlo de este soporte  Índice de respiración rápida y
Los pacientes con COVID-19, generalmente superficial
requieren periodos prolongados de intubación, Evaluación de la respiración espontánea
entre 10 a 14 días. Es necesario evaluar de 2 minutos.
diariamente al paciente en busca de signos de Al final de la prueba, se debe dividir
estabilidad o mejora. Con cualquier signo de FR/ Volumen Corriente (L)
mejora, debe comenzar la evaluación de la Si el resultado es <105, la prueba es exitosa.
preparación para la extubación. Una vez que el En este caso, se continúa con el ensayo de
intercambio de gases y el cumplimiento mejoren, respiración espontánea
el nivel de soporte puede reducirse.
Para la mayoría de los pacientes, el primer paso  Ensayos de Respiración
para avanzar hacia la preparación para la espontánea
extubación es pasar de la ventilación de control Los ensayos de respiración espontánea se
de asistencia a la ventilación de soporte de utilizan para evaluar la preparación del
presión (permite una ventilación espontánea, el paciente para extubar retirando el
paciente aplica su diafragma y establece su soporte de ventilación durante 30 minutos
propia frecuencia respiratoria, flujo y volumen y evaluando la capacidad del paciente
corriente). para respirar por sí mismo durante este
Una vez que el paciente ha recibido soporte de tiempo.
presión, se pueden usar mediciones fisiológicas Pieza en T: Extracción del ventilador y se
que incluyen PIM (presión inspiratoria suministra O2 al tubo endotraqueal con un
máxima), FR/VT (relación de frecuencia adaptador de pieza en T
respiratoria a volumen corriente o índice de 0/0: quitar todo el soporte del ventilador
respiración rápida superficial) y otras para Soporte de presión: Permite una baja
evaluar la preparación del paciente para el cantidad de soporte de presión para
destete. aumentar el esfuerzo inspiratorio que
Si se cumplen los siguientes criterios, el paciente puede ser debido al tubo endotraqueal
debe someterse a una prueba de respiración Los ensayos deben realizarse un mínimo de
espontánea (SBT) para determinar si está listo 30 minutos hasta 1 hora máximo.
para intentar la extubación.

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16
  Criterios para realizar un ensayo de  Criterios para aprobar un ensayo de
respiración espontánea respiración espontánea
 Estabilidad hemodinámica relativa FC  Apariencia clínica
<130  No hay evidencia de dificultad
 Presión arterial media (PAM) respiratoria
adecuadamente soportada en una dosis  Cianosis, diaforesis, uso de músculos
estable de vasopresores accesorios, muecas
 Presencia de un reflejo de tos (a menudo  Mecánica pulmonar
provocado por succión)  Volumen corriente <105
 Carga de secreciones que se pueden  Frecuencia respiratoria <30 respiraciones
manejar con fuerza para la tos. (Los por minuto
pacientes con tos fuerte podrán eliminar  Volumen corriente> 5 ml / kg predicho
más secreciones).  Oxigenación y ventilación.
 Oxigenación adecuada > 90% con 40%  Saturación O2 > 90% y FiO2 en 40%
de FiO 2 y PEEP ≤ 8  PaCO 2 ≤ 50 mmHg
 Capacidad para mantener el estado  pH ≥ 7.3 o disminución del pH de ≤ 0.07
actual de oxigenación una vez  Hemodinámica estable
extubado.  Cambios en PAS a > 90 o <180 mmHg
 pH> 7.3 con un PCO2 cerca de la línea  FC <130 latidos por minuto
de base  No hay nuevas arritmias.
 Ventilación minuto <12 L / min.
Configuraciones mínimas del ventilador  Presión de oclusión P, 01
 En soporte de presión ≤ 10 cmH 2 O Es la caída de la presión en los primeros 100
 En PEEP ≤ 8 cmH 2 O milisegundos de la respiración activa y
 Mantener volúmenes corrientes ≥ 5 mL / representa el impulso del paciente.
kg predicho P, 01 ≥4: esfuerzo excesivo
 Frecuencia respiratoria <35 Puede causar daño pulmonar
 FiO 2 ≤ 50%
Si la prueba de respiración espontánea de un
 Signos de falla en ensayo de respiración
paciente tiene éxito, el siguiente paso es evaluar
espontánea
otras barreras para la extubación.
 FR >35 rpm
 Evaluación de barreras a la extubación
 Dificultad respiratoria
Cabeza: ¿Está despierto el paciente, siguiendo
 Cambios en PAS
los comandos? De no ser así, ¿podrá toser y
 Somnolencia
proteger las vías respiratorias? ¿Está el paciente
 Agitación
tranquilo o agitado? ¿Se controla
 Diaforesis
adecuadamente el dolor sin inducir
 Ansiedad
somnolencia o apnea?
 Dolor de pecho
Rostro / Cuello: ¿Algún trauma
facial? Hinchazón de la lengua o los labios? ¿El
paciente tuvo una intubación difícil?

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17
Pecho: ¿Tiene el paciente algún trauma en el  Procedimiento de Extubación
pecho / otra patología? (por ejemplo, 1. Ponga al paciente en posición vertical,
fracturas de costillas, etc.) que pueda impedir sentado
una respiración adecuada 2. Succione el tubo endotraqueal (ETT) y la
Abdomen: ¿Algún procedimiento planificado cavidad oral. Retire todas las
o diagnóstico que deba ocurrir antes de la secreciones por encima del manguito
extubación? ¿Cuál es el plan de nutrición ETT con succión subglótica, si está
después de la extubación? ¿Se debe colocar disponible, o inserte un catéter de
una sonda nasogástrica para alimentación pequeño diámetro en el lado del ETT
por tubo antes de la extubación? para eliminar las secreciones por encima
del manguito ETT.
Si no hay barreras para la extubación, el 3. Retire el ETT del soporte.
paciente puede ser extubado. 4. Pídale al paciente que respire
Para esto, se deben reunir los suministros que profundamente y exhale.
serían necesarios para la oxigenación después 5. Durante la exhalación, desinfle el
de la extubación (cánula nasal, máscara de manguito y retire suavemente el
oxígeno, CPAP o BPAP, etc.), así como los ETT. Nota: Si hay una sonda orogástrica,
suministros que serían necesarios para intubar se extraerá junto con el ETT y es posible
al paciente nuevamente si la extubación falla: que deba reemplazarse por una sonda
 Tubos endotraquiales (ETT) de tamaños nasogástrica, si el paciente no está listo
apropiados para la ingesta oral de medicamentos y
 Máscara de bolsa con válvula de nutrición.
presión espiratoria final positiva (PEEP) 6. Succione la cavidad oral.
 Bougies de vía aérea 7. Pídale al paciente que respire
 Intercambiadores de tubos profundamente y tosa todas las
 Laringoscopio directo tradicional secreciones.
 Video laringoscopio 8. Proporcione oxígeno suplementario a
 Broncoscopio flexible través de una cánula nasal, máscara de
 Medicamentos necesarios para la oxígeno, etc., según corresponda.
inducción. Después de la extubación, se debe controlar al
 Catéter de succión paciente con cuidado, que tenga una
oxigenación adecuada y proporcionar
 Factores de riesgo que sugieren que el oxígeno suplementario si corresponde. Se
paciente sea re intubado deben controlar las secreciones, mantener
 Neumonía hidratadas las vías respiratorias. Alentar al
 Tos débil paciente a realizar intervenciones que reducen
 Succión frecuente el potencial de re-intubación
 Índice de respiración rápida y  Tos
superficial > 58 respiraciones por  Respiración profunda
minuto por litro  Sentándose
 Balance positivo de líquidos en las 24  Moverse si es apropiado
horas previas a la extubación

