Ventilacion Mecánica en COVID-19
Ventilacion Mecánica en COVID-19
Ventilacion Mecánica en COVID-19
Mecánica
para
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Índice
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Introducción
Definición
La ventilación mecánica es proceso de Tradicionalmente no se ha enseñado como
suministración de aire, generalmente con un un componente central de muchas
contenido elevado de oxígeno, a los prácticas médicas y de enfermería. Por
pulmones del paciente a través de un tubo tanto, en tiempos de pandemia se justifica
endotraqueal para facilitar el intercambio de su educación adicional.
oxígeno y dióxido de carbono. Para los pacientes con COVID-19, los
ventiladores son a menudo cruciales, dada
Indicaciones la naturaleza de la enfermedad. Hay que
Protección de las vías respiratorias tener en cuenta que la intubación y el inicio
Pacientes con insuficiencia respiratoria de la ventilación mecánica requieren un
hipoxémica alto grado de vigilancia y ciertas
Insuficiencia respiratoria hipercapnica modificaciones de acuerdo a nuevas
investigaciones.
Administración
Es administrada por terapeutas respiratorios
(RT), profesionales médicos altamente
capacitados que se especializan en el
cuidado de enfermedades
respiratorias. Deben tener experiencia en
otras formas de administración de oxígeno y
soporte respiratorio, proporcionar
medicamentos para trastornos respiratorios y
evaluar la preparación de la extubación a los
pacientes.
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Resistencia de las vías aéreas Desreclutamiento
Se refiere a las fuerzas resistivas encontradas Pérdida de área de superficie de
durante el ciclo respiratorio mecánico. intercambio de gases debido a
La resistencia normal de la vía aérea es atelectasia. Es una de las causas más
≤ 5 cmH 2 O. comunes de hipoxemia gradual en
pacientes intubados y se puede minimizar
Cumplimiento pulmonar aumentando la PEEP.
Elasticidad de los pulmones, o la facilidad con
la que se estiran y expanden para acomodar
un cambio en el volumen o la presión. Reclutamiento
Los pulmones con baja distensibilidad, o alto Restauración del área de superficie de
retroceso elástico, tienden a tener dificultades intercambio de gases mediante la
con el proceso de inhalación y se conocen aplicación de presión para reabrir las áreas
coloquialmente como pulmones "rígidos". colapsadas o atelectaticas del pulmón.
Ejemplo de mal cumplimiento: Pacientes con
fibrosis pulmonar.
Los pulmones con un retroceso elástico bajo, Peso corporal predicho
tienden a tener más dificultades en el proceso Peso que debe usarse para determinar la
de exhalación Ejemplo: Pacientes con EPOC. configuración del ventilador (nunca usar el
peso corporal real).
Los volúmenes pulmonares están
Atelectasia
determinados en gran medida por el sexo y
Es un colapso total o parcial de todo el pulmón
la altura
o área (lóbulo) del pulmón. Ocurre cuando los
pequeños sacos de aire (alvéolos) dentro del
pulmón se desinflan o posiblemente se llenan
de líquido alveolar.
Hombres 50 + 0.91(altura [cm] - 152.4)
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Variables de control (objetivo) Variables condicionales
Son los objetivos que se establecen, en Son las variables dependientes en la
función del modo de ventilación mecánica ventilación mecánica.
elegido. Ejemplo: en los modos de ventilación
Ejemplo: modos de ventilación controlados controlados por volumen, el volumen
por presión y volumen. corriente es un parámetro establecido,
En el control de la presión, se establece una mientras que la presión es una variable
presión designada. condicional y puede variar de respiración a
En el control de volumen, establecen un respiración.
volumen corriente designado.
Trigger Ciclo
Es el factor que inicia la inspiración. Es la determinación del final de la inspiración y
Una respiración puede ser provocada por el comienzo de la exhalación.
presión, por flujo o por tiempo. Ejemplo: el ventilador mecánico puede ser un
ciclo de volumen, presión o tiempo.
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Presión inspiratoria máxima (PIP) Presión de meseta (Pplat)
Es la presión máxima en las vías respiratorias al Es la presión que permanece en los alvéolos
final de la fase inspiratoria. Dado que este durante la fase de meseta, en el cual hay un
valor se genera durante un tiempo de flujo de cese del flujo de aire, o con una retención de
aire, el PIP está determinado por la resistencia la respiración. En el ventilador se debe
y el cumplimiento de las vías respiratorias. presionar "retención inspiratoria" para conocer
PIP normal: <35 cmH20 el valor.
Refleja el cumplimiento en las vías
Presión espiratoria final positiva respiratorias.
(PEEP) Pplat normal: <30 cm H 2 O.
Es la presión positiva que permanece al final
de la exhalación. Ayuda a prevenir la
atelectasia. También se conoce como PEEP PEEP intrínseca (iPEEP o autoPEEP)
extrínseca, o ePEEP, Es la presión que permanece en los pulmones
PEEP normal: 5 cmH20 o mayor debido a la exhalación incompleta, como
Presión de conducción (△P) puede ocurrir en pacientes con
Describe los cambios de presión que ocurren enfermedades pulmonares obstructivas. Este
durante la inspiración. valor se puede medir manteniendo
(△P) Diferencia entre la presión de meseta y presionado el botón "pausa espiratoria" o
la PEEP (Pplat - PEEP). "espera espiratoria" en el ventilador mecánico.
Ejemplo, un paciente con un Pplat de 30 cm
H 2 O y una PEEP de 10 cm H 2 0 tendría una Tiempo inspiratorio (iTime)
presión impulsora de 20 cm H20. Presión Es el tiempo asignado para entregar el
necesaria para expandir los pulmones. los volumen corriente establecido (en la
pulmones. configuración de control de volumen) o la
presión establecida (en la configuración de
Tiempo espiratorio (eTime)
control de presión).
Es el tiempo asignado para exhalar
.
completamente la respiración mecánica
Flujo inspiratorio máximo
administrada.
Es la velocidad a la que se administra la
Relación I:E respiración, expresada en L / min.
La relación I: E se puede establecer directa o Flujo inspiratorio normal: 60 L/min
indirectamente en el ventilador cambiando el Aumentar y disminuir el flujo inspiratorio puede
tiempo inspiratorio, el flujo inspiratorio tasa, o la afectar indirectamente la relación I: E. Un
frecuencia respiratoria. Por convención, paciente con una frecuencia respiratoria
disminuir la proporción significa aumentar el establecida en 20, que no respira en exceso,
tiempo espiratorio. Por ejemplo, 1: 3 es una tiene 3 segundos por cada ciclo completo de
disminución de 1: 2, al igual que 1/3 es menor respiración. Si aumenta el flujo inspiratorio, la
que 1/2. respiración se administra más rápido, y eso
deja más tiempo para la exhalación. Por lo
tanto, el flujo inspiratorio cambia
indirectamente la relación I: E.
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Volumen Corriente (VC) Frecuencia Respiratoria
Es el volumen de gas suministrado al paciente Número obligatorio de respiraciones
con cada respiración. El volumen corriente se administradas por el ventilador por minuto. Sin
expresa mejor en mililitros (por ejemplo, 450 ml) embargo, es importante tener en cuenta que
y mililitros / kilogramo (por ejemplo: 6 ml / kg) el paciente puede respirar por encima de esta
de peso corporal predicho. Se puede elegir frecuencia establecida y, por lo tanto, uno
configurar el ventilador en un modo de control debe informar tanto su RR establecido como
de volumen, donde el volumen corriente será el respiración real del paciente. Además, es
constante para cada respiración. En los importante recordar que la FR es un factor
modos de control de presión, la presión es clave para determinar el tiempo de
constante y el volumen corriente variará exhalación.
ligeramente con cada respiración. Ejemplo: si un paciente tiene un FR de 10
respiraciones por minuto (rpm), tendrá 6
Ventilación por minuto (VM) segundos por respiración; ((60 segundos / min)
Ventilación que recibe el paciente en un / 10 rpm = 6 segundos / respiración). Un RR de
minuto. 20 rpm solo permite 3 segundos para todo el
Se calcula: volumen corriente multiplicado por ciclo respiratorio.
la frecuencia respiratoria (VC x FR), y se
expresa en litros por minuto (L / min). Fracción de oxígeno inspirado (FiO2)
Normal en pacientes sanos: 4-6 L/min Es una medida del oxígeno suministrado por el
Pacientes críticos: 12-15 L/min ventilador durante la inspiración, expresado
en un porcentaje. El aire de la habitación
contiene 21% de oxígeno. Un ventilador
mecánico puede suministrar cantidades
variables de oxígeno, hasta el 100%.
