MONITOREO VENTILATORIO

CONTENIDO

1. OBJETIVO GENERAL

2. ALCANCE

3. DIRIGIDO

4. DEFINICIONES

4.1 MONITORIZACIÓN NUMÉRICA

4.1.1 Presión Pico
4.1.2 Presión de Plateau o meseta
4.1.3 Presión media de la vía aérea( pmva)
4.1.4 Distensibilidad o complance pulmonar
4.1.5 Resistencia de la Vía Aérea
4.1.6 Resistencia Aplicada a Ventilación Mecánica
4.1.7 AutoPEEP

4.2 MONITORIZACIÓN GRAFICA

4.2.1 Curvas de Presión-Tiempo

4.2.2 Curvas de Flujo-Tiempo
4.2.3 Bucle de Flujo-Volumen
4.2.4 Bucle Volumen-Presión

5. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y RECOMENDACIONEs

6. MONITOREO ESPECIAL VENTILADOR HAMILTON C2

ANEXO 1: Formato de Monitoreo

ANEXO 2: Formato de diligenciamiento

BIBLIOGRAFIA
 MONITOREO VENTILATORIO

1. OBJETIVO

Estandarizar conceptos para el manejo del monitoreo ventilatorio de los pacientes

sometidos a ventilación mecánica en busca de una mecánica pulmonar más fisiológica y
con el mínimo riesgo de lesión pulmonar.

2. ALCANCE

Durante el tiempo en el que se encuentre el paciente sometido a ventilación

mecánica invasiva y no invasiva.

3. DIRIGIDO A:

Médicos y terapeutas tratantes.

4. DEFINICIONES

4.1 MONITORIZACIÓN NUMÉRICA

La monitorización de las propiedades mecánicas (tanto estáticas como dinámicas) del

aparato respiratorio es imprescindible para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad
causante de cualquier proceso, así como para tomar las decisiones terapéuticas
pertinentes. A través de estas mediciones se puede mantener la función pulmonar en
condiciones óptimas durante la ventilación mecánica y elegir el momento adecuado para la
desconexión del paciente de la misma. Por esta razón los pacientes sometidos a
ventilación mecánica con el fin de evitar lesión pulmonar se debe vigilar continuamente el
valor de presión pico, presión meseta o plateau, presión media en la vía aérea,
distensibilidad estática, resistencia de la vía aérea y presencia de auto-PEEP

4.1.1 PRESIÓN PICO:

Es la presión máxima generada en la vía aérea; se mide al final de una inspiración y

depende del volumen corriente (VT) y del flujo inspiratorio prefijados, puede modificarse
por la resistencia del tubo endotraqueal y eventualmente por el esfuerzo muscular que
realice el paciente .Representa la presión necesaria para vencer la resistencia relacionada
con el circuito del ventilador, tubo endotraqueal, vía aérea, tejido pulmonar, retroceso
elástico pulmonar y de la pared del tórax. Su valor debe ser menor a 35cmh20.

Un aumento súbito de la, presión pico acompañado de descompensación hemodinámica

debe alertarnos de: neumotórax, broncoespasmo. El aumento de la resistencia de la vía
aérea, se da por broncoespasmo, la oclusión del tubo endotraqueal por secreciones, los
flujos inspiratorios y los volúmenes corrientes altos y las alteraciones de la distensibilidad.

4.1.2 PRESIÓN DE PLATEAU O MESETA

Representa la presión necesaria para superar el retroceso elástico pulmonar. Se genera

por la distribución del aire dentro del pulmón, hasta una situación de equilibrio; su valor se
aproxima al de la presión alveolar pico. Se mide al final de una pausa inspiratoria de unos
0.5 y 1 segundos, durante la cual el flujo es 0 la velocidad con la que se alcanza este
equilibrio depende de la homogeneidad del parénquima pulmonar. Su valor se modifica
ante cambios en la distensibilidad o compliance pulmonar o torácica y en capacidad
residual funcional. Como la medición se realiza con flujo 0 no se altera por la presencia de
secreciones, broncoespasmo u otras formas de alteración de la resistencia de la vía aérea.
Idealmente, la presión meseta debe ser menor a 28 cmh2o con los parámetros
ventilatorios programados al inicio de la ventilación.

La presión meseta se eleva cuando hay disminución de la compliance alveolar y

permanece sin importantes modificaciones cuando hay aumento de la resistencia en las
vías aéreas. Presiones meseta mayores 32 cmh2o deben ser evitadas a toda costa excepto
en algunos pacientes que tengan Síndrome Dificultad Respiratoria Aguda.