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18
 Ajustes del
Ventilador
Hay tres configuraciones comunes en cada modo convencional de ventilación:
 FiO2 : la cantidad de oxígeno entregado al paciente
 PEEP: presión mantenida en el sistema respiratorio al final de la exhalación.
Mantener la PEEP mantiene el pulmón abierto y evita la atelectasia
 Sensibilidad de activación (Trigger): criterios utilizados para ver si el paciente está haciendo un
esfuerzo (activado por flujo y activado por presión)

Los tres modos más comunes de ventilación:

 Control de asistencia de volumen
 Control de asistencia de presión
 Soporte de presión.
Los modos de control de asistencia (presión o volumen) se usan típicamente en la fase aguda de la
ventilación mecánica, o cuando el paciente no tiene o tiene muy poco impulso para respirar.
El soporte de presión se usa cuando los pacientes tienen un impulso respiratorio intacto.

Modos de Volumen Flujo Presión Ciclo

ventilación
Control Controlado Controlado Determinado Volumen o
asistencia por el sistema Tiempo
volumen respiratorio
Control Determinado por el Variable Controlado Tiempo
asistencia sistema respiratorio
presión
Soporte de Determinado por el Variable Controlado % de flujo máximo
presión sistema respiratorio y
demanda del paciente

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19
 Opciones de Sensibilidad del Trigger  Control de asistencia de volumen
(activación) También requiere una frecuencia de
 Trigger de flujo (L/min): Cambio en el flujo de respiraciones por minuto.
referencia necesario para que determine si El tiempo inspiratorio es el tiempo que se
tiene una respiración “solicitada· por el mantiene la presión, mientras que el tiempo
paciente de subida es el tiempo que tardará el
 Trigger de presión (cmH2O) Cambio en la ventilador en alcanzar la presión
presión. Mide lo mismo que el Trigger de flujo. establecida.
La configuración predeterminada para el
 Mínimos ajustes y objetivos tiempo de subida es generalmente
aceptable en 0.1 segundos. A medida que
cambie la resistencia o la elasticidad del
 FiO2: 21%
sistema respiratorio, se producirán cambios
 PEEP: 5 cmH20 para reducir atelectasia
en el volumen corriente y la ventilación por
 V. corriente: 6 – 8 ml/kg ideal
minuto.
 Ventilación minuto: peso corporal ideal x 100
En consecuencia, es importante controlar
ml por minuto
el volumen corriente y mantenerlo en el
 Flujo inspiratorio: 50 – 60 L/min
rango adecuado.
 Relación I:E mínima de 1:1,5 a 1:2
La relación I: E es el parámetro más simple
 Tiempo inspiratorio común: 0,75 a 1 segundo
para monitorear si hay suficiente tiempo
para exhalar. Debe mantenerse a 1: 2 o
 Control de asistencia de volumen
más para garantizar que haya suficiente
Requiere una frecuencia de respiraciones por
tiempo para exhalar. Si el paciente
minuto.
comienza a respirar espontáneamente,
Los pacientes pueden desencadenar
esto afectará I: E y vale la pena considerar
respiraciones adicionales mayores que las
la transición a la respiración espontánea.
respiraciones establecidas por minuto. Similar al control de asistencia de volumen,
Cuando los pacientes comienzan a interactuar
el flujo inspiratorio se establece
con el ventilador, se debe considerar un modo
comúnmente en 60L/min y el volumen
espontáneo como el soporte de presión.
corriente debería ser de 6-8 ml/kg ideal.
La pausa inspiratoria establece una breve pausa
al final de la inspiración, permite que el ventilador
muestre la presión de la meseta Se debe
distinguir entre
 Presión resistiva: Se debe al tubo ET y vías
respiratorias
 Presión elástica: Debido a la rigidez del
pulmón y/o tórax
 Soporte de presión
Se distingue de los otros controles de asistencia
porque las respiraciones son medidas por un % del
flujo máximo, en lugar del tiempo. Es importante
ajustar la configuración predeterminada para el %
de flujo máximo para iniciar el ciclo de cada
respiración, ya que depende en gran medida de
la resistencia y la elasticidad de los pulmones.
En este modo, no hay FR establecida.
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20
 Ventilación en
SDRA
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es
una afección de daño alveolar difuso e inflamación,
secundaria a cualquier número de procesos posibles.
El SDRA es la complicación grave más común de
COVID-19, que contribuye a la morbilidad y mortalidad
severas de la infección.
 Se define por 4 criterios:
 La condición debe ser aguda (<7 días)
 Los hallazgos no se explican únicamente por
edema pulmonar cardiogénico.
 La radiografía de tórax debe tener opacidades
bilaterales.
 La relación Pa02 y FiO2 debe ser <300