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Control de asistencia (CA)
Modo de ventilación de uso común y uno de los modos de ventilación más. Los pacientes reciben
la misma respiración, con los mismos parámetros establecidos en cada respiración. Pueden
tomar respiraciones adicionales o respirar en exceso. Puede ser dirigido al volumen (control de
volumen, AC / VC) donde se establece un volumen deseado, o dirigido a la presión (control de
presión, AC / PC) donde se selecciona la presión deseada.
Soporte de presión
Es un modo de ventilación de soporte parcial en el que el paciente recibe una presión constante
(PEEP), así como una presión complementaria de "soporte" cuando se activa la respiración del
ventilador. Se puede establecer la PEEP y la presión adicional deseada sobre la PEEP. Sin
embargo, el flujo de aire inspiratorio máximo, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente son
variables dependientes y están determinadas por el esfuerzo del paciente. El paciente
desencadena cada respiración, y cuando el paciente deja de ejercer esfuerzo, el ventilador
deja de administrar la presión de conducción o la presión deseada sobre PEEP. Por lo tanto, los
pacientes colocados en este modo de ventilación deben poder respirar espontáneamente.
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Fisiología de la
Ventilación Mecánica
Intercambio de gases
Es realizado por alvéolos con un capilar normal, que entrega
dióxido de carbono (CO 2 ) y recoge oxígeno (O 2 ).
El dióxido de carbono viaja disuelto en la sangre. Al acercarse
al alvéolo, el CO 2 cruza fácilmente a través de la sangre, a
través de la pared capilar y hacia el alvéolo.
Principales determinantes CO 2 en la sangre:
Tasa de producción (aumentada en sepsis o ejercicio)
Tasa de eliminación (determinada por ventilación
minuto)
Ventilación minuto
CO2
Suministro de oxígeno = gasto cardíaco x (Hgb x 1.39 x saturación de oxígeno) + (PaO2 x 0.003)
Hemoglobina disponible
Oxígeno
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Problemas con la oxigenación
Hipoxemia
Causas fisiológicas
Derivación (Shunt)
Falta de coincidencia de VQ
Hipoventilación alveolar
Defecto de difusión
Disminución de la presión parcial de
oxígeno.
Ejemplos de Shunt: Derivación
intracardiaca. Gran parte de la sangre pasa por
Espacio muerto: cuando un área tiene
los alvéolos, participando en el intercambio
ventilación, pero no perfusión.
normal de gases. Sin embargo, una pequeña
Ejemplos: un paciente en paro cardíaco
cantidad se desvía a través del corazón, sin pasar
que está intubado y ventilado, pero hay
por los pulmones. Esta sangre desoxigenada se
una interrupción de las compresiones
mezcla con la sangre oxigenada, lo que lleva a
torácicas. El espacio muerto puede ser
la hipoxemia.
anatómico y fisiológico, como la
Cuando se perfunde un área del pulmón, pero
oxigenación, pero la falta de intercambio
no está ventilada, se produce una derivación
de gases se produce en las vías
intrapulmonar. En otras palabras, el oxígeno
respiratorias superiores, como la tráquea.
inspirado no puede alcanzar los alvéolos para el
También se puede deber a microtrombos
intercambio de gases.
que bloquean un capilar.
Causas de derivaciones intrapulmonares
Bajo gasto cardíaco
Atelectasia
Hiperinflación (EPOC
Neumonía
La ventilación del espacio muerto puede
Edema pulmonar
provocar hipoxia e hipercapnia, debido a
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
la retención de CO2.
(SDRA), hemotórax o neumotórax
Hiperinflación
Vasoconstricción hipóxica
Cuando un área del pulmón es hipóxica, o hay un
deterioro en el suministro de oxígeno, el pulmón
intenta optimizar la ventilación y la ración de
perfusión (V/Q) mediante vasoconstricción
hipóxica. En la imagen, el grupo de alvéolos no
está recibiendo oxígeno. Por lo tanto, las arteriolas
que conducen a los alvéolos se contraen,
desviando la sangre de esta área poco ventilada.
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Atelectasia y Desreclutamiento
Mejorar la relación V/Q ayuda a prevenir la atelectasia,
es un principio clave en el manejo de la insuficiencia
respiratoria.
La atelectasia disminuye el área de superficie para el
intercambio de gases. Puede conllevar a un
desreclutamiento.
Agravado por:
Exceso de peso pulmonar (edema pulmonar)
Peso de la pared torácica (obesidad mórbida)
Contenido abdominal
Distensión (obstrucciones del intestino delgado
Compresiones cardíacas (derrame pericárdico).
Cumplimiento y Resistencia
Resistencia:
Es la impedancia del flujo en el tubo y las vías
respiratorias y, por lo tanto, solo puede ocurrir cuando
hay flujo de aire. De acuerdo con la Ley de Ohm:
Resistencia (R) = Δ presión / Δ volumen
R = (Presión inspiratoria máxima - Presión de
meseta) / Volumen corriente
R = (PIP- Pplat) / (V.Corriente)
Suponiendo un volumen corriente constante, la
ecuación de resistencia se puede simplificar para: Ejemplo: un paciente con edema
R ≈ (PIP- Pplat) pulmonar puede tener un bajo
La resistencia normal de la vía aérea debe ser ≤ 5 cumplimiento debido a un problema con
cmH20. el parénquima pulmonar, pero otro
La resistencia es un factor en la ventilación de todos paciente puede tener un cumplimiento
los pacientes (especialmente en EPOC y asma) igualmente bajo debido a la rigidez severa
En un sistema, aumenta con la disminución del de la pared torácica después de una
diámetro. quemadura de tercer grado.
Ejemplo: un tubo endotraqueal (ETT) muy pequeño o Conformidad (C) = ∆volumen/ ∆
un broncoespasmo que conduce al estrechamiento presión
de las vías respiratorias, C = volumen corriente / presión
meseta - presión espiratoria final
Cumplimiento positiva
Distensibilidad del sistema y es el inverso de la C = (VC) / (Pplat - PEEP)
elastancia. Es una medida de la capacidad del La presión de meseta (Pplat) es una
pulmón para estirarse y expandirse. Cuanto más medida de cumplimiento.
elástico sea un sistema, o mayor sea el "retroceso", Si hay una pausa inspiratoria, se detiene el
menor será el cumplimiento. flujo de aire, eliminando la resistencia y
Elastancia dejando al cumplimiento.
Cumplimiento Un PIP elevado y un Pplat normal son
indicativos de una mayor resistencia de la
vía aérea. Un PIP elevado y un Pplat
elevado son indicativos de un
cumplimiento anormal.
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Alta resistencia (PIP alto, Pplat bajo / normal) Bajo cumlimiento (PIP alto/ Pplat alto)
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Aplicar ventilación presión (+)
Cambios fisiológicos
Los pacientes críticos tienen un alto riesgo de
deterioro con la intubación y el inicio de la Ventrículo Ventrículo
ventilación mecánica. La ventilación con presión Derecho Izquierdo
positiva (VPP) conduce a un aumento de la
presión intratorácica, que tiene diferentes
efectos en los ventrículos derecho e izquierdo.