4.1.3 PRESIÓN MEDIA DE LA VÍA AÉREA( PMVA)

Es el promedio matemático de todos los valores de presión que distienden los pulmones y
el tórax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni
espiratorias, Es el principal determinante de la oxigenación y un factor importante en la
ventilación. Los parámetros que influyen en la Presión media de la vía aérea son la
Frecuencia respiratoria, Presión inspiratoria máxima (PIM), Tiempo inspiratorio (TI) ,
Tiempo espiratorio (TE), Relación: Inspiración / Espiración, Presión positiva la final de la
espiración, (PEEP), y se mide a través de:

PMVA= (PIM X TI)+(PEEP X TE )

TI + TE

En condiciones pasivas de ventilación con presión positiva, la Presión media de la vía

aérea se correlaciona con el volumen alveolar y por lo tanto con la oxigenación arterial;
además afecta el retorno venoso y el gasto cardiaco. Todas las maniobras que aumenten
la Presión media de la vía aérea optimizarían la oxigenación, sin embargo hay que tener
precaución ya que al incrementarse demasiado puede provocar sobredistensión alveolar.
Su valor normal está entre 10-15 cmH2O.

4.1.4 DISTENSIBILIDAD O COMPLANCE PULMONAR

La distensibilidad pulmonar es el cambio de volumen (expansibilidad) por unidad de

cambio de presión (∆P).Para obtener una adecuada medición de la distensibilidad o
compliance pulmonar se debe tener:

• Obtención adecuada del volumen corriente.

• Obtención del valor de presión meseta
• Obtención del valor de presión pico.
 • Identificar el nivel de PEEP
• Aplicar la formula según la necesidad.

4.1.5 DISTENSIBILIDAD ESTATICA

Describe la complacencia del aparato respiratorio para expandirse como reacción del
suministro de presión alveolar y volumen. Es decir es la presión que requiere un volumen
determinado de aire para vencer las fuerzas elásticas del sistema respiratorio, con flujo
igual a cero, refleja las propiedades elásticas del sistema respiratorio. Se calcula mediante
la siguiente fórmula: Valores normales: compliance estática (ml/cm H2O)
Adulto: 60-100 ml/cm H2O
Distensibilidad Estática = Volumen Corriente/Presión meseta – PEEP

4.1.6 RESISTENCIA DE LA VIA AEREA

RESISTENCIA: Es la oposición al flujo de gases dentro del sistema respiratorio debido a

las fuerzas de fricción dependientes. Para que el aire se desplace desde la atmosfera a los
pulmones, debe vencer dos tipos de resistencia:

• Resistencia aérea
• Resistencia elástica

Resistencia aérea: Es ocasionada por la fricción del gas con las paredes de la vía aérea.
Depende de la naturaleza del flujo: laminar, transicional y turbulento, calibre de la vía
aérea.

Resistencia elástica: Debida a la oposición o deformación que ofrecen las estructuras

elásticas como el pulmón y la caja torácica. El llenado y el vaciado alveolar dependen de la
resistencia aérea y elástica.

4.1.7 RESISTENCIA APLICADA A VENTILACION MECANICA

En los sujetos ventilados con presión positiva la aplicación de la presión en la vía aérea
superior es la que resulta en un gradiente de presión con el alveolo. En el paciente con VM
se puede calcular la R inspiratoria como: Presión pico – presión meseta / flujo inspiratorio
x 60 Valor normal: 8-10 cm H2O

LOS FACTORES QUE AFECTAN LA RESISTENCIA DELA VIA AEREA SON:

• Reducción del diámetro de la Vía Aérea

• Obstrucción por secreciones, líquidos en el circuito, etc.
• Reducción de la pared de la Vía Aérea
• Broncoespasmo, Tubo Endotraqueal, etc.
• Obstrucción de la luz de la Vía Aérea
• Tumores o neoplasias

CONDICIONES CLÍNICAS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA DE LA VIA AEREA

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Enfisema

• Bronquitis crónica
• Asma
 • Bronquiectasias

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

• Obstrucción postintubacion
• Aspiración de cuerpo extraño
• Tubo endotraqueal
• Condensación del circuito del ventilador