 Clasificación de SDRA

Leve PaO2/FiO2: <300

Moderado Pao2/FiO2: <200

Grave PaO2/FiO2: <100

Se ha demostrado que la ventilación con presión

positiva, especialmente con grandes volúmenes de
corriente o altas presiones, causa lesiones tanto en
pacientes con SDRA como en pacientes que aún no
tiene. De todas las intervenciones en cuidados críticos,
pocas han sido tan reproduciblemente beneficiosas
para los pacientes como la ventilación de bajo
volumen corriente.
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21
Muchas de las maniobras utilizadas en la La pantalla del ventilador a continuación
hipoxemia severa para mejorar la muestra un ejemplo de una estrategia de
oxigenación y la ventilación pueden ser bajo volumen corriente. El paciente se fijó en
perjudiciales a largo plazo. 332 ml/kg o 6,35 ml / kg ideal, como se indica
El aumento de la presión media de las vías en la esquina inferior izquierda.
respiratorias (PVAm) es uno de los objetivos
principales de la ventilación con presión
positiva, y los PVAm más altos a menudo se
asocian con una mejor oxigenación. Los
factores que aumentan el PVAm son aquellos
que aumentan la presión en las vías
respiratorias, como el volumen corriente, PEEP
o AutoPEEP, o la cantidad de tiempo que se
entrega la presión positiva, como el tiempo
inspiratorio.
Sin embargo, a pesar de la mejora a corto
plazo en la oxigenación, las altas presiones en
los alvéolos también se asocian con peores
resultados a largo plazo. Por lo tanto, se tiene
que equilibrar el riesgo de aumentar la PVAm
con el uso de un buen manejo del ventilador
basado en evidencia.
Usando una retención inspiratoria, se debe
Una vez que se selecciona el volumen
confirmar que el Pplat sea inferior a 30 cm
corriente inicial, se deben evaluar las
H 2 0. Si Pplat es> 30 cm H 2 0, se debe iniciar
presiones.
un volumen corriente más bajo, incluso hasta 4
En el SDRA, así como otros pacientes,
ml / kg.
mantener una Pplat <30 cmH2O es clave para
En esta imagen, se realizó una retención
prevenir la lesión pulmonar inducida por el
inspiratoria, proporcionando un Pplat de 32.
ventilador.
El SDRA generalmente produce una
Esto nos dice dos cosas:
disminución del cumplimiento, lo que resulta
en rigidez pulmonar. Curiosamente, en
pacientes con COVID19, su cumplimiento
parece ser mayor que en otros pacientes.

1. Hay una diferencia mínima entre el PIP (35

cmH2O) y el Pplat (32 cmH2O) que indica que
el paciente solo tiene un problema de
cumplimiento sin un problema de resistencia.
2. El Pplat está demasiado alto. El volumen
corriente debe reducirse a 5 ml/kg ideal y
reevaluarse.

@Tips.enfermeritos

22
  PEEP
Este aumenta la presión media de la vía aérea
(PVAm) y, por lo tanto, mejora la oxigenación.
Un objetivo fisiológico en el establecimiento de
PEEP es prevenir la atelectasia sin extenderse a la
sobredistensión. Una PEEP óptima teórica estaría
en la "X" roja, y cada respiración se movería hacia
arriba y hacia abajo de la pendiente de presión /
volumen como lo indica la flecha azul claro.

Muchos de estos pacientes necesitarán PEEP

moderadas a altas de 8-16 cmH 2 O, y en
ocasiones, incluso mayores.
El aumento de la PEEP ayuda a reclutar el pulmón
colapsado. En este caso, el aumento de PEEP
puede mejorar el cumplimiento.

 Presión de conducción (∆P)

Es el término que describe los cambios de
presión que ocurren durante la inspiración.
Es igual a la diferencia entre la presión de
meseta y la PEEP (Pplat - PEEP).
Por ejemplo, un paciente con una Pplat de 30
cmH2O y una PEEP de 10 cmH20 tendría una
Distensibilidad
presión de conducción de 20 cm H 2 O. En otras
pulmonar
palabras, 20 cm H2O sería la presión ejercida
para expandir los pulmones. Los estudios han
demostrado que una presión de conducción de
<15 cmH2O se asocia con mejores resultados en
pacientes con SDRA.

Si bien la mayoría de los pacientes comenzarán

Los pacientes que están siendo ventilados
con una FiO2 del 100%, especialmente si está
con bajos volúmenes requerirán una tasa
hipoxémica, la FiO2 debe disminuirse según lo
más alta para mantener una ventilación
tolerado después de verificar un GSA
minuto.
(gasometría arterial). Un objetivo razonable es
La mayoría de los pacientes con SDRA
una Saturación de O2 del 92-96%.
requerirán FR de 20 respiraciones por
Un GSA proporciona información importante, lo
minuto o más. Esto es especialmente
que permite al médico calcular la relación
importante de considerar ya que muchos
PaO2 / FiO2 y, por lo tanto, clasificar la
pacientes con SDRA serán
gravedad del SDRA del paciente.
hipermetabólicos, con una
mayor producción de CO2.
 Si disminuye el volumen corriente, se
necesita aumentar la frecuencia
respiratoria.
@Tips.enfermeritos

23
  Configuración inicial del ventilador en SDRA

Volumen Corriente 4-8 ml / kg ideal, comenzando con 6 ml/kg

Frecuencia Respiratoria > 20 respiraciones por minuto
PEEP ≥ 8 cmH 2 O, evitando sobredistensión
FiO2 Disminución según lo tolerado, Sat. O2 ≥ 92%

Hipoxemia Severa
A veces, los pacientes pueden tener insuficiencia
respiratoria hipoxémica grave refractaria.
A veces, un paciente puede estar bien sedado
pero asincrónico con el ventilador. La asincronía
del ventilador se asocia con peores resultados y
debe evitarse.
Esta imagen del ventilador muestra cómo se ve un
paciente cuando está asincrónico. Las formas de
onda deben ser suaves y bastante
regulares. Cuando son irregulares e irregulares, el
paciente está luchando contra el
ventilador. Además, se debe tener en cuenta que
mientras el paciente está configurado con
ventilación de bajo volumen corriente de 380 ml,
el paciente está tomando aproximadamente 800
ml a través de esfuerzos respiratorios significativos.

@Tips.enfermeritos

24
En pacientes bien sedados y posiblemente
relajados químicamente, lo primero por hacer es
proporcionar una maniobra de reclutamiento.
Recordando que la eliminación del reclutamiento
es una causa común de hipoxemia, reclutar
suavemente los alvéolos puede mejorar la
oxigenación.
El daño a los pulmones es heterogéneo. Algunas
áreas son atelectasicas, algunas están llenas de
líquido, demasiado distendidas, o algunas son
normales.
El concepto detrás de una maniobra de
reclutamiento es simple: la aplicación de presión
sostenida para abrir los alvéolos colapsados.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que las Existen muchos métodos para realizar
áreas normales y sobredistendidas pueden maniobras de reclutamiento. Uno de los
volverse aún más sobredistendidas. métodos menos propensos a causar
Esta sobredistensión de las partes del pulmón perturbaciones hemodinámicas es
previamente "buenas" puede conducir a una aumentar la PEEP en pequeños
disminución del intercambio de gases durante el incrementos. Una vez que el paciente se
reclutamiento, causando desaturación. Este estabiliza después de la intubación, se
efecto debe ser temporal y mejorar después de la puede determinar la maniobra de
maniobra. reclutamiento y mejor PEEP, utilizando un
ensayo de PEEP de cumplimiento
El segundo efecto es que el paciente puede decreciente. Esto puede repetirse cada 24
volverse hemodinámicamente inestable, debido horas para pacientes que continúan
a un aumento significativo de la presión requiriendo altos niveles de soporte
intratorácica y la disminución resultante de la ventilatorio.
precarga y el aumento de la poscarga ventricular El FiO 2 debe establecerse en 10% y el
derecha. paciente se debe sedar.
Nuevamente, esto debería ser temporal y El ventilador debe configurarse para
resolverse con una reducción de la presión, pero ventilación de control de presión, con una
en pacientes inestables o dependientes de la Presión de conducción de 15 cmH2O,
precarga, esto puede precipitar el colapso tiempo inspiratorio de 3 segundos,
hemodinámico. Las maniobras de reclutamiento frecuencia de 10 respiraciones por
nunca deben realizarse sin un terapeuta minuto. Luego, aumente la PEEP 3 cmH2O
respiratorio, una enfermera y un médico cada 5 respiraciones hasta que la PEEP
presentes. Todos los médicos deben ser aplicada esté entre 25 y 35 cmH 2 O y la PIP
conscientes de los riesgos de hipoxemia e máxima esté entre 40 y 50 cmH 2 O. Ventile
hipotensión transitorios. a este nivel durante 1 minuto. Si el paciente
se desatura o se vuelve hipotensor en
cualquier momento, deténgase y regrese a
la PEEP previa.