Ventrículo Derecho: Disminuye Disminuye
Para el ventrículo derecho, el VPP conducirá a precarga del precarga del
una precarga disminuida a través del retorno VD VI
venoso disminuido. La distensión de los alvéolos
también puede conducir a un aumento de la
poscarga en el ventrículo derecho Disminuye la
Disminuye el
Ventrículo Izquierdo: post carga del
retorno venoso
Los efectos sobre el ventrículo izquierdo son VI
ligeramente diferentes. El VPP también disminuye
la precarga ventricular izquierda, dado el
impacto en el ventrículo derecho. Sin embargo, Aconsejable para
el aumento de la presión intratorácica también Aumenta pacientes con
disminuye la presión transmural, o la poscarga, en postcarga del VD insuficiencia
el ventrículo izquierdo. ventricular
Sin embargo, en exceso, estos impactos en el izquierda
sistema cardiovascular pueden conducir a una
disminución del gasto cardíaco y la hipotensión, Aumenta la
especialmente en el paciente con agotamiento resistencia vascular
intravascular, aquellos con fisiología de choque o pulmonar
con atrapamiento de aire. Además, PPV
conduce a una disminución en la poscarga
ventricular izquierda.
No aconsejable en
insuficiencia
ventricular derecha
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Evaluación diaria de
pacientes ventilados
mecánicamente
Sistema Neurológico
Deben ser evaluados por un equipo
Muchos pacientes con COVID-19 requieren
multidisciplinario.
dosis muy altas de sedación e incluso
Verificar que el equipo de seguridad
ocasionalmente bloqueo neuromuscular
esté disponible
para mantener la sincronía del ventilador.
Verificar catéter de succion (si se está
Evaluar diariamente nivel de sedación
utilizando) observar si esta obstruido o
Analgesia apropiada
si es necesario cambiar
Sincronía al ventilador
Verificar que no haya secreciones
Delirio: Problema común en Unidad de
dentro del sistema
Cuidados Intensivo y esto puede contribuir a
Asegurarse que las conexiones estén
una ventilación mecánica prolongada. Si
seguras y apretadas
bien los tratamientos médicos específicos
La evaluación diaria generalmente para el delirio no han demostrado reducir su
comienza con la revisión de los signos vitales, incidencia, la atención cuidadosa al
incluidos los medicamentos vasoactivos ambiente puede ser beneficiosa.
necesarios para mantener esos signos Intervenciones:
vitales. Minimizar las fuentes de agitación
Realizar examen físico e informar ambiental (asincronía del ventilador y
principales hallazgos. el ruido ambiental)
Informar sobre infusiones y otros Atender la desorientación audiovisual
medicamentos de los pacientes ayudando a
Datos de laboratorio e imágenes reorientarlos.
Control de volumen: verificar presión No utilizar restricciones físicas para
máxima y presión de meseta (ventilación abordar la agitación (determinar y
minuto no cambia) abordar la fuente de la agitación).
Control de presión: verificar volumen Sedación y manejo de dolor:
corriente y ventilación minuto (las presiones La sedación debe ser mínima e incluir
no cambian) interrupciones diarias de sedación.
Evaluar y tratar el dolor con
frecuencia.
Tener en cuenta los estímulos
dolorosos, como la succión, el giro y la
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Dormir: Sistema Pulmonar
El uso de medicamentos hipnóticos debe La evaluación inicial del paciente en el ventilador
ocurrir solo cuando sea estrictamente comienza con la revisión de la configuración
necesario y solo después de abordar las actual del ventilador
interrupciones del sueño causadas por el Modo de ventilación
dolor y el ruido. Volumen corriente
Movilización temprana: Presión máxima inspiratoria
Cuando un paciente comienza a demostrar Presión de meseta
una mejoría clínica, la movilización Presión de conducción
temprana es crítica para reducir el PEEP
descondicionamiento y mejorar las Frecuencia respiratoria
probabilidades de extubación. FiO2
El paciente debe descansar en la cama lo Mililitros por kilogramo de peso corporal
menos posible y participar en la predicho
rehabilitación multidisciplinaria. Relación PaO2/FiO2
Sistema Cardiovascular Para los modos de ventilación, verificar:
En el control de asistencia de volumen,
Hipotensión: es común con COVID-19,
verifique la presión máxima y la presión de
debido en gran parte al uso de altas dosis
meseta.
de sedantes y analgésicos para mantener la
En el control de asistencia de presión y el
sincronía del
soporte de presión, verifique el volumen
Evaluar
corriente máximo y la ventilación minuto.
Frecuencia Cardiaca
Cuando los pacientes respiran espontáneamente,
Presión arterial
es importante controlar los cambios en la
Dosis de vasopresina (necesaria para
ventilación minuto.
mantener los objetivos de presión
Las alarmas generalmente se configuran
arterial)
ligeramente por encima o por debajo de los
Objetivo PAM: 65 mmHg y en
valores monitorizados actuales, para alertar al
pacientes con hipertensión crónica
equipo de atención del paciente si su condición
PAM superior a 75 mmHg
cambia.
Función cardiaca: ECG O ECC
Además, asegurarse de que la presión de meseta
El paciente debe ser evaluado para
es <27 cm H 2 O (o 30 en pacientes con SDRA) y
mejorar, empeorar o cambiar el estado
considerar si es superior PEEP es apropiado.
hemodinámico. Se deben hacer intentos
Los problemas pueden incluir el reclutamiento, el
para verificar la etiología de las
edema pulmonar o el desarrollo de neumonía y
perturbaciones hemodinámicas, incluido el
otros.
empeoramiento o la sepsis recurrente, la
Si el paciente está mejor, definido como que
hipovolemia, el shock cardiogénico o una
requiere menos FiO2, menor PEEP o mejor
causa de choque no obstructiva mucho
cumplimiento, el médico puede considerar
menos probable.
liberalizar la configuración del ventilador. Muchos
Además la hemodinámica debe ser
utilizarán una relación PaO 2 / FiO 2 mayor que 200
monitoreada después de cualquier cambio
como punto de corte para cambiar al paciente a
en el ventilador.
ventilación de soporte de presión.
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Los pacientes deben ser evaluados todos los Para los pacientes con insuficiencia renal que
días para determinar si están listos para un empeora, determinada por la disminución de
Ensayo de Respiración Espontánea la producción de orina a pesar del volumen
(SBT). Para determinar si el paciente es circulante adecuado, el aumento de la
estable y / o está mejorando médicamente. creatinina o la falta de eliminación de
Los requisitos son: medicamentos o electrolitos, el siguiente paso
FiO2 de 50% o menos es evaluar cuándo el paciente podría
PEEP de 10 cm H20 o menos necesitar diálisis.
El paciente puede hacer esfuerzos Las indicaciones para diálisis de emergencia
espontáneos. son:
Después de los cambios en la configuración Acidosis severa
del ventilador, monitorear: Hipercalemia,
Presión arterial Ingestas tóxicas (poco probable
Gasometría arterial para suficiente Sobrecarga de volumen que conduce
oxigenación y equilibrio ácido-base. a compromiso pulmonar o uremia.
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Sistema Inmune Reducir riesgo de neumonía asociada al
Evaluar: ventilador
Recuento de glóbulos blancos Lavar a mano diligentemente
Temperatura (actual y máxima de las Eleve la cabecera de la cama a 30-45
24 hrs) grados (si está permitido, dada la situación
Datos de cultivo. específica del paciente)
Si el paciente está tomando Use una técnica aséptica mientras aspira
antibióticos Succione lo menos posible utilizando la
Para los pacientes con COVID-19 aislado, los presión más baja posible
niveles de procalcitonina a menudo son Hiperoxigenar al paciente antes y después
bajos, pero pueden usarse para evaluar al de succionar
paciente en busca de una neumonía No agregar solución salina normal al tubo
bacteriana superpuesta. Las imágenes ET
deben revisarse para detectar evidencia de Dar interrupciones de sedación
infección en curso. Evaluar la viabilidad de la extubación.
El paciente también debe ser evaluado por Proporcionar profilaxis para la trombosis
cualquier evidencia de nuevas infecciones. Si venosa profunda.
el paciente muestra una mejoría clínica con
los antibióticos, pero no tiene ninguna Alarmas del ventilador
evidencia clara de infección y cultivos Ventilación minuto: cuando se usan modos de
negativos, se debe considerar suspender los presión dirigida, puede significar que la mecánica
antibióticos. del sistema respiratorio ha cambiado o que el
Sistema Endocrino impulso respiratorio del paciente ha cambiado.