4.1.7 AUTOPEEP

Se conoce también como Auto PEEP, es la presión alveolar positiva presente al final de
una espiración pasiva y es el resultado de atrapamiento de aire en el pulmón. Cuando el
paciente tiene una obstrucción a la salida de aire del pulmón puede no tener suficiente
tiempo para evacuar todo el volumen corriente antes de iniciar el próximo ciclo
respiratorio llevando a un aumento de la Capacidad Residual Funcional y regreso elástico
pulmonar y de la pared torácica permanecen con una presión alveolar positiva. El PEEP
intrínseco aumenta el trabajo respiratorio imponiendo una carga adicional a los músculos
inspiratorios para iniciar el flujo inspiratorio y puede llevar a una fatiga muscular o a una
inestabilidad hemodinámica por aumentar la presión intratorácica disminuyendo el retorno
venoso y así el gasto cardiaco. Hay dos maneras de medir el PEEP intrínseco durante la
ventilación mecánica la más simple es ocluir la vía espiratoria al final del ciclo, también
puede ser medido como la caída de la presión intratorácica al iniciar el flujo inspiratorio, el
primero se denomina PEEP intrínseco estático y el segundo dinámico.

4.2 MONITORIZACIÓN GRAFICA

Las curvas de función respiratoria son la representación gráfica de los cambios que
presenta una variable fisiológica determinada durante un ciclo respiratorio. Estos cambios
pueden mostrarse respecto al tiempo o de una variable respecto a la otra. Pueden ser
útiles:

1. Para analizar la fisiopatología de un proceso determinado.

2. Para detectar cambios en el estado clínico.
3. Optimizar una estrategia ventilatoria.
4. Valorar la respuesta a un determinado tratamiento o cambio de modo ventilatorio.
5. Evitar complicaciones e iatrogenia.
6. Evaluar el curso del weaning.
7. Establecer un pronóstico en la evolución del paciente.

4.2.1 CURVAS DE PRESIÓN-TIEMPO

Representan la modificación de la presión en la vía aérea medida en el circuito del

respirador, durante el ciclo respiratorio. La presión se representa en el eje de ordenadas y
el tiempo en abscisas. La morfología de la curva es distinta en las modalidades cicladas a
volumen de las cicladas por presión. En las modalidades cicladas por volumen (fig. 1), con
flujo inspiratorio constante, la curva presenta 4 tramos. Los puntos descritos corresponden
a la presión inspiratoria pico (punto 1), presión meseta o final de la pausa inspiratoria
(punto 2) y punto 3, o también punto 0 (nivel de presión espiratoria al final de la
espiración [PEEP]). En las modalidades cicladas por presión, con flujo inspiratorio
decreciente, presenta los mismos tramos, si bien el tramo B no es descendente sino
horizontal. Por tanto, la presión pico es igual a la presión meseta.

En los cálculos de compliance estática se debe prolongar de manera artificial 2 a 3

segundos la pausa inspiratoria para encontrar el verdadero valor de la presión meseta (en
ambas modalidades). En la curva se reflejará un descenso de la presión hasta su valor
real.

Las curvas de presión tiempo son útiles para:

1. Distinguir, en las modalidades cicladas por volumen, la existencia de una resistencia

aumentada de la vía aérea. En este caso, la diferencia entre la presión pico y meseta se
amplía, por aumento de la presión pico, manteniéndose la meseta constante. Esto se
traduce en una mayor pendiente.
2. Intuir la presencia de fugas. Observaremos la imposibilidad de conseguir una presión
meseta estable, una presión pico mantenida o mantener una PEEP durante una pausa
espiratoria.
3. Sospechar la presencia de auto-PEEP . Se produce un ascenso en la curva de presión
durante la maniobra de oclusión espiratoria.
4.2.2 CURVAS DE FLUJO-TIEMPO

Expresan los cambios en el flujo medido en el circuito del respirador. El flujo se representa
en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas. Las curvas de flujo son distintas en
las modalidades cicladas a volumen (flujo constante) de las cicladas a presión (flujo
decreciente). Esta diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la
espiración, siempre pasiva, depende de las características mecánicas del aparato
respiratorio del paciente. En las modalidades cicladas por volumen la curva flujo/tiempo
presenta 6 tramos, mientras que en las modalidades cicladas a presión los tramos son
distintos .
Las curvas de flujo/tiempo son útiles para:

1. Detectar atrapamiento aéreo, al no llegar el flujo espiratorio a 0 antes del siguiente

ciclo.
2. Valorar la respuesta al tratamiento sobre ese atrapamiento.