@Tips.enfermeritos

25
Esta ilustración indica el enfoque escalonado de
PEEP.
A partir de aquí, se debe realizar el mejor ensayo de
PEEP decremental de cumplimiento.
El siguiente paso es cambiar a ventilación con
control de volumen a 4-6 ml / kg ideal y establecer
PEEP en 20 a 25 dependiendo de la gravedad del
paciente de la lesión pulmonar.
La frecuencia respiratoria debe establecerse en una
frecuencia que no resulte en autoPEEP,
generalmente de 20 a 30 respiraciones x minuto.
Mida el cumplimiento dinámico, luego se disminuye
la PEEP en 2 cmH2O, manteniéndolo durante 30
segundos a la vez, y reevaluando el cumplimiento
dinámico cada vez.
Una vez que es obvio que el cumplimiento está
disminuyendo, la prueba se puede detener. Un
patrón claro indicará la PEEP con el mejor
cumplimiento. Para configurar el ventilador, reclute
el pulmón por segunda vez, luego configúrelo con la
mejor PEEP + 2 cmH2 O para optimizar la
oxigenación también. La siguiente ilustración
muestra el concepto.

PEEP (cmH20) Pplat (cmH2O) Presión de conducción Cumplimiento (VC 400 ml)
20 37 17 23,5
18 37 19 21,1
16 33 17 23,5
14 29 15 26,7
12 26 14 28,6
10 24 14 28,6

 Posicionar en decúbito prono

Para los pacientes con una relación
PaO2/FiO 2 de menos de 150 para
mejorar
v la oxigenación a los pulmones
posteriores. Esta posición mejora el
emparejamiento V / Q y le permite al
paciente intercambiar gases a lo largo
de la parte posterior de los
pulmones. Se ha demostrado que las
predicciones mejoran la mortalidad en
el SDRA grave en un gran estudio
multicéntrico. Además, los pacientes
con COVID-19 parecen receptivos a la
pronación. @Tips.enfermeritos

26
  Administración de vasodilatadores
pulmonares inhalados.
Como el óxido nítrico inhalado (que no debe
confundirse con el óxido nitroso, el agente
anestésico) o las prostaciclinas
(epoprostenol).
Los pacientes hipoxémicos generalmente
tienen una patología pulmonar heterogénea,
con algunas áreas dañadas que no
participan en la oxigenación y la ventilación,
así como algunas áreas relativamente ilesas
que están haciendo la mayor parte del
intercambio de gases. Los vasodilatadores
pulmonares inhalados vasodilatarán las áreas
que participan en el intercambio de gases,
aumentando efectivamente el flujo
sanguíneo a las áreas buenas del pulmón y
permitiendo que las áreas ineficaces sigan
teniendo vasoconstricción hipoxémica. Este
principio se ilustra en el siguiente diagrama.

Finalmente, los pacientes con hipoxemia

refractaria severa pueden ser referidos a un
centro de oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO).
El papel de ECMO en COVID-19 queda por
determinarse. Algunos centros están
reportando éxitos, con nueva decanulación
reportada cada día. Sin embargo, otros
señalan que la historia natural de COVID-19
parece ser una insuficiencia respiratoria muy
prolongada. Como tal, algunos han
expresado su preocupación de que la
insuficiencia respiratoria podría dar lugar a
carreras prolongadas de ECMO con altas
tasas de complicaciones La imagen de la pantalla de un ventilador de
concomitantes. Como tal, muchos hacen arriba muestra una pausa inspiratoria para
referencias e inician VV ECMO mientras se calcular la presión de la meseta (Pplat). La
recopilan datos para determinar las mejores estrella dorada muestra dónde ha cesado el flujo
prácticas. para permitir que las presiones se equilibren. El
Pplat mide 18 cmH2O en este ejemplo. El
ventilador calcula automáticamente un
cumplimiento de 40 ml/cmH2O.
Un cumplimiento normal es de aproximadamente
80–100 ml/cmH2O, y el esperado para un
paciente ventilado es de aproximadamente 60
ml/cmH2O.
@Tips.enfermeritos

27
 Ventilación en
Enfermedad pulmonar
obstructiva
Asma
En el asma, el paciente tiene una constricción
de los músculos lisos bronquiales en las vías
respiratorias, lo que conduce a la retención de
aire reversible. Esto se indica en el esquema.
La intubación de un asmático es una
complicación de esta enfermedad, ya que los
asmáticos pueden deteriorarse rápidamente
en el respirador sin una estrecha vigilancia y
manejo activo. El objetivo con un asmático
ventilado es evitar la acumulación de aliento
o autoPEEP, y la inestabilidad hemodinámica
que puede resultar.