Se debe revisar el control de glucosa del Presión máxima: es importante en el control de
paciente. Los esteroides no se recomiendan asistencia de volumen. Indica que la mecánica
rutinariamente para pacientes con COVID-19, del sistema respiratorio ha cambiado, pero si esto
pero se pueden administrar si el paciente se debe a un cambio en la resistencia o la
tiene otra afección que responde a los elastancia (cumplimiento) debe evaluarse
esteroides. observando el pico (pip) y la presión de la
Los pacientes que tienen problemas de meseta.
tiroides subyacentes deben continuar con sus Los cambios en la presión de meseta son el
medicamentos mientras están en la unidad resultado de cambios en el cumplimiento
de cuidados intensivos. Los cambios en la PEEP y / o el volumen
Si el paciente no tiene un control de glucosa corriente también alterarán la presión de la
adecuado, el régimen debe ajustarse, meseta.
utilizando un goteo de insulina si es necesario. Un PIP elevado y un Pplat normal son
indicativos de una mayor resistencia de la
vía aérea.
Un PIP elevado y un Pplat elevado son
indicativos de un cumplimiento anormal.
Determinar si el paciente tiene un problema de
resistencia o un problema de cumplimiento puede
ayudar en el diagnóstico diferencial de la
insuficiencia respiratoria.
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Extubación
También llamado destete. Es importante saber
cuándo y cómo retirarlo de este soporte Índice de respiración rápida y
Los pacientes con COVID-19, generalmente superficial
requieren periodos prolongados de intubación, Evaluación de la respiración espontánea
entre 10 a 14 días. Es necesario evaluar de 2 minutos.
diariamente al paciente en busca de signos de Al final de la prueba, se debe dividir
estabilidad o mejora. Con cualquier signo de FR/ Volumen Corriente (L)
mejora, debe comenzar la evaluación de la Si el resultado es <105, la prueba es exitosa.
preparación para la extubación. Una vez que el En este caso, se continúa con el ensayo de
intercambio de gases y el cumplimiento mejoren, respiración espontánea
el nivel de soporte puede reducirse.
Para la mayoría de los pacientes, el primer paso Ensayos de Respiración
para avanzar hacia la preparación para la espontánea
extubación es pasar de la ventilación de control Los ensayos de respiración espontánea se
de asistencia a la ventilación de soporte de utilizan para evaluar la preparación del
presión (permite una ventilación espontánea, el paciente para extubar retirando el
paciente aplica su diafragma y establece su soporte de ventilación durante 30 minutos
propia frecuencia respiratoria, flujo y volumen y evaluando la capacidad del paciente
corriente). para respirar por sí mismo durante este
Una vez que el paciente ha recibido soporte de tiempo.
presión, se pueden usar mediciones fisiológicas Pieza en T: Extracción del ventilador y se
que incluyen PIM (presión inspiratoria suministra O2 al tubo endotraqueal con un
máxima), FR/VT (relación de frecuencia adaptador de pieza en T
respiratoria a volumen corriente o índice de 0/0: quitar todo el soporte del ventilador
respiración rápida superficial) y otras para Soporte de presión: Permite una baja
evaluar la preparación del paciente para el cantidad de soporte de presión para
destete. aumentar el esfuerzo inspiratorio que
Si se cumplen los siguientes criterios, el paciente puede ser debido al tubo endotraqueal
debe someterse a una prueba de respiración Los ensayos deben realizarse un mínimo de
espontánea (SBT) para determinar si está listo 30 minutos hasta 1 hora máximo.
para intentar la extubación.
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Criterios para realizar un ensayo de Criterios para aprobar un ensayo de
respiración espontánea respiración espontánea
Estabilidad hemodinámica relativa FC Apariencia clínica
<130 No hay evidencia de dificultad
Presión arterial media (PAM) respiratoria
adecuadamente soportada en una dosis Cianosis, diaforesis, uso de músculos
estable de vasopresores accesorios, muecas
Presencia de un reflejo de tos (a menudo Mecánica pulmonar
provocado por succión) Volumen corriente <105
Carga de secreciones que se pueden Frecuencia respiratoria <30 respiraciones
manejar con fuerza para la tos. (Los por minuto
pacientes con tos fuerte podrán eliminar Volumen corriente> 5 ml / kg predicho
más secreciones). Oxigenación y ventilación.
Oxigenación adecuada > 90% con 40% Saturación O2 > 90% y FiO2 en 40%
de FiO 2 y PEEP ≤ 8 PaCO 2 ≤ 50 mmHg
Capacidad para mantener el estado pH ≥ 7.3 o disminución del pH de ≤ 0.07
actual de oxigenación una vez Hemodinámica estable
extubado. Cambios en PAS a > 90 o <180 mmHg
pH> 7.3 con un PCO2 cerca de la línea FC <130 latidos por minuto
de base No hay nuevas arritmias.
Ventilación minuto <12 L / min.
Configuraciones mínimas del ventilador Presión de oclusión P, 01
En soporte de presión ≤ 10 cmH 2 O Es la caída de la presión en los primeros 100
En PEEP ≤ 8 cmH 2 O milisegundos de la respiración activa y
Mantener volúmenes corrientes ≥ 5 mL / representa el impulso del paciente.
kg predicho P, 01 ≥4: esfuerzo excesivo
Frecuencia respiratoria <35 Puede causar daño pulmonar
FiO 2 ≤ 50%
Si la prueba de respiración espontánea de un
Signos de falla en ensayo de respiración
paciente tiene éxito, el siguiente paso es evaluar
espontánea
otras barreras para la extubación.
FR >35 rpm
Evaluación de barreras a la extubación
Dificultad respiratoria
Cabeza: ¿Está despierto el paciente, siguiendo
Cambios en PAS
los comandos? De no ser así, ¿podrá toser y
Somnolencia
proteger las vías respiratorias? ¿Está el paciente
Agitación
tranquilo o agitado? ¿Se controla
Diaforesis
adecuadamente el dolor sin inducir
Ansiedad
somnolencia o apnea?
Dolor de pecho
Rostro / Cuello: ¿Algún trauma
facial? Hinchazón de la lengua o los labios? ¿El
paciente tuvo una intubación difícil?
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Pecho: ¿Tiene el paciente algún trauma en el Procedimiento de Extubación
pecho / otra patología? (por ejemplo, 1. Ponga al paciente en posición vertical,
fracturas de costillas, etc.) que pueda impedir sentado
una respiración adecuada 2. Succione el tubo endotraqueal (ETT) y la
Abdomen: ¿Algún procedimiento planificado cavidad oral. Retire todas las
o diagnóstico que deba ocurrir antes de la secreciones por encima del manguito
extubación? ¿Cuál es el plan de nutrición ETT con succión subglótica, si está
después de la extubación? ¿Se debe colocar disponible, o inserte un catéter de
una sonda nasogástrica para alimentación pequeño diámetro en el lado del ETT
por tubo antes de la extubación? para eliminar las secreciones por encima
del manguito ETT.
Si no hay barreras para la extubación, el 3. Retire el ETT del soporte.
paciente puede ser extubado. 4. Pídale al paciente que respire
Para esto, se deben reunir los suministros que profundamente y exhale.
serían necesarios para la oxigenación después 5. Durante la exhalación, desinfle el
de la extubación (cánula nasal, máscara de manguito y retire suavemente el
oxígeno, CPAP o BPAP, etc.), así como los ETT. Nota: Si hay una sonda orogástrica,
suministros que serían necesarios para intubar se extraerá junto con el ETT y es posible
al paciente nuevamente si la extubación falla: que deba reemplazarse por una sonda
Tubos endotraquiales (ETT) de tamaños nasogástrica, si el paciente no está listo
apropiados para la ingesta oral de medicamentos y
Máscara de bolsa con válvula de nutrición.
presión espiratoria final positiva (PEEP) 6. Succione la cavidad oral.