BUCLES

En la monitorización de la Ventilación Mecánica (VM), los bucles son de gran utilidad para
lograr una mejor ventilación y brindan una valiosa información. Se pueden formar tres
combinaciones de bucles de acuerdo con los tres parámetros (volumen, presión y flujo) y
así tendremos: volumen-presión, volumen-flujo y presión-flujo. Generalmente el volumen
se representa en el eje de las Y, mientras que el flujo va en el eje de la X , aunque en
algunos ventiladores esto se puede cambiar voluntariamente.

4.2.3 CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN

Muestran los cambios que se producen en el flujo en la vía aérea respecto a los cambios
de volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de
ordenadas y el volumen en el de abscisas. La curva es un bucle que se abre con la
inspiración y se cierra con el final de la espiración, por tanto la representación gráfica es
ciclo a ciclo, aunque algunos respiradores pueden almacenar en la memoria ciclos
seleccionados para su posterior análisis.

Las curvas de flujo/volumen son útiles para:

1. Observar limitaciones al flujo espiratorio. En estos casos vemos cambios en la
morfología de esta parte de la curva, pudiendo pasar de una forma prácticamente recta a
una morfología convexa hacia la línea de base.
2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento aéreo, reflejando que el flujo espiratorio no llega
a 0 antes del siguiente ciclo.
3. Detectar la presencia de fugas, cortando la rama espiratoria el eje de abscisas en un
valor superior a 0.
4. Presencia de secreciones en la vía aérea o agua de las tubuladuras, observando
irregularidades o melladuras tanto en la parte positiva como negativa de la curva.
6. Valorar la respuesta al tratamiento, como modificaciones en el patrón de flujo,
tratamiento con broncodilatadores (cambios en la pendiente y morfología espiratoria), uso
de PEEP, etc.
4.2.4 CURVAS VOLUMEN-PRESIÓN

Se representan los cambios en el volumen pulmonar respecto a los cambios de presión

durante un ciclo respiratorio (fig. 7). El volumen se representa en el eje de ordenadas y la
presión en el de abscisas. Se origina un bucle que se abre con la inspiración y se cierra
con el final de la espiración. La gráfica es distinta en las modalidades cicladas por presión
a las cicladas por volumen en lo que corresponde la rama inspiratoria, ya que la espiración
es pasiva. La importancia en el estudio de la rama inspiratoria es el intuir la existencia de
un punto de inflexión inferior y uno superior, que nos mostrarán aspectos de interés para
el tratamiento.

Estas curvas son útiles para:

1. Intuir la presencia de sobredistensión en las modalidades cicladas a volumen

sospechando la programación de volúmenes excesivos para la propia mecánica del
paciente. Se observa la aparición de un punto de inflexión superior, a partir del cual la
curva se aplana, generando grandes cambios de presión con escaso aporte añadido de
volumen.
2. Aplicar la PEEP óptima, relacionada con la aparición de un punto de inflexión inferior.
Este punto señala la presión de apertura de la mayoría de los alvéolos. Para otros, es más
importante observar un punto de inflexión inferior en la rama espiratoria, que señalaría la
presión de cierre, a partir de la cual se produciría el colapso alveolar.
3. Extraer información sobre la compliance pulmonar, reflejándose como cambios en la
pendiente de la curva.
 5 . DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y RECOMENDACIONES

• Una vez se inicia el soporte ventilatorio se debe tomar la monitoria hora a hora.
• Verificar que la hoja de monitoreo corresponda al paciente.
• Tener mayor precaución en el registro de los datos ya que no deben tener
correcciones.
• Evaluar el patrón respiratorio ya que nos indica la sincronía del paciente ventilador.
• Auscultar al paciente para complementar los hallazgos de las gráficas pulmonares y
así mismo asegurarse que los dos hemitorax están ventilados.
• Evaluar la marca en centímetros en la comisura labial la fijación del tubo
dependiendo del sexo y estatura del paciente, ya que esto puede interferir en los
datos que nos muestra el ventilador.
• Medir la presión del neumotaponador, y así evitar datos erróneos y lesión traqueal.
• No realizar la toma de los datos si el paciente está siendo movilizado, le están
practicando un procedimiento medico, o tiene tos efectiva.
• Según monitoreo ventilatorio realizar cambio de parámetros si es necesario.
• De acuerdo a la patología del paciente y los objetivos terapéuticos tenga en cuenta
el siguiente cuadro para tomar alguna decisión:

PARAMETRO VALOR ALTERACIÓN ACCION

MONITORIZADO NORMAL CORREECTIVA
Por presencia de Observar si el
broncoespasmo paciente presenta
disconfort y no esta
Tubo oro traqueal acoplado al ventilador
inadecuado para es necesario pasar
el tamaño del medicamentos
paciente. (sedantes o
relajantes) para así
volumen corriente mejorar la sincronía
alto y asincronía paciente ventilador.
ventilatoria
PRESIÓN PICO Verificar si el
Oclusión del tubo volumen pulmonar es
oro traqueal por el adecuado según
presencia de peso, talla y
secreciones. resultados de gases
≤ 35 AUMENTADO arteriales y disminuir
cmH2O según condición
clínica.

Auscultar al paciente
para verificar si hay
 presencia de
broncoespasmo y así
mismo aplicar
inhaladores de dosis
medida ( salbutamol,
bromuro de
ipratropio,
beclometasona).

Realizar
procedimiento de
aspiración de
secreciones con
previa técnica de
asepsia y antisepsia.

Verificar que no exista

acodamiento del tubo
oro traqueal, circuitos
y/sensores

Disminuir % de
volumen minuto.
Verificar posición del
DISMINUIDO Perdida de tubo.
volumen
Desconexión Si el tubo esta
Fugas obstruido o el
Extubación neumotaponador esta
desinsuflado.

Observar el circuito si
se encuentra en buen
estado.

Aumentar % de
volumen minuto de
acuerdo a valores de
la presión meseta.

AUMENTADO Por volúmenes o Disminuir % volumen

<30 presiones minuto , para así
cmH2O demasiado altos. evitar lesión pulmonar
PRESIÓN MESETA (barotrauma).
Patologías de
 ocupación Disminuir nivel de
alveolar PEEP.

AUMENTADO Por sobre Disminuir niveles de

10-15 distensión PEEP.
PRESIÓN MEDIA
cmH2O. alveolar
DE LA VIA AEREA
neumotórax

Por una reducción Disminuir velocidad de

de las flujo.
AUMENTADO Fuerzas de
retracción elástica Proporcionar un
pulmonares tiempo espiratorio lo
(enfisema). suficientemente
Prolongado.

DISMINUIDO En enfermedades Incrementar PEEP,

60-100
donde se manteniendo % de
DISTENSIBILIDAD ml/cm
encuentra volumen minuto.
ESTATICA H2O
alterado el
parénquima Utilizar una onda
pulmonar. desacelerante.

Aumentar tiempo
inspiratorio.
Obstrucción del Auscultar al paciente
tubo para verificar si hay
endotraqueal presencia de
(broncoespasmo, broncoespasmo y así
secreciones) y mismo aplicar
disminución de la inhaladores de dosis
distensibilidad medida ( salbutamol,
Estática. bromuro de
RESISTENCIA DE ipratropio,
8-10
LA VIA AEREA beclometasona).

AUMENTADO Realizar
procedimiento de
aspiración de
secreciones con
previa técnica de
asepsia y antisepsia.
 Verificar que no exista
acodamiento del tubo
oro traqueal, circuitos
y/sensores.

DISMINUIDO
AUMENTADO Enfermedades de Colocar un tubo
tipo obstructivo orotraqueal de una
(Enfermedad calibre mayor.
pulmonar
obstructiva Si se encuentra en un
crónica EPOC) modo controlado
utilizar frecuencias
Volumen respiratorias bajas.
AUTOPEEP 0
corriente alto
Relación I:E donde el
Fase espiratoria tiempo espiratorio sea
breve. más prolongado.

Frecuencias
respiratorias altas

5. MONITOREO ESPECIAL VENTILADOR HAMILTON C2

a. Pulmón dinámico:

Herramienta propia del ventilador que permite monitorizar visualmente la

compliance estática con cada respiración en relación a los valores normales.
Además permite visualizar las contracciones de las respiraciones iniciadas por el
paciente representadas por la actividad diafragmática. Además, el pulmón
dinámico muestra el árbol bronquial con referencia a la resistencia,
representada con una línea roja de diferente diámetro según el grado de
obstrucción.
Anexo No 1: Formato de monitoreo
Anexo No 2: Instructivo: Formato de Monitoreo
 BIBLIOGRAFIA

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