Los pacientes asmáticos intubados deben

continuar recibiendo un tratamiento agresivo
con broncodilatadores, esteroides, magnesio, Cuatro maniobras del ventilador aumentan
así como sedación profunda y posiblemente el tiempo espiratorio, es decir, disminuyen la
bloqueo neuromuscular en las primeras horas frecuencia respiratoria, disminuyen la
después de la intubación, en un esfuerzo por relación I: E, disminuyen el tiempo inspiratorio
relajar la musculatura de la pared torácica y o aumentan el flujo inspiratorio. De estos,
controlar la situación. disminuir la frecuencia respiratoria es el
Además, es muy importante conocer el medio más efectivo para permitir más
estado del volumen intravascular del tiempo para exhalar.
paciente, ya que el exceso de presión positiva
puede conducir al colapso
hemodinámico. Además, el exceso de
presión, incluido el auto-PEEP, puede provocar
un barotrauma, como el desarrollo de un
neumotórax muy rápidamente [email protected]
esta
población de pacientes.
28
La figura muestra un esquema de 30
segundos con dos pacientes, establecido
con la misma relación I: E de 1: 2.
El primer paciente tiene una frecuencia de
10 respiraciones por minuto, lo que permite
6 segundos por ciclo de respiración.
El segundo paciente tiene solo 3 segundos
por ciclo de respiración, dada la
frecuencia respiratoria de 20. El azul
representa la inspiración, el rojo el tiempo
de exhalación. Tener en cuenta que
incluso con el mismo I: E, la tasa más baja
ofrece un tiempo sustancialmente más
largo para exhalar.
Al mirar más a fondo este diagrama, uno
puede imaginar los efectos de cambiar la
relación I: E, el flujo inspiratorio o el tiempo
I.
La figura muestra un ejemplo hipotético de
los efectos de estos cambios en un
paciente sobre el control de volumen. En
un paciente determinado, los valores
exactos variarán, pero el propósito de la
ilustración es mostrar la relación entre los
parámetros de I: E, tiempo inspiratorio y
flujo inspiratorio.
Además de una frecuencia respiratoria Por lo tanto, para configurar el ventilador para
lenta, una relación I: E baja, un tiempo un asmático, se debe seleccionar un volumen
inspiratorio corto y / o una tasa de flujo corriente bajo de 6-8 ml / kg de peso corporal
inspiratorio rápido, los asmáticos también predicho. La frecuencia respiratoria debe ser
deben ventilarse con volúmenes corrientes baja, menos de 20 respiraciones por minuto y a
bajos. Teniendo en cuenta que cuanto menudo, alrededor de 10. La relación I: E debe
mayor es el volumen corriente, más tiene cambiarse a 1: 3 o menos. La PEEP debe
que exhalar el paciente. establecerse a 5 cmH 2 O. La FiO2 debe
ajustarse a la baja según lo tolerado.
Estos pacientes continúan recibiendo una
sedación intensa, broncodilatadores continuos
y una estrecha monitorización de la respiración
y autoPEEP.
El AutoPEEP debe monitorearse
periódicamente o después de cualquier
cambio de ventilador con una retención
espiratoria. Se deben controlar los gases en
sangre arterial (GSA) para asegurarse de que el
paciente esté adecuadamente ventilado.

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29
 La hipercapnia permisiva es el concepto  Configuración inicial del ventilador en asma
de tolerar una PaCO2 > 40 mmHg y un
pH> 7.20 a 7.25 En el caso del asma, el Volumen Corriente 6 – 8 ml/ kg ideal
objetivo es dar tiempo para exhalar y
evitar el atrapamiento de aire. La Frecuencia 6 – 14 respiraciones x
hipercapnia permisiva es una estrategia minuto
respiratoria
razonable, especialmente temprano en
PEEP 5 cmH20
la ventilación del asmático.

FiO2 Disminución según lo

tolerado, SatO2 ≥ 92%
EPOC
Hay dos tipos de enfermedad pulmonar obstructiva que se encuentran bajo el paraguas de la
EPOC, a saber, la bronquitis crónica y el enfisema.

Bronquitis Crónica
En la bronquitis crónica la hipertrofia
muscular no es completamente
reversibles. Se asocia con una mayor
producción de mucosa.

Enfisema
El enfisema es una enfermedad de
destrucción parenquimatosa. No solo hay
pérdida de alvéolos, lo que resulta en una
disminución del área de superficie o una
disminución del área de difusión (lo que
lleva a un aumento de DLCO), sino que las
vías respiratorias pequeñas pueden volverse
flexibles debido a la pérdida de otros tejidos
que las mantienen abiertas.

La mayoría de los pacientes con EPOC ahora se manejan con BPAP (Bilevel Positive Air pressure
es una terapia PAP (Positive Air Pressure) que consiste en suministrar una presión de aire positiva
para la inspiración y exhalación), con mejores resultados sobre la intubación.
Sin embargo, en ocasiones, un paciente con EPOC no es candidato para BPAP o no mejora con
un ensayo de BPAP, que exige intubación y ventilación mecánica invasiva. Muchos de los
principios que se aplican en la ventilación mecánica para el asma también se aplican en la
EPOC. Ambas son enfermedades obstructivas, y en ambos procesos, los pacientes requieren un
tiempo adecuado para exhalar. Por lo tanto, bajos volúmenes de corriente y bajas relaciones I: E
son apropiadas. @Tips.enfermeritos

30
Los pacientes con EPOC tienen un alto riesgo de
desarrollar autoPEEP. Debido a su enfermedad
obstructiva, requieren tiempo adicional para
exhalar. Sin embargo, el mecanismo de
obstrucción puede diferir entre asma y EPOC,
especialmente EPOC con cambios enfisematosos.
Con la destrucción del parénquima, las pequeñas
vías respiratorias pueden colapsar con la
exhalación, atrapando el aire detrás. En esta
circunstancia, este aire atrapado conduce a
autoPEEP.
Aumentar el PEEP establecido, para que coincida
con el autoPEEP, no es necesariamente una PEEP inferior, PEEP mejorado,
solución intuitiva. Sin embargo, aumentar la PEEP aire atrapado mantiene las
para evitar el colapso de estas pequeñas vías en alvéolos vías respiratorias
respiratorias puede permitir que el paciente abiertas
exhale más completamente.
Por último, los pacientes con EPOC a menudo
padecen hipoxemia crónica. Además, puede
incluir un nivel elevado de hemoglobina, lo que
indica la compensación del paciente por su
enfermedad pulmonar crónica.
Debido a que estos pacientes tienen hipoxemia
basal, y la ventilación es a menudo un problema
relativamente mayor para ellos que la
hipoxemia, la saturación de oxígeno para un
paciente con EPOC debe estar dirigida al 88-92%
en la mayoría de las circunstancias. Esto es cada
vez más importante a medida que se acumulan
más datos que demuestran los riesgos de
hiperoxia.

 Configuración inicial del ventilador en EPOC

Volumen Corriente 6 – 8 ml/ kg ideal

Frecuencia respiratoria 6 – 20 respiraciones x minuto

PEEP 5-15 cmH2O: puede ser necesario que coincida

con autoPEEP para pacientes con fisiología
enfisematosa significativa
FiO2 Disminución según lo tolerado, SatO2 88 – 92%

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31
Esta pantalla de ventilador muestra a un
paciente con EPOC con asincronía
severa. El PIP es 54, lo que indica una
patología severa. Las formas de onda
irregulares indican la asincronía. El
paciente tiene una frecuencia
respiratoria de 16 pero respira a 24.
Se realizó una retención espiratoria y se
demostró una PEEP total de 29, con una
PEEP establecida de 10. Esto indica una
autoPEEP alta de 19. Por lo tanto, esta
es una situación de muy alto
riesgo. Este paciente estaba
profundamente sedado, se administró
NMB y el ETT se desconectó del
ventilador para permitir que el paciente
exhale.
Una vez sedado y relajado, el paciente
fue colocado nuevamente en el
ventilador a una frecuencia de 12, con
frecuentes retenciones espiratorias
para verificar la autoPEEP.