Bougies de vía aérea 7. Pídale al paciente que respire
Intercambiadores de tubos profundamente y tosa todas las
Laringoscopio directo tradicional secreciones.
Video laringoscopio 8. Proporcione oxígeno suplementario a
Broncoscopio flexible través de una cánula nasal, máscara de
Medicamentos necesarios para la oxígeno, etc., según corresponda.
inducción. Después de la extubación, se debe controlar al
Catéter de succión paciente con cuidado, que tenga una
oxigenación adecuada y proporcionar
Factores de riesgo que sugieren que el oxígeno suplementario si corresponde. Se
paciente sea re intubado deben controlar las secreciones, mantener
Neumonía hidratadas las vías respiratorias. Alentar al
Tos débil paciente a realizar intervenciones que reducen
Succión frecuente el potencial de re-intubación
Índice de respiración rápida y Tos
superficial > 58 respiraciones por Respiración profunda
minuto por litro Sentándose
Balance positivo de líquidos en las 24 Moverse si es apropiado
horas previas a la extubación
@Tips.enfermeritos
18
Ajustes del
Ventilador
Hay tres configuraciones comunes en cada modo convencional de ventilación:
FiO2 : la cantidad de oxígeno entregado al paciente
PEEP: presión mantenida en el sistema respiratorio al final de la exhalación.
Mantener la PEEP mantiene el pulmón abierto y evita la atelectasia
Sensibilidad de activación (Trigger): criterios utilizados para ver si el paciente está haciendo un
esfuerzo (activado por flujo y activado por presión)
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19
Opciones de Sensibilidad del Trigger Control de asistencia de volumen
(activación) También requiere una frecuencia de
Trigger de flujo (L/min): Cambio en el flujo de respiraciones por minuto.
referencia necesario para que determine si El tiempo inspiratorio es el tiempo que se
tiene una respiración “solicitada· por el mantiene la presión, mientras que el tiempo
paciente de subida es el tiempo que tardará el
Trigger de presión (cmH2O) Cambio en la ventilador en alcanzar la presión
presión. Mide lo mismo que el Trigger de flujo. establecida.
La configuración predeterminada para el
Mínimos ajustes y objetivos tiempo de subida es generalmente
aceptable en 0.1 segundos. A medida que
cambie la resistencia o la elasticidad del
FiO2: 21%
sistema respiratorio, se producirán cambios
PEEP: 5 cmH20 para reducir atelectasia
en el volumen corriente y la ventilación por
V. corriente: 6 – 8 ml/kg ideal
minuto.
Ventilación minuto: peso corporal ideal x 100
En consecuencia, es importante controlar
ml por minuto
el volumen corriente y mantenerlo en el
Flujo inspiratorio: 50 – 60 L/min
rango adecuado.
Relación I:E mínima de 1:1,5 a 1:2
La relación I: E es el parámetro más simple
Tiempo inspiratorio común: 0,75 a 1 segundo
para monitorear si hay suficiente tiempo
para exhalar. Debe mantenerse a 1: 2 o
Control de asistencia de volumen
más para garantizar que haya suficiente
Requiere una frecuencia de respiraciones por
tiempo para exhalar. Si el paciente
minuto.
comienza a respirar espontáneamente,
Los pacientes pueden desencadenar
esto afectará I: E y vale la pena considerar
respiraciones adicionales mayores que las
la transición a la respiración espontánea.
respiraciones establecidas por minuto. Similar al control de asistencia de volumen,
Cuando los pacientes comienzan a interactuar
el flujo inspiratorio se establece
con el ventilador, se debe considerar un modo
comúnmente en 60L/min y el volumen
espontáneo como el soporte de presión.
corriente debería ser de 6-8 ml/kg ideal.
La pausa inspiratoria establece una breve pausa
al final de la inspiración, permite que el ventilador
muestre la presión de la meseta Se debe
distinguir entre
Presión resistiva: Se debe al tubo ET y vías
respiratorias
Presión elástica: Debido a la rigidez del
pulmón y/o tórax
Soporte de presión
Se distingue de los otros controles de asistencia
porque las respiraciones son medidas por un % del
flujo máximo, en lugar del tiempo. Es importante
ajustar la configuración predeterminada para el %
de flujo máximo para iniciar el ciclo de cada
respiración, ya que depende en gran medida de
la resistencia y la elasticidad de los pulmones.
En este modo, no hay FR establecida.
@Tips.enfermeritos
20
Ventilación en
SDRA
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es
una afección de daño alveolar difuso e inflamación,
secundaria a cualquier número de procesos posibles.
El SDRA es la complicación grave más común de
COVID-19, que contribuye a la morbilidad y mortalidad
severas de la infección.
Se define por 4 criterios:
La condición debe ser aguda (<7 días)
Los hallazgos no se explican únicamente por
edema pulmonar cardiogénico.
La radiografía de tórax debe tener opacidades
bilaterales.
La relación Pa02 y FiO2 debe ser <300
Clasificación de SDRA
21
Muchas de las maniobras utilizadas en la La pantalla del ventilador a continuación
hipoxemia severa para mejorar la muestra un ejemplo de una estrategia de
oxigenación y la ventilación pueden ser bajo volumen corriente. El paciente se fijó en
perjudiciales a largo plazo. 332 ml/kg o 6,35 ml / kg ideal, como se indica
El aumento de la presión media de las vías en la esquina inferior izquierda.
respiratorias (PVAm) es uno de los objetivos
principales de la ventilación con presión
positiva, y los PVAm más altos a menudo se
asocian con una mejor oxigenación. Los
factores que aumentan el PVAm son aquellos
que aumentan la presión en las vías
respiratorias, como el volumen corriente, PEEP
o AutoPEEP, o la cantidad de tiempo que se
entrega la presión positiva, como el tiempo
inspiratorio.
Sin embargo, a pesar de la mejora a corto
plazo en la oxigenación, las altas presiones en
los alvéolos también se asocian con peores
resultados a largo plazo. Por lo tanto, se tiene
que equilibrar el riesgo de aumentar la PVAm
con el uso de un buen manejo del ventilador
basado en evidencia.
Usando una retención inspiratoria, se debe
Una vez que se selecciona el volumen
confirmar que el Pplat sea inferior a 30 cm
corriente inicial, se deben evaluar las
H 2 0. Si Pplat es> 30 cm H 2 0, se debe iniciar
presiones.
un volumen corriente más bajo, incluso hasta 4
En el SDRA, así como otros pacientes,
ml / kg.
mantener una Pplat <30 cmH2O es clave para
En esta imagen, se realizó una retención
prevenir la lesión pulmonar inducida por el
inspiratoria, proporcionando un Pplat de 32.
ventilador.
El SDRA generalmente produce una
Esto nos dice dos cosas:
disminución del cumplimiento, lo que resulta
en rigidez pulmonar. Curiosamente, en
pacientes con COVID19, su cumplimiento
parece ser mayor que en otros pacientes.
@Tips.enfermeritos
22
PEEP
Este aumenta la presión media de la vía aérea
(PVAm) y, por lo tanto, mejora la oxigenación.
Un objetivo fisiológico en el establecimiento de
PEEP es prevenir la atelectasia sin extenderse a la
sobredistensión. Una PEEP óptima teórica estaría
en la "X" roja, y cada respiración se movería hacia
arriba y hacia abajo de la pendiente de presión /
volumen como lo indica la flecha azul claro.
23
Configuración inicial del ventilador en SDRA
Hipoxemia Severa
A veces, los pacientes pueden tener insuficiencia
respiratoria hipoxémica grave refractaria.
A veces, un paciente puede estar bien sedado
pero asincrónico con el ventilador. La asincronía
del ventilador se asocia con peores resultados y
debe evitarse.
Esta imagen del ventilador muestra cómo se ve un
paciente cuando está asincrónico. Las formas de
onda deben ser suaves y bastante
regulares. Cuando son irregulares e irregulares, el
paciente está luchando contra el
ventilador. Además, se debe tener en cuenta que
mientras el paciente está configurado con
ventilación de bajo volumen corriente de 380 ml,
el paciente está tomando aproximadamente 800
ml a través de esfuerzos respiratorios significativos.