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32
 Análisis de las
formas de las ondas
En el análisis de forma de onda, las escalas son  Asincronía
 Volumen vs tiempo
Para comprender el comportamiento del
 Presión vs tiempo
paciente, es importante comprender
 Flujo vs tiempo
la asincronía, que incluye:
En el control de asistencia de volumen: es
 El tiempo neurológico y el tiempo del
común tener un patrón de flujo. Agregar
ventilador no están sincronizados.
una pausa inspiratoria (cuando flujo = 0)
 Flujo de hambre (el ventilador no
indicará una presión de meseta. El esfuerzo del
satisface la demanda del paciente.
paciente provocará cambios en la forma de
 El paciente no puede cumplir con los
onda de presión.
criterios de activación (Trigger). Puede
En el control de asistencia de presión: la presión
ocurrir cuando el ciclo se retrasa y es
se mantiene constante a lo largo del
prolongado, cuando va a tomar otro
tiempo. El tiempo de subida es el tiempo que
respiro y todavía tiene mucha presión y
lleva alcanzar la presión proporcionada
volumen en el sistema
durante la inspiración. Para encontrar la presión
de meseta, se debe presionar pausa
inspiratoria. El esfuerzo del paciente cambiará
la forma de onda del flujo.

En el control de asistencia de volumen, se verá

el esfuerzo del paciente en forma de extracción
negativa en la forma de onda de presión, si la
demanda de flujo no se satisface por completo
para el paciente.
Los pacientes con COVID-19 a menudo tienen
esfuerzos excesivos cuando interactúan con el
ventilador. Como resultado, es importante
monitorear la presión de oclusión (P 0.1) para
asegurarse de que no sea demasiado alta y
observar la forma de onda de presión.

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33
La figura anterior muestra el esfuerzo del
paciente en el control de asistencia de
volumen con una cantidad normal de
extracción (P0.1 de 2.35 cmH2O).

La figura a la derecha, indica un

esfuerzo excesivo, que muchos
pacientes con COVID-19 muestran
cuando comienzan a interactuar con el
ventilador, con P 0.1 de 4.7.

En el control de asistencia de presión, el

esfuerzo del paciente debe cambiar la
forma de onda del flujo.
En esto, es importante verificar si el flujo
alcanza 0 cuando la presión alcanza 0 El retraso en el ciclo es otro fenómeno en el que
durante la inspiración o si hay una el paciente quiere exhalar pero la máquina
amortiguación del flujo espiratorio máximo aún no ha terminado el ciclo de respiración.
durante la exhalación para garantizar que En el control de asistencia de presión, si hay un
el paciente no experimente asincronía con aumento de la presión al final de la inspiración
el tiempo de respiración. con una desaceleración rápida posterior en el
Esto se puede ajustar acortando o flujo espiratorio, lo más probable es que el
alargando el tiempo inspiratorio. Del mismo paciente experimente un ciclo
modo, P 0.1 se puede monitorear para retrasado. Como resultado, el tiempo
evaluar si un paciente está inspiratorio debe acortarse.
experimentando un esfuerzo excesivo en el Sin embargo, el tiempo no debe acortarse
que se debe aumentar el apoyo en un hasta que cause un ciclo prematuro, en el cual
intento de reducir el impulso respiratorio, el esfuerzo del paciente dura más que el
siempre que el volumen corriente no sea criterio de apagado del ventilador. Esto se
excesivo. La PEEP también se puede ajustar manifestará como una amortiguación en el
para intentar mejorar el impulso del flujo espiratorio máximo. El ciclo prematuro
paciente. también puede ocurrir en el soporte de presión,
En soporte de presión, puede ser necesario cuando el porcentaje de ciclo es demasiado
alterar el % del flujo inspiratorio máximo que alto. Este escalar de flujo será similar al de los
hace que el ciclo elimine la asincronía. Si el ciclos prematuros en el control de asistencia de
paciente demuestra un esfuerzo excesivo, presión.
aumentar el soporte de presión ayudará a
disminuir el impulso del paciente. La PEEP
también se puede ajustar para intentar
mejorar el impulso del paciente.

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34
En las figuras anteriores, el ciclo retardado (izquierda)) y el ciclo prematuro (derecha) en el
control de asistencia de presión son notables al analizar el escalar de flujo. El tiempo inspiratorio
debe acortarse para el ciclo retrasado y alargarse en el ciclo prematuro.

Los esfuerzos ineficaces son otra forma de asincronía que generalmente ocurre cuando los
pacientes están sobreatendidos (demasiado soporte de presión) o tienen una resistencia a las
vías respiratorias demasiado alta. El retraso en el ciclismo es una causa común de esfuerzos
ineficaces.
La activación inversa es otra forma de asincronía en la que el ventilador desencadena una
respiración que luego desencadena un esfuerzo por parte del paciente. Esto también puede
conducir a la acumulación de aliento. Lo primero que se debe verificar al observar la
activación inversa es ver si es un mal momento o un reflejo. Para verificar esto, primero se
reduce la frecuencia respiratoria. Después de reducir la frecuencia respiratoria, si el paciente
está activando las respiraciones, simplemente fue un mal momento.
Sin embargo, si la activación inversa aún continúa, se deben seguir algunos pasos:
 Apague la sedación si es posible.
 Aumente el volumen corriente hasta un máximo de 8 ml / kg ideal
 Mantenga una presión de meseta menor o igual a 27 cmH2O, y menos de 30 cm H2O
para pacientes con COVID-19 (pautas típicas de SDRA).
 Si hay un patrón nocivo conocido (apilamiento de la respiración) y no se puede detener
la sedación, considere los bloqueadores neuromusculares para proteger el pulmón y
minimizar la posibilidad de barotrauma.

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35
 Ventilación mecánica
en COVID - 19
De acuerdo con las Pautas clínicas de cuidados
críticos COVID-19 de Brigham and Women's
Hospital, las personas con COVID-19
generalmente presentan síntomas respiratorios.
 46-82% tiene tos
 20-64% experimenta dificultad para respirar
 5-25% exhiben síntomas respiratorios
superiores, incluyendo congestión nasal/
sinusal
Las pautas del Brigham and Women's Hospital
establecen además que aproximadamente el
20% de las personas con COVID-19 desarrollan
SDRA y el 2-25% tienen una coinfección viral
respiratoria. Si bien la causa más común de ingreso
en la UCI para pacientes con COVID-19 es la
Los pacientes con COVID-19 tienen
insuficiencia respiratoria hipoxémica. Entre los
opacidades de vidrio esmerilado periféricas
admitidos, la intubación a menudo se requiere
dispersas en las tomografías computarizadas
dentro de las 12 a 24 horas. De los pacientes con
de tórax, lo que indica unidades pulmonares
COVID-19 que mueren, aproximadamente la
ineficaces y, como tal, la derivación parece
mitad muere por insuficiencia respiratoria y un
ser una causa importante de la hipoxemia.
tercero muere por insuficiencia respiratoria y
cardíaca concomitante.
Muchos pacientes con COVID-19 presentan
hipoxemia desproporcionada a sus hallazgos de
imagen. La hipoxemia surge en el SDRA a través
de un desajuste de la ventilación y la perfusión,
principalmente debido a la derivación, 1-3 con
fracciones de derivación mucho mayores de lo
que se esperaría para sus pulmones relativamente
conformes.

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36
 La tomografía computarizada
a continuación demuestra los
hallazgos de vidrio esmerilado
de leve a moderado en
COVID-19.

Los pacientes presentan

hipoxemia sustancial, muchos de
los cuales tienen saturaciones de
oxígeno de 70, 80 y 90%, y se
deterioran con cualquier
esfuerzo. Las imágenes de rayos X
del tórax variarán sustancialmente
dependiendo de dónde se
encuentre el paciente en el curso
de su enfermedad.

 Tratamiento

El modo inicial de tratamiento implica El papel de la cánula nasal de alto flujo y la

proporcionar oxígeno suplementario de ventilación con presión positiva no invasiva es
inmediato para mejorar la saturación de controversial en COVID-19.
oxígeno. Aunque los pacientes pueden Las preocupaciones son para los
quejarse o no de disnea, se observa que casi trabajadores de la salud, ya que el riesgo de
todos los pacientes hipoxémicos son aerosolización se ha observado con estas
taquipneicos. modalidades, especialmente la ventilación
Los pacientes taquipneicos, que generan con presión positiva no invasiva.
grandes volúmenes corrientes, aún pueden
inducir a lesiones pulmonares al generar una
gran presión intratorácica negativa y, por lo
tanto, una gran presión transpulmonar. Como
tal, la hipoxemia debe tratarse para disminuir
el impulso hipoxémico.

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37
Del mismo modo, la ventilación con presión Reclutar al paciente puede ser un esfuerzo
positiva no invasiva (NIPPV) es un medio sustancial. Por lo general, se utiliza un método
común de soporte respiratorio en muchos de bolsa con una válvula PEEP para reclutar
pacientes, pero su uso en COVID-19 debe ser pacientes y prepararlos para colocarlos en el
limitado. ventilador inmediatamente después de la
El NIPPV falló en el 57-85% de los pacientes intubación. Si se va a utilizar este método, se
con SDRA asociado a la Influenza A H1N1, y debe colocar un filtro HEPA entre el tubo
los pacientes que fallaron tuvieron una endotraqueal y la bolsa. Sin embargo, ahora
mortalidad en la UCI más alta que los colocan al paciente directamente sobre el
tratados con ventilación mecánica invasiva. ventilador para reducir el riesgo de
Algunos componentes de esto pueden aerosolización. Una ventaja es que el
deberse a que los pacientes continúan paciente no recibe ningún volumen corriente
generando esos grandes volúmenes alto ni respiraciones de alta presión de la
corrientes y continuar induciendo lesiones bolsa. La desventaja, sin embargo, es que el
pulmonares. reclutamiento puede llevar más tiempo, y
estos pacientes pueden estar profundamente
Cuando se toma la decisión de intubar a un
hipoxémicos durante ese período de tiempo.
paciente, el paciente puede tener un
deterioro clínico significativo.
El paciente llega erguido, con un alto
trabajo de respiración, generando una
presión intratorácica negativa sustancial
para mantener una ventilación minuto y
una correspondencia V/Q.
Cuando el paciente es intubado, se
administra bloqueadores neuromusculares
y se dejan en decúbito supino.

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38
Una vez que el paciente se coloca en el
ventilador, aún se aplican los principios
generales del buen manejo del ventilador.
 El paciente debe colocarse con
ventilación de bajo volumen corriente,
comenzando con un volumen
corriente de 6 ml/kg de peso corporal
predicho.
 La presión de la meseta debe
verificarse y controlarse, asegurando
un valor inferior a 30 cm de agua.
 La presión de conducción debe ser
inferior a 15 centímetros de agua.
 Es probable que estos pacientes
requieran una PEEP moderada al
menos. Se recomienda comenzar con
una PEEP de 8 y ajustar desde allí. Para pacientes con COVID-19 que tienen una relación
Recordar que si bien la PEEP puede mejorar la PaO2/FiO2 de menos de 150, el siguiente paso debe
oxigenación, el exceso de PEEP puede ser ser colocar al paciente en posición decúbito prono.
perjudicial y causar un aumento de la presión Toda la atención debe estar en el tubo endotraqueal
intratorácica y lesiones pulmonares. del paciente, las líneas invasivas y la posición durante
los giros. Además, se debe prestar mucha atención a
los pacientes en decúbito prono para asegurar que sus
órbitas y ojos estén protegidos, que los puntos de
presión estén bien soportados.
La mayoría de los protocolos implican dejar al
paciente en decúbito prono durante 12 a 16 horas.
El paciente será repronado mientras la relación
PaO2/Fi20 permanezca en menos de 150 mientras
están en posición supina. Cuando la relación
PaO2/FiO2 del paciente comienza a mejorar, el
paciente ya no requiere pronación de rutina.

Para pacientes con hipoxemia severa persistente, se pueden considerar los vasodilatadores
pulmonares inhalados. El epoprostenol inhalado es un excelente vasodilatador pulmonar, sin
embargo, no se recomienda en COVID-19 ya que exige cambios frecuentes en el circuito del
ventilador.
Por lo tanto, si se necesita un vasodilatador pulmonar inhalado, se prefiere el óxido nítrico
inhalado. Si el paciente responde, el vasodilatador pulmonar puede continuar con una
extubación gradual a medida que el paciente mejora clínicamente en los próximos días.