@Tips.enfermeritos
24
En pacientes bien sedados y posiblemente
relajados químicamente, lo primero por hacer es
proporcionar una maniobra de reclutamiento.
Recordando que la eliminación del reclutamiento
es una causa común de hipoxemia, reclutar
suavemente los alvéolos puede mejorar la
oxigenación.
El daño a los pulmones es heterogéneo. Algunas
áreas son atelectasicas, algunas están llenas de
líquido, demasiado distendidas, o algunas son
normales.
El concepto detrás de una maniobra de
reclutamiento es simple: la aplicación de presión
sostenida para abrir los alvéolos colapsados.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que las Existen muchos métodos para realizar
áreas normales y sobredistendidas pueden maniobras de reclutamiento. Uno de los
volverse aún más sobredistendidas. métodos menos propensos a causar
Esta sobredistensión de las partes del pulmón perturbaciones hemodinámicas es
previamente "buenas" puede conducir a una aumentar la PEEP en pequeños
disminución del intercambio de gases durante el incrementos. Una vez que el paciente se
reclutamiento, causando desaturación. Este estabiliza después de la intubación, se
efecto debe ser temporal y mejorar después de la puede determinar la maniobra de
maniobra. reclutamiento y mejor PEEP, utilizando un
ensayo de PEEP de cumplimiento
El segundo efecto es que el paciente puede decreciente. Esto puede repetirse cada 24
volverse hemodinámicamente inestable, debido horas para pacientes que continúan
a un aumento significativo de la presión requiriendo altos niveles de soporte
intratorácica y la disminución resultante de la ventilatorio.
precarga y el aumento de la poscarga ventricular El FiO 2 debe establecerse en 10% y el
derecha. paciente se debe sedar.
Nuevamente, esto debería ser temporal y El ventilador debe configurarse para
resolverse con una reducción de la presión, pero ventilación de control de presión, con una
en pacientes inestables o dependientes de la Presión de conducción de 15 cmH2O,
precarga, esto puede precipitar el colapso tiempo inspiratorio de 3 segundos,
hemodinámico. Las maniobras de reclutamiento frecuencia de 10 respiraciones por
nunca deben realizarse sin un terapeuta minuto. Luego, aumente la PEEP 3 cmH2O
respiratorio, una enfermera y un médico cada 5 respiraciones hasta que la PEEP
presentes. Todos los médicos deben ser aplicada esté entre 25 y 35 cmH 2 O y la PIP
conscientes de los riesgos de hipoxemia e máxima esté entre 40 y 50 cmH 2 O. Ventile
hipotensión transitorios. a este nivel durante 1 minuto. Si el paciente
se desatura o se vuelve hipotensor en
cualquier momento, deténgase y regrese a
la PEEP previa.
@Tips.enfermeritos
25
Esta ilustración indica el enfoque escalonado de
PEEP.
A partir de aquí, se debe realizar el mejor ensayo de
PEEP decremental de cumplimiento.
El siguiente paso es cambiar a ventilación con
control de volumen a 4-6 ml / kg ideal y establecer
PEEP en 20 a 25 dependiendo de la gravedad del
paciente de la lesión pulmonar.
La frecuencia respiratoria debe establecerse en una
frecuencia que no resulte en autoPEEP,
generalmente de 20 a 30 respiraciones x minuto.
Mida el cumplimiento dinámico, luego se disminuye
la PEEP en 2 cmH2O, manteniéndolo durante 30
segundos a la vez, y reevaluando el cumplimiento
dinámico cada vez.
Una vez que es obvio que el cumplimiento está
disminuyendo, la prueba se puede detener. Un
patrón claro indicará la PEEP con el mejor
cumplimiento. Para configurar el ventilador, reclute
el pulmón por segunda vez, luego configúrelo con la
mejor PEEP + 2 cmH2 O para optimizar la
oxigenación también. La siguiente ilustración
muestra el concepto.
PEEP (cmH20) Pplat (cmH2O) Presión de conducción Cumplimiento (VC 400 ml)
20 37 17 23,5
18 37 19 21,1
16 33 17 23,5
14 29 15 26,7
12 26 14 28,6
10 24 14 28,6
26
Administración de vasodilatadores
pulmonares inhalados.
Como el óxido nítrico inhalado (que no debe
confundirse con el óxido nitroso, el agente
anestésico) o las prostaciclinas
(epoprostenol).
Los pacientes hipoxémicos generalmente
tienen una patología pulmonar heterogénea,
con algunas áreas dañadas que no
participan en la oxigenación y la ventilación,
así como algunas áreas relativamente ilesas
que están haciendo la mayor parte del
intercambio de gases. Los vasodilatadores
pulmonares inhalados vasodilatarán las áreas
que participan en el intercambio de gases,
aumentando efectivamente el flujo
sanguíneo a las áreas buenas del pulmón y
permitiendo que las áreas ineficaces sigan
teniendo vasoconstricción hipoxémica. Este
principio se ilustra en el siguiente diagrama.
27
Ventilación en
Enfermedad pulmonar
obstructiva
Asma
En el asma, el paciente tiene una constricción
de los músculos lisos bronquiales en las vías
respiratorias, lo que conduce a la retención de
aire reversible. Esto se indica en el esquema.
La intubación de un asmático es una
complicación de esta enfermedad, ya que los
asmáticos pueden deteriorarse rápidamente
en el respirador sin una estrecha vigilancia y
manejo activo. El objetivo con un asmático
ventilado es evitar la acumulación de aliento
o autoPEEP, y la inestabilidad hemodinámica
que puede resultar.
@Tips.enfermeritos
29
La hipercapnia permisiva es el concepto Configuración inicial del ventilador en asma
de tolerar una PaCO2 > 40 mmHg y un
pH> 7.20 a 7.25 En el caso del asma, el Volumen Corriente 6 – 8 ml/ kg ideal
objetivo es dar tiempo para exhalar y
evitar el atrapamiento de aire. La Frecuencia 6 – 14 respiraciones x
hipercapnia permisiva es una estrategia minuto
respiratoria
razonable, especialmente temprano en
PEEP 5 cmH20
la ventilación del asmático.
Bronquitis Crónica
En la bronquitis crónica la hipertrofia
muscular no es completamente
reversibles. Se asocia con una mayor
producción de mucosa.
Enfisema
El enfisema es una enfermedad de
destrucción parenquimatosa. No solo hay
pérdida de alvéolos, lo que resulta en una
disminución del área de superficie o una
disminución del área de difusión (lo que
lleva a un aumento de DLCO), sino que las
vías respiratorias pequeñas pueden volverse
flexibles debido a la pérdida de otros tejidos
que las mantienen abiertas.
La mayoría de los pacientes con EPOC ahora se manejan con BPAP (Bilevel Positive Air pressure
es una terapia PAP (Positive Air Pressure) que consiste en suministrar una presión de aire positiva
para la inspiración y exhalación), con mejores resultados sobre la intubación.
Sin embargo, en ocasiones, un paciente con EPOC no es candidato para BPAP o no mejora con
un ensayo de BPAP, que exige intubación y ventilación mecánica invasiva. Muchos de los
principios que se aplican en la ventilación mecánica para el asma también se aplican en la
EPOC. Ambas son enfermedades obstructivas, y en ambos procesos, los pacientes requieren un
tiempo adecuado para exhalar. Por lo tanto, bajos volúmenes de corriente y bajas relaciones I: E
son apropiadas. @Tips.enfermeritos
30
Los pacientes con EPOC tienen un alto riesgo de
desarrollar autoPEEP. Debido a su enfermedad
obstructiva, requieren tiempo adicional para
exhalar. Sin embargo, el mecanismo de
obstrucción puede diferir entre asma y EPOC,
especialmente EPOC con cambios enfisematosos.
Con la destrucción del parénquima, las pequeñas
vías respiratorias pueden colapsar con la
exhalación, atrapando el aire detrás. En esta
circunstancia, este aire atrapado conduce a
autoPEEP.