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39
Se ha observado una sobreinfección
bacteriana en alrededor del 20 al 30% de los
pacientes con COVID-19, y como tal, Se ha observado que los pacientes con
muchos pacientes necesitarán antibióticos. COVID-19 son bastante hipercoagulables y
muchos autores informan enfermedad
Los esteroides no se recomiendan tromboembólica, coagulación de las líneas
rutinariamente para el tratamiento con de diálisis y otras manifestaciones clínicas de
COVID-19. Sin embargo, los pacientes que hipercoagulabilidad.
tienen otra indicación de esteroides, como Los niveles de dímero D pueden ser bastante
asma o insuficiencia suprarrenal, deben elevados.
recibirlos.
La broncoscopia es un procedimiento de
El papel de otros medicamentos, como aerosolización y, como tal, debe minimizarse
hidroxicloroquina, azitromicina y estatinas, o evitarse en pacientes con COVID-
no está claro. Algunos medicamentos, 19. Además, la succión puede ser
como Remdesivir, se están evaluando en aerosolizante y todos los trabajadores de la
ensayos clínicos. salud en la sala deben estar conscientes y
Aunque se ha demostrado que las usar los EPP apropiado antes de realizar estos
tomografías computarizadas son bastante procedimientos.
sensibles para el diagnóstico de COVID-19,
una vez que se realiza el diagnóstico, no se
recomienda el uso rutinario de las
tomografías computarizadas. Una
tomografía computarizada no solo
representa un riesgo para un paciente
crítico, lo que obliga a viajar con los riesgos
asociados, inestabilidad hemodinámica e
hipoxemia, además de problemas en el
control de infecciones que obligan a la
limpieza de los escáneres.

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40
 Cuestionario
Cuestionario

1.- Con respecto a la ventilación 2.- ¿Cuáles son los determinantes

mecánica, ¿qué ajustes del ventilador principales de la presión inspiratoria
son los determinantes principales de la máxima (PIP) para un paciente
ventilación? ventilado?
a) FiO2 y volumen corriente a) Resistencia y cumplimiento
b) FiO2 y PEEP b) FR y volumen corriente
c) FR y Volumen corriente c) FR y cumplimiento
d) FR y PEEP d) Resistencia y volumen corriente

3.- ¿Cuál es la presión de meseta (Pplat)? 4.- ¿Cuál es la diferencia entre control de
a) Es la presión en el sistema asistencia y soporte de presión?
respiratorio al final de la a) Con el control de asistencia, el
exhalación, medida con una paciente no puede activar el
pausa inspiratoria ventilador. Con el soporte de presión
b) La presión mediastínica, medida controla cada respiración
como la presión venosa central b) Con el control de asistencia, el
menos PEEP paciente siempre recibe la misma
c) Es la presión promedio en las vías PEEP. Con soporte de presión, el
respiratorias, calculada en minuto paciente puede ajustar la PEEP a
d) Es la presión final de la inspiración, través de su esfuerzo.
medida con una pausa c) Con el control de asistencia, el
inspiratoria paciente recibe un volumen o presión
establecida con cada respiración.
Con el soporte de presión el paciente
puede ajustar el volumen que recibe
a través de su esfuerzo
d) Con el control de asistencia, el
paciente controla cada respiración.
Con el soporte de presión el paciente
no puede activar el ventilador

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41
5.- Un paciente con COVID – 19 es 6.- El paciente tiene la configuración
transferido a la UCI con empeoramiento control asistencia de volumen en VC 525
de la insuficiencia respiratoria. ¿Cuál ml, PEEP de 5cmH20, FR 22, FiO2 de 100%.
debería ser un principio en la gestión de la Su GSA regresa con un pH de 7,35, PaCO2
configuración de su ventilador? de 41 y PaO2 de 110. Su PIP es 36 cmH20 y
a) Mantener el FiO2 alto para su Pplat es 33 cmH20. Su autoPEEP es 0.
maximizar su oxigenación El siguiente cambio debe hacerse a la
b) Disminuir PEEP para minimizar el configuración:
barotrauma a los alvéolos a) Disminuir FR para disminuir PIP
c) Mantener presión de meseta por b) Disminuir su volumen corriente para
debajo de los 30 cmH20 para disminuir Pplat
minimizar barotrauma en alvéolos c) Rechazar la PEEP porque su
d) Mantener volumen corriente alto oxigenación es adecuada
para prevenir acidosis respiratoria d) Aumentar volumen corriente para
ayudar a compensar su acidosis
metabólica

7.- Un paciente es intubado por 8.- Un paciente con asma grave es

insuficiencia respiratoria hipoxémica. Su intubado por insuficiencia respiratoria en e
ventilación se establece con control de servicio de urgencia. Su ventilador se
asistencia de volumen, con un volumen establece con un volumen corriente de
corriente de 330 ml, PEEP de 12 cmH20, FR 450 ml, PEEP de 5 cmH20, FR de 22 rpm,
de 18 rpm, FiO2 de 100%. Su primer GSA es FiO2 de 100%. PIP de 38 cmH2O y su Pplat
con un pH de 7,14 con una PaCO2 de 62, de 26 cmH20, AutoPEEP de 12. Se
PaO2 de 120. encuentra saturando al 100%.
El siguiente cambio que debe realizarse en ¿Qué indican los valores acerca de su
la configuración del ventilador es: sistema respiratorio?
a) La PEEP debe aumentarse a 15 a) Su sistema respiratorio tiene alta
b) El volumen corriente debe resistencia
aumentar a 500 b) Su sistema respiratorio tiene un mal
c) La frecuencia respiratoria debe cumplimiento
aumentarse a 24 c) Su sistema respiratorio tiene una
d) Nada; estos valores indican derivación (Shunt) grande
hipercapnia permisiva d) Su sistema respiratorio tiene una
gran cantidad de espacio muerto
e) No se puede determinar en función
a la información entregada

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9.- Un paciente COVID – 19 con SDRA se 10.- Durante un ensayo inicial de
establece en control de asistencia de respiración espontánea (SBT), un
volumen con volumen corriente de 380 paciente intubado por sepsis tiene un
ml, PEEP de 8cmH20, FR de 26 rpm, volumen corriente de 250 ml, una FR de
FiO2del 100%, Pplat de 22. Su GSA indica 32 rpm. La mejor acción por hacer es:
un pH de 7,30, PaCO2 de 50, PaO2 de 80. a) Administrar benzodiacepinas para
¿Cuál sería una maniobra apropiada? tratar la ansiedad antes de la
a) Disminuir PEEP para disminuir Pplat extubación
b) Realizar un aumento suave y b) Aplazar la extubación ya que el
gradual de PEEP, controlando la paciente no está listo
presión de conducción y c) Aumentar el soporte de presión y
cumplimiento volver a realizar el SBT
c) Mejorar su relación PaO2/FiO2 d) Extubar, ya que el paciente sentirá
d) Aumentar el volumen corriente menos ansiedad sin el tubo
para ayudar a reclutar al pulmón endotraqueal

 Respuestas

1.- C 6.- B
2.- A 7.- C
3.- D 8.- A
4.- C 9.- B
5.- C 10.- B

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