Aumentar el PEEP establecido, para que coincida
con el autoPEEP, no es necesariamente una PEEP inferior, PEEP mejorado,
solución intuitiva. Sin embargo, aumentar la PEEP aire atrapado mantiene las
para evitar el colapso de estas pequeñas vías en alvéolos vías respiratorias
respiratorias puede permitir que el paciente abiertas
exhale más completamente.
Por último, los pacientes con EPOC a menudo
padecen hipoxemia crónica. Además, puede
incluir un nivel elevado de hemoglobina, lo que
indica la compensación del paciente por su
enfermedad pulmonar crónica.
Debido a que estos pacientes tienen hipoxemia
basal, y la ventilación es a menudo un problema
relativamente mayor para ellos que la
hipoxemia, la saturación de oxígeno para un
paciente con EPOC debe estar dirigida al 88-92%
en la mayoría de las circunstancias. Esto es cada
vez más importante a medida que se acumulan
más datos que demuestran los riesgos de
hiperoxia.
@Tips.enfermeritos
31
Esta pantalla de ventilador muestra a un
paciente con EPOC con asincronía
severa. El PIP es 54, lo que indica una
patología severa. Las formas de onda
irregulares indican la asincronía. El
paciente tiene una frecuencia
respiratoria de 16 pero respira a 24.
Se realizó una retención espiratoria y se
demostró una PEEP total de 29, con una
PEEP establecida de 10. Esto indica una
autoPEEP alta de 19. Por lo tanto, esta
es una situación de muy alto
riesgo. Este paciente estaba
profundamente sedado, se administró
NMB y el ETT se desconectó del
ventilador para permitir que el paciente
exhale.
Una vez sedado y relajado, el paciente
fue colocado nuevamente en el
ventilador a una frecuencia de 12, con
frecuentes retenciones espiratorias
para verificar la autoPEEP.
@Tips.enfermeritos
32
Análisis de las
formas de las ondas
En el análisis de forma de onda, las escalas son Asincronía
Volumen vs tiempo
Para comprender el comportamiento del
Presión vs tiempo
paciente, es importante comprender
Flujo vs tiempo
la asincronía, que incluye:
En el control de asistencia de volumen: es
El tiempo neurológico y el tiempo del
común tener un patrón de flujo. Agregar
ventilador no están sincronizados.
una pausa inspiratoria (cuando flujo = 0)
Flujo de hambre (el ventilador no
indicará una presión de meseta. El esfuerzo del
satisface la demanda del paciente.
paciente provocará cambios en la forma de
El paciente no puede cumplir con los
onda de presión.
criterios de activación (Trigger). Puede
En el control de asistencia de presión: la presión
ocurrir cuando el ciclo se retrasa y es
se mantiene constante a lo largo del
prolongado, cuando va a tomar otro
tiempo. El tiempo de subida es el tiempo que
respiro y todavía tiene mucha presión y
lleva alcanzar la presión proporcionada
volumen en el sistema
durante la inspiración. Para encontrar la presión
de meseta, se debe presionar pausa
inspiratoria. El esfuerzo del paciente cambiará
la forma de onda del flujo.
@Tips.enfermeritos
33
La figura anterior muestra el esfuerzo del
paciente en el control de asistencia de
volumen con una cantidad normal de
extracción (P0.1 de 2.35 cmH2O).
@Tips.enfermeritos
34
En las figuras anteriores, el ciclo retardado (izquierda)) y el ciclo prematuro (derecha) en el
control de asistencia de presión son notables al analizar el escalar de flujo. El tiempo inspiratorio
debe acortarse para el ciclo retrasado y alargarse en el ciclo prematuro.
Los esfuerzos ineficaces son otra forma de asincronía que generalmente ocurre cuando los
pacientes están sobreatendidos (demasiado soporte de presión) o tienen una resistencia a las
vías respiratorias demasiado alta. El retraso en el ciclismo es una causa común de esfuerzos
ineficaces.
La activación inversa es otra forma de asincronía en la que el ventilador desencadena una
respiración que luego desencadena un esfuerzo por parte del paciente. Esto también puede
conducir a la acumulación de aliento. Lo primero que se debe verificar al observar la
activación inversa es ver si es un mal momento o un reflejo. Para verificar esto, primero se
reduce la frecuencia respiratoria. Después de reducir la frecuencia respiratoria, si el paciente
está activando las respiraciones, simplemente fue un mal momento.
Sin embargo, si la activación inversa aún continúa, se deben seguir algunos pasos:
Apague la sedación si es posible.
Aumente el volumen corriente hasta un máximo de 8 ml / kg ideal
Mantenga una presión de meseta menor o igual a 27 cmH2O, y menos de 30 cm H2O
para pacientes con COVID-19 (pautas típicas de SDRA).
Si hay un patrón nocivo conocido (apilamiento de la respiración) y no se puede detener
la sedación, considere los bloqueadores neuromusculares para proteger el pulmón y
minimizar la posibilidad de barotrauma.
@Tips.enfermeritos
35
Ventilación mecánica
en COVID - 19
De acuerdo con las Pautas clínicas de cuidados
críticos COVID-19 de Brigham and Women's
Hospital, las personas con COVID-19
generalmente presentan síntomas respiratorios.
46-82% tiene tos
20-64% experimenta dificultad para respirar
5-25% exhiben síntomas respiratorios
superiores, incluyendo congestión nasal/
sinusal
Las pautas del Brigham and Women's Hospital
establecen además que aproximadamente el
20% de las personas con COVID-19 desarrollan
SDRA y el 2-25% tienen una coinfección viral
respiratoria. Si bien la causa más común de ingreso
en la UCI para pacientes con COVID-19 es la
Los pacientes con COVID-19 tienen
insuficiencia respiratoria hipoxémica. Entre los
opacidades de vidrio esmerilado periféricas
admitidos, la intubación a menudo se requiere
dispersas en las tomografías computarizadas
dentro de las 12 a 24 horas. De los pacientes con
de tórax, lo que indica unidades pulmonares
COVID-19 que mueren, aproximadamente la
ineficaces y, como tal, la derivación parece
mitad muere por insuficiencia respiratoria y un
ser una causa importante de la hipoxemia.
tercero muere por insuficiencia respiratoria y
cardíaca concomitante.
Muchos pacientes con COVID-19 presentan
hipoxemia desproporcionada a sus hallazgos de
imagen. La hipoxemia surge en el SDRA a través
de un desajuste de la ventilación y la perfusión,
principalmente debido a la derivación, 1-3 con
fracciones de derivación mucho mayores de lo
que se esperaría para sus pulmones relativamente
conformes.
@Tips.enfermeritos
36
La tomografía computarizada
a continuación demuestra los
hallazgos de vidrio esmerilado
de leve a moderado en
COVID-19.
Tratamiento
@Tips.enfermeritos
37
Del mismo modo, la ventilación con presión Reclutar al paciente puede ser un esfuerzo
positiva no invasiva (NIPPV) es un medio sustancial. Por lo general, se utiliza un método
común de soporte respiratorio en muchos de bolsa con una válvula PEEP para reclutar
pacientes, pero su uso en COVID-19 debe ser pacientes y prepararlos para colocarlos en el
limitado. ventilador inmediatamente después de la
El NIPPV falló en el 57-85% de los pacientes intubación. Si se va a utilizar este método, se
con SDRA asociado a la Influenza A H1N1, y debe colocar un filtro HEPA entre el tubo
los pacientes que fallaron tuvieron una endotraqueal y la bolsa. Sin embargo, ahora
mortalidad en la UCI más alta que los colocan al paciente directamente sobre el
tratados con ventilación mecánica invasiva. ventilador para reducir el riesgo de
Algunos componentes de esto pueden aerosolización. Una ventaja es que el
deberse a que los pacientes continúan paciente no recibe ningún volumen corriente
generando esos grandes volúmenes alto ni respiraciones de alta presión de la
corrientes y continuar induciendo lesiones bolsa. La desventaja, sin embargo, es que el
pulmonares. reclutamiento puede llevar más tiempo, y
estos pacientes pueden estar profundamente
Cuando se toma la decisión de intubar a un
hipoxémicos durante ese período de tiempo.
paciente, el paciente puede tener un
deterioro clínico significativo.
El paciente llega erguido, con un alto
trabajo de respiración, generando una
presión intratorácica negativa sustancial
para mantener una ventilación minuto y
una correspondencia V/Q.
Cuando el paciente es intubado, se
administra bloqueadores neuromusculares
y se dejan en decúbito supino.
@Tips.enfermeritos
38
Una vez que el paciente se coloca en el
ventilador, aún se aplican los principios
generales del buen manejo del ventilador.
El paciente debe colocarse con
ventilación de bajo volumen corriente,
comenzando con un volumen
corriente de 6 ml/kg de peso corporal
predicho.
La presión de la meseta debe
verificarse y controlarse, asegurando
un valor inferior a 30 cm de agua.
La presión de conducción debe ser
inferior a 15 centímetros de agua.
Es probable que estos pacientes
requieran una PEEP moderada al
menos. Se recomienda comenzar con
una PEEP de 8 y ajustar desde allí. Para pacientes con COVID-19 que tienen una relación
Recordar que si bien la PEEP puede mejorar la PaO2/FiO2 de menos de 150, el siguiente paso debe
oxigenación, el exceso de PEEP puede ser ser colocar al paciente en posición decúbito prono.
perjudicial y causar un aumento de la presión Toda la atención debe estar en el tubo endotraqueal
intratorácica y lesiones pulmonares. del paciente, las líneas invasivas y la posición durante
los giros. Además, se debe prestar mucha atención a
los pacientes en decúbito prono para asegurar que sus
órbitas y ojos estén protegidos, que los puntos de
presión estén bien soportados.
La mayoría de los protocolos implican dejar al
paciente en decúbito prono durante 12 a 16 horas.
El paciente será repronado mientras la relación
PaO2/Fi20 permanezca en menos de 150 mientras
están en posición supina. Cuando la relación
PaO2/FiO2 del paciente comienza a mejorar, el
paciente ya no requiere pronación de rutina.
Para pacientes con hipoxemia severa persistente, se pueden considerar los vasodilatadores
pulmonares inhalados. El epoprostenol inhalado es un excelente vasodilatador pulmonar, sin
embargo, no se recomienda en COVID-19 ya que exige cambios frecuentes en el circuito del
ventilador.
Por lo tanto, si se necesita un vasodilatador pulmonar inhalado, se prefiere el óxido nítrico
inhalado. Si el paciente responde, el vasodilatador pulmonar puede continuar con una
extubación gradual a medida que el paciente mejora clínicamente en los próximos días.
@Tips.enfermeritos
39
Se ha observado una sobreinfección
bacteriana en alrededor del 20 al 30% de los
pacientes con COVID-19, y como tal, Se ha observado que los pacientes con
muchos pacientes necesitarán antibióticos. COVID-19 son bastante hipercoagulables y
muchos autores informan enfermedad
Los esteroides no se recomiendan tromboembólica, coagulación de las líneas
rutinariamente para el tratamiento con de diálisis y otras manifestaciones clínicas de
COVID-19. Sin embargo, los pacientes que hipercoagulabilidad.
tienen otra indicación de esteroides, como Los niveles de dímero D pueden ser bastante
asma o insuficiencia suprarrenal, deben elevados.
recibirlos.
La broncoscopia es un procedimiento de
El papel de otros medicamentos, como aerosolización y, como tal, debe minimizarse
hidroxicloroquina, azitromicina y estatinas, o evitarse en pacientes con COVID-
no está claro. Algunos medicamentos, 19. Además, la succión puede ser
como Remdesivir, se están evaluando en aerosolizante y todos los trabajadores de la
ensayos clínicos. salud en la sala deben estar conscientes y
Aunque se ha demostrado que las usar los EPP apropiado antes de realizar estos
tomografías computarizadas son bastante procedimientos.
sensibles para el diagnóstico de COVID-19,
una vez que se realiza el diagnóstico, no se
recomienda el uso rutinario de las
tomografías computarizadas. Una
tomografía computarizada no solo
representa un riesgo para un paciente
crítico, lo que obliga a viajar con los riesgos
asociados, inestabilidad hemodinámica e
hipoxemia, además de problemas en el
control de infecciones que obligan a la
limpieza de los escáneres.
@Tips.enfermeritos
40
Cuestionario
Cuestionario
3.- ¿Cuál es la presión de meseta (Pplat)? 4.- ¿Cuál es la diferencia entre control de
a) Es la presión en el sistema asistencia y soporte de presión?
respiratorio al final de la a) Con el control de asistencia, el
exhalación, medida con una paciente no puede activar el
pausa inspiratoria ventilador. Con el soporte de presión
b) La presión mediastínica, medida controla cada respiración
como la presión venosa central b) Con el control de asistencia, el
menos PEEP paciente siempre recibe la misma
c) Es la presión promedio en las vías PEEP. Con soporte de presión, el
respiratorias, calculada en minuto paciente puede ajustar la PEEP a
d) Es la presión final de la inspiración, través de su esfuerzo.
medida con una pausa c) Con el control de asistencia, el
inspiratoria paciente recibe un volumen o presión
establecida con cada respiración.
Con el soporte de presión el paciente
puede ajustar el volumen que recibe
a través de su esfuerzo
d) Con el control de asistencia, el
paciente controla cada respiración.
Con el soporte de presión el paciente
no puede activar el ventilador
@Tips.enfermeritos
41
5.- Un paciente con COVID – 19 es 6.- El paciente tiene la configuración
transferido a la UCI con empeoramiento control asistencia de volumen en VC 525
de la insuficiencia respiratoria. ¿Cuál ml, PEEP de 5cmH20, FR 22, FiO2 de 100%.
debería ser un principio en la gestión de la Su GSA regresa con un pH de 7,35, PaCO2
configuración de su ventilador? de 41 y PaO2 de 110. Su PIP es 36 cmH20 y
a) Mantener el FiO2 alto para su Pplat es 33 cmH20. Su autoPEEP es 0.
maximizar su oxigenación El siguiente cambio debe hacerse a la
b) Disminuir PEEP para minimizar el configuración:
barotrauma a los alvéolos a) Disminuir FR para disminuir PIP
c) Mantener presión de meseta por b) Disminuir su volumen corriente para
debajo de los 30 cmH20 para disminuir Pplat
minimizar barotrauma en alvéolos c) Rechazar la PEEP porque su
d) Mantener volumen corriente alto oxigenación es adecuada
para prevenir acidosis respiratoria d) Aumentar volumen corriente para
ayudar a compensar su acidosis
metabólica
@Tips.enfermeritos
42
9.- Un paciente COVID – 19 con SDRA se 10.- Durante un ensayo inicial de
establece en control de asistencia de respiración espontánea (SBT), un
volumen con volumen corriente de 380 paciente intubado por sepsis tiene un
ml, PEEP de 8cmH20, FR de 26 rpm, volumen corriente de 250 ml, una FR de
FiO2del 100%, Pplat de 22. Su GSA indica 32 rpm. La mejor acción por hacer es:
un pH de 7,30, PaCO2 de 50, PaO2 de 80. a) Administrar benzodiacepinas para
¿Cuál sería una maniobra apropiada? tratar la ansiedad antes de la
a) Disminuir PEEP para disminuir Pplat extubación
b) Realizar un aumento suave y b) Aplazar la extubación ya que el
gradual de PEEP, controlando la paciente no está listo
presión de conducción y c) Aumentar el soporte de presión y
cumplimiento volver a realizar el SBT
c) Mejorar su relación PaO2/FiO2 d) Extubar, ya que el paciente sentirá
d) Aumentar el volumen corriente menos ansiedad sin el tubo
para ayudar a reclutar al pulmón endotraqueal
Respuestas
1.- C 6.- B
2.- A 7.- C
3.- D 8.- A
4.- C 9.- B
5.- C 10.- B
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